Terapia Cognitivo Conductual en Nios y Adolescentes

Terapia Cognitivo Conductual en Nios y Adolescentes

Dra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad de Chile

Aspectos generales TCC en Trastornos Internalizables

Depresin Trastornos de Ansiedad

TCC en Trastornos Externalizables

Trastorno de conducta Dficit atencional

Similitudes con TCC en adultos

Empiricismo colaborativo Descubrimiento guiado Estructura de la sesin Establecer agenda Favorecer retroalimentacin Tareas Enfocada en problemas Activa Orientada a metas

Diferencias con TCC en adultos

Pocos nios acuden a la terapia por su propia voluntad Nios no controlan el trmino de la terapia Adulto es visto en posicin de autoridad Dificultades psicolgicas crean problemas para algn sistema (ej. Familiar, escolar) Involucramiento de la familia y el colegio son necesarios para el inicio la mantencin y la generalizacin de los logros teraputicos

Diferencias con TCC en adultos

Distintas capacidades, limitaciones, preferencias e intereses Adaptar el nivel de la intervencin a la edad y las capacidades evolutivas ej. Lenguaje verbal Especial importancia de refuerzo explcito

Generalidades de TCC en nios

Existe un debate en relacin a si los nios tienen el nivel de madurez cognitiva para ser capaces de pensar acerca del pensamiento TCC es frecuentemente utilizada en nios 79% de una revisin de 101 intervenciones de TCC en nios y adolescentes inclua a nios menores de 7 aos (Durlak et al., 1998) Meta-anlisis concluye que los nios menores se benefician menos de TCC (Durlak et al., 1991) Es posible adaptar los conceptos de las tcnicas de TCC al nivel cognitivo de los nios (Ronen, 1992)

Generalidades de TCC en nios

Se ha usado en:
Encopresis (Ronen, 1993) Enuresis (Ronen et al., 1995) Fobia escolar (King et al., 1998) Dolor abdominal (Sannders et al., 1994) Trastorno de ansiedad generalizada (Dadds et al., 1997, Silverman et al., 1999a) Fobias (Silverman et al., 1999b) Abuso sexual (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger et al., 1990) Problemas conductuales preescolares (Douglas, 1998)

Generalidades de TCC en nios

El pensamiento operacional concreto (7-12 aos) es suficiente para muchas de las tareas bsicas de la TCC (Verduyn, 2000) Desafo:
Traducir conceptos abstractos en ejemplos simples y concretos de la vida diaria TCC entretenida, que logre interesar, con materiales y conceptos presentados en el nivel apropiado a la edad (Young & Brown, 1996)

Uso de juegos, dibujo, metforas (Ronen, 1992) Uso de imaginera ej. para fobia a la oscuridad (Jackson and King, 1981; King et al, 1998; Rosentiel & Scott, 1977)

Generalidades de TCC en nios

Requisitos:
Nios deben ser capaces de comunicar sus pensamientos Tareas claves (Doherr et al., 1999):
Habilidad para generar atribuciones alternativas acerca de los eventos Reconocer las diferentes emociones Conectar pensamientos y emociones en diferentes situaciones

Generalidades de TCC en nios

Accediendo y comunicando pensamientos (atribuciones)
Preguntas directas: describe lo que est pensando o qu pensamientos se te pasaron por tu cabeza? Nios hasta de 3 aos pueden dar informacin acerca de sus pensamientos (Hughes, 1988) Algunos pueden reportar pensamientos relacionados a la triada cognitiva (s mismos, el mundo, el futuro) Algunos pueden responder no s o nada, se debe intentar mecanismo indirecto

Generalidades de TCC en nios Accediendo y comunicando pensamientos (atribuciones)

Aproximacin indirecta: describe una situacin difcil reciente Describir o dibujar y que despus describa

Generalidades de TCC en nios

Carlos, 7 aos ha peleado recientemente con un nio en el colegio T: Me puedes contar acerca de tu pelea en el colegio? C: Diego empez, l me empuj y me peg. T: Cmo empez Diego? C: Me dijo tonto T: l frecuentemente te dice tonto? C: No T: Por qu crees que l te dijo tonto? C: No s. Creo que me odia

Generalidades de TCC en nios

T: Slo a ti o hay otra gente a la que l odia? C: Slo a m T: l pelea con otros nios? C: S, l siempre est peleando T: Crees que a l le gusta la otra gente con la que pelea? C: No s, yo pienso que l me odia T: Qu piensas que pasar la prxima vez que veas a Diego? C: l me va a pegar, por eso yo le voy a pegar primero -Carlos percibe ser odiado por Diego y predice que lo va a golpear otra vez

Generalidades de TCC en nios

Accediendo y comunicando pensamientos (atribuciones)
Qu puede estar pensando?
Los nios ms chicos tienen dificultad para acceder a sus propias cogniciones, les es ms fcil describir lo que otro est pensando (Kane & Kendall, 1989) Tteres y juegos pueden ser usados para crear y representar una situacin difcil y se le pregunta qu puede estar pensando el personaje

Generalidades de TCC en nios

Accediendo y comunicando pensamientos (atribuciones)
Qu puede estar pensando?
Una alternativa ms estructurada es darle opciones de respuesta Cuestionario de estilo atribucional: 12 vietas y 4 opciones de respuesta que explique el evento (ej. falta de habilidades, falta de esfuerzo, mala suerte, tarea compleja). Se accede a cmo el nio construye su mundo (Fielstein et al., 1985)

Generalidades de TCC en nios

Accediendo y comunicando pensamientos (atribuciones)
Nubes de pensamiento
Cmics o caricaturas en que el nio sugiere lo que est pensando el personaje Ej. Programa Coping Cat (Kendall, 1992)

Generalidades de TCC en nios

Generando atribuciones alternativas
Situaciones hipotticas para evaluar si el nio es capaz de identificar atribuciones alternativas para los eventos (Doherr et al., 1999) Ej. un nio saluda a su amigo y l no le responde Qu explicaciones hay para esta situacin? Tambin puede ser usado para habilidades de resolucin de problemas Ej. Inventario de Resolucin de Problemas para preescolares (Spivack et al., 1976) Se les da el inicio y el final de la historia y se pregunta cmo se puede llegar al final

Generalidades de TCC en nios

Generando atribuciones alternativas
Generando cmics o caricaturas, personajes con varias nubes Tteres y representaciones. Una situacin difcil puede ser actuada y preguntar por distintos pensamientos que puede tener el personaje

Generalidades de TCC en nios

Reconocer las emociones
A travs de juegos, representaciones, dibujos Puede referir estar enojado y esto puede explorarse mejor ej. enojado-enojado, enojadotriste, enojado-asustado Cuadros de personas con distintas emociones y listas de emociones

Generalidades de TCC en nios

Conectar emociones con pensamientos y situaciones
Cartas con emociones y preguntarle que siente en distintas situaciones Conectar emociones con pensamientos

Involucrar a adultos significativos

Generalidades de TCC en adolescentes

Tomar en cuenta el egocentrismo cognitivo del adolescente
Transmitir mensaje de que es escuchado y respetado Presentar distintas alternativas metodolgicas para que escojan Ej. registrar pensamientos en hoja estructurada, en diario, grabadora

Generalidades de TCC en adolescentes

Promover la objetividad Uso del cuestionamiento Socrtico
Adolescentes estn acostumbrados a las respuestas buenas o malas, por lo tanto, introducir las preguntas con: probablemente hay muchas maneras de ver esto Preguntas en relacin a situaciones concretas Reflejar en forma de pregunta las inconsistencias y distorsiones Ej. Djame ver si te estoy entendiendo bien. Me dijiste que no tienes amigas, pero Carolina te invit a su casa, ella no es tu amiga?

Promover la colaboracin
Relacin de equipo

Generalidades de TCC en adolescentes

Desafo al pensamiento dicotmico
Pensamiento todo o nada Fluctuaciones de humor Uso de escalas graduadas para intensidad de emociones, creencias En el lenguaje en vez de bueno o malo, utilizar mejor o peor (Belsher & Wilkes, 1994)

Problemas comunes en TCC con nios y adolescentes

Nios no comunicativos
Adaptar los materiales Materiales no verbales Dar opciones de respuesta Cambiar de setting

Rechazo a participar
Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991)
Empata, respeto, escucha activa TCC, reestructuracin cognitiva

Involucrar a otras personas significativas

Problemas comunes en TCC con nios y adolescentes

Sin responsabilidad para el cambio
Nac as Me tienen mala los profesores

Problemas comunes en TCC con nios y adolescentes

Dificultad en acceder a los pensamientos
Terapeuta en rol de cazador de pensamientos Distinguir emociones de pensamientos

Involucrar a los padres

Facilitador Co-terapeuta Cliente primario o secundario Disfuncin familiar (enfoque sistmico)

No hacen tareas
Llamarlos experimentos Explorar alternativas No es pre-requisito para TCC

Problemas comunes en TCC con nios y adolescentes

Habilidades cognitivas y verbales limitadas
Informacin ms visual Lenguaje ms simple Conceptos presentados de manera ms concreta Ej. semforo: para y piensa (rojo), plan (amarillo), prueba (verde)

Criterios para tratamientos basados en evidencia de Task Force (Chambless et al.; 1998) Eficacia bien establecida:
Al menos dos estudios experimentales (distintos grupos de investigacin) que demuestre eficacia en: Superior a placebo u otro tratamiento o Equivalente a un tratamiento ya establecido como eficaz Manualizado Caractersticas detalladas de la muestra

Intervenciones breves
Programas de 12-16 sesiones Foco cognitivo ms limitado

Criterios para tratamientos basados en evidencia de Task Force Probablemente eficaz:

Dos estudios experimentales que demuestren que la intervencin es ms efectiva que grupo control sin tratamiento Como eficacia bien establecida, pero un solo grupo de investigadores Manualizado Caractersticas detalladas de la muestra

Criterios para tratamientos basados en evidencia de Task Force Posiblemente eficaz:

Al menos un estudio bueno que muestra la eficacia del tratamiento en ausencia de conflicto de evidencia

Criterios para tratamientos basados en evidencia de Task Force Experimentales:

Intervenciones que demuestran efectos significativos en slo un RCT

TCC en Depresin
Probablemente eficaces (David-Ferdon & Kaslow, 2008):
Penn Prevention Program (Gillham et al., 1994, 1995) Self-Control Therapy (Stark, Reynolds & Kaslow, 1987; Stark, Rouse & Livingston, 1991) Coping with Depression-Adolescent (Lewinsohn et al., 1990, 1996) http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html

TCC en Depresin
TCC individual y TCC grupal TCC con y sin Componente parental Sin farmacoterapia en depresiones leves

TCC en Trastornos de Ansiedad

Probablemente eficaces (Silverman et al., 2008):
TCC individual y grupal TCC con y sin padres TCC grupal para fobia social

TCC en Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Probablemente eficaz (Barret et., al, 2008):
TCC basada en la exposicin, remisiones de 40% a 85% Individual o grupal con componente familiar Con y sin farmacoterapia

TCC en Trastorno de Conducta Alimentaria

Posiblemente eficaz (Keel & Haedt, 2008):
TCC bulimia, trastorno por atracn y trastorno alimentario no especificado En anorexia nervosa en adolescentes: terapia familiar

TCC en Trastorno de Conducta

Probablemente eficaz (Eyberg et al., 2008): Anger Control Training (Lochman et al., 2003) Problem-Solving Skills Training (Kazdin, 2003) Frmacos en segunda lnea

TCC en Trastorno de Dficit Atencional

Bien establecidos (Pelham & Fabiano, 2008)
Entrenamiento parental conductual Manejo conductual en la sala de clases Intervenciones conductuales enfocada en la relacin de pares implementadas en lugares recreacionales Psicoestimulantes

TCC en Abuso de Sustancias

Eficacia bien establecida (Waldron & Turner, 2008):
TCC grupal (meta-anlisis) Se desestima efecto de contagio propuesto anteriormente

Conceptualizacin del caso

Es el primer paso Crear un marco conceptual general que permita flexibilidad Le indica a los terapeutas cundo y cmo usar las tcnicas Compartir con los nios y sus familias

Conceptualizacin del caso

Va ms all que una clasificacin diagnstica Ofrece una hiptesis explicativa de por qu los sntomas emergen Factores:
Ambiental Interpersonal Intrapersonal

Componentes de la formulacin del caso

Problemas presentes (5 clusters de sntomas)
Fisiolgico Anmico Conductual Cognitivo Interpersonal

Conceptualizacin del caso

Test (autorreportes, checklists) Variables contextuales culturales Hitos del desarrollo Historia escolar Relacin con pares y actividades Realciones familiares Prcticas disciplinarias Condiciones mdicas y tratamientos previos (personal y familiar)

Conceptualizacin del caso

Uso de sustancias y problemas legales Antecedentes de experiencias traumticas Variables cognitivas Antecedentes: gatillantes, estresores, evento o situacin Consecuencias: reforzadores, castigo

Plan teraputico
Formulacin provisoria Tcnicas ms apropiadas para cada etapa Posibles obstculos

Empiricismo colaborativo y descubrimiento guiado

Alianza teraputica es elemento esencial Trabajo en equipo Los datos vienen directamente del nio o adolescente Detectives en busca de claves Cuestionamiento socrtico, experimentos conductuales, tareas (evidencia, explicaciones alternativas, ventajas y desventajas)

Estructura de la sesin
Revisin del estado de nimo Revisin de tareas Establecer la agenda Contenido de la sesin Asignacin de tarea Favorecer retroalimentacin

TCC en nios y adolescentes

Introducir el modelo de tratamiento Identificar problemas Identificar y conectar emociones y pensamientos
Termmetros Caritas Pensamientos oruga-mariposa Burbujas Completar oraciones

TCC en nios y adolescentes

Tcnicas
Relajacin Desensibilizacin sistemtica Entrenamiento en habilidades sociales Role playing Manejo de contingencias Horario de actividades placenteras Prediccin de ansiedad-placer Tcnicas de resolucin de problemas Prediccin en el tiempo Evaluacin de ventajas y desventajas

TCC en nios y adolescentes

Tcnicas
Auto instrucciones cambiando el contenido del pensamiento Decastatrofizar (lo peor, lo mejor, lo ms probable que podra suceder) Test de la evidencia Reatribucin (torta de responsabilidad) Terapia de exposicin (desarrollo de autoconfianza)

Depresin en nios y adolescentes

Terapia Cognitivo Conductual en Nios y Adolescentes Deprimidos

Dra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad de Chile

Subdiagnstico Irritabilidad vs. Tristeza Estilo cognitivo negativo Baja autoestima Aislamiento social Disminucin de rendimiento escolar Anhedonia Quejas somticas

Depresin en nios y adolescentes

Cambios en el apetito y el peso Suicidalidad Comorbilidad Diferencias culturales Diferencias de gnero Evaluacin mdica

Tratamiento de depresin en nios y adolescentes

Tratamiento combinado Evaluar riesgo suicida e implementar plan de seguridad si se requiere
Disponibilidad de mtodos Involucrar a padres Escala de 1-10 ideacin suicida Contrato (incluir soluciones alternativas) Solucin permanente para problema temporal (prediccin en el tiempo)

Tratamiento de depresin en nios y adolescentes

Determinar nivel cognitivo y uso del lenguaje Intervenciones iniciales: tcnicas de activacin conductual Aumento de actividades placenteras
Identificar, involucrar a los padres Calendario (dibujos, recortes, fotos, incluir nimo de antes y despus) Prediccin del nivel de diversin, reconocer pensamientos y emociones involucrados

Tratamiento de depresin en nios y adolescentes

Entrenamiento en habilidades sociales
instruccin directa Modeling role playing Historietas trabajo grupal aumentar el desafo (en el peor escenario) evaluar pensamientos y emociones antes, durante y despus)

Tratamiento de depresin en nios y adolescentes

Entrenamiento en habilidades sociales Hacer preguntas
Responder preguntas Compartir intereses Contacto visual Expresin facial Dar cumplidos Tener una conversacin Resolucin de conflictos Pedir a otros que detengan una conducta inadecuada Adolescentes: claves no verbales, observar a otros

Tratamiento de depresin en nios y adolescentes

Resolucin de problemas
Distanciarse de la situacin (una migo, un superhroe)

Automonitoreo
Identificar las distorsiones cognitivas

Autoinstrucciones
Cofre del tesoro Reemplazo de billetes viejos por nuevos

Reatribucin
Pizza o torta

Tratamiento de depresin en nios y adolescentes

Probando la hiptesis
Reportero, detective Evidencia a favor y en contra

Tcnicas de continuo
Ej. Totalmente loser y totalmente cool

Terapia Cognitivo Conductual en Nios y Adolescentes Ansiosos

Dra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad de Chile

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Ansiedad en nios y adolescentes

Trastornos Sntomas Intervenciones
Automonitoreo Intervenciones simples Intervenciones complejas Anlisis racional a la exposicin

Ansiedad en nios y adolescentes

Automonitoreo
Burbujas La ruta de mis miedos Termmetro de miedo Inventarios de autorreporte

Relajacin
Relajacin muscular progresiva Control de la respiracin

Ansiedad en nios y adolescentes

Desensibilizacin sistemtica Entrenamiento en habilidades sociales Tcnicas de autocontrol cognitivas
Hablndole al miedo Alarmas Reales vs. Falsas

Experimentacin conductual Test de evidencia Exposicin

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