Sveuilite u Zagrebu Ekonomski fakultet

Priredio:

Prof.dr.sc. Vinko Bari

Oujak, 2011.

KTUARISTIKA, grana matematike koja se bavi odreivanjem osnovnih elemenata u osiguranju i srodnim granama: mirovinskom osiguranju, demografiji i slino. Isprva se pojam aktuaristika upotrebljavao za matematiku ivotnog osiguranja, a poslije se proirio i na druge vrste osiguranja. Matematikim metodama na temelju rauna vjerojatnosti i statistike, financijske matematike, stohatistikih modela, teorije rizika i teorije kredibiliteta aktuaristika utvruje cjenike osiguranja, potrebne priuve i druge priuve u osiguranju, proraune vezane za reosiguravateljno pokrie, visinu samopridraja i druge elemente poslovne politike. Aktuarska matematika je znaajna i u raspodjeli udjela u dobiti u ivotnim osiguranjima te na podruju ulaganja osiguravateljskih sredstava. Prema miljenju nekih teoretiara i praktiara, aktuaristiku treba shvatiti kao matematiku odnosno statistiku disciplinu, a tek potom kao disciplinu struku osiguranja. vidi Sanja Andrijaevi, Vladimir Petranovi Ekonomika osiguranja, ALFA, Zagreb,1999. strana 208. i dalje AKUTNO, naglo nastalo; kratkotrajno. ANAMNEZA, podaci vezani za bolest, koje od bolesnika uzima lijenik prije pregleda. ANEMIJA, slabokrvnost. ANESTEZIJA, podruje medicine koje se bavi uklanjanjem boli, najee putem injekcije ili plina. Moe biti lokalna ili totalna. Kroz dosadanji razvoj medicine moe se primijetiti znaajan napredak u primjeni anestezije. ANKSIOZNOST, tjeskoba, zabrinutost. ANTIDEPRESIVI, preparati za lijeenje depresije. ANTIHIPERTENZIVI, lijekovi za sniavanje krvnog tlaka. ANTIOKSIDANSI, tvari koje spreavaju oksidaciju drugih tvari, najpoznatiji su vitamini C i D. ANTIPSIHOTICI, preparati za lijeenje psihoza i drugih teih duevnih bolesti. ARITMIJA, poremeaj sranog ritma. ASTMA, pluna bolest karakterizirana suenjem dinih putova; manifestira se povremenim epizodama guenja, piskanja i kalja. ASIMETRINE INFORMACIJE ( informacijska asimetrija ), asimetrija se odnosi na razlike u informacijama koje su poznate pacijentima i lijenicima. Katkad se moe initi da su pojedine informacije prednost jedne strane ( lijenika ), no to ne mora biti tono budui da lijenik nije upuen u ivot i svakodnevne navike pacijenata, te u tom sluaju pacijent ima veu prednost procjene svoga zdravstvenog stanja. Informacijska asimetrija se javlja u preteito privatno financiranim uslugama zdravstvene zatite. Problem nastaje u odnosima izmeu osiguravatelja i graana osiguranika zbog (ne )informiranosti o cijenama 2

benefitima, kvaliteti i uvjetima osiguranja, a to je presudno za izbor nekog fonda. U praksi esto osiguranici nemaju jasne informacije o tome to kupuju dobivaju za cijenu police zdravstvenog osiguranja. vidi zdravstveni sustav Sjedinjenih Amerikih Drava AUDIOLOGIJA, znanost koja se bavi prouavanjem sluha. U nekim zemljama to podruje zdravstva ukljuuje studije o uzrocima i nainima lijeenja bolesti uha.

AUMOLOV EFEKT ( William Baumol ), objanjava poveanje udjela uslunog sektora u bruto domaem proizvodu. Objanjava se rastuom produktivnosti u kapitalno intenzivnim industrijama to smanjuje relativne cijene u tim industrijama. Vrijednost i produktivnost zdravstvene njege je u pravilu vrlo nesavrena u veini poznatih trita ak i ako postoje trita za njegu. Unato tome, i unato visokoj kapitalnoj intenzivnosti nekih lijekova i tretmana i unato injenici da je efikasnost veine zdravstvene skrbi neprovjerena, mnogi smatraju da je Baumolova teorija primjenjiva u zdravstvenoj skrbi. BENIGAN, dobroudan. BIOETIKA, orijentacijska znanost koja u interakciji znanstvenih i kulturnih perspektiva trai orijentire u moralnim dilemama koje se odnose na ivot u cijelosti i uvjete njegova odranja. BISMARCK, Otto Eduard Leopold, njemaki politiar i dravnik, knez; roen 1. IV 1815. U Schnhausenu, umro 30. VII 1898. godine u Friedrichsruhu. Poslanik plemstva u Zemaljskoj skuptini ( 1847. ), jedan od voa krajnje desnice, poslanik Pruske u Saveznom parlamentu u Frankfurtu ( 1851. ), poslanik u Petrogradu ( 1859. 62. ) i u Parizu. Imenovan predsjednikom vlade ( 1862. ) i ministrom vanjskih poslova, istakao je geslo krv i eljezo kao glavno naelo u rjeavanju politikih pitanja. Njegov je cilj: ujediniti Njemaku silom pruskog oruja i ostvariti supremaciju Njemake u Europi. Nastojao je socijalnim zakonodavstvom ( 1883. 89. ) udovoljiti veem dijelu radnikih zahtjeva. Interesi kapitala i vojnostrategijski razlozi zahtijevali su obrazovanije i zdravije stanovnitvo. Stoga se Bismarck smatra kljunom osobom devetnaestog stoljea u Europi koja je uvela dravnu intervenciju u podruja obrazovanja i zdravstva. Naroito se to odnosi na uvoenje obveznog osnovnog obrazovanja i obvezatnog zdravstvenog osiguranja. BEVERIDGE, William Henry, engleski ekonomist, roen 1879., umro 1963. godine. Utjecao na ekonomsku politiku u Engleskoj, posebno na podruju zaposlenosti i socijalnog osiguranja. Predlae dravnu intervenciju radi odranja kupovne moi potroaa, kontrolu smjetaja industrije radi pomoi zaostalim krajevima te program osiguranja mobilnosti radnika, da ne bi dolo do tehnoloke nezaposlenosti. Izvjetaj komisije za socijalno osiguranje, kojoj je bio predsjednik, poznat je pod imenom Beveridgov plan. Ovdje je potrebno istai da je Velika Britanija primjenjivala model obvezatnog zdravstvenog osiguranja od 1911. godine. Tek je 1948. godine uveden model nacionalne zdravstvene slube, za koji se ve 1942. godine zalagao u svom poznatom izvjetaju lord Beveridge. U 1948. godini nacionalizirane su gotovo sve bolnice, a trokovi zdravstvene zatite pokrivaju se od tada iz namjenskih poreza posredstvom budeta. BOLNIKI BUDETI, Budetiranje je kljuna komponenta efikasnog zdravstvenog menadmenta.U svakoj bolnici je potrebno osigurati odgovarajuu alokaciju resursa ( budetiranje i profiliranje trokova, tj. budetska kontrola ) u prihvatljivim okvirima. Ali 3

budetiranje nije samo instrument financijske kontrole; ono pomae osigurati da resursi budu iskoriteni na nain da zdravstveni sustav zemlje dosegne postavljene ciljeve koji su podjednako povezani sa eljenim zdravstvenim outputom i potrebom smanjivanja trokova cijeloga sustava zdravstva. Budet je takoer instrument provedbe strategije i politike razvoja zdravstva u zemlji. Budetiranje ima svoju zakonsku i nezakonsku osnovu. Zakonski uvjeti obvezuju bolnice glede dobrog gospodarenja financijskim sredstvima koja stiu kao budetska stavka drave. Nezakonski razlozi da bolnice rade budet ( proraun ) su: - zadovoljavanje vanjskog okruenja: centralna ili lokalna vlast i pojedinci mogu imati interes za budetske informacije; - proraun pomae u stvaranju politike i planiranja razvoja bolnice, - proraun je sredstvo kontrole upotrebe resursa s naglaskom na razliite razine menadmenta, - proraun je osnova za kontroling dohotka i investicija, a tim i imbenik svoenja trokova na eljenu razinu, - dobar sustav proraunske kontrole moe motivirati menadment i zaposlenike da se postignu to bolji rezultati u radu bolnice. Jedna od ee primjenjivanih metoda budetiranja te tzv. incremental metoda. To je poveavajui budet u kojem e kao startna toka u odreivanju budeta u sljedeoj godini biti ovogodinji budet. To je bazni budet. Prilagodba e biti napravljena do baznog budeta, i to tako da odraava kretanje plaa zaposlenih po njihovoj strukturi i cijeni materijala koji se koriste u proizvodnji zdravstvenih usluga. Jednom definiran i ustanovljen, budet mora biti kontroliran. A da se to ostvari, budetske informacije moraju biti prilagoene za svakog korisnika informacija. Da bi se financijske informacije iz bolnikog budeta mogle lake koristiti, podaci budeta moraju biti: - relevantni: prava informacija mora biti pruena pravoj osobi, - precizni, iz budeta treba biti vidljivo da su donijete prave odluke, - sveobuhvatni: razina detaljnosti mora biti oblikovana prema zahtjevima korisnika, - pravodobni: bolniki budet mora biti aktualan i esto informacijski obnavljan, - razumljiv: mora biti transparentan za objanjenje. Razvoj budetskih performansi koje ne vode brigu o obujmu ostvarenih aktivnosti moe dovesti do pogrene interpretacije podastrijetih informacija. Pozornost mora biti posveena obujmu neslaganja kod procjene informacija o budetskoj kontroli. Drugim rijeima, budet treba biti fleksibilan, a neslaganje kod budetskih aktivnosti treba biti kvantificirano. Primjena fleksibilnog budetiranja moe voditi preciznijoj interpretaciji budetskih performansi i potencijalno efektnijoj uporabi bolnikih resursa. Budetska izvjea trebala bi sadravati informacije o izravnim i neizravnim trokovima, o ugovornim aktivnostima. Spoznaja o tim informacijama je predstavlja solidnu osnovu za strateko planiranje financijskih i ljudskih resursa u bolnicama. BMI, body mass index ( engl. ), indeks tjelesne mase. BMJ, British Medical Journal, vrlo utjecajan britanski medicinski asopis. BOLESNIK/GODINA, umnoak broja ispitanika i godina trajanja istraivanja u klinikom pokusu. BRONHITIS, upala sluznice bronha ( dinih putova ). BULIMIJA, psihijatrijski poremeaj karakteriziran prejedanjem i namjernim povraanjem.

EHOVSKA LADICA, sastavnica Cehovskog statuta zidara u gradu Zagrebu ( 16. stoljee ). Ceh kao oblik interesnog povezivanja pojedinih struka sadravao je odredbe koje su ureivale odnose i interese lanova pojedinog ceha. lan 25. Cehovskog statuta zidara u Zagrebu spominje cehovsku ladicu ( pretea dananjeg HZZO-a? ). U cehovsku ladicu uplauju svi zaposleni prema svojim mogunostima (!). Cehovska ladica se koristi za svaki sluaj bolesti po Bojoj volji, a ne za one sluajeve koji bi se po zlu koristili ( lano bolesni, lana bolovanja! ). Ako bi pojedinac uplatitelj novca u cehovsku ladicu ozdravio, bio bi mu novac vraen. Ako bi pak pojedinac uplatitelj novca u cehovsku ladicu umro, novac bi mu bio po volji Bojoj oproten ( poklonjen ). CEREBROVASKULARNE BOLESTI, poremeaji nastali zbog bolesti krvnih ila mozga; najei su modani udar i tranzitorna ishemijska ataka. CIROZA JETRE, kronina bolest jetre karakterizirana propadanjem jetrenog tkiva i njegovom zamjenom vezivom. CITOSTATICI, preparati za lijeenje raka i imunolokih bolesti. COST CONTAINMENT METODA U ZDRAVSTVU, oblik politike racionalnog razvoja zdravstvene djelatnosti i kontrole zdravstvene potronje. Javlja se poetkom sedamdesetih godina prologa stoljea isto kada i ope recesija svjetske ekonomije. Rastui nedostatak financijskih sredstava potencirao je pronalaenje novih metoda racionalizacije u zdravstvu s krajnjim ciljem sniavanja ukupnih rashoda za zdravstvo. Ova metoda polazi od dvije koncepcije generiranja trokova u zdravstvu. Prema prvoj proizlazi da je lijenik kljuni subjekt koji generira rastuu potronju u zdravstvu. U prvom redu svojim zdravstvenim odlukama. Stoga je potrebno da se s racionalizacijom mora krenuti od strane ponude. Druga koncepcija polazi od pacijenta kao glavnog generatora zdravstvene potronje. U skladu s tim predlai se razni oblici penalizacije moebitne pretjerane potronje: kroz konkurenciju na tritu zdravstvenih usluga, vie cijene usluga i vea participacija. Iskustva visoko razvijenih zemalja u prakticiranju cost containment metode govore da se najee primjenjuje stimuliranje prevencije, kontrola bolnikih kreveta, kontrola potronje lijekova, kontrola investicija kapitalne potronje, razvoj supstituta bolnike zatite, i slino. Glede dogaanja u Hrvatskoj, potrebno je rei da ne postoji sustavan i konzistentan pristup racionalizaciji zdravstvene djelatnosti i kontroli zdravstvene potronje. Sporadini napori u pogledu smanjenja rashoda za lijekove, smanjenja bolnikih kreveta ( dana ) i slino, potvruju reeno. CROHNOVA BOLEST, kronina upalna bolest crijeva; najee se manifestira bolom u trbuhu i proljevom.

EGENERATIVNE BOLESTI, bolesti karakterizirane postupnim propadanjem strukture i funkcije zahvaenih tkiva i organa, koje su uglavnom vezane uz starenje

DEPRESIJA, duevna bolest karakterizirana gubitkom zadovoljstva, tugom, strahom, umorom, te naruenom radnom sposobnou i komunikacijom s ljudima. DERMATOLOGIJA, grana medicine koja se bavi konim bolestima. DIJABETES, eerna bolest, stanje karakterizirano kronino povienom razinom eera ( glukoze ) u krvi zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka inzulina. Razlikuju se dva tipa dijabetesa: tip I mladenaki dijabetes koji s obavezno lijei inzulinom; tip II staraki dijabetes koji se moe kontrolirati nemedikamentoznim postupcima, peroralnim hipoglikemicima i inzulinom. DIURETICI, lijekovi koji pojaavaju izluivanje mokrae; koriste se u lijeenju hipertenzije, te sranih i bubrenih bolesti. DNK, deoksirbonukleinska kiselina, molekula koja izgrauje gene i sadri informaciju o svojstvima organizma.

BM, evidence-based medicine ( engl. ), medicina utemeljena na dokazima. EFIKASNOST ZDRAVSTVENOG SUSTAVA, ( engl. efficiency ), primjereno ope definiranom principu ekonomske efikasnosti predstavlja ekonomsko socijalni odnos kvalitete pruene zdravstvene usluge i utroenih financijskih i drugih sredstava na razini zdravstvene institucije ili itavog zdravstvenog sustava, odnosno gospodarstva. U osnovi mjere efikasnosti ulaganja u zdravstvo lei kvantiteta i kvaliteta zdravstvenog ishoda ( mortalitet, morbiditet, kvaliteta ivota, oekivano trajanje ivota, i slino ). EMEA, European Medicines Agency; Europska agencija za lijekove, europska regulacijska agencija nadlena za evaluaciju ( vrednovanje ) medicinskih proizvoda. ENDOKRINOLOGIJA, medicinska znanost koja se bavi strukturom i djelovanjem endokrinih lijezda. EPIDEMIOLOGIJA, znanost o zaraznim bolestima. Prouava odnos izmeu rizinih faktora i bolesti meu ljudskom populacijom. EPILEPSIJA, padavica; neuroloka bolest karakterizirana napadajima nesvjestice i grenja. ERADIKACIJA, iskorjenjivanje. ERGONOMIJA, znanstvena grana koja prouava odnos ovjeka i stroja u suvremenim uvjetima proizvodnje, koja nastoji uskladiti proizvodni rad i stroj s ovjekovim psihikim i fizikim mogunostima. ESTROGENI, enski spolni hormoni; koriste se kao sastavni dio hormonskog nadomjesnog lijeenja u postmenopauzi. ETIOLOGIJA, uzrok bolesti. 6

EUTANAZIJA, skraenje ivota bolesniku od teke neizljeive bolesti radi olakanja patnje.

AKELAKI (grki. ) PLAVA KOVERTA Oblik neformalnog plaanja u zdravstvu. Grka obitelj daje prosjeno godinje 2.500 US$ za razne oblike mita pri traenju zdravstvene usluge. FARMAKODINAMIKA, grana farmakologije koja prouava uinak lijeka u organizmu. FARMAKOEKONOMIKA, znanstvena disciplina koja usporeuje isplativost razliitih medikamentoznih intervencija. FARMAEKONOMSKA STUDIJA, istraivanje koje evaluira ( vrednuje ) isplativost farmaceutskog proizvoda. FARMAKOGENETIKA, znanstvena disciplina koja uz pomo genske analize testira odgovor bolesnika na lijekove. FARMAKOLOGIJA, znanstvena disciplina koja se bavi lijekovima. FDA, US Food and Drug Administration; Amerika uprava za hranu i lijekove dravna agencija nadlena za sigurnost lijekova i medicinskih proizvoda u SAD. FIZIOLOGIJA, grana biologije koja prouava procese i funkcije ivog organizma. FUNDHOLDING, instrument smanjivanja potronje lijekova. Lijenici dobivaju odreenu mjesenu svotu ( glavarinu ) za svakog pacijenta, a istodobno svakom pacijentu mogu odobriti odreeni, ogranieni broj recepata. Pacijenti esto smatraju da bi im trebalo biti propisano vie lijekova na recept, pa stoga dolazi do nerazmjera izmeu njihovih stvarnih potreba i elja te mogunosti lijenika. Lijenici se stoga nerijetko nalaze u situaciji prekomjernog propisivanja lijekova kao mjere zadravanja postojeih pacijenata. Fundholding je takav model plaanja u kojemu se lijeniku primarne zdravstvene zatite osim glavarina odobrava fond iz kojeg se namiruju propisani lijekovi. Lijenik moe propisivati lijekove do vrijednosti odobrenog budeta. Ako bi vrijednost propisanih lijekova bila manja, viak novca ostajao bi lijeniku, a ako je vrijednost lijekova vea, oduzimao bi se novac od glavarine. Propisivanje lijekova unutar budeta nije jednostavno smanjivanje trokova. To ukljuuje poznavanje potreba i usklaivanje trokova za potrebne lijekove. Bitno je prilagoditi budet potrebama kao i prilagoditi propisivanje budetu. To zahtijeva paljivo planiranje i prilagodbu trokova, planiranje protokola propisivanja i analizu dosadanjeg propisivanja lijekova.

ASTROENTEROLOGIJA, grana medicine koja se bavi bolestima probavnog sustava. GATEKEEPER, sustavi koordinacije u pruanju zdravstvene usluge ne zato to spreavaju ulazak pacijenata u sustav, nego zato to upuuju pacijente prema tono odgovarajuim pruateljima usluga i time djeluju kao odluujui faktori racionalizacije zdravstvene potronje. Iskustva zemalja s efikasnim sustavom koordinacije u zdravstvu pokazuju da takvi sistemi spreavaju nepotrebne posjete specijalistima i osiguravaju pruanje zdravstvenih usluga na najnie prihvatljivoj razini zdravstvene zatite. Dobro organiziran sistem upuivanja osigurava razmjenu informacija izmeu razliitih razina zdravstvene zatite, lake ukljuivanje u lijeenje i/ili rehabilitaciju pacijenta, ime se omoguuje lake praenje pacijenta i kontinuitet zatite. GENERIKI LIJEKOVI, farmaceutski proizvod koji je identian ili bioekvivalentan originalnom lijeku u dozi, nekodljivosti ( sigurnosni profil ), putu primjene, kvaliteti, obliku, nainu primjene i indikacijama. Trenutkom isteka patentne zatite za odreeni lijek, svaki drugi proizvoa lijekova moe ga slobodno proizvoditi ka zamjenski ( generiki ) proizvod za originalni lijek, uz uvjet da potuje pravila dobre proizvoake i dobre klinike prakse. Povijest razvoja industrije generikih lijekova biljei svoje poetke sredinom 60-tih godina u Sjedinjenim Amerikim Dravama kada je Vlada u svojim naporima, kako bi postigla sigurnost i efikasnost lijekova proizvedenih do 1962. godine otvorila vrata potpunom razvoju generikih proizvoda. Kao rezultat provedenog istraivanja ovih lijekova, proizvoai lijekova mogli su poeti proizvoditi generike lijekove koji su bili ocijenjeni efikasnima bez prethodnog provoenja istraivanja i prikupljanja podataka o provedenim studijama. Na taj su nain brojni stari lijekovi proizvedeni prije 1962. godine, ako su proizvedeni po propisanoj kemijskoj formuli, mogli ui na trite bez prethodnog istraivanja. esto se kao poetak moderne generike farmaceutske industrije uzima odobravanje tzv. Drug Price Competition i Patent Restoration Act iz 1984. godine. Ovaj zakon, esto nazivan i Hatch-Waxmanov Akt doputao je proizvoaima prijavljivanje za generiki verziju proizvodnje svih lijekova odobrenih nakon 1962. godine. Generiki lijekovi osiguravaju jednako kvalitetnu terapiju po povoljnijim cijenama, te tako omoguavaju izbor za one korisnike koji snose trokove, a to su vlada, osiguravajua drutva i sami bolesnici. U svim razvijenim zemljama svijeta stoga se mijenjaju i zakonski propisi kako bi se na najbolji nain iskoristili generiki lijekovi koji su oko 30% jeftiniji od originalnog lijeka. Ukoliko na tritu postoji 1 10 generikih pripravaka originalnog lijeka, njihova cijena je oko 61% cijene originalnog lijeka. Ako je njihov broj 21 24, tada je cijena samo 39% cijene originalnog lijeka. Primjenom generikih lijekova u SAD u se godinje utedi 8 10 milijardi dolara ( godinja potronja lijekova iznosi oko 100 milijardi dolara! ); u Italiji se godinje utedi oko 415 milijuna eura. Prema procjenama u godini u kojoj ivimo ( 2010. godina ) 75% ukupne potronje lijekova u svijetu init e generiki lijekovi. U nedostatku sredstava za lijekove, Hrvatska sigurno nee biti izuzetak u pokuaju da se optimalizira primjena generikih lijekova. Preduvjet je, meutim, adekvatna farmaceutska inspekcija kako bi se osigurala trajna kvaliteta generikih proizvoda. Postoji, naime, realna opasnost da generiki proizvod tokom godina ne zadri kvalitetu koja je bila prisutna i provjerena u trenutku registracije, to, naravno, vrijedi i za originalne lijekove.

Vidi Himmel,W. et al. What do primary care patients think about generic drugs? Int J Clin Pharmacol Ther, 2005; Haas JS et al.,Potential savings from substituting generic drugs for brand-name drugs, Nedical expenditure panel survey, 1997 2000;Barr Pharmacuticals, History oft he generic industry, 2006, Internet; Pliva zdravlje - internet GENOM, skup svih gena u organizmu ili stanici. GINEKOLOGIJA, grana medicine, odnosno kirurgije koja se bavi bolestima enskih spolnih organa GINGKO, ekstrakt lia drveta Gingko biloba kojem se pripisuju ljekovita svojstva. GLIKEMIJA, vrijednost glukoze ( eera ) u krvi. GLUKOZA, krvni eer.

EMATOLOGIJA, grana medicine koja se bavi bolestima krvi i krvotvornih organa. HEMODIJALIZA, postupak odstranjivanja otpadnih tvari iz krvi pomou aparata u bolesnika sa zatajenjem bubrega. HEMOFILIJA, nasljedna bolest karakterizirana nedostatnim zgruavanjem krvi. HEMOGLOBIN, bjelanevina koja prenosi kisik u krvi; sniena vrijednost u krvi indikator je slabokrvnosti. HEPATITIS, upala jetre. HIPERGLIKEMIJA, poviena vrijednost eera u krvi. HIPERKOLESTEROLEMIJA, poviena vrijednost kolesterola u krvi. HIPERLIPIDEMIJA, poviena vrijednost masnoe u krvi. HIPERTENZIJA ( arterijska ), povieni krvni tlak. HIPERTONIAN ( hipertenzivan ), koji se odnosi na povieni krvni tlak. HIPOFIZA, endokrina lijezda smjetena na bazi mozga. HIPOGLIKEMIJA, niska vrijednost eera u krvi HOSPICIJ, zdravstvena ustanova za dugo bolesne osobe ( ne nuno umirue ) duevni bolesnici, oboljeli od karcinoma, openito kronini bolesnici. Ovaj oblik zdravstvene skrbi nazivamo palijativnom zdravstvenom zatitom. HOSPICIJ ( lat. hospitium: gostoprimstvo; gostinjac ), kua u kojoj se ugouju putnici i hodoasnici. U srednjem vijeku ustanova hospicija redovito je povezana sa samostanima i 9

zakladama i njom upravljaju redovnici. Hospiciji su i sklonita na putovima kroz planinske predjele ( npr. Veliki sv. Bernard ) i domovi za starce, nemone i sirotinju. Hospicium je u naim srednjovjekovnim spomenicima dunost ugoenja koju su imali gradovi i nii feudalci prema kralju ili njegovom izaslaniku. Izvor: Opa enciklopedija jugoslavenskog leksikografskog zavoda, Zagreb, 1977. strana 469. HOSPITAL, ( lat. hospitale aedificium: gostoljubiva zgrada ), u srednjem vijeku, gostinjac u koji su smjetali bolesnike, ranjenike, rekonvalescente, bogalje, starce, siromahe, putnike i hodoasnike; u novom vijeku, zgrada za lijeenje bolesnih, bolnica ( odatle engl. hospital, njem. Spital, franc. hpital, tal. opsedale ). Srednjovjekovni hospital, pretea moderne bolnice, nastao je na istoku, iz karitativno praktikih pobuda, za smjetaj bolesnika, putnika i, osobito, hodoasnika koji su ili u Jeruzalem. Hospitale su podizali mnogi feudalci, a od VI stoljea i redovnici. Neki redovi ( hospitalci ) bave se iskljuivo njegom bolesnika i brigom za hodoasnike. Broj hospitala rastao je u doba kriarskih ratova, kada su u Europu prenesene mnoge zarazne bolesti s istoka ( meu kojima i lepra ). S razvojem civilizacije u novom vijeku rasla je i potreba za sve veim brojem hospitala, koji su se, preavi u ruke strunog osoblja, razvili u moderne oblike institucija koje pruaju njegu i bolniku skrb bolesnima, starima i nemonima. Izvor: Opa enciklopedija jugoslavenskog leksikografskog zavoda, Zagreb, 1977. strana 469. i 470. HOSPITALIZACIJA, smjetaj bolesnika u bolnicu. Prisilna ili obvezatna hospitalizacija odreena je zakonskim propisima kod nekih zaraznih bolesti ( kolere, tifusa, kuge, velikih boginja ) da se sprijei irenje epidemije. Za neke bolesti zakonom je propisano obvezatno lijeenje ( npr. za spolne bolesti ); ako se ne provodi uredno izvanbolniko lijeenje, primjenjuje se prisilna hospitalizacija. Izvor: Opa enciklopedija jugoslavenskog leksikografskog zavoda, Zagreb, 1977. strana 470. HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE, javna ustanova, administrativno tijelo koje provodi prava i obveze iz podruja zdravstvenog osiguranja. U provedbi osnovnoga zdravstvenog osiguranja HZZO provodi politiku razvoja i unapreivanja zdravstvene zatite u svezi s osnovnim zdravstvenim osiguranjem, obavlja poslove u svezi s ostvarivanjem prava osiguranih osoba, planira i prikuplja novana sredstva osnovnoga zdravstvenog osiguranja te plaa usluge zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima, sudjeluje u predlaganju osnovne mree zdravstvene djelatnosti, obavlja poslove ugovaranja sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima, utvruje cijenu zdravstvene zatite, obavlja nadzor poslovanja zdravstvenih ustanova. Na naelima solidarnosti i uzajamnosti HHZO osigurava glavninu zdravstvenih rizika ( oko 80 90% trokova zdravstvenih ustanova i privatnih zaposlenika isplauje se putem osiguranja koje provodi HZZO ). Druga osiguranja i sami pacijenti snose ostali dio trokova zdravstvene zatite, uglavnom zdravstvene skrbi za vrijeme bolesti. Dio trokova preventivne zatite i javnozdravstvenih mjera snose dravni, upanijski i opinski proraun, te poduzea koja su obvezna osiguravati trokove zatite na radu i rizike profesionalnih bolesti.

10

NCIDENCIJA ( uestalost ) bolesti odnosno oboljelih osoba, govori o pojavi novih bolesti koje su se pojavile tijekom odreenog razdoblja, odnosno osoba koje su oboljele u tom razdoblju. INDEKS TJELESNE MASE, ITM, BMI, omjer tjelesne teine u kilogramima i kvadrata visine u metrima; pokazatelj pretilosti. INDIKACIJA, bolest ili stanje za koje je odobrena primjena odreenog lijeka ili medicinskog postupka. INFARKT SRCA, srani udar, manifestacija koronarne bolesti karakterizirana odumiranjem dijela sranog miia zbog naglog prekida ili smanjenja koronarnog dotoka krvi. INFEKTIVNE BOLESTI, bolesti uzrokovane mikroorganizmima. INOVACIJE U DOSTAVI ZDRAVLJA I DISTRIBUCIJI LIJEKOVA, inovacije u dostavi zdravlja i financiranju istoga temeljna su odrednica veine razvijenih zdravstvenih ustanova. U zdravstvenoj praksi to je razliito ureeno. Ameriki bolniki sustav uinio je odreeni pomak u politici zbrinjavanja pacijenata, pomak od free-for-service reimbursment do capitation reimbursment i pomak prema poveanju outpatient services u odnosu na inpatient services. Tome je znatno doprinio opseg i nain povrata financijskih sredstava drave prema bolnicama. U Americi su na odreeni nain bolnice stavljene u poloaj da se same brinu o svom opstanku: od vlade dobiju samo dio financijskih sredstava. Na taj nain je i bolniki menadment vie prisiljen pronai bolje metode logistikog upravljanja i sniavanja trokova upravljanja bolnikom imovinom ( kroz funkciju material management ). S druge strane, prema miljenju mnogih, jedan od najefikasnijih zdravstvenih sustava, onaj u Francuskoj, nije toliko bogat inovacijama. Prosjena francuska bolnica je nedovoljno samostalna bolnica. Francuska vlada izravno vraa sredstva bolnicama, bez obzira na injenicu da je gotovo polovica bolnica u privatnom vlasnitvu. To nikako ne znai da francuski bolniki menadment nije pod pritiskom sniziti trokove. Naprotiv, sveprisutna konkurencija ga na to prisiljava. No, ostaje bitna razlika ovih dvaju zdravstvenih sustava: francuski sustav ima mnogo dulju tradiciju poslovanja od amerikoga. Zapadno europska tradicija upravljanja zdravstvom mnogo sporije i na drugi nain implementira iste trine oblike upravljanja. Model distribucije lijekova tek je jedno u nizu moguih rjeenja nabave zdravstvenog materijala na tritu. On duboko odraava specifinosti na tritu zdravlja. Danas se moe govoriti o tri metode distribucije lijekova. Tradicionalna metoda predstavlja dostavu lijekova medicinskim odjelima preko centralnog skladita. Ovaj oblik dostave lijekova podrava nastojanja bolnica da na odjelu bude uvijek prisutna standardna koliina najee potrebnih lijekova. Ostali lijekovi koji se ne koriste esto, ne nalaze se na odjelu, ve u centralnom izvoru distribucije koji je unutar iste bolnice. Upravo zbog injenice da bolnica dri svu koliinu lijekova koja bi joj mogla zatrebati, a ne onu koja joj stvarno treba, trokovi inventara biti e veliki. Semidirektna metoda predstavlja oblik distribucije lijekova prema kojoj dobavlja izravno dostavlja lijekove odjelima. Osoblje odjela prepoznaje potrebu kontakta s dobavljaem. Ta metoda smanjuje nepotrebnu koliinu lijekova bar iz dvaju razloga. Prvo, koliina lijekova koja se dri na odjelima stvarno je manja nego ona na centralnom izvoru distribucije. Drugo, bez intervencije centralnog skladita, manje e se vremena utroiti unutar bolnice na tipine 11

ekonomske poslove, budui da se lijekovi dostavljaju onim organizacijskim jedinicama bolnice kojima su stvarno potrebni. Direktna dostava u svakodnevnom kontaktu dobavljaa i medicinskog osoblja i u visokorazvijenim zdravstvenim sustavima jo je predmetom akademskih krugova. Dobavlja ima bliski odnos sa samom bolnicom i preuzima obvezu prepoznavanja potrebe za pojedinim zdravstvenim materijalima. tovie, nije iskljueno, nego je ak i logino da poduzee dobavlja alje djelatnika u bolnicu. Tada djelatnik koji je zaposlen kod dobavljaa ima radno mjesto u bolnici gdje, naravno, ima bolji uvid u stvarne potrebe bolnice. Ta metoda dostave lijekova najblia je JIT ( just in time ) pristupu. Bolnica tako dri minimalni inventar, a svu brigu u vezi nabave materijala preputa dobavljau. Dobavlja na taj nain moe svoju zadau uspjenije izvriti, budui da mu je dana potpuna sloboda i povjerenje. Za pojanjenje mogunosti vee efikasnosti u poslovanju bolnica potrebno je istaknuti ameriko iskustvo na tom podruju. Ono je pokazalo da u sluaju bolnica postoje odreene zakonitosti koje vrijede openito za sva poduzea. Postoje odreeni stupnjevi stratekih povezivanja. Prvi stupanj povezivanja je pronalazak zajednikog dobavljaa ili zajednikog pruatelja usluga ( npr. usluga pranja ), a kasniji stupnjevi se odnose na zajednike odjele. Danas su ta povezivanja jo uvijek na poecima, ali nitko vie ne dovodi u pitanje njihovu nunost. Praksa zdravstvene zatite potvrdila je potrebu sniavanja svih moguih trokova u bolnicama uz uvjet da se ne ide na tetu kvalitete bolnike usluge. Na tragu tog zakljuka je i poznati financijski paradoks u zdravstvu: kako pomiriti zdravstveno etiki pristup s nunou primjene ekonomskog poslovanja u zdravstvu. INTEGRIRANA ZDRAVSTVENA ZATITA, povezivanje dijelova u cjelinu; koordiniranje razliitih aktivnosti kako bi se osiguralo harmonino funkcioniranje cjeline. U sluaju pruanja zdravstvenih usluga to bi znailo: povezivanje inputa pruanja zdravstvene zatite, upravljanja zdravstvenim sustavom i organizacije pruanja usluga, ega je rezultat olakani pristup zdravstvenoj zatiti, poboljana efikasnost zdravstvenog sustava i kvaliteta usluga te podignuta razina zadovoljstva onih koji se tim uslugama koriste. Istie se da integracija omoguava veu efikasnost i efektivnost, manje dupliciranja i neiskoritenosti kapaciteta, fleksibilnije pruanje zdravstvenih usluga, bolju koordinaciju i kontinuitet zdravstvenog sustava. Svjetska zdravstvena organizacija znaenje integracije vidi u njenoj sposobnosti da potakne holistiki i personalni pristup viedimenzionalnim zdravstvenim potrebama. Veina autora ekonomike zdravstva u integraciji vide skup metoda i modela financiranja, administracije, organizacije, pruanja usluga od primarne do klinike razine, ija implementacija osigurava povezanost, usklaivanje i suradnju unutar zdravstvenog sektora te zdravstvenog i socijalnog sektora. Vidi V.Bari, INVAZIVNI MEDICINSKI POSTUPCI, dijagnostike i terapijske intervencije koje zahtijevaju prodiranje u tijelo ( buenje, rezanje, i slino ). INZULIN, hormon guterae ( ili farmaceutski preparat ) koji omoguava ulazak glukoze u stanice, odnosno sniava razinu eera u krvi; koristi se za lijeenje eerne bolesti.

AMA, Journal oft he American Medical Association, vrlo utjecajan ameriki medicinski asopis

12

AKWANI INDEKS PROGRESIVNOSTI, indeks koji mjeri tzv. vertikalnu pravednost u financiranju zdravstvene zatite. U osnovi mogu se javiti tri situacije: progresivnost koja pretpostavlja da participacija u trokovima rasta kako rastu prihodi pojedinaca bogati plaaju vie u odnosu na siromane, proporcionalnost pretpostavlja proporcionalnu participaciju u odnosu na prihode, i regresivnost koja podrazumijeva manje izdvajanje za one s visokim prihodima bogati, dakle, plaaju proporcionalno prihodima manje od siromanih. Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti ( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb,Zagreb, 2003. strana 133. KAPITALNA STRUKTURA PROFITNE BOLNICE. Bolnice koje posluju na trinom naelu rukovode se naelom maksimiziranja profita, pri emu nastoje izbalansirati svoju strukturu kapitala primjenjujui trade- off izmeu troka i koristi. To je, dakako, mnogo tee primijeniti u poslovanju neprofitnih bolnica, onih bolnica koje su na stalnom financijskom servisiranju od strane drave. Stalni dotoci manje-vie iste vrijednosti financijskih sredstava dravne bolnice ne stavljaju u potrebu veih napora za poboljanje poslovanja. Kod tih bolnica, dalje, struktura kapitala ne odraava inicijative drugih vlasnika ( jedini je vlasnik drava, grad, lokalna zajednica! ). Struktura kapitala ne odraava prirodu poslovanja bolnice: bolnice ne posluju po naelima klasinog poduzea gdje se analizira i unapreuje odnos inputa i outputa . Struktura kapitala profitnih bolnica je drukija: ona odraava stavove i inicijative vlasnika bolnice, podlijee porezu na dobitak, analizira i upravlja odnosom trokova i prihoda, nastojei maksimalizirati prihod. Graf 1. Izbor kapitalne strukture profitne bolnice Granini proizvod kapitala, stopa povrata

Potranja za kapitalom

Troak kapitala

r1 r2 K1 kapitala K2 K3 Zaliha 13

Izvor: William M. Gentry, Debt, investment and endowment accumulation: the case of notfor-profit Hospitals, Journal of Health Economics 21 (2002) 845-872, strana 862..

Bolnica izloena zakonima trita, odnosno ponude i potranje zdravstvenih usluga nalazi se pred razliitim mogunostima izbora. Financijski troak kapitala ( r1 i r2 ) nalazi se na ordinati, a investicije u fiziku imovinu na apscisi koordinatnog sustava. Izbor kapitalne opreme ovisi o presjeku troka kapitala i graninog proizvoda kapitala. Iz grafikog prikaza proizlazi da je najnii troak kapitala profitne bolnice prisutan u podruju K1 da bi nakon K3 stopa povrata se smanjila a troak kapitala porastao. Vidi V.Bari, Od javnoga prema trinom financiranju zdravstva, Raunovodstvo, Revizija i Financije, Zagreb, br.3/2007. KARANTENA, ( franc. quarantaine: etrdesetak ), protuepidemijska mjera, propisano odvajanje i nadziranje brodova, ljudi, ivotinja, hrane i drugih stvari na koje se sumnja da su zaraeni opasnim epidemijskim bolestima. Provodi se obino u lukama, kao mjera opreza protiv irenja zaraznih bolesti, a odreuje se ako prijeti opasnost od kuge, kolere, pjegavca i drugih epidemijskih bolesti. Karantena je prije trajala 40 d ana, po emu je i dobila ime. Prva karantena u svijetu uvedena je 1377. godine u Dubrovniku. Danas se karantena provodi veoma rijetko, samo u izvanrednim sluajevima. Izvor: Opa enciklopedija, Jugoslavenski leksikografski zavod, Zagreb, 1977. strana 272. ( prikazati sliku karantene lazaret u Dubrovniku ) KARDIOLOGIJA, grana medicine koja se bavi sranim bolestima. KARDIOVASKULARNE BOLESTI, sranoilne bolesti, bolesti srca i krvnih ila; najee su srani infarkt, angina pektoris, modani udar, tranzitorna ishemijska ataka, srano zatajivanje, periferna arterijska bolest, bolesti sranih zalistaka, a rjee su aneurizme arterija, kardiomiopatije, tromboembolija, i slino. KOLESTEROL, tvar srodna mastima ( sterol ) prisutna u tkivima i krvi: LDL frakcija ukupnog kolesterola u krvi za koju se tumai da je aterogena; HDL frakcija ukupnog kolesterola u krvi kojoj se pridaju zatitna ( antiaterogena ) svojstva. KONTRAINDIKACIJA, bolest ili stanje u kojem se primjena odreenog lijeka ili medicinskog postupka ne preporuuje.

EUKEMIJA, maligna neoplazma krvi, odnosno krvotvornog tkiva.

14

EDICINSKO OCJENJIVANJE( medical auditing ), tehnika direktne ocjene kvalitete bolnikog rada. Zamiljena je kao objektivna metoda ocjene bolnikog rada u svakom pogledu. Polazna je pretpostavka da je bolnika zdravstvena zatita toliko kvalitetnija u koliko veoj mjeri bolesnika ponovno osposobi, s obzirom na njegove ranije sposobnosti. Ocjenjuje se struna i tehnoloka pripremljenost za provoenje pojedinih zadataka, tijek njegove provedbe i stvarni ishod. Pri procjenjivanju se uzimaju u obzir i trokovi. U ukupnoj ocjeni, uz sam bolniki rad, vodi se rauna i o zalaganju pacijenata i potpori ire drutvene zajednice. Vidi Grupa autora; Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti ( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb,2003. strana 188. 190. MEHANIZMI FUNKCIONIRANJA ZDRAVSTVENOG SUSTAVA, sastavnice unutranje povezanosti zdravstvenog sustava kojima je cilj bolja uinkovitost ( efektivnost ) i djelotvornost ( efikasnost ) sustava. Razlikuju se sljedei mehanizmi: administrativni, skup zakonskih akata, odluka, pravila i propisa kojim je cilj hijerarhijski urediti sustav; mehanizmi upravljanja i odluivanja, mehanizmi koji imaju za cilj poboljati sustav praenja kvalitete i nagraivanja kvalitetnih rjeenja koja nude zaposleni. Time se potie kreativnost i inicijativa zaposlenih kojima je krajnji cilj pruanje bolje zdravstvene usluge; edukativni mehanizam, ukljuuje razne oblike edukacije kojima je cilj trajno praenje iznimno tehnoloki propulzivne medicinske struke i s tim u vezi obnavljanje licence. Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti(ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb, 2003. strana 170. MINISTARSTVO ZDRAVSTVA REPUBLIKE HRVATSKE, subjekt najvie razine upravljanja zdravstvom u zemlji. Odgovorno je za sveukupno planiranje i upravljanje zdravstvenom slubom, te za provoenje zakona i drugih propisa. U Hrvatskoj je ovo podruje regulirano dvama osnovnim zakonima: Zakonom o zdravstvenoj zatiti i Zakonom o zdravstvenom osiguranju, donesenima 1993. godine. Zakonima su regulirana pitanja ustroja sustava zdravstva, prava i obveze zdravstvenih djelatnika i osiguranika i drugih korisnika, nain financiranja i druga ekonomska pitanja. Ministarstvo je neposredno odgovorno i za funkcioniranje i rad klinikih bolnica i nacionalnih instituta. MORBIDITET, pobol, mjera koja govori intenzitetu pojave bolesti, odnosno oboljelih osoba u populaciji. Moe biti opi ili specifini, ovisno o tome da li se odnosi na pojedinu kategoriju bolesti ili promatranog stanovnitva. Morbiditet kao pojam esto se upotrebljava u mnogo irem znaenju, tako da mu u praksi definicija nije tono odreena, jer se temelji na drugim pojmovima koji nisu potpuno jasni ( definicija bolesti, dijagnostike mogunosti, klasifikacija teine bolesti, i slino ). Zbog toga je vano da se pri uporabi pojma morbiditet to detaljnije opiu ti elementi. Na primjer, morbiditetom se oznauje broj osoba u kojih je ustanovljena bolest nakon to su traile pomo. Kod morbiditeta se trebaju razlikovati dva kljuna sadraja vidi: incidencija ( uestalost ) i prevalencija ( proirenost ) morbiditeta Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti ( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb, 2003. strana 21 22. 15

MORTALITET, opi, broj umrlih na 1000 stanovnika. Slab pokazatelj, jer ovisi o strukturi populacije po dobi i spolu. Dobar za promatranje iste populacije tijekom duljega razdoblja. Postupkom standardizacije opeg mortaliteta iskljuujemo razlike u dobnoj i spolnoj strukturi stanovnitva. MORTALITET, specifini za dob i bolest. Dobar pokazatelj po dobi, a slabiji po bolesti. Najee upotrebljavan mortalitet dojenadi ( neo- i postneonatalni ). MORTALITET, od zaraznih bolesti i tuberkuloze; specifian mortalitet od kroninih bolesti, posebice kongenitalnih malformacija i nasljednih bolesti na osnovi rutinskih podataka, vrlo je pouzdan. Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti ( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb, 2003. strana 20 21.

AELA SUVREMENE ZDRAVSTVENE ZATITE, polaze od prioriteta primarne zdravstvene zatite, jedinstvenosti i cjelovitosti pristupa u rjeavanju zdravstvenih problema, stalnosti lijenika, aktivnoj participaciji korisnika u svim oblicima zdravstvene zatite i zdravstvene politike. NAELA ZDRAVSTVENE ZATITE U HRVATSKOJ, temelji funkcioniranja sustava zdravstvene zatite u zemlji. Zakon o zdravstvenoj zatiti utvruje da se zdravstvena zatita provodi na naelima sveobuhvatnosti ( sveobuhvatnost zdravstvene ukljuuje sve graane Republike ), naelima kontinuiranosti ( postie se ukupnom organizacijom zdravstva, osobito na razini primarne zdravstvene djelatnosti koja prua neprekidnu zdravstvenu zatitu puanstvu kroz sve ivotne dobi ), naelu dostupnosti zdravstvene zatite ( ostvaruje se takvim rasporedom zdravstvenih ustanova i zdravstvenih djelatnika na podruje Republike koji e omoguiti graanima podjednake uvjete zdravstvene zatite, naroito u primarnoj zdravstvenoj zatiti ), naelu cjelovitog pristupa primarne zdravstvene zatite ( osigurava se putem slobodnog izbora doktora medicine i doktora stomatologije koji provode mjere za unapreenje zdravlja i prevenciju bolesti ), naelo specijaliziranog pristupa ( osigurava se organiziranjem i razvijanjem posebnih specijaliziranih klinikih, javno zdravstvenih dostignua i znanja te njihovom primjenom u praksi. Izvor:Zakon o zdravstvenoj zatiti, Narodne novine, br. 97 proieni tekst, 117/97,95/00. 129/00 II Naela zdravstvene zatite NEFORMALNI OBLICI PLAANJA U ZDRAVSTVU, javljaju se u obliku ex-post darova poslije pruene zdravstvene usluge kao izraz zahvalnosti lijeniku/sestri ili ex-ante plaanje prije medicinskog tretmana da bi se dodatno osigurala kvalitetna zdravstvena usluga. U Hrvatskoj se neformalni oblici plaanja zdravstvenih usluga prepoznaju kroz tzv. plave kuverte. Zbog nelegalnosti ovog oblika plaanja ne zna se njegova prava veliina a sve informacije se zasnivaju na otkrivenim sluajevima. Postoje neki dokazi da su ovi oblici plaanja zdravstvenih usluga dosta raireni u Grkoj ( vidi fakelaki ), a registrirani su takoer i u nekim razvijenijim zemljama. Ovaj oblik nelegalnog privatnog plaanja zdravstvenih usluga svakako je najraireniji u zemljama sredinje i istone Europe. Razloge za to treba traiti 16

ponajprije u opem nedostatku sredstava za zdravstvenu zatitu u javnom sektoru. Razlog privatnog plaanja u zdravstvu je nerazvijenost ili nepostojanje privatne prakse, tako da onima s novcem i eljnih platiti za bru i adekvatniju uslugu ne preostaje drugo. Postoje i kulturalni imbenici koji utjeu na tu pojavu koja nije samo prisutna u sustavu zdravstva. Vidi Grupa autora (ur. Luka Kovai ), Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti, Medicinska naklada, Zagreb,2003. strana 146. NEGATIVNO SELEKCIONIRANJE ( engl. adverse selection ), problem koji nastaje kada osiguravatelj ne moe odrediti stvarnu stopu osiguranja ili premiju pa propie prosjenu, to je privlano za ljude s viim stupnjem rizika od prosjenog i odbija ljude s ispodprosjenim stupnjem rizika, koji mogu napustiti osiguranje. Tako u osiguranju ostaju osobe s visokim rizicima, to nuno dovodi do poveanja premija. Ovaj problem se javlja naroito u uvjetima preteitog privatnog financiranja zdravstvene zatite. vidi zdravstveni sustav Sjedinjenih Amerikih Drava

BAMINA ZDRAVSTVENA REFORMA, Jedno od predizbornih obeanja aktualnog amerikog predsjednika Baracka Obame bila je reforma zdravstvenog sustava Sjedinjenih Amerikih Drava. U uvjetima velikog proraunskog deficita u zemlji, ameriki predsjednik je za dodatnog neprijatelja imao konzervativne republikance, ali i konzervat ivce iz redova demokrata. Pojedini kritiari su ili tako daleko da nisu ustezali ni od osobnih uvreda. Unato tome to i postojei zdravstveni sustav na odreeni nain ( kroz Medicare programe ) skrbi o osobama iznad 65 godina ivota, obiteljima s niskim primanjima, jo uvijek postoji neprihvatljivi broj osoba koje nemaju nikakvo zdravstveno osiguranje( oko 54 milijuna osoba ). Kritiari Obamine reforme zdravstvenog sustava svoje uporite imaju u injenici da su rashodi za Medicare programe u 2010. godine iznosili preko 500 milijardi dolara. Ako se tome dodaju rashodi za posebne Medicaid programe od 250 milijardi dolara, tada moebitna vea prava osiguranicima mogu ugroziti gospodarski rast i razvoj zemlje. Po planu za zdravu Ameriku, koji su pod imenom Plan for a healthy America pokrenuli predsjednik Obama i potpredsjednik Joe Biden, poslodavci e moi osigurati efikasnije osiguranje za svoje osiguranike, a osiguravajue kompanije e moi osigurati osiguranicima izbor lijenika i zatitu bez utjecaja i nadzora Vlade, to znai da njihov izbor sa njihovim doktorima nee biti blokiran i ograniavan. Malim poslodavcima e se osigurati e se osigurati povoljan Tax kredit za zdravstvenu zatitu njihovih radnika. Obamin plan reforme zasniva se na 8 temeljnih principa: garantiran izbor lijenika i zdravstvenog plana, dostupnost zdravstvenog osiguranja, osiguranje sigurne kvalitetne zdravstvene zatite za pacijente, zatita obiteljskog financijskog zdravlja, ulaganje za prevenciju i zatitu, osiguranje prenosivosti zatite, odravanje trajne budetske podrke i tenja univerzalnosti. Reforma treba pridonijeti stabilnosti i sigurnosti onih koji ve imaju osiguranje kroz zabranu osiguravajuim kuama da otkazuju police kada se osoba razboli ili obvezu osiguravatelja da plaaju sistematske preglede i preventivnu njegu. Za milijun Amerikanaca bez zdravstvenog osiguranja predloeno je stvaranje burzi osiguranja, mjesta gdje bi pojedinci i mali poduzetnici mogli zajedno pregovarati o cijenama, kao to to ine velike tvrtke ili sindikati za svoje lanove. Obama tvrdi kako je vana konkurencija u osiguravajuem sektoru, koja je u SAD-u vrlo slaba: u 34 amerike savezne drave 75% trita kontrolira pet ili manje osiguravajuih kompanija, a u Alabami 90% trita kontrolira samo jedna kompanija. 17

Ono to je bilo najspornije jest uvoenje tzv. javne opcije, odnosno dravnog osiguranja koje je bilo konkurencija privatnim osiguranjima. Protivnici te ideje tvrdili su kako bi se uvoenjem javne opcije stvorila nepotena trina utakmica, dok su liberalni demokrati isticali da osiguravajua drutva nee spustiti cijene ako se ne ponudi i javna opcija. Obama vjeruje da e ulaganjem u zdravstvenu informacijsku tehnologiju, prevenciju i bolju koordinaciju smanjiti trokove zdravstvene zatite za 2.500 dolara. U tom cilju elio je dobiti suglasnost amerikog kongresa za poveanje poreza i smanjenje kotanja Medicare, s kojim bi se osiguralo dio sredstava za zdravstveno osiguranje neosiguranih Amerikanaca. Obama je naglaavao kako reforma, koja e sljedeih deset godina Ameriku stajati 900 milijardi dolara, ukljuujui i ogranienu opciju javnog zdravstvenog osiguranja, koja bi pokrivala manje od 5 posto Amerikanaca, nee poveati deficit prorauna. Takoer je obeavao da nee potpisati zakon koji bi poveao dravni deficit. Reforma zdravstva je usvojena u Kongresu s tankim ali dovoljnim brojem kongresmena koji su je podrali, te ostaje javnosti vidjeti kao e se u praksi primijeniti. Ne smije se zaboraviti da e uvoenje naglaeno socijalnih ( kritiari su ih nazvali socijalistikih! ) komponenti u zdravstveni sustav trine provenijencije naii na nemale probleme u svakodnevnom ivotu. Vidi Obama trai lijek za zdravstveni sistem,http://www.dw-world.de; Martin Feldstein, Die globalen Auswirkungen der amerikanische Debatte zur Gesundheitsreform, http://www.project.syndicate.org/commentary/feldstein15German; Obamina borba za pravednu i zdraviju Ameriku, 2009. http://www.vjesnik.com; Moral novog trita, 2009. http://www.bankmagazine.hr OBLICI BRIGE ( SKRBI ) O ZDRAVLJU, povijesno gledajui moe se govoriti o svojevrsnoj podjeli skrbi o zdravlju pojedinca i stanovnitva u cjelini. Uloga pojedinca, organizacija i drave u brizi o zdravlju mijenjala se primjereno promjeni spoznajnog intelektualnog kulturnog okruenja. Tako se moe govoriti o paternalistikoj, profesionalnoj i individualistikoj tradiciji. Paternalistika tradicija skrbi o zdravlju daje posebno znaenje vladarima i openito vlasti tradicionalne provenijencije. U sluaju skrbi o javnozdravstvenim problemima drave javljaju se sadraji medicinske policije gdje se drava javlja kao aktivni subjekt ( policija ) koji kolektivno brine o zdravlju nacije. Ili, impresivni struni domet Andrije tampara na podruju javnoga zdravstva, gdje se kroz sintagmu zdravlje za svakog promovira paternalistiki koncept zdravlje je ope blagostanje. Profesionalna tradicija, za razliku od prethodne tradicije daje ekskluzivno pravo lijenicima profesionalcima da skrbe o pacijentima i njihovu zdravlju. Kroz istraivanje, dijagnosticiranje, lijeenje i osiguranje promovira se odnos zdravlja kao individualnog problema i medicinsko profesionalnog pristupa. Individualistika tradicija, pretpostavlja da je zdravstveno prosvijeeni pojedinac jedino sposoban zatiti i unaprijediti svoje zdravlje i zdravo okruenje. Jo davna iskustva Staroga svijeta ( grka tradicija ) govore da se zdravo tijelo i zdravi duh temelje na primjerenim konceptima ivota pojedinca ( dijeta za zdravo tijelo svaki ovjek je bolestan bez Boga! ). Noviji stavovi o skrbi o zdravlju vie su usklaeni s modernim stilovima ivota: da bi se lake nosio s bolestima civilizacije, pojedinac mora promijeniti stil ivota ( prestati puiti, smanjiti stres, smanjiti razne druge ovisnosti ). U javnozdravstvenom pogledu javljaju se brojne organizacije, udruge koje na razliite naine pojedincu pomau u prevladavanju zdravstvenih problema koje uzrokuju rastui sustavi sloene meuljudske komunikacije.

18

Vidi S.Letica, Zdravstvena politika u doba krize, Medicinska biblioteka,Naprijed, Zagreb, 1989. strana 151 158. OEKIVANO TRAJANJE IVOTA, izraunane vjerojatnosti preivljavanja iz godine u godinu na temelju specifinog mortaliteta po dobi za promatrano razdoblje. Dobar pokazatelj za vee populacijske skupine i promatranja u vremenskoj seriji. Zahtijeva posebno pripremljene podatke, tzv. ivotne tablice. Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb, 2003. strana 21. OUTSOURCING U BOLNIKOJ ZDRAVSTVENOJ ZATITI. Pojmovno odreenje outsourcinga kae da je outsourcing ugovorni odnos za transferiranje nekog dijela ili itavih poslovnih aktivnosti vanjskim partnerima ( outsourcerima ) koji na taj nain preuzimaju odgovornost za obavljanje jedne ili vie poslovnih funkcija i aktivnosti. Outsourcing je upravljaka strategija prema kojoj se izdvaja i prenosi veina nebitnih funkcija posebnim dobavljaima. Rije je o stratekoj uporabi vanjskih ljudskih i materijalnih resursa za provoenje aktivnosti tradicionalno obavljanih pomou internog osoblja i resursa. Upravljaka strategija bolnikih zdravstvenih ustanova primjereno tehnologiji proizvodnje i pruanja zdravstvenih usluga treba definirati nebitne poslovne funkcije koje se obavljaju pomou internog osoblja ( prehrana, transport, marketing, odravanje, osiguranje, raunovodstvo, informacijske tehnologije, odnosi s javnou ). Vidi V.Bari, Od javnoga prema trinom financiranju zdravstva, Raunovodstvo, Revizija i Financije,Zagreb, br.3/2007.

ALIJATIVNA zdravstvena skrb predstavlja specifian oblik zdravstvene skrbi. Za razliku od ostalih oblika zdravstvene skrbi ovdje se primjenjuju drugaiji pristupi prema pacijentu i obitelji pacijenta. Budui da je u sluaju stanja bolesti pojedinih tekih bolesnika slubena medicina digla ruke, palijativna zdravstvena skrb ima zadatak zadrati dostojanstvo ovjeka kroz poseban tretman. S pacije ntom treba razgovarati o njegovu ivotu u najirem smislu rijei, o njegovim sretnim i manje sretnim trenucima. Ako je potrebno, pacijenta treba poticati da se, prije smrti, izmiri sa svojim ivotnim neistomiljenicima. Teko bolesni i umirui ne bi smjeli funkcionirati kao izolirani otoci. Budui da, zbog izostanka ire drutvene brige o starijima, nemonima, teko bolesnima i umiruima, obitelj nosi (pre)veliki teret skrbi o svojim najbliim, oekuje se posebna briga prema obitelji od lijenika profesionalca. I s lanovima obitelji teko bolesnog pojedinca treba razgovarati, treba razborito sudjelovati u podjeli boli. Pojedini strunjaci socijalne medicine smatraju da bi onkolozi trebali biti profesionalni glumci. Odnos lijenika prema pacijentu ne bi smio biti odnos: ovjek ovjeku dijagnoza, ve ovjek ovjeku treba biti lijek. Iskustva razvijenog svijeta to potvruju: u kanadskom gradu Calgariju umirovljeni 85- godinji lijenik plastine kirurgije obilazi obitelji starih i teko bolesnih pacijenata dajui im psiholoku potporu. U Hrvatskoj nedostaju smjetajni kapaciteti za palijativnu zdravstvenu skrb: procjenjuje se da oko 30.000 bolesnika treba ovaj oblik zdravstvene skrbi. PARADOKS SPOLOVA U ZDRAVLJU, objanjava stanje u obolijevanju i smrtnosti u mukoj i enskoj populaciji. Danas je vea vjerojatnost da e ene biti bolesnije od mukaraca a ipak due ive od njih. ene najee doivljavaju bolest i patnju vezanu za podruje 19

reprodukcije, za bolesti kotanog i miinog tkiva, za tjeskobu, nervozu, zabrinutost, glavobolju, teku depresiju, neurozu, napadaje panike. Mukarci vie pate od psihikih poremeaja, shizofrenije i ozbiljnih psihoza. Prema istraivanjima u vedskoj mogue je zakljuiti da ene i mukarci pate od razliitih psihikih poremeaja ali ne moe se rei tko vie pati jer to ovisi o tome to se smatra psihikim poremeajem a to normalnim osjeajima i ponaanjem. Postoje jasni pokazatelji da su odreene skupine vie podlone bolestima i smrti ( siromani i bogati ). Loiji uvjeti ivota vode do vee ranjivosti i manje kontrole nad vlastitim ivotom, to je dalje povezano s psihikim stresom i nezdravim ivotnim stilom. Vea smrtnost meu mukarcima u svijetu je stalna pojava, osim gdje su ene podlone snanoj diskriminaciji. Zemlje s veom smrtnosti ena od mukaraca su: sjeverna Afrika, zemlje Bliskog Istoka, Pakistan, Banglade, Indija. Ipak, ene u svijetu uglavnom imaju manje stope smrtnosti iako imaju slabije plaene poslove, nii stupanj obrazovanja, nie poloaje u poduzeu. S obzirom na sve spomenute i nespomenute oblike manje kontrole nad svojim ivotima, ene ipak ive due od mukaraca. Tu injenicu nazivamo novim spolnim paradoksom u zdravlju. PARTICIPACIJA U ZDRAVSTVU. Korisnik moe biti obvezan sudjelovati u trokovima zdravstvene zatite u sluaju bolesti; propisi kojima se reguliraju ta pitanja moraju biti takvi da sudjelovanje u trokovima ne predstavlja preveliko optereenje, odnosno da ne odvraa od koritenja zdravstvene zatite Konvencija broj 102 o minimalnoj normi socijalnog osiguranja Ope konferencije Meunarodne organizacije rada ( u Hrvatskoj je Konvencija prihvaena 20. prosinca 1954. godine ). Participacija u zdravstvu predstavlja sudjelovanje korisnika u izravnom plaanju zdravstvene zatite ( engleski termin za izravno plaanje zdravstvene zatite je cost sharing ). U Hrvatskoj se jo javlja slian sadraj, doplata trokova, koji jasno naglaava sudjelovanje korisnika u pokriu trokova u zdravstvu. Jedno i drugo treba razlikovati od doprinosa zdravstvenog osiguranja koji se alimentira iz plae zaposlenih, a koji je temeljni instrument javnog financiranja zdravstva. Sistematizacija vrsta participacije polazi od slijedeih oblika: - suosiguranje predstavlja vrstu participacije pri kojoj korisnik ( osiguranik ) plaa izravno odreeni postotak zatite, na primjer, 10,20,50 posto cijene pregleda, lijeenja, lijekova i slino, - franiza, osiguranik snosi sve trokove do odreene granice; ostale trokove snosi zdravstveno osiguranje, - suplaanje ili doplata po usluzi: osiguranik plaa odreenu novanu svotu za svaku uslugu ( bolniki dan, pregled, recept ili lijek ), Poseban oblik participacije predstavljaju tzv. selektivne participacije kod kojih osiguranici veeg dohotka ili poreznih obveza plaaju vee iznose ili postotke participacije. Primjeri kanadskog zdravstvenog osiguranja sugeriraju sljedeu shemu selektivne participacije: - selektivno neosiguranje: neke manje znaajne zdravstvene usluge iskljuuju se iz osiguranja i takve usluge korisnik plaa iz vlastitog depa, - dvojni sistemi: kada je odreenu zdravstveno zatitnu potrebu mogue zadovoljiti na vie naina, osiguranje pokriva trokove jeftinijeg. Na primjer, ako je stanovitu rutinsku operaciju mogue izvriti ambulantno, a korisnik zahtijeva hospitalizaciju, onda zdravstveno osiguranje pokriva osnovni troak a pacijent dodatak, - glavni medicinski rizici: osiguranje pokriva sve trokove za izabrani broj bolesti ( dijagnoza ); za ostale postoje visoke franize,

20

extra naplate: zdravstveno osiguranje nadoknauje odreenu prosjenu cijenu svake usluge ( ime garantira minimalnu kvalitetu ) a zdravstvena ustanova od pacijenta naplauje dio cijene prema kvaliteti pruene usluge, prepakiranje usluga: sustav blizak dvojnom sustavu i sustavu ekstra naplata, s time to ovdje osiguranje snosi odreeni minimum trokova za garantiranu kvalitetu, dok pacijent samostalno odluuje da li e prihvatiti taj minimum ili e doplatiti za bolju kvalitetu ( ovu vrstu participacije poznaje i sustav zdravstvenog osiguranja u Hrvatskoj, na primjer, kod pokrivanja trokova ortopedskih pomagala, nabavke naoala, i slino ).

Uvoenje participacije u zdravstvu donosi odreene socijalno- medicinsko ekonomske posljedice. Promatrajui problem uvoenja participacije u duhu sintagmi participacija tjera pacijenta da dvaput promisli prije nego to ode lijeniku ili participacija eliminira nepotrebno koritenje zdravstvene zatite ili ini pacijenta svjesnim trokova, moglo bi se automatski opravdati uvoenje participacije. Ipak, da bi opravdalo uvoenje participacije, itav sustav participacija treba biti usklaen s dohodovnim mogunostima onih koji je plaaju; treba biti precizno utvren sustav iznimaka; sustav participacija ne smije biti optereen skupim i sloenim administrativnim procedurama. Sustav participacije u osnovi treba destimulirati nepotrebnu i prekomjernu utilizaciju ( koritenje zdravstvene zatite ). Ukupni ekonomski efekti participacije moraju biti pozitivni; participacija svojom visinom ne smije naruiti naela na kojima se temelji zdravstveni sustav zemlje. Implementacija participacije u pojedini zdravstveni sustav nuno donosi ekonomske i socijalne efekte. U osnovi ekonomskih efekata lei injenica smanjenja zdravstvene potronje i stvaranje novih prihoda u zdravstvu. Uobiajeno se javljaju izvorni i posredni ekonomski efekti participacije. Izvorni efekti predstavljaju preraspodjelu tereta financiranja zdravstvene zatite izmeu drave i korisnika zdravstvene zatite. Sporedni ekonomski efekti podrazumijevaju smanjenje koritenja zdravstvene zatite i s tim u vezi zdravstvene potronje. Usporeujui iskustva uvoenja participacije u zdravstveni sustav pojedinih zemalja, moe se primijetiti ogranieno djelovanje participacije: smanjena utilizacija smanjuje varijabilne, ali ne i fiksne trokove koji u zdravstvu dominiraju. Rasponi udjela participacije od 1 3% u ukupnim prihodima zdravstva pojedinih zemalja ukazuju na skromne rezultate u smanjivanju zdravstvene potronje. Dapae, skupi administrativni i komplicirani aparat pojede sve moebitne pozitivne financijske efekte uvoenja participacije. Poseban problem se javlja kod onih zemalja gdje mogui vei iznosi participacije pogoravaju ionako teku socijalnu situaciju veine stanovnika. Socijalni efekti participacije pokazuju da uvoenje participacije uvijek znaajnije utjee na ponaanje pacijenta loijeg imovinskog i socijalnog statusa, to oteava poznato naelo o dostupnosti zdravstvenog osiguranja neovisno o dohodovnom i imovinskom cenzusu pojedinca. Postoje stajalita prema kojima je siromanije stanovnitvo, u uvjetima pada ivotnog standarda, sklono tedjeti na nain da vri pritisak na hospitalizaciju. Boravkom u bolnici ostvaruju utede na trokovima prehrane, osobnoj njezi, komunalnim uslugama, i slino. Da bi participacija bila uspjena u eliminaciji nemedicinski odnosno socijalno motivirane prekomjerne utilizacije, morala bi biti izrazito visoka, oko 40 50% nezdravstvenih trokova boravka u bolnici. Tako visoka participacija je socijalno neprihvatljiva. Rjeenje spomenutog problema na vidiku je kroz primjenu selektivnog sustava bolnikih participacija: dulji boravak u bolnici bio bi penaliziran veim udjelom u trokovima smjetaja i prehrane u bolnici. Uvoenje participacije u zdravstveni sustav Hrvatske javilo se u jeku teke ekonomske i socijalne situacije tijekom poetka devedesetih godina prolog stoljea. To je rezultiralo 21

prevelikim brojem osiguranih osoba koje su bile osloboene plaanja participacije. Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriu dijela trokova zdravstvene zatite kada zdravstvenu zatitu koriste zbog ozljeda na radu ili oboljenja od profesionalnih bolesti, po preventivnim mjerama utvrenim planom i programom mjera zdravstvene zatite, prigodom lijeenja od zaraznih bolesti, u sluaju materinstva i djece do navrene 18. godine ivota, prigodom lijeenja od duevnih bolesti koje predstavljaju opasnost za njihov ivot ili ivot graana, ako im je utvren status hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata, te lanovi njihovih obitelji. Potrebno je istaknuti da je implementacija participacije u zdravstvenom sustavu Hrvatske predmet stalnih rasprava i shodno tome u stalnoj prilagodbi financijskih mogunosti sustava. PRAVEDNOST U FINANCIRANJU ZDRAVSTVENE ZATITE ( engl. equtiy ), openito pretpostavlja povezanost participacije pojedinca u pokrivanju trokova pruene zdravstvene usluge i njegovih stvarnih financijskih mogunosti. Predstavlja temeljno pitanje u funkcioniranju svakoga zdravstvenog sustava: pojedinci s nejednakim financijskim mogunostima trebali bi nejednako plaati zdravstveni zatitu. Dakako, teko je rei da je danas u svijetu ostvaren princip pravednosti. Moe se openito rei da su zdravstveni sustavi u kojima postoji vea solidarnost i uzajamnost u pokrivanju trokova zdravstvene zatite vie pravedni u odnosu na one zdravstvene sustave u kojima se zdravlje trino valorizira putem ponude i potranje. PREMIJA OSIGURANJA, instrument financiranja privatnog zdravstvenog osiguranja. To su uplate u gotovini putem kojih se pojedinci osiguravaju za odreeni period ( obino godinu dana ). Premije se odreuju na temelju procjene rizika. Mogu biti odreene prema individualnom riziku pojedinca ( na temelju procijenjene vjerojatnosti trokova zdravstvene zatite odreenog pojedinca ). Premije se mogu odreivati na temelju procjene rizika na razini skupine ( tako da oni koji su u skupini visokih zdravstvenih rizika plaaju vie, a oni u skupini niskih zdravstvenih rizika plaaju manje ), ili se premije mogu odrediti regionalno, prema prosjenom riziku populacije u odreenoj geografskoj regiji. Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti ( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb, 2003. strana 141. PRETILOST, jedan od javnozdravstvenih problema suvremenog svijeta. Prema stajalitu Svjetske zdravstvene organizacije rije je o globalnoj epidemiji 21. stoljea. Ukoliko se ne poduzmu odgovarajue mjere polovina svjetske populacije e do 2025. godine biti pretilo. Iako debljina se smatra tek estetskim problemom, ona ponajprije znai zdravstveni problem. eerna bolest tipa 2, neka sijela raka, poput raka dojke i debelog crijeva, bolesti srca i krvnih ila za iji je visoki postotak kriva pretilost, ubrajaju se meu uzroke smrti koje je mogue prevenirati. U Hrvatskoj je petina ljudi predebela, a u dobi od 65. do 74. godine ivota svaka trea ena i svaki etvrti mukarac. S vikom kilograma istodobno se bori dvije treine mukaraca i svaka druga ena. S prekomjernom teinom, zbog naina prehrane, najvie problema imaju najstariji ak 70 posto mukaraca i gotovo 80 posto ena. Kako znati kad je previe kilograma? Ako je osoba teka 78 kilograma, a visoka 156 centimetara, onda najprije treba izraunati kvadrat njezine teine: 156 centimetara daje 2,43 metra. Teina ( 78 kg ) se potom podijeli s visinom na kvadrat ( 2,43 ), to daje indeks tjelesne mase ( ITM ) 32. To ovu konkretnu osobu svrstava u kategoriju predebelih osoba. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije ( WHO ), ako osoba ima indeks tjelesne

22

mase od 18,5 do 24,9, to znai da ima normalnu tjelesnu teinu. ITM od 25 do 29,99 oznaava prekomjernu teinu, a vrijednosti iznad 30 oznaavaju debljinu. Prevencija pretilosti odnosi se na promjenu naina ivota: veliki broj osoba ima neurednu prehranu ( u Hrvatskoj tek 57 posto osoba redovito dorukuje,dok njih 37 posto uope ne dorukuje ), unos potrebne tekuine je nedovoljan ( dnevno potrebno oko 1,5 litre vode ). Stres je veliki okida za debljanje prehrana pod stresom, u pravilu, uvjetuje vei unos hrane,naroito slane, alkohola i gaziranih pia. Govori se da stres uvjetuje i poveanje dnevnik obroka hrane. PREVALENCIJA ( proirenost ) bolesti odnosno oboljelih osoba, govori o broju svih bolesti odnosno oboljelih osoba u odreenom trenutku ili razdoblju. Kao i incidencija, ona se, u pravilu izraava u odnosu na broj osoba koje su u promatranom razdoblju bile izloene riziku. PROCESI KONSOLIDACIJE, SPAJANJA I PREUZIMANJA U ZDRAVSTVU, Specifini oblik uspostavljanja vee efikasnosti unutar zdravstvenog sustava. Naroito prisutan u razvijenijim zdravstvenim sustavima; u Hrvatskoj se ogledao u procesu spajanja bolnikih ustanova u gradu Zagrebu. Potencijalne prednosti preuzimanja zdravstvenih kapaciteta ( ustanova ) su rekonfiguracije i uvoenje novih i kvalitetnijih usluga, utede na trokovima, pozitivne kulturne promjene, poveana kvaliteta zdravstvenog sustava, poboljanje upravljanja u zdravstvu, kvalitetniji menadment, i slino. Iz konkretnih primjera moe se zakljuiti da postoje barem dva sluaja i preuzimanja zdravstvenih kapaciteta. U prvom je rije o bolnicama koje su veinom smjetene na istom, tj. malom geografskom podruju pa njihovo spajanje rezultira nastajanjem trine koncentracije. U drugom, one mogu biti i udaljenije, tako da preuzimanje jedne ili vie bolnica od strane druge ne utjee na stvaranje koncentracije, ali svakako moe biti razlogom slabije kvalitete usluga. Budui da su uinci preuzimanja odnosno konsolidacija bolnica upitni ( antimonopolistikim udrugama i udrugama za zatitu pacijenata uinci spajanja su negativni! ), brojni su autori svoje interese usmjerili na analizu djelotvornosti tih procesa. Neki su ustanovili da su utede na trokovima kao rezultat spajanja male i zanemarive ako je rije o tritu velike koncentracije. Meutim, one ipak postoje zbog ekonomije obujma, ali samo ako je rije o malim bolnicama. Drugi su pak autori utvrdili da su se na tritu male koncentracije bolnica koje su bile sudionici spajanja manje poveavale cijene od onih koje su ostale izvan tog procesa. Na koncentriranom tritu sluaj je obrnut. Dakle, spajane bolnice vie poveavaju cijene svojih usluga od onih koje to nisu. Iskustva u procesu preuzimanja bolnica mogla bi se opisati na sljedei nain. Manje, tj. preuzimane bolnice profitiraju na osnovi poboljanja ugleda koji stjeu na temelju postojee reputacije i povjerenja u bolnicu koja ih je preuzela, kao i na osnovi ponude standardiziranih usluga i dobro poznate kvalitete. Proces preuzimanja bolnica ne utjee na koncentraciju ali su vidljive posljedice u promjenama njihovog poslovanja. Naime, tamo gdje su jake veze s lokalnom zajednicom, bolnice mogu poveati dobitak ali i poboljati kvalitetu usluga. Bolnice sa slabim vezama s lokalnom zajednicom sve svoje napore usmjeravaju iskljuivo na maksimiziranje profita. Trina orijentacija u zdravstvu ne postie uvijek optimum ekonomskog i zdravstveno medicinskog sadraja. Dapae, iskustva razvijenih zdravstvenih sustava trine provenijencije pokazuju suprotno. Teko mjerljivi i nedostupni zdravstveni outputi razliitih procesa spajanja bolnica supstituirani su ostvarivanjem monopolskog poloaja i poveanja cijena, to posredno utjee na smanjenje kvalitete rada u bolnicama.

23

Slijedom reenog, u uvjetima financijske ovisnosti zdravstvenog sustava o javnim izvorima financiranja u Hrvatskoj, teko je govoriti o trinom ustroju bolnica. Ostaju nam iskustva bogatih i ekonomskih razvijenijih zemalja kao predloak mogue implementacije prihvatljivih ( socijalno i ekonomski ) metoda upravljanja u zdravstvu. U tom smislu, spajanja bolnikih kapaciteta u Zagrebu, koja su se nedavno dogodila, nisu od strane struke najbolje prihvaena. Uz obrazloenje da je rije o veim gubicima na strani kvalitete zdravstvenih usluga u odnosu na moebitne financijske utede. Vidi V.Bari, Od javnoga prema trinom financiranju zdravstva, Raunovodstvo,Revizija i Financije,Zagreb,br. 3/2007.

AUNOVODSTVO TROKOVA U BOLNICAMA, Poveanje ekonomske efikasnosti bolnica kao trokovno veoma zahtjevnog dijela zdravstvenog sustava nuno je povezano s odgovarajuim rjeenjima u podruju raunovodstva trokova. Moderni pristup pitanjima raunovodstva trokova u bolnicama poznaje barem dvije metode. To su ABM pristup ( activity based management ) j JIT pristup ( jus in time ). ABM pristup nalae bolnici kao gospodarskom subjektu da smanjuje one aktivnosti koje smanjuju efikasnost bolnice, odnosno potrebno je smanjiti udjele onih aktivnosti koje ne predstavljaju dodanu vrijednost. Openito se smatra da je rije o imovini koja slui odreenim zajednikim potrebama bolnice a koja kao takva moe predstavljati veliki potencijal za smanjenje trokova. Raunovodstveni sustav ABM trebao bi razluiti poslove u kojima dolazi do stvaranja dodane vrijednosti od onih u kojima do toga ne dolazi, ali istodobno i poticati smanjenje trokova, prvenstveno kod ve spomenutih non-value added poslova. Svaka aktivnost bolnice koja ne dovodi do stvaranja dodane vrijednosti treba biti posebno dokumentirana, obrazloena, izraena u novcu i bez obzira to bi raunovodstvu sve ovo bilo dovoljno, mora biti reducirana postupno, ali konstantno. ABM metoda je podruje u kojem dolazi do izraaja povezanost raunovodstvenih i financijskih znanja i vjetina. To je metoda koja pomae da bolnice razvijaju dugorone odnose sa svojim dobavljaima te s drugim bolnicama, jer e upravo tako postupno sniavati operativne trokove koji su nuni u uvjetima uestalih promjena poslovnih partnera ( dobavljaa hrane, poduzea za pranje rublja, dobavljai informatike tehnologije ). Tako e bolnica imati koristi, jer e moi postii ekonomiju obujma a istodobno kroz suradnju s drugim bolnicama ulagati u ljudske resurse. Naravno da nije iskljuena mogunost stratekog povezivanja s ostalim sudionicima u zdravstvenom sustavu. JIT pristup nudi rjeenje, ali zahtijeva potpuno podreivanje njegovim pravilima. Osnovno pravilo je da se s poslovnim partnerima ( prije svega dobavljaima ) sklapaju kvalitetni i dugoroni aranmani da bi na taj nain svaki oblik suradnje bio kvalitetniji, bri i efikasniji. Just in time pristup zahtijeva da se zdravstveni materijal bolnicama dostavlja u pravi trenutak, tako da bolnice ne gube vrijeme i novac na skladitenje materijala koji ionako gubi na vrijednosti. Poeljno je da skladitenje bude briga drugih ( napose dobavljaa ), s kojima bolnica ima dugorone aranmane. Prema tome, sklapanje mjesenih ugovora ili pojedinane narudbe od razliitih dobavljaa nije u skladu s JIT naelima, budui da su neizravni trokovi takvih aktivnosti preveliki. Uz dugorone ugovore stvara se uzajamno povjerenje, rizik dobavljaa se smanjuje, i tako bolnica i dobavlja zajedno nastupaju na tritu s vie samopouzdanja. Menadment ponude najbitniji je segment menaderskog pristupa industriji zdravlja, a prema iskustvima visokorazvijenih zemalja nedvojbeno je da je just in time pristup dao izvanredne rezultate u smanjivanju trokova bolnikog poslovanja. Ipak, pojedine bolnice se suzdravaju u primjeni tog pristupa navodei pri tome da je prilino rizino uzeti samo njegove prednosti, 24

a zanemariti nedostatke. Za njih je klasina metoda vlastitoga skladitenja zdravstvenog materijala ( napose skladitenja i pripreme hrane ) prihvatljivija u odnosu na iroku paletu dobavljaa potrebnih roba i usluga. Dugorono gledajui, rastui trokovi dranja prekobrojne imovine u bolnicama daju prednost primjeni JIT pristupa. Vidi V.Bari, Od javnoga prema trinom financiranju zdravstva, Raunovodstvo, Revizija i Financije, Zagreb, br.3/2007. RIZIK, u najirem smislu predstavlja odreenu opasnost, neizvjesnost, gubitak, stavljanje na kocku, dakle neki budui, neizvjestan dogaaj koji moe imati i neeljene posljedice. Pojam rizika treba razlikovati od neizvjesnosti. O riziku se govori kada se kao rezultat nekog budueg dogaaja mogu oekivati razliito meusobno iskljuivi ishodi s poznatom ( pretpostavljenom ) vjerojatnou. Ako takva vjerojatnost ne postoji, radi se o neizvjesnosti. Rizik bolesti/smrti spada u osigurljive rizike, preciznije osobne rizike. Osobni ( osigurljivi ) rizici su oni rizici koji uzrokuju smanjenje ili gubitak financijske sigurnosti kao posljedica smrti, starosti ili bolesti. Rizik nezaposlenosti, koji se esto ubraja u tu skupinu rizika, nema sva bitna obiljeja osigurljivog rizika, jer se ne moe kalkulirati vjerojatnost tete s potrebnim stupnjem tonosti.

ELEKCIONIRANJE RIZIKA ( engl. cream-skimming ili cherry-picking ), osiguravatelj kroz premije koje nisu odreene prema riziku ili na druge naine eli privui osobe s ispodprosjenim rizicima ili odbiti one koji imaju iznadprosjene rizike. Karakteristino za zemlje u kojima glavnu rije u zdravstvenoj zatiti imaju osiguravajue kue. vidi zdravstveni sustav Sjedinjenih Amerikih Drava SHIZOFRENIJA, kronina duevna bolest koja obino poinje u adolescenciji i brzo dovodi do raspada linosti. Karakterizirana je poremeajem u miljenju, osjeanju i ponaanju. Obino kod tih poremeaja razlikuje se prodromalna, aktivna i faza remisije. Pod tipovi shizofrenije su: paranoidni, dezorganizirani ili hebfreni, katatoni, nediferencirani i simplkes tipovi. Prevalencija tijekom ivota iznosi oko 0,6 1,5 posto. U Hrvatskoj je registrirano oko 19000 shizofrenih bolesnika, a stopa prevalencije je oko 0,4 posto. Neto veu prevalenciju imaju Istra i Primorje oko 0,7 posto. Prema nekim studijama, najvea stopa prevalencije je u Irskoj i vedskoj. Odnos mukaraca i ena je 1:1. Via prevalencija naena je u niim socioekonomskim grupama. To se objanjava socijalnom dezorganizacijom koja dovodi do toga da bolesnici zbog prirode bolesti skliznu na drutvenoj ljestvici. Bolest najee poinje izmeu 15. i 35. godine ivota. Rijetko se javlja prije 10.godine i poslije 50.godine ivota. Kod mukaraca obino poinje neto ranije, izmeu 15. i 25.godine ivota, a kod ena izmeu 25. i 35.godine ivota. Analize pokazuju da idovi obolijevaju manje od pripadnika drugih vjera. Vee obolijevanje zabiljeeno je zimi i u rano proljee, to se povezuje s moguom virusnom uzrokovanosti bolesti. Vidi Hrabak-erjavi, Vlasta, zatita mentalnog zdravlja, www.zdravlje.hr, 28. travanj 2004. SMJERNICE I PROTOKOLI U ZDRAVSTVU, Da bi se unaprijedila suradnja razliitih sektora, neophodna je uestala primjena smjernica i protokola u zdravstvenoj zatiti. Ti mehanizmi mogu osigurati uspjenu koordinaciju usluga, usklaivanje dijagnostikih 25

procedura, terapija i medicinskih postupaka meu institucijama koje pacijentu. pruaju zdravstvenu zatitu. Iskustvo pokazuje da smjernice i protokoli moraju biti koncenzualno izraeni od strane razliitih aktera zdravstvenog sustava, kako bi se osigurala njihova uinkovita implementacija i uspjeno provoenje u praksi. Treba naglasiti da su potrebna daljnja istraivanja da bi se smjernice uinile jo uestalijim alatom zdravstvenih djelatnika, povezivanje razliitih sektora zdravstvene zatite podupire izrada smjernica uklopljena u kontekst financiranja usluga i mehanizama isplate plaa te utjecaja koje ti elementi imaju jedni na druge. SVJETSKA ZDRAVSTVENA ORGANIZACIJA - SZO ( World Health Organisation WHU ), glavna i koordinirajua institucija za pitanja zdravlja i zdravstva unutar Ujedinjenih Naroda. Kada su se diplomati 1945. godine sastali u San Franciscu kako bi osnovali Ujedinjene narode, jedna od kljunih tema bila je i rasprava o osnivanju Svjetske zdravstvene organizacije. Ustav SZO donesen je 7. travnja 1948. godine. To je dan kada se obiljeava njena uloga i znaenje u kontekstu aktualnih problema u svijetu. Delegati 53 zemlje od 55 tadanjih lanica UN prisustvovali su prvom Svjetskom zdravstvenom kongresu u svibnju 1948. godine. Tada su postavili glavne prioritete SZO: borba protiv malarije, tuberkuloze, poboljanje zdravlja djece i ena, bolja prehrana i higijena stanovnitva. Neki od postavljenih ciljeva u nekim dijelovima svijeta jo uvijek nisu rijeeni. Od tada se razvio niz problema i bolesti koji su stvorili nove javnozdravstvene probleme. Istaknimo tek pojavu AIDS-a koji zasada, uz bolesti krvoilnog sustava i karcinom, predstavlja kljuni svjetski zdravstveni problem. Openito SZO je u proteklom razdoblju poluila neke iznimne dosege, kako u eradiciji, tako i u prevenciji bolesti. Povijesno gledajui moe se govoriti o etapnom razvoju uloge i znaenja SZO. U poetku je na sebe preuzela odgovornost Svjetske klasifikacije bolesti koja svoje poetke ima u 1850. godini pod nazivom Svjetska lista uzroka smrti. Ve prvi na listi uspjeha SZO 1952. godine nalazi se cjepivo protiv djeje paralize. Nakon toga u fokusu interesa SZO nala se bolest eljusti, bolest koja je sakatila i izobliavala eljust. U 1950. tim godinama od te bolesti bolovalo je oko 50 milijuna ljudi. Uvoenje dugo trajaeg penicilina koji je samo s jednoj injekcijom dovodio do ozdravljenja, predstavljao je revolucionarno sredstvo za lijeenje mnogih bolesti. Do 1965. godine pregledano je 300 milijuna ljudi u 46 zemalja i smanjena je vjerojatnost pojave za vie od 95 posto. Godine 1967. junoafriki kirurg Christian Barnard izvrio je prvu transplantaciju srca. Godine 1974. Skuptina SZO prihvaa rezoluciju o proirenju programa imunizacije kako bi se omoguilo cijepljenje svoj djeci svijeta. Godine 1977. Pojavljuje se prva lista osnovnih lijekova danas takve liste ima 156 zemalja. Kampanja za iskorijenje bolesti malih boginja, smrtonosne bolesti, diljem svijeta provedena je u razoblju izmeu 1967. i 1979. godine. Dotada je ova bolest pogodila i ubila milijune ljudi u svijetu. Godine 1983. Pateurov institut u Parizu identificirao je virus HIV-a ( AIDS ACQUIRED IMMUNIODEFICIENCY SYNDROME SYNDROME DIMMUNODEFICIENCE ACQUISE STEENI SINDROM NEDOSTATKA IMUNITETA ). Pandemija ptije gripe ( SARS ) 2003. godine se uspjeno stavlja pod kontrolu. Svjetska zdravstvena organizacija je, pored spomenutih aktivnosti i uspjeha donijela brojne sporazume o zdravlju koje su prihvatile zemlje lanice. Ustroj SZO ine Zdravstveno vijee, Nadzorni odbor i Generalni direktor. Vijee se sastaje svake godine u svibnju mjesecu kada predstavnici 193 zemalja lanica odobravaju predloene programa i analiziraju/nadziru financijsko stanje i politiku Organizacije, te daju instrukcije vezane za daljnje aktivnosti. Ljudski potencijali ( struni kadar ) Svjetske zdravstvene organizacije broji preko 8000 strunjaka s podruja zdravstva iz vie od 150 drava rasporeenih u est regionalnih ureda i u pojedinim zemljama lanicama.

26

Sa stajalita stanja ljudskih i financijskih potencijala SZO moe se rei sljedee. Zaposleni u SZO rasporeeni su diljem svijeta: zabrinjavajua je situacija u Africi gdje na 1000 stanovnika radi samo 1,3 zdravstvena djelatnika, dok u Europi radi preko 10 zaposlenika na 1000 stanovnika. Da bi se dosegli milenijski ciljevi organizacije, broj djelatnika u Africi trebao bi biti 2,5 djelatnika na 1000 stanovnika. Ukupni proraun SZO u 2009. godini iznosio je oko 4 mlrd USD od koji samo jedna etvrtina se odnosi na udjele zemalja lanica, dok vie od 70% su dobrovoljni prilozi od kojih je 65% priloga nevladinih organizacija. Geografska distribucija financijskih sredstava izgleda ovako: oko 30% odnosi se na Afriku, 25% na sjedite SZO, preko 12% na Istoni Mediteran, oko12% na Europu, ostalo na Jugoistonu Aziju i Zapadni Pacifik. Kao temeljni ciljevi djelovanja SZO u narednom razdoblju istiu se: sprjeavanje kroninih bolesti, smanjenje smrtnosti djece, poboljanje zdravlja trudnica, borba s AIDS om, malarijom, tuberkulozom i drugim bolestima, osigurati kvalitetnu zdravstvenu njegu najveem broju stanovnika. Hrvatska je nakon prihvaanja uvjeta i propisa iz Statuta SZO u studenom 1992. godine otvorila ured SZO u Zagrebu. Glavni zadaci Ureda su: procjena dravnih zdravstvenih potreba i prioriteta u suradnji s Ministarstvom zdravstva, pomo u odreivanju primarnih ciljeva suradnje SZO u zemlji, te nadzor provoenja ugovora o suradnji izmeu SZO ( Europa ) i Hrvatske. Neki od ciljeva te suradnje su: poticanje fizike aktivnosti stanovnitva ukljuujui podizanje svijesti o zdravoj prehrani, prevencija zaraze HIV virusom, lijeenje i briga za oboljele, financiranje zdravstvene reforme i smanjivanje velikih deficita u zdravstvu, provoenje nacionalne farmaceutske strategije. MUKARCI koji oelave prije 30-te godine imaju manji rizik obolijevanja od raka prostate povezano s djelovanjem testoterona ( nalazi Sveuilita u Seattlu, Sjedinjene Amerike Drave ).

REVENTIVA Neki oblici brige o zdravlju ( ozljedama ) stanovnika U Finskoj na proizvodima u trgovini koje kupuju graani su upozoreni da proizvod sadri masnoe opasne po zdravlje. Upozorenje je posebno istaknuto kod proizvoda koji sadre sol. U Sloveniji upozoravaju kupae da ne skae na glavu kada odlaze kao turisti jer to moe biti opasno za ivot i zdravlje.

TAMPAR,Andrija, lijenik, strunjak za socijalnu medicinu i higijenu i organizator javnog zdravstva; roen 1.IX 1888. godine u Drenovici kod Slavonskog Broda, umro 26.VI 1958. godine u Zagrebu. Kao funkcionar ministarstva zdravlja razvio je izmeu dva svjetska rata iroku djelatnost oko organizacije zdravstvene slube i zdravstvenog prosvjeivanja. Osnovao je iroku mreu dispanzera u cijeloj zemlji ( bivoj Jugoslaviji ), podigao Centralne higijenske zavode ( u Zagrebu 1922. a u Beogradu 1926. godine ). Za veliki napredak javnoga zdravstva u naim krajevima posebno je zasluan i osnivanjem kole narodnog zdravlja ( 1927. godine ) koja danas nosi njegovo ime. Kao ekspert Drutva naroda ( pretea Ujedinjenih naroda ), radei na organizaciji socijalne, posebno preventivne medicine, boravio je u Aziji ( osobito u Kini ), u SSSR-u, u SAD-u, u mnogim zemljama Europe, Afrike, Latinske Amerike i Polinezije. Od 1924. godine predava, 27

od 1939. godine redoviti profesor socijalne medicine na Medicinskom fakultetu Sveuilita u Zagrebu gdje je u poslijeratnim godinama kao dekan reorganizirao nastavu medicine, davi joj preventivnu i socijalnu orijentaciju. Poslije Drugog svjetskog rata sudjeluje u osnivanju Svjetske zdravstvene organizacije i 1946. godine postaje njezinim prvim predsjednikom. Od 1947.godine do smrti bio je predsjednik Jugoslavenske akademije znanosti i umjetnosti. Vidi Opa enciklopedija Jugoslavenskog leksikografskog zavoda, knjiga 8, stranica 56. Zagreb,1982.

AGONETKA SMRTNOSTI, Zato umiremo ba onda kada umiremo? Vjernici trae boansko tumaenje, ali osiguravateljne kompanije raunaju da objanjenje treba traiti u statistikoj znanosti. Pouzdani dokazi pokazuju da trajanje ivota postaje sve dulje. Poetkom 1840 tih, britanski graani mogli su oekivati ivot od oko 40 godina za mukarce i 41 za ene. Dananja je vjerojatnost 75 godina za mukarce, 80 za ene. U meuvremenu, prosjena ivotna dob postojano raste po stopi od dvije godine u svakom desetljeu. Nalazi koji slijede rezultat su istraivanja strunjaka britanska osiguravateljske kue RGA i amerike istraivake skupine Longer Life Foundation Ima nekoliko naznaka da e poboljanje ostvareno u proteklih stoljee i pol barem ostati stabilno, iako je vjerojatnije ubrzanje. Napredak u kirurgiji, preventivnoj medicini i medikamentnim terapijama, u kombinaciji sa zdravijim nainom ivota initelji su koji igraju najvaniju ulogu. Veina initelja koji utjeu na dugovjenost tiu se okolia. Medicina e igrati jo vaniju ulogu Vrijedno je uoiti da e uklanjanje tako znaajnog uzroka smrtnosti u starijoj dobi, kao to je karcinom imati golem utjecaj na dugovjenost. Uspjeno lijeenje karcinoma bi moglo produljiti ivot stanovnitva Velike Britanije za tri do etiri godine. Lijek protiv Alzheimerove bolesti dodao bi tomu est mjeseci. Meutim, istraivai velik domaaj moguih promjena vide u genetici. Dodue, sada se tek etvrtina promjena dugovjenosti moe pripisati genetikim initeljima. Ali neka su otkria enormna. Znanstvenici su identificirali neto nalik na gen dugovjenosti. Telomere, oblik dezoksiribonukleinske kiseline ( DNA ), koji se nalazi na kraju kromosoma, skrauju se tijekom starenja. Zaustavljanjem toga skraivanja mogu se stanice uiniti besmrtnima. Za svakoga tko trai financijsku sigurnost u umirovljenju oekivano trajanje ivota od bitne je vanosti. Najnovija istraivanja pokazuju da je osiguravateljna statistika znatno podcijenila stopu produenja trajanja ivota. Stoga, se pokazalo da prodaja rente nije naroito unosan posao. Podaci aktuara britanske vlade pokazuju ekstremno konzervativne procjene stopa produljenog trajanja ivota. Prognozirani podaci za 2050. godinu mogli bi iznositi ak 10 godina. Podcjenjivanje prosjenog trajanja ivota za samo dvije godine stajalo bi osiguravatelje znaajna financijska sredstva. Koja je, dakle, prema statistici arobna formula dugovjenosti? Biti roen 1931. godine. Ako ste britanski graanin u 69. godini, utjeite se spoznajom da vi i vai vrnjaci inite neuobiajeno zdravu skupinu u statistikama smrtnosti. Statistiari kau da ste se bolje hranili u vrijeme Drugoga svjetskog rata, da vam je ilo na ruku uvoenje dravne zdravstvene zatite ( 1948. ) te da ste puili manje cigareta i imali manje djece nego prethodna generacija. Biti ena. ene u SAD-u i Zapadnoj Europi sada nadivljuju mukarce za oko est godina. 28

Pribavite mirovinu. Oni koji e sebi moi priutiti ivotno osiguranje i mirovinu vjerojatno e pripadati viem drutvenom sloju. U svakoj dobnoj skupini, vii socijalni status donosi vjerojatnost duljeg trajanja ivota. Iz posve nejasnih razloga , to ne vrijedi za ene. Ne puite. Izmeu 1994. i 1996. godine, primjerice, postotak puaa pao je meu profesionalcima, poslodavcima i menaderima. Drugi socijalni slojevi, naroito nekvalificirani radnici, puili su vie. inite to pa ete umrijeti mlai! Oenite se ili udajte. To je eerna glazura na torti. Oenite se ( ili udajte za ) pravoga partnera i ivjet ete tako sigurnim ivotom da e on trajati i trajati. Napravite li lo izbor pa se i razvedete, ako ostanete udovac ili udovica, ivite kao samac, statistika vam prorie da ete prije umrijeti. ZDRAVIZAM, marketinki pristup u promociji farmaceutskih proizvoda. Ve dulji niz godina farmaceutske kompanije u promociji svojih proizvoda vrlo agresivno nastupaju u medijima s ciljem uvjeravanja u zdravstvenu djelotvornost istih. Ovaj oblik silovanja suvereniteta potroaa nerijetko nema uporite u stvarnom pozitivnom uinku farmaceutskih proizvoda na zdravlje korisnika/potroaa. Iza raznih promotivnih akcija ( ublaavanja tegoba kroninih bolesti, mravljenja, lijepog izgleda tijela i due ) nerijetko stoji elja za stvaranjem to veeg profita farmaceutskih kompanija. Zdravstveni profesionalci ( lijenici specijalisti ) uglavnom s rezervom prihvaaju ovaj agresivni nastup farmaceutskih kompanija, istiui da je za zdrav i dugi ivot vaan stil ivota i razvijeni osjeaj preventivnog pristupa bolesti i zdravlju. ZDRAVLJE KAO IZVOZNI PROIZVOD U globalnoj trinoj utakmici poloaj klasinih izvoznih proizvoda je sve tei budui da se proizvodi iste kvalitete negdje drugdje mogu proizvesti jeftinije. Kako bi se osigurao poloaj zemlje na svjetskom tritu, potrebno je razviti inovativne proizvode i usluge s kojima e se osvojiti novi kupci na meunarodnim tritima; Meutim, u razvoju uslunog sektora, s naglaskom na turizam nije postignuto dovol jno. To je potaklo inicijativu da se zdravlje kao usluga ponudi na svjetskom tritu, te na taj nain unaprijedi meunarodna suradnja i razvoj gospodarstva i zdravstva, zajedno i pojedinano. Ali, istovremeno da se njeguje i tradicija! Naime, prije sto godina je na tisue pacijenata iz cijeloga svijeta dolazilo u ljeilita i sanatorije na zdravstvenu njegu, lijeenje i/ili oporavak. Lista gostiju danas se ita kao Whos Who? iz svijeta slavnih. Meutim, dva su svjetska rata i mnogobrojne pogreke u politici zdravstva unitili tu tradiciju te je konano dolo vrijeme da se ponovno izgradi. Danas se procjenjuje da je godinja zarada od zdravstvenog turizma oko 60 milijardi dolara, a realna predvianja govore da e u iduim godinama porasti na 100 milijardi dolara. U svjetskim okvirima u zdravstveni turizam su se na vrijeme i punim pogonom ubacili Indija, Singapur, Tajland i Filipini, iji se prihod od zdravstvenog turizma broji u milijardama dolara. Slovenija svoju turistiku ponudu temelji na wellnessu, a kod nas ne postoji zakon koji bi regulirao takvu vrstu turizma.

Primjeri razvijenih zemalja

29

Sjedinjene Amerike Drave predstavljaju pravi primjer kako se uspjeno nude usluge iz podruja zdravstva. Amerike klinike su obradom inozemnih pacijenata za radile ogromne profite koje su investirale u opremanje bolnica to je, naravno, donijelo korist domaem stanovnitvu; U Velikoj Britaniji je takoer prije nekoliko godina obraen veliki broj inozemnih pacijenata. Lijenici iz Londona su izvodili redovite operacije srca na njemakim pacijentima. Meutim, kao posljedica promaene reforme zdravstva dolo je do raspada trita zdravstva. Vrijeme ekanja pacijenata na operacije iznosilo je ak i nekoliko godina. Stoga je sve vei broj pacijenata dolazilo na obradu iz Engleske u Njemaku; Njemake klinike nude zdravstvene usluge na najviem nivou a ni trokovi obrade u meunarodnoj usporedbi nisu previsoki. Naprotiv, prije bi se reklo da su niski i ak su do 50% nii od trokova u SAD-u kod sranih operacija; Kako bi se postigla meunarodna konkurentnost, u Njemakoj klinike se trebaju natjecati inovativnim postupcima terapija i dijagnoza. Stoga se odluka Zdravstvenog osiguranja o uskraivanju preuzimanja trokova obrade smatra kratkovidnom; Na primjerima odreenih klinika moe se vidjeti sve mogunosti koje stoje u natjecanju za meunarodne klijente. U centru za srce i reumu u jednoj njemakoj klinici ( Kerckhofklinika u Bad Nauheimu ) je u proteklim godinama obraeno pacijenata iz vie od 20 zemalja, pri emu je velik broj doao iz Srednjeg Istoka i golfskih regija; Ukoliko uspiju u privlaenju veeg broja inozemnih pacijenata, moe doi do zaustavljanja trenda smanjivanja krevetnog fonda. Daleko je pametnije jedan dio bolnikih kreveta, koji nee biti upotrijebljeni od strane domaeg stanovnitva, namijeniti inozemnim pacijentima. Kreveti se zadravaju za sluaj odreenih demografskih promjena ili epidemija; Obrada inozemnih pacijenata moe biti izvor osiguranja egzistencije klinike. Kao posljedica sve nie granice broja kreveta i krutog budeta, politika zdravstva ima tetan utjecaj na potranju. Ukoliko zbog poveane potranje doe do porasta operacija, u blagajne klinika e dospjeti milijunski iznosi; Nemali broj klinika je zbog poveanih zahtjeva za povratkom novca dospio u potekoe, a usmjeravanje na inozemne pacijente bi ih moglo spasiti. U prolosti su razni komplicirani propisi vezani za ulazak u Njemaku bili zapreka inozemnim pacijentima, posebno u nesreama koje su traile hitnu intervenciju. Zahvaljujui odreenim intervencijama u Ministarstvu gospodarstva (!) klinike u Njemakoj dobivaju prednost u meunarodnoj utakmici na tritu zdravlja; Analitiari i prognostiari se slau u jednom u sljedeih 20 godina poslovna struktura u bolnikom sektoru e se radikalno promijeniti. Privatni sektor koji sa sadanjih 7% jo nije toliko znaajan bi trebao narasti na 25 40 posto. Usporedno e doi do pada udjela javnoga sektora te se kao posljedica takvog razvoja oekuju rastui trokovi u zdravstvenom sustavu; Opi zakljuak koji se namee u svezi financiranja bolnike zdravstvene zatite u Njemakoj jest injenica da se privatizacija bolnica u mnogim sluajevima moe oznaiti kao najbolji put izlaska iz financijske krize. Gdje je Hrvatska? Zdravlje kao izvozni proizvod u Hrvatskoj se uglavnom promilja kroz zdravstvenu funkciju turizma. Pri tome se istie medikamendozni utjecaj turizma na zdravlje i kondiciju ljudi. U pravilu, turizam djeluje kao preventiva a manje kao kurativa. Meutim, za neke bolesti preporuuje se i turistika kurativa ( lijeenje u toplicama, talasoterapija ); 30

Zbog sve veih zdravstvenih problema koje donosi oneienje i kvaliteta rada i ivota ( stres ) moe se oekivati vei i dinaminiji razvoj zdravstvenog turizma s elementima meunarodne utakmice na tritu zdravlja; Raspoloiva zdravstvena statistika u Hrvatskoj ne daje nam primjereni uvid u opseg i strukturu pruene zdravstvene zatite graanima koji nisu ukljueni u sustav zdravstvenog osiguranja u Hrvatskoj. Prema nekim izvorima zdravstveno turistika ponuda u zaradi od turizma sudjeluje tek sa 0,5 posto; S obzirom na opu recesiju u Europi, cijene zdravstvenih usluga u naoj zemlji su zapadnoeuropskom tritu prihvatljivije. Stomatoloke usluge su tri puta jeftinije, kao i estetski zahvati, dok su pojedine operacije i deseterostruko jeftinije. ZDRAVSTVENA REGIJA ( engl. health district ), funkcionalna povezanost zdravstvenih ustanova primarne i sekundarne zdravstvene zatite. Povezanost se odnosi na konzultantsku pomo u dijagnostici i lijeenju bolesnika, skrb poslije lijeenja bolesnika u bolnici ( kako bi boravak u bolnici bio to krai, a lijeenje to uspjenije ), laboratorijsku dijagnostiku ( kliniki mikrobioloki laboratorij ), edukaciju i drugo. Vidi Grupa autora, Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti ( ur. Luka Kovai ), Medicinska naklada Zagreb, Zagreb, 2003. strana 185. ZDRAVSTVENI SUSTAV HRVATSKE, dio irega politiko socijalno gospodarskog sustava zemlje koji, institucionalno ureen, predstavlja temelj za organiziranje, financiranje i provoenje zdravstvene zatite. Sm pojam sustava implicite pretpostavlja da poiva na odreenim naelima ( vidi naela zdravstvene zatite u Hrvatskoj ), na nainu organiziranja i provoenja zdravstvene zatite, na definiranju prava i dunosti graana u ostvarivanju zdravstvene zatite, na osnivanju i organiziranju zdravstvenih ustanova, te na definiranju i ustroju zdravstvenih ustanova. Svaki zdravstveni sustav, pa tako i zdravstveni sustav Hrvatske, poiva na temeljima koji nisu plod jednokratnog dogaanja, kratkog vremena svekolikih promjena u socijalnom, politikom i gospodarskom smislu. Dapae, povijesni zasadi glede kolektivnog pristupa fenomenu zdravlja/bolesti batine i sadanje generacije. Ti povijesni zasadi mogu biti ili ve jesu ugroeni djelatnim nastupom novog konteksta funkcioniranja svijeta ( konteksta globalizacije ) u kojem nita nije isto kao prije. Kontroverze vremena u kojem ivimo mogle bi se svesti na nekoliko sadraja: javno privatno, reforma, racionalizacija, trite drava, participacija, siromani bogati, i slino. U svemu ovome postavlja se temeljno pitanje: gdje je Hrvatska i njezino zdravstvo? Sadraj koji slijedi nije dovoljno iscrpan da bi otkrio odgovore na sva pitanja. Ipak, itatelju daje mogunost (ne)prihvaanja jednog pogleda na zbilju hrvatskoga zdravstva. Organiziranje i provoenje zdravstvene zatite. Zdravstvena zatita u Hrvatskoj provodi se u jedinstvenom sustavu zdravstvene djelatnosti primjenom mjera primarne, specijalistiko konzilijarne i bolnike zdravstvene zatite, te zdravstvenu djelatnost na tercijarnoj razini. Primarna zdravstvena zatita obuhvaa: sudjelovanje u podizanju i odravanju psihofizike i radne sposobnosti djelatnika, uenika i studenata, mladei portaa, puanstva starijeg od 65 godina, invalida i drugih osoba, sudjelovanje u provoenju preventivnih, higijenskoepidemiolokih mjera zdravstvene zatite, mjere zdravstvene zatite djece predkolskog 31

uzrasta, brigu o zdravstvenoj zatiti ena za vrijeme trudnoe, mjere zdravstvene zatite osoba sa smetnjama u razvoju, hitnu medicinsku pomo. Primarna zdravstvena zatita provodi se i organizira u timovima u kojem sudjeluju najmanje doktor medicine i medicinska sestra, odnosno zdravstveni tehniar. Poslove u primarnoj zdravstvenoj zatiti obavljaju doktori medicine, specijalisti ope medicine, pedijatri, specijalisti ginekologije, kolske medicine, epidemiologije, ekologije i socijalne medicine, sa svojim suradnicima. Zdravstveni djelatnici u primarnoj zdravstvenoj zatiti svojim radom potiu i usmjeravaju samozatitne aktivnosti osiguranja. Na primarnoj razini zdravstvene zatite organiziraju se domovi zdravlja, ustanove za hitnu medicinsku pomo i ustanova za zdravstvenu njegu u kui. Specijalistiko konzilijarna djelatnost obuhvaa sloenije mjere i postupke u pogledu prevencije, dijagnosticiranja te lijeenja bolesti i ozljeda, provoenja ambulantne rehabilitacije. Bolnika zdravstvena djelatnost obuhvaa dijagnosticiranje, lijeenje i medicinsku rehabilitaciju, zdravstvenu njegu te boravak i prehranu bolesnika u bolnicama. Zdravstvena djelatnost na tercijarnoj razini obuhvaa djelatnost klinika, klinikih bolnica i klinikih bolnikih centara. Uz spomenute razine zdravstvene zatite potrebno je istaknuti djelatnost zdravstvenih zavoda: javno- zdravstvena djelatnost, djelatnost medicine rada, djelatnost transfuzijske medicine i djelatnost zatite mentalnog zdravlja. Uz reene oblike i razine pruanja zdravstvenih usluga u Hrvatskoj, potrebno je istaknuti i svojevrsne partnere u sustavu zdravstva. Kao krovna organizacija zdravstvenog sustava nalazi se Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske koje je odgovorno za sveukupno planiranje i upravljanje zdravstvenom slubom, te za provoenje zakona i drugih propisa koji se odnose na pruanje zdravstvene zatite. Dva temeljna zakona su Zakon o zdravstvenoj zatiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju. Ministarstvo je, takoer, odgovorno za funkcioniranje i rad klinikih bolnica i nacionalnih instituta. Uz Ministarstvo zdravstva kao krovnu organizaciju cjelokupnoga zdravstvenog sustava, javljaju se upanijska i gradska zdravstvena vlast koja je odgovorna za funkcioniranje opih bolnica i zdravstvene slube na prvoj razini ( domovi zdravlja, specijalne bolnice, poliklinike, ljekarne, upanijski zavodi za javno zdravstvo i privatne prakse ). Tu su jo Hrvatska lijenika, stomatoloka i farmaceutska komora, Hrvatski lijeniki zbor i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Komora ima posebnu ulogu u zastupanju lanove svoje profesije prema drugim interesnim skupinama ( HZZO, Ministarstvo zdravstva ). Isto tako, Komora radi na poboljanju unutarnje kohezije u profesiji, etikog ponaanja, strunog napredovanja i licenciranja. lanstvo u komori je obvezno. Hrvatski lijeniki zbor je struna dobrovoljna organizacija lijenika i stomatologa koja se brine o strunom usavravanju lanova, meunarodnom povezivanju, etikom ponaanju, te drugim pitanjima profesije. Amortizacija kao izdatak ukinuta je zdravstvenim ustanovama 1992. godine i na taj nain su smanjeni ukupni izdaci zdravstvenih ustanova. Bez obzira to amortizacije vie ne postoji kao izdatak, zdravstvene ustanove svake godine vre otpis vrijednosti svoje imovine, tako da se iz godine u godinu vrijednost imovine zdravstvenih ustanova smanjuje. Istovremeno, ulaganja koja se vre u objekte i novu opremu, nedostatna su za kompenzaciju spomenutog smanjenja vrijednosti imovine. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, ( HZZO ), javna ustanova, administrativno tijelo koje provodi zakonom utvrena prave i obveze iz podruja zdravstvenog osiguranja. U provedbi osnovnoga zdravstvenog osiguranja HZZO provodi politiku razvoja i unapreivanja zdravstvene zatite u svezi s osnovnim zdravstvenim osiguranjem, obavlja poslove u svezi s 32

ostvarivanjem prava osiguranih osoba, planira i prikuplja novana sredstva osnovnog zdravstvenog osiguranja te plaa usluge zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima, sudjeluje u predlaganju osnovne mree zdravstvene djelatnosti, obavlja poslove ugovaranja sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima, utvruje cijenu zdravstvene zatite, obavlja nadzor poslovanja zdravstvenih ustanova. Na naelima solidarnosti i uzajamnosti HZZO osigurava glavninu zdravstvenih rizika ( oko 80 90% trokova zdravstvenih ustanova i privatnih zaposlenika isplauje se putem osiguranja koje provodi HZZO ). Druga osiguranja i sami pacijenti snose ostali dio trokova zdravstvene zatite, uglavnom zdravstvene skrbi za vrijeme bolesti. Dio trokova preventivne zatite i javnozdravstvenih mjera snose dravni, upanijski i opinski proraun, te poduzea koja su obvezna osiguravati trokove zatite na radu i rizike profesionalnih bolesti. Zdravstveni sustav Hrvatske ima jedan od najveih udjela javne zdravstvene potronje. S udjelom zdravstvene potronje od 8,4% u BDP u 2007. godine i 7,8% BDP a u 2008. godini Hrvatska pripada skupini zemalja s najviom zdravstvenom potronjom u Europi. Potrebno je istai da Hrvatska ima mjeoviti model financiranja zdravstva. Pored osnovnih izvora sredstava ( zdravstvenog doprinosa ) tu se nalaze jo sredstva dravnog prorauna, sredstva upanija, lokalnih jedinica i djelomina participacija korisnika zdravstvene zatite. Stopa zdravstvenog doprinosa obraunava se na plau i iznosi 15 posto. Isti iznos stope bio je i poetkom 90 tih, ali se tada dijelio izmeu radnika i poslodavca, tj. obraunavao se iz plae i na plau. Kasnijih godina dolazi do povisivanja stope ( npr. na 18% 1998. godine ), a onda ponovno do sniavanja te preraspodjele plaanja izmeu zaposlenih i poslodavaca. Takoer, od 2002. godine doprinose vie ne prikuplja autonomno HZZO, ve se oni prikupljaju putem dravnog prorauna i potom prosljeuju u HZZO, to dijelom mijenja izvorni karakter autonomnog sustava socijalnog osiguranja. Ovdje je potrebno istai da u prihode HZZO a, pored spomenutih doprinosa, ulaze prihodi od 3% na mirovine vee od 5.305 kuna, 3% na mirovine branitelja, 32% na promet duhanskih preraevina i jo neki drugi doprinosi. Pokrie trokova u primarnoj zdravstvenoj zatiti osigurava sustav glavarina, a od 2004. godine uveden je i mehanizam plaanja prema usluzi, najprije za preventivne, a potom i za kurativne programe i postupke. Od 2005. godine uveden je i mehanizam plaanja po terapijskom postupku ( ili tzv. sustav dijagnostikih skupina, engl. DRG ). Bolnike zdravstvene ustanove financiraju se putem mjesenih prorauna limita koji ustanove pravdaju ispostavljenim raunima za izvreni rad. I ovdje se, uz definiranje ukupnog prorauna, bolnika zdravstvena zatita financira mehanizmom plaanja prema usluzi, te plaanja po terapeutskom postupku. Kapitalne investicije financiraju se sredstvima HZZO a, ministarstva, decentraliziranih sredstava kojima raspolau regionalna i lokalna samouprava, te putem donacija. Dravni proraun takoer ima vanu ulogu u financiranju javne zdravstvene zatite, istraivanja i razvoja, kolovanja zdravstvenih djelatnika, deficita fondova socijalnog osiguranja i zdravstvenog osiguranja nezaposlenih. Glede kretanja strukture prihoda i rashoda HZZO a potrebno je istai da obvezni doprinosi pokrivaju veinu zdravstvene potronje. Ukupni prihodi obveznog zdravstvenog osiguranja ostvareni su 2009. godine u iznosu od 20.972.109306 kuna, te su u odnosu na prethodnu godinu 3,89 posto vei. No, ve 2010. godine ostvareni prihodi su se znaajno smanjili, te su iznosili 19.266.553. 357 kuna. Uzroci pada prihoda HZZO a mogli bi se nai na strani kretanja broja zaposlenih u zemlji. Broj zaposlenih zapoeo je pad u drugoj polovici 2008. godine s prvim naznakama recesije gospodarstva. Takva situacija se produljila i intenzivirala u 2009. i 2010. godini, da bi se nastavila i u poetku 2011. godine. Prema podacima DZS a, posao je u razdoblju kolovoz 2008. kolovoz 2010. godine izgubilo oko 143 tisue radnika to je utjecalo na pad mjesenih i ukupnih prihoda od doprinosa. Usporedimo li mjesenu razinu uplaenih doprinosa u 2009. i prvoj polovici 2010. godine moe se vidjeti kako su 33

uplate bile manje u gotovo svim mjesecima ( osim prosinca ) u odnosu na prosjene mjesene uplate 2008. godine. Daljnji porast nezaposlenosti odraziti e se preko smanjenja potranje za privatnim zdravstvenim uslugama i jo veeg pritiska na javni zdravstveni sektor smanjenje raspoloivog dohotka primorati e dio stanovnitva na supstituciju privatnih javnim zdravstvenim uslugama. Veliki broj zaposlenih koji ne primaju plau i kojima poslodavci ne uplauju doprinose dodatno pogorava situaciju s prikupljanjem sredstava. Na temelju nekih procjena o broju radnika u tom statusu, stvaran broj zaposlenih koji plaa doprinose potkraj 2010. godine iznosio bi svega 1,35 milijuna ( procjene od oko 70 tisua radnika koji rade, a ne primaju plau i uz stopu nezaposlenosti od 18,7 posto krajem 2010. godine ). Sa stajalita ostvarenih i planiranih izdataka iz dravnog prorauna potrebno je istai da se stalno javlja problem financijskog servisiranja istih. Problem e i dalje biti prisutan ukoliko se nastavi trend smanjivanja broja uplatitelja doprinosa za zdravstvenu zatitu. Dominantni udio u ukupnim javnim rashodima za zdravstvo zauzimaju rashodi za sekundarnu zdravstvenu zatitu, prvenstveno bolniku zdravstvenu zatitu. Na nju je 2009. i 2010. godine otpadalo blizu 50% ukupnih javnih rashoda za zdravstvo. Ipak, biljei se stanoviti relativni pad tih rashoda. Ono, to na neki nain ohrabruje, jest skroman rast rashoda za prevenciju, posebne zdravstvene programe i primarnu zdravstvenu zatitu. Ukoliko imamo na umu da su prevencija i primarna zdravstvena zatita relativno manje trokovno zahtjevne grane medicine, u odnosu na bolniku zdravstvenu zatitu, tada svaki pomak u strukturi financiranja prema ovim granama, svakako raduje. Stavka bolovanja isto tako pokazuje znakove smanjivanja. Analiza strukture zdravstvenih osiguranika posebno je interesantna. Stanje i promjene u gospodarskom razvoju zemlje presudni su za broj i strukturu osiguranika u zdravstvu. Promjene koje nastaju u strukturi korisnika znaajno utjeu na financijske tokove sustava zdravstvenog osiguranja. Udio radno aktivnog stanovnitva koji plaa doprinose za zdravstveno osiguranje kree se oko jedne treine od ukupnog broja osiguranika a broj korisnika koji spadaju u kategoriju Nezaposleni ili umirovljenici tijekom posljednjih nekoliko godina biljei sve bri rast. Kako te dvije skupine pridonose najmanje a umirovljenici e vjerojatno biti meu najeim korisnicima zdravstvenih usluga, promjene u profilu korisnika zdravstvene zatite vjerojatno e imati za posljedicu vee trokove i manje prihode u budunosti. U razdoblju sijeanj prosinac 2009. godine na Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje evidentirano je prosjeno 4.343.476 osoba, to je 0,50% ili 21.749 osoba manje u odnosu na isto razdoblje prethodne godine. Aktivnih osiguranika je evidentirano 1.546.484, to je za 2,26% ili za 35.777 osiguranika manje u odnosu na razdoblje sijeanj prosinac 2008. godine. Pokazatelji demografske statistike u Hrvatskoj daju naslutiti sve vei pritisak stanovnitva starije ivotne dobi na zdravstveni sustav jer je zdravstvena potronja u tim dobnim skupinama u pravilu najvea. Oekuje se nastavak trenda pogoranja omjera radno sposobnog stanovnitva i stanovnitva koje nije ekonomski aktivno. Stoga e se u skoroj budunosti postaviti pitanje odrivosti sustava financiranja zdravstvene zatite kakav danas postoji. Plava knjiga hrvatskog zdravstva utvruje vremenske i kadrovske normative zdravstvenih ustanova: ona je dokument na osnovi kojega se vri obraun i fakturiranje zdravstvenih usluga. Preteiti dio Plave knjige su cijene ljudskoga rada u zdravstvenim ustanovama. To je njezin temeljni nedostatak. Cijene ostalih, prvenstveno materijalnih inputa su zanemarene. To direktno utjee na poslovanje pojedinih zdravstvenih ustanova. Premirane su radno intenzivne djelatnosti, a podcijenjene su materijalno ( kapitalno ) intenzivne djelatnosti. Poznata je injenica da kirurke djelatnosti uglavnom ostvaruju vee ili manje gubitke, dok internistike 34

djelatnosti ostvaruju pozitivan financijski rezultat. Na taj nain ukupni financijski rezultat pojedine zdravstvene ustanove ovisi o njezinoj strukturi, odnosno udjelu pojedinih specijalistikih slubi. Osim toga, Plava knjiga nije odgovarajue nadopunjavana tako da niz usluga ne postoji odgovarajua ifra, niti cijena. Koritenjem ifre najslinije usluge, ili dvije ili vie usluga kao supstitut za stvarno izvrenu uslugu ne pridonosi se transparentnosti stvarno izvrenog rada. Polazne osnove reforme zdravstvenog sustava Hrvatske javljaju se kao posljedica viegodinjeg nazadovanja i stagnacije. Upravljanje. Planiranje i financiranje sustava na makro i mikro razini ne zadovoljava. Zapostavljena primarna zdravstvena zatita, okosnica svakog zdravstvenog sustava, predimenzionirana specijalistiko konzilijarna zdravstvena zatita i prekomjerna potronja lijekova dovoljan su razlog za reformske zahvate u sustavu. Za ostvarivanje nove zdravstvene politike u Hrvatskoj postavljaju se sljedei ciljevi razvoja zdravstva: 1. produljenje trajanja ivota prednost e se dati mjerama koje smanjuju rizik od prerane smrti; 2. poboljanje kvalitete ivota u vezi sa zdravljem sprijeiti ili umanjiti gubitak kvalitete ivota zbog zdravstvenih problema; 3. smanjenje razlika u zdravlju i zdravstvu smanjiti razlike meu graanima u odnosu na njihove mogunosti ostvarivanja prava na zdravlje. Operativni ciljevi reforme, koja se provodi dulji niz godina, su: 1. ogranienje rasta zdravstvenih trokova i uspostavljanje stabilnosti sustava: ograniiti rast trokova u zdravstvu, zaustaviti rast gubitaka, uravnoteiti odnos prihoda i rashoda, sanirati gubitke iz prolih godina, uspostaviti uredno plaanje u sustavu zdravstva, poveati sposobnost za samostalno poslovanje kljunih zdravstvenih ustanova; 2. uvoenje planiranja i upravljanja u sustav zdravstva donosi prednosti: ograniavanje trokova, osiguranje univerzalnog pristupa obveznoj zdravstvenoj zatiti, financijska stabilizacija sustava, poveanje djelotvornosti zdravstvenog sustava. Nedostaci ovakvog pristupa upravljanja zdravstvom umanjiti e se kroz jaanje elemenata trine samoregulacije, demonopolizaciju institucija koje kupuju ili pruaju zdravstvene usluge, demonopolizaciju proizvoaa lijekova i opreme; 3. reorganizacija sustava financiranja i plaanja zdravstvenih usluga sadanji sustav financiranja zdravstva temelji se na izdvajanju iz plaa i na plae, oko 16 posto. Danas oko 1,2 milijuna osiguranika snosi trokove zdravstvene zatite za oko 90% stanovnika. To je nepovoljna struktura financiranja zdravstva. Stoga svaki rast broja zaposlenih u zemlji je nuna pretpostavka ublaavanja financijskih problema u sustavu. Budunost financiranja zdravstva u Hrvatskoj treba se temeljiti na veem broju izvora: doprinosu( zaposlenih ) graana, sredstvima dravnog prorauna, dodatnom zdravstvenom osiguranju, te udjelu graana kroz tzv. trokove iz depa. Cilj reorganizacije sustava financiranja jest uvesti tzv. standardni paket zdravstvenih usluga iju bi vrijednost pokrivao sustav obveznog zdravstvenog osiguranja, dok bi se postupci iznad standarda pokrivali individualnim policama dopunskog zdravstvenog osiguranja. 4. Jaanje preventivne i primarne zdravstvene zatite. Struktura bolesti i uzroka smrti stanovnika Hrvatske upuuje na visoku zastupljenost patologije na koju se moe preventivno djelovati. U prvom redu ona se odnosi na puenje lou prehranu,pretilost, alkoholizam. Poznato je, takoer, da jaanje raznih preventivnih oblika zdravstvene 35

zatite generira nie trokove u zdravstvu; to u krajnjoj liniji smanjuje rashode na razini cijeloga sustava. Potronja lijekova u Hrvatskoj. Znaajna stavka u rashodima zdravstvenog sustava Hrvatske. Potronju lijekova u zemlji, svako sa stajalita svoje uloge u potronji lijekova, prate i analiziraju Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Hrvatski zavod za javno zdravstvo i farmaceutska industrija. Potronju lijekova je mogue pratiti bar na tri naina: - Hrvatski zavod za javno zdravstvo potronju prati kroz ATK/DDD sustav ( anatomsko terapijsko kemijski sustav Razvrstavanja lijekova ). Lijekovi su razvrstani po skupinama, obzirom na organski sustav na kojem ostvaruju uinak, te glede svojih terapijsko kemijskih osobitosti; - Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje prati vrijednost potroenih lijekova u nacionalnoj valuti; - Farmaceutska industrija potronju lijekova prati kroz analizu prodaje, distribucije, propisivanja i konzumiranja istih. Hrvatsko farmaceutsko trite vrijedilo je 2009. godine oko 992 milijuna dolara, to je iznosilo oko 1,9% svjetskog farmaceutskog trita. Po ukupnoj potronji Hrvatska je bila iste godine 59. zemlja u svijetu. Po potronji po stanovniku bila je 29. zemlja u svijetu. Hrvatska ima najveu potronju po stanovniku od svih centralnih i istonih zemalja Europe koje nisu lanice Europske unije. Potronja lijekova ini 26,1% ukupne zdravstvene potronje u zemlji. Prema podacima HZZO 2008. godine je izdano ak oko 42 milijuna recepata za lijekove, to je znaajan porast u odnosu na 2001. godinu ( oko 29 milijuna ). Tako je i broj recepata po osiguraniku HZZO a porastao od 7,5 ( 2004. godine ) na 9,64 recepata po osiguranoj osobi HZZO a u 2008. godini. U 2009. godini HZZO je za lijekove na recept izdvojio 3,3 milijarde kuna, s tim da je vie od pola tog iznosa izdan umirovljenicima, te dodatnih 1 milijardu na bolnike lijekove. Ukupni javni trokovi zdravstvene zatite u zemlji koje pokriva Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje u 2009. godini iznosili su 17,556 milijardi kuna, dok su isti trokovi 2008. godine iznosili 17,24 milijardi kuna. Udio trokova za lijekove u Hrvatskoj je 125% vii nego u Austriji, dvostruko vii nego u Poljskoj, te 85% vii nego u Njemakoj. Ipak, rije je o usporedbi zemalja s velikim razlikama u ukupnim izdvajanjima za zdravstvo. Austrija i Njemake i neke druge europske zemlje imaju daleko izdanije zdravstvene proraune od Hrvatske, tako da usporedbe postotaka samih udjela koji se izdvajaju za lijekove ne daju pravu sliku stanja. U zemljama s veim zdravstvenim proraunom, u koje se ubrajaju Njemaka i Austrija, gledano u postocima, na lijekove odlazi manji dio prorauna za zdravstvo, no njihovi iznosi su daleko vei. Ukoliko usporedimo izdvajanja za lijekove u Hrvatskoj s visinom zdravstvenog prorauna koje izdvajaju, primjerice Austrija i Njemaka, tada je slika jasnija, jer je vidljivo da Hrvatska za lijekove izdvaja znatno manje od tih zemalja: Hrvatska izdvaja po stanovniku 255 dolara, Austrija 459 dolara, Njemaka 681 dolar, Slovenija 377 dolara a eka 412 dolara. Prema izdvajanjima za zdravstvo, Hrvatska se nalazi daleko iza nekih spomenutih zemalja. Tako, na primjer, u Njemakoj zdravstveni proraun po stanovniku 2009. godine iznosi 5.164 dolara, u Austriji 4.478 dolara, to je daleko vie od 1.169 dolara zdravstvenog prorauna po stanovniku u Hrvatskoj. Trite lijekova u Hrvatskoj se znaajno poveava posljednjih godina s prosjenim godinjim rastom 15 do 20 posto. Bolniki lijekovi ine oko 20 posto trita, a u 36

izvanbolnikom ostatku oko 20 posto ine tzv. OZC ( engl. over the counter ) ili bezreceptni lijekovi. Pretpostavlja se da e se udio bezreceptnih lijekova poveavati. U Hrvatskoj su uoljiva dva trenda drukija od ostalih tranzicijskih zemalja: vie od 50 posto trita lijekova ine generiki lijekovi, koji su nedavno bili samo 5 do 10 posto jeftiniji od originalnih i inovativnih lijekova. Prema podacima Agencije za lijekove i medicinske proizvode graani Hrvatske su na lijekove u 2009. godini potroili 4,615 milijardi kuna, ili oko pola milijarde kuna vie u odnosu na 2008. godinu. Kao i proteklih godina, najvie su se troile tablete za smirenje, lijekovi protiv visokog tlaka i masnoa u krvi, zatim andoli i aspirini te razliita sredstva protiv bolova. U ukupnom bezreceptnom tritu lijekovi vrijednosno dre preko polovice trinog udjela. Ostatak se odnosi na dodatke prehrani, kozmetiku i medicinska pomagala. Izvanbolnika potronja lijekova izgleda ovako: Lijekovi na recept sudjeluju s 92,86% prema broju DDD/1000 stan./dan, dok prema financijskoj potronji njihov udio iznosi 96,93 posto; Lijekovi koji se izdaju bez recepta ine prema broju DDD/1000 stan/dan 7,13%, dok prema financijskoj potronji njihov udio iznosi 2,96 posto.

Sanacije poslovanja zdravstvenih ustanova postale su uobiajeni dio financiranja poslovanja zdravstvenih ustanova. Naalost, niti jedna sanacija dosada nije imala dugorono pozitivan efekt. Samo trenutni efekt sanacije ukazuje na nunost preispitivanja sustava financiranja, s jedne strane, i uvjeta poslovanja zdravstvenih ustanova, s druge strane. Analiza dosada obavljenih sanacija pokazala je da se odreene zdravstvene ustanove pojavljuju vie puta u procesu sanacije. Postavlja se otvoreno pitanje da li sanacije stimuliraju zdravstvene ustanove na poveanu efikasnost rada, racionalizaciju u poslovanju i ekonomiziranje. Uzroci smrtnosti stanovnika Hrvatske. S medicinskog i ekonomskog stajalita posebnu vanost ima analiza vodeih uzroka smrti stanovnika pojedine zemlje. S medicinskog stajalita, prije svega, potrebno je uiniti napore spreavanja pojave pojedinih bolesti, njihovo iskorijenjivanje, pronai efikasne metode lijeenja. S ekonomskog stajalita potrebno je izvriti analizu trokova u zdravstvu koji su prouzroeni pojavom i irenjem bolesti, lijeenjem, nesposobnosti zbog bolesti ili pak trokovi prouzroeni preranom smrti pojedinca. Potrebno je rei da su uzroci obolijevanja i smrti ovjeka danas dominantno pod utjecajem stila ivota, to god to u javnozdravstvenom smislu znailo. Udio genetskih faktora polako ali stalno slabi. Primjereno i pravovremeno prepoznavanje svih problema vezanih uz patologiju stanovnitva znaajno se smanjuju javni i privatni trokovi u zdravstvu. To se posebno odnosi na kronine bolesti koje kroz dugotrajno i neizvjesno lijeenje predstavljaju posebni izazov modernoj medicini. Promatrajui uzroke smrti stanovnika Hrvatske kroz protok vremena , moe istaknuti 5 ( pet ) najeih uzroka smrti: bolesti srca i krvnih ila, karcinomi, ozljede i trovanja, fibroza i ciroza jetre i kronine opstruktivne bolesti plua. Ipak, u javnozdravstvenom smislu, vodei uzroci smrti nalaze se kod bolesti srca i krvnih ila sa znaajnim udjelom u prijevremenom umiranju i obolijevanju, te maligne bolesti ( novotvorine ). Dobna granica obolijevanja se tokom vremena znaajno sputala, tako da nekadanje vjerojatne godine obolijevanja i umiranja vie ne vrijede. Tim vie dolazi do izraaja mogui snaniji zamah preventivnih oblika zdravstvene zatite. Zanimljiva je spolna struktura smrti u Hrvatskoj. Vodei uzroci smrti kod ena su bolesti srca i krvnih ila, te endokrine bolesti, te bolesti prehrane i metabolizma. Kod mukaraca dominiraju bolesti karcinoma, bolesti dinog sustava, probavnog sustava, te ozljede i trovanja. Dakako, treba spomenuti injenicu da i ene i mukarci imaju u odreenim segmentima istu patologiju.

37

Sa stajalita hospitalizacije bolesnika, potrebno je istai da su najee hospitalizirani bolesnici s bolestima srca i krvnih ila, te bolesnici kod kojih utvren odreeni oblik karcinoma ( kod ena rak dojke, modani udar, shizofrenija, bolesti mokranih i spolnih organa; kod mukaraca angina pektoris, rak bronha i plua, bolesti probavnog sustava ). ZDRAVSTVENI SUSTAV SJEDINJENIH AMERIKIH DRAVA, prvi pokuaj uvoenja zdravstvenog osiguranja u SAD-u datira izmeu 1915. i 1920. godine, a interes je obnovljen tridesetih godina dvadesetog stoljea. Vrlo znaajnu ulogu odigrao je Social Security Act iz 1935. godine. Privatno zdravstveno osiguranje ekspandiralo je tijekom drugog svjetskog rata, a taj trend je nastavljen nakon zavretka rata. Cijeli sustav zdravstvenog osiguranja i zatite definiran je u poslijeratnom razdoblju brojnim zakonima i drugim aktima. Sjedinjene Amerike Drave jedina su razvijena zemlja koja ( zasada! ) nema obvezno zdravstveno osiguranje za sve graane. Dravno osiguranje u SAD-u ipak postoji. Njega imaju svi stariji od 65 godina ( Medicare, koji je stupio na snagu tek 1965. godine Lyndon Johnson ), najsiromaniji ( Medicaid ), branitelji ( Veterans Administration ), te politiari, odnosno zastupnici Kongresa. Takoer hitna pomo prima pacijente i bez osiguranja. To postaje teret onih koji plaaju zdravstvenu zatitu zbog ega raste cijena premija zdravstvenog osiguranja. U sistemima privatnog financiranja, privatno zdravstveno osiguranje potiskuje socijalnu solidarnost. U takvom sistemu, zbog premija osiguranja koje su podreene riziku, moraju bolesni plaati vie od zdravih, ime se kri princip solidarnosti. Kroz proces poznat kao negativna selekcija premije za osiguranike rastu s porastom rizika, tako da se zdravi praktino iskljuuju iz osiguranja. Takoer osiguravatelji imaju mogunost odbiti korisnika osobu s postojeim zdravstvenim problemom, a isto tako mogu prema vlastitoj procjeni odbiti platiti odreene zahvate postojeim osiguranicima. U SAD-u se zdravstvena zatita, u najveem broju sluajeva, sklapa s paketom zaposlenikih beneficija, ostvarenih preko poslodaveva ( korporacijskog, sindikalnog ili dravnog ) dogovora veeg broja osiguranih zaposlenika sa zdravstvenim osiguravateljima. U veini sluajeva trokove snose zajedniki poslodavci i osiguranici, a izdaci se jednima i drugima odbijaju od poreza. No, poslodavci koji osiguravaju zdravstvenu zatitu svojim zaposlenicima, iz godine u godinu plaaju za osiguranike manje nego ih lijeenje kota. Takvo smanjenje zdravstvenih trokova na teret svojih radnika osiguranika i njihovih obitelji, poslodavci postiu poskupljenjem i ograniavanjem nivoa zdravstvenih usluga, kroz odgovarajue planove, koje skoro svake godine mijenjaju, poveanjem participacije od strane radnika. Najpoznatiji od tih planova su: HMO ( Health Maintenance Organization ) koji osigurava lijenike i bolnice u vlastitoj mrei i PPO ( Preferred Provider Organizations ) koja osigurava jeftinije zdravstvene usluge u svojoj mrei ili skuplje izvan mree. Naravno, lijeenje u vlastitoj mrei podrazumijeva ogranieni izbor i limitirani nivo usluga. Reduciranjem ili odstranjivanjem pojedinih vrsta zdravstvenih korisnikih usluga amerika industrija zdravlja ostvaruje ogroman profit, a participacijom kroz Medicaid prisvaja i dio dravnog profita. Veina Amerikanaca koji zdravstveno osiguranje imaju preko svog radnoga mjesta koriste njemaki model iznos mjesene premije dijele zaposlenik i poslodavac, a poduzee koje prua usluge zdravstvenog osiguranja plaa konani raun. Gotovo svaki Amerikanac rei e da pri odabiru poslodavca jednu od najvanijih uloga ima ponuda zdravstvenog paketa. Gotovo svaki ameriki poslodavac preutjeti e, meutim, kako su pri odabiru zaposlenika najvaniji potencijalni trokovi njegova zdravstvenog osiguranja, odnosno eventualnog lijeenja. Zaposlenici koji su osigurani plaanjem doprinosa putem svojih poslodavaca u 37,5% sluajeva nemaju osiguranu produenu njegu ( primjerice, kod kroninih bolesti ), a u 49,5% 38

sluajeva nemaju osiguranu osnovnu stomatoloku zdravstvenu zatitu, te s gubitkom posla gube i osiguranje. Mali i srednji poduzetnici sami sebi uplauju osiguranje koje je preskupo uz daljnji nekontrolirani rast trokova. Cijena osiguranja raste tri puta bre od rasta plaa i srednja se klasa se pojavom stanja bolesti nalazi pred bankrotom. Prema nekim pokazateljima, ak 14.000 Amerikanaca svaki dan izgubi zdravstveno osiguranje, a 70% bankrota osiguranika izazvano je raznim oblicima medicinskih dugova. Najbolje su zdravstveno pokriveni zaposlenici dravnih slubi: vojska, policija, vatrogasci i lokalna i savezna administracija, ali ti poslovi u pravilu ne donose velika primanja. Ameriki vojni veterani i stanovnici indijanskih rezervata zdravstveno su osigurani poput Britanaca odlaze u dravnu bolnicu koja se financira iz poreza, a trokove plaa drava. Ameriki umirovljenici, korisnici dravnog zdravstvenog osiguranja Medicare ( program za osobe starije od 65 godina i mlae nesposobne za rad ), osigurani su poput Kanaana. Svaki porezni obveznik izdvaja sredstva za taj dravni zdravstveni plan iz kojega se na temelju od vlade odreenog cjenika isplauju lijenike i bolnike usluge, kao i lijekovi za umirovljenike. Oni koji nisu zdravstveno osigurani mogu koristiti usluge bolnica pod upravom dobrovoljnih organizacija, ali je takva zdravstvena skrb nekvalitetnija u usporedbi s onom koja se plaa. Za desetke milijune Amerikanaca koji nemaju zdravstveno osiguranje ameriko je zdravstvo slino zdravstvu u Burundiju ili Burmi, najsiromanijim zemljama svijeta, u kojima ljudi lijenika plaaju iz vlastitog depa, a oni koji to ne mogu, razbole se ili umru. Prihvatljiv model zdravstvene zatite postoji od 2006. godine u amerikoj saveznoj dravi Massachusett po kojem je tijekom 2008. godine od 6,4 milijuna stanovnika bilo osigurano 97,4%, to je dravu kotalo 1,1 bilijun dolara. Po tom modelu 68% stanovnika je imalo osiguranje preko poslodavaca, 15% kroz Medicare, 17% kroz javno zdravstveno osiguranje ( sa ili bez dravne participacije ). Dravno zdravstveno osiguranje u Sjedinjenim Amerikim Dravama. Dravno ( javno ) zdravstveno osiguranje obuhvaa nekoliko specifinih programa: Medicare program za osobe starije od 65 godina i mlae osobe nesposobne za rad ) i Medicaid za djecu, trudnice i nesposobne s niskim dohotkom ), te Dravni zdravstveni program osiguranja ( obuhvaa zdravstvenu zatitu djece koja se ne mogu kvalificirati za Medicaid, i programe za zaposlenike u dravnoj slubi i ratne veterane. Medicare program pokriva osobe starije od 65 godina koji su voljni plaati subvencionirane premije osiguranja ili starije osobe koje su osigurane kroz Social Security program te osobe koje primaju naknadu za invalidnost vie od dvije godine. Kroz federalni program Medicare ( koji pokriva oko 80% trokova ), zdravstveno osiguranje koristi 41,4 milijuna starijih i radno nesposobnih osoba. Amandman o socijalnoj sigurnosti iz 1935. godine ustanovio je dva zasebna, ali koordinirana sustava zdravstvenog osiguranja za osobe starije od 65 godina. Prvi dio ini obvezni program bolnikog osiguranja ( Hospital Insurance ), a drugi dio ini dobrovoljni program dopunskog zdravstvenog osiguranja ( Suplementary Insurance ). Medicaid program odnosi se na osobe s malim prihodima i imovinom a koje najee primaju pomo za ovisnu djecu ili socijalnu pomo. Medicaid je najiri program medicinskih usluga siromanim stanovnicima Sjedinjenih Amerikih Drava. Unutar SAD-a svaka savezna drava odreuje: standarde zatite, tip, svotu, trajanje i opseg zdravstvenih usluga, naknadu za plaanje usluga i administrira svoj vlastiti program te stoga Medicaid program osjetno varira od jedne do druge savezne drave. Medicaid je u poetku bio namijenjen siromanim populacijama, ali se kasnije proirio na druge socijalne skupine.

39

Temeljni nedostaci amerikog zdravstvenog sustava, uz njegovu naglaeno nepravednu konotaciju, mogli bi se svesti na sljedee: Zdravstvena skrb u SAD-u je veinom privatizirana i zbog toga bi trebala okupljati mnogobrojne i snane konkurente. Ipak, trokovi zdravstvene zatite su visoki i dalje rastu. Rastui trokovi ne mogu se opravdati poboljanjima u kvaliteti ( medicinske usluge su ograniene, pacijenti primaju skrb koja zaostaje za standardima. Postoje velike razlike u trokovima i kvaliteti izmeu razliitih pruatelja usluga i geografskih podruja. Nezdrava konkurencija je izvor problema u amerikom sustavu zdravstvene skrbi. Konkurencija se pojavljuje na pogrenoj razini, oko pogrenih stvari, na pogrenim zemljopisnim tritima i u pogreno vrijeme. Siromana ponuda polica osiguranja dodatno je pridonijela problemu. Desetljea reformi su propala, a i nastaviti e propadati svi pokuaji provoenja reformi dok se ne uspostavi pravilna, zdrava konkurencija; Negativna konkurencija se manifestira na nekoliko naina: - Trokovi se prebacuju sa jednog sudionika na drugog, a sudionici bi se trebali usredotoiti na smanjenje trokova; potrauju se bolje pregovarake sposobnosti umjesto da se potie pruanje kvalitetnije zdravstvene skrbi; ograniava se izbor i pristup uslugama umjesto da se zdravstvenu skrb uini uinkovitijom i boljom; ovakav sustav se pouzdaje u sudstvo da rjeava sve mogue sporove; Pogrena razina konkurencije javlja se na razini planova zdravstvenog osiguranja, mrea i bolnikih grupa trebala bi se pojavljivati u prevenciji, dijagnostici i lijeenju individualnih zdravstvenih stanja i slinih problema. Brojna istraivanja pokazuju da kada lijenik ili lijeniki tim lijei vei broj pacijenata koji boluju od iste bolesti, ostvaruju bolje rezultate i manje trokove; Pogrean cilj je smanjenje trokova - esto cilj i nije bio smanjivanje cjelokupnih trokova ve smanjenje trokova koje stvaraju posrednici; Pogreni oblici konkurencije godinje natjecanje izmeu planova zdravstvenog osiguranja da upiu to vei broj pretplatnika; pruatelji usluga natjeu se da budu ukljueni u mree planova zdravstvenog osiguranja tako to daju velike popuste osiguravateljima i poslodavcima koji imaju puno pacijenata; pruatelji usluga natjeu se u tome tko moe formirati najjau grupu koja e moi ponuditi potpunu lepezu usluga na kraju postoje dva odsjeka s istom specijalnou, umjesto jednog, ak i kada su ustanove zemljopisno blizu; uvijek postoji prepiranje tko mora platiti uslugu pruatelji usluga i osiguravatelji prebacuju trokove jedni na druge, a osiguravatelji povisuju rate svojim pretplatnicima koji obolijevaju; Pogreno geografsko trite konkurencija je lokalna odvaja osrednje pruatelje usluga od trinog pritiska i sprjeava irenje najbolje prakse i inovacija; iako bi mnoge usluge zdravstvene skrbi trebale biti omoguene lokalno, konkurencija bi trebala djelovati regionalno ili ak na dravnoj razini; Pogrene strategije i struktura iako se vrijednost kreira razvojem vrhunske vjetine i spretnosti u odreenim podrujima, veina bolnica su prikupile irok spektar usluga samo kako bi mogle bolje pregovarati s planovima osiguranja; Pogrena informacija mnotvo je informacija koje imaju skroman utjecaj na vrijednost pruenih zdravstvenih usluga; puno su vrednije informacije o iskustvima onih koji primaju zdravstvene usluge takve su informacije nedostupne; Pogrean nain stimuliranja osiguravatelja zdravstveni osiguravatelji ostvaruju financijsku korist od regrutiranja zdravih osoba te od odbijanja onih kod kojih je rizik obolijevanja vei; 40

Pogrean nain stimuliranja pruatelja usluga bolnice i lijenici ne prakticiraju upuivanje pacijenata drugim pruateljima zdravstvenih usluga niti preporuuju druge lijenike iz vlastite mree; praksa povratka trokova potie lijenike na smanjivanje vremena provedenog s pojedinim pacijentom, tako da se pacijenti otputaju u vrlo kratkom roku pa ih u sluaju pojave daljnjih problema ponovno prima ( zdravstvena osiguranja plaaju bolnicama po prijemu bolesnika a ne po cjelokupnom lijeenju ); Pozitivna konkurencija u zdravom sustavu konkurencija u razliitim tretmanima za lijeenje bolesti predstavlja motor pokreta napretka i reforme; fokus konkurentnosti se mora preseliti s onog tko plaa na onoga tko prua najbolju zdravstvenu uslugu; Dostupne informacije u sustavu pozitivne konkurencije pruatelji zdravstvenih usluga i korisnici zdravstvene zatite dobili bi potrebne informacije za donoenje odluka; drava ili veliki konzorcij poslodavaca mogli bi potaknuti proces sakupljanja i irenja informacija tako da se sloe oko standardne skupine informacija koje bi se neprekidno prikupljale na dravnom nivou ( informacije o iskustvu pruatelja usluga u lijeenju odreenih bolesti, informacije o rizicima ishoda zdravstvenih procedura i informacija o cijenama ); Nediskriminatorne police zdravstvenog osiguranja osobe koje rade za velike kompanije mogu dobiti relativno pristupanu policu zdravstvenog osiguranja, ak i ako netko u njihovoj obitelji spada u medicinski visokorizinu skupinu; osobe koje rade za male tvrtke ili su samozaposlene, platiti e vrlo visoku cijenu police osiguranja ako im lan obitelji spada u visokorizinu skupinu osiguranika; osobe koje pripadaju malim skupinama suoavaju se s naglim porastom premija u sluaju da netko od njihove obitelji oboli od neke ozbiljnije bolesti, ak i ako obitelj godinama plaa premije bez veih obolijevanja; Smanjenje sudskih tubi tube zbog nesavjesnog lijeenja uzrokuju velike trokove a njima se postie malo u podizanju kvalitete zdravstvene zatite potiu lijenike i bolnice da zatakavaju svoje pogreke umjesto da ih priznaju i eliminiraju; uz postojanje kvalitetnijih informacija i neogranienja prilikom izbora police osiguranja i pruatelja zdravstvenih usluga, izbjei e se mnoge sudske tube; Strategije osiguravatelja: mogunost izbora i uinkovitost sustav pozitivne konkurencije natjerao bi osiguravatelje na natjecanja u pruanju to vee vrijednosti zdravstvene zatite umjesto minimaliziranja trokova; pojednostavila bi se naplata i administrativni poslovi; konkurencija i nadmetanje vrtjeli bi se oko pruanja to kvalitetnijih informacija i usluga tada bi nestali pokuaji ograniavanja pacijentovog izbora kao i pokuaji kontrole ponaanja lijenika; Poslodavci bi trebali biti predvodnici promjena istraivanje koje su proveli u Hewitt Associates u 622 najvee amerike kompanije, pokazala je da je 96% direktora znatno zabrinuto zbog rasta trokova u 2004. godini, a njih 91% izrazilo je istu zabrinutost zbog malog uinka koji e takvi trokovi zdravstvene zatite imati na njihove zaposlenike; kao veliki kupci zdravstvenog osiguranja, poslodavci imaju pravo insistirati na promjenama; poslodavci kupuju planove zdravstvenog osiguranja na osnovi njihove cijene, umjesto na osnovi njihove kvalitete; Ve sada poslodavci bi trebali izabrati planove zdravstvenog osiguranja koji zaposlenicima ne zabranjuju mogunost medicinskih tretmana niti mogunost odabira pruatelja zdravstvenih usluga izvan odreene mree; poslodavci trebaju od pruatelja usluga traiti informacije o njihovom iskustvu, rezultatima i potivanju vaeih standarda; poslodavci trebaju osigurati zaposleniku mogunost dolaska do informacija o dijagnozama i alternativnim tretmanima; poslodavci trebaju insistirati da njihovi zaposlenici budu tretirani od strane iskusnih pruatelja zdravstvenih usluga 41

zahtijevati samo jednu naplatu rauna na pruanju usluga zahtijevati samo jedan raun po hospitalizaciji ili ciklusu tretmana. Vidi Monitor, Ameriki senat prihvatio zakon o reformi zdravstva, 2009, htt://www.voanews.com; Kerry Attacks Bush on Health Care Costs The Associated Press, Monday, May 10.2004; Making Health Care Affordable for All Americans The Commonwealth Fund; to je pacijent bolniji, ameriki lijenik vie zaradi, http://www.voanews.com

KORITENA LITERATURA: 1. A.J. Culyer, The Dictionary of Health Economics, Edward Elgar, Cheltenham, UK, 2005. 2. Bati, V., Smoli, . (2008.) Mogunosti kontrole zdravstvene potronje primjer Hrvatske. Zbronike Ekonomskog Fakulteta Zagreb, 2008. 3. Brown M, McCool, B. Health care management: Strategy, structure and process, Gaithersburg, MD: Aspen Pubilsher, 1992. 4. Chadwick D.W, Crook P.J, Young A.J, McDowell, D.M, Using the Internet to access confidential patient records: a cas study, British Medical Journa, 2000; 321: 612 - 614 5. G.Cerjan Letica, S.Letica, S.Babi Bosanac, M.Mastilica, S.Orekovi, Medicinska sociologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2003. 6. Grupa autora ( ur. L. Kovai ), Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti, Medicinska naklada, Zagreb, 2003. 7. Hrabak erjavi, Vlasta, Zatita mentalnog zdravlja, www.zdravlje.hr, 28. Travanj 2004. 8. Hrvatski zdravstveno statistiki ljetopis za 2009. godinu, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, 2010. 9. L.Gajski, Lijekovi ili pria o obmani, OERGAMENA, Zagreb, 2009. 10. Leutz, W. Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingtom, The Midlbank Quarterly, 1999. 11. M.krbi, Uvod u ekonomiku zdravstva, Stvarnost, Zagreb, 1983. 12. Opa enciklopedija Jugoslavenskog leksikografskog zavoda, Zagreb,1982. 13. S.Andijaevi, V.Petranovi, Ekonomika osiguranja, ALFA, Zagreb, 1999. 14. S.Folland, A.C.Goodman, M.Stano, The Economics of Health and Health Care, Pearson, Sixth Edition, New York, 2010. 15. S.Letica, Kriza i zdravstvo, Stvarnost, Zagreb, 1984. 16. S.Letica, Zdravstvena zatita u doba krize, Medicinska biblioteka, Zagreb, 1989. 17. Schwartz, F.W., Kickbusch,I, Wismar, M.: Ziele und Strategien der Gesundheitspolitik, Das Public Health Buch, Mnchen, 2003. 18. V.Bari, Od javnoga prema trinom financiranju zdravstva, RRIF, Zagreb, broj 3 /2007. 19. WHO, Health for All Statistical Database, Copenhagen: WHO EURO; 2001. http:wwwwho.dk 20. World Health Organization ( WHO ), Integration of health care delivery: report of a study group, Geneve, Switzerland: WHO; Technical Report series, No.861, 2000. 42

21. ZP ZH, Zdravstvo i zdravstveno osiguranje, zbirka propisa, Udruga poslodavaca u zdravstvu, Zagreb, 2004.

43