PRINCIPII DE REANIMARE NEONATAL

G Zaharie

Din toi nou-nscuii, 10% necesit cteva manopere de reanimare. Reanimarea neonatal presupune cunoaterea elementelor de fiziologie respiratorie i circulatorie fetal, nelegerea fenomenului de asfixie neonatal i dobndirea unor gesturi practice. La ft placenta este organul prin care se realizeaz schimbul de gaze. n timpul vieii intrauterine alveolele pulmonare sunt pline cu lichid pulmonar fetal. Primele minute de via sunt marcate de modificri circulatorii i respiratorii, ambele determinnd rapiditatea i calitatea aerrii alveolare, iar de aceasta depinde calitatea tranziiei la viaa extrauterin.

Fenomenele respiratorii:

Declanarea micrilor respiratorii se realizeaz n primele 20 secunde dup expulzie, datorit degajrii toracelui. Ftul prezint micri respiratorii de la 12-15 sptmni de gestaie. Acestea sunt continue la nceputul sarcinii, apoi intermitente (30-40% din timp n perioada celui de al treilea trimestru) i se ntrerup n timpul travaliului. Instalarea postnatal de micri respiratorii eficare rmne nc insuficient cunoscut, un rol important fiind atribuit creterii PaO2. Primele respiraii dezvolt n plmn presiuni ce variaz ntre 40 - +80 cm H2O, variaii ce pot produce ele singure o ruptur alveolar i respectiv pneumotorace, adesea interpretat ca idiopatic.

Primul plns produce deschiderea i aerarea alveolelor pulmonare, acest fapt nsoindu-se de eliberarea de surfactant n alveol i implicit stabilizarea capacitii funcionale reziduale pulmonare. Evacuarea lichidului pulmonar prezent n cile aeriene se realizeaz prin 2 mecanisme: compresiunea toracelui la trecerea prin filiera pelvi-genital matern i resorbia venoas i limfatic pulmonar ce intervine n primele 4-6 ore de via. Oprirea secreiei lichidului pulmonar se realizeaz n 30 de minute dup natere, dar n realitate producia lichidului pulmonar fetal diminu cu 2-3 zile nainte de natere datorit catecolaminelor (stress neonatal fiziologic).

Fenomenele circulatorii:

Exist dou elemente majore: debutul circulaiei pulmonare funcionale (fenomen datorat deschiderii alveolare pulmonare) i clampajul cordonului ombilical, care separ definitiv mama de ft i crete rezistena n circulaia sistemic. Consecinele la nivel cardiac sunt diminuarea presiunii n cavitile drepte, creterea presiunii n cavitile stngi i consecutiv nchiderea fiziologic i apoi anatomic a celor dou shunturi care s-au realizat la nivelul orificiului lui Botallo i a canalului arterial. Ftul coboar prin canal cteva ore, timp n care capul este supus unei presiuni considerabile, copilul, intermitent este privat de oxigen i iese dintr-un mediu cald, ntunecos ntr-o atmosfer rece, strlucitoare camera de spital.

n rspuns, ftul produce nivele neobinuit de nalte de hormoni de stres adrenalin (A), noradrenalin (NA) pentru a pregti organismul s lupte i s supravieuiasc. Creterea nivelului de CA determin:

Resorbia lichidului pulmonar Eliberarea surfactantului n alveole Mobilizarea glucozei din depozite pentru nutriie Declanarea mecanismelor necesare homeostaziei termice Modularea fraciei de ejecie pentru distribuirea preferenial a fluxului sanguin n special pentru inim i creier

Prematurii au un nivel de CA mai redus dect nounscutul la termen determinnd unele dezavantaje n realizarea i meninerea homeostaziei termice.

Nivelul catecolaminelor (CA) este:

Mai crescut la naterea cu travaliu declanat spontan Mai mariela fete dect la biei Mai crescut la cei cu asfixie perinatal

Peptidele endogene de tip opioid: enkefaline i endorfine realizeaz probabil modularea rspunsului cardiovascular la stres.

Rezervele fetale:

Ftul este hipoxemic n mod normal, n timpul naterii este supus stresului asociat cu creterea consumului de oxigen i ntreruperea aportului de oxigen. Mecanismele protectoare pentru hipoxia perinatal sunt:

Hb fetal, cu caracteristici specifice ca:

Afinitate crescut pentru oxigen i Abilitatea esutului de a extrage oxigenul

Astfel, esuturile fetale au o rezisten crescut fa de acidoz comparativ cu adultul

Compensarea asfixiei se realizeaz prin:

Bradicardia Reflexul diviziunii: cu circulaie preferenial spre creier, cord i glanda corticosuprarenal

Fetusul este capabil de a reduce consumul de oxigen i de glicoliz anaerob att timp ct rezervele de glicogen sunt adecvate. n practic toate situaiile patologice cnd statusul iniial al nou-nscutului este perturbat, adaptarea cardiorespiratorie la viaa extrauterin este compromis, urmare a fenomenelor i/sau ischemice survenite nainte sau n timpul naterii ceea ce conduce la apariia asfixiei la natere.

Apneea primar i secundar

Copilul care sufer o asfixie fie n uter fie n momentul naterii urmeaz o secven bine definit a evenimentelor: Exist o perioad iniial de gasping-uri rapide, apoi micrile respiratorii nceteaz, frecvena cardiac scade i survine apneea primar. n acest stadiu stimulrile tactile, administrarea O2 sunt suficiente pentru declanarea micrilor respiratorii. Dac statusul asfixic continu se instaleaz din nou gasping-uri profunde, frecvena cardiac continu s scad, tensiunea arteriala ncepe s scad, micrile respiratorii devin din ce n ce mai superficiale pn cnd se opresc i survine apneea secundar.

Frecvena cardiac i TA continu s scad i ventilaia n presiune pozitiv este indispensabil pentru asigurarea supravieuirii. Este singura manoper care permite nceperea respiraiior spontane. n statusul de apnee secundar, cu ct dureaz mai mult nceperea unei asistene respiratorii eficace, cu att micrile repiratorii spontane se vor instala mai trziu i cu att vor exista riscuri de leziuni cerebrale la nou-nscut. Apneea primar i apneea secundar sunt practic imposibil de difereniat. Apneea de la natere se trateaz ca o apnee secundar intotdeauna.

Doi factori principali condiioneaz realizarea unei reanimri eficace:

Anticiparea nevoii de reanimare

Pregtirea adecvat a materialelor i personalului

Anticiparea nevoii de reanimare trebuie realizat cnd sunt prezeni urmtorii factori antenatali sau perinatali: Factori antenatali:

Vrsta matern >35 ani Antecendente de ft mort Hemoragie n trimestrul II i III de sarcin Ruptur prematur de membrane Sarcin suprapurtat Toxicomanie matern Diminuarea activitii fetale Sarcin nedispensarizat Diabet zaharat matern HTA n sarcin Izoimunizare Rh Infecie matern Oligo/Polihidramnios Sarcin multipl Hipo/Hipertrofie fetal Malformaii fetale diagnosticate antenatal

Factori perinatali care pot implica reanimare neonatal sunt:

Travaliu precipitat sau prelungit peste 24 de ore Anomalii de ritm cardiac fetal Anestezia general la mam Hipertonia uterin Administrarea de sedative la mam n ultimele 12 ore nainte de natere Cezarian de urgen Prezentaii anormale Natere prematur sau postmatur Lichid amniotic verzui, urt mirositor Prociden de cordon Placenta praevia

Semne ale unui nou-nscut compromis:

Cianoza Bradicardie TA sczut Depresia efortului respirator Tonus muscular sczut

Principii de reanimare

Ciclul: Aciune Evaluare Decizie

Pentru a conduce eficace i adecvat reanimarea nounscutului, trebuie evaluat succesiv statusul nounscutului, apoi luarea unei decizii i punerea ei n practic. Scorul Apgar nu trebuie utilizat pentru deciderea nceperii reanimrii. Evaluarea nou-nscutului se bazeaz n pincipal pe 3 elemente:

Prezena i eficacitatea micrilor respiratorii Valoarea frecvenei cardiace Culoarea tegumentelor

Scorul Apgar rmne un mijloc obiectiv de cuantificare a statusului copilului i un mijloc de evaluare a eficacitaii reanimrii.

Regula ABC:

A = airways = cai aeriene presupune:

Poziionarea capului Aspiraia secreiilor nasale i orale Stimulare tactil Ventilaie cu presiune pozitiv (VPP) Compresii toracice Medicaie de susinere

B = breathing = respiraie presupune:

C = circulaion = circulaie:

Imperative de respectat n reanimare:

Rapiditatea gesturile de reanimare trebuie s fie eficace pentru c o asfixie de 6 minute determin sechele neurologice Normotermia paralel cu gesturile de reanimare trebuie s avem n vedere lupta mpotriva pierderii cldurii Asepsia

Algoritmul de reanimare neonatal:

La natere trebuie puse 5 ntrebri:

absena meconiului ? ip sau respir spontan ? tonus muscular bun ? tegumentele sunt roz ? natere este la termen ?

Dac toate ntrebrile au rspuns pozitiv, nounscutul nu necesit reanimare i va beneficia doar de ngrijiri de rutin:

nclzire poziionare cu dezobstrucia cilor respiratorii tergere, stimulare i administrare de oxigen dup cum este necesar

1. Permeabilizarea cilor aeriene:

Acest pas se realizeaz prin poziionarea nou-nscutului n decubit lateral sau dorsal n poziie de extensie uoara (adulmecare) cu alinierea faringelui, laringelui i traheei n linie dreapt Dac meconiul este prezent la nou-nscut i copilul este viguros se realizeaz doar aspirarea secreiilor cu o pompa de aspiraie sau un cateter cu gura mai mare de aspiraie; manopera de aspirare se realizeaz mai inti la nivelul cavitii bucale i apoi la nivelul narinelor. Dac meconiul este prezent la nou-nscut i copilul este neviguros se realizeaz aspirare pe sonda endotraheal sub laringoscop cu o sond de 12-14 F; se aspir pe msur ce se retrage sonda i se repet manevra pn nu se mai aspir meconiu din cile respiratorii

2. tergerea, stimularea i repoziionarea:

Copilul se ateapt n scutece calde, se terge minuios, realizndu-se concomitent i stimularea respiraiei. Se ndeprteaz scutecele umede i se repune n scutece uscate i calde cu repoziionarea i permeabilizarea cilor respiratorii. Dac nou-nscutul respir dar prezint cianoz central se administreaz doar oxigen n flux liber. Se reevalueaz nou-nscutul din punct de vedere al respiraiei, frecvenei cardiace i coloraiei. Dac nou-nscutul prezint apnee sau frecven cardiac sub 100 bti/min se ncepe ventilaia cu presiune pozitiv.

3. Ventilaia cu presiune pozitiv:

Se realizeaz cu ajutorul balonului autogonflabil sau a balonului autogonflabil de volum 250 ml sau de 750 ml, de anestezie Masca trebuie s acopere vrful brbiei, gura i nasul nou-nscutului Frecvena ventilaiei este de 40-60 respiraii/minut i se realizeaz practic prin numrarea cu voce tare: Respir-doi-trei Semnele de mbuntire ale statusului respirator sunt:

Creterea frecvenei cardicace mbuntirea coloraiei Apariia respiraiilor spontane

Fiecare pas al reanimrii trebuie s dureze 30 de secunde, dup care nounscutul este reevaluat. Dac starea nou-nscutului nu se mbunteste, respectiv frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min dup 30 de secunde de ventilaie cu presiune pozitiv, se ncepe masajul cardiac extern. Exist dou tehnici de masaj cardiac extern: tehnica policelui i tehnica celor 2 degete.

4. Masajul cardiac extern:

Const n comprimarea cordului ntre vrful degetelor i coloana vertebral n 1/3 inferioar a sternului pentru suplinirea funciei de pomp a inimii. n tehnica celor 2 degete, vrful mediusului i indexului se fixeaz n 1/3 inferioar a sternului perpendicular pe stern i se execut o micare de comprimare a sternului cu o profunzime de 1,5-2 cm. Trebuie acordat atenie la poziia perpendicular pe stern pentru eficiena comprimrii cordului ntre stern i coloan, prin realizarea unui unghi ascuit determinndu-se o micare de rulare cu ineficiena susinerii funciei de pomp. n timpul masajului cardiac se realizeaz coordonarea cu ventilaia: unu-i-doi-itrei-i-respir. Acest ciclu se realizeaz n 2 secunde. Exist aadar 120 de evenimente pe minut: 30 de ventilaii i 90 de compresii. Dup 30 de secunde de compresii i ventilaii se reevalueaz frecvena cardiac. Dac frecvena crete peste 60 bti/min se oprete masajul cardiac extern, se continu ventilaia cu presiune pozitiv pn la frecvena cardiac de 100 bti/min, dup care, dac exist respiraii eficiente, se administreaz oxigen n flux liber i ngrijiri de rutin. Dac frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min n ciuda ventilaiei i masajului cardiac timp de 30 de secunde, se trece la administrarea de adrenalin.

5. Intubaia endotraheal:

Intubaia endotraheal poate fi luat n discuie n orice moment al reanimrii. Indicaiile intubaiei endotraheale sunt:

meconiu prezent i nou-nscut neviguros anticiparea unei perioade de ventilaie cu presiune pozitiv prelungit sau ineficient necesitatea masajului cardiac extern i/sau a medicaiei indicaii speciale: prematuritatea, administrarea de surfactant, hernia diafragmatic

materialul necesar este larigoscopul, la nou-nscut preferndu-se laringoscopul cu lame drepte, i sonde endotraheale cu mrime corespunztoare n funcie de greutate i vrsta de gestaie:

2,5 mm pentru nou-nscut < 1000 g, < 28 SS 3,0 mm pentru nou-nscut ntre 1000-2000 g, 28-34 SS 3,5 mm pentru nou-nscut ntre 2000-3000 g, 34-38 SS 3,5 - 4 mm pentru nou-nscut >3000 g, > 38 SS

mrimea lamei:

0 pentru prematuri 1 pentru nou-nscut la termen

Intubaia se asist cu oxigen n flux liber la nou-nscut. Profunzimea introducerii sondei se apreciaz dup formula: 6 cm + Greutatea (kg) Intubaia orotraheal corect nseamn:

torace ce se ridic simetric la fiecare respiraie zgomote respiratorii n ambele cmpuri pulmonare condens de vapori n sonda endotraheal n timpul expiraiei

Medicaia utilizat n reanimare

Adrenalina:

Indicaii: dup 30 secunde de ventilaie eficient i frecvena cardiac care se menine sub 60 bti / min Forma de prezentare: fiol de 1 ml cu 1% concentraie Calea de administrare este endotraheal i intravenos. Concentraia pentru utilizare este de 1/10.000. Posologie: 0,01 0,03 mg/kgc/doz sau 0,1 0,3 ml/kgc. Se poate repeta fiecare doz la interval de 3-5 minute. Se poate administra o a doua doz prin cateter ombilical dac prima a fost administrat pe sonda endotraheal.

De reinut c este foarte eficace calea endotraheal la doze standard. Efectele sunt reprezentate de:

creterea forei i frecvenei contraciilor cardiace vasoconstricie periferic.

Efectele adverse:

la doze mari - HTA postresuscitare risc de hemoragie cerebral.

Rspunsul inadecvat la administrarea de adrenalin impune verificarea eficacitii ventilaiei, masajului cardiac extern, a intubaiei i a administrrii adrenalinei. Se ia n considerare posibilitatea hipovolemiei i acidozei metabolice severe. Astfel, pentru prima dat se restabilete statusul hemodinamic al nou-nscutului cu lichide (volumexpanderi).

Volum expanderii utilizai la nou-nscui:

Ringer lactat Ser fiziologic Snge 0 negativ

Doza este de 10 ml/kgc intravenos, se administreaz lent n 5 10 minute. Semnele care indic reexpansionarea volemic:

creterea TA puls mai bine btut atenuarea palorii tegumentare

n anemia sever i oc se poate administra mas eritrocitar, dar se administreaz foarte, foarte lent pentru c vasele sunt dilatate la maxim i se creaz o presiune direct crescut asupra creierului. Dac hipovolemia persist se poate repeta administrarea de volum-expanderi i se poate administra bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea acidozei metabolice

Bicarbonatul de Na:

Administrarea de rutin este controversat n reanimare Se administreaz doar n acidoza metabolic sever, dar cu ventilaie i oxigenare adecvat, i dup umplerea patului vascular Forma de prezentare: soluie semimolar 0,5 mEq/ml (sol 4,2%) Doza este 2 mEq/kgc intravenos lent peste 2 minute Se adminstreaz pentru prima dat doar din doza de bicarbonat calculat: mEq=0,3 x G x Def de baze / 4, n ritm de 1 mEq/kg/minut. Se monitorizeaz TA nainte i dup administrare pentru c administrarea bicarbonatului produce vasoconstricie i mascheaz hipovolemia

Naloxon / Nalorphine:

Naloxon:

Concentraie: 0,4 mg/ml Doza: 0,1 mg/kgc (0,25 ml/kgc) Cale de administrare: intravenos, subcutanat, ET (endotraheal) 1 fiol + 9 ml ser fiziol Doza: 0,2 0,3 ml/kgc Administrare: intravenos, endotraheal, subcutanat depresie respiratorie sever dup ce ventilaia cu presiune pozitiv a avut drept rezultat apariia frecvenie cardiace i a respiraiilor normale istoric de administrare a narcoticelor la mam n decursul ultimelor 4 ore nu se administreaz naloxon la nou-nscutul a crui mam este suspect de a fi dependent de narcotice sau cu tratament cu metadon

Nalorphine:

Indicaie:

Dac nou-nscutul se menine compromis n ciuda ventilaiei, a compresiunilor toracice, a medicaiei i frecvena cardiac se menine sub 60 bti/min se ia n considerare posibilitatea existenei:

Pneumotorace Malformaie congenital de ci respiratorii Hernia diafragmatic Cardiopatie congenital

Dac frecvena cardiac este absent se ia n considerare oprirea reanimrii dup 15-20 de minute. Exist unele situaii n care neiniierea reanimrii neonatale este rezonabil:

trisomie 13 sau 18 confirmat anencefalie nou-nscut cu vrst gestaional < 23 SS sau GN < 400 g

Tehnicile obstetricale obinuite pentru determinarea VG sunt exacte cu o marj de 1-2 sptmni. nainte de a nu reanima, prediciile antenatale trebuie confirmate de examinarea nounscutului. Nu considerai c un copil care a fost reanimat cu succes este sntos i poate fi tratat ca un nou-nscut viu obinuit. Este obligatorie monitorizarea SaO2, TA, frecvena cardiac. Trebuie evaluate: Ht, glicemia, parametrii Astrup. Ne-iniierea reanimrii i oprirea ulterioar a suportului sunt considerate n general echivalente etic, totui, aceast ultim abordare mai furnizeaz un interval de timp pentru strngerea de informaii clinice mai comlpete i asigurarea consilierii familiei. n general nu exist un avantaj al suportului ntrziat, gradat, sau parial; dac copilul supravieuiete prognosticul poate fi nrutit ca rezultat al acestei abodri.