PRINSIP

DASAR
TERAPI OKSIGEN

Pendahuluan
Oksigen
Bahan farmakologik; gas tak berwarna, tak

berbau menunjang proses pembakaran, kehidupan aerobik

Mempunyai keuntungan, indikasi, dosis, cara pemberian dan efek samping (komplikasi)

Transpor O2 dalam darah2 bentuk :

Terlarut dalam plasma

Terikat secara khusus dengan molekul hemoglobin

Sejarah
Priestly (1775) : penemu O2 Beddoes (1800) : menggunakan O2 dalam kedokteran Barach (1920) : terapi O2 pada pasien hipoksemia Cherniack (1967) : terapi O2 melalui kanula hidung dengan aliran lambat hasil baik, tanpa retensi CO2

Indikasi
Hipoksemia Trauma berat, IMA, syok, sesak napas, keracunan gas CO, pasca anestesi, keadaan akut yang diduga terjadi hipoksemia

Tujuan Utama
Mempertahankan PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90%
Mencegah hipoksia sel dan jaringan Me kerja napas Me kerja otot jantung

Deteksi hipoksemia
1. 2. 3. 4. Gejala klinis AGDA Pulse oxymetry Transcutaneous partial pressure of oxygen (PtcO2)

Petunjuk klinis menilai hipoksemia

1. Jika hasil AGD gangguan respirasi serius pada os yang terlihat normal ulangi AGD untuk menghindari kesalahan Lab. 2. Bandingkan pe PaO2 dengan keadaan klinis pasien (misal: PPOK atau kelainan jantung bawaan terdapat pe PaO2 kronik tanpa disertai gejala klinis hipoksemia)

Petunjuk klinis menilai hipoksemia

3. Mencari penyebab hipoksemia -Pemeriksaan fisis cari kemungkinan penyebab PaO2 -Bila PaCO2 > 45 mmHg terdapat hipoventilasi alveoli -Pemeriksaan foto toraks dan lab. -Perhitungan alveolar-arterial gradient (A-a DO2)

Aplikasi Oksigen Terapi

1. Suplemen : Keadaan akut yang memerlukan O2 < 30 hari (pneumonia, asma akut) 2. Terapi *short-term oxygen therapy bila perlu O2 antara 30-90 hari (Gagal jantung kongestif) *long-term oxygen therapy bila perlu O2 > 90 hari (PPOK)

Metode pemberian oksigen

Harus sederhana, FiO2 yang dibutuhkan tergantung hipoksemia FiO2 serendah mungkin pertahankan PaO2>60 mmHg & SaO2>90% Pe PaO2 dampak kecil pada pe oksigenasi, tapi risiko keracunan O2 Klasifikasi alat perbedaan FDO2 (konsentrasi O2 yang dimasukkan ke jalan napas) dan FiO2 (konsentrasi O2 yang sebenarnya masuk ke paru):

* Variable performance devices (low-flow devices)

* Fixed performance devices (high-flow devices)

Variable performance devices (low-flow devices)

Gas yang masuk < dibanding yang dihirup pasien FiO2 < FDO2, bervariasi tergantung gas yang keluar dari alat dan pola pernapasan pasien (volume tidal, RR, I:E rasio, inspiratory flow rate) Contoh: kanula hidung, oxygen face mask (simple face mask, rebreathing mask dan non-rebreathing mask)

Fixed performance devices (high-flow devices)

Gas yang masuk stabil dan sesuai yang dihirup pasien (FiO2 = FDO2) Contoh: jet-mixing (venturi) mask, CPAP / BiPAP

Evaluasi & Monitoring

Pasien Pemeriksaan fisis perbaikan fungsi jantung, hipertensi pulmoner, perfusi organ vital ditandai: denyut jantung dan TD stabil, aritmia(-), sianosis (-), takipnea (-), kelelahan (-), disorientasi (-).

Evaluasi & Monitoring

Pemeriksaan AGD dan pulse oxymetry 15-20 menit setelah pemberian O2 atau segera dilakukan bila terjadi perubahan klinis pasien. Evaluasi berikutnya 12 jam setelah pemberian FiO2 <40% 8 jam setelah pemberian FiO2 >40% 72 jam pada IMA 2 jam pada PPOK

Persiapan Alat
Sumber O2 (tabung atau sumber O2 sentral) Tabung pelembab (humidifier) Pengukur aliran O2 (flow meter) Alat pemberian O2 (tergantung metode yang dipakai)

Berbagai alat dalam terapi O2

Berdasarkan tempat pemberian O2 dibagi atas 2:
Pemberian oksigen di rumah sakit:
Cara pemberian arus rendah:
Kanula hidung Pemakaian masker

Cara pemberian arus tinggi:

Venturi mask CPAP / continous positive airway pressure (tekanan saluran pernapasan positif secara terus menerus)

Pemberian oksigen di rumah

Cara pemberian arus rendah

1. Kanula hidung
2. Pemakaian Masker

Kanula hidung
a. Kanula dihubungkan dengan pipa kecil dan disambung ke humidifier b. Kecepatan aliran O2 2-6 L/, FiO2 0,28 - 0,4 c. Kecepatan aliran O2 < 2 liter/menit tidak perlu pelembab d. Setiap tambahan 1 L/ O2 kadar O2 bertambah 4%Misal: aliran 1liter/menit = 24%, 2 liter/menit =28% dst, maximal 6 L/ e. Komplikasi: kerusakan kulit, kekeringan, ketidaknyamanan

f. Keuntungan
Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju napas teratur Baik diberikan dalam jangka waktu lama Pasien dapat bergerak bebas Efisien dan nyaman

g. Kerugian
Iritasi pada hidung, bagian belakang telinga tempat tali binasal FiO2 akan berkurang bila pasien bernapas dengan mulut

Masker
A. Bila level O2 yang diberikan > tinggi dibandingkan kanula hidung menutupi hidung dan mulutMengikat (sungkup harus melekat pada pipi / wajah pasien mencegah kebocoran) B. Lembab C. Pasien tidak dapat makan, minum atau berbicara D. Aspirasi jika pasien muntah, terutama jika pasien tidak sadar E. Terdiri dari
1. 2. Masker simple Masker reservoir (penampung udara) Masker rebreathing Masker nonrebreathing

Masker simple
Digunakan pada wajah dengan mengikat pita kepala plastik

Masker harus kuat tetapi tidak menekansakit pada wajah terutama bila menekan tulang pipi Kecepatan aliran O2 bervariasi antara 5-7 liter/menit, FiO2 0,3-0,6 konsentrasi O2 mencapai 60%.
Sistem aliran rendah dengan hidung, nasofaring dan orofaring sebagai penyimpan anatomik

Masker reservoir (penampung udara)

Rebreathing & nonrebreathing plastik transparan dengan reservoir di bawah dagu Perbedaan: pada pemakaian katup masker nonrebreathing dihubungkan dengan katup/klep di antara reservoir dan masker Reservoir umumnya menampung sampai 600 ml Katup/klep ekspirasi udara keluar melalui lubang samping antara katup dan reservoir inspirasi hanya O2 yang dihisap dari reservoir

Masker Rebreathing
Aliran 6-10 liter/menit konsentrasi O2 mencapai 80% Udara inspirasi sebagian bercampur dengan udara ekspirasi 1/3 bagian volume ekshalasi masuk ke kantong, 2/3 bagian volume ekshalasi melewati lubang-lubang pada bagian samping

Tanpa klep

Tanpa klep

Masker non rebreathing

Aliran 8-12 liter/menit konsentrasi O2 mencapai 100% Udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi dan tidak dipengaruhi oleh udara luar

Masker

Klep 2
Klep 2

Masker

Klep1

Kantung udara Selang O2

Cara pemberian arus tinggi

Venturi mask
Konsentrasi O2 terbentuk dalam masker dengan udara didalamnya O2 diberikan dengan angka pasti Alat yang digunakan nonaerosol dengan persen tetap (24%, 28%, 31%, 36%, 40%, 50%) Komplikasi ketidaknyamanan, kulit rusak dan retensi CO2

Cara pemberian arus tinggi

Venturi mask CPAP / continous positive airway pressure

Masker Venturi
Aliran bervariasi dengan konsentrasi O2 24 50%. Pasien dengan ventilasi yang tidak teratur. Pada pasien hiperkarbia disertai hipoksemia sedang sampai berat

CPAP / continous positive

airway pressure

Sistem CPAP dengan regulator digunakan melalui sebuah flow meter menuju masker dan diakhiri dengan sebuah alat yang dapat mengukur tekanan antara 2,5-20 cmH2O Masker dipasang pada wajah dengan menggunakan pengikat kepala

Alat penghasil Oksigen

1. Silinder 2. Sistem oksigen liquid (portable) 3. Konsentrator

Silinder
1. Bentuk besar dengan ukuran 240622 liter 2. Lama pemberian 2 - 5,5 jam bila digunakan dengan kecepatan aliran 2 liter/menit 3. Digunakan pada pasien yang tidak banyak bergerak 4. Harga relatif murah 5. Diperlukan penggantian silinder

Sistem Oksigen Liquid (portable)

ringan bila digunakan dengan kecepatan aliran 2 L/ lama pemberian 7 hari dapat dibawa sambil berjalan harga > mahal dapat diisi ulang

Konsentrator
mengambil udara ruangan, memiliki sistem filtrasi partikel besar, bakteri, gas non O2

menggunakan listrik
tidak membutuhkan pengisian ulang

EFEK SAMPING TERAPI OKSIGEN

Toksisiti dan efek samping terapi O2 sulit dinilai, tergantung beberapa faktor : Toleransi pasien Dosis pemberian oksigen Lamanya pemberian oksigen

EFEK SAMPING TERAPI OKSIGEN

Efek samping bila FiO2 dan lamanya O2 diberikan ambang toksik FiO2 dan lama paparan belum diketahui pasti
O2 diberikan dengan cara sederhana dan FiO2 serendah mungkin hasil optimal. Peningkatan PaO2 hanya memberikan ke saturasi sedikit dibanding terjadinya risiko / efek samping. Target PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90 %.

EFEK SAMPING TERAPI OKSIGEN

Atelektasis absorpsi Kerusakan Jaringan Paru Akut Kerusakan Jaringan Paru Kronik Efek samping lain terapi O2 Hiperkarbia pada pasien PPOK Trakeobronkitis Retinopati pada bayi prematur Iritasi mukosa CNS : twitcing, konfulsi, kejang Renal : kerusakan sel tubuli Hematologi : hemolisis Kardiovasklular : kerusakan miosit

Hal Penting pada Terapi O2

FiO2 < 50 % kerusakan paru akut jarang, walau diberikan untuk waktu yang lama. Toksisiti O2 pada paru tidak pernah terjadi pada pemberian O2 100% dalam waktu 24 jam/ < tidak ada KI pemberian O2 100% dalam keadaan darurat tapi harus diingat mungkin terjadi atelektasis absorpsi Atelektasis absorbsi > mudah terjadi pada pasien yang sudah memiliki kelainan di paru.

Cegah Efek Toksik O2

Pemakaian konsentrasi O2 serendah mungkin yang dapat mempertahankan PaO2 > 60 mmHg. Memonitor AGDA ( monitor ketat )

Atelektasis absorpsi
Normal nitrogen mempertahankan alveoli agar tidak kolaps pemberian O2 dosis tinggi akan mengeluarkan nitrogen dari alveoli

Pada daerah dengan ventilasi kurang baik O2 akan cepat keluar dari alveoli alveoli kolaps Klinis pe progresif PaO2, demam, foto toraks tampak infiltrat

Kerusakan Jaringan Paru Akut

Proses patologi terbagi 2 fase yaitu fase eksudatif dan fase proliferatif

Fase eksudatif : kerusakan sel, edema dan pembentukan membran hialin

Fase proliferatif hiperplasia sel dinding alveoli dan fibrosis septal Klinis demam, hipoksemia progresif dan infiltrat di paru Kadang sulit dibedakan dengan ARDS. Kelainan akan hilang bila konsentrasi O2

Kerusakan Jaringan Paru Kronik

Kelainan bersifat ireversibel displasia bronkopulmoner & kerusakan jaringan kronik. Displasia bronkopulmoner pada neonatus dengan RDS yang mendapat terapi O2 dosis tinggi terjadi gangguan pertumbuhan, kesulitan pernapasandan perawatan berulang di RS Kelainan patologi proliferasi kapiler, fibrosis intersisial, hiperplasia epitel dan perdarahan.

Hiperkarbia pada pasien PPOK

Normal ventilasi paru dipacu oleh respons medulla terhadap CO2. Pada keadaan retensi CO2 kronik ventilasi dipacu oleh keadaan hipoksik.

Jika terjadi peningkatan PaO2 > 65 mmHg terjadi hipoventilasi dan peningkatan PaCO2.
Pasien yang mempunyai resiko terjadi hipoventilasi adalah PPOK, korpulmonal, sleep apnea sindrom

Trakeobronkitis
Batuk, nyeri tenggorok, rasa terbakar pada substernal pada orang sehat yang mendapat O2 75-100% selama 24 jam. Bronkoskopi pada orang yang mendapat O2 100% selama 6 jam inflamasi didaerah trakeobronkial.

Semua kelainan bersifat reversibel

Sistem pemberian oksigen

Sistem pemberian Keuntungan O2 dimampatkan Murah, mudah O2 disimpan dalam tabung metal tersedia, di bertekanan tinggi, aliran udara diatur simpan lama regulator Tabung H (244 cuft), E (22 cuft), D (13 cuft) O2 cair Tidak bertekanan tinggi, disimpan dalam dewar (-2730 F, dilengkapi alat pengubah O2 cair gas O2 konsentrat Udara luar diekstraksi dg metode molecular sieve, elektrik Kerugian Berat, refill tdk praktis, dpt meledak, short supply time

Tempat Mahal, vendor simpan kecil, incompatib ringan, mudah dibawa Murah, tidak perlu simpan khusus Tidak portable, bersuara, berat, perawatan teratur

Barnes et al. Asthma & COPD, 2002:588-593

Risiko LTOT
Keracunan O2 Bila fraksi O2 > 50% terus menerus selama 1-2 hari metabolik O2 merangsang sel PMN & H2O2 melepaskan enzim proteolitik merusak jar. paru
Retensi CO2 Atelektasis

Pemberian oksigen di rumah

Hal yang harus diperhatikan pada pemberian O2 dirumah
Indikasi Alat yang digunakan Cara pemberian Tehnik pemberian

Indikasi terapi oksigen

1.

Pemberian oksigen secara berkesinambungan Diberikan jika analisis gas darah adalah:
PaO2 < 55mmHg atau saturasi < 88% 56 < PaO2 < 59 mmHg atau saturasi 89% dengan kor pulmonale, polisitemia (hematokrit > 56%)

2.

Pemberian secara berselang Diberikan jika hasil analisis gas darah:

Saat latihan, PaO2 55 mmHg atau saturasi 88% Saat tidur, PaO2 55 mmHg atau saturasi 88% disertai komplikasi (hipertensi pulmoner, somolen, dan aritmia)

Pasien dengan keadaan klinis tidak stabil yang mendapat terapi oksigen perlu dievaluasi gas darah (AGD) setelah terapi untuk menentukan perlu tidaknya terapi oksigen jangka panjang.

Metode pemberian oksigen

Diberikan dengan kanula nasal 2 4 lt/mnt meningkatkan fraksi oksigen dari 21% menjadi 27%. Metode ini kurang efisien karena hanya oksigen yang mengalir pada awal inspirasi yang sampai di alveoli dan ikut proses pertukaran gas. Untuk mengatasi kurang efisiennya, digunakan kateter transtrakeal.

Keuntungan kateter transtrakeal

Mengurangi volume ruang rugi anatomik karena oksigen yang diberikan dengan dosis kecil dan langsung melalui trakea. Mengurangi iritasi nasal, telinga, dan fasial. Mencegah bergesernya alat tersebut saat tidur.

Komplikasi penggunaan alat kateter transtrakeal

Emfisema subkutis Bronkospasme Batuk paroksismal Dislokasi kateter Infeksi di lubang trakea tempat masuk kateter Mucous ball

KEBERADAAN OKSIGEN DALAM DARAH

1. TERIKAT OLEH Hb
1 gr Hb mengikat oksigen 1,34 cc pada saturasi 100%

2. LARUT DALAM PLASMA

Dalam 100 cc darah oksigen yang larut 0,003 cc / mmHg

OKSIGEN
Yang tersedia dalam tubuh (darah) = oxygen delivery :1000 cc / menit DO2 = CO x CaO2
(HR x SV) x (1,34 x Hb x SaO2 + 0,3 x PaO2)

Yang diperlukan tubuh dalam keadaan basal = 250 cc / menit

OXYHAEMOGLOBIN DISSCOCIATION CURVE