BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda

: ..

Nama Pasien :. ( Untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar )

No. Status / No. Reg : . Masuk RS Tanggal : .

Nama Jenis Kelamin Status Perkawinan Warga Negara

: : Tempat / Tanggal Lahir : Agama : . Suku Bangsa : . : ............. : .

Pendidikan / Sekolah : . Alamat / No.Tlp : .

Nama, Alamat, dan No.Tlp keluarga terdekat : Dikirim Oleh : ( dokter / instansi dengan alamat & telp ) : .

Dokter Yang Mengobati

Diagnosa Sementara Gejala Gejala Utama

: . : .

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama dan alas an MRSJ / Terapi :

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan - Keluhan dan gejala

Hendaya / Disfungsi

Faktor stressor psikososial

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi

E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan :

2. Kesadaran

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : 4. Pembicaraan :

5. Sikap terhadap pemeriksa : B. Keadaan afektif ( mood ), perasaan, empati dan perhatian 1. Mood 2. Afek 3. Empati : : :

C. Fungsi Intelektual ( kognitif ) : 1. Taraf pendidikan, pengetahan umum dan kecerdasan : 2. Daya konsentrasi : 3. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) 4. Daya ingat 5. Pikiran abstrak 6. Bakat Kreatif : : :

7. Kemampuan menolong diri sendiri :

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses berfikir 1. Arus pikiran : a. Produktivitas : b. Kontiniuitas : : : : : :

c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran : a. Preokupasi :

b. Gangguan isi pikiran : F. Pengendalian Impuls : G. Daya Nilai 1. Normo Sosial 2. Uji Daya Nilai : :

3. Penilaian Realitas : H. Tilikan ( insight ) : I. Taraf dapat dipercaya : III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik : Status Internus : T = mmHg, N = ...x/menit, P = .x/menit, S = C Tuliskan pula hal hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem.Lab dan penunjang lainnya.

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : ( Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat )

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL : ( Sesuai PPDGJ III ) Aksis I :

Aksis II

Aksis III Aksis IV Aksis V VI.

DAFTAR PROBLEM :

VII.

PROGNOSIS :

VIII.

PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

IX.

RENCANA TERAPI :

X.

FOLLOW UP :