Professional Documents
Culture Documents
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
: .......................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan
: .......................................................................................................
Alamat KTP
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Nomor HP / telp.
: .......................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a.
b.
Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;
c.
Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar
(khusus formasi Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker) ;
d.
Foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi
cabang olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus
formasi pelatih olahraga) ;
e.
Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BANPT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1
lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;
f.
g.
h.
Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa) ;
i.
kasih.
Hormat saya,
( Nama Terang )