FORMAT

CLINICAL PATHWAYS
LAYANAN PRIMER (PUSKESMAS)

RSUD PALEMBANG BARI

KOTAMADYA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
18 -19 Oktober 2013

Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta

CLINICAL PATHWAYS LAYANAN PRIMER

RAWAT INAP PUSKESMAS..
KOTAMADYA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Pemeriksaan Penunjang:

..
..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Lama Rawat
DPJP:
.
.
... hari

Poliklinik
Rawat Inap
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

Tindakan::

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

Obat Obatan:

+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

..

+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+ /-

+/+/+/+ /-

+/+/+/+/-

Nutrisi::..kkal/hari Protein .gram/hari

Mobilisasi:: ..
Hasil (Outcome)/Monitoring:
....
...
....
Edukasi (Primary Health Promotion):


.
Dirujuk ke RSUD Palembang Bari Sum-Sel

52

Perawat (PPJP)

DPJP
Layanan
Primer:

..

Verifikator:

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Utama

..

Penyerta

..

....

...

Komplikasi

Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

..
..

...
.
.
..

53