SEPSIS

Sepsis Sebagai Komplikasi Meningitis A. Latar Belakang Masalah Sepsis adalah suatu sindroma radang sistemik yang ditandai dengan gejala-gejala: demam atau hipotermi, menggigil, takipnea, takikardia, hipotensi, nadi cepat dan lemah serta gangguan mental yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme (Rasional, 2002). Sampai saat ini, sepsis masih merupakan salah satu penyakit infeksi yang mortalitas dan morbiditasnya tinggi. Di Amerika Serikat, kurang lebih 750.000 orang menderita sepsis setiap tahunnya dan lebih dari 210.000 orang diantaranya meninggal dunia. Di Indonesia, penyakit ini juga banyak dijumpai pada penderita rawat inap di rumah sakit dan secara keseluruhan lebih dari 25% penderita sepsis meninggal (Rasional, 2002). Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70% (pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus, neiseria). Infeksi bakteri gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue hemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (malaria falciparum) (Japardi, 2002). Salah satu bakteri gram negatif yang dapat menimbulkan sepsis adalah Neisseria meningitidis. Bakteri ini dalam tubuh manusia menyerang sistem saraf pusat dan menimbulkan meningitis (Shulman, 1994). B. Definisi Masalah Seorang laki-laki, 45 tahun, masuk rumah sakit karena tidak sadar. Hasil anamnesis : sebelumnya badan tidak enak, panas, berkurang bila minum obat flu, kejang 1 x, bekerja di Papua, di pelabuhan. Hasil pemeriksaan fisik : tensi 110/70 mmHg, nadi 132 x/menit, napas 32 x/menit, suhu axiler 39,2 C, kesadaran GCS E3 M4 V3, rongga mulut plaque putih, infiltrat di apex paru kanan, jantung normal, abdomen normal. Hasil lab : Hb 13,7 g%, lekositosis 16800 /UL, trombosit 243.000 /uL, lekosit urin 10-15 / LPB, eritrosit urin 0-1 /LPB, slinder (-), widal (-), pemeriksaan darah kuman gram negatif coccus, hasil identifikasi kultur masih menunggu hasil. C. Tujuan Laporan tutorial ini dibuat untuk membahas sepsis yang disebabkan oleh meningitis dengan kuman spesifik gram negatif coccus. D. Manfaat Dengan adanya laporan tutorial ini, diharapkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai sepsis terutama yang disebabkan oleh kuman gram negatif coccus Neisseria meningitidis. II. TINJAUAN PUSTAKA A. SEPSIS 1. Definisi Menurut Konsensus Konferensi Dokter Ahli Paru di Universitas Amerika, sepsis dibagi menjadi 4 stadium : I. SIRS ( Systemic Inflammatory Respon Syndrome), kriterianya sebagai berikut : (1) suhu > 38 oC atau 90 kali/ menit, (3) respirasi > 20 kali/menit, (4) jumlah sel darah putih >

12.0109/L, 0,1 bentuk immatur (band). II. Sepsis. SIRS dan dokumentasi kultur infeksi (kultur positif untuk organisme). III. Sepsis berat. Sepsis dan gangguan fungsi organ, hipotensi atau hipoperfusi (keabnormalan hipoperfusi, termasuk, tetapi tidak terbatas hanya pada laktik asidosis, oliguria, atau perubahan status mental akut). IV. Septik Syok. Hipotensi (walaupun dengan resusitasi cairan dengan tekanan 90 mmHg atau turun 40 mmHg dalam waktu 1 jam), dan keabnormalan hipoperfusi. Untuk sepsis yang menghasilkan kultur negatif, maka SIRS diberi pengobatan antibiotik yang secara klinis diduga infeksi (Bukhori dan Prihatini, 2006). 2. Patogenesis Terjadinya sepsis dapat melalui dua cara yaitu aktivasi lintasan humoral dan aktivasi cytokines. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada dinding bakteri gram negatif dan endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram positif dapat mengaktifkan: Sistim komplemen Membentunk kompleks LPS dan protein yang menempel pada sel monosit Faktor XII (Hageman faktor) Sistim komplemen yang sudah diaktifkan akan merangsang netrofil untuk saling mengikat dan dapat menempel ke endotel vaskuler, akhirnya dilepaskan derivat asam arakhidonat, enzim lisosom superoksida radikal, sehingga memberikan efek vasoaktif lokal pada mikrovaskuler yang mengakibatkan terjadi kebocoran vaskuler. Disamping itu sistim komplemen yang sudah aktif dapat secara langsung menimbulkan meningkatnya efek kemotaksis, superoksida radikal, ensim lisosom. LBP-LPS monosit kompleks dapat mengaktifkan cytokines, kemudian cytokines akan merangsang neutrofil atau sel endotel, sel endotel akan mengaktifkan faktor jaringan PARASIT-INH-1. Sehingga dapat mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah dan DIC. Cytokines dapat secara langsung menimbulkan demam, perobahan-perobahan metabolik dan perobahan hormonal. Faktor XII (Hageman factor) akan diaktivasi oleh peptidoglikan dan asam teikot yang terdapat pada dinding bakteri gram positif. Faktor XII yang sudah aktif akan meningkatkan pemakaian faktor koagulasi sehingga terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC). Faktor XII yang sudah aktif akan merobah prekallikrein menjadi kalikrein, kalikrein merobah kininogen sehingga terjadi pelepasan hipotensive agent yang potensial bradikinin, bradikinin akan menyebabkan vasodiltasi pembuluh darah. Terjadinya kebocoran kapiler, akumulasi netrofil dan perobahan-perobahan metabolik, perobahan hormonal, vasodilatasi, DIC akan menimbulkan sindroma sepsis. Hipotensi respiratory distress syndrome, multiple organ failure akhirnya kematian (Japardi, 2002). 3. Gejala klinis Gangguan neurologis akibat sepsis dapat diketahui dengan adanya: deman akut, nyeri kepala, mual, muntah, kesadaran dapat menurun mulai dari somnolent sampai koma, defisit neurologik fokal biasanya jarang terjadi, pada keadaan yang berat dapat ditemukan gangguan gerakan okuler, gangguan refleks pupil, nafas cheynestoke (Japardi, 2002). 4. Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasar kriteria sepsis (SIRS dan uji biakan positif), gejala , dan hasil laboratorium yang mendukung (Guntur, 2007). 5. Komplikasi Komplikasi yang dapat muncul : sindrom disters pernapasan akut, gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, gagal jantung, kamtian. 6. Terapi Tarapi meliputi 4 hal : memulihkan abnormalitas yang membahayakan jiwa, membersihkan darah dari mikroorganisme, menghilangkan benda asing, dan mengobati disfungsi organ (Guntur, 2007).

B. NEISSERIA MENINGITIDIS 1. Etiologi Neisseria meningitidis dibagi menjadi 8 grup, yaitu A,B,C,D,X,Y,Z,Z, ditentukan atas dasar aglutinasi (Staf Pengajar FKUI, 1994). 2. Manifestasi klinik Penyakit yang timbul berupa demam ringan yang dapat disertai dengan faringitis, bakteriemia sementara sampai sepsis fulminan yang dapat menyebabkan kematian. Tidak jarang timbul suatu makula eritematosa, disusul petechie, dan ekhimosis. Sequele dapat berupa tuli syaraf VIII, kerusakan susunan syaraf pusat, dan nekrosis pada kulit dan jaringan akibat trombosis vaskular (Shulman, 1994). Penderita meningitis datang dengan nyeri kepala, tanda-tanda meningeal, dan status mental yang bervariasi dari sadar penuh sampai koma (Chandrasoma, 2006). 3. Diagnosis Infeksi terutama didiagnosis dengan cara identifikasi N. meningitidis dalam bahan yang didapat dari penderita. Bahan pemriksaan dapat berupa darah, likuor, serebrospinal, bahan dari petechie, cairan sendi, usap tenggorok atau nasofaring. 4. Pengobatan Penisilin masih merupakan obat pilihan. Bila penderita sensitif penisilin, kloramfenikol merupakan terapi alternaitf yang efektif. 5. Pencegahan Dengan vaksinasi dan menjaga kebersihan (Staf Pengajar FKUI, 1994). III. PEMBAHASAN Pada kasus di atas, pasien memiliki kriteria SIRS (Systemic Inflammation Respone Syndrome) berdasarkan Konsensus Konferensi Dokter Ahli Paru di Universitas Amerika, yaitu : (1) hipotensi ringan dengan tekanan darah 110/70 mmHg, (2) takikardi dengan denyut nadi > 90 x/menit yaitu 132 x/menit, (3) takipnea dengan frekuensi napas > 20 x/menit yaitu 32 x/menit, (4) suhu abnormal (normal 36,5-38 C) yaitu 39,2 C, (5) lekositosis dengan hitung lekosit > 12.000/ml yaitu 16.800/ml. Setelah dilakukan biakan darah, ternyata didapatkan hasil, kuman gram negatif coccus. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ini, maka pasien memenuhi kriteria menderita sepsis. Melihat gejala-gejala yang timbul pada pasien, antara lain : tidak sadar, badan tidak enak, panas, berkurang bila minum obat flu, kejang 1 kali, pernah bekerja di pelabuhan di Papua, dapat diambil banyak diagnosis banding terhadap latar belakang penyakit yang menyebabkan sepsis tersebut. Salah satu diagnosis bandingnya adalah malaria kerana melihat tempat dia bekerja dimana papua adalah daerah endemis malaria. Namun, hal ini dapat dipatahkan karena berdasar hasil pemeriksaan didapat Hb 13,7 yang berarti normal (pada malaria terjadi anemia), tidak ditemukan splenomegali, panas tidak khas malaria. Selain itu malaria disebabkan protozoa Plasmodium, bukan bakteri seperti yang ditemukan pada pasien. Begitu pula dengan diagnosis banding lainnya dapat dipatahkan seperti influenza, tuberkulosis, pneumonia, bronkitis, dan lain-lain. Berdasar penelitian (lihat pendahuluan), penyebab tersering sepsis adalah bakteri gram negatif yaitu sekitar 70%. Ada banyak bakteri gram negatif, tetapi yang sangat virulen yang dapat menyebabkan sepsis terutama Neisseria meningitidis, Yersinia peptis (menyebabkan penyakit pes), dan Salmonella Thypi. Pada kasus di atas, penyebab sepsis juga oleh bakteri gram negatif yang berbentuk coccus. Pengetahuan tentang latar belakang infeksi penyebab sepsis amat penting untuk penatalaksanaa yang tepat bagi pasien. Di antara ketiga kuman di atas, Neisseria meningitidis memiliki bentuk coccus, sedang yang

lain berupa basil. Maka, dapat diambil kesimpulan bahwa diagnosis observasi yang paling mendekati adalah sepsis yang disebabkan oleh Neisseria meningitidis. Untuk penegakan diagnosis, hanya dapat ditentukan dengan identifikasi kultur. Meningokokus masuk ke dalam tubuh lewat traktus respiratorius bagian atas dan berkembang biak dalam selaput nasofaring. Pada suatu saat terjadi penyebaran secara hematogen. Masa tunas beberapa hari, kurang dari 1 minggu. Penyebaran meningokokus lewat aliran darah mengakibatkan lesi metastatik di berbagai tempat di badan misalnya kulit, selaput otak, persendian, mata dan paru-paru. Pada kasus di atas, pasien mengalami infiltrat di apex paru kanannya. Ini menunjukan telah terjadi metastatik sistemik atau sepsis pada pasien. Lekosit meningkat karena teraktivasi dan terangsang oleh bakteri yang masuk ke dalam aliran darah. Begitu pula dengan demam, proses demam ini merupakan manifestasi peradangan dimana lekosit yang terangsang akan mengeluarkan mediator-mediator inflamasi yang dapat merangsang hipotalamus untuk menaikan suhu. Pasien tidak sadar dan diawali dengan kejang menunjukan kuman sudah menginfeksi selaput otak / meningen. Kejang disebabkan oleh refleks spasme otot-otot spinal akibat iritasi syaraf yang melewati meningen yang meradang. Penatalaksanaan pertama yang dapat dilakukan pada pasien di atas adalah pemulihan keadaan yang membahayakan jiwanya, seperti jalan napas, breathing, dan sirkulasi. Karena pasien di atas tidak sadar, pasien harus dilindungi jalan napasnya. Intubasi juga diperlukan untuk memberikan kadar oksigen lebih tinggi. Penatalaksanaan selanjutnya adalah berusaha menghilangkan kuman dari tubuhnya. IV. PENUTUP A. KESIMPULAN 1. Pasien di atas mengalami sepsis dengan kriteria : (1) hipotensi ringan dengan tekanan darah 110/70 mmHg, (2) takikardi dengan denyut nadi > 90 x/menit yaitu 132 x/menit, (3) takipnea dengan frekuensi napas > 20 x/menit yaitu 32 x/menit, (4) suhu abnormal (normal 36,5-38 C) yaitu 39,2 C, (5) lekositosis dengan hitung lekosit > 12.000/ml yaitu 16.800/ml, (6) ditemukan bakteri gram negatif pada kultur darah. 2. Penyebab terkuat (diagnosis observasi) dari sepsis tersebut adalah karena Neisseria meningitidis yang menimbulkan penyakit meningitis. 3. Pasien tidak sadar dan diawali dengan kejang menunjukan kuman sudah menginfeksi selaput otak / meningen. Kejang disebabkan oleh refleks spasme otot-otot spinal akibat iritasi syaraf yang melewati meningen yang meradang. B. SARAN Untuk menghindari sepsis akibat bakteri gram negatif, hendaknya kita dapat menghindari trauma pada permukaan mukosa yang biasanya dihuni bakteri gram negatif. V. DAFTAR PUSTAKA 1. Bukhori dan Prihatini. 2006. Diagnosis Sepsis Menggunakan Procalcitonin. http://journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-3-06.pdf. (27 Juni 2008). 2. Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 3. Guntur H. 2007. Sepsis. In : Sudoyo, Aru (et all). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 4. Japardi, Iskandar. 2002. Manifestasi Neurologik Shock Sepsis. library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf. (27 Juni 2008). 5. Rasional. 2002. Sepsis. http://piolk.ubaya.ac.id/datanb/piolk/rasional/20070322123634.pdf. (27 Juni 2008). 6. Shulman, Stanford (ed).1994. Dasar Biologis dan Klinis Penyakit Infeksi. Ed : 4.

Yogyakarta: UGM Press. 7. Staf Pengajar FKUI. 1994. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta : Binarupa Aksara.