DOBANDIREA CALITATII DE ASIGURAT CONFORM PREVEDERILOR LEGII NR. 95/2006 SI ALE ORDINULUI CNAS NR.

617/2007, COMPLETAT SI MODIFICAT PRIN ORDINUL CNAS NR. 903/2007

Documentele justificative privind dobndirea calitii de asigurat, respectiv de asigurat fr plata contribuiei (art. 20 din Ordinul CNAS nr. 617/2007, cu completarile si modificarile ulterioare), care stau la baza eliberarii de catre CAS Prahova a adeverintelor de asigurat a) Pentru copiii n vrst de pn la 18 ani: - act de identitate sau certificat de natere b) Pentru tinerii cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani: - act de identitate; - document din care s rezulte c au calitatea de elev sau student; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz venituri din munc (vezi modelul de la pagina 5). c) Pentru tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani, care provin din sistemul de protecie a copilului: - act de identitate; - document care s ateste c au fost inclui ntr-un sistem de protecie a copilului; - document eliberat de primria din localitatea de domiciliu care s ateste c nu beneficiaz de ajutor social; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz venituri din munc (vezi modelul de la pagina 5). d) Pentru soul, soia i prinii aflai n ntreinerea unei persoane asigurate: - act de identitate; - documente care s ateste relaia de rudenie sau cstoria cu persoana asigurat; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz venituri proprii (vezi modelul de la pagina 5); - declaraie pe propria rspundere a persoanei asigurate prin care aceasta declar c are n ntreinere persoana respectiv. e) Pentru beneficiarii Decretului-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, ai Ordonanei Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de ctre regimurile instaurate n Romnia cu ncepere de la 6 septembrie 1940 pn la 6 martie 1945 din

motive etnice, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 189/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, ai Legii nr. 44/1994 privind veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, ai Legii nr. 309/2002 privind recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950-1961, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i persoanele prevzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea recunotinei fa de eroii-martiri i lupttorii care au contribuit la victoria Revoluiei romne din decembrie 1989 nr. 341/2004, cu modificrile i completrile ulterioare: - act de identitate; - documente doveditoare c se ncadreaz n una dintre categoriile de beneficiari ai acestor legi; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz alte venituri dect cele prevzute de legile speciale sau pensii (vezi modelul de la pagina 5). f) Pentru persoanele cu handicap: - act de identitate; - certificat de ncadrare ntr-un grad de handicap; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz alte venituri n afara celor prevzute de legea prin care li s-a stabilit aceast calitate (vezi modelul de la pagina 5). g) Pentru bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii Publice, pn la vindecarea respectivei afeciuni: - act de identitate; - adeverina medicala eliberata de medicul curant sau de medicul coordonator al programului de sntate; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse (vezi modelul de la pagina 5). h) Pentru femeile nsrcinate sau luze: - act de identitate; - adeverina medicala; - certificat de natere a copilului - pentru luze; - declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c nu realizeaz venituri (vezi modelul de la pagina 5) sau documentele justificative din care rezulta ca realizeaz venituri lunare sub salariul de baz minim brut pe ar. i) Pentru persoanele care se afl n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani i n cazul copilului cu handicap pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani: - act de identitate; - decizie emisa de direciile judeene de munc, familie i egalitate de anse, respectiv de Direcia de Munc, Familie i Egalitate de anse a Municipiului Bucureti. j) Pentru persoanele care beneficiaz de indemnizaie de omaj: - act de identitate; - carnet i/sau adeverina eliberata de instituiile care administreaz bugetul asigurrilor pentru omaj.

k) Pentru persoanele care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane i se afl n timpul procedurilor necesare stabilirii identitii: - adeverina eliberata de instituiile din subordinea Ministerului Internelor i Reformei Administrative i din care s rezulte c se afl n aceast situaie. l) Pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001, cu modificrile i completrile ulterioare; - act de identitate; - adverina eliberata de ctre primria localitii de domiciliu, din care s rezulte c acestea se ncadreaz n categoria persoanelor care au dreptul la ajutor social. m) Pentru pensionarii cu venituri din pensii pn la limita supus impozitului pe venit: - act de identitate; - cuponul mandatului potal de achitare a drepturilor sau a talonului de plat prin cont curent personal deschis la o unitate bancar, din luna anterioar.; - declaratie pe proprie raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri impozabile, altele decat cele realizate din pensii, conform modelului de la pagina 5. n cazul pierderii acestor documente sau pn la dobndirea lor, calitatea de pensionar poate fi dovedit cu o adeverin eliberat de instituia pltitoare a pensiei. n) Pentru persoanele care se afl n executarea msurilor prevzute la art. 105, 113 i 114 din Codul penal i pentru persoanele care se afl n perioada de amnare sau de ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate: - adeverina emisa de instituia respectiv sau de instituia n grija creia se afl persoana. Asiguratul are obligaia de a anuna n termen de 15 zile calendaristice medicul de familie i CAS Prahova despre orice schimbare care poate conduce la modificarea condiiilor de dobandire a calitii de asigurat fr plata contribuiei. n condiiile n care persoanele beneficiare ale adeverintei nu mai ndeplinesc una dintre condiiile n baza crora au beneficiat de asigurarea social de sntate fr plata contribuiei sau cu plata contribuiei din alte surse, valabilitatea documentului prevzut nceteaz de drept de la acea dat. Pentru persoanele care se afl n incapacitate sau imposibilitate de a se deplasa la CAS Prahova, eliberarea adeverinelor se face prin coresponden, pe baza documentelor prevzute la alin. (1) lit. a)-n), comunicate de aceste persoane n copie. Adeverinta de asigurat se elibereaz cu respectarea modelului de la pagina 6, prevzut si n anexa nr. 1 la Ordinul nr. 617/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind stabilirea documentelor justificative pentru dobndirea calitii de asigurat, respectiv asigurat fr plata contribuiei. Termenul de valabilitate al adeverintei de asigurat este urmatorul: pentru persoanele prevzute la alin. (1) lit. a) adeverina este valabil pn la mplinirea vrstei de 18 ani; pentru persoanele prevzute la alin. (1) lit. b) adeverina este valabil pe durata anului colar sau universitar, inclusiv pentru absolventii de liceu, pana la inceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la absolvirea liceului; pentru persoanele prevzute la alin. (1) lit. c), e), f), g), h) i l) adeverina este valabil un an de la data emiterii;

pentru persoanele prevzute la alin. (1) lit. d), k) i n) adeverina este valabil 3 luni de la data emiterii; pentru persoanele prevzute la alin. (1) lit. i) i m) adeverina este valabil 2 ani de la data emiterii; pentru persoanele prevzute la alin. (1) lit. j) adeverina este valabil 6 luni de la data emiterii.

Persoanele care au calitatea de salariat, precum i coasiguraii acestora vor putea face dovada calitii de asigurat pe baza adeverinei de asigurat sau cu adeverina eliberat de angajator, al crei model (vezi pagina 7) este prevzut n anexa nr. 1^1 la Ordinul CNAS nr. 617/2007, completat si modificat prin Ordinul nr. 903/2007. Termenul de valabilitate a adeverinei eliberata de angajator este de 3 luni de la data emiterii. Furnizorii de servicii medicale aflai n relaii contractuale cu CAS acord serviciile din pachetul de servicii medicale de baz persoanelor care fac dovada calitii de asigurat cu adeverinta de asigurat sau, in cazul persoanelor incadrate la alin. (1) lit. a), i), j), k), l) i m) din prezenta nota, cu documentele la care se face referire n aceste prevederi, pn la obinerea adeverinei de asigurat.

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
DECLARATIE

Subsemnatul(a) __________________________________________________, Cod numeric personal (CNP) __________________________, posesor al actului de identitate (BI/CI) seria ____, nr. _______________, domiciliat(a) in localitatea ________________________, str. ____________ ____________________, nr. _______, bl. ________, sc. ______, ap. ______, judetul ___________, cunoscand dispozitiile art. 292 din Cod Penal referitoare la falsul in declaratii, declar in deplina cunostinta si pe propria raspundere ca din luna **__________________ a anului** ________ si pana in prezent nu am / am realizat venituri care se supun impozitului pe venit conform Legii nr. 571/2003-Cod Fiscal, cu completarile si modificarile ulterioare, astfel: *) __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ .____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ma oblig ca in conformitate cu prevederile art. 219 lit. d) din Legea nr. 95/2006, cu completarile si modificarile ulterioare, sa anunt in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare la incadrarea mea intr-o anumita categorie de asigurati.

Data ______________

Semnatura declarant,

_________________________

Aceasta declaratie a fost data in fata noastra: Nume ______________ Prenume _____________ CNP ______________ Semnatura __________ Nume ______________ Prenume _____________ CNP ______________ Semnatura __________

*) Se vor trece, in cazul realizarii de venituri, categoriile identificate prin deciziile fiscale eliberate de Administratia Financiara potrivit structurii urmatoare: Activitati independente, Agricultura, Silvicultura, Cedarea folosintei bunurilor, Dividende, Dobanzi, Drepturi de proprietate intelectuala, Conventii civile incheiate potrivit Codului Civil, Alte venituri care se supun impozitului pe venit conform Legii nr. 571 Cod Fiscal. **) Se va face referire la eventualele venituri obtinute in ultimii 5 ani, pentru care termenul de scadenta privind plata obligatiilor la Fondul national unic al asigurarilor sociale de sanatate nu este perimat.

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE ................................ Nr. de nregistrare ............ ADEVERIN DE ASIGURAT Prin prezenta se certific c domnul/doamna .............................., CNP ............., act de identitate ........... seria ....... nr. ........., eliberat de ............... la data de ..............., cu domiciliul n ..................., str. ........... nr. .........., bl. ......., ap. ....., sector/jude ............, are calitatea de asigurat n sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia. Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de ............... luni/ani de la data emiterii. Valabilitatea prezentei adeverine*) nceteaz de drept de la data la care persoana mai sus menionat nu mai ndeplinete una dintre condiiile n baza crora beneficia de asigurarea de sntate fr plata contribuiei sau cu plata contribuiei din alte surse. Preedinte - Director General,

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Denumirea angajatorului ................................................... Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ............................ Nr. de nregistrare la registrul comerului ...............................

ADEVERIN Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ......................., CNP ..................., act de identitate ...... seria ...... nr. ........., eliberat de ...................... la data de ............., cu domiciliul n ...................., str. ......................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ................, are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare. Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere): 1. Nume, prenume, .......................... CNP ......................... 2. Nume, prenume, .......................... CNP ......................... 3. Nume, prenume, .......................... CNP ......................... Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete. Reprezentant legal,

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>