DIRECCIN NACIONAL DEL PROCESO DE CONTROL Y MEJORAMIENTO EN SALUD PBLICA

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

MANUAL DE NORMAS TCNICO - ADMINISTRATIVAS, MTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

QUITO 2005

Ministerio de Salud Pblica Normas tcnicas y procedimientos del PAI Quito, Ecuador MSP ISBN-9978-92-384-5 Vigilancia Epidemiolgica Programa Ampliado de Inmunizaciones Vacunacin NORMAS TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PAI Direccin de Control y Mejoramiento de la Salud Pblica Programa Ampliado de inmunizaciones 2005 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador Reservados todos los derechos Impreso en Ecuador Autores: Equipo Nacional y Provincial del PAI y Colaboradores

Edicin: Equipo PAI del MSP y Consultor de Inmunizaciones OPS/OMS Revisin de textos: Dr. Rodrigo Rodriguez Diseo portada: NUEVO ARTE Ecuador, junio 2005

Ministerio de Salud Pblica Direccin Nacional del Proceso de Control y Mejoramiento en Salud Pblica Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Buenos Aires N 340 entre Manuel Larrea y Juan Larrea Correo electrnico: pai_ecu@rdyec.net Primera edicin: Enero 2005 Tiraje: 2500 ejemplares Diagramacin e Impresin: NUEVO ARTE. Tel. (02) 227 1539 La impresin de esta publicacin se realiz con la cooperacin tcnica y el apoyo financiero de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, Ecuador .....

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

Dr. WELINGTON SANDOVAL CRDOVA MINISTRO DE SALUD PBLICA

Dr. NICOLS JARA ORELLANA SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. FEDERICO CEDEO CABANILLA SUBSECRETARIO DE LA COSTA Y REGIN INSULAR

Dr. RAMIRO ECHEVERRA TAPIA DIRECTOR GENERAL DE SALUD

Dra. NANCY VSCONEZ GALARZA DIRECTORA NACIONAL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

COLECTIVO DE AUTORES
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
Dra. Nancy Vsconez Galarza Dr. Luis Flor Freire Dra. Mara del Carmen Grijalva Aguilar Dra. Nelly Idrobo Borja Lic. Jackeline Pinos Gaibor

OPS/OMS Ecuador
Dr. Rodrigo Rodrguez Fernndez Ec. Adriana Carvajal Armas Dr. Patricio Rosero Dr. Patricio Ruiz

TCNICOS NACIONALES
Dr. Jorge Toledo Ec. Adriana Carvajal Dr. Luis Paredes Dr. Nelson Oquendo Dr. Walter Torres Dr. Miguel Hinojosa Dra. Irlanda Ordez Dr. Enrique Vela Dr. Luis Escalante Dr. Santiago Escalante Dr. Jos Castillo Lic. Sonia Revelo Dr. Milton Jaramillo Lic. Ana Puga Lic. Elizabeth Palacios Dr. Jos Gaibor Dra. Maria Pazos Lic. Yolanda Ramrez Dr. Nelson Endara Lic. Vilma Mena Dra. Adela Vimos Dr. Gonzalo Bonilla Lic. Patricia Murillo Dra. Eugenia Taco Lic. Silvia Velasco Dr. Emmanuel Flores Lic. Marlene Crespo Dra. Sonia Sacoto
Subsecretara de Medicina Tropical MSP / OPS MSP MSP MSP MSP MSP INHMT - Quito INHMT - Quito INHMT - Quito Epidemilogo, Carchi Enfermera PAI, Carchi Responsable PAI, Imbabura Enfermera PAI, Imbabura Enfermera Epidemiologa, Imbabura Epidemilogo, Pichincha Responsable PAI, Pichincha Enfermera Epidemiologa, Pichincha Epidemilogo, Cotopaxi Enfermera PAI, Cotopaxi Epidemiloga, Chimborazo Jefe de Fomento, Chimborazo Enfermera PAI, Chimborazo Responsable PAI, Bolvar Enfermera PAI, Bolvar Epidemilogo, Caar Enfermera PAI, Caar Jefe de Fomento, Azuay

Dr. Oswaldo Muoz Dra. Marielena Rojas Lic. Teresa Snchez Dr. Gonzalo Macias Dr. Washington Benavides Dr. Junner Farfn Lic. Maria Lourdes Zambrano Lic. Silvia Vinueza Dra. Mariana Nagua Dra. Teolinda Pincay Dra. Ftima Franco Dr. Bolvar Crdenas Lic. Nancy Silva Dra. Catalina Ypez Dr. David Basantes Lic. Glenda Collahuazo Dr. Freddy Ayuardo Lic. Ofelia Gutirrez Dr. Pal Vargas Lic. Jackeline Columba Lic. Maria Elena Zumba Lic. Viviana Espinel Dr. Washington Caldern Lic. Marlene Villacrs Dr. Manolo Vsquez Lic. Nelly Torres Dra. Irma Quilambaqui Lic. Rosa Glvez

Epidemilogo, Azuay Epidemiloga, Loja Enfermera PAI, Loja Responsable PAI, Esmeraldas Epidemilogo, Esmeraldas Jefe de Fomento, Manab Enfermera PAI, Manab Enfermera Epidemiologa, Manab Responsable PAI, Los Ros Epidemiloga, Los Ros Responsable PAI, Guayas Epidemilogo, Guayas Enfermera PAI, Guayas Profesional VE PAI, Guayas Epidemilogo, Galpagos Enfermera PAI, Galpagos Epidemilogo, Sucumbios Enfermera PAI, Sucumbios Epidemilogo, Orellana Enfermera PAI, Orellana Enfermera PAI, Napo Enfermera Epidemiologa, Napo Epidemilogo, Pastaza Enfermera PAI, Pastaza Epidemilogo PAI, Morona Santiago Enfermera PAI, Morona Santiago Responsable PAI, Zamora Enfermera Epidemiologa, Zamora

AGENCIA DE COOPERACIN E INSTITUCIONES CIENTIFCAS

Lic. Ivn Yerovi Dr. Juan Vsconez Dr. Patricio Procel
Oficial Tcnico UNICEF Oficial de Salud UNICEF Sociedad Ecuatoriana de Pediatra

COMISIN DE REDACCIN
Dra. Nancy Vsconez Dra. Adela Vimos Dra. Mariana Nagua Dr. Gonzalo Macas Dra. Maria Pazos Lic. Marlene Villacrs Dr. Rodrigo Rodrguez Dr. Luis Flor Ec. Adriana Carvajal Dra. Maria del Carmen Grijalva Lcd. Jackeline Pinos Dra. Nelly Hidrovo

APOYO SECRETARIAL Y LOGISTICO

Sra. Andrea Herdoza Andrade Srta. Martha Fuertes Becerra Sr. Enrique Acosta Mosquera Sr. Juan Prez Meja Sr. Gerardo Proao Montesdeoca

PRESENTACIN
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), desde hace 27 aos, ha participado activamente en la erradicacin de algunas de las enfermedades inmunoprevenibles y en la prevencin y control efectivo de otras, asegurando y garantizando el acceso universal a los servicios de inmunizaciones de todos los ecuatorianos en todos los niveles de salud, para lo cual se ha requerido desarrollar y mantener con mucho esfuerzo la aplicacin de estrategias apoyadas en tcnicas y conocimientos actualizados, las mismas que han tenido respaldo y aplicacin de todos los miembros de los equipos de salud a nivel nacional. El presente MANUAL DE NORMAS TCNICO-ADMINISTRATIVAS, MTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI), ha sido actualizado tomando como base las polticas de salud vigentes, la observacin del desempeo del los trabajadores de salud, las sugerencias y recomendaciones de las evaluaciones nacionales e internacionales del PAI, los mandatos de los ministros de los pases de la Regin de las Amricas y las orientaciones de la OPS/OMS. Este documento tiene por objeto, constituirse en la herramienta de consulta y homogenizacin de protocolos para resolver dudas, problemas tcnicos y gerenciales de los distintos actores de salud en todos los niveles operativos, tanto en los aspectos gerenciales de vacunacin como en la vigilancia y control de las enfermedades prevenibles por vacuna en el pas. Deseo felicitar a todo el personal de salud por ser los protagonistas del cambio de calidad y eficiencia alcanzada por el PAI y pedirles su mayor esfuerzo para alcanzar la meta final de crear un pas sano libre de enfermedades prevenibles por vacunacin.

Dr. Ramiro Echeverra DIRECTOR GENERAL DE SALUD

NDICE
CONTENIDO
PRESENTACIN

PGINA
6

CAPITULO I Objetivos del Manual de Normas CAPITULO II Misin Visin Objetivos Metas CAPITULO III Funciones de los responsables del PAI y de la vigilancia epidemiolgica por niveles CAPITULO IV Programacin Clculo de la poblacin objeto por grupos programticos Programacin de biolgicos y suministros CAPITULO V Esquema de vacunacin CAPITULO VI Meningitis tuberculosa Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna BCG Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO VII Poliomielitis Parlisis Flccida Aguda (PFA) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin de la erradicacin Vacuna OPV Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO VIII Difteria Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Tosferina Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin

11 12 13 14 14 14 14 15 16 17 18 18 19 21 22 23 24 24 24 24 24 25 25 25 26 26 26 27 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 31 32 32 32 32 33 33 34 34 34 34 35 35

CONTENIDO
Ttanos neonatal (TNN) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Definiciones de reas y zonas segn riesgo epidemiolgico Plan de eliminacin del TNN Que hacer con el caso Indicadores de evaluacin Vacuna triple bacteriana DPT Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto Vacuna DT peditrica Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Conservacin y manejo del frasco abierto Vacuna dT adultos Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO IX Hepatitis B Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Que hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna contra la hepatitis B (HB) Descripcin general Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPITULO X Meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna pentavalente: (DPT+HB+Hib) Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO XI Enfermedades Febriles Eruptivas No Vesiculares (EFENV) Sarampin Descripcin Vigilancia epidemiolgica de las EFENV Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Rubola Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin

PGINA
36 36 36 36 36 37 37 38 38 38 39 39 39 39 39 40 40 40 40 40 40 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 45 46 46 46 46 46 47 47 47 48 48 48 49 50 50 50 50 50 51 51 52 52 52 52 53 53

CONTENIDO
Sndrome de rubola congnita (SRC) Descripcin Vigilancia epidemiolgica Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Parotiditis Descripcin Vigilancia epidemiolgica Vacuna Triple Viral (SRP) y Vacuna Dupla Viral (SR) Descripcin Reacciones adversas de la vacuna: Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO XII Fiebre amarilla (Sndrome febril ctero hemorrgico agudo - SFIHA) Descripcin Vigilancia epidemiolgica de SFIHA Definiciones operacionales Qu hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluacin Vacuna antiamarlica (FA) Descripcin Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservacin y manejo del frasco abierto CAPTULO XIII Cadena de fro Definicin Niveles de cadena de fro Elementos de la cadena de fro Manejo tcnico de los equipos de refrigeracin Monitoreo y control de la temperatura de las vacunas por niveles Mantenimiento preventivo de los equipos de la red de fro Recomendaciones para el embalaje y transporte de vacunas Poltica de frasco abierto y uso de las vacunas en actividades extramurales CAPTULO XIV Bioseguridad Manejo de desechos generados por vacunacin Tipo de desechos Clasificacin y almacenamiento Transporte de desechos Disposicin final de los desechos Vacunacin segura CAPTULO XV Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI) Concepto Causas Investigacin de los ESAVIs Manejo de situaciones de crisis Comunicacin e informacin sobre seguridad de la vacuancin CAPTULO XVI Supervisin y monitoreo Objetivos Etapas o fases de la supervisin Lineamientos generales para la supervisin Monitoreo Herramientas para el monitoreo

PGINA
53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 55 56 56 56 57 58 58 58 58 59 59 60 60 60 60 60 61 62 62 62 62 62 64 64 64 65 67 68 68 68 68 68 68 68 71 72 72 72 72 72 72 73 74 74 74 74 75 75

CONTENIDO
Evaluacin Tipos de evaluacin Evaluacin epidemiolgica Evaluacin de impacto Evaluacin de resultados Evaluacin de procesos de vigilancia epidemiolgica Evaluacin del programa regular Evaluacin de campaas y/o operaciones de barrido Homogeneidad de resultados y atencin integral de usuarios Efecto de la campaa en la cobertura mensual acumulada CAPTULO XVII Bsqueda activa de casos de enfermedades prevenibles por vacunacin Bsqueda activa institucional Bsqueda activa comunitaria CAPTULO XVIII Monitoreo rpido de coberturas (MRC) Metodologa Criterios de exclusin Interrupcin del monitoreo CAPTULO XIX Sala de Situacin aplicada al PAI Objetivo Contenido de la sala de situacin Anlisis de la sala de situacin CAPTULO XX Protocolos para la toma, conservacin y transporte de muestras de los casos de EPV Procedimiento para la toma de muestra en casos de EFENV Protocolo para la toma, conservacin y transporte de muestras para la investigacin de tos ferina Protocolo para la toma, conservacin y transporte de muestras para la investigacin de los casos probables de difteria Procedimiento para la toma de muestras en casos sospechosos de SFIHA Toma, conservacin y transporte de muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) para estudio de casos de meningitis bacteriana aguda (MBA) Toma, conservacin y transporte de muestras de sangre para diagnstico de neumonas bacteriana aguda (NBA) por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 aos Glosario bsico de trminos Abreviaturas utilizadas Bibliografa Anexos

PGINA
76 76 76 76 76 76 76 77 79 79 81 82 82 82 83 84 84 84 84 85 86 86 86 86 87 88 88 90 91 92 93 93 95 98 99 101

10

CAPTULO I

OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS TCNICAS, MTODOS Y PROCEDIMIENTOS

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OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS

Proporcionar al trabajador de salud una herramienta de consulta tcnica y administrativa sobre los mtodos y procedimientos utilizados regularmente en el Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI) para mejorar el desempeo de las actividades en los diferentes niveles. Proporcionar la informacin completa sobre los objetivos, metas, estrategias, indicadores y programacin del PAI por niveles. Contribuir a la erradicacin, eliminacin y prevencin efectiva de las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV) Contribuir a la inmunizacin de los grupos vulnerables, a travs del conocimiento de las vacunas, tcnicas de vacunacin y normas de bioseguridad.

Unificar mtodos y procedimientos para una correcta conservacin de los biolgicos en los diferentes niveles de la cadena de fro. Unificar mtodos y procedimientos para el monitoreo, supervisin y evaluacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones en los diferentes niveles de atencin. Fortalecer los niveles locales en su capacidad de organizacin, gestin, anlisis y respuesta oportuna y eficiente ante situaciones de alerta epidemiolgica en base al manejo de tcnicas, mtodos y procedimientos para la vigilancia y control epidemiolgico de las EPV en coordinacin con la red de laboratorios nacional y articulacin con la red internacional.

12

CAPTULO II

MISIN, VISIN, OBJETIVOS Y METAS DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

13

MISIN Asegurar la inmunizacin universal y equitativa de la poblacin objeto del programa usando vacunas de calidad, gratuitas, que satisfagan al usuario, basada en una gerencia y vigilancia epidemiolgica efectivas y eficientes en todos los niveles, que involucre a los diversos actores del Sistema Nacional de Salud. VISIN Lograr el control, eliminacin y/o erradicacin de las enfermedades prevenibles por vacunacin.

Mejorar la accesibilidad de toda la poblacin a los servicios de vacunacin gratuita. Incorporar nuevos biolgicos al esquema nacional segn riesgo epidemiolgico y sostenibilidad en la poblacin o grupos especficos de riesgo. Fortalecer los procesos de supervisin, evaluacin y capacitacin. Asegurar el suministro suficiente y oportuno de insumos del PAI a todas las unidades operativas, la prctica universal de la poltica de frascos abiertos y eliminar las oportunidades pedidas de vacunacin. Velar por el cumplimiento de las prcticas de vacuna segura al usuario y de bioseguridad al personal. Velar por un presupuesto acorde con las necesidades y disposiciones legales y constitucionales y la ejecucin adecuada del mismo.

OBJETIVO GENERAL Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV) en la poblacin objeto. OBJETIVOS ESPECIFICOS Fortalecer la gerencia del programa en todos los niveles de atencin dentro del marco de la descentralizacin y desconcentracin. Posicionar al PAI en la agenda poltica de las autoridades en todos los niveles. Documentar a las autoridades nacionales y comits asesores la definicin de las polticas de vacunacin en ejercicio de la rectora del Ministerio de Salud Pblica. Brindar un servicio eficiente con vacuna de calidad, segura y gratuita a nivel nacional. Lograr la erradicacin de sarampin en el pas. Eliminar el ttanos neonatal como problema de salud pblica en las provincias y reas de salud del pas. Mantener las acciones contempladas en la erradicacin de la poliomielitis hasta la certificacin mundial de esta enfermedad. Eliminar la rubola y eliminar el sndrome de la rubola congnita (SRC). Reducir el riesgo y controlar los brotes de fiebre amarilla selvtica (FAS) y prevenir su urbanizacin. Controlar efectivamente la tos ferina, difteria y las infecciones invasivas, por Haemophilus influenzae tipo b. Establecer una estrategia de informacin,educacin y comunicacin social del PAI Mantener coberturas tiles y homogneas por rea de salud en todos los biolgicos del PAI combinando estrategias y como indicador de equidad. Fortalecer en el nivel local el sistema de vigilancia epidemiolgica de las EPV para mantener y mejorar los indicadores de calidad. Incorporar la bsqueda activa de casos (BA), tanto institucional como comunitaria,y el monitoreo rpido de cobertura (MRC) como actividades regulares.

METAS Vacunar al 100% de los menores de un ao con BCG,OPV,Pentavalente (DPT+Hib+HB) en todo el pas y contra la hepatitis B al 100% de los recin nacidos en la regin Amaznica. Vacunar anualmente al 100% de los nios y nias de 12 a 23 meses con Triple Viral (SRP. Vacunar con toxoides tetnico y diftrico (dT) al 100% de embarazadas. Vacunar con toxoides tetnico y diftrico (dT) al 100% de las mujeres en edad frtil (MEF) no embarazadas de las zonas de alto riesgo para ttanos neonatal. Vacunar al 100% de la poblacin de 12 a 23 meses contra la fiebre amarilla (FA) en la Regin Amaznica. Vacunar al 100% de la poblacin susceptible de 2 y ms aos de edad contra la fiebre amarilla (FA) en la Regin Amaznica y en grupos especficos que ingresan a la zona endmica. Vacunar con toxoides tetnico y diftrico (DT) al 100% de los nios y nias de 10 aos y ms en segundo y sptimo grados de educacin bsica. Completar esquema de HB al 100% de la poblacin escolar en la Regin Amaznica. Alcanzar y mantener los indicadores de vigilancia epidemiolgica de enfermedades febriles eruptivas no vesiculares (EFENV),parlisis flcida aguda (PFA) y ttanos neonatal (TNN) en un cumplimiento del 80% y ms. Lograr y mantener por lo menos el 80% de las reas de salud con coberturas de 95% o ms en todos los biolgicos. Implementar y ampliar la vigilancia epidemiolgica centinela de SRC, meningitis y neumonas bacterianas agudas (MBA/NBA), rotavirus e influenza para documentar la situacin epidemiolgica, la carga de la enfermedad y establecer una lnea de base para introducir en forma adecuada las vacunas y medir el impacto al incorporarlas al esquema del PAI.

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CAPTULO III

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA POR NIVELES

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FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (VE) POR NIVELES

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES REGULACIN Y NORMATIZACIN: Regulacin y normatizacin para otros sectores Elaboracin y actualizacin de normas y procedimientos del PAI y VE Clasificacin de las reas y localidades segn riesgo Determinacin de necesidades de biolgicos, jeringuillas, equipos y/o elementos de la cadena de fro y recursos financieros Motivacin y reconocimiento al personal que trabaja en acciones del PAI y VE CONDUCCIN: Asesoramiento a las Autoridades en lo relacionado al PAI y VE Apoyo a descentralizacin y desconcentracin Apoyo tcnico a las reas de salud en la elaboracin del plan estratgico anual y de contingencia Elaboracin y seguimiento de planes y programaciones nacionales, provinciales y locales Cumplimiento de las normas tcnico administrativas del PAI y VE local Elaboracin de informes y solicitudes de biolgicos e insumos Anlisis de la informacin y toma de decisiones VIGILANCIA DE EPV: Notificacin oportuna de los casos Reportar al nivel central/provincial/rea de salud la notificacin semanal negativa o positiva de las EFENV, PFA, TNN, SRC Realizar regularmente el monitoreo rpido de coberturas (MRC) Practicar regularmente la bsqueda activa (BA) Investigacin de casos con la visita domiciliaria e investigacin exhaustiva de brotes Elaboracin y divulgacin de los indicadores del PAI y VE COORDINACIN: Coordinar la cooperacin nacional e internacional, gubernamental y no gubernamental y el trabajo interinstitucional, basado en las prioridades nacionales, provinciales y locales SUPERVISION, EVALUACIN E INVESTIGACIN Supervisin de los componentes del programa Evaluacin de resultados e impactos para la toma de decisiones y retroalimentacin Identificacin, aprobacin y apoyo a la investigacin del PAI y VE x x x x x x x x x x x x x x x x x

NIVELES DE GESTION
CENTRAL PROVINCIAL LOCAL

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x

x x x

16

CAPTULO IV

PROGRAMACIN

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PROGRAMACIN

El Programa Ampliado de Inmunizaciones tiene como pilares bsicos para su accin los siguientes componentes: Organizacin y coordinacin, Programacin, Capacitacin, Red de fro, Ejecucin, Vigilancia Epidemiolgica con apoyo de la Red de Laboratorios, Sistema de Informacin, Participacin social y Comunicacin Social, Supervisin, Monitoreo, Evaluacin e Investigacin operativa y epidemiolgica. Para la programacin de las actividades de vacunacin a nivel local se tomar en cuenta la proyeccin de la poblacin por grupos de edad, anlisis de cobertura y los siguientes aspectos: Anlisis de la informacin Tiene como base el anlisis de los datos consignados en el registro diario de actividades de vacunacin (Anexo 8 A) y la validacin de la informacin del o los concentrado(s) de actividades de vacunacin (Anexo 8 B) Se tomar en consideracin la poblacin a ser vacunada en los diversos grupos de edad y las coberturas alcanzadas en el ltimo ao, sean estos provinciales, por rea de salud y por unidades operativas. Considerando el anlisis de los datos y los grficos de cobertura (Anexos 1A y 1B) que disponen todas las unidades operativas de salud del pas, se decidir sobre la estrategia a seguir para mejorar las coberturas: microfases de vacunacin, ampliar los das de vacunacin, reajustar los horarios, demanda espontnea, visita domiciliaria, microconcentracin, barrido y otras.

Recursos Tomar en cuenta fundamentalmente: Recursos humanos que disponen las unidades operativas, las reas, DPS, MEC, ONG, OG y otras que colaboren para el cumplimiento de estas actividades. Recursos materiales: refrigeradoras, termos, cajas fras, paquetes fros, termmetros, biolgicos, jeringuillas, algodn, jabn lquido, formularios del sistema de informacin (parte diario,Anexo 8 A, y concentrado,Anexo 8 B) Cronograma Considerar los datos demogrfico oficiales del INEC (poblacin, viviendas, nmero de familias). Presupuesto Se determinar las fuentes de financiamiento (MSP, Organismos de Salud, ONGs, OG, instituciones particulares, agencias de cooperacin). Los gastos a tomar en cuenta son: pago de movilizacin del personal de salud (viticos, subsistencia, alimentacin, pasajes terrestres y areos, combustible, alquiler de vehculos, canoas, aviones, acmilas); pago de materiales de promocin y comunicacin social sean estos impresos o de difusin masiva. Clculo de la poblacin objeto por grupos programticos Para determinar la poblacin objetivo del PAI, se aplica el siguiente procedimiento:

VACUNA BCG Pentavalente OPV DPT SRP HB DT dT FA

POBLACIN POR GRUPOS PROGRAMTICOS Dato oficial de menores de 1 ao Dato oficial de menores de 1 ao Dato oficial de menores de 1 ao + el 20% de 1 a 4 aos El 20% del dato oficial de la poblacin de 1 a 4 aos Dato oficial de la poblacin de 12 a 23 meses Menores de 1 ao (dosis cero RN) + susceptibles de 1 a 9 aos en la Amazona Poblacin escolar de segundo y sptimo aos bsicos Zona de riesgo de TNN: dato oficial de mujeres en edad frtil (embara-zadas y no embarazadas) Zona sin riesgo de TNN: dato oficial de embarazadas Dato oficial de la poblacin de 12 a 23 meses y susceptibles en los dems grupos de edad (2-4, 5-14, 15-44, 45 y ms) en la Amazona

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Programacin de biolgicos y suministros Suministros El clculo de las jeringuillas se basa en el nmero de poblacin objeto de vacunacin, dividida para el tiempo a solicitar estos insumos. (Anexo 9)

Matriz de programacin segn biolgico

BIOLGICO BCG OPV OPV DPT DPT PENTA (DPT-Hib-HB) dT 100% de menores de 1 ao 100% de menores de 1 ao + susceptibles de 1 a 4 aos 20% de la poblacin de 1 a 4 aos para refuerzo % de susceptibles de 1 a 4 aos 20% de la poblacin de 1 a 4 aos para refuerzo 100% de menores de 1 ao POBLACIN # Dosis x esquema 1 3 1 3 1 3 Factor de prdida 2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.05

Zona de riesgo de TNN: 100% de mujeres de 10 a 49 aos (embarazadas y no embarazadas) Zona sin riesgo de TNN: 100% de embarazadas 100% de nios y nias de segundo y sptimo de bsico 100% de menores de 1 ao en Amazona para dosis cero del recin nacido

1.2

DT HB Multidosis HB Multidosis FA SRP Multidosis SRP Unidosis SR

1 1

1.2 1.2

% de susceptibles de 1 a 9 aos

1.2

100% de poblacin de 1 ao y susceptibles de 2 y ms aos en la Regin Amaznica 100% de poblacin de 12 a 23 meses

1 1

1.5 1.3

100% de poblacin de 12 a 23 meses

1.05

Slo para el grupo programado en campaas

1.3

19

20

CAPTULO V

ESQUEMA DE VACUNACIN

21

22
Frecuencia de administracin Dosis segn edad 1 dosis 2 dosis 3 dosis 1 Refuerzo 2 Refuerzo 3 Refuerzo Refuerzos N dosis Dosis recomendada Va de administracin

Grupos de edad

Vacuna

BCG 1 4 3 0,5 ml I. M. 2m 4m 6m 2 Gtts V.O. 4m 2m 6m

1 ao despus de la tercera dosis

1 0,5 ml I. M. R.N.

0,1 ml

I. D.

R.N.

HB (Regin Amaznica)

OPV

Menores 1 ao 1
1 ao despus de la tercera dosis de pentavalente

PENTAVALENTE (DPT+HB+Hib) 0,5 ml I. M.

DPT

12 a 23 meses 2 0,5 ml I. M. 2do ao de bsica 1er. contacto 1 mes 1er. contacto 5 0,5 ml I. M. 1er. contacto 1 m despus 1 m despus de la primera dosis 12 meses S. C. 6 meses

SRP

0,5 ml

S.C.

Dosis nica de 12 a 23 meses

DT

7mo ao de bsica

Escolares 3 0,5 ml I. M.

HB (Regin Amaznica)

7mo ao de bsica

dT Embarazadas

Siguiente embarazo 6 meses despus de la segunda dosis.

Siguiente embarazo 1 ao despus del primer refuerzo

Siguiente embarazo 1 ao despus del segundo refuerzo

Mujeres en edad fertil

dT No embarazadas (en reas de alto riesgo)

Desde los 12 meses 1 1 0,5 ml 0,5 ml S. C.

FA (Regin Amaznica)

Cada 10 aos Dosis nica en campaas de seguimiento y para control de brotes

SR

CAPTULO VI

MENINGITIS TUBERCULOSA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA VACUNA BCG

23

MENINGITIS TUBERCULOSA

Descripcin Enfermedad grave infecciosa aguda, desarrollada principalmente en nios durante los 5 primeros aos, casi siempre a continuacin de una bacteriemia en la primoinfeccin o a partir del complejo primario. Cuando la enfermedad extrapulmonar afectan varios rganos o tejidos corresponde a la forma miliar (TBm). La forma menngea de tuberculosis (MTB) inicia con cefalea, rigidez de nuca, fiebre alta, pueden producir convulsiones, paresias, parestesias, paraplejia espstica o flcida, signo de Kernig y Brudzinski, dficit neurolgicos focalizados, hidrocefalia, trastornos motores, con o sin presencia de tuberculomas cerebrales y signos especficos de alteracin del lquido cefalorraqudeo. El riesgo mximo es a partir del primero y segundo ao de la primoinfeccin tuberculosa, pudiendo permanecer toda la vida como infeccin latente. Agente etiolgico

Reservorio Los seres humanos y los primates en raras ocasiones. Perodo de incubacin Es difcil de determinar. Perodo de transmisin No se transmite de persona a persona. Modo de transmisin Requiere de una bacteriemia previa o infeccin primaria reciente. Es por tanto una auto infeccin. Susceptibilidad e inmunidad El perodo ms peligroso para que se presente la inmunidad natural esta dentro de los primeros 5 aos a partir de la infeccin, sobre todo en presencia de factores como la desnutricin, infecciones concomitantes y ausencia de vacunacin BCG.

Mycobacterium tuberculosis Bacilo de Koch.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Paciente con signos y sntomas compatibles con sndrome menngeo y en muestra de LCR presenta aumento de protenas y marcada disminucin de la glucorraquia. CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con signos y sntomas clnicos y cultivo positivo de LCR para MTB o histopatologa compatible con MTB, o LCR con resultado del citoqumico compatible con MTB con baciloscopia o lavado gstrico positivo. CASO DESCARTADO: Ausencia del germen causal, diagnstico de otra etiologa por laboratorio y evolucin del caso de acuerdo al diagnstico diferencial.

QU HACER CON EL CASO Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados. Investigacin del caso Notificacin oportuna a los niveles inmediatamente superiores. Llenar la ficha epidemiolgica (Anexo 2A) Hospitalizacin obligatoria para casos de tuberculosis menngea o miliar. Interconsultas, exmenes y cultivo de LCR, Rx y si amerita exmenes electromiogrficos, neurolgicos, TAC, resonancia magntica. Investigacin de contactos y de la fuente de infeccin en los 8 primeros das de captado el caso. Realizar bs-

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queda activa de contactos. Educacin sobre los sntomas y signos que presenta la enfermedad a la familia. Vacunacin a contactos menores de 5 aos sin cicatriz vacunal Quimioprofilaxis segn esquema del Programa de Control de la Tuberculosis. INDICADORES DE EVALUACIN (Anexo 3) Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con BCG en menores de un ao por unidad operativa, rea, provincia o pas.

Indicadores de impacto Tasa de incidencia anual de MTB (meningitis tuberculosa) y TBm (tuberculosis miliar) en menores de 5 aos por rea, provincia y pas. Tasa de mortalidad MTB en menores de 5 aos. Indicadores del desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de pacientes con MTB confirmados por laboratorio. Promedio de contactos captados por paciente de MTB y TBm.

VACUNA BCG

Descripcin general Suspensin de bacilos vivos atenuados de la cepa virulenta de Micobacterium bovis. Eficacia e inmunogenicidad La vacuna BCG previene la diseminacin hematgena a partir del foco primario, mostrando una proteccin del 80% para las formas de tuberculosis infantil ms severas (menngea y miliar), cuando la vacunacin se realiza en el recin nacido. Va, dosis y edad de aplicacin

Procedimiento para reconstituir y administrar la vacuna BCG liofilizada Manejo del diluyente y del liofilizado Es necesario que el diluyente se encuentre en refrigeracin un da antes, abrir con cuidado el recipiente y aspirar el contenido con una jeringuilla de 2ml. Maneje la ampolla con el liofilizado: desinfecte el cuello de la ampolla con una torunda empapada en alcohol, utilice otra torunda para abrir el envase y disminuir el riesgo de cortaduras. Reconstitucin del biolgico

Una dosis de 0.1ml 0.05 ml, segn el fabricante, por va intradrmica en la parte media del msculo deltoides del brazo derecho. Aplicar a todos los recin nacidos (dentro de las 24 horas) o en el primer contacto del nio(a) con los servicios de salud. Se usa jeringuilla autodestructible con aguja N 26G x 3/8" aguja N 27 G x 1/2".

Vierta lentamente el diluyente por las paredes de la ampolla que con el liofilizado, mezcle, aspire y vuelva a verter el contenido por dos ocasiones. Reconstituida la vacuna, utilice la jeringuilla indicada y cargue 0.1 ml 0.05 ml, segn el fabricante, a utilizar para cada nio(a).

IMPORTANTE: Se debe vacunar a nios asintomticos hijos de madres con SIDA, en razn de que tienen alto riesgo de infectarse y desarrollar enfermedad tuberculosa.

IMPORTANTE: Proteja la ampolla de BCG de la luz utilizando un protector o cono de cartulina negra. Si la vacuna entra en contacto con los ojos, lave con abundante agua inmediatamente.

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Tcnica de aplicacin La vacuna BCG se administra por va intradrmica en la parte media del msculo deltoides del brazo derecho. (Anexo 4, Grficos 1 y 3) El bisel de la aguja debe mirar hacia arriba Limpie el lugar de aplicacin con una torunda humedecida con agua hervida fra o destilada. Sostenga firmemente el brazo derecho del nio con su mano izquierda, sus dedos deben quedar junto al trax del nio y el pulgar en el lado superior. Con la mano derecha tome la jeringuilla, sin tocar el mbolo, de modo que la escala en ml este visible. El bisel de la aguja debe estar orientada en forma longitudinal al brazo del nio y casi paralela a la insercin del deltoides. Sostenga la jeringuilla con los dedos ndice y medio, apoye el pulgar en el extremo libre del embolo. Gue e introduzca suavemente la aguja hasta alcanzar el plano intradrmico. Inyecte 0.1 ml 0.05 ml, segn el fabricante, cuidadosamente. La dosis debe ser exacta y medida en la escala respectiva. Por ningn motivo debe guiarse por el tamao de la ppula. Si se aplica la vacuna estrictamente intradrmica, aparecer en ese lugar una ppula con una superficie semejante a la cscara de naranja. Si al aplicar la vacuna el mbolo se mueve con facilidad nos indica que est muy profunda detngase inmediatamente y corrija la tcnica. IMPORTANTE: El biolgico ser preparado inmediatamente antes de la aplicacin y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. El biolgico o el diluyente nunca deben congelarse.

dejando una cicatriz permanente. Estas reacciones son indoloras. Reacciones a registrar y notificar Se produce por errores en la tcnica de aplicacin del biolgico (dosis mayor a la indicada, aplicacin subcutnea) o idiosincrasia. Puede presentar las siguientes reacciones: Absceso localizado Adenitis supurada Cicatriz queloide extensa

IMPORTANTE: Para disminuir el riesgo de reacciones adversas, todo el personal de salud debe cumplir estrictamente con la lectura del contenido del instructivo adjunto de la vacuna BCG a utilizar, cumplir con todo el procedimiento de la tcnica de vacunacin y responsabilizar la vacunacin al personal con experiencia.

Contraindicaciones Recin nacido con peso menor de 2000 gramos Enfermedad infecciosa aguda grave Lesiones cutneas generalizadas Nios que tienen su inmunidad comprometida por inmunodeficiencia celular, SIDA, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o en tratamiento con preparados inmuno-supresivos

Conservacin y manejo del frasco abierto Debe mantenerse a temperatura de refrigeracin entre +2C a +8C en todo los niveles de la red de fro. Una vez reconstituida debe ser utilizado hasta un mximo de 6 horas, si se conserva a la temperatura indicada y protegida de la luz. Presentacin Frasco Ampolla de 10 dosis, acompaado de diluyente.

Reacciones adversas Reacciones locales Cuando se utiliza la tcnica correcta en el sitio de inyeccin se produce una ppula que desaparece en 15 a 30 minutos. Entre la segunda y tercera semanas aparece una pstula que deja escapar una serosidad, ulcerndose a veces, la misma que se cierra espontneamente con una costra y que se desprende luego de 12 semanas,

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CAPTULO VII

POLIOMIELITIS VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

(PARLISIS FLCCIDA AGUDA)

VACUNA OPV

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POLIOMIELITIS

Descripcin Enfermedad vrica aguda, cuya gravedad va desde una infeccin asintomtica hasta la febril inespecfica con complicaciones meningoenceflicas y muerte. Los sntomas de la enfermedad son fiebre, malestar general, cefalea, nusea, y vmito. Si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas con rigidez de cuello y espalda, con o sin parlisis flcida. Uno de cada cincuenta o doscientos casos de infeccin evoluciona hacia el signo caracterstico de parlisis flccida aguda. El sitio de la parlisis depende de la localizacin de la destruccin de las neuronas motoras en la mdula o en el tallo cerebral, que caractersticamente es asimtrica. La parlisis de los msculos de la respiracin amenaza la vida. La tasa de letalidad en los casos paralticos vara del 2 al 10% y aumenta con la edad. El diagnstico diferencial ms comn e importante es el sndrome de Guillin-Barr, seguido de la polineuritis post infecciosa, mielitis transversa, sndrome post-enceflicos, polineuropata, polirradiculopata, paraplejia, hemiplejia infantil, paresias, tumores e intoxicacin por metales pesados. Agente etiolgico Polio virus (gnero enterovirus) tipos 1,2 y 3. Todos los tipos causan parlisis, pero el tipo 1 se asla con mayor frecuencia en los casos paralticos y se asocia a la mayora de las epidemias.

Reservorio Los seres humanos. Perodo de incubacin Por lo comn es de 7 a 14 das para los casos paralticos, con rango de 3 hasta 35 das Perodo de transmisin No se conoce con exactitud, La transmisin se produce durante todo el tiempo en que el enfermo esta eliminando el virus. La presencia del poliovirus es demostrable a las 36 horas despus de la exposicin a la infeccin en la secrecin farngea y a las 72 horas en las heces. Modo de transmisin La va oro fecal es la principal, sobre todo en los sitios con deficiencia sanitaria. El virus permanece en la faringe una semana y en las heces de 3 a 6 semanas aproximadamente. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad a la infeccin es comn, pero la enfermedad paraltica es rara a razn de uno por cada 50 a 200 infecciones. La inmunidad con especificidad de tipo es permanente despus de la infeccin clnica o asintomtico. La inmunidad por vacuna con esquema completo (3 dosis) confiere inmunidad del 95% al 98% de los vacunados y con refuerzo otorga proteccin prolongada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA PARLISIS FLCCIDA AGUDA (PFA)

Definiciones operacionales CASO PROBABLE: Es todo caso de parlisis flcida en un menor de 15 aos, no debida a trauma y que persiste despus de 48 horas de seguimiento. CASO CONFIRMADO: Caso probable con confirmacin de laboratorio, es decir, con aislamiento del polio virus salvaje positivo o derivado de la vacuna, haya o no parlisis residual.

CASO COMPATIBLE: Caso probable sin muestra oportuna y adecuada de heces, que haya fallecido con parlisis residual hasta 60 das posteriores al inicio de la parlisis flccida, que no tuvo seguimiento. CASO DESCARTADO: Paciente con enfermedad paraltica aguda en el cual se obtuvo una muestra adecuada de heces y cuyos resultados fueron negativos para polio virus salvaje.

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QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar de forma inmediata al rea de salud o provincia la ocurrencia de casos probables para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes. Investigacin del caso Notificacin inmediata del caso probable por parte de la unidad operativa a las instancias jerrquicamente superiores. Hospitalizacin del caso sospechoso con el llenado completo y adecuado de la ficha epidemiolgica e historia clnica minuciosa (Anexo 2B) Toma de 5 gramos de heces (tamao del dedo pulgar) en recipiente plstico estril con tapa rosca, dentro de los 14 das siguientes al inicio de la parlisis, rotulacin, conservacin en refrigeracin (+2C a +8C) y envo al INH en mximo 48 horas despus de la toma, utilizando termo o caja fra con paquetes fros, acompaada de la copia de la ficha epidemiolgica. Revisin y anlisis del esquema de vacunacin recibido por el paciente (nmero de dosis y fecha de ltima dosis). Ante la muerte de un caso probable, realizar la autopsia y tomar las heces en el intestino grueso para aislamiento viral, tejido de mdula espinal, sustancia gris del encfalo a varios niveles, y biopsia de faringe. Seguimiento con evaluacin neurolgica a los 60 70 das, verificando si persiste parlisis flcida aguda (PFA) o paresias y secuelas (atrofia) compatibles con poliomielitis. Bsqueda activa de casos de PFA en la comunidad y en las instituciones como parte de la investigacin epidemiolgica de campo. Educacin a la comunidad sobre la enfermedad, caractersticas y ventajas de la inmunizacin temprana. Participacin comunitaria movilizando la poblacin para detectar y prevenir casos. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica para detectar ca-

sos importados y mantener coberturas superiores al 95%. En casos que se aisle poliovirus se debe tipificar. INDICADORES DE EVALUACIN DE LA ERRADICACIN (Anexo 3) Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con OPV3 por unidad operativa, reas de salud, provincias y pas. Clasificacin de reas y unidades operativas segn rangos de cobertura (<50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y ms) Especial atencin merecen las reas y las unidades con cobertura menor al 50% Tasas de abandono entre OPV1 y OPV3 por unidad operativa, rea de salud, provincia y pas Indicadores de impacto Incidencia de poliomielitis paraltica por provincia y pas Indicadores de desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de unidades que notifican semanalmente la presencia o ausencia de casos de PFA por provincia y Pas. Porcentaje de casos investigados dentro de las 48 horas posteriores a la notificacin por provincia y Pas. Porcentaje de casos con muestra adecuada de heces (tomada dentro de los 14 das posteriores al inicio de la PFA, en cantidad suficiente y bien refrigerada) por provincia y Pas. Porcentaje de casos con seguimiento dentro de los 60 das de iniciada la PFA por provincia y Pas. Tasa de PFA por cien mil menores de 15 aos por provincia y pas.

VACUNA OPV (Vacuna Oral contra Poliomielitis)

Descripcin general Constituida por una mezcla de virus vivos atenuados de la polio tipos 1, 2 y 3. Eficacia e inmunogenicidad Con la actual potencia antignica de la vacuna, estandarizada de acuerdo con las referencias de la OMS, la seroconversin despus de tres dosis es del 100%. La duracin de la inmunidad, luego de completar el esquema de inmunizacin con los refuerzos, es duradera.

Va, dosis y edad de aplicacin Se administra por va oral, 2 gotas directamente en la boca del nio. Primera dosis a partir de los 2 meses de edad Segunda dosis a los 4 meses Tercera dosis a los 6 meses Se aplicar un refuerzo un ao despus de la tercera dosis Intervalo mnimo entre dosis es de 4 semanas Reacciones adversas de la vacuna La parlisis flccida asociada a la vacuna es uno de los

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efectos adversos ms importantes. Se presenta 1 caso por cada 1,5 millones de aplicacin de primeras dosis y su frecuencia disminuye con la aplicacin de las dosis sucesivas. Contraindicaciones En caso de enfermedad aguda severa con temperatura mayor de 39C, la aplicacin ser diferida. No debe aplicarse en nios con antecedentes alrgicos a la estreptomicina, neomicina y polimixina, aunque en la prctica es casi imposible conocer este antecedente. El vmito y la diarrea no son contraindicaciones. En nios con vmito y/o diarrea severa, la vacuna debe ser administrada pero no registrada como dosis de esquema. Se debe indicar a la madre que acuda a la unidad operativa a recibir la dosis respectiva cuando desaparezca el cuadro clnico.

Conservacin y manejo del frasco abierto Mantenerse en las unidades operativas a temperatura de refrigeracin (+2C a +8C). En los bancos nacional, regional, subregional, provincial y de rea, dotadas con congeladores, debern mantenerse a temperatura de congelacin (-15C a -20C) El frasco abierto puede usarse dentro de las unidades operativas en jornadas sucesivas hasta por 30 das, siempre que se observe estrictamente la cadena de fro, fecha de caducidad, las normas de asepsia y antisepsia. En caso de realizar campaas de vacunacin en actividades extramurales el frasco de vacuna debe ser desechado al concluir la jornada de trabajo. Presentacin Frascos multidosis de 10, 20 25 dosis, con o sin gotero incorporado; el biolgico viene listo para su administracin.

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CAPTULO VIII

DIFTERIA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA DIFTERIA TOSFERINA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA TOSFERINA TETANOS NEONATAL VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL TETANOS NEONATAL VACUNAS DPT, DT y dT

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DIFTERIA

Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que afecta las amgdalas, faringe, laringe, nariz, piel, en ocasiones las conjuntivas y los rganos genitales. Se caracteriza por nasofaringtis membranosa, laringotraquetis obstructiva o ambas. La lesin caracterstica especfica es una o varias placas grisceas adherentes con inflamacin a su alrededor, con sangrado al tratar de desprenderla. En la difteria faringoamigdaliana hay dolor de garganta, agrandamiento de los ganglios linfticos cervicales, con edema de cuello en los casos graves. La difteria larngea es grave en los lactantes y en nios de corta edad. El periodo de trasmisibilidad es variable, por lo general dura 2 semanas o menos. La mayora de defunciones son debidas a los efectos de la toxina en algunos rganos, principalmente sobre el miocardio. El diagnstico diferencial se realiza bsicamente con la faringtis bacteriana y viral, tales como angina estreptoccica, angina de Vincent, mononucleosis infecciosa, sfilis y candidiasis bucal. Agente etiolgico

Perodo de incubacin De 2 a 5 das, aunque a veces es ms prolongado. Perodo de transmisin Variable, dura hasta que desaparezcan los bacilos virulentos de las secreciones y lesiones; generalmente dos semanas y rara vez excede las cuatro semanas. Modo de transmisin Se transmite por contacto directo con un individuo enfermo, a travs de secreciones respiratorias o con lesiones de la piel de un paciente o de un portador sano. Rara vez por contacto con artculos contaminados. Susceptibilidad e inmunidad Los hijos de madres inmunes estn protegidos en forma pasiva hasta los 6 meses de vida. La enfermedad no siempre produce inmunidad permanente por lo que el paciente debe iniciar o continuar el esquema de vacunacin una vez resuelta la fase aguda. A menudo, la inmunidad se adquiere por una infeccin no manifiesta. La inmunidad activa de duracin prolongada se adquiere por la inoculacin del toxoide. La inmunidad pasiva por antitoxina protege contra la enfermedad sistmica, pero no contra la infeccin local de la nasofaringe.

Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbico gram positivo, que puede o no ser toxignico. Biotipos gravis, intermedius y mitis.
Reservorio Los seres humanos

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La principal y ms efectiva medida de prevencin y control es la vacunacin por lo que el monitoreo de la cobertura de vacunacin de los menores de un ao con la Pentavalente (DPT+HB+Hib), de los preescolares con la suma de Pentavalente y DPT y de los escolares con la DT, son indicadores importantes y tiles para conocer el grado de proteccin de los nios y el riesgo de brotes. Definiciones operacionales CASO PROBABLE: Paciente con cuadro agudo infeccioso de la orofarnge con presencia de placa adherente blanco-griscea en vula, pala-

dar blando, amgdalas, faringe o nariz, con o sin linfadenopata cervical, con o sin fiebre y afectacin del estado general. CASO CONFIRMADO: Todo caso probable con aislamiento de bacilo diftrico con prueba de toxigenicidad positiva, o con nexo epidemiolgico con un caso confirmado. CASO COMPATIBLE: Es todo caso probable al que no se le realiz seguimiento o no se confirm con laboratorio ni se demostr la relacin epidemiolgica con un caso confirmado.

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 CASO DESCARTADO: Caso probable con examen de laboratorio negativo, o con otro diagnstico certificado.

cunal y edad: aplicar una dosis IM de penicilina benzatnica: 600.000 UI en nios hasta 10 aos; 1200.000 UI en adultos un ciclo de 7 a 10 das de eritromicna oral: 40 mg/kg/da en dosis fraccionadas cada 6 horas 500 mg cada 6 horas en adultos. Vacunacin de los contactos

QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes por el nivel inmediato superior. Investigacin del caso Notificar al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2C) Hospitalizar a todo caso probable para estudio y tratamiento. Si se sospecha difteria farngea dar aislamiento estricto. Si es difteria cutnea, aislar los contactos hasta que el laboratorio pruebe la ausencia del agente etiolgico. Tomar frotis de secrecin de las vas nasales y de la faringe con hisopo y de la lesin de piel en difteria cutnea para el diagnstico por laboratorio. Al fallecer un caso probable sin diagnstico confirmado, se debe solicitar la autopsia y tomar una muestra de tejidos, secrecin nasal o farngea para estudio anatomopatolgico y cultivos. Enviar al INH la ficha epidemiolgica y la muestra dentro de las 24 horas a temperatura ambiente. Solicitar cultivo con prueba de toxigenicidad. Bsqueda activa de contactos Procedimientos para la identificacin, manejo y tratamiento de contactos: Bsqueda activa de casos en la familia, vivienda y alrededor de la vivienda del paciente y en otras instituciones de trabajo o permanencia del caso. Anlisis epidemiolgico de coberturas de vacunacin para decidir estrategias. En caso de confirmacin, iniciar de inmediato el barrido casa a casa con todas las vacunas de componente diftrico a fin de lograr rpidamente alta cobertura en grupos en riesgo. El control de foco domiciliario, lugar de trabajo o estudio se realiza mediante uso de quimioprofilaxis y/o inmunoprofilaxis. Los grupos a vacunar en caso de brotes sern definidos en base a caractersticas epidemiolgicas de la poblacin afectada. En todo brote la comunicacin social, informacin y educacin a la comunidad debe estar presente para informar ampliamente al pblico del peligro de la enfermedad y los beneficios de la inmunizacin. Profilaxis de los contactos En todo contacto directo se debe obtener material para cultivo y someter el contacto a vigilancia por espacio de 7 das. Toda persona expuesta, independientemente del estado va-

Los contactos previamente vacunados recibirn un refuerzo de DPT en menores de 5 aos, DT en los de 5 a 12 aos dT en los de 13 y ms aos. Los contactos no inmunizados deben iniciar la serie completa de vacunacin con Pentavalente, DPT, dT DT, segn la edad. INDICADORES DE EVALUACIN (Anexo 3) Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con Penta 3 en menores de 1 ao, en forma mensual y anual por unidad operativa, rea, provincia y pas. Clasificacin de reas y unidades operativas por rangos de coberturas (<50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y ms). Especial atencin merecen las reas y unidades con cobertura < 80 %. Tasa de abandono Penta1 - Penta3 por unidad operativa, rea de salud, provincia y pas, cada trimestre u otro perodo cuando se requiera para supervisin evaluacin. Tasa de desercin BCG - Penta1 por unidad operativa, rea de salud, provincia y pas, calculada cada semestre y anual. Cobertura con DT en escolares de segundo y sptimo de bsica. Indicadores de impacto Tasa anual de incidencia de difteria por rea, provincia y pas. Tasa anual de mortalidad y de letalidad de difteria por rea, provincia y pas. Indicadores de desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de casos notificados e investigados en las primeras 24 horas de la notificacin. Porcentaje de muestras tomadas dentro de las 24 horas y de buena calidad entregadas al laboratorio por provincia y pas. Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y nexo epidemiolgico. Nmero de dosis de Penta/DPT/DT/dT aplicadas en control de brote y cobertura alcanzada al final de la vacunacin intensiva (en caso de epidemia).

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TOSFERINA

Descripcin Enfermedad bacteriana aguda caracterizada por una fase catarral inicial de comienzo insidioso con tos irritante que en el trmino de una o dos semanas se torna paroxstica. Clnicamente el sndrome se caracteriza por varios accesos de tos en espiracin que puede ser seguidos de estridor inspiratorio. Los paroxismos frecuentemente culminan con la expulsin de moco adherente a menudo seguido de vmito que dura cerca de 8 semanas. Consta de tres fases: Perodo catarral: presenta malestar, anorexia, tos nocturna que evoluciona a diurna; dura de 1 a 2 semanas. Perodo paroxstico: con tos paroxstica, con 5 a 15 accesos en espiracin que termina en un silbido inspiratorio. Puede presentarse vmito, prdida del conocimiento y convulsiones debido a hipoxia cerebral; dura de 2 a 4 semanas. En los lactantes menores presenta cianosis y perodos de apnea. Perodo de convalecencia: comienza de 4 a 6 semanas de iniciada la enfermedad, la tos se hace menos fuerte y el vmito desaparece; dura 2 semanas. Complicaciones: potencialmente mortales, como encefalopata, convulsiones, atelectasia pulmonar, enfisema mediastinal, neumona, neumotrax y bronquiectasias . Agente etiolgico

Reservorio El ser humano Perodo de incubacin De 6 a 20 das, habitualmente dura entre 7 a 10 das Perodo de transmisin Es altamente transmisible en la fase catarral temprana, antes de la fase de tos paroxstica, para luego ir disminuyendo hasta llegar a los niveles nfimos en unas tres semanas. Modo de transmisin Por contacto directo con secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de personas infectadas. Sin tratamiento, la mayor transmisin ocurre en la fase catarral antes de la fase de tos paroxstica, para luego ir disminuyendo poco a poco, hasta alcanzar niveles bajos en unas tres semanas. Cuando se trata con eritromicina, el perodo de transmisin dura 5 das o menos. Susceptibilidad e inmunidad Es universal en personas no inmunizadas. Es predominantemente una enfermedad de la niez, especialmente del menor de 5 aos. La enfermedad confiere inmunidad duradera. Los adultos pueden ser la principal fuente de infeccin.

Bordetella pertussis, bacilo pleomrfico Gram negativo

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Definiciones operacionales CASO PROBABLE: Nio con cuadro agudo de tos de dos o ms semanas de duracin, acompaada de paroxismos, estridor inspiratorio tos emetizante sin otra causa aparente y examen de sangre con reacciones "leucemoide". En presencia de brotes, lactante con tos sin paroxismo, acompaada de cianosis y perodos de apnea, especialmente. Se le realiz aislamiento de Bordetella pertussis o tuvo prueba de inmunofluorescencia positiva. La Inmunofluorescencia negativa no descarta. Por nexo epidemiolgico con un caso confirmado. CASO COMPATIBLE: Caso probable que no se confirm por laboratorio ni por nexo epidemiolgico. CASO CONFIRMADO: Es un caso probable a quien:

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IMPORTANTE: En el estudio de un brote no es necesario confirmar todos los casos por laboratorio. Al tomar muestra a los primeros casos al 10% de los casos, basta con que algunos cumplan con la definicin de caso confirmado por aislamiento para considerar a los restantes como confirmados por asociacin epidemiolgica.

QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos probables de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 72 horas siguientes. Investigacin del caso Notificar al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2 D). Estudio de laboratorio: Tomar una muestra de secrecin nasofarngea para con inmunofluorescencia directa y cultivo para aislamiento de Bordetella pertussis. Aislamiento de tipo respiratorio en los casos identificados. Hay que separar los casos sospechosos de los lactantes y de los nios de corta edad, especialmente de los no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido eritromicina durante 5 das por lo menos, dentro de un esquema mnimo de 14 das. Todo caso probable de tosferina en menores de 5 aos y los casos con complicacin de los sistemas nervioso central o pulmonar deben ser inmediatamente hospitalizados. Investigacin epidemiolgica de todos los casos probables, dentro de las 72 horas despus de su notificacin, para identificacin de contactos, bsqueda activa de casos y monitoreo rpido de coberturas a nivel institucional y comunitario. Proteccin de los contactos: la inmunizacin pasiva no es eficaz ni tampoco la inmunizacin activa luego de la exposicin reciente. Se administrar una dosis de DPT a los contactos cercanos menores de 5 aos que no hayan recibido 4 dosis de vacuna DPT por lo menos una dosis de ella en los ltimos 3 aos. Se recomienda administrar eritromicna a los contactos

del ncleo familiar y otros contactos cercanos, durante 14 das, sea cual fuere su estado vacunal. Quimioprofilaxis a contactos asintomtico de alto riesgo con eritromicna 15 mg/por Kg, tres veces al da por 5 das. En caso de brote, se inicia el barrido casa a casa vacunando a todos los menores de 5 aos. Cuando se realiza bsqueda activa de casos, tanto a nivel institucional como comunitario, y monitoreo rpido de coberturas con DPT/Penta y la cobertura es menor de 95%, se debe realizar otro barrido. Segn la caracterizacin de la epidemia, si el grupo ms afectado es el de los lactantes, es aconsejable un segundo refuerzo de DPT, iniciar el esquema con Penta a las seis semanas de edad y acortar a un mes el intervalo entre dosis (6 - 10 - 14 semanas). INDICADORES DE EVALUACIN (Anexo 3) Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin con DPT o Pentavalente en menores de 1 ao por unidad operativa, rea, provincia y pas. Clasificacin de las reas de salud segn rangos de cobertura (< 50%, 50 a 79%, 80 a 94% y >95% y ms). Indicadores de impacto Tasas de incidencia, mortalidad, letalidad en brotes y anual por reas, provincia y pas. Indicadores de desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de brotes de tosferina notificados e investigados dentro de las 72 horas por rea de salud y provincia. Nmero de casos con cultivo para aislamiento de Bordetella pertussis. Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y nexo epidemiolgico. Nmero de contactos de alto riesgo para tos ferina a quienes se les administr quimioprofilaxis. Nmero de dosis de Penta/DPT aplicadas para el control del brote.

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TTANOS NEONATAL

Descripcin Enfermedad aguda del recin nacido, se presenta hasta los 28 das de edad. Inicia con irritabilidad, inquietud, llanto dbil en crisis, trismus, risa sardnica (gesto despreciativo), rigidez y espasmos musculares, opisttonos, as como de msculos abdominales, convulsiones, respiracin dificultosa por espasmo de los msculos respiratorios. Enfermedad frecuente en climas tropicales con zonas de pobreza crtica y migrantes (rurales y urbano marginales), excluidos socialmente por servicios de salud ausentes o deficitarios con bajas coberturas de vacunacin. Mayor riesgo presentan los recin nacidos de madres que no han sido vacunadas con dT, que residen en esas comunidades postergadas, sin control prenatal, con parto en casa o no limpio. Agente etiolgico

Perodo de incubacin De 3 a 28 das con un promedio de 6 das; entre menor sea el perodo de incubacin, mayor es la severidad y letalidad. Perodo de transmisin No se transmite de una persona a otra. Modo de transmisin Por contaminacin del cordn umbilical durante la atencin del parto con deficiente asepsia, por personal no calificado y prcticas ancestrales. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general. La inmunidad activa inducida por el toxoide tetnico es duradera y, luego de recibir cinco dosis, las mujeres adquieren inmunidad de por vida y la capacidad para que el recin nacido reciba proteccin pasiva de la madre. La inmunoglobulina tetnica y la antitoxina tetnica confieren inmunidad pasiva temporal.

Clostridium tetani, bacilo Gram positivo, anaerobio estricto y esporulado, que produce dos tipos de toxinas: la hemolisina y la tetanospasmina. Esta ltima es una neurotoxina altamente letal y la responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Reservorio Intestinos de seres humanos y animales y en la tierra por contaminacin con las heces.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Recin nacido que luego de presentar llanto y succin normal durante los dos primeros das de vida, presenta dificultad para succionar, llanto dbil, sntomas de rigidez muscular tales como trismus, risa sardnica, espasmos musculares, opisttonos, dificultad para respirar por parlisis de los msculos respiratorios. As como toda muerte de un nio o nia que naci en buenas condiciones y falleci antes de cumplir 28 das sin diagnstico bien definido. CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con cuadro clnico sugestivo por presentar rigidez muscular, dificultad para succionar, tris-

mus, contracciones espasmdicas o convulsiones. El diagnstico es eminentemente clnico. CASO DESCARTADO: Caso sospechoso con diagnstico mdico diferente que explique otra enfermedad. Definiciones de reas y zonas segn riesgo epidemiolgico rea de salud de alto riesgo para TNN (ASAR) rea de salud con al menos un caso de ttanos neonatal. Zona de alto riesgo (ZAR) Es la zona de la ASAR donde se present el caso de TNN, se extiende esta denominacin a las zonas rurales y ur-

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bano marginales de esa ASAR. Las mujeres de 10 a 49 aos que residen en las zonas rurales y urbano marginales del ASAR constituyen el denominador para estimar coberturas acumuladas con dT. rea de salud de riesgo (ASR) Se considera rea de salud de riesgo de TNN, aquella que presenta los siguientes factores: ausencia de notificacin adecuada, probabilidad alta de subregistro o silencio epidemiolgico en comunidades por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar, ruralidad o marginalidad, baja cobertura prenatal y/o de parto institucional, difcil acceso a los servicios de salud, indicadores crticos de pobreza o de necesidades bsicas insatisfechas. En estas reas se debe hacer bsqueda activa institucional y comunitaria. Plan de eliminacin del TNN En 1989 la OPS/OMS lanz el plan de eliminacin del TNN como problema de salud pblica con el objetivo de reducir la tasa de TNN a menos de un caso por mil nacidos vivos para lo cual la principal estrategia se dirigi a vacunar a las mujeres en edad frtil (MEF) con cinco dosis de dT en un perodo de tres aos. En las ASAR con menos de 1000 nacidos vivos, segn las tasa de incidencia de TNN por mil nacidos vivos y la cobertura acumulada de las MEF con al menos dos dosis de toxoide tetnico, las ASAR se clasifican en la fase de ataque o de mantenimiento. Las ASAR se estratifican segn el nmero estimado de nacidos vivos en tres categoras: menos de 1000, entre 1000 y 2999 y 3000 o ms nacidos vivos. Las ASAR con menos de 1000 requieren alcanzar coberturas acumuladas del 90% con al menos dos dosis de toxoide tetnico (dT2) en MEF (embarazadas y no embarazadas) para pasar a la fase de mantenimiento. Las ASAR del tercer estrato tienden a presentar tasas de incidencia de TNN bajas y ser clasificadas en la fase de mantenimiento en ausencia de casos en los tres ltimos aos, pero deben analizar las coberturas en las parroquias pobres, rurales y urbano marginales para focalizar la vacunacin de las MEF. Las ASAR del grupo intermedio de nacidos vivos sern analizadas individualmente para sopesar las coberturas por parroquias y la frecuencia del TNN en los ltimos aos para ser clasificadas en alguna de las dos fases. rea en fase de ataque: Toda nueva ASAR y las antiguas con una tasa mayor de 1 caso de TNN en una cohorte de 1.000 nacidos vivos o una cobertura acumulada con dT2 menor al 90% de las mujeres en edad frtil (embarazadas y no embarazadas) de alto riesgo. Indica que los esfuerzos se orientan a la vacunacin intensificada y acelerada de las MEF para alcanzar altas coberturas con al menos dos dosis de dT.

rea en fase de mantenimiento: ASAR que alcanz una cobertura acumulada con dT2 en mujeres en edad frtil (embarazadas y no embarazadas) del 90% ms en las zonas con MEF de alto riesgo y una tasa de menos de un caso de TNN en una cohorte de 1000 nacidos vivos. Significa que se ha avanzado en el control de la enfermedad y las actividades se orientan a vacunar a las nuevas cohortes de mujeres que ingresan al grupo de MEF y completar el esquema de cinco dosis en las dems MEF. rea de salud libre de TNN: ASAR que mantuvo los indicadores de cobertura acumulada en forma ptima (90% o ms) y registra ausencia de casos de TNN durante varios aos o una tasa menor de un caso en una cohorte de 1000 nacidos vivos de manera sostenida, bajo condiciones aceptables de vigilancia epidemiolgica para otras enfermedades transmisibles dentro de la red de notificacin semanal oportuna. QU HACER CON EL CASO Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados. Investigacin del caso Notificar inmediatamente al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2 E) Hospitalizacin del neonato con sospecha de TNN para estudio, tratamiento y seguimiento. De considerar necesario, referir a un centro de mayor complejidad. Identificar si la madre del caso de TNN corresponde a un rea de salud nueva para el plan o una ASAR conocida y reincidente. Vacunar a las MEF de la localidad afectada (zonas rurales y urbano marginales, migrantes, de grupos tnicos especiales), movilizar la comunidad, ONGs, comit local de salud, lderes y organizaciones de mujeres e instituciones gubernamentales para bsqueda de apoyo para la vacunacin. Si se trata del primer caso registrado en un rea de salud, se declara como nueva rea de alto riesgo en fase de ataque. Identificar las comunidades que albergan las MEF de mayor riesgo a ser vacunadas sistemticamente (zonas rurales y urbano marginales, grupos especiales de etnias, colonos, migrantes, religiones), que equivalen a la meta de vacunacin y son el denominador para calcular la cobertura de dT2 acumulada. Si se trata de una ASAR reincidente, se debe realizar un anlisis minucioso de las coberturas de vacunacin por unidad operativa y rea de salud e identificar grupos especiales de riesgo. Aplicar estrategias para eliminar las oportunidades perdidas con instrucciones precisas para que las unidades operativas de las zonas rural y urbano marginales de las ASAR vacunen a todas las MEF que entren en contacto

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con ellas. Tambin incluye la vacunacin antes del egreso hospitalario en el postparto y las estrategias extramurales para obtener altas coberturas con al menos dos dosis de dT en corto plazo. INDICADORES DE EVALUACIN Indicadores de proceso Nmero y porcentaje de ASAR del total de reas de la provincia. Nmero y porcentaje de ASAR en fases de mantenimiento y ataque. Indicadores de resultado Cobertura anual en embarazadas con dos dosis ms refuerzos de dT por rea, provincia y nacional. Conviene hacer el anlisis por parroquias o unidades operativas Cobertura quinquenal acumulada con dT2 en MEF por cada ASAR y el total nacional de las ASAR. Cobertura acumulada a partir del ao de ingreso de la ASAR al plan de eliminacin del TNN con dT2/TT2 en MEF de cada ASAR del pas y el total nacional de las ASAR.

Indicadores de impacto Tasa de incidencia anual de casos por 1000 nacidos vivos por ASAR, provincia y pas. Porcentaje de casos en ASAR reconocidas o reincidentes y en nuevas ASAR. Porcentaje de reas en fase de ataque y mantenimiento segn estrato de nmero de nacidos vivos (<1000, 1000 2900 y 3000 ms). Porcentaje de las ASAR con cobertura acumulada igual o mayor al 90% en MEF de alto riesgo con dT2/TT2. Porcentaje de ASAR declaradas libres de TNN. Indicadores de desempeo de la vigilancia epidemiolgica Nmero de casos de TNN ocurridos anualmente por rea, provincia y pas. Porcentaje de casos con investigacin y ficha completa. Caracterizacin o frecuencia relativa de los casos de TNN segn algunas variables: edad de la madre, estado vacunal (cero, 1 y 2 dosis) antecedente de control prenatal, lugar de atencin del parto, procedencia de la madre, nmero de controles prenatales, tipo de personal que asisti el parto en casa, etc. Porcentaje de ASAR reincidentes.

VACUNA TRIPLE BACTERIANA DPT

Descripcin general IMPORTANTE: Conocida tambin como Triple bacteriana, por combinar en un mismo biolgico al toxoide diftrico, toxoide tetnico purificado y bacterias totales inactivadas de la tos ferina. Eficacia e inmunogenicidad Con tres dosis de DPT separada o combinada en la Pentavalente, se alcanzan las siguientes conversiones: Del 90 al 95% contra la difteria. Del 70 al 80% contra la tos ferina. Del 98 al 100% contra el ttanos. Las tres dosis y el refuerzo confieren inmunidad prolongada. Va, dosis y edad de aplicacin Se administra por va IM en el vasto externo (tercio medio lateral del muslo). Para la vacunacin se utiliza una jeringuilla descartable o autodestructible de 0,5 ml con aguja de 23 G x 1. A partir de los 2 meses de edad, deber recibir 3 dosis, con intervalo de 2 meses entre ellas (mnimo 4 semanas) y un refuerzo al ao de la tercera dosis. Cuando hay epidemia de tos ferina o difteria es aconsejable aplicar un segundo refuerzo, iniciar el esquema a las seis semanas de edad y acortar a un mes el intervalo entre dosis, si el grupo ms afectado es el de los lactantes. Evitar la administracin de la vacuna DPT/Penta en nios mayores de 5 aos. En ellos, aplicar DT o dT para iniciar o completar el esquema con DT.

Tcnica de aplicacin Homogenizar la vacuna previo su uso agitando el frasco. Con una torunda humedecida en solucin jabonosa, limpie el caucho del tapn. Con la jeringuilla de 0.5 ml aguja 23 G x 1, aspire 0.5 ml del biolgico. Pida a la madre que descubra el muslo del nio y lo sujete. Con una torunda humedecida solucin jabonosa, limpie una pequea superficie del vasto externo, tercio medio lateral del muslo. (Anexo 4, grficos 2 y 3)

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 Impulse el lquido presionando el mbolo. Retire la aguja. No de masaje. El biolgico ser preparado antes de la aplicacin y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. Reacciones adversas En el sitio de la inyeccin puede presentarse reacciones locales como dolor, eritema, edema e induracin. Algunos nios desarrollan fiebre en cuyo caso se debe recomendar paracetamol (acetominofen) en dosis de 15 mg/Kg/ cada 6 horas, control de temperatura por medios fsicos (bao). En casos raros, el componente Pertussis puede desencadenar reacciones neurolgicas (convulsiones). En estos casos no podr usarse Pentavalente ni DPT sino la vacuna DT (peditrica) para completar el esquema. Anote este particular en el carn de vacunacin y en la historia clnica. Contraindicaciones Enfermedades febriles agudas severas con fiebre mayor de

39C, nios con antecedentes de reacciones postvacunales graves (convulsiones, colapso, choque, llanto inconsolable durante 3 o ms horas). Conservacin y manejo del frasco abierto Mantener a temperatura de refrigeracin (+2C a + 8C), tanto en los bancos nacional, regional, provincial y unidades operativas. Nunca debe ser congelada. Una vez abierto el frasco, la vacuna se utilizar en un perodo mximo de 30 das para la vacunacin institucional. Presentacin Se presenta en frascos multidosis de 10 y 20 dosis, en forma lquida y lista para su aplicacin.

VACUNA DT PEDIATRICA

Descripcin general Es una mezcla de toxoides tetnico y diftrico altamente purificados que protege contra el ttanos y la difteria. Eficacia e inmunogenicidad La administracin de dos dosis a nios con esquema completo de DPT, confiere inmunidad prolongada. Va, dosis y edad de aplicacin Se administra 0,5 ml por va IM en vasto externo del muslo o deltoides. Utilizar en los nios de 5 a 9 aos y para completar el esquema en nios de menor edad que han presentado reacciones severas a la Pentavalente o DPT. Se recomienda para refuerzo en el segundo y sptimo grados de educacin bsica. Quienes no han recibido la DPT recibirn dos dosis con intervalo de 2 meses (mnimo 4 semanas) entre ellas. Tcnica de aplicacin Homogenizar la vacuna previo uso agitando el frasco. Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie el caucho del tapn. Con una jeringuilla de 0.5 ml aguja 23 G x 1 aspire 0.5 ml. Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie una pequea superficie del vasto externo del muslo o del deltoides. (Anexo 4, Grficos 2 y 3).

Introduzca rpidamente la aguja en el espacio elegido en ngulo de 90. Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5, retire la aguja y no de masaje. El biolgico ser preparado antes de la aplicacin y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. Precauciones Cuando se sospeche que la vacuna pudo haber estado congelada por fallas en la conservacin de las vacunas Pentavalente, DPT, DT, dT se proceder a verificar tal hecho mediante el siguiente procedimiento: Seleccionar un frasco supuestamente sometido a temperaturas de congelacin y otro frasco que con toda seguridad nunca estuvo a riesgo de congelacin. Agitar ambos frascos, colocar juntos en una superficie plana y observar cuidadosamente minuto a minuto. Dejar en reposo los frascos durante 15 a 20 minutos. El contenido del frasco no congelado ser lechoso y como motas de algodn. El contenido del frasco congelado aparecer no lechoso y con partculas grumosas gruesas. El contenido del frasco no expuesto a congelacin empieza a aclarase en la parte superior. El contenido del frasco congelado presenta sedimentacin rpida en el fondo y el resto es transparente como el agua y deber desecharse, conforme a las normas.

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Conservacin y manejo del frasco abierto IMPORTANTE: Recuerde que la DPT y los toxoides no deben congelarse. La vacuna congelada se daa y produce mayor reaccin local. Reacciones adversas En algunos vacunados pueden presentarse reacciones locales en el sitio de la inyeccin como dolor, eritema, acompaados de alza trmica, manifestaciones que son pasajeras. Mantener a temperatura de refrigeracin entre +2C a + 8C, tanto en los bancos nacional, regional, provincial, rea de salud como en unidades operativas. Esta vacuna no debe ser congelada. Una vez abierto el frasco, se podr utilizar durante 30 das para vacunacin institucional. Presentacin Se presenta en frascos de 10 y 20 dosis, en forma lquida, lista para su aplicacin.

VACUNA dT ADULTOS

Descripcin general Contiene toxoide diftrico (1 a 2 Lf) y tetnico (10 a 20 Lf) purificados y adsorbidos en fosfato de aluminio. Se utiliza para la prevencin de ttanos y difteria en adultos y se administra a la madre embarazada en la prevencin del TNN o las MEF para la eliminacin del TNN. Eficacia e inmunogenicidad El nivel de proteccin es elevado. La serie primaria de vacunacin con dos dosis proporciona niveles sricos protectores de antitoxina tetnica en el 100% de los casos durante al menos 10 aos contra el ttanos y la difteria. Cuando la embarazada recibe dos dosis, pasa anticuerpos a travs del cordn umbilical y confiere inmunidad pasiva contra el TNN. Cuando la MEF completa el esquema de cinco dosis adquiere la capacidad de conferir inmunidad a los hijos que tenga en el resto de su vida reproductiva. Va, dosis y edad de aplicacin Para ser aplicada en la poblacin mayor de 10 aos, 0.5 ml por va IM en el deltoides. En zonas que no son de riesgo de TNN, se aplica dos dosis en el primer embarazo, con intervalo de 2 meses (mnimo 4 semanas), comenzando en el primer contacto con los servicios de salud en cualquier momento de la gestacin. En subsiguientes embarazos basta una dosis de refuerzo hasta completar cinco dosis durante la edad frtil. Cuando la mujer no recibi las dosis adecuadas en el embarazo, ser vacunada en el post parto inmediato. Para que la serie inicial de dos dosis de dT proporcione al recin nacido niveles protectores de anticuerpos y confiera inmunidad pasiva contra el ttanos, la segunda dosis debe ser aplicada a ms tardar en el octavo mes de

gestacin o al menos tres semanas antes de la fecha del parto. En zonas de alto riesgo de TNN se utilizar el siguiente esquema:
DOSIS MOMENTO DE LA APLICACION
PROTECCIN DEL RECIEN NACIDO

Primera Primer contacto con la MEF

Segunda Al menos un mes despus de la primera

Ninguna 99% en el presente embarazo 95% a los 5 aos 99% al cabo de 10 aos 99% el resto del perodo frtil.

Tercera Cuarta Quinta

6 meses despus de la segunda 1 ao despus de la tercera 1 ao despus de la cuarta

Tcnica de aplicacin La tcnica de aplicacin es la misma de la DT nios. Reacciones adversas Los efectos secundarios son ocasionales y locales: presentan dolor, tumefaccin o enrojecimiento en el punto de inyeccin en el transcurso de los das siguientes. Conservacin y manejo del frasco abierto Mantener a temperatura de refrigeracin entre +2C a + 8C, en los bancos nacional, regional, provincial, rea y en las unidades operativas. El frasco abierto se podr usar durante 30 das para la vacunacin institucional. Presentacin En frascos multidosis de 10 y 20 dosis, en forma lquida y lista para su aplicacin.

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CAPTULO IX

HEPATITIS B VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA HEPATITIS B VACUNA HB

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HEPATITIS B

Descripcin Enfermedad aguda o crnica responsable del 80% de cncer heptico primario (carcinoma hepatocelular). El 90% de los nios recin nacidos infectados pasan a la cronicidad. Dependiendo de la endemicidad, del 30% al 40% de los portadores crnicos adquirieron la infeccin en la niez. La enfermedad es ms leve y anictrica en los nios y suele ser asintomtica en los lactantes. La inmunidad aparece despus de la infeccin cuando surgen anticuerpos contra el antgeno de superficie (antiHBsAg) y el HBsAg se torna negativo. (ANEXO 7) El 33% de los casos cursan con infeccin subclnica, el 33% de los casos presentan sntomas similares a un cuadro gripal, sin ictericia y el 33% presenta enfermedad aguda con fatiga intensa, coluria e hipocolia (heces con menor coloracin). Las consecuencias de la infeccin depende de la edad, predisposicin gentica y del sistema inmune del paciente. De acuerdo con la presencia de portadores, las zonas geogrficas se clasifican de: Alta endemia: Cuando la tasa de portadores es igual o mayor al 8% (personas que se infectan en el periodo neonatal o temprano en la infancia) Mediana endemia: Cuando la tasa de portadores es de 2% al 7% (mecanismo de transmisin va percutnea y sexual) Baja endemia: Cuando la tasa de portadores es menor del 2% (transmisin por va sexual en adultos y/o por exposicin a sangre, por va percutnea y hbitos inadecuados). Agente etiolgico Virus DNA del grupo Hepadnaviridae tipo 1.

Reservorio Los seres humanos Perodo de incubacin De 45 a 160 das, con un promedio de 120 das Perodo de transmisin Toda persona con antgeno de superficie del virus de hepatitis B positivo, es potencialmente contagiante desde varias semanas antes de que aparezca la ictericia y lo sigue siendo durante el curso clnico de la enfermedad. Modo y vas de transmisin Las personas infectadas con hepatitis B son muy contagiosas (200 veces ms que las infectadas por el VIH). El virus se encuentra en la totalidad de los lquidos corporales. Exposicin a sangre y productos plasmticos, uso compartido de agujas, rasuradoras, equipo mdico y dental contaminados, tatuajes, transmisin parenteral y contacto sexual con individuos infectados, uso de drogas intravenosas. Transmisin vertical de madre a hijo al momento del nacimiento. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general. Las personas con Sndrome de Down, enfermedad linfoproliferativa, infeccin por VIH o los sometidos a hemodilisis tienen mayor propensin a presentar infeccin crnica. Otros grupos de riesgo son el personal de salud, as como los que llevan vida promiscua.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Pacientes que presentan ictericia, coluria, nusea, astenia y adinamia o hijo de embarazada portadora o positiva para antgeno de superficie (HBsAg) o IgM core (IgM antiHBc) que indica infeccin reciente.

CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con marcadores serolgicos positivos HBsAg (antgeno de superficie) o IgM AntiHBc (IgM anticore), o casos sospechosos con nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio o caso sospechoso sin antecedente de vacunacin con antiHBs positivo en suero de fase convaleciente.

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 CASO DESCARTADO: Caso sospechoso con marcadores de deteccin negativos y pacientes con slo IgG AntiHBsAg positivo que indica infeccin antigua. Otras definiciones operacionales Portador Asintomtico o Portador Sano: Paciente con HBsAg positivo despus de seis meses de adquirida la infeccin y sin alteracin heptica Hepatitis Crnica: Paciente que despus de seis meses de la infeccin contina HBsAg positivo, con o sin sntomas, pero con alteraciones hepticas QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados. Investigacin del caso

Analizar la informacin de HBsAg en donantes de sangre, estudios de prevalencia y datos de vigilancia epidemiolgica para identificar reas o grupos de edad de alta endemicidad. Vacunar a los menores de 10 aos en reas de alta prevalencia de HB como en la Regin Amaznica. Mantener altas tasas de coberturas de vacunacin en personal de salud de alto riesgo. INDICADORES DE EVALUACIN Indicadores de resultado Cobertura con HB0 (dosis cero o del recin nacido) en las provincias, reas de salud y unidades operativas de la Regin Amaznica. Cobertura con Penta en nios menores de 1 ao en las provincias, reas de salud y unidades operativas de todo el pas. Cobertura con HB en los nios de 2 a 4 aos y escolares de 5 a 9 aos en la Regin Amaznica. Indicadores de impacto

El personal de salud, tanto de instituciones pblicas como privadas deben notificar y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2 F) los casos de HBsAg positivos, detectados tanto en laboratorio como en bancos de sangre. Toma de la muestra para realizar las pruebas serolgicas para deteccin de IgM HBc (IgM anticore) o HBsAg. Estrategias para identificar zonas, grupos de edad, factores de riesgo y disear medidas de control Completar el estudio de los contactos familiares. Analizar la morbilidad y mortalidad por cirrosis heptica o cncer heptico primario por reas geogrficas. Realizar estudios seroepidemiolgicos en localidades, reas o regiones segn la frecuencia de casos confirmados, antecedentes de factores de riesgo y recursos disponibles.

Tasa de Incidencia de HB por grupo de edad por rea y por provincia de la Regin Amaznica y del pas. Tendencia de la mortalidad por cirrosis y cncer primario heptico por provincia y nacional. Indicadores de desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de casos con ficha de investigacin completa. Porcentaje de casos con muestra de laboratorio. Porcentaje de casos confirmados por laboratorio, clnica y nexo epidemiolgico. Porcentaje de casos de HB en lactantes segn estado vacunal de la madre.

VACUNA HEPATITIS B (HB)

Descripcin general Contiene el antgeno de superficie purificado del virus, obtenido por recombinacin gentica del DNA Susceptibilidad e inmunidad Tres dosis inducen proteccin en el 95-98% de los vacunados con ttulos protectores a las 2 semanas de la segunda dosis. La respuesta inmune decae en mayores de 40.aos. Va, dosis y edad de aplicacin Administrar IM, 0.5 ml hasta los 9 aos de edad. En recin nacidos y lactantes se aplica en tercio medio lateral del muslo. En mayores de 10 aos, adolescentes, embarazadas y adultos 1 ml, IM en el deltoides. El esquema a usar segn riesgo es el siguiente:

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Lugar Regin Amaznica Todo el pas Trabajadores de salud y adolescentes

Poblacin o grupo Menores de un ao Poblacin de 1 a 9 aos Menores de un ao (Penta) Segn riesgo como resultado de estudios epidemiolgicos

Esquema de vacunacin HB al nacer y 3 dosis de Penta HB: Primera al primer contacto Segunda dosis al mes Tercera a los 6 meses Penta:2 4 6 meses de edad

IMPORTANTE: La interrupcin o atraso prolongado en la continuidad de la secuencia de la vacunacin no es razn para reiniciar el esquema de vacunacin.

sitio de la inyeccin). Las generales se resuelven rpido (dolor abdominal, nusea, cansancio, vmitos, diarrea, cefalea). Muy rara vez hay hipotensin, prurito, sncope, bronco espasmo, angioedema, vasculitis y linfadenopata. Se ha descartado la asociacin con el sndrome de GuillanBarr y se ha descrito el sndrome de fatiga por aplicacin en tejido celular subcutneo. Contraindicaciones Hipersensibilidad al timerosal o hidrxido de Aluminio, presencia de fiebre alta. Conservacin y manejo del frasco abierto A temperatura de refrigeracin (+2C a +8C) a todo nivel de la red de fro. Un frasco abierto y a temperatura adecuada puede utilizarse por mximo 30 das. Nunca congelar. Presentacin Frasco de unidosis y multidosis para nios o adultos.

Tcnica de aplicacin Reconstituir y homogenizar la vacuna, utilizar el diluyente indicado. Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie el caucho del tapn. Con una jeringuilla de 0.5 ml (Penta o HB en <10 aos) o 1 ml (HB en >10 aos) con aguja 23G x 1, aspire 0.5 ml o 1 ml dependiendo si es nio o adulto. Limpiar con torunda humedecida de solucin jabonosa una pequea superficie del muslo (en menores) o del deltoides (nios y adultos). Introducir rpidamente la aguja en ngulo de 90 (Anexo 4, grficos 1, 2 y 3). Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, retire la aguja y no de masaje. Reacciones adversas de la vacuna Son leves y transitorias (eritema, induracin y dolor en el

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CAPTULO X

MENINGITIS POR Haemophilus Influenzae tipo b (Hib) VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA VACUNA PENTAVALENTE (DPT + HB + Hib)

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MENINGITIS POR Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Descripcin La enfermedad tiene comienzo repentino, con fiebre alta, vmito, letargo, irritacin menngea, abultamiento de las fontanelas en los lactantes o rigidez de nuca y espalda en los nios de mayor edad. Es comn que presente estupor progresivo o coma. El paciente puede presentar fiebre leve por varios das con sntomas mas sutiles del sistema nervioso central. El Hib es la primera causa de las meningitis bacterianas agudas (60%), por encima del neumococo y meningococo, por lo que se requiere cultivo o identificacin del antgeno para su diagnstico, para la vigilancia epidemiolgica y evaluacin del impacto de la introduccin de la vacuna. Las complicaciones ms frecuentes son: empiema, higroma, hipertensin craneal, hiponatremia y convulsiones. Como secuelas, la sordera o hipoacusia y retardo sicomotor, que son frecuentes y de variable pronstico. Agente etiolgico El Haemophilus Influenzae serotipo b (Hib) es un coco Gram negativo. Reservorio Los seres humanos.

Perodo de incubacin De 2 a 4 das. Perodo de transmisin Durante el tiempo que los microorganismos estn presentes en las mucosas y cesa despus de 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento o profilaxis con rifampicina. Modo de transmisin De persona a persona por los aerosoles y contacto con secreciones orales o ambas vas. El riesgo de infeccin aumenta en los nios institucionalizados (guarderas, jardn de infantes) y en condiciones de hacinamiento. Susceptibilidad e inmunidad Es universal, ms frecuente en edades de 2 meses a 3 aos y poco comn despus de los 5 aos. La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos adquiridos por va transplacentaria, infeccin previa e inmunizacin.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA MENINGITIS POR Hib

Definiciones operacionales CASO PROBABLE DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA: Nio menor de 5 aos con fiebre, cefalea, rigidez de nuca, fontanela abombada o tensa en los lactantes, con lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio que presenta protena mayor de 100 mg/dl, glucosa menor de 40 mg/dl y glbulos blancos por encima de 100/mm3 con 80% o ms de neutrfilos. CASO CONFIRMADO DE MENINGITIS POR Hib: Caso probable confirmado por laboratorio por cultivo de LCR o sangre positivo para Hib deteccin de antgeno mediante una prueba de ltex o coaglutinacin positiva en LCR; tambin Caso probable confirmado por nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio.

CASO COMPATIBLE DE MENINGITIS POR Hib: Caso probable al que no se le practic cultivo ni prueba de ltex, pero tiene una coloracin de Gram de LCR que muestra cocobacilos Gram negativo. QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Las unidades de salud centinela deben notificar la ocurrencia de casos probable de forma inmediata para que sean investigados. Investigacin del caso Notificacin inmediata e individual al nivel superior. Llenado de la ficha clnico-epidemiolgica de investigacin (Anexo 2 G). Hospitalizacin o referencia a un hospital de segundo o tercer nivel para estudio y tratamiento

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 Toma de LCR para diagnstico de laboratorio antes de administrar antibitico. Solicitar: Citoqumico de LCR Coloracin de Gram (un resultado negativo no lo descarta) Cultivo de LCR Ltex o coaglutinacin de LCR si ha recibido antibitico previamente Aislamiento respiratorio hasta 48 horas despus de suministrar rifampicna, 20 mg/kg/da, en una toma, por dos das. Dosis mxima diaria de 600 mg. Vacunacin del paciente si es menor de 2 aos de edad, porque la enfermedad no necesariamente confiere inmunidad a esa edad Informacin y comunicacin a la comunidad cerrada o cercana al caso. Vacunacin segn esquema del PAI. Notificacin del caso confirmado al lugar de residencia del caso cuando ha sido atendido en lugar distinto al de su residencia.

INDICADORES DE EVALUACIN Indicadores de resultado Cobertura con pentavalente mensual, registrada en la grfica de monitoreo, y anual en menores de un ao a nivel nacional, provincial, de rea y unidades operativas. Indicadores de impacto Tasa de incidencia acumulada anual de meningitis por Hib en la poblacin de hospitales centinelas. Frecuencia de casos por semana / perodo epidemiolgico Tasa de mortalidad de meningitis por Hib en la poblacin de hospitales centinelas. Indicadores de vigilancia epidemiolgica Porcentaje de casos probables de meningitis por Hib con muestras de LCR, segn hospital centinela y total general Porcentaje de muestras adecuadas de LCR, segn hospital centinela y total general Porcentaje de casos probables de meningitis por Hib con aislamiento bacteriano Porcentaje de casos probables de meningitis bacterianas agudas segn etiologa (Hib, neumococo, meningococo y otra).

IMPORTANTE: Si no hay laboratorio disponible en el hospital, la muestra de LCR debe ser enviada inmediatamente, sin refrigerar, al INH zonal correspondiente.

VACUNA PENTAVALENTE (DPT+HB+Hib)

Descripcin general Hay varias vacunas simples de Hib que varan por el coadyuvante y por el conjugado, de las cuales el pas ha seleccionado la combinacin Pentavalente (DPT+HB+Hib). Susceptibilidad e inmunidad La eficacia de la vacuna es del 95% para PRP-T y PRP-OMP, 100% para HbOC y el 94% para PRP-D. Va, dosis y edad de aplicacin Se administra 0.5 ml, intramuscular, aplicada en el vasto externo, tercio medio lateral del muslo..En general, el esquema requiere 3 dosis para los menores de 1 ao. Comienza a partir de los 2 meses de edad, luego a los 4 y 6 meses, con intervalo mnimo de 4 semanas. Se aplica simultneamente con otras vacunas en sitios diferentes o en combinacin con otros antgenos, sin alteracin en la res-

puesta de los anticuerpos protectores de cada una de las enfermedades. Tcnica de aplicacin Reconstituir y homogenizar la vacuna utilizando el liofilizado y la forma lquida. Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie el caucho del tapn. Con una jeringuilla de 0.5 ml con aguja 23 G x 1 aspire 0.5 ml Con una torunda humedecida de solucin jabonosa limpie una pequea superficie del vasto externo del muslo. (Anexo 4, grficos 2 y 3) Introduzca la aguja en el espacio elegido en ngulo de 90 y proceda a la administracin (Anexo 4, grfico 3) Empuje suavemente el embolo, inyecte los 0.5 ml, retire la aguja y no de masaje. El biolgico ser preparado antes de la aplicacin y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo

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Reacciones adversas La vacuna es bien tolerada y se considera que prcticamente no existen efectos adversos al componente Hib. Las reacciones locales (eritema, edema y dolor) y la fiebre se resuelven en menos de 24 horas. A veces puede aparecer irritabilidad, letargia, rinorrea y erupcin cutnea (posible urticaria). Generalmente, las reacciones severas se deben al componente pertusis de la DPT. La frecuencia de las reacciones adversas al Hib o a los otros antgenos, no vara cuando se aplica simultneamente con otras vacunas. Contraindicaciones Las mismas de la vacuna DPT

Conservacin y manejo del frasco abierto Mantener en refrigeracin entre +2C y +8C. Como toda vacuna bacteriana, no se debe congelar. Presentacin Frasco unidosis, liofilizado ms diluyente, con jeringuilla adjunta

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CAPTULO XI
SARAMPIN VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL SARAMPIN RUBOLA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA RUBEOLA SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC) VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL SRC PAROTIDITIS VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA PAROTIDITIS VACUNA SRP/SR

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ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS NO VESICULARES (EFENV) SARAMPIN

Descripcin Enfermedad viral aguda, altamente transmisible que inicia con sntomas prodrmicos de fiebre, malestar general, tos, coriza y conjuntivitis. Al cabo de 3 a 4 das se observan manchas de Koplik en la mucosa bucal poco antes de que aparezca el exantema, el cual se manifiesta aproximadamente 3 o 4 das despus del comienzo de los sntomas prodrmicos. La erupcin eritematosa (cutnea rojiza) de tipo mculo papular no vesicular se inicia generalmente en la regin retroauricular, se extiende en 2 o 3 das al tronco y extremidades, en especial las superiores; este proceso dura de 3 a 7 das, seguido de una fina descamacin furfurcea. Cuando la fiebre persiste se puede sospechar de complicaciones como otitis media, neumona, encefalitis. En nios vacunados que ocasionalmente presentan sarampin, el cuadro clnico es benigno con fiebre leve, erupcin mnima y de corta duracin. En presencia de deficiencia de vitamina A, las complicaciones son ms frecuentes y severas, incluye la ceguera, y aumenta la letalidad. Agente etiolgico El virus del Sarampin es del gnero Morbilivirus, familia Paramyxoviridae. Reservorio El ser humano

Perodo de incubacin 10 das en promedio, variando entre 7 y 19 das. Perodo de transmisin Vara desde un da antes del inicio del perodo prodrmico hasta cuatro das despus de aparecer la erupcin. La capacidad de contagio va disminuyendo paulatinamente desde el perodo preeruptivo hasta desaparecer la erupcin. Modo de transmisin Va respiratoria, por contacto directo con secreciones nasales y farngeas de personas enfermas y con menor frecuencia por artculos contaminados. Susceptibilidad e inmunidad* Son susceptibles todas las personas que no han tenido la enfermedad o que no han sido inmunizadas. Los nios de madres que han tenido la enfermedad o alcanzaron la inmunidad por vacuna estn protegidos durante los primeros 6 a 9 meses de edad, a travs del paso de anticuerpos residuales maternos.

* Vacunacin en presencia de VIH: Dado que la enfermedad puede ser muy grave en nios infectados por el VIH, la OMS recomienda, dar una dosis temprana a los 6 meses de edad, seguida de la dosis del esquema regular. Los ESAVis por la vacuna es relativamente baja comparada con el peligro de la infeccin por sarampin en estos nios. Para los nios con SIDA, los riesgos y beneficios potenciales deben ser evaluados individualmente por especialistas.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS NO VESICULARES (EFENV)

La vigilancia del sarampin y la rubola se hace de manera integrada. Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Paciente que presenta fiebre alta antes o durante la erupcin, erupcin mculo papular no vesicular, con o sin coriza y/o conjuntivitis y/o tos, o cualquier caso que el personal de salud informe como sarampin. CASO CONFIRMADO: Todo caso sospechoso con confirmacin de laboratorio o confirmacin por nexo epidemiolgico (contacto con caso confirmado por laboratorio).

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 CASO DESCARTADO: Cuando el resultado de laboratorio es negativo para IgM de una muestra adecuada. QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes. Investigacin del caso Llenar la Ficha de Investigacin de Epidemiolgica de EFENV (Anexo 2 H) y visita domiciliaria del caso sospechoso antes de 48 horas. Tomar la muestra de sangre venosa (3 a 5ml) centrifugar o dejar en reposo por 60 minutos, separar el suero y enviar al laboratorio en cadena de fro entre +2C a +8C. Para que sea adecuada, la muestra debe ser tomada en los 30 das siguientes al inicio de la erupcin, para diagnstico del laboratorio para identificacin de anticuerpos IgM contra el sarampin. A los casos sospechosos detectados en los primeros 7 das de iniciada la erupcin, para tipificacin viral se tomar secrecin nasofarngea con hisopo que se introduce en MTV (medio de transporte viral) y muestra de orina, que se centrifugar por 30 minutos y cuyo sedimento se enviar en MTV al laboratorio INH Zonal que le corresponda dentro de las 24 horas de tomada, en refrigeracin de +2 C a +8 C. En caso de brote se tomarn 3 a 5 muestras de sangre por brote, el resto sern confirmados por nexo epidemiolgico Realizar bsqueda activa (BA) de casos de EFENV (Anexos 2 K y 2 L) a fin de detectar la presencia de otros casos. Bsqueda activa Institucional: En las unidades operativas de salud y clnicas con registros. Bsqueda activa Comunitaria: En guarderas, escuelas, colegios. viviendas del sector, comunidades, farmacias, clnicas sin registros, consultorios mdicos, iglesias, mercados, empresas y por entrevistas a informantes claves, como lderes comunitarios. Realizar monitoreo rpido de coberturas (MRC) en el rea de residencia del caso sospechoso para calcular la cobertura local de vacunacin SRP/SR en nios de 1 a 4 aos e identificar susceptibles (no vacunados), de 5 a 14 aos y de 15 a 39 aos. Vacunacin: Barrido casa a casa en un radio amplio a determinar si es una zona urbana, urbano marginal o dispersa, utilizando alguna de las vacunas en su forma combinada (SRP/SR). Se buscar susceptibles menores de 5 aos; a los nios de 12 a 23 meses se vacunar con SRP y a los de 2 a 4 aos con SR En caso de brote, extender la vacunacin a todos los menores de 15 aos con SR, independiente del estado vacunal en el rea de salud de residencia del caso, las reas de salud visitadas por el caso y sus contactos. Igual procedimiento se realiza en las reas vecinas, hasta completar el 95% de cobertura. Segn la evolucin y caractersticas de

los casos, el grupo de edad a vacunar podr ser ampliado. INDICADORES DE EVALUACIN Indicadores de resultado Cobertura mensual y anual acumulada con vacuna SRP en nios entre 12 y 23 meses de edad, segn unidades operativas, reas de salud, provincias y nivel nacional. Clasificacin de las unidades operativas, reas de salud y provincias segn rangos de cobertura: (< 50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y ms). Indicadores de impacto Ausencia de casos confirmados o tasa de casos confirmados de sarampin por 100.000 habitantes, por rea de salud, provincia y pas. Indicadores de vigilancia epidemiolgica Porcentaje de unidades de salud que notifican semanalmente dentro del rea de salud, la provincia y el pas. Porcentaje de casos de EFENV con visita domiciliaria dentro de las 48 horas siguientes a la notificacin (Investigacin adecuada). Porcentaje de casos de EFENV con ficha completa. Porcentaje de casos de EFENV con muestra de suero tomada dentro de 30 das despus de iniciada la erupcin. Porcentaje de muestras recibidas oportunamente en la red de laboratorios del INH dentro de los 5 das de tomada la muestra. Porcentaje de resultados de laboratorio dentro de los 4 das de recibida la muestra en el laboratorio de la red de diagnstico de sarampin. Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y por nexo epidemiolgico. Tasa de notificacin de EFENV por 100.000 habitantes. Porcentaje de casos descartados por laboratotio. Otros indicadores en caso de brote A ms de lo indicado, se proceder a obtener y analizar: Porcentaje de brotes con muestra para aislamiento viral. Porcentaje de casos con fuente de infeccin identificada (porcentaje de casos confirmados de sarampin que informan el probable lugar de contagio). Nmero y porcentaje de casos importados. Porcentaje de reas de salud infectadas sin casos confirmados de sarampin durante las ltimas doce semanas epidemiolgicas. Casos de sarampin importados confirmados por laboratorio y casos secundarios asociados confirmados por laboratorio o nexo epidemiolgico. Resultado de la secuenciacin o anlisis del genoma del virus aislado.

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RUBOLA

Descripcin Enfermedad febril eruptiva no vesicular que afecta a todas las edades. Inicia con sntomas vagos durante 1 y 2 das, acompaados de linfadenopatas retroauriculares, occipitales, cervicales y cubitales, generalmente dolorosas. El exantema presenta pequeas mculas puntiformes, semejantes a las del sarampin, pero ms finas; se inician en la cara y se generaliza rpido en 24 a 48 horas y desaparecen al tercer da. En los nios, el exantema casi siempre brota el primer da despus de la fiebre, como manchas rojo-plidas de menor tamao que las del sarampin, las mismas que no son confluentes y quedan zonas de la piel sin alteraciones. Otras veces el exantema es escarlatiforme. Se observa ligera fotofobia, coriza, tos leve, sin conjuntivitis, ligera elevacin de la temperatura por 1 o 2 das. Hasta el 50% de los casos son asintomticos. Afecta al feto cuando infecta a una embarazada en los primeros meses de gestacin. Agente etiolgico Virus que pertenece a la familia Togaviridae, del gnero Rubvirus Reservorio Los seres humanos

Perodo de incubacin De 16 a 18 das, con lmites que van de entre los 14 a 23 das Perodo de transmisin Aproximadamente desde una semana antes y 4 das despus de comenzar la erupcin. Modo de transmisin De persona a persona por contacto con las secreciones nasofaringeas (gotitas de flugge) de las personas infectadas. Susceptibilidad e inmunidad Igual a lo descrito en sarampin, es decir, susceptibilidad universal una vez que desaparecen los anticuerpos maternos. La inmunidad activa se adquiere por infeccin natural que dura toda la vida y por la vacuna por largo tiempo.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS EFENV

Todo caso sospechoso de rubola debe ser notificado de inmediato a nivel superior. Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Todo caso con erupcin y fiebre que cumpla con los siguientes criterios: fiebre leve antes o durante la erupcin, erupcin puntiforme no vesicular y uno o varios de los siguientes signos y sntomas, linfadenopata retro auricular, suboccipital y cervical (dolorosas), cefalalgia, tos, coriza y conjuntivitis. CASO CONFIRMADO: Todo caso sospechoso con confirmacin de laboratorio o confirmacin por nexo epidemiolgico con un caso con-

firmado. Cuando no exista nexo epidemiolgico, la muestra de suero sea muy temprana (<5 das post erupcin) y el cuadro clnico sea sugestivo por presencia de linfoadenopata es factible confirmar por clnica. CASO PROBABLE: Todo caso sospechoso sin nexo epidemiolgico y sin confirmacin de laboratorio en la muestra tomada dentro de los cuatro primeros das de iniciado la sintomatologa. CASO DESCARTADO: El que teniendo muestra adecuada el resultado de laboratorio es negativo para rubola y no encuadra en la clnica y/o epidemiologa.

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QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE. Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes. INDICADORES DE EVALUACIN Adems de los indicadores de sarampin: Indicadores de evaluacin del desempeo de la vigilancia epidemiolgica Porcentaje de casos confirmados de rubola en mujeres embarazadas. Porcentaje de embarazadas con menos de 20 semanas

de gestacin que tienen rubola confirmada por laboratorio o por nexo epidemiolgico. Porcentaje de casos de rubola confirmados por laboratorio que informan contacto con embarazadas. Porcentaje de casos confirmados de rubola de 1 a 39 aos de edad no vacunados.

IMPORTANTE: Se considera muestra adecuada para rubola, cuando es tomada a partir del quinto da de iniciada la erupcin. La muestra siempre ser tomada en el primer contacto del paciente con los servicios de salud.

SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)

Descripcin Es una infeccin viral intrauterina, que puede manifestarse por alteraciones en el crecimiento y desarrollo y la presencia de malformaciones. El virus de la rubola es capaz de atravesar la placenta e infectar al feto. La infeccin en el primer mes de embarazo provoca aborto espontneo. Cuando la infeccin ocurre en el primer trimestre del embarazo, provoca malformaciones cardacas (ductus arterioso, defectos del septo interventricular y estenosis pulmonar), lesiones oculares (opacidad corneal, cataratas. glaucoma, corioretinitis y microftalmia), hematolgicas (prpura trombocitopnica, hepatoesplenomegalia, anemia con reticulocitosis y eritroblastosis), neurolgicas (retraso mental, sordera) y lesiones seas metafisiarias. El SRC puede ser latente, slo demostrada por IgM especfica en nios con lesiones auditivas y visuales. Agente etiolgico El virus perteneciente a la familia Togaviridae, del gnero Rubivirus. Reservorio El ser humano

Perodo de transmisin Los nios/as con SRC expulsan el virus durante varios meses despus del nacimiento. Modo de transmisin Transplacentaria y los lactantes con SRC expulsan grandes cantidades de virus en las secreciones farngeas y orina, constituyndose en fuente de infeccin para sus contactos. Los recin nacidos con SRC son portadores del virus. Susceptibilidad e inmunidad El riesgo de contraer SRC esta dado por la semana de gestacin y el momento de la infeccin. Las probabilidades estimadas segn el momento de la infeccin, son: Si ocurre en las 8 primeras semanas de gestacin, el riesgo es del 85 al 95%. Si ocurre entre las 9 a 12 semanas de gestacin, el riesgo es del 52%. Si ocurre entre las 13 a 20 semanas de gestacin, el riesgo es del 16%. Si ocurre entre las 20 semanas o ms de gestacin, el riesgo es indeterminado.

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VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La vigilancia de las SRC se realiza en forma regular en hospitales centinela. Cuando se realice bsqueda activa de EFENV y PFA se debe tomar en cuenta tambin la pesquisa del SRC desde recin nacido hasta menores de 1 ao. Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO: Todo mortinato, recin nacido (RN) menor de 12 meses, con anomala congnita sugestiva de infeccin intrauterina por rubola. Madre con sospecha o confirmacin de rubola durante el embarazo. CASO PROBABLE: Es todo caso sospechoso con alguna de las siguientes condiciones: catarata congnita, ductus arterioso, estenosis pulmonar, comunicacin interventricular, hipoacusia o sordera, hepatoesplenomegalia, prpura trobocitopnica con o sin bajo peso al nacer; , Producto de gestante con rubola confirmada por laboratorio o por nexo epidemiolgico con cuadro clnico compatible con rubola durante los primeros 5 meses del embarazo. CASO CONFIRMADO: Todo caso probable que cumpla con uno o ms de los siguientes criterios: confirmado por laboratorio clnicamente (nacido de madre con rubola confirmada durante el primer trimestre de gestacin y cuadro clnico evidente de 2 o ms defectos asociados a rubola en ausencia de otra causa conocida). CASO DESCARTADO: Es todo caso sospechoso o probable con resultados de laboratorio negativos para rubola o con otro diagnstico distinto que explique el cuadro clnico. QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todo caso sospechoso de SRC debe ser notificado inmediatamente. Investigacin del caso probable Llenar la ficha epidemiolgica (Anexo 2 I) Toma de suero para el laboratorio. Si por la edad del lactante en los casos captados tardamente, la IgM resulta negativa, se le procesa tambin para la titulacin

de IgG y se tomar una segunda muestra para IgG 1 mes despus. Si ambas muestras resultan con similar positividad, el caso queda confirmado. A todo caso probable se le har cultivo para aislamiento del virus de la rubola en secrecin nasofarngea, sangre, orina y LCR.

IMPORTANTE: La Vigilancia de SRC se realiza en hospitales centinelas. En ellos se har bsqueda activa de casos de SRC en los tres meses antes y tres despus de ocurrido un caso confirmado de SRC.

INDICADORES DE EVALUACIN Indicadores de resultado Cobertura con SR en hombres y mujeres en campaa por grupos de edad, segn la localidad, reas de salud y provincia de residencia. Ver dems indicadores de sarampin. Indicadores de impacto Nmero y tasa de incidencia de SRC por provincia y pas. Nmero y tasa de incidencia de embarazadas con diagnstico confirmado de rubola. Porcentaje de infeccin en el primer trimestre del embarazo. Indicadores de vigilancia epidemiolgica Porcentaje de casos con muestra adecuada para serologa y aislamiento. Porcentaje de casos con ficha de investigacin completa. Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y clnica. Porcentaje de cada tipo de lesin o malformacin y combinaciones. Porcentaje de casos de SRC segn estado vacunal de la madre.

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PAROTIDITIS

Descripcin Enfermedad viral aguda, frecuente en menores de 10 aos. Se manifiesta con inflamacin de una o ms glndulas salivales, principalmente de las partidas. Esta acompaada de fiebre y dolor. Se disemina por la presencia de gotitas de flugge y por contacto directo con la saliva de la persona enferma. Las complicaciones mas frecuentes son: orquitis, cuando se adquiere la enfermedad despus de la pubertad, sordera de tipo neurolgico permanente, meningitis asptica, pancreatitis, neuritis, ooforitis, mastitis, tiroiditis, pericarditis. Estas complicaciones son ms frecuentes conforme avanza la edad. Agente etiolgico El virus de la familia Paramyxoviridae, del gnero Paramyxovirus Reservorio El ser humano Perodo de incubacin De 12 a 25 das, por lo comn 18 das despus del contagio.

Perodo de transmisin Se aislado el virus de la parotiditis en saliva seis y siete das antes de la parotiditis manifiesta y nueve das despus de la enfermedad clnica. La mxima transmisin se produce en los dos das antes del comienzo de la enfermedad y va disminuyendo durante conforme avanza la enfermedad. Modo de transmisin Por va respiratoria y digestiva, por diseminacin a travs de las gotas de flugge y por contacto directo con la saliva infectada. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general. Suele ser permanente como consecuencia de la infeccin natural y la vacunacin con SRP confiere inmunidad prolongada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Dado que no hay ningn plan especifico de control, se continuara con la notificacin pasiva de los casos. No se considera actualmente un problema prioritario de salud pblica.

VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) Y VACUNA DUPLA VIRAL (SR)

Descripcin general La Triple Viral SRP est compuesta por virus vivos atenuados contra sarampin, rubola y parotiditis. La Dupla Viral SR contiene virus vivos atenuados contra sarampin y rubola Susceptibilidad e inmunidad La eficacia para sarampin y parotiditis es del 95% y para rubola es del 98% a partir de los 12 meses de edad. La proteccin conferida por la vacuna es duradera.

Va, dosis y edad de aplicacin Se aplica a nios de 12 a 23 meses, por va subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo, una dosis de 0,5 ml utilizando jeringuilla auto destructible con aguja 25 G x 5/8. Tcnica de aplicacin SRP/SR Prepare el biolgico justo antes de aplicarlo. Reconstituya y homogenice la vacuna usando el diluyente indicado de acuerdo a la presentacin de unidosis o multidosis . Con una jeringuilla de 0.5ml y aguja 25 G x 5/8 aspire 0.5 ml de la solucin.

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 Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie la pequea superficie donde ser aplicada. Introduzca la aguja en el espacio elegido en ngulo de 45 hasta el tejido subcutneo. (Anexo 4, grficos 1 y 3) Empuje suavemente el mbolo, inyecte 0.5 ml, retire la aguja y no de masaje. Nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. Reacciones adversas de la vacuna Las reacciones leves, tales como alza trmica entre el quinto y el dcimo segundo da posteriores a la vacunacin ocurren en un 15% de vacunados y exantema en un 5% de vacunados. Muy rara vez, puede presentarse encefalitis/encefalopata, trombocitopenia a una tasa muy baja (1 caso por cada milln de dosis). El choque anafilctico es muy raro y se debe a alergia a los componentes de la vacuna (neomicina, gelatina y sorbitol). Contraindicaciones La vacuna es inocua para el feto, sin embargo, se recomienda no vacunar a mujeres con embarazo, a fin de evitar que se atribuya a la vacuna efectos debidos a otras causas. Si

una embarazada se vacuna inadvertidamente, se har seguimiento al nacer el nio segn el estado inmunitario de la madre al momento de la vacunacin determinado por los resultados de IgG e IgM en suero tomado lo ms cercano a la fecha de vacunacin. Conservacin y manejo de frasco abierto En los bancos nacional, regional, provincial y rea de salud, la vacuna debe conservarse a temperatura de congelacin (-15C y -20C). En el nivel local a temperatura de refrigeracin (+2C a +8C). Una vez reconstituida ser utilizada durante 8 horas. Presentacin Liofilizada en frascos de multidosis (10 dosis) y unidosis: La Triple Viral SRP (Sarampin, Rubola y Parotiditis) La Dupla Viral SR (Sarampin y Rubola), se usa en campaas de seguimiento, vacunacin a grupos de riesgo y barrido para control de brotes.

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CAPTULO XII

FIEBRE AMARILLA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA FIEBRE AMARILLA VACUNA FA (ANTIAMARLICA)

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FIEBRE AMARILLA

Descripcin Enfermedad viral infecciosa aguda, de comienzo repentino con fiebre, escalofros, cefalea, dorsalgia, postracin, nusea, vmito, puede presentar albuminuria, a veces anuria y leucopenia. En los casos severos (5 a 10%) hay sntomas hemorrgicos, ictericia moderada en su fase temprana, que luego se intensifica. La tasa de letalidad es del 50% en los casos con signos de encefalitis, ictericia y hemorragias. Agente etiolgico Virus de la fiebre amarilla, del gnero Flavivirus del grupo B y la familia Flaviviridae. Reservorio Es el ser humano y el mosquito Aedes aegypti infectado. En zonas selvticas son los monos, marsupiales y mosquitos de la selva. Perodo de incubacin Despus de 3 a 6 das de la picadura del mosquito infectado.

Perodo de transmisin La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos pocos das antes de comenzar la fiebre y durante los primeros tres a cinco das del curso de la enfermedad. Es altamente transmisible en los lugares con muchos susceptibles y altos ndices vectoriales. Modo de transmisin Se trasmite a los seres humanos por la picadura del mosquito infectante. Susceptibilidad e inmunidad Es universal y la inmunidad se adquiere por infeccin natural de por vida. Mediante la vacunacin el periodo de proteccin es de 10 aos. La inmunidad transplacentaria puede persistir hasta por seis meses despus del nacimiento.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE AMARILLA

La vigilancia sindrmica se har en la Amazona en unidades centinela de vigilancia del sndrome febril icterohemorrgico agudo (SFIHA), determinadas segn el riesgo, pero todas las unidades de salud deben estar en condiciones de identificar y notificar un caso sospechoso de fiebre amarilla. En las provincias amaznicas (zona de alto riesgo) las unidades centinelas sern los hospitales provinciales y cantonales y los centros de salud sedes de las reas de salud. El objetivo es reducir los brotes de fiebre amarilla selvtica (FAS) y evitar la urbanizacin de la fiebre amarilla. A nivel comunitario debe establecer puestos o comunidades centinelas para vigilar los casos de sndrome febril ictrico, detectar epizootias, pesquisa temprana de sospechosos y casos, notificacin oportuna los casos sospechosos e identificar grupos susceptibles para focalizar la vacunacin masiva. El Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" (INH-MT) est integrado como Laboratorio de Referencia

Nacional para el diagnstico. Es responsabilidad del SNEM mantener actualizados trimestralmente el ndice de Aedes aegypti, al menos en las zonas urbanas de las provincias amaznicas y comunicar los resultados a los responsables de la VE en las reas de salud, provincias y nivel central. Definiciones operacionales CASO SOSPECHOSO DE SFIHA: Paciente residente o proveniente de provincias de la regin Amaznica que presenta uno o ms de los siguientes sntomas o signos: Fiebre mayor de 38C Ictericia: conjuntivas amarillas, bilirrubina srica elevada y bilirrubina en orina Hemorragia: vmito de sangre o de color caf (hematemesis), sangrado por la nariz (epistaxis), encas (gingivorragia), piel (petequias, equimosis), rin (hema-

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turia), intestinal (melenas) Encefalopata: confusin, desorientacin, convulsiones Problemas renales: disminucin de la orina, proteinuria y sangre en orina CASO CONFIRMADO DE FA: Caso sospechoso de SFIHA confirmado por laboratorio por presencia de anticuerpos de IgM especficos para fiebre amarilla, aislamiento del virus en sangre o tejidos, PCR, histopatologa heptica postmortem. QU HACER CON EL CASO Y/O BROTE Un caso confirmado de fiebre amarilla equivale a un brote. Inmediatamente se realiza la investigacin de campo, visitando la zona de residencia del caso y localidades vecinas. Se toma muestras de suero a todo contacto de la persona investigada, sea sintomtica o asintomtico (familiares, convivientes y compaeros de trabajo), al tiempo que se mide la cobertura de la localidad por monitoreo rpido y se vacuna a los susceptibles. Vacunacin masiva indiscriminada de todas las personas mayores de 6 meses residentes de las zonas de riesgo y las que deben viajar, excepto a embarazadas. Proteger las puertas y ventanas de las viviendas para impedir el paso del mosquito y usar mosquiteros. Investigacin del caso Notificar el caso y llenar completamente la ficha epidemiolgica (Anexo 2 J) Hospitalizar el caso y aislarle. De ser necesario transferir al paciente a una unidad de mayor complejidad. Tomar una muestra adecuada de suero y enviar al INH Zonal ms cercano, conservando la cadena de fro y anexando la ficha completa. En caso de fallecimiento, solicitar la autopsia, tomar muestra de hgado para estudio anatomopatolgico, conservarla en formol. Utilizar alcohol solo en caso extremo por imposibilidad de obtener formol.

INDICADORES DE EVALUACIN Indicadores de resultado Coberturas de vacunacin registradas en la grafica de monitoreo mensual y anuales en nios de 12 a 23 meses y en la poblacin de uno y ms aos en las unidades operativas, reas de salud y provincias de la Regin Amaznica. Coberturas de vacunacin acumulada en los ltimos 10 aos, en la poblacin de uno y ms aos. Porcentaje de casos confirmados con medidas de control adecuadas (vacunacin del 100% de los susceptibles en la zona del brote) Indicadores de impacto Nmero y tasa de incidencia de casos confirmados por provincias y reas. Tasa de mortalidad y letalidad. Indicadores de vigilancia epidemiolgica Porcentaje de notificacin semanal negativa oportuna. Porcentaje de investigacin de caso sospechoso en las primeras 48 horas de notificado Porcentaje de casos con muestras adecuadas. Porcentaje de casos con muestras de suero enviadas al laboratorio en las primeras 72 horas. Porcentaje de casos con ficha completa. Clasificacin final y distribucin segn los diagnsticos diferenciales. Criterios de confirmacin de los casos: por laboratorio, nexo epidemiolgico, o diagnstico clnico. Porcentaje de resultados informados dentro del plazo estipulado, segn tipo de prueba. Otros indicadores ndices vectorial adicos en las zonas urbanas e impacto de las medidas de control vectorial. (reduccin del ndice de Breteau por debajo del 5% ) Evaluacin cualitativa de los procesos de participacin comunitaria.

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VACUNA FA ANTIAMARLICA

Descripcin general Est compuesta por virus vivo atenuado y se fabrica a partir de las cepas 17 D-204 y 17 DD, derivados de la cepa 17 D producida en huevos de pollos embrionarios. Susceptibilidad e inmunidad La eficacia de la vacuna es del 100%. La inmunogenicidad es excelente, como ocurre casi en todos los preparados vacunales de virus vivos atenuados, dando ttulos de anticuerpos protectores con una sola dosis (apartir de los 10 das post-vacunacin), que mantiene hasta 10 aos la inmunidad. Va, dosis y edad de aplicacin La vacuna debe ser previamente reconstituida y su administracin es por va subcutnea 0,5 ml. Se vacuna a partir de los 12 meses de edad y un refuerzo cada 10 aos. Se puede aplicar junto con la vacuna Triple viral (SRP o MMR), inyectndose en diferentes sitios. En caso de epidemias se puede aplicar desde los 6 meses de edad. Tcnica de aplicacin Prepare el biolgico justo antes aplicarlo. Nunca tenga jeringuillas pre cargadas. Reconstituir y homogenizar agitando la dilucin del liofilizado y proteger de la luz (colocar un cartulina negra). Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie el caucho del tapn. Con una jeringuilla de 0.5 con aguja 25G x 5/8; aspire 0.5 ml Con una torunda humedecida en solucin jabonosa limpie una pequea superficie del deltoides.

Introduzca rpidamente la aguja en el espacio elegido en ngulo de 45 en tejido subcutneo (Anexo 4, grfico 1 y 3) Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, luego retire la aguja y no de masaje. Reacciones adversas de la vacuna Generalmente son leves, con fiebre, cefalea y dolor muscular 5 a 14 das despus de la vacunacin. Puede presentarse encefalitis asociada al uso de la vacuna. Contraindicaciones En menores de 6 meses por el riesgo de la encefalitis asociada a la vacuna; en embarazadas por tratarse de virus vivo; en caso de antecedentes de reacciones anafilcticas a una dosis previa; historia de anafilaxia al huevo; pacientes inmunodeprimidos (SIDA, leucemia, linfoma, cncer avanzado, uso de antimetablicos o radiaciones). Conservacin y manejo del frasco abierto A temperatura de refrigeracin (+2C a +8C) a todo nivel. El frasco abierto se utilizar hasta un mximo de 6 horas, si se lo conserva a temperatura indicada. Nunca congelar. Presentacin Viene liofilizada en una sola dosis y en frascos de 5, 10 20 dosis.

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CAPTULO XIII

CADENA DE FRO MANEJO TCNICO DE LOS EQUIPOS DE REFRIGERACIN TRANSPORTE DE LAS VACUNAS POLTICA DE FRASCOS ABIERTOS

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CADENA DE FRO

Definicin Es el conjunto de normas, actividades, procedimientos y equipos que aseguren la correcta conservacin de las vacunas en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garantizando su inmunogenicidad desde la salida del laboratorio fabricante hasta la administracin al usuario. Niveles de la cadena de fro Corresponde a la organizacin tcnico-administrativa del sistema nacional de salud:
NIVEL Central Regional Subregional Provincial Local TIPO DE BANCO O INSTITUCIN Banco Nacional de Vacunas Bancos Regionales (Subsecretara Nacional de Medicina Tropical) Bancos Subregionales de Tungurahua y Azuay Bancos Provinciales Bancos de reas y unidades operativas

dos los niveles y debe ser de una sola puerta. Existen 3 tipos de refrigeradores: Por compresin: funciona con energa elctrica. Por absorcin: son las que operan a kerosn, gas propano, mixtas (energa elctrica y gas o kerosn) Por energa solar: funcionan a partir de paneles fotovoltaicos y otros equipos que captan y transforman la energa solar en energa elctrica. Caja trmica: es un recipiente con aislamiento de poliuretano, de diferentes dimensiones, empleado para el transporte de vacunas entre diferentes niveles, utilizada para conservacin de biolgico a temperatura adecuada por 16 a 60 horas. Para su funcionamiento requiere de paquetes fros o hielo seco, segn se necesite congelar o refrigerar. Termos: Se utiliza para el transporte de vacunas en el nivel provincial, rea y/o UO. Segn la distancia, la cantidad de biolgico y la capacidad del termo, mantiene la temperatura entre +2C a +8C por 72 horas sin destapar, si el termo se destapa para atender la demanda (durante una jornada laboral, por ejemplo), el tiempo til del fro es de 36 horas. Otros elementos: termmetros, paquetes fros, indicadores de temperatura para paquetes congelados, hoja de control de temperatura, monitores de cadena de fro, canastillas o bandejas y botellas con agua. Manejo tcnico de los equipos de refrigeracin Refrigeradora Ubicacin En un ambiente fresco Espacio bien ventilado (aire acondicionado en temperatura clida) A la sombra y alejado de toda fuente de calor A 15 cm. de distancia de la pared Sobre una base bien nivelada para garantizar la posicin horizontal

Elementos de la cadena de fro Son tres los elementos fundamentales de la cadena de fro: los recursos humanos, materiales y financieros, de estos dependen el xito del transporte, mantenimiento y conservacin de los biolgicos. Recursos humanos Incluye aquellas personas que directa o indirectamente tienen que manipular, transportar, almacenar, distribuir y aplicar la vacuna. Equipos y otros elementos Dentro de los equipos de la cadena de fro se encuentran: Cuarto fro: permite almacenar grandes volmenes de biolgicos, justificando en los niveles nacional, regional y subregional. (aislado con capa de poliuretano) Congelador: utilizado en la conservacin de vacunas virales y para la congelacin y conservacin de los paquetes fros. Existen a nivel nacional, regional, subregional, provincial y reas de salud. Refrigerador: aparato que dispone de un espacio de congelacin y otro de refrigeracin. Se requiere en to-

Partes del refrigerador Zona de congelacin (evaporador): est ubicada en la parte superior, aqu se obtiene temperatura de 7C a -15C, lo que facilita la congelacin de paquetes fros. Es stos deben ser colocados en posicin vertical. Zona de refrigeracin: est ubicada debajo del evaporador y la temperatura adecuada flucta entre (+2C a +8C). usualmente se divide en 2 o 3 espacios.

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Se puede almacenar vacuna agrupada por tipos, utilizando para el efecto canastillas. En la parte inferior se debe colocar botellas con 1 litro de agua bien tapadas, colocadas a 2.5 cm una de otra; sirven para estabilizar la temperatura cuando se produzca la apertura de la puerta o cortes de energa elctrica.

Todo termo debe contener obligatoriamente el nmero indicado de paquetes fros que indica el fabricante para asegurar la conservacin de una buena temperatura. Por ejemplo el King Seelly (KST) 4 paquetes fros. Por cada termo deben existir 4 o 6 paquetes fros adicionales en el congelador, segn el tipo y fabricante del termo, para reponer diariamente los paquetes usados en la jornada de trabajo. Las vacunas deben estar protegidas de los paquetes fros, en un vaso plstico delgado o funda plstica para evitar que el agua del deshielo de los paquetes fros mojen las tapas de los frascos de vacuna y desprendan las etiquetas. Factores que influyen en la vida fra de los termos Calidad del aislante del termo. Numero de paquetes fros completos y adecuados dentro del termo. Si no coloca un paquete fro en un lado del termo el calor alcanzar la vacuna. La calidad de congelacin de los paquetes fros esta en funcin de la temperatura y el tiempo de congelacin. Los paquetes congelados en congeladores (-15C a -25C) duran ms que los congelados en el evaporador de una refrigeradora (-7C a -15C). A mayor tiempo de congelacin mayor duracin del tiempo til del paquete. La temperatura ambiental afecta a los termos, por lo que se tendr cuidado en proteger del sol o de fuentes de calor cuando se transporta vacunas. Los paquetes fros deben permanecer al ambiente el tiempo suficiente para que se forme roco, sudor en la superficie o signos de descongelacin, antes de colocarlos dentro del termo. Al final de la jornada de trabajo seque el termo y coloque boca abajo sin tapa. Lave el termo de acuerdo a las necesidades Corte de un termo con un paquete fro en un lado y sin paquete fro en el otro lado del termo

Precauciones Abrir la puerta solo cuando sea necesario en la maana al registrar la temperatura y retirara la vacuna del da y en la tarde para registrar nuevamente la temperatura y guardar la vacuna que lo requiere. Nunca colocar las vacunas bacterianas o toxoides (DPT, DT, dT, PENTAVALENTA, Hib, HB, BCG) en la primera gradilla cercana al congelador (evaporador) para evitar la congelacin. En caso de corte de la energa no abrir la puerta, sellarla, guardar las vacunas en termos si persiste el corte de energa por 3 o ms horas. Prohibiciones Guardar alimentos, lquidos u otros objetos, el refrigerador es de uso exclusivo de vacunas. Guardar vacunas caducadas, sin etiquetas o por fuera del tiempo de uso. Almacenar vacunas en la parte inferior o en la puerta del refrigerador. Colocar objetos encima de la refrigeradora.

Termo

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Monitoreo y control de la temperatura Registrar la temperatura dos veces al da y anotar en la grfica correspondiente localizada en la parte externa de la puerta del equipo de refrigeracin o congelacin. El primer control se realiza en la maana, al mismo tiempo que se retiran los biolgicos para la vacunacin diaria y el segundo en la tarde, al mismo tiempo que se guarda las vacunas de la jornada de trabajo. El termmetro debe estar colocado a la vista, sobre la vacuna.
VACUNAS NACIONAL
TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

del refrigerador). La excesiva suciedad del condensador puede provocar desperfectos del compresor por recalentamiento e impide la adecuada refrigeracin. Descongele la refrigeradora si el grosor del hielo en el evaporador es de 1.5 cm; de lo contrario, aumenta la temperatura interior, daa el compresor por exceso de funcionamiento y pueda daar la vacuna. Cuidados al descongelar la refrigeradora Retirar las vacunas existentes y colocarlas en termos o cajas fras con los respectivos paquetes fros. Desconectar la refrigeradora y con un pao limpio, retirar el agua, limpiar y secar las paredes interiores. Conectar la refrigeradora, vigilar que la temperatura interior se estabilice entre +2C y +8C y colocar las vacunas en los estantes correspondientes. IMPORTANTE: No utilizar objetos cortopunzantes para desprender las capas de hielo en el evaporador y acelerar la descongelacin por el riesgo de perforar y daar la tubera de distribucin del gas refrigerante Para la limpieza de los equipos se debe utilizar desinfectante suave o vinagre blanco, luego de lo cual se debe secar prolijamente

NIVELES REGIONAL 0 - 6 meses

PROVINCIAL Y REA

LOCAL Hasta 1 mes

0 - 24 meses

0 - 3 meses

SRP y SR OPV FA DPT Pentavalente BCG OPV DT dT SRP y SR FA HB +2 C a +8 C - 15 C a - 25 C

Transporte de las vacunas El transporte de vacunas se har respetndose la cadena de fro, para esto se utilizan varios elementos como cajas trmicas o termos con paquetes fros a fin de mantener la temperatura requerida y conservar la calidad del biolgico. Recomendaciones para el embalaje y transporte de vacunas Sacar del congelador los paquetes fros y dejarlos sobre una mesa hasta que se presente gotitas de agua ("sudor") en su superficie; secar y colocar en la caja fra o termo, que deben permanecer a la sombra y alejados de toda fuente de calor. Cuando se transporta en vehculo, mantener las ventanas abiertas para permitir la renovacin del aire. Cuando la temperatura ambiental es elevada, cubrir los equipos trmicos con telas o paos hmedos. Al final de cada jornada los termos y paquetes fros deben ser lavados y bien secados antes de guardarlos. Los paquetes fros usados, luego de lavados, se colocaran en el congelador para su futuro uso. Nunca utilizar los termos para sentarse

Mantenimiento preventivo de los equipos de la red de fro El mantenimiento preventivo de los equipos de cadena de fro est a cargo del responsable del banco de vacunas o vacunador de acuerdo al nivel correspondiente, para evitar el deterioro de los equipos y conservar en forma ptima los biolgicos. Mantenimiento de la refrigeradora La limpieza y aseo de la refrigeradora se har cada mes y por razones necesarias. Desconectar el equipo sin modificar la posicin del termostato Verificar que el cierre de la puerta sea hermtico, lo cual se chequea pasando un papel entre el marco y la puerta. Se cierra la puerta, se retira el papel y si este sale fcilmente o se cae, indica que el empaque esta daado y necesita cambio. Realizarse esta prueba especialmente en los ngulos de la puerta. La entrada de aire por defectos del empaque aumenta la formacin de escarcha en las paredes del compartimiento del evaporador. Limpie con un cepillo de cerdas suaves el compresor y la parrilla vertical del condensador (espiral posterior

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POLTICA DE FRASCO ABIERTO TIEMPO DE USO DE LAS VACUNAS EN LA UNIDAD OPERATIVA

VACUNAS OPV DPT DT dT HB Hib Lquida BCG Pentavalente SRP y SR FA Usar mximo hasta 6 horas una vez abierto el frasco. Usar mximo hasta 30 das Que no haya pasado la fecha de vencimiento. Conservacin de la tempera-tura adecuada dentro de la refrigeradora y del termo. Usar tcnica asptica para el retiro de la dosis (no dejar agujas en la tapa). El frasco debe estar limpio y seco TIEMPO DE USO EN LA INSTITUCIN REQUISITOS

Tiempo de uso de las vacunas en actividades extramurales Los frascos de vacunas transportadas fuera de la unidad operativa que fueron abiertos en el trabajo de campo, no podrn ser nuevamente utilizadas, tampoco reingresadas a las refrigeradoras. Sern descartados.

IMPORTANTE: Recuerde que los biolgicos bacterianos o toxoides (DPT, BCG, Penta, dT, DT) y la HB nunca deben llegar a estar congelados.

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CAPTULO XIV

BIOSEGURIDAD MANEJO DE DESECHOS GENERADOS POR VACUNACION DISPOSICIN FINAL DE LOS DESECHOS VACUNACIN SEGURA

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BIOSEGURIDAD Y VACUNACIN SEGURA

Manejo de desechos generados por vacunacin El PAI aplica el Reglamento de "Manejo de Desechos Slidos en los establecimientos de salud", publicado en el Registro Oficial No. 106 del 10 de enero de 1.997. Tipo de desechos Los desechos generados por el PAI corresponden a los denominados: Generales o Comunes: cartn, papel, plstico Desechos y objetos cortopunzantes: agujas, jeringas, frascos vacos. Desechos Infecciosos: agujas, torundas, gasas, frascos usados, vacunas vencidas, etc. Clasificacin, almacenamiento, transporte y disposicin final de desechos Debern separarse los materiales de desecho reciclables, en el mismo lugar que se originan los mismos en forma inmediata. Clasificacin y almacenamiento Los desechos generados por el PAI deben ser separados para luego mantenerlos en condiciones especiales de almacenamiento observando los siguientes procedimientos: Colocar los objetos cortopunzantes (jeringas, agujas, frascos de vidrio rotos) y torundas utilizados se depositarn inmediatamente en recipientes de plstico duro (tipo galn) con tapa, debidamente rotulados con la siguiente leyenda "Peligro! Desechos cortopunzantes" preferentemente transparente, para que pueda determinar fcilmente si ya estn llenos hasta dos terceras partes del recipiente. Las jeringuillas con agujas sin retapar con el protector, se colocarn directamente en el recipiente de cortopunzantes. La tapa del galn se sujetar al recipiente con un esparadrapo o hilo y se cerrar tan pronto se introduzca el material. Los recipientes llenos sern enviados para procesar en autoclave o incinerador. Se puede usar tambin la desinfeccin qumica con solucin de hipoclorito de sodio al 10%, durante 30 minutos antes de enviar a la disposicin final. Los frascos de vidrio de las vacunas utilizadas deben ser esterilizados en autoclave y luego colocados en un recipiente que contenga desechos comunes. Las unidades operativas que carecen de autoclave debern enviar los frascos al nivel inmediato superior que disponga de este medio de esterilizacin y pueda cumplir la norma de desecho.

Transporte de desechos Consiste en la recoleccin y el traslado de los desechos desde los sitios de generacin hasta el lugar de acopio temporal y, luego al de disposicin final. Disposicin final de los desechos Los desechos generales o comunes pueden ser depositados sin ningn riesgo en los rellenos sanitarios de la ciudad. Lo mismo sucede con los desechos infecciosos que ya han sido tratados mediante los mtodos antes indicados. En centros de salud que cuenten con un rea amplia, se podr construir rellenos sanitarios. En los casos en que la recoleccin y disposicin final de desechos de la ciudad sean arrojados a los ros, quebradas o botaderos abiertos, es recomendable enterrar hasta encontrar la solucin adecuada. Vacunacin segura El nivel central chequear los monitores de temperatura al llegar la vacuna al pas, velar por la adecuada conservacin en las bodegas del aeropuerto, agilizar los procesos de desaduanizacin para finalmente almacenar la vacuna en los cuartos de refrigeracin del banco nacional. Tambin recuperar la documentacin sobre los protocolos de produccin de la vacuna y los resultados del control de calidad y los entregar a la Autoridad Regulatoria Nacional para la revisin y posterior liberacin de los lotes. Adems, segn el programa de muestreo de lotes para control de calidad convenido con el INH-MT de Guayaquil, enviar las dosis suficientes para las pruebas de composicin, esterilidad, inocuidad y potencia que documentar la liberacin de los lotes. El personal de salud del nivel local deber preparar la dosis correspondiente para cada individuo al momento de dar el servicio, indicar la vacuna que se est aplicando, explicar las posibles reacciones y los cuidados recomendados, registrar correctamente en el carn y en el parte diario respectivo, as como citar en las fechas en las que deber concurrir para recibir las siguientes dosis. El vacunatorio debe tener un lugar separado e independiente de otros ambientes. Cumplir estrictamente la poltica de frascos abiertos y eliminacin de las oportunidades perdidas de vacunacin dando prioridad a los usuarios procedentes de zonas urbano marginales, distantes y de difcil acceso. Cumplir con la va indicada de aplicacin y cuidar la asepsia y tcnica correcta de aplicacin. Establecer las tcticas de vacunacin para mejorar coberturas.

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PROHIBIDO

PROHIBIDO

La unidad operativa deber propender a ampliar su oferta de vacunacin institucional, ajustando sus horarios a la dinmica poblacional y aprovechar todos los contactos para vacunar. Nunca se deber dejar una aguja insertada en el tapn del frasco de la vacuna. El tapn del frasco de vacuna no debe entrar en contacto con agua. Mantener separadas las vacunas destinadas a uso humano de las de uso animal.

La vacuna siempre debe estar dentro del termo y aquella que est en uso debe protegerse de la luz solar. Nunca tener jeringas cargadas en el termo o en el vacunatorio. Utilizar la jeringa adecuada o indicada segn la vacuna que se aplica. No colocar el frasco de vacuna encima de un paquete fro.

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CAPTULO XV

EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIN O INMUNIZACIN. (ESAVI) CAUSAS DE LOS ESAVI INVESTIGACIN DE LOS ESAVI MANEJO DE SITUACIONES DE CRISIS

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EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIN O INMUNIZACIN (ESAVI)

Concepto Son reacciones vacunales raras, que aparecen uno a dos das despus de la administracin de las vacunas Causas de los ESAVIs Eventos comunes y leves, no prevenibles por el vacunador Eventos raros y severos, no prevenibles por el vacunador Error operativo del programa: por la vacuna o por la tecnologa Investigacin de los ESAVIs a) Evaluacin inicial: Informar a los padres del nio/a que la vacunacin es inocua, infundir confianza, comunicar que la reaccin puede no deberse a la vacuna. b) Informacin e investigacin: Inventario del equipo y materiales utilizados en la vacunacin Datos demogrficos, domicilio, tipo de evento, Antecedentes patolgicos e historia clnica, condiciones de la vivienda, nivel socio-econmico, En caso de muerte, describir como fue encontrado, temperatura del cuerpo, presencia de secreciones por la boca, fosas nasales, informe de la autopsia y anatoma patolgica. Identificacin de la vacuna: lote, fecha de caducidad, laboratorio de fabricacin, transporte, procedencia, aspecto fsico de la vacuna y jeringa utilizadas, revisin del protocolo de produccin. Revisin de los aspectos operativos del Programa, Seguimiento de otros nios/as vacunados con el mismo lote, poblacin no vacunada para ver si ocurri otro caso similar c) Medidas a tomar: Puede ser que el evento no est relacionado con la vacunacin O puede ser que el evento est relacionado con la operacionalizacin del programa o la vacunacin. Investigacin no concluyente. Notificar el evento al nivel inmediato superior Manejo de situaciones de crisis Definicin de crisis Situacin donde se produce una perdida total o parcial de la confianza a las vacunas o al servicio de vacunas, precipitado por una informacin sobre eventos adversos (reales o su puestos) Pasos a seguir 1. 2. 3. 4. Anticiparse antes que se produzca una crisis Informar al personal para que pueda responder Verificar todos los hechos antes de hacer afirmaciones Preparar un plan para manejar una crisis

Comunicacin e informacin sobre seguridad de la vacunacin Emitir mensajes francos y exactos, de ser posible con evidencias, abordando inquietudes de la poblacin. Disponer de material educativo que promueva la vacunacin y sus beneficios Comunicarse con las organizaciones de profesionales, orientar al personal de salud sobre la forma de abordar las inquietudes.

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CAPTULO XVI

SUPERVISIN, MONITOREO Y EVALUACIN OBJETIVOS ETAPAS O FASES LINEAMIENTOS GENERALES TIPOS DE EVALUACIN EVALUACIN DEL PROGRAMA REGULAR EVALUACIN DE CAMPAAS Y OPERACIONES DE BARRIDO

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SUPERVISIN Y MONITOREO

Es parte del proceso gerencial tcnico administrativo tendiente a realizar el anlisis del desarrollo del programa, para reforzar acciones, incentivar la creatividad local, identificar y aprender de experiencias locales positivas o para la correccin inmediata de problemas, focalizacin y periodicidad del seguimiento A. SUPERVISIN Objetivos Incrementar la productividad y las coberturas Proporcionar asesora, capacitacin y adiestramiento en servicio. Mejorar los procesos y resultados de la vigilancia epidemiolgica. Mejorar la eficiencia y efectividad del programa, al fortalecer la gerencia local con capacitacin en servicio. Mejorar la calidad de la prestacin de los servicios. Etapas o fases de la supervisin Antes de la supervisin Establecer el mbito de accin del programa a supervisar (provincias, reas y UO), para lo cual se debe identificar las reas prioritarias segn los indicadores del PAI y VE. Definicin del equipo de supervisores y a quien supervisar. Reunir la informacin anterior de la provincia, rea o UO a supervisar, recoger datos de produccin e informes de supervisiones anteriores. Analizar los obstculos del nivel supervisor y a supervisar. Disponer de la gua para la supervisin (Anexo 5), revisarla y prever los temas ms indicados segn el momento y la zona a supervisar. Coordinar con los responsables del PAI de los mbitos a supervisar. Durante la supervisin Reunin con las autoridades de salud y equipo tcnico para explicar los objetivos de la supervisin. Revisar y ajustar el plan para la visita Organizacin del Programa: conformacin del equipo de trabajo Despus de la supervisin Anlisis de los hallazgos, retroalimentacin al nivel supervisado a travs del informe escrito con las actividades realizadas, conclusiones, recomendaciones y visitas de seguimiento.

Lineamientos generales para la supervisin

Organizacin: En este componente se averiguar y verificar la forma en que el programa se ubica e identifica en el orgnico funcional y en la Unidad de salud, como el personal planifica, coordina, (actas de las reuniones), hace seguimiento, dispone de instrumentos para unificar criterios y retro-alimentar al sistema (manual de normas, boletines). Planes de accin: Revisar el plan si ha sido elaborado o dar orientaciones para ello, asesorando en el diseo de los componentes claves para la situacin del PAI y la vigilancia en la provincia o rea visitada. Calidad de la informacin: El supervisor revisar y verificar, la veracidad de la informacin, la concordancia de los datos entre diferentes niveles, el monitoreo de coberturas, anlisis de los indicadores de produccin por parte del equipo de salud, aplicacin de estrategias, seguimiento de los renuentes a la vacunacin. Cadena de fro: Se averiguar y verificar la disponibilidad y funcionamiento de los equipos de cadena de fro, normas de ubicacin, registro de temperatura, mantenimiento de equipos y plan de emergencia en casos de cortes de energa elctrica. Vacunas y jeringuillas: Se analizar y verificar la disponibilidad de biolgicos, jeringuillas, aplicacin de las normas para organizacin, seguridad y distribucin de las vacunas . Revisin de la aplicacin de las normas de bioseguridad (manejo de desechos), registro de llegada y despacho de vacunas (kardex actualizado, stock de biolgicos). Anlisis de abastecimiento de los biolgicos. Actividades de vacunacin y vigilancia: Analizar y averiguar sobre oportunidades perdidas de vacunacin en los nios y MEF, (horarios de atencin, acceso a la vacunacin, revisin de carns, estrategia IEC), cumplimiento de la notificacin semanal negativo o positiva, calidad de la investigacin de casos de EPV.
Sala de situacin del PAI en la provincia y rea de salud: Verificar si cuenta con la informacin actualizada, si se comparte y usa en las decisiones del equipo conductor, qu medidas ha suscitado y los resultados en la gestin del PAI y la vigilancia. Resultados: Se revisarn las visitas de supervisin realizadas, problemas detectados y resueltos, la razn de no cumplimiento de los compromisos. Verificar el nmero de visitas recibidas durante el ao, fecha de la ltima supervisin del PAI y VE, y quin la realiz.

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Actividades de terreno: El supervisor debe realizar actividades de terreno para verificar y completar la informacin recolectada, por ejemplo, monitoreo rpido de coberturas (MRC) y bsqueda activa (BA) de casos a nivel comunitario (guarderas, escuelas o colegios) e institucional (unidades operativas y clnicas). Al finalizar esta actividad, el supervisor, debe hacer un resumen de los resultados encontrados, comentarios y compromisos adquiridos por el respectivo nivel. (Central, Provincial o Unidad de Salud). Para constancia de todo lo realizado, el supervisor escribir su nombre y firma al final de la gua de supervisin, al igual que el supervisado (entrevistado) y la fecha de la visita.

Carns de vacunacin Es el instrumento que permite al personal de salud definir las dosis a aplicar durante los barridos, puestos mviles de vacunacin y cuando asisten a las unidades operativas en ausencia de otro registro (parte diario, registro de vacunados kardex de vacunados o historia clnica). Cuando los padres reciben educacin para interpretar el estado de la vacunacin de sus hijos, facilita que acudan oportunamente a la unidad operativa e identifiquen atrasos en el cumplimiento del esquema. Kardex de Vacunados En una caja se archivan copias de los carns de vacunacin de los usuarios que residen en la zona de influencia de la unidad operativa que se clasifican segn el mes en que le corresponde la(s) siguiente(s) dosis usando separadores marcados con el nombre de los meses del ao. Al final del mes se revisan las fichas con los datos del carn y es fcil identificar los usuarios que incumplieron la cita y tiene atraso en el esquema, lo cual permite realizar actividades para recordarle a la familia o captarle. Grfica de monitoreo de coberturas Es la forma ms gil para conocer la cobertura de vacunacin de cada biolgico al momento de visitar una unidad operativa y permite al personal comparar el resultado parcial con respecto a lo esperado en cada mes del ao. Consiste en una grfica con las casillas para anotar el nmero de dosis aplicadas en el mes, el nmero de dosis acumulado hasta ese mes. Ese dato se marca en la grfica y se traza la lnea que junta los puntos sucesivos correspondientes a cada mes. La grfica trae tres reas coloreadas que indica que la cobertura proyectada es igual o superior a 95%, entre 80% y 94% o menor de 80% segn la lnea graficada quede sobre la zona verde, amarilla o roja respectivamente. Las unidades operativas mantendrn actualizadas y colocarn las grficas de cada biolgico en un lugar visible en el local de vacunacin. Vacunmetro Es una instalacin o grfica dinmica que permite conocer el grado de cumplimiento de una meta (nmero de dosis o porcentaje de cobertura) en una zona geogrfica. Es un instrumento de divulgacin a la comunidad si se coloca en un sitio pblico, especialmente durante las campaas de vacunacin.

B. MONITOREO Este proceso consiste en chequear de manera continua o peridica un indicador o situacin y su tendencia para conocer los progresos o alertar sobre riesgos potenciales, en forma sencilla, para definir o priorizar la conveniencia de realizar otros procesos gerenciales, tales como supervisin, evaluacin o capacitacin, que mantenga el avance o corrija desviaciones de un adecuado desempeo del programa y permita alcanzar los resultados esperados. Se utilizan mediciones estadstica de indicadores presentados en tablas o grficas, un mapa parlante o secuencia de mapas que muestra los cambios. Las herramientas de monitoreo son tiles para la sala de situacin del PAI. Herramientas para el monitoreo Mapa parlante Muestra la distribucin de la poblacin, el nmero y ubicacin de las unidades de la red de servicios de salud (MSP, SSC y otros), seala los obstculos geogrficos, las vas de comunicacin y, en ltimas, permite mostrar la accesibilidad a los puestos de vacunacin regulares y durante una campaa. Registro de vacunados Consiste en una lista de los usuarios residentes en la zona de influencia que acuden al servicio de vacunacin. Sirve para chequear el estado de vacunacin de ellos, la adhesin y cumplimiento del esquema y conocer quienes y cuando completan el esquema. Permite tomar medidas para reducir o eliminar las oportunidades perdidas y para programar actividades de barrido para intensificar la vacunacin.

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EVALUACIN

El proceso de evaluacin se basa en comparar el funcionamiento y resultados del programa, con estndares de desempeo y cumplimiento de metas. La evaluacin es inherente al programa, sirve para medir el cambio en los procesos y medir resultados e impacto. Tiene ventajas utilizar indicadores mensurables para que sea objetiva. Tipos de evaluaciones A. Evaluacin epidemiolgica Busca comprobar la modificacin de la situacin de salud por el programa en un espacio geogrfico definido. Ejemplo, erradicacin, eliminacin o control de una enfermedad y documentacin de las nuevas condiciones de riesgo de enfermar y morir. Evaluacin de impacto Muestra la tendencia o el avance hacia una meta de morbilidad o mortalidad por una enfermedad prevenible por vacuna (EPV) debida al PAI, por ejemplo, la reduccin o interrupcin de la transmisin. Se utilizan las tasas de incidencia anual acumulada o de mortalidad, nmero y tendencia de casos o defunciones por semana o perodo epidemiolgico y su relacin en el tiempo con una campaa, barrido, introduccin de una vacuna, mejora en la vigilancia. Evaluacin de resultados La cobertura de vacunacin y su tendencia en un grupo especfico de edad en todo el pas, provincia, reas de salud, parroquia o unidad operativa y zona de influencia de la unidad operativa. Clasificacin de las provincias o reas de salud del pas segn rangos de coberturas. Evaluacin de procesos de la vigilancia epidemiolgica El propsito es evaluar las caractersticas de la vigilancia epidemiolgica, tales como sensibilidad, especificidad, oportunidad, representatividad y cobertura, simplicidad o sencillez, confiabilidad y validez del sistema de vigilancia epidemiolgica. La sensibilidad, capacidad del sistema para captar los casos y brotes que ocurren, y su tendencia que puede medirse por el porcentaje del total de casos captados por la vigilancia. La especificidad, capacidad de la vigilancia para discriminar entre eventos utilizando criterios (definiciones, labo-

ratorio) que permitan registrar correctamente los casos y eviten la clasificacin equivocada de los mismos. La distribucin de los casos confirmados por los distintos criterios (laboratorio, nexo epidemiolgico y clnica) y la distribucin de los diferentes diagnsticos de descarte son otros ejemplos. La oportunidad, depende de la capacidad de respuesta inmediata de investigacin de campo y ejecucin de medidas de control. La representatividad y cobertura de la red se evala segn los tipos de unidades notificadoras registradas en la red de notificacin y el porcentaje de instituciones en el sistema respecto al total. Esta condicionada a la accesibilidad a los servicios de salud. La simplicidad, depende de la sencillez de los instrumentos y procedimientos, la claridad de las definiciones y al manejo de pocos, pero suficientes datos. La flexibilidad, facilidad para adaptarse a cambios en la vigilancia de una enfermedad sin que decaiga su funcionamiento. La confiabilidad y validez de la vigilancia, se relaciona con el uso de definiciones y criterios estandarizados en diferentes lugares y momentos, la recoleccin similar de informacin, la interpretacin consistente para que la vigilancia muestre la realidad. Otros aspectos a evaluar es la utilidad de la vigilancia para tomar decisiones y orientar las medidas de prevencin y control, la aceptacin por parte del personal y las instituciones y el costo del funcionamiento del sistema. B. Evaluacin del programa regular Mide el desempeo de los procesos y las actividades intermedias necesarias para la consecucin de resultado o impacto. Utiliza indicadores cuantitativos y cualitativos que representan un escenario favorable o desfavorable, cuyos resultados marcan un avance o retroceso. Cobertura: porcentaje de susceptibles vacunados respecto a la poblacin objeto. Refleja el grado de proteccin colectiva de la poblacin. Tasa de abandono: porcentaje de las personas que completaron el esquema de vacunacin en comparacin con los que iniciaron el esquema. Indica el grado de adhesin al esquema de una vacuna de dosis mltiples. Tasa de desercin: comparacin entre dosis de distintas

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vacunas en un mismo grupo de edad y perodo (ao, semestre). Expresa el cumplimiento del esquema bsico del PAI. IMPORTANTE: Las cobertura, las tasas de abandono y desercin evalan la gestin del programa y son indicadores sensibles y tiles de los resultados de las polticas de descentralizacin, reforma del sector salud y de la equidad en la prestacin del servicio de vacunacin.

Resultado de las encuestas al usuario Conclusiones de las reuniones de evaluacin semestral o anual: ver informes o actas de las reuniones o talleres. Cumplimiento de los planes de capacitacin y supervisin Uso de la grfica de cobertura y de las actividades de monitoreo C. Evaluacin de campaas y/o operaciones de barrido

Costo por actividad: mide la eficiencia (cunto hago rendir el dinero) til para planear el trabajo, presupuestar los fondos y motivar a los donantes para continuar aportando e invirtiendo en la prevencin primaria y los planes del PAI. Indicadores especficos de la vigilancia epidemiolgica de las EPV: ver indicadores en captulos respectivos.

En primera instancia, debe compararse el porcentaje de cumplimiento de las dosis aplicadas segn biolgico y grupo de edad objetivo, con las metas planteadas para la campaa o barrido. En segunda instancia, a partir de la evaluacin, se harn algunas comparaciones tiles para evaluar la coherencia y homogeneidad de los resultados e identificar poblaciones con susceptibles que requieren la fase de extensin de la campaa o barrido y la necesidad de rondas subsiguientes.

I. Cumplimiento de las metas de campaa / barrido 1. Vacuna multidosis que se aplica a todos los nios a. Cumplimiento de meta de nios menores de un ao atendidos con antipolio en la campaa cuando se aplica en forma indiscriminada Total de dosis adicionales de OPV en menores de 1 ao + Total dosis de esquema de OPV en menores de 1 ao x 100 Total poblacin menor de 1 ao

b. Cumplimiento de meta en nios de 1 a 4 aos atendidos con OPV: Total dosis adicionales en nios de 1 a 4 aos + Total dosis de esquema y refuerzos en nios de 1 a 4 aos x 100 Total poblacin de 1 a 4 aos

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2. Vacuna de dosis nica en un grupo especfico a. Cumplimiento de meta de nios de 12 a 23 meses con SRP: Total dosis de SRP en nios de 12 a 23 meses x 100 Poblacin de nios de 12 a 23 meses

3. Vacuna en un grupo amplio de poblacin objetivo: vacuna dT a. Cumplimiento de la meta en mujeres en edad frtil embarazadas con dT: Total dosis de dT1 + dT2 + refuerzos en embarazadas x 100 Total poblacin estimada de embarazadas

b. Cumplimiento de meta de mujeres en edad frtil no embarazadas con dT: Total dosis de dT1 + dT2 + refuerzos en no embarazadas x 100 Total poblacin estimada de MEF no embarazadas

c.

c. Cumplimiento de meta en mujeres en edad frtil con dT: Sumar los numeradores a + b sobre la suma de los denominador de a + b multiplicado por cien.

4. Vacuna multidosis para completar esquema con o sin meta especfica: Penta a. Total y porcentaje de dosis de Penta de esquema y refuerzos aplicadas a menores de un ao Total de dosis: Suma de Penta1 + Penta2 + Penta3

b. Porcentaje de dosis de esquema: Penta1 + Penta2 + Penta3 x 100 Poblacin menor de 1 ao

c. Porcentaje de esquemas completos: Nmero de Penta3 x 100 Penta1+ Penta2+ Penta3

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5. Vacuna de dosis nica y refuerzo selectiva para una regin: vacuna antiamarlica en la regin amaznica a. Cumplimiento de meta de nios de 12 a 23 meses con FA: Total de dosis de FA en nios de 12 a 23 meses de edad x 100 Total poblacin de nios de 12 a 23 meses de edad

b. Cumplimiento de meta en el grupo de 2 y ms aos de edad con FA: Total dosis de FA en edades de 2 y ms aos Total poblacin en esas edades x 100

II. Homogeneidad de resultados y atencin integral de usuarios Clasificacin de las reas de salud y provincias segn los rangos de cumplimiento de las metas de la campaa o barrido. Se procede en igual forma que en el programa regular. Cuando un grupo de edad es la poblacin objeto para varias vacunas: Nmero de dosis de Pentavalente en nios menores de un ao versus nmero de dosis de OPV en menores de un ao. Deben ser similares. Nmero de dosis de SRP en el regin Amaznica versus nmero de dosis de FA en nios de 12 a 23 meses. Deben ser similares. Nmero de dosis de BCG en menores de un ao en la regin Amaznica versus nmero de dosis de HB cero en igual grupo. Deben ser similares.

III. Efecto de una campaa en la cobertura mensual acumulada til para justificar la intervencin por los beneficios y eficiencia en el uso de los recursos Anlisis a. Cobertura acumulada de Enero hasta el mes de la campaa/barrido en menores de un ao por cada vacuna. b. Cobertura acumulada de Enero hasta el mes anterior a la campaa/barrido en menores de un ao por cada vacuna. c. Nmero total de dosis aplicadas de cada uno de los biolgicos y gran total de todos los biolgicos durante la campaa.

1. Incremento de la cobertura obtenido en una campaa o barrido Porcentaje de incremento de la cobertura de menores de ao debido a la campaa / barrido = Diferencia entre las dos coberturas acumuladas anteriores = (a b) 2. Porcentaje de la cobertura acumulada hasta el mes de la campaa / barrido que se explica o debe a la campaa / barrido: (a b) / a (Cobertura acum. hasta mes de campaa) (Cobertura acum. hasta mes antes campaa) x 100 Cobertura acumulada hasta mes de campaa

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3. Incremento porcentual debido a una campaa / barrido respecto a la cobertura acumulada hasta antes de la campaa/barrido: (a b) / b (Cobertura acum. hasta mes de campaa) (Cobertura acum. hasta antes de campaa) x 100 Cobertura acumulada hasta antes de la campaa 4. Porcentaje de esquemas completos con Penta/OPV en una campaa en menores de un ao y nios de 1 a 4 aos: Nmero de dosis Penta3/OPV3 en menores de un ao x 100 Total de dosis Penta1/OPV1, Penta2/OPV2 y Penta3/OPV3 en < 1 ao

Nmero de dosis OPV3 en nios de 1 a 4 aos x 100 Total de dosis OPV1, OPV2 y OPV3 en nios de 1 a 4 aos 5. Porcentaje de dT y refuerzos en mujeres en edad frtil embarazadas y en no embarazadas durante una campaa: Nmero de dosis dT2 + refuerzos en embarazadas x 100 Total de dosis dT1 + dT2 + refuerzos en embarazadas

Nmero de dosis dT2 + refuerzos en MEF no embarazadas x 100 Total de dosis dT1 + dT2 + refuerzos MEF en no embarazadas 6. Costo promedio por dosis aplicada de las vacunas durante la campaa segn rea de salud, provincia y pas: Presupuesto de cada rea de salud Nmero total de dosis de todos los biolgicos aplicados en el rea de salud durante la campaa

Presupuesto de la provincia / pas para la campaa Nmero total de dosis de todos los biolgicos aplicados en la provincia / pas durante la campaa

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CAPTULO XVII

BSQUEDA ACTIVA DE CASOS DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACION BSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL BSQUEDA ACTIVA COMUNITARIA

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BSQUEDA ACTIVA (BA) DE CASOS DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACION

Es una estrategia de la vigilancia epidemiolgica aplicada en forma rutinaria y en campaas, especialmente para bsqueda de casos de enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV) que estn sujetas a erradicacin , eliminacin y control . Esta actividad se realiza conjuntamente con el monitoreo rpido de coberturas. El responsable de la bsqueda activa es el personal del equipo de salud de la provincia, rea o unidad operativa. La bsqueda activa de casos es de dos tipos: Institucional y Comunitaria Bsqueda activa institucional (BAI) Se la realiza en las unidades del sector salud, hospitales, centros de salud, dispensarios, clnicas; consiste en la revisin exhaustiva y peridica de los partes diarios de consulta externa, emergencia, egresos hospitalarios y de las historias clnicas de casos sospechosos basados en la codificacin de la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) estos diagnsticos sern encontrados en los servicios de Pediatra, Neonatologa, Neurologa ,Obstetricia, Traumatologa, e Infectologa. Metodologa y frecuencia de la bsqueda activa institucional En los establecimientos de salud (hospitales provinciales y cantonales, maternidades, centros de salud sedes de reas de salud, dispensarios, clnicas) hacer la revisin en forma programada cada mes segn la magnitud de la demanda de servicios. Los resultados de esta bsqueda deben ser registrados en el formulario especfico (Anexo 2 K) Se utilizar la codificacin del CIE-10 Anote el nmero de registros revisados en cada uno de los servicios anteriormente sealados, anotando el nmero de casos sospechosos encontrados, el nmero de casos conocidos ,notificados o investigados. A continuacin detalle la lista de casos sospechosos encontrados durante la bsqueda activa, tomando en cuenta que estn llenados o con datos las siguientes variables: Nombre del caso o nmero de historia clnica, edad, lugar de residencia, fecha de inicio de los sntomas (en las EFENV, inicio de la erupcin, en las PFA inicio de la parlisis), diagnstico clnico confirmado, fecha de Investigacin, tiempo transcurrido desde inicio de los sntomas (erupcin o PFA), fecha de toma de la muestra en casos nuevos. Si el caso es compatible con EFENV, PFA, TNN, SRC y otras EPV, llenar las fichas respectivas. Hacer el informe de las acciones realizadas y enviar al nivel inmediato superior. Bsqueda activa comunitaria (BAC) Visitar en forma programada las escuelas, colegios, guarderas, cuarteles, empresas, mercados, ferias, domicilios y en la calle o en centros de concentracin poblacional, preguntar sobre casos sospechosos de EPV, que fueron detectados por los profesores, madres de familia u otros. Metodologa y frecuencia de la bsqueda activa comunitaria. Debe realizarse cada tres meses y en campaas de acuerdo a la disponibilidad del recurso humano. Procedimiento en los establecimientos educativos: visitar aula por aula para conversar con los profesores y alumnos. Explicar como se presenta la enfermedad, indicar las fotos de los nios con la patologa en bsqueda, registrar toda la informacin recogida en el formulario especfico, anotando el nombre del entrevistado, ocupacin o cargo, sitio de la entrevista, si ha visto algn caso dnde vive y quin, utilizar un formulario por cada establecimiento visitado. Continuar llenando la lista de casos: Nombre, edad, lugar de residencia, fecha de inicio de los sntomas (EFENV, inicio de la erupcin, en PFA, inicio de la parlisis). Si llenaron la ficha de investigacin, si fue notificado, tiempo en das transcurrido desde el inicio de los sntomas y toma de la muestra en casos nuevos ( EFENV, < de 30 das, en PFA, < 14 das), leer las instrucciones al pie del formulario para completar la informacin respectiva. Si se encuentra algn caso sospechoso, se ubica el domicilio referido, entrevistar al responsable del nio o nia, se registra los datos en el formulario 2. (Anexo 2 L) Toda la informacin recogida se consolidar y enviar al nivel superior respectivo.

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CAPTULO XVIII

MONITOREO RPIDO DE COBERTURAS CRITERIOS DE EXCLUSIN INTERRUPCIN DEL MONITOREO

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MONITOREO RPIDO DE COBERTURAS (MRC)

El monitoreo rpido de cobertura (MRC) es un instrumento de supervisin, que nos permite determinar si hay concordancia o coherencia entre los datos administrativos de cobertura de la unidad operativa y la realidad encontrada en terreno. Este monitoreo no debe considerarse como una encuesta aleatoria o basada en una muestra representativa, por lo tanto sus resultados no pueden ser inferidos al resto de las reas o unidades locales ni sustituye el dato oficial o administrativo. Hacer varios MRC en la zona de influencia de una unidad operativa, permitir aproximarse a la real cobertura local. El MRC se aplicar como actividad regular de supervisin, al terminar campaas, microfases o barridos y luego de la ocurrencia de un caso de enfermedad prevenible por inmunizacin. (Anexos 6 A y 6 B). Metodologa Para realizar el MRC del rea o UO el supervisor ir acompaado por el responsable del PAI en el rea y otro de la UO designado por el director, quien no tendr participacin en la seleccin de las manzanas a monitorear. Su presencia es importante como testigo del procedimiento, entrevistador y para ser capacitado. En la zona de influencia de la UO, se escogen 4 manzanas no contiguas que a juicio del supervisor tengan menor probabilidad de estar bien vacunadas en zonas urbanomarginales, urbanas y cabeceras de parroquias rurales. Los criterios para escoger las manzanas para el monitoreo son: Alejadas de las calles o rutas principales Con alta migracin reciente. Condiciones socioeconmicas deprimidas con renuentes a la vacunacin. Con difcil acceso a los servicios de salud. No contiguas de zonas urbano marginales, urbanas y cabeceras rurales. Ubicadas en la zona de influencia de UO con coberturas administrativas superiores al 100% o inferiores al 80%.

De no encontrar suficientes casas con nios del grupo de edad solicitado (menores de 5 aos), continuar en la manzana ms prxima hasta completar las 5 casas. Este mismo procedimiento se aplicara en las otras tres manzanas. El monitoreo total termina cuando se hayan completado las entrevistas en un nmero de casas con al menos 20 nios menores de 5 aos, cuyos datos de vacunacin estn disponibles y documentados con carn. Criterios de exclusin Si no hay adultos que puedan presentar el carn, se debe excluir la casa del monitoreo y no se anotar en la ficha, procediendo al MRC en la siguiente casa. Interrupcin del monitoreo El MRC se detendr apenas se encuentren 3 nios/as menores de 5 aos con carn sin vacunar y proceder de inmediato a revacunar ese barrio, sector o zona. Cantidad y periodicidad de los MRC Para tener una percepcin real de la situacin de las coberturas locales o aproximarse mejor a la real cobertura de la zona de influencia de una unidad operativa, a nivel de la Regin de las Amricas se ha acordado practicar cuatro MRC por cada UO urbana y dos por cada cabecera de parroquia rural durante las Semanas de Vacunacin de las Amricas, pauta que puede hacerse extensiva a las campaas nacionales o microfases en reas de salud. Tambin se considera apropiado incorporar el MRC al ejercicio de la supervisin. Si el supervisor realiza un MRC con el equipo local y le capacita, posteriormente, el equipo local podr practicar cada mes un MRC hasta recorrer varias zonas del rea de influencia de la UO.

IMPORTANTE: El MRC se aplica fundamentalmente para validar coberturas de pequeas localidades en menores de 5 aos con Penta3, OPV3, SRP/SR, FA en todas las edades en la Amazona y dT2 en MEF en reas de alto riesgo de TNN. Cuando ocurra un caso de alguna EPV en una localidad, se har de inmediato el MRC, las medidas de control y de vigilancia epidemiolgica.

En cada una de las cuatro manzanas se comenzar el monitoreo por la esquina sur oriental, iniciando por la casa ms cercana hasta hallar al menos 5 menores de 5 aos con carn, siguiendo luego en la direccin de las manecillas del reloj. Si en una casa no se encuentra nios/as de la edad objeto, se pasa a la casa siguiente. Si en la ltima casa de la manzana se encuentran varios menores de cinco con carn, se deben encuestar todos aunque se pase de cinco menores en total en esa manzana.

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CAPTULO XIX

SALA DE SITUACIN APLICADA AL PAI OBJETIVO ANLISIS

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SALA DE SITUACIN APLICADA AL PAI

La Sala de Situacin es un espacio fsico y virtual de trabajo, donde se conjugan diferentes saberes del equipo de salud, cuyo propsito principal es la identificacin, medicin y estudio de situaciones de salud coyunturales o no, el anlisis de los factores determinantes, las soluciones ms viables y factibles de acuerdo con el contexto local, el monitoreo y evaluacin de los resultados obtenidos despus de la aplicacin de las decisiones tomadas, y la articulacin entre la planificacin estratgica y la coyuntura para facilitar espacios para negociacin y concertacin de los compromisos a ejecutar por los diferentes actores sociales involucrados en la produccin social de salud, que para el caso particular del PAI representa ausencia de casos y brotes, altas coberturas de vacunacin y excelentes indicadores de la vigilancia epidemiolgica de las EPV. Objetivo Responder a inquietudes e interrogantes que tengan que ver con la articulacin entre las aspiraciones y las demandas prioritarias de la poblacin frente a los recursos disponibles, pblicos y privados, a la produccin de los servicios y su uso, y al proceso condicionado por la diversidad cultural de la poblacin e institucional. Sala de situacin del PAI Esta sala se convierte en el instrumento idneo basado en evidencia, que apoya al proceso gerencial y a la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin, incluye el intercambio de informacin, el anlisis y procesamiento conjunto de los datos e informacin, la preparacin de informes tcnicos, el seguimiento y evaluacin de los resultados alcanzados una vez implementadas las estrategias de prevencin y control. Anlisis en la sala de situacin El proceso central de la sala es el anlisis y consta de tres momentos bien definidos:

Recoleccin de datos, tabulacin, procesamiento, graficacin y mapeo de datos. Uso de herramientas analticas que permita el anlisis comparativo, identificar factores de riesgo, inequidades, tendencia de las coberturas, revisin de metas y proyecciones en relacin a grupos programticos, especiales y de gnero. Valoracin y priorizacin de problemas, discusin y anlisis de medidas de intervencin, de evaluacin y supervisin y toma de decisiones. Contenido Para estandarizar la informacin y homogenizar el anlisis y toma de decisiones en todos los niveles, se elabor la siguiente gua para implementar y desarrollar la sala del PAI: Mapa de la red de sitios de vacunacin diaria y otra periodicidad (excluye BCG) Mapa de las unidades de notificacin semanal negativa. Coberturas histricas segn biolgicos y edad (< 1 ao, 1 ao) y embarazadas. Indicadores de vigilancia epidemiolgica de PFA y EFENV de los ltimos 3 aos.Mapa temtico de TNN sealando ASAR en fases de ataque y de mantenimiento. Mapa temtico de EFENV: reas con al menos un caso notificado y cumplimiento del 80% de la notificacin semanal negativa. Tabla con resultados de bsqueda activa. Mapa de homogeneidad de coberturas clasificacin segn rangos de cobertura: Verde: mayor al 95% Amarillo: 80% - 84% Rojo: menos del 80% Grficos de Monitoreo de Coberturas. Tabla de inventario de cadena de fro y funcionamiento de los equipos.

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CAPTULO XX

PROTOCOLOS PARA LA TOMA, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

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PROTOCOLO PARA LA TOMA, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS DE LOS CASOS DE EPV

I Procedimiento para la toma de muestras en casos de EFENV Tcnica Deteccin de la presencia de anticuerpos en el suero, utilizando la prueba de Micro Elisa para identificar anticuerpos IgM contra sarampin y rubola. Toma de muestras Fase aguda: Debe ser tomada al momento en que se identifique el caso de EFENV, en el primer contacto con el paciente. Se considera adecuada cuando se toma dentro de los treinta das siguientes al inicio de la erupcin. Lugar de la obtencin de la muestra de sangre: Venas del antebrazo a nivel del pliegue del codo o en cualquier vena sobresaliente. Tcnica para la toma: Utilizando una jeringuilla estril, colectar 5 ml de sangre venosa, transfiera la sangre al tubo estril sin anticoagulante y previamente rotulado, deslizando suavemente por las paredes Mantener la sangre total en reposo a temperatura ambiente durante una hora hasta lograr la retraccin total del coagulo o centrifugar si dispone de la tecnologa. Transferir aspticamente el suero a un vial estril de plstico de tapa azul que ha sido proporcionado a las unidades operativas. Escribir la identificacin correcta en la etiqueta del tubo. No enviar el suero en tubos de vidrio por el riesgo de que se quiebre el tubo y se malogre la muestra. Solicitar tantos viales plsticos a los INH zonales igual al nmero de muestras de suero que entregue. Conservacin y transporte del suero El suero separado del cogulo debe ser conservado a temperatura de refrigeracin (+2 a +8 C) y enviado al laboratorio del Instituto Nacional de Higiene zonal que le corresponda, lo ms pronto posible, dentro de los cinco das despus de la obtencin del suero. Si el envo no se lo puede realizar hasta dentro de 4 das, mantener en congelacin (-15 a -20 C) Colocar el tubo con la muestra en fundas plsticas y enviarlas en termo o caja fra con paquetes de hielo al INH zonal de referencia. Adjuntar una copia de la ficha de investigacin del caso debidamente llena. Comunicar al laboratorio de la red de diagnstico de sarampin y rubola sobre el envo de la o de las muestras. Preferiblemente enviar para que llegue al INH de lunes a viernes, antes de las 16:00 horas. De ser necesario, solicite mayor informacin al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" en: Quito: (02) 25 09 625 (02) 25 65 858 Cel. 099700963 (04) 22 82 281 (04) 22 81 539 (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

Guayaquil:

Cuenca:

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II Protocolo para toma de muestras en casos de parlisis flcida aguda

En pacientes con parlisis flccida aguda, menor de 15 aos, que fallece sin muestra de heces, tomar MUESTRAS DE TEJIDOS (autopsia)

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III Protocolo para la toma, conservacin y transporte de muestras para la investigacin de Tosferina (Bordetella pertussis)

El hisopado nasal es ms efectivo que el hisopado farngeo, presumiblemente a causa de que la Bordetella pertussis se adhiere a las clulas respiratorias ciliadas y por lo tanto estos organismos pueden residir preferentemente en la nasofaringe. El hisopo utilizado deber ser flexible y tener la punta de alginato de calcio, (Fisherbrand Sterile Swabs Cat. N 14-959-77) con lo cual se evita la muerte de los microorganismos por susceptibilidad a otros compuestos contenidos generalmente en los hisopos. Se utilizarn dos hisopos de alginato por paciente, uno para cada fosa nasal. Para esto el hisopo deber ser introducido delicadamente siguiendo el piso de la fosa nasal (ver fig.B) hasta llegar a la nasofaringe en donde se deber dejar unos pocos segundos en contacto y retirar el hisopo. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal. Para el transporte y envo de la muestra, introducir cada hisopo en un tubo con medio de transporte (medio semislido Regan-Lowe*) y transportarlos a temperatura ambiente, empacados de manera que no se quiebren en el viaje. Rotular los tubos indicando el lado de la toma (izquierda o derecha), nombre del paciente y llenar la ficha de investigacin para tosferina. Muestra nasofarngea Tcnica de Bradford y Slavin (hisopo pernasal) La muestra ptima para el aislamiento de Bordetella pertussis es la nasofarngea con un hisopo flexible de alginato de calcio (el algodn inhibe el crecimiento de la B. pertussis). 2 tubos de transporte con medio de Regan Lowe Materiales para cada paciente: 2 hisopos con alginato de calcio

Este medio puede ser conservado en refrigeracin hasta por 3 semanas

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 La muestra tomada de cada fosa nasal con el hisopo de alginato de calcio se lo introduce en el medio de transporte semislido de Regan Lowe sin llegar al fondo. Rotular el tubo: Fecha: Nombre: Fosa Nasal Derecha: Fecha: Nombre: Fosa Nasal Izquierda:

* Los medios de transporte Regan-Lowe debern ser solicitados al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" en: Quito: (02) 25 09 625 (02) 25 68 041 (04) 22 82 281 (04) 22 81 539 (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

Guayaquil:

Mantener la muestra tomada a temperatura ambiente hasta su envo. Si la zona es fra, debe mantener la temperatura de 35 C hasta su envo. Llenar o completar la ficha de investigacin epidemiolgica y adjuntarla a la muestra.

Cuenca:

IV. Protocolo para la toma, conservacin y transporte de muestras para investigar los casos probables de difteria

Las pseudomembranas son de color blanco-grisceas y estn fuertemente adheridas a la mucosa de amgdalas, retrofaringe y reas retrouvulares. Para la toma de muestra, tome en cuenta que las bacterias ms viables se encuentran en las capas ms profundas de las pseudomenbranas, por lo tanto hisopados de las capas superficiales no contendrn muchas Corynebacterias. La toma de muestra se realizar con un hisopo, levantando o desprendiendo la pseudomembrana y aplicando el hisopo al lecho descubierto. Para el transporte y envo de la muestra introducir los hisopos en los medios de transporte adecuados (Amies o Stuart*), para lo cual la punta del hisopo deber estar colocado dentro del medio de transporte y enviar sin refrigerar, rotulando al tubo con nombre del paciente y fecha de la toma. Adjuntar el formulario de solicitud de examen. * El medio de Stuart puede ser solicitado al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" en: Quito: Fax Guayaquil: (02) 25 09 625 (02) 25 68 041 (04) 22 82 281 (04) 22 81 539 (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

Cuenca:

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Procedimiento para la toma de muestras en casos probables de difteria

V. Procedimiento para la toma de muestras en casos de SFIHA

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VI. Protocolo para toma, conservacin y transporte de muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) para estudio de casos de meningitis bacteriana aguda

Las muestras de LCR debern ser tomadas por personal con experiencia y debidamente entrenado, observando siempre las normas de asepsia y antisepsia durante el procedimiento para evitar contaminaciones externas de la muestra. La inoculacin de los medios de cultivo para el anlisis microbiolgico, deber ser efectuada en lo posible al mismo momento en que la puncin se realiza para elevar la tasa de recuperacin del microorganismo causante de la meningitis. Si ello no es factible, la muestra de LCR deber ser enviada a temperatura ambiente para mantener la viabilidad de las bacterias que pudieran estar presentes en la muestra. En caso de que la toma sea realizada en un hospital o casa de salud que cuente con un laboratorio con la capacidad de cultivar la muestra de LCR, deber remitirse la cepa identificada al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" zonal, para la confirmacin y la realizacin de pruebas complementarias. Si no es el caso, la muestra de LCR deber ser enviada inmediatamente al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" zonal, para el estudio microbiolgico res-

pectivo. Ciertas precauciones debern ser tomadas para que la muestra sea apropiada: 1.- Los tubos utilizados para el envo debern ser estriles, se utilizan tubos de 10 ml secos, con tapa rosca que debern ser solicitados al laboratorio. 2.- Tomar todas las precauciones posibles para evitar cualquier tipo de contaminacin del LCR causadas por una mala limpieza del sitio de la puncin. 3.- Se recomienda el envo de alrededor de 5 ml, cantidad que ser suficiente para los anlisis microbiolgicos. 4.- Luego de la toma de la muestra, enviarla lo ms rpidamente posible al laboratorio que realizar el anlisis. Una demora en el envo alterar los parmetros de estudio (citoqumico) y aumenta el riesgo de contaminacin exgena de la muestra. 5.- Adjuntar toda la informacin del paciente, incluyendo adems un nmero de telfono y la persona responsable del seguimiento del paciente, que deber ser contactada luego de los primero anlisis (microscopa en fresco y coloraciones) del LCR.

VII. Protocolo para toma, conservacin y transporte de muestras de sangre para diagnstico de neumona bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 aos

El cultivo de sangre sirve para identificar la etiologa de una septicemia, causada por bacterias grampositivas, gramnegativas, aerobias estrictas, facultativas o anaerobias, o por hongos. Materiales Jeringuilla con aguja N 20-21 o Vacutainer estriles Torniquete, si necesita Desinfectante (tintura de yodo, yodopovidona, alcohol...) Mechero de alcohol 2 frascos de caldo de cultivo por muestra (Tripticasa soya, Infusin cerebro corazn caldo brucella...) Extraccin de sangre Momento de la toma En lo posible antes de antibioterapia En estado febril o en escalofros Seriadamente, por tres ocasiones cada hora o menos.

Cantidad En nios y lactantes 1 ml por cada tubo con medio de cultivo Desinfeccin de piel. En el sitio de puncin aplicar limpieza con tintura de yodo, yodopovidona 10%, alcohol 70% o clorohexidina 0,5% en alcohol al 70%. Dejar evaporar el desinfectante en la piel. Si se emplea yodo, limpiar la piel con alcohol al 70% para evitar sensibilidad o irritacin. Extraccin de sangre con jeringuilla estril. Si se agrega la sangre (1 ml) inmediatamente al medio de cultivo (9 mL), y se mezcla suavemente, no es necesario el anticoagulante. Si llega cogulo al laboratorio, se tritura en un mortero estril e introduce en el cultivo o el cogulo ntegro en forma asptica se introduce en el medio de cultivo.

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Procedimiento Verificar que los tubos con medio de cultivos a utilizar estn transparentes, descartar los medios que se miren turbios. Si la sangre est en jeringuilla, sin sacar la aguja pinchar el tapn de caucho del frasco previamente desinfectado, junto a la llama de un mechero e introducir 1 ml de sangre. Haga lo mismo con otro medio de cultivo. Si ha introducido la sangre con jeringuilla, antes de incubar, igualar la presin atmosfrica en el interior del frasco, introduciendo aire a travs de una aguja estril taponada con algodn estril (pinchar el tapn de caucho y mantener la aguja por unos 5 minutos), sin topar el medio de cultivo, luego retirarla para incubar. Todo el procedimiento descrito se deber realizar junto a la llama de un mechero.

Enviar inmediatamente los medios inoculados al laboratorio, en donde se incubarn a 35C para su posterior anlisis. Para cualquier informacin adicional contactarse con el Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Prez" en: Quito: Guayaquil: (02) 25 09 625 (04) 22 82 281 (04) 22 81 539 (07) 28 05 806 (07) 28 69 637

Cuenca:

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GLOSARIO BSICO DE TRMINOS

ACREDITACION.- Proceso mediante el cual la Autoridad Nacional certifica que una institucin cumple con los criterios o estndares tcnicos para permitir el funcionamiento de un servicio o unidad de salud. Por ejemplo un puesto de vacunacin privado. AGENTE ETIOLGICO.- Germen patgeno o microorganismo (virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto) que es capaz de producir una infeccin o enfermedad. Por ejemplo, el Clostridium tetani es el agente causal del ttanos. ANTIMETABLICOS.- Medicamentos que se oponen a las funciones orgnicas de asimilacin, excrecin, desintoxicacin en las quimioterapias en el tratamiento de cncer. BIOLGICOS.- Trmino genrico con el que tambin se nombran a las vacunas, sueros hiperinmunes y antitoxinas heterlogas. BIOSEGURIDAD.- Conjunto de normas y procedimientos que garantizan el control de factores de riesgo, la prevencin de efectos sobre la salud de las personas que laboran y/o manipulan elementos o agentes bioqumicos, qumicos, ergonmicos, fsicos , sicosociales y de seguridad e igualmente garantizan que el producto y/o los procesos no atenten contra los usuarios de la atencin directa o indirecta o al ambiente. BSQUEDA ACTIVA.- Actividad de vigilancia epidemiolgica para tratar de encontrar los casos de una cadena de transmisin de las enfermedades transmisibles en brotes o verificar la ausencia de casos si la notificacin es negativa o hay silencio epidemiolgico. COBERTURA.- Nmero de actividades realizadas en relacin a la poblacin objeto durante un tiempo dado, en una zona geogrfica sealada y expresada en porcentaje. CERTIFICACIN.- Declaratoria oficial de que algn proceso es vlido, por ejemplo, que el pas esta libre de polio porque esta probado que dicha enfermedad no se ha registrado en varios aos en el pas en condiciones adecuadas de vigilancia epidemiolgica. EDUCACIN A LA COMUNIDAD.- Proceso mediante el cual individuos o grupos de personas aprenden a fomentar, proteger o restablecer la salud, cuyo objetivo es alcanzar e involucrar un sentido de responsabilidad hacia la salud, como individuos y como miembros de familias y comunidades, a travs de la utilizacin de metodologas interactivas o participativas. CAMPAA DE VACUNACIN.- Tctica intensiva, para vacunacin masiva acelerada a distintos grupos de edad en un tiempo corto. En el Ecuador es sinnimo de microfases. CRONOGRAMA.- Desglose de actividades o tareas de una programacin a cumplir en el tiempo. DESCENTRALIZACIN.- Proceso de asignacin de competencias y responsabilidades mediante la transferencia de recursos, toma de decisiones y la ejecucin de las actividades en los niveles locales de manera autnoma. Permite que se programen las actividades de abajo hacia arriba para lo cual se requiere la transferencia de tecnologa y la provisin de medios econmicos del nivel central al nivel local. DESCONCENTRACIN.- Delegacin de procedimientos de un proceso por el cual se evita la concentracin de funciones, poderes y acciones en el nivel central, para obtener mayor eficacia y eficiencia en su ejecucin. ERRADICACIN.- Desaparicin de una enfermedad en una regin, pas o el mundo por extincin del agente causal. ELIMINACIN.- Reduccin del nmero de casos de determinada enfermedad a niveles epidemiolgicos mnimos aunque persistan las causas o factores que pueden potencialmente producirla. Por ejemplo, la eliminacin del ttanos neonatal. EPIDEMIA.- Ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la esperada en una rea geogrfica y en un perodo determinados. ENDEMIA.- Presencia constante de una enfermedad o agente infeccioso en una zona geogrfica determinada; o la prevalencia usual de una enfermedad en esa zona. NIVEL ENDMICO.- Frecuencia usual de una enfermedad en una rea geogrfica determinada y establece el lmite para identificar un brote o declarar una epidemia. ESTRATEGIA.- Procedimiento especial de mediano o largo plazo de ndole clave, que como en la prctica militar se usa para conseguir un fin determinado. ESTANDARIZACION.- Unificacin de criterios y procedimientos para conseguir los mismos parmetros para que algo, sea considerado igual a otro. FACTOR DE PRDIDA.- Porcentaje aceptable de desperdicio que se calcula para cada uno de los biolgicos. FUENTE DE INFECCIN.- Persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un husped.

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GLUCORRQUEA.- Presencia de glucosa en el liquido cfalo raqudeo INSTRUMENTOS.- Medios de los que se valen las investigaciones, programas y actividades en salud. INMUNIDAD.- Capacidad del cuerpo para tolerar material que es propio de l y eliminar el material que le es extrao. La inmunidad activa es proporcionada por el propio sistema inmune de la persona, luego de la exposicin al agente causal de la enfermedad o por vacunacin y generalmente es duradera o permanente. La inmunidad pasiva resulta de la transferencia de anticuerpos de una persona o animal a otra (la forma ms comn es la que el feto recibe de la madre a travs de la placenta durante el embarazo; transfusin de sangre total o productos sanguneos, inyeccin de globulina inmune o hiperinmune y antitoxinas animales, que desaparece en semanas o meses. INMUNIZACIN.- Procedimiento para desarrollar proteccin o inmunidad contra determinada enfermedad con las vacunas (activa) o administracin de anticuerpos (pasiva), para prevenir esa enfermedad, precisamente provocando factores inmunitarios. INCIDENCIA.- Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad especfica, diagnosticados o notificados durante un perodo determinado, originados en una poblacin en un rea geogrfica definida. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin y por lo tanto, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla. INFECCIN.- Entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal. Infeccin no es sinnimo de enfermedad. INDICADORES.- Instrumentos que permiten reconocer varios parmetros por lo que se deduce la eficacia en el cumplimiento de las normas y la calidad de desempeo de los funcionarios. Miden procesos, impacto, resultados, cumplimiento, eficiencia y calidad. MICROCONCENTRACIN.- Tctica que consiste en hacer la vacunacin en un lugar determinado, en das y horas sealadas previa promocin en la poblacin. Busca cubrir la poblacin susceptible o blanco de una pequea localidad. MONITOREO.- Seguimiento peridico de la informacin sobre las actividades o frecuencia de un evento para comparar con lo esperado MORTINATO.- Muerte del producto de la concepcin antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo; constatada por el hecho que despus de la separacin, el feto no respira, ni da otra seal de vida.

MUESTRA ADECUADA.- Muestra tomada en el primer contacto con el caso sospechoso y dentro de un perodo con alta probabilidad de diagnosticar la enfermedad en el laboratorio, lapso de tiempo que vara segn la enfermedad y el tipo de prueba a realizar. NACIDO VIVO.- Expulsin o extraccin de un producto de la concepcin del cuerpo de su madre, que despus de dicha separacin respire o d cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, independientemente si se ha cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta. NEXO EPIDEMIOLGICO.- Relacin o contacto de un caso sospechoso o probable con otro de similar patologa confirmado por laboratorio. NORMATIZACION.- Proceso que permite organizar, definir eventos y procedimientos y estandarizar las acciones a cumplirse. POBLACIN EN RIESGO.- Para el PAI, es aquella que no esta vacunada o no ha completado el esquema de vacunacin por lo que tiene alta probabilidad de contraer enfermedades prevenibles por vacuna. PREVALENCIA.- Casos antiguos ms los nuevos, es decir, el nmero total de casos existentes de una enfermedad determinada, en un rea geogrfica, periodo de tiempo y en una poblacin determinada. Es un indicador de la magnitud de la ocurrencia de la enfermedad o evento de salud en la poblacin. PROTEINORRQUEA.- Presencia de protenas en el liquido cfalo raqudeo SUSCEPTIBLE.- Persona o animal sin resistencia o inmunidad contra un agente causal determinado que lo proteja contra la enfermedad, si llega a estar en contacto con ste. PANDEMIA.- Epidemia de difusin mundial. PERODO DE INCUBACIN.- Intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin inicial a un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la enfermedad. PERODO DE TRANSMISIN.- Intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de alguien infectado a alguien susceptible. PORTADOR.- Individuo o animal infectado que alberga un agente infeccioso especfico de una enfermedad, sin presentar sntomas o signos clnicos de sta y constituye una fuente potencial de infeccin para el ser humano.

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PUESTO CENTINELA.- Hospitales o centros de salud de complejidad variable organizados para la vigilancia epidemiolgica de ciertas enfermedades de inters en salud pblica, con dotacin de equipo apropiado y personal capacitado para el efecto. RESERVORIO.- Ser humano, animal, planta, artrpodo, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive o se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia en forma temporal o definitiva, reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible. SNDROME.- Conjunto de signos y sntomas que caracterizan una enfermedad. Actualmente se asocian algunas enfermedades caracterizadas por algunos signos y sntomas comunes (no todos) como por ejemplo las del Sndrome Ictero-hemorrgico. SNTOMAS.- Conjunto de manifestaciones sensoriales de una patologa. Ejemplo malestar general, decaimiento, dolor. SIGNOS.- Manifestaciones orgnicas funcionales visibles que caracterizan una enfermedad, por ejemplo, fiebre, ictericia, deposiciones diarreicas. PROGRAMA REGULAR DE VACUNACIN.- Vacunacin sistemtica con todos los biolgicos a travs del los servicios rutinarios institucionales o tcticas extramurales programadas regularmente. OPERACIN BARRIDO.- Vacunacin casa a casa de la poblacin objeto, generalmente residente en localidades urbanas, urbano marginales o cabeceras de parroquias rurales. PUESTO FIJO DE VACUNACIN.- Lugar estratgico sealado usualmente para vacunar que se instala de manera permanente o durante toda la duracin de una campaa en sitios de afluencia de pobladores y los vacunatorios de todas las unidades de salud.

EVALUACIN.- Es epidemiolgica y administrativa. La primera mide principalmente el impacto o efecto del PAI y la cobertura vacunal. La segunda mide el esfuerzo para lograr los resultados analizando los indicadores de uso, productividad y rendimiento entre otros. SUPERVISIN.- Proceso de capacitacin y asesoramiento en servicio, luego de detectar problemas que pueden ser tcnicos y administrativos. TIPOS DE VACUNA.- Vacunas vivas atenuadas: derivadas de virus o bacteria que han sido debilitadas bajo condiciones de laboratorio, con capacidad para reproducirse en el individuo sin causar la enfermedad o slo producir sntomas leves ( OPV, SRP, FA, BCG). Vacunas inactivadas: producidas por crecimiento por virus o bacterias que son inactivadas por calor o qumicos, utilizando la clula completa o una fraccin (subunidad, toxoide, polisacridos) no se reproducen en el individuo vacunado y no producen sntomas, requieren mltiples dosis y refuerzos (DPT, DT, dT, Hib). Vacuna recombinante: producida por la insercin de material gentico de un agente causante de una enfermedad en un clula inocua, la cual replica las protenas del agente etiolgico, que luego es purificado y usado como vacuna (HB). VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.- Proceso activo y permanente de notificacin o recoleccin sistemtica de datos, procesamiento, anlisis e interpretacin de datos de salud, para establecer el perfil epidemiolgico, conocer la tendencia en tiempo, lugar y persona de eventos (hechos, fenmenos, sndromes o enfermedades) para anticipar y tomar las decisiones especficas oportunas de investigacin, aplicacin de medidas que permitan la prevencin y el control de brotes y epidemias y la divulgacin de la informacin, situacin epidemiolgica y resultados de las intervenciones.

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ABREVIATURAS UTILIZADAS
Anti- HBsAg Anticuerpo frente al antgeno de superficie del virus hepatitis B ASAR rea de Salud de alto riesgo de TNN BA Bsqueda activa BCG Bacilo de Calmette - Guerin DPS Direccin Provincial de Salud DPT Difteria, Ttanos y Tos ferina (pertussis) ADN cido desoxi rribonucleico dl Decilitro dT Difteria, Ttanos (adultos) DT Difteria, Ttanos (nios) EFENV Enfermedad febril eruptiva no vesicular EMB Embarazadas EPV Enfermedad prevenible por vacuna ESAVI Evento supuestamente atribuible a la vacuna o inmunizacin FA Fiebre amarilla HB Hepatitis B HbcAg Antgeno core del virus de la hepatitis B HBc anticore Anticuerpo contra el antgeno core del virus de la hepatitis B Hbs Ag Antgeno de superficie del virus hepatitis B Haemophilus influenzae tipo b Hib ID Intradrmica IEC Informacin, educacin y comunicacin social IgG Inmunoglobulina G IgM Inmunoglobulina M IM Intramuscular INEC Instituto Nacional de Estadstica y Censo INH Instituto Nacional de Higiene "Lepoldo Izquieta Prez" Kg Kilogramo KST Termo King Seelly LCR Lquido cfalo raqudeo Lf Unidades de floculacin MEC Ministerio de Educacin y Cultura MEF Mujeres en edad frtil (incluye embarazadas) Mg Miligramo Ml Mililitro Milmetro cbico mm3 MRC MSP MTB OG OMS ONG OPS OPV PAI PFA PLIS PRP-D PRP-OMP PRP-T RN Rx SGB SFIHA SNC SNEM SR SRC SRP SC TAC TB TBm TNN UI UNICEF UO VE VIH ZAR Monitoreo rpido de cobertura Ministerio de Salud Pblica Meningitis tuberculosa Organizaciones gubernamentales Organizacin Mundial de la Salud Organizaciones no gubernamentales Organizacin Panamericana de la Salud Vacuna oral de poliovirus Programa Ampliado de Inmunizaciones Parlisis flccida aguda Programacin local integrada de salud Vacuna contra el Hib conjugada con toxoide diftrico Vacuna contra el Hib conjugada con protena de membrana externa de meningococo B. Vacuna frente al Hib conjugada con toxoide tetnico. Recin nacido Radiografa Sndrome de Guillain-Barr Sndrome febril ctero hemorrgico agudo Sistema nervioso central Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria Vacuna Dupla Viral contra sarampin y rubola Sndrome de rubola congnita Vacuna Triple Viral contra sarampin rubola y parotiditis Subcutnea Tomografa axial computarizada Tuberculosis Tuberculosis miliar Ttanos neonatal Unidades Internacionales Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Unidad Operativa Vigilancia epidemiolgica Virus de la inmunodeficiencia humana Zona de alto riesgo

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BIBLIOGRAFA
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100

ANEXOS

101

ANEXO 1 - A

ANEXO 1 - B

102

ANEXO 2 - A

103

ANEXO 2 - B

104

ANEXO 2 - B

105

ANEXO 2 - B

106

ANEXO 2 - C

107

ANEXO 2 - D

108

ANEXO 2 - E

109

ANEXO 2 - F

110

ANEXO 2 - G

111

ANEXO 2 - H

112

ANEXO 2 - H

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ANEXO 2 - I

Llene esta ficha para: Todo paciente en quien un trabajador de la salud sospeche Rubola Congnita. Generalmente esto ocurre cuando un nio presenta una o ms de las siguientes condiciones: Cataratas, bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, persistencia del conducto arterioso o defecto de la audicin; O cuya madre tuvo una infeccin de la rubola durante el embarazo, confirmada por laboratorio.

114

ANEXO 2 - J

115

ANEXO 2 - K

116

ANEXO 2 - L

117

ANEXO 3

118

ANEXO 3

119

ANEXO 4

TCNICAS DE APLICACIN DE LAS VACUNAS*

Grfico 1 Lugar de la inyeccin intramuscular el deltoides

Grfico 2 Lugar de la inyeccin intramuscular en en el vasto externo

Grfico 3 ngulos de insercin de la aguja segn la va de administracin: Intramuscular (IM); subcutnea (SC); intradrmica (ID)

Tomado del Manual de Vacunas en Pediatra. 2da edicin. Asociacin Espaola de Pediatra, 1998-2002

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ANEXO 5

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ANEXO 5

122

ANEXO 6 - A

123

ANEXO 6 - B

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ANEXO 7

Marcadores HB

Marcadores serolgicos HbsAg, presente de 1 a 3 meses despus de iniciada la infeccin, su persistencia por mas de 6 meses indica hepatitis crnica. Anti-HBc IgM: presente al final de la fase aguda. En la infeccin crnica, los ttulos son muy bajos. Anti-HBc IgG: anticuerpo no neutralizante, de larga duracin. Anti-HBs: confiere inmunidad contra la infeccin por VHB, detectable en suero despus de 1 a 10 semanas de desaparecido el HBsAg. Su presencia indica curacin e inmunidad. HBeAg: se libera en grandes cantidades despus de 3 a 6 semanas, se encuentra solamente en presencia de HBsAg y representa el periodo de mxima replicacin viral. La desaparicin del HBeAg indica una evolucin hacia la cronicidad. Anti Hbe: Detectable cuando ha desaparecido el HBsAg, tanto en la infeccin aguda como en la crnica. Su presencia indica disminucin o ausencia de replicacin viral.

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ANEXO 8 - A

126

ANEXO 8 - B

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ANEXO 9

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