GANGLIONII BAZALI SI FUNCTIA LOR

Dr. MIHAI VASILE

UMF CAROL DAVILA- DEPARTAMENTUL DE NEUROLOGIE-SUUB

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CUPRINS:
1. ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI
2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A GANGLIONILOR BAZALI 3. PATOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (SEMIOLOGIE MISCARI INVOLUNTARE)

4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN TREMOR

5. BOALA PARKINSON PATOLOGIE/ MANIFESTARI CLINICE 6. TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

7. SINDROAME PARKINSONIENE ATIPICE

8. DISTONII FORME CLINICE SI TRATAMENT 9. MANIFETARI EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GANGLIONII BAZALI
NEUROANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FUNCTIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

1. CONTROLUL ACTIVITATII MOTORII:
Initierea miscarilor voluntare Derularea miscarilor automate Mentinerea posturii Controleaza amplitudinea si viteza de derulare a programelor motorii Controlul permanent al tonusul muscular N.B. nu au legatura directa cu neuronii motori periferici !!!

2. ALTE FUNCTII CONTROLUL ACTIVITATII COGNITIVE/ PERCEPTIE/ COMPORTAMENT

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

NC. CAUDAT PUTAMEN GLOBUS PALLIDUS + SN pc si pr Mezencefal STN Talamus ventral + Nc accumbens (motivatie/placere) Nc bazal Meynert colinergic Amigdala frica/ furie/ agresivitate

Neurology, 2007 Dr. Mihai Adams Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (II) DENUMIRE

FORMA/ ASPECT MACROSCOPIC

COMPOZITIE

NUCLEU LENTIFORM

PUTAMEN + GLOBUS PALLIDUS

CORP STRIAT
NEOSTRIAT PALEOSTRIAT ARHISTRIAT

NUCLEU CAUDAT + NC LENTIFORM

NC CAUDAT + PUTAMEN GLOBUS PALLIDUS COMPLEX AMIGDALIAN

B.O. Popescu, Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

O. Bajenaru -Elemente esentiale de neurologie, 2009

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (III) Corp striat lateral si anterior de talamus, despartite de capsula interna Nc caudat: - cap se continua cu putamen (neostriat functional) - corp - coada se continua cu amigdala Nc lentiform putamen lateral/ globus pallidus medial

- Globus pallidus extern si intern

Adams Neurology, 2007

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

STATII IN CADRUL CIRCUITE SUBCORTICALE

CONECTATE CU ARII CE CONTIN NEURONI MOTORI:

ARIA MOTORIE PRINCIPALA CORTEXUL PREMOTOR TRUNCHIUL CEREBRAL

DESCARCA IMPULSURI ANTERIOR MISCARII ( ANTICIPAND ACTIVAREA NN MOTORI CORTICALI)

- INITIERE NORMALA MISCARI VOLUNTARE

CLINIC: ACTIVARE / DEZACTIVARE PORNIREA/ OPRIREA MISCARII

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (II ) ORGANIZARE STRUCTURALA FUNCTIONALA CIRCUITE SEGREGATE DOPA GLUTAMAT INPUT CORP STRIAT Cai corticostriate Nn medii teposi GPI SNPR moduleaza Cai nigrostriate SNpc

Nc caudat: frontal oculomotori arii de asociatie multimodale Putamen: arii motori/ premotorii (F) arii senzitive/ somatice I si II (P) aria de asociatie auditiva (T) arie vizuala secundara (O)

OUTPUT
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (III )

:
N.B. INHIBITIA INHIBITIEI= ACTIVARE

- CALE DIRECTA:
- Anterior miscarii:

- STRIAT
Rata desc nn medii teposi FAZICI inhibitori (GABA)

PROIECTII STRIAT (NC CAUDAT + PUTAMEN)

GPi: activitate TONICA (GABA)

proiectie :
nc talamici anterior si lateral (Glu)

proiectii corticale

SNpr

- activitate TONICA (GABA) proiectie :

coliculi superiori control globi oculari

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (IV )

ROLUL CAII DIRECTE:

in repaus: GPi inhibitor tonic predomina inhiba activarea nc talamici Inhiba miscarile nedorite INHIBITIA CORTEXULUI MOTOR EXCEPTIE: -CRIZA EPILEPTICA TONICOCLONICA la initierea unei miscari: descarcari de la cortex (cortex premotor si arii de asociatie) cai corticostriate stimulare striat striatul inhiba Gpi Gpi nu mai inhiba nc talamici depolarizare nc motori centrali ff corticospinale activate

DEZINHIBITIA CORTEXULUI MOTOR

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CALEA DIRECTA

CORTEX ASOCIATIE

CORTEX PREMOTOR

SNpc

STRIAT

NC TALAMICI

SNpr

GPi

COLIC SUP
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FAZICA

TONICA

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (V) )

CALEA INDIRECTA: INCA 2 ACTORI: GPe si STN Are rolul de a modula activitatea caii directe FRANA CAILE STRIATO PALLIDALE (FAZICE) nn medii teposi din striat catre GPi cale directa nn medii teposi catre GPe- cale indirecta GPe nn inhibitori tonici

GPi SNr

STN (NC LUYS)

Activare cale indirecta: - Activare STN care activeaza GPi

Via talamus
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Nn motori

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VI) ) - ROLUL CAII INDIRECTE

CORTEX CALE INDIRECTA

STRIAT

GPe

STN

Gpi SNr

DE CE 2 CAI CU EFECTE OPUSE ? ACTIONEAZA SIMULTAN SAU SECVENTIAL ?

MISCAREA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VII) ) - ROLUL CAII INDIRECTE

2 TIPURI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI IN STRIAT

!!!! DOPAMINA MODULEAZA ACTIVITATEA STRIAT

CLASA D1 : D1 SI D5 CLASA D2 : D2, D3 SI D4

DOPAMINA

D2

STRIAT

D1

CALE INDIRECTA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CALE DIRECTA

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VIII) )

EFECTUL DOPAMINEI: FACILITEAZA CALEA DIRECTA INHIBA CALEA INDIRECTA (FRANA CAII DIRECTE):

FACILITEAZA MISCAREA
FAZICA RAPIDA SCURTA

D1
CORTEX STRIAT D1/D2

D2

MODULARE DOPAMINA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TONICA LENTA PERMANENTA

ALTI NEUROTRANSMITATORI GANGLIONII BAZALI 25 % DINTRE NN DIN STRIAT: INTERNEURONI COLINERGICI EXCITATORI

NN MEDII TEPOSI FOLOSESC SI ALTI NEUROMODULATORI:

SUBSTANTE BIOLOGIC ACTIVE CARE CRESC SAU SCAD ACTIVITATEA ALTOR NEUROTRANSMITATORI

SUBSTANTA P SI DINORFINA CALEA DIRECTA ENKEFALINA CALEA INDIRECTA SEROTONINA

SOMATOSTATINA
SUBSTANTA Y COLECISTOKININA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

POPULATIILE DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

DOPAMINA
- SCHIZOFRENIE - ADHD - TULB DE ABUZ

- PARKINSONISM

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI

SIMPTOME NEGATIVE: BRADIKINEZIA HIPOKINEZIA PIERDEREA REFLEXELOR DE POSTURA

SIMPTOME POZITIVE : TREMOR RIGIDITATE MISCARI INVOLUNTARE COREE ATETOZA HEMIBALISM DISTONII ALTE SIMPTOME: TULB FONATIE/ ARTICULARE TULB LOCOMOTORII
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (I)

HIPOKINEZIE / AKINEZIE:

Scaderea spontaneitatii miscarii Reducerea numarului de miscari automate si voluntare Saracirea comportamentului motor
INSPECTIE
GESTURI HABITUALE: MAINI PE FATA/ INCRUCISAT PICIOARELE INTOARCE DOAR OCHII NU SI CAPUL LA RIDICAREA DE PE SCAUN NU FACE MISCARILE PREGATITOARE

CLIPIT RAR HIPOMIMIE facies fijat cao masca ceroasa HIPERSALIVATIE VORBIRE MONOTONA SI RAPIDA VOCE SLABA, REPETARE SILABE, ACCELERAREA PRONUNTIEI LA SFARSITUL PROPOZITIE TULB DEGLUTITIE, DIZARTRIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (II)

BRADIKINEZIA:
SCADEREA VITEZEI DE EFECTUARE A MISCARILOR SCADEREA PROGRESIVA A AMPLITUDINII MISCARII SI APARITIA BLOCAJULUI MOTOR (CONTRACTIA PERSISTENTA NU POATE FI INHIBATA) SI A OBOSELII MUSCULARE TULBURARI DE POSTURA: ADOPTAREA UNOR POSTURI TIPICE IMPOSIBILITATEA REAJUSTARII POSTURII TRUNCHIULUI FESTINATIE MULTI PASI CORECTORI NECORECTORI LA DEZECHILIBRARE REFLEXELE DE INDREPTARE ABOLITE

FARA TULB PROPRIOCEPTIVE/ VESTIBULARE/ VIZUALE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (III) RIGIDITATEA MUSCHI CU TONUS CRESCUT / FERMI TONUS CRESCUT PE TOATA DURATA UNEI MISCARI PASIVE FARA INTERVAL LIBER HIPERTONIE PLASTICA INDIFERENT DE GRADUL DE INTINDERE A GRUPELOR MUSCULARE

MEMBRUL NU AJUNGE IN POZITIA INITIALA CAND ESTE ELIBERAT

ESTE PREZENTA PE TOATE GR MUSCULARE PREDOMINA PE MUSC. FLEXOARE ALE TRUNCHIULUI/ MEMBRELOR SE POATE ASOCIA CU FENOMENUL ROTII DINTATE - Negro (1901) HIPERTONIA CEDEAZA IN TREPTE PROBA NOICA (BOLNAVUL IN PAT ) DDX: PARATONIE/ HIPERTONIA CEROASA POSTMEDICAMENTOASA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (IV)

MISCARI INVOLUNTARE:(SIMPTOME/ BOLI):

COREE/ ATETOZA/ BALISM DISTONIE

DISKINEZII MISCARI EXCESIVE NEDIFERENTIATE DUPA ADM L-DOPA IN BP ATETOZO DISTONICE DISKINEZII TARDIVE DUPA ANTIPSIHOTICE
POT FI COMBINATE LA ACELASI PACIENT

INSPECTIE ATENTA (FACIES, MEMBRE, TRUNCHI, MERS)

TESTE DE PROVOCARE: STRES/ CALCUL/ POSTURI/ ACTIVITATI SPECIFICE DISPAR IN SOMN ASOCIATE CU TULBURARI DE TONUS MUSCULAR HIPOTONIE SI ROT PENSDULARE COREE/ ATETOZA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

COREE
choreas dans gr. miscari aritmice, rapide, bruste simple nu au un scop dar integrate cu acte motorii voluntare elaborate manierisme/ acte voluntare bizare mers de paiata

grimase/ sunete respiratorii

localizare variata confluente atetoza Se poate asocia cu HIPOTONIE ROT PENDULARE NU AU ATAXIE/ TREMOR INTENTIONAL DDX: MIOCLONII miscari bruste MAI RAPIDE, LIMITATE SPATIAL

Etiologie:
ereditare (boala Huntington, Wilson) reumatice/ medicamentoase/ sistemice

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ATETOZA ATHETOSIS SCHIMBATOR (gr.) inabilitatea de a mentine degetele, limba sau alte parti ale corpului intr-o anumita pozitie cu miscari lente, sinuoase, continue,, cu tendinta de a trece treptat de la o anumita grupa musculara la alta , vermiculare supinatie-pronatie mb sup/ extensie flexie degete mb sup/ eversie-inversie picior protruzie retractie buze mai rapide coreoatetoza afecteaza frecvent: degete/ mana/ fata/ limba miscarile membrelor sunt lente spasm intentional- cocontractie antagonisti hemiatetoza/ tetramerice etiologie: copii congenital posthipoxic/ icter nuclear dubla atetoza adulti Huntington, Wilson, encefalopatie hepatica, postmedicamentoase,
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

BALISMUL

- aruncare a membrului superior sau inferior

- miscari ample, bruste, proximale, frecvent - membre - se pot asocia cu coreoatetoza cand sunt interesate si grupele distale si amplitudinea miscarii scade etiologie: hemibalism leziuni STN contralateral + coreoatetoza paraneoplazic - boala Fahr (PTH like)

Bilateral metabolic, stari hiperosmolare etc.

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MIOCLONUSUL
CONTRACTII MUSCULARE SCURTE, BRUSTE, UNICE SAU REPETITIVE CU DEPLASAREA SEGMENTULUI RESPECTIV FOCAL SEGMENTAR GENERALIZAT ETIOLOGIE: leziuni corticale/ subcorticale/ spinale

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TICURILE MISCARI STEREOTIPE, PERSONALIZATE, COMPLEXE UNEORI

OPRITE TEMPORAR PRIN CONTROL VOLUNTAR EXEMPLE: CLIPIT TUSE DRESUL VOCII MISCAREA BUZELOR TICURI MULTIPLE BOALA TICURILOR SDR GILLES DE LA TOURETTE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

AKATISIE

STARE DE NELINISTE , TENSIUNE INTERIOARA CALMATA DOAR DE MISCARE

AGITATIE MOTORIE NU POT STA LINISTITI, MISCA PICIOARELE, SE RIDICA SI MERG CHIAR IN LOCURI RESTRANSE

ETIOLOGIE:
BOALA PARKINSON DEMENTE POST- MEDICAMENTOASA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR MISCARI INVOLUNTARE, RITMICE, OSCILANTE, STEREOTIPE PREZENTE LA UN SEGMENT AL CORPULUI IN FUNCTIE DE: VITEZA AMPLITUDINE

CONDITIA IN CARE APARE:

REPAUS POSTURAL DE ACTIUNE

FIZIOLOGIC (FRIG, EMOTII, OBOSEALA,MUSCULARA, FRICA, STIMULANTE PATOLOGIC: AFECTIUNI SISTEMICE:

TIREOTOXICOZA FEOCROMOCITOM - HIPOGLICEMIE

Dr. Mihai Vasileganglionilor bazali", seria X "Patologia TULBURARI METABOLICE

EXAMINAREA TREMORULUI

FACTORI AMELIORANTI/ AGRAVANTI

PREZENTA ALTOR SEMNE CLINICE: PARKINSONISM DISTONIE

ATXIE CEREBELOASA
HIPERTIROIDISM NEUROPATIE PERIFERICA

ANAMNEZA:

ISTORIC FAMILIAL
CONSUM DE MEDICAMENTE/ DROGURI RECREATIONALE

EXAMINARE PACIENT IN DIFERITE POZITII: ASEZAT/ STAND IN PICIOARE,/MERS/ IN CLINOSTATISM

REPAUS POZITIE CORECTA

PROBE: INDICE NAS, PAGAR CU APA IN MANA, SPIRALA IN SCRIS, UTILIZARE DE INSTRUMENTE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR DE REPAUS
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CLASIFICAREA MDS A TREMORULUI (II) TREMOR DE REPAUS PREZENT INTR-O PARTE CARE NU ESTE VOLUNTAR ACTIVATA SI NU ESTE TINUTA IN CAMPUL GRAVITATIONAL TREMOR DE ACTIUNE PRODUS DE ORICE CONTRACTIE VOLUNTARA MUSCULARA POSTURAL KINETIC ISOMETRIC TREMOR POSTURAL: ATUNCI CAND IN MOD VOLUNTAR MENTINE O POSTURA ANTIGRAVITATIONALA POATE FI SPECIFIC UNEI POZITII TREMOR KINETIC: IN TIMPUL ORICAREI CONTRACTII VOLUNTARE DACA APARE IN TIMPUL SAU SE ACCENTUEAZA IN CURSUL MISCARII CATRE O TINTA: TREMOR INTENTIONAL (CEREBELOS) TREMOR KINETIC SIMPLU
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMORUL ESENTIAL
AFECTIUNE NEUROCHIMICA 50 % DETERMINISM GENETIC ESENTIAL FARA ALTE SEMNE NEUROLOGICE

HETEROGEN CLINIC. ETIOLOGIC SI PATOLOGIC

1- 5 % DUPA 60 DE ANI, DEBUT PRECOCE FAMILIAL DECADA A-2-A SAU A-4-A TREMOR DE ACTIUNE:

INTENTIONAL>POSTURAL
SIMETRIC>ASIMETRIC 4-8 HZ (TREMORUL FIZIOLOGIC 7-12 HZ) MAINI>CAP> ORTOSTATIC
TRATAMENT: BETABLOCANT: PROPRANOLOL 60-120 MG/ ZI

PRIMIDONA 150 MG-250 MG/ZI ALTELE- ANTIEPILEPTICE CHIRURGIE STIMULARE TALAMICA VENTRAL INTERMEDIAR

CEDEAZA ;A ADMINISTRAREA DE ALCOOL

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR PARKINSONIAN TREMOR DE REPAUS> POSTURAL ASIMETRIC NUMARAT DE BANI FRECVENTA 3-5 HZ AGRAVAT DE CALCUL REAPARE DUPA 10-15 SEC POZITIONAL

TREMORUL ESENTIAL

SIMETRIC
KINETIC>POSTURAL FRECVENTA 4-7 HZ CAP/ MEMBRE ISTORIC FAMILIAL AMELIORAT DE ALCOOL

ACCENTUAT IN MERS

TREMORUL CAPULUI: DISTONIC> ESENTIAL (variaza cu pozitia capului, prezent si in clinostatism, ameliorat de gesturi) TREMOR OROLINGUAL; PARKINSON> ESENTIAL TREMOR INTENTIONAL; CEREBEL

POSTURAL > KINETIC IN B. PARKINSON

BRADIKINEZIE +T REMOR DDX B.PARKINSON/ ESENTIAL TREMOR AL PICIORULUI B.PARKINSON ORTOSTATIC 14-18 HZ, PALPABIL SEMNUL ELICOPTERULUI

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONIE: CONTRACTIE MUSCULARA SUSTINUTA CARE POATE DUCE MISCARE LENTA SI POSTURA ANORMALA, BIZARA + / - MISCARI RITMICE - CONTRACTIE SIMULTANA AGONIST/ ANTAGONIST:

MISCARE REPETITIVA, SPASMODICA, TORSIUNE CAND ESTE ALTERNATIVA TREMOR DISTONIC DECLANSATE DE MISCARILE VOLUNTARE POT SA APARA IN TIMPUL UNEI ACTIVITATI ANUME CANTAT, SCRIS ETC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU ALTE SDR HIPERCHINETICE:

MIOCLONUS RAPID, CONTRACTIE NESUSTINUTA, FARA POSTURI COREE: VARIABILA, NESUSTINUTA, FARA POSTURI TREMOR: REGULAT, OSCILATIE RITMICA, NESUSTINUT TICURI: URGENTA DE MISCARE, RAPIDE/LENTE, POSTURA +/ATETOZA GRUPE MUSCULARE MAI MICI FARA POSTURA

WILSON- DISTONIE = TONUS MUSCULAR VARIABIL FAZICA POST AVC, BP FIXATA REVERSIBILA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREI MANIFESTARI SPECIFICE PENTRU DISTONIE

Activitati specifice: (activarea selectiva a miscarilor

involuntare (scris,calculator, cantat la un numit instrument) Gestul antagonist: un stimul senzitiv ce amelioreaza distonia (atingere barbie, ochi, tine un obiect intre dinti

etc.)
Se schimba in functie de activitati (merge in spate dar

nu in fata, vorbeste dar nu mananca)).

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CLASIFICARE DISTONII

SECUNDARE: LEZIUNE A SNC

PRIMARE: IDIOPATICE/ GENETICE BOALA NEUROCHIMICA TULBURARI DE SEMNALIZARE DOPAMINERGICA

FOCALE: 1 GRUPA MUSCULARA SEGMENTARE: 2 GRUPE MUSCULARE INVECINATE MULTIFOCALE: 2 GRUPE MUSCULARE NEINVECINATE GENERALIZATE: > 3 GRUPE MUSCULARE HEMIDISTONIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONIA DEFORMANTA

DISTONIA PRIMARA GENERALIZATA

MUTATIE CR .9 GENA DYT1 (TORSINA A) 50 % DIN DISTONIILE PRECOCE INITIAL MB INFERIOARE APOI TRUNCHI APOI POSTURI TORSIUNE, SCOLIOZA, CIFOZA, OPISTOTONUS CEDEAZA IN REPAUS DISTONII CRANIOCERVICALE FOCALE IDIOPATICE BLEFAROSPASM: CLIPIT FRECVENT, INCHIDERE INVOLUNTARA BILATERAL, PRODUS DE STIMULI (LUMINA, EMOTII, OBOSEALA) ASOCIAT DISTONIEI OROMANDIBULARE SDR MEIGE DESCHIDE GURA, PROTRUZIA LIMBII, MISCARI MAXILAR
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

 CONTINUE SAU SPASMODICE DURERE TRUCURI SENZITIVE TORTICOLIS

DISTONII CERVICALE:

SCM CONTRALATERAL, SPLENIUS CAPITIS UNILATERAL

LATEROCOLIS: LEVATOR SCAPULAE, SPLENIUS CAPITIS UNILATERAL ANTEROCOLIS: SCALENI SI SCM BILATERAL RETROCOLIS: SPLENIUS CAPITIS SI FASCICULE SUP TRAPEZ BILATERAL HEMISPASMUL/ PARASPASMUL FACIAL

SECUNDAR TUMORI, CONFLICTE NEURO-VASCULARE, PAREZA PERIFERICA PRIMAR Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TRATAMENTUL DISTONIILOR SIMPTOMATIC:

INJECTARE DE TOXINA BOTULINICA A SAU B

BLOCARE TRANSMITERE PRESINAPTICA A ACETILCOLINEI BLOCARE ELIBERARE VEZICULE PRESINAPTICE DOZE MICI IN GRUPELE MUSCULARE EFECT APARE IN 7-10 ZILE EFECTUL PERSISTA 2-3 LUNI DE ZILE (REINJECTAREA 3-4 LUNI ) ANTICOLINERGICE:

TRIHEXIFENIDIL (ROMPARKIN) 2 MG

BENZODIAZEPINE: CLONAZEPAM 2 MG KINETOTERAPIE CHIRURGICAL:

SECTIONARE SELECTIVA RADACINI SPINALE DBS

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Gowers 1888

cerebral palsy

risus sardonicus

Wilson 1912

Julius Ceasar

the emperors hand

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

BOALA PARKINSON

ASPECTE GENERALE

DEFINITIE Sindromul parkinsonian a fost descris medicul britanic James Parkinson in An Essay on the Shaking Palsy publicat in 1817

Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported, with a propensity to bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running pace: the senses and intellects being uninjured paralysis agitans 1841 Marshalls textbook Diseases and Derangements of the Nervous System denumirea de Boala Parkinson a fost data 60 de ani mai tarziu de catre faimosul director al Spitalului Salpetriere - Jean-Martin Charcot

BOALA PARKINSON PERSPECTIVE ISTORICE

James Parkinson, 1817
Shaking Palsy

1970 introducerea tratamentului

cu Levodopa 1980 descrierea complicatiilor motorii ale tratamentului cu Levodopa 1990 studii genetice si imagistice, cautarea markerilor biologici tratamentul chirurgical

Jean-Martin Charcot, 1867

Clasificare clinica si diagnostic diferential Propune titulatura de boala Parkinson Primul tratament alcaloizi de beladona

Friedrich Heinrich Levy, 1912

Incluziuni intracitoplasmatice corpi Levy

Constantin Trtiakoff, 1919

Degenerarea celulara in substanta neagra

Herbert Ehringer and Oleh Hornykiewicz, 1960

Deficitul dopaminergic in striat

Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817. Lewy FH. In: Handbuch der Neurologie; 1912:920-33. Trtiakoff C. PhD Thesis, University of Paris; 1919. Ehringer H, Hornykiewicz O. Klin Wochenschr 1960;38:1236-9.
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

PATOLOGIA BOLII PARKINSONMACROSCOPIC

Normal Boala Parkinson

substantia nigra normala

Depigmentare substantia nigra

A: Rostral (R), intermediate (I) and caudal (C) transverse planes of the mesencephalon on a sagittal MRI of the brainstem. B: MRI of the intermediate transverse plane. Arrows show the emergence of the third cranial nerve fibres. Damier P, Brain 1999;122:1421-36.
Images courtesy of JJ Hauw, Department of Neuropathology, Hpital de la Piti-Salptrire, Paris, France.
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

PATOLOGIA BOLII PARKINSONMICROSCOPIE

Pierderea neuronilor pigmentati dopaminergici (>80 %) Normal Parkinsons disease

Normal substantia nigra

Degenerare celule nigrice

Marker histopathological : corpii Levy (incluziuni

intracitoplasmatice eozinofile din proteine alterate nefunctionale agr agregate )

Images courtesy of JJ Hauw, Department of Neuropathology Hpital de la Piti-Salptrire, Paris, France.

Gibb WR, Lees AJ. Neuropathol Appl Neurobiol 1989;15:27-44.

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

LEWY BODY PATHOLOGY IN PD

1- nc dorsal IX si X, zona intermediara reticulata + bulb olfactiv

2- 1+ nc caudal al rafeului. nc reticulat gigantocelular tegment pontin 32+

mezencefal SNpc

4- 3+ mesocortex temporal

5- 4+ neocortex arii senzitive de asociatie/frontal Braak et al. Neurobiol Aging 2003;24:197-211

6- 5+ neocortex

Rascol O.- Neurology, 2009

D1 SNpc D2
Nc caudat/putamen

CORTEX MOTOR

NC TALAMICI

GPe

Gpi/SNr

STN

SCADEREA DOPAMINEI IN SUBSTANTA NEAGRA:

SCADEREA DISPONIBILITATII LA NIVELUL FIBRELOR NIGROSTRIATE SCADEREA ACTIVITATII PE CALE DIRECTA CORTEXUL MOTOR SE ACTIVEAZA MAI RAR SI CU DIFICULTATE
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CRESTEREA ACTIVITATII PE CALEA INDIRECTA (DOPAMINA AVEA ROL INHIBITOR PRIN INTERMEDIUL D2)

CRESTEREA INHIBITIEI ASUPRA GPe

STN NEINHIBAT

EXCITATE Gpi INHIBITIE TONICA NC TALAMICI

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

What is Parkinsons disease ?

Progressive multifocal neurodegenerative disease
mutiple synaptic systems impairment dopaminergic ( not only the nigro-striatal circuit ) non-dopaminergic: Ach, NA, 5-HT, others CNS ( including RETINA ) and peripheral autonomic nervous system

Symptomatology:
early: non-motor, non-dopaminergic, not certain for diagnosis! diagnosis possible only: motor parkinsonism ! ( st. III Braak ! ) motor symptoms: DA-ergic & non-DA-ergic ! non-motor symptoms: DA-ergic & non-DA-ergic ! Complications: motor & non-motor * DA-ergic dysfunction related * also: Ach-ergic, Glu-ergic, serotonin-ergic

What do we know today about PD ?

current pathophysiological conceptions about PD not completely elucidated:

proteinopathy ? mitochondriopathy ? prion-like progression ?

not yet studies on:

- non-DA nuclei lesional mechanisms - distinction among the primary disease and initiating factors & secondary factors contributing to the disease progression

Is PD a single disease or a group of related different diseases with different etiopathogenetic mechanisms ? PD is a human disease, without a real identic experimental model !
more experimental models adressing different pathogenetic links but not the disease itself classic animal models: toxic parkinsonism related to nigral dopaminergic lesions and motor symptoms ! new genetic experimental models
Jenner P, Olanow W - Neurology 2006, 66:S24 S36 Exner N et al - The EMBO Journal, 2012; 31: 30383062

EPIDEMIOLOGIE: BP este una din cele mai frecvente boli neurodegenerative (1% peste 60 ani)

debutul intre 40-70 de ani cu un varf de incidenta in decada a sasea

evolutie progresiva pe o perioada lunga prevalenta creste odata cu varsta: sub 40 de ani prevalenta este mica : 3-4/100000 locuitori peste 70 de ani prevalenta creste peste la 500/100000 locuitori prevalenta medie a bolii este de 200-300/100000 locuitori boala este mai frecventa in randul barbatilor factori precipitanti traume fizice - boxeri traume psihice, frigul, extenuare fizica personalitate rigida factori de mediu: mediul rural, intoxicatii cu pesticide rasa caucaziana genetici

GENETICA BOLII PARKINSON 10 % dintre pacienti au cauze genetice identificabile debut precoce- formele juvenile - 30 de ani forme autozomal dominante: gena pentru alfa - sinucleina (SNCA) familii cu mai multi membri >1 generatie 6 mutatii 5-15 % dintre formele genetice dominante familiale 1-3 % formele sporadice Gena pt glucocerebrozidaza (GBA) Forme autosomal recesive: Gena parkin (PARK2)

gena pentru LRRK2 (leucine rich repeated kinaza 2) BP tipica si istoric familial

mai mult de 1/ 2 din pacientii cu agregare familiala

15 % din formele sporadice cu debut sub 45 de ani PINK1 (PARK6), DJ-1 (PARK7)

Genetic Factors in Parkinsons Disease

Gene -synuclein Parkin Locus (Chromosomal position) PARK1 (4q21-q23) Age of onset Young Inheritance Clinical phenotype

AD

Similar to IPD, rapid progression Symptomatic improvement following sleep, mild dystonia, good response to levodopa, slow progression Similar to IPD Benign course, levodopa-responsive Levodopa-responsive Similar to IPD (LRRK2 mutations are the commonest cause of either familial or sporadic PD) PARK9: spasticity, dementia and supranuclear palsy PARK10: similar to IPD

PARK2 (6q25.2-q27)

Young Similar to IPD Young Young

AR

UCHL1 PINK1 DJ1 LRRK2

PARK5 (4p14) PARK6 (1p35-p36) PARK7 (1p36) PARK8 (12q12) (1p36, 1p32, and 2q36-q37, respectively )

AD AR AR AD

Similar to IPD

PARK9, 10, and 11

AR (PARK9)

Farrer MJ. Nat Rev Genet 2006;7:306-18. de Lau LM, Breteler MM. Lancet Neurol 2006;5:525-35.

Abbreviations: AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive; IPD, idiopathic Parkinsons disease; LRRK2, leucine-rich repeat kinase 2; PARK2, parkin-encoding gene; PINK1, PTEN induced putative kinase 1; UCHL1, 63 ubiquitin carboxyl-terminal esterase L1; UPS, ubiquitin-proteasome system.

Function and subcellular localization of familial PD-linked gene products

To date, molecular genetic analyses have identified over 500 distinct DNA variants in five disease genes associated with familial Parkinson disease

The knowledge acquired of the functions of their protein products has revealed pathways of neurodegeneration that may be shared between inherited and sporadic PD
Corti O et al - Physiol Rev 2011; 91: 11611218

Degenerative Parkinsonisms

Parkinson's disease

Hereditary forms Sporadic

Multiple system atrophy (MSA) Diffuse Lewy body disease Progressive supranuclear palsy (PSP) Corticobasal degeneration Frontotemporal dementia with parkinsonism Pallidal degenerations Alzheimer disease Spinocerebellar ataxias (types 2,3,17)

Degenerative Parkinsonisms

Huntington's disease

Juvenile presentation Later in disease course

Wilson disease Acquired hepatolenticular degeneration Parkinsonism Dementia Complex of Guam Neuroferritinopathy Basal Ganglia calcification Gauchers disease GM1 gangliosidosis Chediak-Higashi disease Chorea-acanthocytosis

Secondary Parkinsonisms

Post-encephalitic Post-traumatic Vascular Hydrocephalus Space-occupying lesion Toxic

Drug-induced

DA-receptor blockers

Antipsychotics Anti-emetics CA-channel blockers Phenytoin Valproic acid Amiodarone Lithium

Anticonvulsants

Manganese MPTP Carbon monoxide Cyanide Carbon disulfide

Antiarrhythmics

Others

Parkinsonism and Intracellular Proteins

Synucleinopathies

Tauopathies

Parkinson's disease

Genetic

-synuclein mutation Parkin mutations UCH-L1 mutation Others

Multifactorial

Multiple system atrophy Diffuse Lewy body disease

Progressive supranuclear palsy Corticobasal degeneration PDC Guam Post-encephalitic FTDP 17 Post-traumatic

ORGANIZAREA FUNCTIONALA MODELUL ACTUAL

STRIATUL: primeste aferente glutamatergice de la cortexul motor si senzitiv dar si de amigdala/ hipocamp/ arie olfactiva primara/ nc talamici mediali
primeste aferente modulatorii (excitatorii/inhibitorii) de la substanta neagra - SNc 90 % celule sunt inhibitorii (GABA) si se proiectaeza catre globus pallidus si SN pe 2 cai: directa: D1 direct catre GPi si SNr indirecta D2 initial catre GPe si STN si apoi catre GPi si SNr au efect antagonist si deci modulator: calea directa D1- EXCITATORIE promoveaza miscarile justificate calea indirecta D2 INHIBITORIE inhiba miscarile nejustificate

GPi si SNr sunt releul de eferenta a ganglionilor bazali sunt INHIBITORI trimit eferente catre nc dorsomediali talamici/ coliculul superior/ nc pedunculopontin SNc primeste aferente inhibitorii de la striat si trimite eferente dopaminergice inapoi STN primeste aferente inhibitorii de la GPe si trimite eferente excitatorii catre GP/SN/ striat

ACTIVITATEA DOPAMINERGICA DOPAMINA din substanta neagra moduleaza efectul glutamatului pe striat dar si coordonarea activitatilor motorii din cele 2 cai in mod normal nn dopaminergici au o activitate tonica constanta: variatii cu cresteri au loc in activitati motorii legate de recompensa sau stimuli

neasteptati
5 tipuri de receptori dopaminergici; D1- like (D1 si D5) D2- like (D2, D3si D4)

D1 si D2 sunt frecvent localizati in striat si substanta neagra sunt de obicei postsinaptici (D2 sunt si presinaptici)
D3

sunt frecventi in striatul ventral si in nc accumbens D4 sunt frecventi in cortexul frontal D5 sunt frecventi in nc mamilari si pretectali

BOALA PARKINSON
- DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL -

TABLOUL CLINIC (I:

DEBUT CU TREMOR DE REPAUS

DEBUT CU DURERI MUSCULARE (RIGIDITATE) DEBUT CU TULBURARI DE MERS (HIPOKINEZIE) RAR (???) DEBUT CLINIC CU MANIFESTARI NON-MOTORII
MICROGRAFIA KINESIS PARADOXICA DISTONIE (matinala a degetelor, hemidistonie) FREEZING ( ezitare la start, blocare la intoarceri, la praguri, freezing al vorbirii/scrisului) MANIFESTARI NON-MOTORII: HIPOTENSIUNE ARTERIALA ORTOSTATICA TULBURARI DE SOMN CONSTIPATIE

SUPRAVEGHERE PACIENT PT CATEVA LUNI DE ZILE PENTRU DGN DIFERENTIAL CU SDR PARKINSONIENE ATIPICE CADERI FRECVENTE TULBURARI OCULOMOTRICITATE AFAZIE/APRAXIE RASPUNSUL LA TRATAMENT

Dr. Mihai Vasile- "Patologia MERS PARKINSONIAN ganglionilor bazali", seria X

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC CLINIC BOALA PARKINSON UK PARKINSON DISEASE BRAIN BANK (cf. Hughes et al, 1992) Pasul 1: Diagnosticul de parkinsonism:

Bradikinezie

Specificitate de 82%

Cel putin unul din : a) rigiditate b) tremor de repaus c) instabilitate posturala

Pasul 2. Criterii de excludere Boala Parkinson: istoric de AVC repetate cu parkinsonism progresiv istoric de traumatisme craniene repetate istoric de encefalita istoric de crize oculogire tratament neuroleptic la debut simptome remisiune prelungita strict unilateral dupa 3 ani de la debut semne cerebeloase paralizie supranucleare a privirii semne autonomice precoce dementa precoce si apraxie semn Babinski tumora cerebeloasa/ hidrocefalie pe CT raspuns negativ la levodopa > 1g/zi pentru 3 luni expunere la MPTP

Pasul 3: Criterii predictive pozitive (cel putin 3 necesare):

debut unilateral tremor de repaus evolutie pregresiva persisenta asimetrie raspuns bun la levodopa/apomorfin diskinezii severe levodopa induse raspuns bun levodopa > 5 ani durata bolii > 10 ani

Parkinsons disease. PET scan demonstrating reduced fluorodopa uptake into the basal ganglia (right) compared with a control subject (left).

SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON (I) Neuropsychiatric symptoms:

Depression, apathy, anxiety Anhedonia Attention deficit Hallucinations, illusions, delusions Dementia Obsessional behaviour (can be druginduced) and repetitive behaviour Confusion Delirium (could be drug-induced)

Autonomic symptoms:
Bladder disturbances Urgency Nocturia

Frequency
Sweating Orthostatic hypotension Falls related to orthostatic

hypotension
Sexual dysfunction Hypersexuality (likely to be druginduced)

Panic attacks

Erectile impotence
Dry eyes
Adapted from Chaudhuri KR, et al. Lancet Neurol 2006;5:235-45.

77

SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON (II)

Sleep disorders: Restless legs and periodic limb movements Rapid eye movement (REM) sleep behaviour disorder and REM loss of atonia Non-REM sleep-related movement disorders

Excessive daytime somnolence

Vivid dreaming Insomnia Sleep-disordered breathing

SINDROM PARKINSONIAN AVANSAT

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

AKINEZIE

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

CLASIFICAREA TERAPIILOR DIN BOALA PARKINSON DOPAMINERGICE: cresterea dopaminei sinaptice (LEVODOPA) agonisti dopaminergici cresterea eliberarii dopaminei in fanta sinaptica blocarea recaptarii dopaminei inhibitia degradarii dopaminei NON-DOPAMINERGICE ANTICOLINERGICE ALTE SISTEME NEUROTRANSMITATORI NEUROPROTECTOARE STIMULARE DOPAMINERGICA CONTINUA AGONISTI DOPAMINERGICI CU DURATA LUNGA APOMORFINA DUO-DOPA TRATAMENTUL CHIRURGICAL (STIMULARE NC. SUBTALAMIC)

PRINCIPII DE TRATAMENT:
adaptat ca doza si tip de medicatie fiecarui pacient: varsta

stadiu de boala
comorbiditate reactii adverse medicatie/complicatii ale bolii se incepe cu doze mici crescatoare oprirea medicatiei trebuie realizata treptat trebuie urmarit pacientul foarte atent se pot utiliza scale precum UPDRS in on si off , complianta la tratament (mica) tratamentul chirurgical nu elimina tratamentul medicamentos vizeaza simptomele motorii si foarte putin cele non-motorii

STADIUL PRECOCE

IMAO-B selectiv: SELEGILINA: scade recaptarea presinaptica scade metabolizarea oxidativa a dopaminei scade concentratia de radicali liberi monoterapie 10 mg/zi- eficacitate moderata asociata cu levodopa in doze mai mici in stadiile medii nu scade riscul de diskinezii nu se administreaza seara (insomnie) nu se administreaza cu antidepresive SSRI RASAGILINA: mai putine reactii adverse cardiace si psihiatrice doza 1mg/zi efect antioxidant si antiapoptotic in stadiile precoce/ tardive

AMANTADINA:

eficace in tratamentul rigiditatii si bradikineziei in faza precoce a bolii

in faza tardiva in tratamentul diskineziilor induse de Levodopa

creste eliberarea de levodopa din terminatiile presinaptice/ antagonizare R pt NMDA doza initiala: 100 mg/zi in medie 200 mg/zi reactii adverse:

confuzie/halucinatii/ insomnie/depresie/ nervozitate

AGONISTII DOPAMINERGICI ERGOLINICI ( CABERGOLINA, BROMOCRIPTINA, LISURID, PERGOLID, DIHIDROERGOCRIPTINA) NON-ERGOLINICI (ROPINIROL, PRAMIPEXOL, PIRIBEDIL, ROTIGOTINA) in fazele precoce: monoterapie eficacitate similara cu Levodopa cai alternative de administrare nu competitioneaza in stomac cu aminoacizii intarzie aparitia complicatiilor motorii - diskineziilor in fazele tardive: scurtcircuiteaza neuronii degenerati au durata de actiune mai lunga/ actioneaza doar pe subpopulatii de R dopaminergici nu genereaza prin metabolizare radicali liberi oxidativi- neuroprotectori/antiapoptotici reactii adverse comune: greata/ varsaturi/hipotensiune arteriala ortostatica/ vise colorate/ psihoza pt cei ergolinici fibroza peritoneala/ pulmonara- 2-6 % schema de administrare pentru cei orali: de trei ori pe zi (exceptie cabergolina-administrare 1-2/zi) doza unica zilnica (pramipexol retard si ropinirolum retard, rotigotina plasture) doze maxime: 4 -6 mg/zi pt pramipexol cabergolina, pergolid, lisuride bromocriptine (20 mg/zi) and ropinirol (24 mg/zi)

APOMORFINA
cel mai vechi si mai potent agonist dopaminergic din practica medicala actioneaza pe ambele populatii de receptori (D1 si D2) o singura doza are eficacitatea levodopei se administreaza intermitent subcutanat efect rapid 15 minute dureaza 40 de minute utilizarea initiala in starile de OFF la pacientii cu fluctuatii motorii ca si levodopa poate creste diskineziile in starile de ON reactii adverse dopaminergice : greata hipotensiune ortostatica halucinatii ANEMIE HEMOLITICA administrarea continua subcutanata (pompa) : 14-16 ore/zi 24 de ore/zi pentru cei cu OFF nocturn amelioreaza starile de OFF matinal scade rata diskineziilor cu 40-80 % daca e monoterapie sau scadem dozele de levodopa efectul antidiskinetic apare la 12 luni de la initierea tratamentului

AGONISTI DOPAMINERGICI TRANSDERMICI

NONINVAZIVI 2 medicamente: ROTIGOTINA LISURID ROTIGOTINA: agonist selectiv liposolubil nonergolinic de receptori D2 doza e direct proportionala cu suprafata plasturelui administrare unica zilnica se poate utiliza in stadiile initiale ale bolii ca monoterapie studii care au aratat beneficii si in stadiile tardive cu complicatii motorii la Levodopa amelioreaza simptome non-motorii (somnul, durerea,)si QoL LISURID: agonist puternic ergolinic dopaminergic si serotoninergic capsule/injectabil/ plasture in stadiile initiale sau cu fluctuatii motorii

ANTICOLINERGICE active pe tremor nu amelioreaza celelalte simptome parlinsoniene se pot folosi la persoanele tinere, cu mare precautiune la varstnici

au multe reactii adverse in special la persoanele varstnice

cognitive colinergice: constipatie medicamente: trihexyphenidil (ROMPARKIN) benztropine mesylate biperiden (AKINETON)

contraindicatii: in glaucomul cu unghi inchis, adenom de prostata, astm bronsi

LEVODOPA precursor al dopaminei aminoacid aromatic prezent in plantele leguminoase cel mai vechi antiparkinsonian (1961) cel mai puternic antiparkinsonian alaturi de apomorfina eficace pe toate simptomele parkinsoniene avantajele: tolerabilitate foarte buna efectul se mentine in toate stadiile bolii nu e toxica creste speranta de viata creste calitatea vietii este de ales la varstnici si la cei cu probleme psihiatrice standardul de aur ca eficacitate simptomatica motorie

dezavantajele: fluctuatii motorii/non-motorii diskinezii nu raspund la tratament freezing-ul, tulb autonomice (NON-DOPAMINERGICE)

Rajput, 2001

FARMACOCINETICA LEVODOPEI se absoarbe in intestin transportor comun cu aminoacizii- administrarea la mese /motilitatea gastrica redusa scade absorbtia durata T : 1-1h si metabolizare in periferie: decarboxilaza COMT doze initiale: 150-400mg/zi doze maxime 1000-2000 mg/zi forme de prezentare cu eliberare prelungita/gel cu eliberare intraduodenala preparate ce asociaza: inhibitor de decarboxilaza: carbidopa beserazida inhibitor COMT entacaponum tolcaponum

Long-term challenges: Symptoms less responsive to levodopa

Motor postural instability, gait disorders, speech problems

Mental changes dementia, depression, anxiety, apathy Autonomic nervous system dysfunction orthostatic hypotension, constipation, sexual dysfunction, urinary problems, sweating Sensory phenomenon pain, dysesthesias Sleep disturbances

sleep fragmentation, sleep apnea, REM behavioral disorder, restless leg syndrome

Long-term challenges: Symptoms unresponsive to levodopa

Degeneration of nigrostriatal pathway & other pigmented cell groups

Lang et al. 1998

INHIBITORII DE COMT scad rata de metabolizare a dopaminei dupa ce a fost inhibata si decarboxilaza cresc concentratia plasmatica a levodopei nu prelungesc timpul de atingere a varfului plasmatic inhibitor COMT periferic: ENTACAPONUM 200 mg la fiecare priza de levodopa se utilizeaza in stadiile avansate ale bolii cu sau fara fluctuatii motorii efecte din studii: la cei cu fluctuatii motorii: scade timpul de OFFsi il creste pe cel de ON cu 1 h-1. 7 h amelioreaza scorul UPDRS si subscalele de calitatea vietii scade doza medie de levodopa cu 12-16 % reacti adverse: coloreaza urina/diaree/ efecte dopaminergice inhibitor central si periferic: TOLCAPONUM: T mai lung (scade mai mult doza de levodopa) se poate administra de 3 ori/zi 100 sau 200 mg nelegat de priza de levodopa 3 cazuri de hepatita fulminanta necesita supraveghere foarte atenta/a 2-a linie

Optimizarea farmacokineticii levodopa inhibitorii de COMT

Gordin et al. 2003

DUODOPA pompa duodenala cu eliberare controlata de Levodopa invaziva montarea endoscopica a unei jejunostome transgastric pe care se administreaza LEVODOPA/CARBIDOPA gel cu eliberare controlata de o pompa perioada de testare a efectelor terapeutice sonda nasogastrica cateva saptamani titrare doza optima : 1 saptamana indicatii: forme severe cu fluctuatii motorii/diskinezii contraindicatii: dementa severa efecte terapeutice: Reactii adverse: stimulare dopaminergica continua control bun simptomatic Polineuropatie cronica senzitiva efecte predictibile nu mai depinde de timpul de golire gastrica Scadere ponderala nu da wearing-off monoterapie putine diskinezii probleme tehnice: stoma (infundare/scurgeri/peritonita) mobilizare jejunostoma

TRATAMENTUL CHIRURGICAL STIMULAREA CEREBRALA PROFUNDA (DBS) STIMULAREA NC. SUBTALAMIC: stimulare de inalta frecventa pulsatila mono/bipolara a nucleului subtalamic generator cu baterie implantat subcutanat ajustari frecvente ale frecventei de stimulare (initial la 3 luni) programarea optima poate fi stabilita cam la 1 an de zile pacientii vor trebui sa reia administrarea medicatiei simptomatice comlicatii chirurgicale: delirium hemoragie infectie reactii adverse: psihiatrice: depresie/ tendinta la suiccid/tulburari cognitive crestere ponderala diplopie, sindrom parestezic dezavantaje: nevoi crescute/ cost crescut/invaziva dupa 4-5 ani trebuie schimbata bateria generatorului interferenta cu unele aparate magnetice

APOMORFINA INDICATII Boala severa Fluctuatii motorii severe

DUODOPA Boala severa Fluctuatii motorii severe

DBS Boala severa Fluctuatii motorii severe

Diskinezii
Akinezie nocturna CONTRAINDICATII Dementa severa

Diskinezii
Akinezie nocturna Dementa severa

Diskinezii
Tremor sever Varsta>70 ani

Tendinta la halucinatii
Necomplianta/ Fara suport NU SUNT CONTRAINDICATII Depresia Varsta Dementa usoara/moderata PACIENTUL IDEAL

Contraindicatii chirurgie abdominala

Necomplianta/ Fara suport Depresia/anxietatea Halucinatiile Varsta Dementa usoara/moderata

Dementa
Depresie/anxietate Contraindicatii chirurgie cerebrala

Halucinatiile

TANAR, FARA DEMENTA SI CU FLUCTUATII MOTORII SEVERE

EVIDENCE BASED MEDICINE TRATAMENTUL BOLII PARKINSON STADIUL INITIAL AL BOLII PARKINSON

ameliorare motorie/ crestere calitate a vietii/prevenire complicatii motorii/ neuroprotector/ educatie pentru sanatate
pacient tanar (< 65 ani): simptomatologie usoara IMAO-B sau AMANTADINA sau ANTICOLINERGIC (pentru tremor)

simptomatologie moderata: AGONIST DOPAMINERGIC SELECTIV SI NONERGOLINIC in cazul in care se doreste o ameliorare rapida motorie (profesional): LEVODOPA doze mici in cazul in care nu raspund/ reactii adverse dopaminergice severe: LEVODOPA doze mici pentru tremor: doze mici de AGONIST DOPAMINERGIC (ROPINIROL/PRAMIPEXOL) PROPRANOLOL 40-120 mg/zi

EVIDENCE BASED MEDICINE TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

STADIIILE MODERATE ALE BOLII PARKINSON

introducerea la un moment dat a terapiei cu Levodopa (daca nu a fost initiat)

daca a fost sub selegilina/ IMAO-B/ anticolinergice se inlocuiesc treptat adaugand tanar: AGONIST DOPAMINERGIC in doze crescatoare varstnic: LEVODOPA in doze mici crescatoare
daca era sub agonist dopaminergic si simptomatologia se agraveaza: se creste initial doza de agonist respectand dozele maxime/ toleranta daca simptomatologia se inrautateste dar toleranta e buna se adauga doze mici de LEVODOPA daca era sub LEVODOPA: se creste treptat doza de LEVODOPA (de preferinta <600 mg/zi) / spatiere doze fie se adauga un inhibitor de COMT la fiecare doza de LEVODOPA daca raspunsul terapeutic este unul bun si stabil se poate initia STALEVO se poate adauga un agonist dopaminergic daca acesta nu era asociat cu titrare lenta si permitand scaderea dozelor de LEVODOPA asociere de AMANTADINA

EVIDENCE BASED MEDICINE

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

STADIILE AVANSATE ALE BOLII PARKINSON de obicei pacienti aflati in tratament cu doze mari de LEVODOPA + AGONIST DOPAMINERGIC asociat un IMAO-B asociata AMANTADINA pentru diskineziile LEVODOPA induse tratamentul fluctuatiilor motorii in cazul in care raspunsul scade brusc in ciuda unei scheme de tratament corecta si maximala APOMORFINA s.c. pentru o perioada de tranzitie reinstalarea raspunsului la tratamentul initial CARBIDOPA/LEVODOPA GEL (DUODOPA): indicat in formele cu fluctuatii motorii severe/diskinezii indicatii de tratament chirurgical DBS STN (tanar, fara dementa, fluctuatii motorii severe) tratamentul fenomenelor non-motorii:

Complications related to dopaminergic therapy

Motor and nonmotor fluctuations Dyskinesia Neuropsychiatric problems: hallucinosis and behavioural disorders (e.g., dopaminergic dysregulation, punding, hypersexuality) Excessive daytime sleepiness Leg edema

Disease-related motor complications

Gait difficulties (freezing) Postural imbalance (falls) Dysarthria

Disease-related nonmotor symptoms

Depression Dementia Sleep disorders (REM behavior disorders, insomnia) Autonomic dysfunction Sensory symptoms

ETIOLOGIA FLUCTUATIILOR MOTORII in stadiile initiale ale bolii exista mecanisme compensatoare si de tampon sunt pastrate intacte mecanismele de depozitare de dopamina odata cu avansarea bolii terminatiile dopaminergice degenereaza si scade

capacitatea de preluare si stocare a dopaminei exogene

alte tipuri de celule preiau levodopa si o transforma in dopamina care ajunge in fanta sinaptica, stimuleaza receptorii si se pierde din fanta sinaptica mecanismele compensatorii diminua momente de wears off in medie la 50 % din pacienti dupa 5 ani de zile de la debut

pe masura ce pierderea neuronala avanseaza, dopamina sinaptica fluctueaza cu fiecare do

stimularea receptorilor dopaminergici este una anormala, pulsatila ducand la modifcari moleculare si farmacodinamice ale levodopei
stimularea dopaminergica pulsatila produce modificari si la nivelul nn GABAergici postsinaptici din striat stimulati de glutamatul din cortex apare un upregulation a receptorilor glutamatergici ai nn GABAergici din striat (sisteme de semnalizare kinaze, fosforilaze)

Development of motor complications: Impact of levodopa levels on the striatum

Modificarile raspunsului la Levodopa in BP

Obeso et al. 2000

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (I)

raspunsul motor la LEVODOPA are 3 faze:

faza precoce: cresterea performantelor motorii cu un varf in paralel cu concentratia plasmatica raspuns pe termen lung: crestere lenta a performantelor motorii si care scade in cateva zile raspuns inhibitor (super-off) ce precede sau survine imediat varfului plasmati(min-1ora) in paralel cu acest raspuns si independent exista un model de activitate motorie diurna: cresterea performantelor motorii dimineata (dupa somn) scaderea performantelor motorii seara

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (II)

FLUCTUATIILE MOTORII fluctuatiile motorii sunt inevitabile in tratamentul cu Levodopa bolii Parkinson sunt invalidante si greu de tratat se pot insoti si de fluctuatii senzitive/autonomice/de comportament incidenta lor creste odata cu doza de levodopa si la cei cu debut precoce al bolii Parkinson dupa 6 ani la doze < 500 mg/zi fluctuatii/diskinezii 50 % la doze > 1000 mg/zi fluctuatii/diskinezii 80 % debut < 40ani -96 % au fluctuatii motorii debut > 40 ani 64 % au fluctuatii motorii

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (III)

CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII RASPUNS STABIL LA LEVODOPA: imbunatatirea performantelor motoriiin absenta fluctuatiilor la pacienti cu < 5 prize/zi frecvent la debutul bolii si dureaza cativa ani honey moon period

raspunsul bun motor imediat dupa 1 doza de levodopa se suprapune si peste

raspunsul la doza precedenta sau urmatoare WEARING OFF: reaparitia fenomenelor parkinsoniene la finalul ciclului de viata plasmatica a Levodopei apare datorita diminuarii progresive a raspunsului de scurta durata la Levodopa akinezia diurna poate fi primul semn (tradeaza scaderea concentratiei Levodopa nocturn)

rebound-ul de initiere si de final de doza agravarea semnelor parkinsoniene

Typical pattern of wearing-off

Daily fluctuations in wearing-off

Consensus definition of wearing-off

In September 2004, a wearing-off working group meeting of leading international Movement Disorder Specialists arrived at a consensus definition.

A generally predictable recurrence of motor or non motor symptoms that precedes a scheduled dose and usually improves with antiparkinsonian medication.

CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII ON-OFF: in fazele tardive trecerea rapida de la ON la OFF: fenomenul YO-YO fluctuatii haotice cu treceri imprevizibile de la ON la OFF DISKINEZIILE: miscari involuntare de tip coreic, balistic +/- distonic cele din starea de ON de varf de doza/ bifazice la inceputul si finalul ciclului scurt sunt exacerbate de activitate motorie si de stres

Non-motor fluctuations in wearingoff

In a study of 50 patients with advanced PD and motor fluctuations: All patients with motor off periods had at least one non-motor fluctuation Most non-motor fluctuations were associated with the off state Non-motor fluctuation Frequency (%) Frequency during off state (%)

Anxiety
Drenching sweats

66
64

88
59

Slowness of thinking
Fatigue Akathisia Irritability Hallucinations

58
56 54 52 49

83
75 63 88 25
Witjas et al. 2002 Witjas et al. 2002

TRATAMENTUL WEARING - OFF AJUSTAREA DOZELOR DE LEVODOPA in formele usoare, prin cresterea frecventei prizelor la 4-6 /zi

TRECEREA PE FORMULE DE LEVODOPA CU ELIBERARE PRELUNGITA

ADAUGAREA DE INHIBITORI: IMAO-B (SELEGILINA, RASAGILINA) COMT (ENTACAPONUM) ADAUGARE DE AGONIST DOPAMINERGIC de preferat non-ergolinici se pot schimba intre ei (eficacitate de clasa dar cu tolerabilitate diferita) la pacientii cu OFF recurent se adauga: ANTICOLINERGICE tineri AMANTADINA in cazul esecului terapiilor orale: APOMORFINA subcutanat (penject sau pompa) DBS STN pentru DELAYED-ON formule disperisbile orale de LEVODOPA DUODOPA

TRATAMENTUL DISKINEZIILOR
DISKINEZII DE VARF DE DOZA: AMANTADINA 200-400 mg/zi; eficacitate limitata (8 luni) REDUCEREA DOZELOR PER PRIZA OPRIREA SAU REDUCEREA DE IMAO-B sau inhibitori COMT ADAUGARE DE ANTIPSIHOTICE ATIPICE: CLOZAPINA QUETIAPINA STN APOMORFINA subcutanat DISKINEZII BIFAZICE strategii similare DISKINEZIILOR DE VARF DE DOZA OFF SI DISTONIE MATINALA: strategii pentru WEARING OFF LEVODOPA SAU AGONIST NOCTURN STN TOXINA BOTULINICA FREEZING: in faza de OFF- strategii ca in WEARING OFF in faza de ON nu raspunde la tratamentul dopaminergic

TRATAMENTUL DEMENTEI ASOCIATE BP

ELIMINAREA FACTORILOR AGRAVANTI: ANTICOLINERGICE ANTIDEPRESIVE BENZODIAZEPINE OXYBUTININA ADAUGARE DE INHIBITOR DE COLINESTERAZA RIVASTIGMINA DONEPEZIL/GALANTAMINA TRATAMENTUL PSIHOZEI DIN BP CONTROLUL FACTORILOR TRIGGER: infectii, tulburari metabolice, dezechilibre hidroelectrolitice, parasomnii REDUCEREA POLIPRAGMAZIEI: reducerea/oprirea anticolinergice/antidepresive/anxiolitice/sedative REDUCEREA TRATAMENTULUI ANTIPARKINSONIAN STOP ANTICOLINERGICE/AMANTADINA REDUCEREA/STOP AGONISTILOR DOPAMINERGIC/ IMAO-B SI ICOMT ANTIPSIHOTICE ATIPICE: CLOZAPINA INHIBITORI DE COLINESTERAZA

SINDROAMELE PARKINSONIENE ATIPICE

ALFA-SINUCLEINOPATII: ATROFIA MULTISISTEM DEMENTA CU CORPI LEVY

TAUPATII: PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA

ATROFIA MULTISISTEM (I)

BOALA NEURODEGENERATIVA SPORADICA CU DEBUT LA VARSTA ADULTA FENOTIPIC CLINIC: PARKINOSONISM SINDROM CEREBELOS

TULBURARI DISAUTONOMICE
TULBURARI UROGENITALE SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL HISTOPATOLOGIC: PIERDERE CELULARA: IN STRIAT SI MEZENCEFAL (SUBSTANTA NEAGRA) STRUCTURI OLIVARE BULBARE CEREBEL MADUVA SPINARII

ATROFIA MULTISISTEM (II)

ME: INCLUZIUNI CITOPLASMATICE IN CELULE GLIALE DE PROTEINA FOSFORILATA DE ALFA SINUCLEINA DIFUZE DIAGNOSTIC POZITIV (2007) 2 CATEGORII: MSA-P CU PREDOMINENTA PARKINSONISM DEGENERESCENTA STRIATONIGRICA) MSA-C CU MANIFESTARI CEREBELOASE PREDOMINANTE ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELOASA

SE POATE SCHIMBA PREDOMINENTA P/C

ATROFIA MULTISISTEM (III) CRITERII MAJORE

MANIFESTARI CLINICE
HIPOTENSIUNE ARTERIALA SEVERA ASIMPTOMATICA SIMPTOAMTICA INCONTINENTA URINARA GOLIRE INCOMPLETA A VU DISFUNCTIE ERECTILA BRADIKINEZIE RIGIDITATE INSTABILITATE POSTURALA TREMOR TIPIC MERS ATAXIC DIZARTRIE ATAXIE APENDICULARA DISFUNCTII OCULOMOTORII NISTAGMUS EVOCAT DE PRIVIRE

DOMENIUL CLINIC

COMENTARII

DISFUNCTIA AUTONOMICA

SCADERE > 30 MMHG TAS SI SI >15 MMHG TAD LA 3 MINUTE EXCLUDRE ALTE CAUZE INCONTINENTA URONARA (PERSITENTA, INVOLUNTARA, PARTIALA, TOTALA

DISFUNCTIA UROGENITALA

MANIFESTARI PARKINSONIENE

87 %
DISFUNCTIE CEREBELOASA

54 %

ATROFIA MULTISISTEM CRITERII DE SUSTINERE

CATEGORIE MANIFESTARI CLINICE

POSIBIL MSA-P

PARKINSONISM RAPID PROGRESIV RASPUNS PROST LA LEVODOPA INSTABILITATE POSTURALA PRECOCE (<3 ANI) ASOCIERE CU MANIFESTARI CEREBELOASE DISFAGIE IN PRIMII 5 ANI DE LA DEBUT ATROFIE PUTAMEN, PEDUNCUL CEREBELOS MIJLOCIU PUNTE, CEREBEL HIPOMETABOLISM PE T CU FLURODEOXIGLUCOZA IN ACELEASI REGIUNI SEMN BABINSKI STRIDOR
PARKINSONISM (BRADIKINEZIE SI RIGIDITATE) ATROFIE IRM HIPOMETABOLISM FGD PET PUTAMEN DENERVARE PRESINAPTICA STRIATONIGRICA SPECT/PET

POSIBIL MSA-C

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DEBUT < 30 DE ANI SAU > 75 ANI ISTORIC FAMILIAL BOLI SITEMICE HALUCINATII NELEGATE DE TRATAMENT DEMENTA TREMOR TIPIC PARKINSONIAN NEUROPATIE PERIFERICA SACADE OCULARE VERTICALE LENTE PARALIZIE SUPRANUCLEARA SEMNE FOCALE AFAZIE/ DISFUNCTIE PARIETALA/ APRAXIE IRM CRITERII SCLEROZA MULTIPLA

CRITERII DE DIAGNOSTIC - MSA

CATEGORIE DEFINITIE

POSIBIL MSA

DEBUT CLINIC (PARKINSONIAN, CEREBELOS SAU DISAUTONOMIC > 30 ANI: PARKINSONISM SAU SDR CEREBELOS CEL PUTIN 1 MANIFESTARE DISAUTONOMICA SAU UROGENITALA CEL PUTIN 1 DIN MANIFESTARILE DE SUSTINERE DISFUNCTIE AUTONOMICA URINARA PARKINSONISM SLAB RESPONSIV LEVODOPA SAU SINDROM CEREBELOS

PROBABIL MSA

DEFINITA

HISTOPATOLOGIC

RED FLAGS - MSA DISTONIE OROFACIALA ANTECOLIS DISPROPORTIONAT CAMPTOCORMIA SDR PISA CONTRACTURI MUSCULARE

DISFONIE SEVERA
DIZARTRIE SEVERA SFORAIT CARE CRESTE/ BRUSC MAINI RECI/ PICIOARE RECI RAS/ PLANS FACIL TREMOR MIOCLONIC POSTURAL/ DE ACTIUNE

MANIFESTARI HISTOPATOLOGICE PIERDERE CELULARA CORDOANE INTERMEDIOLATERALE PPREGANGLIONIC HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA IDEM - INCONTINENTA URINARA HIPERREFLEXIE DETRUSOR

MADUVA SACRATA ATONIE DETRUSOR INCONTINENTA URINARA

PIERDERE CELULARA OLIVA, NC PONTINI, CORTEX CEREBELOS DEMIELINIZARE TRACTURI CORTICOSPINALE INCLUZIUNI IN CORTEX MOTOR/ GGL BAZALI AKINEZIE/ RIGIDITATE - PUTAMEN PIERDERE R D1 SI D2 IN STRIAT STRIDOR PIERDERE CELULARA NC AMBIGUU SOMNOLENTA DIURNA- NN DOPAMINERGICI VENTRAL PERIAPEDUCTALI

EVOLUTIE CLINICA MSA (I) DEBUT > 40 DE ANI PROGRESIE RAPIDA

DISFUNCTIA AUTONOMICA/ UROGENITALA INITIAL

PARKINSONISM NERESPONSIV LA LEVODOPA (70 HANDICAP MOTOR 1 AN (CEREBELOS)

%)

HIPOTENSIUNE ARTERIALA ORTOSTATICA CU CRITERII MAI SEVERE

FARA TAHICARDIE REFLEXA SIMPTOMATICA: SINCOPA 50 % RASPUNS EXAGERAT LA MEDICAMENTE POSTPRANDIALA DDX TAHICARDIE POSTURALA FARA HIPOTENSIUNE

ASOCIERE CU HTA IN CLINOSTATISM 60 %

ALTE MANIFESTARI DISAUTONOMICE IN MSA TESTE PARACLINICE:

NIVEL CLINOSTATISM DE NA IN SER NORMAL CARE NU CRESTE IN ORTOSTATISM SCADEREA ARITMIEI SINUSALE RESPIRATORII SCADEREA RASPUNSURILOR AUTONOMICE

EMG SFINCTER DETRUSOR

US VOLUM VU POSTGOLIRE DDX: SCINTIGRAFIE CU METAIODBENZILGUANIDINA (MIBG) RADIOACTIV B.PARKINSON PRIZA CARDIACA REDUSA MSA- PRIZA NORMALA

DEMENTA CU CORPI LEVY

MANIFESTARI NEUROPSIHIATRICE DEMENTA

FLUCTUATII ALE STATUSULUI COGNITIV HALUCINATII VIZUALE DDX CU DEMENTA ASOCIATA BOLII PARKINSON (PDD) TULBURARI COGNITIVE/ PSIHIATRICE CU PARKINSONISM IN PRIMUL AN TULBURARI MNESTICE ANTEROGRADE SLABE (DDX CU BA) TULBURARE DISEXECUTIVA SI VIZUOSPATIALA IMPORTANTA (DDX CU BA) SINCOPA HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA REM SLEEP BEHAVIOUR DISORDER SENSIBILTATE LA NEUROLEPTICE CORPI LEVY DIFUZ - NEOCORTEX

PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA

DIAGNOSTICUL CLINIC: PARALIZIE INITIALA A VERTICALITATII PRIVIRII PARKINSONISM TULBURARI COGNITIVE DEBUT INSIDIOS NESPECIFIC (OBOSEALA, AMETEALA, DEPRESIE ETC.) SIMPTOME BULBARE TULBURARI DE ECHILIBRU SI CADERI MANIFESTARI PRINCIPALE IN EVOLUTIE: OFTALMOPLEGIE SUPRANUCLEARA PARALIZIE PSEUDOBULBARA DISTONII CERVICALE PREDOMINANT PARKINSONISM TULBURARI COMPORTAMENTALE TULBURARI COGNITIVE TULBURARI DE ECHILIBRU - CADERI

PSP EXAMEN CLINIC (I): REFLEXE DE POSTURA ABOLITE RIGIDITATE AXIALA > APENDICULARA DIZARTRIE MONOTONA SI HIPOFONIE ABSENTA ROTII DINTATE SI A TREMORULUI MERS CU BAZA LARGA DE SUSTINERE BRADIKINEZIE FACIES IMOBILMIRAT RETROCOLIS

TULBURARI VIZUALE: SACADE VERTICALE REDUSE OFTALMOPLEGIE SUPRANUCLEARA PRIVIREA VERTICALA IN JOS> VERTICAL IN SUS AMELIORARE DUPA VOR MISCARI BRUSTE DE REFIXARE TULBURARE DE CONVERGENTA (DIPLOPIE LA APROAPE) RETRTACTIE PLEOAPEI SUPERIOARE/ APRAXIE DE INCHIDERE A OCHILOR

Progressive supranuclear palsy. A, Failure of downward gaze. B, Relative preservation of upward gaze. C and D, Relative preservation of horizontal gaze.

CRITERII DE DIAGNOSTIC PSP POSIBIL PSP: PROGRESIE>40 DE ANI PARALIZIE DE VERTICALITATE SAU SCADERE SACADE PE VERTICALA + INSTABILITATE POSTURALA CU CADERI FRECVENTE IN PRIMUL AN FARA ALTE BOLI

PROBABIL PSP:
POSIBIL + POSTURI/ RETROCOLIS PARKINSONISM SLAB RESPONSIV LA LEVODOPA DISFAGIE SI DIZARTRIE PRECOCE TULBURARE COGNITIVA PRECOCE: APATIE AFECTARE GANDIRE ABSTRACTA SCADERE FLUENTA VERBALA AFECTARE FRONTALA

FIZIOPATOLOGIA PSP:

ACUMULARE NEUROFILAMENTE PROTEINA TAU FOSFORILATA - ROL IN LEGAREA MICROTUBULILOR/ SOLUBILA - INSOLUBILA- ACUMULARE MOARTE NEURONALA - CADERI: - AFECTARE REFLEXE TRANSLATIONALE OTOLITICE

DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA TAUPATIE 4 REPEAT MICROTUBULE- ASSOCIATED TAU PROTEIN ISOFORMS SEAMANA DAOR CU PSP / 3 REPEAT IN BA,

SINDROM CORTICOBAZAL !!!!

PARKINSONISM DEMENTA PROGRESIVA APRAXIE A UNUI MEMBRU ETIOLOGIE: DCB BOALA ALZHEIMER DEMENTA FRONTOTEMPORALA (BOALA PICK) BOALA WHIPPLE (DIAREE, MIOCLONII SEGMENTARE FATA. ARTRITA NIEMANN PICK TIP C

!!! UNEORI DOAR AFECTARE CORTICALA FARA SIMPTOME MOTORII:

AFAZIE PROGRESIVA APRAXIE PROGRESIVA

HISTOPATOLOGIA DCB AFECTARE DIFUZA: PIERDERE NEURONALA INCLUZIUNI CELULARE CU NEUROFILAMENTE DE PROTEINA TAU

NEURONALA (NN BALONIZATI CU ACROMIE CITOPLASMATICA) GLIALA

CORTICAL (MOTOR SI PREMOTOR) > SUBCORTICAL

CLINIC AFECTARE CORTICALA: : APRAXIE IDEOMOTORIE FOCALA/ ASIMETRICA PACIENTUL ESTE CONSTIENT DE ACEST FAPT FENOMENUL DE ALIEN HAND + RIGIDITATE FOCALA TULBURARI SENZITIVE CORTICALE + DISTONIE INATENTIE TACTILA/ VIZUALA + NU AU HALUCINATII APRAXIE DE CONSTRUCTIE + NU AU DELIR MIOCLONII FOCALE APRAXIA OROLINGUALA AFAZIE NONFLUENTA

Corticobasal degeneration. Coronal section through the thalami and red nuclei showing atrophy around the rolandic fissure (arrow).

PARKINSONISMUL VASCULAR

DEBUT PAS CU PAS VARSTA> 65 70 ANI

FACTORI DE RISC VASCULARI

TULBURARE DE MERS- MERS CU P ROT VII REFLEXE PATOLOGICE AFECTARE PSEUDOBULBARA

SINDROM PARKINSONIAN STRICT U

tat cribl. Coronal brain section.

TEMA PENTRU ACASA.

Crize oculogire PARKINSONISM POSTENCEFALITIC

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE POSTMEDICAMENTOASE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE (I)

ETIOLOGIE:
NEUROLEPTICE CLASICE FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, TIOXANTINE

ANTIEMETICE: METOCLOPAMID, PROCLORPERAZINA

MANIFESTARI CLINICE: TREMOR, COREE, ATETOZA, BALISM, DISTONIE, DISKINEZIE, AKATISIE TICURI ACUTE/ SUBACUTE/ CRONICE/ TARDIVE (> LA 6 LUNI DE ZILE) ACUTE (ZILE- SAPTAMANI): DISTONO-DISKINEZIE LA CEI SUSCEPTIBILI GENETIC OCULARE (CRIZE OCULOGIRE) FACIALE (GRIMASE) LINGUALE Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE (II) MECANISM: CRESTE STIMULAREA COLINERGICA IN STRIAT TRATAMENT:

INTERNARE
OPRIRE ADMINISTRARE MEDICAMENT GRABIRE ELIMINARE RENALA ANTICOLINERGICE: TRIHEXIFENIDIL/ BIPERIDEN/ DIFENHIDRAMINA FORMELE CRONICE: SINDROM PARKINSONIAN CU BRADIKINEZIE, SIMETRIC CAUZE: Blocare cale directa dopaminergica in striat BLOCANTE CAN DE CALCIU: CINARIZINA, FLUNARIZINA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARI TARDIVE: DISTONO- DISKINEZII APAR SI LA REDUCEREA DOZEI SAU CHIAR A OPRIRII MEDICATIEI MECANISM: BLOCARE CRONICA- HIPERSENSIBILIZARE R DOPAMINERGICI CLINIC: DISTONO-DISKINEZII MM CRANIANA SI CERVICALA COREE, ATETOZA TRATAMENT: INTRERUPERE MEDICATIE ANTICOLINERGICE SE POT FOLOSI ANTIPSIHOTICE ATIPICE TOXINA BOTULINICA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN TRATAMENT: RARA (1 %) SI SEVERA LA NEUROLEPTICE INITIAL/ TARDIV SUSCEPTIBILITATE GENETICA CLINIC:
RIGIDITATE SEVERA TREMOR DISTONII

AG. DOPAMINERGICI: BROMOCRIPTINA LEVODOPA DANTROLEN (MIORELAXANT) blocare R rianodinici RE REHIDRATARE DIALIZA TERAPIE INTENSIVA

FEBRA (41 GRADE)

DESHIDRATARE ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA

TULBURARE DISAUTONOMICA CARDIOVASCULARA

ACIDOZA METABOLICA CONTRACTII MUSCULARE

INSUFICIENTA RENALA ACUTA (MIOGLOBINURIE) FATALITATE : 20 %

MECANISM: BLOCARE RECEPTORI DOPAMINERGICI CENTRAL/ PERIFERIC DE TIP D2 Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

VA MULTUMESC PENRU ATENTIE !

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X