Lentes de Contato Na Clínica Oftalmologica

Lentes de Contato na Clnica Oftalmolgica
2 Edio
Cleusa Coral-Ghanem Newton Kara-Jos

2 Edio
1998
deBrasil Contato na Clnica Oftalmolgica Rio de JaneiroLentes RJ
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CIP-Brasil. Catalogao-na-fonte Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ Coral-Ghanem, Cleusa Lentes de contato na clnica oftalmolgica / Cleusa Coral-Ghanem, Newton Kara-Jos. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1998. Inclui bibliografia ndice alfabtico Anexos ISBN 85-7006-210-9 1. Lentes de contato. 2. Oftalmologia. I. Kara-Jos, Newton. II. Ttulo.
C795L 2.ed.
97-1065
CDD 617.7523 CDU 617.7-089.243
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Dra. Cleusa Coral-Ghanem

Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de
Contato e Crnea - SOBLEC - binio 93/95 Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem - Joinville - Santa Catarina
Dr. Newton Kara-Jos

Prof. Adjunto de Oftalmologia da Universidade de
So Paulo (USP) Prof. Titular de Oftalmologia da Universidade de Campinas (UNICAMP) Presidente da SOBLEC - binios 79/81 e 91/93
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Capa e Diagramao:
Solues e Informtica Ltda. - Joinville - SC www.solucoes.com.br Dra. Cleusa Coral-Ghanem Prof. Valdir Vegini, D. Sc. Dra. Cleusa Coral-Ghanem
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Copyright 1998 by - Dra. Cleusa Coral-Ghanem, Dr. Newton Kara-Jos
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COLABORADORES
Dr. Adamo Lui Netto Prof. Doutor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo;
Membro da Diretoria da SOBLEC.

Dr. Ari de Souza Pena Chefe do Setor de Crnea e Lentes de Contato da Clnica Oftalmolgica do Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF);
Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Coordenador do Curso de Lentes de Contato da Sociedade Brasileira de Oftalmologia; Presidente da SOBLEC binios 76/78 e 83/85.
Dra. Claudia Assis Lima Mdica voluntria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da UNICAMP.

Dr. Jos Guilherme Pecego Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ;
Fellow do New York Eye Infirmary, New York, NY, USA;

Membro da Diretoria da SOBLEC. Dr. Milton Ruiz Alves Professor Livre Docente e Doutor da Clnica Oftalmolgica da USP e UNICAMP;

Dr. Nilo Holzchuh Chefe da Seo de Crnea do Depto. de Oftalmologia da Santa Casa de So Paulo;
Chefe da Seo de Lentes de Contato da Disciplina de Oftalmologia da

UNICAMP;
Presidente da SOBLEC binio 85/87.

Dr. Paulo Ricardo de Oliveira Oftalmologista do Hospital de Olhos de Gois;

Dra. Regina Carvalho de Salles Oliveira Professora de Educao e Reabilitao de Deficientes Visuais pela Faculdade de Educao da Universidade de So Paulo - USP.
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Dr. Renato Giovedi Filho Assistente Voluntrio da Clnica Oftalmolgica da Santa Casa de So Paulo;

Dr. Ricardo Uras Prof. Adjunto do Depto. de Oftalmologia da Universidade Federal de So Paulo (E.P.M.);

Dra. Saly Moreira Professora Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran;
Diretora do Departamento de Lentes de Contato da Disciplina de Oftalmologia da

Faculdade Evanglica de Medicina do Paran;
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APRESENTAO DA SEGUNDA EDIO
Rubens Belfort Junior * O sucesso alcanado pelo livro Lentes de Contato na Clnica Oftalmolgica, sem dvida, previu e justifica o lanamento desta nova edio atualizada e contendo o estado da arte. Esto novamente de parabns os editores e autores, pela qualidade internacional do material, e pela maneira extremamente didtica com que todos esses excelentes representantes da importante sub-especialidade oftalmolgica apresentaram a experincia slida. Fosse este livro escrito em ingls teria aceitao global. A oftalmologia brasileira felizmente, h mais de 30 anos, soube entender a importncia da lente de contato na oftalmologia moderna. O Brasil um dos pases mais avanados do mundo em relao a correta insero do captulo da contadologia e optometria dentro da Oftalmologia, enquadrando-a como parte do ato mdico e, dependente dele em todos os seus aspectos. Tambm o nosso pas est entre os primeiros em relao ao nmero de oftalmologistas que mais entende de lentes de contato, suas indicaes, tipos especiais, critrios de adaptao, diagnsticos e conduta nas complicaes, graas a cursos, congressos e livros como este. A educao das novas geraes e a atualizao de todos ns vem sendo realizada atravs do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e dos lderes da sub-especialidade, entre os quais esto os editores e autores deste livro, que permeiam essas Associaes e publicaes. A oftalmologia e a Sade Ocular Brasileira devem mais esta grande obra aos autores e editores de Lentes de Contato na Clnica Oftalmolgica.
* Prof. Dr. Rubens Belfort Junior Professor Titular de Oftalmologia Instituto da Viso EPM / Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
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Aos meus pais, Hilda e Glio, pelo exemplo de vida. Aos homens da minha vida, EMIR, VINCIUS e RAMON, com quem compartilho o entusiasmo pela oftalmologia e com quem tenho a felicidade de viver o amor pleno de mulher e me.
A minha mulher Ldia e meus filhos, Newton, Csar, Paula, Andrea e Flvio. Com amor.
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PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO
IMPORTNCIA DA ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO NA PRTICA OFTALMOLGICA
A adaptao de lentes de contato (LC) est se tornando cada vez mais importante na prtica da Oftalmologia, quer pelas possveis complicaes advindas do uso inadequado, quer pelo aumento do nmero de usurios, que se amplia a cada dia. Os novos materiais e desenhos colocados disposio no mercado tornam as LC mais confortveis e permitem a correo de quase todos os erros refrativos. A Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Crnea (SOBLEC), desde os primrdios de sua fundao, em 1971, durante o Congresso Brasileiro de Oftalmologia, em Campinas e oficializada em 28 de maio de 1972, em Belo Horizonte, tem como uma de suas principais metas o estudo da problemtica do uso de LC como um todo, visando dar aos usurios melhor qualidade de adaptao e acompanhamento e tornar seu uso o mais seguro possvel. Com a SOBLEC, o estudo de LC passou a fazer parte de todos os congressos de Oftalmologia e a adaptao de LC foi reconhecida como ato mdico pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, em 1975. Hoje, o ensino de LC faz parte do curriculum das residncias oficiais do pas. Alm da formao regular dos residentes, vrias universidades brasileiras e alguns oftalmologistas, em sua clnica privada, tm desenvolvido pesquisas nessa rea. As atribuies da Sociedade vo desde formar, conscientizar e reciclar o especialista, estudar os materiais disposio no mercado do ponto de vista de qualidade e de custo, at educar a populao sobre as vantagens e limitaes do uso de LC. Assim, nos ltimos anos, a literatura nacional enriqueceu-se com artigos e pesquisas publicados em peridicos especializados como o Jornal da SOBLEC e a edio de dois excelentes livros: em 1989, Clnica de Lente de Contato do Dr. Ari de Souza Pena e colaboradores e, em 1993, Lentes de Contato dos Drs. Saly e Hamilton Moreira.
LENTES DE CONTATO NA CLNICA OFTALMOLGICA parte de um processo que visa colocar ao alcance de todos os oftalmologistas brasileiros condies para a adaptao de LC. Disposto em forma de perguntas e respostas para possibilitar uma rpida consulta, este livro aborda as questes mais freqentes na prtica de LC, expondo, de maneira didtica, a experincia pessoal de cada um dos colaboradores.
nosso desejo que esse livro sirva de estmulo para que novas publicaes didticas sejam colocadas a servio da Oftalmologia brasileira.
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FOREWORD
Mark J. Mannis * The second edition of any book is almost always a testimony to its success. This is certainly true of this new edition of Lentes de Contato na Clnica Oftalmolgica. Cleusa Coral-Ghanem and Newton Kara-Jos, recognized leaders in Brazilian ophthalmology, along with a group of knowledgeable and experienced contact lens practitioners, have updated and augmented this excellent text. What is so unique about this effort is not simply the collective expertise of the authorship, but also the didactic approach, focused on intensely practical issues of contact lens fitting. It is a book designed to teach, and in this it has succeeded admirably. Despite the advances in intraocular lens technology and the growing diversity of refractive surgical techniques, the role of contact lenses in ophthalmic practice has only increased. This is due in part to enormous strides in materials technology, expanding applications both refractive and therapeutic for contact lenses, and the clear recognition that contact lenses will always be an important tool for the ophthalmologist. The fitting of contact lenses is a medical art, requiring a thorough understanding of the anatomy, physiology, and optics of the eye. It is formulaic only in part. Contact lens practice requires sound medical judgment and decision-making that comes only with hands-on experience. Doctors Coral-Ghanem and Kara-Jos provide us with a head-start by answering what in current computer parlance are called FAQs - frequently asked questions. Straightforward answers to these questions are provided by the voice of experience in this book. It is an uniquely practical handbook for residents, beginning, and even intermediate contact lens practitioners as well. It is, quite simply, an indispensable resource. In many countries, contact lens practice has, for various reasons, gravitated into hands of non-medical practitioners. Brazilian ophthalmology, largely through the efforts of SOBLEC, has had the wisdom to reaffirm contact lens practice as a medical discipline, an approach we hope it will maintain. It is an extraordinary honor for me to be associated with the editors and authors of this essential text for Portuguese-speaking ophthalmologists. My only regret is that the book is not yet available to English-speaking contact lens practitioners. Although there are several very good contact lens primers in English, none approach the utility and practicality of this slim volume. I congratulate the authors, as will the many users of this book over the years to come, for a fine contribution to the medical art and practice of contact lens fitting.
* Mark J. Mannis, M.D. FACS Professor of Ophthalmology Director, Cornea and External Disease University of California, Davis Sacramento, CA
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SUMRIO
LISTA DE TABELAS ...........................................................................................xxvi LISTA DE FIGURAS ........................................................................................... xxvii LISTA DE ILUSTRAES .............................................................................. xxviii LISTA DE SIGLAS ............................................................................................... xxix Captulo 01 INDICAES, CONTRA-INDICAES, EXAME OCULAR PRVIO E SELEO DAS LENTES DE CONTATO ............................................................ 1 Cludia Assis Lima Newton Kara-Jos 01) Quais as principais indicaes ao uso de LC? ........................................................ 1 02) Qual a rotina do exame ocular prvio ao uso de LC? ............................................ 2 03) Quais os critrios para a seleo dos pacientes candidatos ao uso de LCH de UP/flexvel? .............................................................................................. 4 04) Quando as LC rgidas devem ser a primeira indicao? ........................................ 5 05) Quando as LCH devem ser a primeira indicao? ................................................. 5 06) Quais as contra-indicaes de origem ocular ao uso de LC? ................................ 5 07) Quais as contra-indicaes de ordem geral ao uso de LC com finalidade ptica? ............................................................................................ 6 08) Quais as contra-indicaes de origem profissional ao uso de LC com finalidade ptica? ............................................................................................ 6 09) Quais as contra-indicaes relativas ao uso de LCH? ........................................... 7 10) Quais as contra-indicaes relativas ao uso de LC rgida? .................................... 7 11) Quais os fatores de sucesso para o uso de LC? .................................................... 7 Referncias Bibliogrficas ...................................................................................... 7 Captulo 02 IMPORTNCIA DA AVALIAO DO FILME LACRIMAL NO CANDIDATO AO USO DE LENTES DE CONTATO ....................................... 9 Milton Ruiz Alves Newton Kara-Jos 01) Quando se indica a avaliao do filme lacrimal (FL) no candidato ao uso de LC? .. 9 02) Quais os exames de rotina para a avaliao do FL em pacientes sintomticos ou com doenas comumente associadas ceratoconjuntivite seca? .......................... 9
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03) Quando os resultados da avaliao do FL contra-indicam o uso de LC? ............ 10 04) Quais as alteraes, a curto prazo, induzidas pelo uso de LC no FL? ................. 10 05) Qual o papel do efeito de bomba lacrimal na oxigenao da crnea? ............. 10 06) Quais os materiais de LC mais propensos a ter depsitos em sua superfcie? ..... 11 07) De que partes do filme lacrimal originam-se os depsitos das LC? ...................... 11 08) Que tipos de depsitos so encontrados nas LC? ................................................. 11 09) Quais os depsitos orgnicos mais comumente encontrados nas LC? ................. 12 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 13 Captulo 03 ANATOMIA E TERMINOLOGIA EM LENTES DE CONTATO ................ 15 Renato Giovedi Filho 01) Quais os tipos de LC existentes? .......................................................................... 15 02) O que LC RGP? ................................................................................................ 16 03) Qual o desenho de uma LC simples? ................................................................... 16 04) O que blend e qual sua importncia? ............................................................ 17 05) Quais os tipos de bordas possveis e suas finalidades? ......................................... 17 06) O que curva base (CB)? ................................................................................... 18 07) O que profundidade sagital? .............................................................................. 18 08) Qual a relao da espessura central com o poder diptrico? ............................... 18 09) O que grau de hidratao de uma LCH? .......................................................... 18 10) O que ngulo de umectao? ............................................................................ 19 11) O que so LC tricas e como se classificam? ..................................................... 19 12) O que prisma de lastro, LC truncada e estabilizao dinmica? ....................... 20 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 20 Captulo 04 CERATOMETRIA E TOPOGRAFIA CORNEANA ........................................ 21 Jos Guilherme Pecego 01) O que ceratometria? .......................................................................................... 21 02) Como realizada a ceratometria? ........................................................................ 21 03) Qual o valor do ceratmetro na adaptao de LC? ............................................. 21 04) O que disco de Plcido? .................................................................................... 21
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05) Como funcionam o disco de Plcido e o topgrafo? ............................................ 21 06) Quais as vantagens da topografia corneana computadorizada (TC)? .................. 22 07) Todos os topgrafos se baseiam no reflexo do disco de Plcido? ........................ 22 08) Quais as etapas na interpretao da TC? ............................................................ 22 09) O que significa a escala absoluta? ........................................................................ 23 10) Que outros fatores interferem na obteno da TC? ............................................. 23 11) O que crnea oblada e crnea prolada? ............................................................ 23 12) Como se classifica o astigmatismo na TC? .......................................................... 23 13) Quais os recursos oferecidos pela TC e suas principais aplicaes? ................... 24 14) Qual a nomenclatura especfica que a TC introduziu no estudo da crnea? ........ 24 15) A TC possui algum mapa que auxilie no ceratocone? .......................................... 25 16) Como avaliar o ceratocone na TC? ...................................................................... 25 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 26 Captulo 05 COMO ADAPTAR LC RGIDA DE POLIMETILMETACRILATO (PMMA) E GS-PERMEVEIS (RGP) ESFRICAS ........................................................... 27 Saly Moreira 01) Quais as principais caractersticas dos polmeros de PMMA e gs-permeveis? .................................................................................. 27 02) O que expressam os termos permeabilidade aos gases e transmissibilidade de oxignio? .......................................................................................................... 27 03) Quais os parmetros que devem ser especificados na prescrio de uma LC rgida esfrica? ............................................................................................... 27 04) Qual a filosofia de adaptao de LC rgida? ........................................................ 28 05) Quais os fatores anatmicos levados em conta na escolha do mtodo de adaptao da LC mais apropriada? ...................................................................... 28 06) Como se determina a curva base (CB), tambm chamada de curva central posterior (CCP), das LC rgidas esfricas? .......................................................... 28 07) Como so feitos os clculos para prescrio de grau de LC rgida? .................... 29 08) O que significa distncia ao vrtice? .................................................................... 30 09) Como feita a escolha do dimetro? ................................................................... 31 10) Qual a relao curva base (CB) e dimetro? ....................................................... 31 11) Como se procede ao teste e avaliao da LC de prova de PMMA? ............... 31
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12) Como feita a seleo dos parmetros de uma LC RGP esfrica para teste? ... 32 13) Qual o nomograma para escolha da CB das LC RGP? ....................................... 33 14) Como se faz a avaliao final da LC RGP de prova? .......................................... 33 15) Quais as sugestes para caixa de prova de PMMA e RGP? .............................. 34 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 36 Captulo 06 CONTROLE DA ADAPTAO DE LENTES RGIDAS GS-PERMEVEIS ............................................................................. 37 Cleusa Coral-Ghanem 01) Quais os principais sintomas normais de adaptao de LC RGP? ....................... 37 02) Quais os problemas mais comumente encontrados no incio do uso de LC RGP? . 37 03) Quais os problemas mais comumente encontrados, a longo prazo, em usurios RGP? ................................................................................................ 40 04) Como proceder com usurios de LC RGP insatisfeitos, adaptados por outro profissional? ......................................................................... 41 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 42 Captulo 07 ADAPTAO DE LC HIDROFLICAS ESFRICAS, DE USO DIRIO E DE USO PROLONGADO ................................................. 43 Ricardo Uras 01) Quais as caractersticas das LCH? ...................................................................... 43 02) Como se classificam as LCH? ............................................................................. 43 03) Como adaptar LCH? ............................................................................................ 44 04) Quais os sintomas e sinais de LC frouxa? ............................................................ 45 05) Quais os sintomas e sinais de LC apertada? ........................................................ 45 06) Como feito o controle do usurio da LCH? ....................................................... 45 07) Quais os sintomas e sinais de uma m adaptao? .............................................. 46 08) Qual a caixa de prova bsica para adaptar LCH? ............................................... 46 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 47 Captulo 08 LENTES DESCARTVEIS E DE TROCA PLANEJADA .............................. 49 Nilo Holzchuh 01) O que lente descartvel? ................................................................................... 49
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02) O que troca planejada? ...................................................................................... 49 03) Quais as indicaes e contra-indicaes da LC descartvel? .............................. 49 04) Qual o tempo de uso e de troca da LC descartvel? ........................................... 50 05) Como adaptar LC descartvel? ............................................................................ 50 06) Pode-se corrigir astigmatismo com LC descartvel/troca planejada? .................. 50 07) Quais as vantagens do uso de LC descartvel com finalidade teraputica? ........ 50 08) Como deve ser o controle de LC descartvel/troca planejada? ........................... 51 09) Quais as complicaes da LC descartvel? ......................................................... 51 10) Qual a aceitao da LC descartvel no mercado? ............................................... 51 Referncias Bibliogrficas. ................................................................................... 52 Captulo 09 ASTIGMATISMO E LENTES DE CONTATO TRICAS .............................. 53 Saly Moreira 01) Quais os 2 grupos de astigmatismo levados em considerao na adaptao de LC tricas? ...................................................................................................... 53 02) Qual a melhor maneira de se determinar o astigmatismo residual? ..................... 53 03) Quais os fatores relacionados com o astigmatismo a serem considerados na escolha do desenho da LC trica? ................................................................... 53 04) Quais os desenhos de LC e polmeros utilizados para correo do astigmatismo? ................................................................................... 54 05) Como se deve prescrever LC esfrica em crnea astigmtica? .......................... 54 06) Qual a definio e qual a indicao de LC rgida trica frontal? .......................... 54 07) Qual a tcnica de adaptao de LC trica frontal? .............................................. 55 08) Qual a definio e qual a indicao de LC trica posterior? ................................ 55 09) Qual o mtodo de prescrio da LC trica posterior? .......................................... 55 10) O que LC RGP bitrica? Quais as indicaes e qual a filosofia de adaptao? ........................................... 56 11) Qual a indicao e a filosofia de adaptao da LC RGP bitrica com prisma de lastro? .............................................................................. 57 12) Quando se deve prescrever uma LCH trica? ..................................................... 58 13) Quando no se deve indicar LC trica? ............................................................... 58 14) Sendo o astigmatismo moderado, deve-se escolher LCH trica ou RGP esfrica? ................................................................................................. 58 15) Quais os desenhos da LCH trica? ...................................................................... 58 16) Quais as tcnicas de estabilizao da LCH trica? ............................................. 59
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17) Quais os mtodos de adaptao da LCH trica? ................................................. 59 18) Como feito o teste de LCH trica de prova? .................................................... 59 19) Qual a prescrio da LCH trica final? ............................................................... 60 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 61 Captulo 10 ADAPTAO DE LC EM CERATOCONE ...................................................... 63 Ari de Souza Pena 01) Qual o conceito de ceratocone? ........................................................................... 63 02) Qual o quadro clnico de ceratocone? .................................................................. 63 03) Quais os sinais biomicroscpicos do ceratocone? ................................................ 64 04) Qual a classificao do ceratocone? .................................................................... 65 05) Quais as LC usadas para adaptar pacientes com ceratocone? ............................ 65 06) Qual a conduta clnica nas diferentes fases evolutivas do ceratocone? ............... 66 07) Qual a tcnica de adaptao nas fases incipiente ou moderada? ........................ 66 08) Qual a rotina de adaptao na fase avanada? .................................................... 66 09) Quais as outras formas de adaptar LC em ceratocone? ...................................... 67 10) Como tratar hidropsia aguda no ceratocone? ....................................................... 68 11) Quais as sugestes para caixas de prova de ceratocone? ................................... 68 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 70 Captulo 11 ADAPTAES PS-TRANSPLANTE DE CRNEA, PS-CERATOTOMIA E PS-CERATECTOMIA FOTO-REFRATIVA .... 71 Adamo Lui Netto 01) Quais as principais indicaes das LC ps-cirurgia? ............................................ 71 02) Qual o tempo de espera para a adaptao da LC? .............................................. 71 03) Qual o tipo de LC mais recomendvel para adaptar ps-transplante e ps-cirurgia refrativa? .............................................................. 71 04) Quais os critrios de escolha entre LCH e RGP para adaptar ps-transplante e ps-cirurgia refrativa? .............................................................. 72 05) Qual a tcnica de adaptao de LC RGP ps-transplante de crnea? Como se deve avaliar e fazer o controle da adaptao? Quais as complicaes? ....................................................................................... 72 06) Qual a tcnica de adaptao de LC RGP ps-ceratotomia radial? Como se deve avaliar e fazer o controle de adaptao? Quais as complicaes? ....................................................................................... 74
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07) Qual a tcnica de adaptao de LC RGP ps-ceratectomia foto-refrativa? Como se deve avaliar e fazer o controle da adaptao? Quais as complicaes? ....................................................................................... 76 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 77 Captulo 12 ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO NA AFACIA .............................. 79 Adamo Lui Netto 01) Quando adaptar LC em afacia e quais as vantagens? ......................................... 79 02) Quando se deve adaptar LCH ou RGP? .............................................................. 79 03) Quando se deve indicar LC para uso contnuo? ................................................... 79 04) Qual a tcnica de adaptao de LC PMMA? Caixas de prova. .......................... 80 05) Qual a tcnica de adaptao da LC RGP? Caixa de prova. ................................ 81 06) Quando se deve utilizar LC rgida com desenho simples? .................................... 82 07) Quando se deve utilizar LC rgida com desenho lenticular e borda negativa? .................................................................................................. 82 08) Qual a tcnica de adaptao da LCH? ................................................................ 83 09) Quais as principais caractersticas da adaptao? ............................................... 83 10) Quais as desvantagens da LC e alternativas para afacia? ................................... 83 11) Quais as contra-indicaes de LC para a correo da afacia? ........................... 83 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 84 Captulo 13 LENTES DE CONTATO EM PEDIATRIA ........................................................ 85 Cleusa Coral-Ghanem 01) Quais as indicaes para adaptar LC em criana? .............................................. 85 02) Existe diferena entre a adaptao de LC em criana e adulto? ......................... 86 03) Quais as LC utilizadas em pediatria? .................................................................... 86 04) Como adaptar LC em criana? ............................................................................ 87 05) Como observar a relao entre a LC e a crnea? ............................................... 87 06) Quando adaptar LC na criana afcica e qual o prognstico visual? .................. 87 07) Qual a LC mais adequada para adaptar em criana afcica? .......................... 87 08) Como adaptar LC em criana afcica? ............................................................... 88 09) Como adaptar a LC de eslastmero de silicone? ................................................. 89 10) Como diminuir a aniseicnia dos afcicos corrigidos com LC? ........................... 89
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11) Como deve ser feito o controle das crianas afcicas? ....................................... 90 12) Quais as complicaes com as LC? ..................................................................... 90 13) Qual a responsabilidade social do mdico? ........................................................... 90 Referncias Bibliogrficas .................................................................................... 91 Captulo 14 PRESBIOPIA E LENTES DE CONTATO ......................................................... 93 Ari de Souza Pena Cleusa Coral-Ghanem 01) Quais so as formas de correo da presbiopia com LC? ................................... 93 02) Qual a rotina de adaptao em casos de monoviso? ....................................... 93 03) Como funciona a monoviso? ............................................................................... 93 04) Quais as limitaes da monoviso? ...................................................................... 94 05) Quais so as caractersticas das LC bifocais/multifocais? ................................... 94 06) Quem bom candidato para LC bifocal/multifocal? ............................................ 95 07) Quais os fatores desfavorveis para a adaptao de LC bifocal/multifocal? ................................................................................................. 95 08) Como adaptar LC bifocal de imagem alternante? ................................................ 95 09) O que LC bifocal de imagem simultnea? ......................................................... 96 10) Como funciona a LC bifocal concntrica que fornece imagem simultnea? ............................................................................................. 97 11) Como deve ser adaptada a LC bifocal Spectrum - CIBA Vision? ....................... 97 12) Como funciona a LC de desenho asfrico e imagem simultnea? ....................... 98 13) Como funciona a LC bifocal difrativa? Como deve ser adaptada? ...................... 99 14) Como deve ser adaptada a LC difrativa Echelon - American Hydron? .............. 99 15) Quais as vantagens e desvantagens das LC bifocais/multifocais de imagem simultnea? ............................................................................................ 100 16) Quais os sintomas de adaptao de LC bifocal de imagem simultnea? ............ 100 17) O que significa monoviso modificada? .............................................................. 101 18) Quais os fatores determinantes para o sucesso na adaptao de LC bifocais/multifocais? ............................................................................................ 101 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 102 Captulo 15 LENTES DE CONTATO COSMTICAS E PROTTICAS ......................... 103 Paulo Ricardo de Oliveira 01) O que uma LC cosmtica (LCC)? ................................................................... 103
xix
02) Quais os tipos de LC cosmtica (LCC)? ............................................................. 103 03) Quando se indica e como se adapta a LCC rgida escleral? ............................... 103 04) Como feita a adaptao de uma LCC corneana? ............................................ 103 05) Qual o material usado na fabricao da LCC rgida escleral e corneana? ......... 104 06) Quais as contra-indicaes ao uso da LCC hidroflica? ...................................... 104 07) Quais os tipos de LCC hidroflicas? .................................................................... 104 08) Quais as indicaes da LCC hidroflica translcida? ........................................... 104 09) Quais as indicaes da LCC hidroflica opaca? .................................................. 104 10) Como feita a adaptao da LCC hidroflica? ................................................... 104 11) Como deve ser feita a desinfeco da LCC hidroflica? ..................................... 105 12) A LCC opaca com pupila incolor reduz o campo visual do paciente? ................ 105 13) Como e quando se deve usar medicao tpica na presena de LCC? ............. 105 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 105 Captulo 16 LENTES TERAPUTICAS ................................................................................. 107 Paulo Ricardo de Oliveira 01) Quais as finalidades de uso de LC teraputica (LCT)? ...................................... 107 02) Quais as principais indicaes para o uso de LCT? ............................................ 107 03) Como se deve escolher o tipo de LCT? .............................................................. 107 04) Quais os principais benefcios a serem obtidos com o uso de LCT? ................... 108 05) Quais os princpios bsicos a serem observados na adaptao de uma LCT? ...... 108 06) Como e quando se deve fazer a manuteno e troca da LCT? .......................... 108 07) Como proceder nos casos em que necessrio medir a presso ocular durante o uso de LCT? ........................................................................................ 108 08) Como e quando se deve usar medicao tpica com LCT? ............................... 108 09) Em casos de ceratopatia bolhosa, quando est indicado o uso LCT? ................. 109 10) Em casos de eroso recorrente de crnea, durante quanto tempo se deve usar a LCT? ................................................................................................ 109 11) Quando se deve usar LCT em casos de olho seco e qual o tipo mais indicado? ................................................................................. 109 12) Quando se deve usar uma LCT em casos de descemetocele ou de perfurao corneana? ....................................................... 109 13) Quais as finalidades do uso de LCT em transplante de crnea? ......................... 110 14) Quando se deve usar LCT em casos de distrofia corneana? .............................. 110
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15) Quando se deve usar LCT em casos de queimadura qumica? .......................... 110 16) Quando se deve usar LCT no tratamento de ceratite neurotrfica? ................... 110 17) Quais as vantagens de usar LC descartvel, com funo teraputica? .............. 110 18) Quais as contra-indicaes das LCT? ................................................................. 111 19) Quais as complicaes mais freqentes causadas pelo uso de LCT? ............... 111 20) Quando e como usar LC de colgeno? ............................................................... 111 21) Quais as LC de colgeno disponveis? ................................................................ 111 22) Que medicaes podem ser usadas com LCT? .................................................. 111 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 112 Captulo 17 MANUTENO DAS LENTES DE CONTATO ............................................ 113 Cleusa Coral-Ghanem 01) Qual a importncia da manuteno das LC? ....................................................... 113 02) O que deve orientar a conduta do profissional para indicar o mtodo correto de limpeza e desinfeco? ...................................................................... 115 03) Qual a rotina para a manuteno da LCH? ........................................................ 115 04) Como a LCH deve ser limpa? ............................................................................. 116 05) Quais os sistemas enzimticos disponveis no mercado e suas principais caractersticas? .................................................................................... 117 06) Quais os passos para efetuar a limpeza enzimtica semanal? ............................ 118 07) Como desinfetar as LCH? ................................................................................... 119 08) Quais as vantagens e desvantagens da desinfeco trmica? ............................ 119 09) Como se deve realizar a desinfeco trmica? ................................................... 120 10) Quais as vantagens e desvantagens da desinfeco qumica? ............................ 120 11) Como se deve realizar a desinfeco qumica? ................................................... 120 12) Quais as vantagens e desvantagens da desinfeco pelo perxido de hidrognio a 3%? ............................................................................................ 120 13) Como se deve realizar a desinfeco com perxido de hidrognio a 3%? .......... 121 14) Quais os cuidados com LCH descartvel/troca planejada? ................................ 122 15) Quais os cuidados com LCH cosmtica (LCC)? ................................................ 122 16) Quais os cuidados com LC usada de forma contnua? ........................................ 123 17) Quais os cuidados com LC usada de forma ocasional? ...................................... 123 18) Quais os cuidados com LC SoftPerm? ................................................................ 123 19) Quais as finalidades de uso das solues fisiolgicas? ........................................ 123 20) Quais os problemas relacionados aos produtos de manuteno? ........................ 124
xxi
21) Quais as causas mais freqentes das reaes de sensibilidade? ......................... 124 22) Por que e como se deve manter a LC RGP? ...................................................... 124 23) Por que no recomendvel misturar as solues dos diversos sistemas de manuteno? .................................................................................... 126 24) Como se deve preservar a LC RGP de prova? .................................................. 126 25) Como preservar a LCH de prova? ...................................................................... 126 26) Como se pode prevenir contaminao no consultrio? ........................................ 127 27) Pode-se praticar natao usando LC? ................................................................ 127 28) Quais as instrues que se deve dar aos usurios que necessitam nadar com LC? .................................................................................................... 127 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 128 Captulo 18 AIDS E LENTES DE CONTATO ....................................................................... 129 Cleusa Coral-Ghanem 01) Como prevenir a contaminao pelo HIV no consultrio oftalmolgico? ........... 129 02) Como prevenir a contaminao pelo HIV na prtica de LC? ............................. 130 03) Como conduzir o usurio de LC infectado com AIDS? ...................................... 131 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 131 Captulo 19 COMPLICAES ASSOCIADAS AO USO DE LENTES DE CONTATO ................................................................................ 133 Newton Kara-Jos Cleusa Coral-Ghanem 01) Por que ocorrem complicaes com o uso de LC? ............................................. 133 02) Quais os principais sintomas de complicao? .................................................... 133 03) Como se pode diminuir a ocorrncia de complicaes pelo uso de LC? ............. 134 04) Por que a adaptao de LC um ato mdico? ................................................... 134 05) Quais as principais complicaes oculares por LC? ........................................... 135 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 136 Captulo 20 COMPLICAES PALPEBRAIS E CONJUNTIVAIS ASSOCIADAS AO USO DE LC ......................................................................... 137 Cleusa Coral-Ghanem Newton Kara-Jos 01) Por que ocorre ptose em usurios de LC? Conduta. ........................................... 137 02) Quando a blefarite e meibomite prejudicam o uso de LC? Conduta. .................. 137
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03) Como e por que se manifesta a ceratoconjuntivite de limbo superior induzida por LC? Conduta. .................................................................................. 138 04) Qual a conduta indicada nos casos de conjuntivite infecciosa? ........................... 139 05) Como e por que se manifesta a conjuntivite irritativa em usurio de LC? Conduta. .............................................................................................................. 139 06) Como e por que se manifesta conjuntivite mucoprotica em usurio de LC? Conduta. .............................................................................................................. 140 07) Como se manifesta e quais as causas da conjuntivite papilar gigante (CPG)? ... 141 08) Qual a conduta em conjuntivite papilar gigante (CPG)? ...................................... 142 09) Quais as principais causas da hiperemia conjuntival? ......................................... 143 10) Como e por que ocorre olho vermelho agudo matinal? ....................................... 143 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 144 Captulo 21 COMPLICAES CORNEANAS ASSOCIADAS AO USO DE LENTES DE CONTATO ...................................................................................... 145 Cleusa Coral-Ghanem Newton Kara-Jos 01) O que causa edema de crnea em usurio de LC? ............................................ 145 02) Como se d a oxigenao da crnea com os diversos tipos de LC? ................... 145 03) Como e por que se manifesta o edema com LC rgida? Conduta. ...................... 146 04) Como e por que se manifesta o edema corneano em usurio de LC hidroflica? Conduta. ............................................................................................ 147 05) Como e por que se manifesta hipxia corneana aguda (sndrome de excesso de uso)? Conduta. ............................................................ 148 06) Como se manifesta e qual a conduta em hipxia corneana crnica? .................. 149 07) Como e por que se manifestam as distores corneanas? Conduta. .................. 149 08) Como se apresentam e quais as causas de opacidades corneanas em usurios de LC? ............................................................................................. 150 09) Por que se deve evitar e quais as causas de hipoestesia corneana em usurio de LC? Conduta. ..................................................................................... 150 10) Como prescrever culos para usurio de LC rgida? .......................................... 151 11) Como prescrever culos para usurio de LCH? ................................................. 151 12) Como e por que se manifesta a desepitelizao de crnea em usurio de LC rgida? Conduta. ............................................................................................ 152 13) Como resolver os casos de dissecao corneana (Sndrome das 3 e 9 horas)? . 153 14) Como e por que se manifestam os infiltrados corneanos estreis? Conduta. ..... 153 15) Como e por que se manifesta a vascularizao corneana? Conduta. ................. 154
xxiii
16) Como e por que se manifesta a ceratite numular associada ao uso de LC? Conduta. .............................................................................................................. 155 17) Como e por que se manifesta a ceratite pseudodendrtica (leso dendriforme) em usurios de LC? Conduta. ............................................................................. 155 18) Quais as principais causas de ceratite puntada superficial associada com LC? . 156 19) Como e por que se manifesta desidratao da LCH? Conduta. ......................... 156 20) Como e por que se manifesta leso arqueada epitelial superior? Conduta .......... 157 21) Por que ocorre lcera corneana infecciosa associada ao uso de LC? ................ 158 22) Quais os fatores de risco para lcera de crnea relacionada LC? ................... 159 23) Por que fazer diagnstico diferencial entre ceratite infecciosa e no infecciosa? .................................................................................................... 160 24) Qual o tratamento da lcera de crnea bacteriana? ............................................ 160 25) Como se manifesta e qual o tratamento de lcera por pseudomonas aeruginosa? . 161 26) Como se manifesta ceratite por acanthamoeba? Tratamento e preveno ...... 162 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 163 Captulo 22 COMPLICAES ASSOCIADAS AO MATERIAL, DEPSITOS E DESENHO DAS LENTES RGIDAS GS-PERMEVEIS ........................... 165 Cleusa Coral-Ghanem 01) Quais os principais problemas relacionados ao material e depsitos das LC RGP? ...................................................................................... 165 a) Flexo da LC ................................................................................................... 165 b) Deformao da LC ......................................................................................... 165 c) LC craquel ..................................................................................................... 166 d) Superfcie Hazying ......................................................................................... 167 e) reas hidrofbicas .......................................................................................... 168 f) Depsitos na superfcie .................................................................................... 169 g) Debris (fragmentos) sob a LC ................................................................... 169 02) Quais os problemas ligados ao desenho das LC rgidas? .................................... 170 a) Desconforto persistente .................................................................................. 170 b) Dissecao corneana perifrica (sndrome de 3 e 9 horas) ............................ 171 c) Adeso - moldeamento corneano (sndrome de LC fixa) ............................... 172 d) LC apertada .................................................................................................... 173 e) Lente frouxa .................................................................................................... 174
xxiv
03) Como resolver a descentrao da LC? ............................................................... 174 a) Descentrao inferior ...................................................................................... 174 b) Descentrao lateral (nasal ou temporal) ....................................................... 175 c) Descentrao superior .................................................................................... 175 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 176 Captulo 23 SUGESTES DE ROTEIRO PARA EXAME E ABREVIATURAS MAIS USADAS NO SETOR DE LC ................................................................... 177 Newton Kara-Jos Cleusa Coral-Ghanem Anamnese ............................................................................................................ 177 Avaliao do candidato ........................................................................................ 178 Acuidade visual .................................................................................................... 178 Viso de cores ..................................................................................................... 179 Semiologia motora ............................................................................................... 179 Refrao .............................................................................................................. 179 Exame do segmento anterior e anexos ................................................................ 179 Fundo de olho ....................................................................................................... 180 Ceratometria ........................................................................................................ 180 Teste com LC ...................................................................................................... 180 Orientaes ao usurio ........................................................................................ 181 Retornos .............................................................................................................. 181 Captulo 24 ATUAO DO AUXILIAR DE OFTALMOLOGIA NA ADAPTAO DE LC .................................................................................... 183 Newton Kara-Jos Regina Carvalho de Salles Oliveira 01) Qual o papel do auxiliar do oftalmologista na adaptao de LC? ........................ 183 02) Qual o papel do auxiliar de oftalmologia na anamnese do candidato ou usurio de LC? ............................................................................................... 183 03) Qual a funo do auxiliar de oftalmologia na fase de teste de LC? .................... 184 04) Como deve ser feita a educao do novo usurio de LC? .................................. 184 05) Qual a funo do auxiliar em relao aos fornecedores? ................................... 185 06) O auxiliar tem autonomia para prescrever LC? .................................................. 185 07) Qual a funo do auxiliar no controle imediato do novo usurio? ....................... 185
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08) Qual a funo do auxiliar na obteno de aderncia do paciente ao tratamento de complicaes, ps consulta? .................................................... 185 09) O auxiliar poder solucionar os problemas do paciente por telefone? ................. 185 10) Existe algum curso ou literatura especfica para o auxiliar adquirir mais conhecimentos sobre a adaptao de LC? .......................................................... 186 11) Quais as funes do auxiliar no setor de LC? ..................................................... 186 Referncias Bibliogrficas ................................................................................... 188 Anexo 1: Complicaes Associadas ao Uso de Lentes de Contato - Ilustraes ............................................................................................ 189 Anexo 2: Tabelas .................................................................................................... 193 Tabela 1 - Tabela de distncia ao vrtice ................................................................... 193 Tabela 2 - Tabela de converso que relaciona poder refrativo da crnea, em dioptrias, com o raio de curvatura, em milmetros ................................................ 194 ndice Remissivo .................................................................................................... 195
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LISTA DE TABELAS
CAPTULO 05 Tabela 1 - Nomograma para determinar dimetro de LC RGP ................................. Tabela 2 - Nomograma para determinar CB de LC RGP ......................................... Tabela 3 - Caixa de prova de 50 lentes PMMA ..................................................... Tabela 4 - Caixa de prova de LC RGP esfrica para MIOPIA, com dimetro 9.2 mm ................................................................................ Tabela 5 - Caixa de prova de LC RGP esfrica para MIOPIA, com dimetro 9.6 mm ................................................................................ Tabela 6 - Caixa de prova de LC RGP esfrica para HIPERMETROPIA ..............
32 33 34 35 35 35
CAPTULO 10 Tabela 1 - Caixa de prova monocurva para cone redondo ......................................... 68 Tabela 2 - Caixa de prova monocurva para cone oval ............................................... 69 Tabela 3 - Caixa de prova (PMMA ou RGP) dupla face posterior (SOPER), para ceratocone ......................................................................................... 69 CAPTULO 11 Tabela 1 - Caixa de prova RGP para adaptao ps-transplante de crnea ............. 74 Tabela 2 - Caixa de prova de LC RGP para adaptao ps-ceratotomia radial e ps-ceratectomia refrativa ..................................................................... 77 CAPTULO 12 Tabela 1 - Caixa de prova de LC de corte simples (PMMA) para afacia ................. 81 Tabela 2 - Caixa de prova de LC lenticular (PMMA) para afacia ............................ 81 Tabela 3 - Caixa de prova de LC lenticular RGP ....................................................... 82 CAPTULO 14 Tabela 1 - Caixa de prova da LC bifocal Spectrum (CIBA Vision) .......................... 98 CAPTULO 17 Tabela 1 - Classificao dos materiais de LCH quanto hidratao e ionicidade, pelo FDA ............................................................................. 114 ANEXO 2 Tabela 1 - Distncia ao vrtice .................................................................................. 193 Tabela 2 - Tabela de converso que relaciona poder refrativo da crnea, em dioptrias, com o raio de curvatura, em milmetros .............................. 194
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LISTA DE FIGURAS
CAPTULO 03 Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 - Configurao de LC de corte simples .................................................... 16 - Tipos de bordas de LC rgida ................................................................. 17 - Relao da profundidade sagital ............................................................ 18 - ngulo de umectao ............................................................................. 19 - LC com prisma de lastro ........................................................................ 20 - LC truncada ........................................................................................... 20 - LC com bordas superior e inferior afinadas ........................................... 20
CAPTULO 10 Figura 1 - Cone redondo - em bico (nipple cone) ............................................................... 65 Figura 2 - Viso frontal e perfil do ceratocone oval (segging cone) ................................... 65
CAPTULO 11 Figura 1 - Desenho da LC RGP Quintasphere PK ............................................... 73 Figura 2a - Perfil corneano normal ........................................................................... 74 Figura 2b - Perfil corneano ps-ceratotomia ............................................................ 75 CAPTULO 12 Figura 1a - LC de corte simples ............................................................................... 80 Figura 1b - LC lenticular aba plana .......................................................................... 80 Figura 1c - LC lenticular borda negativa .................................................................. 80 CAPTULO 14 Figura 1 Figura 2 Figura 3 - LC bifocal de desenho segmentado ....................................................... 94 - LC bifocal de desenho concntrico ........................................................ 94 - LC bifocal de desenho concntrico para imagem simultnea ................ 94
Figura 4.a - LC multifocal de desenho asfrico e grau positivo ................................ 95 Figura 4.b - LC multifocal de desenho asfrico e grau negativo ............................... 95 Figura 5.a - LC bifocal de desenho difrativo (frontal) ............................................... 95 Figura 5.b - LC bifocal de desenho difrativo (perfil) ................................................. 95
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LISTA DE ILUSTRAES
Figura 01 - Ceratoconjuntivite de limbo superior associada a LCH ........................ 189 Figura 02 - Filamentos fngicos infiltrando a LCH .................................................. 189 Figura 03a - CPG - papilas gigantes nas zonas 1 e 2 da conjuntiva tarsal superior, em usurio de LCH ............................................................................... 189 Figura 03b - CPG - papilas gigantes nas zonas 1 e 2 da conjuntiva tarsal superior, em usurio de LCH (outro caso) .......................................................... 189 Figura 04 - Infiltrados sub-epiteliais em olho vermelho agudo matinal .................... 189 Figura 05 - Infiltrados estreis em usurio de LCH ................................................ 189 Figura 06 - Neovascularizao de crnea (> 2 mm) secundria ao uso de LCH ... 190 Figura 07 - Ceratite numular - Infiltrados em forma de moeda nas camadas superficial e profunda do estroma corneano, em usurio de Thimerosal ..................................................................... 190 Figura 08 - Ceratite pseudodendrtica em usurio de Thimerosal e Clorhexidina .... 190 Figura 09a - Alterao epitelial em arco por desidratao de LCH fina de alta hidratao ....................................................................................... 190 Figura 09b - Alterao epitelial por desidratao de LCH ........................................ 190 Figura 10 - Leso arqueada epitelial superior por LCH .......................................... 190 Figura 11 - Ceratite no infecciosa em usurio de LCH descartvel ...................... 191 Figura 12 - lcera de crnea causada por Pseudomonas aeruginosa em usurio de LCH ............................................................................... 191 Figura 13a - Infiltrado em anel em paciente com lcera por Acanthamoeba (04/10/93) .............................................................................................. 191 Figura 13b - lcera por Acanthamoeba (mesmo caso, em 08/11/93) ...................... 191 Figura 14 - reas hidrofbicas em lente RGP ........................................................ 191 Figura 15a - Dellen em usurio de LC rgida ............................................................ 191 Figura 15b - Dissecao corneana perifrica (Sndrome de 3 e 9h) ......................... 192 Figura 15c - Dissecao corneana perifrica Grau II (Sndrome de 3 e 9h) ............ 192 Figura 15d - Dissecao corneana perifrica Grau IV (Sndrome de 3 e 9h) ........... 192 Figura 16a - Adeso de lente RGP, com debris presos debaixo (Sndrome de lente fixa) ........................................................................ 192 Figura 16b - Moldeamento corneano. Identao na crnea e conjuntiva aps a remoo da lente fixa ............................................................................ 192 Figura 16c - Eroso de crnea causada por moldeamento corneano prolongado ..... 192
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LISTA DE SIGLAS
AAO AIDS A V BUT CAB CB CCA CCP CDC CIP CPG CPP D DK FDA FL HEMA HIV K LASIK LC LCC LCH LCT LHT PMMA PRK RGP RK SOBLEC TC TR UC UD UF UO UP ZO - American Academy of Ophthalmology - acquired immune deficiency syndrome - acuidade visual - break-up time - alquilbutirato de celulose - curva base - curva central anterior - curva central posterior - Centers for Disease Control - curva intermediria posterior - conjuntivite papilar gigante - curva perifrica posterior - dioptria - permeabilidade do oxignio atravs do material da lente de contato - Federal Drug Administration - USA - filme lacrimal - hidroxietil metacrilato - human immunodeficiency virus - medida ceratomtrica do meridiano mais plano da crnea - laser in-situ keratomileusis - lente de contato - lente de contato cosmtica - lente de contato hidroflica - lente de contato teraputica - lente hidroflica trica - polimetil metacrilato - photorefractive keratectomy - rgida gs-permevel - radial keratotomy - Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Crnea - topografia corneana computadorizada - tempo de rompimento do filme lacrimal - uso contnuo - uso dirio - uso flexvel - uso ocasional - uso prolongado - zona tica
xxx
Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...
CONTRA-INDICAES, EXAME OCULAR PRVIO E SELEO DAS LENTES DE CONTATO

Cladia Assis Lima Newton Kara-Jos
INDICAES,
01) QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAES AO USO DE LC?

Todos os amtropes podem ser considerados eventuais usurios de LC. O estudo de cada caso, a expectativa do candidato, sua responsabilidade, as condies do seu olho e a resposta ocular aos testes de adaptao determinam a conduta a ser seguida. As principais indicaes para lentes de contato so: INDICAES PTICAS Neste grupo, esto includos 85-90% dos usurios de LC, que procuram uma melhor acuidade visual (AV), sem o uso dos culos. A grande maioria mope, com ou sem astigmatismo. INDICAES MDICAS Ceratocone - As LC tm uma indicao muito precisa neste tipo de distrofia corneal uma vez que podem melhorar muito as condies visuais do paciente. Neste caso, adaptase LC RGP com a finalidade de corrigir a miopia e o astigmatismo irregular, resultantes da ectasia corneal. Lembrar que a LC no interfere na evoluo da distrofia e deve ser usada somente quando a AV obtida com os culos for insatisfatria. Esse cuidado deve ser especialmente observado em pacientes com menos de 25 anos de idade. Astigmatismo irregular e/ou opacificaes corneais - As LC proporcionam um excelente meio corretivo para o astigmatismo irregular e para as opacificaes corneais, eliminando as aberraes de esfericidade da zona apical da crnea e contribuindo para melhora da AV. A adaptao de LC, nesses casos, deve ser sempre considerada antes da indicao de transplante de crnea. Embora as RGP ofeream os melhores resultados, as LH tm indicao em casos selecionados. Anisometropia - A LC reduz a aniseicnia. Afacia unilateral - Induz uma grande aniseicnia. A LC reduz os efeitos ampliadores das lentes positivas, permitindo o uso da viso binocular. Nistagmo - Quando se faz necessrio corrigir ametropias em pacientes com nistagmo, as LC oferecem vantagens sobre os culos por acompanharem o movimento dos olhos e, em muitos casos, por permitirem a melhora da AV.
Ps-ceratotomia radial - Nos casos de pacientes com ametropia residual pscirurgia significativa, podem ter suas ametropias corrigidas com a LC. conveniente iniciar a adaptao aps 6 meses de cirurgia; a LC de primeira escolha a RGP. Cuidados especiais devem ser tomados quanto deformao corneal, neovascularizao das incises e s eroses epiteliais. Ps-ceratoplastia penetrante - A LC indicada nos casos com vcios refracionais grandes ou astigmatismo irregular no ps-cirrgico. Inicia-se a adaptao, de preferncia, aps 1 ano do transplante, depois de esgotadas as possibilidades de correo do astigmatismo pela remoo dos pontos. INDICAES COSMTICAS LC cosmticas so lentes coloridas ou pintadas, utilizadas para disfarar cicatrizes corneais desfigurantes ou para modificar a cor dos olhos. INDICAES TERAPUTICAS Toda LC pode ser considerada teraputica, quer nos pacientes que se sentem psicologicamente agredidos pelo uso de culos, quer pela presena de uma cicatriz desfigurante ou, ainda, quando usada para tratar doena corneana (ver captulo 16).
02) QUAL A ROTINA DO EXAME OCULAR PRVIO AO USO DE LC?

A histria e o exame prvio adaptao a LC so extremamente importantes, pois auxiliam na seleo do candidato certo ao uso de LC, na indicao da melhor lente e na detectao de problemas potenciais. Fornecem, tambm, parmetros para comparao, quando dos retornos para o controle de adaptao. Fazem parte da histria do paciente os dados sobre sade geral, condies psicolgicas e sade ocular, alm da informao sobre o uso prvio de LC. SADE GERAL Alergias - Deve-se investigar alergia a frmacos, alimentos ou outras substncias. O paciente alrgico mais suscetvel a reaes adversas ao uso de LC e a seus produtos de manuteno. Diabetes - Por apresentarem hiposensibilidade corneana, os pacientes com diabetes so mais propensos a eroses corneanas e infeces. No so bons candidatos a LC de uso contnuo (UC). Gravidez - Casos com reteno hdrica podem ter intolerncia LC. recomendvel evitar a adaptao de LC nesse perodo. CONDIES PSICOLGICAS indispensvel que o usurio de LC seja responsvel suficiente para seguir a orientao mdica no que diz respeito ao tempo de uso, manuteno, compreenso dos sinais e sintomas de riscos e conscientizao de socorro precoce. Alm disso,
importante que o paciente tenha condies econmicas para trocar as LC sempre que necessrio. USO DE MEDICAMENTOS O usurio de LC deve estar informado, tambm, de que inmeras drogas de uso tpico ou sistmico, tais como descongestionantes nasais, diurticos, benzodiazepnicos, imunodepressores, accutane etc., podem alterar a superfcie anterior do olho, contraindicando ou dificultando o uso de LC. SADE OCULAR Investigar: injria ocular prvia; infeco palpebral; conjuntivite; catarata; glaucoma (incluindo histria familiar); alergia; olho seco; cirurgia ocular ou de anexos; uso prvio de LC; intolerncia medicamentosa. USO PRVIO DE LC Colher informaes sobre: ocupao do paciente (observar exposio a produtos qumicos, trabalhos em ambientes poludos etc.); correo ptica prvia; tipos de recreao; hbitos de esporte; tipo de LC; sucesso e complicaes; razes para o uso de LC (cosmtica ou intolerncia aos culos, afacia, ceratocone, melhora da AV, funo teraputica etc.). EXAME OFTALMOLGICO Refrao - Dinmica e/ou esttica (se necessrio). Curvatura corneana - Clinicamente, o procedimento mais comum e suficiente medir somente a curvatura central com o ceratmetro (manual ou automtico). Pode-se, ainda, utilizar ceratoscpio, fotoceratoscpio e topgrafo computadorizado.
Biomicroscopia - Avaliar plpebra e anexos, conjuntiva bulbar e tarsal, filme lacrimal, crnea, ris, dimetro pupilar e cmara anterior. Avaliao do filme lacrimal - (ver captulo 02). Medida da fenda palpebral - A abertura vertical normal de 7 a 13 mm. importante registrar a abertura da fenda palpebral, pois o uso de LC pode desencadear edema e fibrose com conseqente ptose palpebral. A medida da fenda palpebral realizada na lmpada de fenda, com o paciente olhando para a orelha do examinador. Pode ser feita da seguinte maneira: anotando em milmetros, com o auxlio de uma rgua, a distncia entre as plpebras; anotando a posio das plpebras em relao ao limbo. Plpebra no limbo, anotar como 0; cobrindo a crnea, anotar em milmetros de rea coberta (por exemplo +1, +2); se estiver deixando a esclera exposta, anotar -1,-2 etc. Tenso palpebral - Plpebras muito tensas ou frouxas podem alterar a movimentao das LC. Piscamento - Avaliar o ritmo e eficcia do piscar. Piscar incompleto, induzido ou no pelo uso de LC, pode levar a alteraes da crnea e/ou conjuntiva, com intolerncia LC. A freqncia normal do pestanejar de 12 a 15 vezes por minuto, aumentando com o movimento da cabea ou dos olhos e diminuindo em estados de ateno, como ler, assistir TV e dirigir automvel. Dimetro corneano - referido como o dimetro visvel da ris. A mdia do dimetro horizontal , aproximadamente, de 11,7 mm (variando geralmente de 11 a 12,5 mm). O dimetro vertical cerca de 1 mm menor. Sensibilidade corneana - Pode estar diminuda em doenas sistmicas (como diabetes), em doenas oculares (como herpes), pelo uso de medicao tpica e sistmica ou induzida pelo uso de LC. Usurios com baixa sensibilidade corneana esto mais sujeitos a eroses e infeces. Pode ser avaliada grosseiramente com algodo ou, mais precisamente, com o estesimetro de Cochet-Bonet.
03) QUAIS OS CRITRIOS PARA A SELEO DOS PACIENTES CANDIDATOS AO USO DE LCH DE UP/FLEXVEL?
A seleo inicia-se pela avaliao cuidadosa de cada paciente. Para permitir que o paciente durma com LC, necessrio que ele esteja ciente do seguinte: maior probabilidade de complicaes, inclusive lcera de crnea; importncia quanto boa sade ocular e geral; boa aderncia aos esquemas de cuidados com a LC; comparecimento aos controles programados, geralmente, a cada 6 meses; remoo da LC ao primeiro sinal de irritao ocular;
reconhecimento e procura de atendimento precoce ao primeiro sinal e sintoma de complicao; condies econmicas, nos casos de necessidade de troca da LC. Recomenda-se remover a LC quando nova, pelo menos uma vez por semana, para completa limpeza e desinfeco. Entretanto, o ideal para sade ocular seria remov-la diariamente. A troca dever ser feita, pelo menos, a cada ano.
04) QUANDO AS LC RGIDAS DEVEM SER A PRIMEIRA INDICAO?

Nos casos de: astigmatismo maior que 1.00 D; astigmatismo irregular; pacientes com dificuldade de manuseio da LC hidroflica; olho moderadamente vermelho; filme lacrimal alterado; facilidade na formao de depsitos; poluentes qumicos no ambiente; ps-ceratotomia radial; ps-transplante de crnea; opacificaes corneanas.
05) QUANDO AS LCH DEVEM SER A PRIMEIRA INDICAO?

Nos casos de: ametropias com pequeno astigmatismo; uso espordico; intolerncia LC rgida; prtica esportiva (essas lentes tm maior estabilidade no olho); nistagmo; meio ambiente com excesso de partculas no ar; necessidade de conforto; fenda palpebral muito aberta; pacientes com iridectomia grande; teraputicas; cosmticas.
06) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE ORIGEM OCULAR AO USO DE LC?

Antes de iniciar qualquer adaptao com finalidade ptica, importante avaliar o grau de motivao do paciente, suas condies de higiene e competncia para seguir as recomendaes propostas. Pacientes desmotivados tendem a ter pouca concordncia aos mtodos prescritos de cuidados com as LC, aumentando as chances de complicaes.
CONTRA-INDICAES: inflamao aguda e sub-aguda do segmento anterior do olho; infeces oculares agudas e crnicas; qualquer doena do olho que afete a crnea, conjuntiva e plpebras; (por exemplo: fragilidade epitelial, falncia endotelial, olho seco, alergia, ptergeo); hipoestesia corneana; glaucoma no controlado; toque vtreo endotelial em afcicos; intolerncia psicolgica aplicao de corpo estranho no olho. A maioria das contra-indicaes so relativas e, uma vez eliminada a causa, que impede a adaptao, o caso deve ser reavaliado, lembrando sempre que uma boa indicao a chave para uma adaptao bem sucedida.
07) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE ORDEM GERAL AO USO DE LC COM FINALIDADE PTICA?

Qualquer doena sistmica ou alrgica que afete o olho e seja exacerbada pela LC; inabilidade para seguir as orientaes de limpeza, desinfeco, conservao e programa de uso da LC; higiene pessoal ruim (mos e unhas sujas); incapacidade para entender os riscos associados ao uso de LC; vcio refracional baixo no paciente relutante em usar culos (dificuldade de adaptao LC); pacientes imunodeprimidos; uso de medicaes sistmicas que podem levar a alteraes do filme lacrimal; gravidez, lactao e menopausa; pacientes muito jovens ou muito idosos, sem assistncia quanto insero, remoo e cuidados com a LC. Observao - Se durante a gravidez, lactao ou menopausa houver intolerncia LC, recomenda-se interromper o uso e aguardar o trmino dessas fases para a readaptao.
08) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE ORIGEM PROFISSIONAL AO USO DE LC COM FINALIDADE PTICA?

Ambientes muito poludos (pedreiros, mecnicos e trabalhadores rurais); ambientes com produtos qumicos (inseticidas, adubos qumicos); atmosfera muito seca; manipulao de produtos volteis.
Observao - Pessoas que trabalham em ambientes com ar condicionado ou moram em cidades de clima seco, freqentemente necessitam usar colrios lubrificantes oculares.
09) QUAIS AS CONTRA-INDICAES RELATIVAS AO USO DE LCH?

Viso insatisfatria devido ao astigmatismo no corrigido; problemas de manuseio com a LCH (pacientes idosos, portadores de S. Parkinson, hemiplgicos e artrite reumatide com deformidade nas mos); exposio a fatores ambientais nocivos (atmosfera extremamente seca, exposio a produtos qumicos volteis etc.); dificuldade em aderir ao esquema de cuidados prescrito.
10) QUAIS AS CONTRA-INDICAES RELATIVAS AO USO DE LC RGIDA?

Prtica esportiva (a LC rgida pode deslocar-se com movimentos bruscos); desconforto; uso espordico; necessidade de adaptao em curto prazo.
11) QUAIS OS FATORES DE SUCESSO PARA O USO DE LC?

Boa seleo e adaptao da LC; boa seleo do usurio; boa educao do usurio; exames rotineiros de adaptao; fcil acesso ao oftalmologista.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BINDER, P. S; LAMBERT, R.; MOORE, M. Anatomical considerations for contact lens fitting. In: KASTL, P. R. Contact Lenses - The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995. v.1, p. 01-17. DONSHIK, P. C.; LEMBACH, R. G., et al. Avaliao do paciente antes da adaptao s lentes de contato. In: Curso Internacional Bsico sobre Lentes de Contato. Contact Lens Association of Ophthalmologists Inc., 1993. p. 09-11 (mimeo). KEY, J. E. Patient examination and contact lens selection. In: KEY, J. E. CLAO Pocket Guide to Contact Lens Fitting. New York: Kellner/Mc Caffery Associates, Inc., 1994, p. 02-19.
Importncia da Avaliao do Filme Lacrimal no Candidato ao Uso de LC
DA AVALIAO DO FILME LACRIMAL NO CANDIDATO AO USO DE LENTES DE CONTATO

Milton Ruiz Alves Newton Kara-Jos
I MPORTNCIA
01) QUANDO SE INDICA A AVALIAO DO FILME LACRIMAL (FL) NO CANDIDATO AO USO DE LC?
A avaliao do FL indicada para todos os pacientes, a cada nova adaptao e por ocasio dos exames de controle. Deve-se verificar o menisco do filme lacrimal na margem superior da plpebra inferior por meio de exame na lmpada de fenda. Na ausncia ou diminuio do menisco lacrimal e na presena de debris ou excesso de muco, considerar a possibilidade de deficincia lacrimal ou outro tipo de conjuntivite crnica.
02) QUAIS OS EXAMES DE ROTINA PARA A AVALIAO DO FL EM PACIENTES SINTOMTICOS OU COM DOENAS COMUMENTE ASSOCIADAS CERATOCONJUNTIVITE SECA?
TESTE DE SCHIRMER I Utilizar fitas de papel de filtro Watman 41 em tira, de 5 mm de largura por 30 mm de comprimento. Dobrar 5 mm de uma das extremidades e colocar no frnice inferior. O resultado normal quando, aps 5 minutos, ocorrer na tira de papel o umedecimento de no mnimo 10 mm. Aps remoo do papel, esperar um minuto antes da leitura. Observao - Considera-se o umedecimento de mais de 5 mm da fita de papel, em 5 minutos, indicativo de que a glndula lacrimal tem capacidade de secretar lgrima quando solicitada. TEMPO DE RUPTURA DO FL (TR OU BUT) Teste invasivo - Exame realizado na lmpada de fenda, aps a instilao de uma gota de fluorescena sdica a 2% no fundo do saco conjuntival. Pedir ao paciente que mantenha o olho aberto (aps ter piscado vrias vezes), enquanto se observa o FL, sob iluminao focal direta, com filtro azul do cobalto e a fenda aberta numa posio intermediria. Marcar o tempo que leva para o aparecimento de reas de ruptura do FL (reas escuras ou de dessecao no epitlio corneano). considerado suspeito o tempo inferior a 10 segundos, e, anormal, o inferior a 5 segundos. Teste no invasivo - O tempo de ruptura do FL avaliado utilizando-se um aparelho denominado xeroscpio, que projeta anis na superfcie corneana. Pode, tambm, ser
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usado um ceratmetro. Mede-se o tempo em segundos, quando se observa distores das miras ceratomtricas. Medidas maiores que 20 segundos so consideradas valores normais. TESTE DE ROSA BENGALA 1% Pinga-se 1 gota da soluo a 1% na conjuntiva bulbar superior; pede-se, ento, ao paciente para piscar muitas vezes e, aps 1 minuto, examina-se a superfcie crneoconjuntival na lmpada de fenda com luz branca. A colorao puntada corresponde ao tecido desvitalizado. Registra-se a colorao, utilizando-se uma escala de 0 a 3 para a conjuntiva (nasal e temporal) e crnea.
03) QUANDO OS RESULTADOS DA AVALIAO DO FL CONTRAINDICAM O USO DE LC?

Quando a avaliao do FL revelar um quadro de olho seco limtrofe, a contra-indicao ao uso de LC relativa. Esse usurio pode ter desconforto e certas limitaes em relao ao tempo de uso das LC, alm de ter que manter rigorosa limpeza diria. Se a formao de lgrima for inadequada, a LC hidroflica tende a ressecar, a formar depsitos em sua superfcie e a se deslocar da superfcie corneana. Lgrimas artificiais devem ser instiladas para manter a hidratao da lente e da crnea. Recomenda-se, para esses casos, adaptar LCH de baixa hidratao, observar alteraes quanto ao tipo e a freqncia do piscar, a abertura da fenda palpebral e o uso de drogas que interferem na secreo lacrimal etc. Algumas situaes podem ser amenizadas com a troca de medicao sistmica, ensinando o paciente a piscar e/ou corrigindo cirurgicamente alguma abertura excessiva da fenda palpebral. A presena de olho seco constitui contra-indicao absoluta ao uso de LC (exceto ao uso de LCH teraputica, em casos selecionados).
04) QUAIS AS ALTERAES, A CURTO PRAZO, INDUZIDAS PELO USO DE LC NO FL?

A hipotonia, a diminuio do pH do FL em estado de viglia, a hipertonicidade e acidez durante o sono, que agem na permeabilidade do epitlio para certas molculas e ons. Variaes dos nveis de glicose (aumento com hipotonia do FL) e das propriedades de Na+ e Cl- (diminuio do pH) levam mudana no potencial transcorneano e alterao da hidratao corneana, podendo causar significativo edema na crnea. Essas alteraes so, geralmente, mascaradas pelos efeitos mais proeminentes da hipxia induzida pelo uso de LC.
05) QUAL O PAPEL DO EFEITO DE BOMBA LACRIMAL NA OXIGENAO DA CRNEA?

O suprimento de oxignio para a crnea um pr-requisito para a manuteno do metabolismo aerbio, que fornece energia para mant-la no seu estado normal de
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deturgescncia. O oxignio chega crnea captado da atmosfera e da corrente sangunea. A oxigenao associada ao piscar um fator de menor importncia no caso das LCH, quando apenas 5% das lgrimas so trocadas a cada pestanejar, diferentemente do que ocorre com as LC rgidas, em que a cada piscar, a bomba lacrimal troca 20% das lgrimas. A bomba lacrimal, contudo, tem sua importncia nas LCH porque permite a remoo de debris e de outros produtos do metabolismo. At mesmo LCH com alta permeabilidade e pouca mobilidade pode desencadear edema.
06) QUAIS OS MATERIAIS DE LC MAIS PROPENSOS A TER DEPSITOS EM SUA SUPERFCIE?

Depsitos podem ocorrer em todos os tipos de LC, embora as LCH, pelas suas caractersticas fsico-qumicas, sejam as mais propensas. As LC de PMMA no esto sujeitas a depsitos, a no ser em casos de irregularidade na superfcie. Depsitos aderem facilmente em LC RGP com problemas de umectabilidade de superfcie.
07) DE QUE PARTES DO FILME LACRIMAL ORIGINAM-SE OS DEPSITOS DAS LC?

As substncias responsveis pela formao dos depsitos podem se originar de quaisquer camadas do FL. A camada aquosa do FL composta de 98% de gua; 2% est dividida em minerais, eletrlitos de K+, Cl e Ca++ e compostos orgnicos. Dentre esses ltimos, esto as protenas e, dentre estas, a lisozima tem especial atrao pelos materiais da LCH. Lipdios provenientes das glndulas de Meibmio tambm podem se depositar nas LC, alm de produtos da camada mucosa.
08) QUE TIPOS DE DEPSITOS SO ENCONTRADOS NAS LC?

DEPSITOS ORGNICOS: protenas; lipdios; carboidratos; de composio mista; pigmentos (devido a compostos qumicos orgnicos); microorganismos. DEPSITOS INORGNICOS: sais de clcio (como co-precipitados associados a protenas); fosfatos; carbonatos de clcio; clculos de clcio; sais de ferro oxidados;
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mudanas de colorao; pigmentao (por produtos qumicos inorgnicos, provenientes do material de manuteno).
09) QUAIS OS DEPSITOS ORGNICOS MAIS COMUMENTE ENCONTRADOS NAS LC?

PROTENAS A mais comum a lisozima, por ser atrada pela ionicidade encontrada no material da LCH. As protenas podem produzir uma pelcula branca, parcialmente opaca, delgada e superficial ou uma pelcula transparente, reconhecida apenas quando comea a se partir. Depsitos proticos no penetram na LC e sua aderncia estimulada por zonas secas na superfcie LC, causadas por m lubrificao ou piscar incorreto. A presena desses depsitos favorecem o aparecimento de conjuntivite papilar gigante. LIPDIOS Quando depositados nas LC (as lgrimas contm quantidade abundante de gordura), facilitam a formao de outros tipos de depsitos e diminuem o umedecimento da LC, ocasionando m distribuio de lgrima na sua face anterior. Podem ser tratados e prevenidos com o uso dirio de soluo limpadora surfactante e cuidados higinicos da borda palpebral. MUCOPOLISSACARDEOS De composio mista (carboidratos, mucina, protenas e substncias inorgnicas), os mucopolissacardeos tm colorao de mbar para marrom escuro e ocasionam muito desconforto. PIGMENTOS Em LCH, os pigmentos variam sua colorao de amarelo para marrom. Iniciam-se nas bordas e vo gradualmente cobrindo toda a LC. Acredita-se que sejam originados da melanina. Sua remoo com agentes oxidantes pode alterar a estrutura da LC. MICROORGANISMOS As bactrias mais associadas ao uso de LC so as Pseudomonas aeruginosa, S.aureus e S.epidermidis. Os fungos apresentam um crescimento filamentar atravs de hifas, penetram na LC e a destroem, podendo ser vistos com lupa ou na lmpada de fenda. Os depsitos favorecem o desenvolvimento de microorganismos. Nos ltimos anos, infeces por Acanthamoeba ganharam importncia por sua gravidade.
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FARRIS, R. L. The dry eye: its mechanisms and therapy with evidence that contact lens wear is a cause. CLAO J., v. 12, p. 234-46, 1986. FARRIS, R. L. Contact lenses and the dry eye. Int. Ophthalmol. Clin., v. 34, p. 129136, 1994. HOLLY, F. J.; LEMP, M. A. Tear physiology and dry eyes. Review. Surv. Ophthalmol, v. 22, p. 69-87, 1977. NELSON, J. D. Diagnostic of keratoconjunctivitis sicca. Int. Ophthalmol. Clin., v. 34, p. 37-56, 1994. LUBNIEWSKI, A. J.; NELSON, J. D. Diagnosis and management of dry eye and ocular surface disorders. Ophtahlmol. Clin. N. Am., v. 3, p. 575-94, 1990.
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Anatomia e Terminologia em Lentes de Contato
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E TERMINOLOGIA EM LENTES DE CONTATO
A NATOMIA
Renato Giovedi Filho
01) QUAIS OS TIPOS DE LC EXISTENTES?

Pode-se classificar as LC segundo a natureza do material, a permeabilidade aos gases, a finalidade, a forma de uso, a descartabilidade e a curvatura: NATUREZA DO MATERIAL Rgidas (duras): PMMA (polimetilmetacrilato); Gs-permeveis. Hidroflicas (gelatinosas). PERMEABILIDADE AOS GASES Considera-se LC permeveis aos gases aquelas que permitem a passagem do oxignio do filme lacrimal para a crnea e de gs carbnico da crnea para o filme lacrimal. Apesar das LCH possurem essa propriedade, convencionou-se utilizar o termo gs-permevel apenas para as LC rgidas. FINALIDADE Teraputica - para proteo da crnea; Cosmtica - para modificao da cor ou esttica; ptica - para correo dos vcios de refrao ou regularizao da superfcie da crnea. FORMAS DE USO Uso dirio (UD) - uso da LC por um nmero limitado de horas por dia; Uso prolongado (UP) - uso da LC por um nmero ilimitado de horas durante o perodo de viglia; Uso contnuo (UC) - uso da LC durante o sono; Uso flexvel (UF) - uso prolongado da LC com eventual uso contnuo; Uso ocasional (UO) - uso eventual da LC (social ou esportivo). DESCARTABILIDADE Descartvel - de uso dirio; Descartvel - de uso semanal;
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Troca freqente - at 30 dias; Troca planejada - perodo maior do que 30 dias. CURVATURA Esfrica - possui as superfcies anterior e posterior esfricas; Trica - possui os dois meridianos principais com diferentes raios de curvatura; Asfrica - possui diferentes raios de curvatura do centro para a periferia, simulando a curvatura da crnea.
02) O QUE LC RGP?

uma LC rgida, confeccionada em material ptico cuja estrutura molecular permite a passagem de oxignio e gs carbnico. As principais LC RGP so: CAB alquilbutirato de celulose; silicone puro; siliconadas: combinao de polimetilmetacrilato e siloxane; fluorocarbonadas: que contm fluor na sua composio.
03) QUAL O DESENHO DE UMA LC SIMPLES?
Figura 1 - Configurao de LC de corte simples
A face anterior de uma LC de corte simples uma curva contnua, denominada Curva Central Anterior (CCA). Corresponde zona ptica anterior e varia conforme o grau desejado. A face posterior formada por trs ou mais curvas: CCP - curva central posterior, tambm denominada Curva-Base (CB), desenhada conforme a curvatura da crnea, o primeiro e principal parmetro a ser escolhido no processo de adaptao;
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CIP - curva intermediria posterior, tambm chamada curva de fuso ou blend. Realiza a transio entre a curva central posterior e a curva perifrica posterior. Uma LC pode possuir mais de uma CIP para formar uma transio gradativa, tornando o toque da LC na crnea mais suave; CPP - curva perifrica posterior, desenhada de modo a criar uma transio suave, semelhante a um esqui, entre a CIP e a margem da LC, permitindo uma melhor circulao da lgrima a cada pestanejar.
04) O QUE BLEND E QUAL SUA IMPORTNCIA?

A transio da curva central posterior (CCP) para a curva perifrica da LC deve ser progressiva. Para isso, existem as curvas intermedirias. Blend a fuso dessas diferentes curvaturas, obtida atravs da remoo do material rgido das zonas de transio, o que permite maior troca das lgrimas e suaviza o contato da LC sobre a crnea. Podese verificar a qualidade do blend atravs do reflexo de um bulbo fluorescente na borda da LC. Isso demonstrar se a transio suave ou no.
05) QUAIS OS TIPOS DE BORDAS POSSVEIS E SUAS FINALIDADES?

Borda da LC, ou bisel, a unio da curva perifrica anterior com a posterior e varia no caso da LC ser positiva ou negativa. Este bisel pode ser modificado com a finalidade de diminuir ou aumentar a captura da LC pela plpebra superior. Por exemplo: LC com alto poder diptrico negativo possue a borda muito espessa, acarretando diminuio do conforto. Isso pode ser evitado com a mudana do desenho da borda para o tipo positivo. J LC com alto poder positivo muito espessa na regio central, tornando-a muito pesada e com tendncia a se posicionar inferiormente. A mudana do desenho da borda para tipo negativo, aumenta a captura da LC pela plpebra superior, melhorando a centralizao.
DESENHO SIMPLES
ABA PLANA
BORDA POSITIVA
LENTICULAR BORDA NEGATIVA
Figura 2 - Tipos de bordas de LC rgida
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06) O QUE CURVA BASE (CB)?

o raio de curvatura da regio central da superfcie posterior da LC, que selecionado de acordo com a curvatura do pice da crnea. Pode ser expresso em dioptrias ou em milmetros de raio. o principal parmetro para se conseguir uma perfeita relao lente-crnea.
07) O QUE PROFUNDIDADE SAGITAL?

a distncia entre uma superfcie plana sobre a qual a LC colocada e o centro da curva central posterior (CCP) desta. Para aumentar a profundidade sagital, pode-se aumentar o dimetro ou diminuir o raio de curvatura da LC. Quanto maior a profundidade sagital, mais apertada a LC.
Figura 3 - Relao da profundidade sagital
08) QUAL A RELAO DA ESPESSURA CENTRAL COM O PODER DIPTRICO?

As LC negativas so mais finas no centro que as positivas. A espessura central varia tambm com o dimetro, sendo mais fina quando este menor e, conforme o ndice de refrao do material. A espessura tem grande importncia na adaptao, pois influi na estabilidade, flexibilidade, espessura das bordas e transmissibilidade do oxignio.
09) O QUE GRAU DE HIDRATAO DE UMA LCH?

a porcentagem de gua que a LCH possui na sua composio. Pode-se classificar as LCH em duas categorias: LC de moderado contedo aquoso: graus de hidratao de 35 a 50%; LC de alto contedo aquoso: graus de hidratao de 55 a 80%.
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A transmissibilidade da LCH ao oxignio diretamente proporcional ao seu grau de hidratao e inversamente proporcional sua espessura.
10) O QUE NGULO DE UMECTAO?

o ngulo formado pela superfcie do material da LC com a margem de uma gota de gua colocada sobre ela. Quanto maior o ngulo, mais hidrofbico o material. O ngulo de umectao ideal zero quando o umedecimento total. Maior ngulo de umectao e menor umectabilidade tm os polmeros de silicone acrilato. Os polmeros de metilmetacrilato so moderadamente umectveis. Os polmeros de hidrogel so mais umectveis do que os de metilmetacrilato, porm no so completamente umectveis. Pode-se aumentar a umectabilidade de trs modos: diminuindo a tenso superficial do lquido; diminuindo a tenso interfacial entre o slido e lquido; aumentando a tenso superficial do slido. A umectabilidade pode ser aumentada atravs de agentes umectantes, atravs do tratamento da superfcie e pela incorporao de monmeros hidroflicos no material da LC. Os agentes que provocam a diminuio da tenso superficial de um lquido so chamados de surfactantes.
Umedecimento completo
Umedecimento parcial
Figura 4 - ngulo de umectao
11) O QUE SO LC TRICAS E COMO SE CLASSIFICAM?

Possuem dois meridianos principais com diferentes raios de curvatura, sendo utilizadas para a correo dos astigmatismos. As LC tricas podem ser confeccionadas em material rgido ou hidroflico, sendo classificadas em: LC trica de face anterior; LC trica de face posterior; LC bitrica, quando a face anterior e a posterior apresentam toricidade.
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12) O QUE PRISMA DE LASTRO, LC TRUNCADA E ESTABILIZAO DINMICA?

A LC esfrica possue movimento de rotao durante o piscar. Geralmente, a borda inferior desloca-se para o lado medial e para cima. Na adaptao da LC trica, isso no permitido, pois o eixo do cilindro deve se manter sempre na mesma posio. Para se obter tal estabilidade, existem alguns mtodos: prisma de lastro - um prisma adicionado poro inferior (s 6 horas) da LC e age como peso (Fig. 5); truncagem - a poro inferior da LC cortada horizontalmente, formando uma borda mais espessa que se apia na borda palpebral inferior (Fig. 6); estabilizao dinmica - as bordas superior e inferior da LC so chanfradas, o que as torna mais finas, facilitando o posicionamento da LC sob as plpebras e evitando sua rotao (Fig. 7).
Figura 5 - LC com prisma de lastro
Figura 6 - LC truncada
Figura 7 - LC com bordas superior e inferior afinadas
HONAN, P. R. Jr. Nomenclature and lens design. In: KASTL, P. R. Contact Lenses The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995. v. 2, p. 23-37. LAMBERTS, D. W.; SIBLEY, M.; DABEZIES, O. H. Jr. Wetting. In: KASTL, P. R. Conct Lenses The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995. v. 1, p. 93-110. MENEZES, E. A.; SOUZA, J. C. Anatomia da lente - terminologia em lente de contato. In: PENA, A. S. Clnica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1989. p. 30-37. MOREIRA, S. M. B.; MOREIRA, H. Terminologia das lentes de contato. In: _____. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1993. p. 22-27. PENA, A. S. Adaptaes Especiais. In: _____. Clnica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1989. p. 149-155. STEIN, H.; SLATT, B.; STEIN, R. Terminology. In: _____. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses. 3rd ed. Toronto: C. V. Mosby Co., 1990. p. 13-22.
Ceratometria e Topografia Corneana
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C ERATOMETRIA
CORNEANA
TOPOGRAFIA
Jos Guilherme Pecego
01) O QUE CERATOMETRIA?

Ceratometria a medida do raio de curvatura da superfcie anterior da crnea, tendo por base a propriedade de se comportar como um espelho convexo. O poder diptrico da crnea pode ser obtido atravs de uma frmula, utilizando-se um ndice mdio de refrao de 1.3375.
02) COMO REALIZADA A CERATOMETRIA?

Atravs do ceratmetro, que mede apenas a distncia entre dois pontos extremos do reflexo das miras num determinado meridiano de crnea (aproximadamente 3.2 mm), considerando-se que a curvatura entre esses pontos esfrica.
03) QUAL O VALOR DO CERATMETRO NA ADAPTAO DE LC?

Apesar da limitao citada acima, os ceratmetros so bastante exatos nas crneas normais. Em superfcies irregulares, como ceratocones e cicatrizes corneanas, podem ocorrer erros. Porm, os dados fornecidos pelo ceratmetro, na maioria absoluta dos casos, so suficientes para a adaptao de LC. Pode-se medir reas maiores do que 3 mm, acoplando-se ao ceratmetro um aparelho denominado topogmetro. Este possui um ponto de fixao luminoso e mvel, que permite medir diferentes reas e determinar o dimetro apical e/ou o pice do ceratocone.
04) O QUE DISCO DE PLCIDO?

um conjunto de anis concntricos, cujo reflexo na crnea possibilita a avaliao da sua superfcie anterior. O Ceratoscpio e o Topgrafo Computadorizado so instrumentos que utilizam esse sistema para estudar no s a regularidade ou as distores corneanas causadas pelas ametropias como tambm as alteraes induzidas por cirurgias ou traumas.
05) COMO FUNCIONAM O DISCO DE PLCIDO E O TOPGRAFO?

Pela interpretao dos reflexos das miras concntricas projetadas na superfcie anterior da crnea. No ceratoscpio, quanto mais prximos s miras, mais curva a crnea. Nas
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irregularidades causadas por patologias, como ceratocone ou astigmatismo, os reflexos das miras sofrero deformaes. O topgrafo computadorizado consiste em uma cmara que captura a imagem dessas miras e analisa essas deformaes por um software, associando um cdigo de cores s diferentes variaes das miras encontradas. O resultado um mapa colorido, que facilita a interpretao.
06) QUAIS AS VANTAGENS DA TOPOGRAFIA CORNEANA COMPUTADORIZADA (TC)?

Diferente do ceratmetro, que apenas avalia a crnea quantitativamente, a TC faz a avaliao quantitativa e qualitativa da crnea. Analisa cerca de 5760 pontos situados em 16 anis (Eye Sys) e cerca de 8000 pontos em 32 anis (Tomey), projetados na superfcie anterior da crnea.
07) TODOS OS TOPGRAFOS SE BASEIAM NO REFLEXO DO DISCO DE PLCIDO?

Nem todos. Vrias tecnologias diferentes vm sendo apresentadas em novos aparelhos, alguns j disponveis e outros ainda em desenvolvimento, como a Holografia. Os aparelhos existentes no mercado, com tecnologia diferente das miras de Plcido, so: o sistema de Topografia Corneana PAR usa rasterfotogrametria, no qual um padro em grade bidimensional projetado sobre a crnea e ento analisado; o sistema ORBTEK utiliza projees luminosas em forma de fenda para serem interpretadas.
08) QUAIS AS ETAPAS NA INTERPRETAO DA TC?

1) Identificar o significado das cores relacionadas interpretao qualitativa e quantitativa da curvatura da crnea. As cores quentes, como o vermelho, o laranja e o amarelo representam as reas mais curvas; o verde, as reas intermedirias; e as cores frias, azul claro e escuro, as reas mais planas. 2) Identificar a graduao da escala utilizada para a definio das cores. Dependendo da variao na graduao das cores (por ex., a graduao d-se a cada 0.50 D, 1.00 D ou 1.50 D), o resultado final poder ser muito afetado. Nas variaes menores (0.50 D), algumas irregularidades da superfcie corneana, sem importncia clnica, podem induzir erros de interpretao do topgrafo. Entretanto, nas variaes maiores, as alteraes patolgicas da curvatura da crnea, em sua fase inicial, podem passar despercebidas ao se observar o mapa colorido. Algumas escalas apresentam graduaes fixas, abrangendo um valor diptrico tambm definido (Klyce/Wilson, mede de 28 D a 65,5 D, com graduao de 1,5 D. Maguire/Waring, mede de 32 D a 57 D, com graduao de 1.0 D) e a escala absoluta, de 9 D a 101,5 D, com graduao especial.
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Observao - A pergunta que se deve sempre fazer, ao se analisar a TC : Est a variao da escala adequada ao objetivo? 3) Verificar a centralizao das miras em relao pupila. A falta de alinhamento do equipamento pode induzir erros que afetaro a avaliao clnica do mapa colorido.
09) O QUE SIGNIFICA A ESCALA ABSOLUTA?

A escala absoluta foi criada pelo Prof. Stephen Klyce para servir de modelo padro. Nessa escala, um determinado valor diptrico ser sempre representado pela mesma cor, ao contrrio de outras escalas em que as cores so ajustadas automaticamente pelo computador, dependendo dos valores diptricos encontrados no exame de cada paciente. A escala varia de 9.0 D a 101,5 D, sendo que, tomando-se como valor mdio 43.0 D, representado sempre por um verde claro, a zona central ser compreendida por 11 graduaes que variam 1,5 D. Superior e inferior a este limite normal, a graduao passa para 5.0 D. Assim, para cada valor diptrico ser sempre atribuda a mesma cor, permitindo uma padronizao universal em todos os exames feitos nesta escala e, portanto, facilitando tambm a comparao entre exames.
10) QUE OUTROS FATORES INTERFEREM NA OBTENO DA TC?

A preciso das informaes encontradas com a TC dependem da perfeita obteno das imagens. Problemas de focalizao, descentralizao e sombras podem afetar a formao do mapa colorido.
11) O QUE CRNEA OBLADA E CRNEA PROLADA?

Crnea oblada aquela cuja curvatura central menor do que a perifrica. Ocorre aps uma cirurgia refrativa para miopia. Crnea prolada aquela em que a curvatura central maior do que a perifrica. a crnea normal.
12) COMO SE CLASSIFICA O ASTIGMATISMO NA TC?

Regular e irregular; simtrico e assimtrico. Astigmatismo regular aquele em que os meridianos mais curvos e os mais planos so ortogonais, ou seja, 90o um em relao ao outro. No irregular, esses meridianos no so ortogonais. Astigmatismo simtrico aquele em que os dois semi-meridianos possuem a mesma curvatura em sua extenso (o semi-meridiano a rea compreendida entre o centro e a periferia de um meridiano). O contrrio o assimtrico.
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13) QUAIS OS RECURSOS OFERECIDOS PELA TC E SUAS PRINCIPAIS APLICAES?

A TC oferece inmeros recursos que auxiliam no diagnstico das doenas da superfcie da crnea. um exame fundamental para o estudo das modificaes induzidas por todas as cirurgias refrativas e importantssimo para a avaliao do pr e ps operatrio da cirurgia de catarata, do transplante de crnea e do controle do ceratocone. H programas que fornecem os parmetros para adaptar LC, inclusive simulando a imagem fluorescenica de uma LC rgida adaptada sobre a crnea. A seguir, alguns exemplos dos recursos que a TC pode oferecer: Mapas Simples - Permitem a visualizao do formato da crnea, com nfase na forma e poder diptrico (mapa Standard), no poder diptrico (mapa Refrativo) e somente na forma (mapa Instantneo). Diferentes Escalas - Comparativas como a escala Absoluta, a Klyce/Wilson, e a Maguire/Waring. A Escala Normalizada permite observar com maior detalhe a variao diptrica da crnea. Informa as medidas de distintos pontos da crnea em relao ao ponto de fixao, bastando, para isso, mover o cursor e localiz-lo sobre a regio desejada. Mapas Comparativos - Mltiplos mapas so apresentados simultaneamente, permitindo comparaes imediatas entre eles. Mapa Diferencial - Como se o mapa A (pr-op.) fosse subtrado do B (ps-op.), evidenciando a variao obtida cirurgicamente. Mapas Numricos, Mapas Meridionais e Mapas em 3 D - Estudam o astigmatismo, com avaliao dos eixos ortogonais e instantneos (quando no so ortogonais).
14) QUAL A NOMENCLATURA ESPECFICA QUE A TC INTRODUZIU NO ESTUDO DA CRNEA?

Sim K - ceratometria simulada; Min K - valor ceratomtrico mnimo; PVA - AV potencial. Estima a provvel perda de viso do paciente decorrente das irregularidades da superfcie corneana na regio central; SRI - ndice de regularidade da superfcie;
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SAI - ndice de assimetria da superfcie; CEI - ndice de excentricidade da crnea; SDP - desvio standard do poder da crnea; IAI - ndice de astigmatismo irregular; AA - rea analisada; CVP - coeficiente de variao do poder da crnea; KPI - ndice de predio do ceratocone.
15) A TC POSSUI ALGUM MAPA QUE AUXILIE NO CERATOCONE?

O mapa numrico pode evidenciar a existncia de reas mais curvas, afastadas da zona central, no havendo a necessidade de identificar qual a curvatura correspondente cor observada naquela regio. Mostra ainda as diferentes medidas ceratomtricas nas diversas reas, auxiliando na escolha da LC.
16) COMO AVALIAR O CERATOCONE NA TC?

Os topgrafos apresentam sistemas de avaliao do ceratocone. Os mais conhecidos so: Rabinowitz e McDonnel, Klyce/Maeda. FATORES COMPLEMENTARES PARA DIAGNSTICO DE CERATOCONE SEGUNDO RABINOWITZ E MCDONNEL (1989): ceratometria central maior do que 47 D; diferena de 3 D ou mais entre dois pontos situados a 3 mm superior e a 3 mm inferior do centro da crnea (I-S value); assimetria entre a ceratometria central dos dois olhos maior do que 1 D. FATORES DE DIAGNSTICO SEGUNDO KLYCE/MAEDA Este sistema utiliza o KPI (ndice de Predio do Ceratocone), uma anlise de regresso mltipla de vrios ndices. Estima a presena de padro comparvel com ceratocone e apresenta uma escala de 0% (ausncia de padro tipo ceratocone) a 100% (padro tipo ceratocone). Assim, o primeiro sistema indica se existem alteraes (sim ou no) compatveis com ceratocone na crnea examinada, enquanto o segundo nos informa, baseado nos valores descritos por Klyce e Maeda, se as distores da crnea examinada so comparveis com as do ceratocone e fornece uma possibilidade estatstica de 0 a 100% de similaridade.
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DABEZIES, O. H. Contact lenses. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Boston: Little Brown and Co., 1989. GIRARD, L. J.; SOPER, J. W. Corneal contact lenses. Saint Louis: C. V. Mosby Co., 1970. MAEDA, N.; KLYCE, S.; SMOLEK, M.; THOMPSON, H. Automated keratometry screening with corneal topography analysis. Invest. Ophtalmol. Vis. sci. v. 35, p. 2749 - 57, 1994. RABINOWITZ, Y. S.; McDONNELL P. J. Computer-assisted corneal surg. Refract Corneal Surg., v. 5, p. 400-408, 1989. SANDERS, D. R.; KOCH, D. D. An atlas of corneal topography. Thorofare: Slack Inc., 1993. SCHANZLIN, D. J.; ROBIN, J. B. Corneal topography. Measuring and Modifying the Cornea. New York: Springer-Verlag, 1992.
Como Adaptar LC Rgida de Polimetilmetacrilato (PMMA) e ...
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ADAPTAR LC RGIDA DE POLIMETILMETACRILATO (PMMA) E GS-PERMEVEIS (RGP) ESFRICAS
C OMO
Saly Moreira
01) QUAIS AS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS POLMEROS DE PMMA E GS-PERMEVEIS?

O PMMA um polmero relativamente estvel com propriedades de moldagem e maquinagem. A LC feita de PMMA apresenta excelente qualidade ptica, durvel, fcil de conservar e de baixo preo. Sua grande desvantagem a baixa permeabilidade aos gases. Os polmeros gs-permeveis so produzidos por mais de um tipo de monmero e sua permeabilidade aos gases est em funo da quantidade de silicone e de flor contidos em sua molcula.
02) O QUE EXPRESSAM OS TERMOS PERMEABILIDADE AOS GASES E TRANSMISSIBILIDADE DE OXIGNIO?

Permeabilidade aos gases (P) a propriedade de certos polmeros, que depende do produto do coeficiente de difuso (D) pelo coeficiente de solubilidade (K). P expressa o valor DK Transmissibilidade de oxignio a quantidade de oxignio que passa atravs de uma LC especfica e que depende do valor DK do polmero e da espessura da LC. funo da equao: DK (L= espessura da LC) L P=DK
03) QUAIS OS PARMETROS QUE DEVEM SER ESPECIFICADOS NA PRESCRIO DE UMA LC RGIDA ESFRICA?
Tipo de LC (material, desenho); curva base (CB) = curva central posterior (CCP); grau; dimetro total. Os outros parmetros so, geralmente, determinados por tabelas usadas pelos laboratrios que fabricam as LC.
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04) QUAL A FILOSOFIA DE ADAPTAO DE LC RGIDA?

Baseando-se na ceratometria do meridiano mais plano da crnea, referido como K, a adaptao pode ser escolhida paralela curva K, mais plana ou mais curva que K. Assim, de acordo com a relao lente-crnea, a adaptao pode ser feita em: alinhamento apical; toque apical; afastamento apical.
05) QUAIS OS FATORES ANATMICOS LEVADOS EM CONTA NA ESCOLHA DO MTODO DE ADAPTAO DA LC MAIS APROPRIADA?
A posio das plpebras e o eixo do astigmatismo corneano tm influncia na escolha do mtodo de adaptao. Quando a plpebra superior cobre a parte superior da crnea (fenda palpebral estreita), pode-se escolher uma adaptao paralela a K (em alinhamento). Quando a plpebra superior s cobre o limbo corneano superior ou fica acima dele, uma adaptao interpalpebral pode ser necessria (LC mais curva que K e com menor dimetro). Em presena de astigmatismo leve ou moderado, com-a-regra, escolher adaptao paralela curva K para LC RGP. Quando o astigmatismo for contra-a-regra e a adaptao em alinhamento no for satisfatria, tentar adaptao interpalpebral ou testar LC com superfcie posterior asfrica ou LC trica.
06) COMO SE DETERMINA A CURVA BASE (CB), TAMBM CHAMADA DE CURVA CENTRAL POSTERIOR (CCP), DAS LC RGIDAS ESFRICAS?
O primeiro parmetro a ser determinado a CB em dioptrias ou milmetros de raio. Para LC de PMMA, prefere-se, em geral, escolher a primeira para teste, com CB mais curva que a curva K. Isto , com afastamento apical, a fim de reduzir o excesso de movimento de uma LC de pequeno dimetro (dimetro preferido para LC de PMMA) e de obter melhor centralizao. O afastamento apical no deve ser excessivo para que no haja estagnao lacrimal sob a LC. A CB da primeira LC para teste pode ser assim escolhida: Para crneas esfricas ou quase esfricas, soma-se 0.50 D curva K. Exemplo: Ceratometria = 43.50 X 43.50 D CB = 44.00 ou 7.67 mm Para astigmatismo corneano at 2.00 D, escolher CB com 1/2 do astigmatismo somado curva K, quando a LC escolhida possuir dimetro menor que 9 mm.
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Exemplo:
Ceratometria CB Dimetro da LC
= 44.50 X 45.50 D = 45.00 D = 8.7 mm
Observao Quando o dimetro da LC for 9.0 mm ou maior e o astigmatismo at 2.00 D, somar K somente 1/4 do astigmatismo. Para astigmatismo corneano superior a 2.00 D, somar K 1/3 da diferena entre as duas medidas ceratomtricas. Ceratometria CB = 43.00 X 46.00 D = 1/3 de 3.00 D = 1.00 D = 44.00 D
Exemplo:
Alguns profissionais preferem adaptar LC de PMMA, escolhendo a CB da primeira LC para teste usando K mdio, isto , a metade da diferena entre as medidas dos dois meridianos principais da crnea somado K (meridiano mais plano).
07) COMO SO FEITOS OS CLCULOS PARA PRESCRIO DE GRAU DE LC RGIDA?

Na prescrio do grau, deve-se fazer a compensao da lente lacrimal formada entre a crnea e a face posterior da LC rgida. O valor da lente lacrimal a diferena entre a CB da LC e a leitura ceratomtrica do meridiano mais plano da crnea. DETERMINAO DO GRAU Faz-se a refrao sobre uma LC de parmetros conhecidos, com grau esfrico o mais prximo possvel da refrao do paciente. Utiliza-se, atravs do clculo terico, a graduao dos culos na forma de cilindro negativo, as medidas ceratomtricas e a CB escolhida. O componente cilndrico opticamente eliminado pela lente lacrimal. O componente esfrico representa o poder diptrico do meridiano mais plano da crnea. A LC, no sendo adaptada sobre K, dever sofrer uma mudana no grau esfrico dos culos. Quando a LC adaptada com CB mais curva que K, como se faz geralmente na adaptao de LC de PMMA, forma-se uma lente lacrimal de poder diptrico positivo que dever ser somado ao grau esfrico da prescrio dos culos na transposio para LC, se a refrao for negativa, e dever ser diminudo do grau esfrico da prescrio dos culos, se a refrao for positiva.
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Exemplo:
Prescrio dos culos Ceratometria CB
Grau final da LC Exemplo: Prescrio dos culos Ceratometria: CB
= esf. 3.00 1.00 a 180o = 43.00 X 44.00 D = 43.50 (0.50 D mais curva que K lente lacrimal de poder positivo a ser somado ao grau dos culos) = 3.00 0.50 = 3.50 D = esf. +3.00 1.00 a 180o = 43.00 X 44.00 D = 43.50 (0.50 D mais curva que K lente lacrimal de poder positivo a ser diminudo do grau dos culos). = +3.00 D 0.50 D = + 2.50 D
Grau final da LC
Quando a LC adaptada mais plana que K, esta forma uma lente lacrimal de grau negativo a ser diminudo do poder esfrico da prescrio dos culos, se a refrao for negativa, e, somado ao poder esfrico dos culos, se a refrao for positiva. Exemplo: Prescrio dos culos = esf. 3.00 0.75 a 180o Ceratometria = 43.00 X 43.75 D CB = 42.50 (0.50 D mais plana que K) Grau final da LC = 3.00 +0.50 = 2.50 D Exemplo: Prescrio dos culos = esf. +3.00 0.75 a 180o Ceratometria = 43.00 X 43.75 D CB = 42.50 (0.50 D mais plana que K) Grau final da LC = +3.00 +0.50 = +3.50 D
08) O QUE SIGNIFICA DISTNCIA AO VRTICE?

a distncia que vai do pice corneano at a lente corretora do culos. No clculo do grau da LC, atravs da prescrio dos culos, deve ser considerada a distncia ao vrtice, que tem em mdia 12 mm. Ser necessria sua compensao, quando a refrao for maior do que +/- 4.50 D, pois, at a, as alteraes so mnimas. Na prtica, para transposio dos valores, utilizam-se tabelas de compensao (Anexo 2, Tabela1, p. 193).
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09) COMO FEITA A ESCOLHA DO DIMETRO?

Para as LC de PMMA, os pequenos dimetros so preferidos. Um critrio bastante usado, mediante teste com LC de prova, a avaliao do movimento da LC sobre a crnea, ao exame na lmpada de fenda. O critrio de avaliao depende da experincia adquirida com a prtica e a observao. Uma LC de dimetro apropriado no deve ultrapassar o limbo, nem atingir a margem pupilar inferior, com o pestanejar.
10) QUAL A RELAO CURVA BASE (CB) E DIMETRO?

Mudanas no dimetro da LC alteram o raio da CB. Aumentando o dimetro sem alterar a CB, a LC torna-se mais curva porque provoca aumento da profundidade sagital. Reduzindo o dimetro da LC, sem mudar o raio da CB, altera-se a profundidade sagital e a LC torna-se mais plana. Essa mudana no dimetro da LC afeta a lente lacrimal e, conseqentemente, altera o poder diptrico da LC. Para cada modificao de 0.2 mm no dimetro, altera-se o raio da CB em 0.125 D ou 0.023 mm.
11) COMO SE PROCEDE AO TESTE E AVALIAO DA LC DE PROVA DE PMMA?

Coloca-se, no paciente, a LC selecionada com os parmetros mais prximos dos clculos tericos. Espera-se meia hora ou o cessar do lacrimejamento e faz-se a avaliao. A refrao deve ser realizada sobre uma LC bem posicionada, confortvel e com boa movimentao para determinar o poder diptrico da LC definitiva. lmpada de fenda, observa-se: o posicionamento da LC, a mobilidade durante o piscar, o deslocamento com relao ao pice corneano e a imagem fluoroscpica esttica e dinmica; em LC de PMMA, geralmente mais curva que K, o filme lacrimal, mostrando a presena de fluorescena na zona central, a diminuio na zona intermediria e aumento na periferia; em LC apertada ou muito curva, colorao acentuada do filme lacrimal na zona central (afastamento apical) e ausncia ou pequena colorao na periferia; em LC frouxa ou plana, ausncia de colorao no pice (toque apical) e presena na rea intermediria e na periferia.
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12) COMO FEITA A SELEO DOS PARMETROS DE UMA LC RGP ESFRICA PARA TESTE?
Para as LC RGP, o mtodo de adaptao preferido o mtodo em alinhamento apical (em K). As LC de prova para teste podem ser do mesmo material da LC definitiva ou de PMMA. PARMETROS Curva base (CB) - Para as LC siliconadas (copolmero de silicone/acrilato), seleciona-se a CB da primeira LC para o teste, geralmente em K ou levemente mais curva que K, dependendo do grau de astigmatismo presente e do dimetro da LC. Para as LC fluorcarbonadas, a CB da primeira LC a ser testada , de preferncia, escolhida mais plana que K ou em K, dependendo do seu dimetro e do grau de astigmatismo corneano presente. Dimetro - Pode ser determinado atravs do tamanho da ris. A ris visvel, de acordo com o tamanho em milmetros, pode ser classificada em: pequena, mdia e grande. Tabela 1 - Nomograma para determinar dimetro de LC RGP
pequena di metro ris vis vel (mm) di metro LC (mm) 11.00 8 .8 m dia 11.50 9.2 grande 12.00 9. 6
Para dimetro pupilar maior de 6 mm, a LC dever ter um dimetro total, de no mnimo, 9.00 mm, com zona ptica grande para cobrir toda a rea pupilar. Grau - O grau da primeira LC escolhida para o teste determinado da mesma maneira que para as LC de PMMA, por meio da refrao para culos. Na forma cilindro negativo, abandona-se o componente cilndrico, quando presente, e usa-se o esfrico. Observao Quando a refrao for maior de +/-4.50D, compensar a distncia ao vrtice.
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13) QUAL O NOMOGRAMA PARA ESCOLHA DA CB DAS LC RGP?

Tabela 2 - Nomograma para determinar CB de LC RGP
Cilindro corne ano 0.00 a 0.50 D 0.75 a 1.25 D 1.50 a 2.00 D 2.25 a 2.75 D 3.00 a 3.50 D 8.7mm di me tro 0.25 D + plana em K 0.50 D + curva 0.75 D + curva 1.00 D + curva 9.2mm di me tro 0.50 D + plana 0.25 D + plana em K 0.25 D + curva 0.50 D + curva 9.7mm di me tro 0.75 D + plana 0.50 D + plana 0.25 D + plana em K 0.25 D + curva
14) COMO SE FAZ A AVALIAO FINAL DA LC RGP DE PROVA?

Aps a colocao da LC RGP e o cessar do lacrimejamento, avalia-se, com fluorescena, o posicionamento e a relao lente-crnea. POSICIONAMENTO Considera-se a posio ideal quando a borda da LC est localizada no limbo superior ou prximo dele, permancendo segura pela plpebra superior durante todo o ciclo do piscar. A adaptao feita com uma LC de posio levemente superior ou central, sem excesso de movimento induzido pela plpebra. MOVIMENTO A LC deve apresentar certo movimento. Quando este for muito pequeno, prejudica a troca lacrimal sob a LC. Quando o movimento excessivo, pode haver desconforto e interferir na viso. QUALIDADE DA VISO A viso deve ser boa e estvel. Pela sobre-refrao, faz-se a correo ptica necessria. AVALIAO FLUORESCENICA Para as LC siliconadas, o padro fluorescenico ideal deve mostrar um filme lacrimal uniforme ou, somente, um leve represamento central e um toque na periferia mediana. Para as LC fluorcarbonadas, procura-se conseguir um alinhamento do perfil lacrimal ou, de preferncia, um ligeiro toque apical e um toque perifrico menor de 180o. Quando da avaliao fluorescenica das LC fluorcarbonadas, necessrio ajustar, ao mximo, a voltagem da lmpada de fenda porque o polmero contm filtro ultravioleta.
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15) QUAIS AS SUGESTES PARA CAIXA DE PROVA DE PMMA E RGP?

Existem, no comrcio, caixas de prova de PMMA contendo LC para correo da miopia, hipermetropia, afacia e ceratocone. Tabela 3 - Caixa de prova de 50 lentes PMMA
N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Dioptria 40.0 0 40.25 40.50 40.75 41.00 41.25 41.50 41.75 42.00 42.2 5 42.5 0 42.7 5 43.0 0 43.2 5 43.5 0 43.7 5 44.0 0 44.2 5 44.5 0 44.75 45.00 45.25 45.50 45.75 46.00 Raio 8.44 8.36 8.33 8.28 8 . 23 8 . 18 8 . 13 8 . 08 8.03 7 . 99 7 . 94 7 . 89 7 . 85 7 . 80 7 . 76 7.71 7 . 67 7 . 63 7 . 58 7 . 54 7 . 50 7 . 46 7 . 42 7 . 38 7 . 33 Grau 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.0 0 2.0 0 2.00 2.00 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.00 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 2.0 0 Di me tro 8. 9 8. 9 8. 9 8. 9 8. 9 8. 9 8. 8 8. 8 8. 8 8. 8 8. 8 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 8. 6 N 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Dioptria 46.25 46.50 46.75 47.00 47.50 48.00 48.50 49.00 50.00 51.00 52.00 53.00 54.00 55.00 56.00 41.00 42.00 43.00 44.00 45.00 41.00 42.00 43.00 44.00 45.00 Raio 7 . 30 7 . 26 7 . 22 7 . 18 7 . 10 7 . 03 6.96 6.89 6 . 75 6.62 6 . 49 6 . 37 6 . 25 6 . 13 6 . 03 8 . 23 8.04 7 . 85 7 . 67 7 . 50 8 . 23 8.04 7 . 85 7 . 67 7 . 50 Grau 3.00 3.00 3.00 3 . 00 3 . 00 5.00 5 . 00 5 . 00 5 . 00 5 . 00 5 . 00 5 . 00 5 . 00 5.00 5 . 00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 +12.00 +12.00 +12.00 +12.00 +12.00 Di me tro 8.6 8.6 8.6 8.6 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.4 8.4 8.4 8.4 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9 .0 9 .0 9 .0 9 .0 9 .0
Aconselha-se, para alcanar maior sucesso na adaptao de RGP, a disponibilidade de caixas de LC de prova com diferentes dimetros, ou seja, uma caixa com LC de 9.2 mm de dimetro e outra com 9.6 ou 9.8 mm.
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Tabela 4 - Caixa de prova de LC RGP esfrica para MIOPIA, com dimetro 9.2 mm
N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 Dioptria 4 0 . 00 40.50 4 1. 0 0 41.50 42.00 42.50 43.00 43.50 44.00 4 4 . 50 4 5 . 00 4 5 . 50 4 6 . 00 4 6 . 50 4 7 . 00 Raio 8 . 44 8 . 33 8.23 8.13 8 . 04 7.94 7.86 7.76 7.67 7.58 7.50 7.42 7.43 7.26 7.18 Grau 3.00 3.00 3.00 3 . 00 3.00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3 . 00 3.00 Di me tro 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2
Tabela 5 - Caixa de prova de LC RGP esfrica para MIOPIA, com dimetro 9.6 mm
N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Dioptria 4 0 . 00 40.50 41.00 4 1. 5 0 41.75 42.00 42.25 42.50 42.75 4 3 . 00 4 3 . 25 4 3 . 50 4 3 . 75 4 4 . 00 4 4 . 25 4 4 . 25 4 4 . 75 4 5 . 00 Raio 8 . 44 8 . 33 8.23 8.13 8.08 8 . 04 7.99 7.94 7.90 7.85 7.85 7.76 7 . 71 7.67 7.63 7.58 7.54 7.50 Grau 2.00 2.00 2.00 2 . 00 2.00 2.00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 2.00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 2 . 00 Di me tro 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6 9 .6
Tabela 6 - Caixa de prova de LC RGP esfrica para HIPERMETROPIA

N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Dioptria 4 0 . 00 40.50 4 1. 0 0 4 1. 5 0 42.00 42.50 43.00 43.50 44.00 4 4 . 50 4 5 . 00 4 5 . 50 4 6 . 00 Raio 8.44 8.33 8 . 23 8 . 13 8.04 7 . 94 7 . 85 7 . 76 7 . 67 7 . 58 7 . 50 7 . 42 7 . 34 Grau +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 +3.00 Di me tro 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2 9 .2
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FLETCHER, R.; LUPELLI, L.; ROSSI, A. L. Contact lens practice. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994. p. 17-72. GIRARD, L. J.; SOPER, J. W.; SAMPSON, W. G. Follow up visits. In: GIRARD, L. J. Corneal Contact Lenses. St Louis: C. V. Mosby Co., 1970. p. 229-68. GORDON, J. M.; HANISH, S. J. Fitting tecnhiques for gas-permeable rigid lenses. In: AQUAVELLA, J. V.; RAO, G. N. Contact Lenses. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1987. p. 39-46. HALES, R. H. Contact lenses, a clinical approach to fitting. Baltimore: Willians & Wilkins, 1982. p. 351. STEIN, H. A.; SLATT, B. J. Fitting guide for rigid and soft contact lenses. 3rd. ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1990. p. 01-584.
Controle da Adaptao de Lentes Rgidas Gs-Permeveis
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DA ADAPTAO DE LENTES RGIDAS GS-PERMEVEIS
C ONTROLE
Cleusa Coral-Ghanem
A assistncia ao paciente, aps a adaptao inicial, o fator mais importante para alcanar o sucesso do uso da LC a longo prazo. O profissional dever esclarecer o usurio quanto aos sintomas de adaptao, modificar ou trocar as LC, se necessrio, verificar se a higiene est sendo feita apropriadamente, investigar por reaes txicoalrgicas aos produtos qumicos das solues de manuteno e examinar a crnea procura de sinais de hipxia ou outras reaes indesejveis.
01) QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS NORMAIS DE ADAPTAO DE LC RGP?

Sensao de olhos molhados por aumento do lacrimejamento; fotofobia; irritao palpebral; piscar incompleto (para diminuir o desconforto provocado pela borda da LC contra a plpebra); piscar excessivo; dificuldade de olhar para cima; borramento visual intermitente.
02) QUAIS OS PROBLEMAS MAIS COMUMENTE ENCONTRADOS NO INCIO DO USO DE LC RGP?

QUEIXAS VISUAIS Verificar: Parmetros das LC - Por mais cuidado que se possa ter, pode haver falhas, tanto no planejamento quanto na encomenda. Pode ocorrer, por parte do laboratrio, por exemplo, troca das LC usadas para teste ou erros de grau e/ou parmetros. Para evitar trocas, as LC recebidas devem ser conferidas e, depois, etiquetadas com o nome do paciente. Antes de liberar o usurio com as LC definitivas indispensvel a sobre-refrao e o exame lmpada de fenda, para avaliar a relao lente-crnea.
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Tamanho da zona tica - Uma zona tica pequena, incompatvel com a dilatao pupilar, num ambiente escuro, provoca brilhos e reflexos, dificultando a viso. A queixa mais comum refere-se dificuldade de dirigir noite, em razo dos reflexos em torno das luzes. Descentralizao da LC - Provoca os mesmos sintomas de zona tica pequena, acima mencionados. As mesmas queixas so relatadas pelo paciente afcico com iridectomia sectorial adaptado com LC lenticular. LC invertidas - LC invertidas do lado direito para o esquerdo podem provocar queixas visuais, alteraes corneanas e sintomas de m adaptao. Em pacientes com baixa viso, evita-se a inverso, adaptando-se LC de cores diferentes. Flexo da LC (ver captulo 22). LC hidrofbicas (ver captulo 22) - LC de silicone-acrilato pode apresentar problemas de umectabilidade, principalmente em pacientes com alteraes de filme lacrimal, provocando desconforto e viso turva. A troca para LC fluorcarbonada diminui os sintomas. Depsitos na LC - Depsitos so causados por falhas na limpeza e manuteno. O processo de limpeza e desinfeco deve ser revisto, especialmente nos que eram usurios de PMMA. Esses pacientes podem estar utilizando saliva, produtos domsticos, que alteram o material RGP ou, simplesmente, no esto limpando as LC. Essas devem ser limpas ao serem removidas dos olhos e no no dia seguinte. Dificuldade de leitura - O paciente, com moderada ou alta miopia, quando muda de culos para LC, no tem mais o auxlio da base prismtica da lente oftlmica. Por isso, necessita fazer um maior esforo de acomodao e convergncia. No jovem, esse problema desaparece com horas de uso da LC. Entretanto, quando a pessoa est prxima aos 40 anos, pode ser necessrio fazer uma leve hipocorreo para melhorar o conforto leitura. Piscar menos durante um trabalho concentrado provoca ressecamento da superfcie da LC e da crnea, causa borramento visual e sensao de queimao. O uso de colrio umidificante alivia os sintomas, mas se as queixas persistirem, deve-se testar LCH. QUEIXAS DE DESCONFORTO Verificar: LC de borda espessa ou mal acabada - A borda deve ser suave, bem adelgaada e rolada levemente para dentro. Em LC com grau negativo moderado ou alto, deve-se usar borda positiva (Hyperflange). Por outro lado, em graus positivos altos, principalmente quando a crnea plana ou a adaptao em alinhamento, faz-se necessrio usar LC lenticular borda negativa (Myoflange) para auxiliar sua centralizao e alcanar um movimento vertical adequado.
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LC descentrada - A descentrao lateral geralmente conseqncia de astigmatismo contra-a-regra, pice corneano descentrado ou CB plana. A descentrao superior ocorre quando h aplanamento superior da crnea ou CB muito plana, enquanto a inferior resultado de CB apertada, borda da LC espessa, pestanejar incompleto ou irregularidades corneanas. Em ametropias moderadas e altas, o uso de lenticulao, com configurao de borda negativa ou positiva, auxilia na centragem da LC. LC espessa - pesada, tem borda mais grossa e pode levar dissecao (sndrome de 3 e 9 horas). Quando se adapta um astigmatismo moderado ou alto, ao invs de usar DK alto e LC espessa para evitar flexo e deformao, prefervel adaptar LC mais fina de DK baixo e material mais rgido. LC ressecada - Para maior conforto, a LC deve ser conservada em soluo especfica, que tambm auxilia na preservao de seus parmetros. Alterao do material da LC (ver captulo 22). LC RGP readaptada - Usurio de PMMA, que readapta RGP, recupera a sensibilidade normal da crnea, passando a sentir mais a poluio ambiental e a presena da LC. LC com borda lascada - Se a LC cai numa superfcie rgida, deve-se umidificar a ponta do dedo com uma gota de lquido para peg-la, sem arrastar e evitar arranhes. Antes de recoloc-la nos olhos, deve ser enxaguada, limpa e desinfetada para liber-la dos poluentes que podem causar irritao ou mesmo infeco. Para evitar a quebra da sua borda, deve-se orientar o usurio quanto aos cuidados no fechar o estojo. Movimentos bruscos - Podem ser causados por uma zona tica muito grande, ou uma LC mal planejada. Excesso de movimento - causado por uma LC frouxa, que irrita a plpebra superior e a rea lmbica. Ao contrrio, uma LC apertada pode provocar edema e alterao epitelial devido estagnao do filme lacrimal e reteno de corpos estranhos. Alteraes de filme lacrimal - A sensao de olho ou LC seca pode ser causada por produo insuficiente de lgrima ou por evaporao excessiva. A produo insuficiente de lgrima pode ser conseqncia do uso de medicamentos, (accutane, anticoncepcionais, anti-histmicos, descongestionantes, diurticos, inibidores da manoaminoxidose), de alteraes hormonais (menopausa, por exemplo) ou de doenas sistmicas (notadamente artrite reumatide e doenas de tireide). Quando o paciente tem alta concentrao de leo ou mucina, necessrio usar, com maior freqncia, o limpador surfactante e o limpador enzimtico. Deve-se evitar a LC de silicone-acrilato, preferindo a fluorcarbonada. Pestanejar deficiente - Piscar pouco ou de forma incompleta provoca ressecamento da LC e da crnea, podendo causar ceratite puntada, dissecao (sndrome de 3 e 9 horas) e eroso corneana. Para aliviar os sintomas, recomendase colrio umidificante, exerccios de piscar e/ou um novo desenho de LC.
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Sensibilidade a produtos qumicos - Os preservativos das solues de manuteno de LC podem provocar irritao ocular, hiperemia conjuntival e ceratite puntada, entre outras reaes txicas ou alrgicas. QUEIXAS DE FOTOFOBIA Pode ocorrer, como sintoma normal, nas 2 primeiras semanas de adaptao da LC. Alguns usurios necessitam de culos de sol em dia nublado, outros tm sensibilidade luz fluorescente. Se as queixas persistirem, deve-se rever o desenho, relao lente-crnea, procurar por edema corneano e, se necessrio, trocar por uma LC de DK mais alto, com filtro ultra-violeta.
03) QUAIS OS PROBLEMAS MAIS COMUMENTE ENCONTRADOS, A LONGO PRAZO, EM USURIOS RGP?
Alm dos j relatados acima, pode-se encontrar: ALTERAES REFRATIVAS A alterao da ametropia pode ser natural, provocada por edema ou por alteraes topogrficas da crnea. A cada consulta, deve-se fazer a refrao sobre uma LC limpa e conferida. Em seguida, remover a LC, rever a refrao e os parmetros da crnea, com a finalidade de detectar alteraes. ALTERAES TOPOGRFICAS DA CRNEA Podem ser causadas por edema e/ou moldeamento mecnico, que provoca borramento visual com culos. No passado, as recomendaes para tratamento desses casos, eram de descontinuar o uso da LC por um longo perodo, com controle semanal, at que os achados refrativos e ceratomtricos se repetissem em duas visitas. Com o advento das LC RGP de alto DK, na maioria das vezes, pode-se fazer uma readaptao imediata. O retorno s miras ceratomtricas regulares, nesses casos, pode levar de 2 meses a 2 anos, mas o aumento da oxigenao da crnea resultar numa reestruturao satisfatria da curvatura corneana. ALTERAES ASSOCIADAS AO MATERIAL, SUPERFCIE E DESENHO (ver captulo 22).
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04) COMO PROCEDER COM USURIOS DE LC RGP INSATISFEITOS, ADAPTADOS POR OUTRO PROFISSIONAL?
Investigar: as queixas atuais e anteriores; o incio do uso de LC; o motivo da adaptao; os tipos de LC usados; as possveis trocas de LCH para LC rgida, ou vice-versa; as causas e os perodos de trocas; os mtodos de limpeza e desinfeco usados; a obedincia s recomendaes do profissional; as expectativas do paciente em relao ao uso da LC. Com as respostas obtidas, pode-se avaliar se o problema bsico est na LC, no adaptador ou no usurio. Aps o exame oftalmolgico completo, que inclui ceratometria, deve-se: medir os parmetros da LC; colocar a LC no paciente; avaliar a integridade do material; avaliar a relao lente-crnea; fazer a sobre-refrao. Detectado o problema, faz-se nova adaptao com LC diagnstica de material, desenho e parmetros conhecidos. O paciente deve ser reeducado quanto ao mtodo de manuteno, visto que a maioria deles, muito provavelmente, ou no est obedecendo s instrues recebidas, ou no recebeu as orientaes necessrias. Esse usurio necessita de ateno especial para no abandonar o uso de LC.
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BENNET, E. S. A practical guide to troubleshooting rigid gas permeable lenses. Contact Lens Spectrum. v. 10, p. 22-26, 1994. FONN, D. Progress evaluation procedures. In: BENNETT, E. S. & WEISSMAN, B. A. Clinical Contact Lens Practice. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. v. 28, p. 1-9. GROHE, R. M.; BENNETT, E. S. Problem solving. In: BENNETT, E. S. & WEISSMAN, B. A. Clinical Contact Lens Practice. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. v. 29, p. 1-16. GROHE, R. M.; CAROLINE, P. J.; NORMAN, C. W. Rigid gas permeable surface cracking. Part I: Clinical syndrome. Contact Lens Spectrum. v. 5, p. 37-45, 1987. STEIN, H. A.; SLATT, B. J.; STEIN, R. M. Adaptive syntoms to rigid lenses. In: _____. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses, 3rd ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1990, p. 215-220.
Adaptao de LC Hidroflicas Esfricas, de Uso Dirio e de Uso Prolongado
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ADAPTAO
DE LC HIDROFLICAS ESFRICAS, DE USO DIRIO E DE USO PROLONGADO
Ricardo Uras
01) QUAIS AS CARACTERSTICAS DAS LCH?

So moles e mais confortveis do que as LC rgidas. A maioria delas produzida a partir de HEMA, possuem um teor de hidratao mais ou menos constante quando imersas em solues salinas ou na lgrima. Portanto, no devem ser guardadas secas. Seus poros so maiores que alguns microorganismos, necessitando desinfeco diria para a profilaxia da contaminao. As protenas da lgrima aderem com facilidade aos polmeros da LCH; por conseguinte, a limpeza dessas LC exige, alm do atrito mecnico, o uso de enzimas que quebram as molculas proticas.
02) COMO SE CLASSIFICAM AS LCH?

De acordo com o(a): mtodo de fabricao - LC centrifugadas, torneadas, moldadas e mistas uma face torneada e a outra centrifugada; hidratao - baixa, mdia e alta hidratao, respectivamente at 40%, 55% e 75% de gua; permeabilidade - mdia e alta permeabilidade, respectivamente DK menor ou maior do que 50; matria-prima - LC inicas e no inicas; colorao: - LC incolores (impropriamente chamadas de brancas), filtrantes (azuladas ou esverdeadas), no interferindo na cor dos olhos; - LC cosmticas, cuja principal funo alterar a cor da ris ou o aspecto da crnea; tempo de uso: - uso dirio (aproximadamente 12 horas por dia); - uso prolongado (todas as horas de viglia); - uso contnuo (dormir com LC);
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vida til: - LC descartveis e no descartveis. A descartabilidade pode ser diria, semanal, quinzenal, mensal ou trimestral. As duas ltimas so chamadas de LC de troca programada (ou planejada). Observao - importante ressaltar que o tempo de uso determinado pelo mdico ao avaliar o desempenho clnico da LC no olho do usurio, e no apenas pelas caractersticas da LC.
03) COMO ADAPTAR LCH?

PLANEJAR Curva Central Posterior (CCP) e dimetro: - para crneas entre 40 e 43 D, usar CCP de 8.4 mm e dimetro de 14,50 mm; - para crneas entre 42 e 44 D, empregar CCP e dimetro menores; - a CCP deve ser 2 a 3 D mais plana do que o meridiano mais plano da crnea (K). Observao - O dimetro fator determinante para a centralizao da LC e deve manter o limbo coberto durante o piscar. Quanto maior o dimetro, menor o movimento e maior a aderncia. Poder diptrico de LC. Na determinao do grau de LCH, deve-se considerar a refrao, desprezando o cilindro negativo ou utilizando o equivalente esfrico. Usar a LC de teste, com o grau mais prximo da refrao do paciente. Quando isso no for possvel e o grau da sobre-refrao for maior do que 4 D, usar a tabela de correo para a distncia ao vrtice. A CCP causa pouca alterao no grau final da LC, pois ela tende a tomar a conformao da superfcie anterior da crnea. recomendvel usar LC de teste. Observaes LC ultrafina, 38% a 45%, contra-indicada em graus baixos, por dificuldade de manuseio. LC de alta-hidratao e inica deve ser evitada em pessoas cujos olhos tem facilidade de formar depsitos. Os parmetros de adaptao e conforto devem ser mais rigorosos para os candidatos a uso contnuo. A LC de prova deve ter as mesmas caractersticas da LC a ser adaptada.
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EXAMINAR lmpada de fenda, uma maneira que facilita a anlise da relao lente-crnea pedir ao paciente que olhe na direo da testa do examinador, pisque corretamente e, posteriormente, olhe para os lados. A avaliao da movimentao e a sobre-refrao devem ser executadas aps, pelo menos, 20 minutos da colocao da LC. Considera-se, como movimentao adequada, um deslocamento lateral de 1 mm e vertical de 0.5 a 1 mm, ao movimento ocular.
04) QUAIS OS SINTOMAS E SINAIS DE LC FROUXA?

Desconforto; excesso de movimento e deslocamento da LC, comprometendo a AV, imediatamente aps o piscar; eroses corneanas marginais.
05) QUAIS OS SINTOMAS E SINAIS DE LC APERTADA?

Desconforto aps poucas horas de uso; viso enevoada e/ou halos ao redor das luzes provocados por hipxia corneana, conseqente diminuio da difuso de O2 no filme lacrimal; movimentao pequena ou ausente da LC; hiperemia conjuntival perilmbica; edema microcstico; dobras do estroma profundo; edema generalizado. A AV, as imagens ceratomtricas e a esquiascopia sobre uma LC apertada ficam borradas e melhoram, imediatamente, aps o piscar.
06) COMO FEITO O CONTROLE DO USURIO DA LCH?

Atravs de: medida da AV; anlise do conforto; avaliao do tempo de uso; avaliao da manuteno; biomicroscopia (procurar infiltrados, neovascularizao, edema, eroses). O controle mdico deve ser constante e a adaptao depende da sensibilidade e particularidade de cada olho. Existem olhos muito sensveis e, nesses casos, o tempo de
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uso, com LC de baixa permeabilidade, deve ser reduzido at para 4 ou 6 horas. Nessas circunstncias, imperiosa a troca da LC para outra de alta permeabilidade, a fim de que o tempo de uso possa ser aumentado. Nos usurios que pretendem dormir com LC, deve-se fazer um rigoroso exame para verificar se no existe contra-indicao. Avaliar as condies oculares do paciente a cada 3 - 6 meses e suspender, imediatamente, o uso contnuo, ao menor sinal de sofrimento corneano. Para os que no dormem com LC, recomenda-se exame oftalmolgico anual. Nos exames de controle, deve-se sempre verificar se as instrues quanto manuteno das LC esto realmente sendo obedecidas. O usurio precisa se conscientizar de que a limpeza mecnica, desproteinizao enzimtica e desinfeco tero de ser executadas corretamente; caso contrrio, tanto a LC como o olho correro riscos.
07) QUAIS OS SINTOMAS E SINAIS DE UMA M ADAPTAO?

Desconforto; AV borrada e/ou varivel em relao ao piscar; prurido ao remover a LC; movimentao exagerada ou imvel; descentrao; hiperemia pericertica. Alguns sinais e sintomas de m adaptao j foram mencionados. Deve-se estar atento porm, para as queixas de viso de halos (coloridos ou no), sensao de corpo estranho ou extrema coceira, aps a retirada da LC. Isso pode significar hipxia corneana, eroses epiteliais ou conjuntivite papilar. Praticamente sem sintomas e, observada apenas no exame biomicroscpico, outra complicao temida a neovascularizao corneana, devido m adaptao ou uso inadequado (ver captulo 21).
08) QUAL A CAIXA DE PROVA BSICA PARA ADAPTAR LCH?

A caixa de LC de prova deve ser aos pares, com graus -3.00, -6.00, +4.00 e com CB, segundo recomendao do fabricante. Um consultrio que se prope a adaptar todos os tipos de LC deve, tambm, ter LC de prova para todas as possibilidades. Casos excepcionais de ametropias maiores que 15 dioptrias, exigem, geralmente, LC de prova especiais, encomendadas pelo clculo terico do grau.
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KEY II, J. E. Fitting spherical soft lenses. In: _____. The CLAO Pocket Guide to Contact Lens Fitting. New York: Kellner McCaffery Associates Inc., 1994. MOREIRA, S. M. B.; MOREIRA, H. Tcnicas de adaptao das lentes hidroflicas. In: _____. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1993. p. 130-136. STEIN, H. A.; SLATT, B. J., STEIN, R. M. General guidelines for fitting soft lenses. In: _____. Fitting guide for rigid and soft contact lenses. 3rd ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1990, p. 86-96. URAS, R. Critrios para adaptao de lentes hidroflicas. In: PENA, A. S. Clnica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1989. p. 86-90.
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Lentes Descartveis e de Troca Planejada
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LENTES DESCARTVEIS E DE TROCA

PLANEJADA
Nilo Holzchuh
01) O QUE LENTE DESCARTVEL?

uma LCH de alto teor aquoso, com uma vida til curta, substituda aps alguns dias de uso. Os depsitos so mnimos, pois deve ser trocada com freqncia e o paciente tem sempre uma LC praticamente nova. Existe, no mercado, LC de substituio diria e que pode resolver, teoricamente, alguns casos de adaptao problemtica.
02) O QUE TROCA PLANEJADA?

Troca planejada ou programada o que se pode fazer com as LC descartveis ou com as LC tradicionais. Aps observar atentamente o usurio e, de acordo com o material, prope-se um perodo seguro de uso, que pode ser dirio ou flexvel, durante 1 a 3 meses.
03) QUAIS AS INDICAES E CONTRA-INDICAES DA LC DESCARTVEL?

INDICAES: todas as das LCH (ver captulo 1); intolerncia s substncias limpadoras, preservativas e asseptizantes; formao excessiva de depsitos; conjuntivite pupilar gigante; usurios que, facilmente, estragam as LC; uso teraputico; aplicao peditrica; uso contnuo at 7 dias, por convenincia ou dificuldade de manuseio. CONTRA-INDICAES: todas as clssicas das LCH (ver captulo 1); doenas do segmento anterior do globo ocular;
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astigmatismo acima de 1.0 D; problemas de poluio ambiental; viso pouco ntida; baixo poder aquisitivo.
04) QUAL O TEMPO DE USO E DE TROCA DA LC DESCARTVEL?

Numa primeira adaptao, sem conhecer as reaes do indivduo, utilizam-se as recomendaes do fabricante: uso contnuo por 7 dias e depois descartar, ou remover todas as noites e descartar em 14 dias. Depois de observar as reaes oculares do paciente, pode-se determinar o perodo ideal de uso por 3, 4, 7, 10 ou 14 dias e a possibilidade de se dormir ou no com LC.
05) COMO ADAPTAR LC DESCARTVEL?

A adaptao segue a mesma filosofia da LCH. 1) Realizar teste com a prpria LC. Para tanto, recomendvel ter, em estoque, diferentes graus e curvaturas, o que facilitar a adaptao de um maior nmero de pessoas. 2) Avaliar o paciente lmpada de fenda, aps 20 minutos, tempo necessrio para a estabilizao da LC no olho. Fazer uma sobre-refrao, antes de liberar seu uso.
06) PODE-SE CORRIGIR ASTIGMATISMO COM LC DESCARTVEL / TROCA PLANEJADA?

J existe no mercado LCH trica, de troca planejada que pode corrigir astigmatismo at 2.0 D e com grande miopia at -6.00 D. Essa LC trouxe um grande avano nesse segmento porque muitos pacientes ficavam privados de uma boa AV com LC descartvel devido ao seu astigmatismo.
07) QUAIS AS VANTAGENS DO USO DE LC DESCARTVEL COM FINALIDADE TERAPUTICA?

Alto poder aquoso; substituio freqente;
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uso simultneo de medicao tpica; custo acessvel.
08) COMO DEVE SER O CONTROLE DE LC DESCARTVEL / TROCA PLANEJADA?

Recomenda-se exame oftalmolgico: aps 24 horas; aps uma semana; aps 14 dias; aps um ms; a cada trs ou seis meses. Observao - necessrio alertar o paciente para os riscos de complicao, pois normalmente uma LC muito confortvel e o usurio no respeita o tempo de descartabilidade.
09) QUAIS AS COMPLICAES DA LC DESCARTVEL?

Infiltrados corneanos; olho vermelho agudo; conjuntivite papilar gigante; lcera infecciosa; lcera no infecciosa.
10) QUAL A ACEITAO DA LC DESCARTVEL NO MERCADO?

A LC descartvel representa um grande avano, possibilitando uma opo para muitos usurios que demonstram intolerncia LCH convencional. Por outro lado, a facilidade de aquisio, sem a seriedade de seleo e orientao, tem levado a abusos e grande aumento de complicaes, com perda desnecessria de muitos olhos.
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Astigmatismo e Lentes de Contato Tricas
53 DE
A STIGMATISMO
CONTATO TRICAS
LENTES
Saly Moreira
01) QUAIS OS 2 GRUPOS DE ASTIGMATISMO LEVADOS EM CONSIDERAO NA ADAPTAO DE LC TRICAS?

Astigmatismo corneano e astigmatismo residual. ASTIGMATISMO CORNEANO Resultante da forma da superfcie anterior da crnea, em especial, da poro central. Pode ser medido atravs do ceratmetro e corrigido com LC rgida esfrica. ASTIGMATISMO RESIDUAL Resultante de todas as outras causas, com exceo da forma da superfcie anterior da crnea. , geralmente, contra-a-regra e no pode ser corrigido com LC esfrica. Convm lembrar que o astigmatismo total compreende o astigmatismo da face anterior da crnea mais o astigmatismo residual; medido pela refrao total do olho.
02) QUAL A MELHOR MANEIRA DE SE DETERMINAR O ASTIGMATISMO RESIDUAL?

A melhor maneira para se conhecer o astigmatismo residual colocar uma LC rgida esfrica sobre a crnea e fazer a sobre-refrao. A quantidade de astigmatismo que permanece no corrigido o astigmatismo residual.
03) QUAIS OS FATORES RELACIONADOS COM O ASTIGMATISMO A SEREM CONSIDERADOS NA ESCOLHA DO DESENHO DA LC TRICA?
A maioria dos astigmatismos so corrigidos com LC rgidas esfricas. Porm, adaptase LC trica: quando o astigmatismo corneano for maior de 3.00 D (com ou sem astigmatismo residual) e quando uma boa adaptao no for conseguida com LC esfrica; quando o astigmatismo residual est presente e a crnea relativamente esfrica.
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04) QUAIS OS DESENHOS DE LC E POLMEROS UTILIZADOS PARA CORREO DO ASTIGMATISMO?

LC trica frontal; LC trica posterior; LC bitrica. As LC tricas deveriam ser feitas de material RGP ou hidroflico para transmitir maior quantidade de oxignio crnea porque, em muitos casos, tm grandes dimetros para melhorar a adaptao. Certos processos de estabilizao aumentam a espessura da LC em determinadas reas, diminuindo a permeabilidade ao oxignio. Quando o astigmatismo corneano maior do que 2.50 D, deve-se preferir DK mais baixo para aumentar a espessura central da LC e evitar sua flexo.
05) COMO SE DEVE PRESCREVER LC ESFRICA EM CRNEA ASTIGMTICA?

Em presena de astigmatismos, mesmo de alto grau, testar, em primeiro lugar, LC rgida esfrica, para verificar a estabilidade e a AV alcanada. ADAPTAO Curva base (CB) - Para dimetro menor de 9.00 mm, selecionar o K mdio, isto , metade do astigmatismo ceratomtrico mais curvo que K ou s 0.50 D mais curva que K. Exemplo: Ceratometria Refrao LC final Dimetro = 43.00/45.00 x 90o = 2.00 2.00 x 180o = 44.00 (7.67) 3.00 (o grau esfrico somado algebricamente ao valor da lente lacrimal) = 8.8 mm
Para dimetro maior que 9.00 mm, selecionar LC com CB 1/4 da diferena entre as medidas ceratomtricas dos 2 meridianos principais ou 0.25 mais curva que K.
06) QUAL A DEFINIO E QUAL A INDICAO DE LC RGIDA TRICA FRONTAL?

A LC rgida trica frontal indicada em casos de astigmatismo residual com crnea relativamente esfrica. Ela tem face anterior trica que proporciona a correo cilndrica com prisma de lastro, em geral de 1.50 (dioptrias prismticas) e face posterior esfrica.
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07) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DE LC TRICA FRONTAL?

A tcnica aplicar testes com LC esfricas ou com prisma de lastro. No teste com LC rgidas esfricas, colocar a LC selecionada, fazer a sobre-refrao e solicitar uma LC com cilindro na face anterior e prisma de lastro de 1.50 . Exemplo: LC esfrica Sobre-refrao Lente solicitada Prisma de lastro = = = = 3.00 1.00 0.75 a 180o 4.00 0.75 a 180o 1.50
No teste com LC de prova, j com prisma de lastro de 1.50 , com um ponto marcado s 6h, verificar a estabilidade da LC sobre a crnea. No existe nenhum grau cilndrico na LC de prova. Lembrar que, para cada hora de rotao da LC, o eixo da prescrio dos culos corrigido 30 graus (1 hora de rotao = 30o). Com a rotao para a esquerda do observador (sentido horrio), somar os graus de rotao ao eixo dos culos. Com a rotao para direita do observador (sentido anti-horrio), diminuir os graus de rotao do eixo da prescrio dos culos.
08) QUAL A DEFINIO E QUAL A INDICAO DE LC TRICA POSTERIOR?

Nesta LC, os dois meridianos principais da face posterior tm curvaturas diferentes. A face anterior esfrica. A LC no tem eixo, acomodando-se sobre a crnea, ao piscar. A LC trica posterior indicada para altos graus de astigmatismos corneanos (acima de 3.00 D, quando na regra, e acima de 2.00 D, quando contra-a-regra). Essa LC, geralmente, necessita, tambm, de uma face anterior trica (LC bitrica) para proporcionar melhor AV. importante entender que LC, com face posterior trica, prescrita para resolver algum problema fsico de adaptao e no s para melhorar a AV.
09) QUAL O MTODO DE PRESCRIO DA LC TRICA POSTERIOR?

Admite-se que a diferena de dois teros entre os dois meridianos da face posterior da LC seja suficiente para estabiliz-la. O meridiano mais plano adaptado sobre K, levemente mais plano ou levemente mais curvo; o meridiano mais curvo adaptado sobre 2/3 da diferena entre as duas leituras ceratomtricas.
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Deve-se avaliar a LC com os mesmos critrios de adaptao usados para as LC rgidas esfricas. Exemplo: Refrao Ceratometria 1 curva 2 curva = esf. 3.00 4.00 a 180o = 43.00/46.50 a 90o (2/3 de 4.00 = 2.75) = 0.50 D mais curva que K = 43.50 = 43.50 +2.75 = 46.25
H laboratrios que, em vez da regra dos dois teros, preferem fazer a 1 curva da LC sobre K ou 0.25 D mais plana ou mais curva que K e a 2 curva 0.50 D mais plana que a medida ceratomtrica do meridiano mais curvo. Exemplo: Refrao Ceratometria 1 curva 2 curva 1 curva 2 curva Grau = esf. 4.00 5.00 a 180o = 41.00/46.00 a 90o = 0.25 mais curva que K = 0.50 mais plana que a leitura ceratomtrica do meridiano mais curvo = 41.00 +0.25 = 41.25 = 46.00 0.50 = 45.50 = 4.25 4.25 (com correo da distncia ao vrtice). A LC vem assim especificada: 4.25 8.50 9.6 mm
10) O QUE LC RGP BITRICA? QUAIS AS INDICAES E QUAL A FILOSOFIA DE ADAPTAO?

uma LC que tem correo cilndrica em ambas as faces, anterior e posterior, com dois diferentes raios de curvatura. O cilindro da face posterior est em relao forma trica da crnea. O cilindro da face anterior usado para corrigir o astigmatismo residual ou para corrigir aquele astigmatismo induzido pela correo cilndrica posterior. Indicao - A LC bitrica indicada para correo de altos graus de astigmatismo corneano (> 3.00 D), quando no se obtm correo satisfatria com LC rgida esfrica ou trica posterior, e nos casos de alto ou moderado grau de astigmatismo corneano, com ou sem astigmatismo residual.
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Exemplo: Refrao Ceratometria = esf. 2.75 +4.75 a 100o = 42.50/47.00 a 100o
Fazer sobre-refrao com LC esfrica de PMMA de prova, obtendo-se: Lente esfrica Sobre-refrao = 44.50/-1.00 = plano +2.00 a 110o
Determinar o grau em cada meridiano, usando poder ptico cruzado. Para isso, preciso converter em forma de cilindro negativo e usar o esfrico esquerda e o esfrico do cilindro positivo direita, como segue: Plano +2.00 a 110o (forma de cilindro positivo) +2.00 2.00 a 20o (forma de cilindro negativo) +2.00 plano (poder cruzado) Somar CB e grau da LC esfrica de PMMA com o poder cruzado em cada meridiano, para determinar a ptica total em cada meridiano. Ceratometria 42.50 47.00 CB da LC esfrica PMMA 44.50 44.50 Grau LC esfrica 1.00 1.00 Poder cruzado +2.00 plano ptica total 45.50 43.50 Para se obter o grau final da LC em cada meridiano, subtrair a ceratometria (curva base) em cada meridiano da ptica total. ptica total 45.50 43.50 Ceratometria 42.50 47.00 Grau final +3.00 3.50 A LC final assim especificada: 42.50/+3.00 47.00/-3.50 Curva base sobre K (diretamente da ceratometria). O dimetro deve estar entre 9.0 e 9.6 mm, para auxiliar a estabilizao da LC.
11) QUAL A INDICAO E A FILOSOFIA DE ADAPTAO DA LC RGP BITRICA COM PRISMA DE LASTRO?
indicada em casos de moderado astigmatismo corneano, com moderado astigmatismo residual. A CB e o grau so determinados como descrito para a LC bitrica. Um prisma de lastro de 0.75 a 1.00 dioptrias prismticas adicionado, para ajudar a estabilizao e manter o eixo na posio necessria.
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No pedido, deve-se sempre enviar ao laboratrio a ceratometria detalhada para a LC ser fabricada com o prisma de lastro orientado, de acordo com o astigmatismo corneano.
12) QUANDO SE DEVE PRESCREVER UMA LCH TRICA?

Em casos de: astigmatismo corneano moderado; intolerncia s LC rgidas; astigmatismo residual. As LHT tm maiores chances de sucesso quando adaptadas em astigmatismos de 1.00 a 3.00 D e quando, da prescrio dos culos, os eixos dos cilindros estiverem localizados em/ou prximos de 90o e 180o.
13) QUANDO NO SE DEVE INDICAR LC TRICA?

Quando o astigmatismo for menor do que 0.75 D. Astigmatismos de pequeno grau so freqentemente mascarados por LCH esfricas espessas, inclusive, no astigmatismo composto, quando o componente cilndrico pequeno e no maior de 1/3 da correo esfrica.
14) SENDO O ASTIGMATISMO MODERADO, DEVE-SE ESCOLHER LCH TRICA OU RGP ESFRICA?
A preferncia do paciente, sua sensibilidade e os resultados visuais alcanados so fatores importantes na escolha. Lembrar que a LC RGP esfrica proporciona viso ntida, de fcil manuseio, maior durabilidade e menor preo. A LHT tem a vantagem de ser mais confortvel, mais apropriada para esporte e de fcil adaptao. A disponibilidade dos parmetros das LHT pr-determinados limitada e a viso nem sempre to boa quanto a obtida com os culos ou com as LC rgidas.
15) QUAIS OS DESENHOS DA LCH TRICA?

H dois desenhos: LCH com face frontal trica; LCH com face posterior trica. As LCH tricas possuem marcas orientadoras ou guias nas posies de 5, 6 e 7 h ou somente em 6 h ou nas linhas de 180o. Essas marcas facilitam a avaliao do grau de rotao da LC trica no olho.
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16) QUAIS AS TCNICAS DE ESTABILIZAO DA LCH TRICA?

So as mesmas usadas para a estabilizao das LC rgidas tricas. Elas mantm o eixo do cilindro na posio necessria e impedem a rotao da LC.
LC com prisma de lastro (o prisma mais usado de 1.50 - dioptrias prismticas); LC truncadas; LC chanfradas; LC com zonas perifricas superior e inferior afinadas; LC com face posterior trica; LC com combinao de tcnicas precedentes.
17) QUAIS OS MTODOS DE ADAPTAO DA LCH TRICA?

COM TESTE Usar LHT de prova. SEM TESTE Determinar os parmetros finais da LC pela ceratometria e prescrio dos culos do paciente, na forma de cilindro negativo. Selecionar a CB mdia e usar o eixo dos culos, rodado 5 a 10o para mais prximo de 90o ou 180o. OD Subtraem-se 5 a 10o do eixo do cilindro dos culos. OE Somam-se 5 a 10o do eixo do cilindro dos culos. Grau Esfrico: usar o grau esfrico da refrao dos culos. Corrigir a distncia ao vrtice. Grau Cilndrico: pedir grau menor ou igual ao grau cilndrico dos culos.
18) COMO FEITO O TESTE DE LCH TRICA DE PROVA?

Esse teste trabalhoso, embora seja o mais indicado devido s chances de sucesso. ESCOLHA DA LHT DE PROVA Geralmente esto disponveis 3 tipos de CB. Selecionar a CB mdia. Dimetros maiores ajudam a centralizao da LC sobre a crnea. Usar 2.0 a 2.5 mm maior que o dimetro visvel de ris. Utilizar grau esfrico mais prximo possvel da prescrio dos culos do paciente. Grau cilndrico: menor ou igual prescrio dos culos. Colocar a LHT de prova no olho do paciente e esperar 15 minutos ou mais para a LC se estabilizar.
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Avaliar a adaptao segundo os mesmos critrios usados para as LCH esfricas, ou seja, levar em conta o conforto, a centralizao, a cobertura corneana completa e a movimentao (quando muito mvel, apertar a CB e quando muito fixa, aplanar a CB da LC). A estabilidade ser verificada aps a obteno de boa adaptao. Avaliar a estabilidade, quando a LC estiver fixa sobre a crnea, numa posio diferente do eixo do cilindro, visto lmpada de fenda, atravs das marcas guias. Deve-se compensar a rotao, na prescrio final do eixo da LC. Anotar a posio das marcas, a direo da rotao e a quantidade de rotao em graus. Lembrar que 1 hora igual a 30o de rotao. A direo da rotao importante e deve ser assim anotada: se a rotao ocorrer em sentido horrio, isto , para a esquerda do examinador, para a LC se estabilizar sobre a crnea, os graus de rotao devero ser somados aos graus do cilindro da refrao dos culos do paciente, em forma de cilindro negativo; se a rotao ocorrer em sentido anti-horrio, isto , para a direita do examinador, a quantidade de rotao dever ser subtrada do cilindro, quando da prescrio dos culos. Observao - Fazer a sobre-refrao, de preferncia, somente com grau esfrico e corrigir a distncia ao vrtice, se necessrio.
19) QUAL A PRESCRIO DA LCH TRICA FINAL?

CURVA BASE A mesma LHT de prova. GRAU O esfrico da LHT de prova somado ao esfrico da sobre-refrao, corrigida a distncia ao vrtice, se necessrio. O cilndrico o mesmo da LHT de prova. EIXO DO CILINDRO A partir da prescrio dos culos, corrige-se o eixo, para compensar a rotao da LC.
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Adaptao de LC em Ceratocone
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ADAPTAO DE LC EM CERATOCONE
Ari de Souza Pena
01) QUAL O CONCEITO DE CERATOCONE?

Ceratocone ou crnea cnica uma distrofia no inflamatria em que ocorrem protruso e afinamento do pice corneano. , geralmente, bilateral e de etiologia desconhecida. Causa baixa visual progressiva em virtude do astigmatismo irregular na superfcie corneana. Inicia-se aos 15-20 anos, progredindo at 35 a 40 anos de idade.
02) QUAL O QUADRO CLNICO DE CERATOCONE ?

Viso distorcida e impreciso na focalizao das imagem. Graus altos e crescentes de miopia e astigmatismo contra-a-regra, com refrao instvel em adultos jovens. Esquiascopia - movimentos em tesoura. Com a evoluo, surge a mancha em gota de leo no meio da faixa esquiascpica. Ceratometria - miras ceratomtricas deformadas de contorno irregular. No se consegue desfazer a duplicidade das miras; as medidas no so muito precisas. Os valores ceratomtricos so, geralmente, mais elevados, acima de 46.00 D (7.34 mm). No existe preciso nas medidas dos eixos principais do astigmatismo. Topografia corneana - indispensvel para detectar ceratocone inicial ou localizado fora do eixo ptico. Ceratometria topogrfica - Os valores ceratomtricos encontrados so avaliados ao longo dos meridianos principais. Encontram-se valores diferentes no meridiano inferior e aumento do valor diptrico causado pelo raio de curvatura, menor nos quadrantes inferiores. O topogmetro (modelo Soper) um aparelho de custo baixo, acoplado aos modelos B&L de ceratmetro, mostrando, facilmente, a diferena ceratomtrica entre o centro visual da crnea e o setor inferior do pice corneano. possvel detectar, sem dificuldade, casos iniciais da doena, sem manifestao clnica prvia.
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Ceratoscopia - o estudo da imagem refletida pela superfcie anterior da crnea, de anis concntricos ao eixo visual. Os anis concntricos dispostos em planos alternados e com sistema de iluminao potente compem os fotoceratoscpios. Na imagem normal, os anis so uniformes e concntricos. No ceratocone, verifica-se o estreitamento da faixa dos anis nos quadrantes inferiores da crnea. Topografia computadorizada - Permite a avaliao de toda a topografia da superfcie corneana, detectando qualquer irregularidade no seu contorno. A imagem refletida congelada por um sistema vdeo-digital, que registra numericamente grande quantidade de pontos na topografia corneana. A representao grfica dos resultados feita pelo mapeamento em cores. As cores quentes, como o violeta, vermelho ou amarelo, identificam regies mais curvas. As cores frias, como o azul e o verde, identificam regies mais planas. A anlise topogrfica, feita pelos topgrafos, permitem diagnsticos e segue a evoluo do cone. A topografia computadorizada pode identificar a existncia de ceratocone no seu incio. Rabinowitz e Mc Donnel destacam os fatores diagnsticos na topografia: diferena de 3 D ou mais entre 2 pontos situados a 3 mm superior e a 3 mm inferior do centro da crnea (I - S value); assimetria entre a ceratometria central dos dois olhos maior do que 1 D; ceratometria central (maior que 47.00 D).
03) QUAIS OS SINAIS BIOMICROSCPICOS DO CERATOCONE? Afinamento do pice corneano (visto na iluminao focal direta, com feixe de luz estreita); reflexo em gota de orvalho (visto em iluminao difusa e causado pela curvatura mais acentuada do cone agudo como espelho convexo); estrias de VOGT nas camadas profundas do estroma, oblquos ou verticais, (desaparecem compresso); anel de Fleischer - anel pigmentado ao nvel da membrana de Bowman que circunda parcial ou completamente a base do cone e corresponde a depsitos de hemossiderina; opacidades apicais, surgidas na evoluo da doena, exatamente no pice do cone (correspondem a rupturas na membrana de Bowman, substitudas por tecido fibroso); maior visibilidade dos nervos corneanos; rupturas na membrana de Descemet.
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04) QUAL A CLASSIFICAO DO CERATOCONE ?

Baseada nos valores ceratomtricos, tem-se: grau I ou incipiente (os valores ceratomtricos esto abaixo de 46.00 D); grau II ou moderado (com valores entre 46.00 a 52.00 D e miras mais deformadas); grau III ou avanado (com valores ceratomtricos entre 52.00 a 60.00 D); grau IV ou severo (as medidas esto acima de 60.00 D). Baseada na topografia do cone, tem-se: cone redondo (nipple cone), o tipo mais freqente (a ectasia mais central e circunscrita; sua extenso pode ser medida pela topogometria ou facilmente determinada pelo topgrafo computadorizado); cone oval (sagging cone), com deformao mais excntrica no setor inferior da crnea (o pice do cone est mais longe do centro visual); cone indefinido ou intermedirio, com dificuldade de identificao entre o cone central e oval (corresponde de 15 a 20% dos casos de ceratocone).
VISO FRONTAL
VISO PERFIL FORMA EM BICO
VISO FRONTAL
VISO PERFIL FORMA OVAL
Figura 1 - Cone redondo - em bico (nipple cone)
Figura 2 - Viso frontal e perfil do ceratocone oval (segging cone)
05) QUAIS AS LC USADAS PARA ADAPTAR PACIENTES COM CERATONE?

LC rgidas esfricas; LC rgidas asfricas; LC tipo Soper (bicurva);
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LC tipo McGuire; LC Ni-cone (tricurva); LC hbrida (Softperm ou Saturno); Sistema piggyback.
A escolha apropriada da LC para cada caso depende de vrios fatores: estapa da doena; dimetro, forma e localizao do cone; necessidades e preferncia do paciente.
06) QUAL A CONDUTA CLNICA NAS DIFERENTES FASES EVOLUTIVAS DO CERATOCONE?

Na fase incipiente ou moderada, se a viso obtida com culos for satisfatria, manter o paciente com uso de culos. Nas fases incipiente, moderada e avanada, se a viso no for boa com culos, adaptar LC. Na fase severa , havendo intolerncia LC, indicar ceratoplastia.
07) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO NAS FASES INCIPIENTE OU MODERADA ?

Nessas fases, a adaptao da LC no apresenta grande dificuldade para o seu planejamento. Procurar, sempre, obter o livramento apical, adaptando a LC apertada sobre K com 1/3 do astigmatismo ceratomtrico. Fazer o teste de tolerncia, avaliando a mobilidade e centragem da LC com um afastamento (livramento apical) sem toque central. No h necessidade de uso de LC especial nessa fase do cone. Basta ter LC RGP com boa terminao e amplas curvas perifricas para permitir a boa renovao do filme lacrimal sub lenticular. O dimetro final freqentemente entre 8.0 a 8.5 mm. Exemplo: Ceratometria = 46.50 x 50 D a 90o = 47.50 (7.14 mm) 4.50 8.3 Lente planejada
08) QUAL A ROTINA DE ADAPTAO NA FASE AVANADA ?

Os valores ceratomtricos esto acima de 50.00 D e a extenso do cone j maior. Nesse caso, procurar obter uma LC com livramento ou toque central mnimo, alm de
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menor compresso intermediria. a chamada adaptao trs toques: toque central mnimo e as duas zonas de apoio perifrico. Nem sempre se consegue, de um modo satisfatrio, obter a LC com trs toques. Utilizar a LC dupla face posterior (modelo Soper), j que o cone est mais protruso, ocupando uma rea maior da crnea. Caractersticas da LC Soper:
CCP ocupa uma zona ptica central entre 6.0 a 7.5 mm; ampla zona de curvatura intermediria, padronizada em 45.00 D (7.50 mm); curvas perifricas de 40.00 D, 37.00 D e 26.00 D bem terminadas; dimetro final da LC igual ao tamanho da zona ptica, acrescido de 2 mm, isto , zona ptica de 6.5 mm com dimetro final 8.5 mm.
Esse modelo de LC simula o desenho de um chapu sobre a crnea. Na prtica, o dimetro final em torno de 9.0 mm. Por exemplo, numa LC com as especificaes 52/45 8.00 9.0 Z.O 7.0 mm tem-se: CB de 52.00 D (6.49 mm); curva intermediria de 45.00 D (7.50 mm); curva perifricas de 41.00, 37.00 e 26.00 D, progressivamente; zona ptica de 7.0 mm.
O modelo Soper no funciona adequadamente nos cones ovais, em fase avanada. Nesses casos, usa-se o modelo McGuire. So feitas quatro curvas perifricas nessas LC, com blend bem amplo e da seguinte maneira: 1 curva: 3 a 4.00 D abaixo da curva base; 2 curva: 6.00 D abaixo da 1; 3 curva: 6.00 D abaixo da 2; 4 curva: 6.00 D abaixo da 3. O dimetro final em torno de 9.0 a 9.4 mm.
09) QUAIS AS OUTRAS FORMAS DE ADAPTAR LC EM CERATOCONE?

LCH - Em alguns casos em que no existe boa tolerncia ao material rgido, pode-se adaptar uma LCH para corrigir a miopia, associada ao culos para a correo do astigmatismo. LC Softperm ou Saturno - uma LC com a zona ptica central rgida, gspermevel, associada a uma aba no ptica de material hidroflico. Seria uma LC mista: rgida + hidroflica. A experincia mostra que esse material no de fcil manuseio. Causa, com freqncia, edema corneano e pontuados corneanos.
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Sistema Piggy-Back - Consiste na adaptao de uma LCH acoplada a uma RGP sobre ela. Funciona razoavelmente em alguns casos. O paciente necessita fazer a manuteno de duas LC diferentes. Na prtica, existe grande resistncia da continuidade do uso desse sistema. De modo geral, o usurio voltar a tentar a adaptao com LC RGP ou realiza-se ceratoplastia.
10) COMO TRATAR HIDROPSIA AGUDA NO CERATOCONE?

Na hidropsia aguda (ceratocone agudo), acontece um edema corneano sbito em virtude de ruptura espontnea da membrana de Descemet, permitindo a entrada do aquoso no estroma, causando acentuada baixa-visual. A hidropsia ocorre, gradualmente, nas fases avanada ou severa de evoluo da doena. Geralmente, o edema cede gradualmente em 45 a 90 dias, dependendo da extenso da ruptura. O tratamento clnico da crise da hidropsia consiste no uso de colrio, solues hipertnicas (cloreto de sdio 5 ou 10%) e colrio de corticorteroide associado a antibitico. Outras teraputicas so de valor duvidoso: termoceratoplastia, crioaplicao corneana, ocluso e mesmo a acetazolamida oral. A hidropsia regride sem haver perfurao, deixando uma cicatriz no pice do cone, o que nos leva a indicao da ceratoplastia penetrante. Em alguns casos, a cicatriz menos densa, permitindo a readaptao de lentes de contato com viso satisfatria.
11) QUAIS AS SUGESTES PARA CAIXAS DE PROVA DE CERATOCONE?

Tabela 1 - Caixa de prova monocurva para cone redondo
CCP Diop. 46.00 47.00 48.00 49.00 50.00 52.00 54.00 56.00 CCP Raio 7.34 7.18 7.03 6 . 89 6.75 6.49 6.25 6.02 Grau 4.00 4.5 0 5.00 5.5 0 6.0 0 8.0 0 9.0 0 10.00 Di me tro 8.5 8.5 8.5 8.4 8.2 8.2 8.0 7. 8
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Tabela 2 - Caixa de prova monocurva para cone oval

CCP Diop. 40.00 42.00 44.00 46.00 46.50 47.00 47.50 48.00 CCP Raio 8.44 8.04 7.6 7 7.3 4 7.26 7.18 7.11 7.0 3 Grau +2.00 plano 2.00 3.00 4.00 4.5 0 5.0 0 5.50 Di me tro 9. 2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2
Tabela 3 - Caixa de prova (PMMA ou RGP) dupla face posterior (SOPER), para ceratocone
CB 52.00/45 52.00/45 52.00/45 54.00/45 54.00/45 56.00/45 56.00/45 60.00/45 60.00/45 Grau 8.0 0 8.0 0 8.0 0 10.00 10.00 12.00 12.00 16.00 16.00 Di me tro 8.0 8.5 9.0 8.5 9.0 8.5 9.0 9.0 9.5 Zona ptica 6 .0 6 .5 7.0 6 .5 7.0 6 .5 7.0 7.0 7.5
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BUXTON, J. N.; KEATES, R. N.; HOEFFE, F. B. The contact lens correction of the keratoconus. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Orlando: Grune & Straton Inc., 1984. p. 01-15. FIOL-SILVA, Z. Management of keratoconus. In: STEIN, H.A; FREEMAN, M. I. Contact Lens Challenges Ophtalmology Clinics of North America. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1996. p. 83-86. RABINOWITZ, Y. S. Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus. S. Refractive Surgery, v. 11, p. 371-379, 1995. SOPER, S. W.; GIRARD, L. Special design and fitting techniques. In: GIRARD, L. S.; SOPER, S. W.; SAMPON, E. G. (ED). Corneal Contact Lenses. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1970. p. 297-305. SOVER, S. W. Fitting keratoconus with piggy-back on Saturn II lenses. Contact Lens Forum, II. v. 8, p. 25, 1986. STEIN, H. A.; SLATT, B. S. Keratoconus. In: _____. Fitting Guide for Hard and Soft Contact Lenses. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1977. p. 212.
Adaptaes Ps-Ceratotomia, Ps-Transplante de Crnea e ...
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ADAPTAES PS-TRANSPLANTE DE
CRNEA, PS-CERATOTOMIA E PS-CERATECTOMIA FOTO-REFRATIVA
Adamo Lui Netto
01) QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAES DAS LC PS-CIRURGIA?

No transplante de crnea, a LC indicada para correo de anisometropia e do astigmatismo regular ou irregular que restou no olho operado. Embora a tcnica cirrgica do transplante de crnea tenha evoludo para diminuir o astigmatismo e a ametropia ps-cirrgica, estes ainda constituem problemas nos ps-operatrios 3. A maior dificuldade na adaptao a topografia corneal alterada na rea de juno da crnea doadora com a receptora 6. Nos casos de cirurgia refrativa, h indicaes quando ocorre significante: hipocorreo, hipercorreo, astigmatismo regular ou irregular e anisometropia 4.
02) QUAL O TEMPO DE ESPERA PARA A ADAPTAO DA LC?

A adaptao ps-transplante de crnea depende do tipo de LC a ser adaptada, LCH ou RGP 4. A LCH pode ser adaptada no ps-operatrio imediato sem a retirada dos pontos. No caso de RGP, recomendvel aguardar um a dois meses aps a retirada dos pontos, isto , aps um ano de cirurgia. A RGP adaptada antes da retirada dos pontos aumenta o risco de complicaes. Neste caso, o paciente deve ser alertado a procurar o oftalmologista toda vez que um processo inflamatrio se instalar 4. Para a adaptao de LC RGP aps cirurgia refrativa, o tempo de espera de aproximadamente 6 meses, quando a refrao e a topografia da crnea j no mudam de forma significativa. Entretanto, pode-se adaptar LCH e principalmente LC descartvel no ps-operatrio, isto , aps um ou dois meses da realizao da cirurgia 5.
03) QUAL O TIPO DE LC MAIS RECOMENDVEL PARA ADAPTAR PS-TRANSPLANTE E PS-CIRURGIA REFRATIVA?
A LC RGP com elevado DK a mais indicada por propiciar a melhor adaptao e boa AV, alm de apresentar menos complicaes 4 - 5.
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04) QUAIS OS CRITRIOS DE ESCOLHA ENTRE LCH E RGP PARA ADAPTAR PS-TRANSPLANTE E PS-CIRURGIA REFRATIVA?
No transplante de crnea, a LCH indicada quando existe ametropia esfrica e quando os pontos ainda no foram retirados. Pode ser adaptada no ps-operatrio imediato. Aps a retirada dos pontos, deve-se adaptar RGP para prevenir complicaes, principalmente vascularizaes e reaes inflamatrias 3 - 4. Na cirurgia refrativa, a LCH de UD pode ser adaptada quando a ametropia esfrica e sintomtica, nos primeiros 2 ou 3 meses depois da cirurgia. A LC descartvel pode ser adaptada at com uma ou duas semanas, aps o ato cirrgico. Entretanto, recomendvel aguardar 6 meses para adaptar RGP 5. A LCH mais recomendvel para esses casos a LC de UD ou a LC descartvel com remoo diria. No transplante de crnea com afacia, a LCH pode oferecer boa AV, mesmo com astigmatismo, pois mais espessa no centro que a LC para correo da miopia ou baixa hipermetropia 4 - 5. Acompanhamento cuidadoso deve ser feito aos usurios de LCH por causa do alto risco de vascularizao corneana.
05) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DE LC RGP PSTRANSPLANTE DE CRNEA? COMO SE DEVE AVALIAR E FAZER O CONTROLE DA ADAPTAO? QUAIS AS COMPLICAES?
Uma anlise criteriosa da superfcie corneal deve ser realizada, fazendo-se cuidadosa ceratometria e, no caso de crneas irregulares, pode-se proceder topografia corneal computadorizada. Se no houver o topgrafo, pode-se realizar a ceratometria na regio central e perifrica da crnea, fazendo o paciente inclinar o olho 15 o para cima, para baixo, para o lado esquerdo e para o lado direito, ou ento, usar o topogmetro de Soper. Esse procedimento dar uma idia quanto ao desnvel perifrico da crnea em relao regio central. Assim, com tais medidas, pode-se analisar se a crnea tem uma superfcie regular ou irregular 6. PROCEDIMENTO 3 - 4: se o astigmatismo no for muito alto, colocar a LC de teste em K, com dimetro grande (igual ou maior que 9,6 mm), cobrindo a rea transplantada; se o astigmatismo for maior do que 5D, pode ser necessrio LC mais curva do que K e de dimetro menor que 9 mm. A partir da, faz-se a avaliao do padro fluorescenico lmpada de fenda, observando a relao entre a LC e a crnea, alm da troca do filme lacrimal sob a LC, ao piscar.
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Pode-se iniciar a adaptao com LC esfrica, embora alguns casos tenham uma relao lente-crnea melhor com LC asfrica. Para a determinao da LC definitiva recomendvel fazer uma sobre-refrao cuidadosa sobre uma LC de poder diptrico e dimetro mais prximo possvel da LC final. Foi desenvolvido um desenho especial de LC RGP para ps-transplante de crnea, multicurva ou pentacurva, a Quintasphere PK (R & D Ophthalmics, Mansfield, OH - Fig. 1), especificamente para a forma topogrfica da crnea ps-transplante 2. A LC fabricada com uma CB central e 4 curvas perifricas de aplanamento, desenhadas para simular a forma asfrica perifrica de crnea. Essa LC fabricada nos dimetros 9,2 mm a 10,0 mm (mdia de 9,5 mm), com CB que vai de 6,49 mm (52:00 D) a 8,03 mm (42:00), com incrementos de 0,75 D. Uma LC de 9,5 mm tem ZO constante de 7,9 mm, e uma LC de 10 mm tem ZO de 8,4 mm. Numa LC com CB de 8,0 mm (42,12 D), o aplanamento perifrico de 8,8 mm, 9,6 mm, 11,0 mm e 15,5 mm. O comprimento dessas curvas perifricas de 0,25; 0,25; 0,20 e 0,10 mm respectivamente, em relao curva central. O material utilizado fluorosilicone acrilato de DK 45.
Figura 1 - Desenho da LC RGP Quintasphere PK
O controle da adaptao feito aps 3 dias de uso da LC, mantendo o paciente com a LC entre 3 a 8 horas. Avaliar a relao lente-crnea e a integridade do epitlio corneal. Em casos de alterao, uma outra LC dever ser adaptada 3 - 4. COMPLICAES MAIS FREQENTES: alteraes epiteliais; eroso de crnea; neovascularizao; descompensao endotelial; rejeio do transplante.
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Observao - O edema da crnea sinal de alerta para a suspenso do uso da LC; outra dever ser readaptada aps a regresso do edema 3 - 4.
Tabela 1 - Caixa de prova RGP para adaptao ps-transplante de crnea
M e dida Ce ratom trica Menor que 42,00
Curva Bas e (Dioptria) Adaptar em K ou 1,00 D mais curvo que K Adaptar em K Adaptar em K ou at2,00 D mais plano que K
Di me tro (mm) 9,6 mm a 10 mm (AF` CICO) 9,4 mm a 9,6 mm (AF` CICO) 9,2 mm a 9,4 mm (AF` CICO)
42,00 - 45,00
45,25 - 52,00
Observao - A LC de maior dimetro, lenticular com aba plana ou negativa, indicada para afcico, por propiciar melhor centralizao na zona tica e viso mais estvel.
06) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DE LC RGP PSCERATOTOMIA RADIAL? COMO SE DEVE AVALIAR E FAZER O CONTROLE DE ADAPTAO? QUAIS AS COMPLICAES?
A topografia corneal ps-ceratotomia radial fica alterada, deixando a rea central mais plana e a perifrica mais curva, produzindo elevao na zona intermediria da crnea, onde a LC pode tocar e lesar (figura 2a e 2b) 1 - 5.
Figura 2a - Perfil corneano normal
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Figura 2b - Perfil corneano ps-ceratotomia
A RGP ps-ceratotomia radial deve manter a integridade corneal associada a uma boa AV. Recomenda-se material de alto DK, estvel e com curvas secundrias mais apertadas que a CB, tais como a Plateau (Menicon), RK Bridge (Conforme) e OK (Contex) 1. Como essas LC no esto disponveis no Brasil, utiliza-se as tradicionais ou as asfricas. Caso se selecione a LC de prova com base na curva central ps-operatria, esta, devido ao aplanamento central da crnea, apresentar movimento excessivo, m centralizao e toque na regio intermediria. Deve-se comear o teste com LC mais curva do que o K ps-operatrio e com grande dimetro. Vai-se apertando para melhor centralizar a LC. Geralmente, a curva central posterior da LC escolhida acaba sendo prxima do K da ceratometria pr-operatria. Pode-se partir do K pr-operatrio, ir aplanando a CB at que desapaream as bolhas do lago central, formado pelo aplanamento do pice corneal 5. A avaliao com a LC de prova dever ser feita atravs da lmpada de fenda, com o uso de fluorescena. Devido ao aplanamento da regio central, grande espao criado entre a LC e a crnea, com acmulo excessivo de lgrimas e, s vezes, bolhas de ar. A lgrima, nesse espao, atua como lente positiva por ser mais espessa no centro e mais fina na periferia. O adequado movimento da LC deve estar presente para permitir a troca do filme lacrimal. Muitas vezes, a troca lacrimal no satisfatria, sendo necessrio aplanar a curva central 5. O controle de adaptao feito aps a primeira semana de utilizao da LC, num perodo de 6 - 8 horas por dia 5. A neovascularizao a complicao mais freqente e ocorre em, aproximadamente, 60% dos usurios de LCH. Ela tende a ser superficial, localizada, principalmente, na extenso perifrica da inciso radial. Aps a retirada da LCH, a vascularizao tende a regredir parcial ou completamente 5.
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Nas LC RGP, bolhas de ar e edema epitelial microcstico podem ser observados na regio central, ocasionados por LC curva e pelo grande dimetro, geralmente, utilizado. Esse acmulo de lgrima na regio central pode induzir ao acmulo de restos metablicos e celulares, provocando desconforto, em casos de danos epiteliais e eroso corneal 5. Quando a LC est descentrada, ocorre edema na zona medial e diminuio da oxigenao, problemas a serem considerados quando do aparecimento de defeitos epiteliais 5.
07) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DE LC RGP PSCERATECTOMIA FOTO-REFRATIVA? COMO SE DEVE AVALIAR E FAZER O CONTROLE DA ADAPTAO? QUAIS AS COMPLICAES?
Assim como na ceratotomia radial, tambm ocorre, na ceratectomia foto-refrativa, alterao da topografia corneal. Por esse motivo, faz-se uma avaliao cuidadosa da superfcie da crnea, quer atravs da ceratometria com e sem topogmetro, quer atravs do mapeamento computadorizado da superfcie corneal 1. A LC de prova deve ter por base as medidas ceratomtricas pr-operatrias. A avaliao inicial realizada lmpada de fenda, mediante o uso de fluorescena, aps uma semana da adaptao e, por 8 horas de uso, no momento do exame. Como na adaptao ps-ceratotomia radial, a adaptao da RGP ps-ceratectomia refrativa pode demonstrar uma grande quantidade de lgrimas na regio central, com represamento e formao de bolhas de ar entre a LC e a crnea. Nesse caso, deve ser testada uma LC com curva central posterior mais plana. As complicaes so, principalmente, a reteno de lgrimas na regio central da crnea, bolhas de ar entre a LC e a crnea e edema microcstico. Devido pequena troca de lgrimas, restos metablicos e celulares podem ficar acumulados abaixo da LC e provocar danos epiteliais e eroses corneais.
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Tabela 2 - Caixa de prova de LC RGP para adaptao ps-ceratotomia radial e psceratectomia refrativa
Curva B as e 37.00 37.50 38.00 38.50 39.00 40.00 41.00 42.00
Di me tro 9. 8 9. 6 9. 8 9. 6 9. 4 9.6 9. 4 9.6
Pode r Di ptrico 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00
1 - CHORMLEY, N. R. MENICON, the new guy on the block (part 2): bifocals; post R K; ortho K RGP Contact Lenses. ICLC., v. 22, p. 184-187, Sept/Oct 1995. 2 - KOFFER, B. H.; CLEMENTS, L. D.; LITTERAL, G. L.; SMITH, U. M. A new contact lens design for post - keratoplasty patients. The CLAO journal 20. v. 3, p. 170-175, July 1994. 3 - LOPATYNSKY, M. D.; COHEN, E. J. Post keratoplasty fitting for visual rehabilitation. In: KASTL, P. R. Contact Lenses - The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995. v. 3., p. 79-90. 4 - MOREIRA, S. B. M.; MOREIRA, H. Adaptao de lentes de contato aps ceratoplastia penetrante para reabilitao visual. In: _____. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1993. p. 204-206. 5 - SPERBER, L. T. D.; LOPATYNSKY, M. O.; COHEN, E. J. Corneal topography in contact lens wearers following penetrating keratoplasty. The CLAO journal 21. v. 3, p. 183-189, July 1995.
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Adaptao das LC na Afacia
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ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO

NA AFACIA
Adamo Lui Netto
01) QUANDO ADAPTAR LC NA AFACIA E QUAIS AS VANTAGENS?

Aps o advento das cirurgias de catarata com a colocao de implantes intraoculares para a recuperao da viso, a adaptao da LC na afacia teve a sua indicao diminuda 1. A LC indicada quando o implante intra-ocular no tenha sido feito. A LC, nessas circunstncias, propicia uma reduo do tamanho da imagem retiniana em relao aos culos, pois diminui os efeitos prismticos, cromticos e esfricos produzidos pelos culos, melhorando a qualidade de viso e o campo visual perifrico e causando menor distoro visual 4 - 5. Por reduzir a aniseicnia e eliminar o escotoma anular, indica-se LC na afacia monocular traumtica e congnita, entre outras. Graas a novos materiais, processos de fabricao, solues de manuteno e desenhos mais adequados, os pacientes afcicos tm tido mais sucesso na adaptao de LC 1 - 2 - 3.
02) QUANDO SE DEVE ADAPTAR LCH OU RGP?

A LCH indicada desde o ps-operatrio imediato, em caso de afacia infantil. No adulto, recomendvel aguardar de um a dois meses at que ocorra estabilidade topogrfica e refrativa, ou at que os pontos de sutura tenham sido removidos. A LCH mais confortvel, mesmo na fase inicial, e sua adaptao mais simples. Pode-se adaptar LCH de uso dirio ou de uso prolongado 2. A RGP pode ser adaptada, quando a refrao estiver estabilizada, sem variaes ceratomtricas do olho operado. Deve-se adapt-la aps a retirada dos pontos, isto , aps dois meses ou mais a partir da facectomia 1 - 2 - 3.
03) QUANDO SE DEVE INDICAR LC PARA USO CONTNUO?

Indica-se para pessoas ansiosas e, principalmente, para crianas e idosos com dificuldade quanto inserso e remoo da LC 2, ou por motivos psicolgicos e de higiene. Em pessoas com muita sensibilidade palpebral ou receosas em relao ao uso de LC, a LCH de UP, com alta hidratao, a mais indicada 2.
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04) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DE LC PMMA? CAIXAS DE PROVA.

Pode-se utilizar LC com desenho normal ou desenho lenticular 4 - 5.
Figura 1a - LC de corte simples
Figura 1b - LC lenticular aba plana
Figura 1c - LC lenticular borda negativa
A LC tradicional ou de corte simples pesada (Fig. 1a), pois tem a face anterior mais curva. Para reduzir o peso, deve-se diminuir a dimetro. A LC de PMMA adapta-se melhor em crneas mais curvas. importante, quando da adaptao, ter uma caixa de provas com LC de parmetros bem precisos e de boa qualidade ptica, pois a prescrio final ser baseada na LC da caixa de provas 2. A LC de desenho lenticular apresenta uma rea de ptica central e uma aba perifrica, cuja finalidade facilitar a centragem da LC. A aba pode ser plana (Fig. 1b) porm, a mais usada o modelo lenticular de borda negativa (Fig. 1c), por facilitar a ao palpebral de segurar e levantar a LC. O desenho lenticular ajuda a reduzir o peso da LC, diminuindo a espessura perifrica, mantendo o dimetro, que deve ser de 9.0 a 9.5 mm. A ZO 2 mm menor que o dimetro total da LC, enquanto, na de desenho padro, somente 1 mm menor. As LC de desenho lenticular so mais indicadas em crneas mais planas, isto , menores que 43.00 D 5. A CB da LC selecionada pela ceratometria. A CB da LC de desenho simples deve ser mais apertada do que K. Quando o astigmatismo at 1.00 D, apertar 0.50 ou mais; nos astigmatismos de 1.25 at 3.00 D, aperta-se 1/3 do seu valor e acima de 3.25 D, o seu aperto, em mdia, ser de do total. Na LC de desenho lenticular, a CB selecionada 0,50 D mais curva do que K, em astigmatismos at 3,00 D. Acima disso, apertar 1.00 D ou mais, em relao ao meridiano mais plano. O poder diptrico da LC deve ser obtido pela sobre-refrao com uma LC de prova de grau aproximado
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ao da refrao do paciente. O grau adicional na refrao at 4,00 D ser somado ao da LC, sem levar em conta a distncia ao vrtice. Se o grau for maior, deve-se fazer a compensao. O dimetro de 9,00 mm em mdia, sendo 8,5 mm nas de PMMA, e 9,6 mm nas RGP lenticulares 2 - 3. A escolha da LC final deve ser baseada na centralizao, movimentao e na anlise da relao lente-crnea, corada com fluorescena. A AV deve ser estvel, no sofrendo flutuaes. Tabela 1 - Caixa de prova de LC de corte simples (PMMA) para afacia
Curva B as e 41.00 42.00 43.00 44.00 45.00
Grau +15.00 +15.00 +15.00 +15.00 +15.00
Es pe s s ura Ce ntral 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45
Di me tro 8. 5 8.5 8.5 8.5 8.5
Tabela 2 - Caixa de prova de LC lenticular (PMMA) para afacia
Curva B as e 39.00 40.00 4 1. 0 0 42.00 43.00
Grau +15.00 +15.00 +15.00 +15.00 +15.00
Es pe s s ura Ce ntral 0.40 0.40 0.40 0.40 0.40
Di me tro 9. 5 9. 2 9. 0 9. 5 9. 2
05) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DA LC RGP? CAIXA DE PROVA.

Devido sua permeabilidade, a LC RGP pode ter dimetro maior, o que proporciona maior estabilidade e mais conforto ao paciente.
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A CB escolhida pela ceratometria e a LC selecionada, em geral, mais plana que K. Para a LC fluorosilicone acrilato, a CB cerca de 0,50 mais plana que K, variando com o astigmatismo corneal. Quanto maior o astigmatismo, mais curva deve ser a LC 1 - 2. O dimetro selecionado em torno de 9,6 mm 1 - 2. Tabela 3 - Caixa de prova de LC lenticular RGP
CB 40.00 41.00 42.00 43.00 44.00
Grau +15.00 +15.00 +15.00 +15.00 +15.00
Espessura Central 0.40 0.40 0.40 0.40 0.40
Di me tro 9.6 9.6 9.6 9.6 9.6
06) QUANDO SE DEVE UTILIZAR LC RGIDA COM DESENHO SIMPLES?

Nos seguintes casos 2 - 3 - 4: crneas mais curvas (acima de 45.00 D); astigmatismo corneano menor de 1.50 D; astigmatismo a favor da regra; fenda palpebral estreita; plpebras normais ou tensas; pupila grande ou irregular; LC de dimetro pequeno (at 8,50 mm).
07) QUANDO SE DEVE UTILIZAR LC RGIDA COM DESENHO LENTICULAR E BORDA NEGATIVA?
Nos seguintes casos 2 - 3 - 4: crneas mais planas (abaixo de 45.00 D); astigmatismo contra-a-regra; astigmatismo de crnea acima de 1.50 D; fenda palpebral ampla; plpebras normais ou flcidas; pupilas redondas e centradas; LC com dimetro grande (de 9.00 a 9.60 mm).
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08) QUAL A TCNICA DE ADAPTAO DA LCH?

A CB da LCH adaptada 2 a 4 D mais plana que K. Se o astigmatismo excede a 5.00 D, a LC deve ser adaptada mais apertada. A tcnica da adaptao no difere da das LCH de UD ou UP. A escolha final da LC baseada na centralizao, movimentao, sobre-refrao, no reflexo retinoscpio ntido e na AV estvel. O poder diptrico final sempre calculado por sobre-refrao com LC de prova de grau aproximado ao do paciente. No caso da sobre-refrao exceder 4.00, dever ser levada em conta a distncia ao vrtice. Os pacientes podero ser hipercorrigidos de 1.00 a 1.50 D, para melhorar a viso intermediria 2.
09) QUAIS AS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DA ADAPTAO?

Em crianas com menos de 6 meses de idade, afcicas congnitas ou traumticas unilaterais, a adaptao precoce essencial para o desenvolvimento da viso, assim como em crianas de 6 meses a 3 anos para prevenir ambliopia. Em crianas maiores, adolescentes e adultos, a importncia da adaptao fornecer melhor conforto visual para perto e para longe, eliminando as distores e perda de campo visual que os culos fornecem nas afacias binoculares, ou impossibilidade de usar a viso do olho operado, no caso de mono-oculares 1 - 2. A posio, o tamanho da pupila, a curvatura corneal e a doena pr-existente so fatores que influenciam no desenho da LC. Tonicidade e posio das plpebras so importantes na estratgia final da adaptao da LC. Pacientes idosos com plpebras flcidas ou com pouca tonicidade requerem LC RGP de dimetro grande e borda negativa para manter a centralizao e a estabilidade 2.
10) QUAIS AS DESVANTAGENS DA LC E ALTERNATIVAS PARA AFACIA?

As principais desvantagens da LC na afacia so a diminuio da transmisso de oxignio para a crnea, risco de infeco, vascularizao corneal, custo e dificuldade de manuseio. As alternativas para LC so os implantes de lentes intra-oculares, geralmente, de cmara posterior. Por motivos traumticos ou acidentais, procede-se colocao de implantes secundrios que podem ser de fixao escleral de cmara posterior ou implantes de cmara anterior. Quando esses esto inviabilizados, usa-se culos ou LC 1 - 2.
11) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE LC PARA A CORREO DA AFACIA?

As mais freqentes so 2: distrofia endotelial de Fuchs; inflamao persistente da crnea;
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uvete; degenerao macular; alteraes vtreas; ptergio; ptose; intolerncia LC.
1 - GURWOOD, A. S. Prescribing contact lens for aphakics. Spectrum, p. 17-23, 1995. 2 - MOREIRA, S. B. M. & MOREIRA, H. Adaptao de lentes de contato na afacia. In: _____. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1993. p. 209-213. 3 - PENA, A. S. Adaptaes especiais: afacia. In: _____. Clnica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1989. p. 146-148. 4 - STEIN, H.; SLATT, B. J. Aphakia hard lens. In: _____. Fitting Guide for Hard and Soft Contact Lenses. St. Louis: C.V. Mosby Co., 1977. p. 227-232.
Lentes de Contato em Pediatria
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LENTES DE CONTATO EM PEDIATRIA
Cleusa Coral-Ghanem
01) QUAIS AS INDICAES PARA ADAPTAR LC EM CRIANA?

Em criana menor de 5 anos, o objetivo principal da adaptao de LC permitir um desenvolvimento normal da AV, prevenindo ou minimizando a ambliopia. A indicao mais freqente para corrigir erros refrativos, como: afacia, anisometropia, alta miopia, alta hipermetropia, astigmatismo irregular. Pode-se indicar culos, mas seu uso difcil, especialmente em casos de anomalias crniofaciais ou problemas comportamentais. Os culos provocam alteraes de tamanho e distores de imagem em erros refrativos altos. Em casos de anisometropia, a aniseicnia e o desequilbrio prismtico so bem maiores com eles do que com LC. Moderada e alta hipermetropia costumam desenvolver esotropia acomodativa em bebs ou crianas muito jovens, a menos que o erro refrativo seja corrigido. Nesses casos, existe evidncia de que as LC so mais efetivas porque eliminam o efeito prismtico causado pelas lentes positivas dos culos, diminuindo a necessidade de acomodao. Nistagmo grande e alto erro refrativo podem proporcionar uma viso pobre com culos porque o eixo visual est somente intermitentemente alinhado com o centro tico da lente, que induz distores e efeitos prismticos. A LC se movimentar com o eixo visual, reduzindo esses efeitos. OUTRAS INDICAES LC Cosmtica (LCC) - Auxilia no tratamento da fotofobia em crianas portadoras de aniridia, albinismo e acromatopsia. LCC com pupila preta pode ser usada tambm para mascarar um defeito desfigurante em olho sem viso ou como forma de ocluso no tratamento de ambliopia. Para adaptar uma LCC oclusora, deve-se primeiro determinar a adaptao ideal com uma LC transparente e usar os mesmos parmetros para adaptar a LC opaca. LC Teraputica (LCT) - Pode beneficiar as crianas to bem quanto os adultos, com as mesmas indicaes.
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02) EXISTE DIFERENA ENTRE A ADAPTAO DE LC EM CRIANA E ADULTO?

Apesar das diferenas, infelizmente quase todas as LC utilizadas em pediatria so fabricadas para o adulto e, muitas vezes, imprprias para a superfcie ocular da criana. Os olhos sofrem alteraes freqentes durante a infncia, havendo diferenas na configurao de superfcie ocular e na fisiologia. A criana pequena tem: Abertura palpebral pequena, o que torna difcil a colocao e a remoo da LC. Essa dificuldade aumenta com o choro. Forar manualmente a abertura das plpebras pode causar sua everso. Elas so apertadas, quando a criana est acordada e, frouxas, quando est dormindo. Fluido pr-corneal aquoso aumentado, lipdios e protenas reduzidos. O alto componente aquoso do fluido pr-corneal pode intensificar o suplemento de oxignio para a crnea e manter a superfcie ocular e a LC bem lubrificadas. A LC de criana raramente tem problemas com depsitos proteinceos ou lipdicos, com exceo da LC de elastmero de silicone, na qual os lipdios se acumulam com facilidade. Curvatura corneal mais fechada ao nascimento (de 47 a 49 D), que aplana em direo ao normal, atingindo aproximadamente 43.5 D na idade de 4 anos. Dimetro corneal em torno de 10 mm ao nascimento. Aumenta rapidamente no primeiro ano de vida e mais vagarosamente nos anos seguintes, alcanando 11.5 mm na idade entre 3 e 4 anos. Criana com microftalmia, catarata congnita ou vtreo primrio hiperplsico pode ter dimetro corneano de somente 6 a 7 mm, e a taxa de crescimento desses olhos usualmente menor que o normal. O prognstico de AV de olhos com microcrnea ou microftalmia nem sempre ruim. Dimetro pupilar de 2 a 3 mm numa sala iluminada.
03) QUAIS AS LC UTILIZADAS EM PEDIATRIA?

A LCH a mais fcil de adaptar e mais confortvel. Entretanto, difcil encontrla nos parmetros peditricos e mais trabalhosa para os pais manusearem quando comparada com a RGP ou a de elastmero de silicone. Relativamente frgil, pode desaparecer do olho pelo ato de coar. Proporciona um maior risco de infeco, especialmente quando em uso contnuo. A LC RGP freqentemente bem tolerada pela criana, mais prtica para os pais manusearem e cuidarem. Facilmente disponvel nos parmetros peditricos, pode ter excelente permeabilidade ao oxignio e oferece um menor risco de infeco. Entre as desvantagens, pode-se citar: desconforto inicial, maior probabilidade de deslocamento e perda, irritao corneana, se a criana esfregar muito os olhos ou se houver um movimento grosseiro de insero ou remoo por parte dos pais. A LC de elastmero de silicone est disponvel somente para a afacia peditrica, sendo provavelmente, a nica de uso contnuo segura. Tem enorme permeabilidade ao oxignio, mas tende a formar depsitos lipdicos com facilidade, conforme j mencionado anteriormente.
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04) COMO ADAPTAR LC EM CRIANA?

Alguns profissionais usam anestesia geral para adaptar LC em beb. Isso facilita a determinao das medidas oculares, do poder refrativo e a avaliao da LC no olho. Todavia existem alguns problemas potenciais associados com a anestesia geral como: o risco de precipitar uma emergncia mdica sria, a ausncia virtual de lgrimas e a dessensibilizao da crnea. Alm disso, a presso intra-ocular pode estar muito diminuda e provocar alteraes de curvatura e das medidas oculares, j que a fora das plpebras diferente em posio deitada. Por causa desses fatores, a adaptao de LC sob anestesia geral deve ser restrita quela criana que vai tomar anestesia por outros motivos ou quando impossvel avaliar e adaptar uma LC apropriada no consultrio. Quando a LC destinada a uma criana afcica e no foi adaptada no final da cirurgia, com o paciente ainda anestesiado, recomendvel fazer sedao para definir a primeira LC. Nas trocas posteriores, enrolar a criana em um cobertor e usar uma gota de colrio anestsico.
05) COMO OBSERVAR A RELAO ENTRE A LC E A CRNEA?

Instila-se uma gota de fluorescena e examina-se ao microscpio ou lmpada de Burton. Se houver um toque central importante, sinal de LC plana; se houver represamento de bolhas de ar na rea central, de LC apertada. Nas LCH, necessrio observar, atravs do microscpio, se h compresso dos vasos lmbicos (sinal de LC apertada) ou outros sinais comuns s outras LCH.
06) QUANDO ADAPTAR LC NA CRIANA AFCICA E QUAL O PROGNSTICO VISUAL?

A adaptao de LC necessria na afacia monocular. Sempre que as condies oculares permitirem, deve ser feita logo aps a cirurgia ou em at uma semana. Nos casos de cirurgia de catarata congnita bilateral, recomendvel que a adaptao de LC tambm seja imediata. Entretanto, na ausncia de condies familiares favorveis ao uso de LC, recomenda-se culos com ocluso alternada para evitar ambliopia. O prognstico visual reservado nos casos de afacia por catarata congnita unilateral. Se a causa for traumtica, pode-se alcanar uma excelente viso que ser tanto melhor quanto mais idade tiver a criana por ocasio do acidente e quanto mais precoces forem a cirurgia e a adaptao da LC.
07) QUAL A LC MAIS ADEQUADA PARA ADAPTAR EM CRIANA AFCICA?

Deve ter alto DK para permitir o uso contnuo e produzir o mnimo de alterao corneana.
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No Brasil, a mais usada a RGP, pela dificuldade em se conseguir LCH de alta hidratao, com dimetro pequeno e graus positivos elevados. J nos Estados Unidos, pode-se citar alguns exemplos: * LL-79 Pediatric Aphakic (Lombart Lenses) - Lidofilcon B 79% Dimetro CB Grau Dimetro CB Grau = 13.7 mm = 7.5/7.8 = de +18.00 a + 35.00 (0.25 D/0.25D) = 11.0; 11.5; 12.0; 12.5; 13.0 mm = 7.5/7.7/7.9 mm = de +21.00 a + 50.00 D (de 2.5 em 2.5D)
* UCL Pediatric (United Contact Lens, INC) - Ocufilcon C 55%
* Silsoft (Bausch & Lomb - USA) - Elastofilcon A Dimetro CB Graus = 11.3 e 12.5 mm = 7.5, 7.7, 7.9 e 8.3 mm = +12.00 at +32.00 D
08) COMO ADAPTAR LC EM CRIANA AFCICA?

Sempre que possvel, no final da cirurgia, devem ser feitas a ceratometria, a retinoscopia e a medida do dimetro corneano. Iniciar a adaptao da LC em K. Para evitar o deslocamento da LC, provocado pelo pequeno tamanho do olho e a alta tonicidade das plpebras, necessrio adapt-la ligeiramente mais apertada do que no adulto. Quando no se tem ceratmetro manual ou acoplado ao microscpio cirrgico, recomenda-se utilizar, para iniciar os testes, medidas ceratomtricas sugeridas por dados da literatura. Da mesma forma, escolher o grau, quando a retinoscopia for muito difcil. Conforme a idade, sugere-se: CURVA BASE (CB) at 6 meses 47.50 D entre 12-18 meses 45.50 D 54 meses em diante 42.75 D GRAU at 6 meses 6 meses a 1 ano 1 a 2 anos > que 2 anos
+ 32.00 D + 29.00 D + 26.00 a + 20.00 D + 20.00 a + 12.00 D

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Os graus acima j esto com uma adio de +1.00 a +2.50 D, levando em conta que, quanto mais jovem a criana, maior o uso da viso de perto. DIMETRO O dimetro da LC RGP de prova varia, geralmente, entre 9.0 e 10 mm. Quando a LC de elastmero de silicone (SILSOFT), o mais utilizado de 11.3 mm e quando hidroflica, recomenda-se 2 - 3 mm maior do que o dimetro visvel da ris.
09) COMO ADAPTAR A LC DE ELASTMERO DE SILICONE?

Procede-se da seguinte forma: 1) testar uma LC em K ou mais plana do que K, iniciando-se pelo dimetro 11.3 mm; 2) testar uma LC de 12.5 mm, se o dimetro visvel da crnea for maior do que 12 mm, embora no seja necessrio que ela cubra toda a crnea; 3) esperar pelo menos 20 minutos para avaliar a LC no olho; 4) observar o movimento da LC que deve ser maior do que o da LCH e menor do que o da RGP. Observaes Se as medidas ceratomtricas no forem conhecidas, seleciona-se a LC diagnstica baseada na idade da criana. Quanto mais jovem, mais apertada a CB e maior o grau positivo. Assim, em criana com menos de 2 anos, inicia-se com a CB 7.5 mm e dimetro de 11.3 mm. A LC deve mostrar o mnimo de livramento apical e o menor suporte corneano intermedirio possvel. Evitar uma adaptao apertada devido a provveis complicaes. A LC SILSOFT bastante permevel ao oxignio, mas indispensvel uma pequena movimentao para a troca de lgrima e a remoo dos resduos celulares localizados debaixo da LC. A LC SILSOFT menos confortvel do que a LCH, porm mais confortvel do que a RGP. O conforto costuma melhorar com o tempo de uso.
10) COMO DIMINUIR A ANISEICNIA DOS AFCICOS CORRIGIDOS COM LC?

Sabe-se que os culos de um afcico podem aumentar em at 30% a imagem, enquanto que a LC, para a mesma correo, aumenta apenas 7%. Um artifcio usado para diminuir a aniseicnia dessas altas ametropias programar a correo de LC para perto, dando uma hipercorreo de trs dioptrias, e colocar culos para viso de longe com LC de trs dioptrias negativas.
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11) COMO DEVE SER FEITO O CONTROLE DAS CRIANAS AFCICAS?

No incio, o acompanhamento deve ser dirio; depois, semanal e, posteriormente, mensal. Como o raio de curvatura da crnea aumenta rapidamente nos primeiros anos de vida, a crnea vai se aplanando. Se uma LC levemente apertada for deixada no local por muito tempo, ela se tornar ainda mais apertada, levando a complicaes oculares. A fim de evitar essas complicaes, a LC deve ser trocada com freqncia para manter a adaptao e a correo ptica mais adequadas possveis. Num beb, isso pode significar vrias trocas durante o ano. A LC deve ser removida, pelo menos uma vez por semana, para limpeza e assepsia. Os pais devem ser capazes de manusear a LC e fazer a manuteno adequada. indispensvel a cuidadosa superviso do desenvolvimento visual para prevenir e tratar a ambliopia.
12) QUAIS AS COMPLICAES COM AS LC?

As complicaes oculares mais encontradas so: depsitos; abrases corneanas; LC apertadas; lcera de crnea.
A complicao mais freqente, porm, no a ocular e sim a perda da LC, provocando a desistncia do tratamento por parte dos pais, principalmente devido a fatores socioeconmicos.
13) QUAL A RESPONSABILIDADE SOCIAL DO MDICO?

Nos casos de criana com catarata congnita, quando da indicao cirrgica, o mdico deve ter a preocupao social de s indicar LC se perceber que a famlia tem condies socioeconmicas e psicolgicas para aderir ao longo tratamento. Caso contrrio, pode-se criar uma falsa expectativa e ansiedade que, se no cumpridas, podero levar a um desajuste ainda maior da famlia, j agredida com a doena da criana. necessrio que os pais compreendam os objetivos propostos pelo tratamento e o potencial de benefcios e de riscos. Devem estar cientes da durao dos cuidados e das despesas que tero. Por outro lado, precisam entender que atravs de seu esforo, basicamente, que a criana ser capaz de enxergar melhor.
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DONZIS, P. B.; WEISSMAN, B. A.; DEMER, J. L. Pediatric contact lens care. In: BENNETT, E. S.; WEISSMAN, B. A. Clinical Contact Lens Practice. C51. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. Chapter 51, p. 1-8. MATSUMOTO, E. R.; MURPHREE, L. The use of silicone elastomer lenses in aphakic pediatric patients. International Eyecare, v. 2, n. 4, p. 214-217, April 1986. MOORE, B. Managing young children in contact lens. Contact Lens Spectrum. p. 34-38, May 1996. PEER, J.; ROSE, L.; COHEN, E.; BENEZRA, D. Hard and soft contact lens fitting in infants. CLAO J., v. 13, n. 1, p. 46-49, 1987. STENSON, S. M. Pediatric contact lens fitting. In: KASTL, P. R. Contact Lenses - The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Pratice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995. v. 3, p. 179-195.
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Presbiopia e Lentes de Contato Bifocais
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PRESBIOPIA E LENTES DE CONTATO
Ari de Souza Pena Cleusa Coral-Ghanem
01) QUAIS SO AS FORMAS DE CORREO DA PRESBIOPIA COM LC?

Na presbiopia, h 4 opes de correo com LC: correo com LC monofocal para longe e uso de culos para perto; tcnica de monoviso; LC bifocais/multifocais; tcnicas de monoviso modificada I e II.
Quando o paciente deseja uma viso ntida para longe e para perto, sem nenhuma interferncia, o melhor adaptar LC monofocal para longe e receitar culos para perto.
02) QUAL A ROTINA DE ADAPTAO EM CASOS DE MONOVISO?

Como regra geral, adapta-se o olho dominante para longe e o no dominante para perto. Algumas pessoas fazem exceo a esta regra, sentindo-se mais confortveis com o olho dominante corrigido para perto. Em pacientes com melhor agudeza visual em um dos olhos, a preferncia corrigir esse olho para longe. A tolerncia monoviso , geralmente, satisfatria. Na prtica, deve-se corrigir o olho com o grau para perto, mantendo a viso para longe, no mnimo com 20/60, o que corresponde a uma adio de at 1.75 D em casos de hipermetropia. Adies maiores do que 2 D podem causar desconforto pela perda de estereopsia. aconselhvel receitar culos complementar para esforos visuais prolongados. O desconforto visual deve desaparecer aps um ms de uso. O paciente deve entender bem as vantagens e desvantagens do mtodo.
03) COMO FUNCIONA A MONOVISO?

um processo binocular modificado. Ocorre a supresso da imagem central fora de foco, com fuso perifrica das imagens dos dois olhos. Quando a adio menor do que 1.75 D, geralmente h binocularidade. A estereopsia mais prejudicada com adies maiores.
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04) QUAIS AS LIMITAES DA MONOVISO?

A pessoa que usa monoviso tem dificuldade em dirigir noite porque, em ambiente de baixa luminosidade, as pupilas dilatam, provocando uma confuso das imagens. Por isso, para dirigir noite, recomendvel usar culos para complementar a correo de longe ou ter uma terceira LC para substituir a que est focalizada para perto.
05) QUAIS SO AS CARACTERSTICAS DAS LC BIFOCAIS/ MULTIFOCAIS?

As lentes bifocais/multifocais fornecem basicamente dois tipos de imagens: IMAGEM ALTERNANTE, atravs dos desenhos SEGMENTADO (fig. 1) ou CONCNTRICO (fig. 2); IMAGEM SIMULTNEA, atravs dos desenhos CONCNTRICO (fig. 2 e 3), ASFRICO (fig. 4.a e fig. 4.b), ou DIFRATIVO (fig. 5.a e 5.b).
Figura 1 - LC bifocal de desenho segmentado
Figura 2 - LC bifocal de desenho concntrico
A) Zona central para perto B) Zona Concntrica para longe
Figura 3 - LC bifocal de desenho concntrico para imagem simultnea
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Figura 4.a - LC multifocal de desenho asfrico e grau positivo
Figura 4.b - LC multifocal de desenho asfrico e grau negativo
Figura 5.a - LC bifocal de desenho difrativo (frontal)
Figura 5.b - LC bifocal de desenho difrativo (perfil)
06) QUEM BOM CANDIDATO PARA LC BIFOCAL/MULTIFOCAL?

Pessoa j adaptada com LC; deficincia visual para longe maior do que +1.00 D ou maior do que -2.00 D; paciente altamente motivado; dimetro pupilar igual ou maior do que 4 mm, para as LCH disponveis no mercado, at o momento.
07) QUAIS OS FATORES DESFAVORVEIS PARA A ADAPTAO DE LC BIFOCAL/MULTIFOCAL?

Insucesso prvio na adaptao de LC; paciente com astigmatismo maior do que -0.75 D para LCH; deficincia de filme lacrimal; emtrope.
08) COMO ADAPTAR LC BIFOCAL DE IMAGEM ALTERNANTE?

A imagem alternante fornece a melhor resoluo de viso para longe e para perto quando a translao da LC se faz adequadamente. de fcil entendimento para o paciente porque funciona como culos bifocal.
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Na LC bifocal de desenho segmentado (ver fig. 1 acima), o segmento superior est com o grau para longe e o segmento inferior com o grau para perto. Quando o paciente olha para a frente, a poro de longe est alinhada em frente pupila; quando o olho movimenta-se para baixo, a LC sobe e a pupila fica alinhada com a poro inferior da LC. A excurso do olho de 4 mm, aproximadamente. Para manter a posio da LC e reduzir a rotao, que no pode ser maior do que 20o, usado prisma de lastro de 1.50 D, com ou sem truncagem. A rea de truncagem de 0.4 ou 0.5 mm. Esse sistema de estabilizao torna a LC mais espessa e pode provocar desconforto. Para pux-la e realizar o movimento de translao, o tnus da plpebra superior mais importante do que o posicionamento da plpebra inferior, embora o ideal que a borda palpebral inferior se situe no limbo ou acima dele. A posio da plpebra inferior deve estar, no mximo, 2 mm abaixo do limbo inferior. Esse desenho mais utilizado com as LC rgidas (PMMA ou RGP), por ser mais fcil alcanar o movimento de translao necessrio. So adaptadas sobre K, ou com um aperto de 0.25 a 0.50 D. O dimetro final fica em torno de 9.0 a 9.5 mm. Existe, tambm, LCH com desenho bifocal segmentado em crescente, com prisma de lastro e truncagem. As CB so 8.3 mm, 8.6 mm, 9.0 mm; a adio pode ser feita de + 1.00 a + 2.75 D (Exemplos: RGP Tanget Streak-Fused Kontacts, USA; HEMA Bi-Tech B&L, USA); o dimetro horizontal 14.5 e o vertical 13.00 mm. A LC bifocal de desenho concntrico, que fornece imagem alternante (Fig. 2 acima), no necessita de prisma e truncagem; por isso, mais confortvel do que a segmentada. No Brasil, fabricada em RGP pela Optolentes.
09) O QUE LC BIFOCAL DE IMAGEM SIMULTNEA?

uma LC cujo desenho permite a passagem simultnea, das imagens de longe e de perto, atravs da pupila. Os raios de luz dos objetos prximos e distantes caem ao mesmo tempo sobre a retina. Quando o paciente fixa um objeto distante, o feixe luminoso passa pela rea de correo para longe e focalizado na mcula, formando uma imagem clara; o feixe luminoso, que passa pelo grau de perto, forma uma imagem antes da retina, fora de foco, borrada e sobreposta imagem clara. O usurio percebe uma sombra em torno dos objetos focalizados, causando desconforto visual. Quando o usurio focaliza os objetos prximos, o feixe luminoso passa pelo setor do grau de perto, formando uma imagem clara sobre a retina; os raios, que passam pela zona de longe, formam uma imagem fora de foco. O paciente deve se adaptar progressivamente a essa condio visual, concentrar-se na imagem clara e ignorar a imagem borrada. Com o tempo ocorre a adaptao cerebral.
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10) COMO FUNCIONA A LC BIFOCAL CONCNTRICA QUE FORNECE IMAGEM SIMULTNEA?

No desenho bifocal concntrico para imagem simultnea, pode-se ter uma zona central para longe, com zona concntrica para perto (Exemplo: Bi-Soft da CIBA), ou o inverso (Exemplo: Spectrum - CIBA VISION - Fig. 3 - acima). Como as imagens de perto e de longe devem entrar pela pupila, simultaneamente, a pupila no poder ser pequena e a LC necessita ter boa centragem sobre a crnea, para diminuir a flutuao da viso. Em LC com zona central para perto e concntrica para longe, selecionar o dimetro da zona de perto que cubra metade da rea pupilar em nveis de iluminao apropriados para a leitura. Durante a leitura, existe constrio pupilar, de modo que 60 a 70% dos raios passam pela rea central da LC. Na viso noturna ou na penumbra, ocorre dilatao pupilar, com melhora da viso para longe, atravs da zona concntrica da LC. O dimetro da zona central da LC a ser adaptada pode variar de 2.15 a 3.25 mm, de acordo com o tamanho da pupila do paciente. Se a LC tem zona central para perto, s permitir uma boa viso para longe se a pupila for maior do que 4 mm. Uma pupila menor permitir uma boa leitura, porm dar imagem ruim para longe. Se o paciente usa pouco a viso de perto e dirige muitas horas por dia, deve-se adaptar, em ambos os olhos, LC que tenha zona central para perto pequena a fim de permitir mais espao na pupila para a viso a distncia, ou coloca-se no olho dominante a LC com zona central pequena e no no dominante uma zona maior para facilitar a leitura. Exemplo desse tipo de LC, no Brasil, a Spectrum (CIBAVision) que tem 2 dimetros de zona central: 2.3 mm e 3 mm. As CB disponveis so 8.6 e 8.9 mm e o dimetro 14.00 mm. Quando feita em PMMA ou RGP, a bifocal concntrica de imagem simultnea deve ser adaptada sobre K, com dimetro 9.2 a 9.6 mm e zona ptica central com dimetro mdio de 4 mm (Exemplo: ACC Bivision - Salvatori, USA).
11) COMO DEVE SER ADAPTADA A LC BIFOCAL SPECTRUM - CIBA Vision?

1) Iniciar o teste com a CB 8.6 mm; 2) determinar o poder esfrico para longe; 3) efetuar o equivalente esfrico (na presena de cilndrico 1.00); 4) corrigir a distncia ao vrtice (quando o esfrico > 4.00); 5) considerar os poderes esfricos para longe e para perto, separadamente;
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6) identificar o olho dominante: testar o olho dominante com zona ptica de 2.3 mm; testar o olho no dominante com LC de zona ptica de 3.00 mm; 7) aguardar 15 minutos para efetuar a sobre-refrao, para longe e para perto; 8) avaliar a centragem a zona ptica de perto deve estar concntrica com a pupila e o movimento adequado de 0.5 a 1 mm. Observaes Pupilas muito pequenas no do bom resultado visual para longe. Para melhorar a AV para longe, usar LC com zona central pequena (2.3 mm). Para melhorar a AV para perto, usar LC com zona central grande (3.0 mm). Para avaliar a posio da zona central, usar o retinoscpio, aps o paciente piscar vrias vezes. Tabela 1 - Caixa de prova da LC bifocal Spectrum (CIBA Vision) CB 8.6 8.6 8.6 8.6 8.9 8.9 ESF. +0.50 +0.50 +0.50 +0.50 +0.50 +0.50 ADI O +2.00 +2.00 +2.50 +2.50 +2.00 +2.0 ZONA 2.3 3.0 2.3 3.0 2.3 3.0
12) COMO FUNCIONA A LC DE DESENHO ASFRICO E IMAGEM SIMULTNEA?

A LC de desenho asfrico, tambm chamada multifocal, pode ter a zona central para longe ou para perto, circundada por uma zona asfrica progressiva. A LC com zona central para a viso de longe tem uma superfcie asfrica posterior, que aplana progressivamente em direo periferia, ocasionando um aumento gradual em LC positiva e uma diminuio gradual em LC negativa (fig. 4.a e 4.b, acima). Exemplos: Hydrocurve II - PBH; PA-I e Occasions da B&L. A maior vantagem dessa LC proporcionar boa viso intermediria. A maior desvantagem a limitao da adio, que no ultrapassa a +1.75 D. Por esse motivo, adapta melhor prsbitas iniciais. A boa viso de perto depende do dimetro pupilar: quanto maior, melhor.
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A viso para longe mais ntida luz do dia com pupila fechada. Em baixa luminosidade a pupila dilata, causando brilhos irregulares, especialmente em faris de automveis, iluminao de ruas e semforos. Um descentramento da LC maior do que 1 mm tambm provoca grandes distrbios visuais a distncia. Quando a LC tem a zona central para perto, o maior grau positivo ou o menor negativo esto na rea central. A sua asfericidade est na superfcie anterior. A qualidade de viso a distncia afetada pelo dimetro pupilar: quanto maior, melhor. Exemplo: Multifocal Profile A/B - Sunsoft; Unilens - Unilens Corp..
13) COMO FUNCIONA A LC BIFOCAL DIFRATIVA? COMO DEVE SER ADAPTADA?

Na LC bifocal difrativa, ocorre a refrao e a difrao dos raios luminosos, que entram simultaneamente em toda a extenso da rea pupilar. Atravs de refrao, temse o grau de longe e, atravs da difrao, tem-se o grau de perto. A difrao consiste na interao da onda de luz com obstculos. Essa interao resulta em modificao do trajeto luminoso, controlado pela configurao do obstculo. Diferente da refrao, a difrao produz mltiplas imagens, chamadas de ordens. Nessa LC, a difrao obtida pela confeco de sulcos anelares concntricos, gerados na sua face posterior. A separao dos anis e a profundidade dos sulcos determinam o poder diptrico do segundo ponto focal. A zona de difrao ocupa uma rea de 4.5 mm de dimetro no centro da LC. Os sulcos de difrao, tambm chamados de chelettes (escadinhas), so vistos ao biomicroscpio e o ideal que estejam concntricos com a pupila do paciente. Dentre as LC que fornecem viso simultnea, a que menos depende do dimetro pupilar porque a luz que entra pela pupila contribui igualmente para a formao das imagens prximas e distantes. A LC disponvel no mercado (Echelon - American Hydron) de uso dirio e de fcil adaptao. Tem 38% de gua; CB de 8.7 mm; o grau para longe de +4.00 a -6.00 D; adio de +1.50 a +2.50 D; dimetro de 13.8 mm.
14) COMO DEVE SER ADAPTADA A LC DIFRATIVA ECHELON - AMERICAN HYDRON (Fig. 5.a e 5.b, acima)?
1) Colocar a LC de teste e aguardar 20 minutos; 2) avaliar centragem e mobilidade na lmpada de fenda: os anis ou chelettes devem estar concntricos com a pupila e o movimento deve variar de 0,5 mm a 1 mm; 3) fazer sobre-refrao para longe e para perto;
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Sintomas de adaptao: halos ao redor das luzes, mais percebidos noite, que tendem a tornar-se quase imperceptveis; imagem com fantasmas menor descentralizao da LC; perda de sensibilidade de contraste, com baixa iluminao, ocasionando queixas de viso ruim na penumbra.
15) QUAIS AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS LC BIFOCAIS/ MULTIFOCAIS DE IMAGEM SIMULTNEA?

Vantagens: No necessitam de movimento de translao. So indicadas para pacientes com plpebras flcidas e fenda palpebral estreita. No necessitam de sistema de orientao. So mais simples para adaptar. No necessitam de truncagem e prisma de lastro; por isso, as LC so finas e confortveis. Desvantagens: Dependem do tamanho pupilar. Devem estar centradas, portanto a adaptao necessita ser mais apertada, o que pode produzir efeitos fisiolgicos indesejveis, como congesto dos vasos lmbicos, edema etc. Implica na superposio de imagens, causando borramento de contornos de objetos e letras, alm de halos ao redor das luzes.
16) QUAIS OS SINTOMAS DE ADAPTAO DE LC BIFOCAL DE IMAGEM SIMULTNEA?

SINTOM AS N voa Halos e brilhos Perda de contraste Perda de estereopsia TEM PO APROXIM ADO DE DESAPARECIM ENTO 2 semanas 4 semanas 7 semanas 12 semanas
Observao - Visto ser uma adaptao neurosensorial, nem todos os pacientes alcanam sucesso, mesmo que tenham condies anatmicas ideais e que a LC esteja adaptada conforme os padres exigidos.
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17) O QUE SIGNIFICA MONOVISO MODIFICADA?

H dois tipos de monoviso modificada: Monoviso modificada I a tcnica de adaptao de bifocais diferentes para os dois olhos, permitindo uma viso melhor distncia, com o olho dominante e, para perto, com o no dominante. Monoviso modificada II a tcnica de correo do olho dominante para longe, com LC monofocal e, do no dominante, com LC bifocal de viso simultnea.
18) QUAIS OS FATORES DETERMINANTES PARA O SUCESSO NA ADAPTAO DE LC BIFOCAIS/MULTIFOCAIS?

Paciente motivado e com expectativas realsticas. Usurio de LC bem adaptado. Colocao de LC diagnstica mais prxima da refrao. desaconselhvel usar LC de teste com uma diferena maior do que 1 D da refrao do paciente. A LC indicada deve ser da mesma marca da diagnstica. Ateno influncia da iluminao. O paciente adaptado com LC bifocal de imagem simultnea, que depende do tamanho pupilar, na penumbra do consultrio oftalmolgico, tem a pior viso pela perda de contraste. Recomenda-se deixar o paciente testar a LC em situaes normais como, por exemplo, lendo uma revista na rea de recepo do consultrio. Alert-lo, antes disso, dos sintomas prprios de adaptao e do tempo que levaro para desaparecer. Conhecimento dos objetivos do paciente e dos desenhos das LC para iniciar a adaptao com a mais indicada para cada caso.
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CAFFERY, B. E.; JOSEPHSON, J. E. Bifocal hydrogel contact lenses. In: BENNETT, E. S. & WEISSMAN, B. A. Clinical Contact Lens Practice. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. Chapter 43, p. 1-25. GUSSLER, C. H.; SOLOMON, K. D.; GUSSLER, J. R.; LITTERAL, G.; VANMETER, W. S. Clinical evaluation of two multifocal soft contact lenses. The CLAO J. v. 18, n. 4, p. 237, 1992. STEIN, H. A.; NAUND, L. Clinical experience with the hydron echelon bifocal hydrophilic contact lens. Contact Lens Spectrum, v. 5, n. 10, p. 69-73, 1990. STEIN, H. A.; SLATT, B. J.; STEIN, R. Fitting the presbyope bifocal contact lenses: rigid and soft. In: _____. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses. 3rd ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1990. p. 331-344. WEINSTOCK, F. J.; MIDAY, R. M. Presbyopic correction with contact lenses. In: STEIN. H. A. & FREEMAN, M. I. Contact Lens Challenges. Ophthalmology Clinics of North America. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1996. p. 111-116.
Lentes de Contato Cosmticas e Protticas
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LENTES DE CONTATO COSMTICAS E

PROTTICAS
Paulo Ricardo de Oliveira
01) O QUE UMA LC COSMTICA (LCC)?

uma LC colorida ou pintada, usada para melhorar a aparncia do olho, podendo ter ou no efeito refrativo. Pode ter como finalidade mudar a cor da ris ou mascarar um olho desfigurado.
02) QUAIS OS TIPOS DE LC COSMTICA (LCC)?

Existem LCC rgidas esclerais e corneanas, alm de hidroflicas. So manufaturadas, tentando aproximar, o mais possvel, das diversas cores de olhos.
03) QUANDO SE INDICA E COMO SE ADAPTA A LCC RGIDA ESCLERAL?

Indica-se quando se quer melhorar, tambm, o aspecto da esclera, devido a presena de leses, ou quando no se consegue adaptar LC corneana. Essa LC feita, geralmente, com espessura mdia de 1,6 a 2,0 mm 2, podendo ser mais espessa em olho enoftlmico. Pode ser adaptada mediante testes, usando-se uma caixa de provas, com um nmero considervel de LC de diferentes tamanhos, espessuras e cores. Outro mtodo seria enviar ao fabricante, como modelo, uma fotografia do olho normal do paciente, em tamanho real.
04) COMO FEITA A ADAPTAO DE UMA LCC CORNEANA?

Os testes so feitos com LC rgidas tradicionais, buscando uma LC que tenha dimetro suficientemente grande para cobrir o defeito da crnea, observando-se, porm, os padres de mobilidade e fluorescena para permitir a oxigenao corneana. Na maioria das vezes, no possvel obter medidas ceratomtricas. A adaptao passa a ser feita, ento, por tentativa e erro. Quando a LC tem ris pintada, no possvel avaliar o padro de fluorescena. Uma vantagem desse tipo de LC a possibilidade de corrigir o astigmatismo e a distoro corneana. A desvantagem o seu dimetro grande que prejudica a oxigenao da crnea.
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05) QUAL O MATERIAL USADO NA FABRICAO DA LCC RGIDA ESCLERAL E CORNEANA?

O material o PMMA. Suas vantagens so a correo ptica da irregularidade corneana e do vcio de refrao, propiciando melhora da AV nos pacientes com viso residual e permitindo, ainda, a pintura da ris e da pupila.
06) QUAIS AS CONTRA-INDICAES AO USO DA LCC HIDROFLICA?

Em casos de olho seco, astigmatismo mdio e alto em olho com viso til, alm dos casos de crnea com distoro ou com irregularidade de sua superfcie, que impossibilitam o posicionamento adequado da LC.
07) QUAIS OS TIPOS DE LCC HIDROFLICAS?

Translcidas, chamadas de filtrantes, que so tingidas e que permitem a passagem da luz. A rea pupilar pode ser mantida da mesma cor da LC ou ser incolor ou preta. Opacas, com a imagem da ris pintada sobre um fundo escuro de modo a no permitir a visualizao da crnea e da ris. Assim sendo, sua cor no sofre a influncia das cores da crnea e ris. A pupila pode ser incolor ou preta.
08) QUAIS AS INDICAES DA LCC HIDROFLICA TRANSLCIDA?

Pode ser usada para reduzir fotofobia e com finalidade cosmtica para cobrir leucoma corneano e catarata inopervel 2 - 4 (na catarata, usada LC com pupila preta). Com finalidade cosmtica e/ou teraputica, usada em casos de aniridia, iridectomia, coloboma e albinismo 4.
09) QUAIS AS INDICAES DA LCC HIDROFLICA OPACA?

Pode ser usada nos mesmos casos da translcida, em tratamento de diplopia, ambliopia e para alvio da extrema fotofobia.
10) COMO FEITA A ADAPTAO DA LCC HIDROFLICA?

adaptada da mesma forma que a LCH comum, havendo necessidade de LC de prova com variedade de CB, dimetros, espessuras e cores. Os testes podem ser dificultados pela presena de irregularidades da superfcie corneana, que impedem a obteno da ceratometria. Nesse caso, a adaptao passa a ser por tentativa e erro ou levando em conta a ceratometria do olho contralateral.
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11) COMO DEVE SER FEITA A DESINFECO DA LCC HIDROFLICA?

A desinfeco deve ser qumica, evitando-se, entretanto, o uso de perxido de hidrognio e limpadores abrasivos, que podem alterar a cor da LC 1. A assepsia trmica no deve ser usada. Existem critrios especficos para cada marca, devendo as recomendaes do fabricante serem consideradas antes da escolha do mtodo de desinfeco.
12) A LCC OPACA COM PUPILA INCOLOR REDUZ O CAMPO VISUAL DO PACIENTE?
No. Em condies normais de iluminao, o dimetro pupilar varia de 2,5 a 4,0 mm 1, enquanto o dimetro pupilar deste tipo de LCC varia de 4,5 a 5,3 mm.
13) COMO E QUANDO SE DEVE USAR MEDICAO TPICA NA PRESENA DE LCC?

Medicao tpica, sob a forma de colrios, pode ser usada sempre que necessrio. Porm, quando a LC for hidroflica, esta pode ser danificada pelas solues medicamentosas. Como se trata de LCC, a melhor conduta suspender o seu uso temporariamente, enquanto se realiza o tratamento necessrio, ou se aplica medicao sem preservativo. Observao - As complicaes relacionadas com as LCC rgidas e hidroflicas so semelhantes as das LC incolores 3.
1 - MASSARE, J. S.; FREEMAN, M. I. Cosmetic tinted soft contact lenses. In: KASTL, P. R. Contact Lenses The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995. v. 3, p. 253-261. 2 - MOREIRA S. M. B.; MOREIRA, H. Lentes de contato cosmticas e protticas. In: _____. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1993. p. 262-264. 3 - SCHANZER, M. C.; MEHTA, R. S.; ARNOLD, T. P. et al. Irregular astigmatism induced by annular tinted contact lenses. The CLAO Journal, v. 15, p. 207, 1989. 4 - THOMAS, J. Hydrogel lenses: cosmetic. In: AQUAVELLA, J. V.; RAO, G. N. Contact Lenses. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1987. p. 70-114.
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Lentes Teraputicas
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LENTES TERAPUTICAS
Paulo Ricardo de Oliveira
01) QUAIS AS FINALIDALIDADES DE USO DE LC TERAPUTICA (LCT)?

Reduo da dor, causada por defeitos ou leses do epitlio corneano; restaurao mais rpida e preservao da integridade do epitlio corneano; proteo da crnea, em casos de ressecamento; proteo da crnea, em casos de danos mecnicos secundrios a entrpio e triquase; restaurao da cmara anterior em atalamias, causadas por pequenas perfuraes; liberao de medicamentos na superfcie ocular.
02) QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAES PARA O USO DE LCT?

Abrases, eroses e ulceraes de crnea; ceratite filamentar; ceratite neurotrfica; ceratite neuroparaltica; ceratite por herpes simples (doena estromal) 1; sndrome de olho seco; distrofias ectsicas; distrofias de crnea com comprometimento epitelial; ceratopatia bolhosa; entrpio, triquase e defeitos de plpebra; laceraes, pequenas perfuraes e ps-operatrio; desconforto ps-operatrio; ps-sutura de crnea em ferimento palpebral.
03) COMO SE DEVE ESCOLHER O TIPO DE LCT?

A escolha da LC para uso teraputico depende basicamente do objetivo em relao ao uso da LCT, devendo ser considerados o contedo aquoso, a espessura, a transmissibilidade de oxignio, o dimetro, a CB e o poder, conforme a patologia existente e o problema a ser resolvido.
Lentes Teraputicas
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04) QUAIS OS PRINCIPAIS BENEFCIOS A SEREM OBTIDOS COM O USO DE LCT?

Alvio da dor; tratamento de patologia corneana; melhora da AV.
05) QUAIS OS PRINCPIOS BSICOS A SEREM OBSERVADOS NA ADAPTAO DE UMA LCT?

Se possvel, obter as medidas ceratomtricas, teis na escolha da CB da LC a ser adaptada. Caso contrrio, escolher uma LC de CB mdia. A LCT deve ter uma adaptao ligeiramente mais apertada do que o usual, assegurando maior aderncia e estabilidade. Deve ter dimetro grande, cobrindo toda a crnea, com mobilidade ligeiramente abaixo do normal 5, conservando, entretanto, alguma troca lacrimal. A LC deve ser fina, com baixa hidratao ou mais espessa, com alta hidratao, de modo que proporcione boa transmissibilidade de oxignio. A crnea deve estar o menos possvel traumatizada e o paciente deve se sentir confortvel com a LC.
06) COMO E QUANDO SE DEVE FAZER A MANUTENO E TROCA DA LCT?

A manuteno da LCT depende da desordem ocular, que determinou a prescrio. Quando existe ameaa de perfurao, o controle deve ser dirio. Em casos de ceratite, ceratopatia bolhosa e outras patologias, o controle pode ser semanal. Cabe ao mdico avaliar as condies da LCT e a necessidade de substituio, na presena de depsitos no removveis. Atualmente, indica-se LC descartvel para uso teraputico, podendo ser substituda semanal ou quinzenalmente, a critrio mdico.
07) COMO PROCEDER NOS CASOS EM QUE NECESSRIO MEDIR A PRESSO OCULAR DURANTE O USO DE LCT?
A LC deve ser cuidadosamente retirada do olho. Uma vez feita a tonometria, usando fluorescena estril, o paciente dever permanecer 2 horas sem a LCT. Outra possibilidade utilizar a pneumotonometria.
08) COMO E QUANDO SE DEVE USAR MEDICAO TPICA COM LCT?

Medicao tpica pode ser usada sempre que necessrio. O uso de antibitico tpico recomendvel, na maioria dos casos. Sempre que possvel, usar colrio sem preservativos, para evitar reaes txicas e de sensibilidade.
Lentes Teraputicas
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09) EM CASOS DE CERATOPATIA BOLHOSA, QUANDO EST INDICADO O USO LCT?

Indica-se para alvio da dor. O uso de curta durao, enquanto o paciente aguarda o transplante de crnea, que deve ser realizado o mais breve possvel 6. LCT pode ser utilizada por longos perodos em olhos sem possibilidade de reabilitao visual. A LC usada, nesses casos, at que se desenvolva a neovascularizao e a formao de uma fibrose abaixo da membrana de Bowman, o que diminuir a ceratite bolhosa e piorar a AV.
10) EM CASOS DE EROSO RECORRENTE DE CRNEA, DURANTE QUANTO TEMPO SE DEVE USAR A LCT?
Durante dois ou trs meses, para permitir a firme adeso do epitlio membrana basal 1.
11) QUANDO SE DEVE USAR LCT EM CASOS DE OLHO SECO E QUAL O TIPO MAIS INDICADO?
Seu uso deve ser reservado para os casos em que lgrimas artificiais, culos de proteo, ocluso do ponto lacrimal e outras tcnicas no tenham propiciado ao paciente um mnimo de conforto. importante considerar a maior facilidade de formao de depsitos na LC e a maior suscetibilidade de infeco ocular, nesses pacientes. O tipo mais adequado o de baixa hidratao, que tende a conservar o filme prcorneano e reduzir a evaporao. LCH de alta hidratao tende a permitir uma evaporao maior e retira gua do filme pr-corneano. O olho fica ainda mais seco e a LC fica excessivamente apertada, em conseqncia de sua desidratao.
12) QUANDO SE DEVE USAR UMA LCT EM CASOS DE DESCEMETOCELE OU DE PERFURAO CORNEANA?
A LCT pode ser usada quando a descemetocele ou a perfurao corneana for pequena, geralmente menor do que 2 mm 4 e quando no houver encarceramento de tecido uveal. A adaptao deve ser um pouco mais apertada e seguida de edema e de coadaptao das bordas da leso, impedindo o fluxo de humor aquoso, facilitando a recuperao da cmara anterior e a cicatrizao 2. A LCT pode ser usada, tambm sobre o adesivo de cianoacrilato, para diminuir o desconforto provocado pela sua presena, protegendo-o da ao palpebral, que pode remov-lo, alm de fazer com que seja percebido de forma mais intensa 2.
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13) QUAIS AS FINALIDADES DO USO DE LCT EM TRANSPLANTE DE CRNEA?

Facilitar a epitelizao do enxerto e proporcionar mais conforto nos primeiros dias de ps-operatrio, facilitando o exame, especialmente, em crianas. A LC serve, ainda, para proteger os pontos expostos e degraus na sutura, bem como para controlar os sintomas da ceratite filamentar, que pode ocorrer no ps-operatrio. Em todos esses casos, a LCT diminui a reao inflamatria e, conseqentemente, o risco de rejeio. A utilizao de LCT nesses casos, est associada a um risco maior de infeco e o seu uso deve estar condicionado a um curto perodo de tempo.
14) QUANDO SE DEVE USAR LCT EM CASOS DE DISTROFIA CORNEANA?

Algumas distrofias corneanas esto associadas a eroses epiteliais, causando dor sensao de corpo estranho, fotofobia e lacrimejamento. O uso de LCT deve ser reservado para os casos recorrentes e com acentuado desconforto para o paciente.
15) QUANDO SE DEVE USAR LCT EM CASOS DE QUEIMADURA QUMICA?

Durante a primeira e a segunda semanas, aps a queimadura qumica, a reao inflamatria ocular pode ser to intensa que impossibilita a adaptao de uma LC. Diminuda essa reao, porm, uma LCT pode ser usada para facilitar a reepitelizao ou prevenir e tratar a ruptura freqente do epitlio, alm de proteger a crnea do trauma causado por anormalidades palpebrais. Substitutos da lgrima e antibiticos profilticos podem ser usados de rotina.
16) QUANDO SE DEVE USAR LCT NO TRATAMENTO DE CERATITE NEUROTRFICA?

Na ceratite neurotrfica, a LCT, pode ser til para facilitar a reepitelizao. necessrio, entretanto, um acompanhamento rigoroso dos pacientes, devido s graves complicaes que podem ocorrer sem serem percebidas, por ausncia de sensibilidade corneana.
17) QUAIS AS VANTAGENS DE USAR LC DESCARTVEL, COM FUNO TERAPUTICA?

Suas maiores vantagens so o baixo custo e a possibilidade de substituio freqente, fazendo com que o paciente use sempre LC nova, dispensando a limpeza e a desinfeco 2.
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18) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DAS LCT?

As contra-indicaes mais importantes so as infeces oculares, bacterianas ou fngicas, alm da incapacidade do paciente em retornar para o acompanhamento adequado 1 - 5. Existem, tambm, contra-indicaes relativas, como blefarite seborrica, anormalidades do sistema lacrimal, higiene pessoal pobre e presena de bolha filtrante 5.
19) QUAIS AS COMPLICAES MAIS FREQENTES CAUSADAS PELO USO DE LCT?

Eroso de crnea; lcera de crnea; neovascularizao corneana; infiltrados de crnea centrais e perifricas 4; edema de crnea; sndrome da LC apertada: edema de crnea, injeo perilmbica, iridociclite e hippio, sem infeco 2 - 4; conjuntivite papilar gigante.
20) QUANDO E COMO USAR LC DE COLGENO?

LC de colgeno usada, geralmente, para facilitar a epitelizao e oferecer mais conforto ao paciente, aps procedimento cirrgico, ou como via de administrao de drogas oftlmicas. Possue curvatura nica e dimetro de 14,5 mm6. O tempo de dissoluo dessa LC varia de 12 a 72 horas e, durante esse perodo, o olho pode apresentar elevada concentrao da soluo em que a LC tenha sido imersa, antes de sua colocao.
21) QUAIS AS LC DE COLGENO DISPONVEIS?

Biocor (Bausch & Lomb); Surgilens Medilens (Chiron); ProShield (Alcon); SoftShield (Oasis); KeraShield (Ioptere).
22) QUE MEDICAES PODEM SER USADAS COM LCT?

Todas as medicaes, com exceo da epinefrina. Lgrimas artificiais, quando usadas mais do que cinco vezes ao dia, no devem conter preservativos. Solues hipertnicas podem causar desidratao e provocar a sndrome da LC apertada 3.
Lentes Teraputicas
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1- AQUAVELLA, J. V. Therapeutic contact lenses. In: AQUAVELLA, J. V.; RAO, G. N. Contact Lenses. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1987. p. 140-163. 2 - AQUAVELLA, J. V. Therapeutic contact lenses. In: KASTL, P. R. Contact Lenses: The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995, v. 3. p. 67-77. 3 - DONSHIK, P. C.; LEMBACH, R. G. Therapeutic soft contact lenses. In: CLAO Regional Basic Contact Lens Course. New Orleans: L A, Contact Lens Association of Ophthalmologists. Inc., 1995. p. 66-69. 4 - MANNIS, M. J. Therapeutic contact lenses. In: SMOLIN, G.; THOFT, R. A. The Cornea. Boston: Little, Brown and Co., 1994. p. 723-737. 5 - MONDINO, B. J.; WEISSMAN, B.; MANTLEY, R. Therapeutic soft contact lenses. In: STENSON, S. M. Contact Lenses. Norwalk: Connecticut. New York: Appleton & Lange, 1987. p. 155-183. 6 - MOREIRA, S. M. B.; MOREIRA, H. Lentes de contato teraputicas. In: _____. Lentes de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1993. p. 259-261.
Manuteno das Lentes de Contato
113 DE
17

M ANUTENO
CONTATO
DAS
LENTES
Cleusa Coral-Ghanem
01) QUAL A IMPORTNCIA DA MANUTENO DAS LC?

A maior parte das complicaes com as LC d-se por desobedincia dos usurios s orientaes de manuteno e ao perodo de troca. A manuteno da LC visa: conservar a qualidade tica LC; evitar alteraes na superfcie que facilitam a formao de depsitos; remover depsitos ambientais; prevenir e remover depsitos do prprio filme lacrimal; reduzir o nmero de microorganismos patognicos; aumentar o tempo de vida til da LC.
Os depsitos, alm de provocar desconforto e turvao visual, podem ocasionar reaes imunoalrgicas, facilitar a aderncia de microorganismos e levar infeco. So do tipo orgnicos e inorgnicos, derivados do fluido lacrimal (ver captulo 2) e poluentes ambientais. A natureza e a quantidade desses depsitos variam consideravelmente de acordo com a bioqumica da lgrima do usurio, o tempo de uso e o tipo da LC. Assim, por exemplo, dentre as protenas, a lisozima a que mais se deposita em LC de material inico, de alto contedo de gua (grupo IV* - tabela 1, abaixo). Em menor quantidade, adere aos inicos de baixo contedo de gua (grupo III* - tabela 1, abaixo) e, embora se deposite nas LCH no inicas (materiais dos grupos I e II* - tabela 1, abaixo), geralmente no a mais importante em quantidade. Os lipdios costumam ser encontrados em pequena quantidade nas LCH, mas podem representar depsitos importantes nas RGP, especialmente naquelas que contm muito siloxane, tornando-as hidrofbicas. Para que haja sucesso no uso da LC, cerca de 30% do tempo total dedicado a um paciente deve ser dispensado para a orientao do uso e manuteno. Todo usurio bem instrudo e atento manuteno est, seguramente, menos passvel a complicaes. Para garantir que o usurio siga as instrues corretamente, deve ser questionado a respeito, cada vez que fizer uma visita de controle.
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Tabela 1 - Classificao dos materiais de LCH quanto hidratao e ionicidade, pelo FDA
GRUPO 1 Baixa Hidratao (< 50%) Polmeros no inicos crofilcon (38 %, DK 12) hefilcon A & B (45 %, DK 12) isofilcon (36 %, DK 4) mafilcon (33 %, DK 4) polymacon (38 %, DK 9) tefilcon (38 %, DK 8) tetrafilcon (43 %, DK 9)
GRUPO 3 Baixa Hidratao (< 50%) Polmeros inicos bufilcon A (45 %, DK 12) deltafilcon A (43 %, DK 10) droxifilcon A (47 %, DK 17) ocufilcon A (44 %, DK 16) phemfilcon A (38 %, DK 8)
GRUPO 2 Alta Hidratao (> 50%) Polmeros no inicos lidofilcon B (79 %, DK 38) lidofilcon A (70 %, DK 31) netrafilcon A (65 %, DK 35) surfilcon (74 %, DK 35) surfilcon A (74 %, DK 39) vasurfilcon A (74 %, DK 39)
GRUPO 4 Alta Hidratao (> 50%) Polmeros inicos bufilcon A (55 %, DK 16) etafilcon A (58 %, DK 28) methafilcon A,B (55 %, DK 18) ocufilcon B (53 %, DK 16) ocufilcon C (55 %, DK 16) perfilcon (71 %, DK 34) phemfilcon A (55 %, DK 16) vifilcon A (55 %, DK 16)
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02) O QUE DEVE ORIENTAR A CONDUTA DO PROFISSIONAL PARA INDICAR O MTODO CORRETO DE LIMPEZA E DESINFECO?
Para a indicao inicial deve-se levar em conta: O material da LC LC de baixo contedo de gua permite todas as formas de desinfeco. LC de alto contedo de gua permite todas as formas de desinfeco, com exceo da trmica. O tipo da LC LCH, no trocada freqentemente, requer solues especficas, como surfactante dirio e limpeza enzimtica semanal. Para LC de troca planejada (a cada 1-3 meses), indica-se solues multi-uso ou solues especficas. A limpeza enzimtica poder ser quinzenal ou dispensada. Para LC descartvel, quando usada como troca planejada freqente (removida para dormir e descartada em duas semanas), recomenda-se solues multi-uso e dispensa-se a limpeza enzimtica. Ambiente de trabalho Ambientes poludos sugerem a necessidade de solues especficas para manter a LC mais limpa. Histria de alergia Nos pacientes portadores de alergias, o perxido de hidrognio ou a desinfeco trmica pode ser a melhor soluo. Praticidade e custo O melhor procedimento aquele com maior probabilidade de ser cumprido.
03) QUAL A ROTINA PARA A MANUTENO DA LCH?

Sempre que a LC for retirada do olho, recomendvel submet-la limpeza e desinfeco. Isso vale para todos os tipos, inclusive para as descartveis. Nos casos em que o usurio apresenta sensibilidade aos produtos qumicos, a LC pode ser enxaguada e conservada apenas com soro fisiolgico e guardada no refrigerador. ROTINA DE MANUTENO Limpeza do estojo Deve ser feita, pelo menos, uma vez por semana, com gua quente, sem sabo e escova tipo escova de dentes. Deixar secar no ar. Se uma soluo salina no preservada (soluo de cloreto de sdio 0,9% endovenoso) for usada, o estojo dever ser esvaziado aps o uso e guardado seco, para diminuir a chance de contaminao. Recomenda-se troc-lo, pelo menos, a cada 6-12 meses.
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Nutrientes para o desenvolvimento de microrganismos podem se acumular nos estojos, provenientes dos dedos do usurio ou da prpria LC suja. Tem-se demonstrado que, nos casos de infeco ocular, o mesmo agente infectante , freqentemente, encontrado no estojo da LC e/ou sob a unha do usurio. Estojo contaminado leva contaminao da LC e do olho. Higiene das mos, olhos e anexos As unhas devem ser aparadas e limpas. Recomenda-se lavar as mos com sabonete neutro para remover restos de nicotina, oleosidade ou corpos estranhos dos dedos, que podem danificar a LC. Devem ser evitados sabonetes com creme antissptico, desodorante qumico ou fragrncia pesada. Pequenas pores dessas substncias podem ser transferidas para o olho. Importante: secar com toalha que no solte fiapos. Limpeza da LC Usar solues limpadoras que contm substncias detergentes indicadas para remover oleosidades, mucosidades e cosmticos. Essas solues no so efetivas para a remoo de protenas. A tentativa de remov-las, atravs do excesso de frico, pode provocar ranhuras na LCH ou deformar a RGP. Por isso, a LC deve ser submetida ao limpador enzimtico, que age especificamente na remoo de protenas. Enxge Indicado para remover os depsitos soltos e a soluo limpadora da superfcie da LC. Desinfeco Aps a limpeza, a LC deve ser submetida desinfeco, para eliminar os microorganismos patognicos.
04) COMO A LCH DEVE SER LIMPA?

1) Lavar as mos com sabonete neutro e secar em toalha que no solte fiapos; 2) remover a LC do olho e coloc-la na palma da mo; 3) pingar duas a trs gotas de soluo limpadora em cada superfcie, molhando-a completamente; 4) friccionar suavemente com o indicador, por 20 segundos, cada lado da LC; 5) enxaguar com soluo salina ou soluo multi-uso, por 10 a 20 segundos; 6) coloc-la no estojo limpo e, antes de fech-lo, averiguar se a LC no est sobre a borda; 7) desinfetar a LC pelo mtodo recomendado. Observaes
No friccionar a LC seca porque esta, ao ser removida do olho, pode trazer consigo partculas que arranhem sua superfcie durante o procedimento da limpeza. O enxge abundante, aps o uso da soluo limpadora, remove a sujeira, e uma grande parte dos microorganismos, evitando irritao ocular.
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As pessoas com dificuldade de manusear a LC podem utilizar, para sua limpeza, dispositivo ultra-snico ou de agitao mecnica. Um sistema de soluo multi-uso substitui a soluo limpadora, a soluo salina e a soluo desinfetante. Entretanto, importante lembrar que o uso dirio de soluo limpadora remove melhor os depsitos. Erro freqente dos usurios confundir limpeza com desinfeco. Deve ficar claro que so aes complementares. 05) QUAIS OS SISTEMAS ENZIMTICOS DISPONVEIS NO MERCADO E SUAS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS?
Sistema de enzima simples contendo PAPANA Caractersticas: enzima derivada do mamo papaia; rompe e digere as molculas protenicas; inativada pela desinfeco trmica e pelo perxido de hidrognio a 3%; pode aderir ao polmero da LCH e causar reaes de sensibilidade; uso semanal, em comprimidos. Nome comercial: Hydrocare comp. (Allergan). Sistema de ao multienzimtico contendo PANCREATINA Caractersticas: enzima derivada do pncreas do porco; deve ser evitada em pessoas alrgicas carne suna; age na remoo de protenas, lipdios e mucina; uso semanal, em comprimidos. Nomes comerciais: Polyzym (Alcon); Opti-Free limpador (Alcon). SUBTILISINA A Caractersticas: enzima extrada do Bacillus Linchniformes; ataca uma larga variedade de protenas e no requer ativador; pode ser utilizada com todos os sistemas de limpeza e desinfeco; uso semanal, em comprimidos. Nomes comerciais: Ultrazyme (Allergan); FizziClean (Bausch & Lomb); Remove (Allergan).
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PANCREATINA purificada Caractersticas: enzima derivada do pncreas do porco; deve ser evitada em pessoas alrgicas carne suna; age na remoo de protenas; uso dirio, em soluo. Nome comercial: Opti-Free Supraclens (Alcon).
06) QUAIS OS PASSOS PARA EFETUAR A LIMPEZA ENZIMTICA SEMANAL?

1) Lavar as mos antes de mexer com a LC; 2) preencher o recipiente especfico at a linha demarcatria com soluo salina ou soluo especfica; 3) colocar um comprimido de limpador enzimtico no recipiente; 4) remover a LC do olho e lav-la com soluo limpadora; 5) colocar a LC no recipiente e agitar; 6) manter a LC submersa durante 15 minutos se for de UP e 2 a 12 horas se for de UD; 7) remover a LC, limpar novamente com soluo surfactante ou soluo multi-uso e enxaguar bem; 8) desinfetar; 9) descartar o restante da soluo enzimtica, lavar o recipiente e deixar secar no ar. Observaes
No usar gua corrente ou gua destilada para dissolver os comprimidos. Usar somente soluo enzimtica fresca, preparada imediatamente antes do uso, utilizando os recipientes apropriados. As solues enzimticas no servem para estocar as LC. O tempo de imerso deve ser respeitado. Algumas pessoas podem ser alrgicas a algum componente do sistema. A LC nunca deve ser colocada, diretamente da soluo enzimtica, no olho. Apesar do tratamento enzimtico semanal, alguns usurios continuam a apresentar LC com depsitos. Para esses, recomenda-se mudar para LC descartvel, troca planejada, RGP. A limpeza enzimtica pode ser dispensada em LC de troca planejada freqente.
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07) COMO DESINFETAR AS LCH?

A LC DE BAIXO CONTEDO DE GUA pode ser desinfetada atravs de qualquer mtodo: desinfeco trmica; solues com preservativos qumicos; perxido de hidrognio. EM LC DE MDIO E ALTO CONTEDO DE GUA (50% DE H2O OU MAIS), USA-SE: solues com preservativos qumicos; perxido de hidrognio a 3%. Observaes LCH de alto contedo de gua no deve ser fervida. O processo de congelamento da LCH, recomendado por alguns profissionais, no substitui o processo de desinfeco. A desinfeco da LC pela luz ultravioleta e atravs de microondas eficaz, porm, esses no so procedimentos de rotina.
08) QUAIS AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DA DESINFECO TRMICA?

VANTAGENS: o mtodo mais eficiente para eliminar qualquer tipo de microorganismo, inclusive Acanthamoeba; simples e de baixo custo; no provoca nenhuma reao de sensibilidade; um processo rpido; neutraliza o limpador enzimtico residual. DESVANTAGENS: contra-indicada em LCH de alta hidratao e LC cosmtica; necessita de limpeza rigorosa antes da fervura, pois o calor desnatura as protenas e as fixa na superfcie da LC; encurta a vida til da LC; nem sempre se alcana, atravs de asseptizadores, no interior do estojo, a temperatura preconizada para a desinfeco (80oC durante 10 minutos); no protege a LC estocada contra contaminao; confundida como um mtodo de limpeza.
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09) COMO SE DEVE REALIZAR A DESINFECO TRMICA?

A desinfeco trmica conseguida atravs do aquecimento da LC a 80oC ou mais, por um mnimo de 10 minutos. Procede-se da seguinte forma: 1) 2) 3) 4) colocar a LC no estojo limpo, depois da limpeza e enxge; encher o estojo com soluo salina isotnica, comercialmente preparada; depositar o estojo em um asseptizador eltrico, que fica ligado por 15 a 20 minutos; usar a LC, sem enxaguar, assim que esfriar.
Observaes Se for necessrio enxaguar a LC, usa-se soluo salina preservada. Se no houver asseptizador eltrico, a desinfeco trmica pode ser feita, colocandose o estojo, que contm a LC imersa em soluo salina isotnica, para ferver em banho- maria, durante 15 a 20 minutos, dentro de um recipiente de vidro ou cermica.
10) QUAIS AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DA DESINFECO QUMICA?

VANTAGENS: maior facilidade de manuseio pelo paciente; maior tempo de vida til da LC; possveis vantagens em relao manuteno da superfcie da LC, livre de fragmentos; utilizao com todos os tipos de LC. DESVANTAGENS: hipersensibilidade aos preservativos das solues; o tempo necessrio para a desinfeco; no destri todos os microorganismos.
11) COMO SE DEVE REALIZAR A DESINFECO QUMICA?

A desinfeco qumica conseguida pela imerso da LC por 4 a 6 horas em solues que contm agentes antimicrobianos (clorhexidina, thimerosal, dymed, polyquad e trischen polyhexamethylene biguanide, perxido de hidrognio a 3%).
12) QUAIS AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DA DESINFECO PELO PERXIDO DE HIDROGNIO A 3%?

VANTAGENS: processo rpido; alto nvel de atividade antimicrobiana;
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baixo risco de reaes de sensibilidade; auxlio na limpeza da LC; preveno do amarelamento da LC, especialmente em casos de fumantes; utilizao em todos os tipos de LC, exceto em algumas LC cosmticas; neutralizao do limpador enzimtico.
DESVANTAGENS: risco de neutralizao precoce, tornando a desinfeco ineficaz para fungos e acanthamoeba;
interrupo do efeito desinfetante aps a neutralizao; neutralizao incompleta, provocando dor, lacrimejamento e ceratite puntada; modificao temporria dos parmetros da LC. 13) COMO SE DEVE REALIZAR A DESINFECO COM PERXIDO DE HIDROGNIO A 3%?
O perxido de hidrognio a 3% um antimicrobiano de amplo espectro. Em 10 minutos, as bactrias comuns so destrudas. recomendvel, entretanto, um perodo mnimo de 40 minutos para a erradicao de alguns fungos, que costumam contaminar a LC. No Brasil, at o momento, h somente o sistema Oxysept (Allergan), que utiliza o neutralizador cataltico em forma de pastilha, adicionada diretamente ao perxido de hidrognio a 3%. Sistema OXYSEPT em duas etapas O OXYSEPT 1 a soluo desinfetante. Portanto, a que contm perxido de hidrognio a 3%. A LC deve ficar submersa nessa soluo, por um tempo mnimo de 20 minutos. O ideal at 2 horas, para que todos os fungos e a acanthamoeba sejam eliminados. Essa soluo dever ser neutralizada antes de colocar a LC no olho. OXYSEPT 2 a soluo neutralizante. Contm catalase a 0.2%, um biocatalisador, enzima responsvel pela decomposio do perxido de hidrognio em H2O e O2. MODO DE USAR: 1) lavar a LC com soluo limpadora, enxagu-la e coloc-la na cestinha; 2) encher o recipiente at a marca com OXYSEPT 1; 3) mergulhar a cestinha, contendo a LC dentro dessa soluo; 4) jogar fora o OXYSEPT 1 e encher o estojo com OXYSEPT 2, aps 20 minutos, ou em 2 horas; 5) mergulhar a LC e deix-la nessa soluo por 10 minutos, no mnimo, ou a noite inteira, antes de coloc-la no olho;
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6) fazer semanalmente a limpeza enzimtica, acrescentando, ao OXYSEPT 1, um comprimido de Ultrazyme. Sistema OXYSEPT em uma etapa O sistema de desinfeco e neutralizao pelo perxido de hidrognio a 3%, em apenas um procedimento (OXYSEPT SIMPLES), uma opo para os usurios com problemas de seguir procedimentos mais complexos. MODO DE USAR: 1) encher o estojo at a linha indicada com OXYSEPT Soluo Desinfetante; 2) abrir as abas da cestinha encaixadas na tampa do estojo e colocar a LC; 3) adicionar um OXYSEPT Comprimido Neutralizador no estojo, fechar e agitar levemente; 4) deixar a LC nessa soluo durante o mnimo de 2 horas ou a noite toda; 5) colocar a LC diretamente no olho, aps o procedimento; 6) lavar o estojo com gua corrente, deix-lo secar no ar e guard-lo fechado. Observao Nos EUA, existem vrios sistemas de perxido de hidrognio a 3% para o cuidado das LC. Os neutralizantes mais utilizados so: catalase, discos catalticos de platina, piruvato de sdio e tiosulfato. O usurio deve seguir rigorosamente as instrues especficas para cada um.
14) QUAIS OS CUIDADOS COM LCH DESCARTVEL / TROCA PLANEJADA?

Sempre que a LC for removida do olho, deve ser limpa e desinfetada antes de ser recolocada. Usar solues multi-uso ou especficas. A limpeza enzimtica pode ser dispensada em LC de troca planejada freqente. Se o usurio apresenta sensibilidade aos produtos qumicos, a LC pode ser enxaguada e conservada apenas com soro fisiolgico e guardada no refrigerador.
15) QUAIS OS CUIDADOS COM LCH COSMTICA (LCC)?

RECOMENDA-SE:
soluo limpadora diria; limpador enzimtico semanal; soluo qumica desinfetante, trocada diariamente.
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NO SE RECOMENDA:
soluo limpadora abrasiva; desinfeco trmica. 16) QUAIS OS CUIDADOS COM LC USADA DE FORMA CONTNUA?
Remover para limpeza e desinfeco, pelo menos uma vez por semana e, com maior freqncia, medida que for ficando mais velha; desinfetar com solues qumicas ou perxido de hidrognio a 3%. Observao LCH de alta hidratao no deve ser fervida.
17) QUAIS OS CUIDADOS COM LC USADA DE FORMA OCASIONAL?

No estocar em soluo salina; trocar as solues qumicas uma vez por semana; preferir solues qumicas com thimerosal, que protegem melhor contra fungos.
18) QUAIS OS CUIDADOS COM LC SOFTPERM?

1) Instilar lubrificante sobre a LC, antes de remov-la do olho; 2) limpar com soluo surfactante, friccionando por 20 segundos; 3) evitar everter a LC; 4) desinfetar com perxido de hidrognio a 3% ou solues qumicas (evitar clorhexidina); 5) enxaguar com soluo salina preservada, antes de coloc-la no olho. Observaes Recomendar limpeza enzimtica somente para os usurios com facilidade na formao de depsitos. No ferver a Softperm.
19) QUAIS AS FINALIDADES DE USO DAS SOLUES FISIOLGICAS?

Enxaguar a LC aps limpeza e desinfeco; hidratar a LC dentro e fora do olho; utilizar para a desinfeco trmica; dissolver pastilhas enzimticas.
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Observaes Solues fisiolgicas utilizadas para a manuteno podem apresentar-se contaminadas, provocando alterao na cor da LC. Solues fisiolgicas com formulao fora das especificaes fsico-qumicas ideais, podem provocar alteraes transitrias nos parmetros e no contedo de gua da LC. Assim, em soluo hipotnica, a LCH absorve gua e pode ficar distendida; em soluo hipertnica, a LCH perde gua e encolhe. Soluo fisiolgica com pH fora do normal, faz a LC provocar ardncia ocular. Solues salinas isotnicas no preservadas (soro fisiolgico endovenoso) devem ser adquiridas sempre em frascos pequenos, guardadas em geladeira, pois a demora no consumo propicia a proliferao de bactrias. As solues preservadas podem ser descartadas a cada 2 semanas.
20) QUAIS OS PROBLEMAS RELACIONADOS AOS PRODUTOS DE MANUTENO?

As solues de manuteno contm preservativos qumicos que podem provocar reaes txicas e/ou alrgicas. A reao txica ocular ocorre dentro de minutos ou horas do incio do uso da LC, provocando hiperemia conjuntival, ceratite puntada, associadas a sintomas de queimor e dor. A reao alrgica pode levar semanas ou meses para se manifestar e est associada a diferentes sintomas e sinais: queimor, prurido, fotofobia, hiperemia conjuntival, ceratite puntada superficial, alm de outros quadros clnicos como infiltrados corneanos, ceratoconjuntivite de limbo superior, ceratite numular, leses dendriformes, vascularizao de crnea.
21) QUAIS AS CAUSAS MAIS FREQENTES DAS REAES DE SENSIBILIDADE?

As reaes txicas mais comuns so causadas por: cloreto de benzalcnio; clorhexidina; neutralizao incompleta do perxido de hidrognio; enxge inadequado da soluo limpadora; resduo de limpador enzimtico; contaminao da LC com cremes para as mos, perfumes etc.
A mais freqente reao alrgica ao thimerosal.
22) POR QUE E COMO SE DEVE MANTER A LC RGP?

A RGP pode apresentar os mesmos tipos de depsitos da LCH, embora em menor quantidade. A formao de depsitos facilitada por alteraes de umectabilidade da
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superfcie, por reas hidrofbicas ou por um tempo de rompimento do filme lacrimal abaixo de 10 segundos. Os microorganismos aderem facilmente a uma LC com depsitos, mas dificilmente a uma LC limpa. ROTINA DE MANUTENO: 1) Limpeza do estojo (pgina 115); 2) lavar as mos, evitando sabonetes com perfumes ou cremes; 3) pingar duas gotas de soluo limpadora em cada superfcie da LC e friccionar suavemente na palma da mo, com o indicador, durante 20 segundos, mantendo a parte cncava para cima; 4) enxaguar completamente com soluo salina ou soluo multi-uso; 5) evitar a gua de torneira; 6) colocar a LC dentro da soluo conservadora e desinfetante por 6 horas ou durante toda a noite; 7) enxaguar com soluo salina ou soluo multi-uso, antes de coloc-la no olho; 8) pingar gotas de soluo umidificante na LC, antes de coloc-la no olho para aumentar o conforto; 9) submeter limpeza enzimtica a cada 7 ou 14 dias. Observaes Limpar a LC sempre que for removida do olho e no no dia seguinte. A frico sobre a LC deve ser suave. Presso no o fator importante; tempo o elemento chave nessa operao. Uma forte presso em LC RGP de alto DK pode provocar danos no material e modificar os parmetros. Recomendao especial, nesse sentido, deve ser dada s pessoas que usavam LC de PMMA e passaram para a RGP. A LC RGP no pode ser fervida. A RGP de alto DK, quando usada de forma contnua, deve ser removida para limpeza e desinfeco, pelo menos uma vez por semana. Os sistemas de cuidados para LC RGP costumam conter propriedades desinfectantes e umidificantes numa nica soluo. As solues indicadas para a LC de PMMA so inadequadas para a RGP; porm, a maioria dos limpadores surfactantes usados em LCH efetivo, inclusive, em RGP. As solues desinfetantes e o perxido de hidrognio usados para a desinfeco da LCH podem, tambm, ser usadas na RGP.
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23) POR QUE NO RECOMENDVEL MISTURAR AS SOLUES DOS DIVERSOS SISTEMAS DE MANUTENO?
Porque pode ocorrer incompatibilidade qumica entre solues de marcas diferentes ou mesmo entre a soluo e o polmero da LC. Exemplos de incompatibilidade entre material da LC/soluo: Thimerosal, quando aquecido, pode escurecer a LC ou o estojo. Hydrocare soluo pode causar leve ceratite, quando usada com LC de elastmero de silicone. LC RGP sofre alterao do polmero quando em contato com lcool, acetona, gasolina etc. LCH armazenada em soluo surfactante torna-se opaca ou descolorida. Desinfetante qumico, usado para ferver a LC, descolore e altera o polmero. LCH de alto contedo de gua pode tornar-se opaca, descolorida e enrugada, quando submetida desinfeco trmica. Desinfeco trmica com soluo salina, j usada, torna a LC acinzentada. Exemplo de incompatibilidade entre soluo/soluo: Solues como clorhexidina no devem ser usadas com limpadores enzimticos que contm papana. PARA EVITAR INCOMPATIBILIDADE:
no misturar solues de vrios fabricantes; dar as instrues por escrito; perguntar, a cada visita de controle, qual o mtodo e quais os produtos que o paciente est usando; informar o usurio sobre a possibilidade de incompatibilidade da LC com as solues. 24) COMO SE DEVE PRESERVAR A LC RGP DE PROVA?
No consultrio, pode-se guardar a LC RGP limpa e seca dentro de estojo limpo e seco, ao invs de mant-la em soluo, pois no parece haver diferena significativa em relao ao nmero de contaminantes nas duas formas de conservao.
25) COMO PRESERVAR A LCH DE PROVA?

Trocar a soluo desinfetante sempre que a LC for testada; trocar a soluo de todos os frascos abertos, pelo menos a cada 15 dias; proceder a uma cultura laboratorial peridica das LC de estoque. Observao Solues com thimerosal aumentam a proteo contra fungos.
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26) COMO SE PODE PREVENIR CONTAMINAO NO CONSULTRIO?

Lavar sempre as mos, antes de manusear as LC; lavar as mos, aps contato com os olhos do paciente; no depositar a LC na mesa de suporte da lmpada de fenda; desinfetar as LC testadas; usar, de preferncia, solues comercialmente preparadas em frascos pequenos; descartar solues preservadas em 2 semanas; descartar solues sem preservativos, aps um dia de uso; evitar gua de torneira, gua filtrada ou mineral, para enxaguar as LC; proceder limpeza rigorosa e troca programada dos estojos; manter os auxiliares conscientes da importncia quanto preveno de contaminao.
27) PODE-SE PRATICAR NATAO USANDO LC?

A preocupao est no risco de infeco bacteriana porque os ambientes aquticos esto, geralmente, contaminados. Apesar disso, deve-se considerar que os nadadores, mergulhadores, esquiadores e os surfistas necessitam de boa viso distncia para evitar acidentes pessoais e melhorar sua performance. Em lagos e oceanos, pode haver contaminao por produtos qumicos e at por gua de esgoto, principalmente aps enxurradas. Entretanto, alguns estudos, nesse campo, demonstram que a presena de qumicos ou micrbios na LCH, aps o uso pelos nadadores, no significativa. Em gua de piscina, proliferam staphylococcus, streptococcus, pseudomonas aeruginosa e acanthamoeba, sendo que os dois ltimos so agentes causais das mais graves ceratites infecciosas associadas ao uso de LC. Para diminuir a contaminao, coloca-se, periodicamente, grande quantidade de cloro. O cloro, alm de alterar a cor da LCH, pode aderir ao seu polmero e provocar resposta alrgica. Portanto, o usurio que necessita nadar com LC deve ser esclarecido sobre os perigos de infeco e aconselhado sobre as formas de evit-la. Cabe a ele a deciso de correr o risco e a responsabilidade sobre seus olhos e sua LC.
28) QUAIS AS INSTRUES QUE SE DEVE DAR AOS USURIOS QUE NECESSITAM NADAR COM LC?
Esclarecer sobre os riscos da infeco ocular; levar culos, no caso de perder a LC; instilar gua destilada, antes de nadar ou mergulhar, para promover a aderncia e diminuir as chances de perda;
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recomendar o uso de culos de proteo; fechar os olhos debaixo dgua; dar rpidas piscadas para remover a gua dos olhos, ao invs de esfreg-los; esperar 20 minutos antes de remover a LC para permitir o equilbrio com as lgrimas, tornando-a, assim, mais frouxa e prevenindo a alterao do epitlio corneano; recomendar o uso de soluo salina ou gotas umidificantes antes de remover a LC para torn-la mais solta e auxiliar a eliminao de produtos qumicos e micrbios; limpar e desinfetar cuidadosamente a LC aps a natao; ter dois pares de LC para que o par usado, durante a natao, possa ser retirado, limpo, desinfetado e trocado, imediatamente; prescrever LC descartvel para que o paciente possa simplesmente jog-la fora aps a natao, quando o risco de infeco for maior; remover a LC e procurar o oftalmologista imediatamente, se houver dor, irritao ou viso turva.
1- BARTOLOMEI, A.; ALCARAZ, L.; BOTTONE, E.; ASBELL, P.; PRESS, L.; SOLAMON, J.; GRANT, S.; SEGERTON, J.; DUZMAN, E. Clinical evaluation of purilens, an ultraviolet light contact lens care system. The CLAO J., v. 20, p. 2326, 1994. 2 - CORAL-GHANEM, C. Limpeza e assepsia das lentes de contato - manuseio. In: PENA, A. S. Clnica de Lente de Contato. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1989. p. 111-124. 3 - DRIEBE, W. T. Jr. Contact lens cleaning and desinfection. In: KASTL, P. R. Contact Lenses. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hant Publishing Co., 1995. v. 2, p. 237-262. 4 - JURKUS J.; COLARUSSO M. A. To see or not to see: a swimmers dilemma. Contact Lens Spectrum, p. 44-47, March 1996. 5 - KAMPOLAT, A.; KALAYAI, D.; ARMAN, D.; DRK, K. Contamination in contact lens care systems. The CLAO J., v. 18, p. 105-107, 1992. 6 - MONDINO, B. J.; DONZIS, P. B.; WEISSMAN, B. A. et al. Microbial contamination of contact lens care systems. Am J. Ophthalmol. v. 104, p. 325-333, 1987.
AIDS e Lentes de Contato
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AIDS E LENTES DE CONTATO
Cleusa Coral-Ghanem
HIV tem sido isolado em quase todos os fluidos do corpo, inclusive nas lgrimas 3 e na maioria dos tecidos oculares 1 como, por exemplo, na conjuntiva e crnea de pacientes infectados, porm em pequena quantidade. At hoje no se conhece nenhum caso de transmisso de HIV por essas fontes. O CDC exclui a lgrima da sua lista de fluidos do corpo classificados como potencialmente infecciosos, pois a quantidade de vrus encontrada na lgrima de um paciente com AIDS muito pequena. Essa considerao muito importante, porque libera o oftalmologista de usar luvas durante o exame oftalmolgico rotineiro. Entretanto, a lgrima considerada como fonte de contaminao de HIV quando est misturada com sangue e, nesse caso, devem ser usadas luvas.
01) COMO PREVENIR A CONTAMINAO PELO HIV NO CONSULTRIO OFTALMOLGICO?

Em 1985, o CDC 2 - publicou recomendaes que foram corroboradas, em 1988, pela AAO:
Lavar as mos com sabonete ou similar e secar bem. Evitar tocar o olho com a ponta do frasco de colrio a ser instilado. Desinfectar todos os aparelhos que entraram em contato com o paciente, durante o exame, particularmente o tonmetro de Goldmann. Ter duas extremidades de tonmetro permite que uma seja usada, enquanto a outra est sendo desinfectada. Conforme as recomendaes do CDC e da AAO, a desinfeco do tonmetro de aplanao pode ser efetuada de vrias formas: Limpar rigorosamente a extremidade do tonmetro com lcool isoproplico, enxaguar com gua e secar; Embeber a extremidade do tonmetro, por 5 minutos, em uma diluio de alvejante domstico. Em seguida, enxaguar com gua e secar; Usar perxido de hidrognio a 3%.
Tomar cuidados especiais com lenos de mo ou qualquer tecido que tenha estado em contato direto com o corpo do paciente.
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Usar luvas quando o profissional: tiver a possibilidade de entrar em contato, atravs de sua pele ou membrana mucosa, com sangue ou qualquer outro fluido potencialmente infeccioso; tiver qualquer corte ou dermatite; tiver que tocar em algum ferimento do paciente; tiver que puncionar uma veia, como no exame da angiofluoresceinografia;
manusear instrumentos cortantes, como, por exemplo, agulhas;

fizer qualquer procedimento cirrgico. Observaes
Lavar a ferida com antissptico, por 5 minutos, se houver leso acidental. desnecessrio o uso de luvas, durante um exame oftalmolgico de rotina. 02) COMO PREVENIR A CONTAMINAO PELO HIV NA PRTICA DE LC?
Desde que se fez o isolamento do HIV em amostras de lgrimas de pacientes com AIDS 3, aumentou a preocupao em torno da possibilidade de transmisso do HIV durante a adaptao de LC. O HIV tem sido encontrado em LC de alto contedo de gua 5 e/ou em solues de enxge de usurios de LC portadores de AIDS. Por isso, na prtica de LC, esta e a lgrima devem ser consideradas como fontes potenciais de infeco do HIV. Para prevenir a contaminao: 1) lavar bem as mos e sec-las, entre um paciente e outro; 2) desinfetar todas as LC testadas. Observao desnecessrio o uso rotineiro de luvas. As recomendaes, feitas em 1985 pelo CDC 2, foram a desinfeco das LC de PMMA, RGP e LCH pelo perxido de hidrognio ou, se o material da LC permitir, atravs de desinfeco trmica. Tem sido demonstrado que a frico da LC com limpador surfactante, seguida de enxge, remove todas as partculas de HIV de uma LC contaminada 6. A limpeza, enxge e desinfeco das LC de prova pelos mtodos rotineiros, incluindo muitas solues qumicas desinfetantes, destroem esse vrus e evitam a transmisso do HIV de um paciente para o outro 6. O HIV est entre os vrus mais facilmente inativados. No h casos documentados de transmisso de HIV pela adaptao de LC. O risco de um paciente transmitir HIV para o profissional, atravs da LC ou da lgrima, parece no existir.
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03) COMO CONDUZIR O USURIO DE LC INFECTADO COM AIDS?

Quando feito o diagnstico clnico de AIDS, normalmente, porque a pessoa j apresenta alguma evidncia mdica de imunossupresso sistmica. Conforme recomenda Charles Slonim 4, se o portador de AIDS usurio de LC deve ser aconselhado a: usar sistema de desinfeco aprovado pelo FDA, compatvel com sua LC; no compartilhar a LC, o estojo, ou solues de manuteno com outro usurio; remover a LC a qualquer sinal ou sintoma ocular anormal e procurar o oftalmologista. Observaes O paciente deve estar consciente do seu potencial para desenvolver doenas na superfcie ocular relacionadas com AIDS, independentemente do uso de LC e que tais doenas podem resultar na interrupo do seu uso. Deve-se enfatizar que a desinfeco tem como objetivo primordial prevenir infeco ocular secundria, durante o estado imunossupressivo, e no apenas evitar a contaminao da LC pelo HIV.
1 - CANTRILL, H. L.; HENRY, K.; JACKSON, B.; et al. Recovery of human immunodeficiency virus from ocular tissues in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology. v. 10, p. 158-162, 1988. 2 - CENTERS FOR DISEASE CONTROL: Recommendations for preventing possible transmission of human -T - Lymphotropic virus type III. Lynphadenopathy Associated virus from tears. MMWR. v. 34, p. 533-534, 1985. 3 - FUJIKAWA, L. S.; SALAHUDDIN, S. Z.; ABLASHI, D.; et al. HTLV-III in tears of AIDS patients. Ophthalmology, v. 12, p. 1479-1481, 1986. 4 - SLONIM, C. B. AIDS and the contact lens practice. The CLAO J. v. 10, p. 233-235, 1995. 5 - TERVO, T.; LAHDEVIRTA, J.; VAHERI, A.; et al. Recovery of HTLV-III from contact lenses. Lancet. v. 1, p. 370-380, 1986. 6 - VOGT, M. V.; HO, D. D.; BAKAR, S. R.; et al. Safe disinfection of contact lenses after contamination with HTLV-III. Ophthalmology, v. 93, n. 6, p. 771-774, 1986.
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Complicaes Associadas ao Uso de Lentes de Contato
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ASSOCIADAS AO USO DE LENTES DE CONTATO
C OMPLICAES
Newton Kara-Jos Cleusa Coral-Ghanem
01) POR QUE OCORREM COMPLICAES COM O USO DE LC?

importante ressaltar que o usurio de LC pode ter complicaes induzidas, facilitadas e/ou agravadas pela sua presena, alm de outras, independentemente do seu uso. A LC, em contato diretamente com o olho, induz a alteraes pelo trauma, pela diminuio da umidificao e oxigenao da crnea e da conjuntiva, alm de desencadear alergias e infeces. As principais causas das complicaes so: LC mal adaptadas; LC mal conservadas; LC contaminadas; intolerncia ao material da LC; presena de patologias oculares prvias; interferncia de fatores ambientais; uso incorreto da LC.
02) QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS DE COMPLICAO?

Dois dos principais sintomas de alerta s alteraes oculares podem ser atenuados pelo uso de LC, levando a um diagnstico tardio de leses oculares. So eles: Dor - As LC podem causar hipoestesia corneana. As LCH so usadas, inclusive, para aliviar o desconforto, nos casos de leses epiteliais, por diminurem o contato das terminaes nervosas expostas plpebra e ao ar. Diminuio da acuidade visual - Um dos principais mecanismos de defesa do olho a diminuio da AV na presena de qualquer irregularidade na superfcie anterior da crnea. A LC substitui essa superfcie e passa a ser a rea refracional do olho, disfarando as irregularidades, que precisam estar bem avanadas para provocar alterao visual.
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H outros dois sintomas, freqentemente encontrados: hiperemia conjuntival; intolerncia LC.
03) COMO SE PODE DIMINUIR A OCORRNCIA DE COMPLICAES PELO USO DE LC?

Atravs de: correta seleo do candidato; boa adaptao da LC; orientao adequada ao paciente, em relao aos cuidados, manuseio e s limitaes do uso das LC; obedincia quanto ao tempo de uso e aos exames de controle para o reconhecimento precoce de sinais e sintomas de anormalidade.
04) POR QUE A ADAPTAO DE LC UM ATO MDICO?

A LC altera a fisiologia corneana. Sua adaptao um processo contnuo e dinmico, sujeito a alteraes, a qualquer momento, podendo tanto curar como provocar doenas. Portanto, material utilizado pelo mdico para teraputica de uma patologia. Devido s possveis complicaes decorrentes do seu uso, o controle pelo oftalmologista deve ser constante. O exame deve ser minucioso e completo quanto seleo do candidato e quanto avaliao dos efeitos induzidos pela prtese ocular. Alm disso, responsabilidade do especialista instruir e educar o paciente em relao a uma boa e segura adaptao, aos cuidados com o manuseio, ao tempo de uso e aos riscos de complicaes. O usurio pode estar bem com sua LC durante anos; contudo, a situao ocular pode se modificar a qualquer momento porque o olho, a LC e possveis fatores ambientais esto constantemente interagindo.
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05) QUAIS AS PRINCIPAIS COMPLICAES OCULARES POR LC?

PALPEBRAIS: ptose e edema palpebral; blefarite e meibomite. CONJUNTIVAIS: ceratoconjuntivite de limbo superior; conjuntivite infecciosa; conjuntivite irritativa; conjuntivite mucoprotica; conjuntivite papilar gigante; hiperemia conjuntival; olho vermelho agudo matinal. CORNEANAS: ceratite numular; ceratite pseudodendrtica; ceratite puntada superficial; desepitelizao de crnea; dissecao sndrome de 3 e 9 horas; distoro corneana; edema de crnea; hipoestesia; infiltrados estreis; leso arqueada epitelial superior; neovascularizao; opacidades; lceras.
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CORAL-GHANEM, C.; KARA-JOS, NEWTON. Complicaes associadas ao uso de lentes de contato. In: _____. Lentes de Contato na Clnica Oftalmolgica. 1. ed. Porto Alegre: Palloti, 1995. p. 115-117. SILBERT, J. A. Ocular inflamation and contact lens wear. In: _____. Complications of Contact Lens Wear. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992. p. 221-235. STEIN, H. A; SLATT, B. J.; STEIN, R. M. Complications of contact lens wear. In: _____. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses, 3rd ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1990. p. 472-481.
Complicaes Palpebrais e Conjuntivais Associadas ao Uso de LC
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C OMPLICAES
CONJUNTIVAIS USO DE LC
PALPEBRAIS E ASSOCIADAS AO
01) POR QUE OCORRE PTOSE EM USURIOS DE LC? CONDUTA.

Geralmente, por associao a quadros inflamatrios, relacionados a blefarites e meibomites, que levam a um edema palpebral subclnico. mais comum em usurio de LC rgida, com dimetro grande, borda negativa e espessa. induzida pelo trauma, que causa inflamao e edema subclnico. A ptose em usurio de LCH conseqncia, quase sempre, de conjuntivite papilar gigante, em fase avanada. Os casos unilaterais so mais precocemente diagnosticados. CONDUTA: reduzir espessura da LC e/ou diminuir dimetro, fazendo adaptao interpalpebral; readaptar LCH, se o paciente estiver usando LC rgida; interromper o uso da LC e tratar o processo, se a causa for CPG, meibomite, blefarite ou outro processo inflamatrio local; fazer diagnstico diferencial com alteraes funcionais dos msculos elevadores da plpebra e degeneraes musculares. Observao Medir a abertura da fenda palpebral antes de adaptar LC.
02) QUANDO A BLEFARITE E MEIBOMITE PREJUDICAM O USO DE LC? CONDUTA.

Quando h excesso de produo de lpides, comum nos casos de blefarite e meibomite, que diminui a transparncia do filme lacrimal, embaa a LC, provocando reduo da AV e diminuindo a tolerncia ao seu uso. quando a LC provoca ou exacerba a inflamao das bordas palpebrais; nesse caso, diferentes fatores podem estar envolvidos: agresso mecnica pela borda da LC, ao piscar;
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agresso qumica pelo material da LC ou por solues de limpeza; depsitos sobre a LC. CONDUTA: 1) interromper o uso e instituir o tratamento especfico, dado que a LC , de forma direta ou indireta, a responsvel pela blefarite; 2) avaliar as glndulas de Meibmio, pois a secreo alterada dessas glndulas, associadas a blefarites e hiperemia das margens palpebrais, pode levar intolerncia das LC; 3) fazer compressa quente e limpeza com shampoo neutro quando h excesso de produo de lpides das glndulas de Meibmio; 4) usar pomada de antibitico, na fase aguda do tratamento, para eliminar os Staphylococcus epidermidis e S. aureus e Streptococcus, que costumam se multiplicar na presena de excesso de material gorduroso; 5) usar tetraciclina sistmica para auxiliar no tratamento e na reduo do material gorduroso do filme lacrimal, por 30-40 dias e at 6 meses, se necessrio. Aps a regresso da inflamao palpebral, inicia-se a readaptao, procurando eliminar os fatores causais.
03) COMO E POR QUE SE MANIFESTA A CERATOCONJUNTIVITE DE LIMBO SUPERIOR INDUZIDA POR LC? CONDUTA. (Fig. 1 - Pg. 189)
SINTOMAS E SINAIS: irritao ocular; intensa injeo da conjuntiva bulbar superior, com reas corando com rosa de bengala; ceratite puntada do limbo superior e crnea; opacidade subepitelial, no tero superior da crnea; vascularizao corneana superior; hipertrofia papilar, na conjuntiva tarsal superior; Observaes A ceratoconjuntivite de limbo superior associada LC, diferente da idioptica, pode reduzir a AV, pois as alteraes corneanas, freqentemente, comeam no limbo superior e progridem em forma de V, atingindo a rea pupilar. A unilateralidade mais freqente. A ceratite filamentar rara.
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CAUSAS: reao de sensibilidade a preservativos, especialmente ao thimerosal; reao txica; hipxia de limbo superior; m relao lente-crnea. CONDUTA: suspender temporariamente o uso das LC; suspender solues que contenham thimerosal; usar colrio de corticide; readaptar LC mais fina e/ou de outro material; adaptar uma LC RGP para evitar a formao de pannus, se o problema recidivar.
04) QUAL A CONDUTA INDICADA NOS CASOS DE CONJUNTIVITE INFECCIOSA?

Suspender temporariamente a LC; desinfectar ou trocar LC; fazer cultura e antibiograma da secreo ocular; usar colrio de antibitico. Observao As conjuntivites infecciosas, em usurios de LC, mantm suas caractersticas prprias. A contaminao pode estar ou no relacionada LC. Quando relacionada, as fontes de contaminao so as mesmas associadas lcera de crnea (ver cap. 21).
05) COMO E POR QUE SE MANIFESTA A CONJUNTIVITE IRRITATIVA EM USURIO DE LC? CONDUTA.
SINTOMAS E SINAIS: lacrimejamento; hiperemia conjuntival de graus variados; ardncia; sensao de corpo estranho; ceratite puntada e/ou eroso corneana; reas tingidas por fluorescena (geralmente na rea paracentral da crnea, concntrica ao limbo).
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CAUSAS: m relao lente-crnea - devido LC grande, LC apertada por m adaptao ou por depsitos na sua superfcie, m centralizao, everso ou inverso; alteraes na integridade do material - por rompimento do polmero e/ou deteriorizao da LC; impurezas no interior da LC - podem ocasionar imediata e intensa reao conjuntival, alm de ceratite;
depsitos - na superfcie da LC, podendo torn-la spera e apertada, diminuir a AV e a transmissibilidade de oxignio para a crnea; contaminaes - da superfcie da LC por fungo (Fig. 2 - Pg. 189) ou bactria, podendo provocar conjuntivite irritativa que desaparece com a remoo da LC.
Observao Pode ocorrer infeco ocular, se houver abraso corneana. A LC para afacia, por ser mais espessa, mais suscetvel invaso por fungo. CONDUTA: readaptar nova LC; remover os depsitos atravs da limpeza enzimtica; usar tratamento especfico, em casos de comprometimento corneano.
06) COMO E POR QUE SE MANIFESTA CONJUNTIVITE MUCOPROTICA EM USURIO DE LC? CONDUTA.
SINTOMAS E SINAIS: irritao ocular; secreo; nublao de viso por depsitos; diminuio da tolerncia LC. CAUSAS: depsitos mucoproticos na superfcie da LC; sensibilidade a preservativos de solues de manuteno. CONDUTA: suspender temporariamente a LC; usar colrio de corticide e antibitico; remover os depsitos ou trocar LC;
rever o mtodo de manuteno.

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Observaes Se o paciente tiver facilidade de formar depsitos na LC, averiguar se h anormalidade no sistema lacrimal e nas glndulas de Meibmio. Conjuntivite mucoprotica mais comum com LCH, principalmente com as de alta hidratao. rara com LC de PMMA.
07) COMO SE MANIFESTA E QUAIS AS CAUSAS DA CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE (CPG)?

SINTOMAS E SINAIS: excesso de muco - deposita-se na superfcie anterior da LC: embaando a viso do usurio; aumentando-lhe a freqncia do piscar; tornando a LC mais solta, com probabilidade de cair do olho; prurido ocular - discreto a princpio, manifesta-se logo aps a retirada da LC; torna-se mais severo, em estgio avanado da doena, podendo ser sentido mesmo durante o uso da LC; reduo ou perda da tolerncia LC - causada por: excesso de muco que turva a viso, sensao de corpo estranho, prurido e deslocamento superior da LC; papilas gigantes no tarso superior (Fig. 3a e 3b - Pg. 189) - maiores do que 0.33 mm, freqentemente com mais de 1 mm de dimetro, podem ser encontradas em todo o tarso superior ou em parte dele, conforme o estgio de evoluo da doena. CAUSAS DA CPG: Acredita-se que seja um processo de hipersensibilidade retardada, do tipo cutneo-basoflico. Supe-se que a principal fonte de antgeno desencadeador da doena seja o depsito na LC e no o material com a qual ela fabricada, pois, na maioria dos casos, ocorre diminuio da reao com uma LC nova do mesmo material. O trauma est relacionado ao desenvolvimento da CPG, encontrada em pacientes submetidos cirurgia, quando a sutura de nylon fica exposta, causando irritao mecnica na conjuntiva tarsal superior. Da mesma forma, acontece com prtese, explante escleral, que sofreu extruso, cisto dermide queratinizado e adesivos de ciano-acrilato. A remoo do agente traumtico provoca a regresso do quadro clnico. Outra forma de trauma a borda da LC tocando a conjuntiva tarsal superior. O trauma crnico predispe a conjuntiva a uma maior absoro de antgeno. Recentemente, foi relatada a relao da disfuno das glndulas de Meibmio com a patognese da CPG. Observao A CPG incide em 10% a 15% de usurios de LCH, sendo mais rara nos usurios de LC RGP e, quase inexistente, nas LC de PMMA.
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08) QUAL A CONDUTA EM CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE (CPG)?

REDUO DO TEMPO DE USO OU SUSPENSO DA LC Em CPG inicial, com sinais e sintomas leves, recomenda-se diminuir o tempo de uso dirio; usar LC descartvel, quando possvel, e evitar o uso contnuo. Em pacientes com sinais e sintomas moderados, aconselha-se interromper o uso por 1 a 4 semanas, principalmente se h tingimento fluorescenico no topo das papilas. Com a remoo da LC, os sintomas desaparecem imediatamente, ou em at 5 dias. As papilas retm sua forma por semanas ou meses e vo se tornando, lentamente, menos elevadas, como discos aplanados de, aproximadamente, 1 mm de dimetro. TROCA DA LC recomendvel trocar a LC por outra com material e desenho diferentes. Se possvel, passar para LC descartvel/troca planejada freqente, RGP ou PMMA. SISTEMA DE MANUTENO
usar, de preferncia, solues especficas; incrementar o uso de limpadores enzimticos, uma ou mais vezes por semana, para manter a superfcie meticulosamente limpa; desaconselhar o uso prolongado, que propicia uma maior formao de depsitos.
CORTICOSTERIDE TPICO Pode ser til na fase inicial do tratamento. A histamina e outras substncias vasoativas, no tecido circundante, levam duas semanas para serem metabolizadas ou destrudas pelas enzimas. Nesse nterim, para aliviar os sintomas, o paciente pode usar colrio vasoconstrictor, colrio de olopatadina 0,1% ou de corticide. Observao importante o controle da presso intra-ocular, quando se recomenda colrio de corticosteride. ESTABILIZADOR DE CLULAS MASTCITAS Seu uso uma tentativa de interferir na resposta celular para o estmulo antignico. Col. de Cromoglicato dissdico a 2% ou 4% Pingar 2 a 4 vezes ao dia, por meses ou enquanto o paciente usar LC. Col. de Lodoxamida 0,1% A Lodoxamida 0,1% (Alomide) atua inibindo a degranulao das clulas mastcitas e a migrao dos eosinfilos. Alivia o prurido, a fotofobia e diminui a secreo.
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A dose recomendada 4 vezes ao dia, por 3 meses. Costuma levar de 7 a 14 dias para apresentar seu efeito total. Pode ser associado a vasoconstritores e antihistamnicos. ESTABILIZADOR DE CLULAS MASTCITAS + ANTI-HISTAMNICOS Col. de Cloridrato de Olapatadina 0,1% (Patanol) Atua bloqueando os receptores H1 e inibindo a liberao de histamina, promovendo o alvio do prurido. Inibe mediadores inflamatrios (Triptase e PGD2). Estabiliza a membrana dos mastcitos, diminuindo a recidiva. Diminui a hiperemia, pela ao descongestionante. Pingar 2 vezes ao dia, com intervalo de 6 a 8 horas.
09) QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPEREMIA CONJUNTIVAL?

Alteraes do filme lacrimal; alteraes do material das LC; ar condicionado; ato de coar os olhos; deficincia do pestanejar; depsitos nas LC; hipxia corneana; lubrificao imprpria da LC; m relao lente-crnea; poluio ambiental; reaes alrgicas aos preservativos das solues; reaes txicas s solues de manuteno; trauma na colocao e remoo das LC.
10) COMO E POR QUE OCORRE OLHO VERMELHO AGUDO MATINAL? (Fig. 4, Pg. 189)
SINTOMAS E SINAIS: dor ocular unilateral pela manh, ao acordar; intensa fotofobia e lacrimejamento; injeo conjuntival lmbica e bulbar; infiltrados subepiteliais ou no estroma anterior, a poucos milmetros do limbo; ausncia de ceratite puntada superficial.
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CAUSAS: aderncia da LCH apertada; desidratao do filme lacrimal durante o ato de dormir; efeitos txico-inflamatrios por debris, situados debaixo da LC; resposta irritativa por hipxia aguda ou depsitos na LC; hipersensibilidade ou toxicidade a preservativos usados nas solues de manuteno; irritao mecnica devido ao desenho da LC. Observaes Olho vermelho agudo matinal uma resposta inflamatria de defesa, encontrada em alguns pacientes que dormem com LC. A reao inflamatria dessa sndrome, normalmente, apresenta infiltrados inflamatrios e no vem acompanhada de ceratite. Entretanto, requer um diagnstico diferencial por ser alto o potencial de ceratite infecciosa. Se houver defeitos epiteliais com infiltrao adjacente, necessita de tratamento com antibitico e observao, especialmente, nas primeiras 24 horas. CONDUTA: remover a LC - os infiltrados desaparecero em poucas semanas; usar corticostiride tpico para reduzir a resposta inflamatria, com muito cuidado porque a hipxia facilita a infeco microbiana; evitar o uso de LC, enquanto os sinais inflamatrios no desaparecerem; adaptar nova LC, de preferncia, de outro material e desenho; desaconselhar o uso contnuo e contra-indicar, em caso de recidiva da sndrome.
DONISHIK, P. C.; EHLERS, W. H. Giant papillary conjunctivitis. In: KASTL, P. R: Contact Lenses The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co., 1995, v. 3, p. 49-65. HOLDEN, B. A., et al. Gram-negative bacteria can include contact lens related acute red eye (CLARE) responses. The CLAO J., v. 22, p. 47-52, 1996. JURKUS, J. M. Contact lens-included giant papillary conjunctivitis. In: SILBERT, J. A. Anterior Segment Complications of Contact Lens Wear. New York: Churchill Livingstone Inc., 1994, p. 163-177. SILBERT, J. Ocular inflammation and contact lens wear. In: TOMLINSON, A. Complications of Contact Lens Wear. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1992. p. 221-235. TOWNSEND, W. Medications for contact lens-related infection. Contact Lens Spectrum, p. 41-48, May, 1996.
Complicaes Corneanas Associadas ao Uso de Lentes de Contato
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CORNEANAS ASSOCIADAS AO USO DE LENTES DE CONTATO

COMPLICAES
01) O QUE CAUSA EDEMA DE CRNEA EM USURIO DE LC?

Hipxia corneana (principal mecanismo causador de edema em usurios de LC); hipotonicidade lacrimal (conseqncia da hipersecreo reflexa estimulada pela LC); piscar inadequado ou insuficiente; anormalidade da lgrima; LC muito apertada; dimetro da LC muito grande; uso por tempo excessivo; forma irregular de uso da LC. Observao A presso parcial de oxignio na atmosfera, ao nvel do mar, cerca de 155 mm Hg. Considera-se necessrio cerca de 12 a 20 mm Hg de pO2 na lgrima para evitar edema de crnea perceptvel lmpada de fenda; cerca de 27 mm Hg, para evitar alteraes paquimtricas importantes e em torno de 40 mm Hg, para evitar espessamento epitelial, acmulo de cido ltico e depleo de glicognio, observveis histologicamente. Admite-se que, para uso de LC de forma contnua, a mnima pO2 deva ser de 55 a 60 mm Hg.
02) COMO SE D A OXIGENAO DA CRNEA COM OS DIVERSOS TIPOS DE LC?

Em LC de PMMA, impermeveis ao O2, o mecanismo de oxigenao da poro anterior da crnea d-se, principalmente, a partir do O2 dissolvido na lgrima, ficando esta dependente da circulao adequada sob a LC. Em LC RGP, o edema pode aparecer quando houver difuso insuficiente de O2 atravs da LC, ocorrendo, por exemplo, quando a superfcie da LC est coberta de depsitos ou quando o paciente dorme com uma LC de DK baixo.
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Em LCH, o fluxo de lgrima sob a LC mnimo, sendo que a oxigenao adequada da crnea depende, basicamente, da difuso de O2 atravs do material. O edema da crnea, nesses casos, causado por fatores que prejudicam a passagem do O2 atravs da LC, como fechamento palpebral, espessura excessiva e baixa hidratao do polmero, alm de filme lacrimal alterado. A inter-relao desses fatores extremamente crtica para usurios que fazem uso contnuo.
03) COMO E POR QUE SE MANIFESTA O EDEMA COM LC RGIDA? CONDUTA.

SINTOMAS E SINAIS: perda de nitidez da AV; halos ao redor das luzes; queda progressiva da tolerncia ao uso de LC; fotofobia; viso borrada com culos; ceratite puntada superficial; estrias na Descemet; alteraes refracionais; alteraes ceratomtricas; aumento da espessura corneana. CAUSA E MECANISMO DE AO: A hipxia progressiva leva formao de microcistos, que representam, histologicamente, fluido acumulado nos espaos intercelulares pela ruptura das membranas celulares das clulas epiteliais necrticas. Esses microcistos, quando localizados no epitlio superficial, podem ser vistos por retroiluminao como elevaes epiteliais puntadas, microscpicas, mais facilmente visualizadas com a luz de cobalto. A instilao de fluorescena sdica ajuda a delinear os microcistos intactos e cora as reas puntadas, onde se romperam. O edema epitelial, no incio, intracelular, aparecendo nas clulas basais do epitlio, podendo, mais tarde, estender-se para as camadas superficiais. A detectao do edema corneano feita a olho nu, empregando-se a iluminao da lmpada de fenda em difuso escleral e observando-se a rea de edema contra o fundo escuro da rea pupilar. Sua localizao central e mais intensa no meio da rea coberta pela LC.
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CONDUTA: rever a relao lente-crnea; diminuir o tempo de uso; adaptar RGP com DK alto.
04) COMO E POR QUE SE MANIFESTA O EDEMA CORNEANO EM USURIO DE LC HIDROFLICA? CONDUTA.
Manifesta-se difuso, ao contrrio do que acontece com o edema associado LC rgida, que central e localizado. O edema corneano pode ser apenas epitelial ou tambm estromal, em casos de hipxia mais prolongada. Pode ser precoce ou tardio, em usurio de LCH, que faz uso contnuo. No incio da adaptao, o edema costuma ser apenas epitelial, provocando turvao visual pela manh. O estromal acontece, geralmente, aps 24 h de uso da LC, causando estrias na membrana de Descemet, com leve reduo da AV. Se persistir, aps uma semana do incio da adaptao, o uso contnuo deve ser evitado. SINTOMAS E SINAIS: viso esfumaada ou halos; epitlio orvalhado; microcistos; ceratite puntada superficial por rompimento dos microcistos; estrias na membrana de Descemet; opacificaes corneanas; alteraes refracionais; alteraes ceratomtricas com miras borradas; aumento da espessura corneana, medida com o paqumetro; diminuio da sensibilidade corneana.
CAUSAS: hipxia corneana provocada por: - LC espessa e de baixo contedo aquoso; - LC apertada; - LC com depsitos; - excesso de uso; anormalidades da lgrima como, por exemplo, lgrima hipotnica; alteraes do endotlio. CONDUTA: readaptar LC mais plana, mais fina e com maior contedo de gua; evitar o uso contnuo.
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05) COMO E POR QUE SE MANIFESTA HIPXIA CORNEANA AGUDA (sndrome de excesso de uso)? CONDUTA.
SINTOMAS E SINAIS: dor intensa aps algumas horas da retirada da LC; fotofobia e lacrimejamento; viso borrada; hiperemia conjuntival; edema palpebral; eroso central do epitlio corneano; injeo ciliar; miose. CAUSAS: excesso de uso da LC; ambiente com pouco O2 livre. CONDUTA: usar colrio de cicloplgico para aliviar a dor; prescrever colrio e pomada de antibitico; fazer curativo oclusivo em caso de eroso extensa; receitar analgsico por via sistmica; aguardar a epitelizao total para a readaptao da LC; reorientar o paciente quanto ao tempo de uso; adaptar RGP, se possvel. Observaes Hipxia aguda do epitlio pode acontecer quando o usurio excede o tempo de uso da LC a que est habituado ou quando est num ambiente com pouco oxignio livre. A hipxia leva formao de microcistos, que vo se superficializando e se rompendo ao atingir a camada superficial do epitlio, provocando a ceratite dolorosa da sndrome de uso excessivo. Os pacientes, em geral, relatam episdios anteriores de lacrimejamento, dor discreta, fotofobia e intolerncia LC, nas primeiras horas de viglia. Esses sintomas, provavelmente, faziam parte de uma sndrome de hipxia aguda de pequena intensidade.
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06) COMO SE MANIFESTA E QUAL A CONDUTA EM HIPXIA CORNEANA CRNICA?

SINTOMAS E SINAIS: perda de tolerncia LC; viso nublada com halos coloridos ao redor do foco de luz; viso borrada com culos e no com LC; opacidade cinzenta em forma de disco na rea pupilar, percebida a olho nu, lmpada de fenda, com disperso escleral (observa-se a rea de edema contra o fundo escuro da rea pupilar, cujo tamanho aumenta proporcionalmente ao dimetro da LC); microcistos epiteliais; pontos corveis com fluorescena no epitlio, resultado do rompimento de microcistos na superfcie corneana; estrias na Descemet, decorrentes de edema estromal; diminuio da sensibilidade; opacificaes corneanas; medidas ceratomtricas borradas; alteraes refrativas por mudanas na curvatura corneana. CONDUTA: reduzir o tempo de uso; adaptar LCH mais fina e com maior hidratao; adaptar LC RGP de alto DK.
07) COMO E POR QUE SE MANIFESTAM AS DISTORES CORNEANAS? CONDUTA.

SINTOMAS E SINAIS: viso borrada, principalmente, com uso de culos; diplopia com uso de culos; alteraes refracionais com medidas instveis, provocando viso borrada; alteraes ceratomtricas (miras borradas e/ou irregulares).
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CAUSAS: longo tempo de uso de LC, especialmente a de PMMA; diminuio da rigidez corneana; LC mal planejada; irregularidade do piscar. CONDUTA: adaptar nova LC, de preferncia RGP de alto DK; reduzir gradualmente o tempo de uso; fazer controle ceratomtrico e refracional at a estabilizao das medidas.
08) COMO SE APRESENTAM E QUAIS AS CAUSAS DE OPACIDADES CORNEANAS EM USURIOS DE LC?

As nbulas e mculas, mais associadas ao uso de LC de PMMA, localizam-se nas reas de toque e nas reas prximas s bordas da LC. No caso de toque central excessivo sobre a crnea, pode ocorrer um aplanamento do pice corneano, resultando na diminuio transitria do valor de um defeito mipico. Esse efeito de aplanao corneana no desejvel, pois quando a presso sobre a crnea excessiva e a rea de toque se torna grande, pode haver degradao da membrana de Bowman, originando cicatriz. Nas leses que atingem apenas o epitlio, a recuperao se d sem seqelas. Na adaptao de LC, em ceratocone, o toque central e da zona intermediria inevitvel, embora deva ser evitado ao mximo. As opacidades corneanas no costumam apresentar sintomas, principalmente se o paciente no alternar o uso da LC com culos. CAUSAS: trauma constante; edema crnico; dissecao corneana prolongada.
09)POR QUE SE DEVE EVITAR E QUAIS AS CAUSAS DE HIPOESTESIA CORNEANA EM USURIO DE LC? CONDUTA.
A hipostesia da crnea altera um dos principais mecanismos de defesa do olho que se manifesta na presena de qualquer leso do epitlio corneano: a dor. No tendo essa defesa, o paciente corre o risco de ter retardado o diagnstico de uma alterao na superfcie corneana.
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Hipoestesia corneana pode ocorrer em usurio de LCH, entretanto muito mais freqente com LC de PMMA. CAUSAS: edema pela diminuio do aporte de oxignio crnea; alterao da tonicidade da lgrima; trauma mecnico constante da LC sobre a crnea. CONDUTA: reduzir o tempo de uso; adaptar LC RGP. Observao Algumas horas sem LC podem ser suficientes para recuperar a sensibilidade da crnea. Meses, entretanto, podem ser necessrios para quem usou LC de PMMA durante muitos anos.
10) COMO PRESCREVER CULOS PARA USURIO DE LC RGIDA?

A prescrio de culos para quem usa LC por muitos anos e durante todas as horas de viglia, especialmente a de PMMA, complicada. Sucessivas modificaes de refrao podem ocorrer aps a suspenso da LC. O paciente deve ser avisado das possveis alteraes refracionais a fim de compreender a dificuldade que ter para readaptar os culos. Recomenda-se fazer a refrao em torno de 30 minutos aps a retirada da LC. Se a viso se apresentar borrada, devido distoro corneana, sugere-se readaptar LC RGP, diminuir o tempo de uso, se possvel, e s receitar culos quando ocorrer estabilizao dos parmetros em, pelo menos, dois exames seguidos. A distoro corneana pode desaparecer aps semanas, meses ou tornar-se permanente.
11) COMO PRESCREVER CULOS PARA USURIO DE LCH?

Quando o paciente est fazendo o uso regular de uma LC, bem adaptada, remov-la 2 horas antes da refrao permite fornecer uma boa receita de culos. Caso haja borramento de miras ceratomtricas e queixas de pouca nitidez visual durante o exame, ou detectadas alteraes significativas de refrao, se comparadas com parmetros anteriores, suspende-se temporariamente o uso da LC. Aguarda-se at que as medidas estejam estveis, em dois exames seguidos, para dar a receita dos culos.
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12) COMO E POR QUE SE MANIFESTA A DESEPITELIZAO DE CRNEA EM USURIO DE LC RGIDA? CONDUTA.
Um dos achados mais comuns em usurios de LC a perda celular do epitlio corneano. Essa leso detectada facilmente, utilizando-se o corante fluorescena sdica e luz azul de cobalto. O processo pode envolver poucas clulas, como na ceratite puntada superficial, ou pode ocasionar perdas maiores, em forma de eroso, e at mesmo atingir a membrana de Bowman. SINTOMAS E SINAIS: desconforto ou dor; sensao de corpo estranho; hiperemia conjuntival pericertica e geralmente localizada; eroso epitelial s 3 e 9 horas; eroso em arco; ceratite generalizada. CAUSAS: LC excessivamente plana, provocando desepitelizao apical; trauma mecnico direto por borda de LC mal acabada; mau polimento na juno das curvas; LC danificada; alterao de polmero; depsitos na face posterior da LC; debris (fragmentos) presos sob a LC; trauma quando da colocao ou remoo da LC; alterao do filme lacrimal; pestanejar irregular; ambiente seco; ruptura de microcistos epiteliais; sensibilidade a produtos qumicos. CONDUTA: suspender temporariamente a LC; usar colrio antibitico profiltico; readaptar nova LC; reorientar o usurio.
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13) COMO RESOLVER OS CASOS DE DISSECAO CORNEANA (SNDROME DAS 3 E 9 HORAS)?

Ver captulo 22, pgina 171.
14) COMO E POR QUE SE MANIFESTAM OS INFILTRADOS CORNEANOS ESTREIS? CONDUTA.

Manifestam-se como pequenos pontos opacos, usualmente menores do que 1.5 mm. Em geral, esto espalhados pela periferia corneana, mas tambm podem concentrar-se numa parte da crnea. Na maioria das vezes, so insignificantes, mas no devem ser ignorados, pois sempre representam uma reao inflamatria corneana. importante fazer diagnstico diferencial com infeco. Os infiltrados esto associados, principalmente, ao uso de LCH, ocorrendo em torno de 10% dos casos. SINTOMAS E SINAIS: desconforto imediato logo aps a colocao da LC; maior sensibilidade LC; fotofobia; pontos opacos, perifricos e superficiais, medindo aproximadamente, 1.5 mm (Fig. 5 - Pg. 189); hiperemia localizada; epitlio ntegro. CAUSAS: mecnica; infecciosa; desconhecida; imunolgica.
As causas imunolgicas podem ser: uma resposta alrgica da crnea ao antgeno protico aderido LC; uma resposta imunolgica para a toxina do estafilococo (estril); reao de sensibilidade a preservativos; reao inflamatria generalizada a uma variedade de agressores.
CONDUTA: suspender temporariamente o uso da LC para permitir o gradual desaparecimento dos infiltrados;
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usar colrio de corticide, se houver muitos infiltrados ou se a reao inflamatria for intensa; associ-lo a colrio de antibitico, quando houver leso do epitlio; trocar a LC por outra que proporcione maior oxigenao crnea; trocar o processo de limpeza e desinfeco, suspendendo as solues que contm thimerosal e/ou clorhexidina; continuar com LCH, se no houver recorrncia dos infiltrados; adaptar LC RGP ou PMMA, em caso de recidiva; tratar blefarite e/ou meibomite, quando houver.
15) COMO E POR QUE SE MANIFESTA A VASCULARIZAO CORNEANA? CONDUTA.

SINTOMAS E SINAIS: geralmente assintomtica; neovasos, com ou sem injeo ciliar. CAUSAS: hipxia crnica; LCH espessa e de baixo contedo aquoso; LCH apertada; uso contnuo de LC; trauma corneano pela LC; inflamao crnica; defeitos epiteliais persistentes. CONDUTA: adaptar LCH mais plana, mais fina e com mais gua ou RGP, se a vascularizao for menor do que 2 mm; suspender o uso da LC, se a vascularizao for profunda e maior que 2 mm (Fig. 6 - Pg. 190); readaptar com LC RGP de alto DK caso no seja possvel suspender o uso; contra-indicar UP o uso contnuo e LC de PMMA; indicar, na fase inicial, colrio de corticide diludo (controlar PIO).
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Observaes Pode ocorrer com qualquer tipo de LC, sendo mais freqente com as LCH que causam edema disseminado, atingindo o limbo, do que com as LC rgidas que provocam edema mais central. A vascularizao pode progredir at o centro da crnea ou associar-se a depsitos lipdicos, levando a opacificaes corneanas. O risco de neovascularizao com o uso de LC grande em pacientes operados de miopia, transplante de crnea ou que sofreram ferimento perfurante da crnea.
16) COMO E POR QUE SE MANIFESTA CERATITE NUMULAR ASSOCIADA AO USO DE LC? CONDUTA.
A ceratite numular, tambm chamada de infiltrativa, semelhante quela da ceratoconjuntivite epidmica. As opacidades, em forma de moeda, aparecem nas camadas superficiais e/ou mais profundas do estroma corneano. SINTOMAS E SINAIS: desconforto; hiperemia; perda de tolerncia LC; leses semi-opacas, em forma de moeda, vistas lmpada de fenda, com iluminao direta ou retroiluminao (Fig. 7 - Pg. 190). CAUSAS: reao de sensibilidade, especialmente ao thimerosal; hipxia. CONDUTA: suspender as solues com thimerosal (lentamente desaparecem as leses); usar colrio de corticosteride diludo para acelerar o desaparecimento das leses.
17) COMO E POR QUE SE MANIFESTA A CERATITE PSEUDODENDRTICA (LESO DENDRIFORME) EM USURIOS DE LC? CONDUTA.
SINTOMAS E SINAIS: desconforto e perda de tolerncia LC; aparncia dendrtica semelhante quela provocada pelo Herpes Simples;
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leso tipo elevao discreta, placa epitelial irregular, que tinge com fluorescena e rosa bengala (Fig. 8 - Pg. 190). CAUSAS: reaes de sensibilidade ao thimerosal e clorhexidina; desconhecida. CONDUTA: descontinuar o uso da LC; readaptar nova LC; suspender solues que contenham thimerosal e clorhexidina; usar corticosteride para diminuir a resposta de hipersensibilidade desde que seja excluda a presena de bactria, clamdia e herpes.
18) QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE CERATITE PUNTADA SUPERFICIAL ASSOCIADA COM LC?
CAUSAS EM RGP: reao txica s solues de manuteno, especialmente com as que contm cloreto de benzalcnio; reao txica aos depsitos na superfcie posterior da LC; m relao LC-crnea; olho seco. CAUSAS EM LCH: reao txica a preservativos das solues de manuteno; olho seco; desidratao da LCH; m relao LC-crnea (LC apertada pode provocar ceratite em arco).
19) COMO E POR QUE SE MANIFESTA DESIDRATAO DA LCH? CONDUTA.

SINTOMAS E SINAIS: sensao da presena da LC; ardncia; sensao de olho seco; intolerncia LC;
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impresso escleral da LC desidratada; debris (fragmentos) sob a LC desidratada; pontilhado corneano que tinge com fluorescena, podendo ser esparso (grau I), levemente confluente (grau II) ou densamente confluente (grau III) e eroses (grau IV). CAUSAS E MECANISMO DE AO: As LCH desidratam enquanto so usadas. O grau de desidratao varia de acordo com as condies ambientais (umidade relativa do ar baixa), o modo de piscar, qualidade do filme lacrimal e o tipo de LC adaptada. A maior perda de gua devida evaporao que provoca o rompimento do filme lacrimal. LC de alta hidratao perde mais gua do que a de baixa hidratao, provavelmente, porque a perda maior do que a recuperao entre um ciclo de piscar e outro. A fina camada de lpide-mucina, entre a LC e a crnea, rompe-se e permite que a LC desidrate as clulas epiteliais. Quanto mais alta a hidratao e mais fina for a LC, mais facilmente pode haver leso epitelial (Figs. 9a e 9b - Pg. 190). CONDUTA: adaptar LC de baixo contedo de gua; usar gotas umidificantes, de preferncia sem preservativos.
20) COMO E POR QUE SE MANIFESTA LESO ARQUEADA EPITELIAL SUPERIOR? CONDUTA.
SINTOMAS E SINAIS: desconforto; sensao discreta de corpo estranho; sensao de olho seco; leso epitelial de 0.5 mm de largura por 2 a 5 mm de comprimento, com bordas irregulares; aparncia de uma fina linha branca de forma arqueada, prxima ao limbo superior, com uma regio de epitlio normal, separando a leso do limbo (Fig. 10 - Pg. 190); tingimento de leso com fluorescena, que no cora com rosa bengala; conjuntiva bulbar superior, com discreta ou nenhuma reao; leso, geralmente, unilateral.
CAUSAS: hipxia; trauma corneano pela LC; desconhecida.

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CONDUTA: prescrever colrio de antibitico devido ao rompimento epitelial; descontinuar o uso da LC por uma semana; readaptar outro tipo de LCH; adaptar RGP, se houver recorrncia. Observaes Leso arqueada epitelial superior mais freqente em usurios de LCH de baixo contedo de gua. A interrupo do uso de LC provoca a remisso do quadro em 24 horas, diferente de outras leses semelhantes, como a do herpes simples.
21) POR QUE OCORRE LCERA CORNEANA INFECCIOSA ASSOCIADA AO USO DE LC?
Como o resultado do rompimento da barreira epitelial, seguido de invaso do estroma corneano, por microorganismos patognicos. a mais grave complicao associada ao uso de LC. CAUSAS DO ROMPIMENTO EPITELIAL: hipxia que provoca edema; trauma por insero ou remoo da LC; reaes txicas aos preservativos das solues; LC com defeito; LC com depsitos. FONTES DE MICROORGANISMOS: meio ambiente; mos do usurio (freqentemente o contaminante est sob as unhas); olho ou estruturas adjacentes; LC contaminada; estojo da LC contaminado; material de manuteno contaminado.
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22) QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA LCERA DE CRNEA RELACIONADA LC?

O uso contnuo da LC tem demonstrado ser um importante fator de risco no desenvolvimento da lcera corneana. Outros fatores: uso inadequado da LC; processos infecciosos ou inflamatrios oculares agudos ou crnicos; adaptao em imunodeprimidos; adaptao em alcolatras; adaptao em fumantes; adaptao em viciados em drogas; LC mal adaptadas ou deterioradas; meio ambiente poludo; limpeza e desinfeco inadequadas. No estudo de Poggio, Schein et al. 1989, a incidncia de ceratite ulcerativa em 10.000 usurios de LC foi de: 4,1 em LCH UD; 20,9 em LCH UP; 4 em LC RGP; 2 em LC PMMA. Constataram, tambm, que as LCH de UP, usadas para dormir, aumentam de 10 a 15 vezes o risco de ceratite ulcerativa e, esse risco aumenta proporcionalmente ao nmero de dias de uso contnuo. Apesar da LC de PMMA provocar mais hipxia e ser mais danosa para o epitlio corneano, a infeco ocular muito mais rara com esse tipo de LC do que com a LC RGP e LCH de UP. Justificam esse fato, o menor acmulo de depsitos na superfcie, maior fluxo de lgrima sob a LC, maior resistncia a ranhuras e, provavelmente, menor tempo de uso.
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23) POR QUE FAZER DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CERATITE INFECCIOSA E NO INFECCIOSA?
Deve-se fazer o diagnstico diferencial entre ceratite ou lcera infecciosa e no infecciosa (Fig. 11 - Pg. 191), porque os sinais clnicos associados a no infecciosa, tratada somente com antibitico, levam at 14 dias para desaparecer, enquanto que, o uso associado de corticosteride resolve o problema em poucos dias. O quadro abaixo auxilia no diagnstico diferencial das ceratites:
M ICROBIANA EST RIL
Crit rio cl nico Les es centrais Les es perif ricas Les es > 1,5 mm de di metro Les es < 1,5 mm di metro Est gio precoce: epit lio ntegro Defeito epitelial Est gio tardio: defeito epitelial Dor severa Dor leve Dor progressiva Dor est vel Supura o corneana severa Supura o corneana leve Supura o corneana progressiva Supura o corneana n o progressiva Uve tes Sem uve tes Tratame nto Investiga o microbiol gica auxilia a Investiga o microbiol gica n o auxilia orienta o da conduta na conduta Terapia suave Terapia antibi tica intensa Ester ide t pico Antibi tico profil tico
24) QUAL O TRATAMENTO DA LCERA DE CRNEA BACTERIANA?

Quando existe a suspeita clnica de lcera bacteriana, deve-se iniciar o tratamento com antibiticos de amplo espectro, logo aps a coleta de material. A bacterioscopia feita, aps a coleta, orienta o incio do tratamento. Pode-se usar: Aminoglicosdeo + cefalosporina - Colrio fortificado de gentamicina (10 a 20 mg/ml) ou tobramicina associado com cefasolina (concentrao 50 mg/ml);
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Fluorquinolona - (ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina) que tem amplo espectro de ao, como medicao tpica nica. Nas primeiras horas, o colrio usado de 30 em 30 minutos; depois, de hora em hora por 24 horas; e, de 2 em 2 horas, nos dias seguintes. Em infeces graves, entretanto, recomenda-se o uso do colrio de 5 em 5 minutos nas 2 primeiras horas e a administrao de antibitico via sistmica e via subconjuntival. O acompanhamento e os resultados laboratoriais reorientaro a conduta. Vancomicina e amicacina - Antibiticos de segunda escolha. Associa-se corticide somente quando existe a melhora do processo infeccioso. Se o paciente j utilizava corticide, a suspenso brusca pode agravar o quadro clnico. Suspende-se o uso da medio quando houver melhora clnica, desaparecimento do infiltrado e reepitelizao.
25) COMO SE MANIFESTA E QUAL O TRATAMENTO DE LCERA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA?

lcera por pseudomonas a infeco corneana mais freqente associada ao uso de LC. Pode comear em qualquer local da crnea e apresentar rpida propagao em extenso e profundidade, levando a uma necrose total. A pseudomonas, microrganismo presente em qualquer fonte de natureza, tem sido encontrado em solues usadas no cuidado das LC de pacientes que apresentam a lcera. Adere facilmente ao polmero da LC e essa aderncia estimulada pela presena de depsitos em sua superfcie. O biofilme, que secretado pelo meio ocular, reveste a LC em curto espao de tempo, atuando como um hospedeiro de patgenos, particularmente de pseudomonas. SINTOMAS E SINAIS: dor intensa; infiltrado estromal denso, com grande quantidade de secreo (a secreo apresenta-se aderida leso, podendo ter colorao amarelo-esverdeada) (Fig. 12 - Pg. 191); infiltrado em forma de anel ao redor da lcera; edema de crnea intenso ao redor da leso; hippio freqente e, geralmente, estril.
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TRATAMENTO Tpico: usar colrio fortificado de gentamicina (10 a 20 mg/ml), associado a outro, base de quinolona ou vancomicina; pingar colrio de cicloplgico; indicar colrio de acetilcistena a 10%. Sistmico: iniciar com antibitico de amplo espectro e modificar, conforme o resultado do antibiograma.
26) COMO SE MANIFESTA CERATITE POR ACANTHAMOEBA? TRATAMENTO E PREVENO.

SINTOMAS E SINAIS: dor ocular intensa, desproporcional reao inflamatria corneana (um dos sinais caractersticos para a suspeita de Acanthamoeba); leso corneana que, no incio do quadro, pode ser confundida com ceratite por herpes simples; radiculoneurite corneana - o espessamento dos nervos corneanos outro sinal para suspeita desse microorganismo; infiltrado em forma de anel (Fig. 13a - Pg. 191) e leses epiteliais satlites; infiltrado estromal denso (Fig. 13b - Pg. 191); irite. TRATAMENTO Tpico: Brolene (isotionato de propamidina) 0.1% 1/1 h; Neomicina (Neosporin) 2/2 h; Miconazol 1/1 h; Biguanida (Polihexametileno) 0.001% 1/1 h. Sistmico: Nisoral (Ketoconazol) 200 a 400 mg/dia. comum iniciar-se o tratamento com o esquema trplice, de maneira ininterrupta nas primeiras 24 horas. Do segundo dia em diante, usar medicao durante o perodo de viglia. Observar o epitlio e diminuir a freqncia em funo da evoluo. O produto
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mais txico a Neomicina. A Biguanida pode ser associada ao esquema trplice. Brolene, Neomicina e o Miconazol so mais eficazes contra o trofozito, enquanto a ao da Biguanida e do Brolene contra o cisto. O uso de corticide controverso. A maioria dos casos de ceratite por Acanthamoeba termina em transplante de crnea, realizado, sempre que possvel, depois que o processo inflamatrio tenha cedido. PREVENO A Acanthamoeba existe na forma de trofozito e de cisto. Utiliza bactria e fungo como fonte de alimento. encontrada em piscinas, banheiras com gua quente, gua de torneira, gua de esgoto, gua de avio, solo, ar. A ceratite por Acanthamoeba dolorosa, grave, rara e de difcil tratamento clnico, levando, com freqncia, ao transplante de crnea. Pode causar, tambm, esclerite e coriorretinite. O uso de LC, geralmente hidroflica, est associado em 85% dos casos. As fontes de contaminao de LC conhecidas so a soluo salina feita em casa, a gua de piscina pblica e a desinfeco irregular. Recomenda-se: Usar somente solues comercialmente preparadas; Evitar banho de piscina com LC (se isso acontecer, proceder imediata limpeza e desinfeco, ao sair - ver captulo 17); Evitar o uso de gua de torneira para enxaguar a LC.
1 - LIMA, A. H.; BELFORT Jr., R. Ceratites bacterianas. In: BELFORT Jr., R & KARAJOS, N. Crnea Clnica-Cirrgica. So Paulo: Roca, 1997. p. 181-188. 2 - LIPENER, C.; NOGOYA, F.; ZAMBONI, F. J.; LEWINSKI, R.; KWITKO, S.; URAS, R. Bacterial contamination in soft contact lens wearers. The CLAO J., v. 21, p. 122-124, 1995. 3 - NILSSON. S. E. G.; MONTAN, P. G. The annualized incidence of contact lens induced keratitis in Sweden and its relation to lens type and wear schedule: results of a 3- month prospective study. The CLAO J., v. 20, n. 4, p. 225-230, 1994. 4 - POGGIO, E. C.; GLYNN, R. J.; SCHEIN, O. D.; et al. The incidence of ulcerative keratites among users of daily-wear and extended wear soft contact lenses. N. Engl. J. Med., v. 321, p. 779-783, 1989. 5 - SUCHECKI, J. K.; EHLERS, W. H.; DONSHIK, P. C. - Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. The CLAO J., v. 22, p. 41-46, 1996.
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Complicaes Associadas ao Material e Desenho das Lentes ...
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C OMPLICAES
ASSOCIADAS AO MATERIAL, DEPSITOS E DESENHO DAS LENTES RGIDAS GS-PERMEVEIS
Cleusa Coral-Ghanem
01) QUAIS OS PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS AO MATERIAL E DEPSITOS DAS LC RGP?

a) FLEXO DA LC SINTOMAS E SINAIS: flutuao de viso; leve distoro das miras, detectada ao ceratmetro ou pelo reflexo da retinoscopia com a LC no olho. CAUSA MAIS FREQENTE: LC fina, de alto DK, em crnea trica. O aumento da flexibilidade diretamente proporcional ao aumento do valor do DK. CONDUTA: adaptar LC com CB mais plana, uma vez que LC adaptada acima de K sofre mais flexo do que LC mais plana; aumentar a espessura central; diminuir o DK e desaconselhar o uso contnuo; fazer, de rotina, ceratometria sobre a LC RGP no olho. b) DEFORMAO DA LC A deformao da LC difere da flexo por apresentar alteraes permanentes e adquiridas com o tempo. SINTOMAS E SINAIS: reduo da AV; alterao dos parmetros da LC, sendo que o raio de CB esfrico torna-se trico; deformao corneana.
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CAUSAS: excessiva presso digital durante o processo de limpeza; RGP de alto DK; crnea muito trica; plpebra muito tensa; uso contnuo; calor excessivo (estojo com LC deixado no carro, sob o sol). CONDUTA: limpar a LC na palma da mo e no entre os dedos; usar sistema de limpeza mecnico; diminuir o DK e desaconselhar o uso contnuo. c) LC CRAQUEL Este termo, que significa superfcie semelhante a verniz rachado, tem sido usado genericamente para se referir a dois tipos de problemas distintos: LC RGP com superfcie crazing SINTOMAS E SINAIS: perda de nitidez de AV em graus variados; placas de depsitos parecendo linhas superficiais gravadas no material. CAUSAS: falhas na manuteno de LC; alteraes do filme lacrimal. CONDUTA: polimento de superfcie; repetidas limpezas enzimticas. LC RGP com superfcie cracking SINTOMAS E SINAIS: sem sintomas; aparncia de vitral, numa superfcie transparente, sem depsitos; fissuras que penetram 10% na matriz da LC, vistas ao microscpio eletrnico.
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CAUSAS: Fatores fsicos: calor; composio do polmero; desidratao/evaporao; mudanas bruscas de temperatura; PH alcalino; radiao ultravioleta. Fludos orgnicos: lcool no diludo; alguns solventes; alguns surfactantes. Presso mecnica: manuseio/flexo; polimento/modificao da LC; processo de fabricao. CONDUTA: substituir a LC. Observao Pode haver uma combinao dos dois problemas. Isto , aps o polimento e remoo de uma superfcie crazing, pode-se encontrar, abaixo, fissura do material demonstrando uma superfcie cracking. d) SUPERFCIE HAZYING Todas as LC RGP so susceptveis a sofrer evaporao do filme lacrimal na sua face anterior. Define-se uma superfcie hazying como o tempo que vai do piscar at o incio do rompimento do filme lacrimal, provocando um enevoamento dinmico atravs da superfcie da LC. Acredita-se que esse problema seja causado por alteraes qumicas na camada de mucina do filme lacrimal que aparecem entre um piscar e outro e reduzem a umectabilidade in vivo. O hazying mais freqente e aparece em menor espao de tempo em LC siliconada do que em fluorcarbonada. SINTOMAS E SINAIS: viso nublada; ressecamento da LC; enevoamento de LC entre um piscar e outro.
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CAUSAS: manuteno inadequada de LC; meio ambiente; polmero de LC; tcnicas de fabricao; temperatura baixa e umidade alta; tempo entre um piscar e outro. CONDUTA: usar gotas umidificantes; rever manuteno da LC; trocar o material da LC. e) REAS HIDROFBICAS (Fig. 14 - Pg. 191) SINTOMAS E SINAIS: turvao visual com LC; reas hidrofbicas na superfcie da LC. CAUSAS EXTERNAS: filme oleoso por material proveniente dos dedos ou por disfuno das glndulas de Meibmio; contaminao por cosmticos ou sabonete que contm lanolina; uso de solues incompatveis com a superfcie do material; filme de mucoprotena. CONDUTA:
usar surfactante + limpeza enzimtica + ultra-som;

tratar meibomite; mudar o material da LC de silicone acrilato para fluorosilicone acrilato; ou de alto DK para baixo DK, com a finalidade de diminuir a formao de depsitos. CAUSAS DE FABRICAO: persistncia de produtos usados durante a fase de acabamento da LC; polimento imperfeito; superfcie hidrofbica provocada por aquecimento durante um polimento excessivo.
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CONDUTA: deixar a LC imersa, aps limpeza, por 24 horas antes de entreg-la ao paciente; remover material aderido com solues especiais; trocar a LC. f) DEPSITOS NA SUPERFCIE A aparncia clnica dos depsitos pode variar, significativamente, de acordo com sua localizao: Na face anterior, so facilmente vistos como um filme translcido acinzentado, atravs de iluminao direta. Na face posterior, a princpio, podem ser detectados somente atravs de retroiluminao. Com o tempo, pode haver mltiplas placas, de fcil visualizao, que provocam alteraes hidrofbicas no epitlio. As placas perifricas no bisel, mais freqentes na superfcie anterior da LC, so formados por resduos opacos que se depositam em forma de anel ao redor da zona tica. Depsitos na face posterior perifrica so raros e de fcil remoo. SINTOMAS E SINAIS: perda de nitidez de AV, em graus variados; irritao ocular; depsitos na LC. CAUSAS: fragmentos hidrofbicos do filme lacrimal e outros depsitos. CONDUTA: usar diariamente soluo limpadora com abrasivo; limpar semanalmente com soluo enzimtica; usar gotas umidificantes; trocar o material da LC. g) DEBRIS (FRAGMENTOS) SOB A LC Debris, tipo clulas esfoliadas, presas sob a LC, podem ser vistos atravs de iluminao direta ou indireta. So mais freqentemente encontrados em usurios que dormem com LC e podem provocar adeso e/ou abrases epiteliais.
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SINTOMAS E SINAIS: queixas visuais discretas; irritao ocular; fragmentos presos entre a superfcie posterior de LC e a face anterior de crnea localizados, geralmente, na rea pupilar. CAUSAS: deficincia do filme lacrimal; deficincia do pestanejar; LC apertada. CONDUTA: indicar gotas umidificantes, 4 ou mais vezes por dia; rever relao lente-crnea; rever manuteno da LC.
02) QUAIS OS PROBLEMAS LIGADOS AO DESENHO DAS LC RGIDAS?

a) DESCONFORTO PERSISTENTE CAUSAS: inadequada curva perifrica; inadequado desenho de borda; LC mal planejada (apertada, frouxa, dimetro pequeno); piscamento incorreto; depsitos na face posterior da LC; produtos de manuteno, que provocam irritao no olho. CONDUTA: planejar uma nova LC; recomendar exerccios para piscar melhor; rever o processo de manuteno da LC.
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b) DISSECAO CORNEANA DE 3 E 9 HORAS)
PERIFRICA
(SNDROME
a complicao mais freqente em usurios de LC rgidas. Conforme Henry et al., 1987, esta complicao apareceu em 53% dos usurios de RGP que fazem uso contnuo. Estudos de Schinider et al., 1990, demonstraram que este quadro mais comum em usurios que fazem uso contnuo do que nos que fazem uso dirio de RGP. SINTOMAS E SINAIS: sensao de olho ou LC seca; desconforto; dor que aumenta com o nmero de horas de uso, principalmente quando h formao de dellen (Fig. 15a - Pg. 191); ceratite puntada com freqncia coalescente, presente na regio nasal e temporal adjacente LC (Figs. 15b - Pg. 192 - e 15c - Pg. 192); injeo conjuntival localizada; neovascularizao; formao de pingucula/ptergio e depsito de gordura; ceratite lmbica vascularizada formao de cicatrizes e hiperplasia (Fig. 15d - Pg. 192), provocada por um caso extremo de dissecao crnica; ausncia de sintomas em alguns pacientes. CAUSAS: rompimento do FL em torno da borda da LC, associado a uma deficincia de FL; excessiva frico da LC contra o limbo; LC posicionada inferiormente e com pouca mobilidade; deficincia do pestanejar; LC de borda espessa.
CONDUTA: Corrigir a borda da LC: diminuir a elevao da borda; arredondar a borda para aumentar o conforto do paciente e facilitar o pestanejar; usar desenhos lenticulares: aba positiva, em LC negativa acima de 6 D; lenticular com aba negativa, em grau positivo alto.
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Posicionar a LC superiormente, no caso de estar parada embaixo: aumentar o dimetro; usar CB em K ou mais plana; rever as curvas perifricas com a finalidade de melhorar a troca de lgrimas. Reduzir o dimetro e apertar a CB, se o paciente estiver usando LC grande. Fazer LC fina, com borda pouco elevada: usar LC de DK baixo para fazer LC de menor espessura e peso. Evitar o uso prolongado/contnuo. Reavaliar filme lacrimal. Em caso de deficincia lacrimal: usar gotas umidificantes; concientizar o paciente quanto s limitaes do uso; contra-indicar o uso esttico de LC em olho seco. Avaliar o pestanejar. Em caso de deficincia, recomendar exerccios: olhar fixamente um objeto frente, na altura dos olhos, e piscar 20 vezes, de maneira completa e sem alterar a mmica facial (piscar com intensidade normal); repetir esse exerccio 4 vezes por dia, pelo menos por 30 dias. c) ADESO MOLDEAMENTO CORNEANO (SNDROME DE LC FIXA) A adeso, embora possa ocorrer no uso dirio de LC RGP, muito mais freqente quando usada para dormir. O paciente acorda pela manh com a LC presa crnea. Muitas vezes, ela se move, espontaneamente, aps 2 ou 3 horas. SINTOMAS E SINAIS: desconforto ou dor, principalmente aps a remoo da LC; sensao de LC apertada; LC de difcil remoo; borramento visual com culos; LC fixa, posicionada inferiormente; fragmentos debaixo da LC pela diminuio do fluxo lacrimal (Fig.16a Pg. 192); identao na crnea e conjuntiva, aps a remoo da LC (Fig.16b - Pg. 192).
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CAUSAS PRINCIPAIS: LC apertada - adaptada acima de K sofre mais flexo; LC adaptada abaixo de K, porm com dimetro muito grande e pouco levantamento de borda, impedindo o movimento da LC e do fluxo lacrimal; superfcie de LC hidrofbica; forte tenso palpebral; caracterstica topogrficas da crnea; filme lacrimal fino debaixo da LC, por diminuio de parte aquosa (a viscosidade da camada mucosa torna-se maior pela aderncia de debris, o que, somada a uma presso palpebral contnua durante o sono, provoca a adeso da LC). CONDUTA: aguardar que a crnea retorne s condies fisiolgicas normais para readaptar a LC; rever todos os parmetros da LC: aplanar o raio da CB em caso de LC apertada; adaptar a CB em K ou mais plana, porque LC mais plana sofre menos flexo; aumentar a espessura central em 0,03 mm a 0,05 mm; fazer a adaptao interpalpebral, se a CB da LC mais plana do que K, porm com dimetro muito grande; reduzi-lo e adaptar com livramento apical; melhorar curvas perifricas, em ambos os casos, para facilitar a troca lacrimal. testar LC asfrica; mudar o material RGP; desaconselhar o uso prolongado/contnuo. Observao A adeso prolongada pode causar distoro corneana localizada, ceratite puntada superficial, eroso de crnea (Fig 16c - Pg. 192) e olho vermelho agudo. d) LC APERTADA SINTOMAS E SINAIS:
ardncia; desconforto;
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edema de crnea; movimentao pequena ou ausente da LC; presena de bolha de ar sob a LC; hiperemia pericertica.
Observao O inadequado movimento da LC pode causar irritao epitelial ou at reao txica a restos metablicos presos debaixo dela. CONDUTA: Soltar a LC, reduzindo o dimetro ou aplanando a CB. e) LENTE FROUXA SINTOMAS E SINAIS:
desconforto; irritao na plpebra superior; queixas visuais; excesso de movimento da LC, com deslocamento nasal ou temporal; injeo lmbica.
CONDUTA: Apertar a LC, aumentando o dimetro ou fechando a CB.
03) COMO RESOLVER A DESCENTRAO DA LC?

SINTOMAS E SINAIS: reduo da AV; brilhos, reflexos; sensao de olho e/ou LC seca; sensao da LC; alterao do pestanejar; distoro corneana; LC descentrada.
a) DESCENTRAO INFERIOR CAUSAS: borda excessivamente espessa; LC apertada.

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CONDUTA: solicitar desenho de borda lenticular negativa em LC negativa de baixo poder e em LC positiva, para posicionar 1/4 da LC debaixo da plpebra superior; usar, pelo mesmo motivo, borda positiva em LC de alto grau negativo, para diminuir o trauma da borda da LC com a borda palpebral, facilitando o pestanejar; verificar se o desenho da curva perifrica est desmasiado largo e plano, provocando excessivo livramento da borda; aplanar o raio de CB, adaptando em K ou mais plana do que K, especialmente em graus negativos; reduzir a espessura da LC, preferindo DK mais baixo para evitar flexo. Observao LC posicionada inferiormente causa de dissecao corneana perifrica (sndrome de 3 a 9 horas). b) DESCENTRAO LATERAL (NASAL OU TEMPORAL) CAUSAS: astigmatismo corneano contra-a-regra; pice corneano descentrado; LC plana. CONDUTA: apertar a CB; aumentar o dimetro; testar LC asfrica. c) DESCENTRAO SUPERIOR CAUSAS: LC plana; aplanamento superior da crnea. CONDUTA: apertar o raio da CB; aumentar a espessura em 0,03 mm - 0,04 mm; usar borda positiva ou bisel anterior. Observao LC acavalgando o limbo supeior pode provocar um aplanamento dessa rea crneana e simular um ceratocone inicial ao exame topogrfico.
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1 - BENNETT, E. S.; EGAN, D. J. Rigid gas permeable lens problem lens problem solving. J. Am Optom Assoc. v. 57, p. 504-511, 1986. 2 - GROHE, R. M.; CAROLINE, P. J. Surface deposits on contact lenses. In: BENNETT, E. S. & WEISSMAN, B. A. Clinical Contact Lens Practice. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. Chapter 24, p. 1-12. 3 - HENRY, V. A.; BENNETT, E. S.; FORREST, J. M. Clinical investigation of the paraperm EW rigid gas permeable contact lens. Am J Optom. v. 64, p. 313-320, 1987. 4 - JONES, D. H.; BENNETT, E. S.; DAVIS, L. J. How to manage peripheral corneal dessication. Contact Lens Spectrum, v. 4, n. 5, p. 63-66, 1989. 5 - MILLER, W. L. Rigid gas permeable surface defects associated with as isolated case of vascularized limbal keratitis. Int Contact Lens Clinic, v. 22, p. 201-212, 1995. 6 - POLLE, J. J. The effect of the base curve on the flexure of polycon lenses. Int. Contact Lens Clinic, v. 10, n. 1, p. 49-52, 1993. 7 - SCHINIDER, C. M. Rigid gas permeable extended wear. Contact Lens Spectrum, v. 5, n. 9, p. 101-106, 1990.
Sugestes de Roteiro para Exame e Abreviaturas Mais Usadas no Setor de LC
177
23
ANAMNESE Histria atual
S UGESTES
DE ROTEIRO PARA EXAME E ABREVIATURAS MAIS USADAS NO SETOR DE LC

Newton Kara-Jos Cleusa Coral-Ghanem
Queixa principal ....................................................................................... QP Sade/medicao sistmica e tpica em uso Histria do uso de culos Tempo de uso; motivo do incio; atividades em que usa; data e prescrio do ltimo exame; motivos para iniciar o uso de LC. Histria do uso de LC Tipo de LC Rgida gs permevel ........................................................................... RGP Hidroflica ........................................................................................... LCH Polimetilmetacrilato ......................................................................... PMMA Cosmtica .......................................................................................... LCC Teraputica .......................................................................................... LCT Hidroflica trica ................................................................................. LHT Uso dirio .............................................................................................. UD Uso prolongado ...................................................................................... UP Uso flexvel ........................................................................................... UF Uso contnuo .......................................................................................... UC Uso ocasional ........................................................................................ UO
178
Tempo de uso .......................................................................................... TU - permanncia da LC no olho; - atual; - tempo habitual de troca; - tempo de borramento da viso aps a remoo da LC; - razes da troca do tipo de LC ou interrupo do uso. Sistema de manuteno utilizado Complicaes com LC anteriores Conhecimento do usurio sobre: - cuidados e perigos; - importncia da manuteno; - necessidade de controle. Expectativa do paciente Antecedentes oculares Antecedentes pessoais Antecedentes familiares AVALIAO DO CANDIDATO Higiene; condies psicolgicas e fsicas; ambiente de trabalho; esportes; manuseio com LC; cumprimento das recomendaes. ACUIDADE VISUAL ................................................................................... A V Olho direito .............................................................................................. OD Olho esquerdo ......................................................................................... OE Com correo .......................................................................................... CC Sem correo ........................................................................................... SC Para perto ................................................................................................ PP Para longe ................................................................................................ PL
179
culos ..................................................................................................... OC Percepo luminosa ................................................................................ PLu Movimentos de mo ............................................................................... MM Conta dedos ............................................................................................. CD VISO DE CORES SEMIOLOGIA MOTORA Mobilidade extrnseca ocular ................................................................ MEO Ponto prximo de convergncia .............................................................. PPC Ponto prximo de acomodao ............................................................... PPA Rotao binoculares ................................................................................. RB Cover test ............................................................................................... CT Endoforia para perto .................................................................................. E Endotropia para perto .............................................................................. ET Endotropia intermitente para perto ......................................................... E(T) Endoforia para longe ................................................................................... E Endotropia para longe .............................................................................. ET Endotropia intermitente para longe ......................................................... E(T) Olho dominante ................................................................................. O.Dom Exoforia para perto .................................................................................... X Exotropia ................................................................................................. XT Exotropia intermitente ............................................................................ X(T) REFRAO Refrao dinmica .............................................................................. R. Din Refrao esttica................................................................................ R. Est Receitas de culos .................................................................................... Rx EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR E ANEXOS Exame externo das plpebras Ectrpio .................................................................................................... Ec Entrpio .................................................................................................... En
180
Ocluso palpebral .................................................................................... OP Piscamento ................................................................................................. P Fenda palpebral (medida em mm) ............................................................. FP Ponto lacrimal (posio, refluxo) ............................................................... PL Blefarite .................................................................................................... Bl Meibomite Biomicroscopia ......................................................................................... BIO Filme lacrimal ........................................................................................... FL Crnea ..................................................................................................... Co Conjuntiva ............................................................................................. Conj Teste com fluorescena .......................................................................... Fluo Teste com rosa bengala ........................................................................... RB Pupila Presso intra-ocular ................................................................................ PIO Filme lacrimal............................................................................................... FL Tempo de rompimento do FL ................................................... TR (ou BUT) Teste de Schirmer ............................................................................... T. Sch FUNDO DE OLHO ..................................................................................... FO CERATOMETRIA .......................................................................................... C TESTE COM LC Medir parmetros da LC curva base ............................................................................................... CB grau ............................................................................................................ G dimetro .................................................................................................... espessura ................................................................................................... E
181
Observar lmpada de fenda: posio; mobilidade; relao lente-crnea; padro de fluorescena; piscamento; lacrimejamento; fotofobia. Avaliar adaptao e capacidade de uso: conforto; satisfao do paciente; reaes oculares LC; medida da AV para perto e para longe. ORIENTAES AO USURIO Explicar a importncia da limpeza e manuteno; instruir quanto manuteno; fazer um treinamento para o manuseio correto da LC; entregar materiais educativos para o paciente; recomendar retornos a qualquer sinal ou sintoma de irritao ocular. RETORNOS Medir a AV examinar ao biomicroscpio; conferir o cumprimento das orientaes fornecidas, quanto manuteno da LC e do estojo; conferir os parmetros da LC.
182
Atuao do Auxiliar de Oftalmologia na Adaptao de LC
183
24
DO AUXILIAR DE OFTALMOLOGIA NA ADAPTAO DE LC

Newton Kara-Jos Regina Carvalho de Salles Oliveira
A TUAO
01) QUAL O PAPEL DO AUXILIAR DO OFTALMOLOGISTA NA ADAPTAO DE LC?

A prescrio e o controle de uso da LC so tarefas que comeam na primeira consulta e continuam com os retornos. Essa trabalhosa tarefa pode ser realizada pelo oftalmologista sozinho ou por uma equipe orientada e supervisionada pelo especialista. O sucesso do uso e a satisfao do paciente dependem da escolha de uma LC adequada, da seleo do usurio, da sua educao e obedincia s recomendaes de uso, alm do controle peridico da adaptao e fcil comunicao com o oftalmologista. O auxiliar pode ser til em todas as fases da adaptao da LC, propiciando condies de potencializao do trabalho e maior ateno ao paciente (ver pergunta 11).
02) QUAL O PAPEL DO AUXILIAR DE OFTALMOLOGIA NA ANAMNESE DO CANDIDATO OU USURIO DE LC?

A anamnese dirigida pode ser feita pelo auxiliar e completada pelo oftalmologista . A maioria absoluta dos pacientes concordam com sua realizao desta forma. A experincia mostra que o auxiliar, geralmente, deixa o paciente bem vontade para expor suas expectativas, experincias prvias e dvidas com LC. As informaes colhidas poupam tempo do oftalmologista, auxiliam na avaliao do paciente e na escolha do tipo de LC a ser adaptada. Por exemplo, a expectativa quanto ao tempo de uso (todas as horas de viglia, parcial ou espordico) e os sucessos e insucessos prvios (LC j adaptadas, complicaes, motivos de desistncias, assepsia e colrios utilizados etc.) embasaro a escolha do tipo de LC a ser testada. Aps cumprir o roteiro de uma anamnese e se expressar livremente, o paciente pode ser submetido ao refrator automtico, ceratmetro, medida da AV, antes de ser encaminhado ao exame do oftalmologista. O auxiliar, tambm,medir os parmetros dos culos e LC, anotando suas condies pticas e de conservao.
184
03) QUAL A FUNO DO AUXILIAR DE OFTALMOLOGIA NA FASE DE TESTE DE LC?

Aps o oftalmologista examinar o paciente e selecionar as LC a serem testadas, cabe ao auxiliar coloc-las e fornecer informaes sobre o tipo de LC que est sendo adaptada, as possveis reaes oculares, o tempo de durao do teste e as etapas seguintes da adaptao. O auxiliar dever controlar a posio e mobilidade das LC, anotando as reaes do paciente (piscar, prurido, dor, lacrimejamento, conforto). Observar a capacidade do paciente em entender os cuidados com as LC, suas expectativas e higiene pessoal. A avaliao do comportamento do paciente na fase de teste to importante quanto os achados oculares na deciso pelo uso de LC. Novos testes podem ser realizados tanto para avaliar novas LC, como para verificar as reaes e competncia do candidato.
04) COMO DEVE SER FEITA A EDUCAO DO NOVO USURIO DE LC?

A educao do candidato, em relao ao uso de LC, uma das partes mais demoradas e importantes da adaptao, pois o sucesso de seu uso depende da escolha da LC adequada e da obedincia s recomendaes de uso. Os principais pontos a serem abordados so: adaptao de LC e suas etapas; vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de LC; nmero de visitas posteriores e controle mdico permanente; importncia do controle oftalmolgico; manuseio e cuidados com a LC; sinais e sintomas mais comuns na fase de adaptao; tcnicas de colocao, remoo e reposicionamento da LC; vida mdia da LC e necessidade de troca; complicaes ao uso de LC; conduta quando da presena de sinais e sintomas de perigo; alternncia com culos; uso de medicao ocular; disponibilidade de acesso e comunicao ao oftalmologista; O processo de orientao ao paciente deve tomar o tempo necessrio at seu total entendimento, ocupando um tero do tempo da adaptao. O auxiliar muito til nessa fase da adaptao da LC.
185
05) QUAL A FUNO DO AUXILIAR EM RELAO AOS FORNECEDORES?

Como parte de sua funo de gerenciamento do setor de LC, o auxiliar deve manter contato constante com os laboratrios para fazer encomenda, controlar prazo de entrega, avaliar a disponibilidade de LC, estojos, soro fisiolgico, material de limpeza e conservao, colrios e outros produtos usados no setor. Um relatrio dessas atividades deve ser entregue ao oftalmologista, regularmente.
06) O AUXILIAR TEM AUTONOMIA PARA PRESCREVER LC?

No. Um auxiliar no pode prescrever LC, assim como tambm no pode prescrever colrios, pomadas ou qualquer outro tipo de medicao. A adaptao de LC um ato mdico e, como tal, necessita de um conhecimento terico-prtico, que o auxiliar no possui. Todas as informaes fornecidas ao paciente devem ser do conhecimento do mdico, o qual instruir o auxiliar da maneira que achar mais conveniente.
07) QUAL A FUNO DO AUXILIAR NO CONTROLE IMEDIATO DO NOVO USURIO?

Em geral, esses retornos so agendados pelo auxiliar, que verificar o estado das LC, as reaes do paciente (piscamento, lacrimejamento, expresso facial etc.), obedincia s recomendaes de assepsia e manuseio das LC, tempo de uso, satisfao do paciente, alm de medir a AV, verificar a posio e mobilidade das LC. Os dados obtidos serviro de subsdios ao oftalmologista para prever o comportamento do paciente em relao s LC e decidir sobre: reforo de orientao; troca de LC.
08) QUAL A FUNO DO AUXILIAR NA OBTENO DE ADERNCIA DO PACIENTE AO TRATAMENTO DE COMPLICAES, PS CONSULTA?
Aps prescrio dos medicamentos a serem utilizados, o paciente ser encaminhado ao auxiliar, que explicar a receita, a maneira correta do uso de colrio, da pomada oftlmica e quaisquer outras recomendaes do oftalmologista. O auxiliar marcar retorno e salientar a disponibilidade para contatos telefnicos.
09) O AUXILIAR PODER SOLUCIONAR OS PROBLEMAS DO PACIENTE POR TELEFONE?

O paciente deve ser orientado para telefonar ao consultrio, se necessitar de esclarecimentos ou orientaes.
186
Dependendo do tipo de queixa, o auxiliar pode tratar resolv-la por telefone. Porm, deve marcar consulta de urgncia, ao menor sinal ou sintoma de perigo (dor, hiperemia, viso de halos coloridos ao redor das luzes, secreo, viso turva sem LC por mais de hora). Em caso de dvida, pedir para o paciente aguardar na linha e relatar ao oftalmologista todos os dados necessrios para o bom entendimento do caso, que tomar as decises e indicar a conduta a ser seguida. .
10) EXISTE ALGUM CURSO OU LITERATURA ESPECFICA PARA O AUXILIAR ADQUIRIR MAIS CONHECIMENTOS SOBRE A ADAPTAO DE LC?
A Unicamp e a SOBLEC realizam cursos para auxiliares de Oftalmologia que queiram se aprofundar na rea. Quanto literatura, o oftalmologista selecionar aquelas que achar mais adequadas para apresentar ao auxiliar. O importante que haja interesse em aprender, por parte do auxiliar, e, de ensinar, por parte do oftalmologista. Essa ser uma unio vantajosa para todos, principalmente para o paciente que estar melhor assessorado.
11) QUAIS AS FUNES DO AUXILIAR NO SETOR DE LC?

ESTRUTURAO DO SETOR DE LC gerenciamento; aparncia; assepsia e esterilizao do material usado; conservao; controle do nmero, qualidade das LC de teste; polmero da LC; controle dos produtos usados nas LC; pedidos de novas LC; relao com laboratrio; limpeza dos aparelhos; pequenos reparos nos aparelhos (troca de lmpadas etc...)
187
ANAMNESE anamnese prvia; medida e avaliao dos culos e LC em uso. TRABALHO JUNTO AO OFTALMOLOGISTA posio do paciente nos aparelhos; instilao dos colrios; anotao de receitas; teste de Schirmer; teste de estereopsia; anotao dos resultados de exames; explicar sobre cicoplegia e midrase; PS-CONSULTA Teste: avaliao do paciente; condies higinicas; reao ao uso (piscar,prurido, dor etc.); capacidade de aderir s recomendaes propostas; medida da acuidade visual. EDUCAO DO PACIENTE horrio de uso; vida mdia e troca de LC; manuseio; conservao do estojo; reaes oculares; conduta, em casos de dvidas; sinais e sintomas de perigo; marcao de retorno.
188
CASTRO, R.S.; KARA-JOS, N. Anamnese dirigida. In: BELFORT JR., R.; KARAJOS, N. Crnea Clnica-Cirrgica. So Paulo: Roca, 1997, p.99. HOLYK,P.R.; ATWOOD,J.D. Starting a contact lens practice. In: KASTL, P. R. Contact Lenses the CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa: Kendall Hunt, 1995. p. 263-275. STEIN,A.S.; SLATT,B.J.; STEIN,R.M. Management of a contact lens practice. In: _____. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses, ed 3, St. Louis: C. V. Mosby Co., 1990, p. 489-498.
Anexo 1: Complicaes Associadas ao Uso de Lentes de Contato - Ilustraes
189
ANEXO 1: COMPLICAES ASSOCIADAS AO USO DE LENTES DE CONTATO ILUSTRAES
Fig 01 - Ceratoconjuntivite de limbo superior associada a LCH.
Fig 02 - Filamentos fngicos infiltrando a LCH.
Fig 03a - CPG - papilas gigantes nas zonas 1 e 2 da conjuntiva tarsal superior, em usurio de LCH.
Fig 03b - CPG - papilas gigantes nas zonas 1 e 2 da conjuntiva tarsal superior, em usurio de LCH (outro caso).
Fig 04 - Infiltrados sub-epiteliais em olho vermelho agudo matinal.
Fig 05 - Infiltrados estreis em usurio de LCH.
190
Fig 06 - Neovascularizao de crnea (>2mm) secundria ao uso de LCH.
Fig 07 - Ceratite numular - Infiltrados em forma de moeda nas camadas superficial e profunda do estroma corneano, em usurio de Thimerosal.
Fig 08 - Ceratite pseudodendrtica em usurio de Thimerosal e Clorhexidina.
Fig 09a - Alterao epitelial em arco por desidratao de LCH fina de alta hidratao.
Fig 09b - Alterao epitelial por desidratao de LCH.
Fig 10 - Leso arqueada epitelial superior por LCH.
191
Fig 11 - Ceratite no infecciosa em usurio de LCH descartvel.
Fig 12 - lcera de crnea causada por Pseudomonas aeruginosa em usurio de LCH.
Fig 13a - Infiltrado em anel em paciente com lcera por Acanthamoeba (04/10/93).
Fig 13b - lcera por Acanthamoeba (mesmo caso, em 08/11/93).
Fig 14 - reas hidrofbicas em lente RGP.
Fig 15a - Dellen em usurio de LC rgida.
192
Fig 15b - Dissecao corneana perifrica (Sndrome de 3 e 9h).
Fig 15c - Dissecao corneana perifrica Grau II (Sndrome de 3 e 9h).
Fig 15d - Dissecao corneana perifrica Grau IV (Sndrome de 3 e 9h).
Fig 16a - Adeso de lente RGP, com debris presos debaixo (Sndrome de lente fixa).
Fig 16b - Moldeamento corneano. Identao na crnea e conjuntiva aps a remoo da lente fixa.
Fig 16c - Eroso de crnea causada por moldeamento corneano prolongado.
Anexo 2: Tabelas
193
ANEXO 2: TABELAS
Tabela 1 - Tabela de distncia ao vrtice
194
Anexo 2: Tabelas
Tabela 2 - Tabela de converso que relaciona poder refrativo da crnea, em dioptrias, com o raio de curvatura, em milmetros
Dioptrias
53,00 52,75 52,50 52,25 52,00 51,75 51,50 51,25 51,00 50,75 50,50 50,25 50,00 49,75 49,50 49,25 49,00 48,75 48,50 48,25 48,00 47,75 47,50 47,25 47,00 46,75 46,50 46,25 46,00 45,75 45,50 45,25 45,00 44,75 44,50 44,25 44,00
r (mm)
6,3 7 6,4 0 6,4 3 6,4 6 6,4 9 6,52 6,55 6,59 6,62 6,6 5 6,6 8 6,7 2 6,75 6,78 6,82 6,85 6,89 6,92 6,96 6,99 7,0 3 7,0 7 7,10 7,14 7,18 7,2 2 7,2 6 7,3 0 7,3 4 7,3 8 7,4 2 7,4 6 7,5 0 7,5 4 7,5 8 7,6 3 7,6 7
Dioptrias
43,75 43,50 43,25 43,00 42,75 42,50 42,25 42,00 4 1, 7 5 41,50 41,25 4 1, 0 0 40,75 40,50 40,25 40,00 39,7 5 39,5 0 39,2 5 39,0 0 38,75 38,50 38,2 5 38,00 37,50 37,00 36,50 36,00 35,00 34,00 33,00 32,00 31,00 30,00
r (mm)
7,7 2 7,76 7,8 0 7,85 7,8 9 7,9 4 7,99 8,04 8,0 8 8,13 8,18 8,2 3 8,28 8,33 8,39 8,44 8,4 9 8,5 4 8,6 0 8,6 5 8,71 8,77 8,8 2 8,8 8 9,0 0 9,12 9,2 5 9,3 8 9,6 4 9,9 3 10,23 10,55 10 , 8 9 11,25

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Copyright 1998 by - Dra. Cleusa Coral-Ghanem, Dr. Newton Kara-Jos

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Membro da Diretoria da SOBLEC.

Membro da Diretoria da SOBLEC.

Fellow do New York Eye Infirmary, New York, NY, USA;

Membro da Diretoria da SOBLEC.

Chefe da Seo de Lentes de Contato da Disciplina de Oftalmologia da

Presidente da SOBLEC binio 85/87.

Presidente da SOBLEC binio 95/97.

Membro da Diretoria da SOBLEC.

Presidente da SOBLEC binio 89/91.

Diretora do Departamento de Lentes de Contato da Disciplina de Oftalmologia da

Presidente da SOBLEC binio 87/89.

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Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

CONTRA-INDICAES, EXAME OCULAR PRVIO E SELEO DAS LENTES DE CONTATO

01) QUAIS AS PRINCIPAIS INDICAES AO USO DE LC?

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Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

02) QUAL A ROTINA DO EXAME OCULAR PRVIO AO USO DE LC?

Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

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Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

04) QUANDO AS LC RGIDAS DEVEM SER A PRIMEIRA INDICAO?

05) QUANDO AS LCH DEVEM SER A PRIMEIRA INDICAO?

06) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE ORIGEM OCULAR AO USO DE LC?

Lentes de Contato na Clnica Oftalmolgica

Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

07) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE ORDEM GERAL AO USO DE LC COM FINALIDADE PTICA?

08) QUAIS AS CONTRA-INDICAES DE ORIGEM PROFISSIONAL AO USO DE LC COM FINALIDADE PTICA?

Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

09) QUAIS AS CONTRA-INDICAES RELATIVAS AO USO DE LCH?

10) QUAIS AS CONTRA-INDICAES RELATIVAS AO USO DE LC RGIDA?

11) QUAIS OS FATORES DE SUCESSO PARA O USO DE LC?

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Indicaes, Contra-Indicaes, Exame Ocular Prvio e Seleo ...

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Importncia da Avaliao do Filme Lacrimal no Candidato ao Uso de LC

DA AVALIAO DO FILME LACRIMAL NO CANDIDATO AO USO DE LENTES DE CONTATO

Importncia da Avaliao do Filme Lacrimal no Candidato ao Uso de LC

03) QUANDO OS RESULTADOS DA AVALIAO DO FL CONTRAINDICAM O USO DE LC?

04) QUAIS AS ALTERAES, A CURTO PRAZO, INDUZIDAS PELO USO DE LC NO FL?

05) QUAL O PAPEL DO EFEITO DE BOMBA LACRIMAL NA OXIGENAO DA CRNEA?

Importncia da Avaliao do Filme Lacrimal no Candidato ao Uso de LC