Dr. HARY BAGIJO, Sp.

PD
SUB DEPARTEMEN KITLAM RUMKITAL Dr. RAMELAN FK. UNIVERSITAS HANG TUAH

1. Sintesa albumin & faktor pembekuan darah 2. Sintesa & sekresi empedu (metabolisme bilirubin)

3. Pusat metabolisme & pembentukan energi serta depo energi tubuh.

4. Metabolisme / detoksifikasi obat / bahan kimia / racun. 5. Pertahanan tubuh / RES / Kupffer cell. 6. Regulasi hormon.

7. Distribusi aliran darah vasa splancuikus ke darah sistemik.

Fungsi Hati :

I.

Parenchym
1. Hepatitis

Akut

Virus Obat Toxin

Persisten Aktiv

Kronik 2. Sirosis

Post necrotic Alkohol Bilier Hemochromatosis

3.

Infitrasi

Fat Amiloid Glikogen Granuloma

4.

Tumor

Malignancy / hepatoma Abses Piogenik Amuboid Kista (Echinococcus)

5.

Gangguan Fungsi - Ikterus

Hemolitik (prehepatik) Parenchym (hepatik) Obstruktif (post h.) Herediter

II. Bilier
Cholangitis Neoplasma Batu

III. Vaskuler
Cardiac cirrhosis Budd. Chiari (thrombosis v hepatica) AV malformation.

Table 292-1. Liver Diseases

Inherited hyperbilirubinemia Gilbert's syndrome Crigler-Najjar syndrome, types I and II Dubin-Johnson syndrome Rotor syndrome Viral hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Others (mononucleosis, herpes, adenovirus hepatitis) Cryptogenic hepatitis Immune and autoimmune liver diseases Primary biliary cirrhosis Autoimmune hepatitis Sclerosing cholangitis Overlap syndromes Graft-vs-host disease Allograft rejection Genetic liver diseases a1 Antitrypsin deficiency Hemochromatosis Wilson's disease Benign recurrent intrahepatic cholestasis (BRIC) Familial intrahepatic cholestasis (FIC), types I-III Others (galactosemia, tyrosinemia, cystic fibrosis, Newman-Pick disease, Gaucher's disease)

Alcoholic liver disease Acute fatty liver Acute alcoholic hepatitis Laennec's cirrhosis Nonalcoholic fatty liver Steatosis Steatohepatitis Acute fatty liver of pregnancy Liver involvement in systemic diseases Sarcoidosis Amyloidosis Glycogen storage diseases Celiac disease Tuberculosis Myobacterium avium intracellulare Cholestatic syndromes Benign postoperative cholestasis Jaundice of sepsis Total parenteral nutrition (TPN)-induced jaundice Cholestasis of pregnancy Cholangitis and cholecystitis Extrahepatic biliary obstruction (stone, stricture, cancer) Biliary atresia Caroli's disease Cryptosporidiosis

Drug-induced liver disease Hepatocellular patterns (isoniazid, acetaminophen) Cholestatic patterns (methyltestosterone) Mixed patterns (sulfonamides, phenytoin) Micro- and macrovesicular steatosis (methotrexate, fialuridine) Vascular injury Venoocclusive disease Budd-Chiari syndrome Ischemic hepatitis Passive congestion Portal vein thrombosis Nodular regenerative hyperplasia Mass lesions Hepatocellular carcinoma Cholangiocarcinoma Adenoma Focal nodular hyperplasia Metastatic tumors Abscess Cysts

Faktor Etiologi Chronic Hepatitis Fibrosis Hati Sirosis Hati Fibrosis Sinusoid & Hepatosit Resistensi vaskuler Obstruksi

Keradangan sel / jaringan hati terganggu fungsi hati

Etiologi : Infeksi : Virus Hepatitis A B C D E G H Citomegalo Epstein barr Bacteri salmonella Protozoa amuba Non Infeksi : Obat Alkohol

1. Masa tunas / inkubasi

A : 15 45 hari B : 30 180 C : 20 160 2. Masa Prodromal

- Flu like syndrom - 2 hari 2 minggu - Demam, lemah badan, nafsu makan , myalgia mual, muntah, nyeri perut kanan atas.

3. Masa ikterik

- Mata kuning, urine ~ teh, kulit, pallatum mole kuning hepatomegali. - 1 8 minggu.
4. Masa Penyembuhan - 4 6 bulan, SGOT/PT - 2 hari 2 minggu - Demam, lemah badan, nafsu makan , myalgia mual, muntah, nyeri perut kanan atas.

Hepatitis A, E - Fecal, oral

Hepatitis C, B - Hematogen - Kulit perinatal selaput lendir - Transfusi darah jarum suntik Hepatitis D - Bila telah ada infeksi Hepatitis B/C sebelumnya.

Virus Hepatitis A - Picorna virus single stranded - Genom RNA heat stroke - Tahan klorinasi - Akut IgM anti HAV Kronik IgG anti HAV

Hepatitis A

- bed rest - diet TKTP + roborantia - perbaiki higiene sanitasi lingkungan - self limiting - hepatotropic, hindari hepatotoxic

Hepatitis A Umum : Higiene sanitasi lingkungan Air dimasak mendidih Buah sayur dicuci bersih Juru masak bebas Hep. A. Imunisasi : A. Pasif : Immune Serum Globulin (ISG) Dosis : 0,02 ml/kgBB 3 bl 0,06 ml/kgBB 6 bl B. Aktif : Virus A diinaktifkan HAVRIX 3 kali 0, 1, 6 bl

Virus Hepatitis B - Hepadna virus, genom DNA - Virus lengkap : Dane particle - Bentuk : speris, tubuler, dome.

VIRUS HEPATITIS B Pre Core

Stranded DNA ganda CORE/C Polimerase DNA Replicative/E

Stranded DNA tunggal DNA HBV

HBeAg

Surface/S HBsAg

Genotype Virus Hepatitis B

Ada 8 genotype, yaitu Genotype A H (tergantung Ras) Di Asia Tenggara dijumpai Genotype A,B,C

Geographical distribution of HBV genotypes and their corresponding serotypes

Genotype Serotype
A B C D E F adw2, ayw1 adw2, ayw1 adw2, adrq+ adrq-, ayr ayw2, ayw3 ayw4 adw4q-

Geographical Distribution
Northwest Europe, Central Africa, Americas Indonesia, China, Vietnam East Asia, Korea, China, Japan, Polynesia, Vietnam Mediterranean area, Saudi Arabia, India West Africa American natives, Polynesia

Adapted from Desmet et al, 1994

Pemeriksaan Hepatitis B Marker

Surface/S
Core/C Replicative/E DNA

HbsAg dan anti HbsAg atau HBaAb

Anti HBc baik yang IgM atau IgG HBeAg dan Anti HbeAg HBV DNA Kwalitative / Kwantitative

Hepatitis A : - IgM anti HAV - fase akut

- IgG anti HAV anti HAV

Hepatitis B :

- post infection - IgM + IgG

- HBsAg terinfeksi anti HBs / HBsAb kekebalan IgM anti HBc fase akut IgG anti HBc kronis anti HBc IgM + IgG - HBeAg virulensi - HbeAb/anti Hbe virulensi - HBV DNA DNA polimerase virulensi

Hepatitis C : - IgM anti HCV akut - anti HCV : IgM + IgG - mRNA HCV : virus

kwalit kwanti

PENULARAN HBV
VERTICAL (DARI IBU HAMIL KE JANIN) HORIZONTAL (DARI PASIEN KE ORANG LAIN)

Penularan HBV
melalui darah melalui cairan kemaluan (smegma,fluor) Lewat luka sekecil apapun (habis potong kuku)

Sasaran Imunisasi :

Tenaga medis / paramedis Petugas laboratorium Keluarga dekat penderita Hep. B Neonatus dari ibu (+) HBsAg.

Strategi Vaksinasi Hep. B

Endemis

Prevalensi < Paparan (-) V. Aktif : HD Homosex (+) Aktif + pasif : Neonatus / ibu (+) Kontak homosex (-) Aktif : Bayi Anak

Prevalensi > Paparan (+) Aktif + pasif : Neonatus / ibu (+)

Integrasi vaksinasi

0 2 3 4 7/9

H1 H2

P1 P2 P3 P4 H3 + campak

D1 D2 D3 D4

Hepatitis B - bed rest - diet TKTP + roborantia, hepatotropic - bila akut & aktif : HBeAg (+), alt 2 x N interferon A 3 juta iu 6 bln lamivudin / 3 TC HBV / hari adiclovir /hepsera entecavir telbivudine

Pencegahan Hepatitis B Umum : Higiene sanitasi personal & lingkungan 2. Penularan langsung : - skrining donor darah - disposible spuit - sterilisasi optimum alat-alat medis - pemilihan komponen darah.

Imunisasi :
A. Pasif : - HYPER IMMUN GLOBULIN - daerah endemis (prev. tinggi) tiap 3-4 bln. - dlm 2 minggu setelah kontak hematogen dengan penderita Hep. B B. Aktif : - HBsAg (-) & BsAg (-) / titer << 100 iu - 0 1 6 bulan - boster bila titer < 100 miu - neonatus dg ibu (+) HBsAg pasif + aktif.

Virologi Hepatitis C
Flaviviridae famili, genom RNA 6 genotype

1 (a,b) non respon, USA/Eropa drug abuse injection 2 respon 3 respon, drug abuse inj 4 5 Africa, ASEAN 6

Serologis Hepatitis C

Hepatic manifestation - Icterus, ascites, ensefalopati perdarahan SMBA Extra hepatic manifestation - Fatigue - sicca syndr. - Arthralgia - arterial hypertension - Myalgia - diabetes - Pruritus - Raynauds ph - Psoriasis - abnormal thyroid funct. Biological manifestation - cryoglobulin - anti SMAb - anti nuclear ab. - anti microsomal thyroid - low thyroxin - creatinemia.

Akut - gx nausea, vomiting, arthralgia - icterus - fulminant - serum transaminase 2 8 mgg - anti HCV (+) 90% - 12 mgg - HCV RNA (+) 1 4 mgg. Kronik - anti HCV (+) - serum transaminase - HCV RNA (+) - NON LIVER Decompensated - gangg. Psikiatri (-) - liver biopsi.

Hepatitis C - bed rest - diet TKTP + roborantia, hepatotropic - bila akut & aktif : anti HCV (+), ALT interferon A 3 juta iu 6 bln ribavirin 1 gram / hari

Ribavirin Interferon A 1. BB < 75 kg 2 x 200 mg pagi 3 miu 3 x 200 mg sore 3 x / mgg sc 75 kg 3 x 200 mg pagi 3 miu 3 x 200 mg sore 3 x / mgg Minimal selama 24 minggu Pegylated interferon 1,5 mg/kg/mgg + ribavirin Ribavirin 1000 1200 mg/hari

Pencegahan - pemakaian donor rutin - skrining donor serologis alt - indikasi transfusi tepat. Resiko komponen darah hep. post transf. Resiko aman Resiko sedang - albumin - whole blood - immunoglobulin - PRC - HBIG - Fresh Frozen Plasma - thrombosit concent lekosit concent cryopresipitat Resiko tinggi - kompl f. IX, VII - trombosit concent multiple donor

single donor

Hepatitis Kronis Persisten Hepatitis Kronis Lobuler Hepatitis Kronis Aktif Etiologi : Virus hepatitis B, C, Citomegalo Rubella Obat Auto immune / lupoid Alcohol 1 antitrpsin def.

Diagnosis : Anamnesa hepatitis 6 bln Serologis HBsAg + 6 bln anti HCV + 6 bln

Perkembangan Infeksi Virus Hepatitis B

20% Self limited
Infeksi Akut Hepatitis Menahun Kanker Hati

Cirrhosis

Mati

80% Menahun

6 Bln

10 - 15 tahun

Perjalanan Hepatitis B HBV Akut Kronik

Fulminant Sub klinik Ikterik

H.K. Persisten

H.K. Aktif CH Kanker hati

Karier

Sembuh

HK Persisten Peacemeal necrosis Inflamasi Reticulum Fibrosis Limiting plate Portal zone Utuh Utuh

HK Lobuler Portal + lobuler < Utuh Ringan Utuh

HK Aktif + Luas Rusak Berat Rusak

Bridging necrosis

 Infiltrasi sel-sel radang (limfosit + plasma cel) ke portal area, lobulus. Erosi limiting plate Peace meal necrosis

Gx. Ringan :kelelahan umum, malaise, anorexia, demam. Berat : ggn fungsi hati, asites, ikterus, perdarahan, hipersplenisme, perdarahan SMBA, ensefalopati
Gx. Extrahepatik anemia, artralgia, amenore, azotemia, erupsi maculo papuler, eritema nodusum.

SGOT , SGPT , ratio OT/PT > 1 Bil. Tot 2 10 x/> dari N. Alkali fosfatase GT Albumin globulin , ratio A/G < 1 Hb , lekosit , trombosit LED Serologis : HBsAg, HBeAg, HBV DNA, anti HCV, HCV RNA.

Serum anti bodi

nuclear smooth muscle mitochondrial liver/kidney microsomal

Serum cerulo plastin copper Alfa foto protein Sel Lupus Erytematosus (SLE) Needle liver biopsy

 Causative Virus Hep. B Virus Hep. C Autoimmune disease

interferon , 3 TC HBV, Adyclovir, entecavir interferon + ribavirin corticosteroid, imunosupresiv

Komplikasi Simtomatik Supportive Replacement

SIROSIS HATI

Batasan
Fase lanjut dari hepatitis kronik ditandai dengan kerusakan sel-sel hati beserta jaringan retikulumnya yang diganti dg jaringan ikat disertai pembentukan nodul-nodul regeneratif.

Klasifikasi
A. Morfologik : 1. S. mikronoduler 2. S. makronoduler 3. S. makro & mikronoduler 4. S. multi lobuler B. Etiologik : 1. S. pasca hepatitis virus B & C 2. S. alkohol 3. S. malnutrisi 4. S. Bilier 5. S. herediter/genetik 6. S. kongestif 7. S. kriptogenik 8. S. Indian Childhood 9. S. granulomatous 10. S. drug induced

Gejala Klinik
1. Sirosis Kompensata - Asimtomatik - Diketahui saat pemeriksaan rutin 2. Sirosis Dekompensata - Akibat kerusakan parenkim & hipertensi portal - Gagal hati : hipoalbuminemia, asites, oedema, gangguan faal hemostasis, regulasi hormon ( eritema palmaris, spider nevi, ginekomasti, atrofi testis, siklus haid), ikterus - hipertensi portal : vena kolateral, varises oesofagus, asites, splenomegali

Laboratorium
- anemia normokrom normositer, trombopeni, lekopeni - hipoalbuminemia, globulin meningkat - serum transaminase meningkat, ratio SGPT/SGOT < 1 - PPT dan CT memanjang - Bilirubin meningkat/normal, ALP normal/meningkat

Penatalaksanaan
1. Tirah baring 2. Diet tinggi kalori, rendah garam ( 2000 kcal, garam 0,5 g) protein terutama kaya AARC (leucin, isoleucin, valine) 3. Batasi cairan < 1liter/24 jam 4. Terapi komplikasi : a. asites : diuretik, transfusi albumin, parasentese b. perdarahan SMBA : protokol tx HM c. ensefalopati : tx sesuai protokol d. varises oesofagus : ligasi/skleroterapi endoskopik

Komplikasi
1. Ensefalopati hepatik 2. Perdarahan SMBA 3. Sindroma hepatorenal 4. Peritonitis bakteriil spontan 5. Degenerasi maligna

Child-Pugh score
Points scored for abnormality

Assessment criteria Encephalopathy (grade) Ascites

Bilirubin (mol/L) Biliary cirrhosis Albumin (g/L) Prothrombin time (ratio) (seconds prolonged)
Grade A = score 5-6 Grade B = score 7-9 Grade C = score 10-15

1 None None Moderate < 35 < 70 > 35 < 1.4 1-4

2 1-2 Slight
35-50 70-170 28-35 1.4-2.0 4-10

3 3-4

> 50 > 170 < 28 > 2.0 > 10

Simpson and Finlayson, 1995

Vaskularisasi hati : Input : v. porta 1200 ml 7 mm Hg a. hepatica 400 ml 1000 mm Hg Out put : v. hepatica 1600 ml 4 mm Hg Gaster Usus Limpa Pankreas Kand. empedu

v. porta

(hati) Sinusoid

a. Hepatica (O2)

Tipe portal Hypertension

1. Pre hepatic - portal vein thrombosis, fistula arterio-vena 2. Post hepatic - decomp cordis kanan - PPOM - constrictive pericarditis

3. Intra hepatic b. Sinusoidal a. Pre sinusoidal - hepatitis akut - chronic hepatitis - alcohol (fatty liver, sirosis) - primary biliary cirrhosis - intoxikasi As, Cu, 6 MP - granuloma (schistosoma) - amiloidosis. - tuberculosis - leukemia

c. Post sinusoidal - venous occlusive disease - Budd-Chiari Syndrome (v. hepatica) d. Penyebab lain : - sel hepatosit membesar (deposisi fat, hyperplsia). - extra cellular matrix - deposisi amiloid - cell debris (hepatitis akut, nekrosis akut jar. hati) - Sarkoidosis, skistosomiasis - polisitemia vera, mielofibrosis - pankreatitis, tumor pankreas

Gejala klinik
- splenomegali - pelebaran vena kolateral - varises oesofagus atau kardia - haemoroid - asites - tanda-tanda penyakit hati kronik (pd kasus sirosis)

Diagnosa - pemeriksaan biokimia-imunologi : sirosis hati, kelainan darah,

pankreatitis, sarkoidosis, skistosomiasis dll. ultrasosografi : pembesaran hati & limpa, pelebaran v.porta & v.lienalis, ekogenitas hati foto UGI : varises oesofagus endoskopi : varises oesofagus & kardia, gastropati kongestif splenoportografi : kausa sumbatan v.porta biopsi hati : gambaran patologi anatomi hati

Penatalaksanaan - regulasi hipertensi portal :

- obat penyekat beta - somatostatin atau analog - operasi shunt portal sistemik - varises oesofagus : - skleroterapi atau ligasi endoskopik - komplikasi perdarahan SMBA ; - resusitasi, kumbah lambung dg air es - obat hemostatik, ppi, antagonis H2, antasida, sterilisasi usus - klisma tinggi, lavement - khusus : tamponade balon, somatostatin/analog

Komplikasi
1. hipersplenisme 2. perdarahan SMBA 3. asites yang membangkang 4. ensefalopati hepatik

ENSEFALOPATI HEPATIK

Batasan
- sindroma neuro-psikiatrik kompleks + gangguan kesadaran, tingkah laku, perubahan personalitas, neurologi, flapping tremor, perubahan EEG - sekunder akibat gangguan faal hati berat

Etiologi
- belum jelas - Faktor endogen : primer Faktor eksogen : sekunder

Faktor endogen
1. Hepatitis Fulminan 2. Hepatitis Toksik 3. Fatty liver pada kehamilan 4. Sirosis hati dekompensata

Faktor eksogen
1. Penumpukan bahan N : perdarahan SMBA, diet tinggi protein, azotemia, konstipasi/obstipasi 2. Gangguan elektrolit : hipokalemi, alkalosis, hipoksemia, dehidrasi 3. Obat : sedative, anestesia, narkotik, diuretik loop. 4. Lain-lain : infeksi, pembedahan, shock.

Patofisiologi
- belum jelas - toksik metabolik : amonia, merkaptan, fenol, asam lemak, oktopamin, feniletanolamin, GABA - ratio kadar AARC : kadar AAA ( ratio Fischer) menurun ( normal 3,5 )

Gejala klinik
- Sindroma dengan kelainan neurologik, mental dan rekaman EEG derajat 1 s/d 4.

Penatalaksanaan
Fase akut : 1. Atasi faktor sekunder/pencetus 2. Kosongkan lambung dari bahan Nitrogen 3. Diet tanpa protein, selain kaya dengan AARC 4. Sterilisasi usus 5. Stop diuretik (loop) & obat-obat sedatif/narkose 6. Perbaiki & jaga keseimbangan kalori, cairan & elektrolit, balance N harus positif. Fase menahun : 1. Diet rendah protein ( 50 g/hari) 2. Hindari obat-obat dg kandungan N 3. Hindari kostipasi (defekasi lebih 1 kali/hari) dengan laksan 4. Obat untuk terapi ekstra piramidal (kompetitiv dg false neurotransmitter) bromokriptin 5. Flumazenil untuk atasi tidur dalam

Komplikasi
1. Ruptur hepar 2. Ensefalopati hepatik 3. Perdarahan SMBA 4. Infeksi

Prognosis
1. Stadium dini : reseksi tumor pronosa baik 2. Stadium lanjut : bersifat paliatif- prognosa jelek