Desarrollo profesional

La medicina basada en la evidencia

X. Bonfill Cosp
Servicio de Epidemiologa Clnica y Salud Pblica. Centro Cochrane Iberoamericano. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Consejos prcticos Intente tener protocolizadas

las decisiones clnicas ms importantes o frecuentes relacionadas con sus pacientes. La base documental deberan ser las correspondientes guas clnicas basadas en la evidencia cientfica.

Cuando busque informacin

clnica basada en pruebas, consulte primero si existe alguna revisin sistemtica sobre el tema. La Biblioteca Cochrane Plus, de acceso gratuito en Espaa, es un recurso de primera clase.

Aprenda tambin habilidades

de bsqueda bibliogrfica en otras bases de datos, especialmente en Medline.

Desarrolle habilidades de

Conceptos generales de la medicina basada en la evidencia

Se ha propuesto denominar medicina basada en la evidencia (MBE) a la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Esta propuesta consiste en la integracin de la experiencia clnica individual con la meTrabajo financiado por la Red Temtica de Medicina Basada en la Evidencia (G03/090) y la Red Temtica de Medicina basada en levidncia: la Collaboraci Cochrane Iberoamericana (exp. 2003/XT/00087), Departament dUniversitats, Recerca i Societat de la Informaci, Generalitat de Catalunya.

jor informacin proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la evaluacin crtica y exhaustiva de sta. La informacin clnicamente ms relevante es la que suele proceder de la investigacin centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas (incluida la exploracin fsica), el poder de los marcadores pronsticos y la eficacia y la seguridad de los regmenes teraputicos, rehabilitadores o preventivos. Las contribuciones generadas por la investigacin tienen un corto perodo de duplicacin y, por tanto, pueden invalidar pruebas diagnsticas y tratamientos previamente aceptados e incluso reemplazarlos por otros nuevos que sean ms poderosos, ms exactos, ms eficaces y ms

lectura crtica para las distintas modalidades de artculos cientficos.

Someta sus decisiones

clnicas, incluso las ms arraigadas, a un proceso de duda razonable y anlisis crtico.

seguros. Por otro lado, es preciso utilizar a la vez la experiencia clnica y la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna se basta por s sola. Sin la primera, existe el riesgo de que la prctica clnica sea tiranizada por las evidencias externas, porque hasta las calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto.

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Pero sin la segunda, la prctica clnica puede quedar desfasada enseguida, en detrimento del paciente.

Para ser considerada sistemtica, una revisin debe cumplir los siguientes criterios: La pregunta a responder
est claramente definida

El esquema prctico de la medicina basada en la evidencia

Para el desarrollo prctico de la MBE se han establecido 4 etapas: 1. Formular una pregunta clnica clara a partir de cada problema de un paciente para el que exista incertidumbre. 2. Consultar la bibliografa cientfica para hallar los artculos clnicos ms relevantes. 3. Evaluar crticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad. 4. Aplicar los hallazgos apropiados a la prctica clnica. Por ltimo, quedara pendiente realizar la valoracin del grado de aplicabilidad de los resultados del (de los) estudio(s) seleccionado(s) para un paciente concreto, debindose sopesar para ello las posibles diferencias (y su potencial relevancia clnica) entre sus caractersticas individuales y las de los incluidos en los trabajos cientficos de donde se deriva la evidencia.

Se realiza una bsqueda

exhaustiva de la literatura cientfica

Se sigue un protocolo
de revisin bien detallado previamente

Se utilizan criterios explcitos

para evaluar la calidad de los estudios identificados

Para el desarrollo prctico de la MBE se han establecido 4 etapas:

Los problemas de las revisiones bibliogrficas convencionales

La imposibilidad individual de superar los problemas derivados del insuficiente acceso y manejo de la informacin cientfica ha supuesto que progresivamente hayan cobrado mayor importancia las revisiones de la bibliografa cientfica llevadas a cabo por personas ajenas al clnico o persona interesada. Sin embargo, aunque la mayora de revisiones tratan de basar sus conclusiones en el anlisis de diferentes estudios, resulta sorprendente que stas muestren tan poca predisposicin a tomar medidas rigurosas para minimizar los sesgos. Seran innumerables los ejemplos de revisiones narrativas cuyas conclusiones y recomendaciones son errneas o muy insuficientes. Se trata de recopilaciones expresadas a travs de artculos de revisin, libros de texto, conferencias magistrales, cursos de actualizacin, sesiones clnicas, etc., que han tenido indudable

Formular una pregunta clnica

clara a partir de cada problema de un paciente.

Consultar la bibliografa
cientfica para hallar los artculos clnicos ms relevantes.

Evaluar crticamente la
evidencia identificada acerca de su validez y utilidad.

Aplicar los hallazgos

apropiados en la prctica clnica.

influencia sobre las decisiones clnicas de los profesionales sanitarios. Es lgico pensar, por tanto, que en caso de que su base cientfica hubiera sido mayor, se hubiera evitado bastante confusin y a veces un innecesario perjuicio a los pacientes y ciudadanos. Un ejemplo anecdtico, aunque paradigmtico, de este problema lo encontramos en las recomendaciones que se proponan en el British Medical Journal de hace unos 100 aos sobre la conveniencia de practicar de manera rutinaria una apendicectoma profilctica a los nios. Desafortunadamente, los factores que confundieron a aquellos autores a formular tan extemporneo consejo no han dejado de ser bastante habituales tambin en nuestra poca. Una de las problemticas ms frecuentes ha consistido en dar excesiva importancia a los estudios no experimentales, los cuales, a causa de los diversos sesgos que pueden conllevar, suelen favorecer siempre los tratamientos ms activos o experimentales. Por ejemplo, en un trabajo que analiz un conjunto de 6 tratamientos que haban sido estudiados mediante estudios observacionales y experimentales, se constat que entre los 56 pacientes del primer grupo el 79% encontraba eficaz el correspondiente tratamiento novedoso, mientras que slo el 20% del segundo grupo manifestaba lo mismo. Hay que sealar tambin que se producen fenmenos de multipublicacin de estudios, especialmente si los resultados son positivos, lo cual es otra modalidad del ya conocido sesgo de publicacin. Pero por otro lado, muchos ensayos no acaban terminndose o publicndose nunca: por ejemplo, el 50% de los ensayos comunicados en los congresos no se envan a ninguna revista con revisin por pares. Incluso tratndose de ensayos clnicos con distribucin aleatoria, hay que tener en cuenta otros factores que pueden inducir a una sobrestimacin de los beneficios de un tratamiento. Uno de ellos es la insuficiente ocultacin (concealment) del procedimiento de asignacin aleatoria: as, un estudio que analiz 250 ensayos clnicos incluidos en 250 revisiones detect una sobrevaloracin del 30% de los efectos teraputicos cuando la ocultacin no estaba bien definida, y del 41% cuando era claramente inadecuada. A veces los anlisis de datos de los ensayos no se refieren a todos los pacientes incluidos, sino solamente a los que completaron el estudio o a cualquier otro subgrupo seleccionado. Ello implica no haber tenido en cuenta las prdidas de pacientes ni los abandonos, es decir, no haber realizado un

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Tabla I. Antivirales para la parlisis de Bell?

Marisa es una administrativa de 28 aos que desde hace varias semanas padece una parlisis en un lado de la cara. Se le ha diagnosticado una parlisis de Bell y el Dr. Garca le ha prescrito, junto con corticoides, el antiviral aciclovir. Sin embargo, tiene algunas dudas al respecto y se pregunta: Existen suficientes pruebas cientficas sobre los beneficios de los antivirales en la parlisis de Bell? Consulta de la mejor informacin disponible

La causa de la parlisis de Bell sigue sin estar clara, pero se han propuesto factores genticos, vasculares, infecciosos e inmunolgicos. Se han postulado diversos agentes infecciosos, entre ellos el virus del herpes simple (VHS). Esta posibilidad ha favorecido el tratamiento con un agente antiviral, el aciclovir o el valaciclovir.

Se identifican 6 ensayos clnicos que hayan comparado la eficacia del aciclovir o valaciclovir, administrados solos o en combinacin con otro frmaco, en pacientes con parlisis de Bell. Solamente 3 estudios que incluan a 246 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin establecidos: un estudio evalu aciclovir con corticosteroides frente a corticosteroides solos, otro estudio evalu aciclovir solo frente a corticosteroides y un estudio evalu valaciclovir con corticosteroides frente a corticosteroides solos o frente a placebo solo. Existe una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane que ha valorado crticamente estos estudios y ha intentado combinar o sintetizar sus resultados. (Se puede consultar el texto completo en: http://212.49.218.203/newgenClibPlus/pdf/CD001869-ES.pdf o en: www.cochrane.es/bibliotecacochraneplus.net

Conclusiones

La revisin de los ensayos encontr que no existe suficiente evidencia para demostrar la eficacia del aciclovir o el valaciclovir. Se necesitan ms pruebas para indicar si los frmacos antivirales aciclovir o valaciclovir son efectivos en la parlisis de Bell. Sera necesario promover algn ensayo clnico ms amplio, con un seguimiento de al menos 12 meses, antes de que se pueda realizar una recomendacin definitiva respecto al efecto del aciclovir o el valaciclovir sobre la parlisis de Bell. La decisin compartida

Una vez conocida esta informacin sobre la eficacia del aciclovir, el Dr. Garca no se decide a prescribirlo. Despus de comentarlo con Marisa, se inclinan ms bien por un planteamiento ms conservador y adems, dado su buen pronstico, confan en la resolucin espontnea de su dolencia al cabo de unos meses.

anlisis con intencin de tratar (se denomina as al que incluye en cada brazo teraputico los pacientes inicialmente aleatorizados, independientemente de lo que les suceda despus). Los principales problemas metodolgicos de las revisiones narrativas es la ausencia o insuficiencia de un plan o protocolo previo para asegurar la validez del estudio. La no existencia de un apartado de metodologa en las revisiones clsicas supone subvalorar las exigencias de este tipo de estudios. Lo cierto es que una revisin puede estar tan o ms sesgada que un ensayo clnico, pues no existe ningn grupo control para evitar los sesgos ms importantes y, en cambio, los problemas de validez pueden ser mucho ms decisivos y sutiles. Explicitar el objetivo de la revisin, cmo se ha materializado la obtencin de datos, cmo se han seleccionado stos, o cmo se ha valorado la ca-

lidad de los estudios incluidos, entre otros, son elementos bsicos para establecer cmo ha llegado el revisor a sus conclusiones. Por tanto, se puede decir que las revisiones convencionales de la bibliografa no suelen constituir un mecanismo suficientemente aceptable, desde el punto de vista de la evidencia cientfica, para transmitir los conocimientos mdicos. Son un vehculo interesante para comunicar opiniones, pero distan mucho de ser la va de transmisin objetiva, independiente y explcita que el ejercicio actual de la medicina necesita.

Las revisiones sistemticas y la Colaboracin Cochrane

Aunque en esta ltima dcada el nmero de revisiones sistemticas ha ido creciendo paulatinamente en las publicaciones

biomdicas de mayor prestigio, el mayor impulso en esta direccin lo ha dado, sin duda, la Colaboracin Cochrane. Se trata de una organizacin independiente internacional que busca ayudar a quienes necesitan tomar decisiones sanitarias bien informadas y que aspira a ser uno de los principales instrumentos de la medicina basada en la evidencia. Sus objetivos especficos son preparar, mantener y divulgar revisiones sistemticas y actualizadas de los efectos de la atencin sanitaria. Disponer de buena informacin cientfica no es suficiente, sino que es preciso establecer diversos mecanismos y procedimientos para que pueda ser consultada de manera gil y eficiente. Los sistemas de informacin y comunicacin, capaces de transmitir instantneamente grandes volmenes de datos e informacin, estn llamados a desempear un papel decisivo en es-

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Tabla II.

Resultados contradictorios en el metanlisis de la revisin Cochrane sobre la eficacia del aciclovir

Revisin: Aciclovir o Valaciclovir para la parlisis facial idioptica

Comparacin 1: Aciclovir slo o con esteroides (cualquier dosis) versus esteroides Resultado: Recuperacin incompleta al final del estudio (4 meses despus del tratamiento) Estudio Adour 1996 Tratamiento n/N 4/53 Control n/N 44/46 46 Riesgo relativo 95% Cl Peso (%) 100,0 100,0 Riesgo relativo 95% Cl 0,32 [0,11-0,92] 0,32 [0,11-0,92]

Total (95% CI) 53 Eventos totales 4 (tratamiento). 11 (control) Test para heterogeneidad: no aplicable Test para el efecto global z=2,10 p=0,04

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Favorece al tratamiento Favorece al control Comparacin 2: Aciclovir versus esteroides Resultado: Recuperacin incompleta al final del estudio (3 meses despus del tratamiento) Estudio De Diego 1998 Tratamiento n/N 12/54 Control n/N 3/47 47 Riesgo relativo 95% Cl Peso (%) 100,0 100,0 Riesgo relativo 95% Cl 3,48 [1,05-11,60] 3,48 [1,05-11,60]

Total (95% Cl) 54 Eventos totales 12 (tratamiento). 3 (control) Test para heterogeneidad: no aplicable Test para el efecto global z=2,03 p=0,04

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Favorece al tratamiento Favorece al control

te terreno. Una ilustracin pionera de esta potencialidad la constituye la Biblioteca Cochrane, que es el medio electrnico escogido por la Colaboracin Cochrane para transmitir el resultado de sus trabajos y otras muchas informaciones de inters. Los potenciales usuarios de la Biblioteca Cochrane, o de los productos parecidos que progresivamente van apareciendo, no son solamente los profesionales sanitarios, sino todas aquellas personas o entidades que necesitan tambin un acceso rpido a informacin cientfica de calidad. En las tablas I y II se ilustra la utilidad de una revisin de la Biblioteca Cochrane para resolver una incertidumbre clnica.

La importancia de las guas de prctica clnica

Es bueno no olvidar que la disponibilidad de evidencias y de revisiones fiables sobre los efectos de prcticas sanitarias especficas, aunque necesarias para guiar las decisiones, es slo un requisito para garantizar que la mejor asistencia sanitaria pueda, efectivamente, prestarse. Esto implica, de manera imprescindible, que hay que tener en cuenta una serie adicional de factores sociales, polticos y econmicos para impulsar, en cada mbito concreto, la adopcin de las formas de asistencia cuya eficacia haya sido demostrada, as como desestimar las que verosmilmente puedan ser ms perjudiciales que beneficiosas.
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Las guas de prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia son los instrumentos ms idneos para integrar todos estos factores, y en los ltimos aos se ha realizado un importante esfuerzo metodolgico para estructurar y formalizar los mecanismos de produccin de guas. Las GPC son informes elaborados sistemticamente para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clnicas especficas. Las GPC no son un instrumento totalmente nuevo (derivan en parte del impulso de los antiguos protocolos clnicos), pero su inters en ellas durante esta ltima dcada ha ido progresivamente en aumento. Este mayor protagonismo se entiende en parte por la necesidad de los sistemas sanitarios de racionalizar sus servicios y enfrentarse al incremento de los costes, generados por una mayor demanda de servicios sanitarios, de nuevas tecnologas y por el envejecimiento paulatino de la poblacin. Pero tambin se justifica por la variabilidad de la prctica clnica entre los diferentes proveedores (centros de atencin primaria, hospitales, etc.), profesionales sanitarios y reas geogrficas y la constatacin de que algunas de estas variaciones pueden generar cuidados inadecuados y diferencias importantes en la utilizacin de los recursos sanitarios. Las GPC son un instrumento de enlace entre la investigacin y la prctica clnica,

y en este sentido ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de informacin o bibliografa cientfica disponible y las opiniones basadas en la mejor prctica clnica. Una GPC ha de tener en cuenta en su metodologa, entre otros, los siguientes elementos clave: estar desarrollada por equipos multidisciplinarios, basarse en revisiones sistemticas de la bibliografa y presentar unas recomendaciones explcitas y acordes con el nivel de evidencia, para que profesionales y pacientes puedan ofrecer y recibir, respectivamente, la mejor atencin sanitaria posible teniendo en cuenta cada contexto local. Adems, la evidencia disponible apunta a que las GPC son capaces de mejorar la efectividad y la eficiencia de los servicios sanitarios.

Para saber ms
The Evidence-Based Working Group. Guas para usuarios de literatura mdica. Manual para la prctica clnica basada en la evidencia. Barcelona: Ars Medica; 2004. Bonfill X. La medicina basada en la evidencia y la prctica clnica. En: Rods, Gurdia, editores. Medicina Interna. 2.a ed. Barcelona: Masson; p. 13-16. The Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software. Actualizada trimestralmente; 2005;3. The AGREE Collaboration. Guideline development in Europe: an international comparison. Int J Technol Assess Health Care. 2000;16:1036-46.

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