STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI Nama Usia Jenis Kelamin Status Agama Pekerjaan Pendidikan Suku Bangsa Alamat : Nn. AM : 10 tahun : Perempuan : Belum Menikah : Islam : Siswi : SD : Palembang : Indonesia : Tanjung Enim, Palembang

No. Rekam medis : 755727 Kunjungan pertama ke Poli IKKK RSMH, tanggal 27 September 2013 II. ANAMNESIS ( Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 27 September 2013, pukul 10.40 WIB ) Keluhan Utama Lepuh kecil berkelompok bertambah banyak pada ketiak kiri sejak 3 hari lalu. Keluhan Tambahan Nyeri pada lepuh. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh sakit kepala dan mudah lelah. Pasien mengeluh adanya demam. Pasien tidak berobat.

Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul tiga bercak kemerahan sebesar kepala jarum pentol pada ketiak kiri disertai rasa perih. Pasien tidak berobat. Sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul lepuh berisi cairan bening pada bagian ketiak kiri disertai nyeri seperti mencakar, dirasakan sepanjang waktu, rasa kesemutan atau rasa baal tidak ada. Pasien tidak merasakan gatal. Pasien tidak berobat. Sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluh lepuh bertambah banyak di sela ketiak lengan kiri. Pasien juga mengeluh lepuh bertambah banyak tetapi tidak menyebar ke daerah yang lain. Pasien juga mengeluhkan rasa perih pada bagian tersebut. Pasien lalu dibawa ke poliklinik kesehatan kulit dan kelamin RSMH. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat lepuh berkelompok seperti yang dialami saat ini pada pasien sebelumnya disangkal Riwayat cacar air disangkal Riwayat imunisasi cacar (+) ketika pasien berumur 1 tahun Riwayat Thallasemia sejak pasien berumur 8 tahun, pasien mengkomsumsi obat Deferiprone (Ferriprox) Riwayat digigit serangga disangkal Riwayat penggunaan ramu-ramu / obat gosok/ balsam/ krim pada daerah timbul lepuh disangkal Riwayat Penyakit pada Keluarga Riwayat lepuh berkelompok seperti yang dialami pasien saat ini pada anggota keluarga disangkal Riwayat Sosiekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh dan ibu pasien tidak bekerja. Pasien merupakan anak tunggal. Kesan: sosioekonomi bawah.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran Nadi Suhu Pernapasan Tinggi Badan Berat Badan IMT NCHS Status Gizi Kepala Wajah Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher Thoraks Jantung Paru Abdomen : tidak ada kelainan : konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan. : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : HR= 82 x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada. : vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, dan lien teraba Schuffer 3, bising usus (+) normal. Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan : kompos mentis : 82 x/menit : 36,7 C : 22 x/menit : 128 cm : 27,5 kg : 16, 78 : Status gizi kurang : Kurang

Keadaan Spesifik

Ekstremitas bawah Kelenjar Getah Bening Kulit Status Dermatologikus

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : lihat status dermatologikus

Regio axilaris anterior sinistra setinggi dermatom T2: Vesikel, multipel, miliar-lentikuler, irreguler,dasar eritem, sebagian konfluens, zosteriformis

Tampak vesikel, multiple, miliarlentikuler, irregular, dasar eritem, sebagian konfluens, zosteriformis Gambar 1: Regio Axilaris Anterior Sinistra Setinggi Dermatome T2 IV. PENUNJANG DERMATOLOGI Dilakukan pemeriksaan Tzanck dengan menggunakan spesimen yang diambil dari vesikel di regio axilaris anterior sinistra setinggi dermatom T2 dan didapatkan terdapat gambaran sel datia (giant cell). Kesan: Tes Tzanck positif

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN PCR (Polymerase Chain Reaction)

VI.

RESUME Nn.AM (10 tahun), dating berobat ke poliklinik IKKK pada tanggal 27 Septembar 2013 dengan keluhan utama timbul lepuh kecil berkelompok bertambah banyak pada ketiak kiri sejak 3 hari lalu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh cephalgia dan malaise. Pasien mengeluh adanya demam. Pasien tidak berobat. Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul eritem miliar pada regio axilaris anterior sinistra setinggi dermatom T2 disertai rasa perih. Pasien tidak berobat. Sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul vesikel miliar-lentikular multiple dasar eritem pada regio axilaris anterior sinistra setinggi dermatom T2 disertai nyeri seperti mencakar, dirasakan sepanjang waktu. Pasien tidak berobat. Sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluh vesikel miliar-lentikular multiple sebagian konfluen dasar eritem di regio axilaris anterior sinistra setinggi dermatom T2. Pasien juga mengeluh vesikel miliar-lentikular multipel sebagian konfluen dan zosteriformis dasar eritem tetapi tidak menyebar ke daerah yang lain. Pasien juga mengeluhkan rasa perih pada bagian tersebut. Pasien lalu dibawa ke poliklinik kesehatan kulit dan kelamin RSMH. Status generalis dalam batas normal normal. Status dermatologikus pada regio axilaris anterior sinistra setinggi dermatom T2 terdapat vesikel, 5

multipel, miliar-lentikuler, irreguler, dasar eritem, sebagian konfluen, zosteriformis Hasil pemeriksaan penunjang dermatologikus menunjukkan Tes Tzanck positif.

VII. DIAGNOSIS BANDING Herpes Zoster setinggi dermatom T2 sinistra Impetigo Bullosa Insect bite

VIII. DIAGNOSIS KERJA Herpes Zoster setinggi dermatom T2 sinistra IX. PENATALAKSANAAN Umum : KIE : Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakit yang diderita disebabkan oleh virus. Mengingatkan pasien agar tidak memecahkan lepuh dan rentan terjadi infeksi sekunder pada kulit. Khusus : Topikal : o Bedak salisil 2% 2 kali sehari dioleskan pada vesikel dan bula yang belum pecah o Salep Gentamisin 2 kali sehari dioleskan pada vesikel dan bula yang sudah pecah Sistemik : o Tablet Asiklovir 5 x 400 mg/hari oral selama 7 hari

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam