LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN (NYERI PUNGGUNG BAWAH)

Disusun Oleh : LIBERTI DWI PUTRI WINSON AMI UTAMIATI AHMED MAWARDI 080100013 080100108 080100147 080100239

Pembimbing: dr. M. Faizal Akbari DEPARTEMEN RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat waktu. Ucapan terima kasih dan penghargaan penyusun ucapkan kepada dr. Faizal sebagai pembimbing di Departemen Ilmu Penyakit Syaraf RSUP. Haji Adam Malik Medan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan waktunya dalam membimbing dan membantu selama pelaksanaan laporan kasus ini. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, segala kritik dan saran yang membangun atas laporan kasus ini dengan senang hati penyusun terima. Penyusun memohon maaf atas segala kekurangan yang diperbuat dan semoga penyusun dapat membuat laporan kasus lain yang lebih baik di kemudian hari. Akhir kata, penyusun berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Medan, 20 Desember 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar................................................................................................. i Daftar Isi.......................................................................................................... ii

BAB 1 BAB 2

Pendahuluan..... 1 Tinjauan Pustaka 2.1. Nyeri Punggung Bawah ........................................................ 3 2.1.1. Definisi ...................................................................... 3 2.1.2. Epidemiologi ................................................ 4 2.1.3. Klasifikasi .................................................... 4 2.1.4. Manifestasi klinis ......................................... 4 2.1.5. Pencegahan dan Penatalaksanaan ................... 6 2.2. Spondilosis Lumbal ................................................................ 9 2.2.1 Penyebab ....................................................................... 9 2.2.2 Patofisiologi .................................................................. 9 2.2.3. Manifestasi Klinis ........................................................ 9 2.3. Fraktur Kompresi Lumbal ....................................................... 9 2.3.1 Penyebab ....................................................................... 9 2.3.2 Tanda dan Gejala Klinis ................................................ 11 2.3.3 Pemeriksaan Fisik ......................................................... 13 2.3.4 Pemeriksaan Lanjutan ................................................... 13 2.3.5 Studi Pencitraan ............................................................ 13

iii

2.4. Spondilitis Tuberkulosis 2.4.1 Definisi ................................................................................. 16 2.4.2 Epidemiologi ........................................................................ 16 2.4.3 Etiologi ................................................................................. 16 2.4.4 Patofisiologi ......................................................................... 17 2.4.5. Manifestasi Klinis ............................................................... 18 2.4.6 Pemeriksaan Penunjang ....................................................... 19 2.4.7 Pengobatan ........................................................................... 20 BAB 3 Catatan Medik Pasien...... 21

Daftar Pustaka..62

BAB 1 Pendahuluan

Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan keluhan yang sering dijumpai di praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung paling kurangnya sekali semasa hidupnya. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat berujuk ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain). Walaupun nyeri punggung bawah jarang fatal namun nyeri yang dirasakan menyebabkan penderita mengalami suatu kekurangmampuan (disabilitas) yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Di Amerika Serikat diperkirakan lebih 15% orang dewasa mengeluh nyeri punggung bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu. Nyeri punggung bawah adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada regio punggung bagian bawah dan merupakan work related musculoskeletal disorders. Di Amerika Serikat diperkirakan lebih 15% orang dewasa mengeluh nyeri punggung bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu (Lawrence dkk, 2005). Nyeri punggung bawah adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada regio punggung bagian bawah dan merupakan work related musculoskeletal disorders. Nyeri punggung bawah telah teridentifikasi oleh Pan American Health Organization antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenal oleh WHO. 1 Menurut Punnett L dkk, prevalensi 37% daripada nyeri punggung bawah disebabkan oleh pekerjaan individu-individu tersebut, dengan pembahagian lebih banyak pada laki-laki berbanding wanita. Sedangkan penelitian Community Oriented Program for Controle of Rheumatic Disease (COPORD ) Indonesia menunjukan

prevalensi nyeri punggung 18,2 % pada laki- laki dan 13,6 % pada wanita. National Safety Council pula melaporkan bahwa sakit akibat kerja yang frekuensi kejadiannya paling tinggi adalah sakit/nyeri pada punggung, yaitu 22% dari 1.700.000 kasus (Tarwaka, dkk, 2004). Di Negara ndustri keluhan nyeri punggung bawah merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala. 2 Penanganan nyeri punggung bawah secara umumnya bervariasi mengikut studi, jenis-jenis pekerjaan, dan persekitaran lokal. Biasanya dalam kondisi biasa nyeri tersebut akan hilang dengan sendirinya selepas beberapa hari tanpa memerlukan pengobatan, tetapi tidak selalunya. Di Indonesia, Departemen Kesehatan telah mengeluarkan upaya pelayanan kesehatan primer pada masyarakat tersebut yang diatas meliputi, peningkatan kesehatan (promotif), upaya pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif). Pada pasien nyeri punggung bawah, fisioterapi dalam hal ini memegang peranan untuk mengembalikan dan mengatasi gangguan impairment dan activity limitation sehingga pasien dapat beraktivitas kembali. Namun menurut literatur 33% pasien masih mengalami nyeri hilang-timbul atau nyeri persisten selepas satu tahun, dan satu daripada lima pasien masih mempunyai kekurangan fungsi gerakan. Hanya 25% telah sembuh total nyeri punggung mereka selepas satu tahun, dengan ini pencegahan lebih diutamakan daripada pengobatan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. 2.1.1

Nyeri Punggung Bawah Definisi Dalam bahasa kedokteran Inggris, nyeri pinggang dikenal sebagai low back

pain. Nyeri Punggung Bawah atau Nyeri Pinggang (Low Back Pain) adalah nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka. Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain, atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). NPB pada hakekatnya merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik.

2.1.2

Epidemiologi

a. Menurut Usia Pada umumnya sekitar 70-80% orang dewasa diestimasikan akan pernah menderita Nyeri Punggung Bawah dalam hidup mereka. Insidensi nyeri pinggang di negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik. b. Menurut jenis kelamin Dampak seks pada prevalensi nyeri pinggang bawah belum ditetapkan serta peran dalam faktor risiko lain. Sebuah riset dilaporkan 50-90% dari wanita mengalami gejala LBP dalam perjalanan kehamilan. Ketidaknyamanan umumnya berkembang pada minggu-minggu awal, lebih sering pada trimester ketiga. Usia, ras, pekerjaan, berat badan bayi, berat sebelum hamil ibu, berat badan, jumlah anak, kebiasaan olahraga, postur tidur, jenis kasur, dan riwayat NPB sebelumnya tidak menunjukkan korelasi dengan perkembangan gejala NPB selama kehamilan.

c. Ras Tidak ada informasi yang dipublikasikan menunjukkan bahwa ras merupakan faktor dalam prevalensi nyeri punggung bawah.

2.1.3. Klasifikasi Pasien diklasifikasi dalam 3 kelompok, yaitu : 1. Nyeri punggung bawah yang tidak spesifik 2. Nyeri punggung bawah yang diakibatkan oleh radikulopati atau stenosis spinal 3. Nyeri punggung bawah yang diakibatkan oleh hal- hal spesifik dalam Red flags. Red flags Riwayat trauma atau kanker Penurunan berat badan tanpa penyebab jelas Keadaan imunosupresi Dalam masa penggunaan steroid Osteoporosis Usia>50 tahun Defisit neurologi fokal

2.1.4. Manifestasi Klinis Suatu bagian penting dari pemeriksaan fisik adalah pengamatan umum pasien. Pasien menunjukkan rasa nyeri di daerah punggung bawah dan sering menempatkan seluruh tangannya terhadap kulit untuk menunjukkan daerah yang sakit. Gangguan dalam usus atau fungsi kandung kemih harus menjadi pengingat untuk mempertimbangkan penyebab yang lebih serius nyeri punggung seperti tumor, infeksi, atau fraktur.

Riwayat yang paling sering dilaporkan adalah sebagai berikut: Mengangkat dan/ atau memutar sambil memegang benda yang berat Operasi mesin yang bergetar Duduk yang berkepanjangan (misalnya, mengemudi jarak jauh truk, patroli polisi) Trauma akibat kecelakaan dan sebagainya

Manajemen Nyeri punggung bawah Ada 4 prinsip utama: 1. Mengontrol nyeri dan proses inflamasi 2. Restorasi pergerakan sendi dan ekstesibilitas jaringan lunak 3. Memperbaiki kekuatan otot 4. Koordinasi motorik Pada nyeri punggung yang tidak spesifik (dimana kurang dari 4 minggu); farmakoterapi dapat berupa: Acetaminophen Non-streoid anti inflamasi Pelemas otot Tramadol, opioid, atau benzodiazepin

Pada nyeri punggung bawah akibat radikulopati atau stenosis spinal: Sama seperti obat diatas

Pada nyeri punggung bawah akibat malignansi, osteomiletis, fraktur (Red flags) Wajib dilakukan prosedur imajing: MRI tanpa/ dengan kontras menjadi pilihan utama (CT-scan bila MRI tidak tersedia) 3,4,5

2.1.5

Pencegahan dan Penatalaksaan Nyeri Punggung Bawah

Pencegahan Primer Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya utuk mempertahankan orang yang sehat (tetap memiliki faktor resiko) agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer dapat dilakukan dengan : a. Lakukan aktivitas yang cukup yang tidak terlalu berat b. Selalu duduk dalam posisi yang tepat.Duduk harus tegap, sandaran tempat duduk harus tegak lurus, tidak boleh melengkung. Posisi duduk berarti membebani tulang belakang 3-4 kali berat badan, apalagi duduk dalam posisi yang tidak tepat. Sementara pada posisi berdiri, punggung hanya dibebani satu setengah kali berat badan normal. c. Jangan terlalu lama duduk. Untuk orang normal, cukup satu setengah jam hingga dua jam. Setelah itu, sebaiknya berdiri dan lakukan peregangan dan duduk lagi lima menit kemudian. d. Jangan membungkuk ketika berdiri atau duduk. Ketika berdiri, jaga titik berat badan agar seimbang pada kaki. Saat bekerja di rumah atau di kantor, pastikan permukaan pekerjaan berada pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja. e. Jika tidur, pilih tempat tidur yang baik, misalnya yang memiliki matras (kasur) yang kuat (firm), sehingga posisi tidur tidak melengkung. Yang paling baik adalah tidur miring dengan satu bantal di bawah kepala dan dengan lutut yang dibengkokkan. Bila tidur terlentang sebaiknya diletakkan bantal kecil di bawah lutut. f. Pilih olah raga yang berfungsi menguatkan otot-otot perut dan tulang belakang, misalnya sit up. Postur tubuh yang baik akan melindungi dari cedera sewaktu melakukan gerakan, karena beban disebarkan merata keseluruh bagian tulang belakang. g. Berjalan rileks dengan sikap tubuh tegak. h. Bila mengendarai mobil, jok mobil jangan terlalu digeser ke belakang hingga posisi tungkai hampir lurus.

i. Kenakan sepatu yang nyaman dan bertumit rendah. j. Jangan mengangkat dengan membungkuk. Angkat objek dengan menekuk lutut dan berjongkok untuk mengambil objek. Jaga punggung lurus dan terus dekatkan objek ke tubuh. Hindari memutar tubuh saat mengangkat. Lebih baik mendorong daripada menarik ketika harus memindahkan benda berat. Minta bantuan orang lain bila mengangkat benda yang berat. k. Jaga nutrisi dan diet yang tepat untuk mengurangi dan mencegah berat badan berlebihan, terutama lemak di sekitar pinggang. Diet harian yang cukup kalsium, fosfor, dan vitamin D membantu menjaga pertumbuhan tulang baru. l. Berhenti merokok. Merokok mengurangi aliran darah ke tulang punggung bagian bawah dan menyebabkan cakram tulang belakang mengalami degenerasi.

Pencegahan sekunder Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB: konservatif dan operatif. a. Terapi konservatif meliputi istirahat baring (bed rest), mobilisasi,

medikamentosa, fisioterapi, dan traksi pelvis. i. Pada istirahat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur dengan alas keras dan atau bisa juga dengan posisi semi Flowler. Posisi ini berguna untuk mengelimir gravitasi, mempertahankan kurvatura anatomi vertebra, relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis lumbal, dan mengurangi tekanan intradiskal. ii. Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan korset. Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak, mengurangi aktivitas otot (relaksasi otot), membantu mengurangi beban terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra dengan peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya

dimulai dengan gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek. Kemudian diperberat dan diperlama. iii. Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal. iv. Pada fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam). Terapi panas bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi lokal, merelaksasi otot, memperbaiki

extensibilitas jaringan ikat. v. Traksi pelvis, bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta memaksa penderita melakukan tirah baring total. Bukti-bukti menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan discus yang menyempit. Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang, adanya kompresi mielum. Beban yang umum digunakan berkisar antara 10-25 kg. b. Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif selama 2-3 minggu tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik.

Pencegahan Tersier Pencegahan tersier dimaksudkan untuk mengurangi komplikasi dan mengadakan rehabilitasi. Rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisik dan menolong penderita NPB agar lebih memperhatikan cara mengatasi masalah dan dapat menjalani kehidupan yang lebih normal. a) Selama masa penyembuhan sebaiknya penderita NPB menghindari pekerjaan atau aktivitas berat. b) Menghindari masalah psikis misalnya depresi, kecemasan, atau stress yang dapat memicu atau memperberat kembali terjadinya NPB. c) Bagi penderita NPB yang mengalami obesitas sebaiknya melakukan diet untuk menurunkan berat badan.

d) Untuk mengurangi dissabilitas dan perbaikan fungsional direkomendasikan dengan program back exercise. e) Membiasakan diri dengan postur tubuh dan sikap tubuh yang benar. f) Menggunakan perabotan yang dibuat berdasarkan prinsip ergonomik.

2.2 2.2.1

Spondilosis lumbal Penyebab Spondilosis lumbal Spondilosis Lumbal tampaknya menjadi fenomena penuaan non-spesifik. Kebanyakan penelitian menunjukkan tidak ada hubungannya dengan gaya hidup, tinggi, berat badan, massa tubuh, aktivitas fisik, konsumsi rokok dan alkohol, atau riwayat reproduksi. Adipositas dipandang sebagai faktor risiko pada populasi Inggris, namun populasi Jepang tidak. Efek dari aktivitas fisik yang berat masih kontroversial dimana dihubungkan pada degenerasi diskus interverterbralis.6

2.2.2

Patofisiologi Spondilosis Lumbal terjadi sebagai akibat dari pembentukan tulang baru di daerah dimana ligamentum anular tertekankan.

2.2.3

Manifestasi klinis Spondilosis lumbal biasanya tidak menghasilkan gejala. Ketika sakit punggung atau gejala siatik, spondilosis lumbalis biasanya merupakan temuan yang terkait. Spondilosis lumbal biasanya tidak ditemukan kecuali komplikasi terjadi kemudian. Masalah lain yang perlu dipertimbangkan: Spondiloartropati, Stenosis spinal, Fibromyalgia, Osteoporosis, Hemangioma, Spondilotis, dan sebagainya. 7

10

2.3 2.3.1

Fraktur Kompresi lumbal Penyebab Terdapat dua penyebab utama dalam fraktur kompresi lumbal: 1. Fraktur trauma 2. Fraktur non-trauma Berbagai jenis patah tulang dapat terjadi di tulang belakang lumbal. Klasifikasi patah tulang ini didasarkan pada teori 3-kolom anatomi Denis, yang menggambarkan kolom tulang belakang anterior, tengah, dan posterior yang terdiri dari aspek tulang belakang dan ligamen yang berhubungan dan elemen jaringan lunak. Sistem Denis, bagaimanapun, diciptakan untuk mengklasifikasikan fraktur traumatik. Sebuah sistem klasifikasi yang sama tidak ada untuk fraktur kompresi. Alasan utama untuk menggunakan semacam klasifikasi adalah untuk membantu menentukan apakah fraktur itu stabil. Ketidakstabilan dalam sistem Denis menyiratkan bahwa kerusakan telah terjadi setidaknya 2 dari kolom tulang belakang lumbar. Fraktur Wedge adalah jenis yang paling umum dari fraktur lumbal dan merupakan fraktur kompresi khas dari keganasan atau osteoporosis. Fraktur Wedge terjadi sebagai akibat dari kekuatan aksial diarahkan tekan pusat dikombinasikan dengan gaya tekan eksentrik. Dalam murni fleksi-kompresi cedera, kolom tengah tetap utuh dan bertindak sebagai engsel. Meskipun patah tulang baji biasanya simetris, 8-14% asimetris dan disebut patah tulang wedge lateral. Fraktur yang melibatkan pasukan fleksi dan gangguan yang sering karena sabuk lap dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Umumnya, kolom posterior dikompromikan dalam luka-luka karena ligamen elemen posterior terganggu. Jenis cedera ini sangat umum pada anak-anak. Kebanyakan pasien dengan fleksi-gangguan cedera neurologis tetap utuh.

11

Fraktur Burst hasil dari energi tinggi beban aksial pada tulang belakang. Beberapa sistem klasifikasi ada untuk patah tulang. Tingkat keparahan deformitas, tingkat keparahan kompromi kanal, tingkat kehilangan tinggi badan vertebral, dan tingkat defisit neurologis mempengaruhi penentuan apakah cedera tidak stabil. Ketika salah satu luka di atas terjadi dengan kekuatan rotasi yang parah, tingkat cedera dan meningkat ketidakstabilan.

Non-traumatik fraktur Pada osteoporosis, aktivitas osteoklastik melebihi aktivitas osteoblastik, mengakibatkan penurunan umum dalam kepadatan tulang. Osteoporosis tulang melemah ke titik yang bahkan penurunan kecil pada tulang ekor, menyebabkan beban aksial atau fleksi, hasil dalam satu atau lebih fraktur kompresi. Fraktur biasanya berbentuk baji. Tanpa koreksi, patah tulang baji selalu meningkatkan derajat kyphosis. Keganasan yang mengakibatkan patah tulang belakang yang paling sering adalah metastasis daripada kanker tulang primer. Kanker primer yang sering menyebar ke tulang belakang melalui diseminasi hematologi termasuk kanker prostat, ginjal, payudara, dan paru-paru. Melanoma adalah penyebab yang kurang umum tetapi lebih agresif dari metastasis tulang belakang. Kanker primer yang paling umum dari tulang belakang adalah multiple myeloma, tetapi yang lain, termasuk berbagai sarkoma, juga dapat bermanifestasi sebagai patah tulang belakang. Lesi non-malignan yang dapat menyebabkan patah tulang meliputi kista tulang aneurismal dan hemangioma. Infeksi tulang belakang biasanya mulai dalam disk intervertebralis lumbal. infeksi menyebar ke tulang, sehingga osteomyelitis. Sakit parah adalah gejala ciri. Pengecualian adalah tuberkulosis tulang belakang atau penyakit Pott. Dalam hal ini, ruang disk biasanya terhindar dan fraktur kompresi mungkin merupakan manifestasi awal yang mengarah ke penemuannya. 8,9

12

2.3.2

Tanda dan gejala klinis Nyeri punggung bawah pada garis tengah punggung adalah gejala ciri dari

fraktur kompresi lumbal. Rasa sakit aksial, tidak menjalar, sakit, atau menusuk dalam kualitas yang mungkin parah dan melumpuhkan. Lokasi nyeri sesuai dengan lokasi kompresi, seperti yang terlihat pada radiografi. Pada pasien usia lanjut dengan osteroporosis parah, bagaimanapun, mungkin tidak ada rasa sakit sama sekali sewaktu terjadinya kompresi karena kejadiannya terjadi secara spontan. Pada dewasa muda dapat hadir dengan nyeri punggung yang parah setelah kecelakaan, seperti jatuh atau kecelakaan kendaraan bermotor. Kelemahan atau mati rasa ekstremitas bawah merupakan gejala penting dari cedera neurologis dari fraktur. Patah tulang belakang juga dapat menyebabkan nyeri alih. Gibson et al menyampaikan sebuah studi dari 350 pasien dalam pertemuan 288 pasien dengan 1 atau lebih fraktur kompresi tanpa kompromi medullaris Conus atau kompresi saraf tulang belakang. Mereka menemukan bahwa rasa sakit non-midline hadir di 240 dari 350 pertemuan. Rasa sakit itu biasanya di tulang rusuk, pinggul, paha, atau bokong. Osteoporosis adalah penyakit yang progresif secara diam-diam. Fraktur kompresi osteoporosis sering didiagnosis ketika seorang pasien tua menyajikan dengan gejala seperti skoliosis progresif atau nyeri punggung bawah mekanik dan ketika dokter memperoleh radiografi lumbal rutin. Akhirnya, pasien yang datang dengan keganasan (yang sebelumnya tidak diketahui) dapat terjaring. Skrining rutin tulang belakang melalui Magnetic Resonance Imaging (jika nyeri fokal), atau melalui scan tulang (sebagai survei jika sakit belum terjadi) mengungkapkan fraktur patologis. Keganasan yang paling umum menyebabkan keterlibatan tulang belakang dalam bentuk patah tulang metastasis dan multiple myeloma. Seringkali, fraktur kompresi adalah manifestasi menyajikan yang mengarah ke diagnosis keganasan. Namun, pasien juga mungkin mengalami demam yang tidak dapat dijelaskan, keringat malam, riwayat keganasan, atau penurunan berat badan.

13

Pada pasien yang baru saja bepergian di luar Amerika Serikat, atau yang tinggal di pusat kota, mungkin memiliki gejala infeksi, seperti malaise umum, demam, atau sakit parah meningkat. Pada pasien ini, sangkaan terhadap osteomyelitis, dan penyakit Pott (spondilitis tuberkulosis) harus ditelusuri lebih lanjut. 2.3.3 Pemeriksaan fisik Sebuah pemeriksaan neurologis yang rinci sangat penting dalam semua pasien dengan nyeri punggung, deformitas tulang belakang, atau cedera tulang belakang traumatik. Kebanyakan prosedur intervensi untuk mengurangi rasa sakit pada fraktur kompresi kontraindikasi pada kasus kompromi neurologis. Dengan demikian, suatu pemeriksaan dubur diperlukan untuk menilai tonus dubur dan sensasi pada pasien trauma. Setelah pemeriksaan tulang belakang, pasien biasanya memiliki postur kifosis yang tidak dapat diperbaiki. Kifosis ini disebabkan oleh bentuk baji dari vertebra yang fraktur, fraktur mengubah konformasi lateral vertebra dari persegi ke segitiga. Palpasi sangat penting untuk mengkorelasikan setiap laporan dari rasa sakit untuk tingkat radiografi cedera. Timbulnya rasa sakit yang hebat dengan palpasi superfisial sering diamati pada pasien dengan infeksi tulang belakang. Nyeri sedang biasanya hadir pada tingkat fraktur.

2.3.4

Pemeriksaan lanjutan Tes darah: Pemeriksaan jumlah sel darah lengkap, prostate-specific antigen

pengujian (pada pria setengah baya dan lebih tua), dan penentuan laju endap darah. Elektroforesis protein serum diindikasikan dalam kasus-kasus untuk menilai untuk multiple myeloma. Urin: Urin dapat diperiksa untuk penanda meningkatnya turnover tulang, yang terjadi pada orang dengan osteoporosis. Dalam kasus-kasus tertentu, urin untuk protein Bence-Jones diperlukan untuk mencari multiple myeloma.

14

2.3.5

Studi pencitraan Radiografi Radiografi adalah studi pencitraan standar untuk patah tulang belakang. Pandangan anteroposterior dan lateral dari lumbal dan toraks biasanya hanya studi minimal yang diperlukan. Selain itu, lateral fleksi dan ekstensi, berdiri jika memungkinkan, dapat membantu untuk mencari ketidakstabilan. Pada fraktur burst, radiograf lateral yang mungkin menunjukkan tinggi badan menurun vertebral. Pandangan anteroposterior sangat penting karena adanya ruang interpedicular yang meningkat dapat mengindikasikan fraktur tidak stabil.10

Computed tomography (CT) scanning CT scan adalah alat yang berharga untuk mengevaluasi kompleksitas patah tulang yang terlihat pada radiografi dan tempat patah tulang halus yang tidak mudah terlihat pada radiografi. CT scan akurat untuk visualisasi jumlah kompromi kanal tulang belakang dan keterlibatan kanal tengah. Semua pasien dengan patah tulang wedge dengan lebih dari 50% kehilangan ketinggian vertebral harus menjalani CT scan untuk menyingkirkan kolom tengah dan patah tulang burst. Dalam satu studi, 25% dari patah tulang didiagnosis awalnya sebagai patah tulang wedge dan hasil ternyata patah tulang burst. Rekonstruksi sagital dapat menambahkan informasi untuk studi aksial polos. Akhirnya, CT scan adalah tes terbaik untuk memvisualisasikan fraktur elemen posterior dan lamina dari lengkungan saraf.10

MRI MRI diperlukan bila pasien menggambarkan motorik ekstremitas bawah atau kehilangan sensori. Nyeri radikuler merupakan indikasi untuk MRI. Ketika kompresi kanal dicurigai, maka MRI diperlukan. MRI sangat penting karena menghasilkan visualisasi terbaik dari struktur saraf tulang belakang.

15

Selain itu, MRI, bila dilakukan dengan peningkatan kontras, bisa memvisualisasikan perdarahan, tumor, dan infeksi dengan sensitivitas terbesar.10

Dual energy radiografi absorptiometry (DRA) scanning DRA pemindaian saat ini metode yang paling banyak digunakan untuk mengukur kepadatan mineral tulang. The American College of Radiology merekomendasikan DRA tulang belakang posterior-anterior sebagai studi yang paling tepat untuk identifikasi kepadatan tulang yang rendah dan risiko patah tulang pada wanita paskamenopause yang lebih tua dari 50 tahun dan laki-laki lebih tua dari 50 denganfaktorrisikoosteoporosis.

Bila dibandingkan dengan absorptiometri radiografi atau absorptiometri energi tunggal radiografi, DRA pemindaian lebih tepatnya perubahan dokumen kecil dalam massa tulang dan juga lebih fleksibel karena dapat digunakan untuk memeriksa kedua tulangbelakangdanekstremitas.

Studi menggunakan scanning DRA telah menunjukkan bahwa orang dengan osteoporosis memiliki pengukuran kepadatan tulang secara substansial lebih rendah daripada yang sehat. DRA scanning dapat digunakan untuk menilai respon terhadap pengobatan osteoporosis dari waktu ke waktu.10

Tomografi emisi positron (PET) Scanning PET scan telah digunakan untuk membedakan fraktur kompresi jinak dari yang ganas. Namun, terapi dengan sumsum tulang-merangsang agen dapat mengakibatkan positif palsu scan untuk fraktur ganas.11

Biopsi Ketika keganasan diduga kuat, biopsi tulang belakang diindikasikan. Ini biopsi biasanya dilakukan di bawah bimbingan CT. Namun, biopsi tulang belakang tidak boleh dilakukan ketika tumor diduga adalah Chordoma atau

16

tumor tulang belakang lainnya agresif utama yang menyebar melalui ekstensi langsung. 2.4 2.4.1 Spondilitis Tuberkulosis Definisi Spondilitis tuberkulosis (TB) atau dikenal dengan Potts disease adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang. Spondilitis TB telah ditemukan pada mumi dari Spanyol dan Peru pada tahun 1779. Infeksi Mycobakcterium tuberculosis pada tulang belakang terbanyak disebarkan melalui infeksi dari diskus. Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen.12

2.4.2

Epidemiologi Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per

tahun. Diperkirakan 20-33% dari penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan China yaitu dengan penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun, kasus TB menular 262.000 orang dan angka kematian 140.000 orang pertahun. Kejadian TB ekstrapulmonal sekitar 4000 kasus setiap tahun di Amerika, tempat yang paling sering terkena adalah tulang belakang yaitu terjadi hampir setengah dari kejadian TB ekstrapulmonal yang mengenai tulang dan sendi. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25%-30% anak yang terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5%10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun, namun dapat juga 2-3 tahun kemudian.13

2.4.3

Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis ditempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mycobacterium tuberculosi. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat acidfastnon-motile (tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut

17

jugasebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional. Lokalisasi tuberkulosa terutama pada daerah vertebratorakal bawah dan lumbal atas setinggi T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, tapi jarang menyerang arkus vertebra. Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin ) dan 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik.14

2.4.4

Patofisiologi Spondilitis tuberkulosis merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya

sekunder dari TB tempat lain di tubuh. Penyebarannya secara hematogen, di duga terjadinya penyakit tersebut sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius melalui leksus Batson. Infeksi TB vertebra di tandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body). Penyebaran dari jaringan yang mengalami pengejuan akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk "tuberculos squestra". Sedang jaringan granulasi TB akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses para vertebral yang dapat menjalar ke atas / bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedang diskus Intervertebralis oleh karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan terjadi penyempitan oleh karena dirusak jaringan granulasi TB. Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kiposis. Spondilitis tuberkulosis bermanifestasi sebagai kombinasi osteomielitis dan arthritis yang biasanya melibatkan lebih dari 1 ruas. Aspek anterior dari korpus vertebra berdekatan dengan pelat subchondral biasanya terpengaruh. Tuberkulosis dapat menyebar dari daerah itu ke diskus intervertebralis yang berdekatan. Pada orang dewasa, penyakit diskus sekunder untuk penyebaran infeksi dari tubuh vertebral.

18

Kerusakan tulang progresif menyebabkan kehancuran vertebra dan kifosis. Kanal tulang belakang dapat dipersempit oleh abses, jaringan granulasi, atau invasi dural langsung, menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dan defisit neurologis. Deformitas kifosis disebabkan oleh kolaps di tulang belakang anterior. Lesi pada tulang belakang torakalis lebih cenderung menyebabkan kifosis dibandingkan tulang belakang lumbal. Abses dingin dapat terjadi jika infeksi meluas ke ligamen dan jaringan lunak yang berdekatan. Abses di daerah pinggang dapat turun ke bawah selubung dari psoas ke daerah trigonum femoralis dan akhirnya mengikis ke dalam kulit. 12,13

2.4.5

Manifestasi Klinik Seperti manifestasi klinik pasien TB pada umumnya, pasien mengalami

keadaan sebagai berikut, berat badan menurun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, demam lama tanpa sebab yang jelas, pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit, batuk lebih dari 30 hari, terjadi diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare disertai benjolan/masa di abdomen dan tanda-tanda cairan di abdomen. Presentasi Spondilitis tuberkulosis tergantung pada: Stadium penyakit lokasi yang terkena Adanya komplikasi seperti defisit neurologis, abses, atau saluran sinus. Gejala konstitusional spondilitis tuberkulosis termasuk demam dan penurunan berat badan. Durasi rata-rata gejala yang dilaporkan pada saat diagnosis adalah 4 bulan tetapi dapat jauh lebih lama. Hal ini disebabkan manifestasi sakit punggung kronis nonspesifik. Sakit punggung adalah gejala yang paling awal dan paling umum dari penyakit Pott, dengan pasien biasanya mengalami masalah ini selama berminggu-

19

minggu sebelum mencari pengobatan. Rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit Pott bisa spinal atau radikuler. Kelainan neurologis terjadi pada 50% kasus dan dapat mencakup kompresi sumsum tulang belakang dengan paraplegia,, sindrom gangguan sensasi paresis, nyeri saraf akar, dan / atau cauda equina. Tuberkulosis tulang belakang leher lebih jarang terjadi tetapi berpotensi lebih serius karena komplikasi neurologis yang parah lebih mungkin terjadi. Kondisi ini ditandai dengan nyeri dan kekakuan. Pasien dengan penyakit tulang belakang bagian bawah serviks dapat diikuti dengan disfagia atau stridor. Gejala dapat juga termasuk tortikolis, suara serak, dan defisit neurologis. Paraplegia pada pasien spondilitis TB dengan penyakit aktif atau yang dikenal dengan istilah Potts paraplegi, terdapat 2 tipe defisit neurologi ditemukan pada stadium awal dari penyakit yaitu dikenal dengan onset awal, dan paraplegia pada pasien yang telah sembuh yang biasanya berkembang beberapa tahun setelah penyakit primer sembuh yaitu dikenal dengan onset lambat. 13

2.4.6

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan untuk menentukan adanya infeksi

Mycobacterium tuberculosis adalah dengan menggunakan uji tuberkulin (Mantoux tes). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dilakukan dan LED yang meningkat dengan hasil >100 mm/jam. Pemeriksaan radiologi pada tulang belakang sangat mutlak dilaksanakan untuk melihat kolumna vertebralis yang terinfeksi pada 25%60% kasus. Vertebra lumbal I paling sering terinfeksi. Pemeriksaan radiologi dapat ditemukan fokus infeksi pada bagian anterior korpus vertebre dan menyebar ke lapisan subkondral tulang. Pada beberapa kasus infeksi terjadi di bagian anterior dari badan vertebrae sampai ke diskus intervertebrae yang ditandai oleh destruksi dari end plate. Elemen posterior biasanya juga terkena. Penyebaran ke diskus intervertebrae terjadi secara langsung sehingga menampakkan erosi pada badan vertebra anterior yang disebabkan

20

oleh abses jaringan lunak. Ketersediaan computerized tomography scan (CT scan) yang tersebar luas dan magnetic resonance scan (MR scan) telah meningkat penggunaannya pada manajemen TB tulang belakang. CT scan dikerjakan untuk dapat menjelaskan sklerosis tulang belakang dan destruksi pada badan vertebrae sehingga dapat menentukan kerusakan dan perluasan ekstensi posterior jaringan yang mengalami radang, material tulang, dan untuk mendiagnosis keterlibatan spinal posterior serta keterlibatan sacroiliac join dan sacrum. Hal tersebut dapat membantu memandu biopsi dan intervensi perencanaan pembedahan. Pemeriksaan CT scan diindikasikan bila pemeriksaan radiologi hasilnya meragukan. Gambaran CT scan pada spondilitis TB tampak kalsifikasi pada psoas disertai dengan adanya kalsifikasi periperal. Magnetic resonance imaging (MRI) dilaksanakan untuk mendeteksi massa jaringan, appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris tuberculous. Biopsi tulang juga dapat bermanfaat pada kasus yang sulit, namun memerlukan tingkat pengerjaan dan pengalaman yang tinggi serta pemeriksaan histologi yang baik. Pada pemeriksaan histologi akan ditemukan nekrosis kaseosa dan formasi sel raksasa, sedangkan bakteri tahan asam tidak ditemukan dan biakan sering memberikan hasil yang negatif.14,15

2.4.7

Pengobatan Prinsip pengobatan adalah mencegah terjadinya deformitas dan

mengurangigejala nyeri kronis yang ditimbulkan. Dasar penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis adalah mengistirahatkan vertebra yang sakit, obat-obat anti tuberkulosis dan pengeluaran abses. A.Terapi Konservatif Pengobatan konservatif yang ketat dapat memberikan hasil yang cukup baik. Istirahat di Tempat Tidur. Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips terutama pada keadaan akut atau fase aktif. Istirahat ditempat tidur dapat

21

berlangsung 3 4 minggu, sampai dicapai keadaan yang tenang secara klinis, radiologis dan laboratoris. Kemoterapi Anti Tuberkulosa. WHO memberikan panduan penggunaan OAT berdasarkan berat ringannya penyakit Immobilisasi. Pemasangan gips bergantung pada level lesi, pada daerah servikal dapat dilakukan immobilisasi dengan jaket minerva , pada daerah torakal, torakolumbal dan lumbal atas immobilisasi dengan body jacket atau gips korset disertai fiksasi pada salah satu panggul. Immobilisasi pada umumnya berlangsung 6 bulan, dimulai sejak penderita diizinkan berobat jalan. Selama pengobatan penderita menjalani kontrol berkala dan dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan laboratoris. Bila dalam pengamatan tidak tampak kemajuan, maka perlu difikirkan kemungkinan resistensi obat, adanya jaringan kaseonekrotik dan sekuester, nutrisi yang kurang baik, dan makan obat yang tidak berdisiplin.

B.Terapi Operatif Tujuan terapi operatif adalah menghilangkan sumber infeksi, mengkoreksi deformitas, menghilangkan komplikasi neurologik dan kerusakan lebih lanjut. Salah satu tindakan bedah yang penting adalah debridement yang bertujuan menghilangkan sumber infeksi dengan cara membuang semua debri dan jaringan nekrotik, benda asing dan mikro-organisme. Indikasi operasi: Jika terapi konservatif tidak memberikan hasil yang memuaskan, secara klinisdan radiologis memburuk. Deformitas bertambah, terjadi destruksi korpus multipel. Terjadinya kompresi pada medula spinalis dengan atau tidak dengan defisitneurologik, terdapat abses paravertebral.

22

Lesi terletak torakolumbal, torakal tengah dan bawah pada penderita anak.Lesi pada daerah ini akan menimbulkan deformitas berat pada anak dan tidak dapat ditanggulangi hanya dengan OAT. Radiologis menunjukkan adanya sekuester, kavitasi dan kaseonekrotik

dalam jumlah banyak

23

BAB 3 CATATAN MEDIK PASIEN

IDENTITAS PRIBADI Nama Jenis kelamin Usia Agama Alamat Status Pekerjaan Tanggal masuk : Zainal Arifin Hasibuan : Laki-laki : 40 tahun : Islam : Jalan Madura Lk III kec.Binjai Utara : Kawin : Buruh bangunan : 11 Desember 2012

ANAMNESA Keluhan utama Telaah : Nyeri Punggung Bawah : Hal ini telah dialami os sejak 3 bulan ini, memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri terasa berdenyut pada punggung bawah dan tidak menjalar. Kebas pada kaki tidak jelas. Riwayat trauma tidak dijumpai, riwayat angkat-angkat berat dijumpai. Riwayat batuk dijumpai 2 minggu ini, batuk berdahak (+), riwayat keringat malam tidak jelas. Demam dijumpai 1 minggu ini bersifat naik turun, demam turun dengan obat penurun panas. Buang Air Kecil (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) dalam batas normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : maagh Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS Traktus Sirkulatorius Traktus Respirotorius : riwayat hipertensi tidak dijumpai : sesak nafas tidak dijumpai, batuk dijumpai

24

Traktus Digestivus Traktus Urogenitalis

: BAB (+) N : BAK (+) N

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Intoksikasi dan obat-obatan : -

ANAMNESA KELUARGA Faktor Herediter Faktor Familier Lain-lain :::-

ANAMNESA SOSIAL Kelahiran dan pertumbuhan : normal Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan Anak : kurang jelas : SMA : Buruh Bangunan : sudah kawin dan mempunyai 2 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN UMUM Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Kulit dan Selaput Lendir Kelenjar dan Getah Bening Persendian : 110/70 mmHg : 86 x/i, regular, desah (-) : 22 x/i, regular, ronkhi (-) : 37 C : dalam batas normal : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER Bentuk dan posisi : bulat, medial

25

Pergerakan Kelainan Panca Indera Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis Desah

: bebas : tidak dijumpai : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Rongga dada Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi simetris fusimormis sonor SF ka=ki SP = Vesikuler

Rongga abdomen simetris timpani soepel, H/L/R: ttb peristaltik (+) N

GENITALIA Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI SENSORIUM KRANIUM Bentuk Fontanella Palpasi Perkusi Auskultasi Transiluminasi : bulat : tertutup : A. temporalis dan A. carotis teraba : tidak dilakukan pemeriksaaan : desah (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : CM

PERANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk Tanda kerniq ::-

26

Tanda Laseque Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II

:::-

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah Sakit kepala Kejang :::-

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS NERVUS I Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia Meatus Nasi Dextra + Meatus Nasi Sinistra + -

NERVUS II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma Refleks Ancaman Fundus okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri

Oculi Dextra (OD) 6/6

Oculi Sinistra (OS) 6/6

+ +

+ +

TDP TDP TDP TDP

TDP TDP TDP TDP

27

Vena

TDP

TDP

NERVUS III, IV, VI Gerakan Bola Mata Nistagmus Pupil Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung

Oculi Dextra (OD) dalam batas normal (-)

Oculi sinistra (OS) dalam batas normal (-)

diameter 3mm isokor (+)

diameter 3mm isokor (+) (+) 7mm (-) TDP (-)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) Rima Palpebra Deviasi Konjugate Fenomena Dolls Eye Strabismus 7mm (-) TDP (-)

NERVUS V Motorik Membuka dan menutup mulut Palpasi Otot Masseter dan Temporalis Kekuatan Gigitan Sensorik Kulit Selaput Lendir Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin

Kanan

Kiri

DBN DBN DBN

DBN DBN DBN

DBN DBN

DBN DBN

(+) (+) DBN DBN

(+) (+) DBN DBN

28

NERVUS VII Motorik Mimik Kerut kening Menutup mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah Produksi kelenjar ludah Hiperakusis Refleks stapedial

Kanan

Kiri

DBN DBN DBN DBN DBN DBN

DBN DBN DBN DBN DBN DBN

DBN DBN (-) (+)

DBN DBN (-) (+)

NERVUS VIII Auditorius Pendengaran Test Rinne Test Weber Test schwabach Vestibularis Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus

Kanan

Kiri

DBN TDP TDP TDP

DBN TDP TDP TDP

(-) TDP (-) (-)

(-) TDP (-) (-)

29

NERVUS IX, X Pallatum Mole Uvula Disfagia Disatria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : DBN : medial : (-) : (-) : (-) : TDP : DBN

NERVUS XI Mengangkat Bahu Fungsi Otot sternocleidomastoideus

Kanan + DBN

Kiri + DBN

NERVUS XII Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : : : : : (-) (-) (-) medial medial

SISTEM MOTORIK Trofi Tonus Otot Kekuatan Otot ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 :: dbn : ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

30

Gerakan Spontan Abnormal Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasme Tic : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

TEST SENSIBILITAS Eksterosptif Proprioseptif Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis Pengenalan Dua Titik Grafestesia : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

REFLEKS Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radioperiosit APR KPR Strumple Refleks Patologis Babinski Oppenheim (-) (-) (-) (-) Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+)

31

Chaddock Gordon Schaeffer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus Kaki Refleks Primitif

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KOORDINASI Lenggang Bicara Menulis Percobaan apraksia Mimik Test Telunjuk Telunjuk Test Telunjuk Hidung Diadokhokinesia Test tumit Lutut Test Romberg : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

VEGETATIF Vasomotorik Sudomotorik Pilo-erektor Miksi Defekasi Potensi dan Libido : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : TDP

32

VERTEBRATA Bentuk Normal Scoliosis Hiperlordosis Pergerakan Leher Pinggang : DBN : DBN :+ ::-

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque Cross Laseque Test Lhermitte Test Naffzinger ::::-

GEJALA - GEJALA SEREBELAR Ataksia Disatria Tremor Nistagmus Fenomena rebound Vertigo : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA - GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor Rigiditas Bradikinesia : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif : DBN

33

Ingatan Baru Ingatan Lama Orientasi Diri Tempat Waktu Situasi Intelegensia Daya Pertimbangan Reaksi Emosi Afasia Ekspresif Represif Apraksia Agnosia Agnosia visual Agnosia jari jari Akalkulia Disorientasi kanan kiri DIAGNOSA DIAGNOSA FUNGSIONAL : LBP

: DBN : DBN

: DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

: (-) : (-) : (-)

: (-) : (-) : (-) : (-)

DIAGNOSA ETIOLOGI : Spondilitis TB DIAGNOSA ANATOMI : DIAGNOSA KERJA : Low Back Pain (LBP) ec DD -Fraktur Kompresi L2 -Spondilitis

34

PENATALAKSANAAN Bed rest IVFD R-Sol 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 amp (k/p) Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam Sf 1x1 B comp 3x1

Foto Lumbal AP/ Lat :

35

36

Interpretasi : Alignment vertebra lumbalis slight kyfosis di daerah L1-2. Tampak tonjong tulang vertebra L2 lebih pipih dengan sklerotik dibandingkan tonjolan vertebra disertai penyempitan diskus L1-2. Tampak sklerotik pada tonjolan vertebra L3L5.

37

Kesimpulan : Susp. Fraktur kompresi L2 DD Spondilitis disertai spondilosis lumbalis dengan slight kyfosis.

Foto Thorax

Interpretasi : CTR <50%, jantung tidak membesar. Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.

38

Tampak infiltrat dilapangan tengah paru kanan yang super posisi dengan kosta 6 posterior dan inferior scapula kanan. Sudut kostofrenikus dan diafragma baik. Kesimpulan radiologis : infeksi Bronkopneumonia

Hasil EKG:

39

EKG : SR, QRS rate 77 x/I, QRS axis (N), P wave (+) N, PR interval 0,16 , QRS duration 0,08 , ST-T change (-), LVH (-), VES (-). Kesan: Sinus Rhythm

FOLLOW UP 11 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 120/70mmHg Nadi 84x/i Frekuensi nafas : 21x/i Temperatur : 36.9oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

40

Refleks Fisiologis B/T : (+/+) (+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

Test Laseque (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 A : LBP ec DD 1.Spondilitis 2.Spondilolitesis 3.Spondilosis P : Bed rest IVFD R-Sol 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2x50 mg B complex 3x1 ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

41

Hasil Laboratorium Patologi Klinik 11 Desember 2012 Complete Blood Count Hemoglobin (Hb) Erytrocyte (RBC) Leukocyte (WBC) Hematocrite Trombocyte (PLT) MCV MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Neutrofi Limfosit Monosit Eosinofil Basofil 8,7 g % 3.05 x106/mm3 12,34 x103/mm3 26,80 % 416 x103/mm3 87,90 fL 28,50 pg 32,50 g % 14,10 % 8,00 fl 0,33 % 8,1 fl 73,20 14,20 9,70 2,70 0,2 13.2 17.3g % 4.20 4.87 x106/mm3 4.5 11 x103/mm3 43 - 49 % 150 450 x103/mm3 85 95 fL 28 32 pg 33 35 g % 11,6 14,8 % 7,0-10,00 37-80 20-40 2-8 1-6 0-1 Hasil Nilai normal

42

Kimia Klinik Metabolisme Karbohidrat (sewaktu)

Hasil 88,80 mg/dL Ginjal

Nilai Normal <200

Ureum Kreatinin

32,70 mg/dL 1.22 mg/dL Elektrolit

< 50 0.70 1.20

Natrium Kalium Klorida

130 mEq/L 4.3 mEq/L 100 mEq/L

135-155 3.6-5.5 96-106

12 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 110/90mmHg Nadi 84x/i Frekuensi nafas : 22x/i Temperatur : 36.9oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris

43

N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+)

: pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 A : LBP ec DD 1. Spondilitis 2.Spondilolitesis 3.spondilosis P : Bed rest IVFD R-Sol 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2x50 mg B complex 3x1 Konsul Radiologi : 1. Foto Thorax : Jantung tidak membesar. Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar. Trakea ditengah, kedua hilus tidak menebal. Tampak infiltrat dilapangan tengah paru kanan yang super posisi dengan kosta 6 posterior dan inferior scapula kanan. ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

44

Sinus Costophrenicus dan diafragma baik. Kesimpulan : infeksi Bronkopneumonia 2. Foto Lumbal sacral AP/Lat : Alignment vertebra lumbalis slight kyfosis di daerah L1-2. Tampak tonjong tulang vertebra L2 lebih pipih dengan sklerotik dibandingkan tonjolan vertebra disertai penyempitan diskus L1-2. Tampak sklerotik pada tonjolan vertebra L3-L5. Kesimpulan : Susp. Fraktur kompresi L2 DD Spondilitis disertai spondilosis lumbalis dengan slight kyfosis.

13 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 120/70mmHg Nadi 90x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm

45

N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+)

: gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2 2. Spondiitis

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2x50 mg SF 1x1 B complex 3x1

46

14 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 110/50mmHg Nadi 90x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 37,3oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+) (+/+) (+/+) : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : (-/-)

(-/-)

47

Babinski Laseque test (-)

(-/-)

(-/-)

Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2 2. Spondiitis

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2x50 mg SF 1x1 B complex 3x1

15 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+) O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 110/60mmHg Nadi 80x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 37oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-)

48

Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+) (+/+) (+/+) : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2 2. Spondiitis

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

49

Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2x50 mg SF 1x1 B complex 3x1 R : - Konsul HOM -Konsul Orthopedi Hasil konsul Orthopedi: Dari hasil pemeriksaan diketahui pasien riwayat nyeri punggung 3 bulan nyeri menjalar ke kaki/ tungkai. Riwayat batuk (+), penurunan BB (+), anemis (+). Gibbis (+) minimal. X-ray : Tampak penyempitan celah diskus L1-2 Diagnose : Susp.Spondilitis TB + diskitis. Hasil konsul HOM : Pasien dikonsulkan dengan muka pucat (+), riwayat perdarahan tidak jelas, riwayat kontak dengan senyawa kimia (-). Mata anemia, organomegali (-) leukosit: 12.34, trombosit : 416. Diagnose : Anemia ec dd -penyakit kronis + LBP ec fraktur kompresi -perdarahan - defisiensi Fe Therapy : sesuai TS, atasi penyakit dasar Anjuran : reticulosit count, TIBC, serum feritin. RT : Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam = skin test

16 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+) O: Status Present Sensorium : CM

50

Tekanan darah : 130/80mmHg Nadi 70x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 38,2oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+) (+/+) (+/+) : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555

51

55555

55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2 2. Spondiitis

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2x50 mg SF 1x1 Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H2) B complex 3x1

17 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+) O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 110/60mmHg Nadi 80x/i Frekuensi nafas : 20x/i Temperatur : 36,8oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik

52

NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+)

: buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2 2. Spondilitis

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H3) SF 1x1 B complex 3x1 R : - Konsul Paru

53

-Cek Laboratorium : LFT, LED, tumor marker Hasil konsul paru : Foto pemeriksaan didapat batuk (+) 1 bulan, dahak warna putih, batuk darah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), demam (-). Keringat malam (+), penurunan berat badan (+). Riwayat OAT (-), riwayat merokok (+) IB : berat. Status present : Sens: cm, TD : 110/ 70 mmHg, RR : 20 x/i Status lokalisata : Thorax Sp vesikuler kedua lapangan paru Diagnosa : Susp.TB paru Therapy : Ambroxol Syr fls 3x CI Lain sesuai TS Anjuran : Analisa Sputum, kultur sputum.

18 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+) O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 110/60mmHg Nadi 74x/i Frekuensi nafas : 22 x/i Temperatur : 37,3oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm

54

N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+)

: gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec DD 1.Fraktur Kompresi L2 2. Spondilitis TB P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H3) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) SF 1x1 Na diclofenac 2 x 50 mg B complex 3x1

55

Hasil Laboratorium Patologi Klinik 18 Desember 2012 Kimia Klinik Hati Fosfatase alkali (ALP) AST/SGOT ALT/ SGPT 137 24 22 Imunoserologi CEA PSA total CA 19-9 Cyfra 21-1 1,7 0,4 5,3 2.13 Hematologi LED 100 mm/jam < 15 03 04 0 37 < 3.3 40 - 129 < 38 < 41 Hasil Nilai Normal

19 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+), batuk O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 110/90mmHg Nadi 96 x/i Frekuensi nafas : 24 x/i Temperatur : 36,8oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis

56

NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+)

: normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec Fraktur Kompresi L2 ec DD 1. Spondilitis TB 2. Trauma

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H3) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p)

57

Na diclofenac 2 x 50 mg SF 1x1 B complex 3x1 Ambroxol Syr 3 x CI

20 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+), batuk O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 120/60 mmHg Nadi 78 x/i Frekuensi nafas : 22 x/i Temperatur : 36,8oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

58

B/T :

(+/+)

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec Fraktur Kompresi L2 ec DD 1. Spondilitis TB 2. Trauma

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H3) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2 x 50 mg SF 1x1 Ambroxol Syr 3 x CI B complex 3x1

21 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+), batuk O: Status Present Sensorium : CM

59

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi 80 x/i Frekuensi nafas : 20 x/i Temperatur : 36,8oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+) (+/+) (+/+) : normosmia : RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555

60

EID : 55555 55555

EIS : 55555 55555

A : LBP ec Fraktur Kompresi L2 ec DD 1. Spondilitis TB 2. Trauma

P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H7) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2 x 50 mg (k/p) SF 1x1 Ambroxol Syr 3 x CI B complex 3x1

22 Desember 2012 S : nyeri punggung bawah , pucat (+), batuk O: Status Present Sensorium : CM Tekanan darah : 120/60 mmHg Nadi 80 x/i Frekuensi nafas : 20 x/i Temperatur : 37,4oC Status Neurologis Peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-) Tanda perangsangan meningeal (-) Nervus Kranialis NI : normosmia

61

NII, III N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X N XI N XII Refleks Fisiologis B/T : (+/+)

: RC (+/+), pupil isokor 3mm : gerak bola mata baik : buka tutup mulut baik : sudut mulut simetris : pendengaran baik, vertigo (-) : uvula medial : angkat bahu baik : lidah dijulurkan medial

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) Refleks Patologis H/T : Babinski Laseque test (-) Kekuatan motorik ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555 (-/-) (-/-)

(-/-) (-/-)

ESS : 55555 55555 EIS : 55555 55555

A : LBP ec Fraktur Kompresi L2 ec DD Spondilitis TB P : Bed rest IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam (H7) Injeksi Ketorolac 1 ampul/12 jam (k/p) Na diclofenac 2 x 50 mg (k/p) SF 1x1 OBH Syr 3 x CI

62

B complex 3x1 R : CT- Scan vertebra lumbal sentrasi L2

63

DAFTAR PUSTAKA

1. Lawrence, R.C., Helmick, C.G., Arnett, F.C., Deyo, R.A., Felson, D.T., Giannini, E.H., Heyse, S.P., Hirsch, R., Hochberg, M.C., Hunder, G.G.,

Liang, M.H., 2. Punnett, L. dkk, 2005. Estimating the Global Burden of Low Back Pain attributable to Combined Occupational Exposures. American Journal of Industrial Medicine (59): 205-220 3. Barclay L. Low back pain guidelines aid in management. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/772035. Accessed 19 Des 2012. 4. Forseen SE, Corey AS. Clinical decision support and acute low back pain: evidence-based order sets. J Am Coll Radiol. Oct 2012;9(10):704-712.e4. [Medline]. 5. Hill EC. Mechanical Low Back Pain. Diunduh diakses: dari: 18

http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. Desember 2012

6. Yoshimura N, Denison E, Wilman C, et al. Epidemiology of chronic disc degeneration and osteoarthritis of the lumbar spine in Britain and Japan: a comparative study. J Rheumatol. Feb 2000;27(2):429-33 7. Rothschild BM. Lumbar Spondilosis. Diunduh dari: Diakses:

http://emedicine.medscape.com/article/249036-overview#showall. 19 Desember 2012

8. Suh TT, Lyles KW. Osteoporosis considerations in the frail elderly. Curr Opin Rheumatol. Jul 2003;15(4):481-6 9. Sherman AL. Lumbar Compression Fracture. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/309615-overview#showall. 20 Desember 2012

Diakses:

64

10. American

College

of

Radiology.

ACR

Appropriateness

Criteria

osteoporosis and bone mineral density. National Guideline Clearinghouse. Available at http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11559.

Accessed Des 20, 2012. 11. Bredella MA, Essary B, Torriani M, Ouellette HA, Palmer WE. Use of FDGPET in differentiating benign from malignant compression fractures. Skeletal Radiol. 2008;37(5):405-13 12. Hidalgo A. Pott disease (tuberculous spondylitis). In: Cunha BA. Medscape [Online]. Available at: http://www.emedicine.com/med/topic1902.htm.

Accessed 19 Desember 2012. 13. Herchline T. Tuberculosis. In: Cunha BA. Medscape [Online]. Available at: http://www.emedicine.com/med/topic2324.htm. Accessed 19 desember 2012. 14. Anonim. Tuberculosis. Avaiable at: http://www.wheelesson-

line.com/ortho/tuberculosis. Diakses tanggal 19 Desember 2012. 15. Paramarta IGE, Purniti PS, Subanada IB, Astawa P. Spondilitis Tuberkulosis. Sari Pediatri 2008;10(3):177-83 16. Rubianto M, Jastia, Baan JAB. Spondilitis Tuberkulosa. Didapat dari: http://id.scribd.com/ doc/92680310/SPONDILITIS-TUBERKULOSA.

Diakses tanggal 20 Desember 2012