DAFTAR MASALAH

No 1. 2.
Ikterik

Aktif

Tanggal
16- 07 - 2013

Pasif
Hipoalbunemia

Tanggal
16 - 06 2013

Dispepsia

16 06 - 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

DATA SOSIAL
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Nomor CM Dirawat di Ruang Masuk RSUD Dikasuskan Keluar RSUD ::: Gempoldenok : 659.168 : melati 1 : 11 Juli 2013 : 16 Juli 2013 : 19 Juli 2013 : Tn. Wg : 58 thn : Pria : Islam : Menikah

DATA DASAR
1. ANAMNESIS : Autoanamnesis dengan penderita pada

tanggal 16 Juli 2013 Keluhan Utama : nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu yang lalu, pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut, terutama perut bagian atas. Nyeri perut berupa rasa tidak nyaman, dirasa terus menerus sepanjang hari baik saat beraktivitas maupun beristirahat dan dirasa makin lama makin memberat. Nyeri perut disertai dengan mual, rasa sebah / kembung dan nyeri ulu hati sehingga nafsu makan berkurang. 1 bulan ini, pasien juga merasa cepat capai, terutama bila beraktivitas, membaik setelah beristirahat. Pasien juga merasa mata dan kulitnya yang berubah menjadi kuning, serta warna kencing seperti warna teh dengan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

frekuensi dan volume yang normal, tanpa perubahan warna tinja yang memucat saat BAB. Pasien menyangkal gatal seluruh badan, muntah maupun berak darah Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kuning disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat merokok disangkal Riwayat minuman keras disangkal Riwayat pengobatan TB diakui (2 tahun lalu) Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit kuning dalam keluarga disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita sehari-hari bekerja sebagai petani. Biaya rumah sakit ditanggung JAMKESMAS Kesan ekonomi kurang

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi Laju pernapasan Suhu Kulit : : : : : : : Tampak sakit berat TB : 157 cm BB : 45 kg Compos mentis 130/80 mmHg 86x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup 20/menit 36,7C (aksila) pucat (-), ikterik (+), sianosis (-), turgor kulit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

Kepala Mata Hidung : : :

baik, palmar eritema (-) Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup Pupil isokor, diameter pupil 2 mm, konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+/+), reflek cahaya +/+ Penciuman baik, nafas cuping hidung tidak ada, Rhinorrhea (-), Epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-), Keluar cairan (-), keluar darah (-) Bentuk rahang normal, mulut tidak kering, Sulkus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-). Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), nodul (-), JVP R-2 cmH2O.

Telinga Mulut

: :

Leher

Dinding dada : Spider nevi (-), retraksi (-)

Paru depan
Inspeksi

Kanan

Kiri

Pergerakan statis, dinamis sama dengan kiri Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kiri SonorSeluruh lapang paru

Pergerakan statis, dinamis sama dengan kanan Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan Sonor seluruh lapang paru,

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi (-)

suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

Paru belakang
Inpeksi Kanan Pergerakan statis, dinamis sama dengan kiri Palpasi Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama Perkusi Auskultasi kuat dengan kiri Sonor pada seluruh lapang paru suara dasar vesikuler sama dengan kiri Wheezing (-), Ronchi (-) Kiri Pergerakan statis, dinamis sama dengan kanan Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan Sonor pada seluruh lapang paru suara dasar vesikuler sama dengan kanan Wheezing (-), Ronchi (-)

JANTUNG
Inpeksi Palpasi Perkusi Tidak tampak pulsasi ictus corids di ICS V MCLS Teraba pulsa ictus cordis di ICS V MCLS Redup batas atas ICS III PSLS Batas kanan ICS V PSLS Auskultasi Batas kiri ICS V MCLS BJ I-II (+) regular, mumur (-), gallop (-)

Abdome n
Inspeksi Auskultasi Perkusi : datar, caput medusa (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak 3 cm di bawah arcus costae, liver span 14 cm, traube space timpani, nyeri ketok Palpasi CVA (-), redup beralih (-) : supel, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tumpul, konsistensi lunak, nyeri tekan hepar (-), lien tidak teraba, nyeri tekan (-), murphys sign (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

EKSKREMITAS
Pembesaran kelenjar limfe axiller Pembesaran kelenjar limfe inguinal Edema Sianosis Petechiae Refleks fisiologis Reflex patologis Kekuatan motorik Tonus Palmar eritema

Superior -/-/-/-/-/+/+ -/5/5 N/N -/-

Inferior -/-/-/-/-/+/+ -/5/5 N/N - /-

Genitalia, Anus, rektum

: tidak diperiksa

3. Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGI tgl 11 Juli 2013

NILAI WBC RBC HGB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW 7.3 3.65 11.0 33.2 196 177 91 30.3 33.2 15.8 SATUAN 103/mm3 106/mm3 g/dl % 103/mm3 % m3 Pg H g/dl % NORMAL
4.0 10.0 4.50 -5.80 11.0 18.0 28.0 75.0 150 450 .100 - .500 80 97 26.5 33.5 31.5 35.0 10.0 15.0

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) MPV PDW 9.0 13.6 m3 %

6.5 11.00 10.0 - 18.0

KIMIA DARAH tgL 11 Juli 2013

HASIL GDS Ureum Creatinin Albumin GGT Bilirubin total Direk Indirek S.G.O.T S.G.P.T Alkaliphospat 122 22.0 0.6 2.7 () 94 () 15.72 () 10.89 () 4.83 () 239 () 249 () 103 SATUAN mg/dl mg/dl mg/dl Gr / dl U/l Mg / dl Mg / dl Mg / dl U/l U/l U/L NORMAL 70 -150 11.00 - 55.0 0.6 - 1.36 3.8 5.4 < 49 0.1 1.2 0.0 0.2 0.0 1.2 < 37 < 41 42 - 390

EKG 11 Juli 2013

INTERPRETASI EKG o o o o o Irama Heart rate Axis Gelombang P PR interval : Reguler, sinus rhytme : 65 x/menit : Normal : 0.08 : 0.12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) o o o o o Q-patologis QRS interval :: 0.08 :+ : :2 mm di atas garis

R wave progression ST segment isoelektrik T inverted

KESAN: DALAM BATAS NORMAL USG ABDOMEN 12 Juli 2013

Hepar (-) Vena porta, vena hepatica tak melebar,vena cafa inferior tak melebar Lien tak melebar GB Pankreas : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-) : Ukuran normal, massa (-) Pielocalyces system tak melebar, batu (-) Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medulla normal Pielocalyces system tak melebar, batu (-) Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-) Prostat Uterus massa/nodul (-) Aorta KESAN : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta : TAK TAMPAK PROSES HEPAR KRONIS SONOGRAFI ORGAN INTRA ABDOMEN NORMAL : Normal : Ukuran normal, densitas gema homogen, : Ukuran N, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul

Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medulla normal

RONTGEN THORAX tgl 15 JULI 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

- Cor

: Bentuk dan letak normal Tak membesar

- Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal Tak tampak bercak infiltrat di kedua paru Diafragma sinus normal KESAN : COR DAN PULMO NORMAL

SEROLOGI tgl 15 Juli 2013

HBsAg Anti HIV Cut off Absorbens Cut off Absorbens Hasil negatif negatif

4. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Nyeri 2. Mual Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013 abdomen kuadran atas (hipokondriaka kanan dan epigastrium)

Grace M. Kaunang (406117023) 3. rasa sebah / kembung 4. nyeri ulu hati 5. nafsu makan berkurang. 6. Kulit ikterik 7. Sklera ikterik 8. BAK warna teh 9. Hepatomegali 10.Hipoalbuminemia 11. GGT 12.Hiperbilirubinemia (direk > indirek) 13. SGPT SGOT (SGPT > SGOT)

10

5. PROBLEM a. IKTERIK (aktif) Data abnormalitas: 5,6,7, 10, 11, 12 b. Dispepsia aktif) Data abnormalitas 1, 2,3,4,5 c. Hipoalbunemia

6. PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM 1: IKTERIK
Initial Assesment: Mencari etiologi Mencegah komplikasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) Plan Diagnosa: Pemeriksaan Serologi (Anti HCV, anti HAV) Pemeriksaan Kimia darah (Protein total, globulin)

11

Pemeriksaan faktor pembekuan darah (protrombin time) Biopsi hepar

Plan Monitoring: Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kimia darah

Plan Terapi: NON FARMAKOLOGIK Diet : TKTP (kalori: 2000 3000 kalori, Protein: 1g/kgBB) Mengurangi akvitias fisik, istirahat minimal 8 jam sehari Menghindarkan obat-obatan yang tidak perlu) terutama yang bersifat hepatotoksik), alkohol FARMAKOLOGIK Menyesuaikan terapi dengan etiologi Infus NaCl 20 tpm Curcuma 3x1 tablet Pemberian suplementasi vitamin larut lemak

Plan Edukasi:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) Menjelaskan pada pasien dan keluarga

12 tentang

penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan serta komplikasi yang dapat timbul

PROBLEM 2 : DISPEPSIA
Assessment :

Mencari faktor penyebab Mengatasi gejala Mencegah kekambuhan

Plan Diagnostik

: Anamnesis, pemeriksaan fisik

Plan Monitoring

: Keluhan subjektif

Plan Terapi NON FARMAKOLOGI Diet rendah lemak Hindari makanan pedas, asam, minum sodal, kopi FARMAKOLOGI Ranitidine 2x1 ampul Antasida 3x1 tablet Ondansetron tablet 2x 8 mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

13

Plan Edukasi: Memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,pemeriksaan pengobatan, dan menghimbau beralkohol yang akan dilakukan, makanan minuman untuk menghindari

yang pedas, asam ,berlemak tinggi, kopi, soda, dan

PROGRESS NOTE
17 JULI 2013
1. kesadaran: CM 2. TD 120 / 80 mmHg 3. Nadi 78 x / menit 4. Suhu 370 C

PROBLEM 1: IKTERIK
S O Kulit Mata Abdomen Perkusi Palpasi :: ikterik : sklera ikterik +/+ : timpani, pekak 3 cm di bawah arcus costae, liver span 14 cm Supel, hepar teraba 3 cm dibawa arcus costae, tepi tumpul, konsistensi lunak, nyeri tekan hepar Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) (+)

14

Kimia darah
Protein Total Albumin Globulin Bilirubin total Direk Indirek S.G.O.T S.G.P.T

HASIL 77 3.1 () 4.6 () 8.45 () 6.45 () 2.00 () 142 () 151 ()

SATUAN Gr/dl Gr / dl Mg /dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl U/l U/l

NORMAL 6.2 8.0 3.8 5.4 1.5 3.0 0.1 1.2 0.0 0.2 0.0 1.2 < 37 < 41

Assesment

Mencari etiologi Mencegah komplikasi

Plan Diagnosa: Pemeriksaan Serologi (Anti HCV, anti HAV) Pemeriksaan faktor pembekuan darah (protrombin time) Biopsi hepar

Plan Monitoring: Keluhan Subjektif, gejala klinis, laboratorium (kimia darah)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) Plan Terapi: NON FARMAKOLOGIK

15

Diet : TKTP (kalori: 2000 3000 kalori, Protein: 1g/kgBB) Menghindarkan obat-obatan yang tidak perlu) terutama yang bersifat hepatotoksik), alkohol

FARMAKOLOGIK Menyesuaikan terapi dengan etiologi Infus NaCl 20 tpm Curcuma 3x1 tablet Pemberian suplementasi vitamin larut lemak

Plan Edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan serta komplikasi yang dapat timbul

B. DISPEPSIA
S O : perut sebah, nyeri : Abdomen : nyeri tekan epigstrium

: dispepsia Plan Diagnostik Plan Terapi NON FARMAKOLOGI Diet rendah lemak Hindari makanan pedas, asam, minum soda, kopi FARMAKOLOGI :-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) Cotazym tablet 2xi tablet Ranitidine 2x1 ampul Antasida 3x1 tablet Ondansetron tablet 2x 8 mg

16

Plan Monitoring : Keluhan subjektif

Plan Edukasi: Memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,pemeriksaan yang akan dilakukan, menghindari makanan yang minuman pengobatan, dan menghimbau untuk beralkohol

pedas, asam ,berlemak tinggi, kopi, soda, dan

18 JULI 2013
1. kesadaran: CM 2. TD 130 / 90 mmHg 3. Nadi 89 x / menit 4. Suhu 370 C

PROBLEM 1: IKTERIK
S O Kulit Mata Abdomen Perkusi Palpasi :: ikterik : sklera ikterik +/+ : timpani, pekak 3 cm di bawah arcus costae, liver span 14 cm Supel, hepar teraba 3 cm dibawa arcus costae, tepi tumpul, konsistensi lunak, nyeri tekan hepar (+) Assesment :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) Mencari etiologi Mencegah komplikasi

17

Plan Diagnosa: Pemeriksaan Serologi (Anti HCV, anti HAV) Pemeriksaan faktor pembekuan darah (protrombin time) Biopsi hepar

Plan Monitoring: Keluhan Subjektif, gejala klinis, laboratorium (kimia darah)

Plan Terapi: NON FARMAKOLOGIK Diet : TKTP (kalori: 2000 3000 kalori, Protein: 1g/kgBB) Menghindarkan obat-obatan yang tidak perlu) terutama yang bersifat hepatotoksik), alkohol FARMAKOLOGIK Menyesuaikan terapi dengan etiologi Infus NaCl 20 tpm Curcuma 3x1 tablet Pemberian suplementasi vitamin larut lemak

Plan Edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan serta komplikasi yang dapat timbul

B. DISPEPSIA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) S O : perut sebah, nyeri : Abdomen : nyeri tekan epigstrium

18

: dispepsia :-

Plan Diagnostik Plan Terapi NON FARMAKOLOGI Diet rendah lemak

Hindari makanan pedas, asam, minum soda, alkohol, kopi FARMAKOLOGI Cotazym tablet 2xi tablet Ranitidine 2x1 ampul Antasida 3x1 tablet Ondansetron tablet 2x 8 mg

Plan Monitoring : Keluhan subjektif

Plan Edukasi: Memberitahu kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,pemeriksaan yang akan dilakukan, menghindari makanan yang minuman pengobatan, dan menghimbau untuk beralkohol

pedas, asam ,berlemak tinggi, kopi, soda, dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

19

Tgl 19 Juli 2013 pasien diperbolehkan pulang (rawat jalan)

Keadaan pada waktu pulang: - Keadaan umum : baik - Tekanan Darah : 130/80 mmHg - Nadi 78 x/menit - Suhu : 36c Pasien tidak ada keluhan Pengobatan : - lanzoprazole 1 x 1 tablet Edukasi : B kompleks 3 x 1 tablet - Menghindarkan obat-obatan yang tidak perlu) terutama hepatotoksik), alkohol

yang bersifat -

Menghimbau untuk mengurangi makanan yang pedas, asam, kopi, soda.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

20

PENDEKATAN KLINIS PASIEN IKTERUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

21

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

22

TINJAUAN PUSTAKA

PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN IKTERIK

PENDAHULUAN
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Untuk pendekatan terhadap pasien ikterus perlu ditinjau kembali patofisiologi terjadinya peninggian bilirubin indirek atau direk. [1] Pada banyak pasien ikterus dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, diagnosis dapat ditegakkan. Namun tidak jarang diagnosis pasti masih sukar ditetapkan, sehingga perlu difikirkan berbagai pemeriksaan lanjutan. Diagnosis ikterus bedah atau obstruksi bilier umumnya dapat ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti serta tes laboratorium. Walaupun demikian, sarana penunjang imaging yang non-invasif seperti ultrasonografi; CT Scan abdomen dan pemeriksaan yang invasif seperti percutaneous transhepatic cholangiography (PTC), endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) sering diperlukan untuk menentukan letak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya. Dengan kemajuan yang pesat di bidang endoskopi gastrointestinal maka ERCP dan PTC telah berkembang dari satu modalitas dengan tujuan diagnosis menjadi tujuan terapi pada ikterus bedah. [2]

1. Definisi Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

23

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. [1] Pernumpukan bilirubin dalam aliran darah menyebabkan

pigmentasi kuning dalam plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Kadar bilirubin serum akan menumpuk kalau produksinya dari heme melampaui metabolisme dan ekskresinya. Ketidakseimbangan antara produksi dan klirens dapat terjadi akibat pelepasan prekursor bilirubin secara berlebihan ke dalam aliran darah atau akibat proses fisiologi yang mengganggu ambilan (uptake) hepar, metabolisme ataupun ekskresi metabolit ini. [11] Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl (34-43 umol/L) atau sekitar 2 kali batas atas kisaran normal. Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.0 mg/d. [4] Jaringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap yang terjadi akibat ekresi bilirububin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukoronid. Pada ikterus yang mencolok kulit dapat berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar menjadi biliverdin. [11] Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

24

Gambar 1. Sklera ikterik [5]. 2. Patofisiologi Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase, yaitu prehepatik, intrahepatik, pascahepatik, masih relevan. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase, yaitu fase pembentukan bilirubin, transpor plasma , liver uptake, konjugasi, dan ekskresi bilier. Ikterus disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin tersebut. [3] Fase Prahepatik [3,7] atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang

Prehepatik

disebabkan oleh hal-hal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah) A. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang oleh sel sel retikuloendotelial, sedangkan sisanya 20-30% berasal dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan bilirubin. B. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat penyebab utama peningkatan pembentukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

25

dengan albumin dan tidak dapat melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Fase Intrahepatik [3,7]

Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu proses pembuangan bilirubin C. Liver uptake. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin. D. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid / bilirubin terkonjugasi / bilirubin direk. Fase Pascahepatik [3,7] Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu atau tumor E. Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Di dalam usus, flora bakteri mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

26

menerangkan warna air seni yang gelap khas pada gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik. Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini: over produksi, penurunan ambilan hepatik, penurunan konjugasi hepatik, penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik). [3]

A. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek 1. Over produksi [3,6] Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang mengalami sering hemolisis eritrosit akibat akan yang atau meningkatkan menimbulkan intravaskular produksi (kelainan bilirubin. Penghancuran

hiperbilirubinemia

paling

hemolisis

autoimun,

mikroangiopati

hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai sel bilirubin hati. tak terkonjugasi/indirek melampaui kemampuan Akibatnya

bilirubin indirek meningkat dalam darah. Karena bilirubin indirek tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak feces terjadi (warna bilirubinuria. gelap). Tetapi pembentukkan ikterus urobilinogen hemolitik : meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine Beberapa (cickle penyebab sel anemia), hemoglobin abnormal kelainan eritrosit

(sferositosis heriditer), antibodi serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), dan malaria tropika berat. 2. Penurunan ambilan hepatik [5] Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan

memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

27

Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini. 3. Penurunan konjugasi hepatik [1,3] Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi

peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.

B. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk [3,6] Hiperbilirubinemia bilirubin dapat konjugasi oleh / direk dapat terjadi akibat dan

penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu.Gangguan ekskresi disebabkan kelainan intrahepatik ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis, sirosis hepatis, alkohol, leptospirosis, kolestatis obat (CPZ), zat yang meracuni hati fosfor, klroform, obat anestesi dan tumor hati multipel. Ikterus pada trimester terakhir kehamilan hepatitis virus, sindroma Dubin Johnson dan Rotor, ikterus pasca bedah. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan

hiperbilirubinemia terkonjugasi yang disertai bilirubinuria. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial. Obstruksi total dapat disertai tinja yang akolik. Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatik adalah : [6] Obstruksi sal.empedu didalam hepar : Sirosis hepatis, abses hati, hepatokolangitis, tumor maligna primer dan sekunder. Obstruksi didalam lumen sal.empedu : batu empedu, askaris Kelainan di dinding sal.empedu : atresia bawaan, striktur traumatik, tumor saluran empedu. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

28

Tekanan dari luar saluran empedu : Tumor caput pancreas, tumor Ampula Vatery, pancreatitis, metastasis tumor di lig.hepatoduodenale

3. Diagnosis Riwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk menegakkan diagnosis penyakit dengan keluhan ikterus. Tahap awal ketika akan mengadakan penilaian klinis seorang pasien dengan ikterus adalah tergantung kepada apakah hiperbilirubinemia bersifat konjugasi atau tak terkonjugasi. Jika ikterus ringan tanpa warna air seni yang gelap harus difikirkan kemungkinan adanya hiperbilirubinemia indirect yang mungkin disebabkan oleh hemolisis, sindroma Gilbert atau sindroma Crigler Najjar, dan bukan karena penyakit hepatobilier. Keadaan ikterus yang lebih berat dengan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

29

disertai warna urin yang gelap menandakan penyakit hati atau bilier. Jika ikterus berjalan sangat progresif perlu difikirkan segera bahwa kolestasis lebih bersifat ke arah sumbatan ekstrahepatik (batu saluran empedu atau keganasan kaput pankreas). [6] Kolestasis ekstrahepatik dapat diduga dengan adanya keluhan sakit bilier atau kandung empedu yang teraba. Jika sumbatan karena keganasan pankreas (bagian kepala/kaput) sering timbul kuning yang tidak disertai gajala keluhan sakit perut ( painless jaundice). Kadangkadang bila bilirubin telah mencapai kadar yang lebih tinggi, warna kuning pada sklera mata sering memberi kesan yang berbeda dimana ikterus lebih memberi kesan kehijauan (greenish jaundice) pada kolestasis ekstrahepatik dan kekuningan (yellowish jaundice) pada kolestasis intrahepatik. [6] Diagnosis dan hasil yang akurat untuk suatu serta gejala ikterus dapat

ditegakkan melalui penggabungan dari gejala-gajala lain yang timbul pemeriksaan fungsi hepar beberapa prosedur diagnostik khusus. Sebagai contoh, ikterus yang disertai demam, dan terdapat fase prodromal seperti anoreksia, malaise, dan nyeri tekan hepar menandakan hepatitis. Ikterus yang disertai rasa gatal menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit xanthomatous atau suatu sirosis biliary primer. Ikterus dan anemia menandakan adanya suatu anemia hemolitik. [7]

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

30

Gambar 4. Alogaritma diagnosis ikterus Obstruksi [4]

4. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Pemeriksaan darah dilakukan unutk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan infeksi. [10] Urin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

31

Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak. [9] Bilirubin Penyebab ikterus yang tergolong prehepatik akan menyebabkan peningkatan berakibat bilirubin indirek. Kelainan intrahepatik direk. dapat hiperbilirubin indirek maupun Kelainan

posthepatik dapat meningkatkan bilirubin direk. [10] Aminotransferase dan alkali fosfatase Tes serologi hepatitis virus IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis A akut. Hepatitis B akut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA hepatitis B. [10] Biopsi hati Histologi hati tetap merupakan pemeriksaan definitif untuk ikterus hepatoseluler dan beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis biliaris primer, kolestasis intrahepatik akibat obat-obatan (drug induced). [10] Pemeriksaan pencitraan Pemeriksaan pencitraan sangat berharga ubtuk mendiagnosis penyakit infiltratif dan kolestatik. USG abdomen, CT Scan, MRI sering bisa menemukan metastasis dan penyakit fokal pada hati. [10]

Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography (ERCP) dan PTC (Percutans Transhepatic Colangiography). ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram). ERCP merupakan modalitas yang sangat bermanfaat dalam membantu diagnosis ikterus bedah dan juga dalam terapi sejumlah kasus ikterus bedah yang inoperabel.2 Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus bedah meliputi: [2]

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023) a. Kolestasis ekstra hepatik b. Keluhan pasca operasi bilier c. Keluhan pasca kolesistektomi d. Kolangitis akut e. Pankreatitis bilier akut.

32

Di samping itu kelainan di daerah papila Vateri (tumor, impacted stone) yang juga sering merupakan penyebab ikterus bedah dapat terlihat jelas dengan teknik endoskopi ini. [2] 5. Pengobatan Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar

penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus), biasanya jaundice akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi. [9] Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik

biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus, atau insersi stent, dan drainase via kateter untuk striktura (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. Untuk sumbatan maligna yang non-operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik (ERCP).7 Pada sejumlah pasien ikterus bedah yang mempunyai risiko tinggi dapat dilakukan "ERCP terapeutik". Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik). Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan.2 Papilotomi endoskopik dengan pengeluaran batu telah menggantikan laparatomi pada pasien dengan batu di duktus kholedokus. Pemecahan batu di saluran empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu di saluran empedu.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

33

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz SI. Manifestations of Gastrointestinal Desease. Dalam : Principles of Surgery fifth edition, editor : Schwartz, Shires, Spencer. Singapore : McGraw-Hill, 1989. 1091-1099 2. Lesmana. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (E R C P) diagnostik dan terapeutik pada Obstruksi Biller.

Http://www.kalbe.co.id. [diakses 28 Juni 2008] 3. Anonim. Ikterus. Http://ilmukedokteran.net. [diakses 18 Juli 2013] 4. Medline Plus. Bilirubin. Http://www.nlm.nih.gov. [diakses 18 Juli 2013] 5. Anonim. Gallensteine. Http://www.internisten-im-netz.de.

[diakses 18 Juli 2013] 6. Campbell FC. Jaundice. Http://www.qub.ac.uk. [diakses 20 Juli 2013] 7. Anonim. Jaundice. Http://www.wrongdiagnosis.com [diakses 23 Juli 2013] 8. Medline Plus. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP). Http://www.nlm.nih.gov. [diakses 20 Juli 2013] 9. Sulaiman A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. 422425 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013

Grace M. Kaunang (406117023)

35

10.Davey P. Ikterus. Dalam : At a Glace Medicine. Jakarta : Erlangga Medical Series, 2006. 11.Pratt S, Kaplan MM. Jaundice. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine Vol.1.16th ed. USA, Mc GrawHill, 2005.p.240

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD KUDUS Periode 17 Juni 24 Agustus 2013