, 2011 .

Megaloblastni anemii se takvi anemii kaj koi e naru{en normalniot proces na sozrevawe, pred se na eritropoeti~nata loza vo koskenata srcevina, so karakteristika na morfologijata na sozrevaweto na eritroblastite na t.n megaloblastna eritropoeza. Okolu 90% od megaloblastnite anemii se dol`at na deficit na vitamin B12 i/ili folna kiselina. Obata vitamini se neophodni za sintezata na DNK pa ottuka i za procesot na hematopoezata. Distribucijata i pri~inite za pojava na megaloblastnite anemii vo svetot se razli~ni. Dodeka vo Evropa i Amerika atrofijata na gastri~nata sluznica e pri~ina za pojava na ovoj vid anemii, kaj 85% od slu~aite so megaloblastni anemii, kaj zemjite vorazvoj, vo Afrika i Azija, kako etiopatogenetski faktori preovladuvaat nutritivni defekti i crevni malapsorpcii. Patogeneza Megaloblastot e morfolo{ki znak na naru{ena sinteza na dezoksiribonukleinskata kiselina. Biohemiskata osnova na megaloblastozata e nesoodvetna konverzija na deoksiuridilat vo timidilat, {to doveduva do usporuvawe na DNK sintezata vo aficiranite kletki. Abnormalnata DNK sinteza go odlo`uva sozrevaweto na jadroto, dodeka sintezata na RNK i proteinite se odviva so normalna stapka I pritoa ja nadminuva onaa na jadroto. Rezultat na toa e karakteristi~na . Bidej}i ne se deli eritroblastot tojprekumereno se ispolnuva so hemoglobin i stanuva krupen megaloblast. Vakvite megaloblasti se popodlo`ni na raspa|awe pa postoi zasilena intermedularna hemoliza i neefektivna eritrocitopoeza. Sozreanite eritrociti se makrociti , so volumen pogolem od voobi~aeniot. Poradi pogolemata sodr`ina na hemoglobin tie se hiperhromni, a nivniot broj vo perifernata krv e izrazito namalen (vkupnata produkcija od ovie prekursori e namalena). Drugite mieloidni soevi , se isto taka pogodeni. Granulocitnite prekursori se zgolemeni (gigantski metamielociti ) I sozdavaat visoko karakteristi~ni hipersegmentirani neutrofili. Morfologija Megaloblastnite anemii imaat specifi~ni morfolo{ki karakteristiki.Koskenata srcevina e zabele`livo hipercelularna, kako rezultat od zgolemeniot broj megaloblasti. Tie imaat delikaten,fino mre`est jadren hromatin {to uka`uva na nezrelost na jadroto I bazofilna citoplazma. Kako {to se diferenciraat megaloblastite i po~nuvaat da dobivaat hemoglobin , jadroto go zadr`uva fino mre`estiot hromatin bez negovo zgrut~uvawe {to e karakteristi~no za ortohromatskite normoblasti.Sli~no,granulocitnite prekursori,isto taka,demonstriraat citonuklearna asinhronost, sozdavaj}i gigantski metamielociti. Kombinacija na makroovalociti i hipersegmentirani granulociti e patognomoni~na za megaloblastna anemija, a kako {to se vlo{uva anemijata se pojavuva zna~itelna anizopoikilocitoza. Pojavata na hipersegmentirani neutrofili e najranata promena, duri I pred nastapot na anemijata.Normalno neutrofilite imaat tri ili ~etiri lobusi vo jadroto ,no kaj megaloblastnata anemija ~esto imaat 5 ili pove}e(5% od PMN so 5 ili pove}e lobusi, ili 1% od PMN so 6 ili pove}e lobusi). MCV e ~esto pogolem od 110fl(normalno 82-92fl).Iako makrocitite izgledaat hiperhromni,realno MSNS e normalen. Koga anemijata e umereno te{ka, voobi~aeno se javuva i trombocitopenija, a so vlo{uvaweto se pojavuva i neutropenija so za~uvana neutrofilnafunkcija

(Anemia perniciosa, Addison Biemer- ) Vitamin B12(kobalamin) e hidrosolubilen vitamin so struktura na protoporfirinsko jadro, sli~no na hemoglobinot, vo koe na mestoto na `elezoto e vrzan kobalt. Se sozdava od mikroorganizmi, gabi~ki i bakterii kaj pre`ivarite , a ~ovek konsumira 10-30 mikrograma dnevno preku hranata od `ivotinsko poteklo, osobeno xiger, riba i mle~ni produkti. Telesnite rezervi se golemi (2&4 mg) vo odnos na dnevnite potrebi (1&3 mikrograma), taka {to se potrebni godini za nastanuvawe na vit. B12 deficit. Za da se resorbira ,vit. B12 vnesen so hranata potreben e glikoprotein intrinsic (vnatre{en) faktor (castle-ov faktor ) od gastri~nite parietalni kletki. Apsorpcijata na vitaminot B12 se odviva vo nekolku fazi: 1. So pepti~ka digestija se osloboduva vit. B12 od hranata, koj potoa se vrzuva za B12 vrzuva~ki proteini od plunkata - kobalofilini ili P svrzuva~i 2. P-B12 kompleksot se transportira do duodenumot kade so pomo{ na pankreati~nite protezi se osloboduva vit B12 I se vrzuva za intrinzi~niot faktor 3. IF-vit B12 kompleksot ( antiperniciozen princip)preminuva vo distalniot ileum i se prika~uva za epitelnite receptori za intrinzi~niot faktor,{to doveduva do apsorpcija na vit B12 Apsorbiraniot vit B12 se vrzuva za transporten protein, transkobalamin II, koj vedna{ go ispora~uva do koskenata srcevina i drugite kletki. Pogolem del od vit B12 vo plazmata se svrzuva za drug protein, transcobalamin I, koj se osloboduva primarno od granulocitite.

.1

Vitaminot B12 ve}e vo mnogu mali koli~estva e inzvonredno aktivna supstanca so poznati funkcii vo organizmot: vo procesot na replikacija na DNA kako akceptor nametilnata grupa, preku konverzija na homocistein vo metionin i ovozmo`uva folnata kiselina da se vklu~i vo pretvorba na deoksitimidilat vo deoksiuridilat. Sozdadeniot so transmetilacija metionin e neophoden vo metiliraweto na bazi~nite metinski proteini vo sostavot na mileinskata obvivka na nervnite vlakna. Percinioznata anemija se javuva poradi te{ko naru{enata gastri~na funkcija vo koja nedostasuva vnatre{niot intrinsic faktor. Perniciozna anemija e po~esta vo zapadno i severnoevropskite zemji I voobi~aeno se sre}ava kaj postari pacienti, nad 50 godi{na vozrast.Kaj edna tretina od pacientite ima pozitivna familna istorija. Pernicioznata anemija pretstavuva nad 75% od site slu~ai i e zaboluvawe so ne sosem poznata etiologija, no za avtoimunata geneza zboruva prisustvoto na avtoantitela vo serumot i stoma~niot sok nasproti vnatre{niot faktor i parietalnite kletki na stoma~nata ligavica, koi se nao|aat kaj re~isi 90% od pacientite.Postoi karakteristi~na gastri~na atrofija so gubewe na normalnite gastri~ni `lezdi, otsustvuvaat glavnite i parietalnite sekretorni kletki so infiltracija so limfociti i tipi~nata intestinalna metaplazija. Pove}eto od ostanatite pri~ini se dol`at na gastrektomija, hirur{ka resekcija na tenkoto crevo, Crohn-ova bolest, pelvi~na iradijacija i dr. So sigurnost e doka`ano deka pernicioznata anemija e ~estopati genetski uslovena. Kaj okolu 20% od bolnite se nao|aat podatoci za postoewe na istoto zaboluvawe kaj u{te eden ili pove}e ~lenovi vo familijata, dodeka kaj 1/3 od od klini~ki zdravite rodnini se nao|aat znaci za latentna perniciozna anemija so subnormalni vrednosti na vitamin B12 vo serumot i postoewe na gastri~ni parietalni antitela. Kaj pernicioznata anemija vrednostite na hemoglobinot se namaleni. Indeksot MCV poka`uva vrednosti {to se nad 100 c. Eritorocitite se ovalni , golemi,ponekoga{ nivniot dijametar dostignuva i do 18 . Toa se megalociti , karakteristi~ni za megaloblastnite anemii. Pokraj toa , vo periferijata se sre}ava i anizocitoza,poikilocitoza i dosta {izociti. Brojot na leukocitite e namalen. Granulocitite se pogolemi i imaat ~esto pove}e od 5 segmenti vo jadroto. ^esto i brojot na trombociti e namalen. Toj se dvi`i me|u 50-100 000cmm. @ivotot na eritrocitite kaj pernicioznata anemija e umereno skraten, {to e pri~ina za pojava na simptomi na hiperhemoliza so nagolemuvawe na vrednostite na totalen i nekowugiran bilirubin vo serumot. Karakteristi~no e i zgolemuvawe na vrednostite na enzimot LDH. Karakteristi~en e naoot od koskena srcevina. Makroskopski toj e bogat so medularno tkivo koe e sostaveno od krupni svetlocrvenikavi granuli. Mikroskopski ima golem broj na megaloblasti, a odnosot na mielopoeti~nata i eritrocitnata loza e inverzen od normalniot i iznesuva 1:2 , pa i pove}e. Megaloblastnoto sozrevawe se karakterizira so prisustvo na golemi eritroblasti so golemo jadro vo koe se gleda razreden hromatin. Protoplazmata e relativno pozrela vo sporedba so jadroto. ^esto se sre}avaat mitozi , bi i tri nukleirani kletki a i howell-jolly-evi telca. Pri biopsija na stoma~nata sluznica ima histolo{ka struktura na atrofija koja e vsu{nost i pri~ina za pojava na pernicioznata anemija. Isto taka ima i limfocitni i plazmocitni infiltrati i karakteristi~na intestinalna metaplazija. Metaboli~nite defekti koi se odgovorni za anemijata se isprepleteni so metabolizmot na folnata kiselina. Vitaminot B12 e poteben za reciklirawe na tetrahidrofolatot,a poradi toa negoviot nedostig ja namaluva dostapnosta na oblikot folna kiselina,koj e potreben za sinteza na DNK. Taka anemijata kaj nedostatogot od vit B12 se podobruva so davawe na folati. ^esti pri~ini za pojava na megaloblastni anemii poradi deficit na vitamin B12 se i gastri~nite i crevni lezii.

Folnata kiselina e pteroid glutaminska kiselina. Folnata kiselina e {iroko rasprostraneta vo re~isi celata hrana, no lesno se uni{tuva po samo 10-15 minuti varewe. Poradi toa,najdobar izvor na folna kiselina se sve`iot nesvaren zelen~uk ovo{jeto. Resorpcijata na folnata kiselina e lokalizirana vo gornata tretina na tenkoto crevo pa taka malapsorpcionite naru{uvawa koi go pogoduvaat ova nivo na crevata ,kako celijaki~nata bolest I tropskata spru mo`at da go naru{at vnesot na folnata kiselina. Po apsorpcijata folnata kiselina se transportira vo krvta glavno vo oblik na monoglutamat koj potoa se metabolizira do nekolku derivat , no nejzinoto pretvorawe od dihidrofolat do tetrahidrofolat od strana na enzimot dihidrofolatna reduktaza e osobeno va`no. Tetrahidrofolatot e akceptor I donator na edine~no jaglerodnite edinic ,a negoviot nedostig e zaslu`en za neadekvatna sinteza na DNK , koja e karakteristi~na za megaloblastnata anemija. Dnevnite potrebi od folna kiselina se dvi`at od 50 - 10 mikrograma, a telesnite rezervi se mali (5&10 mg) vo sporedba so minimalnite dnevni potrebi , taka {to ishranata siroma{na so FK ostava mal prostor za gre{ki. Normalno lice na dieta siroma{na so FK razviva megaloblastoza vo koskenata srcevina za 4&5 meseci, a kaj alkoholi~arite za 5&10 nedeli. Rizikot od klini~ki zna~aen deficit na folna kiselina e visok kaj onie so slaba ishrana(ekonomski obespravenite,siroma{nite I postarite) ili zgolemeni metabolni potrebi (bremeni `eni I pacienti so hroni~ni hemoliti~ni anemii ). Anemii predizvikani od nedostatok na folna kiselina se relativno ~esti. Pri~ini koi {to doveduvaat do deficit na folna kiselina mo`at da se smestat vo 4 grupi : Insuficentna ishrana Vo sekojdnevnata hrana, koja obi~no se konzumira, ima vi{ok na folati, no zna~itelen del od niv se degradiraat so prigotvuvaweto na obrocite. Deficitarnata ishrana so folna kiselina osobeno e ~esta kaj starite osameni lu|e ,psihi~ki bolni, hroni~ni alkhoholi~ari, pri skorbut i dr. Deficit na folna kiselina poradi dietalni pri~ini se sre}ava i kaj golem broj od naselenieto vo tropskite predeli. Pri~ini za toa se niskiot procent na folna kiselina vo hranlivite produkti od edna strana a od druga strana ,zgolemenite potrebi na organizmot za nea. Toa e osobeno slu~aj koga kaj naselenieto ima malari~na infestacija i ancylostomatosis. Kaj ovie bolni poradi ~estite hiperhemolizi od edna strana , kako i poradi golemoto gubewe na krv od druga, doa|a do golema konsumacija na folna kiselina poradi dolgotrajnata hiperaktivna eritropoeza. Malapsorpcioni sindromi ako Sprue, coeliac-ova bolest, idiopatska steatorea, pa jujenalna resekcija ~esto se komplicirani so megaloblastna anemija Zgolemeni potrebi od folna kiselina e pojavuvaat osobeno vo period na graviditet i laktacija. Za vreme na graviditetot se pjavuvaat pogolemi potrebi na fetusot od nea, {to se dvi`i dnevno okolu 350 g folna kiselina vo posledniot trimestar na bremenosta. Ovoj deficit u{te pove}e doa|a do izraz kaj bremeni `eni koi se hranat so nekvalitetna hrana kako i kaj pove}erotki.Zgolemena potreba za folna kiselina ima i kaj podolgotrjanite hemoliti~ki anemii, malignite zaboluvawa, revnmatoidniot artrit,tiretoksikozata i dr Naru{eno iskoristuvawe na folna kiselina sobeno se sre}ava kaj alkoholi~ari,bolni so difuzni lezii na hepatalen parenhim,bolni koi podolgo vreme primaat antikonvulzivna terapija, antimalari~ni lekovi i antimtaboliti.

1. .- ., .- .; ; , , 1979 . 2. Katedra interne medicine medicinskog fakulteta u Beogradu; Interna medicina; Beograd-Zagreb; Medicinska knjiga,1974god,4 izdanie 3. Robbins, Kumar, Mitchel, Fausto; Robbins basic pathology 8th edition 4. Stjepan Gamulin, Matko Marusic, Zdenko Kovac I saradnici, Patofiziologija peto, obnovljeno I izmenjeno izdanje, Zagreb, Medicinska naklada, 2002god.