LEMBAR PERMOHONAN DOKUMEN

NAMA DOKUMEN NOMOR DOKUMEN STATUS/ NO. REVISI BAGIAN URAIAN PERUBAHAN

: Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) : : : Komite MedikRS ............... :Langkah - langkah Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada memberikan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

ALASAN PERUBAHAN : Sesuai dengan Kebijakan Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada periode 2011-2014 SK Direktur Utama RSKB Hasta Husada No: .....................

Kepanjen ,,..........................2011

PEMOHON : Ketua Komite Medis,

DISETUJUI OLEH : Direktur Utama RSKB Hasta Husada,

dr. Dian Suprojo,Sp.THT

dr.Andika Purba Sasmita

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ............... RS ...............

No. Dokumen RSKB Hasta Husada KEPANJEN Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499 Fax 0341-399699 KEPANJEN MALANG

No. Revisi

Halaman 2/5

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur RSKB Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

A. Pengertian

Kredensial adalah salah satu proses dalam rangkaian rekrutmen tenaga medis di rumah sakit sesuai kebutuhan ( needs ) tenaga medis profesi tersebut. Kebutuhan ( needs ) dan kriteria akan tenaga medis disetiap Staf Medis Fungsional ( SMF ) disesuaikan dengan hasil analisis dan kebutuhan dari SMF terkait serta dilakukan setiap tahun. Clinical Appraisal ( Telaah Keprofesian ) ditinjau dari segi : 1. Knowledge (pengetahuan) 2. Skill ( ketrampilan ) 3. Kompetensi yang bersangkutan dibidang keahlian profesinya. Clinical Appointment ( surat penugasan ) ada 2 ( dua ) jenis yaitu : 1. Dari Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen dalam bentuk surat penugasan ke SMF terkait sesuai dengan keahliannya ( dimensi tempat ) berdasarkan rekomendasi dari Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 2. Dari Ketua SMF kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dalam ruang lingkup pelayanan, pendidikan dan penelitian di divisi sesuai dengan bidang keahliannya ( dimensi tempat ) Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalahkewenangan dari anggota SMF untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya. Tanpa Kewenangan Klinis maka seorang dokter / dokter gigi tidak dapat melaksanakan keprofesiannya di Rumah Sakit.

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ............... RS ...............

No. Dokumen RSKB Hasta Husada KEPANJEN Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499 Fax 0341-399699 KEPANJEN - MALANG

No. Revisi

Halaman 2/5

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur RSKB Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita Kewenangan Klinis diberikan oleh Komite Medik berdasarkan pertimbangan antara lain: 1. Clinical Appraisal ( Tinjauan/ telaah hasil proses Kredensial ) Berupa surat rekomendasi 2. Clinical Appointment ( Surat Penugasan Direktur Utama ) 3. Clinical Appointment ( Surat Penugasan di tingkat divisidalam SMF ) 4. Standar Profesi dariorganisasi profesi 5. Standar Pendidikan 6. Sertifikat kompetensi dari Kolegium

B. Tujuan

Sebagai pedoman pemberian Kewenangan Klinis ( Clinial Privilege ) Dalam rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.

C. Kebijakan

Kebijakan Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen yang ditetapkan melalui SK Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen No. tentang bahwa Kebijakan Komite Medik mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.

D. Prosedur

1. Hasil pelaksanaan Kredensial ( Clinical Appraisal ) berupa surat rekomendasi Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 2. Surat Rekomendasi Komite Medik berdasarkan hasil kredensial disampaikan kepada Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen sebagai masukan / pertimbangan penerimaan atau penolakan tenaga medis.

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ............... RS ...............

No. Dokumen RSKB Hasta Husada KEPANJEN Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499 Fax 0341-399699 KEPANJEN - MALANG

No. Revisi

Halaman 3/5

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur RSKB Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita 3. Apabila diterima maka Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen mengeluarkan Surat Penugasan ( Clinical Appointment ) berdasarkan rekomendasi Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen untuk diberikan kepada tenaga medis yang bersangkutan melaluiSMF terkait. 4. Ketua SMF mengeluarkan Surat Penugasan ( Clinical Appointment ) di tingkat divisi dalam SMF untuk melaksanakan kegiatan profesinya dalam ruang lingkup pelayanan, pendidikan dan penelitian sesuai dengan bidang keahliannya. 5. SMF terkait memberikan masukan kepada Komite Medik dalam pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) sesuai dengan Standar Profesi, Standar Pendidikan dan Sertifikat Kompetensi tenaga medis terkait. 6. Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen memberikan Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) berdasarkan : Surat rekomendasi hasil proses Kredensial (Clinical Appraisal ) , Surat Penugasan Direktur Utama ( Clinical Appointment ), Surat Penugasan SMF terkait di tingkat divisi ( Clinical Appointment), Standar profesi dari organisasi profesinya, Standar pendidikan dan sertifikat kompetensi dari Kolegium.

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ............... RS ...............

No. Dokumen RSKB Hasta Husada KEPANJEN Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499 Fax 0341-399699 KEPANJEN - MALANG

No. Revisi

Halaman 4/5

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur RSKB Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita 7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kewenangan Klinis (Medical Privilege ) melalui : E. Unit Terkait Audit Medis Clinical Pathway Survei Infeksi Nosokomial Ketepatan, keakuratan dan kelengkapan rekam medis Penggunaan obat (drug usage)

1. Direktur Utama RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 2. Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 3.Komite Pengendalian Infeksi RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 4. Sub Komite Kredensial Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 5.Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen 6. Seluruh SMF RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen

F. Lampiran

1. Alur Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) 2. Format lembar Rekomendasi Kewenangan Klinis

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ............... RS ...............

No. Dokumen RSKB Hasta Husada KEPANJEN Jl. Bromo No.98-100 Telp. 0341-399499 Fax 0341-399699 KEPANJEN - MALANG

No. Revisi

Halaman 5/5

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur RSKB Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

dr. Andika Purba Sasmita

Lampiran 1 : Alur Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Lampiran 2 : Format Rekomendasi Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) KOMITE MEDIK RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Kab.Malang

REKOMENDASI KEWENANGANKLINIS CLINICAL PRIVILEGE No : ...../ Komdik-RKK/SMF ..../..../20...

Yang bertanda tangan dibawahini : Nama NIP Jabatan : : : Ketua Komite Medik RS ..............., Jakarta

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada : Nama NIP Jabatan : : : Tenaga Medis Fungsional Sebagai DOKTER SPESIALIS ................ DIVISI ..................................................... Kewenangan Klinis tersebut : Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis ....dalam bidang Kedokteran Program Studi ..............Fakultas Kedokteran Universitas .............pada tanggal..............; Nomor Ijasah : .................. Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan, pendidikan dan penelitian dalam ruang lingkup................ Kewenangan Klinis untuk Pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RS Khusus Bedah Hasta Husada Kpanjen. Kepanjen dengan memperhatikan : 1. Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia. 2. Masa berlaku SIP Suku Dinas Pelayanan Kesehatan Kotamadya Malang 3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 4. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 5. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 6. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI). 7. Standar Profesi dari Organisasi Profesi 8. Standar Pelayanan Medis SMF ................. RSKB Hasta Husada,

9. Clinical Pathway SMF ............................. RSKB Hasta Husada, 10.Daftar Formularium Obat RSKB Hasta Husada yang berlaku. Kewenangan Klinis untuk Program Pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis dilingkungan RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang dengan memperhatikan : 1. Kurikulum, Pedoman/Panduan dan Log Book Pendidikan Dokter Spesialis ............. 2. Kode Etik Pendidikan Dokter. 3. Sistem Pendidikan dalam Hospital By Laws dan Medical Staff ByLawsdi RSKB Hasta Husada,

KOMITE MEDIK RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Kabupaten Malang

Kewenangan Klinis untuk Penelitian Kesehatan / Kedokteran di lingkungan RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen dengan memperhatikan : 1. Kode Etik Penelitian Kesehatan/ Kedokteran. 2. Sistem Penelitian dalam Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws di RS Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut : 1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direksi RSKB Hasta Husada, 2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF ............... RSKB Hasta Husada, 3.Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut. Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai tahun 2011 sampai dengan 2014 dan atau sesuai dengan ketentuan lain. Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen,....2011 Ketua Komite Medik RSKB Hasta Husada,

dr.Dian Suprojo,Sp.THT

Tembusan Yth :

1. Direktur Utama RSKB Hasta Husada, 2. Para Direksi RSKB Hasta Husada, 3. Kepala Bag. SDM RSKB Hasta Husada, 4. Ketua Sub Komite Kredensial Komite Medik RSKB Hasta Husada, 5. Ketua Sub Komite Etik dan Mutu Profesi Komite Medik RSKB Hasta Husada, 6. Ketua SMF terkait 7. Yang Bersangkutan