Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 22, n. 1, p. 85-92, jan./abr. 2011.

O projeto teraputico singular como estratgia de organizao do cuidado nos servios de sade mental The singular therapeutic project as a strategy of organization for care in mental health services
Andra Cristina S. Boccardo1, Fabiana Cristina Zane2, Suria Rodrigues3, Elisabete Ferreira Mngia4

BOCCARDO, A. C. S.; ZANE, F. C.; RODRIGUES, S.; MNGIA, E. F. O projeto teraputico singular como estratgia de organizao do cuidado nos servios de sade mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 22, n. 1, p. 85-92, jan./abr. 2011. RESUMO: Este trabalho teve como objetivo compreender e discutir a importncia da construo de projetos teraputicos como estratgia de organizao do cuidado nos servios de sade mental e identificar os princpios e diretrizes essenciais para a sua operacionalizao. Trata-se de um estudo terico apoiado na literatura nacional, foram selecionados 22 textos que respondiam aos objetivos gerais e especficos do projeto. A anlise do material resultou na elaborao de trs agrupamentos temticos: conceitos sobre o projeto teraputico singular; mecanismos e condies necessrias para o seu desenvolvimento. Os resultados mostraram que, de forma geral, os conceitos de projeto teraputico singular so homogneos e complementares entre si e os autores tem opinio semelhante sobre sua utilizao enquanto estratgia de cuidado nos servios de sade mental. Porm, esta forma de cuidado requer uma nova maneira de organizao do trabalho em equipe e do servio, por esta razo os autores apontam desafios para os profissionais, usurios e famlia na busca da efetivao do desenvolvimento de projetos teraputicos como eixo estruturador do cuidado em sade mental. DESCRITORES: Servios de sade mental; Ateno sade; Servios comunitrios de sade mental; Desenvolvimento tecnolgico.

Terapeuta Ocupacional, coordenadora do Centro de Ateno Psicossocial II de Mococa-SP. Psicloga, coordenadora do CAPS AD de Mococa-SP. 3. Psicloga do Cratod/SP. 4. Professora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Endereo para correspondncia: Rua Cipotnea, 51. Cidade Universitria. CEP. 05360-160. So Paulo, SP. e-mail: mangeli@usp.br
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INTRODUO o Brasil, o processo de constituio da Poltica de Sade Mental, teve como caractersticas centrais: a reduo progressiva dos leitos em hospitais psiquitricos e a expanso da rede de servios substitutivos. Alm disso, tomou como princpios a incluso e a participao e dos usurios, familiares e comunidade no processo e a manuteno das pessoas com transtorno mental em seu contexto social. Alicerada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), prope estratgias que visam a mudana do paradigma biomdico procurando romper com a assistncia voltada exclusivamente para a doena, o cuidado centrado na remisso dos sintomas e como a concepo sobre a periculosidade e incapacidade presumida da pessoa com transtorno mental. Esse conjunto de desafios implica na implementao de mudanas nas prticas assistenciais e na organizao dos servios (BRASIL, 2007). Esta nova lgica, assumida em diversos pases, prope que os servios substitutivos se organizem na forma de uma rede articulada e acessvel que objetive o resgate de cidadania e o envolvimento dos usurios, famlias e comunidade em todas as fases do processo de cuidado. Alm disso, acredita que essa rede deva se organizar de acordo com as necessidades de seus usurios e articular, concomitantemente, aes que visem qualidade de vida e autonomia das pessoas com transtorno mental e a expanso de sua rede social e de relaes (OMS, 2001; BRASIL, 2007; THORNICROFT; TANSELLA, 2010).
A idia fundamental que somente uma organizao em rede e no apenas um servio, capaz de fazer face complexidade das demandas de incluso de pessoas secularmente estigmatizadas, em um pas de acentuadas desigualdades sociais... a articulao em rede de diversos equipamentos da cidade (...) que pode garantir resolutividade, promoo da autonomia e da cidadania (BRASIL, 2005, p.25).

meio do acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento de laos familiares e comunitrios. Desenvolve atividades dentro e fora de seu espao fsico (BRASIL, 2004). Nos documentos que orientam o funcionamento dos CAPS so apresentadas duas definies distintas para a proposio de projeto teraputico: a primeira diz respeito ao projeto institucional do servio, necessrio ao seu cadastramento e funcionamento, e a segunda se refere organizao do trabalho assistencial oferecido aos usurios (BRASIL, 2004). A implantao dos Centros de Ateno Psicossocial e da rede de servios substitutivos de sade mental vem sendo incentivada pelo Ministrio da Sade, porm alm da necessidade de ampliao de servios preciso definir novas estratgias de cuidado adequadas aos princpios e diretrizes propostas pela Poltica de Sade Mental (BRASIL, 2007; MNGIA; BARROS, 2009).
Nesse cenrio, se coloca como central a discusso sobre a formulao e o desenvolvimento de projetos teraputicos, pois atravs deles que se pode materializar e concretizar o conjunto de diretrizes propostas pela nova poltica e assegurar aos sujeitos um contexto assistncial (...) capaz de promover a qualidade de vida (MNGIA; BARROS, 2009, p. 86).

Para esta concepo de rede de servios, os Centros de Ateno Psicossocial passaram a ocupar lugar central e devem assumir a funo de organizar a demanda e a prpria rede de cuidados em sade mental de seu territrio, que podem ser compostas por residncias teraputicas, leitos em hospital geral, centros de convivncia, aes de sade mental na ateno bsica, dentre outros (BRASIL, 2004). De acordo com as normas do Ministrio da Sade, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) um servio de sade comunitrio aberto, que oferece atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, realiza acompanhamento clnico e reinsero social por

Neste artigo ser abordado o tema da construo de projetos teraputicos como estratgia central para promover o cuidado e a organizao do trabalho nos servios substitutivos de sade mental. Atualmente, possvel identificar que a organizao de projetos teraputicos j faz parte da rotina dos servios de sade mental, especialmente dos CAPS, e vem tambm se expandindo para outros servios de sade e tem se fortalecido, especialmente, nas estratgias de Sade da Famlia. Assim, este estudo buscou, a partir de anlise documental, compreender e discutir a construo de projetos teraputicos na rede de servios de sade mental e, mais especificamente, procurou elementos que pudessem caracterizar seus mecanismos de organizao e condies para sua realizao. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS Trata-se de um estudo terico que buscou sustentao na literatura nacional. Foram consultados teses, artigos, livros, documentos oficiais. A busca foi desenvolvida a partir de consultas as bases: SciELO, DEDALUS USP, Google acadmico e site do Ministrio da Sade. Para a busca foram utilizadas as seguintes palavras chave: projeto teraputico, sade mental, CAPS, trabalho em equipe e organizao do trabalho.

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A busca resultou na seleo de 63 textos, destes foram escolhidos 37 para leitura detalhada e, desses, 22 textos foram considerados adequados aos objetivos do trabalho, visando as seguintes questes norteadoras: quais so as definies sobre o projeto teraputico?; como so propostos seus mecanismos de organizao prtica? e que outros elementos so necessrios para a realizao desta estratgia? Do processo de leitura e pareamento com as questes norteadoras resultaram trs agrupamentos temticos que orientaram a organizao e apresentao do trabalho: definio de projetos teraputicos, mecanismos de organizao do servio para o desenvolvimento de projetos teraputicos e condies necessrias para realizao de projetos teraputicos. RESULTADOS E DISCUSSO Os dados sero apresentados em trs agrupamentos temticos na seguinte ordem: definio de projeto teraputico; mecanismos de organizao do servio para o desenvolvimento de projetos teraputicos e condies necessrias para a realizao de projetos teraputicos. Definio de projeto teraputico A pesquisa mostrou que os autores apresentam pontos de vista similares e complementares sobre a definio de projeto teraputico. De um modo geral, projeto teraputico compreendido como uma estratgia de cuidado organizada por meio de aes articuladas desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar e definida a partir da singularidade do indivduo, considerando suas necessidades e o contexto social em que est inserido. Documento orientador veiculado pelo Ministrio da Sade oferece uma definio mais ampla sobre projeto teraputico singular, visto como um conjunto de aes teraputicas, resultantes de discusso e construo coletiva de uma equipe multidisciplinar. um instrumento que ultrapassa o paradigma mdico, na busca de resolver as necessidades das pessoas para alm do critrio diagnstico (BRASIL, 2007a). A construo de um projeto teraputico singular deve ser compreendida como estratgia que, em sua proposio e desenvolvimento, envolve a pessoa com transtorno mental, seus familiares e a rede social, num processo contnuo, integrado e negociado de aes voltadas satisfao de necessidades e produo de autonomia, protagonismo, incluso social. Alm disso, esse processo, visa atingir mudanas sustentveis, ao longo do tempo, e a reduo da

dependncia exclusiva dos sujeitos aos servios de sade por meio da ativao de recursos exteriores a eles (MANGIA, 2002; MNGIA; MURAMOTO, 2007). Barros (2009) prope que os projetos teraputicos devem superar o paradigma biomdico por meio de aes conjuntas e coletivas para responder as necessidades das pessoas, geradora de mudana de vida e d ateno especial e recomenda a utilizao da terminologia Projeto Teraputico Singular (PTS). Proposto por diversos autores, este conceito apreende com maior preciso, as intenes gerais e especficas assumidas na construo de projetos teraputicos, especialmente a diretriz de estar centrado nos sujeitos, em suas necessidades e contexto de vida, o que define seu carter singular. Na mesma direo, PTS definido por Oliveira como um arranjo operador e gestor de cuidado, cooperao e compartilhamento de saberes centrados no usurio, encontro de desejos, projetos, ideologias, interesse, viso de mundo e subjetividade (OLIVEIRA, 2007). Em posio complementar, Moror (2010) define projeto teraputico como o conjunto de condutas teraputicas articuladas, resultantes de discusso coletiva de equipe interdisciplinar, que objetiva, alm da melhoria de sintomas, a ampliao da rede social e o aumento de espaos de contratualidade para modificar o curso do adoecimento. Para Merhy (1998), o projeto teraputico deve ser um instrumento que responda as demandas objetivas e subjetivas dos usurios e tem como objetivo a produo de sua autonomia e apropriao de seu processo de cuidado. A leitura dos textos selecionados permitiu observar que no existem divergncias nas definies encontradas. As posies apresentadas pelos autores so complementares e h um ponto de convergncia central na concepo de que o resgate da cidadania objetivo final das estratgias de cuidado e que esta finalidade s pode ser alcanada na singularizao das necessidades promovida pelo projeto teraputico. Diferenas s foram encontradas nas nomenclaturas utilizadas, embora ocorra a prevalncia da utilizao do termo Projeto Teraputico Singular. Tendo em vista tais proposies este trabalho tambm adotar o termo Projeto Teraputico Singular (PTS) por sua consistncia e coerncia. Mecanismos para organizao De acordo com os autores estudados, a construo do PTS requer a transformao do modelo assistencial e a reorganizao dos servios, pois a forma como estes so organizados pode facilitar ou dificultar a construo das estratgias previstas para a efetivao do PTS. Neste

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agrupamento temtico, sero apresentados os mecanismos da prtica que possibilitam o desenvolvimento do PTS: primeiramente, os componentes do PTS e em seguida a organizao da equipe e do servio. lar A. Componentes do Projeto Teraputico Singu-

Os autores evidenciam que para que um PTS alcance os objetivos propostos h aspectos prticos que devem ser incorporados em seu desenvolvimento. De modo geral, observou-se que estes aspectos esto relacionados aos campos do habitar, do trabalho e das trocas sociais e requerem articulaes prticas das redes de suporte social que possam dar suporte e/ou potencializar as aes voltadas para o sujeito (BARROS, 2009). Nesse sentido, a Poltica de Sade Mental recomenda que os PTS devam ter como meta principal a insero social por meio de aes que envolvam educao, esporte, cultura, lazer e tambm serem desenvolvidos de acordo com as necessidades e possibilidades de cada usurio. De forma que suas aes ultrapassem a prpria estrutura fsica dos CAPS e busquem articular redes de suporte social voltadas para os sujeitos que contribuam para o restabelecimento de vnculos fragilizados e/ou perdidos ao longo do processo de adoecimento (BRASIL, 2004). Em sntese, o PTS deve ser centrado no usurio, em todas as suas necessidades e contexto, flexvel s mudanas de cada momento de vida e ser reavaliado periodicamente (OMS, 2001; MNGIA, 2002). A fim de garantir a elaborao e operacionalizao de um PTS, Mngia et al. (2006) prope a adoo de alguns eixos norteadores: a centralidade na pessoa, a parceria entre equipe e usurio, a articulao dos recursos do territrio nas aes executadas, a nfase no contexto da pessoa, a construo compartilhada e a definio de metas com durao previamente acordada. Para a Poltica de Humanizao do Sistema nico de Sade, o PTS deve compreender: a elaborao do diagnstico, a definio de metas e a responsabilizao de todos os sujeitos envolvidos na sua execuo e na constante reavaliao (BRASIL, 2007a).
O projeto teraputico deve ser elaborado e executado com a participao de toda a equipe e dos prprios usurios, ser flexvel e ter metas claras estabelecidas, conforme a avaliao dos resultados alcanados (... ) ter como objetivos, o aumento do conhecimento do paciente sobre os seus problemas, a sua autonomia afetiva, material e social (BRASIL, 2007a, p.89).

protocolos rgidos na operacionalizao dos PTS, afirma que isto pode gerar normatizaes que se distanciam da singularidade proposta para seu desenvolvimento. Porm, acredita que a utilizao de um roteiro pode direcionar a equipe e evitar que esta se perca no processo. Sugere que, primeiramente, se faa um diagnstico situacional, que v alm das condies de sade e levante as necessidades ocultas pela demanda. Depois recomenda o desenvolvimento de negociao, com usurio e famlia, das metas a serem alcanadas em um determinado perodo de tempo. Posteriormente, se procede a diviso das responsabilidades das aes de cuidado pela equipe e finalmente, se prope a realizao de avaliaes peridicas. Observou-se que a maioria dos autores sugere a utilizao de algum roteiro ou guia para nortear o desenvolvimento do PTS, esses instrumentos podem direcionar as aes, da equipe e do usurio, necessrias para que sejam atingidos os objetivos. Os autores so unnimes em considerarem que o foco da construo e desenvolvimento do PTS deva ser o usurio em sua singularidade, e que esse processo deve contemplar ainda a participao da famlia e da rede social desses sujeitos. B. Organizao da equipe Identificou-se que alm da definio de projeto teraputico e de um modelo que direcione sua prtica, as novas estratgias de cuidado em sade mental necessitam que as equipes desenvolvam novas formas de organizao, diferentes daquelas tradicionalmente utilizadas nos servios ambulatoriais. Assim, de acordo com o estudo bibliogrfico, sero apresentados os mecanismos propostos para a organizao da equipe no desenvolvimento do PTS. Convm lembrar que o conceito e a prtica do trabalho em equipe tiveram sua origem na racionalizao da assistncia mdica e na necessidade de integrao de diferentes prticas no desenvolvimento da assistncia a sade, a partir da nova concepo do processo sade doena definida pela Organizao Mundial da Sade, que passou a incorporar as dimenses scio culturais e coletivas envolvidas no processo sade-doena e no mais apenas a dimenso biolgica e individual. Nesse contexto o trabalho em equipe deve promover a integrao das diversas disciplinas envolvidas por meio da comunicao e do compartilhamento de aes e saberes (PEDUZZI, 2001). O trabalho em equipe deve ser baseado nas necessidades dos usurios, na integralidade das aes e na interdisciplinaridade e, para tanto so propostas mudanas na forma de organizao e relaes de poder entre os membros da equipe e desta com os usurios (PEDUZZI, 2007).

Oliveira (2007) critica a construo e utilizao de

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O desenvolvimento do princpio da integralidade nas prticas cotidianas dos servios de sade se traduz na implicao da equipe em compreender e formular estratgias de modo a atender as necessidades de sade das pessoas e da comunidade (BARROS, 2009, p.25).

Os autores estudados constroem suas formulaes, sobre a organizao do trabalho em equipe, necessria ao desenvolvimento e gerenciamento de PTS, partir de um modelo organizacional baseado nos conceitos de profissional de referncia ou equipe de referencia. Definido por Campos (1999) como meio de valorizao concreta e operacional das diretrizes de vnculo teraputico (p.394), constitui um novo arranjo no processo de trabalho que possibilita a diviso de responsabilidades e novos padres de relao entre equipe e usurios, horizontalizando as prticas e saberes, rompendo com a hegemonia biomdica e tendo como funo a conduo dos projetos teraputicos singulares e a vinculao entre o usurio e o servio (CAMPOS, 1999; FILIZOLA, 2008). Nessa direo, procura-se definir o(s) tcnico(s) de referncia para o usurio e familiares, respeitando-se as singulares e possveis relaes vinculares estabelecidas no processo teraputico. O dispositivo tcnico de referncia (TR) foi institudo a partir da idia de que um ou mais profissionais do servio devem se aproximar de maneira diferenciada dos usurios para acompanh-los em seus projetos teraputicos singulares. A referncia, geralmente, composta por um profissional de nvel superior em parceria com um profissional de nvel mdio que se responsabilizam pelo acompanhamento do PTS, com mais proximidade e dilogo com o usurio. Isso envolve, tambm, os contatos com familiares, a comunicao com de equipe da ateno bsica e a reavaliao peridica do PTS (MNGIA et al., 2009). Para Barros, a adoo do conceito e da prtica do profissional/equipe de referncia, implica, alm de mudanas na organizao da equipe, o desenvolvimento de um novo olhar sobre o processo de cuidado, que deve envolver todos os recursos disponveis e ampliar a disponibilidade para estar e fazer junto (BARROS, 2009). O processo de reorganizao do trabalho em equipe e a construo de uma nova cultura assistencial deve tambm enfrentar o desafio de superar as normas e estruturas organizacionais tradicionais e introduzir uma nova forma diviso das responsabilidades, pautada na continuidade das aes e no mais na produo de respostas isoladas, imediatistas e descontextualizadas (MOROR, 2007; BARROS, 2009). Para tanto, importante que as equipes adquiram clareza sobre seus novos papis e propiciem aos usurios a ampliao dos espaos de participao. Tal arranjo deve buscar cons-

truir redes de comunicao que ancorem e contribuam para o sucesso dos projetos teraputicos (BARROS, 2009). Assim, nas novas prticas, o trabalho em equipe deve superar a fragmentao do conhecimento e das especificidades profissionais a fim de construir uma prtica de cuidado articulada e integrada, pois s desta forma que se consegue responder as reais necessidades das pessoas. A organizao da equipe a partir do conceito de referncia, possibilita o atendimento diferenciado e singularizado das demandas dos usurios, a melhoria da acessibilidade aos servios, recursos e profissionais e a responsabilizao de todos no processo do cuidado, na medida em que compartilha e descentraliza o atendimento clnico. C. Organizao do servio Os autores estudados apresentam opinies semelhantes em relao aos mecanismos necessrios para a organizao do PTS nos servios. Acolhimento, vnculo e responsabilizao so as estratgias centrais para essa construo, pois so consideradas competncias gerais de todos os profissionais que atuam nos servios (MOROR, 2007; OLIVEIRA, 2007; MNGIA, 2009). O acolhimento consiste na oferta de escuta humanizada direcionada para alm da demanda apresentada pelo usurio e na disponibilidade para aumentar a proximidade ao longo do processo de acompanhamento. Os servios devem desenvolver estratgias de acolhimento em todas as fases do processo de cuidado e no apenas nos momentos de crise ou de ingresso dos usurios nos servios, pois o acolhimento proporciona espaos de trocas, escuta, manifestao de desejos e necessidades. Sem acolhimento h dificuldade de estabelecer vnculo e sem a criao de vnculo o processo de cuidado do usurio prejudicado (FRANCO, 1999). O vnculo, compreendido como: relao contnua no tempo, pessoal, intransfervel e calorosa (MOROR, 2007, p.80) se coloca como o elemento do processo de cuidado que, a partir do acolhimento reorganiza o processo de trabalho e o funcionamento do servio. O desenvolvimento de vnculos fortes e duradouros se coloca como objetivo para toda a equipe que acolhe, escuta e oferece respostas, garantindo a acessibilidade e um atendimento baseado nos princpios da humanizao e da cidadania (FRANCO et al., 1999).
Na construo do projeto teraputico se faz um exerccio de sntese de competncias, em particular da articulao entre a competncia genrica de qualquer profissional de sade como um cuidador e seu agir especfico profissional, com sua competncia especfica diante de certa teoria sobre os modos de adoecer e construir intervenes restauradoras (MERHY, 1999, p.2).

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Nunes et al. (2008) identificaram a coexistncia de trs concepes de cuidado em um Centro de Ateno Psicossocial: o modelo biomdico humanizado centrado na psicopatologia caracterizado pelo cuidado assistencialista e por vezes tutelar, que objetiva a reinsero social da pessoa com transtorno mental por meio da adequao de comportamento; o modelo psicossocial com nfase no territrio, onde se valoriza os aspectos sociais no processo de adoecimento, de forma que as estratgias de cuidado so vinculadas aos aspectos do trabalho, da famlia, e da comunidade e, finalmente o modelo psicossocial com nfase na instituio, cuja concepo de cuidado que visa a integralidade e contempla os aspecto psicossociais, embora com aes restritas ao contexto institucional. Esta contribuio revela que, embora as intervenes utilizem de estratgias comuns: escuta, dilogo, troca, produo de subjetividade, acolhimento, dentre outras, o mesmo sujeito pode ser compreendido e abordado de formas diversas, no contexto de um mesmo servio. Tal constatao demonstra a necessidade de dilogo e de compartilhamento de saberes entre os membros da equipe, buscando a construo de um padro homogneo e coerente do cuidado, pois quando profissionais, de uma mesma equipe, apresentam concepes distintas, pode ocorrer conflito entre orientaes e impedimentos para a prtica interdisciplinar, com prejuzo para as aes teraputicas e para os usurios (FILIZOLA, 2008). Destaca-se que os servios que compem a rede de sade mental so pblicos e como tal devem garantir o acesso, a integralidade e resolutividade em todos os nveis de assistncia, desta forma, o trabalho em equipe deve favorecer a organizao do servio para que este responda aos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Finalmente, observou-se que todos os autores julgam que para a construo de projetos teraputicos a organizao do servio deve contemplar estratgias para o desenvolvimento das prticas de acolhimento, responsabilizao e fortalecimento de vnculos. Destacam tambm que a estratgia de acolhimento, deve ser vista como espao de escuta, trocas e manifestao dos diferentes aspectos que influenciam na percepo do processo de adoecimento e do entendimento do contexto de vida. CONDIES PARA REALIZAO DO PROJETO TERAPUTICO Para que as prticas empreendidas no desenvolvimento de um projeto teraputico singular se integrem nas dimenses de organizao do servio e do trabalho da equipe so necessrias condies, que sero aqui apresentadas, sem as quais no h transformao das

tecnologias de cuidado. Barros (2009) sugere que as reunies de equipe sejam a base de organizao dos servios e que devam contemplar espaos para discusses de casos e decises conjuntas. Os profissionais envolvidos devem desenvolver maior clareza sobre os papis que desempenham na equipe e junto aos usurios sob seus cuidados. Os pronturios compartilhados e com registros atualizados e compreensveis a todos so tambm destacados como facilitadores do desenvolvimento de um PTS. Da mesma forma, os espaos de discusso entre usurios, famlia, equipe e a interlocuo da equipe com outros servios envolvidos no cuidado e as reavaliaes sistemticas so fundamentais no desenvolvimento de cada PTS. As reunies de equipe devem ser organizadas como espaos de reflexo, discusso, compartilhamento e diviso de tarefas e responsabilidades, promovendo horizontalizao do conhecimento, para que todos na equipe sintam-se membros e responsveis (LEO; BARROS, 2008; FILIZOLA et al., 2008; NUNES et al., 2008). O trabalho em equipe propicia a integrao das aes dos profissionais e essencial para o novo modelo de ateno proposto, porm os autores evidenciam a dificuldade deste tipo de organizao, uma vez que algumas equipes ainda esto centradas no modelo biomdico e apresentam dificuldade de comunicar-se e compartilhar os saberes (ADUHAB et al.; BRASIL, 2007). Barros identifica como obstculos para o desenvolvimento de PTS: a dificuldade da equipe em identificar a base terica de sua prtica; sobrecarga de responsabilidade assistencial ocasionada pela alta demanda; falta de qualificao da equipe e a dinmica proposta para as reunies. A forma de organizao das equipes de referncia, pode tambm dificultar a troca de informaes e a coordenao necessria para a organizao do trabalho e definio de metas e prioridades das aes em um PTS (BARROS, 2009). Da mesma forma, so considerados obstculos: a falta de espaos para discutir o PTS com o usurio e famlia; a dificuldade da equipe em se dispor a compreender e atender as necessidades do usurio; a fragmentao do desenvolvimento do PTS nas etapas de preveno, tratamento e reabilitao ao invs de uma concepo contnua e integrada entre esses aspectos; a falta ou insuficincia de registros em pronturios; a formao profissional inadequada para as necessidades da nova poltica assistencial e a rotatividade da equipe (Barros, 2009). Se acrescenta a esses aspectos: a falta ou insuficincia de comunicao da equipe; o uso de modelos fechados e a compreenso do PTS como um mero dispositivo administrativo (MOROR, 2010; NUNES et al., 2008). Assim, em relao s condies necessrias para

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o desenvolvimento de um PTS, o estudo mostrou pontos de vista comuns e complementares: as reunies de equipe como espao central de reflexo das prticas e de produo de conhecimento, no contexto da adoo dos princpios da integralidade, interdisciplinaridade e horizontalizao do saber so condies indissociveis ao desenvolvimento das novas prticas em sade mental. CONSIDERAES FINAIS A implantao dos servios de sade mental, em especial os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), colocam no processo de cuidado o contexto e a histria de vida dos usurios, rompendo com o modelo biomdico hegemnico que distancia a singularidade dos sujeitos e sua subjetividade do processo de tratamento e reabilitao. As transformaes do modelo assistencial atribuem aos servios de sade mental, equipe, aos usurios e seus familiares novas funes compartilhando responsabilidades a todos os atores envolvidos no processo de cuidado. Neste contexto, o desenvolvimento de projetos teraputicos singulares se constitui como estratgia central de produo do cuidado e visa promover acolhimento, vnculo e responsabilizao pelos usurios e garantir ateno continuada e integral. Por meio da escuta e do estar junto promovidos pelo acolhimento

a equipe pode desenvolver habilidades capazes de tornar o cuidado mais adequado s necessidades das pessoas com transtorno mental. As mudanas na organizao dos servios e equipes, promovidas pela organizao de projetos teraputicos singulares, transformam as prticas de cuidado e tambm os papis da equipe ao modificarem o foco da doena e da remisso de sintomas para a centralidade nas necessidades das pessoas em seu contexto social. Um dos grandes desafios dos CAPS e demais servios de sade mental promover o cuidado integral por meio de aes que atendam as reais necessidades dos usurios, alm da reorganizao do servio e da equipe para atender as novas responsabilizaes fomentadas pela Poltica de Sade Mental. Nesse sentido v-se como fundamental a necessidade da organizao do trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar que possa dar suporte ao novo modelo, no desenvolvimento de suas prticas e na produo de conhecimento. Por fim, se conclu que a adoo de modelos para a produo projetos teraputicos nos servios de sade mental um processo em construo, especialmente nos CAPS e no tem sido uma tarefa fcil para todos os atores envolvidos na medida que todo processo em construo gera conflitos, ambigidades e dvidas.

BOCCARDO, A. C. S.; ZANE, F. C.; RODRIGUES, S.; MNGIA, E. F. The singular therapeutic project as a strategy of organization for care in mental health services. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 22, n. 1, p. 85-92, jan./abr. 2011. ABSTRACTS: This work piece had as objective to understand and discuss the importance of the construction of therapeutic projects as an organization axis in mental health care and identify the principles and essential guideline to its accomplishment. It is a matter of a theoretical study based on national literature, there had been selected 22 extracts that answered general and specific objectives of this work piece. The analysis of this material resulted in the development of three theme groupings: concepts about the singular therapeutic project; mechanisms and necessary conditions to its development. The results showed that, in general, the concepts of the singular therapeutic project are homogeneous and complementary among them and the authors have a similar opinion about its use as strategy for care in mental health services. However, this way of care requires a new way of working organization in teams and service, as a matter of fact the authors point out the challenges for the professionals, users and family in search for the effectiveness in the development of therapeutic projects as a structural axis of care in mental health. KEY WORDS: Mental health services; Health care (Public health); Community mental health services; Technologic development.

REFERNCIAS
ADUHAB, D.; SANTOS, A. B.; MESSENBERG, C. B.; FONSECA, R. M. G. S.; ARANHA E SILVA, A. L. O trabalho multiprofissional no Caps III: um desafio. Revista Gacha de Enfermagem, Porto Alegre; v. 26, n. 3, p. 369-380, 2005. BARROS, J. O. A construo de projetos teraputicos no campo da sade mental: apontamentos acerca das novas tecnologias de cuidado. So Paulo, 2009. [Dissertao]. Faculdade de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP,

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BOCCARDO, A. C. S. et al. O projeto teraputico singular. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 22, n. 1, p. 85-92, jan./abr. 2011.

Universidade de So Paulo. BRASIL. Ministrio da Sade. Equipe ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular. 2a. ed. Srie textos bsicos de sade. Braslia, DF, 2007a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Ateno Sade/ DAPE. Sade mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana no modelo de ateno. Relatrio de gesto 2003-2006. Braslia, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Coordenao Geral de SM. Sade no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/ DAPE. Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade mental 15 anos depois de Caracas. Braslia, 2005. CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Revista Ciencias e Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 393-403, 1999. FILIZOLA, C. L. A.; Milioni, D. B.; Pavarini, S. C. I. A vivncia dos trabalhadores de um CAPS diante da nova organizao do trabalho em equipe. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 26, n.3, p. 491-503, 2008. disponvel em: < http://www.fen.ufg.br/ revista/v10/n2/pdf/v10n2a20.pdf>. FRANCO, T. B., Bueno, W. S.; Merhy, C. C. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n. 2, 1999. Disponvel em: < http://www.scielosp.org/pdf/csp/v15n2/0319.pdf>. LEO, A.; BARROS, S. As representaes sociais dos profissionais de sade mental acerca do modelo de ateno as possibilidade de incluso social. Revista Sociedade, So Paulo, v. 17, n. 1, p. 95-106, 2008. MNGIA, E. F.; BARROS, J. O. Projetos teraputicos e servios de sade mental: caminhos para a construo de novas tecnologias de cuidado. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, v. 20, n. 2. p. 85-91, 2009. MNGIA, E. F.; CASTILHO, J. P. L. V.; DUARTE, V. R. E. D. A construo de projetos teraputicos: viso de profissionais em dois Centros de Ateno Psicossocial. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, v. 17, n. 2, p. 87-98, 2006. MNGIA, E. F.; MURAMOTO, M. T. Redes sociais e construo de projetos teraputicos: um estudo em servio substitutivo em sade mental. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade Recebido para publicao: 11/03/2011 Aceito para publicao: 01/04/2011

de So Paulo, v. 18, p. 54-62, 2007. MNGIA, E. F. Contribuies da abordagem canadense Prtica de Terapia Ocupacional Centrada no Cliente e dos autores da desinstitucionalizao italiana para a Terapia Ocupacional em sade mental. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de So Paulo, v. 13, n. 3, p.127-34, 2002. MERHY E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: REIS, A. T.; Santos, A. F.; CAMPOS, C. R.; MALTA, D. C.; MERHY, E. E. (Orgs.). Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1998. p. 103-120, 1998. MERHY, E. E. Apostando em Projetos Teraputicos Cuidadores: desafios para a mudana da escola mdico ou utilizando-se da produo dos projetos teraputicos em sade como dispositivo de transformao das prticas de ensino-aprendizagem que definem os perfis profissionais dos mdicos. Campinas, 1999. Disponvel em: http//www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/artigos-07.pdf MOROR, M. E. M. L. Cartografias, desafios e potencialidades na construo de projeto teraputico em Centro de Ateno Psicossocial. [Dissertao]. So Paulo, 2010. Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. NUNES, M.; Torrent, M.; Otoni, V.; Moraes Neto, v.; Santana, M. A dinmica do cuidado em sade mental: signos, significados e prticas de profissionais em um Centro de Assistncia Psicossocial em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 188-196, 2008. OLIVEIRA, G. N. O projeto Teraputico como contribuio para a mudana das prticas de sade. [Dissertao]. Campinas, 2007. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Relatrio sobre a sade no mundo 2001. Sade mental, nova concepo nova esperana. Genebra: Grfica Brasil, 2001. PEDUZZI, M. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes de trabalho. In: PINHEIRO, R.; BARROS DE BARROS, M. E.; MATTOS, R. A. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO, 2007. p. 161-178. PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Revista Sade Pblica, v. 35, n. 1, p.103-109, 2001. THORNICROFT, G.; TANSELLA, M. Boas prticas em sade mental comunitria. Barueri (SP): Manole, 2010.

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