BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Laparatomi merupakan suatu proses insisi bedah ke dalam rongga abdomen yang dilakukan dengan berbagai indikasi seperti trauma abdomen, infeksi pada rongga abdomen, perdarahan saluran cerna, sumbatan pada usus halus dan usus besar serta masa pada abdomen (Anonim, 2009). Tindakan laparotomi dapat menimbulkan berbagai komplikasi pasca bedah antara lain gangguan perfusi jaringan, infeksi pada luka yang menyebabkan buruknya integritas kulit serta terjadinya dehisensi luka operasi (Anonim, 2009). Wound dehiscence atau Burst Abdomen post laparotomy merupakan komplikasi utama yang serius. kejadiannya berkisar antara 0,25% sampai 3% dari seluruh operasi laparotomi yang dilakukan, dengan angka kematian berkisar antara 10-20% (Spiloitis et al, 2009; Afzal et al, 2008). Terjadinya wound dehiscence berkaitan dengan berbagai kondisi seperti anemia, hipoalbumin, malnutrisi, keganasan, obesitas dan diabetes, usia lanjut, prosedur pembedahan spesifik seperti pembedahan pada kolon atau laparotomi emergency. Wound dehiscence juga dapat terjadi karena perawatan luka yang tidak adekuat serta faktor mekanik seperti batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang baik (Afzal et al, 2008; Anonim, 2008). Penanganan wound dehiscence secara umum dibedakan menjadi penanganan operatif dan penanganan non operatif. Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka. Sedangkan penanganan non operatif dilakukan diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi (Singh, 2009; Spiolitis et al, 2009).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Luka dan Penyembuhan Luka 1. Luka Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau animal bite (Sinaga, 2009). Ada beberapa penggolongan klasifikasi luka. Namun yang umum dipakai adalah sebagai berikut : a. Berdasarkan waktu terjadinya 1) Luka Akut Luka akut merupakan luka yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan. Sebagai contoh pada luka sayat, luka bakar, luka tusuk dan crush injury. Luka operasi juga dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh pada luka jahit dan skin grafting (Sinaga, 2009; Yadi, 2008). 2) Luka Kronik Luka kronik merupakan luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (recurrent), dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. Pada luka kronik terjadi luka yang gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan mempunyai kemungkinan untuk

timbul kembali. Contoh pada ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venosus, luka bakar dan lain sebagainya (Sinaga, 2009; Yadi, 2008). b. Berdasarkan kedalaman luka 1) 2) Stadium I : Luka Superfisial atau Non-Blanching Erithema : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial ditambah dengan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. 3) Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit secara keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka yang terjadi mengenai lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. 4) Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang luas (Sinaga, 2009; Tawi, 2008). c. Berdasarkan tingkat kontaminasi 1) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi (Hidayat, 2007). Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% 5%. 2) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), yaitu luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan

dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% 11%. 3) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%. 4) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka (Hidayat, 2007). d. Berdasarkan Mekanisme terjadinya 1) 2) Luka insisi (Incised Wound), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Missal yang terjadi akibat pembedahan. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. 3) 4) 5) 6) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7) Luka bakar (Combustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia (Hidayat, 2007). 2. Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena berbagai kegiatan bio-seluler, bio-kimia terjadi berkesinambungan. Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka. Proses ini berlangsung dinamis melibatkan mediator cair, sel darah, matriks ekstraseluler, serta sel-sel parenkim. Proses penyembuhan luka secara umum terdiri atas tiga fase yaitu inflamasi, pembentukan jaringan atau proliferasi dan maturasi atau remodeling (Tawi, 2008; Yadi, 2005). a. Inflamasi Inflamasi merupakan tahap pertama penyembuhan luka. Fase ini dimulai sejak terjadinya luka dan berlangsung selama 3 sampai 7 hari. Fase inflamasi secara klinis ditandai dengan cardinal sign: kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor) serta function laesa (Anonim, 2008). Setelah terjadinya luka jaringan pembuluh darah segera mengalami vasikonstriksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit yang bersama jala fibrin membekukan darah. Komponen hemostasis ini akan melepaskan dan mengaktifkan sitokin yang meliputi Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin-like Growth Factor (IGF), Plateled-derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor beta (TGF-) yang berperan untuk terjadinya kemotaksis netrofil, makrofag, mast sel, sel endotelial dan fibroblas. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi dan akumulasi lekosit Polymorphonuclear (PMN). Agregat trombosit akan mengeluarkan mediator inflamasi Transforming Growth Factor beta 1 (TGF b1) yang juga dikeluarkan oleh makrofag. Adanya TGF b1 akan mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis kolagen (Yadi, 2005; Braz, 2007; Baxter, 2003). Faktor apapun yang mengganggu proses ini akan memperlambat penyembuhan luka. Selama fase inflamasi akut, jaringan tidak akan memperoleh kekuatan regangan yang cukup tetapi tergantung pada pendekatan tepi luka (Braz et al, 2007).

b. Proliferasi Fase proliferasi penyembuhan luka dimulai kira-kira 2-3 hari setelah terjadinya luka, ditandai dengan munculnya fibroblast. Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Tahap proliferasi ini disebut juga fase fibroplasias karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan (Sjamsudidajat, 2005; Tawi, 2008). Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang serta mengeluarkan beberapa substansi seperti kolagen, elastin, asam hyaluronic, fibronectin dan profeoglycans yang berperan dalam rekonstruksi jaringan baru (Tawi, 2008). Kolagen yang merupakan substansi protein adalah konstituen utama dari jaringan ikat. Pembentukan serat kolagen menentukan kekuatan regangan dan kelenturan penyembuhan luka. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (Tawi, 2008; Braz et al, 2007). Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroblasia. Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah: proliferasi, migrasi, deposit jaringan matriks dan kontraksi luka (Tawi, 2008). Ketika serat kolagen terisi dengan pembuluh darah baru, jaringan granulasi akan menjadi terang dan merah. Bantalan kapiler tebal yang mengisi matriks akan memberikan suplai nutrien dan oksigen yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka. Fase ini terjadi setelah hari ketiga. Kolagen ini kemudian akan berada diantara luka dan akan memberikan tekanan normal. Lamanya fase ini bervariasi berdasarkan

tipe jaringan yang terlibat dan tekanan atau tegangan yang diberikan luka selama periode ini (Sjamsudidajat, 2005; Braz et al, 2007). Angiogenesis atau proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka juga mempunyai arti penting pada tahap proliferasi proses penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit misalnya diabetes, radiasi atau penggunaan preparat steroid dalam jangka waktuyang lama mengakibatkan lambatnya proses penyembuhan luka. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (Tawi, 2008; Braz et al, 2007). Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan dengan defek luka minimal (Tawi, 2008; Braz et al, 2007). Kontraksi luka adalah proses yang mendorong tepi luka bersama untuk penutupan luka. Hal ini akan mengurangi area yang terbuka dan jika berhasil akan menghasilkan luka yang kecil. Kontraksi luka akan sangat menguntungkan pada penutupan luka pada area-area seperti glutea dan trokanter, tetapi akan membahayakan pada area seperti tangan atau sekitar leher dan wajah dimana hal ini akan menyebabkan kelainan bentuk dan jaringan parut berlebihan. Luka operasi yang ditutup secara perprimum memiliki respon kontraksi yang minimal. Graft

kulit digunakan untuk menurunkan kontraksi pada lokasi yang tidak diinginkan (Braz et al, 2007). Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet (Tawi, 2008).

Gambar 1. Penyembuhan luka perprimum dan persekundum c. Remodelling Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu (Sjamsudidajat, 2005). Ketika deposisi kolagen selesai, fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi, pembuluh darah pada luka akan berangsur-angsur menurun dan kemerahan dari jaringan mulai berkurang sehingga permukaannya akan menjadi

lebih pucat dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Jumlah kolagen yang terbentuk bergantung pada volume awal jaringan granulasi (Braz et al, 2007). Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi atau remodelling. Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda (gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik pada fase remodeling (Tawi, 2008). Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan ajringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal (Tawi, 2008; Braz et al, 2007).

Gambar 2. penyembuhan luka (Braz et al, 2007)

Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar seperti yang telah diterangkan tadi, berjalan secara alami. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder. Cara ini biasanya membutuhkan waktu yang lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika lukanya terbuka lebar. Dalam penatalaksanaan bedah terdapat 3 bentuk penyembuhan luka, yaitu penyembuhan melalui intensi pertama, kedua, atau ketiga (Sinaga, 2009). a. Penyembuhan melalui Intensi Pertama (Penyatuan Primer). Luka dibuat secara aseptik, dengan perusakan jaringan minimum, dan penutupan dengan baik, seperti dengan suture atau proses penjahitan untuk mentautkan luka, sembuh dengan sedikit reaksi jaringan melalui intensi pertama. Ketika luka sembuh melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut minimal. b. Penyembuhan melalui Instensi Kedua (Granulasi). Pada luka dimana terjadi pembentukan pus (supurasi) atau dimana tepi luka tidak saling merapat, proses perbaikannya kurang sederhana dan membutuhkan waktu lebih lama. c. Penyembuhan melalui Instensi Ketiga (Suture Sekunder). Jika luka dalam baik yang belum dijahit atau terlepas dan kemudian dijahit kembali nantinya, dua permukaan granulasi yang berlawanan disambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas (Sinaga, 2009). Faktor faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka terbagi menjadi faktor eksternal dan faktor internal. Faktor faktor eksternal yang mempengaruhi penyembuhan luka antara lain : a. b. c. Lingkungan Tradisi Pengetahuan

d. e. f.

Sosial ekonomi Penanganan petugas Gizi Sedangkan faktor faktor internal yang berpengaruh terhadap proses

penyembuhan luka dapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu faktor lokal, faktor sistemik dan faktor tekhnik (Yadi, 2005). 1. Faktor Lokal a. Iskemia : kurangnya suplai darah ke jaringan luka dapat berupa tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan luka misalnya akibat ligasi, peripheral vascular disease, atau hipotensi generalisata, dapat pula karena sudah ada jaringan nekrotik pada tepi luka sebelumnya, penutupan luka yang terlalu rapat sehingga merusak kapiler pada tepi luka, atau regangan yang kuat sehingga mengganggu merapatnya kontraksi luka. b. Ketegangan luka : Ketegangan dalam penjahitan juga hendaknya diperhatikan, terlalu tegang dapat menyebabkan iskemia. Jika terlalu longgar juga dapat menyebabkan terjadinya dead space . c. Infeksi : adanya dead space menyebabkan terkumpulnya darah dan cairan serous lainnya menjadi media yang baik untuk bakteri sehingga terjadi infeksi. d. Trauma lokal : adanya trauma lokal misalnya benturan dapat menyebakan kerusakan jaringan pada bekas operasi dan menyebabkan iskemia lokal atau total. e. Penyakit kronik jaringan : keadaan seperti limfadenopati kronik, iskemia kronik, hipertensi dan jaringan parut yang luas dapat menyebabkan penyembuhan luka yang buruk. f. Radiasi : radiasi sebelum atau sesudah operasi dapat menyebaban buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadinya fibrosis dan mikroangiopati (Anonim, 2008; Baxter, 2003; Yadi, 2005).

2. Faktor sistemik Faktor-faktor sistemik seperti usia, diabetes, gagal ginjal, anemia, hipoksia atau syok hipovolemia, kekurangan nutrisi, keganasan dan penggunaan steroid jangka panjang dapat menyebabkan kegagalan sintesis kolagen dan terganggunya fungsi imun sehingga menimbulkan gangguan pada penyembuhan luka (Anonim, 2008).

3. Faktor teknik Tindakan asepsis sebelum operasi dan pemberian antibiotic profilaksis dapat berpengaruh pada penyembuhan luka pasca operasi. Selain itu tekhnik operasi dan perawatan luka juga sangat berpengaruh terhadap penyembuhan luka operasi (Yadi, 2005). Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka. Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari, penyakit yang diderita, kondisi gizi dan kesalahan teknik operasi atau terapi yang tidak adekuat, antara lain: 1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala muncul 2 7 hari setelah pembedahan, antara lain adanya sekret purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih (Anonim, 2008; Ismail, 2008). 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan adanya suatu pelepasan jahitan, adanya gangguan faktor pembekuan pada daerah jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Tanda-tanda hipovolemia tidak langsung terlihat saat terjadi perdarahan. Jika perdarahan terjadi terus menerus, penambahan

tekanan balutan luka steril , pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan (Anonim, 2008; Ismail, 2008). 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehisensi adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Sedangkan eviscerasi adalah keluarnya isidi bawah jahitan luka melalui daerah irisan. Biasanya didahului oleh infeksi, selain itu sejumlah faktor meliputi kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi mempertinggi resiko terjadinya dehisensi luka. Dehisensi luka dapat terjadi 4 5 hari setelah operasi sebelum kolagen meluas di daerah luka (Sjamsudidajat R, 2005). B. Laparatomi Laparatomi merupakan suatu prosedur tindakan pembedahan dengan melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen. Kata Laparatomi terbentuk dari dua kata Yunani, lapara dan tome. Kata lapara berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul. Sedangkan tome berarti pemotongan (Sjamsudidajat, 2005). Laparatomi dilakukan dengan berbagai macam sayatan, yaitu : 1. Midline incision Metode ini merupakan insisi yang paling sering digunakan, karena sedikit perdarahan, eksplorasi dapat lebih luas, cepat di buka dan di tutup, serta tidak memotong ligamen dan saraf. Namun demikian, kerugian jenis insisi ini adalah terjadinya hernia sikatrialis. Indikasinya pada eksplorasi gaster, pankreas, hepar, dan lien serta di bawah umbilikus untuk eksplorasi ginekologis, rektosigmoid, dan organ dalam pelvis (Anita, 2009; Anonim, 2009). 2. Paramedian incision Insisi paramedian yaitu insisi abdomen dengan sedikit ke tepi dari garis tengah ( 2,5 cm), dengan panjang insisi 12,5 cm. Terbagi atas 2 yaitu paramedian kanan dan kiri, dengan indikasi pada jenis operasi lambung, eksplorasi pankreas, organ pelvis, usus bagian bagian bawah, serta plenoktomi. Insisi paramedian memiliki keuntungan antara lain : merupakan bentuk insisi anatomis

dan fisiologis, tidak memotong ligamen dan saraf, dan insisi mudah diperluas ke arah atas dan bawah (Anita, 2009; Anonim, 2009). 3. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. 4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah 4cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendectomy (Anonim, 2009).

Bedah laparatomi dilakuakan atas berbagai indikasi, terutama indikasi dalam bidang digestif dan kandungan, antara lain : Trauma abdomen baik tumpul maupun tajam, peritonitis, appendicitis, perdarahan saluran cerna, obstruksi usus, kehamilan ektopik, mioma uteri, adhesi atau perlengketan jaringan abdomen, pancreatitis dan sebagainya (Kate, 2009; Wain,2009). Laparotomi terdiri dari beberapa jenis, diantaranya: adrenalektomi, appendiktomi, gastrektomi, histerektomi, kolektomi, nefrektomi, pankreatektomi, prostatektomi, seksio sesarea, sistektomi, salpingo oofarektomi dan vagotomi. (Wain, 2009) Seperti halnya jenis pembedahan yang lain, laparatomi juga dapat menimbulkan beberapa komplikasi pasca pembedahan, antara lain : 1. Syok Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan tubuh untuk mengekspresikan produk metabolisme. Manifestasi klinisnya antara lain : anemis, akral dingin, takipnea, sianosis pada bibir, gusi dan lidah, takikardi dengan penurunan tekanan nadi serta tekanan darah rendah dan urine pekat (Anita, 2009). 2. Hemorhagi Hemoragi post laparotomi bisa terjadi primer, intermidiet maupun sekunder. Hemoragi primer terjadi pada waktu pembedahan, hemoragi intermediet terjadi

beberapa jam setelah pembedahan, sedangkan hemoragi sekunder terjadi beberapa waktu setelah pembedahan karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainase. 3. Tromboplebitis. Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi dan ambulatif dini (Kate, 2009).

4. Infeksi Infeksi luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah Staphylokokus aureus yang merupakan organisme gram positif. Bakteri ini mengakibatkan pernanahan atau abses (Kate, 2009). 5. Dehisensi luka dan Eviserasi Dehisensi luka merupakan terbukanya kembali tepi-tepi luka, sedangkan eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam tubuh melalui insisi yang terbuka kembali. Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup luka saat pembedahan, dan peningkatan tekanan intraabdominal akibat dari batuk atau muntah (Anonim, 2009; Kate, 2009). C. Brust Abdomen 1. Definisi Burst abdomen juga dikenal sebagai abdominal wound dehiscence atau luka operasi terbuka, didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai terbukanya sebagian atau seluruh luka operasi yang disertai protrusi atau keluarnya isi rongga abdomen. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi.

Wound dehiscence merupakan komplikasi utama dari pembedahan abdominal. Insidensinya sekitar 0,2%-0,6% dengan angka mortalitas cukup tinggi, mencapai 10%-40%, disebabkan penyembuhan lukaoperasi yang inadekuat (Baxter, 2003; Spiolitis, 2009) 2. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat dibagi menjadi dua: a. Dehisensi luka operasi dini : terjadi kurang dari 3 hari paska operasi yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan dinding perut yang tidak baik. b. Dehisensi luka operasi lambat : terjadi kurang lebih antara 7 hari sampai 12 hari paska operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya (Anonim, 2008; Sjamsudidajat R,2005). Gambar 3. Penyembuhan luka paska operasi abdomen 3. Ma nife stasi

Klinik Dehisensi luka seringkali terjadi tanpa gejala khas, biasanya penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar

disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi (85% kasus). Pada pemeriksaan didapatkan luka operasi yang terbuka. Terdapat pula tanda-tanda infeksi umum seperti adanya rasa nyeri, edema dan hiperemis pada daerah sekitar luka operasi, dapat pula terjadi pus atau nanah yang keluar dari luka operasi (Anonim, 2008; Sjamsudidajat R,2005). Biasanya dehisensi luka operasi didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat hingga sembilan pascaoperasi. Penderita datang dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar luka operasi didapatkan reaksi radang berupa kemerahan, hangat, pembengkakan, nyeri, fluktuasi dan pus (Afzal,2008; Spioloitis et al, 2009).

Gambar 5. Burst abdomen pascaoperasi abdomen 4. Etiologi Faktor penyebab dehisensi luka operasi berdasarkan mekanisme kerjanya dibedakan atas tiga yaitu: a. Faktor mekanik : Adanya tekanan dapat menyebabkan jahitan jaringan semakin meregang dan mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Faktor mekanik

tersebut antara lain batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang. b. Faktor metabolik : Hipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia, gangguan keseimbangan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. c. Faktor infeksi Semua faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi luka operasi akan meningkatkan terjadinya dehisensi luka operasi. Secara klinis biasanya terjadi pada hari ke 6 - 9 paska operasi dengan gejala suhu badan yang meningkat disertai tanda peradangan disekitar luka. Menurut National Nosocomial Infection Surveilance System, luka operasi dibedakan menjadi luka bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan kotor. Infeksi luka jahitan yang terjadi dini ditandai dengan peningkatan temperature dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Dehisensi luka operasi akan segera terjadi jika infeksi tidak diatasi. Infeksi dini seringkali disebkan oleh streptococcus B haemolyticus. Sedangkan pada infeksi lanjut seringkali tidak disertai peningkatan temperatur dan pembentukan pus, dan terutama disebabkan oleh Stafilococcus aureus. (Webster et al, 2003; Afzal,2008; Spioloitis et al, 2009). 5. Faktor Resiko Faktor risiko terjadinya wound dehiscence dibedakan atas faktor preoperasi yang berhubungan erat dengan kondisi dan karakteristik penderita, faktor operasi yang berhubungan dengan jenis insisi dan tehnik penjahitan, serta faktor pascaoperasi (Webster et al, 2003). Faktor risiko preoperasi meliputi jenis kelamin (laki-laki lebih rentan dibandingkan wanita), usia lanjut (>50 tahun), operasi emergensi, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, anemia, malnutrisi, terapi radiasi dan kemoterapi, keganasan,

sepsis, penyakit paru obstruktif serta pemakaian preparat kortikosteroid jangka panjang (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela, 2005; Singh, 2009). Faktor risiko operasi antara lain : a. Jenis insisi : Tehnik insisi mediana lebih rentan untuk terbuka daripada transversal dikarenakan arah insisinya yang nonanatomik, sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut berlawanan dengan arah insisi sehingga akan mereganggkan jahitan operasi. b. Cara penjahitan : Pemilihan tehnik penutupan secara lapis demi lapis juga berperan dalam terjadinya komplikasi ini. Tehnik ini di satu sisi memiliki keuntungan yaitu mengurangi kemungkinan perlengketan jaringan, namun di sisi lain mengurangi efektifitas dan kekuatannya (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela J, 2005). c. d. Tehnik penjahitan : tekhnik penjaitan terputus cenderung lebih aman daripada tekhnik penjaitan kontinyu. Jenis benang : Pemakaian benang chromic catgut juga dapat menjadi suatu perhatian khusus, dikarenakan kecepatan penyerapannya oleh tubuh sering kali tidak dapat diperkirakan (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela J, 2005). Sedangkan faktor-faktor pascaoperasi yang dapat meningkatkan terjadinya dehisensi luka antara lain: a. Peningkatan tekanan intra abdomen misalnya batuk, muntah, ileus dan retensio urin. Tekanan intraabdominal yang tinggi akan menekan otot-otot dinding abdomen sehingga akan teregang. Regangan otot dinding abdomen iniah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan jahitan bahkan pada kasus yang berat akan menyebabkan putusnya benang pada jahitan luka operasi dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen. b. Perawatan pascaoperasi yang tidak optimal Perawatan luka pasca operasi yang tidak optimal memudahkan terjadinya infeksi pada luka sehingga memudahkan pula terjadinya dehisensi luka operasi.

c. Nutrisi pascaoperasi yang tidak adekuat. Asupan nutrisi yang tidak adekuat terutama protein salah satunya akan menyebabkan hipoalbuminemia, keadaan ini akan mengurangi sintesa kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka. Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang merupakan proses awal penyembuhan luka. e. Terapi radiasi dan penggunaan obat antikanker : radiasi pasca operasi dapat menyebaban buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadinya fibrosis dan mikroangiopati (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela J, 2005). 6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Wound Dehiscence umum penderita. 1. Penanganan Nonoperatif/ Konservatif Penanganan non operatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka (Anonim, 2008; Ismail, 2008). Selain perawatan luka yang baik, diberikan nutrisi yang adekuat untuk mempercepat penutupan kembali luka operasi. Diberikan pula antibiotik yang memadai untuk mencegah perburukan dehisensi luka (Singh, 2008; Ismail, 2008). 2. Penanganan Operatif Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita dehisensi. Ada beberapa jenis operasi yang dilakukan pada dehisensi luka yang dilakukan antara lain rehecting atau penjahitan ulang luka operasi yang terbuka, mesh repair, vacuum pack, abdominal packing, dan Bogota bag repair (Sukumar, 2004). dibedakan menjadi penatalaksanaan non operatif atau konservatif dan penatalaksanaan operatif tergantung atas keadaan

Jenis operasi rehecting atau penjahitan ulang paling sering dilakukan hingga saat ini. Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan keadaan stabil, dan penyebab terbukanya luka operasi murni karena kesalahan tekhnik penjahitan (Sukumar, 2004). Pada luka yang sudah terkontaminasi dilakukan tindakan debridemen terlebih dahulu sebelum penutupan kembali luka operasi. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium lengkap dan foto throraks. Selain penjahitan ulang dilakukan pula tindakan debridement pada luka (Spiloitis et al, 2009; Sjamsudidajat, 2005). Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui dehisensi luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan lalu mengidentifikasi sumber terjadinya dehisensi jahitan. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48 72 jam sejak diagnosis dehisensi luka operasi di tegakkan. Tehnik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Pemberian antibiotik sebelum operasi dilakukan, membebaskan omentum dan usus di sekitar luka. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dan dapat dipertimbangkan penggunaan drain luka intraabdominal. Jika terdapat tanda- tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga (Anonim, 2008; Ismail, 2008; Spiloitis, 2009). Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan tehnik terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antar jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jahitan penguat dengan karet atau tabung plastic lunak (5-6cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan

mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu (Anonim, 2008; Ismail, 2008). Selain Rehecting, banyak tekhnik yang dilakukan untuk menutup dehisensi luka secara sementara maupun permanen. Metode yang biasa dilakukan antara lain mesh repair, yaitu penutupan luka dengan bahan sintetis yaitu mesh yang berbentuk semacam kasa halus elastis yang berfungsi sebagai pelapis pada jaringan yang terbuka tersebut dan bersifat diserap oleh tubuh. Namun mesh repair menimbulkan angka komplikasi yang cukup tinggi. Dilaporkan terdapat sekitar 80% pasien dengan mesh repair mengalami komlplikasi dengan 23% mengalami enteric fistulation (Sukumar, 2004). Selain itu digunakan pula vacuum pack. Tekhnik ini menggunakan sponge steril untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali setelah itu ditutup dengan vacuum bag dengan sambungan semacam suction di bagian bawahnya. Tekhnik lain yang digunakan adalah Bogota bag. Tekhnik ini dilakukan pada dehisensi yang telah mengalami eviserasi. Bogota bag adalah kantung dengan bahan dasar plastik steril yang merupakan kantong irigasi genitourin dengan daya tampung 3 liter yang digunakan untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali. Plastik ini dijahit ke kulit atau fascia pada dinding abdomen anterior (Sukumar, 2004).

BAB III LAPORAN KASUS I. REKAM MEDIS A. Identifikasi Nama Rekam medik/registrasi Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS B. Anamnesis 1. Keluhan Utama Bekas luka operasi terbuka disertai terlihatnya isi perut (operasi tanggal 02 - 08 2013) 2. Riwayat Perjalanan Penyakit Lebih kurang 1 bulan yang lalu, os berobat ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri di perut dan tidak bisa berkemih. Bab tidak lancar dan konsistensinya pun sedikit. Disini os diberi tindakan pemasangan kateter dan dilakukan USG pada keesokan harinya. Hasil menunjukkan pada USG terdapat tumor pada abdomen. 3 minggu yang lalu os berobat ke RS Charitas dan konsultasi ke dokter spesialis bedah kemudian disarankan untuk melakukan operasi. 2 minggu yang lalu, os MRS untuk dijadwalkan operasi. Kemudian os dirawat selama 10 hari di RS charitas. Setelah operasi os sempat koma lebih kurang 6 hari. setelah sadar os mengeluhkan batuk batuk disertai nyeri perut. Tepatnya 3 hari menderita batuk batuk, luka operasi os : Tn. Marino : 098584/59481 : 65 tahun : Indonesia : Islam : SD : buruh :jl. Sel selan no 54 RT 01/02 Pakjo Palembang : 23 Agustus 2013 Pukul 15.06 WIB

terbuka sedikit. Dokter spesialis bedah yang melakukan operasi tersebut menyarankan operasi ulang, tetapi karena alasan tertentu kerluarga os menolak untuk dilakukan operasi ulang di RS Charitas. 10 hari pasca operasi, os datang ke IGD RSUD Bari dengan keluhan luka jahitan operasi terbuka. Jahitan terbuka lebar lebih dari pada saat terbuka pertama. Selain itu semenjak terbuka bekas jahitan operasi, os mengeluh perut terasa penuh dan sesak disertai nyeri perut. Os MRS di zaal bedah RSUD Bari selama 4 hari dan menjalani operasi penutupan jahitan pasca operasi. Pada tanggal 1 september 2013 os diperbolehkan pulang. 3. Riwayat Penyakit Dahulu. Os menderita penyakit TB. Hipertensi disangkal. Diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang memiliki gejala penyakit yang sama seperti pasien. 5. Riwayat kebiasaan Merokok (+) C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Present a. Keadaan umum : sakit berat Kesadaran Tipe badan Berat badan Tinggi badan :composmentis : piknikus : 65 kg : 152 cm Gizi Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : buruk : 120/90 mmHg : 84 x/m : 22 x/m : 36,70C

b. Keadaan Khusus Kepala : normochepali, Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Leher : pembesaran KGB (-), Tiroid (-) Thorax Paru Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : Fremitus Taktil dan Vokal simetris pada kedua lapang paru Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Rh +/+, Wh -/ Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : batas jantung dbn Auskultasi : BJ I-II Reg G(-) M(-) Abdomen : status lokalis Inspeksi : tampak luka terbuka linea mediana abdomen, tampak usus pada dasar luka. Palpasi : nyeri tekan (+), defance muscular (-) Auskultasi : BU (+) Ekstremitas

Superior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-). Inferior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : 24 agustus 2013 Darah Lengkap Hemoglobin : 10,5 gr/dl () Hematokrit :32 % () Leukosit Trombosit Hitung jenis Batang : 11.450/ul () : 435.000/ul () : Eosinophil:2% Segmen : 85% Monosit : 6% : 2%,

Basophil : 0%, Limposit : 6%, (shift to the left) Kimia Darah Natrium Albumin kalium E. Diagnosis Kerja

:132 mmol/dl : 2,1 g/dl () : 4,2 mmol/dl

Burst abdomen post laparotomy + hypoalbumin F. Prognosis Dubia G. Penatalaksanaan Perbaikan keadaan umum Observasi vital sign IVFD albumin/D5/RL, 3x100cc, 20 % Injeksi ciprofloxaxin 2 x 500 gr IV Metrodinazol 500 gr IV Ambroxol syr 3 x 1 Amlodipin 1x5 mg

Rencana Re-hecting

H. Follow Up 25/08/13 Keluhan Utama : Penatalaksanaan 07.00 Luka operasi terbuka, Perbaikan keadaan umum os merasa perut terasa penuh Observasi vital sign Status Present KU : sakit berat Sens : CM TD : 120/80mmHg Nadi : 88 x/m RR : 24 x/m Suhu : 36,80C Diagnosis Kerja Burst abdomen laparotomy hypoalbumin post + IVFD albumin/D5/RL,

3x100cc, 20 % Injeksi ciprofloxaxin 2 x 500 gr IV Metrodinazol 500 gr IV Ambroxol syr 3 x 1 Amlodipin 1x5 mg

Rencana Re-hecting

Laporan Operasi Re-Hecting Nama pasien: Tn. Marino Operator : dr. Ari W, Sp.B Asisten : Jun Instrument : yandrimon Anestesi : dr. Husni, SpAn Pukul 09.30 Operasi dimulai Jenis anestesi Jenis tindakan Indikasi operasi Tanggal operasi : anestesi umum : Re-Hecting : Burst abdomen : 26 Agustus 2013

Penderita dalam posisi terlentang dalam narkose umum. Dilakukan tindakan aseptic antiseptic pada lapangan operasi dan sekitarnya Daerah operasi dipersempit dengan doek steril Dilakukan irigasi dan pembersihan usus dengan NaCl 0,9% hangat, lalu dilakukan pembebasan dari jaringan sekitar. Dilakukan pembersihan jaringan nekrotik Dilakukan penjahitan peritoneum, otot dan fascia dengan dexon1.0 secara terputus satu-satu Fascia tidak bisa menutup, dilakukan pemasangan abdominal mesh

 Dilakukan penjahitan kutis dengan zide 0 terputus satu-satu Pukul 11.00 Operasi selesai Follow up 26/08/13 Keluhan Utama : 11.00 Habis operasi ulang Status Present KU : sakit ringan Sens : CM TD : 120/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen 27/08/13 Keluhan Utama : 07.00 Nyeri bekas operasi, sesak nafas seperti terasa penuh pada perut Status Present KU : sakit ringan Sens : CM TD : 120/80mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Abdomen: I: datar P: lemas, nyeri tekan (+), defans muscular (-) A: BU (+) Lab: hb : 10,9 g/dl Diagnosis Kerja Post rehecting a.i burst abdomen hari ke-1 28/08/13 Keluhan Utama : Penatalaksanaan 07.00 Nyeri bekas operasi IVFD Nacl/albumin, 2/1 gtt xx x/m Status Present Transfuse PRC 1kolf KU : sakit ringan Konsul gizi Sens : CM

Penatalaksanaan Puasa sampai flatus Cek Hb <10 gr% transfuse 2 kolf PRC IVFD RL/D5/albumin gtt xx x/m Ciprofloxaxin 500 g IV Metrodinazol 500 g IV Ketorolac 2 amp Albumin 2x100cc

Penatalaksanaan IVFD Nacl/Rl/albumin, 2/1/1 gtt xx x/m Monitor urin output Monitor VS Cefotaxim 2x1gr IV Metrodinazol 500g IV Ranitidine IV Ketorolac IV

TD : 120/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Abdomen: Datar, lemas, nyeri tekan (+), defans muscular (-), BU (+) Lab: albumin: 2 g/dl Urin output: 500cc/jam 1800cc/12jam Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-2 29/08/13 Keluhan Utama : 07.00 Nyeri bekas operasi Status Present KU : sakit ringan Sens : CM TD : 110/90mmHg Nadi : 74 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Abdomen: Datar, lemas, nyeri tekan (+), defans muscular (-), BU (+) Urin output: 400cc/12jam Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-3

Penatalaksanaan IVFD Nacl/albumin, 2/1 gtt xx x/m Transfuse PRC ditunda Aff cateter

30/8/2013 08.00

Keluhan Utama : Nyeri bekas operasi Status Present KU : sakit ringan Sens : CM TD : 120/90mmHg Nadi : 74 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C

Penatalaksanaan Injeksi cefotaxime Injeksi ketorolac 1 ampul Injeksi ranitidine 1 ampul Abdomen: Datar, lemas, nyeri tekan Metronidazole infuse (+), defans muscular (-), BU (+) Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-4 31/8/13 Keluhan Utama : Nyeri bekas operasi Status Present KU : sakit ringan Sens : CM TD : 140/80mmHg Nadi : 80 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Abdomen: Datar, lemas, nyeri tekan (+), defans muscular (-), BU (+) Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-5

Penatalaksanaan Injeksi ketorolac 1 ampul Injeksi ranitidine 1 ampul Metronidazole infuse

BAB IV PEMBAHASAN
Pada penderita ini, burst abdomen atau luka operasi abdomen terbuka ditegakkan berdasarkan temuan terbukanya atau terpisahnya kembali semua lapisan jahitan yang ditandai dengan keluarnya jaringan granulasi dan terlihat usus pada dasar melalui luka operasi terbuka tersebut. Dehisensi luka operasi pada penderita ini digolongkan pada dehisensi luka operasi lambat, yaitu terjadinya pada hari ke 9 setelah operasi. Pada penderita ini terdapat beberapa faktor risiko terjadinya dehisensi luka operasi antara lain faktor intraoperasi (jenis insisi mediana, tehnik penjahitan dinding abdomen secara lapis demi lapis dan pemililhan benang chromic cat gut), dan faktor pascaoperasi (peningkatan tekanan intraabdominal, infeksi pada luka, nutrisi yang inadekuat dan perawatan pascaoperasi yang kurang optimal). Pada dehisensi luka operasi ini faktor risiko intraoperatif cukup berperan. Tehnik insisi mediana diketahui lebih rentan untuk terbuka daripada transversal dikarenakan arah insisinya yang nonanatomik, sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut berlawanan dengan arah insisi sehingga akan mereganggkan jahitan operasi. Selain itu, pemilihan tehnik penutupan dinding abdomen secara lapis demi lapis juga dapat berperan dalam terjadinya komplikasi ini. Tehnik ini di satu sisi memiliki keuntungan yaitu mengurangi kemungkinan perlengketan jaringan, namun di sisi lain mengurangi efektifitas dan kekuatannya. Pemakaian benang chromic catgut juga dapat menjadi suatu perhatian khusus, dikarenakan kecepatan penyerapannya oleh tubuh sering kali tidak dapat diperkirakan. Adapun faktor pascaoperasi yang berperan pada penderita ini adalah adanya peningkatan tekanan intraabdominal. Penderita mengeluh batuk hebat yang dimulai sejak tujuh hari pasca operasi, berlanjut hingga penderita pulang dan mencapai puncaknya dua hari sebelum penderita dirawat inap kembali, ditandai dengan keluarnya jaringan usus dari luka bekas operasi. Tekanan intraabdominal yang tinggi akan menekan otot-otot dinding abdomen sehingga akan teregang. Regangan otot dinding abdomen iniah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan jahitan bahkan pada kasus yang berat akan menyebabkan putusnya

benang pada jahitan luka operasi dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen. Faktor pascaoperasi lainnya yang diduga berperan adalah nutrisi. Dari anamnesis didapatkan penderita kurang konsumsi protein (telur, daging, ikan).. Hal ini menyebabkan asupan nutrisi terutama protein penderita menjadi inadekuat, hal ini dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu kadar albumin yang rendah. Keadaan hipoalbuminemia ini akan mengurangi sintesa komponen sulfasimukopolisarida dan kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka. Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang merupakan proses awal penyembuhan luka. Hal ini akan memperlambat proses penyembuhan luka. Berdasarkan National Nosocomial Infection Surveilance System, Culver membedakan luka jahitan menjadi bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan kotor. Infeksi luka jahitan yang terjadi dini ditandai dengan peningkatan temperatur dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Dehisensi luka operasi akan segera terjadi jika infeksi tidak diatasi. Infeksi dini seringkali disebabkan oleh A streptococcus B haemolyticus yang rentan terhadap Penicillin. Sedangkan pada infeksi lanjut seringkali tidak disertai peningkatan temperatur dan pembentukan pus, dan terutama disebabkan oleh Streptococcuc aureus. Biasanya dehisensi luka operasi didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat hingga sembilan pascaoperasi. Penderita datang dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar luka operasi didapatkan reaksi radang berupa kemerahan, hangat, pembengkakan, nyeri, fluktuasi dan pus. Oleh karenanya faktor infeksi juga diduga berperan pada dehisiensi luka operasi penderita ini. Pencegahan dehisensi pada luka operasi dapat dilakukan dengan cara mengenali dengan baik dan sedini mungkin faktor-faktor risiko yang dimiliki penderita, penggunaan tehnik operasi/penjahitan yang tepat, cara penjahitan dan perawatan luka setelah penjahitan yang baik. Penanganan pada penderita dehisensi luka operasi adalah dengan mengobati penyebab dari dehisensi yang terjadi. Prinsip dasarnya adalah dengan melakukan perawatan luka dengan baik. Pengetahuan akan faktor penyebab dehisensi luka (mekanik, metabolik dan

infeksi) sangat berperan dalam pencegahannya. Koreksi terhadap faktor penyebab tersebut akan sangat bermakna dalam keberhasilan pencegahan dehisensi luka operasi. Pada kasus risiko tinggi, pemberian antibiotik dapat diberikan sebelum tindakan dan diet tinggi kalori dan protein dapat memberikan arti klinis yang sangat bermakna. Pada dehisensi luka operasi, tehnik jahitan ulangan tidak seluruhnya dilakukan. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium lengkap dan throraks foto. Penatalaksanaan penderita dengan luka operasi terbuka tergantung atas keadaan umum penderita, dibedakan atas penganganan operatif dan nonoperatif. Penatalaksanaan nonoperatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka, namun jika keadaan umum penderita membaik, dapat dilakukan operasi ulang secara elektif. Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka. Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui dehisensi luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan lalu mengidentifikasi sumber terjadinya dehisensi jahitan. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48 72 jam sejak diagnosis dehisensi luka joperasi di tegakkan. Tehnik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Pemberian antibiotik sebelum operasi dilakukan, membebaskan omentun dan usus di sekitar luka. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dan dapat dipertimbangkan penggunaan drain luka intraabdominal. Jika terdapat tanda-tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga. Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang luka operasi terbuka adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan tehnik

terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antar jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jahitan penguat dengan karet atau tabung plastik lunak (5-6cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu. Pada penjahitan kembali dehisensi luka operas pada kasus ini telah sesuai dengan prosedur di atas.

DAFTAR PUSTAKA Afzal S, Bashir M. 2008. Determinants of Wound Dehiscence in Abdominal Surgery in Public Sector Hospital. Department of Community Medicine, King Edward Medical University Lahore . Annals 14:3 Amirlak, Bardia. 2008. Skin Anatomy. diakses Desember 2011 dari: http:// emedicine. medscape. com/ article/ 1294744-overviewAnita, Cecilia. 2009. Asuhan Keperawatan Laparotomy. FK UNAND: Padang Anonim. 2008. Penyembuhan Luka dan Dehisensi. Diakses Desember 2011 dari: http://www.scribd.com/doc/56192741/DEHISENSI2 Anonim. 2009. Laparotomi. Diakses Desember http://www.scribd.com/doc/74673683/LP-Laparatomi 2011 dari:

Barnard, B. 2003. Prevention of surgical site infection. Infection Control Today Magazine, Virgo Publishing ; 1-6. http://www.infectioncontroltoday.com Baxter, H. 2003. Management of surgical wound. Nur Time 99(13) ;1-9 Brannon, Heather. 2007. Skin Anatomy. Diakses Desember 2011 dari: http:// dermatoloy. about.com/cs/skinanatomy/a/anatomy.html Braz FSV, Loss AB, Japiassi AM. 2007. Wound healing and sacrring sutures. The Federal University of Rio de Janeiro. 1-5. Diakses Desember 2011 dari : http://www.medstudents.com.br/cirur/cirur.htm Hidayat, Nucki. 2007. Pencegahan Infeksi Luka Operasi. FK-UNPAD: Bandung. Diakses Desember 2011 dari : http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/04/pencegahan_infeksi_luka_operasi.pdf Ismail. 2008. Luka dan Perawatannya. Diakses Desember 2011 dari : http://umy.ac.id/topik/files/2011/12/Merawat-luka.pdf Kate, Vikram. 2011. Exploratory Laparotomy. Diakses Desember 2011 dari: http://emedicine.medscape.com/article/1829835-overview Makela J, Kiviniemi H, Juvonen T, et al. 2005. Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. American journal of surgery. 170 (4): 387-390

Sinaga, Yusuf. 2009. Wound Healing. Diakses Desember 2011 dari : http://ocw.usu.ac.id/course/download/128-KEBUTUHAN-DASARMANUSIA/kdm_slide_kebutuhan_dasar_manusia_konsep_luka.pdf Singh, Abhijit. 2009. Case Report: Spontaneous scar dehiscence of a repaired bladder rupture in a 5 yr old girl a case study . Resident Medical Officer, Max Heart and Vascular Institute, Saket, New Delhi, India. Cases Journal 1:363 Sjamsudidajat R, De Jong W. 2005. Luka Operasi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta Spiloitis J, Tsiveriotis K, Datsis A, et al. 2009. Wound dehiscence: is still a problem in the 21th century: a retrospective study. World Journal of Emergency Surgery 4:12 Sukumar N, Shaharin S, Razman J, et al. Bogota Bag in the Treatment of Abdominal Wound Dehiscence. Medical Journal Malaysia. 59:2 Tawi, Mizral. 2008. Proses Penyembuhan Luka. Diakses Desember 2011 dari : http://syehaceh.wordpress.com/2008/05/13/proses-penyembuhan-luka/ Wain, Yohana. 2009. Asuhan Keperawatan Laparotomi atas indikasi Kista Ovari. Akademi Keperawatan UPN: Jakarta Webster C, Neumayer L, Smout R, et al. 2003. Prognostic models of abdominal wound dehiscence after laparotomy. Journal of Surgical Research. 109 (2): 130-137 Yadi, Muhammad. 2005. Tesis : Wound Dehiscence Pasca Bedah Sesar. FK UNDIP : Semarang