LAMPIRAN C1

SIJIL PENGILANG MEMBEKAL / MEMASANG

NO.
RUJUKAN
NO. SIRI
TARIKH

LOKASI /
PROJEK

: .................................
.....

ALAMAT
PENGILA
NG

: ..........................................
..........
: .................................
..........................................
.....
..........
: .................................
..........................................
......
..........
..........................................
..........
PREMIS
:
..........................................................................................
........................
..........................................................................................
........................
..........................................................................................
........................

NO. RUJUKAN JABATAN

: ............................................................................................
KEPADA :
KETUA PENGARAH,
JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA,
LEBUH WAWASAN PRESINT 7,
62250 PUTRAJAYA.
(U.P. : PENGARAH NEGERI /
BAHAGIAN : ...................................................................)
Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / sistem / alat-alat iaitu : No. Siri

Pintu
Rintangan Api

Alat-alat

Bahan

Sistem Binaan

Bagi premis di atas telah dibekal / dan dipasang mengikut sijil Jabatan Bomba
dan Penyelamat
Malaysia.
No.
: ........................................dan lain-lain kehendak-kehendak Jabatan
Bomba dan Penyelamat Malaysia.
NAMA

...........................................................................

NO. KAD
PENGENALAN
TANDATANDA ORANG
YANG BERKELAYAKAN

...........................................................................

..........................................................................