(*) Campos obligatorios a rellenar para poder procesar su denuncia.

Seccin 1:
Persona natural Persona jurdica

Individualizacin denunciante*

1.1. Persona natural.

Nombres* Apellidos* Cdula de Identidad Domicilio* Regin Ciudad Telfono de contacto Correo electrnico 1.2. Persona Jurdica. Fijo

Calle

Nmero Block/Dpto. Sector Mvil Fax

Razn social o Nombre* RUT Tipo de persona jurdica

o o o o o o o o o o o o o o

Organismo del Estado Empresa pblica Sociedad annima Sociedad de responsabilidad limitada Sociedad colectiva Sociedad en comandita Empresa individual de responsabilidad limitada Sociedad por acciones Sociedad contractual minera Sociedad legal minera Corporacin Fundacin Sindicato Otro (Especifique)_______________________________ Calle Nmero Block/Dpto. Sector

Domicilio*

Regin Ciudad

Superintendencia del Medio Ambiente Gobierno de Chile Miraflores 178, piso 7, Santiago / 02- 617 1800 / www.sma.gob.cl

Telfono de contacto Correo electrnico

Fijo

Mvil

Fax

1.3. Representante.
Nombres* Apellidos* Cdula de Identidad Domicilio* Regin Ciudad Telfono de contacto Correo electrnico Fijo

Calle

Nmero Block/Dpto. Sector Mvil Fax

@ S No

Acredita personera vigente del representante

Seccin 2:

Apoderado* S No N19.880)

Acta mediante apoderado? (Ley Nombres* Apellidos* Cdula de Identidad Domicilio* Regin Ciudad Telfono de contacto Correo electrnico Acredita poder art. 22 Ley N 19.880 Fijo

Calle

Nmero Block/Dpto. Sector Mvil Fax

@ S No

Superintendencia del Medio Ambiente Gobierno de Chile Miraflores 178, piso 7, Santiago / 02- 617 1800 / www.sma.gob.cl

Seccin 3:
Persona natural Persona jurdica Nombre completo o Razn Social Cdula de Identidad o RUT Domicilio*

Identificacin del o los presuntos infractores*

. Regin Ciudad

Calle

Nmero Block/Dpto. Sector Mvil Fax

Telfono de contacto Correo electrnico

Fijo

Seccin 4:

Antecedentes de la denuncia*

Descripcin de los hechos denunciados

Superintendencia del Medio Ambiente Gobierno de Chile Miraflores 178, piso 7, Santiago / 02- 617 1800 / www.sma.gob.cl

Cmo tom conocimiento de los hechos?

Perodo o fecha del hecho denunciado

Lugar del hecho denunciado

Conoce informacin geogrfica asociada?

No

En caso de conocer la informacin geogrfica marcar la ubicacin presentada a continuacin

Huso 19 Sur Huso 18 Sur Huso 12 Sur (Isla de Pascua) Huso 13 Sur (Isla San Flix, Isla san Ambrosio) Huso 17 Sur (Archipilago de Juan Fernndez) Territorio chileno Antrtico (Husos 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22 Sur) Coordenada Este Coordenada Norte Se encuentra en o cercana a un rea protegida del estado? S No

Superintendencia del Medio Ambiente Gobierno de Chile Miraflores 178, piso 7, Santiago / 02- 617 1800 / www.sma.gob.cl

Seccin 5:

Documentacin de la denuncia*

Acreditar Personera Vigente del Representante

No

Poder Artculo 22 Ley N19.880

No

Documentacin Adjunta: Nombre del documento

Declaro por este acto vengo en denunciar una posible infraccin, y declaro que la informacin contenida en este documento es precisa, verdica, y comprobable

_______________________________ Firma

Superintendencia del Medio Ambiente Gobierno de Chile Miraflores 178, piso 7, Santiago / 02- 617 1800 / www.sma.gob.cl