1.

GANGGUAN MOBILITAS FISIK NANDA Diagnosa Keperawatan Definisi Kekurangan Volume Cairan Penurunan cairan intravaskular, intertisial, dan/atau

intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan: Perubahan pada status mental Penurunan pada tekanan darah Penurunan pada tekanan nadi Penurunan volume nadi Penurunan turgor kulit Penurunan turgor idah Penurunan haluaran urine Penurunan pengisian vena Membran mukosa kering Kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan frekuensi nadi Peningkatan kosentrasi urine Penurunan berat badan tiba-tiba Peningkatan kosentrasi urine Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga) Haus Kelemahan

ditandai dengan: Kehilangan cairan aktif. Kegagalan mekanisme regulasi.

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION NOC Label Fluid Balance Definisi Keseimbangan cairan dalam kompartemen intraseluler dan ekstraseluler tubuh Outcome Target Rating : Maintain at_________ Increase to________ Ambulation Overall Severely Substantially Moderately Mildly Rating Indicator : Tekanan Darah Denyut nadi radial Tekanan rata-rata arteri Pusat tekanan vena Tekanan baji paru Denyut periper Kesimbangan output dan intake selama 24 jam Kestabilan berat badan Turgor kulit Kelembaban membran mukosa Hematocrit compromised 1 compromised 2 compromised 3 compromised 4

Not compromised 5

Urin spesifik gravitasi Hipotensi ortostatic Suara napas tidak sengaja Asites Distensi nyeri leher Edema perifer Bola mata cekung Kebingungan Kehausan Kram otot Kepeningan

NOC Label Hydration Definisi Cukup air dalam kompartemen intraseluler dan ekstraseluler tubuh Outcome Target Rating : Maintain at_________ Increase to________ Balance Overall Rating Severely Substantially Moderately Mildly compromised 1 Indicator : Turgor kulit Kelembaban membran mukosa compromised 2 compromised 3 compromised 4

Not compromised 5

Intake cairan Output urine Serum sodium Perfusi jaringan Fungsi kognitive

NOC Label Blood Loss Severity Definisi Pendarahan internal atau eksternal yang hebat Outcome Target Rating : Maintain at_________ Increase to________ Coordinated Movement Severely Substantially Moderately Overall Rating Indicator: Kehilangan darah kasat mata Hematuria Perdarahan dari anus Hemoptysis Hematemesis Distensi abdomen Perdarahan vagina Perdarahan pasca bedah Penurunan tekanan compromised 1 compromised 2 compromised 3

Mildly compromised 3

Not compromised 5

darah sistolik Penurunan tekanan daran diastolik Tingkat jantung apikal meningkat Penurunan suhu tubuh Kepucatan kulit dan membran mukosa Kecemasan Penurunan kesadaran Penurunan hemoglobin (Hgb) Penurunan hematrocit (Hct)

NIC Label : Bleeding precautions Definitions : Pengurangan stimulus yang dapat menyebabkan perdarahan pada pasien yang beresiko.

Aktivitas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Monitor perdarahan pasien secara dekat Catat tingkat hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, sesuai yang di indikasikan Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif Lindungi pasien dari trauma, yang dapat mengakibatkan perdarahan. Hindari injeksi yang sepantasnya (IV, IM, atau SC). Instruksikan pasien yang ambulasi untuk menggunakan sepatu. Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan gigi klien. Katakan pada pasien untuk menghindari prosedur invasif, jika memang diperlukan, monitor perdarahan dengan cermat.

10. Mengkordinasi waktu prosedur invasif dengan trombosit atau tranfusi plasma darah yang beku, jika disesuaikan. 11. Menahan diri dari memasukkan benda ke dalam lubang perdarahan. 12. Hindari pengambilan suhu tubuh melalui rektal. 13. Katakan pada pasien untuk menghindari mengangkat benda-benda berat. 14. Berikan terapi pengobatan yang sesuai. 15. Instruksikan pasien untuk menghindari aspirin atau antikoagulan lainnya. 16. Gunakan matras terapeutik untuk meminimalisir trauma pada jaringan kulit 17. Hindari konstipasi (misalnya tingkatkan intake cairan dan pelunak feses). 18. Instruksikan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dari perdarahan dan tindakan lanjut yang sesuai.

NIC Label : Electrolyte Management Definitions : Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi dari kadar serum elektrolit abnormal atau yang tidak diinginkan. Intervensi :

1. Monitor normal kadar serum elektrolit. 2. Monitor manifestasi dari ketidakaseimbangan elektrolit. 3. Pertahankan akses IV yang paten. 4. Berikan terapi cairan yang sesuai. 5. Perthankan larutan intravena yang mengandung elektrolit sesuai resep, jika diperlukan. 6. Berikan suplemen elektrolit, jika diperlukan. 7. Konsultasikan pada dokter tentang pemberian obat elektrolit. 8. memperoleh spesimen yang diinstruksikan untuk analisis laboratorium kadar elektrolit. 9. Monitor adanya kehilangan cairan yang kaya akan elektrolit (misalnya nasogastrik suction, drainase ileostomyy, diare, drainae luka, dan diaporesis).

10. Adakan pengukuran untuk mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebih (misal : mengistirahatkan usus, mengganti tipe diuretik, atau memberikan antipiuretik) 11. Irigasi selang NGT dengan normal saline. 12. Sediakan diet yang pantas untuk pasien yang mengalami ketidakseimbangan elektrolit. 13. Instruksikan pasien dan keluarga tentang modifikasi diet khusus, yang sesuai. 14. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan neurologikal atau neuromuskular manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit. 15. Tingkatkan kesadaran pasien. 16. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab dan penanganan dari ketidakseimbangan elektrolit, yang sesuai. 17. Konsultasi pada dokter jika tanda dan gejala dari ketidakseimbangan elektrolit/cairan berkpanjangan dan memburuk. 18. Monitor respon pasien pada terapi elektrolit yang diberikan.

19. Moniter dengan dekat kadar serum potassium dari pasien yang mengambi digitalis dan diuretiks. 20. Lampirkan monitor jantung, yang seusuai. 21. Siapkan pasien untuk di dialisi, jika diperlukan.

NIC Label : Shock prevention Definitions : Mendeteksi dan mengobati pada paitent yang berisiko untuk syok yang akan terjadi Intervensi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. :

Monitor status sikulasi : warna kulit, temperatur kulit, suara jantung, denyut dan ritme jantung. Monitor tanda-tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan. Monitor ketakutan, peningkatan kecemasan, dan perubahan status mental. Monitor temperatur dan respiratory status. Monitor intake dan output. Monitor invasif parameter hemodinamik, yang sesuai. Catat memar, peteki dan kondisi membran mukosa. Catat warna, jumlah, dan frekuensi feses, muntahan, dan drainase nasogastrik. Tes urine untuk darah, glukosa dan protein.

10. Monitor nyeri pada abdomen., 11. Monitor tanda dan gejala pada asites. 12. Moniter respon compensasi awal pada kehilangan cairan : peningkatan denyut jantung, ortostatik hipotensi, penurunan jumlah urin, penyempitan tekanan nadi, penurunan pengisian kapiler, pucat dan kulit dingin. 13. Monitor gejala awal dari reaksi alergi : wheezing, suara serak, sesak dada, dyspnea, gatal, gatal-gatal dan wheats, angioedema, gelisah. 14. Tempatkan pasien pada posisi supinasi dengan kaki dinaikkan. 15. Berikan terapi intravena selagi memonitor pengisian tekanan kardio, cardiac output, dan pengeluaran urine. 16. Berikan terapi intravena dan cairan oral. 17. Berikan terapi diuretik. 18. Berikan vasodilatator.

19. Ajukan pemberian awal antimicrobial agen dan monitor secara dekat keefektifannya. 20. Berikan terapi oksigenasi dan/atau ventilasi mekanik yang sesuai. 21. Berikan agen antiinflamator dan/atau bronchodilator yang sesuai.