Laporan kasus

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Agama : Tn. Singgih Ari Wartono : Laki-laki : 35 th : Pengelola dan pekerja bengkel sepeda motor : Lamper Mijen 361 Semarang Selatan : Jawa : Islam

Anamnesa (Autoanamnesa) Tanggal pemeriksaan : 18 Juni 2013 Keluhan Utama : BAB berdarah Keluhan Tambahan : Pusing, Mual, Muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang Seorang pasien datang ke IGD RSUD pd tgl 14 Juni 2013 dengan keluhan BAB berdarah disertai pusing, mual, dan muntah sejak satu minggu yang lalu. Darah yang dikeluarkan adalah darah segar dan tidak bercampur dengan feces. Pasien mengaku setiap kali BAB ada benjolan yang keluar dari anus dan benjolan tersebut tidak dapat langsung masuk sehingga harus dimasukan kembali dengan jari pasien.

Menurut pengakuan pasien ada sekitar 4-5 benjolan dengan ukuran +/- 1 cm, teraba keras dengan permukaan yang berbenjol. Rasa nyeri saat BAB disangkal oleh pasien. Pasien BAB secara teratur sebelumnya sehari satu kali, tidak ada keluhan sembelit, posisi pasien saat BAB seringkali jongkok. Pasien bekerja sebagai montir di bengkel motor milik pribadi, pasien seringkali bekerja dalam posisi jongkok selain itu pasien sering kali harus mengangkat benda-benda berat.

Riwayat Penyakit Dahulu 4-5 tahun lalu pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama yaitu BAB berdarah, hanya saja saat itu tidak ada benjolan yg keluar dari anus. Riwayat diabetes Hipertensi Alergi batuk lama sembelit

Riwayat Penyakit Keluarga Hemoroid Hipertensi + Alergi Diabetes

Riwayat Kebiasaan Sehari hari pasien makan dengan teratur, pasien mengaku sangat menyukai sayur dan buah-buahan, sehingga setiap hari pasien akan mengkonsumsi sayur dan buah. Hanya saja pasien mengaku selama ini kurang minum karena terlalu sibuk dengan pekerjaannya. Selain itu pasien juga jarang berolah raga.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : baik Kesadaran : CM Vital Sign : Suhu : 36,90C Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 92 kali /menit RR : 20 kali / menit

Mata : CA +/+, Si -/Hidung : Simetris,Sekret -/-, septum deviasi -/Telinga : Bentuk normal, Sekret -/-, discharge -/Tenggorok : hiperemis -, nyeri telan Mulut : sianosis Thoraks : Dinding dada simetris, retraksi Cor : BJ I,II reguler, murmur -, Gallop Pulmo : Suara Napas Vesikuler, wheezing -, Ronki

Abdomen :

Inspeksi : flat Palpasi : Supel, nyeri tekan -, nyeri lepas Perkusi : Timpani Auskultasi : BU +

Ekstremitas : akral hangat, edema -, nyeri tekan -, nyeri gerak

Status Lokalis Regio : Anus Inspeksi : Rash -, Eksoriasi -, tumor -, inflamasi -, ulkus -, saat pasien diminta untuk mengejan prolaps -, fisura Palpasi : Perianal : benjolan -, nyeri tekan Kekuatan sphincter ani baik, benjolan pada anus -, indurasi -, nyeri tekan Pada rectum di dapatkan benjolan pada jam 3 dan jam 1, dengan ukuran +/1cm, permukaan licin, konsistensi tidak keras Pada sarung tangan tidak di dapatkan feces atau darah. Ampula recti tidak collaps

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tgl 16 Juni 2013 Golongan Darah AB Hemoglobin 5,9 g/dl Hematokrit 19,3 %

 Jumlah Leukosit 11.000 /L Jumlah trombosit 405.000 / L Glukosa Darah Sewaktu 168 mg/dl

Laboratorium tgl 17 Juni 2013 Hemoglobin 8,6 g/dl Hematokrit 26,6 % Jumlah Leukosit 4.900 /L Jumlah trombosit 348.000 / L

Resume Seorang pasien datang ke IGD RSUD pd tgl 14 Juni 2013 dengan keluhan BAB berdarah disertai pusing, mual, dan muntah sejak satu minggu yang lalu. Darah yang dikeluarkan adalah darah segar dan tidak bercampur dengan feces. Pasien mengaku setiap kali BAB ada benjolan yang keluar dari anus dan benjolan tersebut tidak dapat langsung masuk sehingga harus dimasukan kembali dengan jari pasien. Menurut pengakuan pasien ada sekitar 4-5 benjolan dengan ukuran +/- 1 cm, teraba keras dengan permukaan yang berbenjol. Rasa nyeri saat BAB disangkal oleh pasien. Pasien BAB secara teratur sebelumnya sehari satu kali, tidak ada keluhan sembelit, posisi pasien saat BAB seringkali jongkok. Pasien bekerja sebagai montir di bengkel motor milik pribadi, pasien seringkali bekerja dalam posisi jongkok selain itu pasien sering kali harus mengangkat benda-benda berat. Sebelumnya 4-5 tahun lalu pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama yaitu BAB berdarah, hanya saja saat itu tidak ada benjolan yg keluar dari anus. Riwayat diabetes, Hipertensi, Alergi, batuk lama, sembelit disangkal. Sehari hari pasien makan dengan teratur, pasien mengaku sangat menyukai sayur dan buah-buahan, sehingga setiap hari pasien akan

mengkonsumsi sayur dan buah. Hanya saja pasien mengaku selama ini kurang minum karena terlalu sibuk dengan pekerjaannya. Selain itu pasien juga jarang berolah raga. Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut dan didapatkan status generalisata dalam batas normal, selain itu telah dilakukan pemeriksaan rectal touch dengan hasil sebagai berikut : Regio : Anus Inspesksi : Rash -, Eksoriasi -, tumor -, inflamasi -, ulkus -, saat pasien diminta untuk mengejan prolaps -, fisura

Palpasi : Perianal : benjolan -, nyeri tekan Kekuatan sphincter ani baik, benjolan pada anus -, indurasi -, nyeri tekan Pada rectum di dapatkan benjolan pada jam 3 dan jam 1, dengan ukuran +/1cm, permukaan licin, konsistensi tidak keras Pada sarung tangan tidak di dapatkan feces atau darah. Ampula recti tidak collaps

Diagnosis Kerja Hemoroid interna derajat III dengan anemia

Diagnosis Banding

Fissura Ani dan Ca Recti

Penatalaksanaan PO : Cefadroxil 2 x 500mg PCT 3 x 500mg Metronidazol 3 x 500mg Transfusi darah Edukasi untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat Hemoroidektomi

Komplikasi Anemia, Trombosis

Prognosis Ad vitam : Bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam Ad fungtionam : Bonam

LEMBAR PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan

: Aloysia Jessica : 406127054 : Kedokteran : Universitas Tarumanagara Jakarta : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 13 Mei 2013 21 Juli 2013 Pembimbing : Dr. Radian Tunjung, Msi.Med.,Sp.B.

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : ..

Disetujui, Pembimbing

Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., SpB

LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

HEMOROID

Pembimbing: Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., SpB

Disusun Oleh : Aloysia Jessica Darmapuspita 406127054

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 13 Mei 2013 21 Juli 2013