Case Report Session

Presentan:
Ismail Harun Ziha Marizca Saras Chitra Hidayat (12100112005) (12100112004)

Partisipan:
Nunie Ismi Amri Novan Ardiansyah Kurnia Tejawati (12100112015) (12100112043) (12100112040)

Preceptor:
Gemah Nuripah, dr. Sp.KJ, M.Kes

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung Rumah Sakit Muhamadiyah Bandung 2013

I. Riwayat Psikiatri A. Identitas Nama Usia Alamat Status Pekerjaan Tgl pemeriksaan Agama : Tn. H : 29 tahun : Buah Batu : Menikah : Wiraswasta :15 Mei 2013 : Islam

B. Keluhan Utama Kontrol ke-3 untuk gangguan kecemasan C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki diantar oleh istrinya datang ke Poli Psikiatri untuk kontrol keluhan kecemasannya (kontrol ke 3). Awalnya pasien mengaku suka merasa sesak, jantung berdebar-debar, disertai nyeri dada, keluar keringat banyak, dan tangan berkeringat secara tiba-tiba sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan hilang timbul, dan timbul secara mendadak. Pasien sempat berobat ke beberapa dokter namun hasil pemeriksaan fisik dan penunjang tidak menunjukan adanya kelainan/penyakit, pasien juga sering merasa cemas yang berlebih sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari, sehingga pasien akhirnya dirujuk untuk berobat ke Poli Psikiatri. Menurut istri pasien, keadaan ini awalnya terjadi 2 tahun yang lalu namun 1 tahun terakhir keluhan tersebut semakin sering timbul setiap bulan. 2 tahun yang lalu pasien mengalami musibah saat baru memulai usaha rental PS (kecurian) semenjak kejadian itu pasien menjadi sering cemas, hingga akhirnya cemas terhadap aspek kehidupan sehari-hari yang lain diluar pekerjaannya. Menurut istrinya, masa kecil pasien tidak ada masalah yang berarti. Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, aspek sosial pasien dengan keluarga maupun teman-temannya selama ini baik. Menurut istri pasien, terdapat riwayat keluhan serupa di keluarga pasien. Ayah pasien selama ini selalu cemas berlebih terhadap kesehatan beliau

sehari-harinya hingga sering mengukur tekanan darah sendiri beberapa kali dalam sehari. Riwayat gangguan kesadaran disangkal, halusinasi disangkal, waham disangkal. Pasien sudah berobat selama 3 minggu ke Poli Psikiatrik dan dirasakan keluhan sedikit membaik. D. Riwayat Penyakit Dahulu Trauma kepala (-), patah tulang (-), kejang (-).

E. Riwayat Medis dan Psikiatri lain 1. Riwayat Trauma Kepala, Kejang, Patah Tulang Riwayat trauma kepala, kejang atau patah tulang disangkal. 2. Riwayat Gangguan mental dan Emosi Disangkal 3. Gangguan Psikosomatik Disangkal 4. Kondisi Medis Penyalahgunaan zat dan obat-obatan, penyakit menular, penyakit yang berhubungan dengan sistem tubuh yang berat tidak ada. F. Riwayat Keluarga Ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga yaitu ayah. Pasien adalah anak ke-1 dari 2 bersaudara Hubungan dengan keluarga harmonis

G. Riwayat Pribadi 1. Masa Dikandungan dan Sekitar Persalinan Tidak diketahui dengan pasti. Tidak diketahui Tidak ada masalah 2. Masa Bayi 3. Masa Prasekolah 4. Masa Sekolah dan Prapubertas

Tidak Ada masalah Pasien beberapa kali dekat dengan lawan jenis Tidak berhubungan seks sebelum menikah Pernah megalami kecelakaan lalu lintas saat SMA Pernikahan sudah 6 tahun dengan istri yang sekarang Memiliki usaha sendiri sejak 2 tahun yang lalu Mengalami kecurian 2 tahun lalu saat baru memulai usaha 1 bulan Pasien baru memiliki anak 2 bulan

5. Masa Pubertas

6. Masa Dewasa

H. Riwayat Pekerjaan Memulai usaha sendiri (rental PS) sejak 2 tahun yang lalu I. Riwayat Perkawinan 6 tahun

J. Kepribadian sebelum sakit Pergaulan dengan saudara, teman dan tetangga biasa saja Menjalani aktivitas sehari-hari tanpa hambatan

K. Kehidupan Psikoseksual Tidak terlibat hubungan sex sebelum menikah Berhubungan seksual masih aktif dengan istri saat ini Tidak mengeluhkan gangguan dalam aktivitas seksual dengan pasangan

L. Hubungan Sosial Sebelum keluhan saat ini pasien sering pergi keluar untuk bertemu temantemannya, sekarang jika bertemu hanya di rumah atau tempat kerja pasien ( tidak berani pergi jauh)

II. STATUS MENTAL A. Penampilan 1. Identifikasi Penderita

Roman muka tidak terlihat gelisah dan murung. Berpakaian tidak rapih, agak terawat, serta komunikatif dan kooperatif terhadap pemeriksa. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik Os tidak terlihat gelisah, kontak mata dengan pewawancara cukup. Os mampu mengutarakan kegelisahanya pada pemeriksa. 3. Gambaran Umum Kompos berkonsentrasi. B. Bicara Penderita berbicara dengan jelas dan mudah dimengerti dengan intonasi yang normal (agak tidak jelas karena sedang makan permen) mentis, kondisi fisik sehat, tampak kurang dapat

C. Pikiran dan Persepsi 1. Bentuk Pikiran a. Produktivitas b. Kelancaran berpikir / ide c. Gangguan bahasa 2. Isi Pikiran Normal (Tidak ada keluhan). 3. Gangguan Persepsi a. Halusinasi b. Pseudohalusinasi c. Ilusi D. Mood dan Afek 1. Mood (subyektif) 2. Afek (obyektif) E. Sensori : Cemas : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Spontan, ide cukup : Relevant : Tidak ada

1. Kesadaran 2. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang 3. Konsentrasi, berhitung dan menulis 4. Ingatan a. Masa lalu b. Masa kini c. Segera 5. Pengetahuan 6. Kemampuan berfikir abstrak 7. Tilik diri 8. Penilaian a. Penilaian sosial b. Penilaian terhadap test

: Kompos mentis : Tidak terganggu : Tidak terganggu : Tidak terganggu : Tidak diketahui : Tidak Terganggu : Tidak terganggu : Tidak terganggu : Sesuai tingkat pendidikan : Tidak diamati : Tidak diamati : Terganggu : Tidak diamati

III. STATUS FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Sakit ringan : Kompos Mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Keadaan Gizi Bentuk Tubuh Kulit kaki Kepala Mata : Conjunctiva Sklera Pupil : Tidak anemis : Tidak ikterik : Bulat, Isokor ODS 3 mm : Baik : Tidak ada deformitas : terdapat keloid pada bagian telinga, lemgan, dada, paha, : tidak diketahui : : 20 x/menit : 36,5 0 C

Pergerakan Refleks Cahaya Telinga Mulut Hidung Leher Toraks Paru Abdomen Hepar Lien Ekstremitas : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

: Baik Segala Arah : D : +/+ ; I : +/+

: KGB : Tidak teraba pembesaran JVP : 5+2cm H2O : Bentuk dan gerak simetris Jantung : Batas kiri LMCS, bunyi jantung S1-S2 normal : Sonor, VF Ki=Ka VBS Ki=Ka : Cembung, Turgor kulit: Baik : TAK : TAK : Normal

IV. STATUS PSIKIKUS

Roman Muka Kesadaran Kontak / Rapport Orientasi : Tenang : Kompos mentis : Ada / Adekuat : Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi : Baik : Halusinasi Pseudohalusinasi Ilusi Ingatan : Masa kini Masa dulu Segera Intelegensia Pikiran : Rata-rata : Bentuk Jalan : Baik : Baik : Baik : Baik : (-) : (-) : (-) : Baik : Baik : Baik : Baik

Isi Penilaian IOI Emosi Dekorum Norma sosial : ? Waham :: Bagus : Baik : Sopan santun

: Baik

: Baik : Baik : Baik

Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku dan bicara : Normoaktif, Relevan

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I Sindroma Klinik : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh F41.0 Gangguan panik F45.3 Disfungsi otonomik somatoform F40.0 Agorafobia Aksis II Gangguan Kepribadian : Tidak ada Aksis III Keadaan Umum Aksis IV Aksis V : Tidak ada : Masalah dengan Primary Support Group/Keluarga : GAF Scale waktu diperiksa 80-71 (gejala sementara, dapat diatasi dan disabilitas ringan).

VI. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka B. Psikoterapi : : Flurazepam 0,25-0,5 mg 0-0-1 Cognitive behavioural therapy Terapi pernafasan Terapi berorientasi keluarga

VIII. PROGNOSA

Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: Ad bonam : Dubia ad bonam

10