Be Bold with GOLD Update 2011-Where do the Staging and Handling go from here?

Muhammad Amin Faculty of Medicine Airlangga University Abstract

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) represent a substantial public health burden, and remains a major public health problem in the world. COPD is projected to rank fifth worldwide in burden disease, according to a study published by the World Bank/World Health Organisation. Although COPD has received increasing attention from the medical community in recent years, it is still relatively unknown or ignored by the public as well as public health and government official. In 1998, in an effort to bring more attention to COPD, its management, and its prevention, a committed group of scientists encouraged the US Naional Heart, Lung, and Blood Institute and the World Heath Organisation to form Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Among the important objectives of GOLD are to increase awareness of COPD and to help the millions of people who suffer from this disease and die prematurely from it or its complication. In 2001 , the GOLD program released a concensus report, Global Strategy for Diagnosis, management, and Prevention of COPD. This document was revised in 2006. This 2011 revision follows the same format as the 2001 and 2006 reports, but reflects the many publications on COPD that have appeared since 2006. The major revision builds on the strengths from original recommendations and incorporates new knowledge. One of the strengths was the treatment objectives that are directed towards relieving the impact of symptoms, and that reduce the risk of adverse health events (exacerbation). A second strength was the system for classifying COPD severity. This was based upon the FEV1. The new management approach can be used in any clinical setting anywhere in the world and moves COPD treatment towards individualised medicine-matching the patients therapy more closely to his or her needs.

Selama satu dekade terakhir telah banyak terjadi perubahan pada pemahaman tentang Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Pada GOLD 2011 dibandingkan dengan pada saat pertama kali GOLD merilis laporannya yaitu Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD atau pada GOLD 2006 dan 2010, terdapat perubahan yang sangat mendasar. Revisi terbaru sebagian besar dibangun berlandaskan kekuatan dari rekomendasi yang asli dan dimutakhirkan dengan pengetahuan baru. Kekuatan pertama bertumpu pada tujuan pengobatan. Tujuan pengobatan diorganisasi menjadi dua kelompok yaitu : 1) tujuan yang diarahkan untuk sesegera mungkin menghilangkan atau mengurangi keluhan, dan 2) tujuan yang dapat menurunkan risiko kejadian penyimpangan kesehatan yang mungkin akan berakibat jelek pada penderita dikemudian hari, contoh kejadian tersebut Majalah Kedokteran Respirasi Vol. 3, Supl, Juli 2012

adalah eksaserbasi. Penekanan ini ditujukan kepada klinisi untuk tetap mempertahankan perhatiannya pada dampak jangka pendek dan jangka panjang. Kekuatan kedua cukup sederhana, yaitu memperkenalkan sistem klasifikasi keparahan PPOK. Sistem tersebut berbasis pada FEV1 dan disebut sistem Tahapan (Staging). Telah banyak diketahui ciri-ciri pasien PPOK pada tahap yang berbeda, contoh tingkat risiko eksaserbasi, rawat inap di RS, dan kematian. Walaupun demikian di tingkat individu pasien, FEV1 merupakan marker yang tidak dapat dipercaya bagi derajat keparahan sesak napas, keterbatasan latihan dan gangguan status kesehatan. Pada publikasi GOLD sebelumnya, penilaian gejala tidak mempunyai hubungan langsung pada pemilihan pengelolaan dan pengukuran status kesehatan merupakan proses yang kompleks yang sebagian besar dibatasi oleh 78

penelitian klinis. Saat ini telah ada kuesioner yang sederhana dan dapat dipercaya yang didesain untuk bisa dipakai pada praktek klinik sehari-hari. Perkembangan tersebut memungkinkan sistem penilaian yang baru yang memadukan pengukuran dampak gejala pasien, dan penilaian risiko pasien untuk mengalami kejadian gangguan kesehatan yang parah di kemudian hari. Di samping itu sitem penilaian baru membawa ke konstruksi pendekatan baru pada pengelolaan, salah satu yang sesuai dengan tujuan pengobatan. Pendekatan pengelolaan baru dapat dipakai disetiap klinik di mana saja di dunia dan pergeseran pengobatan PPOK kearah pengobatan individu, sesuai dengan kebutuhan penderita. ISU-ISU BARU PADA GOLD 2011 1. Dokumen lebih pendek, Bab 1 tentang informasi dasar PPOK dipersingkat 2. Bab 2 meliputi diagnosis dan penilaian PPOK. Definisi tidak secara bermakna dimodifikasi akan tetapi kata-kata ditata ulang supaya lebih jelas 3. Penilaian (assessment) didasarkan pada derajat keluhan , risiko eksaserbasi mendatang, derajat abnormal spirometri dan identifikasi komorbid. Pada GOLD yang lama, spirometri untuk mendukung diagnosis, GOLD 2011 spirometri diperlukan untuk memastikan diagnosis PPOK 4. Klasifikasi spirometri atas hambatan aliran udara dibagi menjadi 4 tingkat (GOLD 1, ringan; GOLD 2, sedang; GOLD 3, berat; dan GOLD 4, sangat berat) dengan memakai rasio pasca bronkodilator FEV1/FVC < 0,70 untuk disebut sebagai hambatan pada aliran udara. 5. Ditambahkan bab baru yaitu bab 3 pada pendekatan pengobatan 6. Pengelolaan PPOK disajikan dalam 3 bab: bab 4 tentang pengelolaan PPOK stabil, bab 5 pengelolaan PPOK eksaserbasi dan bab 6 mengenai komorbid. Majalah Kedokteran Respirasi Vol. 3, Supl, Juli 2012

7. Pada bab 4 disajikan pendekatan pengobatan farmakologik dan non farmakologik. Bab ini menekankan pentingnya identifikasin dan eliminasi faktor risiko. Di samping rokok juga debu di tempat kerja, dan polusi di dalam rumah , misal, asap memasak atau rumah yang ventilasinya kurang baik. 8. Pada GOLD sebelumnya recomendasi untuk pengelolaan berdasarkan kategori spirometri. , pada GOLD yang baru pengelolaan PPOK stabil berdasarkan strategi yang mempertimbangkan dampak penyakit, risiko kemudian hari akibat progresiviti penyakit 9. Bab 5 Memuat tentang definisi PPOK eksaserbasi yang direvisi 10. Bab 6 komorbid difokuskan pada penyakit kardioaskuler, kanker paru, infeksi, penyakit metabolik dan diabetes. DEFINISI Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati, dengan ciri adanya hambatan aliran udara yang menetap (persistent) yang biasanya progresif dan disertai peningkatan respon inflamasi yang kronik pada paru dan saluran pernapasan terhadap gas atau partikel yang berbahaya (noxious). Eksaserbasi dan komorbiditi mengakibatkan keseluruhan keparahan pada penderita. Difinisi yang baru ini tidak lagi menyebut hambatan aliran udara yang riversibel sebagia (partially reversible)

DIAGNOSIS Diagnosis klinik PPOK patut dipertimbangkan apabila dijumpai pasien dengan sesak, batuk kronik atau produksi dahak dan atau riwayat pajanan atas faktor risiko. Sehubungan dengan konteks klinik, diperlukan (required) spirometri untuk menegakkan diagnosis PPOK. Pada GOLD sebelumnya diagnosis harus dikonfirmasi (should be confirmed) dengan spirometri 79

PENILAIAN PPOK Penilaian PPOK berdasarkan aspek di bawah ini: Tingkat gejala terakhir Tingkat abnormaliti spirometri Risiko eksaserbasi Adanya komorbiditi

GOLD 4 predikted

Sangat berat

FEV1 < 30%

Penilaian risiko eksaserbasi Penilaian didasarkan pada jumlah eksaserbasi selama 12 bulan sebelumnya (0 atau 1 risiko rendah, adapun 2 atau lebih masuk kategori risko tinggi). Penilaian PPOK kombinasi Dampak PPOK pada pasien secara individu diperoleh dengan menggabungkan penilain gejala, klasifikasi spirometri dan risiko eksaserbasi. Pertama tentukan skor gejala dengan mMRC atau CAT, apabila masuk kotak kiri berarti gejala sedikit (less symptoms), apabila masuk kotak kanan berarti gejala banyak (more symptoms). Kemudian tentukan skor risiko ekksaserbasi, apabila masuk kotak bawah berarti risiko rendah, kotak atas berarti risiko tinggi. Penetapan risiko dapat dilakukan dengan salah satu metode yaitu dengan memakai kategori spirometri GOLD 1 atau 2, atau dengan risiko eksaserbai. Apabila setelah ketiga indikator digabung diperoleh kategori yang dobel (mis B atau D) , pilih kategori dengan risiko tertinggi. Kesimpulan penilaian sebagai berikut: Kelompok A : risiko rendah, gejala sedikit Kelompok B : risiko rendah , gejala banyak Kelompok C : risiko tinggi , gejala sedikit Kelompok D : risiko tinggi , gejala banyak RINGKASAN Revisi GOLD 2011 terdapat perbedaan yang mendasar dibandingkan dengan publikasi sebelumnya. Perbedaan tersebut terutama didasari oleh banyaknya publikasi penelitian tentang PPOK dengan skala besar selama 10 tahun terakhir ini. Perubahan paradigma pendekatan pengelolaan PPOK diharapkan dapat memberikan hasil maksimal berdasarkan hasil penelitian yang ada, sehingga lebih ilmiah dan berbasis bukti. 80

GOLD 2011

Penilaian gejala Ada beberapa kuesioner yang sudah divalidasi: Modified British Medical Research Council (mMRC) COPD assessment test (CAT) Kuesioner CAT terdiri 8 butir pertanyaan. Skor 0-40, sesuai dengan St George Respiratory Questionaire (SGRQ) Penilain Spirometri GOLD 1 Ringan 80% predikted GOLD 2 Sedang 80% predikted GOLD 3 Berat 50% predikted

FEV1/FVC > 50% < FEV1 < 30% < FEV1 <

Majalah Kedokteran Respirasi Vol. 3, Supl, Juli 2012

GOLD 2011 Walaupun demikian stragei ini tetap bukan merupakan pedoman yang harus dilaksanakan dengan kaku, keputusan untuk pemilihan pengobatan yang tepat pada pasien tetap ditentukan oleh para dokter yang merawat. DAFTAR PUSTAKA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2006. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Copyright 2006 MCR Vision, Inc Majalah Kedokteran Respirasi Vol. 3, Supl, Juli 2012 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2010. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Copyright 2006 MCR Vision, Inc Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Copyright 2006 MCR Vision, Inc

81