Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

: Rizka Ayu Yuniar :Klaten, 23 Juni 1994 :2312100503 :Institut Teknologi Kalimantan : Teknik Kimia :2 : Mahasiswa : Jl. Bangun Mulyo RT 12, Kel Waru, Kec. Waru, Kab. Penajam Paser Utara

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 18 Februari

2013,

bahwa

saya

dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau pendidikan saya. Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda, 18 Februari 2013 Pemohon Materai 6000

Rizka Ayu Yuniar NIM. 2312100503