STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing Tanggal Presentasi Gelombang Periode : Vida Rahmi Utami : 030.08.250 : dr. : 27 Desember 2012 : 18 November 2012 19 Januari 2013 TandaTangan:

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan : Ny.N : 53 tahun : Perempuan : Islam : Jalan Kamboja RT 03 RW 02 : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : Tanggal masuk RS Ruang Perawatan NO. RM : 03 Februari 2013 : Rosella : 642889

II. ANAMNESIS Dilakukan tanggal 04 Februari 2013 secara autoanamnesis. Jam 09.30 WIB.

Keluhan Utama : Panas sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan : mual, sakit kepala cekot-cekot, lemas, keringat dingin Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan panas sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus walaupun pasien tidak terlambat makan. Nyeri berkurang apabila pasien dalam posisi miring. Pasien juga merasakan perutnya bertambah besar 2 minggu SMRS. Perut membesar dirasakan perlahan-lahan. Jika makan perut terasa sesak dan mual, muntah disangkal oleh pasien. Karena mual, pasien hanya makan 2-3 sendok setiap waktu makan, sehingga berat badan pasien menurun. Berat badan pasien menurun 10 kg dalam waktu satu tahun. Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas. Pasien juga mengeluh sesak nafas 1 minggu SMRS. Tidak ada suara ngik. Sesak nafas yang dirasakan pasien timbul secara tibatiba, sesak dirasakan terus-menerus, awalnya pasien merasa sesak biasa namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga mengganggu aktivitas. Sesak bertambah berat jika melakukan aktivitas dan posisi tiduran, sesak berkurang jika posisi duduk. Kadang-kadang pasien tidur dengan dua bantal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan dan kental, batuk sering timbul pada malam hari. nyeri dada disangkal oleh pasien. Demam disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh kepala terasa pusing cekot-cekot dan terasa berat. Pasien mengeluh mata dan kulitnya berwarna kuning 2 minggu SMRS. BAB mencret 3 minggu SMRS, satu hari > 5 kali, ampas (+) sedikit, cair (+), lendir (+), darah (-), warna coklat, BAK berwarna seperti teh, tidak ada nyeri, tidak berdarah dan tidak berpasir. Bengkak pada kaki disangkal oleh pasien. 1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan datang ke IGD di RSUD Kardinah Kota Tegal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat batuk-batuk lama dan pernah batuk berdahak

berwarna kemerahan, 8 bulan yang lalu SMRS. Setelah itu pasien berobat paru dan dinyatakan menderita TB paru. Pasien sudah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan, namun 3 minggu terakhir tidak minum obat lagi karena perutnya terasa sakit. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat asthma dan alergi disangkal. Riwayat penyakit liver disangkal. Riwayat kecelakaan disangkal. Riwayat operasi disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat asam urat disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Riwayat transfusi darah dan pemakaian obat via jarum suntik disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit liver, asthma dan alergi pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan : Pasien mengaku sudah berhenti merokok 15 tahun yang lalu. Jika merokok pasien bisa menghabiskan 1 bungkus rokok setiap harinya. Pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan NAPZA. Pasien tidak pernah berolahraga. Pasien jarang makan jerojeroan, makanan berminyak, gurih dan santan. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan seorang pengrajin sarung. Mempunyai satu orang istri dan 2 orang anak laki-laki. Istri pasien tidak bekerja. Pengobatan pasien ditanggung oleh JAMKESMAS. ANAMNESIS SISTEM 1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati 2. Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-), lembab (+), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). 3. Kepala 4. Mata : pusing (+), nyeri kepala (+), kepala terasa berat (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-). : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan gelap (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-), mata menonjol (-). 5. Hidung 6. Telinga 7. Mulut : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-). : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-). 8. Tenggorokan : benjolan di leher (+), rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (+). 9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), cepat kenyang (-), perut sesak (-), nafsu makan berkurang (+), BAB darah (-), BAB warna

seperti dempul (-), diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan(-). 12. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-). 13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), urin warna merah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). 14. Ekstremitas : a. Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (+/+), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-), lembab (+/+) b. Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-), lembab (+/+) 15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 20 Desember 2012 secara autoanamnesis. Jam 13.00 WIB. Pemeriksaan Umum Keadaan umum ikterik Tanda Vital Tekanan Darah : 140/70 mmHg Kesadaran : compos mentis : Tampak sakit sedang, tenang, lemah,

 Status Gizi

Nadi Suhu Pernafasaan

: 72x/menit, regular, isi cukup, equal : 37,2oC :24x/menit, teratur, abdominotorakal

Tinggi Badan Berat Badan BMI Keadaan gizi

: 165 cm : 42 kg :15.55/ m2 (normal = 18,5-22,5 kg/m2) : Underweight

Aspek Kejiwaan Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Hiperpigmentasi : Sawo matang : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan: wajar Proses Pikir : wajar

Kulit Lembab/Kering : Lembab Turgor Ikterus Petechie : Baik : Ada : Tidak ada

Ekimosis Palmar eritema Oedem

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Mata Exophthalamus: Tidak ada Strabismus Kelopak Konjungtiva Lensa Visus Sklera Pupil langsung +/+ : Tidak ada : Tidak oedem : Tidak pucat : Jernih : Tidak dilakukan : ikterik : isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak Bentuk kepala : normochepali Rambut : pendek, hitam, ikal, distribusi merata

Nistagmus

: Tidak ada

Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah Tekanan bola mata Gerakan Mata : Baik : Dapat digerakkan ke segala arah

Telinga Membran timpani Sekret Darah : Intak +/+ : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri tekan mastoid : Tidak ada, Nyeri tekan tragus : Tidak ada

Gangguan fungsi pendengaran : Tidak ada Tinnitus : Tidak ada

Hidung Deviasi septum nasi : Tidak ada Epistaksis : Tidak ada

Nafas cuping hidung : Ada Sekret Fungsi pembau Foetor ex nasal : Tidak ada : Baik : Tidak ada

Mulut Bibir Trismus Langit-langit : tidak sianosis, lembab : tidak ada : tidak ada kelainan

 Leher

Lidah Gigi geligi Faring Tonsil

: Tidak kering, tidak tampak papil atrofi : lengkap, terdapat caries, oral hygiene kurang baik : tidak hiperaemis : T1 T1 tenang

Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 + 2 cm H2O. Trakea Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Kaku kuduk : Simetris ditengah : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar : Tidak ada

Dada Bentuk Pernafasan : datar, tidak cekung, simetris : abdominotorakal

Retraksi intercostalis : tidak ada Sela iga melebar Pembuluh darah Spider nevi Buah dada : Ada : tidak tampak pelebaran : Tidak ada : simetris, tidak ada kelainan

Paru Paru

Depan Inspeksi Kiri Simetris dinamis Kanan Simetris dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri saat statis saat statis

Belakang dan Simetris dinamis dan Simetris dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris saat statis dan saat statis dan

- Sonor di seluruh lapang paru - Sonor di seluruh lapang - Batas Paru- atas lambung terdapat di ICS VII Garis axilaris anterior dengan bunyi timpani. paru

Kanan

- Sonor di seluruh lapang paru - Sonor di seluruh lapang - Batas paru-hepar pada ICS V garis midclavicularis sinistra paru

Auskultasi

Kiri

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler

Kanan

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+) - Wheezing (-), Ronki (-) pada apex paru

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 cm medial linea midklavicularis kiri Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midklavicularis

kiri, thrill (-) Perkusi : : SIC II linea parasternalis kiri : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis kiri : SIC II linea sternalis kanan

kiri atas kiri bawah kanan atas

kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, Gallop (-) , Murmur (-) Perut Inspeksi : lesi (-), bekas operasi (-), datar , simetris, striae (-), smiling

umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut Hati : teraba keras, cembung :Hepar lobus kiri teraba 2 jari dari processus xyphoideus, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+), lobus kanan teraba 3 jari dari arcus costae, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+). Limpa Ginjal : tidak teraba membesar : ballotement (-/-) , nyeri ketok CVA (-/-)

Nyeri tekan abdomen: nyeri tekan epigastrium (+) Murphy sign Nyeri lepas Test undulasi Perkusi Auskultasi : negatif : negatif : negatif : pekak pada kuadran kanan atas : bising usus (+) normal

Anggota Gerak

Extremitas Superior Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem

KANAN normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada

KIRI normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada

Extremitas Inferior Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem

KANAN normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada

KIRI normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negative Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Negative

IV. LABORATORIUM Tanggal 19 Desember 2012 Hasil Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Diff Count Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Laju Endap Darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia Klinik Glukosa sewaktu Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Gamma GT Ureum Creatinin 80 mg/dl 16.51 mg/dl 11.30 mg/dl 236.1 U/L 318.2 U/L 301.5 U/L 62 mg/dl 1.71 mg/dl 70-160 mg/dl 0-1.1 mg/dl 0-0.25 mg/dl < 37 U/L < 42 U/L 7.0-10.0 U/L 10-50 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl 16 mm/jam 40 mm/jam 0-15 mm/jam 0-25 mm/jam 84.6 % 6.6% 8.6% 0% 0.1% 50-70% 25-40% 2-8% 2-4% 0-1% 10.000/ul 5.200.000/ul 13.6 36.9% 71.2 U 26.3 Pcg 36.9 g/dl 511.000/ul Nilai Rujukan 4800-10.800 /ul 4.200.000- 6.100.000/ul 14-18 g/dl 42-52% 76-96 U 27-33 Pcg 33-37 g/dl 150.000-400.000/ul

Total Protein Albumin Globulin Sero-imunologi HbsAg

7.22 g/dl 4.08 g/dl 3.14 g/dl Positif

6.30-8.0 g/dl 3.7-5.2 g/dl 2.30-3.7 g/dl Negatif

V. PEMERIKSAAN RONTGEN Dilakukan pemeriksaan foto thoraks pada tanggal 20 Desember 2012 Jenis foto Deskripsi : thoraks PA : terdapat infiltrat pada paru kanan Cor CTR < 50% Kesan : TB paru aktif dextra

VII. RESUME Seorang laki-laki berusia 63 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah Kota Tegal dengan keluhan utama nyeri Ulu hati 3 minggu SMRS. Pasien juga merasakan perutnya bertambah besar 2 minggu SMRS. Jika makan perut terasa sesak dan mual. Karena mual, pasien hanya makan 2-3 sendok setiap waktu makan, sehingga berat badan pasien menurun. Berat badan pasien menurun 10 kg dalam waktu satu tahun. Pasien juga mengeluh sesak nafas 1 minggu SMRS. awalnya pasien merasa sesak biasa namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga mengganggu aktivitas. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan dan kental, batuk sering timbul pada malam hari. Pasien juga mengeluh kepala terasa pusing cekot-cekot dan terasa berat. Badan terasa lemas. Pasien mengeluh mata dan kulitnya berwarna kuning 2 minggu SMRS. BAB mencret 3 minggu SMRS, satu hari > 5 kali, ampas (+) sedikit, cair (+), lendir (+), darah (-), warna coklat, BAK berwarna seperti teh, RPD: Pasien mempunyai riwayat batukbatuk lama dan pernah batuk berdahak berwarna kemerahan, 8 bulan yang lalu SMRS. Setelah itu pasien berobat paru dan dinyatakan menderita TB paru. Pasien sudah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan, namun 3 minggu terakhir tidak

minum obat lagi karena perutnya terasa sakit. PF: keadaan umum pasien tampak sakit sedang,lemah, tenang, ikterik. Kesadaran compos mentis. TD: 140/70 mmHg, nadi : 72 x/menit, RR: 24x/menit, suhu: 37,2C. badan tampak ikterik. Sclera ikterik (+/+), abdmen: Palpasi: Dinding perut: teraba keras, cembung. Hati :Hepar lobus kiri teraba 2 jari dari processus xyphoideus, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+), lobus kanan teraba 3 jari dari arcus costae, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+). Nyeri tekan abdomen: nyeri tekan epigastrium (+). Pada perkusi didapatkan pekak pada abdomen kuadran kanan atas. Lab : Hemoglobin: 13.6 g.dl, Hematokrit: 36.9%, MCV: 71.2 U, MCH: 26.3 Pcg, Trombosit: 511.000/ul, Netrofil: 84.6 %, Limfosit: 6.6%, Monosit: 8.6%, Eosinofil: 0%, LED 1 jam: 16 mm/jam, LED 2 jam: 40 mm/jam, Bilirubin Total: 16.51 mg/dl, Bilirubin Direk: 11.30 mg/dl, SGOT: 236.1 U/L, SGPT: 318.2 U/L, Gamma GT: 301.5 U/L, Ureum: 62 mg/dl, Creatinin: 1.71 mg/dl, HbsAg: Positif. Rontgen Thorax: kesan TB paru Dextra aktif Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka saya simpulkan pasien tersebut menderita Hepatitis B dengan TB paru. FOLLOW UP 1. 18-12-2012 Ax : pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati. 3 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh perutnya semakin membesar 2 minggu. SMRS.

mencret 3 minggu SMRS ampas (+) sedikit, cair, lendir (+), sesak 2 minggu SMRS, mual (+), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, pusing cekot-cekot 1 minggu SMRS. RPD : Hipertensi dan kencing manis disangkal. Mempunyai riwayat pengobatan paru bulan ke-6. Px : Kesadaran Compos Mentis, Tampak sakit sedang, sesak napas, tampak ikterik o TV : TD : 140/90 mmHg; N : 90x/menit, regular; RR: 26x/menit, S: 36o C o Mata : Conjungtiva pucat : (-/-), Sklera ikterik (+/+) o Leher : JVP normal

o Thoraks : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Suara nafas vesikuler (+/+), Ronchi (+/-), Wheezing (-/-) o Abdomen : teraba keras, cembung, Nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal. Hepar dan lien tidak teraba. Hepar lobus kiri teraba 2 jari dari processus xyphoideus, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+), lobus kanan teraba 3 jari dari arcus costae, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+).

o Ekstremitas : oedem (-) Dx: Observasi Ikterik, hepatomegali Tx : Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 2x1gr (skin test) In. Ranitidin 2x1 ampul Curcuma 3x1 Methioson 2x1 Px : lab Darah rutin, creatinin, ureum, SGOT, SGPT, bilirubin, USG abdomen, Rontgen thorax, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

2. 19-12-2012 Ax : nyeri ulu hati (+), makan sedikit, mual (+), sesak berkurang, mata dan badan kuning (+) Px : Kesadaran Compos Mentis, Tampak sakit sedang, ikterik o TV : TD : 120/80 mmHg; N : 80x/menit, regular; RR: 20x/menit, S: 36,5o C

o Mata : Conjungtiva pucat : (-/-), Sklera ikterik (+/+) o Leher : JVP normal o Thoraks : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Suara nafas vesikuler (+/+), Ronchi (+/-), Wheezing (-/-) o Abdomen : teraba keras, cembung, Nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal. Hepar dan lien tidak teraba. Hepar lobus kiri teraba 2 jari dari processus xyphoideus, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+), lobus kanan teraba 3 jari dari arcus costae, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+).

o Ekstremitas : oedem (-) Dx: Observasi Ikterik, hepatomegali, anemia, hepatitis B, insufisiensi renal Tx : Inj. cefotaxime 2x1gr Inj. Ranitidin 2x1 ampul Curcuma 3x1 Methiason 3x1 Sohobion 1 ampul/drip Dysflatil 3x1 Spirolacton 1x1 3. 20-12-2012 Ax : nyeri ulu hati (+), makan sedikit, mual (-), sesak(-), mata dan badan kuning (+) Px : Kesadaran Compos Mentis, Tampak sakit sedang, ikterik

o TV : TD : 130/80 mmHg; N : 80x/menit, regular; RR: 20x/menit, S: 36,8o C o Mata : Conjungtiva pucat : (-/-), Sklera ikterik (+/+) o Leher : JVP normal o Thoraks : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Suara nafas vesikuler (+/+), Ronchi (+/-), Wheezing (-/-) o Abdomen : teraba keras, cembung, Nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal. Hepar dan lien tidak teraba. Hepar lobus kiri teraba 2 jari dari processus xyphoideus, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+), lobus kanan teraba 3 jari dari arcus costae, teraba sedikit keras, tepi tumpul, nyeri tekan (+).

o Ekstremitas : oedem (-) Dx: Observasi Ikterik, hepatomegali, anemia, hepatitis B, insufisiensi renal, TB paru Tx : lanjutkan , konsul dokter spesialis paru

VIII. DAFTAR ABNORMALITAS Nyeri ulu hati Sesak nafas Batuk Mual Kepala pusing Diare Perut membesar

Berat badan turun BAK seperti teh Ikterik Hepatomegali Hemoglobin: 13.6 g.dl Hematokrit: 36.9% MCV: 71.2 U MCH: 26.3 Pcg Trombosit: 511.000/ul Netrofil: 84.6 % Limfosit: 6.6% Monosit: 8.6% Eosinofil: 0% LED 1 jam: 16 mm/jam LED 2 jam: 40 mm/jam Bilirubin Total: 16.51 mg/dl Bilirubin Direk: 11.30 mg/dl SGOT: 236.1 U/L SGPT: 318.2 U/L Gamma GT: 301.5 U/L Ureum: 62 mg/dl

Creatinin: 1.71 mg/dl HbsAg: Positif. Rontgen Thorax: kesan TB paru Dextra aktif

IX. DAFTAR MASALAH AKTIF : Hepatitis B Diare TB Paru Hiperbilirubinemia Insufisiensi renal

PASIF : Anemia X. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Problem 1: Hepatitis B

Ass: DD/: Hepatitis B Akut, Hepatitis B khronis, Hepatitis Drug Induced IPDx: Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap (fungsi hepar) USG abdomen Seromarker hepatitis khronis HbsAg, anti HCV, HbeAg, DNA Komplikasi: Cirhosis hepatis, Hepatoma

VHB, anti HbS, Gamma GT, Alkaline fosfatase, bilirubin (total, direk, indirek) IPTx: Inf. NaCl + aminofusin hepar 20 tpm Curcuma 3x1 kaps Ondansentron 1x1 tab Ceftriaxon 1x1g Interferon alfa subkutan 3 MIU, 3x/minggu selama 4-6 bln. Lamivudin (analog nukleosida) 100 mg oral/hari selama 1 tahun. Biospi hati

IPMx: Monitor keadaan umum Monitor tanda-tanda vital Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap (fungsi hepar) dan fungsi ginjal IPEx: Istirahat cukup Kurangi aktivitas fisik yang berlebihan Diet rendah garam, protein dan lemak Edukasi pasien mengenai penyakit yang di deritanya dan bagaimana cara penularan penyakitnya. 2. Problem 2 : TB paru

Ass: Komplikasi : Underweight, hydrothorax, pneumothorax IPDx IPTx Perbaiki keadaan umum Infus RL + dextrose 5% OAT dihentikan ( SGOT/SGPT dan Ureum/Creatinin pada pasien meningkat) sampai keadaan fungsi hepar dan ginjal membaik. Ceftriaxone 1x2mg IV Ambroxol 3x1 tabs Syrup OBH 3xCI Basal Energy Expenditure (BEE): Laki-laki = 66.47 + [(13.75 x Berat (kg)] + [5.0 x tinggi (cm)] [6.76 x usia (tahun)] = 66.47 + [13.75 x 42 kg] + [5.0 x 165] [6.76 x 63 tahun] = 1894.85 kalori Factor Activity (FA) tirah baring 1.2 Factor Stress (FS) Infeksi sedang 1.2-1.3 Kebutuhan kalori pasien : BEE x FA x FS = 1894.85 x 1.2 x 1.2 = 2728.384 kalori IPMx Pemeriksaan darah lengkap, fungsi hepar dan fungsi ginjal Rontgen thoraks Sputum BTA Mantoux test

 IPEx

Rontgen Darah rutin Tanda Vital dan keadaan umum Fungsi hepar dan ginjal

Menjelaskan

kepada

pasien

tentang

penyakit,

faktor-faktor

yang

mempengaruhi penyakit serta cara pengobatannya. Meminimalkan kontak dengan orang-orang sekitar Menjelaskan kepada pasien mengenai penularan penyakit yang dideritanya Menggunakan APD berupa masker untuk mencegah penularan penyakit Diet gizi seimbang yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien Edukasi pasien mengenai daftar bahan makanan yang baik untuk meningkatkan status gizi . 3. Problem 3 : hiperbilirubinemia Ass IPDx Pemeriksaan darah lengkap, kimia darah (fungsi hepar), bilirubin (total, direk, indirek), amino trabsferase, alkali fosfatase, albumin, globulin, Seromarker Hepatitis viral (anti HAV, HbsAg, anti HCV) Hitung retikulosit ERCP (Endoscopic Retrogade Cholangiopancreatography) Biopsi hati : DD/ : Hepatitis viral, Cirrhosis Hepatis, Cholelithiasis

 IPTx IPMx IPEx

USG abdomen

Atasi penyakit dasar yang menyebabkan hiperbilirubinemia Curcuma 3x1 kaps Methioson 2x1

Bilirubin total / direk SGOT . SGPT Alkalin fosfatase, gamma GT

Menjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan penyakit yan di deritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi.

4. Problem 4 : Diare Ass : IPDx IPTx Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan tinja Cek elektrolit Gastroskopi DD/ : Gastroenteritis, Diare Khronis Komplikasi : Dehidrasi, gangguan elektrolit

 IPMx IPEx

Infus RL 20 tpm Omeprazole 2x1 ampul New Diatabs 3x2 tab Cefotaxime 2x1gr

Monitor keadaan umum, kesadran dan tanda vital Monitor cairan yang masuk dan keluar

Edukasi pasien untuk menghindari makanan pedas dan asam, minum yang cukup.

5. Problem 5 : Insufisiensi ginjal Ass : DD/ CRF, ARF Komplikasi : overhidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, anemia, hipertensi, asidosis metabolik IPDx IPTx IPMx Furosemid 2x1 amp Pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah, elektrolit Periksa fungsi ginjal USG abdomen

 IPEx

Monitor keadaan umum, kesadran dan tanda vital Monitor cairan yang masuk dan keluar

Edukasi pasien untuk diit protein hewani (telur, susu, daging) Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang di deritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi.

XI. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam : Dubia Ad Malam : Dubia Ad Malam : Dubia Ad Malam