BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Alamat Status Agama Tanggal Masuk : Tn. S : Laki-laki : 50 tahun : Petani : Cianjur : Menikah : Islam : 26 Maret 2013 pukul 14:35 WIB

B. ANAMNESIS : Autoanamnesis 27 Maret 2013 Keluhan Utama : Kejang Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang dalam 1 hari hanya 1 kali, lamanya + 3 menit. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh, Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tetap sadar dan setelah kejang pasien juga tetap sadar. Kejang dialami tiba-tiba, tanpa adanya rangsangan. Keluhan kejang sebelumnya didahului dengan tidak bisa membuka mulut dan kaku pada leher. Keluhan tersebut kemudian bertambah setiap harinya sampai kaku pada perut. Keringat banyak disangkal, nyeri menelan disangkal, sesak napas disangkal, jantung berdebar disangkal, muntah disangkal. BAB dan BAK normal. 4 hari SMRS, tangan kiri pasien mengalami luka robek karena tertusuk paku. Pasien tidak berobat ke dokter untuk mengobati luka di tangannya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kejang sebelumnya tidak ada Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah sakit seperti ini, pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus yang pernah dimilikinya.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital o TD o Nadi o Suhu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis :

: 120/80 mmHg : 88 x/menit, reguler : 370C

o Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Status Generalisata Kepala dan Leher : Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thoraks Punggung : Opistotonus (+) : Normocephal, wajah rhisus sardonikus (-) : Konjungtiva anemis (-/-), sKlera ikterik (-/-) : Sekret (-), epistaksis (-/-),pernapasan cuping hidung (-) : Bentuk normotia, secret (-/-) : Trismus (+) 3 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-) : Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Paru : Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-) Palpasi Perkusi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
2

Inspeksi Palpasi

: abdomen datar, : Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-) , turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai.

Perkusi

: timpani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas Superior : Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), terdapat vulnus laseratum a/r manus sinistra dengan ukuran + 2x2x0,5 cm, kotor, pus (-), darah (-). Inferior : Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi, tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-) Status Neurologi Kesadaran : compos mentis ( GCS = 15 E4M6V5 )

Rangsang Meningeal : - Kaku Kuduk - Lasegue sign - Kernig sign - Brudzinski I - Brudzinski II - Brudzinski III Nervus Cranial : N.I (Olfaktorius) Pemeriksaan Daya Pembauan N.II (Optikus) Pemeriksaan Visus Lapang Pandang Funduskopi a. Arteri : vena b. Papil Mata kanan 1/60 Normal 2:3 Bentuk bulat, batas tegas, Edema (-) Warna Orange Mata kiri 1/60 Normal 2:3 Bentuk bulat, batas tegas, Edema (-) Warna Orange
3

: (-) : tidak terbatas / tidak terbatas : tidak terbatas / tidak terbatas : (-) : (-) / (-) : (-)

: Hidung Kanan Normosmia Hidung Kiri Normosmia

N.III (Okulomotorius) Pemeriksaan Ptosis Pupil Bentuk Diameter Reflex Cahaya Direk Indirek Akomodasi Gerak bola mata Atas Bawah Medial Medial atas N. IV (Throklearis) Pemeriksaan Stabismus divergen Gerakan bola mata Medial bawah N.V (Trigeminus) Pemeriksaan Motorik Mengunyah Sensibilitas Cabang oftalmikus Cabang maksilaris Cabang mandibularis Reflex Kornea Bersin Jaw Jerk N. VI (Abdusens) Pemeriksaan Strabismus konvergen Gerakan bola mata Lateral Mata kanan (-) Baik Mata kiri (-) Baik Kanan Baik Baik Baik Baik (+) (+) (-) Kiri Baik Baik Baik Baik (+) (+) (-) Mata kanan (-) Baik Mata kiri (-) Baik Mata kanan (-) Bulat 3 mm (+) (+) Baik Baik Baik Baik Baik Mata kiri (-) Bulat 3 mm (+) (+) Baik Baik Baik Baik Baik

N.VII (Facialis) Pemeriksaan Motorik Mengangkat alis Menyeringai Mencucu Sensorik Daya kecap lidah 2/3 depan N.VIII (Vestibulokoklearis) Pemeriksaan Pendengaran Test Rinne Test Weber Test Swabach Keseimbangan Test Romberg Test telunjuk-hidung Kanan (+) Tidak ada lateralisasi Normal Sulit dinilai Normal Kiri (+) Tidak ada lateralisasi Normal Sulit dinilai Parese tangan kanan Kanan (+) Parese Parese Normal Kiri (+) (+) (+) Normal

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus) Pemeriksaan Arkus faring Pasif Gerakan aktif Uvula di tengah Pasif Gerakan aktif Reflex muntah Daya kecap lidah 1/3 belakang N. XI (Assesorius) Pemeriksaan Memalingkan kepala Mengangkat bahu N.XII (Hypoglosus) Pemeriksaan Posisi lidah Papil lidah Atrofi otot lidah Fasikulasi lidah Kanan Normal Normal

Hasil Simetris Simetris (+) (+) (+) / (+) Baik

Kiri Normal Normal

Hasil Deviasi ke kanan Normal (-) (-)

Motorik Kekuatan Otot 2+ 3 5 5

5

Tonus

Spastik Spastik

Spastik Spastik -

Atropi

: -

Klonus Kaki Patella Sensorik Nyeri : Ekstremitas Atas : normoalgesia : -/: -/-

Ekstremitas Bawah : normoalgesia Raba : Ekstremitas Atas : normostesia

Ekstremitas Bawah : normostesia Suhu : Ekstremitas Atas : thermonormostesia

Ekstremitas Bawah : thermonormostesia Refleks Fisiologis Reflek bisep Reflek trisep : (++/++) : (++/++)

Reflek brachioradialis : (++/++) Reflek patella Reflek achilles Refleks Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (++/++) : (++/++)

Fungsi Vegetatif : miksi dan defekasi baik

Fungsi Luhur MMSE fungsi kognitif probable dengan nilai 26

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium ( 26 Maret 2013) Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Lemak Kolesterol Total Trigliseria Fungsi Hati SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Asam Urat Elektrolit Natrium ( Na+ ) Kalium ( K ) Calcium ion Hasil 13.7 42.3 10.3 324 89 229 119 22 19 32.1 0.7 4.36 147.2 3.60 1.2 Nilai Normal 12 18 gr/dl 37 47 % 4.8 10.8 x 103/ul 150 450 x 103/ul < 180 gr/dl < 200 mg/L < 150 mg/L < 31 U/L < 32 U/L 10 50 mg% 0.5 1.0 mg% 2.4 5.7 mg% 135 148 mEq/L 3.50 5.30 mEq/L 1.15 1.29 mmol/L

E. DIAGNOSA : Tetanus grade III berat F. DIAGNOSA BANDING : epilepsi G. RENCANA TERAPI Rawat diruang Isolasi Debridement luka Pasang DC dan NGT IVFD RL : D5 = 2:2
7

ATS diazepam Metronidazole Cefotaxime

20.000 unit 3 x 1 amp 3x500mg 2 x 1 gr

H. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam I. FOLLOW UP Tanggal 27 Maret 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (-), sesak napas (-),nyeri menelan (-), keringat banyak (-) Objective Assesment Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Tetanus Nadi : 88 x / menit reguler, kuat grade III angkat, isi cukup berat Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 36,2o Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (+) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (-/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (+) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep :++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles: ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Intraluminal 3 x 500mg Valisanbe 6 x 1 Debridement luka Diet lunak/NGT : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

3x 2x

3x

3x

Tanggal 28 Maret 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (-), sesak napas (),nyeri menelan (-), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 36,2o Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (+) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1 3x1

3x5

Tanggal 30 Maret 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (+), sesak napas (),nyeri menelan (+), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 38oC Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (+) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Paracetamol 3x500mg Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1

3x1

3x5

10

Tanggal 1 April 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (+), sesak napas (),nyeri menelan (+), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 37,8oC Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (-) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Paracetamol 3x500mg Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1

3x1

3x5

11

Tanggal 2 April 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (-), sesak napas (),nyeri menelan (+), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 36,2o Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (+) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (+) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1 3x1

3x5

12

Tanggal 3 April 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (-), sesak napas (),nyeri menelan (+), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 36oC Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (-) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1 3x1

3x5

13

Tanggal 4 April 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (-), sesak napas (),nyeri menelan (+), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 36oC Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (-) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1 3x1

3x5

14

Tanggal 5 April 2013 Subjective kejang (-), kaku leher (-) demam (-), sesak napas (),nyeri menelan (+), keringat banyak (-) Objective Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup Pernapasan : 20 x / menit, reguler Suhu : 36oC Rhisus sardonikus (-) Trismus (+) 3 cm Kuduk kaku (-) Opistotonus (-) spasme abdomen (-) RM : KK(-), LS/KS Tidak terbatas, Brudzinski I/II/II (/-/-) Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 5 5 5 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : baik/baik/baik Refleks fisiologis : Refleks bisep : ++/++ Refleks trisep :++/++ Refleks brachioradialis:++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles : ++/++ Refleks patologis : Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Gardon : -/Assesment Tetanus grade III berat Planning Infus RL : D5 = 2 : 2 Metronidazole Cefotaxime Valisanbe 6 x 1 Debridement luka Diet lunak/NGT

3x50 2x1 3x1

3x5

15

J. RESUME Anamnesis Seorang laki-laki 54 tahun, bekerja sebagai petani datang ke RSUD Cianjur pada tanggal 26 Maret 2013 Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang dalam 1 hari hanya 1 kali, lamanya + 3 menit. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh, Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tetap sadar dan setelah kejang pasien juga tetap sadar. Kejang dialami tiba-tiba, tanpa adanya rangsangan. Keluhan kejang sebelumnya didahului dengan tidak bisa membuka mulut dan kaku pada leher. Keluhan tersebut kemudian bertambah setiap harinya sampai kaku pada perut. Keringat banyak disangkal, nyeri menelan disangkal, sesak napas disangkal, jantung berdebar disangkal, muntah disangkal. BAB dan BAK normal. 4 hari SMRS, tangan kiri pasien mengalami luka robek karena tertusuk paku. Pasien tidak berobat ke dokter untuk mengobati luka di tangannya. Riwayat kejang sebelumnya tidak ada. Pasien belum pernah sakit seperti ini, pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus yang pernah dimilikinya. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda-tanda Vital o TD o Nadi o Suhu : Tampak sakit sedang :

: 120/80 mmHg : 88 x/menit, reguler : 370C

o Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Status Generalisata Kepala dan Leher : Kepala Mata Mulut Leher Thoraks Punggung : Opistotonus (+) : Normocephal, wajah rhisus sardonikus (-) : Konjungtiva anemis (-/-), sKlera ikterik (-/-) : Trismus (+) 3 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-) : Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

16

Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi ICS (-) : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : abdomen datar, : Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-) , turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas Superior : Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), terdapat vulnus laseratum a/r manus sinistra dengan ukuran + 2x2x0,5 cm, kotor, pus (-), darah (-). Inferior : Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi, tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-) Status Neurologi Kesadaran Rangsang Meningeal : compos mentis ( GCS = 15 E4M6V5 ) : kaku kuduk (-), Kerning dan laseuge (tidak terbatas) Brudzinzki I/II/II (-/-/-) Saraf Cranial : Pupil bulat isokor ODS 3 mm Refleks cahaya (+/+) Gerak bola mata baik Wajah simetris, lidah sulit dinilai Sensorik : normostesia
17

Motorik

spastik (+) 5 5 5 5

Fungsi Vegetatif Refleks Fisiologis

: normal : Refleks bisep Refleks trisep : ++/++ : ++/++

Refleks brachioradialis : ++/++ Refleks patella Refleks achilles Refleks Patologis : Babinski Chaddock Oppenheim Gardon Pemeriksaan Penunjang Laboratorium ( 26 Maret 2013) Pemeriksaan Hasil Hemoglobin 13.7 Hematokrit 42.3 Leukosit 10.3 Trombosit 324 GDS 89 Lemak Kolesterol Total 229 Trigliseria 119 Fungsi Hati SGOT 22 SGPT 19 Fungsi Ginjal Ureum 32.1 Kreatinin 0.7 Asam Urat 4.36 Elektrolit Natrium ( Na+ ) 147.2 Kalium ( K ) 3.60 Calcium ion 1.2 Diagnosa : Tetanus grade III berat Diagnosa Banding : epilepsi Nilai Normal 12 18 gr/dl 37 47 % 4.8 10.8 x 103/ul 150 450 x 103/ul < 180 gr/dl < 200 mg/L < 150 mg/L < 31 U/L < 32 U/L 10 50 mg% 0.5 1.0 mg% 2.4 5.7 mg% 135 148 mEq/L 3.50 5.30 mEq/L 1.15 1.29 mmol/L : : : : -/-/-/-/: ++/++ : ++/++

18

Rencana Terapi : Rawat diruang Isolasi Debridement luka Pasang DC dan NGT IVFD ATS diazepam Metronidazole Cefotaxime RL : D5 = 2:2 20.000 unit 3 x 1 amp 3x500mg 2 x 1 gr

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Follow Up
28 maret 2013 s : demam (-), kejang (-), sulit menelan (-), sesak (-). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : 1 april 2013 s : demam (+), kejang (-), sulit menelan (+), sesak (). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : 3 april 2013 s : demam (-), kejang (-), sulit menelan (+), sesak (-). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : 5 april 2013 s : demam (-), kejang (-), sulit menelan (+), sesak (-). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : -

27 maret 2013 s : demam (-), kejang (-), sulit menelan (-), sesak (-). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : -

30 maret 2013 s : demam (+), kejang (-), sulit menelan (+), sesak (). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : -

2 april 2013 s : demam (-), kejang (-), sulit menelan (+), sesak (-). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) fisiologis : normal patologis : -

4 april 2013 s : demam (-), kejang (-), sulit menelan (+), sesak (-). o : trismus 3 cm opistotonus (-), spasme abdomen (+), kuduk kaku (-) RM : Saraf otak : normal Motorik : spastik (-) 19 fisiologis : normal patologis : -

BAB III ANALISA MASALAH

DAFTAR MASALAH 1. Mengapa pada pasien ini didiagnosis Tetanus grade II (sedang)? 2. Mengapa pada tetanus dapat terjadi kejang? 3. Bagaimana penatalaksanaan tetanus pada kasus?

PEMBAHASAN MASALAH 1. Mengapa pada pasien ini didiagnosis Tetanus grade III (berat)? Tetanus adalah penyakit yang ditandai dengan onset akut hypertonia, kontraksi otot yang menyakitkan (biasanya dari otot-otot rahang dan leher), dan kejang otot umum tanpa penyebab medis lainnya jelas. Manifestasi klinis yang timbul pada tetanus : Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya Setelah 2 minggu kejang mulai hilang. Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme Otot masetter. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity ) Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat . Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak ) Pada kasus : Berdasarkan anamnesis didapatkan, pasien mengalami kejang yang diawali dengan kekakuan akibat kontraksi otot berlebihan terutama dari otot rahang, wajah dan leher, kemudian pasien mengalami kejang tanpa sebab lain yang jelas.

20

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran Kepala : : Compos Mentis ( GCS : 15 E4M6V5 )

- Wajah rhisus sardonikus (-) - Trismus (+) 3 cm - Opistotonus (+) - Abdomen : Spasme otot abdomen (+)

Klasifikasi tetanus Berdasarkan gambaran klinis yang telah dideskripsikan, maka tingkatan penyakit tetanus dapat dibuat dalam suatu kriteria/derajat berat ringannya penyakit. Menurut berat ringannya tetanus dibagi atas: 1. Tetanus ringan : Trismus > 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang. 2. Tetanus sedang : trismus < 3 cm dan disertai kejang umum bila dirangsang. 3. Tetanus berat : trismus < 1 cm dan disertai kejang umum yang spontan.

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas : GRADE Grade I : Ringan DESKRIPSI Masa inkubasi lebih dari 14 hari. Period of onset > 6 hari Ttrismus + tapi tidak berat Sukar makan dan minum tetapi disfagi tidak ada Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari. Masa inkubasi 10-14 hari Period of onset 3 hari atau kurang Trismus dan disfagi ada Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada Masa inkubasi < 10 hari Period of onset < 3 hari Trismus dan disfagia berat Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.

Grade II : Sedang

Grade III : berat

Sedangkan Patel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria : Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang belakang Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

21

Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan aksila sampai 990 farenheit

Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus sebagai berikut : Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa inkubasi > 7 hari dan onset > 2 hari, moirtalitas 10 % Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi < 7 hari dan onset < 2 hari, mortalitas 32% Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60% Tingat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di dalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerpurium Pada kasus : Berdasarkan anamnesis dan perjalanan penyakit pada pasien, didapatkan : 1) masa inkubasi 1 hari 2) period of onset 1 hari. 3) kekakuan disertai dengan trismus, kesulitan menelan 4) kekakuan yang semakin lama semakin berlanjut berlangsung dalam beberapa hari, namun tidak disertai dengan sesak napas dan sianosis. 2. Mengapa pada tetanus dapat terjadi kejang? Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif bila dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Akhirnya menyebar ke SSP. Gejala klinis yang ditimbulkan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi
22

kontraksi otot yang tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme. Neuron ini menjadi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. Neuron, yang melepaskan gamma aminobutyric acid (GABA) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap rangsangan sensoris. Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada extremitas, otot-otot bergari pada dada, perut dan mulai timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks serebri, menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Karakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. Racun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari system saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung serta kekakuan dari otot leher. Tetanospasmin pada system saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pernapasan, metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuscular. Spasme larynx, hipertensi, gangguan irama janjung, hiperflexi, hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf ototnom, yang dulu jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan teliti. Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat, dengan cara : a. Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot. b. Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord. c. Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS) dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine. Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak.

23

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yangkuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas . Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu: 1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu anterior susunan syaraf pusat 2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat.

3. Bagaimana penatalaksanaan tetanus pada kasus? PENATALAKSANAAN Umum Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb : 1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS. 2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral. 3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita 4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu. 5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

Antitoksin Antitoksin dapat digunakan Human tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat
24

mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar Antibiotika Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan. Pada penderita alergi penisilin, dapat diberikan : Tertasiklin : 30-50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis Eritromisin : 50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari. Metronidazole loading dose 15 mg/KgBB/jam selanjutnya 7,5 mg/KgBB tiap 6 jam

Tetanus Toksoid Pemberian TetanusToksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai Antikonvulsan Tabel 5 : JENIS ANTIKONVULSAN ___________________________________________________________ Jenis Obat Dosis 0,5 1,0 mg/kg Berat badan / 4 jam Efek Samping

________________________________________________________ Diazepam Stupor, Koma

25

Meprobamat 300 400 mg/ 4 jam (IM) Klorpromasin 25 75 mg/ 4 jam (IM) Fenobarbital 50 100 mg/ 4 jam (IM)

Tidak Ada Hipotensi Depressi pernafasan

________________________________________________________ Obat yang lazim digunakan ialah : Diazepam. Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5 mg/kgbb/kali i.v. perlahan-lahan dengan dosis optimum 10mg/kali diulang setiap kali kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral- (sonde lambung) dengan dosis 0,5/kgbb/kali sehari diberikan 6 kali. Dosis maksimal diazepam 240mg/hari. Bila masih kejang (tetanus yang sangat berat), harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat di tingkatkan sampai 480mg/hari dengan bantuan ventilasi mekanik, dengan atau tenpa kurarisasi. Dapat pula dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, dila ada gangguan saraf otonom. Fenobarbital. Dosis awal : 1 tahun 50 mg i.m.; 1 tahun 75 mg i.m. Dilanjutkan dengan dosis oral 5-9 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis. Largactil. Dosis yang dianjurkan 4 mg/kgbb/hari dibagi dalam 6 dosis.

Pada kasus : Rawat diruang Isolasi Debridement luka ATS Metronidazole Diazepam 20.000 unit Antitoksin 3x500mg Antibiotik 3 x 10 mg Antikonvulsan

26

DAFTAR PUSTAKA

Gatot, Ismanoe, llmu Penyakit Dalam, jilid 3, Tetanus Balai Penerbit FK UI, Jakarta: 2007, Hal 17777 Sumarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Buku Ajar Infeksi dan penyakit Tropis : Tetanus. Edisi 2. IDAI. 2008 http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tsincidencente. http://emedicine.medscape.com/article/786414-overview

27