ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD OCULAR Y PREVENCIN DE LA CEGUERA REGISTRO DE NIOS 3 - 11 AOS CON TAMIZAJE, DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y CONTROL

DE ERRORES REFRACTIVOS
DIRESA/GERESA/DISA : RED DE SALUD/U.E: MICRORRED: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Cdigo RENAES PROVINCIA: DISTRITO : AO: MES: . .

PROCEDENCIA Cdigo afiliacin al SIS y/o Seguro Universal

LUGAR DE INTERVENCION

TAMIZAJE DE ERRORES REFRACTIVOS (DATOS DE LA REFERENCIA) FECHA DE INTERVENCION AGUDEZA VISUAL - AV

PERSONAL DE SALUD QUE REFIERE

DIAGNSTICO DE ERRORES REFRACTIVOS (POR EL OFTALMLOGO) FECHA DE INTERVENCION AGUDEZA VISUAL - AV

TRATAMI ENTO (Recibe Anteojos)

CONTROL (COLOCAR FECHA)

CONSEJERA PARA LA ADHERENCIA AL USO DE CORRECTORES

Brinda Intervencin

N H.C

Edad

BINOCULAR

MEDICO

Departam ON O DE Distrito Provincia EDUCATI ento SALUD

CA (IE)

INTITUCI

BINOCULAR

NO MEDICO

ESTABLE CIMIENT DIA MES AO OD OI (EE.SS)

DIA

MES

AO

OD

OI

SI

1 2 NO (a los (a los 3m) 6m)

3 (al ao)

4 (al 2 ao)

EE.SS

10

NOTA: Ingresan al registro slo los nios identificados con disminucin de Agudeza Visual en el tamizaje.

Otro Cooperante

Observaciones

Observaciones

(Oferta Mvil MINSA)

NOMBRE

APELLIDOS

DNI

Sexo

DIAGNOSTICO (SEGN CODIGO CIE-10)

OBSERVACIONES

Distrito

Ubigeo EESS, (segn DNI cdigo RENAES)

Nombre y Lugar de Apellido nacimien Edad del to Paciente

Sexo

Cdigo de Diagnosti Agudeza Tratamie afiliacin co Observac Visual nto: al SIS y/o Definitiv in. Seguro o Universal OD/OI SI - NO