Boala Alzheimer (BA)

Katalin Csp Definiie clinic Boala Alzheimer este o boal neurologic degenerativ comun. Evolueaz cu atrofie cerebral progresiv difuz, n special cortical, care se manifest clinic prin pierderea progresiv a funciilor cognitive i tulburri comportamentale. n general apare dup vrsta de 60-65 de ani (subtipul 2), dar exist forme rar ntlnite care debuteaz mai precoce (subtipurile 1, 3 i 4). n majoritatea cazurilor nu se cunoate cauza bolii, i se consider c aceste forme sunt determinate multifactorial de factori genetici multipli care realizeaz o predispoziie ereditar. Vrsta avansat i eventual factorii ctigai (traumatisme craniene, infecie viral, toxine) pot transforma ulterior predispoziia motenit n boal manifest. Aproximativ 25% din cazuri sunt familiale, acestea fiind cauzate de diferite mutaii genice. Mutaia determin producia n exces a unei peptide, care se va depune n creier formnd plci amiloide. Aceste plci vor duce la moartea neuronilor i prin aceasta la manifestri clinice ale bolii. 1% din cazuri reprezint pacienii cu sindrom Down (trisomia cromozomului 21) care dup 40 de ani evolueaz aproape n mod invariabil cu BA. Frecvena bolii Demena Alzheimer este o boal comun, i datorit mbtrnirii populaiei se preconizeaz o creterea alarmant a frecvenei, ceea ce va constitui o problem medical, social i economic enorm. Preavlena bolii crete cu vrsta. Se consider c la cei cu vrsta de peste 85 ani, boala este prezent la 25 - 45%. Astfel n SUAn prezent afecteaz aproximativ 5 milioane de locuitori, dar se ateapt la triplarea acestei cifre pn la 2050. 2% dintre pacienii cu BAprezint forma cu debut precoce, cu apariia simptomatologiei nainte de vrsta de 60-65 ani. Aspecte genetice Aproximativ 75% din cazuri (n special forma comun cu debut tardiv) apar sporadic, fr alte rude bolnave n familie. 25% din cazuri (forme cu debut precoce sau tardiv) sunt familiale. Se apreciaz c 60% din cazurile debutate nainte de 60 de ani sunt familiale, iar 13% sunt motenite autozomal dominant. Forma cu debut tardiv (subtipul 2) este determinat multifactorial, n dezvoltarea acesteia fiind implicate mai multe gene de risc care produc o predispoziie ereditar la boal (polimorfismele genelor APOE, GST01, GST02, i numeroase regiuni de pe cromozomii 2, 9, 10, 12, 15, 19). Analiza molecular care vizeaz alela e4 a genei APOE este discutabil, aceasta neavnd semnificaie nici diagnostic, nici prognostic (prezena alelei nu determin mbolnvirea n mod obligatoriu, iar absena acesteia nu exclude apariia bolii); pe de alt parte alela e2 se pare c prezint un efect protectiv. Analiza molecular este posibil n formele cu debut precoce determinate monogenic (BAtip 1, 3, 4), dar discutabil n forma comun cu debut tardiv (BAtip 2). n determinarea formelor monogenice poate fi implicat mutaia genei APP (21q21), PSEN1 (14q24.3) sau PSEN2 (21q31-q42). n 20-70% din cazurile cu debut precoce este vorba despre subtipul 3 de boal cauzat de

mutaia genei PSEN1 care codific presenilinina-1, iar n 10 - 15% din cazuri apare subtipul 1 cauzat de mutaia APP care codific proteina amiloid beta A4. Aceste forme monogenice se transmit autozomal dominant, ceea ce nseamn c la rudele de gradul Iriscul de mbolnvire este de 50%. Analiza mutaiilor n aceste cazuri este posibil i indicat. La pacienii cu sindrom Down, de-a lungul anilor prin trisomia cromozomului 21 duce la expresia crescut a APP care codific precursorul de amiloid, i astfel determin producia exagerat de beta-amiloid. Exist i observaii conform crora frecvena bolii ar fi mai mare la mamele copiilor cu sindrom Down nscui nainte de vrsta matern de 35 ani. Cu toate acestea, se consider c rudele unui pacient cu sindrom Down nu prezint risc cresut de mbolnvire pentru BAfa de cel existent n populaia general. Dac se cunoate mutaia existent n familie, n formele monogenice diagnosticul prenatal este posibil, dar neobinuit. Semne clinice Din punct de vedere clinic formele sporadice i cele familiale sunt identice, i difer numai n ceea ce privete datele familiale i modificrile la nivel molecular. Alterarea progresiv a funciilor congnitive i tulburrile de comportament caracterizeaz manifestarea clinic a BA. Iniial semnele clinice sunt subtile cu tulburri de memorie observate n special de apaintori, care ns se agraveaz progresiv i pn la urm perturb activitile de zi cu zi, cu imposibilitatea recunoaterii obiectelor i a persoanelor. Se pot asocia i alte semne, cum ar fi strile de agitaie, halucinaii, confuzie, tulburri de vorbire. n stadiile mai avansate pacienii necesit ajutor pentru a se alimenta, mbrca, etc. Mai rar pot aprea crize epileptice, manifestri parkinsoniene, hipertonie muscular, mioclonii, incontinen i mutism.Decesul apare n general datorit inaniiei i infeciilor intercurente (pneumonie). Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Nu exist test clinic specific pentru BA, iar diagnosticul definitiv se poate stabili pe baza aspectului histopatologic caracteristic al plcilor de amiloid la nivelul creierului. n prezena demenei lent progresive la 80 - 90% din cazuri se confirm diagnosticul clinic dup autopsie. Examenul molecular este util n special n formele monogenice. Sfat genetic n forma cu debut tardiv (subtipul 2), determinat multifactorial, riscul de mbolnvire la rudele unui pacient se poate aprecia numai empiric, iar cu ocazia consultului trebuie subliniat, c BAeste o boal comun, i astfel fiecare persoan pde mbolnvire de 10-12%. Dac n familie exist o rud afectat de gradul I(prini, frai), acest risc crete la 15-30%. Gradul de rudenie, numrul rudelor afectate, vrsta mai mic la debutul bolii la rude cresc se asociaz cu un risc mai mare n familie, n concordan cu trsturile ereditii multifactoriale. n formele familiale, motenite autozomal dominant (13%), dac un printe prezint boala, riscul transmiterii ei la descendeni este de 50%, pentru fiecare sarcin. Diagnostic prenatal Dac se cunoate mutaia existent n familie, n formele monogenice, diagnosticul prenatal este posibil, dar neobinuit. Evoluie i prognostic

n forma cu debut tardiv, boala apara dup vrsta de 60 - 65 ani, i evolueaz n general timp de 8 - 10 ani (pn la 25 ani) nainte de producerea decesului. n forma cu debut precoce boala debuteaz nainte de 60 - 65 ani, n general n jurul vrstei de 40 - 50 ani (chiar la 30 de ani), dup care simptomatologia i evoluia nu difer fa de forma comun cu debut tardiv. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire n prezent nu exist tratament curativ pentru BA, i n ciuda cercetrilor multiple, posibilitile terapeutice actuale sunt doar paliative i simptomatice. De regul, pacienii necesit ngrijire de la un moment dat al evoluiei. Dei patogeneza nu este pe deplin cunoscut, se consider c exist o activitate deficitar a sistemului colinergic i a altor neurotransmitori. Din acest motiv administrarea unor medicamentele care cresc activitatea colinergic poate avea efect benefic asupra tulburrilor comportamentale i cognitive. Selegilinum crete nivelul dopaminei i mbuntete performanele cognitive. Alte medicamente protejeaz neuronul de hiperexcitaia continu datorat excesului de glutamat i de calciu care intr n celule. Medicaia anti-depresiv poate ameliora simptomatologia depresiei frecvent asociate, iar antipsihoticele pot reduce tulburrile comportamentale i psihotice. Exist numeroase studii terapeutice care evalueaz rolul benefic al medicaiei anti-inflamatorie nesteroidian, de estrogeni, factori de cretere neural, anti-oxidani i vitamine (Vitamin E, Gingko biloba, vin rou). Unele cercetri sugereaz c medicaia hipocolesterolemiant poate reduce incidena bolii. Msurile psihosociale, de supraveghere i ajutor constituie un aspect fundamental al ngrijirii pacienilor. Sunt recomandate exerciiile de conservare - remprosptare a memoriei i gndirii (nvare de poezii, rezolvare de rebus, calcul matematic) i re-nvarea unor activiti cotidiene. Viaa cotidian ncepnd cu debutul clinic al bolii care poate fi insidioas i ncazul formei cu debut precoce se poate prelungi i mai mult, BAprezint o evoluie progresiv i duce la perturbarea grav a activitilor cotidiene, iar n stadiile avansate pacienii au nevoie de ngrijire special i permanent.rezint un risc relativ crescut