ESTADO DE SITUACION

PERSONA NATURAL

TITULAR

AVAL

ANTECEDENTES PERSONALES
APELLIDO MATERNO

FECHA NAC.

RUT

APELLIDO PATERNO

_________________

____________________________________________________________________________

SEXO

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

1 Masc.
2 Fem.

1 Chilena
2 Extranjera

1 Soltero 3 Viudo
2 Casado 4 Divorciado

NOMBRES

DEPENDIENTES

TELEFONOS

(dd/mm/aaaa)

____________

NIVEL EDUCACIONAL

PERSONAS
GRUPO
FAMILIAR

1 Bsica
2 Media
3 Estudios Tcnicos
4 Estudios Universitarios

CORREOS ELECTRONICOS

Particular _______________________ Mvil _____________________

Principal ______________________@________________________________

Comercial _______________________ Otro

Otro

DIRECCION PARTICULAR

_____________________

Arrendada

Propia con Deuda

Avenida / Calle

______________________@________________________________

Propia sin Deuda

Depto.

Otro

Aos en el domicilio

Villa / Poblacin

Ciudad

___________________________________________ ______ ______ ____________

Comuna

Regin

______________ _______________ _____

DIRECCION COMERCIAL
Avenida / Calle

Oficina

Sector

Ciudad

___________________________________________ ______ ______ ____________

Comuna

Regin

______________ _______________ _____

OTRA DIRECCION
Avenida / Calle

Depto.

Villa / Poblacin

Ciudad

___________________________________________ ______ ______ ____________

DIRECCION DE ENVIO DE CORRESPONDENCIA

e-mail principal

Particular

Comuna

Regin

______________ _______________ _____

Comercial

Otra

ANTECEDENTES LABORALES
SITUACION LABORAL
1 Independiente
2 Independiente c/venta
3 Dependiente contrato fijo

4 Dependiente contrato indefinido

5 Estudiante Universitario de
ltimo o penltimo ao

PROFESION

ACTIVIDAD O CARGO

____________________________

________________________________

NOMBRE COMPLETO EMPLEADOR

RUT EMPLEADOR

___________________________________________

___________________

FECHA INGRESO
EMPLEADO

GIRO DE LA EMPRESA

(dd/mm/aaaa)

_____________________________ _____________

ANTIGEDAD LABORAL
EMPLEO ANTERIOR

INICIO ACTIVIDAD
INDEPENDIENTE

NOMBRE EMPLEADOR ANTERIOR

Ingreso (mes/ao)

Trmino (mes/ao)

(dd/mm/aaaa)

___________________________________________

________

________

_____________

OTRA ACTIVIDAD
_____________________________

ANTECEDENTES DEL (DE LA) CONYUGE

APELLIDO PATERNO

_________________

__________________________________________________________________________ _____________

SEXO

NACIONALIDAD

1 Masc.
2 Fem.

1 Chilena
2 Extranjera

DEPENDIENTES

APELLIDO MATERNO

FECHA NAC.

RUT

NOMBRES

(dd/mm/aaaa)

NIVEL EDUCACIONAL
1 Bsica
2 Media
3 Estudios Tcnicos
4 Estudios Universitarios

ANTECEDENTES LABORALES
PROFESION

ACTIVIDAD O CARGO

NOMBRE COMPLETO EMPLEADOR

_____________________________

_______________________________

_____________________________________________

FECHA INGRESO
EMPLEADO
(dd/mm/aaaa)

DIRECCION COMERCIAL
Avenida / Calle

Oficina

Ciudad

Comuna

Regin

_____________ _____________________________________________ ________ ________________ ________________ _____

SUELDO LIQUIDO
FIJO $ _______________ VARIABLE $ _______________ TOTAL $ _______________

USO BANCO

ACTIVOS (Bienes)
DEPOSITOS A PLAZO, AHORRO, FONDOS MUTUOS o INVERSIONES
TIPO

INSTITUCION

EN GARANTIA

MONTO

(1) _________________ _____________________________

SI

NO

$ __________________

________________

(2) _________________ _____________________________

SI

NO

$ __________________

________________

(3) _________________ _____________________________

SI

NO

$ __________________

________________

TOTAL DEPOSITOS A PLAZO y/o AHORRO

$ __________________

________________

VEHICULOS
(1) Marca

Tipo

Modelo

Ao

Valor Comercial

Prenda Acreedor
Si

_______________ _______________ _______________ ______ $ _______________

(2) Marca

Tipo

Modelo

Ao

Valor Comercial

_______________ _______________ _______________ ______ $ _______________

(3) Marca

Tipo

Modelo

Ao

Valor Comercial

_______________ _______________ _______________ ______ $ _______________

No

_____________ ________________

Prenda Acreedor
Si
No

_____________ ________________

Prenda Acreedor
Si
No

_____________ ________________

TOTAL VALOR COMERCIAL VEHICULOS $ _______________

________________

PROPIEDADES
(1) Tipo Propiedad

Ubicacin (Calle, N, Departamento, Ciudad, Comuna)

__________________ ________________________________________________________________________
Registra Hipoteca

Si

No

(2) Tipo Propiedad

Acreedor

ROL

Avalo Fiscal

Valor Comercial

__________________

__________ $ _______________

$ _______________

________________

Ubicacin (Calle, N, Departamento, Ciudad, Comuna)

__________________ ________________________________________________________________________
Registra Hipoteca

Si

No

(3) Tipo Propiedad

Acreedor

ROL

Avalo Fiscal

Valor Comercial

__________________

__________ $ _______________

$ _______________

________________

Ubicacin (Calle, N, Departamento, Ciudad, Comuna)

__________________ ________________________________________________________________________
Registra Hipoteca

Si

No

Acreedor

ROL

Avalo Fiscal

Valor Comercial

__________________

__________ $ _______________

$ _______________

________________

TOTAL VALOR COMERCIAL PROPIEDADES $ _______________

________________

TOTAL ACTIVOS

________________

$ _______________

USO BANCO

PASIVOS (Deudas Vigentes)

DEUDAS DE CORTO PLAZO (menores a 1 ao como Lneas de Crdito o Crditos de Consumo)
TIPO

FECHA DE
VENCIMIENTO

INSTITUCION

CON
GARANTIA PAGO MENSUAL DEUDA VIGENTE

(1) __________________ __________________

___________

SI

NO $ ___________ $ _____________

________________

(2) __________________ __________________

___________

SI

NO $ ___________ $ _____________

________________

(3) __________________ __________________

___________

SI

NO $ ___________ $ _____________

________________

TOTAL DEUDAS DE CORTO PLAZO

$ _____________

________________

TARJETAS DE CREDITO BANCARIAS

TIPO

INSTITUCION

CUPO

PAGO MENSUAL

DEUDA VIGENTE

(1) ___________ _______________________

$ _______________

$ _____________ $ __________________

________________

(2) ___________ _______________________

$ _______________

$ _____________ $ __________________

________________

(3) ___________ _______________________

$ _______________

$ _____________ $ __________________

________________

TOTAL TARJETAS DE CREDITO BANCARIAS $ __________________ ________________

PASIVOS (Deudas Vigentes)

USO BANCO

DEUDAS DE LARGO PLAZO (mayores a 1 ao como Crditos de Consumo o Crditos Hipotecarios)

TIPO

FECHA DE
VENCIMIENTO

INSTITUCION

CON
GARANTIA PAGO MENSUAL DEUDA VIGENTE

(1) __________________ __________________

___________

SI

NO $ ___________ $ _____________

________________

(2) __________________ __________________

___________

SI

NO $ ___________ $ _____________

________________

(3) __________________ __________________

___________

SI

NO $ ___________ $ _____________

________________

TOTAL DEUDAS DE LARGO PLAZO

$ _____________

________________

TOTAL PASIVOS

$ _________________

________________

TOTAL PATRIMONIO (ACTIVOS - PASIVOS)

$ _________________

________________

DEUDAS INDIRECTAS
INSTITUCION

NOMBRE AVALADO

USO BANCO

FECHA DE
VENCIMIENTO

PAGO MENSUAL

DEUDA VIGENTE

(1) _________________ ________________________

___________

$ _____________ $ ________________

________________

(2) _________________ ________________________

___________

$ _____________ $ ________________

________________

(3) _________________ ________________________

___________

$ _____________ $ ________________

________________

TOTAL DEUDAS INDIRECTAS

$ ________________ ________________

ARRIENDOS PAGADOS
DESCRIPCION

USO BANCO

TIEMPO DE
RESIDENCIA

PAGO MENSUAL

(1) ______________________________________________________

$ _____________ ____ aos ______ meses ________________

(2) ______________________________________________________

$ _____________ ____ aos ______ meses ________________

TOTAL ARRIENDOS PAGADOS $ _____________

________________

RENTA LIQUIDA MENSUAL

SUELDO LIQUIDO MENSUAL

PROMEDIO ULTIMOS 6 PPM

RENTA GLOBAL COMPLEMENTARIO

BOLETAS DE HONORARIOS

$ ___________________

$ ____________________

$ ______________________

$ ___________________

ARRIENDOS

OTROS

RENTA LIQUIDA MENSUAL TOTAL

$ ___________________

$ ____________________

$ ________________________

Para efectos del lmite legal de endeudamiento (Artculos 84 y 85 de la Ley General de Bancos) el titular / Aval, declara ser
socio, accionista o partcipe en ms de un 2% de su capital, en las siguientes sociedades o comunidades
NOMBRE O RAZON SOCIAL

RUT

% PARTICIPACION

____________________________________________

______________________

___________

____________________________________________

______________________

___________

____________________________________________

______________________

___________

Declaro que el presente estado de situacin y las declaraciones en l formuladas representan fielmente mi patrimonio a esta
fecha. Asumo la obligacin de comunicar por escrito y oportunamente al banco cualquier circunstancia que a contar de esta
fecha afecte este estado de situacin y las declaraciones en l contenidas. Mientras tal comunicacin no se ejecute, este estado
de situacin debe entenderse permanentemente actualizado y asumo por tanto la responsabilidad sealada en el artculo 160
de la Ley General de Bancos.

______ de ______________ de 2011

_________________________
Firma del Declarante