PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR

Alamat : Jl. Bappeda Baru RT. 29 Kel. Timbau, Tenggarong 75511
Email : dbmsda.kukar@gmail.com, dbmsda@yahoo.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

Nomor Tanggal : .. : ..2013

PROGRAM : KEGIATAN :

NOMOR KONTRAK TANGGAL LOKASI BIAYA PELAKSANAAN JUMLAH TAGIHAN KONTRAKTOR PELAKSANA ALAMAT DIREKTUR

: : : : : : : :

.. ..2013 .. Rp. .. Rp. .. PT./CV. .. .. ..

TAHUN ANGGARAN 2013

PROGRAM : KEGIATAN : LOKASI :

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

Nomor : Tanggal :

Pada hari ini . tanggal bulan .. tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan : : Ir. Rasyid Ridha, MT Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Kabupaten Kutai Kartanegara. Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kutai Kartanegara : Nomor : . Tanggal : . Jl. Bappeda Baru - Tenggarong

Alamat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. N a m a Jabatan : : DIREKTUR Bertindak Untuk dan Atas Nama CV. . yang didirikan : Berdasarkan Akte Notaris .. Nomor : Tanggal : . Berdasarkan Akte Perubahan .. (bila ada) Nomor : Tanggal : . ..

Alamat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. A. Berdasarkan : 1) Surat perjanjian kerja (kontrak) : - Nomor : . - Tanggal : . 2) Surat permohonan pembayaran dari kontraktor pelaksana : - Nomor : . - Tanggal : . 3) Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan : - Nomor : . - Tanggal : . 4) Surat rekomendasi pembayaran tagihan dari PPTK : - Nomor : . - Tanggal : .

5) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan : - Nomor : . - Tanggal : . 6) Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan : - Nomor : . - Tanggal : . 7) Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan : - Nomor : . - Tanggal : . 8) Jaminan Pemeliharaan : - Nomor : . - Tanggal : . - Nilai : . - Masa berlaku : s.d. . B. Sesuai dengan surat perjanjian pekerjaan, syarat-syarat umum kontrak dan syarat-syarat khusus kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran prestasi pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebesar .% dari nilai kontrak dengan rincian sebagai berikut : 1) Nilai pekerjaan fisik s/d BAP ini 2) Nilai pekerjaan fisik s/d BAP yang lalu 3) Potongan-potongan : a. Pengembilan b. Uang jaminan (retensi) c. Denda keterlambatan 4) Jumlah pembayaran BAP ini 5) PPN 10% 6) Jumlah pembayaran BAP ini (termasuk PPN 10%) 7) Jumlah pembayaran BAP ini (pembulatan) Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Terbilang : .. Rupiah Rekapitulasi pembayaran : 1) Nilai kontrak 2) Pembayaran s.d. BAP yang lalu 3) Pembayaran BAP ini 4) Pembayaran s.d. BAP ini 5) Sisa tagihan s.d. BAP ini Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan kepada Bank . dengan nomor Rekening atas nama PT./CV. dan NPWP : Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Konstruksi ini dibuat dan ditandatangani di Tenggarong dalam 5 (lima) rangkap pada hari dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PT. / CV. .. PIHAK PERTAMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

. [Jabatan]
No. 1. NAMA / NIP Arniansyah Kesuma Dewi, S.Sos 19680829 200701 2 024 JABATAN Bendahara Pengeluaran Pembantu PARAF

Ir. H. RASYID RIDHA, MT NIP. 19670410 199403 1 018