______________________________________________________________________________

Borang SPPK 1

JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604 KUCHING SARAWAK

Telefon : 082-243201 Faks : 082-241087 Kawat : PENDIDIKAN

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM : PERTANDINGAN LALULINTAS SHELL BAHAGIAN SIBU 2013 TARIKH : 22/06/2013 NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : ____________________________________________________ ALAMAT :_________________________________________________________ NO TELEFON :_______________________ JANTINA (Lelaki /Perempuan)____________________. UMUR : _____ _____ TARIKH LAHIR : ___ /____ /_____ Tahun bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN : _________________________________ PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN: NAMA : _______________________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : ___________________________ ALAMAT : ______________________________________________________________________________________________ NO. TELEFON : ____________________________ NO. TEL. BIMBIT : ___________________________________________ SEJARAH PERUBATAN Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______. Sila tandakan / Kecenderaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk Ya Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan) Ya Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit? Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] SJK Thai Kwang, No 2, Lorong Sukun 1, 96000 SIBU PROGRAM PERMAINAN LALULINTAS mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan pada 22/6/13 jam 0800 1600 di Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam yang sedang belajar di sekolah dengan ini

TAMAN REJANG PARK

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-`peraturan dan arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Rumah Telefon Penuh : : : : : : [Rumah] [Pejabat] [HP] : : :

___________________________________________________________________________________________ Pengesahan Pihak Sekolah __________________________________ ( CHIENG SAI HUONG ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Jawatan: Tarikh:_________________________ Cop Sekolah