1. KOD KEMASKINI : 2. KOD PEPERIKSAAN : 3.

KOD MATA PELAJ ARAN :

4. NOMBOR KERTAS : 5. KOD NEGERI : 6. KOD PASUKAN :

7. KOD PEMERIKSA : 8. TARIKH BATAL :




Saya memohon untuk berkhidmat sebagai pemeriksa :
1. NO. K.P. BARU : 2. NO. K.P. LAMA : 3. TARIKH LAHIR : 4. GELARAN :

- -

1 ENCIK

TARIKH BULAN TAHUN

2. PUAN

3. CIK

4. TUAN
5. NAMA PENUH :




6. ALAMAT SEKOLAH / J ABATAN



POSKOD BANDAR NEGERI

7. NO. TEL. SEKOLAH/J ABATAN :
-
8. KOD SEKOLAH :

(BPPP)


9. ALAMAT RUMAH :



POSKOD BANDAR NEGERI

10. NO. TEL. RUMAH :
-
11. NO. TEL. BIMBIT :
-


LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJ ARAN MALAYSI A
NAMA PEPERIKSAAN _____________________________ TAHUN ___________
BORANG PERMOHONAN PEMERI KSA
A. UNTUK KEGUNAAN LEMBAGA PEPERIKSAAN
B. UNTUK DII SI OLEH PEMERIKSA
12. KELULUSAN :

PERKARA TAHUN
a. Kelulusan Akademik
b. Kelulusan Ikhtisas
c. Kelulusan Mata Pelajaran Bahasa Melayu * SPM / MCE = * STP / HSC =
d. Kelulusan Pelajaran Utama (Major) di Maktab / Universiti
* Potong mana yang tidak berkenaan

13. PENGALAMAN MENGAJ AR : (Untuk TIGA TAHUN kebelakangan sahaja)

NAMA SEKOLAH / I NSTI TUSI
TAHUN MENGAJ AR
MULAI HINGGA




14. MATA PELAJ ARAN YANG DIAJ AR :

NAMA MATA PELAJ ARAN TAHUN/ TI NGKATAN TEMPOH




15. PENGALAMAN MEMERIKSA :

J AWATAN NAMA PEPERI KSAAN
NAMA MATA
PELAJ ARAN
TAHUN MENGAJ AR
MULAI HINGGA
Pemeriksa
Ketua Pasukan
Ketua Pemeriksa/Ketua
Pemeriksa Bersama


16. PERKHIDMATAN :

J AWATAN
GRED J AWATAN
TETAP/ SANDARAN GAJ I POKOK TARI KH BERSARA




AKUAN PEMERI KSA

Nyatakan ahli keluarga terdekat (anak, adik-beradik, suami, isteri) yang mengambil peperiksaan dalam tahun ini.

BI L NAMA
NEGERI / BANDAR
MENGAMBIL PEPERI KSAAN
PERTALIAN




Saya mengaku semua maklumat di atas benar Pengesahan Pengetua / Guru Besar





. .
Tandatangan Pemohon Tandatangan dan Cap J abatan


Sila dapatkan pengesahan daripada Pengetua/ Guru Besar dan fakskan borang permohonan ini ke talian faks :-

Unit UPSR - 03 8889 5561
Unit PMR - 03 8884 3445
Unit SPM - 03 8884 3344
Unit STAM - 03 8884 3464