Vaccerhi prescrizione dei farmaci le fasi dei sviluppo clinico dei farmaci -I FACMCI CHE NOI UTILIZZIAMO DEVANNO

O SEGUIRE LE PROCADURRE DI AUTORIZZAZIONE come avviene lo sviluppo dei farmaci , a partire della loro scoperta ,una volta era vero ..oggi non sono proprio scoperti ma inventare , modificare la strutture molecolare )queste molecole devono subire una serie di studi che partano dalla.. POI SI FA UNA SERIA DI STUDI CHE SONO SUDIVISSI IN : 1. FASE PRE-CLINICA quindi tutto una seria di test di laboratorio , in vitru O IN VIVO su animali , di efficacia ,di tossicita , ed questa fase ...la accenamo solo. ( 2-3 ANNI ) 2. Poi FASI CLINICE, PRE-REGISTRAZIONE , quindi per poter essere autorizzato alla emmsione in comercio dal organo regolatore , che puo essere nazionale o l'angeziona eorupea , prima delle autorizzazione deve essere scelti obbligatoriamente una seria di studi che noi distinguiamo in tre fasi : - fase 1 , fase 2, fase 3 , .

la fase 1 : qualli sono l'obbettivi? stuidia le caratteristiche di base dello farmaco , lo studio su un numero limitato di volentari sani , che non hanno la malattia in esame .. la cinetica ( che strada fa il farmaco uno volta che lo abbiamo sommnistrato ) molto importante ! ,ci serve per sapere qunto dobbiamo dare ! Ogni qunto lo dobbiamo dare , qundo tempo impiega per essere eliminato dal organismo ecc' vine metabolizzato o no , come si distribuisce ed cosi via. = in somma la farmacocinetica poi la tolerabilita : quindi indentificiamo una dosa massima oltre il qualle cmpiano effeti indesiderati , poi la farmacodinamica, ovviamento qua parliamo di volentari sanni quindi non possiamo parlare qua di efficacia clinica , possiamo solo misurare l'efficaca su modofocazione di parametri fisologici.. DA RICORDARE CHE IN QUESTA FASE SI FANNO DELLE STUDI NON CONTROLATTI , FA ECEZIONE PER I FARMACI PZ NEOPLESTICI CHE HNNO

SEMPRE UNA PROCEDURA TANTO Pi ACCELERATA PERCHE SE RITENE CHE CI SARANO FARMACI PIU IMPORTANTI TRA VIERGOLETE . VISO CHE ALE FINE FARMACI RISOLUTICIVI NON C'E NE SONO VOI SEMPRE SEPRIAMO CHE L'ULTIMI ARIVATI CI DIANNO QULCOSA IN PIU IN TERMINI DI EFFICACIA . IL DISGNIO DI STUDIO non contralatto il che voldire che ci sono un gruppo di soggeti , a cui si da il farmaco ed basta , Fase 2 : fase orientata alla malattia-qui si studia il comportamenteo del famaco nuovo rispetto alla malattia . Obbiettivi: 1. scrennineening di attivita : andare a vedere se il farmaco attivo su determinati parametteri , e sintomi patologici 2. idientificazione delle posologia ottimale , ( chiaro che una idea se ha gi fatta nella fase 1 , ma qua si prefezionano) qui si parla di pz estremamente selezionati ( non volentari ) - un farmaco che ha arivato a questo punto dello sviluppo un farmaco che ha una idicazione proposta, per un determinato uso , quindi rispetto a questo indicazione verra selezionata una indicazione che ha esatamente la patologia che il farmaco vuole trattare , ed qui...ripetto , la selezzione molto rigida nel senso che i sogatti inclusi nello studio -SONO SOGETTI CHE HANNO SOL QUELLA MALATTIA ED NON PRENDANO ALTRI FARMACI , .. -il disgnio del stidio: aperto= non controlatto ( non c'e un gruppo di controllo ) lc obbiettivi: misurare l'efficacia , la tollarebelitta ,fra cinetica ed metabolismo ..pi o meno non sono obbiettivi diversi dalla fase 1 ma qui siamo con pz e poi siamo.. esiste una fase 2b- che soltanto per farmaci antineoplastici che controlato , ed qua vengano confermati a questa fase ( CONCETTO DI CONTROLLO :PERCHE UNO STUDIO DEVE ESSERE CONTROLATTO ?-se io voglio misurare uno farmaco io lo sommnistro a un gruppo di pz ed vedo delle cose , ma questo farmaco come faccio a dire se efficace se non ho un termine di pargone ?.. il termine de pargone pu essere : 1.un gruppo di pz con la stessa malattia , con le stesse caratteristiche , al cui non do il farmaco -quindi vedere se il farmaco modifica il corso della malattia 2. o purre altro gruppo di pz a cui io do un farmaco che gi so al inizio che funzione ( un farmaco ad attivita gi nota ). il controllo quello che mi risente a dire : questo farmaco efficace \ questo farmaco non lo .perche se il farmaoc si comporta come il placcebo -ritero che non efficace . Fase 3: fase oreintata al pz la fase pi ampia ed se volete pi importantecompito : 1. misurare la efficacia clinica 2. aprofondire 3. tolerabilita poi in sottopopalazione particolare , ( bambini , anziani,gravidanza ecc') si va a capire la farmaco cinetica , come si modifica nelle diverse sotto

-popolazione . I sogetti che includiamo in questo stadio sono pz con parameteri MENO selettivi rispetto a prima (rispetto a fase 2 che in cui abbiamo detto che la selezione molto rigida ) -il numero del pz : 2000 o piu disegnio dello studio : deve essere randomizzato ed controlatto , eventualmente in condizione di cecit ,singola o doppia , quindi deve essere un gruppo di controllo con placebo \ o con un farmco noto di rifermatto randomizzato voldire -come faccio a divdire in modo guisto i gruppi ? Ci sono delle technica di randomizzazione che singnifa = randoom= a caso , quindi voldire che io asgnio casualmente il soggetti ai due gruppi, eventualmente bilancando alcuni fattori che posso controllare , che volgio che siano distribuiti equamente , es: l'eta.. allora stratifico i sogetti in clase di eta , ed a secondo delle eta lo meto di qua o di la , seguendo le regole di randomizzazione , la stessa cosa per i genere ( m\f) in condizione di cecita singola o doppia : cosa voldire ? Cecita voldire che chi riceve il farmco non sa cosa sta ricevendo , quindi in realta tutti i pz amessi nei trail clinici , in realta devano firmare un modollo di consenso informato nel qualle sia specificato che possano ricevere on DETERMINATO FARMCO MA ANCHE UN PLACEBO , PERO IL SINGOLO PZ NON SA QUALLE STA RICEVENDO , PER NON ESSERE EFFETO A PUNTO DI UN EFETTO PALCEBO . la cecit diventa doppia qundo allo scure del tratamento anche che LO SPERIMENTATORE , VERAMENTE IMPORTANTE QUNDO CIO CHE VINE MISURATO COME OUTCOME, COME RISULTATO FINALE DELLO STUDIO -NON UNA MISURA OGETTIVA STRUMENTALE , COME Pu ESSERE LA PRESSIONE \ O LA MORTALITA , MA QUNDO LA MISURA IN QULCHE MODO SOGETTIVA, per esempio qundo si misura l'efficacia di un farmaco per il dolore , come facciamo a misurare il dolore ? Si utilizza delle scale , ed atribuiamo dei punteggi , in base a ci che vediamo ed ci che referisce il pz , per qua c'e uno grado di discrizionalit , allora se il sperimentatore cosa aveva il pz , questo pu essere influenzato anche se in bouna fede, perche abbiamo dei mecanismi nella nostra testa che tendano a farci pensare una cosa piutustto di un altra , quindi in questo caso IMPORTANTE CHE LA CECITA SIA DOPPIA. --fase 4 :

OBBIETTIVI: CONFERMA DI EFFICACIA, TOLOREABILIA ( IN CONFRONTO CON ALRTI PRODOTTI EVENTUALMENTE ), stima di rapporto-costobeneficio e poi eventualemte dei studi di questa fase possono emergere nuovi indicazioni , o purre nouvi schemi teraputici o nuovi , in caso che si scoprano nuovi indicazione si deve andare in diettro ed ottenere di nuova la autorizzazione.. ed quindi si ripetano i studi di fase tre diciamo , i sogetti sono quelli che prendano il farmaco : IL NUMERO DA DA QULCHE CENTINIEA FINO A IL COSI DETTO MEGA-TRAIL DECINI \MILIALI DI PZ le caratteristiche del farmaco continuano ed essere studiate in condizione reale di utilizzo , quindi pz NON Pi SELEZIONATI MA PZ CHE po' AVERE LA MALATTIA IN QUESTIONE MA Pu AVERE ANCHE DI PIU DI UNA , po' avere quindi pi fattori di rischio da trattare . MENTRE IL TEMPO DELLE FASE 1-2-3- LIMITATO ( DA QULCHE MESSE A..2-3 ANNI ) invece la durata delle stadi successivi praticamente limitata , ed possono includere un numero estremamente alto di pz , QUESTA FASE ( 4) ENTRA NELLA FASE DI FARMACO SORVELIANZA..... che a sua volta divisa in 2 : --a.farmaco sorvelianzza per l'eficacia ( quindi si continua a studiare ci che si studiava in fase 3 , ed la cosi detta b. farmcosorvelianza per la sicurezza autorizzzione fel farmaco per emmisione in commercio in italia: chi autorizza la sommniestrazione di un novo farmco ..? 1. se il farmaco non stato mai utilizzato nel uomo , \ o utilizzato pucco

ed in modo inadeguato , secondo un seconda determine del minestro della salute , alora in questo caso l'instituto superiore di sanita provede il primi acertamenti , dicciamo che deve dare una sorta di via libera alla prosecuzione del farmaco nei fasi di studi clinici , quindi -l'instito superiore provede l'acertamenti su prodotti di nuova istituzione . - si deve pogniere dei domande tipo :

se la risposta no alla prima domanda no allora provede il istituto superiore , se inveche si ..si deve continuare a chiedere ., un medicinale che per la terapia cellulare simatica ..per la terapia genica o purre continenti ogm, se si .. va alla autrizzazione se non nessuna di queste ?-DEVE ESSERE AUTRIZZATO DA UN COMITATO ETICO LO SVOLGIMENTO DELLO STUI. COSA VOLDIRE COMITATO ETICO? OGGI DIVENTATO MOLTO IMPORTANTE PERCHE QUELLO CHE DEVE STABILIRE SE UN DTERMINATO PROGETO DI STUDIO DI UNO FARMACO Pu ANDARE AVANTI O NO, O MODIFICATO ECC' 1. il comitato etico deve valutare il disegnio del studio ed assicorare il ben essere dei soggeti coinvolti in ogni sperimento clinico , 2. deve STABILIRE SE UNO STUDIO PROGETATO BENE , anche rispetto al quello che sarano i risultati dello studio , perche se io progetto uno studio fatto male (tachnicamente ) ottengo dei risultati magarri positivi ma poi non valgno nulla perche non ho dimostrato ninte , perche LO STUDIO NON STATO CONDOTTO SECONDO DETERMINATO REGOLE - SPESSO IL COMITATO ETICO DEVE ESPRIMERSI SUL FATTO CHE UN

FARMACO SIA STUDIATO A SPESSO DEL PRODUTTORE O A SPEES DEL SERVIZIO SANITATIO NAZIONALE , perche chiaro che i produttori cercano sempre di scaricare i costi degli studi sul servizio sanitario. Dallo Statuto del Comitato Etico dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi - Il Comitato Etico un organismo indipendente, composto da membri medici e non medici, secondo criteri di interdisciplinarit. - Ha il compito di fornire pubblica garanzia della tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti coinvolti in ogni sperimentazione clinica di medicinali e/o in qualsiasi procedura diagnostica o terapeutica innovativa, condotta presso il Policlinico stesso o presso strutture che ad esso facciano riferimento. - Promuove il ricorso alla sperimentazione clinica finalizzata al miglioramento della terapia nellinteresse del singolo e della societ. Osservazione nazionale : LO SCOPO DI AVERE UN ANAGRAFIA DI TUTTI I STUDI IN CORSO ! (tutti i studi per-autorizzati) ed anche di quelli terminati. In realta nel risorso clincal triaels .gov- che ovviamente amercina ( fda) si trova info' su tutti i studi che vengano fatti in tutti il mondo , quindi risorso estrmamente potente . ( un data base )

B= PLACEBO A= TRATTAMENTO VERO 1. disegnio parallelo ci sono due gruppi che procedano nello stesso

momento , uno in cui si tratto col farmaco in studio , nel altro col placebo (B) , ED ALLA FINE I RISULTATO SI CONFRONTANO STATISTICAMENTE , 2. studio sequenziale IN CUI SI PERMETE DI RISPARMIARE PZ , CHE MAGGARI LO UTILIZIAMO QUNDO SIAMO STUDIANDO UN FARMACO PER UNA MALATTIA RELETTIVAMENTE POCCO DIFUSSA da un punto di vista epidemiologico , ed quindi abbiamo una certa dificiolta a trovare pz da includere negli studio, allora le stessi pz fanno sia da trattati sia da controlli , prima vengano trattati ed poi controlati , ( c'e un periodo adeguato di tempo che si separa tra i due ) wash out . O purre si pu fare prime il controllo e poi il trattamento , non importanto 3. stdudio cross over , in cui si vede che un tipo di studio come con i gruppi paralleli , per i gruppi poi si scambiano , quinfi che predeva prima una cosa in un scondo momento poi ne prende un altra , perche si fa? Semplicemnte per un motivo statistico , perche aumentano la POTENZA DELLO STUDIO COSI PLACEBO : come va utilizzato ? 1. trattamento standart + un nuovo trattamento ( rispetto al trattamento standart piu il placebo ) .. abbiamo detto che per certi malattie non etico di utilizzare il placebo ,perche sotriamo una terapia efficacia al pz , se vogliamo studiare il farmaco lo afrontiamo con uno farmaco che sapiamo gi che funziona 2. trattamento standart+ placebo = \ nuovo trattamento +placebo = technica del dubble dammy, 3. nuovo trattamento rispetto al placebo e basta

-alcune regole : su qundo etico\oportono di utilizzare il placebo : 1. amessibile SOLO nella ricerca clinica , quindi il medico non lo pu dare cosi ..fouri del traiel 2. il usso del placebo deve essere guistificato nel protocolo , valutando rischi e benefici . 3. L'informazione al pz deve esplicitamente prevedere il placebo come una sostanza inattiva respetto al farmaco di confronto , quindiiil pz deve sapre che puo avere la possbilita di ricevere un trattamento che non il farmaco . 4. In trail molto numerosi \o di lunga durata dovrebbero prevedere una analisi ad INTERIM-voldire che a mezzo via si deve contolare quello che sta sucedendo , se i dati intermedi giustificano la presecuzione dello studio . 5. La sommnistrazione di un farmaco attivo indispensabile qundo esiste una prova conclosiva della sua efficacia ,ed la mancata sommnistrazione pu essere dannosa , quindi non sarebbero etico non dare il pz un trattamento efficace . 6) LUSO DEL PLACEBO IN SOSTITUZIONE DI UN TRATTAMENTO EFFICACE PER BREVI PERIODI DI TEMPO PUO ESSERE GIUSTIFICATO IN STUDI DI DOSE-FINDING, IN PERIODI DI RUN-IN, IN PERIODI DI WASH-OUT NEI CROSS-OVER TRIALS, O NELLA VALUTAZIONE A BREVE TERMINE DI ENDPOINTS INTERMEDI, PURCHE LA MANCATA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO ATTIVO NON SIA PREVEDIBILIMENTE DANNOSA . 7) LA DIMOSTRAZIONE DI EFFICACIA DI UN FARMACO SU VARIABILI INTERMEDIE NON PRECLUDE NECESSARIAMENTE LUSO DEL PLACEBO NELLA VALUTAZIONE DI ENDPOINTS DI SOPRAVVIVENZA 8) IN INTERVENTI PREVENTIVI, LUSO DEL PLACEBO E ACCETTABILE QUANDO IL FARMACO ATTIVO NON E DI PROVATA EFFICACIA SU HARD ENDPOINTS (SOPRRAVVIVENZA, EVENTI CLINICI MAGGIORI) 9) E ETICAMENTE ACCETTABILE AGGIUNGERE UN PLACEBO A FARMACI ATTIVI STANDARD PER VALUTARE NUOVI FARMACI . 10) LUSO DEL PLACEBO IN STUDI CLINICI SU VOLONTARI SANI ED IN STUDI FARMACOCINETICI E PERFETTAMENTE ACCETTABILE .

Indicatori di efficacia clinica di un farmaco sono fattori che mostrano che il

farmaco ed efficace, contro una certa patologia. E l'End point - lo scopo x cui la sperimentazione intrapresa. Esistono 2 tipi: 1. End Point Primario deve esprimere un risultato in grado di determinare un reale vantaggio x il pz (guarigione, miglioramento, mortalit ecc). Indica la progressione dello stato clinico.

2. End point Surrogato( ) un marker biologico che riflette la progressione della malattia, quindi il risultato realmente raggiunto dalla sperimentazione.

Nel esmpio sopra- il end poind soregatto pu essere il abasamento del pressione arteriosa per esmpio , perch non quello che era cercato ma sia capitato, non tutti i farmaci oggi hanno avuto studi sulla mortalita ,solo un paio di farmaci vecchi , molti farmci torvastatina , in realta non hanno degli veri proprie studi sulla mortalita , per abassano il colesterolo , poi possiamo dire bene se si abassa il colesterolo,che uno dei principali fattori di rischio per la malattie coronarica , quindi abbiamo fatto del intervento efficacie . Nel caso , delle malattie neoplastiche , carcinoma del colon per es. ci sono delle indicatori di laboratorio , come il CER , che un end-point soroggato , ed andiamp a misurare quello , per non sapiamo efettivamente quale la progniosi del pz , da qualle indicatore ed basta , dobbiamo andare a vedere la progressione della malattia misuratta in un altro modo , la stessa cosa per la carcinoma della prostata, in cui si misura il PSA , per quello che intersa la progressione della malattia , quindi diciamo che in generale noi posiamo parlare di end-point , che significa obiettivita terapeutica , clinici o purre sorogatti , e qui si fa caso di marker biologici -dello cose che si possano misurare al interno del organismo che possano funzionare come end-point soroggati , ma non tutti i marker biologici sono adatti ad fungere cone tale ende point soreggati , modelli di spermitazione ( disegnio del traiel)

cosa la meta-analisi: non un modello di studio ma una techninca statistica che serve a mettere assiame i risultati di tanti traiel diversi fatti sullo stesso farmaco ed con poplazione di pz confrontabile \simile tra loro spesso i trail diversi fatte sullo stesso farmaco danno risultati estremamete diverse tra loro anche di segnio oppusto certe volte , questo voldire che il farmco certe volte si dimostra efficace clincamente ed sullo stesso end-point si dimostrano non efficace , ED QUESTO UN GROSSO PROBMENA PERCHE IN QUESTO CASO NOI NON SAPPIAMO COME COMPORTARSI AL GUIDCATO SUL INTERVENTO TERAPEUTICO , ALLORA ECC CHE LA META-ANALISI UNA TECHNICA CHE METTE INSEME I VARI RISULTATI ED ALLA FINE CI DICE SE NEL COMPLESSO I RISULTATI DI TUTTI I STUDI DA CHE PARTE SONO ANDATI..SE DA UNA PARTE POSITIVA ( EFFICACE ) O NO . Scala di valutazione di studio clinico : cosa si va a guardare per dire se un studio clinico affidabile o no lo ? 1.prima cosa di tenere presente il metodo di randomizazzione , ed qui si riferisce come il studio stato scritto nel articolo che lo ha presentato , allora si da un certo ponteggio elevato se il modello di randomizzazione adeguato , per esmpio dicamo che non va bene randomizzare , sol studio multi-centrico deve essere un centro di cordinamento che assegnia i pz a seconda di un programino informatico , per es, si asegnia un pz a un grupo o a un altro telefonicamente ,quindi lo sperimentatore di un centro telefona al centro di cordinamento, dic e: ho il pz numero 10 dove lo meto ? Lo metti nei controlli.. poi ci pu essere una randomizzazione fata in una maniera non adeguata o adirittura inadeguato del tutto ..qundo vine messo in atto un metodo privo di cecit , per esmpio : numeri pari\dispari , aprire le pagine di

un libro ec' somma cose che non sono adate. ( o se nel articolo non vine esplicitato come stata fatta la randomizzazione ) 2. anlisi del efficacia della randomizzazione praticamente si tratta di presentare una tabella in cui vengono descriti le carateristiche dei pz , nei due gruppi che si sono tenuti con la randomizzazione ,alora se tutti le caratteristiche dei pz per tutte le varibile che si pu misurare sono simile allora la randomizzazione ha funzionato bene . Se inveche questo indagare ha messo in atenzione una sodivizione sbilanciata .. non va bene 3. poi la cecit nella valutazione del risultato del end-point,-- cecit completa,parziale pu andare in alcuni casi ma se non valutata per che non riferita non va bene. 4. cecita nelle presentazioe provisoria nella valutazione dei risultati , INOVVAZIONE TERAPUTICA: una strumento che tentiamo di darvi , per avere la coscanse esatamente di che tipo di farmaci si stano utilizando , ed chiaro che la invazione pu essere un valore aggunto di un farmaco , quindi un innovazione voldire che un farmaco fa qulcosa che quello gi nella nostro posezo non erano in grado di fare , per molto dificile qundo un farmaoc realmente innovativo, allora un conto se un farmaco in una malattia in cui non ci sono trattamenti disponibile, ed poi arriva un farmaco che efficace nel trattare quella malatia- ecco benissimo, quello per difinizione innovativo . -in tanti altri casi , ed siamo parlando di tanti altri farmaci che sono anche molto critici come , es: farmaci antineoplastici, ( ac-MONOCLONALI) CHE SONO FARMACI ESRMAMENTE COSTOSI,ed dificile da usare, con pesanti effeti aversi , importante avere delle strumenti per difinire l'innovativita . Allora .. in tanto .qulche difinizione: 1. l'accesione comerciale secondo cui innvoazione ogni farmco che m2 ( anche io= voldire una innovazione di un farmaco gi esistente) quindi di un farmaco che gi esiste: es: ci sono 10 tipi di ACE-INIBITORE in commecio, allora il ultimo arivato un M2 degli altri , quindi se c'e un nuovo ACE-inibitore allora quella innovazione ma di tipo commerciale perche il principio attivo gi esiste. 2. innovazione technologica- che si applica ad ogni innovazione industriale per esmpio biotechnologia \ o metodi di nuovo rilascio di principio attivo , quindi per es: l'insuline una volta erano tutti estrative di origine naturale , oggi sono tutte da DNA ricombinante -ecco che questo una innovazione technologica . 3. technologia di sommnistrazione nuove che possano essere anche molto utili : ceroti medicale che consentano di assumere in modo molto semplice determinate farmaci , o purre certi spry ecc' . 4. l'accesione di reale novita teraputica secondo cui un trattamento da vero nuovo qundo quello offre al pz benifici maggiore RISPETO alle opzioni precedentemente mostrati... cosa si deve giodicare per considerare ci?

Questo alogoritmo da la possibilita di dare punteggio a seconda dei criteri predifiniti ed a saconda del risultato sommato del punttegio dare la possibilita di dicidere se pi o meno innovativo, 1. in anzi tutto si tiene conto della gravita della malattia , perche mi intersa molto pocco se esce un nuovo farmacolitico o per la tosse , dire che sono innovativi , sono dei sintomi che non indispensabile trattare quindi la gravita della malattia va gudicata . 2. I trattamenti disponibile ( gi).. ( sono gi disponibile trattamenti ed come sono ?) 3. l'entita del trattamento del effeto terapeutico, del nuovo farmaco (superiore \uguale\minore )

questa lesione si tratta di che strada deve fare un farmaco , per essere registrato come un farmaco legale ?
DEFINIZIONE DI MEDICINALE 1) ogni sostanza o associazione di sostanze presentata come avente proprieta curative o profilattiche delle malattie umane; 2) ogni sostanza o associazione di sostanze che puo essere utilizzata sulluomo o somministrata alluomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando unazione farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi .

NON SONO SPECIALITA MEDICINALE .MA MEDICINALE qudo si dice specialita medicinale sono qui farmaci che hanno una denominazione di fantasia un nome comerciale di fantasia , quelli che si chiamano oggo medicinali brand , in questa diffinizione on entrano i medicinali GENERICI , CHE SI PRESENTANO CON IL NOME DEL PRINCIPIO ATTIVO , ed eventualmente seguita dlla ditta produtrice , poi non inclusi sono purre i medicinali preparati nella farmcia ospedaliera per l'impiego interno , ed i medicinali destinati per i malatti preparati in farmacia in base alle prescrezione medica , questi sono i GALENICI magistrali , e in fine preparati GALENICI OFFICinali l'autrizzazione datta dal menistero dello salute ed in particolare oggi pi che al ministero vero proprio delle agenzie ad essi colegati : 1, USA FDI- food and durgs addmistration 2. in italia- AIFA 3. IN EUROPA MHRA- medicine helth reglottory agency 4. EMMA- EUROPA qualli sono le 4 procedore diverse per la autrizzazione : 1. procedura centralizzata- quindi questo si fa presso l'agenzia europea , unione erupea (EMMA), che comprende anche in modo alargato paesi che non detto che stretamento facciano parte del unione , come la norvegia o islandia, anche questi entrano qua. L'ESITO DELLA PROCEDURA DEVE CONCLODERE TASATIVAMENTE ENTRO 202 GG DALLA PRESENTAZIONE della domanda ma in particolare situazione possa essare fatta dal produtore che fare il aplicastion di seguere una procedura accelerata che obbligatoria per determinata farmaci , come quelli fati da biotechnologie . Ed la richesta per farmaci inovativi . L'AUTORIZZAZIONE DATTA IN QUESTA FASA AUTOMATICAMENTE VALIDA ED DEVE ESSERE RECEPITA DA TUTTI LE STATI DELLO UNIONE EUROPES ED TUTTI LI STATI SONO OBLIGATI A COMERCALIZZARE IL FARMACO REGISTRATO IN QUESTA MANIERA .

Qualli farmaci devano SEGUIRE QUESTA PROCEDURA?- ( perche non detto che tutti lo devano fare , dipende..) MEDICINALE DERIVATI da TECHNOLOGIA DI DNA RICOMBINANTI (INSULINE DI OGGI ), ESPRESIONE contolatta di GENI portatori di codice di proteine biologicamente attive nei PROCRIOTI RD NEI EUCRIOTI COMPRESE CELLULE TRASFORMATE DI MAMMIFERI , E POI metodi a base di bridom ed farmaci AC MONOCLONALE.( molto importante oggi), medicinale veterinari destinati ad essere utilizzate come stimolatore per migliorare la crescita ed la produttivita degli animali trattati , ED... ANCHE : TUTTI I FARMACI USATI NEL : 1. AIDS 2. DISTURBI NEUROVEGETATIVI 3. DIABETE 4. MALATTIE AUTOIMMUNE

poi ci sono due tipi si approvazione./ 1. CONDIZIONATA : vine data in tempi molto brevi per con il benifici di inventario nel senso che poi l'EMMA IL FARMACO VINE MESSO IN COMERCIO abstanza rapidamente per poi si riserva di rivedere la poszione di questo farmaco 2.

b) Procedura di mutuo riconoscimento (MR): QUESTO SUCEDDE SOLO IN EUROPA MA IN UN PAESE DIVERSO NELLA GUZIONE EUROPEA ED QUEST PAESE VINE NOMINATO RMS REFRENCE MEMBER STATE -quindi lo stato membro di rifreimento quello che si ocuppa di prima persona della procedura ( SE IL FARMACO DI ORIGINE ITALIANO QUESTO PROCEDURA NON SARA SVOLTA IN ITALIA MA TIPO IN FRANCIA) il MR e una procedura a carattere europeo e in questo caso si tratta di solito di farmaci di sintesi e di farmaci cosiddetti essenzialmente simili, ovvero generici o nuove formulazioni di medicinali gia presenti in commercio. Dallagenzia regolatoria di uno Stato Membro della UE (reference member state) che ha gia autorizzato il farmaco parte la richiesta ad altri paesi della UE (concerned member states) di riconoscere lautorizzazione erogata. QUA NON C'E UN ORGANO CENTRALIZZATO COME L'EMMA A FARE LA VALUTAZIONE DEL FARMACO , ma quella vine fatta in un paese del unione

europea , quindi nella agenzia regolatoria di uno dei paesi della unzione europea ed questo paese normalmente donominata RMS-refernce membreb's state, quindi lo stato membro di riferimento , quello che si occupa dalla procedura , qundi questo autorizza per prima lo farmaco ed di la partano la richesta paesi che ovviamenti dovrano analizzare il dossie di registrazione , ( dossie ) ed le altri tati sono chiamati a riconoscere questa riconoscimento della autorizzazione. -QUELLI FARMACI ENTRANO QUA?- FARMACI CHE NON HANNO BISOGNIO DI INNOVITA , anzi oggi che ci sono uno grande sviluppo di farmaci generici , tutti qunti seguano questa strada qua- del mouto riconoscimento , quindi si tratta di farmaci per cui esiste sempre un CAPOSTIPITE PER IL QULLE STATA AMPAMENTE DIMOSTRATA L'EFFICACIA QUINDI IN QUESTO PUNTO SI TRATTERA DI DIMOSTRARE CHE QUESTI FARMACI EQUIVALENTI SONO REALMENTE EQUVIALENTI DA UN PUNTO DI VISTA CLINICO QUINDI RISPETANO CERTI PRAMETTRI CHE SONO FISSATI : FONDAMENTALMENTE DI FARMACO CINETICA . -i paesi in cui si fanno pi procedure sono : holandia , greccia e belgia , denemarca , germania c) Procedura decentrata: si applica ai farmaci che non abbiano ancora ottenuto lAIC in nessuno degli Stati Membri. La Ditta invia un dossier identico a tutti gli Stati in cui vuole ottenere lAIC ed elegge uno di essi come Reference Member State. Questultimo prepara un assessment report entro 120 giorni e lo invia ai Concerned Member State. I CMS possono approvare la procedura oppure, in caso negativo, avviare larbitrato allEMA: Questa nuova tipologia di procedura coinvolge gli Stati Membri sin dallinizio della valutazione di un farmaco (a differenza del Mutuo Riconoscimento), e cio al fine di ridurre i possibili disaccordi tra Stati e di accelerare la commercializzazione di nuovi farmaci. QUESTA PROCEDURRA IN UN CERTO SENSO UNA VIA DI MEZZO TRA LA PROCEDURA CENTRALIZZATA ED IL MUTO RICONOSCIMENTO,ANCHE QUA SI APPLICA IL CONCETO DI REFRENCE MEMBER STATE ED CONCERND MEMBER STATE , PERO LA PROCEDURA PARTE IN TUTTI I STATI IN CUI IL PRODUTTORE RITENE DI VOLER COMERCALIZARE IL FARMACO ( per il muto riconoscimento il produttore non assulotamente obbligato a comercalizare in tutti i paesi della unione europea ma solo in quelli cui li fa comodo , ed quindi da REFRENCE MEMBER STATE DELLE RICHESTE DI APPROVAZIONE PARTANO SOLO VERSO UN NUMERO ANCHE LIMITATO DEL PAESE DEL UNIONE , mentre per la centralizzata tutta l'unione eropea obbligata a comercalizare il farmaco ) - QUALLE LA DIFFRENZA QUINDI DALLE ALTRE PROCEDURE? CHE QUI IL CONCERND MEMBERS,cio quelli che non sono diciamo i capo filla -possano valutare positivamente o negativamente ,se il gudizio negativo succede che si deve andare OBLIGGUTARIAMENTE alla arbitrato del EMA , ed quindi EMA DOVRA RIVALUTARE LA POSZIONE DE QUELL FARMACO ,ED A QUESTO PUNTO DOVRA DICIDERE SE RICIEDERE DICCIAMO DEI NUOVI STUDI ,ED altri approfondimenti dal produttore o purre convincere che i dati vanno bene ai quell determinato paese che ha negato l'autorizzazione . 4.procedura nazionale : la pi semplice , ed riguarda alcuni produtti che il produttore ritene di volere comercalizzare solo in paese.

COME SI PRESENTA LA DOMANDA ? SI FA UN DOSSIE!

ED IL DOSSIER RIGUARDA qulunque tipo di procedura di autorizzazione ,anche per la decentrata. -il dossioer oggi una applicazione eletronica , oggi ci sono adirittura delle banche dati che sono in cummone fra tutte l'agenzie regolatorie erope, ed contine tutti l'informazione utile su un farmaco quindi :SULLA QULITA, SICUREZZA DEL FARMACO ED SULLA EFFICACIA DEL FARMACO ED DIVISO COME VEDIAMO IN 5 MODULI. -il primo modulo contiene : informazione ademenstrative, compressi i cosi detti stampati- che sono qui documenti che una volta va usato il farmaco sono a disposizione delgi utilizzatori ,sia personale sanitario (medici e non ) sia dei pz (foglio ulistrattivo ) . il mudolo 2 : riporata semplicemente un riassunto dei tre sucessivi che vediamo adesso . Il mudolo 3 : chimico farmaceotico -biologica : chi sono standart fissati dalla agenzie erupea , ed deve essere produtto secondo l GOOD MANIFACTORE PRACTISCE , chiaramente l'agenzia regolatorie fanno dei controlli , rispetto a questo , quindi non che ci sono solo delle diciarazione di intenti da parte dei produttori che lo scrivano li dentro , ma per esmpio lAIFA in italia fa delle verifice se effetivamente dei labortori che producano dei farmaci lavorano secondo le regole . -modulo 4: la docomentazione farmacotossicologica pre-CLINICA, quindi tutto ci che si deve sapere di un farmco prima del inizio della sperimentazione vera propria. - modulo 5: LA DOCOMENTAZIONE CLINICA, I RISULTATI DEI STUDI ,del fase 1 ,2,3 essguiti. L' AIFA e organismo di diritto pubblico che opera sulla base degli indirizzi e della vigilanza del Ministero della Salute, in autonomia, trasparenza ed economicita, in raccordo con le Regioni, l'Istituto Superiore di sanita, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, le Associazioni dei pazienti, i Medici

e le Societa Scientifiche, il mondo produttivo e distributivo La autorevolezza e la autonomia scientifica dell'AIFA e supportata dalla attivita di 4 Commissioni tecnico- scientifiche composte da esperti di comprovata e documentata esperienza nel settore Commissione Tecnico Scientifica (CTS): valuta ed esprime parere consultivo sulle domande di registrazione nazionali e comunitarie e classifica i medicinali ai fini della rimborsabilita; la CTS assorbe le funzioni gia attribuite alla Commissione Unica del Farmaco (CUF) Comitato Prezzi e Rimborso (CPR): svolge la attivita di negoziazione con le Aziende farmaceutiche per la definizione del prezzo dei farmaci rimborsati dal SSN, secondo tempi, modalita e procedure trasparenti fissati dalla delibera CIPE - 1 febbraio 2001 Centro di collegamento Agenzia-Regioni: assicura una stretta collaborazione tra AIFA e Regioni; in particolare, analizza l'andamento e i determinanti della spesa farmaceutica a livello nazionale e regionale, raccorda i flussi informativi sui farmaci, promuove i generici e definisce proposte per l'informazione e la pubblicita sui farmaci, la Farmacovigilanza e la Sperimentazione clinica Commissione per la promozione della Ricerca e Sviluppo (R&S): promuove la ricerca scientifica a carattere pubblico e traslazionale nei settori strategici dell'assistenza, favorisce gli investimenti di soggetti privati sul territorio nazionale, propone criteri per il riconoscimento di un premio di prezzo dei farmaci innovativi, promuove la integrazione dei diversi organismi ei differenti -QUESTA e LA RICERCA NON SPONSARIZZATA, LA DIFFRENZA e CHE UNO STUDIO pre-autrizzativo e per forza sponsarizzato perche e il produttore che deve studiare il farmaco , quindi ottenere i risultati che deve inserire nello dossie ed quindi deve pagare la sprimentazione , la ricerca independente non si occupa di questo ma di un alro tipo di studi , che sarano quelli di fasi 4 prevelentemente ed questi in parte sono finanziati dal AIFA attraverso dei bandi . Ricapitolando : quindi tutti questi sono l'ambiti in cui lavora l'AIFA, :autorizzazione , farmaco-vigilanza, sprimentazione, informazione (oggi molto pocco ) ,promezione della ricerca ed governo della spessa .(importante ,lavora con il comitato di prezzi e rimborso ) POI NON TUTTI LE FUNZIONI CHE RIGUARDANO I FARMACI SONO DI COMPETENZA DEL AIFA ,QULCOSA e RIMASTO AL MINISTERO-- 1.la piblicita di medicinali ed di altre produtti deve essere autorizzata dal minisitero della salute 2.dispositivi medici ( c'e il suo proprio dipartimento per questo argomento ) d) prodotti usati in medicina o per il miglioramento dello stato di salute; e) biocidi e prodotti cosmetici f) produzione, commercio ed impiego delle sostanze stupefacenti e psicotrope ed aggiornamento delle relative tabelle

classificazione : fonti di informazione primarie ,secondarie , terzarie. Cosa voldire ? --- le fonti primari ( es; NEW ENGLAND MEDICEN JURNAL)sono I SINGOLI STUDI CHE VENGONO EFFTUATI SUI FARMACI , QUINDI L'ARTICOLI CHE RIPORTANI L'ESSCOZIONE ED I RISULTATI ED I CONCLUSIONI DEI SINGOLI STUDI QUINDI PARLIAMO DI STUDI CLINICI , attenzione per perche si parla di UNO studio singolo , ed come ho gia sottoliniato i risultato di uno singolo studio possono essere facilmente mantiti da un altro studio , in altro c'e una metodologia che bisognia sapere bene per sapere leggere bene un studio ed per avere la capacita di valutare se queste STUDI SONO ATTENDIBILI O MENO ( ) . Poi : fonti secondarie: sono un tipo di rilettura dei studi che ci sono nelle fonti primari ,ED QUINDI POSSONO ESSERE visti come racolte di dati pressi delle fonte primari , quindi possono essere : le rasegnie,le meta-analisi , o purre bolettini POI : fonti terzari : CHE SONO I TESI SU CUI VOI STUDIATE , in cui la letteratura e il somma pressa dei fonti 1 e 2 asseme , : ci sono purre i repertori che sono testi che racoglioano una monografia di tutti i farmaci , e poi line guide e banchi di date eletronice in cui l'informazione dei fonti primari e secondarie SONO IN QULCHE MODO PREDIGERITE , ed sono sicuramente anche pi facile da leggere da parte del medico pratico. FONTI PRIMARI : i principali sono le riviste medice :

FONTI SECONDARIE: ( non abbracia tutta la medicina ma pi specilizzata..) 1. DUGES RIVISTA CHE PORTA MONOGRAFIA , il limite di questa rivista che non proprio indipendente ed qulce volte l'articoli che sono rassegne sono un po' sponsarizzato . Data base: possano essere sia 1 che 2 1. CONSIDERATO FONTE PRIMARIO)MEDline : oggi conscoto come PUBMED , NON ALTRO CHE UNA RACOLTA DI TUTTI L'ARTICOLI DI GRAN PARTE RACOLTE , SI PUO FARE DELLE RICERCE SPECIFICE TIPO SU UN FARMACO CHE STATO ACENATO IN TUTTI L'ARTICOLI NELLA DATA BASE ED POI COMPIEANO TUTTI QUELLI ARTICOLI ,

inerazione tra i farmaci 1) Le interazioni tra farmaci sono numerosissime ed e indispensabile saper consultare gli strumenti opportuni (vedi lezione n. 5) per saper prendere decisioni cliniche appropriate.
2) Non tutte le interazioni farmacologiche sono clinicamente rilevanti: alcune hanno interesse solo conoscitivo e non influenzano la condotta terapeutica. 3) Molti dei farmaci che sono oggetto di interazioni clinicamente importanti hanno una o piu delle seguenti caratteristiche:

- Curva dose-risposta ripida (un piccolo aumento di dose provoca notevole variazione della risposta) Basso indice terapeutico (basso rapporto tra dose massima tollerata e dose efficace). Esempi: anticoagulanti, antiepilettici, aminoglicosidi, digitalici, citotossici, ecc. - Alto legame con le proteine plasmatiche (possono essere spiazzati da altri farmaci) - Metabolizzati estesamente da un solo enzima (es. CYP3A4) che possa essere indotto o inibito da altri farmaci ,

classificazione delle interazione dei farmaci : 1. INTERAZIONE CHIMICO-FISICO DIRETTE 2. INERAZIONE A LIVELLO DELLA FARMACOCINETICA 3. INERAZIONE A LIVELLO FARMACODINAMICO quelle di maggiore interse a noi sono delle seconda catergoria, (farmacocinetica) nelle diverse fase : assorbimento , distribuzione , metabolisimo ed escrezione. ( in realta qundo parliamo di distribuzione ci riferiamo al legame col le proteine plasmatiche ) COME CONSEGUENZA DI QULUVNQE TIPO DI INTERAZIONE POSSIAMO AVERE : un aumento \ diminizione del effeto di un farmaco . 1. intrazione chimico-fisiche dirette : es: una interazione che sfrottata a scopo terapeutico della inibizione delle effeti del eparina da parte del PROTAMINA , questa di tipo chimico-fisico perche c'e proprio un legame della protamina che va a inattivare l'eparina ,quindi la impedisce a leggare alla trombina 3 ed di svolgere i suoi effeti anticoagulanti , - alcune portano poi a una interazione sfavorevole come le TETRACICLINE CHE hanno un azione chelante ed legano i ioni bivalenti come il calcio ,ed altri . - esmpio 3: effeto assorbente della CLOESTERIMANIA , che una resina vine utlizzata per abbasare il colesterolo ma ha delle interazione con alteri farmaci che si possono trovare nel intestino- li assorbe ed li lega a se. - poi ancora: proprieta ioniche delle aminoglicosidici , che sono causa per esmpio della ototossicita , ed del danno renale .
In generale questi tipi di interazione possano venire al'esterno del organismo quindi , diciamo in momento in cui il farmaco \ miscella di farmaci vine preparata , prima della sommnistrazione , O PURRE al'interno del

organismo nel lume intestinale ed nel sangue e cosi via . (anche possibile un interazione tra il farmaco ed il suo solvente , tanto vero che certi farmaci devano essere preparati solo con deerminati solvente , in alcuni scede tecniche voi trovate l'istruzione : scolgiere in fisiologica\o in glucosio 5 % ) l'inerazione chimice-fisiche al esterno possano essere evitate tenendo presente alcuni acrogimenti abastanza semplice: .-per sooministrazione endovenosa meglio usare l'iniezione a bollo o per mezzo di una buretta da infusione , chiaramente siamo parlando di due farmaci diversi . -non mettere farmaci diverse in una soluzione infusionale diversa da qualle fisiologica ,alcuni farmaci non sono stabile ne anche nella infusione fisiologica .o in in soluzione di destrosio -evitare di mesccolare

interazione di tipo farmacocinetiche

a. asorbiminto :di tipo diretto \ o indretto : tipo diretto : 1. l'assorbimento del calcio ed la tetraciclina pu limitare nel lume intestinale l'uno o laltro , QUINDI NON SI DANNO INSEME , 2. o purre su interazione tra due fattori che influezano uno l'altro , es: un farmaco simile parasimpaticolitico , che riduce la motilita gastrointestinale ed quindi pu ridure l'assorbimento di un altro farmaco che sommnistrato contemporaniamente , non necesariamente un famraco atropino-simile ma anche un farmaco che ha questo effeto come effeto co-lat' per esmpio l'antidepresivi tricilici che hanno questo effeto sulla motilita gastrica . 3. UN FARMACO anticido pu ridurere l'assorbimento di un altro farmaco di natura acida , perche aumentando il PH sia nello stomaco sia nel intestino -aumenta l'ionizzazione ed quindi il farmaco vine assorbito di meno ,

azione indiretta: per azione indiretta della flora intestinale , noi abbiamo una flora intestinale che dicciamo coloabora con tante funzione dell nostro organismo ,allora per esmpio la sommnistrazione per tempo prolungato di un antibiotico a spettro molto ampio che di solito disturgge la flora gastrointestinale, pu soprimare i batteri che nel nostro organismo producano la VIT k ! ,ALLORA SE NOI DIAMO CONTEMPORANIAMENTE UN ANTICOAGULANTE orale che un antgonista alla vit k , l'effeto DELL WARFARIN Pu ESSERE AUMENTATO ( LA VITAMENA K IL ANTIDIOTO NATURALE ) - CI SONO DEI BATTERI CHE CONIOGANO NEL INTESTINO ALCUNI FARMACI , ED LI INATTIVA DI CONSEGUENZA ,ed quindi la coniugazione oltre ad avvenire fegato con le reazione di fase 2 pu avvenire anche nel intestino per opera dei batteri , allora chiarmente se il soggeto prende un farmaco che vine normalmente conuigato nel intestino ,in presenza di un ANTIBIOTICO AD AMPIO SPETTRO , ---che causera una diminuzione della flora , ed quindi vera coniugato di meno ed quindi risulta che ha un metabolismo ridotto. 2. LEGAME ALLE PROTEINE: farmaci che sobbiscano interazione quindi modificazione della concentrazione plasmatica sono farmaci che normalmente si legano ampiamente alle proteine, diciamo dal 90% in su, pero perche la interazione acquista relivanza clinica , bisognia anche che il farmaco abbia un vulome di distribuzione basso , questo per esmpio il clasico caso del warfarin ! Perche legato al 99% al albumina ed ha un vlome di distribuzione che praticamento confinato al sangue , non difonda al di fouri del sangue perche i soui siti di legame sono proprio l'enzimi della cascata della coagulazione , quindi se il farmaco ha un volume di distrivuzione piccolo ed estesamente legato ed arivva un secondo farmaco che lo spiazza , la concentrazione plasmatica aumenta notevolmente , 3.interazione a livello del metabolismo epatico : i farmaci nel fegato subiscano vari tipo di rezioni , fase 1- ossido riduzione , fase 2- comiugazione , le reazione di fase 1 sono catalizzati da enzimi della famiglia citocromo P450, questi tipi di enzimi hanno dei brutti vizi - quello di essere indocibili , quindi in presenza di determinanti substrati aumenta la quntita di enzima , ed il risultato che in tale caso un farmaco vine metabolizzato di Pi ed quindo la sua concentrazione si abbassa ma possano essere inibiti da altre farmaci . ( varie sostanze possano essere sia indottore che inibittore dei citocromi P450). 4.interazione a livello della escrezione renale -anche qui possiamo avere pi di un tipo di reazione , al meno 2: QULLI SONO I MECANISSMI ALLA BASE delle escreaiozne renale dei farmaci ? 1. la diffusione passiva che riguarda il riassorbimento dei farmaci , nel tubolo contorto distale ,vi ricorderete che un farmaco per essere riassorbito deve essere liposolubile , quindi non disociato , i FARMACI sono eletroliti deboli quindi sono sensibile al PH TRA LE DUE FORME , allora se modificaimo il PH delle urine , in una direazione o

un altra seconda della natura del farmaco , possiamo far prevalere al forma discociata o la forma non disociata , per da notare che questa cosa va anche sfrotatta clinicamente , facendo aumentare la escreszione di un farmaco per esmpio nei casi di sovradossagio , es: del fenobarbital , per esmpio sommnistrando bicarbonato che alcalinizza l'urine , -inveche l'escrezione di un farmaco di tipo basico pu essere diminiuta . ( con acidificante succede il contrario )Il pH delle urine molto variabile e pu avere dei
valori da 4,5 a 8,2. Il pH molto importante per l'eliminazione di determinati farmaci o sostanze tossiche, per esempio se abbiamo un paziente che ha assunto una dose elevata di barbiturici. I barbiturici sono acidi deboli e per prevenire l'avvelenamento o ridurre gli efetti tossici bisogna indurre il vomito, ma soprattutto rendere alcaline le urine. Per rendere alcaline le urine basta somministrare del bicarbonato di sodio o del citrato di potassio; in questo modo i barbiturici trovano un ambiente basico, che si rivela ostico per il loro riassorbimento; viceversa, se trovano un ambiente acido. Quando invece abbiamo un paziente che ha assunto una dose di amfetamine (sostanze stupefacenti) che sono basi deboli, per rendere maggiormente veloce l'eliminazione bisogna attuare il procedimento inverso, quindi bisogner acidificare le urine . Come si pu notare in questi esempi molto importante ricordare che un acido debole in ambiente basico si trova in forma dissociata, di conseguenza difcilmente assorbibile, e che la stessa cosa vale per la base debole in ambiente acido. Al livello dell'escrezione renale o Influenza sulla diffusione passiva (del farmaco dal lume del tubolo renale al plasma) Acido (es-fenobarbital) Se si da insieme con HCO3 l'urina diventa basica esc urinaria del farmaco acido. Se non si da HCO3 si acidifica l'urina esc urinaria del farmaco acido. Base Se si basifica l'urina esc urinaria del farmaco basico. Se si acidifica l'urina esc urinaria del farmaco basico.

o Influenza sui mecc di trasporto attivo (questo mec' si trova nel tubolo contorto prossimale, abbiamo due trasportatori poco specifici, uno per anioni ed uno per cationi , quindi fodamentalmente uno per li acidi ed uno per i basici) esempio: nella gotta sono indicati i FANS MA NON IL ACIDOACTILSALICITICO no! Perche ha una interaione col acido urico proprio a questo livello , utilizzano lo stesso sistema di trasporto ed il'acido salcilactilico inbisce la secrezione tubolare di acido urico , quindi i livello plasmatico rimane pi alto , -esmpio 2: farmaco probencid che competta con la scerezione della parnicilina , ed ne prolunga l'emivita ed questo pu essere anche una cosa eventualmente utile dal punto di vista teraputico ed il probenecide anche un uricosidico , coi compette per il riassorbimento attivo del acido urico . -interazione DI TIPO FARMACODINAMICHE sono di due tipi- diretti o indiretti. (funzionale )

L'interazione di tipo diretto sarano a livello recettoriale .-quindi si pu essere un antagonismo a livello dello sito di azione , o un anatgonismo che spiazza un anatginista. -ci pu essere anche un SINERGISMO , PERCHE AVOLTE SULLO STESSO RECETTORE NON C'E SOLO UN SITO DI LEGAME , ED SE DUE FARMACI HANNO LO STESSO COMPORTAMENTE RISPETTO A UN RECETTORE, SE PER ESPIO SONO ENTRAMBE AGONISTI , ci puo essere un potenziamento del effeto o purre --- un farmaco A Pu FAVORIRE IL LEGAME DEL FARMACO B .( IL CASO DEI BENZODIAZEPINE , ). - e poi c'e anche il possibile sinergismo funzionale . Interazione di tipo indiretto :
Interazioni funzionali gli effetti di un farmaco possono essere aumentati o diminuiti da un altro farmaco che agisce a un altro livello con effetti simili o opposti (a quello del 1 farmaco):

1. interazione di tipo diretto (recettoriale)

22.11.12

valutazioe del rischio benefichio di un farmaco :

rischio riguarda le reazione avverse ai farmaci , ed quindi bisognia tenere conto della gravit quindi del importanza di rezione averse , ed de la loro frequenza. Benefichio- valutare l'efficacia del farmaco , che una cosa complessa che richiede di valutare diverse cose , in anzi tutto : l'indicazione cio la gravita della malattia , perche un conto che noi curiamo un disturbbo banale , un conto che curiamo una malattia banale , un altro concetto importante il end point utilizzato ci che noi andiamo a misurare con il nostra valutazione di efficacia , ed chi dobbiamo domandare , un end point affidibaile ? Ci misura efficacamente l'efficacia del farmaco ? 3. l'innovativita del farmaco .

In pratica che misura si fa per valutare il rapporto rischiobenefichio ?

1. qualle sono le misure che ci permettano di decidere se un farmaco in uno studio sia dimostratto o meno efficace. Partiamo delle risultati che otteniamo dalle risultati delle studi clinici .

EER- sara la frequenza sperimentale del evento : la % dei sucessi sui totale dei trattati , analogamente nel gruppo di contollo abbiamo una misura simile -CER: consa si fa con questi due % ( EER ED CER)?: facciamo un piao di esmpi per vedere come si usano questi numeri .

Caso 1: la terapia intensiva per il diabete melito riduce il rischio di neuropatia ? ( questa la domanda che ci poniammo ) quindi chi sara un gruppo di trattati che faranno questa terapia intensiva o un gruppo che non la fa o comunqe fara una terapia alternativa , . il taso di neuropatia nel gruppo di studio : (nei gruppo dei trattati ) stato del 3 % il tasso di neuropatia NEL GRUPPO DI CONTROLLO -QUINDI NEI NON TRATTATI STATO INVECHE DEL 10 % QUINDI MOLTO Pi ALTO NEI CONTROLLI .(al meno aparentemente) ADESSO ANDIAMO A VEDERE COME ANALIZZIAMO QUESTI DATI IN MODO NON APATENTE , INDAGGIAMO SE VOLETE .: - 1. possiamo calcolare la riduzione relattiva del rischio . Che data dalla formula : la riduzione osservata nei trattati (meno) la riduzione oservata nei controlli \ divisso la riduzione osservata nei controlli =si ottiene un valore 3-10\10 = LA RIDUZIONE DEL RISCHIO RELATTIVO DEL 70 % . 2. se voliamo clacolare la riduzione del rischio assuloto del rischio : facciamo semplicemente 3-10 che fa 7%, a cosa serve questo numero ?

Addeso arriviamo a una applicazione molto pratica che serve ci da molto idea della entita di questo effeto che osserviamo : ED ANDIAMO A CALCOLARE IL NND-number needed to trite-coi il numero di pz che dobbiamo trattare per osservare un miglioramento ,NON ALTRO CHE IL RECIPROCO DELLA RIDUZIONE ASULUTTA DEL RISCHIO ,quindi- nel sotro caso : 1\0.07 =14.13=15 quindi dobbiamo trattare 15 pz (con la terapia intenssiva) per osservare una mancata neuropatia .

Esmpio 2: la trombolisi a domicilio per infarto ,aumenta la sopravivienza? Intervenire di orgenza prima che il malato arriva a pronto soccorso migliora la sopravivienza in caso di infarto . GRUPPO A: che ha fatto la trombolisi a casa : tasso di sopravivenza di 83% GRUPPO B: TROMBOLISI fatto solo al momento del ricovero al protno socorso -68% adesso faciammo clacoli: 83-68\68100=22% QUESTO IL AUMENTO DEL BENEFICIO relattivo QUESTO VOLTA , perche non parliamo questa volta di rischio il aumento del benificio asuluto il numerattore di quella frazione : 83-68:15% : QUESTO VOLDIRE CHE IL NUMERO DI PZ NECCESARIO DI TRATTARE PER AVERE UN EVENTO FAVOREVOLE ,QUINDI UN CASO DI SOPRAVIVIENZA IN Pi RISPETTO AI MALATTI, 7 , DOBBIAMO TRATTARE OGNI 7 PZ ED NE GUDINIAMO 1.

trail clinico CAST: ( 1989) IN CUI SI CERCAVA DI TRATTARE DELLE GRAVE ARITMIA CARDIACHE , cercando di usare farmaci che soprima VPB -= batiti ventricolari pre-maturi , alla fine questo trail stato addirittura sospesso perche si ha veisto ed qui entro un concetto importante, che il END-PINT DEL TRAIL ERA SOREGGATO !!! COSA VOLDIRE ? End-point soreggato: un end-point che non funziona , non predittivo della mortalit , quindi un misura che non possiamo assumere e considerare valida come end-point che valuta l'efficacia come questi . Un end-point soroggato sempre inutile? No ! Solo qundo la musura in cui causa o predice un outcome ma la predice veramente , ed li si che efficace , non come nello studio CAST. RAPPORTO COSTO-BENEFICHIO: i costi che possano essere costi diretti della terapia ma anche costi indiretti , costi diretti: solo il costo legato al farmaco i costi del farmaco ed cose legato , tipo il costo del farmaco ed il costo del ricovero. Costi indretti: i costi di giorni di perdita di giornata lavorativa tutte questi calcoli sono a carico della deciplina delle FARMACOECONOMIA , che calcola i risorsi che abbiamo ed dove meglio metterle , cerca di mettere i risorsi che c'e ne sono in posti in cui sarano la efficacia migliore nei termine della salute .

Modelli della farmaco-economia:

-LA SECONDA TIPO DI ANALISI DI TIPO Pi COMPLESSSA ED

COINVOLGE una analissi detaligata del efficacia ( vedi sopra )dei farmaci. Che sono fatti tramite i trail clinici, i farmcoeconomistii devano valutare rispetto ai farmaci esistente qualle danno maggiore grazenzia di sucesso terapeutico. --analisi costo-benificio: l'alternative si confronto possano avere esiti diversi , per es: se si sostisoesce l'articolazioe del anca in una protesi di anca si aumenta la qualita della vita mentre il by-pass aumenta la sopravivenza, la protesi di anca non aumenta la sopravivienza ma si aumenta la qulita di vita -allora al questo punto si deve dicidere le risurse disponibile se alocarle in qulcosa che migliora la qulita o solo se abbiamo limitate sorse , solo in terapie che previene la mortalita --ANALISI Pi COMPLESSO : analisi di costo-utilitta: si usa UNA MISURA COPLESSA CHE SI CHIAMA QALY che voldire qulatiy agusteted life years. In pratica una misura che oltre ad ottenere presente tutto ci che cera nelle approci precedenti , introduce una valutazione di un guadanio della qulita della vita della terapia -si fa un confronto di qualle farmaco costa di meno ma da l'efficacia migliore

Uso dei farmaci in situazioni speciali Il monitoraggio delle terapie farmacologiche

cosa sono le situazione speciali ? In pidiatria, nelle anziani , in gravidana ed nei casi di insufiscenza di organo (epatica e renale ) principi di prescrezione di farmaci in queste sottoclassi di pz : 1. il bambino , in particolare il neonato comunqe entro i 30 primi giorni di vita diverso dal adulto per la risposta ai farmaci per tanti motivi , che stano proprio nella fiosiologia \antomia immatura di tanti sistemi . Il rischio di tossicita in generale , aumentato perche C'E UN DIMINUZIONE \ INSUFFISENTE FILTRAZIONE GLOMERULARE , - UN DEFFICIT ENZIMATICO RELATTIVO VOLDIRE MENO METZBOLIZMO ED MENO CLEARANCE. - DIFFRENTE BERSAGLIO DI FARMACO ,: non detto che un farmaco che ha un dterminato effeto nel adulto lo ha purre nel bambino identicamnti. -inadeguata tossicita di detosificazione che causano un ritardo di escrezione , - se possibile NEI BAMBINI DEVE ESSERE EVITATO L0INIAZIONE INTRAMUSCOLARE DOLOROSE ,( perche sono traumatiche) allora qundo non sono asulutamente indispensabile , andrebber evitato che una via di sommnistrazione diversa.

-Se possibile, i farmaci dovrebbero essere prescritti nei limiti dell'autorizzazione

di commercializzazione del prodotto (AIC) -perche lo dicciamo questo ? Vale per tutti i farmaci per c'e un problema , che pocci farmaci sono espressamente utilizzati per USO pediatrico ed quindi il uso nei bambini un estensione del uso normale dei adulti quindi un tipo di uso offlable , il fatto che non c'e sempre l'autorizzazione voldire che non sono stati fatti dei triaels nella poplazione giusta . Tuttavia, molti bambini possono richiedere farmaci non autorizzati per uso pediatrico . EFFETTI INDESIDERATI NEI BAMBINI ( farmacovigilanza. La seniaglazione obbligata per certi farmaci) Si raccomanda particolare attenzione nell'identificare e segnalare tutti i possibili effetti indesiderati imputabili ai farmaci, poiche l' esperienza in campo pediatrico pu essere ancora limitata. - perche necessario la segnialazione dei tutti i farmaci anche se sonno noti gi le reazioen avverse? Perche abbiamo detto fin dal inizio che nei bambini i farmaci posso agire in modo diverso , ed avere una cinetica diversa , la sperimentazione nei bambini limitata , ed nei farmaci con auorizzazione piu recente ( ultimi 10 anni ) in genere nella scede technica si trova sempre la seszione relattiva al dossagio per esmpio pediatrico , qundo c'e la indicazione ovviamente al uso .farmaci piu vecchi non lo hanno .
A COSA BADARE NELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI DESTINATI A BAMBINI E particolarmente importante indicare il dosaggio delle capsule o compresse. Molti bambini sono capaci di inghiottire compresse o capsule e possono preferire una dose di farmaco in forma solida; utile coinvolgere il bambino e i genitori nella scelta della formulazione. -Sebbene le preparazioni liquide siano particolarmente adatte per i bambini esse possono contenere zucchero che favorisce la carie dentaria. Farmaci senza zucchero sono preferibili nei trattamenti a lungo termine. ( i bambini sono pi sensibile datto che i loro apparto dentale e in fase di crescita) Si devono avvisare i genitori di tenere lontano dalla portata dei bambini tutte le medicine e di non aggiungere i farmaci agli alimenti perche possono esserci delle interazioni per esempio con il latte o altri liquidi. Dosse: vanno calcolate sulla base del eta e del pesso , di solito si fa refrimento a 4 classe di eta ( 1 messe-1 anno , \ 1-5 anni ed 6anni fino a 12 anni )

la dossa pu anche essere clcolata sulla base del eta del eta o meglio ancora sulla superfice di aria corporea ed sicuramente questo ultimo il metodo piu efficace :
o Le dosi del bambino possono essere calcolate dalle dosi dell'adulto usando l'et, il peso corporeo o l'area della superficie corporea, o con una combinazione di questi fattori. I metodi pi affidabili sono quelli basati sull'area della superficie corporea. o Il peso corporeo pu essere usato per calcolare le dosi espresse in mg/kg . I bambini pi

piccoli possono richiedere una dose per chilogrammo pi alta degli adulti a causa della loro maggiore velocit di metabolizzazione. Devono essere considerate altre differenze. Per esempio, il

calcolo per peso corporeo nel

bambino obeso pu comportare che venga somministrata

una dose molto pi alta di quella necessaria; in simili casi, la dose dovrebbe essere calcolata partendo da un peso ideale, correlato allaltezza e allet.

Le stime basate sull'area della superficie corporea sono pi accurate per calcolare le dosi in

ambito pediatrico rispetto a quelle basate sul peso corporeo poich molti fenomeni fisiologici sono meglio correlati allarea della superficie corporea.

o o
o

Es:Larea media di superficie corporea di un uomo di 70 kg circa 1,8 m2. Pertanto, per calcolare la dose per un bambino pu essere usata la formula seguente: dose approssimativa per il bambino = [area sup. del bambino (m2) / 1,8 ] x dose adulto

( quindi come dare un fattore di corezzione) o Valori della superficie corporea pi precisi possono essere calcolati con un nomogramma

peso-altezza.

In Geriatria: 70% dei farmaci molto rilevante

/PROBLEMATICHE 1- POLITERAPIA- TANTE FARMACI DATTI INSEME ALLO STESO GIORNO) -aumenta il rischio di interazioni, di reazioni avverse e pu compromettere la compliance. - Anche se si dovrebbe evitare di prescrivere farmaci quando non sono indispensabili, ai pazienti anziani non dovrebbero essere negati trattamenti di provata efficacia, per esempio per la profilassi dell' ictus cerebrale, per la fibrillazione atriale o per l'osteoporosi (mucolitici posno essere negati perche hannon poca efficienza). trovare risposta ai anziani. 2- PREPARAZIONI FARMACEUTICHE -i pazienti anziani o debilitati hanno difficolt a DIGLUTTIRE, pu soffocarsi le compresse le quali, nel caso rimangano in bocca, rischiano di provocare ulcerazioni. Dovrebbero quindi essere sempre incoraggiati ad assumere compresse o capsule con quantit di liquidi adeguate; in alcuni casi utile discutere con il paziente la possibilit di prescrivere, se disponibile, il farmaco in forma liquida. - Si ricordi anche la problematica delle compresse divisibili (non sempre facilmente divisibili) scelglere meno compressi divisibile che possono confondere. MANIFESTAZIONI DELL'INVECCHIAMENTO E SENSIBILIT AI FARMACI Nei soggetti molto anziani i segni fisiologici dellinvecchiamento possono essere mal interpretati come sintomi di malattia e portare a una prescrizione inappropriata. Per esempio, i farmaci come la proclorperazina (anti emetico-anti psicotico) sono spesso prescritti in modo scorretto per il trattamento delle vertigini dovute alla perdita dellequilibrio posturale data dallet avanzata.

Non solo la cura inefficace, ma il paziente pu manifestare gravi effetti collaterali come parkinsonismo, ipotensione ortostatica e stato confusionale. Durante linvecchiamento il sistema nervoso mostra un aumento di sensibilit a molti farmaci utilizzati comunemente, come analgesici oppioidi, benzodiazepine (anziano non dorme perche anziano), antipsicotici e farmaci antiparkinsoniani, tutti da usare con cautela. In modo analogo, altri organi potrebbero essere pi sensibili alleffetto di alcune molecole come per esempio gli antipertensivi o i FANS. ( i fans si sa che riduce l'efficacia antiipertensiva dei certi farmaci anti-ipetensivi come per esmpio i calcio antagonisti) AUTOPRESCRIZIONE Lautoprescrizione di farmaci da banco o di farmaci assunti in precedenza per una malattia analoga (anche di unaltra persona) pu essere una complicazione aggiuntiva. utile avere colloqui con il paziente e i suoi familiari cos come fare visite domiciliari per stabilire con precisione quali medicinali sono stati assunti. --Leffetto pi importante legato all'avanzare dellet la riduzione della clearance renale (fisiologica). Molti anziani eliminano i farmaci lentamente e sono assai suscettibili ai farmaci nefrotossici (aminoglicosidici con cautela,). Le malattie acute possono portare a una rapida riduzione della clearance renale, soprattutto se accompagnate da disidratazione.Pertanto, un paziente stabilizzato con un farmaco che abbia uno stretto margine tra dose terapeutica e tossica (per esempio digossina digossina) pu sviluppare rapidamente eventi avversi nel periodo che segue un infarto del miocardio o un'infezione del tratto respiratorio. Che modificano la clreance renale Anche il metabolismo dei farmaci a livello del fegato pu essere ridotto nell'anziano. Inoltre, la composizione corporea si modifica con let pu influire sulla distribuzione di alcuni principi attivi. Pi tessuto adiposo anche se l'anziano magro. Le variazioni nella cinetica di un farmaco determinano, in genere, un aumento di oltre il 50 per cento delle concentrazioni tessutali; i pazienti debilitati possono avere variazioni anche superiori.

LINEE GUIDA PER LA PRESCRIZIONE NELLANZIANO

1- LIMITARE IL NUMERO DEI FARMACI: il farmaco davvero indicato? 2- RIDURRE LA DOSE: in genere, opportuno prescrivere all'anziano una dose ridotta rispetto a quella indicata per un paziente pi giovane; di solito si inizia con una quantit pari a circa il 50% della dose adatta all'adulto giovane. RIVEDERE REGOLARMENTE: le prescrizioni delle terapie croniche vanno riesaminate con regolarit. In molti pazienti il farmaco potrebbe essere sospeso, tenendo sotto controllo il miglioramento clinico. Pu essere inoltre necessario ridurre la dose di alcuni medicamenti se la funzionalit renale diminuisce. 4- SEMPLIFICARE GLI SCHEMI POSOLOGICI: i pazienti anziani traggono beneficio da uno schema posologico semplificato. Andrebbero prescritti solo i farmaci che hanno una indicazione chiara e da assumere 1 o 2 volte al giorno. In particolare, vanno evitati i regimi posologici che richiedono una serie di intervalli di dose soggetti a confusione. 5- LIMITARSI NELLE RICETTE RIPETIBILI E FAR ELIMINARE LE SCORTE DI FARMACI: istruire il paziente su che cosa deve fare quando i farmaci finiscono e come eliminare quelli che non servono pi. Cercare di limitare la prescrizione alle quantit necessarie. Seguendo queste linee guida, la maggior parte dei soggetti anziani sapr usare in modo appropriato i farmaci prescritti. Se cos non fosse, essenziale chiedere aiuto a una terza persona, di solito un parente o un amico. Poche volte al gg al possibile. Non piu di 2 volte al gg com emivita piu lunga. In Insufficienza Renale: Ricordare che linsufficienza renale modifica un parametro farmacocinetico essenziale:

il tempo di emivita ( L'emivita (t1/2) un parametro farmacocinetico che indica il tempo richiesto
per ridurre del 50% la quantit di un farmaco nel plasma o nel siero (nel sangue). L'emivita, o tempo di dimezzamento di un farmaco, inversamente proporzionale alla sua clearance (Cl) e direttamente proporzionale al suo volume di distribuzione (Vd) secondo la formula dove la costante 0,7 un'approssimazione del logaritmo naturale di 0,5 (infatti ). La formula perci mostra come con l'aumentare del volume di distribuzione si abbia un aumento dell'emivita del farmaco perch il farmaco si trova fuori dal compartimento plasmatico e non disponibile per l'escrezione o per la metabolizzazione. L'emivita perci un parametro fondamentale per la descrizione farmacocinetica di una molecola poich indica il tempo necessario per il raggiungimento del 50% dello stato stazionario (steady-

state), ma da solo pu risultare fuorviante se non interpolato con altri valori farmacocinetici. Lo stato stazionario si raggiunge, di solito, dopo 3 o 4 somministrazioni del farmaco fatte ad una distanza di tempo l'una dall'altra pari all'emivita del farmaco stesso. Nel caso di farmaci a lunga emivita, per raggiungere pi velocemente lo stato stazionario, si soliti procedere con una prima dose d'attacco pi alta seguita dalle normali dosi di mantenimento. Il livello di funzionalit renale al di sotto del quale la posologia del farmaco deve essere ridotta dipende dal fatto che il farmaco sia eliminato interamente attraverso lescrezione renale o sia parzialmente metabolizzato e dalla sua tossicit. 1 - Per molti farmaci che non causano o causano solo lievi effetti collaterali dosedipendenti non sono necessarie riduzioni accurate del regime posologico, ma pu essere sufficiente utilizzare un semplice schema per la riduzione della dose. 2 - Per i farmaci pi tossici con margine di sicurezza ristretto, bisognerebbe scegliere un regime posologico che tenga conto della velocit di filtrazione glomerulare. 3 - Per i farmaci la cui efficacia e tossicit dipendono strettamente dalle concentrazioni plasmatiche, i regimi raccomandati devono essere intesi solo come una guida per il trattamento iniziale; il trattamento successivo deve essere corretto tenendo conto della risposta clinica e delle concentrazioni plasmatiche.

a dose di carico dovrebbe solitamente essere equivalente alla dose iniziale per un paziente con funzione renale normale (salvo particolari casi). La dose giornaliera totale di mantenimento di un farmaco pu essere ridotta sia riducendo le singole dosi sia aumentando lintervallo tra le somministrazioni.

Per alcuni farmaci, se si prevede la necessit di somministrare una dose di mantenimento ridotta, al fine di ottenere un effetto immediato importante somministrare una dose di carico. Se possibile, i farmaci nefrotossici (diuretici dell'ansa) non dovrebbero essere somministrati a pazienti con insufficienza renale, in quanto probabile che la nefrotossicit sia ancora pi grave quando la riserva renale gi ridotta. NB: Poich lemivita plasmatica dei farmaci escreti dal rene maggiore nell'insufficienza renale, la riduzione della posologia pu far s che debbano passare diversi giorni prima che vengano raggiunte concentrazioni plasmatiche nell'intervallo terapeutico. UTILIZZO DELLE TAVOLE POSOLOGICHE Le raccomandazioni posologiche sono basate sulla gravit dell'insufficienza renale. Quest'ultima viene espressa in termini di velocit di filtrazione glomerulare (VFG), che viene solitamente misurata con la clearance della creatinina. Alternativamente, possibile utilizzare la concentrazione sierica della creatinina come indice della funzionalit renale, ma essa costituir una guida solo molto approssimativa, se non viene corretta per et, peso e sesso. Sono disponibili dei nomogrammi per effettuare le correzioni opportune, e il loro utilizzo cruciale nei casi in cui la precisione importante. Per facilitare la prescrizione, l'insufficienza renale viene arbitrariamente classificata in 3 gradi: Grado VFG Creatinina sierica (approssimativa) Lieve 20-50 ml/minuto 150-300 moli/l Moderato 10-20 ml/minuto 300-700 moli/l Grave <10 ml/minuto 700 moli/l La funzionalit renale declina con l'et e molti pazienti anziani hanno una VFG < 50 ml/min, che, a causa della ridotta massa muscolare, potrebbe non essere svelata da un aumento della creatinina sierica. Quando effettua una prescrizione nell'anziano, consigliabile assumere che vi sia almeno una lieve insufficienza della funzionalit renale. .

Aspetti particolari da prendere in considerazione sono: o o Tenere conto della velocit di filtrazione glomerulare per farmaci tossici Controllare i livelli plasmatici di farmaci dotati di tossicit dipendente dalla concentrazione

plasmatica o In caso sia necessaria una dose di carico questa deve essere piena, la dose di mantnimento

invece va dimezzata (oppure vanno dilazionati gli intervalli di somministrazioni ma questo comporta pi ampie oscillazioni nella concentrazione plasmatica). o Evitare farmaci nefrotossici per non compromettere la gi ridotta funzionalit renale

In Epatopatie:
Le malattie epatiche possono modificare la risposta ai farmaci in molti modi. quindi importante che ai pazienti con insufficienza epatica grave si prescriva il numero minore di farmaci possibile. I problemi maggiori si presentano nei pazienti con ittero, ascite o segni di encefalopatia. ALTERAZIONI NEL METABOLISMO DEI FARMACI Il metabolismo epatico la via principale di eliminazione di molti farmaci, ma, poich la riserva epatica ampia, solo malattie epatiche gravi sono in grado di alterare significativamente il metabolismo del farmaci. I normali test di funzionalit epatica non forniscono indicazioni veramente utili sulla capacit del fegato di metabolizzare i farmaci e non possibile prevedere fino a che punto sia compromesso il metabolismo di un dato farmaco nei singoli pazienti. Un gruppo ristretto di farmaci, come rifampicina e acido fusidico, vengono escreti immodificati nella bile e possono accumularsi nei pazienti con ittero ostruttivo intraepatico o extraepatico. IPOPROTIDEMIA : Nell'insufficienza epatica grave l'ipoalbuminemia associata a una riduzione del legame alle proteine plasmatiche con un aumento della tossicit di alcuni farmaci altamente legati a esse come fenitoina e prednisolone. ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE (in caso di inssufiscenza epatica possono essere mancati delle precossori della coagulazione) Attenzione agli anticoagulanti e antiaggreganti ENCEFALOPATIA EPATICA

In presenza di malattie epatiche gravi, alcuni farmaci possono ulteriormente alterare le funzioni cerebrali e concorrere a precipitare lencefalopatia epatica. Tra questi farmaci sono compresi tutti i sedativi, gli analgesici oppioidi, i diuretici che inducono ipopotassiemia e i farmaci che causano stitichezza. SOVRACCARICO DI VOLUME Nelle malattie epatiche croniche, i farmaci che causano ritenzione di liquidi, come farmaci antinfiammatori non steroidei e corticosteroidi possono esacerbare gli edemi. FARMACI EPATOTOSSICI L'epatotossicit pu essere sia dose-dipendente sia imprevedibile (idiosincrasica imprevista paracetamolo). I farmaci con tossicit dose- dipendente possono essere tossici a dosi pi basse che nei pazienti con funzionalit epatica normale(voldire che se il pz gi pi sensibile perche ha gi una soffrenza epatica ,una dossa che communemente non epatotossic nel soggeto normale lo diventa nel sogetto normale con disfunzione epatica) - e, per alcuni farmaci, la frequenza delle reazioni idiosincrasiche pu essere maggiore nei pazienti con malattie epatiche (difeeti enzimatici).

Malattie epatiche alterano la cinetica dei farmaci epatometabolizzati, pertanto bisogna considerare le seguenti condizioni: o Ipoprotidemia: aumenta la tossicit (e l'effetto) di farmaci con alta affinit

per le proteine plasmatiche. o o Coagulopatia: attenzione nell'uso di antiaggreganti o anticoagulanti Encefalopatia epatica: sedativi, oppiacei e altri farmaci possono

precipitare o aggravare l'encefalopatia. o Sovraccarico di volume: pu essere esacerbato da FANS e dai cortisonici.

In Gravidanza:
Effetti dei farmaci sulla gravidanza piu importante (sulla donna e sul fetto) 2. Effetti della gravidanza sui farmaci (farmacocinetica che modifica la cinetica dei farmaci )

1.Effetti dei farmaci sulla gravidanza =sulla donna +sul feto

1.se i farmaci teroricamente possano essere dannosi per qulunque individuo ,a maggior ragione possano essere danossi per il fetto , o embione , quindi questo il prima principio di tenere presente che voldire fare sempre attenzione a sommnistrazione di farmaci in gravidanza , maggiore di che si farebbe in una persona normale. .1 In generale, in gravidanza i farmaci dovrebbero essere prescritti solo se i

benefici attesi per la madre sono di gran lunga maggiori del rischio a cui si espone il feto.(epilessia, asma,in realta questi farmaci sono molto critici di usare in gravidanza ma il problema che queste condizione non possano non essere tratati perche un attazo epileptico in gravidana metterebe in rischio la vita del feto per anossia (mancanza di O2 ) asma -eidem , in pi pensare anche di infezione batterice in gravidana di origine grave -bisognia trattarla ed usare delle antibiotici che sianno il pi sicuri possibile I farmaci che sono stati estensivamente utilizzati in gravidanza, e che perci appaiono generalmente sicuri, andrebbero preferiti ai farmaci nuovi o non valutati, ed norma generale somministrare la minima dose efficace. il primo trimestre il pi critico (l'embriogenesi ma anche dopo bisonia mettere attenzione , subito prima del parto un altro momento critico perche i farmaci oltre di avere effeto sul bimbo possano avere effeto sul decorso del parto ) FDA CLASSIFICAZIONE A SICURI VERO D EVIDENZE DI EFFETTI TOSSICI, ANTI EPILETTICI attacco ANOSSIA PER IL FETO, ANTI ASMATICI. FARMACI E GRAVIDANZA: categorie di rischio, secondo lFDA i britz-linea guida A : studi controllati nell'uomo non hanno dimostrato un rischio per il feto nel I trimestre (e non c' evidenza di rischio nella seconda parte della gravidanza), e la possibilit di danno fetale sembra remota B : studi riproduttivi sugli animali non hanno mostrato un rischio per il feto ma non esistono studi controllati sull'uomo oppure, studi sugli animali hanno mostrato un effetto dannoso (oltre a un decremento della fertilit) che non stato confermato con studi controllati in donne nel I trimestre (e non c' evidenza di danno nelle fasi avanzate della gravidanza C : studi sugli animali hanno rilevato effetti dannosi sul feto (teratogenico, letale o

altro) e non ci sono studi controllati in donne oppure non sono disponibili studi n sull'uomo n sull'animale. Il farmaco dovrebbe essere dato solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto D : c' un evidenza di rischio fetale nell'uomo, ma i benefici dell'uso in gravidanza potrebbero essere accettabili nonostante il rischio (ad es. se il farmaco necessario per la sopravvivenza della paziente oppure per una grave malattia per la quale farmaci pi sicuri non possono essere usati o sono inefficaci) X : (ACE-INIBITORE) studi negli animali o nell'uomo hanno evidenziato anomalie fetali o c' evidenza di rischio fetale basato sull'esperienza umana o entrambe le situazioni, e il rischio dell'uso del farmaco in gravidanza chiaramente supera ogni possibile beneficio. Il farmaco controindicato in donne che sono o potrebbero diventare gravide

Se possibile, nessun farmaco dovrebbe essere somministrato nel primo trimestre.

Nel secondo e terzo trimestre, i farmaci possono alterare la crescita e lo sviluppo funzionale del feto o avere effetti tossici sui tessuti fetali.

I farmaci somministrati subito prima o durante il travaglio di parto possono avere effetti indesiderati sul parto stesso o sul neonato immediatamente dopo la nascita (es. FANS, antidepressivi).

impossibile tenere a mente i farmaci che possono avere effetti nocivi sulla gravidanza. Pertanto necessario saper consultare i repertori esistenti (ad esempio: Farmaci e gravidanza, Briggs, TERIS vedi Lezione sulle fonti di documentazione).

Studi animali, studi clinici rare che si studano durante gravidanza studi osservazionakli caso controllo e coorte.

Si c c o m e m o l t i f a r m a c i p o s s o n o p r ovo c a r e d a n n i a l f e t o q u e s t i v a n n o u sa t i s o l o s e i l b e n e f i c i o a l l a m a d r e s u p e r a d i g r a n l un g a i l r i s c h i o d e l f e t o, e s i s o m m i n i s t r a i n g e n e r e l a d o s e m i n i m a e f f i c a c e e vi t a n s o f a r m a c i m e n o s i c u r i ( c o m e i n u ov i p r i n c i p i a t t i v i a d e s e m p i o). N e l p r i m o t r i m e s t r e t u t t i i fa r m a c i a n d re b b e r o evi t a t i. Pri m a d i p r e s c r i ve r e u n f a r m a c o i n g r a v i d a nza o a l la t t a m e n t o v a n n o c o n s u l t a t i i r e p e r t o r i

Il Monitoraggio della Terapia

I l m o n i t o r a g g i o d e l l a t e r a p i a f a r m a c o l o g i c a s i p u e ff e t t u a r e i n d ive r s i m o d i: o M o n i t o r a g g i o f a r m a c o c i n e t i c o: m e t o d o s e m p l i c e c h e a i u t a a

p e r s o n a l izza r e l a t e r a p i a, d i d i a g n o s t i c a r e p r e c o c e m e n t e eve n t u a l i r e azi o n i o o o Ve r i f i c a d i c o r r e t t a a s s u nzi o ne d a l p azie n t e De t e r m i n azio n e d e i l iv e l l i p l a s m a t i c i

M o n i t o r a g g i o f a r m a c o d i n a m i c o: u t i l izza g l i i n d i c a t o r i d i e ff e t t o d e l

f a r m a c o. N e s o n o a l c u n i e s e m p i: o o o I NR, aP T T Pre ss i o n e a r t e r i o s a Hb gli cata

o o o

Co le s t e r o l e m i a ec c ete ra

M o n i t o r a g g i o t o s s i c o l o g i c o: vo l t o a ve ri f i c a r e l a t o l l e r a nza a l f a r m a c o e d i

ev i d e nzi a r e t e m p e s t i v a m e n t e eve n t u a l i e ff e t t i a vv e r s i: o Co n t a d e i g l o b u l i b i a n c h i i n t e r a p i a c o n l a c l oza p i n a p e r e s e m p i o

Informazioni sul farmaco

Ogn i f a r m a c o i m m e s s o i n c o m m e r c i o a c c o m p a g n a t o d a d u e c a r t e i n f o r m a t i v e:

Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) p e r i m e d i c i, m o l t o

s e t a g l ia t o Foglio illustrative p e r I p azi e n t i

Ria s su n t o d e l l e c a r a t t e r i s t i c h e d e l p r o d o t t o (RCP) 1) DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE 2) COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA 3) FORMA FARMACEUTICA 4) INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 I n d i c azi o n i t e r a p e u t i c h e 4.2 Poso lo g i a e m o d o d i s o m m i n i s t r azi o n e 4.3 Co n t r o i n d i c azi o n i 4.4 Avve r t e nze s p e c i a l i e o p p o r t u n e p r e c a uzio n i d' i m p i e g o 4.5 I n t e r azi o n i c o n a l t r i m e d i c i n a li e d a l t r e fo r m e din t e r azi o n e 4.6 Grav i d a nza e d a l la t t a m e n t o 4.7 E ff e t t i s u l l a c a p a c i t d i g u i d a r e ve i c o l i e s u l lu so d i m a c c h i n a r i 4.8 E ff e t t i i n d e s i d e r a t i 4.9 Sov r a d o s a g g i o

5) PROPRIET FARMACOLOGICHE 1. 5.1 Pr o p r i e t f a r m a c o d i n a m i c h e 2. 5.2 Pr o p r i e t f a r m a c o c i n e t i c h e 3. 5.3 Da t i p r e c l i n i c i d i s i c u r ezza 6) INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 El en c o d e g l i e c c i p i e n t i 6.2 I n c o m p a t i b i l i t 6.3 Peri o d o d i v a l i d i t 6.4 Sp e c i a l i p r e c a uzi o n i p e r l a c o n s e r v azi o n e 6.5 Na t u r a e c o n t e n u t o d e l c o n t e n i t o r e 6.6 I s t r uz io n i p e r l'i m p i e g o e l a m a n i p o l azio n e

7) TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO 8) NUMERO(I) DELL AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALLIMMISSIONE IN COMMERCIO 9) DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE 10) DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Fo gl i o i l l u s t r a t i ve S c he d a t e c n i c a r i a s s u n t o d e l l e c a r a t t e r i s t i c h e d e l f a r m a c o. 1) N o m e c o m e r c i a l izza t o 2) Co m p o s izi on e p r i n c i p i o a t t iv o e d e c c e p i e n t i

3) U s a r e p e r. Pr i m a d i p r e n d e r e (Fa c c i a a t t e nzi o n e s o p r a t t u t t o : Gra v i d a nza,

A l la t t a m e n t o, Guid a d i ve i c o l i e u t i l izzo d i m a c c h i n a r i, I n f o r m azio n i i m p o r t a n t i s u 4) Co m e u s a r e (qu a n d o i n t e r o m p e r r e l a t e r a p i a, c o s a s i f a s e s i d i m e n t i c a, q u a n d o ri v o l g e r s i a l m e d i c o, p o s o l o g i a d i b a m b i n i, c o m e u s a r e i n m a l a t t i e c o n c o m i t a n t i). 5) E ff e t t i avve r s i c o n o s c i u t i e l a l o r o f r e q u e nza

6) Sov a r a d o sa g g i o 7) Co m e c o n s e r v a r i
8) A l t r e i nf o r m az io n i

CLASSIFICAZIONE DEI MEDICINALI DISPONIBILI

-i GALENICI MAGISTRALI : sono quelli che vengono prescritti dal medico per lo specifico pz , ed quindi preparati dal farmacista per qull pz su ricetta del medico . -i GALENICI OFFICINALI : sono preparati purre in farmacia per a disposizione di tutti i pz , ( pasto di osido di zinco per esmpio) -GALENICI OSPEDALIERI- sono preparati al'interno della farmacia , Il medico puo prescrivere preparati magistrali unicamente se i principi attivi sono: - Descritti nelle Farmacopee dei paesi dellU.E. - Contenuti in medicinali prodotti industrialmente ed autorizzati nellU.E - Contenuti in prodotti non farmaceutici per uso orale (o esterno, se cosmetici) regolarmente in commercio nellU.E. [L. N. 94 del 8/4/98] REQUISITI FORMALI: gli stessi della RR o della RNR. Identificazione del paziente auspicabile, ma obbligatoria se la sostanza soggetta a scarico VALIDITA: 3 mesi (limite a 30gg per non piu di 3 volte per farmaci in Tab. II-E e per farmaci soggetti a RNR) Dosaggio in lettere per evitare errori nella preparazione Quantita massima prescrivibile libera, ma il medico deve riportare lassunzione di responsabilita se i dosaggi superano quelli presenti nella Tab. 8 della F.U. -Il medico si deve attenere alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalita di somministrazione previste dallAIC (autorrizazzione imissione

in comercio) - Se il preparato non prescritto per le indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle presenti nei medicinali industriali autorizzati, il medico, dopo aver ottenuto il consenso del paziente al trattamento, deve riportare sulla ricetta: - Riferimento (numerico a dati di archivio in proprio possesso) che consenta, su richiesta dellautorita sanitaria, di risalire allidentita del paziente Le esigenze particolari che motivano la ricetta

Prescrivibilit= i regimme di fornetura dei farmaci

L e s p e c i a l i t m e d i c i n a l i e i m e d i c i n a l i a d e n o m i n azio n e g e n er i c a a u t o r izza t i a l li m m i s s i o n e i n c o m m e r c i o possono essere dispensati s e c o n d o l e s e g u e n t i m o d a l i t : OSP - m e d i c i n a l e d a u s a r e s o l o i n o s p e d a l e o c a s a d i c u r a, l a ve n d i t a a l p u b b l i c o RL - r i c e t t a l i m i t a t i v a, i l m e d i c i n a l e i n ve n d i t a p re v i a r i c e t t a m e d i c a s u i n di c azi o n e d i u n c e n t r o o s p e d a l i e r o s p e c i a l i s t i c o.(la p r i m a r i c e t a deve e s s e r e f a t t a d a u n c e n t r o

RMR: ricetta menistriale ricalco -(riguarda le stupefascenti) medicinale da vendersi dietro presentazione di ricetta a ricalco in triplice copia ( a ricalco voldire autocopiante)- o - Ri c e t t a
M i n i s t e r i a l e A u t o c o p i a n t e , m e d i c i n a l e d a ven d e r s i d i e t r o p r e s e n t azi o n e d i ri c e t t a m i n i s t e r i a l e a u t o c o p i a n t e, d a c o n s e r v a r e p er 2 a n n i Que s t a ri c e t t a u sa t a p e r l a RR - Ricetta Ripetibile, d a ve n d e r s i d i e t r o p r e s e n t azio n e d i r i c e t t a m e d i c a . ( l a r i c e t t a v i n e t r a t e n u t a d a l pz d o p o l a ve nd i t a) RNR - Ricetta non Ripetibile, d a ve n d e r s i d i e t r o p r e s e n t azi o n e d i r i c e t t a m e d i c a d a ri n no va r e vol t a p e r vo l t a . ( l a r i c e t t a v a t r a t e n u t a d a l fa r m a c i s t a) SP - Senza Pre s c r izi o n e, s o n o f a r m a c i s e nza o b b l i g o p r e s c r izi o n a l e c h e n o n p o s s o n o p e r e s s e r e p u b b l i c izza t i s e c o n d o l a l e g i s l azi o n e i t a l i a n a. OTC - Over-the-Counter, d a ve n d e r s i s e nza p r e s c r izio n e m e d i c i n a l e d i a u t o m e d i c azio n e c h e p o s s o n o e s s e r e ven d u t i s e nza p r e s c r izi o n e e p o s s o n o e s e r e Qua l l e l a d i ff e r e nza? A l l e OTC s i p u f a r e p u b l i c i t a, m e t r a a l SP NO N SI Pu FARE ED SONO CONSERVAT T I NEI CASSETI DOVE SONO TU T T I I FARMAC I .

In caso di necessita e urgenza il farmacista puo consegnare al cliente un medicinale prescrivibile anche in assenza di ricetta. La norma e contenuta nel Decreto del Ministero della Salute del 31.3.2008 che, in attuazione del Decreto legislativo 274/2007, ha individuato le condizioni e stabilito le disposizioni che regolano tale possibilita.

I farmaci esclusi dall'applicazione del decreto ministeriale In nessun caso e ammessa la consegna senza ricetta per: medicinali stupefacenti di cui al DPR 309/1990; medicinali con onere a carico del SSN; medicinali assoggettati a prescrizione medica limitativa (si tratta dei medicinali vendibili al pubblico solo su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti).

Ricetta Ripetibile:L a c o m p i l azi on e d e l l a r i c e t t a p r eve d e l'identificazione del medico prescrivente e la sua firma. L a ri c e t t a r i p e t i b i l e v a l i d a p e r 6 mesi e permette di ritirare fino a 10 volte 1 confezione del farmaco. L a r i c e t t a r i p e t i b i l e m o l t o u t i l e p e r trattamenti cronici. I l m e d i c o p r e s c r ive n t e p u r e s t r i n g e r e i l n u m e r o d i c o n f ezio n i t o t a l i e r o g a b i li e p u restringere o estendere fino a 1 anno il tempo di validit della ricetta. I n c a s o d i e s t e n s i o n e d i v a l i d i t i l n u m e r o d i c o n f ezio n i r i t i r a b i l i r e s t a f i s sa t o a 1 0 Ogn i r i c e t t a r i p e t i b i l e v a l i d a p e r u n s o l o t i p o d i f a r m a c o.- SE I L MEDICO NON I ND IC A ME NO DI 1 0 CONFEZIONE AUTOM AT ICA ME NTE L A RICCETA VA LE PER 1 0 VO LTE , CHE DEVA NO ESSERE T I M BRAT I OGNI VO LTA DA L FARMACIS TA. Ricetta Non Ripetibile: L a ri c e t t a n o n r i p e t i b i l e i n d i c a i n o l t r e i l d o s a g g i o d e l f a r m a c o. Se i l d o s a g g i o n o n i n d i c a t o d a l m e d i c o i l f a r m a c i s t a c o n s e g n a i l f a r m a c o a l d o s a g g i o m i n o r e d i sp o n i b i l e i n c o m m e r c i o.L a r i c e t t a n o n r i p e t i b i l e h a v a l i d i t d i 30 giorni e p u e s s er e usata solo una volta ( r i t i r a t a d a l f a r m a c i s t a). SI Pu DARE SOLO 1 O 2 CONFEZIONE ,QUESTA RICCETA DEVE ESSERE DI VO LTA I N VO LTA RIPETUTA DAL

Prescrizione di stupefacenti: RICETTA RMR- RICETTA MINISTERIALE A RICALCO

(OPPIACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO) L a l e g g e 4 9 d e l 2 0 0 6 i n t r o d u s s e i m p o r t a n t i m o d i f i c h e n e l l a p r e s c r i v i b i l t d e i fa r m a c i s t u p e fa c e n t i . Pri m a d i q u e s t a l e g g e g l i s t u p e f a c e n t i e r a n o d i v i s i i n 6 t a b e l l e c o n d iv e r s i m o d i d i Nella tabella I - s o n o c o m p r e s e l e s o s t a nze c o n p o t e r e t o s s i c o m a n i g e n o e d o g g e t t o d i a b u s o (op p i o e d e r i va t i, c o c a i n a e s u o i a l c a l o i d i, a m f e t a m i n e, a l l u c i n o g e n i). QUA SONO COMPRESSI TUTTE LE SOSTANZE POSSIBILIMENTE ABBUSABILE APRESCINDERE SE SONO USATI O MENO IN TERAPIA , PER ESMPIO LA COCAINA ED LI ALLUCENOGENI ECC' Nella tabella II - s o n o c o m p r e s e l e s o s t a nze c h e h a n n o attivit farmacologica usate in terapia. s u d d i v i s a i n 5 s ezi o n i i n d i c a t e c o n l e l e t t e r e A, B, C, D e d E, dove s o n o d i s t r i b u i t i i f a r m a c i i n b a s e a l l o r o p o t e nzia l e d i a b u s o (in o r d i n e d e c r e s c e n t e d i p r o b a b i l i t d i

I farmaci della Tabella II sezione A e quelli dellallegato 3- bis (si tratta di un sotto inseame di sostanze di quelle seszione A di quella tabella 2 che stato con ultimi legge spostata dalla sezione A alla SEZIONE D DELLA TABELLA 2 PER RENDERE Pi SEMPLICE LA PRESCRIZIONE E DI SCRIVERLA SEMPLICAMENTE CON RICETTA NON RIPETTIBILE QUINDI NON Pi RICETTA RMR -RICETTA MENISTERIALE A RICALCO MA UNA SEMPLICE RICETTA NON RIPETIBILE ),QUESTO VALE PER QUASI TUTTI I STUPEFASCENTI PER NON PER TUTTI , PER ESMPIO LA MORFINA CHE FA PARTE DAL ALLEGATO 3-BIS ma la morfina inettabile no !!!! quella deve essere ancora sccrita con la ricetta RMR

La legge ( che stata un piu cambiata):La r i c e t t a v a compilata dal medico in duplice copia p e r i m e d i c i n a l i n o n f o r n i t i d a l SSN e i n t r i p l i c e c o p i a p e r i m e d i c i n a l i a c a r i c o d e l SSN (fa r m a c i r i m p o r s a t i). U n a c o p i a r i m a n e a l p azi e n t e c o m e g i u s t i f i c a t i v o d e l p o s s e s s o d el m e d i c i n a l e.

Nella ricetta devono essere indicati congome e nome del paziente , prescrizione con dose, posologia e via di somministrazione (non pi a tutte lettere), recapiti professionali del medico, data, firma e timbro del medico.
-La ricetta valida per 1 solo medicinale p e r t r a t t a m e n t o c h e non superi i 30 giorni p e r i p r i n c i p i a t t i v i d e l l a t a b e l l a I I A ( mo r f i n a, f e n t a n i l, m e t a d o n e). ---Per farmaci indicati dall'allegato 3bis la ricetta pu contenere fino a due confezioni di farmaci (due

medicinali diversi o lo stesso medicinale a due dosaggi differenti) se sono presenti le seguenti condizioni:

Dolore in patologia neoplastica

Dolore in patologia degenerativa cronica

La tabella IIA include anche il flunitrazepam benzodiazepina a media-lunga durata che si presta ad uso improprio. Farmaci di tabella IIB, IIC e IID sono prescritti con la ricetta non ripetibile. La nuova legge del 2006-2001 hanno cercato di semplificare tutta questa confozione , ed dice praticamnta che tutti i farmaci del alegato 3b sono spostati alla seszione D DELLA TABELLA 2 , QUINDI NON Pi LA A MA LA D , QUESTO PER FARE POSSIBILE DI PRESCRIVERLI con ricceta NON RIPETTIBILE CON TUTTE LE NORME CITATE,FANNO ECCEZIONE TUTTI I PRINCIPI ATTIVI ELENCATI NEL ALLEGATO PER VIE DIVERSE (PARAENTERALE) ES:LA MORFINA ( LA MORFINA INETABILE NON FA PARTE DEL ALLEGATO QUINDI )

Rimborsabilit

La rimborsabilit dei medicinali da parte del Servizio Sanitario Nazionale definita dalla divisione dei farmaci in FASCIA. (TUTTI I FARMACI CON RIMBORSABILITA SONO PER DIFINIZIONE SCRITTI IN RICETTA NON RIPETIBILE,PERCH LA FARMACITA CHE NON PRENDE SOLDI DAL PZ DEVE FARSI RIMBORSARE DALLA AZIENDE USLA) NELLA RICETTA VANNO INDICATI NOME ,CONUOME E CODICE FISCALE CHE COME SAPETE IL CODICE NAZIONALE UNICO , dopo di che va indicato il farmaco con la prescrezione vera proprio come se tratase di una ricetta bianca , poi se c'e indicazione unae delle note HIFA. i farmaci di fascia A , sono rimborasati , osservando certi limiti di prescrizione ,(note aifa ) i farmaci di fascia c -non rimborsata

in realta tutte le farmaci di fascia A qui in emiglia-romgnia sono rimborsati , salvo un ecezione - oggi stato fisato un prezzo massimo di rimborso dalla AIFA . CHE CORISPONDE AL PREZO GENERICO (PER LEGGE DEVE AVERE UN PREZZO Pi BASSO ) OLTRE QUELL PREZZO DEVE ESSERE LA PERCITIPAZIONE -UNA CONFEZIONE DI UNA SPECILITA MEDICINALE Pi DI UNA CONFEZIONE DI UN SECONDO CHE SIA O NO UN GENERICO , QUINDI O DUE UGUALI O DUE DIVERSI , POI PER ALCUNI FARMACI ..CIOE L'ANTIBIOTICE INETTABILE SI Pu ARIVARE FINO A 6 CONFEZIONE , IN MONODOSSE , PER ESMPIO TUTTE LE CEFALOSPORINE DI 3 GENERAZIONE IN COMERCCIO DA UNA FIAGLIA ED ALLORA QUESTI SONO PRESCRIVIBILI FINO A 6 PEZZI . - PPO PER ALCUNI CATOGORIE DI MALATIE , POSSIBILE ARIVVARE FINO A UN MASSIMO DI 3 CONFEZIONE , in modo che la coperturra ariva fino a 60 giorni , . Fascia A Rimborsabile se prescritto su ricetta del SSN con le eventuali limitazioni di prescrizione. Rientrano in fascia A anche le prescrizioni con: -farmaci che devano entrare in fascia a devano negozziare con una commisione aposito del aifa il prezo -comitato prezo e rimborso Farmaci di Fascia A con nota AIFA gratuiti se rientrano nelle condizioni previste dalla nota, riportata e firmata dal medico sulla ricetta del SSN.

Le note AIFA:(1994 ) SILVIO GARATINI,

Quando un farmaco autorizzato per diverse indicazioni cliniche di cui solo alcune

rilevanti (enota 48 antiH2 e inibitori della pompa acida rimborsati in presenza di ulcera accertata e non per banale dispepsia).

Quando il farmaco finalizzato a prevenire un rischio che significativo solo per

uno o pi gruppi di popolazione (nota 79: risedronato (bifosfonati) nella profilassi secondaria di fratture osteoporotiche).

Quando il farmaco si presta ad usi di documentata efficacia ma anche a usi

impropri (nota 12: eritropoietina indicata nelle anemia derivata da una insuffiscenza renale in stadio avanzato )- non nella dopping !
Farmaci di Fascia H gratuiti se dispensati dallospedale pubblico, possono essere OSP o RR o RNR. Farmaci a Duplice Via di Distribuzione (A/H)- un elenco di farmaci che la ASL pu dispensare ai pazienti o tramite le farmacie o direttamente.

Fascia B che esisteva fino a 2001 includeva farmaci a parziale rimborsabilit, cio parzialmente a carico dell'assistito. Fascia C Non rimborsabili dal SSN. Possono essere farmaci soggetti a RR, RNR, OTC, SP. Il prezzo dei farmaci Per i farmaci di fascia C il prezzo libero ma il legislatore ha posto che il prezzo di questi farmaci pu essere aumentato solo 1 volta all'anno. Fasce A e H hanno un prezzo negoziato tra la ditta proponente e il comitato prezzi e rimborso dell''AIFA (la negoziazione segue criteri di costo/efficacia). Il prezzo dei generici rimborsati dall'SSN deve essere minore di almeno il 20% rispetto alla specialit di riferimento.

Limiti quantitativi della prescrizione su rucetta SSN

1) Fino a 2 confezioni di una stessa specialit medicinale di classe A o di un farmaco

preconfezionato prodotto industrialmente prescrivibile.

2) Una confezione di una specialit medicinale (o farmaco preconfezionato prodotto

industrialmente) pi una confezione di una specialit medicinale (o farmaco preconfezionato prodotto industrialmente) diversa dalla prima.due uguali o due diversi in altra parola

3) Fino a 6 pezzi di antibiotici iniettabili monodose.

ammessa la prescrizione di 2 tipi diversi di antibiotici.

4) Fino a 6 pezzi di specialit medicinali e/o farmaci preconfezionati prodotti industrialmente

somministrati esclusivamente per fleboclisi.

PLURIPRESCRIZIONI: ai soggetti affetti da malattie croniche, invalidanti e malattie rare possono essere rilasciate prescrizioni contenenti fino ad un massimo di 3 confezioni di medicinali al fine di consentire una copertura terapeutica fino a 60 giorni.

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI TRA FARMACIE E SSN La ricetta snn ha validita in ambito regionale: sono spedibili le ricette rilasciate da Medici operanti nella Regione in cui ha sede la farmacia, indipendentemente dalla residenza dell'assistito (accordi speciali per le aree di confine tra Regioni). La ricetta, redatta a cura del medico, e valida ai fini dell'erogazione in regime SSN quando in essa risultino i seguenti elementi: ( un pz che riceve da un medico per empio a rimini una ricetta ssn LO Pu RITIRARE IN UNA CLUNQUE FARMACIA DELLA RAGIONE, A BOLOGNA FERRARA O A PIACENZA ) a. cognome e nome dell'assistito (o iniziali nei casi previsti dalla legge) b. numero della tessera sanitaria o codice fiscale c. prescrizione d. data di prescrizione e. firma e timbro del medico f. sigla della provincia dell'azienda di iscrizione dell'assistito per prescrizione di farmaci, o di residenza per prescrizione di altri prodotti. --cosa e un generico : sono dei farmaci che qulunqe prodottori possa mettere sul mercato perche il brevetto del originale e scadutto ( 20 anni ) , quindo alla scdenza del brevetto chiunqe pu produrere il brevetto ,naturalmente il generico segue una via do autorizzazione un pu diversa , se ricordate ..quella del mutoriconosimento per e chiaro come studi clinici del fase 1 ,2,3 , non e che deve farli , QUELLO CHE SI DEVE FARE e DIMOSTRARE PER ESSERE AUTORIZZATO e LA BIOEQUIVALENZA ! IN CERTI PARMETRI FARMACICINETICI CHE DEVE ESSERE IN UN RANG PISSATI PER LEGGE RISPETTO ALL ORIGINETO . -LISTA DI TRASPARENZA- LISTA DI TUTTI I FARMACI RIMBORSATI CON IL PREZZO ACANTO O MEGLIO DI TUTTI QUELLI CHE ENTRANO NEL TETTO MASSIMO DI PREZO (QUESTA LISTA VINE AGGORNATA MENSILMENTE DAL HIFA - OGGI LA FARMACISTA e OBBLIGATO DI SENGIALARE AL CLIENTE CHE SI Pu SOSTITUIRE IL FARMACO CHE COMPRA CON UNA DALLA LISTA DI TRASPARENZA SE e IL CASO IN CUI OVIAMENTE NON DEVE PAGARE , SALVO CHE IL MEDICO NON HA BARATTO UNA CASELLA CHE e LA NON SOSTITUBILITA !!!! PERCHE Pu FARE ANCHE QUESTO SO RITENE DI FARLO PER MOTIVI DI MIGLIORE EFICACIA TERAPIA . Il prezzo dei farmaci in Italia Il prezzo dei farmaci di Fascia C libero, ma non pu essere aumentato piu di 1 volta ogni due anni. Il prezzo delle specialit medicinali del SSN, sia di fascia A sia di fascia H, negoziato tra la Ditta proponente e il Comitato Prezzi e Rimborso dellAIFA. La negoziazione segue criteri di costo/efficacia. l prezzo dei farmaci generici rimborsati dal SSN deve essere almeno il 20% inferiore a quello della corrispondente specialit.

OFF-LABLE- voldire prescrive fuori delle indicazione autorizzate , possibile , ma anche qua c'e una normativa: 1. deve essere una presa di responsabilt da parte del medico 2. non ci devano essere alternative teraputiche , malattia rare 3. obbligatorio il consenso informatico del pz . 4. Non possano messi a carico del servizio sanitario anche se ci sono molto problemi su questi .

Farmacovigilanza
Si c c o m e g l i s t u d i c l i n i c i h a n n o d ei l i m i t i: r i d o t t o n u m e r o d i p a r t e c i p a n t i, e t i c a, d u r a t a t e m p o r a l e l i m i t a t a ( m a s s i m o 2 a n n i), c ' l a f a r m a c o v i g i l a nza. Per f a r m a c o v i g i l a nza s i i n t e n d e l a 4 fase di sperimentazione clinica di un farmaco l a f a se post-marketing. u n i n s i e m e d i a t t i v i t m i r a t e a l l o s t u d i o s i s t e m a t i c o d e i rischi e dei benefici d e r i v a n t i d a l lu so d e i f a r m a c i correntemente i n c o m m e r c i o (Cas a d e i-Si lv a). Gli o b b i e t t i v i d e l l a f a r m a c o v i g i l a nza

Va l u t azio n e d e l l ''e f f i c a c i a : dati aggiuntivi sull'efficacia, n u ove i n d i c azio n i Va l u t azio n e d i s i c u r ezza: individua le reazioni avverse rare e c o n f e r m a

q u e l l e s e g n a la t e. I n f o r m azi o n e m i g l i o r e s u l l e ADR ( Adverse Drug reactions) Informazione rapida della comunit medica

I n a l t r e p a r o l e, q u al s i a s i p r o c e d u r a c h e m i r i a fo r n i r e i n f e r e nze s i s t e m a t i c h e s u ll e probabili reazioni di causalit intercorrenti tra farmaci e fenomeni inattesi all'interno di una popolazione (OMS). I n s o m m a l' i n si e m e d e l l e a t t i v i t c h e ven g o n o i n t r a p r e s e a l l o s c o p o d i g a r a n t i r e u n u t i l izzo a p p r o p r ia t o e s i c u r o d ei f a r m a c i (AIFA).

I n g e n e r a l e s i d i s t i n g u e, u n a f a r m a c o v i g i l a nza rivolta all'efficacia e u n a rivolta alla E ff i c a c i a f o r n i r e da t i u l t e r i o r i s u g l i e ff e t t i a l u n g o t e r m i n e e s u l l a p reve nzio n e d e l l a p r o g r e s s i o n e, d e l l a r i c u d u t a d e l l e c o m p l i c a nze, v al u t azi o n e d e l l' e ff i c a c i a n e i p azi en t e c h e f a n n o p a r t e d e i s o t t o g r u p p i c h e s o n o s t a t i e s c l u s i d a l t r i a l c l i n i c i e s c o p r i r e n uov e Si c u r ezza r i le v a r e e i d e n t i f i c a r e l e r e azi o n i a vv e r s e c h e n o n s o n o s t a t e e vi d e nzia t e

d u r a n t e g l i s t u d i p r e-m a r k e t i n g.

Ese m p i Propranololo, i n d i c azi o n e p r e-m a r k e t i n g aritmie, i n d i c azi o n e d o p o l a c o m e r v i a l izzazio n e ipertensione. Diazepam, i n d i c azio n e p r e-m a r k e t i n g ansia, i n d i c azi o n e d o p o l a c o m e r v i a l izzazio n e stato epilettico. Lidocaina, i n d i c azio n e p r e-m a r k e t i n g anestesia locale, i n d i c azio n e d o p o l a c o m e r v i a l izzazio n e aritmie ventricolaro. Amantedina, i n d i c azio n e p r e-m a r k e t i n g infezioni virali, i n d i c azi o n e d o p o l a c o m e r v i a l izzazio n e malattia di Parkinson. Beta-mimetici, i n d i c azio n e p r e-m a r k e t i n g asma bronchiale, i n d i c azi o n e d o p o l a c o m e r v i a l izzazio n e parto prematuro. A l t r i f a r m a c i s o n o s t a t i r i t i r a t i d a l c o m m e r c i o p e r t o s s i c i t ( x i m e l s g t r n, a n t i c o a g u la t e p e r e p a t o t o s s i c i t ).

Reazioni Avverse L e r e azi on i a vve r s e s o n o d e f i n i t e c o m e reazioni nocive non intenzionali d e r i va t e d a l l 'u s o d e l f a r m a c o. L e reazioni avverse inattese s o n o r e azio n i non compatibili c o n l e c a r a t t e r i s t i c h e d e l f a r m a c o c h e non compaiono, cio, nella scheda tecnica del medicinale. L e reazioni avverse gravi s o n o d e f i n i t e q u e l l e r e azio n i a vve r s e c h e s o n o causa di ospedalizzazione, di morte, di disabilit permanente o di teratogenecit.

L e r e azi on i a vve r s e s o n o c l a s s i f i c a t e i n 6 g r u p p i i n b a s e a i m e c c a n i s m i d i d a n n o:

Pri m a s i d eve r e d e t e r m i n a r e c h e l a r e azio n e avve r a c a u sa t a d a l l'e ff e t t o d e l f a r m a c o U n a s p e t t o c r i t i c o d e l l a s e g n a l azio n e s p o n t a n e a d e l l e ADR r i g u a r d a i l c a u s a l i t y a s s e s s m e n t ovve r o la t t r i b uzio n e d e l n e s s o d i c a u s a l i t . u n a vo l t a e s c l u s e a l t r e p o s s i b i l i c a u s e d e l l a r e azi on e (ad e s e m p io, i n t e r azi o n i t r a f a r m a c i, p a t o l o g i e c o n c o m i t a n t i, i n s o r g e nza d i u n a n uov a pa t o l o g i a) b i s o g n a s t a b i l i r e i l n e s s o d i c a u s a l i t c o n i l f a r m a c o so s p e t t o. A t a l e s c o p o s i p o s s o n o u t i l izza r e d i ve r s i m e t o d i e t r a i p i u t i l izza t i c i s o n o lalgoritmo dellOMS e lalgoritmo di Naranjo.

Attribuzione del nesso di causalit secondo lOMS

L'a t t r i b uzi on e d e l n e s s o d i c a u s a l i t t r a i l f a r m a c o e l a r e azio n e a vve r s a n o n u n a p r o c e d e u r a s e m l e s e g u e n t i r e g o l e p o s s o n o e s s e r e d' ai u t o:

Rapporto temporale: l a r e azio n e deve i n s o r g e r e d o p o u n t e m p o p l a u s i b i l e d a l l'e s p o s izi on e a l

f a r m a c o.

 L a r e azi on e s i a t t e n u a o s c o m p a r e a l l l a s o s p e n s i o n e d e l f a r m a c o.
Que s t a prova chiamata De-challenge.

L a ri s o m m i n i s t r azi o n e d e l f a r m a c o p r ovo c a l a r Re-challenge e azio n e .

Que s t a p ro v a n o n e t i c a m e n t e f a t t i b i l e n e l l a m a g g i o r a nza d e i c a s i. Per c o n c l u d e r e sa r e b b e o p p o r t u n o c o n s i d e r a r e l a r i s o m m i n i s t r azi o n e d e l f a r m a c o (r e c h a l l e n g e), s p e c i a l m e n t e s e i l p azi e n t e p u t r a r r e g iov a m e n t o d a l l a c o n o s c e nza

N e l c a s o c i s i a n o i s e g n i d i u n a reazione allergica, i l paziente stato

precedentemente sensibilizzato? L a m a n c a nza d i u n a p r e c e d e n t e e s p o s izio n e n o n e l i m i n a d e l t u t t o l a p o s s i b i l i t d i r e azio n e a l l e r g i c a, m a g e n e r a l m e n t e u n a c o s t a n t e Se l'e ff e t t o u n 'a n o m a l i a c o n g e n i t a, l'e s p o s izi o n e a l f a r m a c o a vve n u t a a d u n t e m p o g e s t azi o n a l e c o m p a t i b i l e?

Se l'e ff e t t o u n t u m o r e, lin t e r v a l l o d i t e m p o s u f f i c i e n t e m e n t e l u n g o p e r c h i l
t u m o r e s i s v i l u p p i?

I n b a s e a q u e s t i c r i t e r i, i l n e s s o c a u s a l e p u e s s e r e d e f i n i t o c o m e : Certo d a t e c o n g r u e n t i , d e c h a l l e n g e p o s i t iv o e r e c h a l l e n g e p o s i t i vo. Probabile d a t e c o n g r u e n t i e d e c h a l l e n g e p o s i t ivo. Possibile l e da t e s o n o c o n g r u e n t i m a m a n c a n o l e i n f o r m azi o n i s u l d e c h a l l e n g e o v i p o s s o n o e s s e r e f a t t o r i p r e d i s p o n e n t i. Dubbia - l e d a t e n o n s o n o c o n g r u e n t i e l a r e azi o n e p u e s s e r e s p i e g a t a d a a l t r i fa t t o r i. Non accetabile - m a n c a n o l e da t e d i s o m m i n i s t r azio n e e d i i n s o r g e nza r e azi o n e .

Attribuzione del nesso di causalit secondo Naranjo

Segnalazione di reazioni avverse L a l e g g e 2 1 9/2 00 6 s t a b i l i s c e l 'o b b l i g o d a p a r t e d e l l'o p e r a t o r e sa n i t a r i o d i s e g n a l a r e l e

p r e s u n t e r e azi o n i a vve r s e a f a r m a c i. L a l e g g e s t a b i l i s c e c h e v a n n o s e g n a la t e t u t t e l e r e azio n i g r a v i (c h e m e t t e a r i c h i o l a v i t a d e l p azie n t e) e t u t t e l e r e azi o n i i n a t t e s e (r e azio n e avve r s a l a c u i n a t u r a, g r a v i t o c o n s e g u e nza n o n c o e r e n t e c o n i l r i a s s u n t o d e l l e c a r a t t e r i s t i c h e d e l p r o d o t t o). I n p i, p e r f a r m a c i s o t t o o s s e r v azi o ne s p e c i a l e d e l l'A IFA v a n n o s e g n a la t e t u t t e l e p r e s u n t e r e azi o n i a vve r s e. L a s e g n a l azi on e d eve e s s e r e t e m p e s t i v a e a vv i e n e p e r m ezzo d i u n a scheda ministeriale c h e s e g n a l a i dati del paziente e del medico, l e s e g n a l azi on i t e m p o r a l i, l a g r a v i t , i n f o r m az io n i c l i n i c h e, i n fo r m az io n e su l f a r m a c o, i l d o s a g g io, even t u a l i a l t r i f a r m a c i s o m m i n i s t r a t i, d e c h a l l e n g e e r e c h a l l e n g e. L a s c h e d a c o n s e g n a t a a l r e s p o n s a b i l e d i fa r m a c o v i g i l a nza d e l l'AS L l o c a l e o p p u r e a l r e s p o n s a b i l e d i f a r m a c o v i g i l a nza d e l l' o s p e d a l e o p p u r e a l d i r e t t o r e d e l l a s t r u t t u r a. L e figure responsabili s o n o t e n u t e d i i n f o r m a r e entro 7 giorni il Ministero della Salute i l q u a l e i nf o r m a l'EMEA e l'OMS.