PATOLOGIA HERNIARA A PERETELUI ABDOMINAL

TERMINOLOGIE; DEFINITIE: In sens larg, prin hernie se intelege exteriorizarea partiala sau totala a unui organ din cavitatea pe care o ocupa printr-o bresa in peretii acelei cavitati. Exista de exemplu hernii abdominale, musculare, cerebrale. Herniile peretelui abdominal, reprezinta exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdominala, sub tegument, printr-o bresa parietala aflata intr-o zona anatomica cu rezistenta redusa a peretelui abdominal. In functie de localizarea acestor zone slabe, herniile se clasifica in: A)Herniile peretelui abdominal: a) Herniile inghinale; b) Herniile femurale; c) Herniile ombilicale; d) Herniile epigastrice; e) Herniile ischiadice; B) Hernii posterioare: a) hernia obturatorie; b) hernia lombara; Eventratiile reprezinta de asemeni protruzia subcutanata a viscerelor, dar printr-o bresa parietala consecutiv unui act chirurgical (laparotomie) sau mai rar posttraumatic. In terminologia anglosaxona exista tendinta de a inlocui termenul de eventratie cu cel de hernie incizionala. Evisceratiile reprezinta exteriorizarea in afara abdomenului, printr-o solutie de continuitate completa a peretelui acestuia consecutiv unor plagi traumatice sau postoperatorii recente. Herniile diafragamatice reprezinta migrarea viscerelor abdominale din cavitatea lor in torace prin orificii anormale ale diafragmului. Herniile interne reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in orificii normale sau create dupa interventii cchirurgicale abdominale: - hiatusul Winslow, fosetele paraduodenale, bride aderentiale interviscerale sau visceroparietale. ATENTIE: - De mentionat ca termenul de hernie este in acest caz impropriu deorece viscerele nu parasesc cavitatea abdominala.

HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

Etiopatogenie: y frecventa in populatia generala este 3-5%; y sunt de 3 ori mai frecvente la barbati decat la femei; y pot fi congenitale (frecevente in prima copilarie) sau dobandinte (frecventa crescand cu varsta);

Hernia inghinala: reprezinta exteriorizarea in regiunea inghinala a unui viscer, cel mai
frecevent epiplon, intesin subtire sau colon; Notiuni de anatomie chirurgicala a regiunii inghinale:  Stratigrafia peretelui abdominal: piele, tesut celular subcutanat, fascia superficialis , aponevroza oblicului extern, muschii oblic intern si trasvers reuniti in tendonul conjunct, fascia trasversalis, grasimea properitoneala si peritoneu; De mentionat ca la acest nivel tendonul conjunct se termina inferior ca o arcada lasand descoperit un mic spatiu pana la ligamentul inghinal ; acesta reprezentand zona slaba a peretelui posterior al canalului inghinalpe unde se produc herniile directe.  Ligamentul inghinal reprezinta condensarea distala a fibrelor aponevrozei muschiului oblic extern mergand de la spina iliaca antero-superioara la tuberculul pubic.  Ligamentul pectineal Cooper este o banda fibroasa situata pe linia iliopectineana a ramului superior pubic.  Ligamentul lacunar Gimbernat reflectie a ligamentului inghinal de la tuberculul pubic catre ramul pubian.  Tractul ileo-pubic este o densificare regionala a fasciei transversalis intinsa de la pube la spina iliaca anterosuperioara, trecand peste lacuna vasculara si cea musculara. Aceasta structura este vizibila in abordul laparoscopic dupa decolarea peritoneului parietal anterior, fiind un reper important in aceasta cale de abord.  Triunghiul Hasselbach este delimitat de marginea laterala a muschiului drept abdominal, vasele epigastrice inferioare si ligamentul inghinal.  Canalul peritoneo-vaginal este un diverticul al cavitatii peritoneale primitive angajat pe traiectului cordonului spermatic pana in scrot, odata cu procesul de coborare a testiculului din regiunea lombara. Portiunea sa in contact cu testiculul formeaza cavitatea vaginala a acestuia, iar portiunea proximala se fibrozeaza in mod normal. Persistenta acestui canal dupa nastere genereaza anagajarea viscerelor pe traiectul sau, fiind responsabila de herniile inghinale congenitale.  Canalul inghinal este un interstitiu musculo-aponevrotic cu un traiect sicanat in baioneta, prin care trec din abdomen spre exterior elementele funiculului spermatic la barbat sau ligamentul rotund al uterului la femeie. o Peretii canalului inghinal:  anterior: aponevroza oblicului extern;  posterior: fascia transversalis;  superior: tendonul conjunct;  inferior: ligamentul inghinal;
2

o Orificiile canalului inghinal:  profund (lateral), a carui proiectie se situeaza la 1,5 cm deasupra mijlocului pliului inghinal;  superficial (medial), situat in apropierea tuberculului pubic, acesibil palparii;
Figura 1

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Profilul anteroposterior al canalului inghinal. A. Conceptul lui Fruchaud. 1. Aponevroza muschiului oblic extern; 2. Muschiul oblic intern; 3. Muschiul transvers abdominal; 4. Peritoneul; 5. Fascia transversalis; 6. Fascicolul principal extern al muschiului cremaster; 7. Vasele epigastrice; 8. Arcada crurala; 9. Ligamentul Gimbernat; 10. Ligamentul Cooper; 11. Muschiul pectineu. B. Conceptul lui Read. 1. Fascia transversalis; 2. Foita anterioara a fasciei transversalis; 3. Foita posterioara a fasciei transversalis; 4. Vasele epigastrice; 5. Unirea aponevrozei muschiului transvers abdominal cu foita anterioara a fasciei transversalis.

Figura 2

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Cadrul de rezistenta al zonei inghinale si orificiul musculopectineal dupa Fruchaud. 1. Muschiul oblic intern; 2. Muschiul drept abdominal; 3. Fascia iliaca; 4. Ligamentul Cooper; 5. Arcada lui Douglas. A. Vedere anterioara. B. Vedere posterioara.

Figura 3

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Planul musculoaponevrotic. 1. Muschiul oblic extern; 2. Muschiul oblic intern; 3. Aponevroza muschiului oblic extern; 4. Muschiul transvers abdominal.

Figura 4

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Zona de rezistenta minima a regiunii inghinale dupa Fruchaud. 1. Aponevroza muschiului oblic extern; 2. Muschiul oblic intern; 3. Muschiul transvers abdominal; 4. Fascia transversalis; 5. Arcada crurala; 6. Tractul ileopubic; 7. Ligamentul Henle.

Figura 5

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Vedere posterioara ce evidentiaza traiectul fasciei transversalis cu incorporarea vaselor femurale dupa Frauchaud. 1. Aponvroza muschiului oblic extern; 2. Muschiul oblic intern; 3. Muschiul transvers abdominal si fascia transversalis; 4. Orificiul inghinal profund; 5. Arcada crurala; 6. Muschiul psoas iliac; 7. Tractul ileopubian; 8. Vasele femurale; 9. Ligamentul Cooper.

Figura 6

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Planul vascular, teaca vaselor femurale si canalul inghinal dupa Fruchaud. 1. Fascia iliaca; 2. Muschiul transvers abdominal; 3. Muschiul oblic intern; 4. Muschiul oblic extern; 5. Vasele circumflexe iliace profunde; 6. Teaca vaselor femurale; 7. Vasele femurale; 8. Vasele epigastrice; Sageata indica canalul inghinal.

Figura 7

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Teaca vaselor epigastrice dupa Fruchaud. 1. Muschiul drept andominal; 2. Vasele epigastrice; 3. Teaca vaselor epigastrice; 4. Fascia transversalis; 5. Tractul ileopubic; 6. Fascia iliaca; 7. Canalul deferent; 8. Anastomoza dintre vasele epigastrice si vasele obturatorii; 9. Vasele obturatorii.

Figura 8

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Structura funiculului spermatic dupa Fruchaud. 1. Muschiul transvers abdominal; 2. Muschiul oblic intern; 3. Fascicolul principal extern al muschiului cremaster; 4. Teaca fibroasa a funiculului spermatic; 5. Canalul deferent; 6. Artera epigastrica; 7. Fascia transversalis; 8. Artera funiculara; 9. Artera spermatica; 10. Vena spermatica.

Figura 9

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Inervatia regiunii inghino-femurale. 1. Nervul ilioinghinal; 2. nervul genitofemural; 3. Nervul femurocutanat; 4. Ramura genitala a nervului genitofemural; 5. ramura femurala a nervului genitofemural.

Figura 10

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Vedere anterioara. 1. Muschiul oblic intern; 2. Muschiul transvers abdominal; 3. Aponevroza muschiului oblic extern; 4. Ramura genitala a nervului genitofemural; 5. Tractul ileopubian; 6. Arcada crurala; 7. Ramura genitala a nervului ileoinghinal.

Figura 11

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Vedere posterioara cu evidentierea tecii funiculului spermatic dupa Stoppa. 1. Vasele genitale; 2. Canalul deferent; 3. Teaca funiculului spermatic.

Figura 12

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Ligamentele si fosetele peritoneale. 1. Ligamentul ombilical median (uraca); 2. Ligamentul ombilical lateral (artera ombilicala); 3. Pliul vaselor epigastrice; 4. Foseta inghinala externa; 5. Orificiul inghinal profund; 6. Foseta inghinala externa; 7. Foseta inghinala medie; 8. Canalul defrent; 9. Vasele genitale; 10. Vasele iliace.

Figura 13

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Vedere celioscopica dupa mobilizarea peritoneului dupa Colborn si Skandalakis. 1. Vasele epigastrice; 2. Muschiul transvers abdominal; 3. Muschiul drept abdominal; 4. Fascia transversalis; 5. Filete nervoase; 6. Ligamentul Cooper; 7. Canalul deferent; 8. Vasele genitale; 9. Vena femurala.

Figura 14

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Triunghiul Fatal si Triunghiul Dureros dupa Colborn si Skandalakis. 1. Vasele epigastrice; 2. Canalul deferent; 3. Vena femurala; 4. Filete nervoase; 5. Vasele genitale; 6. Artera femurala a) triunghiul fatal; b) triunghiul dureros.

Figura 15

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-105

Principalele tipuri de hernii inghinale (A, B). 1. Hernia indirecta (oblica externa); 2. Arcada crurala; 3. Funicolul spermatic; 4. Hernie femurala; 5. Hernie directa.

 Regiunea inghinala este cunoscuta ca o zona slaba a peretelui abdominal antero-lateral. La acest nivel, privind de pe fata peritoneala peretele abdominal prezinta 3 falduri/plici: o Plica mediana data de uraca, cordon fibros intins de la vezica urinara la ombilic; o Plica mediala data de arterele ombilicaale obliterate;

10

o Plica laterala data de arterele epigastrice inferioare, care pornesc din vasele iliace externe si se indreapta spre medial si cranial spre marginea laterala a muschilor drept abdominali.  Intre aceste 3 plici se delimiteaza 3 fosete: o Foseta laterala (externa) situata lateral de vasele epigastrice; corespunde orificului inghinal profund al canalului inghinal; o Foseta mijlocie: - situata intre vasele epigastrice inferioare si cordonul arterei ombilicale obliterate; o Foseta interna: - situata intre uraca si arterele ombilicale obliterate si uraca; Aceste 3 fosete reprezinta punte slabe pe unde se produc herniile inghinale, care se prezinta sub forma a 3 varietati topografice: o Hernie oblica externa: - este cea mai frecventa varietate si se produce prin foseta externa , pe unde trec elementele funiculului spermatic sau ligamentul rotund al uterului; o Hernie directa: - se produce prin foseta mijlocie si bombeaza prin peretele posterioar al canalului inghinal; o Hernia oblica interna: - se produce prin foseta interna si este foarta rara; Hernia oblica externa si hernia directa sunt cele mai frecvente forme de hernie inghinala, astfel ca in literatura adesea pentru prima categorie de foloseste termenul de hernie indirecta, pentru a o pune in opozitie cu cea directa. Hernia oblica interna este practic identica etiopatogenic, morfologic si terapeutic cu hernia directa, astfel incat practic herniile inghinale cuprind doua varietati: 1. Hernie indirecta; 2. Hernie directa; Hernia indirecta rezulta din exteriorizarea viscerelor intraperitoneale care se angajeaza prin orificiul inghinal profund in canalul inghinal alaturi de elementele funiculului spermatic. Hernia directa se formeaza prin protruzia viscerala prin zona slaba a peretelui posterior corespunzator fosetelor mijlocii si mediale avand ca proiectie aria triunghiului Hasselbach. Herniile indirecte reprezinta 2/3 din herniile inghinale , apare la tineri consecutiv persistentei canalului peritoneo-vaginal, iar la adulti consecutiv eforturilor fizice sustinute- hernii de forta. Herniile directe apar de obicei la varstnici, tarati consecutiv eforturilor repetate de tuse si defecatie, care slabesc rezistenta peretelui posterior an canalului inghinal hernii de slabiciune. Prezenta simultana a unei hernii directe si a unei indirecte se numeste hernie in pantalon. Hernia de alunecare (sliding hernia) apare cand un viscer acolat la peritoneul parietal (vezica, sigmoid, cec) aluneca cu fata extraperitoneala printr-un orificiu herniar astfel incat apare sub tegument fara a fi acoperit de un sac peritoneal. Hernia inghino-scrotala cu pierderea dreptului de domiciliu este o hernie voluminoasa, neglijata, in care o masa viscerala importanta migreaza in afara cavitatii
11

peritoneale, iar tentativa de reducere a ei esueaza. De asemeni reintegrarea acestei mase viscerale in abdomen prin interventia chirurgicala poate genera un sindrom de compartiment abdominal. SEMNE CLINICE: Subiectiv pacientul acuza jena dureroasa, arsura la nivelul regiunii inghinale data de tractiunea/compresiunea viscerului herniat. La debut disconfortul este mai accentuat din cauza inelului herniar ingust, pentru ca apoi pe masura ce acesta se destinde, senzatia sa fie de tractiune/greutate. Simptomatologia se accentueaza la efort sau ortostatism prelungit si se remite aproape complet in repaus sau clinostatism. Obiectiv, in mod obisnuit hernia inghinala necomplicata, se prezinta ca o masa pseudotumorala in regiunea inghinala si/sau scrotala, cu suprafata neteda, nedureroasa avand ca semne patognomonice: 1. Reductibilitatea in decubit si prin taxis; 2. Impulsiunea si expansiunea la tuse; In fata unui pacient avand o masa pseudotumorala inghino-scrotala, trebuie facuta o palpare atenta in raport de reperele anatomice ale regiunii, atat in ortostatsim cat si in clinostatism. Algoritmul clinic trebuie sa raspunda astfel la urmatoarele intrebari:  Este sau nu o hernie? o Reductibilitatea si expansiunea la tuse pledeaza pentru hernie;  Ce varietate topografica de hernie este - Inghinala sau femurala? o Masa herniara situata deasupra pliului inghinal (ligamentul inghinal) pledeaza pentru hernia inghinala;  Ce tip de hernie inghinala directa sau indirecta? o Hernia directa se produce in aria triunghiului Hasselbach si nu coboara niciodata in scrot, pe cand cea indirecta urmeaza traiectul canalului inghinal si poate cobora in scrot. In evaluarea unui pacient purtator de hernie trebuie avut in vedere:  un examen complet al tuturor punctelor herniare (hernia controlaterala incipienta?);  investigatii asupra unor posibili factori declansatori sau precipitanti pentru care hernia sa fie simptomatica: o adenom de prostata effort mictional hernie inghinala de slabiciune. o cancer de colon stang constipatiee cronica efort de defecatie hernie inghinala de slabiciune.

12

DIAGNOSTIC IMAGISTIC: De cele mai multe ori nu este necesar in diagnosticarea unei hernii inghinale ecografia sau computer tomografia fiind necesare doar in anumite cazuri la pacienti obezi la care examenul clinic este mai putin relevant. EVOLUTIE - COMPLICATII: Desi afectiuni benigne, herniile inghinale neglijate pot genera complicatii redutabile. Strangularea herniara este cea mai freceventa si mai grava complicatie. Mecanismul fizio-patologic este reprezentat de patrunderea in sacul herniar a uneo mase viscerale mai mari in urma unui efort fizic brusc de tip tuse sau stranut.Initial se produce o jena in circulatia venoasa cu edem visceral si accenuarea constrictiei, intreruperea circulatiei arteriale si evolutie spre ischemie, gangrena si necroza. In interiorul sacului de hernie strangulata se produce o trasvazare de lichid initial sero-citrin, apoi sangvinolent pentru a deveni purulent sau fecaloid in cazul perforatiei. Clinic, la un pacient cunoscut cu hernie, in urma unui efort brusc hernia devine dureroasa si ireductibila, fenomen urmat de instalarea semnelor clinice de ocluzie daca organul herniat este intestin subtire sau colon.
Figura 16

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-139

Hernie strangulata. 1. Gulerul sacului de hernie; 2. Perimetrul orificiului inghinal profund; 3. Inelul de strangulare. Tipuri particulare de hernie strangulata. Pensarea laterala descrisa de Hernia in W descrisa de Maydl. Richter.

13

Figura 17

Figura 18

14

Figura 19

15

Forme particulare de strangulare: o Strangularea retrograda (Hernia in W) se caracterizeaza pin strangularea 3 anse intestinale dintre care 2 sunt prezente in sacul herniar, iar a 3-a, cea de legatura se gaseste in abdomen. Exista astfel riscul ca operatorul sa evalueze doar viabilitatea anselor din sac neglijand ansa de legatura care are leziunile ischemice mai avansate. o Pensarea laterala (Hernia Richter) se caracterizeaza pri n strangularea partiala a unei anse intestinale, astfel incat tranzitul intestinal este prezent sau chiar accelerat pretand la confuzia cu enterocolita acuta(durere abdominala+diaree).
Figura 20

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-139

Tratamentul herniei inghinale strangulate. Inspectia ansei. 1. Inelul de strangulare.

Incarcerarea herniara denumeste hernia greu reductibila sau ireductibila, dar nedureroasa si fara suferinta viscerelor din sac. Cauzele ireductibilitatii in acest caz tin de aderente intre viscere si sacul herniar. TRATAMENTUL : Tratamentul chirurgical este singura optiune acceptabila. Contraindicatiile operatorii se refera la pacienti in stare profund alterata, care nu ar suporta nici macar o minima agresiune anestezico-chirurgicala. De aceea, in zilele noastre sunt complet contraindicate ca periculoase purtarea unor sisteme de contentie herniara. In ultimele doua decenii, atitudinea chirurgicala in tratamentul herniilor a suferit mutatii radicale o data cu introducerea pe scara larga a materialelor protetice (plase textile), implantate pe cale deschisa sau laparoscopica. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:  evidentierea sacului herniar,  rezectia sau reducerea acestuia, evaluarea viabilitatii viscerului continut in sac si refacerea solida a peretelui abdominal.

16

Didactic, procedeele chirurgicale utilizate in chirurgia herniara se grupeaza astfel:  Operatii tisulare, in care refacerea parietala se bazeaza doar pe tesuturile proprii. y Operatia standard care a pus bazele chirurgiei herniare a fost descrisa de Bassini in 1890, dar a fost ulterior denaturata, astfel incat ratele de recidiva atingeau cote inalte (20-30%). y In tentativa de a imbunatati aceasta tehnica, au fost descrise o multitudine de alte procedee (peste 100), dar cu rezultate variabile, astfel incat astazi sunt depaste si nerecomandate, cu exceptia procedeului Bassini original si procedeul Schouldice.  Operatii protetice, in care peretele abdominal este intarit cu materiale alloplastice biocompatibile de tip Polipropilene. y Procedeul alloplastic de baza in chirurgia herniei inghinale este Lichtenstein (gold standard). y Se bazeaza pe intarirea peretelui posterior al canalului inghinal cu o proteza de Polipropilena, in care se creaza o bresa pentru trecerea funiculului spermatic. y Abordul laparoscopic aduce avantajele generale ale chirurgiei miniinvazive in acest domeniu, si se realizeaza prin mai multe modalitati tehnice (IPOM, TAPP, TEP) Operatii tisulare Bassini (1890) Incizia peretelui posterior FT, urmata de sutura cu fire separate a FT, TA, OI la ligamentul inghinal intr-un singur strat. Hernii de dimensiuni medii si mici; La pacienti tineri. Abordeaza defectul primar la locul de producere peretele posterior Schouldice (1945) Incizia FT urmata de refacerea peretelui posterior in 4 straturi, folosind doua surjeturi

Principiu

Indicatii Avantaje

Critici

Herniile primare; Herniile recidivate. Ansestezie locala; Chirurgie de o zi (One day surgery) Rata de recidiva redusa (sub 1%) Rata crescuta de recidiva in raport cu Tehnica necesita o curba de invatare procedeele protetice; lunga, fiind greu reproductibila in afara Soliditatea refacerii parietale este centrelor de excelenta; dependenta de calitatea tesuturilor Necesita o selectie a pacientilor in sensul proprii. eliminarii celor supraponderali.

17

Figura 21

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul Schouldice. (1) Incizia aponevrozei muschiului oblic extern. 1. Grasimea subcutanata; 2. Ramura genitala a nervului ileoinghinal; 3. Aponevroza muschiului oblic extern; 4. Funicolul spermatic.

Expunerea canalului inghinal. 1. Grasimea subcutanata; 2. Ramura genitala a nervului ileoinghinal; 3. Aponevroza muschiului oblic extern; 4. Funicolul spermatic. 5. Muschiul oblic intern; 6. Arcada crurala

Figura 22

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul Schouldice. (2) Investigarea unei eventuale hernii femurale. 1. Foita superioara a aponevrozei muschiului oblic extern; 2. Foita inferioara ridicata; 3. Incizia in fascia cribriforma.

Rezectia muschiului cremaster. 1. Lamboul superoextern al tecii cremasteriene; 2. Capatul lamboului inferoextern ligaturat; 3. Sacul de hernie oblica externa (indirecta); 4. Capatul lamboului inferointern ligaturat.

Rezectia sacului de hernie. 1. Arcada crurala; 2. Fascia transversalis.

18

Figura 23

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul Schouldice. (3) Despicarea fasciei transversalis de la orificiul inghinal profund la pube. 1. Restul de sac herniar; 2. Restul de muschi cremasteric; 3. Foita inferioara a fasciei transversalis; 4. Vasele epigastrice; 5. Foita superioara a fasciei transversalis; 6. Grasimea properitoneala.

Sutura in surjet a primului plan ce uneste foita inferoexterna a fasciei transversalis cu partea profunda a foitei superointerna, pornind de la spina pubelui si incarcand un final restul de muschi cremaster ramas. 1. Muschiul oblic intern; 2. Bontul cremasterian; 3. Arcada crurala.

Sutura in surjet invers a primului plan ce uneste marginea libera a foitei superointerna a fasciei transversalis la arcada crurala.

Figura 24

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul Schouldice. (4) Sutura in surjet a celui de-al doilea plan ce uneste tendonul conjunct sau muschiul oblic intern la arcada crurala de la nivelul orificiului inghinal profund.

Sutura in surjet invers a celui de-al doilea plan ce uneste muschiul oblic intern la aponevroza muschiului oblic extern.

Al treilea plan de sutura: lamboul inferoextern al aponevrozei muschiului oblic extern se sutureaza la fata profunda a lamboului superointern plus sutura acestuia din urma la precedentul in rever.

19

Figura 25

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul Bassini dupa Stoppa. 1. Muschiul oblic intern; 2. Fascia transversalis; 3. Arcada crurala; 4. Aponevroza muschiului oblic extern; 5. Incizia de relaxare.

Figura 26

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul McVay. Disectia. 1. Muschiul oblic intern; 2. Vena femurala; 3. Arcada crurala; 4. Ligamentul Cooper; 5. Incizia de relaxare; 6. Teaca muschiului drept abdominal; 7. Grasimea properitoneala.

Sutura ce uneste marginea inferioara a muschiului transvers abdominal cu ligamentul Cooper, teaca vaselor femurale si arcada crurala prin fata vaselor femurale.

20

Operatii protetice Abord deschis Lichtenstein (1984) - tension free Intarirea peretelui posterior al canalului inghinal prin insertia unei proteze textile (mesh), avand un decupaj pentru trecerea funiculului spermatic la barbat. Toate herniile inghinale la persoanele peste 30 de ani. Rata foarte redusa de recidive; Tehnica chirurgicala facila; Reinsertie profesionala rapida. Riscurile legate de prezenta unui corp strain. Abord laparoscopic IPOM TAPP Procedeu intra Trans abdominal peritoneal preperitoneal Introduce in cavitatea Principiu similar celui peritoneala o proteza de la IPOM, dar cu care acopera zona proteza acoperita de herniara inghinala. un lambou peritoneal.

Principiu

Indicatii Avantaje

Critici

Principiu

Observatii

TEP Total extra peritoneal Disectia spatiului preperitoneal subombilical si insuflare de CO2 urmata de insertia unei proteze. Abordul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un entuziasm initial, a cunoscut o reducere a indicatiilor datorita faptului ca este costisitor din punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de invatare de lunga durata si este grevat de riscuri si incidente redutabile.

21

Figura 27

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul alloplastic Rives. Vedere anterioara. 1. Muschiul transvers abdominal; 2. Muschiul oblic intern; 3. Muschiul oblic extern; 4. Proteza.

Sectiune anteroposterioara. 1. Muschiul transvers abdominal; 2. Muschiul oblic intern; 3. Muschiul oblic extern; 4. Proteza.

Figura 28

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul alloplastic Lichtenstein. Fixarea protezei la arcada crurala printr-un surjet.

Extremitatea externa a protezei a fost fenestrata pentru a permite trecerea funicolului spermatic. Proteza este fixata prin fire separate la fata anterioara a muschiului oblic intern.

22

Figura 29

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Procedeul alloplastic Lichtenstein. Trecerea unui fir prin ambele bretele ale protezei in partea inferioara si prinderea lor la arcada crurala.

Pozitia finala a protezei, ca o cravata un jurul funicolului spermatic.

Figura 30

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Metoda Gilbert. Confectionarea mesh plug-ului dintr-un patrat de polipropilena.

Introducerea mesh plug-ului in orificiul inghinal profund dupa rezectia sacului herniar.

23

Figura 31

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Metoda Gilbert. Proteza ovalara fenestrata, decupata din mesa de polipropilena

Proteza ovalara fenestrata, aplicata pe peretele posterior fara fixare.

Figura 32

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-110

Hernia prin alunecare. Deschiderea sacului de hernie, confectionarea unei burse peritoneale si rezectia excesului .

Sacul de hernie este mobilizat si separat de funicol prin disectie fina.

24

Hernia femurala: reprezinta cam 5% din totalul herniilor peretelui abdominal si intr-un
procent covarsitor apar la femei (85% din cazuri). Rata de strangulare este ridicata circa 25% din cauza inextensibilitatii peretilor inelului femural. Anatomic, hernia se produce prin inelul femural si se exteriorizeaza pe fata mediala a coapsei ca o formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni.

Figura 33

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Hernie femurala dupa Frauchaud.

Inelul femural este delimitat astfel:  antero-superior: ligamentul inghinal;  postero-inferior: creasta pubelui cu ligamentul Cooper;  medial: ligamentul lacunar Gimbernat;  lateral: - vena femurala;

25

Figura 34

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Calea de abord femural. 1. Aponevroza oblicului extern; 2. Funiculul spermatic; 3. Fascia Cribriforma incizata; 4. Sacul herniar; 5. Vena femurala acoperita de teaca vasculara.

Figura 35

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Conceptul Lytle. Vedere sagitala. 1. Peritoneu; 2. Aponevroza muschiului oblic extern; 3. Fascia transversalis; 4. Fascia Scarpa; 5. Arcada crurala; 6. Sacul herniar; 7. Muschiul pectineu. Conceptul Lytle. Vedere anterioara. 1. Muschiul oblic intern departat cranial; 2. Aponevroza muschiului oblic extern; 3. Fascia transversalis; 4. Ligamentul Gimbernat.

26

CLINICA: La inspectie se observa formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni 2-4 cm situata la baza coapsei sub pliul inghinal (linia Malgaigne). Foarte frecvent este ireductibila chiar in absenta strangularii, dureroasa mai ales la mers. In caz de strangulare bolnavul adopta o pozitie antalgica cu coapsele flectate pe bazin. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al herniei femurale se face cu: y adenopatie inghinala; y anevrism al crosei venei safene; y abces rece osifluent migrat pe teaca psoasului; TRATAMENTUL CHIRURGICAL presupune inchiderea inelului femural printr-un procedeu tisular sau protetic. o Procedeul tisular consta in sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper cu doua fire trecute medial de vena femurala. o Procedeele protetice deschise sau laparoscopice realizeaza obliterarea ienlului femural cu ajutorul unor materiale protetice.

Figura 36

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-139

Tratamentul herniei femurale strangulate pe cale femurala. Chelotomie. 1. Vena femurala; 2. Sacul de hernie deschis; 3. Ansa strangulata; 4. Ligamentul Gimbernat.

27

Figura 37

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Procedeul Lytle. 1. Teaca vaselor femurale; 2. Ligamentul Gimbernat; 3. Aponevroza muschiului pectineu.

Figura 38

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Procedeul Bassini. 1. Aponevroza muschiului oblic extern; 2. Arcada crurala; 3. Teaca vaselor femurale; 4. Bontul sacului de hernie; 5. Ligamentul Gimbernat; 6. Ligamentul Cooper.

28

Figura 39

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Procedeul Lichtenstein. 1. Arcada crurala; 2. Fascia muschiului pectineu.

Figura 40

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Mesh plug.

29

Figura 41

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Procedeul Wantz.

Figura 42

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Procedeul Wantz. Abord inghinal. 1. Aponevroza muschiului oblic extern; 2. Muschiul oblic intern; 3. Partea inferoexterna a fasciei transversalis sectionata; 4. Vena iliaca; 5. Sacul peritoneal incizat deasupra inelului herniar; 6. Grasimea properitoneala.

30

Figura 43

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Procedeul Moschowitz. 1. Arcada crurala; 2. Fascia transversalis; 3. Grasimea properitoneala; 4. Ligamentul Cooper.

Figura 44

Dupa: Encyclopdie Mdico Chirurgicale 40-107

Proteza tip umbrela dupa Bendavid.

31

Hernia ombilicala: este a 3-a ca freceventa dupa hernia inghinala si femurala. Factorii favorizanti sunt obezitatea, multiparitatea, rahitismul in copilarie.
Se prezinta ca o distensie la nivelul cicatricii ombilicale cu bombarea tegumentului in functie de volumul sacului herniar. Semnele clinice in formele necomplicate sunt minore si sunt accentuate de efortul fizic. Complicatia cea mai frecventa este strangularea, care devine grava in cazul in care continutul este reprezentata de intestin (semne de ocluzie). TRATAMENTUL CHIRURGICAL: este obligatoriu cel protetic pe cale deschisa sau laparoscopica, tentativele de rezolvare tisulara avand risc inalt de recidiva cu marirea bresei aponevrotice datorita faptului ca regiunea este expusa in mod direct presiunii abdominale.

Herniile liniei albe: Linia alba se intinde din epigastru la ombilic fiind realizata de
incrucisarea aponevrozelor muschilor peretelui abdominal anterior. Simptomatologia este dominata de durere. In evaluarea clinica a unei astfel de hernii trebuie avut in vedere posibilitatea coexistentei unei alte patologii dureroase intraperitoneale (litiaza biliara, neoplasm gastric, etc), a carei simptomatologie sa fie atribuita in mod eronat herniei. Tratamentul chirurgical consta in protezare pe cale deschisa sau laparoscopica.

Hernii rare:  Hernia Spiegel;  Hernia lombara;  Hernia obturatorie;  Hernia ischiatica;  Hernii perineale.

1. Hernia Spiegel
Hernia Spiegel se produce la nivelul unei zone slabe a peretelui abdominal anterior, situata lateral de muschiul drept abdominal, in dreptul linei arcuate Douglas (inferior de aceasta linie lama posterioara a tecii dreptului este formata doar din fascia transversalis). Se descrie la acest nivel o linie semilunara Spiegel, cu concavitate mediala data de limita de separatie intre portiunea musculara si cea aponevrotica a muschiului transvers abdominal. Particularitatea acestei hernii consta in faptul ca viscerul angajat in aria slaba poate ramane cantonat intre planurile musculare dand acuze dureroase sau ocluzive fara a se exterioriza sub tegumente. In aceste cazuri diagnosticul trebuie confirmat prin ultrasonografie sau computer-tomografie, mai ales ca, chiar in caz de ocluzie hernia se poate reduce spontan dupa instalarea anesteziei generale.

32

Figura 45

Regiunea in care se produce hernia Spiegel.

Figura 46

Hernie Spiegel forma comuna: sacul herniar strabate fascia transversalis si aponevroza muschiului oblic intern, fiind acoperit de aponevroza muschiului oblic extern

33

2. Hernia lombara
Se produce prin:  triunghiul lui J.L. Petit delimitat intre: o creasta iliaca, o marginea posterioara a m. oblic extern o muschiul latissimus dorsi.  patrulaterul lui Gryenfeld delimitat intre: o coasta a 12amuschiul oblic intern, o muschiul dintat posterior inferior, o coloana musculara sacrolombara. Prin aceste elemente slabe pot hernia elemente ale aparatului urinar, chiar rinichii. Reparatia lor este dificila prin procedeu tisular pentru ca se gasesc in apropierea unor structuri osoase, impunandu-se de aceea protezarea.

3. Hernia obturatorie
Se produce prin angajarea unui viscer intre cele doua foite ale membranei obturatorii, cu exteriorizarea pe fata mediala a coapsei. Clinic se palpeaza o masa pseudotumorala prin peretele lateral al vaginului sau la nivelul fetei mediale a coapsei. Diagnosticul este dificil si se pune de obicei cu ocazia laparatomiei efectuate in urgenta pentru ocluzie intestinala. Tratamentul presupune evaluarea viabilitatii viscerului herniat si obturarea orificiului anormal.

4. Hernia ischiatica
Apare mai ales la femei si se prezinta ca o tumefactie herniara in regiunea fesiera produsa prin marea sau mica incizura ischiatica. Diagnosticul este de asemenea dificil preoperator, in absenta ocluziei.

Figura 47

Incizura sciatica superioara si inferioara.

34

5. Hernii perineale
Prezente mai ales la femei fiind determinate de persistenta fundului de sac Douglas primitiv care la embrion coboara intre vagin si rect, pana la planseul perineal. Un astfel de sac herniar se angajeaza fie posterior catre rect reprezentand proctocelul (hedrocel), fie anterior spre vagin reprezentand elitrocelul. Practic, aceste hernii fac parte din grupa tulburarilor de statica pelvina, cu solutii chirurgicale variate - abord abdominal sau perineal, solutii tisulare sau protetice.

HERNIILE INCIZIONALE EVENTRATIILE

DEFINITIE: Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal sub tegumente printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic , aparuta postoperator (cel mai frecvent) sau posttraumatic (rar) Datorita importantei clinice ne vom concentra descrierea asupra eventratiilor postoperatorii.
Figura 48

35

ETIOPATOGENIE : Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei: 1. Factori care tin de actul chirurgical: - Supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de asepsie , hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaza secundar; un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica); - Materialele de sutura multifilament nerezorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor , fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii unor supuratii; consecutive se produce o bresa musculo-aponevrotica pe linia de sutura, respective defectul parietal postoperator tardiv. De aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile. - Tipul de laparotomie- cele oblice si vertical paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor de forta. In laparotomiile subombilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea intrabdominala crescuta la acest nivel; - Complicatii postoperatorii immediate, zise minore, ca retentia acuta de urina , ileus paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura planului aponevrotic in tensiune. 2. Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate (tuse, defecatie), obezitatea sunt factor de risc in aparitia eventratiei postoperatorii.

ANATOMIE PATOLOGICA : Se descriu urmatoarele elemente: o Bresa aponevrotica (inel de eventratie) unica sau multipla , se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Pe traiectul suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu continut septic. o Sacul de eventratie este format din peritoneul parietal ingrosat , fibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai frecvent se gaseste in tesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice. o Continutul sacului e format de obicei din marele epiploon, anse intestinale subtiri si mai rar alte viscere , elemente care pot fi libere sau aderente la sac si intre ele .

36

o Tegumentele care acopera sacul de eventratie prezinta cicatricea operatorie care poate avea aspect normal , cheloid sau poate prezenta diverse leziuni : escoriatii, eczema , leziuni care necesita un tratament preoperator.
Figura 49

Desi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependent de marimea orificiului, in functie de acesta deosebim:  Eventratiile mici , cu orificiu intre 1-5 cm  Eventratiile medii , cu orificiu intre 5-10 cm  Eventratiile mari , cu orificiu larg (10-20 cm), prin care herniaza o masa mare de viscere abdominale, greu reductibile  Eventratiile gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu) determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii. SEMNE CLINICE: Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice, cum ar fi : natura interventiei primare (septica sau aseptica), posibila supuratie parietala postoperatorie , momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara, etc. Examenul clinic va inregistra : marimea orificiului de eventratie , aspectul marginilor aponevrotice aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari de transit , cardiocirculatorii si mai ales respiratorii.

37

EVOLUTIE SI COMPLICATII: Odata aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. Se pot astfel produce in timp urmatoarele tipuri de complicatii: o Strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator strangularii herniare, cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac , mergand pana la necroza acestora o Realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros, continute in sac , constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta o Pierderea dreptului la domiciliu , reprezentand translocarea in sacul de eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativele de reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitoneala , exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva ., de aceea in eventratiile de acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator .

Figura 50

38

Figura 51

39

Figura 52

40

TRATAMENTUL EVENTRATIILOR:  Pentru refacerea solida a structurilor musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal anterolateral dupa o incizie la acest nivel trebuie indeplinite urmatoarele conditii: o Margini aponevrotice solide, evidente, fara zone devitalizate; o Structurile trebuiesc aduse in contact prin sutura fara tensiune (tension free); o Absenta oricarui focar septic parietal (granuloame de fir); o Material de sutura adecvat (monifilament nerezorbabil sau lent rezorbabil, multifilament lent rezorbabil) Tratamentul chirurgical al eventratiilor este singura optiune viabila, fiind discutabil doar la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic. In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta . Interventia chirurgicala efectiva este indicata dupa minim 6 luni de la operatia primara sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal.

 Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdominal: o Disectia sacului o Tratarea continutului o Reintegrarea viscerelor in abdomen o Refacerea peretelui abdominal  Principalii timpi operatori sunt :  Excizia larga a cicatricii,  Disectia sacului cu toate pungile sale diverticulare  Deschiderea sacului in portiunea sa normala  Eliberarea viscerelor din sac  Rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune  Individualizarea planului aponevrotic si excizia granuloamelor de fir  In vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel: y In eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor in redingota procedeu Judd y Autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor) y Alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor material sintetice noi si foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate y Abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri selectionate, fiind apanajul centrelor chirurgicale cu experienta , necesitand materiale protetice costisitoare , special create pentru a fi in contact cu viscerele.

41

Alloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice : 1. Utilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale . Consideram logica plasarea protezelor de la prima aparitie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se stie ca la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta parte prezenta punctelor de eventratie traduce predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii. 2. In majoritatea cazurilor , se impune plasarea unei proteze de tip polipropilenic in interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, respectiv la nivelul structurilor conjunctivo-vasculare cele mai bogate si active , apte sa integreze materialul alloplastic. 3. Cele mai frecvent utilizate sunt materialele avand ca structura de baza polimerul de polipropilena. O astfel de structura genereaza o reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor gazda , ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o parte si nu necesita indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei unei supuratii de vecinatate , pe de alta parte . 4. Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala , este obligatorie utilizarea unor proteze de tip dual-mesh , avand o fata superioara din polipropilena , ce vine in contact cu peretele abdominal si una inferioara din colagen sau vicryl ce vine in contact cu viscerele abdominale. Astfel de proteze evita formarea de aderente viscera - protetice care pot genera fistule intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei.  Masuri complementare obligatorii: acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu unele specificatii impuse de campul operator si mai ales la cerintele chirurgiei alloplastice:  Hemostaza ingrijita , mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare  Drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse  Croirea protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la 20% din dimensiunea initiala.  Antibioprofilaxia obligatorie.  Rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante supraaponevrotice, zona generatoare de multe colectii serohematice in evolutia postoperatorie.

42

Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare ajuta la integrarea morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul postoperator al pacientilor.

Figura 53

43

Figura 54

44

Figura 55

45

Figura 56

Figura 57

46

EVISCERATIILE
DEFINITIE: Reprezinta iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul), in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.

Evisceratiile posttraumatice  Sunt consecinta plagilor abdominale penetrante, insotindu-se deseori de leziuni viscerale, care genereaza o stare de soc, cat si infectia peritoneului.  O evisceratie posttraumatica se opereaza cu maximum de urgenta sub anestezie generala, concomitent cu o terapie intensiva.  Primele ingrijiri in afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, contentie cu o aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanica.  Intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala pentru a descoperi si rata leziunilor viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu si parietorafie. Evisceratiile postoperatorii  Sunt o complicatie cu o rata medie a mortalitatii de pana la 16%(Maingots), preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingrijita fiind astfel foarte importanta . Factorii de risc pot fi clasificati in :  Factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea defectuoasa a laparotomiei o Factori generali care realizeaza un teren biologic precar ce favorizeaza aparitia evisceratiei in perioada postoperatorie imediata:  varsta peste 65 de ani,  hipoalbuminemia infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori),  ascita,  obezitatea,  tratamentele cu steroizi,  BPOC,  pneumonie,  accident vascular sechelar ,  anemie ,  ileus prelungit,  tuse,  durata operatiei de peste 2,5 ore ,  operatie de urgenta. o Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie sunt:  Dehiscenta care poate fi partiala sau totala  Viscerele exetriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon si ansele subtiri.
47

 Clasificare anatomo-clinica :  Evisceratii libere, precoce de tip mecanic , survin in primele 3-5 zile postoperatorii in mod brusc, dupa efort (tuse, varsatura), dupa interventii aseptice, cauza fiind o deficienta a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere , cu o coloratie normala si pot fi integrate cu usurinta in cavitatea abdominala.  Evisceratii fixate, tardive, infectate, survin intre a 8-a si a 10-a zis postoperator, in mod progresiv , precedate de o supuratie profunda a plagii dupa interventii septice cauza lor fiind infectia profunda; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile bresei parietale.  Tablou clinic. In afara exteriorizarii viscerelor mai cuprinde: o Tulburari respiratorii si cardiovasculare o Stare de soc (prin durere, pierdere de lichide la suprafata anselor tractiunea pe mezouri)  Profilaxia presupune combaterea preoperatorie a tuturor factorilor favorizanti.  Tratamentul curativ cuprinde:  In evisceratiile libere neinfectate, reinterventia de urgenta cu reintegrarea viscerelor si refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intrun strat de regula cu fire metalice la distanta de marginile plagii .  In evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezenta unui focar supurativ profund, se poate monta un sistem lavaj/aspiratie continua.  Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasca sangele, proteinele, antibioticele si masurile generale de nursing.

SUBIECTE DE EXAMEN: 1. Anatomia chirurgicala a canalului inghinal; 2. Anatomia chirurgicala a inelului femural; 3. Hernia inghinala varietati anatomo-clinice; 4. Hernia inghinala operatii tisulare; 5. Hernia inghinala operatii protetice; 6. Hernia inghinala operatii laparoscopice; 7. Hernia femurala diagnostic, tratament; 8. Hernia ombilicala; 9. Herniile liniei albe; 10. Hernia Spiegel si alte hernii rare; 11. Eventratii etiopatogenie; 12. Eventratii anatomie patologica; 13. Eventratii evolutie si complicatii; 14. Eventratii principii de tratament; 15. Evisceratii definitie, clasificare; 16. Evisceratii etiopatogenie, factori de risc; 17. Evisceratii principii de tratament.

48