MANUAL DE DIAGNOSTIC SI STATISTICA A TULBURARILOR MENTALE EDITIA A PATRA TEXT REVIZUIT DSM-IV-TR™ Coordonator stiintific Prof. Dr. AUREL ROMILA Editor Dr. MARIAN POPA Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania BUCURESTI, 2003Coordonator stiintific Prof. Dr. AUREL ROMILA Traducere Dr. MARIN STANCU. Editor Dr. MARIAN POPA ‘Trezorier Dr. Dumitru Scortescu y Tehnoredactare: Gabriel Jancu Coperta: Sergiu Ardeleanu Titlul original al lucrarii DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL. OF MENTAL DISORDERS FOURTH EDITION TEXT REVISION First published in the United States by American Psyhiatric Association, Washington D.C. and London, England. Copyright 2000. All right reserved Publicata prima data in Statele Unite de American Psychiatric Association, Washington D.C. si Londra, Anglia. Copyright 2000. Toate drepturile rezervate. Toate drepturile edifiei in limba romana revin APLR prin copyright acordat de ‘American Psychiatric Publishing ne, Washington, D.C, Statele Unite ale Americii ISBN 973-98121-0-4 Ke dis Trarulexecutario Tnograte PeGasus Ti ftax 24069 77 «0122 723931 eCuprins Grupul Operativ pentru DSM-V Grupurile de Lucru pentru DSM-IV-TR Text Revizuit ........ Xi Multumiri pentru DSM-IV XVI Multumiri pentru DSM-IV Text Revizuit .......-..-..-- xix Introducere xXI Avertisment 6.000. cece cence ence eee ee OXY Utilizarea manualului ... 06.6.6 eee eee eee a Clasificarea DSM-IV-TR . 2.6... c ee eee eee eee eee ee 13 Evaluarea multiaxiala Tulbur&rile diagnosticate de regula pentru prima daté in perioada de sugar, in copilarie sau adolescenta .......-- Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburdri cognitive... ...essec eee eeeeeeee seer Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale . Tulburarile in legaturd cu o substant ..... 6. see ee seen ee Schizofrenia si alte tulburari psihotice .... 6.6... sree eee Tulburarile afective ........-- Tulburarile anxioase ©... 6. eee eee eee er eee ed Tulburarile somatoforme ...... 6-0 e eee eee ened Tulburarile factice Tulburarile disociative 66... 6. cece eee eee ee eee eed Tulburarile sexuale si de identitate sexual ............++ 135 191 297 345 429 485 519 535vl Cuprins Tulburarile de comportament alimentar . 583 Tulburarile de somn .. Tulburarile controlului impulsului neclasificate in alti parte .663 Tulburarile de adaptare . Tulburdrile de personalitate ...... 00.06. cec cee eee ceed 685 Alte condifii care se pot afla in centrul atentiei clinice .... . 731 Codurile aditionale ....-. 66.22... e cece eee eee 743 Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferential ......... 745 ‘Anexa B: Seturile de criterii si axele prevazute pentru studii suplimentare .... 00.02 ce ccc ecceee eee eee eee ec eee ee 759 ‘Anexa C: Glosar de termenitehnici ...... 0.0.0... cee eeeeeeeee ed 819 Anexa D: Lista adnotat& a modificarilor din DSM-IV-Text Revizuit ....829 Anexa E: Lista alfabetica a diagnosticelor si codurilor DSM-IV-TR . . .. .845 Anexa F: Lista numerica a diagnosticelor si codurilor DSM-IV-TR ... 857 Anexa G: Codurile CIM-9 pentru conditiile medicale generale selectate si pentru tulburrile induse de medicamente ..... 867 Anexa H: Clasificarea DSM-IV (cu codurile CIM-10) ‘Anexa I: Schit& pentru formularea culturala si glosarul sindroamelor circumscrise cultural 897Cuprins vu eee eee Anexa J: Lista colaboratorilor DSMIV .... 0.22.00 eeeee reser need 905 Anexa K: Lista consilierilor pentru DSM-IV Text Revizuit ..........- 929 [dence eat tii alain reece eee eet eee 933* a GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM-IV ALLEN FRANCES, M.D. Presedinte ' HAROLD ALAN PINCUS, M.D. Vicepresedinte MICHAEL B-FIRST, MD. Editor, Text si Criterié Nancy Coover Andreason, M.D, PRD, Chester W. Schmidt, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Fi Marc Alan Shuckit, M.D. Magda Campbell, M.D. David Schaffer, MD. Denis P. Cantwell, M.D. : Robert L. Spitzer, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Consiler Special” Judith H. Gold, MD. Gary J. Tucker, M.D John Gunderson, M.D. atte B. Thimothy Walsh, M.D. Robert E. Hales, M. 7 Thomas A. Widiger, Ph.D! Kenneth 8. Kehdler, MD. ee (Coorddnator Cardetare David J. Kupfer, M. ¢ JaneeB: Williams, DSW Michael R. Liebowitz, M.D. John C. Urbaitis, M.D, Juan Enrique Mezzich, M.D, Ph.D.. Assembly Liaison} Peter E. Nathan, Ph.D. 1 James J. Hudziaky MD, Roger Peele, MD. Resident Fellow; (1990-1983) Darrel A. Regier, MD. MPH, Junius Gonzales, MDa 5 A. John RushM.D, : Resident Fellow 98 Ruth Ross, MA. i Redactor Stiintific Nancy E. Nettorello, MUP, Coordonator,Administratio ‘Wendy Wakefield Davis, Ed.M., Cobrdonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg, M.A. > Asistent Administratin Myriam Kline, MS., “Focused Field Trial; Coordinator? James W. Thompson, , M.D., MPH, Videotape Field Trial Coordinator’ Resident Fellow = bursier cu ttlu academic care efectueazA o activitate de cercetare; 2 Focused Field-Thial Coordinator = Coordonator al cercetirii in teren; > Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetdri in teren inregistrate pe videocasete. ‘Grapurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menfionate la pag, XVXVILeer Cee ETA TCPEE TOPE TTPO TPC TPE vee eee cee x Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru Tulburérile Anxioase Michael R Liebowitz, M.D,, James C. Ballenger Presedinte Jonathan Davidson, M.D. David H. Barlow, PRD. Edna Foa, Ph.D. Vicepresedinte Abby FeyerMD. Grupul de Lucru pentru Delirium, Dement, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Cognitive Gary J, Tucker, M.D. Marshall Folstein, M.D. Presedinte Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Michel Popkin, MD., Igor Grant, M.D, Vicepresedinte Benjamin Liptzin, MD. Eric Douglas Caine, MD. Grupul de Lucru pentru Tulburarile diagrosticate de regula pentru prima data in Perioada de Sugar, ‘in Copilarie sau Adolescenta ‘ David Shaffer, M.D, Rachel Klein, PhD. Copresedinite Benjamin Lahey, Ph.D: Magda Campbell, MD., Rolf Loeber Ph Copresedinte Rhea Paul, Ph. D. Susan Bradley, MD Judith H. L: Rapoport, MD. Denis P. Cantwell, M.D. Sir Michael Rutter, MD. Gabrielle A. Carlson , MD. Fred Volkmar, M.D. Donald Jay Cohen, MD John S. Werry, MD. Barry Garfinkel, MD. “ Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Comportament Alimentar B. Timothy Walsh, M.D. Katherine A. Halmi, M.D. Presedinte James Mitchell, MD. Paul Garfinkel, MD.G. G. Terence Wilson, Ph.D. Grupul de Lucru pentru Tulburdrile Afective A. John Rush, MD,, David Dunner, MD. Chairperson Bilen Frank, Ph. D. Martin B. Keller, MD. Donald F Klein, MD. Vicepresedinte Mark S. Bauer, M.D. @ SeGrupul operativ pentru DSM-IV xt Ae Te cee eee Grupul de Lucru pentru Problemele de Codificare Multiaxiala Janet B. Williams, DS.W: Juan Enrique Mezzich, M- Preseidnte Roger Peele, MD. Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Stephen Setterberg, M.D. Vicepresétinte’ ° ‘Andrew Edward Skodol Il, MD. Allan M. Gruefberg, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Personalitate John Gunderson, MD., ‘Theodor Millon, Ph.D. Presedinte Bruce Pfohl, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, MD. y PRD. Vieepresetinte Larry Siever, M1 Roger Blashfield, PhD. ‘Thomas A. Widiger, Ph.D. Susan Jean Fieste, MD. Grupul de Lucry pentru Tulburarea Disforica , Premenstrualé , Judith H. Gold, MD,, Sally Severino, MD. Preshdinte®' te Net °° Nada-Logail Stotlaiid, MD. Jean Endicott, Ph.D. i Ellen Frank, Ph.D., Z Pie Barbara Party,; MD... Consultant Grupul de Lucru pentru Tulburatile de int rata ale Sistemelor: Psihiatrice (Tulburarile de Adaptare, Disociative, ; Factice, ale‘Controlului Impulsului'si Sor i Psihologici care afecteazé Cond Steyen A.King, M.D... Ronald L: Martin, M.D, C, Robert Katharine Anne Phillips, MD- ‘ David A. Spiegel, MD. Jonathan Borus, MD: Alan Stoudemire, M.D. Jack Denning Burke, Jr, M.D, MPH. James J. Strain, M1 Joe P. Fagan, MDs. « Michael G. Wise, M.D, Gripul de Lucru, pentru Schizofrenie 2 5i Alte Tulburati Psihotice : Nancy Coover,Andicasen, M.D.,Ph.D., Samuel Keith, MD. Presedi Kenneth S. Kendler, M.D. John M. Kane, MD. ‘Thomas McGlashan, M.D. Vicepresedintext Grupul opérativ pantruDSM-IV Grupul de Lucru pentru Tulburarile Sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Leslie Schover, Ph.D Presedinte:. Taylor Seagraves, M.D. i ' Raul Schiavi, M.D. Thomas Nathan Wise, Ma D.. i ;Grupul de Lucru pentru Tulburarile de Soma: too ML David J. Kupfer, M.D, Chairperson Roger Peele; MiB: sea Presedinte Quentin Regestein, M.D. | Charles F Reinolds fit, MD’, Michael Sateia, M.D, Vicepresedinte “ *Mickiéiel Thorpy, MD Daniel Buysse, MD. Grupul.de Lucru pentru Tulburarile:..: Min leg&turd cu o Substanta ) Mare Alan Schuckdt MLD. Linda B. Cottle PRD. Prosedinte Thomas Crowley, MD.“ John E. Hetzer, M.D, 4 Peter E. Nathan, PhD. ; Vicepregttinte (i) Pie) 10. George E Wéidy, bea Lind Cotes Pa aid ones Comitetul wpentru, Diagnostic si Evaluare painlate ci Layton McCurdy, Mi : Jerry M. Lewis, Mii" 32215" Presedinte (1987-1984) Consultant (1986-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Daniel J. Luchins, MD, : Thomas F Anders, MD. (1988-1991) Coen 1987-1991) Susan Jane Bluznatt ia snthal, M‘D:(1990"1999) _‘/ Katfiéritié-Annné Rhillips)-M.D., Leah Joait ‘still M.D: (1988-1994) ‘Colisultati¢(1992-4994): 212 96 ‘Lewis J. Judd MiD> (1988:1994)): \'::/-sc,2>\Cymthtia Pearl Rose, MD), Gerald L, Klerman, MD: (decedat).... >. +s. Gonsultane (1990-1994) (2988-1991) Louis Alan Moench, MD., Stuart C. Yudois} De992- 1994) Assembly Liaison 99 1994) Jack D: Blaine, M.D.,° "0" Steven K. Dobscha, M.D)“ Constant ‘987-1 1992) Resident Fellow (1990-1992 a Mark Zimmerman, ND, °°"! i Resident Fae (1992-1994). Comitetul Comun’sl Consitiului de Administratie si Adunarii Filialelor Districtuale pentru Problemelé Controversate Referitoare ‘fa DSM-IV Ronald A. Shellow, MD. Leah Joan Dickstein, MD. Presedinte “Arthirr John Paley, MD! Harvey Bluestone, MD. i5 xin Eee gg eee cee ace GRUPURILE DE 'LUCRU PENTRU DSM-IV TEXT REVIZUIT ‘MICHAEL B. FIRST, MD. Copreseitinte si Editor HAROLD ALAN PINCUS Copresedinte W Yoshie Satake, B.A. Coordonator Program DSM Laurie E. McQueen, MSS. ‘Manager Pproiect DSM Grupul de Lucru pentry revizuirea textulul Tulburarilor Anxioase Murray B. Stein, M.D. Michelle Craske, Ph.D. _Presedinte. i). Edna Foa,PhD Jonathan Abramowitz, PRD. ~ “Thomas Mellman, M.D...” Gordon Asmundsn, PRD.“ °F Ron Nort, Ph.D. i Jean @: Béekehiain, PRD." cow 1s $0 Branklin’Sekinetét, MDS > Timothy Brown, Ph.D; Psy.D-- ‘6 Richard Zinbarg/PhID: 95) |: Grupul de Lucry péntrij revizuirea textului Deliridmuylul Dementei, Tulburarilor Amnestice si Altor Tulburar) Cognitive ivsira-textului Tulburarilor Mentale datorate unei Conditii Medicale Generale s i, a Be gaterts Bric Douglas Caine, M.D. Jesse Fann, M.D, MPH. Grupul,de.Lucry pentru revizuirea textului Tulburdrilor., diagnosticate de regula pentru prima dat 1n Perioada de Sugar, in Copilarie sau Adolescent, David Shaffer, M.D. Ami Klin, PhD. ve Presedinte Daniel Pine Donald J. Cohen, M.D. siv ‘Mark A. Riddle, MD. Stephen Hinshaw, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D. Charles Zeanah, MD. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor de Comportament Alimentar Katharine L. Loeb, PhD. B. ‘Timothy Walsh, M.D. Grupul'de Luctu pentru revizuirea textului Tulburarilor de Miscare induse de Medicamente Gerard Addonizio, MD. Alan Gelenberg, MD. Lenard Adlet, M.D. James Jefferson, MD. Burton Angrist, MD. Dilip Jeste, M.D. Daniel Casey, M.D. Peter Weiden, M.D.xv Grupul operativ pentru DSM-IV — > Orr Grupul de Lucru pentru revizuiréa textului Tulburdrilor Afective i Mark S. Bauer, MD. Michael E. Thase, MD. Patricia Suppes, M.D, PhD. a ele © Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial Alan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburdrilor de Personalitate Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, PRD. Grupul de Lucru pehtru révizuirea textului Tulburatilor-de Interfata ale Sistemului Psihiatric (Tulbura rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme si Factorii-Psihologici care afecteaza Conditia Medicala) ‘Mitchell Cohen, M.D. Russell Noyes, Jr, MD. Mare Feldman; M.D. Katharine Aime Phillips, MD! Bric Hollander, MD. ‘Eyal Shémesh, M.D. Steven A. King, MD > ‘David Ai Spiegel, M.D. James Levenson MD. James J. Strain, MD. Ronald L. Martin, MD, Sean H. Yutzy, MD. Jeffrey Newcorn, MD. Grupul de Lucru pentru revizuirea téxtului Schizofreniei $i Altor Tulburar? Psihotice Michael Flaum, MD. Xavier Amador, PhD. Presedinte Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor Sexuale si de Identitate Sexual Chester W Schmidt, M.D. ‘Thomas Nathan Wise, M.D. R Taylor Segraves, MD. Kenneth J. ZtieKer; Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburérilor de Somn Daniel Buysse, MD. Peter Nowell, MD. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburarilor in leg&tura cu o Substant’, Marc Alan Schuckitt, M.D.Grupul operativ pentru DSM-IV Comitetul Asociatiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatrica David J. Kupfer, MD. Presedinte James Leckman, MD. Membru Katharine Anne Phillips, MD Membru A. John Rush, M.D. Membr Daniel Winstead, M.D. Menbru Bonnie Zima, M.D., PD. Membr Barbara Kennedy, MD, PhD. Consultant Janet BW. Williams, DSW. ‘Consultant Louis Alan Moench, M.D. Assembly Liaison Jack Barchas, M.D. ‘Membru Corespondent Herbert W. Harris, MD,, PhD. ‘Memtbru Corespondent Charles Kaelber, M.D. ‘Membr Corespondent Jorge A. Costa e Silva, MD. ‘Memtbru Corespordent T. BedithanUstun, MD. ‘Membru Corespondent Yeshuschandra Dhaibar, M.D. ‘ADAJ Glaxo-Welleomne FellowMultumiri pentru DSM-IV D..., este un efort de echip&. Peste 1000 de persoane (si numeroase organizafii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-IV si Staff-ul DSM-IV sunt mentionati la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt mentionati la paginile XIL-XIV, iar 0 list& a celorlalti participanti este inclusa in anexa J Responsabilitatea major pentru continutul DSM-IV revine Grupului Operativ al DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu decat se asteptau) cu un devotanient si o bina dispozitie pe care ni le-au insuflat si noua. Lui Bob Spitzer ii multumim in anod special pentru ceforturile sale asidue gi viziunea sa original. Norman Sartorius; Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil Ia facilitarea unui schimb de pareri, reciproc fertil, intre Asociafid' Antericand de Psihiatrie (APA) si Organizafia Mondiala a Sénatatii, care a ameliorat atat DSM-IV, cat si CIM-10, sia crescut compatibilitatea lor. Suntem recunoscitori lui Robert Israel, Sue Meads si Amy Blum de la National Center for Health Statistics si lui ‘Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association pentru sugestiile referitoare la sistenmul de codificare al DSM-IV. Denis Prager, Peter Nathan gi David Kupfer ne-au ajutat Ia elaborarea unei noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost sustinuta cu fonduri de la John D, and Catherine T. MacArthur Foundation. De asemenea, multe persoane din Asociatia American de P. gratitudinea noastrd. Sagacitatea si bundvoinfa extraordinara a lui Mel Sabshin ‘au facut ca si cele mai anoste sarcini s4 para Iucruri importante. American Psychiatric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit o indrumare si consiliere pretioasd. Tinem, de asemenea, si mulfumim presedintilor Asociatiel Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English si McIntyre) gi purtitorilor de cuvant ai Adunarii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfachler si Shellow) care ne-au ajutat in planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz si Jack White si, respectiv, cadrele lor de la Birou! Directorului Medical al Asociatiei ‘Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne-au acordat 0 asistenf prefioasd in organizarea proiectului. ‘Multor altor persoane le datoriim intreaga noastra gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello si Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat si implementat o structura organizationald care a facut ca acest proiect complex si nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotati cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hall, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, in special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastra redactor stiintific, @ raspuns de ameliorarea clarititi expresiei si organizirii DSM-IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetarii pentru testirile In teten, centrate pe DSM-IV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetérii pentru MacArthur Foundation- funded Videotape Field Trial) si Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de iatrie merit xvixvi ‘Multumiri pentru DSM-IV Cercetare) au adus multe contribufii prefioase. De asemenea, tinem s4 mulfumim pe aceasta cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociatiei Americane de Psihiatrie care au ajutat 1a acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asistena tehnicd de inalté clasa. Allen Frances, MD. Presedtnte, Grepul Operatio pentru DSM-IV Harold Alan Pincus Vicepresedinte, Grupul Operatio pentru DSM-IV Michael B. First, MD. Editor Text si Criterii DSM-IV 5 Thomas A. Widiger; PLD Coordonator Cercetare3 Multumiri pentru DSM-IV Text Revizuit E... dea revizui textul DSM-IV a fost, de asemenea, un efort de echipa. ‘Suntem indatorati in special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menfionati la pag. xv-xvii), cirora le-a revenit partea leului in efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, s& remarcdm contributia diversilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag, 929) care si-au exprimat opiniile in legsturd cu faptul daci modificarile propuse sunt justificate sau nu. fn final am vrea si mulfumim Comitetului Asociatiei Americane de Peihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic Psihiatric (mentionati la pag. xvii) care ne-aut oferit o indrumare gi supervizare utilé in cursul procesului de elaborare, precum gi aprobarea documentului final. Multumiri speciale merité membrii comitetului, Katharine A. Phillips si Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revdzut textul revizuit. Desigus, nimic din toate acestea mu ar fi fost posibile fara valoroasa asistent’ organizatoric& si administrativa oferit de staff-ul DSM-IV, Laurie McQueen si Yoshie Satake si asistenfa de productie oferita de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael B. First, MD. Copresedinte i Editor Harold Alan Pincus Copresedinte XIXIntroducere A... este cea de a patra editie a Manualului de Diagnostic si Statisti a Tulburérilor Mentale sau DSM-IV al Asociatiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea sictedibilitatea DSM-IV cer ca el si se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare si educationale si sa fie sustinut de un fundament empiric extins. Suprema noastri preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practic clinice. Noi am dorit si facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmarind scurtarea seturilor de criteri, claritatea limbajului gi formultri explicite ale constructelor incluse in ctiteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea side a ameliora comunicarea dintre clinicieni si cercetatori. Noi am fost constienti, de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectarii de informatii linice si ca instrument educational pentru predarea psihopatologiel (© nomenclatura oficiala trebuie si fie aplicabild intro larga diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercetitori de cele mai diferite orientiri (de ex, biologicd, psihodinamici, cognitiva, comportamentali, interpersonal’, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de alti medici, de psihologi, asistensi sociali, surori medicale, terapeuti ocupationali si de recuperare, Consilieri gi alfi profesionisti din domeniul sinatati gi sAnatéii mentale. DSM-IV trebuie si fie utilizabil in diverse situatit-pacient internat in spital, pacient ambulator, spital partial, consultatie de specialitate intt-o unitate de alt profil, clinicd, practicd privata si profilaxie primara si in comunitati populafionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date statistice exacte de sindtate publica. Din fericire, toate aceste utilizari multiple sunt compatibile unele cu altele. DSMAV este produsul activititii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa P), fiecare grup avind responsabilitatea principal pentru cite 0 secfiune a manualulu Aceasti organizare a fost destinata sa creasc& participarea de specialisti tn fiecare din domeniile respective. Am luat un numar de precaufii pentru a avea garantia c& recomandarile Grupului de Lucru reflect’ multitudinea datelor si opiniilor existente si nu doar punctele de vedlere ale anumitor membri, Dup consultéri ample cu experfi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri at Grupului de Lucru pe cei care prezentau un specirt larg de puncte de vedere si de cunostinfe, Membrii Grupului de Lucru au fost instruiti asupra faptului ci ei vor participa in calitate de discipoli ai consensului si nu ca apiritori ai vechilor puncte de vedere. in plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s& urmeze o metoda de Iueru riguroast, pe baza de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM-IV (vezi pag XD, care a fost constituit din 27 membri, dintre care multi prezidau cate un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucra a fost compus din 5 (eau chiar mai multi) membri ale ciror studii au fost analizate de catre 50 pan’ Ja 100 de consilieri alesi astfel incAt s& reprezinte diverse competente, discipline, formatii si ‘medii clinice si de cercetare. Implicarea multor experti internationali garanteazé faptul ci DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informati si poate fi aplicat in xxi ee:XXII Introducere cele mai diverse culturi. Au fost tinute conferinte si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual si metodologic& pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus un numir de consultéri intre autorii DSM-IV si autorii ICD-10 organizate in scopul cresterii compatibilititii dintre cele dow sisteme. De asemenea, s-au finut mai multe conferinfe metodice, axate pe factorii culturali in diagnosticul tulburérii mentale, pe diagnosticul geriatric si pe diagnosticul psihiatric in unititile de asistentii medicala primara. Pentru a mentine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legSturi cu multe alte componente din cadrul Asociatiei Americane de Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizatii si asociatiiinteresate in claborarea DSM-IV (de ex,, American Health Information Management Association, American Nurses’ Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizatia Mondiala a Sanatitii). Am incercat s& expunem subiectele gi datele empirice de la inceputul actiunii, in scopul identificarii eventualelor probleme gi diferente de interpretare. Schimburile de informafii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV in Hospital and Community Psychiatry, prezentiri frecvente la conferingele nafionale si internationale, precum si prin numeroase articole aparute in diverse publica. ‘Cu doi ani inainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat si distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinzitor de propuneri alternative care eratt avute in vedere pentru includerea in DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si date suplimentare pentru dezbaterile noastre, Am primit 0 vast corespondenfé de la persoanele interesate, care ne-au furnizat date suplimentare si ne-au facut recomandari in legiturd cu eventualul impact al posibilelor schimbari din DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum gi asupra invatiméntului, cercetdrii si activititii administrative, Aceast& amploare a discutiilor ne-a ajutat si anticipim unele probleme si s& incercim si reperdm cea ‘mai bund solufie dintre diferitele optiuni. Cu un an inainte de publicarea DSM-IV, © schif’ aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuita pentru a permite o ultim’ revizuire critic’. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare Ja DSM-IV, Grupurile de Lucru si Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta corespondenta adunati. Convingerea noastra este cé inovatia major a DSM-IV consti, nu in modificarile continutului specific, ciin procesul sistematic si explicit prin care cl a fost construit si documentat. Mai mult decat oricare alté nomenclaturd a tulburarilor mentale, DSMAIV este fondat pe date empirice. Fundamentare istoric& Necesitatea unei clasificiri a tulburirilor mentale este evident dea lungul intregii istorii a medicinii, dar a existat putin consens asupra tulburarilor care ar trebui s& fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate in decursul ultimelor dows milenii diferd intre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologie si evolufie, ca elemente definitorii Unele sisteme includ mumai o mang de categorii diagnostice, pe cand altele inelud miiIntroducere sou Pere eee ee Ce eee ee eeeee ce eee eee eee eect In afara de aceasta, diversele sisteme dle clasificare a tulburirilor mentale se disting intre ele, dupa cum obiectivul lor principal a fost utilizarea in clinica, in cercetare sau in statisticd. Deoarece istoria clasificirii este prea vasti pentru a putea fi rezumati aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus in mod direct la elaborarea Mantalului de Diagnostic si Statistic a Tulburitilor Mentale (DSM) si la sectiunea tulburirilor mentale din diversele edifii ale Clasificdrii Internationale a Maladitlor (CIM sau ICD). {in Statele Unite, imboldul inifial pentru elaborarea unei clasificiti a tulbursrilor mentale I-a constituit necesitatea stréngerii de informatii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativa oficiala de a strange informatii despre tulburarile mentale in Statele Unite ar fi inregistrarea frecventei_unei categorii — | idiotia/nebunia” Ia recensmantul din 1840. La recensimantul din 1680 erau Gistinse sapte categorii de maladii mentale — mania, melancolia, monomania, pareza, dementa, dipsomania si epilepsia. In 1917, Comitetul pentru Statistica al Asociafiei Americane de Poibiatrie (denumiti in acel timp Asociafia Medico- Psihologick Americana) [denumirea a fost schimbatt in 1921], impreunt cu ‘Comisia Nationala pentru Igiena MentalA, aut formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recenstimant pentru strangerea de statistici uniforme din spitalele de tufburiri mentale. Degi acest sistem acorda mai multi atentie utilitatii clinice decat cel anterior, el rAmanea in esenfi o clasificare statisticé. Asociatia Americana de Poihiatrie a colaborat dup’ aceea cu Academia de Medicina din New York la claborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile national, care trebuia si fie ‘incorporati in prima edifie a Tui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceasta nomenclatur era destinata in primul rand pacientilor internafi cu tulburari psibiatrice si neurologice severe. ‘O nomenclatura mult mai ampla a fost elaborati mai tarziu de US Army (si modificata de Veteran Administration) cu scopul de a incadra mai bine tablourile clinice ale pacientilor ambulatori, militari in termen gi veterani ai celui de al Doilea Rizboi Mondial (de ex,, tulburarile psihofiziologice, de personalitate si acute). in acelasi timp, Organizafia Mondial a Sanatatii (OMS) a publicat cea de a sasea editie a ICD care, pentru prima data, includea si o secfiune pentru tulburarile mentale. ICD-6 a fost influenjati considerabil de nomenclatura lui Veteran ‘Administration gi includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze si 7 pentru tulburiile de caracter, de comportament si de inteligenti. Comitetul pentru Nomenclaturd si Statistici al Asociatiei Americane de Poibiatrie a elaborat o variantd a CIM-6 care a fost publicat’ tn 1952, ca prima editie a Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburdrilor Mentale (DSM-D). DSM-1 confinea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice sia fost primul manwal oficial de tulburiri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacti peste tot in DSM- reflecta influenfa conceptiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform cireia tulburirile mentale reprezinta reacfii ale personalitiji la factorii paihologici, sociali si biologici. in parte si din cauza lipsei de acceptare larga a taxonomiei tulburirilor mentale confinute in ICD-6 gi ICD-7, OMS a sponsorizat 0 revizuire cuprinzatoare a entititilor diagnostice, care a fost condusa de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirand multe dintre progresele recente in metodologia diagnosticului, in special necesitatea unor definiti explicite, ca mifloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate acestea insé, runda urmatoare de revizuire diagnostic, si care a dus la DSM-II si ICD-8, nu a urmat recomandarile lui Stengel fn prea mare masurd. DSM-I1 era asemanator cu DSM-1, dar a clirninat termenul de reactie oe [XXIV Introducere Aga cum fost cazul cx DSM-l si DSM-IL, elaborarea DSM-III a fost coordonatt cu elaborarea urmatoarei versiuni (@ noua) a ICD, care a fost publicat& in 1975 gi implementata in 1978, Lucrul la DSM-III a inceput in 1974, iar in 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un numar important de inovafii metodologice, incluzand ctiterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si 0 abordare descriptiva care incerca s& fie neutra fata de teorille etiologice. Acest efort a fost usurat de vasta activitate empiric’, apoi de modul de construire si validare a ctiteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate, ICD-9 nw a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial fn mare masura, deoarece principala functie a acestui sistem internafional era aceea de a deli categorii spre a facilita strangerea de date statistice despre sintatea de fond, Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclaturd medical pentru clinicieni si cercetitori. Din cauza insatisfactiei, tuturor speciali- bitilor medicale fai de lipsa de specificitate a ICD-9, a fost Iuati decizia de a o modifica pentru a fi utilizatd in Statele Unite, rezultand astfel ICD-9-CM (pentra modificare clinica) Experienta cu DSM-LII a revelat o serie de coniradictii in sistem, precum si un numér de cazuri in care criteriile nu erau in intregime clare. De aceea, Asociatia American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM-II, acesta efectuand revizuirile si corecturile care aut dus la publicarea DSM-III-R in 1987. Procesul de revizuire a DSM-IV Cea de a treia editie a Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburiilor Mentale (DSM-IT) a reprezentat un important progres in diagnosticarea tulburarilor mentale si a facilitat in mare masurd cercetarea empiricd. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de cregerea substantial& a cercetirii referitoare la diagnostic, ‘care a fost generat, in parte, de DSM-Ill si de DSM-II-R. Cele mai multe Giagnostice au acum o literaturi empiricd sau seturi de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare Ia revizuirea manualului de diagnostic, Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric in trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinzatoare ale literaturii publicate, 2) reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testari extinse in teren, axate pe problemele controversate. Revizuirea literaturii Au fost sponsorizate dou conferinfe metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strangere si interpretare a datelor intr-o manier’ cuprinzatoare gi obicctiva. Sarcinile initiale ale fiectrui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic gi de a stabili tipurile de date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru iva fost repartizata responsabilitatea conducerii une treceri in revista cuprinzatoare a literaturii relevante care ar putea oferi informatif pentru rezolvarea probleme controversate gi pentru documentarea textului DSM-IV. Domeniile avute in vedere in luarea deciziilor au inclus utilitatea clinica, reliabilitatea, validitatea descriptiva, caracteristicile performantelor psihometrice ale criterilor individuale si un numér de variabile validante. EIntroducere xv Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele (contro- versate) ale textului si criterillor considerate gi semnificafia lor cu referire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluzind sursele de identificare a studiilor relevante, numérul studiilor Iuate in consideratie, criteriile de includere gi de excludere din evaluare si variabilele inregistrate in fiecare studiu; 3) rezultatele evaluarii incluzand un sumar descriptiv al studilor, referitor Ia metodologie, tip, corelatele esentiale ale datelor, datele relevante si analizele care au condius la aceste date si 4) diversele optiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele si dezavantajele fiecirei optiuni, recomandari si sugestii pentru o cercetare suplimentard care va fi necesara pentru a oferi o rezolvare mai concludent& . ‘Scopul evaludrilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza informatii cuprinzatoare si impartiale side a garanta faptul c& DSM-IV reflect cea mai bund literatura clinica si de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat exploririle sistematice pe computer si evaluarile critice faicute de un mare numér de consilieri pentru a fi siguri c& acoperirea in literatura este corespunzitoare si ci interpretarea rezultatelor este corectd. Avizul a fost cerut in special de la acele petsoane considerate a avea o atitudine criticd fat de concluziile evaluari Evaluarile literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obtine un rezultat cat mai cuprinzator si mai echilibrat posibil. Trebuie mentionat c& pentru unele chestiuni controversate ridicate de citre Grupurile de Lucru ale DSM-IV, in special pentru cele care erau de natura mai teoreticd sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critick a literaturii a avut o utilitate limitataé. Cu toate aceste limite, evaluarile au fost utile in documentarea suportului rafional si empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM-IV. Reanalizarea datelor Cand o revizuire a literaturii~a revelat 0 lips’ a probelor (sau_probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am facut adesea uz de dowd surse aditionale ~ reanalizarea datelor si testarile in teren pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordata Asociatiei Americane de Psthiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Acesti cercettori gi-au prezentat in comun datele lor Ia intrebarile puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse in DSM-I-R sau la criteriile care puteau fi jincluse in DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s& elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi in trialurite din teren ale DSM-IV. Degi, in cea mai mare parte, setutile de date utilizate reanalizari au fost colectate ca parte a studitlor epidemiologice sau a unor stu referitoare la tratament ori a altor studi clinice, acestea s-au ardtat, de asemenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care sau confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV. Testarile in teren Douiisprezece testiri tn teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National Institute. of Mental Health (NIMH) in colaborare cu National Institute on Drug ‘Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testirile in teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV s& compare optiunileXxVE Introducere alternative si si studieze impactul posibil al modificdrilor sugerate, Testarile in teren au comparat DSM-II, DSM-ILR, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru DSM-IV in 5-10 locuri diferite pentru testarea in teren, cu aproximativ 100 de subiecti pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subjecti de provenienta sociocultural’ si etnica diferiti, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testarilor in teren gi a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferential. Cele 12 testa in teren au inchus peste 70 de Jocuri si au evaluat mai mult de 6000 de subiecti. Testirile in teren aut colectat informafii despre fidelitatea si performanta caracteristicilor fiectrui set de criterii ca {ntreg, ca sia itemilor specifici din cadrul fiectrui set de criterii. Testarile in teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de punfi intre cercetarea clinica si practica clinica prin precizarea a cat de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinicd, se aplicd in practica clinica Criteriile pentru schimbare Depi a fost aproape imposibil si se elaboreze criterii absolute gi infailibile pentru momentul cfind trebuie facute schimbir, au existat cateva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM-IV a fost mai inalt decit cel pentru DSM-III si DSM-IIF-R, Deciziile au trebuit s& fie concretizate prin formulari explicit ale ratiunii lor de a fi si prin evaluarea criticd sistematicd a datelor cempirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinica a DSM-IV, criteriile au fost simplificate gi clarificate cand aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost ficutd incercarea de a gisi un echilibru optim in DSM-IV cu privire Ja tradifia istoric’ (ca intruchipaté de DSM-III si DSM-III-R), compatibiitatea cu ICD-10, datele din evaluarea criticd a literaturii, analizele seturilor de date nepublicate, rezultatele testirii in teren gi consensul terenulut, Desi numairul de date necesare pentru a determina schimbiri a fost ridicat la cel mai inalt prag, el a variat in mod necesar pe secfiune transversalé prin diversele tulburéri, pentru ci si suportul empiric pentru deciziile Iuate in DSM-III si DSM-II-R a variat, de asemenea, pe sectiune transversalé prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul siz, iar modificarile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe date decat modificdtile minore pentru a rezolva probleme majore. ‘Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi in DSM-IV. Proponentii argumentau ci noile diagnostice sunt necesare pentru a ametiora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili in DSM-IIFR sau diagnosticabili numai la rubrica far alta -specifiati, Noi am decis insa 8, in general, noile diagnostice trebuie incluse in sistem numai dup ce cercetarea va stabili ca acestea trebuie si fie incluse si nu si le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse tn ICD-10 li s-a acordat insé mai mult’ considerafie decit celor care au fost recent propuse pentru DSM-IV. Utilitatea marginalé crescuta, claritatea si acoperirea previzute de fiecare diagnostic nou propus au trebuit sé fie contrapuse incomoditaii cumulative impuse {ntregului sistem, paucitafii documentarii empirice si posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuziva care ar putea surveni. Nici o clasificare a tulburirilor mentale nu poate avea un numiir suficient de categorii specifice pentra a cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fard alti specifeafiz sunt prevazute pentru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se aflé la limita definitilor categoriale specfice.Introducere XVII Colectia de documente a DSM-IV Documentatia a fost baza esentiala a DSM-IV. DSM-IV Sourcebook publicata in patru volume este conceputé si ofere un document testimonial cuprinzitor si accesibil pentru suportul clinic si de cercetare al diverselor decizii Iuate de Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook confin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM-IV. Volumul IV confine rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testérilor in teren si un sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de Lucru. in plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare empiricd in DSM-IV i acestea au fost publicate in revistele Colegiului Medicilor. Relatia cu ICD-10 Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborati de OMS a fost publicatd in 1992. O modificare clinict a ICD-10 (ICD-10-CM) este avuta in vedere spre a fi implementata in Statele Unite in 2004. Cei care au preparat ICD-10 si DSM-IV au lucrat cu atentie pentru asi coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influent eciproca . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente i instramente clinice gi de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui in DSM-IV sunt pe deplin compatibili atat cu ICD-9-CM, cf si cw ICD-10 (vezi anexa H). Schifele clinice si de cercetare ale ICD-10 au fost examinate in detalin de Grupurile de Lucru ale DSM-IV gi au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii si reanalizarea datelor pentru DSM-IV. Versiuni ale schitelor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de ctiterii ale DSM-Il, DSM-ILR si cu seturile de criterii sugerate pentru DSM-IV in testaile in teren ale DSM-IV, Multele consultiri dintre redactorii DSM-IV si ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile in cresterea congruentei si reducerea diferenfelor nesemnificative in formulare dintre cele doua sisteme. Revizuirea textului DSM-IV Una dintre cele mai importante utilizari a DSM-IV a fost aceea de instrument educational. Aceasta este valabil in special pentru textul descriptiv care acompaniaz seturile de criterii ale tulburérilor DSM-IV. Dat find faptul c& intervalu! dintre DSM-IV si DSM-V va fi mai extins in comparatie cu intervalele dintre editiile anterioare (7 ani intre DSM-III si DSM-IIER, iar intre DSMIILR si DSM-IV de cel putin 12 ani in realitate 7 ani, 1987-1994) informatiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de pan in 1992) riscd sé fie tot mai mult depisite de volumul mare de cercetari publicate in fiecare an. in scopul construirit uunei punti intre DSM-IV si DSM-V era de presupus o revizuire a textultti DSM-IV. Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:1) s& corecteze orice fel de erori factuale identificate in textul DSM-IV; 2) si revad textul DSM-IV pentru a avea garantia cd informatiile de orice fel sunt inca actuale; 3) 4 facd modificari ale textului DSM-IV astfel incat acestea s8 reflecte noile informatii disponibile de la revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuata in 1992; 4) s& facd imbunatatiri cate si creasci valoarea educationala a DSM-IV $i 5) si actualizeze acele codurixxvIll Introducere ICD-9-CM care au fost schimbate dup’ actualizarea codificirii DSM-IV in 1996. Ca siin cazul DSM-IV original, toate modificdrile propuse pentru text a trebuit sf fie sustinute de date empirice. Mai mult decat atat, toate modificirile propuse au fost imitate la anumite secfiuni ale textului (de ex,, elemente gi tulburari asociate, prevalenta). Nu au fost avute in vedere modifica ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburéri, a unor noi ‘subtipuri sau de modificari ale statusului categoriilor din anexele DSM-IV. Procesil de revizuire a inceput in 1997 prin numirea Grupurilor de Lucru pentru, revizuirea textuli DSM-LV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV otiginal. Presediinii Grupurilor de Lucra ale DSM-IV original au fost consultati mai {nti cu privite la compozitia acestor Grupuri de Lucru pentru revizuirea textului Fiecirui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s-a dat ca sarcind principala actualizarea textului unei sectiuni a DSM-IV. Aceasta implica revederea atent a textului spre a identifica erorile si omisiunile si apol conducerea unei revizuiri cuprinztoare si sistematice a literaturii care s-a centrat pe un material relevant publicat incepand din 1992, Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au facut apoi o schifi a modifictrilor propuse, Insofité de justificari scrise ale modificdrilor respective, impreuni cu bibliografia televanti. In cursul ao serie de conferinte telefonice, modificarile propuse, justificirile si bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucra pentru revizuirea textului, altor ‘membri ai Grupului de Lueru pentru revizuirea textului care gi-au spus cuvantulin legdtura cu faptul dack modificirile erau justificate pe baza documentatiei care le sustinea.” Odati ce schifele modificérilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucra pentru revizuirea textului, modificirile au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare sectiune specifica (constand din membri Grupului de Lucra original pentru DSM-LY, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu gi revizuire in continuare. Acestor consilieri fi s-a creat oportunitatea de a sugera modificiri suplimentare daci ei puteau oferi probe suficient de convingitoare spre a justifica includerea in text. Dupi trecerea in revisté a comentarillor consilierilor, echitele finale ale modificirilor propuse au fost supuse pentru revizuire final si aprobare Comitetului pentru Evaluare si Diagnostic in Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association’s Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). ‘Cele mai multe dintre modificdrile bazate pe literatura propuse au avut loc in secfiunile elemente si tulburari asociate (care include si datele dle laboralor asociate); elemente specifice culturi, etait i sexuluf; prevalenf’; evoluie si pattern familial ale textului, In cazul unor tulburdri, a fost extinsa sectiunea de diagnostic diferential spre a oferi diferentieri mai cuprinzitoare, Anexa D (vezi pag. 829) ofera o imagine global a modificérilor incluse in aceast& revizuire a textulu. Definitia Tulburarii Mentale Desi acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburdrilor Mentale, termenul de tulburare mentala din nefericire implica 0 distincfie Intre tulburitile ,, mentale” si tulburfrile ,somatice’, care este un anacronism reductionist al dualismului minte/corp. O literatura riguroas’ demonstreaza ci exist? mult somatic’ in tulburdrile ,mentale’si mult ,mental” in tulburdrile _ somatice”. Problema ridicaté de termenul de tulburéri ,mentale” a fost mult mai lard decat rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persist’ si in bllul DSM-IV, deoarece nu am gisit un substitut corespunzitor,Introducere aK De asemenea, desi acest manual ofera o clasificare a tulburarilor mentale, trebuie admis cA nici o definitie ma specific in mod adecvat limite precise pentru conceptul de ,tulburare mentala ”. Conceptul de tulburare mentald, ca si multe alte concepte din medicing si stiint, este lipsit de o definitie operational adecvata care s& acopere toate situatiile. Toate conditiile medicale sunt definite la diferite nivele de abstractizare - de ex, patologie strticturalé (colita ulveroasa), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o norma fiziologica (hipertensiunea arterial) si etiologie (pneumonia pneumococica). Tulburatile mentale au fost definite printro varietate de concepte (de ex, detresa, disfunctie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate irafionalitate, pattern sindromic, etiologie, si deviere statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mentalé, dar nici unul nu este echivalent cu conceptul, iar situatii diferte reclam& cefinifii diferite. In dispretul acestor obstacole, definitia de tulburare mental care a fost inclusé in DSM-III $i DSM-IILR este prezentaté aici deoarece este la fel de utilé ca oricare alta definigie disponibila si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care conditii situate la limita dintre normalitate gi patologie trebuie incluse in DSM-IV. In DSM-IV fiecare dintre tulburdrile mentale este conceptualizata ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semmnificativ clinic care apare la un individ gi care este asociat cu detresa prezenta (de ex., un simptom suparitor) sau incapacitate (dics, deteriorare intr-unul sau in mai multe domenii de funcfionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere importanta a bertatii. in plus, patternul sau sindromul nu trebuie s& fle pur gi simplu, un raspuns sancfionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiinfe iubite. Indiferent de cauza care l-a generat, el trebuie considerat in mod uzual 0 manifestare a unei disfunctii biologice, psihologice sau comportamentale in individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care exist, in primul rand intre individ sé societate, mu sunt tulburiri mentale cu exceptia faptului cénd devianta sau conflictul este un simptom al unei disfuncfii a individului, aga cum este descrisi mai sus. © conceptie eronaté comun’ este aceea cf o clasificare a tulburirilor mentale clasificd indivizi, cand in realitate ceea ce este clasificat sunt tulburarile pe care le au indiviali, Pentru acest moti, textul DSM-IV (asa cum a facut si textul DSM-II-R) eviti uzul unor expresii ca un schizofrenic” sau ,un alcoolic” si utilizeaz’ expresiile mai corecte, dar mai incomode de ,un individ cu schizofrenie” sau de _nin individ cu dependenta alcoolick ” Probleme controversate in utilizarea DSM-IV Limitele abordarii categoriale DSM-IV este o clasificare categoriald care divide tulburirile mentale in tipuri pe baza unor seturi de eriterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda traditionala de organizare si de transmitere a informatiilor in viafa de 2i cu 2i gi a fost abordarea fundamentelA utilizata in toate sistemele de diagnostic medical. O abordare categorialé de clasificare lucreaz mai bine cAnd tofi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cand exista limite clare intre clase gi cand clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute gi limitele sistemului de clasificare categoriala. eeXXK Introducere In DSM-IV nu exist nici o afitmatie cf fiecare categorie de tulburare mental’ este o entitate complet distincta, cu limite absolute care o separii de alte tulburari mentale sau de nici o tulburare mentalé. De asemenea, nu exist nici o afirmafie c& toti indivizii descrisi ca avand aceeasi tulburare mental sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeazé DSM-IV trebuie, de aceea, sA aibi {n vedere faptul cf indivizii care au acelagi diagnostic este posibil si fie heterogeni chiar cu privire la clementele definitori ale diagnosticului si c& in cazurile limita va fi dificil de pus diagnosticul in alt mod decat intr-o maniera probabilist’. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate in utilizarea sistemului, incurajeazd acordarea de mai multé atentie cazurilor limita si subliniaza necesitatea procurarii de informatii clinice suplimentare care s meargé dincolo de diagnostic. Recunoscind heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesité prezenja numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lungé (de ex., diagnosticul de tulburare de personalitate borderline cere prezenta a numai cinci dintre cei noua item). S-a sugerat ca in DSM-IV, clasificarea si fie organizati conform unui model dimensional mai curind decat modelului categorial utilizat in DSM-II-R. Un sistem dimensional clasificd tablourile clinice pe baza cuantificérii atributelor mai curind decat pe baza stabilirii de categorii si lucreaza cel mai bine in descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu si care mu au limite clare, Desi sistemele dimensionale cresc fidelitatea si comunicé mai mult& informatie clinicd (deoarece le descriu atribute clinice care pot fi subliminale intr-un sister categoria, ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdat’, sunt mai putin utile decit sistemele categoriale in practica clinica si in stimularea cercetirii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai putin familiare gi vii decat sunt dimensiunile categoriale pentru tulburdrile mentale. fn plus, nu exist inci nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care si fie utilizate pentru scopurile clasificirii. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetérilor asupra sistemelor dimen- sionale gi prin familiarizarea cu cle, sé se ajungi la o mai mare acceptare a lor, atét ca metodii de comunicare a informatii, cat si ca instrument de cercetare Uzul judecdtii clinice DSM-IV este o clasificare a tulburitilor mentale care a fost elaboratd pentru a fi utilizata in conditii clinice, de invafamant si de cercetare. Categoriile diagnostice, Giteriile gi descrierile din text sunt destinate utilizérii de citre persoane cu antrenament clinic corespunzator si experienf In diagnostic. Este important ca DSM-IV si nu fie aplicat mecanic de citre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice incluse in DSM-IV sunt destinate sa serveasc’ drept ghid spre a fi informat prin judecata clinica si nu spre a fi utilizate in maniera unei cirti de bucate. De exemplu, exercitarea judecitii clinice poate justfica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar dac& tabloul clinic nu satisface criteriile complete pentru diagnosticul respectiv, atat timp cat simptomele prezente sunt persistente si severe. Pe de alt’ parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau aplicarea excesiv de flexibild si idiosineraticd a criterilor sau convenfiilor DSM-IV reduce substantial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare, Pe lang necesitatea unui antrenament gi a judeciti clinice, este, de asemenea, importanta metoda colectirii datelor. Aplicarea corect8 a criteriilor de diagnostic incluse in acest manual necesita o evaluare care acceseazi in mod direct informaia continuté in seturile de criterfi (de ex,, daci un sindrom a persistat 0 perioad’Introducere XXxXI I minima de timp). Evaluarile care se reduc numai la testarea psihologicd si nu acopera confinutul criteriilor (de ex., testarea proiectiva) nu pot fi utilizate in’mod valabil ca surs& primard de informatie diagnostica. Utilizarea DSM-IV in situatii medico-legale Cand descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM-IV sunt utilizate in scopuri mediico-legale, exista riscuri semnificative ca informatiile diagnostice s& fie utilizate sau infelese in mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esential pentru lege si informatia continuta intr-un diagnostic clinic. fn cele mai multe situatii, diagnosticul clinic al unei tulburiri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existenta in scop legal a unei ,tulburari mentale”, ,incapacititi mentale’, ,maladii mentale” sau , defect mental’. In a stabili daci un individ satisface un standard legal specificat (de ex., pentru competen{i, responsabilitate penal’ sau incapacitate) sunt necesare de re- gulé informatii suplimentare, cu mult peste cele confinute in diagnosticul DSM-IV. Acestea pot include informatii despre deteriorarile funcfionale ale individului si despre modul cum aceste deteriorari afecteaza capacitatile specifice in chestiune. Exact pentru faptul c& deterioririle, capacititile si incapacititile variaza larg in cadrul fiecirei categorii diagnostic, stabilirea unui anumit diagnostic nu implic& un nivel specific de deteriorare sau incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie si fie atenti Ia faptul ci un diagnostic nu are nici un fel de implicafii obligatorii referitoare la cauzele tulburarii mentale a individului sau la deterioririle asociate cu aceasta. Includerea unei tulburari In clasificare (ca in medicin’, in general) nu cere si fie cunoscuta si etiologia sa. De asemenea, faptul ca tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicatii referitoare la gradul de control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea Chiar cand controlul diminuat asupra propriului comportament este tun element al talburirii, a avea diagnosticul in sine nu demonstreazi ci un anumit individ este (au a fost) incapabil si-si controleze comportamentul la un moment dat Trebuie notat cé DSM-IV reflect un consens referitor Ia clasificarea si diagnosticul tulburiilor mentale care provine inci de la.prima sa publicare. Cunostingele noi obfinute din cercetare sau experienta clinica vor duce indubitabil la o crestere a injelegerii tulburarilor incluse in DSM-IV, la identificarea de noi tulburdni gi la excluderea not tulburari din clasficarile viitoare. Textul si seturile de criterii incluse in DSM-IV vor necesita reconsiderare in lumina informatiilor noi care vor apare. Utilizarea DSM-IV in situatii medico-legale trebuie si fie pitrunsi de constientizarea riscurilor si limitelor discutate mai sus. Cand sunt utilizate corespunzator, diagnosticele si informatille diagnostice pot ajuta pe cei care iat decizii in rezolutiile lor. De exemplu, cand prezenja unei tuiburari mentale este invocaté pentru o decizie legald ulterioara (de ex., obligetie civilé involuntar’), utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilitcreste valoarea si fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere in revista a literaturii clinice si de cercetare corespunzitoare, DSM-IV poate poate facilita intelegerea de citre cai care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburérilor mentale. Literatura referitoare la diagnostic serveste, de asemenea, drept fraind in calea speculatiilor nefondate despre tulburarile mentale si despre functionarea unui anumnit individ, {in fine, informatiile diagnostice referitoare la evolutia longitudinal’ pot ameliora uarea deciziei cand problema legal intereseazé funcfionarea mental a unui individ dintr-o perioada de timp trecuta sau viitoare,Xt Introducere Consideratiuni etnice si culturale Jin prepararea DSM-IV au fost {acute eforturi speciale pentru a incorpora constientizarea faptului c& manwalul este utilizat in populatii diferite cultural in Statele Unite si in alte tri. Clinicienit sunt chemafi s& evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale si grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate fi extrem de interesanta cand un clinician dintr-un grup cultural sau etnic utilizeaz’ clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat cu muantele cadrului cultural de refering al individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variafii in compor- tament, credinte sau experienfe care sunt proprii culturii individulul, De exemplu, anumite practici religioase sau ctedinfe (de ex., auzirea sau vederea unei rude decedate in cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestéri ale unei tulburari psihotice. Aplicarea criteriilor tulburarii de personalitate transversal prin conditit culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variatii culturale in conceptele de sine, stilurile de contunicare si mecanismele de a face fay DSM-IV include trei tipuri de informatii care se referd in special la aspectele culturaie: 1) discutarea in text a variatiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburiri care au fost incluse in clasificarea DSM-IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost incluse in clasificarea DSM-IV (acestea sunt incluse in anexa J) si 3) 0 schema pentru formularea culturala destinata s& ajute clinicianul in evaluarea sistematic’ si descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, in anexa D). ‘Larga acceptare international a DSM sugereaz c& aceasta clasificare este utilé in deserierea tulburirilor mentale, asa cum sunt ele experientate de indiviaii din intreaga lume. Cu toate acestea, evidenta sugereazd ci evolutia si simptomele unui numir de tulburdri DSM-IV sunt influentate de factori culturali gi etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM-IV include 6 sectiuine nous in text, pentru a acoperi elementele in legiturd cu cultura, Aceasta sectiune descrie modurile in care diversele fondiuri culturale afecteaza continutul si forma prezentirii simptomelor (de ex,, tulburirile depresive caracterizate prin pr ponderenfa simptomelor somatice mai curand decat prin tristefe In anumite culturi, expresiile preferate pentru descrierea detresei si informafii despre prevalent’ cand acestea sunt disponibile. ‘Al doilea tip de informatie culturala oferita se referd la ,sindroamele circumscrise cultural” care au fost descrise intr-una sau tn céteva societati din lume, DSM-IV oferd doua moduri de crestere a recunoasterii sindroamelor circumscrise cultural: 1) unele (de ex, aniok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate in categoriile de , rd alt specificatie” si2) o anexi a sindromelor circumscrise cultural (anexa 1) a fost introdusi in DSM-LY, aceasta incluzand numele condiiel, cultura in care a fost descrisi pentru prima data si o scurt descriere a psihopatologiei Prevederea unei sectiuni specifice culturii in textul DSM-IV, includerea unui glosar de sindyoame circumscrise cultural si prevedera unei scheme pentru formularea culturali sunt destinate s& creasci aplicarea transculturalé a DSM-IV. Se spera ca aceste noi elemente vor creste sensibilitatea Ia variatiile modului in care tulburirile mentale pot fi exprimate in diverse cultuti si vor reduce efectul posibil al prejudecitilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianutui.Introducere soa | izarea DSM-IV in planificarea tratamentului Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluari cuprinzitoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita in mod constant informafii suplimentare considerabile despre persoana evaluaté, in afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM-IV. Distictia dintre Tulburarea Mentala si Conditia Medicala Generald Termeni de tulburare mentali si de condifie medical general sunt utilizafi peste tot in acest manual. Termenul de fulburare mentalé a fost explicat mai sus, Termenul de conditie medical generald este utilizat pur si simplu drept 0 prescurtare convenabila pentru referirea la conditiile si tulburdrile care sunt listate in afara capitolului de ,Tulburairi mentale si de comportament” al ICD. Trebuie recunoscut & acestia sunt pur si simplu termeni conventionali si nu trebuie Iuafi in sensul c& ar exista vreo distinctie fundamentalé intre tulburarile mentale si condifiile medicale generale, ci tulburarile mentale nu au nici o legéturé cu fectorii sau procesele somatice sau biologice, sau c& conditille medicale generale nu au nici o Iegitura cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale. Organizarea Manualul Manualul incepe cu instrucfiuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmata de clasificarea DSM-IV-TR (pag.13-26) care prevede o listare sistematicd a categorillor si codurilor oficiale. Urmatoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmaté de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM-IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). In final, DSM-IV include 11 anexe.Avertisment C..... de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a demonstrat ci utilizarea unor astfel de criterii creste acordul intre clinicieni si cercetitori. Utilizarea corespunzitoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat care procuri, atat un corp de cunostinte, cit si aptitudini clinice. Aceste ctiterii de diagnostic si clasificarea DSM-IV a tulburarilor mentale reflecté un consens asupra formuliilor curente ale cunostinfelor ap&rute in domeniul nostru. Ele nu cuprind ins toate conditiile pentru care pot fi tratati ‘camenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetarii. Scopul DSM-IV este acola de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor si cercetatorilor si diagnosticheze, sa comunice despre aceasta, si studieze si sf trateze oamenti cu diverse tulburari mentale. Trebuie infeles cit includerea aici, in scopuri clinice gi de cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de sans patologic si pedofilia, mu implica si faptul cé aceste conditii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mentala, tulburare mental& sau incapacitate mental. Consideratiunile de ordin clinic si stiintific implicate in clasificarea acestor conditii ca tulburéri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru rafionamente legale, de exemplu, care iau in consideratie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacititii sicompetentei. XXXVUtilizarea Manualului Procedeele de codificare si raportare Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial in uz in Statele Unite, dup’ publicarea acestui manual, este Clasificarea International a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic& (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburdri din DSM-IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precedénd denumirea tulburarii in clasificare (pag. 13-26), 2) la inceputul sectiunii textului pentru fiecare tulburare, 313) insofind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Penira unele diagnostice (de ex, retardarea mentald, tulburarea afectiva indus de o substanf’), codul cores- punzator depinde de specificatia care urmeaza si este mentionat dup’ textul si setul de criterii al tulburdrii, Denumirile unora dintre tulburéri sunt unmate de termeni alternativi pusi intre paranteze, care, in cele mai multe cazuri, sunt denumirile DSMGIFR ale tulbur&rilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamentala pentru stocarea inre- gistririlor medicale, Codificarea diagnosticelor usureazA strangerea de date, recu- pperarea si compilarea informatiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaza terte parti, incluzdnd agentiile guvernamentale, societitile de asigurari private si Organizafia Mondiala a Sanatatii, De exemplu, in Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatata de Health Care Financing Administration in scop de rambursare prin sistenul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate ct 0 a cincea cifra) si specificantit sunt previzufi pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupari fenomenologice in cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc i sunt exhaustive impreund fn cadrul unui diagnostic, si sunt indicate prin instructiuinea ,de specificat tipul” din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deliranté este subtipatd pe baza confinutului ideilor detirante in sapte subtipuri: erotomanic, de grandoare, de gelo- zie, de persecufie, somatic, mixt si nespecificat. Din contra, specificantii nu sunt concepufi a fi exclusivi reciproc si exhaustivi impreund, si sunt indicagi prin instructiunea ,,de specificat daca din setul de criterii (de ex., pentru fobia social’, instructunea ‘notifics de specificat daci: generalizati”). Specificanfii ofera oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogend de indivizi cu tulburarea, care au in comun anumite elemente (dle ex, tulburare depresiva major’, cu elemente melancolice). Desi o a cincea cifré este destinata uneori si codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Dement de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu idei delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiva majora, episod unic, usor), ‘majoritatea subtipurilor si specificantilor inclusi in DSM-IV nu pot fi codificati in cadrul sistemului ICD-9-CM si sunt indicafi numai prin includerea subtipului sau specificantului dup’ numele tulburarii (de ex, fobie socialA, generalizata).2 Utilizarea manualului Specificantii de severitate si de evolutie Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regula stirii prezente a individului si ma este utilizat, in general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul sa recuperat. Urmatorii specificanti, indictnd severitatea si evolutia, pot fi dup’ diagnostic: usoari, moderata, sever’, in remisiune parfiala, in mentionat remisiune completa, ,istoric anterior de...” Specificantii, usoara, moderata si severd trebuie utilizafi numai cand criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisffcute. In a decide daca tabloul clinic trebuie descris ca usor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s& ia in con- sideratie numarul i intensitatea semnelor si simptomelor tulburarii si orice dete- riorare care rezulti in functionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburiilor pot fi utilizate urmatoarele lini directoare: Usoars. Sunt prezente putine, daci nu chiar nici un simptom n exces fat de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc decat Ia 0 deteriorare minora in fuancfionarea social sau profesionala. Moderati. Sunt prezente simptome sau deteriorare functionala intre wnsoara” si ,severs". ‘Sever. Sunt prezente multe simptome in exces fafa de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativa in functionarea sociala ‘sau profesionala. in remisiune partiali, Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfacute anterior, dar actualmente au rimas numai citeva simptome sau semne ale tulburaii, {in remisiune complets. Nu mai exist’ nici un fel de simptome sau seme ale tulburirii, dar clinic este inci important a se mentiona tulburarea — de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome in ultimii trei ani. Dupa 0 perioadi de timp de remisiune completa, clinicianul poate considera individul ca recuperat, si, ca atare, nu va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferentierea remisiunii complete de recuperare necesité Iuarea in considerafie a mai multor factori, incluzand evolutia caracteristicd a tulburarii, timpul scurs de la ultinia perioada de perturbare, durata total a perturbarii si necesitatea de evaluare continua sau de tratament profilactic. Istoric anterior, Pentru anumite scopuri, poate fi utilé notarea istoricului ctiteriilor care au fost satisfacute pentru o tulburare, chiar cfnd se considera cA individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mentala in trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex., « Anxietate de separare, istoric anterior », la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare curenti sautare actualmente satisface criteriile pentru panici). Criterii specifice pentru a defini formele ugoard, moderaté si severd, au fost Previzute pentru urmitoarele tulburiri: retardarea mentalé, tulburarea de conduita, episodul maniacal si episodul depresiv major. De asemenea, au fost previizute criteri specifice pentru definirea remisiunti partiale si complete pentru urmatoarele tulburari: episodul maniacal, episodul depresiv major si dependenta de o substantaUtilizarea manualului Recurenta Nu rar in practica clinica, indivizii, dup o perioada de timp in care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfaicute (adicd, se afl& in remisiune parfiala sau complet, ori sunt recuperati), pot dezvolta simptome care sugereaz’ o recuren{a a tulburarii lor inifiale, dar care mu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dupi cum este specificat in setul de criterli, Este o problema de judecat& clinicé, cum ar fi mai bine si se indice prezenta acestor simptome. Sunt aplicabile urmatoarele alternative: ‘* Dac simptomele sunt considerate a fi un now episod al unei conditii recurente, tulburarea poate fi diagnosticaté drept curenta (sau provizorie), chiar inainte ca toate criteriile sa fie satisfacute (de ex,, dupa satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cate sunt cerute de regula). * Daci simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dact ele constituie 0 recurenti a tulburarii inifiale, poate fi permisA categoria corespunzatoare de , fird alt specificatie”. © Dacii se considera c4 simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat ,istoric anterior de...” (vezi pag. 2). Diagnostic principal/motivul consultatiei Cand unui individ, in situafia de pacient internat in spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este conditia stabilit’ dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea in spital a individului. Cand unui individ ii este pus mai mult decat un singur diagnostic, in situafia de pacient ambulatoriu, motivul consultatiei este conditia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten} medical ambulatorie primite in timpul consultatiel. fn cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultafiei este, de asemenea, principalul centru al atenfiei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecum arbitrar) s& se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultatiei, in special in situatile de , diagnostic dublu” (un diagnostic in legatura cu o substanté, cumar fi dependenfa de amfetamin’, insofit de un diagnostic fara legatura cu vreo substan{i, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic trebuie s& fie considerat principal” la un individ spitalizat, atét pentru schizofrenie, cAt $i pentru o intoxicafie cu amfetamind, pentru ca se poate ca fiecare conditie s& fi contribuit in egal masuri la necesitatea internérii si tratamentului Diagnosticele multiple pot fi raportate in mod multiaxial (vezi pag. 35) sau in ‘mod nonaxial (vezi pag. 37). Cand diagnosticul principal este o tulburare de pe axa 1, acest lucru este indicat prin mentionarea sa, primul. Restul tulburarilor sunt ‘mentionate in ordinea importanfei lor pentru atentie si tratament. Cand 0 persoani are, atat pe axa I, ct si pe axa Il cate un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultatiei se considerd a fi diagnosticul de pe axa I, exceptind cazul in care diagnosticul de pe axa Il este urmat de expresia calificativa ,,(diagnostic principal)” sau ,,(motiv pentru consultatie)". Diagnostic provizoriu Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cand exist prezumtia fermé c& in cele din urmé criteriile pentru tulburare vor fi satisficute pe deplin, dar in prezent nu4 Utilizarea manualului este disponibilé suficienté informatie pentru a pune un diagnostic de certitudine, Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin mentionarea expresiei _Aptovizoriu)” dupa diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiva majora, dar este incapabil si prezinte un istoric adecvat pentru a se putea stabili ci toate criteriile sunt satisfécute. O alt& utilizare a termenului de provizoria este cea pentru situatille in care diagnosticul diferential depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofreniforma necesita o durata de mai putin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, daci este stabilit inainte ca sa survind remisiunea, Utilizarea categoriilor ,,Fara Alta Specificatie” Din cauza diversititii tablourilor clinice, este imposibil pentru nomenclatura diagnosticd si acopere orice situafie posibila, Din aceasté cauzi, fiecare clas diagnostic’ are cel putin o categorie fra alt& specificatie (FAS), iar unele clase au ‘mai multe categorii FAS, Exist patru situafii in care este oportun un diagnostic FAS: * Tabloul clinic se conformeazi liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic’, dar tabloul simptomatologic nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburdtile specifice, Aceasta se intampl, fie atunci cand simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dinire tulburarile specifice, fie cand exist un tablou clinic atipic sau mixt. * Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus in dlasificarea DSM-LY, dar care cauzeaza o detresi sau deteriorare semnificativi clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse in anexa B (,Seturi de ctiterii si axe prevazute pentru studit: suplimentar’), in care caz este previzuté o pagin’ de referinf pentru setul de criterii de cercetare sugerate in anexa B. © Exist incertitudine in legitura cu etiologia (adic, referitor la faptul dact tulburarea este datorat4 unei condifii medicale generale, este indus& de o substan, ori este primara). «Exist pufine sanse pentru o stréngere de date complete (de ex, in situafii de ur- ‘gen{4) sau informatiile sunt inconsistente sau contradictori, dar exist’ suticiente informafii pentru a plasa tulburarea intr-o clasi diagnostici anume (de ex, linicianul stabileste ca individul prezinta simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informatii pentru a diagnostica 0 tulburare psittoticd specifics). Moedurile de indicare a incertitudinii diagnos! care clinicianul poate indica Tabelul urmator prezint& diversele moduri incertitudinea diagnostica = Termen Exemple de situatii clinice Coduri V (Pentru alte conditii care __IsuficientA informatie pentru a sti dacd se pot afla in centrul atentiei clinice) sau nu problema prezenté este atri- buibilg unei tulburari mentale, de ex., problema scolar’; comportament antisocial al adultului.Utilizarea manualului Termen 799.9 Diagnostic sau conditie amanata pe axa | 799.9 Diagnostic amanat pe axa I 300.9'Tulburare mentala nespecificat (nonpsihotics) 298.9 Tulburare psihoticd fara alts specificatie {Clasa tulburérilor] Fara alts specificatie, de ex, Tulburare depresiva FAS gnostic specific] (Provizoriu), de ex,, Tulburare schizofreniforma (Provizoriu) Exemple de situati clinice informatie inadecvata pentru a putea face vreo judecat’ diagnostica in le- gatura cu un diagnostic sau conditie de pe axa | Informatie inadecvata pentru a putea face vreo judecata diagnosticé in le- giturd cu un diagnostic sau conditie de pe axa tl. Este disponibila suficienta informatie pentru a exclude o tulburare psiho- tic’, dar alt specificatie in plus nu este posibila Este disponibilé suficient8 informatie pentru a stabili prezenta unei tulburéri psihotice, dar alta specificatie in plus nu este posibild. Este disponibila suficienta informatie pentru a indica clasa tulburdrii prezente, dar alta specificatie in plus nu este posibild, fie pentru cd nu exist suficienta informatie pentru a pune tun diagnostic mai specific, fie pentru c& elementele clinice ale tulburarii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectivi Este disponibilé suficient’ informatie pentru a pune un diagnostic ,de lucru’, dar clinicianul doreste s8 indice un grad semnificativ de incertitudine. Criteriile utilizate in mod frecvent Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice sia sugera diagnosticele diferentiale Cele mai multe seturi de criterii prezentate in acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburéri si pentru a clarifica iagnosticele diferengiale, Multe dintre diversele formulivi ale erteritlor de exci. Gere din seturile de criterii ale DSM-IV reflecta diferitele tipuri de rela posibile intre tulburéri: @ ,Criteriile r-au foot satisCGcute niciodaté pentes...” Acest criteriu de excludere ‘ste utilizat pentru a defini o ierarhie intre tulburiri pe tot cursul viejt. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiva majord ru mai poate fi pus, dati ce a survenit un episod maniacal, 5 tulburare bipolar’ I rebuie 58 fie schimbat cu diagnosticul de6 Utilizarea manualului + ,Criteriile nu sunt satisfiicute pentru...”. Acest criteriu de excludere este uilizat pentru a stabili o ierarhie intze tulburéri (sau subtipuri), definite pe sectiune transversala. De exemplu, specificantul ,cu elemente melancolice” primeazi fai de col ,,cu elemente atipice” pentru descrierea episodului depresiv major curent. + , mu survine exclusiv in cursul...”. Acest criteriis de excludere previne diagnosticarea unei tulburiti cind simptomele sale survin numai in cursul altei tulburiri. De exemplu, demenfa nu este diagnosticata separat daci survine numai in cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat’ separat daca survine numa in cursul tulburarii de somatizare; bulimia nervoast nui este diagnosticaté separat daci survine numai in cursul episoadelor de anorexie nervoasi. Acestcriteriu de excludere este utilizat de regulé in situatiile in care simptome ale unei tulburari sunt elemente asociate sau un subset all simptomelor tulburiii prioritare. Clinicianul trebuie 84 considere perioadele de remisiune parfialé ca parte a ,cursului altei tulburari”. Trebuie mentionat ci diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cand tulburarea survine independent (de ex., cand tulburarea care exclude se aflé in remisiune complet’). * , nu se datoreazi efectelor fiziologice directe ale unei substanfe (de ex., un Grog de abuz, un medicament) sau ale unei condifii medicale generale”. Acest iteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul cd etiologia reprezentata de o substan sau de o conditie medicala generala trebuie luatd in consideratie gi exclusi inainte ca tulburarea si poatd fi diagnosticat’ (de ex, tulburarea depresivé majoré poate fi diagnosticat& numai dupi ce etiologiile reprezentate de uzul unei substante si de o conditie medicalA generald au fost excluse) + ,mu este explicaté mai bine de...” Acest criteriu de excludere este utilizat Pentru a indica faptul c& tulburirile menfionate in criteriu trebuie Iuate in consideratie la efectuarea diagnosticului diferential al psihopatologiei prezente gic, in cazurile de limita, va fi necesara judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint& cel mai corespunzitor diagnostic. In astfel de cazuri, pentru ghicare, trebuie consultat’ sectiunea ,diagnostic diferensial” a textului pentru tulburéri, Conventia generala in DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple si fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult decat 0 singurd tulburare DSM-IV. Exist trei situafii in care criteriile de excludere mai sus menfionate ajuta la stabilirea unel ierachii diagnostice (si deci previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea in evident’ a consideratiunilor de diagnostic diferential (gi deci descurajeazi diagnosticele multiple): © Cand o tulburare mental datorati unei conditii medicale generale sau 0 tulburare indus de o substanfa este rispunzitoare de simptome, ea primeazA fat’ de diagnosticul tulburarii primare corespunzitoare cu aceleasi simptome (de ex, tulburarea afectiv’ indust de cocain’ primeaz& faj% de tulbutarea depresivé major’). In astfel de cazuri, un criteriu de excludere confinand expresia ,nu se datorea7a efectelor fiziologice directe ale...” este inclus in setul de criterii pentru tulburarea primara. © Cand o tulburare mai pervasivi (de ex,, schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburéri mai pujin pervasive (de ex, distimia), unul din ‘unmitoarele trei criterit de excludere apare in setul de criterii pentru tulburareaUtilizarea manualului 7 sai putin pervasivé, indicand faptul c& numai tulburarea mai pervasivl este Giagnosticat: ,Criterile rat fst niciodata satsfacute pentru..." »Criterile nu sunt satisfacute pentrn...”, ,nu survine exclusiv in cursul...”. ‘® Cand exist delimitari de diagnostic diferential extrem de dificile, expresia nu cate explicati mai bine de...” este inclus& pentru a indica faptul c& este necesard judecata clinica pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De ‘exemplo, panica cu agorafobie include criteiul ,mu este explicaté mai bine de fobia woclal&, iar fobia social’ include criteriul ,nu este explicata mai bine de ppanica cu agorafobie”, ca recunoastere a faptului ct este extrem de dificil de Pasat o delimitare. in unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate. Criteriile pentru tulburdrile induse de o substanta ‘Adesea este dificil de stabilit daci simptomatologia prezentata este indus de o sibstant’, adic’, daca este consecinga fiziologied directi a unei intoxicafit sau Sbotinente de o substanti, a uzului unui medicament eau expunerti fa un toxic. In Gorinfa de a oferi un ajutor ina face aceasta precizare, cele dout criterii menfionate mai jos au fost addugate la flecare dintre tulburérile induse deo substanfa. Aceste “riteri sunt menite s& ofere linii directoare generale, dar in acelagi timp iau In const dleratiejudecata click in a preciza dact sau. nu simptomele prezentate sunt cel mat bine explicate de ofectele fiziologice directe ale substanjei. Pentru o discuie suplimentar& a acestei probleme vezi pag. 209, B. Evidenta din istorie, examencul somatic sau datele de laborator, fie (1), fie (2 (@) simptomele au apirut in timp ori in decurs de o Inn de la intoxicatia sau abstinenfa de o substanti (2) uzul unui medicament este etiologic in legaturd cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de ‘o substanfa. Proba cli simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indusd de o substan poate include urmatoarele: simptomele preced Gebutul uzului de substanta (sau medicament); simptomele persist o pe- toad’ considerabili de timp (de ex, in jur de o lund) dupa incetarea absti- nenjei acute sau a intoxicafiei severe, ori sunt substantial in exces fata de ceea ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori cantitatea de substanta uti zat; ori exist’ alte date care sugereazA existenta une tulburari indepen dente, noninduse de o substanjé (de ex., un istoric de episoade recurente Far& legatura cu o substanta). Criteriile pentru o tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale Criteriul menfionat mai jos este necesar pentru a stabili exigenfa etiologicé pentru fiecare dintre tulburirle mentale datorate unei conditit medicale generale Fae ex, tulburarea depresiva datoraté hipotiroidismului). Pentru o discugie supli- mentara a acestei probleme, vezi pag. 181. Evidenga din istoric, examenul somatic sau datele de laboratory, a faptulut ck perturbarea este consecinja fiziologic& directa a unei condifit medicale generale, Po8 Utilizarea manualului Criteriile pentru semnificatia clinicé Definiia tulburdrii mentale din introducerea DSM-IV cere si existe o detresi sau deteriorare semnificativa clinic. Pentru a ilustra importanfa Insti in considerafie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburiri includ un criteria de semnificatie clinicd (formulat de regula asa ,....cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcfionare”). Acest criteriu ajuti la stabilirea pragului pentru diagnosticul unet tulburiri in acele situafii in care tabloul clinic in sine (in special, in formele sale ‘usoare) nu este in mod inerent patologic, si poate fi intalnit si la indivizii pentru care un diagnostic de ,tulburare mental” ar fi necorespunzitor. A afirma ch acest criteriu este satisfécut, in special in termeni de functionare a rolului, este inerent 0 judecata clinica dificil. Utilizarea de informatii obtiriute de la membrii familiei si de Ja terti (pe langé cele furnizate de ins) in legaturd cu functionarea individului este adesea necesara. Tipurile de informatii din textul DSIV-IV ‘Textul DSMAIV descrie sistematic fiecare tulburare sub urindtoarele rubrici: welemente de diagnostic’, ,subtipuri si/sau specificanti”, ,procedee de inregistrare”, ,,elemente si tulburéri asociate“, ,elemente specifice culturii, etiii si sexului“, ,prevalen{i”, ,evolutie“, pattern familial” si ,,diagnostic diferential”. Cand, pentru o secfiune, nu se dispune de nici o informatie, sectiunea respectivi nut este inclusé. fn unele cazuri, cand multe dintre tulburirile specifice dintr-un grup de tulburari au elemente comune, aceasta informatie este inclusd in introducerea generala la grupul respectiv. Elemente de diagnostic. Aceasta sectiune clarifici criteriile de diagnostic si adesea oferi exemple ilustrative. Subtipuri gi/sau specificangi, Aceasti sectiune ofert definitii si scurte comentarii in legaturd cu subtipurile si/sau specificangii aplicabili. Procedee de inregistrare. Aceast4 secjiune ofera indicafii pentru raportarea de- numirii tulburérii si pentru alegerea si inregistrarea codului diagnostic ICD-9-CM corespunzitor. Ea include, de asemenea, instructiuni de aplicare a oricéror subtipuri si/sau specifican}i corespunzatori. Elemente gi tulburiri asociate. Aceasti sectiune este de regula subdivizati in trei parti © Elemente descriptive si tulburiri mentale asociate Aceast& sectiune include elemen- tele clinice care sunt asociate in mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate esentiale pentru punerea diagnosticului. fn unele cazuri, aceste elemente au fost avute in vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse in setul de criterii final. De asemenea, in aceasti sectiune sunt menfionate si alte tulburéri mentale asociate cu tulburarea in discutie. Este specificat (cand se cunoaste), dacd aceste tulburari preced, survin concomitent cu, orf sunt consecinfele tulburairi in chestiune (de ex, demenga persistent indusA de alcool este consecinta dependentei cronice de alcool). Dack suntUtilizarea manualului 9 disponibile, informatiile in legatura cu factorit predispozanti si complicafiile sunt, de asemenea, incluse in aceasta sectiune, © Date de laborator asociate. Aceasta sectiine furnizeaza informatii despre trei tipuri de date de laborator care pot fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi ,diagnostice” pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice in anumite tulburdri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, in comparatie cu subiectii de control - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizata, ca validant al conceptului de schizoftenie; 3) datele de laborator asociate cu ‘complicatiile unei tulburéri, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii cu anorexie nervoasd. * Datele examinirié somatice si conditile medicale generale asociate. Aceasta secfiuune include informatii in legétura cu simptomele, obtinute din istoric, sau datele notate in timpul examenului somatic, care pot fi de importanfa diagnostica, dar care nu sunt esenfiale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentara din bulimia nervoasa. De asemenea, sunt incluse acele tulburari codificate in afara capitolului de ,Tulburari mentale si de comportament” al ICD, care sunt asociate cu tulburarea in discufie. Cat despre tulburirile mentale asociate, tipul de asociatie (adici, precede, apare concomitent sau este consecinta a) este specificat, daci este cunoscut — de exemplu cA ciroza este o consecinti a dependentei alcootice. Elemente specifice cult sexului, Aceasté sectiune oferé ghidare pentru clinician in legéturd cu variafiile in prezentarea tulburarii, care pot fi atribuite conditiei culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex, perioadei de sugar, copiliriei, adolescentei, perioadei adulte, perioadei tarzii a viefii) sau sexului, Aceasti secjiune include, de asemenea, informatii despre ratele de prevalent’ diferentiala in legaturd cu cultura, etatea si sexul (de ex, rata sexului). Prevalenti. Aceasti sectiune furnizeaz& date despre prevalenta si incidenta la ‘un moment dat si pe vial, gi riscul pe viafa. Aceste date sunt prevazute pentru diferite situatii (de ex., comumitate, profilaxie primar, pacient ambulator intr-o icd de sanatate mentalé, si pacient internat in institutii psihiatrice), cand aceasta informatie este cunoscuta. Evolufie. Aceasta secfiune descrie patternurile tipice de prezentare si de evolutie pe viatd ale tulburiri. Ea confine informatii despre etatea Ia debut si modu de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburarii; evolufia episodicd versus continu; episod unic versus recurent; durati, care caracterizeaz4 lungimea tipicd a maladie! si a episoadelor sale, si progresiurea, care descrie tendinja generald a tulburrit fn timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorate). Pattern familial. Aceasté sectiune descrie date despre frecvenfa tulburérit printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, in comparafie cu frecvenja in populagia generali. Ea indici, de asemenea, alte tulburiri care tind s& survind mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informatiile referitoare la natura ereditard a tulburirii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie genetic& cunoscute) sunt, de asemenea, incluse in aceasta sectiune. ‘Diagnostic diferengial. Aceasta sectiune discuté cum s& se diferentieze tulbu- area respectiva de alte tulburiri care au prezente unele caracteristici similare.10 Utilizarea manualului Planul de organizare al DSM-IV Tulburarile DSM-IV sunt grupate in 16 clase diagnostice majore (de ex, tulbu- ririle in legiturd cu o substanté, tulburdrile afective, tulburitile anxioase) si 0 sectiune aditionalA, ,alte conditit care pot fi centrul atentiel clinice”. Prima sectiune este destinata ,,Tulburarilor diagnosticate de regula pentra prima dati in perioada de sugar, in copilirie sau adolescenja”. Aceasté imparfire a clasificérii in raport cu etatea la prezentare este facut& pentru comoditate si nu este absolut. Cu toate ci tulburdtile din aceasta sectiune sunt de regul’ evidente pentru prima daté in copilarie si adolescenti, unii indivizi diagnosticati cu tulburdri situate in aceastA sectiune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie) pot sa nu faca obiectul atenfiei clinice pana in perioada adult’. in afara de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburéri plasate in alte sectiuni sa fie in copilirie sau adolescenja (de ex., tulburarea depresiva major’, schizofrenia, anxietatea generalizata). Clinicienii care lucreaz in primul rand cui copii si adolescentii, trebuie, de aceea, sa fie familiarizati cu intregul ‘manual, iar cei care lucreaza in primul rand cu adultii trebuie si fie familiarizagi cu aceasta secfiune. Urmitoarele trei sectiuni — ,Deliriumul, demenfa, tulburarea amnestic’ si alte tulburari cognitive’, ,Tulburarile mentale datorate unei condifii medicale generale” gi, Tulburérile in legatura cu o substanjé” — erawgrupate impreuni in DSM-IR sub titlul unicde ,Sindrome si tulburari mentale organice“. Termenul de _tulburare mental organic” nu mai este utilizat in DSM-IV, deoarece el implica in mod incorect faptul c& celelalte tulburéri mentale din manual nu au o bazi Diologic’. Ca si in DSM-IER, aceste secfiuni sunt plasate in manual Snaintea restului tulburirilor din cauza prioritatii lor in diagnosticul diferential (de ex., cauzele de dispozitie depresiva in legaturé cu o substanta trebuie si fie excluse inainte de a pune un diagnostic de tulburare depresivé major’). Pentru a facilita diagnosticul diferenjial, liste complete ale tulburdrilor mentale datorate unei condifii medicale generale si ale tulburirilor in legitura cu o substanti apar in aceste sectiuni, pe cind textul gi criteriile pentru aceste tulburiri sunt plasate in secfiunile diagnostice cu tulburirile cu care ele au comun’ fenomenologia. De exemplu, textul gi criterile pentru tulburares afectiva indusi de o substanja gi pentru tulburarea afectiva datoraté unei condifii medicale generale sunt incluse in secfiunea tulburailor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte sectiuni rimase (cu. exceptia tulburdrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburirile pe baza clementelor fenomenologice pe care Ie au in comun, cu scopul de a facilita diagnosticul diferential. Secfiunea ,Tulburarilor de adaptare” este organizata diferit, prin aceea ‘cd aceste tulburari sunt bazate pe etiologia lor comuni (de ex., reactia dezadap- tativa la un stresor). De aceea, tulburarile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex,, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva, tulbu- rarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adapiare cu perturbarea conduitei). fn final, DSM-IV mai include o secjiune pentru ,,Alte conditii care pot fi centrul atenfiei clinice”. DSMAIV include 10 anexe: Amexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferential. Aceasti anexti confine sase arbori de decizie (pentru tulburirile mentale datorate unei conditii medicale generale, tulburarile induse de o substanté, tulburarile psihotice,Utilizarea manualului W Se tulburirile afective, tulburarile anxioase si tulburérile somatoforme). Scopul lor este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferengial si infele- gerea structurit ierarhice a clasificirii DSM-IV. Anexa B: Seturile de criterii si axele previzute pentru studiu suplimentar. Aceastii anexa confine un numér de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere In DSM-IV. Scurte texte si seturi de criterii pentru cercetare sunt prevazute pentru urmatoarele tulburdri: tulburarea postcontuzionali, tulburarea neurocognitiva usoara, abstinenta de cafeins, tulburarea depresiva post psihotici a schizofreniei, tulburarea deteriorativa simpla, tulburarea disforic’ premenstrual’, tulburarea depresivé minor’, tulburarea depresiva recurenti scurt&, tulburarea depresiv-anxioasd mixté, tulburarea factice prin procuri, transa disociativa, tulburarea mancatul compulsiy, tulburarea de personalitate depresiva, tulburarea de personalitate pasiv-agresiva, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acuti indus de neuroleptice, akatisia acuti indus de neuroleptice, diskinezia tardiva indus de neuroleptice si tremorul postural indus de medicamente. In plus, mai sunt inclusi descriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie si un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimica. in final sunt prevazute trei axe propuse (scala pentru funcfionarea apirkrilor, scala de evaluare globala a functionarii relationale [SEGFR] si scala de evaluare’ a functionarii sociale si profesionale [SEFSP] ). Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anexé confine definiti de glosar ale unor termeni selectati pentru a ajuta pe cef care folosesc manualul in aplicarea seturilor de criteri Anexa D: Sublinierea modificitilor din DSM-IV Text Revizuit Aceasté anexi oferd o vedere general a modifictrilor rezultate in urma procesului de revizuire a textului DSM-IV. Anexa E: Lista alfabetici a diagnosticelor si codurilor DSM-IV-TR . Aceasté anexd listeaza tulburarile gi conditiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM) in ordine alfabeticé, Ea a fost inclusd pentru a usura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numerici a diagnosticelor gi codurilor DSM-IV-TR. Aceasta anexa listeazé tulburirile si condifiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), in ordinea numeric& a codurilor. Ea a fost inclust pentru a usura inregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD-9-CM pentru conditiile medicale generale si tulburatile induse de medicamente, selectate. Aceast anexa confine o listh a codurilor ICD-9-CM pentru condifiile medicale generale selectate si a fost Previzuté pentru a usura codificarea pe axa IM. Aceasti anexi prevede, de asemenea, codurile E din ICD-9-CM pentru medicamentele selectate, presctise in doze terapeutice si care cauzeazd tulburati induse de o substant. Codutrile E pot fi codificate optional pe axa I, imediat dupa tulburarea cu care sunt in legiturd (de ex,, 292.39 Tulburare afectiva indus de anticonceptionale orale, cu elemente depresive; E 932.2 Anticonceptionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile ICD-10. Ca si inainte de publicarea textului revizuit (la finele primiverii anului 2000), sistemul de codificare oficial in uz in Statele Unite este Clasificarea International a Maladiflor, cea de-a nova revizu- ire, Modificarea Clinicé (ICD-9-CM). in cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial oe12 Utilizarea manualului de codificare este Clasificarea Statistict International a Maladiilor si Problemelor in legiiturii cu Sindtatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea internafionalA a DSM-IV, aceasta anexé confine clesificarea completa a DSM-IV cu cocturile diagnostice ale ICD-10. Anexa I: Schema pentru formularea culturali si glosarul sindromelor circumscrise cultural. Aceasté anexd este impart in dou’ sectiuni. Prima prevede 6 schema pentru formularea culturalé destinata si ajute clinicianul in evaluarea sistematicd gi in descrierea impactului contextului cultural al individului, A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural. ‘Anexa J: Colaboratorii la DSM-IV. Aceastii anexd listeaz mumele consilierilor $i participantilor Ja testarea in teren, sia altor persoane si organizajii care au contribuit la claborarea DSM-IV. Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Accasté anexé listeazd numele consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM-IV.Clasificarea DSM-IV-TR FAS = Fara alta specificatie Un x aparut tntr-un cod diagnostic indica faptul c& este cerut un numar de cod specific O elipsé (...) este utilizaté tn numele anumitor tulburari pentru a indica faptul cf numele unei anumite tulburéri mentale sau conditii medicale trebuie inserat cind se inregistreaz’ diagnos- ticul (de ex., Delirium datorat hipotiroi- dismului) Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Daca ctiteriile sunt satisfaéute actual- mente, unul dintre urmétorii specifi- ‘anti de intensitate pot fi notagi dupa diagnostic: usoard moderat’ sever Daca criteriile nu mai sunt satisfacute, poate fi notat unul dintre urmatorii specificanti: in remisiune partial in remisiune complet istoric anterior Tulburarile diagnosticate de regulé pentru prima data tn Noli: Acestea sunt cotificate pe axa I. 317 Retardare mentalii usoard (43) 318.0 Retardare mentalé moderaté (33) 318.1 Retardare mental severs (43) 3182 Retardare mentalé profunda a) 319 Retardare mental, severitatea nespecificaté (44) ‘TULBURARILE DE INVATARE (49) 315.00 Dislexie (Tulburarea cititului) oD 315.1 Discaleulie (Tulburare de calcul) 3) 315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (4) 315.9 Tulburare de invijare FAS (56) TULBURAREA APTITUDINILOR: MOTORII (56) 3154 Tulburare de dezvoltare a coor- donarii (56) ‘TULBURARILE DE COMUNICARE (58) 315.31 Tulburare de limbaj expresiv (58) 315.32 Tulburare mixt de limbaj re- ceptiv si expresiv (62) 315.39 Tulburare fonologica (65) 307.0 Balbism (67) 307.9 Tulburare de comtunicare PAS (69) 13 ee14 ‘TULBURARILE DE DEZVOLTARE PERVASIVA (69) 299.00 Tulburare autista (70) 299.80 Tulburare Rett (76) 299.10 Tulburare dezintegrativa a copi- Biriei 77) 299.80 Tulburare Asperger (80) 29980 Tulburare de dezvoltare per- vasivit FAS (84) ‘TULBURARILE DE DEFICIT DE ATENTIE $I DE COMPORTAMENT DISRUPTIV (85) 14x Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (85) .01 tip combinat .00 tip predominant inatent ‘01 tip predominant impulsiv-hi- peractiv ‘Tulburarea hiperactivitateldeficit de atentie FAS (93) 312xx Tulburare de conduité (94) 81 Tip cu debut in copilirie (82 Tip cu debut in adolescent 89 Debut nespecificat 313.81 Tulburarea opozitionismul pro- vocator (100) 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS (103) ‘TULBURARILE DE ALIMENTARE $1 DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ALE PERIOADE! DE SUGAR SAU ALE MICII COPILARII (103) 307.52 Pica (103) 307.53 Ruminatia (105) 307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii (107) TICURILE (108) 307.23 Tulburarea Tourette (I11) 307.22 Ticul motor sau vocal cronic ana) 307.21 Ticul tranzitor (115) Despeciint dat episod unic/recurent 307.20 Tic FAS (116) Clasificarea DSM-IV-TR ‘TULBURARILE DE ELIMINARE (116) Encoprezis (116) cu constipatie si incontinent prin preaplin 307.7 far8 constipatie si incontinent prin preaplin 307.6 Enurezis (nedatorat unei con- medicale generale) (118) De specifint pul: murnai: nocturn/ znumai diurn/noctur gi dium ALTE TULBURARI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILARIE! SAU ‘ADOLESCENTE! (121) 309.21 Anxietate de separare (121) De specifcat deci: debut precoce 313.23 Mutism selectiv (125) 313.89 Tulburarea de atagament reactiva a perioadei de sugar sau a micii copilérii (127) De specifica tpul: tip inhibat/tip dezinhibat 3073 Tulburarea de migcare stereo- tip’ (131) De specficat daci: cw comportament automutilant| 3139 Tulburare a perioadei de sugar, copiliriei sau adolescentei FAS 34) Deliriumul, Dements, Tulburarile DELIRIUMUL (136) 293.0 Delirium datorat.... [Se indict concitia medicalt general] (141) Delirium prin intoxicafie cu o substanjé (a se consulta tulbu- azile in legaturd cu o substanté pentru codurile specifice fieca- rei substante) (143) Delirium prin abstinenta de o substant’ (a se consulta tulbu- irl fu legituri cu 0 substantia pentru codurile specifice fieecirei ssubstanfe) (143)Clasificarea DSM-IV-TR Delirium datorat unor etiologii multiple (a se codifica fiecare etiologie specifica) (146) 780.09 Delirium FAS (147) DEMENTA (147) 294, xx*Dementa de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codified Maladie Alzheimer, pe axa Mm) (54) 10 fir tulburari de comportament 11 cu tulburiri de comportament 294.xx* Demen& de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se cattifici Maladie Alzheimer, pe axa mm) (154) 10 fér8 tulburdiri de comportament 11 cu tulburari de comportament 290.xx Demenja vasculard (158) 40 necomplicati 41 cudelirium 42 cu idei delirante 43. cu dispozitie depresiva De specificat dact: cu tulburare de compostament A se codifca prezenta sau absenta nei tul- buriri de comportament cu cen de a cincea cifré pentru dementa datoraté unei conditii medicale generale: (0 = fir3 tulburare de comportament 1 = cu tulburare de comportament 294.1x* Dement datorata maladiei HIV (de asemenen, se codificd 042 HIV peaxa II) (163) 294.1x* Dementa datorat’ traumatis- mului cranian (de asemenea, se codific 854.00 Traumatism cra- nian, pe axa 11 (164) 294.1x"Dementi datoraté maladie’ Parkinson (de asemenea, se codi- fic 332.0 Maladie Parkinson, pe axa TID (164) 294.1x*Dementa datorati maladiei Huntington (de asemenea, se codi- fic 333.4 Maladie Huntington, pe axa HD) (165) 15 294.1<* Dementa datorata maladiei Pick (de asemenea, se codifici 331.1 Maladie Pick, pe axe TI) (165) 294.1x*Demenja_ datoraté maladie’ Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, se codifict 046.1 Maladie Creutzfeldi-Jakob, pe axa ID (166) 294.1x*Dementé datorata... [Se indict conditia medicala generalé nemen- fionati mai sus) (de asemenea, se codifictcondifia medicalé generali, pe axa Itt) (167) Dementa persistenté indusi de substanta (a se consulta tulbi virile in legituri’ cu 0 substant pentru codurile specifice fiecirei substante) (168) Demenfa datorat’ unei etiologii multiple (se codified fiecare etio- logie specifica) (170) 2948 Dement FAS (171) TULBURARILE AMNESTICE (172) amnestica datorata conditia medicalit gene- ral} (175) De specificat daci: tranzitorie/ ronicd ‘Tulburare amnestici persistent indusd de o substangé (a se con- sulta tulburiile tn legiturt cu 0 substanfié pentru codurile specifice ficciret substante) (177) 2948 Tulburare amnesticd FAS (179) ALTE TULBURAR! GOGNITIVE (180) 2949 Tulburare cognitiva FAS (180) ‘Tulburirile Mentale datorate tunel Conditii Medicale Generale Neclasificate in Altd Parte (181) 293.89 Tulburarea catatonicd datoraté... [Se indict conditia medicalé gene ral] (185) Modificare de personalitate da- torata... [Se indict conditia medi- cali generat] (187) 310116 De specifcat tipul: tip labil/tip de- zinhibat/tip agresiv/tip apatic/tip paranoid/alt tip/tip combinat/tip nespecificat 2939 Tulburare mentali FAS dato- rat... (Se indici conditia medical generalé } (190) . Tulburdrile in leg&turs cu © Substanfa (191) Unmiitordi specificanti se plicit dependent deo substanit dupa cium urmeazi * cu dependents fziologics /firi deperr denta fiziologica > remisiune completa precoce/retnist- tune partialé precoce remisiune com- pletd prelungita/remistune parfialé prelungita € in medi contrat 4 sub terapie agonist Unmiitorié specificanti se aplicit tulburiirilor induse de 0 substanti ca notati: 1 eu debut fn cursul intoniatiei / A cu debut in cursul abstinentel TULBURARILE IN LEGATURA U ALCOOLUL (212) ‘Tulburdrite uzului de alcool 213) 303.90 Dependenti de alcool ab (213) 305.0 Abuz de alcool (214) Tulburétile induse de alco! (214) 303,00 Intoxicatie alcoolick (214) 291.81 Abstinenti de alcool (215) De specifica daci: cu tulburéri de perceptie 291.0 Delirium prin intoxicatie alcoolica (143) 291.0 Delirium prin abstinent de alcool (143) 291.2 Dement persistent indus de alcool (168) 291.1 Tulburare amnestic& persistenté indusi de alcool (177) Clasificarea DSM-IV-TR 291x Tulburare psihoticd indusi de alcool (338) 5 cuidei delirante!* 3 cuhalucinatii #4 291.8 Tulburare afectiva indusi de alcool 4 (405) 2918 Tulburare anxioasé indus’ de alcool, 4 (479) 291.8 Disfunctie sexual’ indus’ de alcool! (562) 2918 Tulburare de somn indusa de alcoo! "4 (655) 291.9 Tulburare in legaturd cu alcoolul FAS (223) ‘TULBURARILE IN LEGATURA CU AMFETAMINA (SAU CU 0 SUBSTANTA SIMILARA AMFETAMINE! (223) Tulbburdrile uzului de amfetamins (224) 30440 Dependenga de amfetaming * > © 224) 305.70 Abuz de amfetamin’ (225) ‘Tulburdiile induse de amfetamin& (226) 292.89 Intoxicafie cu amfetaming (226) De specifint deci: cu tulburéri de perceptie 292.0 Abstinengé de amfetaming (227) 292.81 , Delirium prin intoxicatie cu amfetamina (143) 292.xx Talburare psikoticd indus de amfetamina (338) AL cuidei detirante! 12 cuhalucinatii! 292.84 Tulburare afectiva indus de amfetamina!-* (405) 292.89 Tulburare anxioas’ indus de amfetamina! (479) 292.89 Disfunctie sexuala indus de amfetamina! (562) 292.9 Tulburare de somn indus de amfetamina4 (655) 292.9 Tulburare in legatura cu amfeta- mina FAS (231)Clasificarea DSM-IV-TR 7 ‘TULBURARILE In LEGATURA CU CAFEINA (231) Tulburarile induse de cafeink (232) 305.90 Intoxicatie cu cafeind (232) 292.89 Tulburare anxioasé indus’ de cafeina! (479) 292.89 Tulburare de somn indusi de cafeina! (655) 292.9 Tulburare in legaturd cu cafeina FAS 234) ‘TULBURARILE IN LEGATURA CU CANNABISUL (234) ‘Tulburarile uzului de cannabis (236) 304.30 Dependenta de cannabis®>< 236) 305.20 Abuz de cannabis (236) Tulburirile induse de cannabis (237) 292.89 Intoxicafie cu cannabis (237) De specifica dacé: cu tulburéri de perceptie 292.81, Delirium prin intoxicatie cu cannabis (143) 292.xx Tulburare psihoticd indusé de cannabis (338) AM cuidei detirante! "12 cu halucinatiit 292.89 Tulburare anxioas indust de cannabis! (479) 292.9 Tulburare in legaturd cu cannabisul FAS @41) TULBURARILE IN LEGATURA CU COCAINA (241) Tulburdrile uzului de cocaind (241) 304.20 Depencenja de cocaina *-¢ 242) 305.60 Abuz. de cocaina (243) ‘Tuiburdrile induse de cocains (244) 292.89. Intoxicatie cu cocaini (244) De specfficat daci: cu tulbutdri de perceptie 292: Abstinenta de cocaina (245) 292.81 Delirium prin intoxicatie cu cocaind (143) 292.xx Tulburare psihoticd indus’ de cocainé (338) AML cutidei delirante! 12 cu halucinatiit 292.84 Tulburare afectiva indus de cocainals * (405) 292,89 Tulburare anxioasi indus de cocainat4 (479) 292.89 Disfunctie sexuala indus de cocaina! (562) 292.89 Tulburare de somn indus de cocainal 4 (655) 292.9 Tulburare in legituré cu cocaina FAS (250) ‘TULBURARILE IN LEGATURA (CU HALUCINOGENELE (250) ‘Tulburdrile unului de halucinogene (251) 304.50 Dependenta de halucinogene®’* @51) 305.30 Abuz de halucinogene (252) ‘Tulburicile induse de halucinogene (252) 292.89 Intoxicatie cu halucinogene 252) 292.89 Tulburare de perceptie persis- tenté indusé de halucinogene (Flashbacks) (253) 292:81 Delirium prin intoxicatie cu alucinogene (143) 292.xx Tulburare psihotica indus de halucinogene (338) 11 qu idei delirante! 12 cuhalucinatii! 292.84 Tulburare afectiva indusi de halucinogene! (405) 292.89 Tulburare anxioasi indus de halucinogene! (479) 292:89 Tulburare in legitur’ cu halu- cinogenele FAS (257) ‘TULBURARILE IN LEGATURA (CU INHALANTELE (257) ‘Tulburdrile uzulul de inhalante (258) 304:60. Dependenta de inhalante®* (258) 305.90 Abuz de inhalante (259) ‘Tulburdrile induse de inhalante (259) 292.89 Intoxicatie cu inhalante (259) 292.81 Delirium prin intoxicatie cu inhalante (143)18 Clasificarea DSM-IV-TR 292.82 Demengi persistentit indusi de inhalante (168) 292.xx Tulburare psihoticd indus de inhalante (338) AL cuidei delirante! 12 cuhalucinatiit 292.83 Tulburare afectiva indusd de inhalante! (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusi de inhalante! (479) 2929 Tulburare in legaturd cu inhalantele FAS (263) ‘TULBURARILE IN LEGATURA CU NICOTINA (264) Tulburarea unului de nicotin’ (264) 305:10 Dependenja de nicotina * (264) Tulburarea indusé de nicoting (255) 292.0 Abstinenta de nicotini (265) 292.9 Tulburare in legatura cu nico- tina FAS (269) ‘TULBURARILE IN LEGATURA. (CU OPIACEELE (269) ‘Tulburdrile unului de opiacea (270) 304.00 Dependenta de opiacee & ® <4 270) 305.50 Abuz de opiacee (271) ‘Tulburdtrile induse de opiacee (271) 292.89 Intoxicafie cu opiacee (271) De specifeat deci: cu tulburési de perceptie 292.0 Abstinengé de opiacee (272) 29281 Delirium prin intoxicatie cu opiacee (143) 292. Tulburare psihotica indusd de opiacee (338) Mew idei delirante! 12. cuhalucinatii! 292.84 Tulburare afectiva indusé de opiacee! (405) 292.89 Disfunctie sexuala indusa de opiaceel (562) 292.89 Talburate de somn indus de opiacee ! 4 (655) 2920 Tulburare in legaturd cu opiaceele FAS (277) ‘TULBURARILE IN LEGATURA CU PHENCYCLIDINA (SAU CU 0 SUBSTANTA SIMILARA PHENCYCLIDINE!) (278) ‘Tulbburirile uzului de phencycliding (279) 30490 Dependenj3 de phencyclidina®¢ es) 305.90 Abuz de phencyclidind (279) ‘Tulburirile induse de phencytlidind (280) 92.89 Intoxicatie cu phencyclidina (280) De specifica daa: cu tulburari de Percepfie 292.81 Delirium prin intoxicatie cu phencyclidind (143) 292.xx Tulburare psihoticd indusi de phencyclidina (338) M1 cuidei delirante! 12 cu halucinatii! 292.85 Tulburare afectiva indus de phencyclicina (405) 292.89 Tulburare anxioasa indus’ de phencyclidina! (479) 292.9 Talburare in legéturd cu phen- cyclidina FAS (283) ‘TULBURARILE 1M LEGATURA CU SEDATIVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLITICELE (284) Tulburérile uzului de sedative, hipnotice sau arcxiolitice (285) 304.10 Dependenta de sedative, hipno- tice sau anxiolitice a (285) 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) ‘Tulburdtile induse de sedative, hipnotice sau arxdiofitice (285) 292.89 Intoxicafie cu sedative, hipno- tice sau anxiolitice (286) 293.0 Abstinenfa de sedative, hip- notice sau anxiolitice (287) De specifica daa: cu tulburiri de perceptic 292.81 Delirium prin intoxicafie cu sedative, hipnotice sau anxio- litice (143) 292.81 Delirium prin abstinenta de se- dative, hipnotice sau anxiolitice G43) @Clasificarea DSM-IV-7R 292.82 Dementé persistenta indus de sedative, hipnotice sau anxi- olitice (168) 292,83, Tulburare amnestic’ persistent’ indus’ de sedative hipnotice sau anwiolitice (177) 292s Tulburare psihoticd indus de sedative, hipnotice sau anxioli tice (338) sll cuidei delirante! 12 cuhalucinagii | 292.84 Tulburare afectiva indusé de sedative, hipnotice sau anxioli- tice» A (405) 292.89 Tulburare anxioasa indusi de sedative, hipnotice sau anxio- litice * (479) 292.89 Disfunctie sexuald indus’ de sedative, hipnotice saut anxioli- tice 1 (562) 292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxio- litice | 4 (655) 292.9 Tulburare in legiturd cu seda- tivele, hipnoticele sau anxioli- ticele FAS (293) ‘TULBURAREA IN LEGATURA GU POLISUBSTANTA (293) 304.80 Dependenté de polisubs- tani bed (293) ‘TULBURARILE IN LEGATURA CU ALTA SUBSTANTA (SAU CUO ‘SUBSTANTA NECUNOSCUTA) (294) Tulburdrile uzului de alth substants (sau de o substants necunoscuts) (295) 30490 Dependenta de alta substanti (au de o substan} necunos- ents) *P- 6 4 (192) 305.90 Abuz de altd substanté (sau de o substanfi necunoscuta) (198) ‘Tulburirile induse do alth substants (cau de o substangi necunoscut8) (295) 292.89 Intoxicafie cu alt substang’ (sau cu o substanji necunos- ccuté) (245) De specfical daci: cu tulburari de perceptie 19 AbstinengS de alta substanté au de o substanta recunos cuté) (201) De specifict aac: ceptie 292.81 Delirium indus de alta subs- tanfa (au de o substanti necunoscuta) (143) 292.82 Dement’ persistent indus de alt& substanti Gau de o subs- tanta necunoscuta) (168) 292.83 Tulburare amnesticé persistent’ indusd de alta substanta (sax de co substanf necunoscuia) (17) 292.0 Tulburarea psihoticd indusi de alt substanta (au de 0 subs- tanta necunoscuta (338) ML cuidei delirante* * 12 cuhalucinagii'* 292.84 Tulburare afectiva indusi de alta substanté (sau de o subs- tana necunoscuta) # * (405) 292.89 Tulburare anxioasi indus de alti substantia (au de o subs- tanga necunoscuta) 4 (479) 292.89 Disfunctie sexuala indusi de alts substanfa (sau de o subs- tanfii necunoscuta) # (562) 292.89 Tulburare de somn indusi de alt substanfi (sau de 0 subs- tang necunoscuti) } 4 (655) 2929 Tulburare in legatura cu alts substanta (sau cu o substant’ necunoscut) FAS (295) 295:xx Schizofrenia (298) Urmitoarea clasificare a evelutie’ longitu dinaie se aplicd tuturor subtipurilor de schizofrente: Episodicd, ca simptome reziduale interepisodice (de specfcat dacit cu simptome negative notabile)/epi- sodics, iri simptome reziduale interepisodtice20 Clasificarea DSM-IV-TR ‘Continu (de specifica daa: eu simptome negative notabile) Episod unic in remisiune partialé (de speciicat dac: cu simptome negative notabile)/episod unic in remisiune complett Allt pattern sau pattern nespecificat 30 tip paranoid (13) 10 tip dezorganizat (514) 20. tip catatonic (315) .90 tip nediferentiat (316) 60 tip rezidual (616) 295.40 Tulburare schizofreniforma (317) De specifcat dact:far% elemente de Prognostic bun/ cu clemente de prognostic bun 295.40 Tulburare schizoafectiva (319) De specifcat tipul: tip bipola:/tip depresiv 2971 Tulburare deliranté (323) De specifieat tipul: tip erotoma- nic/tip de grandoare/tip de gelo- Zie/tip de persecutie/tip somatic tip rmixt/tip nespecificat 298.8 Tulburare psihotica scurté (329) De specfcat dact: cu stresor() mar- cant @) / fir stresor () marcant () /-cu debut postpartum 297.3. Tulburare psihoticl indus’ Gmpartasité (332) 293.xx Tulburare psihoticé datorata.. [Se indicit conditia medical genera i] (334) 81. cuidei detirante 82. cu halucin Tulburare psihotica indus deo substanté (@ se consulta tulbu- ririle in legituri cu 0 substanta pentru codurile specifice fiecret ssubstante) (338) De specifica dec: cu debut in cursul intoxicatiei/ca debut in cursul abstinentei 2989 Tulburare psihoticd FAS (343) Tulburrile Afective (345) A se codificn staren curentdi a tulburdrii Aepresive majore sau a tulluriri bipolare cu cen de a cincea cif ca: 1 = usoara 2 = moderata 3 = sever fri elemente psihotice 4 = sever cu elemente psihotice De speofiea eu clemente psihotice congruente cu dispozfia/cu clemente psihotice incongruente cu dispozitia Sn remisiune paral in remisiune complet 0 = nespecificatd afective (pentru episodul curent sau cel mat recent) ca notafi: “specificanti de severitate/psihotic/ re- risiune/¥cronic/‘cu elemente cata- tonice/4 cu elemente atipice/* cu debut postpartum Urmitoriéspecificanti se aplici tulburdrilor afective ca notat: & cu sau fird recuperare interepisodici complett/ " cu pattern sezonier/! cu ciclare rapid ‘TULBURARILE DEPRESIVE (369) 296.xx Tulburare depresivt majora (369) 2x episod unic® bed. ef 3x recurenté *%.64e/fg 300.4 Tulburarea distimica (377) De specificat daci: cu debut pre- coce/eu debut tardiv De specifica: cu elemente atipice 311 Tulburare depresiva FAS (381) ‘TULBURARILE BIPOLARE (382) 296.xx Tulburare bipolara ! (382) Ox episod maniacal unic De specifica dact: xt 40 cel mai recent episod hipoma- niacal 8:41 44x cel mai recent episod maniacal? 684ificarea DSM-IV-TR .6x cel mai recent episod mixt 668i Ax cel mai recent episod depresiv® Bede ght 7 cel mai recent episod nespecificat & hi 296.89 Tulburare bipolar 1% bs chef 4 (392) ‘De specifica! (episodul curent sat cel ‘mai recent) hiporaniacal/depresiv 301.13 Tulburare ciclotimica (398) 296.80 Tulburare bipolar FAS (400) 293.83 Tulburare afectiva datorata [Se indica condita medicald gene- ral] (401) De specificat tipul: cu elemente depresive/en episod similar episo- ult depresiv major/cu elemente maniacale/cu clemente mixte Tulburare afectiva indus de o substanta (a se consulta tlburi- rile in legiturd cu 0 substanté pentru codurile specifice fiecirei substartte) (405) De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu elemente maniacale/ cu elemente mixte De specific! act: eu debut tn cursil intoxicafiei/ cu debut in cursul abstinentei 296.90 Tulburare afectiva FAS (410) Tulburdrile Anxioase (429) 300.01 Panica far’ agorafobie (435) 300.21 Panic& cu agorafobie (441) 300.22 Agorafobie fri istoric de panicé (441) 300.29 Fobie specifict (443) De specificat tipul: de animale/de mediu natural/de pligi-injecti- singe/de tip situational/ de alt tip 200.23. Fobie social (450) De specfont dack: generalizat& 300.3 Tulburare obsesivo-compulsiva a7) De specifieat dact: eu constiinga smaladiei recs 30981 Stres posttraumatic (463) De specfce!daci: acut sau cronic De specfcat daci: cu debut tardiv 3083. Stres acut (46) 300.02 Anxietate generalizaté (472) 293.89 Tulburarea anxioasa datorati... [Se indict conditia medicala genera 1476) De specifint daca: cu anietate ge- neralizaté/cu atacuri de panic8/cu simptome obsesivo-compulbive Tulburare anxioasa indus de 0 substant& (a se consulta tulbu- ririle in legiturd cu 0 substan pentru codurile specifce fiecirei substan) (479) De specifieat daci : cu anxfetate sgeneralizat& /cu atacuri de panic 7ca simaptome obsesivo-compul- sive/eu simptome fobice Despecifcat decd: cu debut in cursul Intoxicafiei/ cu debut In cursul abstinenfei 300,00 Tulburare anxioas’ FAS (484) ga————————E———————— EV ee Tulburdrlle Somatoforme (485 ) 300.81 Tulburare de somatizare (486) 300.81 Tulburare somatoforma nedife- rentiat& (490) 300.11 Tulburare de conversie (492) De specifiat tipul: cu simptom sau deficit -motor/cu simptom sau deficit senzorial/eu erize epileptice sau convulsii/eu tablou clinic mixt 307.90 Talburare algic& (498) 80 asociata cu factori psihologict 89 asociaté, atat cu factort psiho- logici, cat si cu 0 conditie medi- calf generala De specifica dao: acwt8 /eronic& 300.7 Hipocondrie (504) De specifica dacf: cu congtiinga maladie reds 3007 Tulburare dismorfica corporal G07) 300.81 Tulburare somatoforma FAS onClasificarea DSM-IV-TR ‘Tulburérife Factice (513) 300. Tulburare factice (513) 16 cu semne gi simptome predo- minant psihologice 19 cu semne si simptome predo- minant somatice 19 cu semne si simptome somatice si psihologice combinate 300.19 Tulburare factice FAS (517) le Disociative (519) 300.12 Amnezie disociativa (520) 300.13 Fugit disociativa (523) 300.14 Tulburare de identitate disocia- tiv’ (626) 300.6 Tulburare de depersonalizare (530) 300.15 Tulburare disociativa FAS (532) ‘Tulburirile Sexuale side Identitate Sexual’ (535) DISFUNCTILE SEXUALE (535) Urmitorié specificanfi se aplicd In tonte disfunctile seeuale primare: de tip primar/de tip ciptat de tip generaizat/de tip situational datorata factorilor psihologici/datoraté uunor factori combinati Tulburirile dorinfel sexuate (539) 302.71 Dorinta sexual redusa (539) 302.79 Aversite sexual (541) ‘Tulburdrile excitatiel sexuate (543) 302.72 Tulburare de excitatie sexuala a femeii (543) 302.72 Tulburare de erectie a barba- tului G45) ‘Tulburatile orgesmice (547) 302.73 Tulburare de orgasm a femeii Gan 302.74 Tulburare de orgasm a barba- tului 650) 302.75 Fjaculare precoce (prematura) (652) Tulburdrile sexuale dureroase (554) 302.76 Dispareunie (Nedatorata unei conditii medicale generale) (554) 306.51 Vaginism (Nedatorat unei con- difii medicale generale) (556) Disfunctie sexual datorat unel ‘condiii medicafe generale (558) 6258 Dorinta sexual diminuat’ a fe- meii datoraté...{Se indict con- ditia medicalé generalé] (558) Dorints sexual’ diminuati a barbatului datorata... [Se indict conditia medical general} (558) Tulburare de erectie a barba- tului datorata... [Se indict con- Aitia medicald general] (558) Dispareunie ferenina datorati.. [Se indict conditia medicala ge- eral] (558) Dispareunie masculin’ dato- raid... [Se indict conditia medical general] (558) ts disfuncie sexual a femeii datoraté.... [Se indica condita reitcala general] (558) Alta disfunctie sexuala a barba- tului datorata... [Se indict condi- fia medicala generat} (558) 608.89 07.84 625.0 608.89 6258 608.89Clasificarea DSM-V-TR 23 ree eee eee ee cee ee eel Disfunctie sexuala indusi de o substan (a se consulta tulbu- ririle in legitunt cu 0 substangi pentru codurile specifice fiecirei ‘substarz}e) (562) De speci dorinfel/cu deteriorarea excitaiei/cu deteriorarea orgasimului/cu durere ia nivelul organelor genitale De specificat daca cu debut tn curs intoxicafiet 302.70 Disfunctie sexual FAS (566) PARAFILIILE (566) 302.4 Exhibitionism (569) 302.81 Fetisism (569) 302.89 Froteurism (570) 3022 Pedofilie G71) De specifoat daci: este atras sexual de birbati/este atras sexual de femei/este atras sexual de ambele sexe De specifica daai: limita a incest Despecifcat tipul: de tip exclusiv/de tip nonexclusiv 302.83 Masochism sexual (572) 302.84. Sadlism sexual (573) 302.3 Fetisism transvestic (574) De specificnt dai: ca disforie fata de 302.82 Voyeurism (675) 3029. Parafilie FAS (576) ‘TULBURARILE DE IDENTITAE ‘SEXUALA (576) 202.xx Tulburare de identitate sexual’ 676) 6 lacopii ‘85. Ia adolescent sau Ia adulfi De specifcat dec: este atras sexual de birbati/ este atras sexual de femei/este atras sexual, de ambele sexe/nu este atras sexual de nici tunul dintre sexe 3026 Tulburare de identitate sexual FAS (582) 302.9. Tulburare sexual FAS (582) ‘Tulburdrile de Comportament Alimentar (583) 307.1 Anorexie nervoasa (583) De apecifint tipul: de tip restrictiv; de tip mancat excesiv/de tip purgare 307.51 Bulimie nervoasa (589) De specfiattiput: de tip pargare/de tip nonpurgare 30750 Tulburare de comportament alimentar FAS (594) Tulburrile de Somn (597) ‘TULBURARILE DE SOMN PRIMARE (598) Dissomniile (598) 307.42 Insomnie primara (599) 307.44 Hipersomnie primar’ (604) De speifcet daci: recurent 347 Narcolepsie (609) 780.59 Tulburare de somn in legiturd cu respiratia (615) 307.45 Tulburare de ritm circadian a sommului (622) De specifica tipul: de faz de soran intarziat/de decal de fus orar/de Iucra in ture /de tip nespecficat 307.46 Dissomnie FAS (629) Parasomniile (630) 307.47 Cosmar (631) 307.46 Teroare de somn (634) 307.46 Somnambulism (639) 307.47 Parasomnie FAS (644) TULBURARILE DE SOMN: IN LEGATURA CU ALTA TULBURARE MENTALA (645) 307.42 Insomnie in legéturé cu... [Se indict tulburarea de pe axa T sau axa TT) 645) 307.44 Hipersomnie in legitura cu... Se indici tulburaren de pe axa I sau axa TT] 645)24 Clasificarea DSM-IV-TR eee eee eee eee ee ALTE TULBURARI DE SOMN (651) 780.xx Tulburare de somn datorata, [Se indicd conditia medical gene ral | (651) 52 de tip insomnie 54 de tip hipersomnie 59 de tip parasomnie 59 de tip mixt Tulburare de somn ind leo substanta (a se consulta tulbu- rarile ia legiturd cu o substan pentru codurile specifice fiecirei substante) (655) De specifat tipul de tip insom- nie/de tip hipersomnie/de tip parasomnie/de tip mint De specificat dao: eu debut in curstt intoxicatiei/ ex debut in cursul abstinenfel ‘Tulburarile Controtului Impulsului Neclasificate ‘In Alt Parte (563) 312.34 Tulburare exploziva intermi- tent (663) 312.32. Kleptomanie (667) 312.33. Piromanie (669) 31231 Joc de sansi patologic (671) 312.39 Trichotilomanie (674) 312.30 Tulburare a controlului impul- sului FAS (677) ‘TulburSrile de Adaptare (679) 309.xx Tulburarea de adaptare 0 cu dispozitie depresiva 24 cu amxietate 28 cu dispozitie mixta, depresiva si anxioasi 3 cu petturbare de conduité 4 cu perturbare mixta a emotiilor siconduitet 9 nespecificata De specifiat deci: acu sats cronick ————_—_—_—_— ‘Tulburdrile de Personalitate (685) Nott: Acestea sunt codifcate pe axa I. 301.0 Tulburare de personalitate para- noid’ (690) 301.20 Tulburare de personalitate schi- zoida (694) 301.21 Tulburare de personalitate schi- zotipala (697) 301.7 Tulburare de personalitate anti- socialé (701) 301.83 Tulburare de personalitate bor- derline (706) 301.50 Tulburare de personalitate histrionicd (711) 301.81 Tulburare de personalitate nar- cisisticd (714) 301.82 Tulburare de personalitate evi- tanta (718) 301.6 Tulburare de personalitate de- pendent (721) 3014 Tulburare de personalitate obse- sivo compulsiva (725) 301.9 Tulburare de personalitate FAS 729) Alte Condifil care se pot afla In Centrul Atenfiel Clinice (731) FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZA CONDITIA MEDICALA, 731) 316 ..fDe specifica factorul psibologic care afecteazi..) (Se indici con- ditia medicatd generald] (731) Ase alege demumirea pe bazn ma suri factorior: Tulburare mental care afec- teaza conditia medical ‘Simptome psihologice care afec- teaza conditia medicalé ;SSESESEESESESESESSISSESESESSSSESSISISSEcaoa=oao= 2-255 Fn seeeeeseseseaeaeeeeesesseeesnn|Clasificarea DSM-IV-TR ‘Trisituri de personalitate sau stil de a face fafa care afec- teaz& conditia me dicala Comportamente dezadaptative pentru sintate care afecteaz condifia medicala Rispuns fiziologic in legétur’ cu stresul care afecteaza con- ditia medicala Alfi factori psihologici sau fac- tori psihologici nespecificati care afecteazi conditia medi- cal TULBURARILE DE MISCARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734) 332.1 Parkinsonism indus de neuro- leptice (735) 333.92 Sindrom neuroleptic malign (735) 333.7 Distonie acuta indus de neuro- leptice (735) 333,99 Akatisie acutd indusé de neuro- Teptice (735) 383,82 Diskinevie tardiva indus’ de neuroleptice (736) 333.1 Tremor postural indus de neuroleptice (736) 333.90 Tulburare de migcare indus’ de neuroleptice FAS (736) ALTA TULBURARE INDUSA DE MEDICAMENTE (736) 9952 Efectele adverse ale medica- mentelor FAS (736) PROBLEME RELATIONALE (736) V61.9 Problema relationala in legaturd cu o tulburare mentala sau cu 0 conditie medical& generala (737) V61.20 Problema relational parinte- copil (737) V6l.1 Problema relafional cu parte- nerul (737) 61.8 Problema relational intre frati 737) 'V62.81 Problema relational FAS (737) 25 PROBLEME IN LEGATURA CU ABUZUL SAU NEGLUAREA (738) ‘V61.21 Maltratare a copilului (738) (Ge codifict la 995.5 dacit i centrul atentieiseaflé victima) Voi.2i Abuz sexual de un copil (738) (6e catifick la 995.5 dact central atentiei se aflé victima) ‘V61.21 Neglijare a copilului (738) (se codifict Ia 995.5, dact in central atentiei se afl victina) V6.1 Maltratare a adultului (738) (se codified la 995.82, dact tm centrul atentieiseafldvictima) Vol. Abuz sexual de un adult (738) (se codificd la 995.81, dact in centrul atentei se aft vietima) CONDITILE ADITIONALE (CARE SE POT AFLA IN CENTRUL ATENTIEl CLINICE (732) V1581 Noncomplianté la tratament 739) V65.2_ Simulare (739) V71.01 Comportament antisocial al adultutui (740) 71.02 Comportament antisocial al co- pilului sau adolescentului (740) V62.89 Functionare intelectual limi- nari (740) Not: Aceasta ete codifiatl pe axa IT 7809 Declin cognitiv in legaturd cu ctatea (740) V62.82 Dolit (740) W623. Problema scolara (741) W622 Problema profesionala (741) 313.82 Problema de identitate (741) 'V62.89 Problema religioasé sau spiri- tual (741) V62.4 Problemé de aculturatie (742) V62.89 Problem de fazi de viaga (742)26 Clasificarea DSM-1V-TR Codurile Adifionale (743) Sisternul Multiaxial (27) 300.9 Tulburare mentala nespecificatd Axa Tulburétile clinice (nonpsihoticd ) (743) Alte condifii care se pot afla in V71.09 Nici un diagnostic sau conditie centrul atenfiei clinice pe axa 1 743) ‘Axa Il Tulburarile de personalitate 799.9 Diagnostic sau condifie amé- Retardarea mental nati pe axa I (743) ‘Axa IM Conditiile medicale generale ‘V71.09 Nici un diagnostic pe axa I (743) 799.9 Diagnostic amanat pe axa II (743) Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea globala a functionariiEvaluarea multiaxiala U. sistem multiaxial implicd o evaluate pe mai multe axe, fiecare axa refe- rindu-se la un domeniu diferit de informagii care pot ajuta clinicianu! in elaborarea planului de tratament si pot prezice deznodamantul, Exista cinci axe incluse in clasificarea multiaxiala a DSM-IV: Axal Tulburérile clinice Allte condifii care se pot afla in centrul atentiei clinice Axa ll Tulburdrile de personalitate Retardarea mental Axa lll Conditiile medicale generale AxaIV Problemele psihosociale si de mediu ‘AxaV_Evaluarea globala a functionarii Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprinzatoare si siste- matic, cu acordarea de atentie diverselor tulbursri mentale si condijii medicale generale, problemelor psiho-sociale gi de mediu si nivelului de functionare, care pot fi trecute cu vederea daca atenfia este concentra pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem miultiaxial prevede un format convenabil de organizare si comunicare a informatiilor clinice, de captare a complexitatii situatiflor clinice si de descriere a heterogenititii indivizilor care prezinti acelasi diagnostic. In afaré de aceasta, sistemul multiaxial promoveazd aplicarea modelului biopsihosocial in condifii clinice, educationale si de cercetare. Restul acestei sectiuni prevede o descriere a fiecdreia din axele DSM-IV. in unele condifii sau situatii, clinician! poate prefera si nu utilizeze sistemul maltiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei secjiuni sunt prevazute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluari DSM-IV fir’ aplicarea sistermului multiaxial oficial Axa I: Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla in centrul atentiei clinice Axa I este destinata raportirii tuturor tulburdtilor si condiiilor din clasificare, cu excepfia tulburirilor de personalitate si a retardrii mentale (care sunt raportate pe axa ID. Grupele majore de tulburari de raportat pe axa I sunt mentionate in caseta de mai jos. De asemenea, ce raportat pe axa I sunt si alte condifiicare se pot afla in centrul atentiet clinic. Cand un individ are mai mult decat o singur’ tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dac& este prezenté mai mult decat 0 singura tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultatiei (veei pag. 3) trebuie si fie indicat prin mentionarea sa, primul. Cand un individ are, atat pe axa I, cat si pe axa Il, cite o tulburare, diagnosticul principal sau motivul 2728 Evaluarea multiaxiala consultatiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptand cazul cand diag- nosticul de pe axa Il este urmat de expresia calificativa , (diagnostic principal)” sau _Amotival consultatiei)”. Dac pe axa I nu este prezent’ nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca 71.09. Dacd un diagnostic pe axa I este aménat pan’ la strangerea de informatii suplimentare, acest fapt trebuie si fie codificat ca 799.9. Axal Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla in centrul atentiei clinice TulburSrile diagnosticate de regula pentru prima dati in perioada de sugar in copilarie sau adolescent (excluzdnd retardarea mentala, care este diagnosticat3 pe axa I) Deliriumul, dementa, tulburarile amnestice si alte tulburari cognitive Tulburdrile mentale datorate unei conditii medicale generale Tulburdrile in legaturd cu o substanta Schizofrenia $i alte tulbursri psihotice Tulburarile afective Tulburérile anxioase Tulburérile somatoforme Tulbursrile factice Tulbursrile disociative Tulburdrile sexuale si de identitate sexual’ Tulburdrile de comportament alimentar Tulburdrile controlului impuisului neclasificate in alta parte Tulburdrile de adaptare Alte conditii care se pot afla in centrul ater linice Axa Il: Tulburarile de Personalitate Retardarea Mentala Axa Il este destinati raportirii tulburarilor de personalitate si retardari tale. Ea poate fi utilizatd, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile si mecanismele de apirare. Mentionarca tulburarilor de personalitate si a retardarii mentale pe o axi separati asigurd acordarea de considerafie prezentei posibile a tulburdtilor de personalitate si retardarii mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea cand atentia este concentrata asupra unor tulburiri de regula mai floride de pe axa I. Codificarea tulburarilor de personalitate pe axa II nu trebuie sf fie consideraté ca implicand faptul c& patogeneza lor sau c& alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburarile codificate pe axa I. Tulburatile de codificat pe axa II sunt menfionate in caseta de mai jos. In situafia comund, in care un individ are mai mult dect un singur diagnostic pe axa Il, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Cand un individ are, atat pe axa I, cat gi pe axa Il cite un diagnostic, iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultatiei, acest Iucru trebuie indicat prin adiugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)” sau de _Amotiv al consultajiei)” dupa diagnosticul de pe axa Il. Daca nu este prezenta niciEvaluarea multiaxial’ 29 o tulburare pe axa Il, aceasta eventualitate trebuie si fie codificat& ca V71.09. Dac& un diagnostic de pe axa II este amanat pand la strangerea de informafii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9, ‘Axa II poate fi, de asemenea, utilizata pentru a indica elementele dezadapiative de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (in asemenea cazuri, nu trebuie ulilizat nici un numar de cod ~ vezi exemplul 3 de 1a pag. 37). Utilizarea habitual’ a mecanismelor de apirare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa Il (vezi anexa B, pag. 811, pentru definifi si exemplul 1 de la pag. 37). Axa ll Tulburarile de personalitate Retardarea mentalé Tulburarea de personalitate paranoida Tulburarea de personalitate narcisistic& Tulburarea de personalitate schizoid Tulburarea de personalitate evitants Tulburarea de personalitate Tulburarea de personalitate dependent schizotipala Tulburarea de personalitate antisocial Tulburarea de personalitate ‘obsesivo-compulsiva Tulburarea de personatitate borderline Tulburare de personalitate FAS Tulburarea de personalitate histrionicSRetardarea mentalé Axa lll: Conditiile Medicale Generale Axa I este destinat raportarii conditiilor medicale generale care sunt potential relevante pentra infelegerea sau tratamentul tulburirii mentale a individului. ‘Aceste condifii sunt clasificate in afara capitolului de , Tulburiri mentale” al ICD- 9-CM (i in afara capitolului V al ICD-10). O lista a principalelor categorii de condifii medicale generale este dat in caseta de mai jos. (Pentru o list mai detaliatt incluzAnd codurile specifice ICD-9-CM, a se consulta anexa G). Dup cum s-a mentionat in ,.ntroducere”, distinctia multiaxiala dintre tulburarile de pe axa I, I 5 II nu implica si faptul ci exist diferente fundamentale in conceptualizarea lor, c4 tulburarile mentale nu au nici o legatura cu factori sau procese somatice sau biologice, sau c& condifiile medicale generale nu au nici 0 legatura cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii conditiilor medicale generale este acela de a incuraja aprofundarea in evaluare gi de a cregte comunicarea dintre cei care se ocupa de ingrijirea sanatati Conditiile medicale generale pot fi in legaturd cu tulburarile mentale int-o varietate de moduri. fn unele cazuri este evident cd conditia medicala general se afli in relatie etiologic’ direct cu aparitia sau agravarea simptomelor si ck mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cand o tulburare mentalé’ este considerata a fi consecinja fiziologicd direct’ a conditiei medicale generale, tulburarea mental datorat& unei condifii medicale generale va trebui si fie diagnosticata pe axa I, iar conditia medicala generala va trebui sf fie inregistrata, atat pe axa I, cat si pe axa IIL. De exemplu, card hipotitoidismul este eauza direct a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiva: 30 Evaluarea multiaxiala datorata hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este ‘menfionat din now si codificat pe axa II ca 2449 (vezi exemplul 3, pag. 37), Pentru explicafii suplimentare vezi pag 181. In acele cazuri, in care relatia etiologicd dintre condifia medicala general si simptomele mentale este insulicient de claré pentru a justfica un diagnostic de iulburare mentala datorata unei condifii medicale generale pe axa I, tulburarea ‘mental respectiva (de ex,, tulburarea depresiva majora) trebuie sf fie menfionat’ si codificata pe axa I; conditia medicala generala va fi codificata rumai pe axa II. Exist unele situafif in care condiile medicale generale sunt inregistrate pe axa HII din cauza importantei lor pentru intelegerea globalé sau tratamentul individului ‘cu tulburarea menial. © tulburare de pe axa I poate fi o reactie psihologica la o conditie medicala de pe axa Ill (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva, ca reactie la diagnosticul de carcinom al sanului). Unele conditii medicale generale pot si nu fie in relatie directa cu tulburarea mentala, dar cu toate acestea si aibé importante implicafii prognostice sau de tratament (de ex., cand diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiva majora, iar cel de axa [este 4279 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenfata de conditia medicala ‘general; a fel, cind o persoand cu diabet zaharat este internaté in spital pentru o ‘exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat). Cand un individ are mai mult decat un singur diagnostic relevant pe axa Ill, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Daci nu este prezenta nici o tulburare pe axa II, acest fapt trebuie indicat prin notafia ,,Axa IH: Nici un diagnostic”. Dac un diagnostic de pe axa III este amanat pind la strangerea de informatii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin menfiunea Axa I: Diagnostic amanat”. Axa Ill Conditii Medicale Generale (cu codurile 1CD-9-CM) Maladii infectioase si parazitare (001-239) Neoplasme (140-239) ‘endocrine, de nutritie si metabolice si tulbursri imunologice (240-279) ale sistemului nervos si ale organelor de simt (320-389) Maladii ale sistemului genito-urinar (580-629) Complicatii ale sarcinii, nasterii si puerperiumului (630-676) Maladii ale pielii si tesutului subcutanat (680-709) Maladii ale sistemului osteo-muscular si tesutului conjunctiv (710-739) Anomalii congenitale (740-759) Anumite condifii survenind in perioada perinatala (760-779) ‘Simptome, semne si maladii rau definite (780-799) Traumatisme si otraviri (intoxicati) (800-999)Evaluarea multiaxiala 31 Axa IV: Probleme Psihosociale si de Mediu ‘Axa IV este destinata raportarii problemelor psihosociale si de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul si prognosticul tullurarilor mentale (axele I si 1). Problema psihosocialé sau de mediu poate fi un eveniment de viata negativ, 0 dificultate sau deficien}’ ambientalé, un stres familial seu un alt stres interpersonal, © inadecvare a suportului social sau a resurselor personale ori alte probleme in legatura cu contextul in care au aparut dificultatile persoanei. Asanumifii stresori pozitivi, cum ar fi promovarea in functie, trebuie sa fie mentionati numai daci comstituie sau duc la 0 problema, ca atunci cind o persoana are dificultafi in a se adapta la o situatie nou’. Pe langa faptul de a juca un rol in inifierea sau exacer- barea unei tulburéri mentale, problemele psihosociale pot apare si ca o consecinté a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care trebuie si fie luate in considerafie in planul global de tratament. Cand un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota atatea cite considera a fi relevante. In general, clinicianul trebuie si noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente in anul precedent evaluarii actuale. insi, clinicianul poate si noteze si problemele psihosociale sau de mediu care au survenit inaintea anului precedent, dac acestea contribuie la tufburarea mental sau au devenit finta tratamentului, de exemplu, experienjele de luptd anterioare cate au dus la stresul posttraumatic. In practicd, cele mai multe probleme psihosociale si de mediu vor fl indicate pe axa IV. Insé, cind 0 problema psihosociald sau de mediu se aflé in centrul atentiei linice, aceasta trebuie, de asemenea, si fie inregistrata pe axa I, cu un cod provenit din sectiunea Alte conditii care se pot afla in centrul atentict clinice” (vezi pag. 730. Pentru comoditate, problemele sunt grupate impreuna tn urmatoarele categorii: + Probleme cu grupul de suport primar — de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sdnitate in familie; destrimarea familiei prin separare, divort sau instrainare; plecarea de acasi; recisdtorirea unui parinte; abuzul sexual sau fizic; hiperprotectia parentald; neglijarea copilului; disciplina inadecvata; discordie intre fratit; nasterea unui frate + Probleme in legiturs cu mediul social — de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a tri singur; dificultati de aculturatie; discriminare; adaptarea la tranzifia la alti etapa de viata (cum ar fi pensionarea) + Probleme educationale — de ex., analfabetism, probleme gcolare, neinjelegere ca profesorii sau cu colegiis mediu scolar inadecvat + Probleme profesionate — de ex., somaj, ameninfarea cu pierderea serviciului, orar de lucre siresant, conditii de lucru dificile, insatisfactie profesionala, schimbarea profesiei, neinfelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu © Probleme cu locuinta — de ex., lipsa locuintel, locuinfd necorespunzatoare, vecinatate periculoasi, neintelegeri cu vecinii sau cu proprietarul + Probleme economice — de ex., paupertate extrema, finante insuficiente, ajutor social insuficient + Probleme cu accesul la serviciile de asistenti medical — de ex,, servicii de asistent& medical inadecvate, transport inaccesibil Ia unitifile de asistenta medicala, asigurare de sinatate inadecvata + Probleme in legitura cu interactiunea cu sistemul legal/penal — de ex, arest, inchisoare, litigiu, victima a unui infractiuni32 Evaluarea multiaxialé + Alte probleme psihosociale si de mediu — de ex., expunerea la un dezastru, razboi, alte ostlitati, netnflegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi ‘un avocat, asistent social sau medic, inaccesibilitate la agentiile de servicti sociale Cand se utilizeaza formularul de raportare a evaluirii multiaxiale (vezi pag. 36), linicianul trebuie sa identifice categoriile relevante de probleme psihosociale si de medi, si sa indice factorii specifici implicafi, Daci nu se utilizeazai un formular de inregistrare cu o lista a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur si simplu problemele specifice pe axa IV (Vezi exemplele de la pag. 35) Axa IV Probleme psihosociale $i de mediu Probleme cu grupul de suport primar Probleme in legatura cu mediul social Probleme educationale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice Probleme cu accesul la servicille de asistenta medicala Probleme in fegatura cu interactiunea cu sistemul legal/penal Alte probleme psihosociale si de mediu Axa V: Evaluarea Globala a Functionarii Axa V este destinata raportirii opiniei clinicianului asupra nivelului global de functionare al individului. Aceasté informatie este util pentru planificarea trata- mentului si masurarea impactului sit si predictia deznodémantului. Raportarea functionarii globale pe axa V poate fi faicuta folosind Global Assessment of Functioning (GAP) [Scala de Evaluare Globala a Functionairii (EGF)) Scala GAF poate fi extrem de utilé tn urmarirea progresului clinic al indivizilor in termeni globali, utilizénd o singurd masurare, Scala GAF este destinaté numai aprecierilor referitoare la functionarea psihologic’, sociala si profesionalé. Instructiunile specific ,a mu se include deteriorarea in funetionare datorata rrestrictilor somatice (sau de mediu)”. Scala GAF este divizata in 10 categorii de functionare. A calcula un scor GAF implic& alegerea unei singure valori care reflecta cel mai bine nivelul global de functionare al individului, Descrierea fiecirei categorii de 10 puncte pe scala GAF are dowd componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte trateaza functionarea, Scorul GAF se calculeazai in cadrul unei anumite decile daca, fie severitatea simptometor, fie nivelul de functionare cad in categoria respectiva. De exemplu, prima parte a categorisi 41-50 descrie ,simptome severe (de ex, ideafie suicidala, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine)”, iar cea de a doua parte include ,orice deteriorare severa in functio- narea social, profesionala sau scolara (de ex., nu are amici, este incapabil s& se find de serviciuy”, Trebuie refinut ci in situatiile in care severitatea simptomelor si severitatea nivelului de functionare sunt discordante, scorul GAF final reflect’ totdeauna pe cea mai rea dintre cele dowd. De exempluy, scorul GAF al unui individ a eefoe Evaluarea multiaxiala 33 freee ete Leeeeeee rere Per eee PE eee eee cere eeeeeee ee ‘care constituie un real pericol pentru sine, dar care functioneaza bine, va fi sub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologicd minim8, dar on deteriorare semnificativa in functionare (de ex,, un individ a carui preocupare excesiva pentru uzul de o substant& a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar {rd alta psihopatologie) va fi sub 40 sau chiar mai jos. fn cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curenti (adicd, nivelul functional din momentul evaluarii), deoarece scorul functiondrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ingriiri. In scopul explicirii variabilititi de la o zi la alta a funcfionarii, scorul GAF pentru ‘pperioada curent&” este operationalizat drept cel mai scizut nivel de funcfionare Gin siptimana trecuta. fn unele cazuri, poate fi util si se consemneze scorul pe scala GAF atat la internare, cat si la externare, Evaluarea pe scala GAF poate fi Picuta gi pentru alte perioade de timp (de ex,, cel mai inalt nivel de functionare pentru céteva luni ale anului trecut). Scala GAF este inregistrata pe axa V dup cum wrmeaza: ,GAF = ", urmat de scorul GAF de la 0 la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, in parantezi — de exemplu, ,(curent)”, ,(cel mai inalt nivel anul trecut)”, (la externare)’. (Vezi exemple la pag. 35). ‘Spre afi siguri cl nici un element al scalei GAF nu a fost omis cand se calculeaz’ scorul GAF, poate fi aplicati urmatoarea metoda de stabilire a scorului GAF: PAS J: Se incepe de Ia cel mai ridicat nivel gi se evalueazi fiecare categorie punanduse intrebarea: , este fie severitatea simptomelor individulvi, fle rivelul Sau de funcfionare mai rit decat cel care este indicat in descrierea categoriei?” PAS 2:Se deplaseaza in jos pe scala pind este atins scorul care exprima cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcfionare, indiferent de care este mai riu. PAS 3: Se examineazA urmitoarea categorie inferioars spre a verifica dack nu cumwa ne-am optit prematur. Aceasté categorie trebuie si fie mai severd atét a nivel de simptome, cat si la nivel de funcfionare, Dack este asa, categoria corespunzitoare a fost atinsa (se continuk cu pasul 4). Dack nu este aga, se evine Ia pasul 2 si se continua deplasarea in jos pe scali. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific in cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie si se ia in considerate faptul dack individul furtioneaza la cel mai inalt sau la cel mai scézut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, si um cazul ‘unui individ care aude voci care nti influenjeaz comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durand de mullt timp, care-si accept halucinatille ca parte a maladici sale). Daca vocile survin relativ rar (odat pe siptimand sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunzator. Din contra, daca individul aude voci aproape continu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util sa se evalueze incapacitatea socialé gi profesional si s& se urmareascA progresul in recuperare independent de severitatea simpto- melor psihopatologice. in acest scop este inclusd in anexa B (vezi pag. 817) o scala propusa pentra evaluarea functionarii sociale si ocupationale [Social and ‘Occupational Functioning Assessment Scale SOFAS]. In anexa B mai sunt incluse dowd scale propuse si care pot fi utile in anumite situafii—the Global Assessment of Relational. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive Functioning Scale (vezi pag. 897).34 Evaluarea muttiaxial’ Scala de Evaluare Globala a Functionarii (EGF) [Global Assessment of Functioning Scale (GAF)] Funcfionarea psihologict, sociala si profesional se considera pe un continuum ipotetic de sandtate-maladie mental. Nu se include deteriorarea in functionare datoratd restrictiilor somatice (sau de mediu). Cod (Hot: Ase ute cod intermedia cind sunt corespunzbtoete, deo 45:68:72) 100 Functionare supetioars int lrg domeniu de atv, problerele de viata nu ar a fseapat vreodets sin mand este clutat deaf pet mull ale coat offic un sinptom imptome ebsente sau mine (de ox, ansette usar Inainte unui examen), ftneonare buna in tose domeni,interesat 5 ea intro gum Tage ae 81 aehatatetent sou sasfect in enero! devia hu mal ul dort probes sau preocupari cotidiene (de ex., 0 cearta ocazionala cu membrii familie), 80 Dacd sunt presente sinptome, acestea sunt react expecta g traitor la | sresorpsfosodall etx, icatatn concetare dopo cea in toneh na ) 71 iat mult doco usearddeteroare m fonebon scolar (de ex., rimanere in urma temporard in activitatea scolara). 70 Catevasimptomeupsar (de ox, dispoztedepresi si insomnie voor) SAU une siti tunchonare socal, profesional sou sears Ge en he seasonal 61 ori fort cin cor) darn gore onchonare desta! de bund ore vate rset interpersonaiesenmfiative, 60 simptome moderate (Se ex, afec plat i mba circumstantial, tac de panic | ecarlonal) SAU felt moderate in funetonares socal, profesional soe St geaan eex, put ami, confe cu egal su a alors 50, Simptone severe (deen deat sucidar, ritalin obsesonale severe, urtu dn 1 Magarin), SAU dtenorare sever in uncinares soll profesional ou geld at Ga-en, ni un fo de amy eapabl sb mented un semei 40 carecare deteriorate a inl cite (eat fstng ou in comuniare (Se ex, 1 liboju este uneor log cbscur sou eleva SAU detarlorare mars is suas 2 doreni cum ar veri sau ycoal, elated tre’ adeeta sands sna por (See. ome deprey eva sic negiieacs fami, ee capa ss imuneeasscoptt bate cpt mal michel ete slo cas pseste dea ole) 30 Commportamentul este considera influntat de ide delvante sau de olucnt | SAU ents deteriorre severe in comunfcare sau in udecat ac ex uncon ee 21 Incoerent,eeioneasd nod Hagront nadecst re precnopa sucess) SAU ert incapbl sa funetioneze in preape toate domerile (eee. pat oat star @ are serviciu, locuinta sau amici), 20, Un oarecare perio dase vita pe sine sau pe alt (de ex, tentative de uid | fre-urmdrire cars» monty tecventsolent exate meniscal) SAU cealonol 11 Incopabil sd menting un minimum d gens pesonal (de ove moose fecal) Sau zeriorar ingrnts tn comucare ex. orem de ncotent ou ud 10 Perc! persistnt de vthmaresoverd asa sau aatoa (ce ex, violent reurent) | SAU neapacaten de monfine © alend personals minis 1 Ghdowits card de a mut © Informatie nadecrats socials, profesionalé sau Estimarea functions psihoiogice globale pe scala 0-100 a fost operationalizaté de Luborsky Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: ,Clinicians'Judgments of Mental Health’ Archives of General Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer sl colegii si au efectuat o revizuire 2 Health-Sickness Rating Scale pe care au numit-o Global Assessment Seale (GAS) (Endicott J, Spitzer Rl, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance.” Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). © versiune modificaté a GAS a fost inclusé in DSMMIILR ca Global Assessment of Functioning (GAF) Seale.Evaluarea multiaxial 35 Seah Exemple de modul cum trebi s& se inregistreze reguitatele unei evaluari multiaxiale DSM-IV Exemplul 1: Aral 296.23 Tulburare depresiva major’, episod unic, sever f8r3 simptome psihotice 305.0 Abuz de alcool Avali 301.6 —_—_Tulburare de personalitate dependenta. Uz frecvent de negare va Il Nici un diagnostic axa lV ‘Amenintare de pierdere a serviciului axaV GAF=35_ (curenta) Exemplul 2: val 300.4 Tulburare distimic& 315.00 _Dislexie (Tulburare de citit) Axall —V71.09__Nici un diagnostic ‘Axalil 382.9 —_—_—Ottitd medie, recurents Aalv Victima a neghijirii copilului AxaV — GAF=53 (curent8) exemplu! 3: wal 293.83 —_Tulburare afectiva datorat’ hipotiroidismului, cu simptome depresive Axall —V71.09__Nici un diagnostic, elemente de personalitate histrionica ‘Axa lll 244.9 ——_Hipotiroidism 365.23 Glaucom cronic cu unghi inchis Axa lV Nici un diagnostic AxaV — GAF=45 (la internare) GAF =65 (la externare) Exemplul 4: Axa! ve1.1 Problema de relatie cu partenerul axall — V71.09 Nici un diagnostic all Nici un diagnostic AxalV Somer ‘AxaV EGF =83 (cel mai inalt nivel anul trecut)36 @ Evaluarea multiaxiala Formular de raportare a evaludrii multiaxiale Unmatorul formular este oferit ca una din posibilitatile de raportare a evalu- Srilor multiaxiale. in unele situafii acest formular poate fi utilizat asa cum este; in alte situatii ins, poate fi adaptat pentru a satisface necesitati speciale AXA Tulburarile clinice Alte conditii care se pot afla in centrul atentiei clinice Cod diagnostic Denumirea DSM-IV AXA Tulburarile de personalitate Retardarea mental Cod diagnostic Denumirea DSM-IV AXA Ill: Conditille medicale generale Cod CIM-8-CM Denumirea ClM-9-CM ‘AXA IV: Problemele psihosociale si de mediu, Lista: Probleme cu grupul de suport principal. De speciticat: Probleme in legatura cu mediul social. De specificat: Probleme educationale. De specificat: Probleme profesionale. De speciticat: Probleme cu locuinta. De specificat: Q Probleme economice: De specifica; @ O Probleme in legiturd cu accesul la servicile de asistenta medical De specificat: O Probleme legate de interactiunea cu sistemul fegal/penal. De specifica Dale probleme psihosociale side mediu. De specificat: AXA V: Scala de evaluare globala a functionarii Scor: Perioada de referinta:Evaluarea multiaxiala 37 Formatul nonaxial Clinicienii care nu doresc si utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu, lista doar diagnosticele corespunziitoare. Cei care opteaza pentru aceasti variant trebuie si urmeze regula generalé a inregistrarii a cat mai multe tulburari mentale coexistente, a conditiilor medicale generale si a altor factori care sunt relevanti entra ingrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultatiei trebuie s& fle menfionat primul, Exemplele de mai jos ilustreazé raportarea de diagnostice intr-un format care ma utilizeazd sisternul multiaxial Exemplul 1: 296:23 Tulburare depresiva majors, episod unic, sever, 4818 simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependents. Uz frecvent de negare Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimicd 315.00 _Dislexie (Tulburare de citit) 382.9 Otit medie recurenta Exemplul 3: 263,83 Tulburare afectiva datorat’ hipotiroidismului, cu simptome depresive 2449 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cu unghi inchis cronic Elemente de personalitate histrionicé Exemplul 4: V61.1. Problema de relafie cu partenerulTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta P....... tune’ sectiuni separate pentru tulburarile care sunt diagnosticate de regula pentru prima data in perioada de sugar, in copilaie sau in adolescent este ficuté numai din comoditate si nu inseamna ci exist’ vreo distinctie clara intre tulburarile , copiliriei” si ,perioadel adulte". Desi cei mai mulfi indivizi cu aceste tulburari se prezinta pentru atentie clinic& in copilirie sau in adolescenta, uneori tulburicile nu sunt diagnosticate pn’ in perioada adultd. In afaré de aceasta, multe tulburdri incluse in alte sectiuni ale manualului debuteazi adesea in cursul copilariei sau adolescenfei. In evaluarea unui sugar, copil sau_adolescent, linicianul.trebuie si ia in consideratie diagnosticele incluse in aceasta sectiune si, de asemenea, si consulte gi tulburdrile descrise in alt& parte in acest manual. ‘Adulfi-pot fi, de asemenea, diagnosticati cu tulburéri incluse in aceastl sectiune a tulburirilor diagnosticate de regula pentru prima dats in perioada de sugar, in copilirie sau in adolescenta, daci tablou! lor clinic satisfacecriteriile de diagnostic televante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, daci un adult a prezentat in copilirie simptome care au satisfacut complet criterile pentru o tulburare, iar acum prezinté doar o form atenuati sau rezidualé, poate fi indicat specificantul ,in Temisiune parfiali” (de ex, Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie, tip combinat, fn remisiune partialé). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburérile DSM-IV, este previzut un singur set de criterii care se aplici copitlor, adolescentilor si adultilor (de ex., daci un copil sau adolescent prezinta simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majors, acest diagnostic trebuie us indiferent de etatea individului). Variatile in prezentarea unei tulburdri, Itribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise intr-o sectiune a textului intitulati ,,clemente specifice culturii, etitii i sexului”. Problemele specifice in legiturd cu diagnosticul de tulburari de personalitate la copii sau la adolescenfi sunt discutate la pag. 687. ‘in aceast sectiune sunt incluse urmatoarele tulburéri: Retardarea mentali. Aceasti tulburare este caracterizati printr-o funcfionare intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut jnainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorari concomitente in functionarea adaptativa, Sunt previzute coduri separate pentru retardarea mental usoari, moderats, severi si profundi, precum si pentru retardarea mental de severitate nespecificata. ‘Tulburitile de invifare. Aceste tulburiti se caracterizeazit printro functionare scolard substantial sub cea expectati, dati fiind etatea cronologici a persoanei, 39Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 40 in Perioada de Sugar, in Copildrie sau in Adolescent’ ase eee TE en re este inteligenta masuraté si educatia corespunzStoare etii. Tulburarile specifice incluse in aceasti secfiuine sunt dislexia (tulburarea de citi), coordonirii, care este caracterizata printt-o coordonare motorie, substanfial sub cea asteptata, data find etatea cronologica a persoanei ¢i inteligenja masuraté, Tulburirile de comunicare. Aceste tulburiri sunt caracterizate prin dificultai in vorbire sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiy, tulburarea fonologicé, balbismul si tulburarea de comunicare fari alti specificatie. Tulburarile de dezvoltare pervasiva. Aceste tulburéri sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiva in multiple domenii ale dezvoltarii. Acestea includ deteriorarea in interacfiunea sociala reciproca, deteriorarea in comunicare gi prezenfa de comportamente, preocupir si activitati stereotipe. Tulburarile specifice incluse in aceasté sectiune sunt tulburarea autisté, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativa a copilariei, tulburatea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasivi fara alté specificatie. Deficitul de atentie si tulburirile de comportament disruptiv. Aceasti sectiune include tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie, care este caracterizat prin simptome notabile de inatentie si/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevazute subtipuri pentru specificarea prezentei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv-impulsiv si tip combinat. In aceasta sectiune sunt incluse, de asemenea, tulburirile de comportament disruptiv: tulburarea de conduiti, caracterizaté printr-un pattern de comportament care violeazi drepturile fundamentale ale altora sau normele ori egulile sociale majore corespunzatoare etitii; tulburarea opozitionismul Provocator, caracterizat’ printr-un pattern de comportament negativist, ostil si sfiditor. Aceasté sectiune include, de asemenea, dowd categorii fard alts specificafie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie fari alti specificatie si tulburarea de comportament disruptiv fird alti specificatie. Tulburézile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilirii. Aceste tulburari sunt caracterizate prin tulburari persistente in alimentare si in comportamentul alimentar. Tulburazile specifice incluse sunt pica, ruminatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii. De retinut cé anorexia nervoasi si bulimia nervoasi sunt incluse in sectiunea ,Tulburarile de comportament alimentar”, prezentata mai departe in manual (vezi pag. 583). ‘urile. Aceste tulburiri sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale. ‘Tulburdirile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronie, ticul tranzitor si ticul fad alta specificatie. Tulburirile de eliminare. Aceasti grupare include encoprezisuil, eliminarea de fecale in locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetati'de rind in locuri inadecvate. Alte tulburiri ale perioadei de sugar, ale copilarici sau adolescentei. Aceasti grupare este rezervata tulburirilor care nu sunt incluse in sectiunile mai susRetardarea Mentala 41 menfionate. Anxietatea de separare este caracterizat8 printr-o anxietate excesiva gi inadecvata dezvoltarii, in legatura cu separarea de cas sau de cei de care copitul f este atagat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constants de a vorbi in situatii sociale specifice, in dispreful faptului c& vorbeste in alte situatii. ‘Tulburarea reactiva de atagament a perioadei de sugar sau a micii copilarii este caracterizata printr-o relatie social inadecvaté dezvoltérii si perturbata considerabil, care apare in cele mai multe contexte si este asociat’ cu o ingrifire flagrant patogenicé. Tulburatea de miscare stereotipa este caracterizat& print-un comportament motor nonfunctional, aparent impulsiv si repetitiv, care interfereaz considerabil cu activitijile normale si uneori poate duce la vatémare corporala. ‘Tulburarea perioadei de sugar, a copilariei sau adolescenfei fard alt& specificatie este 0 categorie reziduala pentru codificarea tulburairilor cu debut in perioada de sugar, in copiliirie sau adolescenta care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific’ din clasificare. Copii sau adolescentii se pot prezenta cu probleme necesitand atengie clinica, dar care nu sunt definite ca tulburiri mentale (de ex, probleme relationale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcfionarea intelectuala limi nari, probleme scolare, comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, problema de identitate), Acestea sunt menfionate la finele manualului, in sectiunea Alte condifii care se pot afla in centrul atentiei clinice” (vezi pag. 731). DSM-IL-R includea doua tulburari anxioase specifice copitlor si adolescentilor, anxietatea excesiva a copiliriei si tulburarea evitanta a copiliriei, care au fost subsumate anxiet§fii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor in elementele lor esenfiale. Retardarea Mentala Elemente de diagnostic Elementul esenfial al retardarii mentale il constituie functionarea intelectual general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniatt de restric semnificative in functionarea adaptativa in cel putin dou’ din urmatoarele domenii de aptitudini: comunicare, autoingrijire, viata de familie, aptitudini sociale/inter- personale, uz de resursele comunitafii, autoconducere, aptitudini scolare functionale, ocupatie, timp liber, sintate si securitate (criteriul B), Debutul trebuie si survind inainte de etatea de 18 ani (criteriul C), Retardarea mental are multe etiologit diferite si poate fi vazuta drept cale final comun’ a diverselor procese patologice care afecteaz funcfionarea sistemului nervos central. Funcfionarea intelectual& generalé este definité prin coeficientul de inteligenté (QI sau echivalentul QD obfinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligenti standandizate, administrate individual, (de ex, scalele de inteligenti Wechsler pentra copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman). Functionarea intelectuala semnificativ submedie este definité ca un QI de aptoape 70 sausub (aproximativ 2 deviatii standard sub medic). Trebuie retinut c& exist o eroare de misurare de aproximativ 5 puncte in evaluarea Ql, desi aceasta poate varia de la tun instrument la altul (de ex,, un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un | ge ee ede pelTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 42 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent domeniu de la 65 la 75). Prin urmare, este posibil si se diagnosticheze retardarea mentald la indivizii cu QU intre 70 si 75, care prezinté deficite semnificative in comportamentul adaptativ. Invers, retarcarea mental nu va fi diagnosticatéi la un individ cu un QI mai mic de 70, daca nu existi deficite sau deterioréri semnificative in funcfionarea adaptativa. La alegerea instrumentelor de testare gi la interpretarea rezultatelor,trebuie luati in considerate factori care pot limita performanta la test (de ex, fondul sociocultural al individului, limba maternd, si handicapurile de comunicare, motorii si senzoriale asociate). Cand existé o dispersie sernnificativa in scorurile subtest, mai curand profilul de forta si de debilitate va reflecta mai cu acuratefe aptitudinile de invijare ale persoanei decat QI total obtinut pe cale matematica. Cand exist4 o discrepana considerabil versus scorurile verbale si de execusie, calculul de obfinere a scorului QI total poate induce in eroare, Deteriorarile in functionarea adaptativé, mai curdnd decit un QI scizut, sunt de reguld simptomele pe care le prezinté indivizii cu retardare mentalé. Functionarea adaptativa se refer’ la cat de eficient fac indivicii fata exigentelor comune ale viefii sila cAt de bine satisfac ei standarcele de independengé personal expectate de la cineva din grupul de etate corespunzatoare, fondul sociocultural si conditia comunitatii lor. Funcfionarea adaptativa poate fi influentata de diversi factori incluzand educasia, motivatia, caracteristicile personalitti, oportunititile sociale gi profesionale, precum si tulburarile mentale si conditille medicale generale care pot ‘coexista cu retardarea mentala. Este foarte posibil ca problemele de adaptare si se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult decat QI cognitiv, cate tinde s& Amand un atribut mai stabil. Este recomandabil si se stringi date despre deficitele in functionarea adaptativa de la una sau mai multe surse de incredere independente (de ex., evaluarea profesorului si istoricul medical, al dezvoltarii si educatiei). Multe scale au fost, de asemenca, destinate si misoare functionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala pentru comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental. ‘Aceste scale ofera in general un scor de excludere clinic, care este o mixtur’ de conduite dintr-un numar de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie refinut ci scorurile pentru anumite domenil individuale nu sunt incluse in unele dintre aceste Instrumente si c& scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca si in evaluarea functiondrii intelectuale, trebuie acordata toati atentia adecvarii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile asociate, motivatia si cooperarea persoanei. De exemplu, prezenta unor handicapuri importante invalideaza multe norme ale scalei adaptabilitii. In afar de aceasta, comportamente, care in mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependenta, pasivitatea) pot fi evidenta unei bune adaptari in contextul viefii unui anumit individ (de ex,, in unele situafii institutionale). Gradele de severitate ale retardarii mentale Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflecté nivelul deterior’rii intelectuale: usoar8, moderat’, sever si profunda. 317 Retardare mental usoari nivel QI de la 50-55 pani la aproximativ 70 318.0 Retardare moderata nivel QI de la 35-40 pana la 50-55 318.1 Retardare mental severi nivel QI de la 20-25 pand la 35-40 318.2 Retardare mentala profunds nivel QI sub 20 sau 25317 Retardarea Mentala Usoara 43 319 Retardare mental de severitate nespecificata, poate fi utilizat cind ‘exist® o puternici prezumtie de retardare mentalé, dar inteligenja persoanei mu poate fi testati prin testele standard (de ex, la indivizii prea deteriorati ori necooperanti sau la sugari) 317 Retardarea Mentala Usoara Retardarea mental usoaré este, in mare, echivalent& cu ceea ce se foloseste pentru a se face teferire la categoria educational’ de ,educabil”. Acest grup constituie cel mai intins segment (aproape 85%) al celor cu aceasta tulburare. Considerati ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvolta de reguli aptitudini sociale si de comunicare in timpul perioadei prescolare (0-5 ani), au 0 deteriorare minima in ariile senzoriomotori, iar adesea nu se disting de copiii irk retardare mental pind mai tarziu. Pana la finele adolescenfei lor, ei pot achizitiona aptitudini scolare corespunzatoare aproximativ nivelului clasei a gasea. in cursul perioadei adulte ei achizitioneazi de regula aptitudini sociale si profesionale adecvate pentru un minimum de autointretinere, dar pot necesita supraveghere, indrumare si asisten, in special in conditii de stres economic sau social inhabitual, Cu suport corespunzator, indivizii cu retardare mentala usoara pot, de reguls, tri ‘cu succes in comunitate, fie independent, fie in conditii de supraveghere. 318.0 Retardarea Mentala Moderata Retardarea mental moderata este in mare echivalenté cu ceea ce se foloseste pentru a se face referire la categoria educationalé de ,antrenabil”. Acest termen depiisit nu trebuie 38 fie utilizat, deoarece el implica in mod eronat faptul ci ‘camenii cu retardare mental moderat® nu pot beneficia de programe educationale. Acest grup constituie aproape 10% din intreaga populatie a oamenilor cu retardare mentali, Cei mai multi indivizi cu acest nivel de retardare mentala achizitioneazi aptitudini de comunicare, precoce, in mica copilitie. Ei beneficiaz4 de antrenament profesional si, cu supraveghere moderat’, pot participa la propria lor ingrijire personalé. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament in aptitudinile sociale si profesionale, dar sunt incapabili s8 progreseze dincolo de nivelul clasei a doua in materie de scoala. Pot invata si calétoreascé independent prin locuri familiare. In cursul adolescenfei, dificultatile lor in recunoasterea conventiilor sociale pot interfera cu relatitle cu egalii. fn perioada adulta, majoritatea sunt capabili si presteze 0 muncé necalificata sau semicalificaté, sub supraveghere in ateliere protejate say in cadrul forfei de munca generale. Fi se adapteaza bine la viata in comunitate, de regul4 in condiii de supraveghere. 318.1 Retardarea Mentala Severad Grupal celor cu retardare mentala severd constitue 3%-4% din totalul indivizilor cu retardare mentala. In mica copilarie ei achizitioneazé foarte putin sau deloc Himbajul comunicativ. In timpul perioadei de scolarizare, ei pot invaja si vorbeasci si pot fi antrenafi in aptitudini elementare de autoingrijire. Beneficiaza numai in mica masura de educatie pe teme prescolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul si numératul, dar isi pot insugi aptitudini ca invatarea cititului la prima vedere a unorTulburailé diagnosticate de regula pentru prima data 44 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents cuvinte de ,supravietuire”. In perioada adulti ei pot fi capabili si efectueze sarcini simple, in conditi de supraveghere stricté. Cei mai multi se adapteaza bine la viafa in comunitate, in cAmine sau in familille lor, exceptind cazul cand au asociat un handicap care necesité un nursing specializat sau alta ingrijire. 318.2 Retardarea Mentala Profunda Grupul celor cu retardare mentalé profunda constituie aproximativ 1%-2% din totalul oamenilor cu retardare mentala. Cei mai multi indivizi cu acest diagnostic au o conditie neurologica icentificata care justificé retardarea lor mentala. In cursul ici copilari, ei prezinté deteriorri considerabile in funcfionarea senzorimotorie Dezvoltarea optima poate surveni intr-un mediu inalt structurat, cu ajutor gi supraveghere constanti si o relatie individualizata cu un infirmier. Dezvoltarea motorie, autoingrijirea si aptitudinile de comunicare se pot ameliora daca este oferit un antrenament corespunzitor. Unii pot efectua sarcini simple, in ‘condifii de protectie si supraveghere strict 319 Retardarea Mentala de Severitate Nespecificata Diagnosticul de retardare mentala de severitate nespecificati trebuie s& fie utilizat cand existé o prezumfie fermé de retardare mentala, dar persoana nu poate fi testati cu succes cu testele de inteligenté standard. Acesta poate fi cazul cfind copiii, adolescentii sau adulfi sunt prea deteriorayi sau necooperanti Ia testare ori in cazul sugarilor, cand exist judecata clinicé de activitate intelectualé semnificativ submedie, dar testele nu ofera valori ale Ql (de ex. scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell de inteligent@ a sugarului sialtele), In general, cu cat este ‘mai mica etatea, cu atat este mai dificil s4 se aprecieze prezenta retardarii mentale, exceptind cazurile cut deteriorare profunda. Procedee de inregistrare Codul diagnostic specific pentru retardarea mentalé este selectat pe baza nivelului de severitate, aga cum este indicat mai sus, si este inregistrat pe axa Il Daci retardarea mentala este asociatd cu alta tulburare mental (de ex., cu tulburarea autisté), tulburarea mental aditionala este codificaté pe axa I. De asemenca, daci retardarea mentalA este asociati cu o conditie medical& general (de ex., cu sindrom Down), conditia medicala general’ este codificata pe axa IIL Elemente $i tulburari asociate Elemente descriptive $i tulburari mentale asociate. Nici un fel de elemente de personalitate sau de comportament specifice mu sunt asociate exclusiv cu retardarea mentali. Unii indivizi cu retardare mentalé sunt pasivi, placizi si dependenti, in timp ce alfii pot fi agresivi si impulsivi. Lipsa aptitudinilor de comunicare poate predispune la comportamentte disruptive si agresive care se substituie limbajului comunicativ. Unele condifii medicale generale asociate cu retardarea mental se caracterizeaz& prin anumite simptome comportamentale (de ex., comportamentul autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch-Nyhan). Indivizii cu retardare SaRetardarea Mentala 45 mental sunt vulnerabili la a fi exploatati de catre altii (de ex,, de a se abuza fizic si sexual de ei) sau la a lise nega drepturile si sansele Indivizii cu retardare mental au o prevalenfa de tulburari mentale comorbide estimata la a fi de trei, pana la patru ori mai mare decat populatia generall. In unele cazuti, aceasta poate rezulta din aceeasi etiologie, care este comuna retardéirii mentale si tulburarii mentale asociate (de ex, tratimatismul cranian poate duce la retardare mental si la modificare de personalitate datorati traumatismului cranian). Pot fi intalnite toate tipurile de tulburari mentale, si nu exist& nici o proba cA natura unei tulburari mentale date este diferiti la indivizii care au retardare mentalé. Diagnosticu! tulburirilor mentale comorbide este ins complicat adesea de faptul cf tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardarii mentale si de handicapurile asociate. Deficitele in aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a farniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de tulburare depresiva majora la un adult mut cu retardare mentalé este adesea bazat in primul rand pe manifestari, precum dispozitia depresivé, ititabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de alti). Mai des decat este cazul la indivizii fara retardare mentalé, este foarte dificil si se aleagi un diagnostic specific, si in astfel de cazuri poate fi utilizaté categoria corespunzatoare de , fara alta specificatie” (de ex, tulburare depresiva fra alta specificatie). Cele mai frecvente tulburari mentale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenjie, tulburarile afective, tulburdrile de decvoltare pervasiva, tulburarea de miscare stereotipa gi tulburarile mentale datorate unei condifii medicale generale (de ex., dementa datorati unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mentala datorata unui sindrom Down sunt expusi celui mai inalt risc de a dezvolta dementa Alzheimer. Modificirile patologice cerebrale asociate cu aceasta tulburare se dezvolta de regula la inceputul anilor 40 ai acestor indivizi, desi simptomele clinice de demenga nu sunt evidente decat mai tarziu. Au fost raportate asocieri intre factori etiologici specifici si anumite simptome comorbide si tulburdri mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie si de fobie social8; indivizii cu sindrom Prader-Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un rise crescut pentru tulburarile anxioase si tulburarea hiperactivite/ deficit de atentie. Factori predispozanti, Factorii etiologici pot fi in principal biologici, in principal psihosociali sau o combinatie a ambelor categorii. La aproximativ 30-40% dintre indivizii vleuti in conditii clinice, nu poate fi precizata o etiologie clara a retardarii mentale, in dispreful eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile specifice st fie identificate la indivizii cu retardare mental’ sever sau profunda Factorii predispozangi majori includ: Ereditaten: Acesti factori includ erorile indscute de metabolism, mostenite cele mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex. maladia Tay-Sachs), alte anomalii: monogenice cu Transmitere mendelian’ gi expresie variabild (de ex. scleroza tuberoasa) si aberatiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocatie Down, sindromul X-fragil). Progresele in genetic vor creste probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentata Altertrile precoce ale dezvoltirii embrionare: Acesti factori includ modificitile cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomie#) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile)TulburSrile diagnosticate de regula pentru prima data 46 in Petioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents Influentele ambientale: Acesti factori includ deprivare de ingrifire afectuoasa gi de stimulare social, lingvistica sau de alt tp. Tulburirile mentale: Acesti factori includ tulburarea autisté si alte tulburiri de dezvoltare pervasive. Sarcina si problemele perinatale: Acesti factori includ mainutritia fetala, prematuritatea, hipoxia, infectiile virale si alte infecti, si traumatismele. Conditile medicale generale capitate in perioada de sugar sau in copilirie: Acesti factori includ infectiile, traumatismele gi intoxicatiile (de ex., datorate plumbult). Date de laborator asociate. In afara rezultatelor la testele psihologice gi de comportament adaptatiy, care sunt necesare pentru diagnosticul retardarii mentale, ru exist date de laborator care si fie asociate exclusiv cu retardarea mental Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o conditie medicala general’ specific’ de acompaniament (de ex,, anomalii cromozomiale in diverse conditii genetice, concentratie sanguin crescuté de fenilalanind in fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central) Datele examindirii somatice si conditiile medicale generale asociate. Nu exist clemente somatice specifice asociate cu. retardarea mental. Cand retardarea mentalé este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromulusi Down). Cu cat este mai severi retardarea mentald (in special, daca este severd sau profunda), cu atat este mai mare probabilitatea conditiilor neutologice (de ex,, a crizelor epileptice), a conditiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare si a altor condiii. Elemente specifice culturii, etatii si sexului ‘Trebuie Juate misuri pentru a ne asigura cA procedeele de testare intelectualé acordi atentia adecvath fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeazi de reguld prin utilizarea de teste in care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate in esantionul de standardizare al testului ori prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat’ este necesara totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare mental’. Prevalenja retardirii' mentale datorate tunor factori biologici cunoscufi este similara printre copiii din clasele socioeconomice superioare si inferioare, cu exceptia faptului ci anumiti factori etiologic sunt legati de statusul economic inferior (de ex, intoxicatia cu plumb si nasterile premature). in cazurile in care nu poate fi identificaté nici o cauz& biologic’ specifici, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar retardarea mental& este de regulé mai usoars, desi toate gradele de severitate sunt reprezentate. In evaluarea detcriorinii aptitudinilor adaptative, trebuie tinut cont de compensatiile dezvoltini, pentru ci anumite domenii aptitudinale sunt mai putin relevante la diferite eta (de ex,, uzul de resursele comunitatii sau serviciul la le etate scolara). Retarcarea mental este mai frecventa printre barbati, cu un raport barbafi/femei de aproximativ 15:1 Prevalenta Rata de prevalent a retardarii mentale a fost estimata la aproximativ 1% . Diferite studii au raportat insd rate diferite in functie de definitia utilizata, metodele de identificare si populatia studiats.Retardarea Mentalé 47 Evolutie Diagnosticul de retardare mentala cere ca debutul tulburérii sé aiba loc inainte de etatea de 18 ani, Etatea si modul de debut depind de etiologia si severitatea retardarii mentale. Retardarea mai sever’, in special cind este asociaté cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscuté precoce (de ex., sindromul Down este diagnosticat de regulé la nastere). Din contra, retardarea ugoara de origine necunoscut’ este in general remarcata mai tarziu. In retardarea mai sever rezultand dint-o cauzi cApatati, deteriorarea intelectuala se va dezvolta mai repede (de ex,, retardarea urmand unei encefalite). Evolutia retardarii mentale este influenfat& de evolutia condifillor medicale generale subiacente si de factori ambientali (de ex., de oportunitifile de instruire si de alte oportunitati, stimularea ambientalé si adecvarea managementului). Dac o conditie medical general subiacenta este stabilizati, este foarte probabil ci evolutia va fi variabila si va depinde de factorii ambientali. Retardarea mentali nu este in mod necesar o tulburare pe toatd durata viefi. Indivizii care au avut retardare mentila usoaré de timpuriu in viafa lor, manifestata prin egec in sarcinile de invafare scolara, cu antrenament si oportunitafi adecvate, pot sa dezvolte aptitudini adaptative bune in alte domenii, si pot s& nu mai aibé nivelul de deteriorare cerut de diagnosticul de retardare mental. Pattern familial Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil retardarii mentale ca o categorie generald. Eritabilitatea retardarii mentale este discutata la ,Factorii predispozanti” (vezi pag.45 ). Diagnostic diferential Criteriile de diagnostic pentru retarcarea mental nu includ gi un criteria de excludere, si ca atare, diagnosticul trebuie pus ofi de cite ori criteriile de diagnostic sunt satisfacute, indiferent de prezenta tunel alte tulburari mentale. In tulburarile de invifare ori in tulburdrile de comunicare (neasociate cu retardare mentalé), dezvoltarea intr-in domeniu specific (de ex, lexia,limbajul expresiv) este deteriorati, dar nu existd o deteriorare generalizaté in dezvoltarea intelectualé si in functionarea adaptativ’. O tulburare de invajare ori de comunicare poate fi diagnosticata la un individ cu retardare mentala, dacé deficitul specific este disproportionat in comparatie cu severitatea retardiirii mentale. In tulburarile de dezvoltare pervasiva, exist o deteriorare calitativa in dezvoltatea interactiunii sociale reciproce si in dezvoltarea aptitudinilor de comunicare socialé verbala si nonverbal&. Retarcarea mentala acompaniaza adesea tulburirile de dezvoltare pervasiva Unele cazuri de retardare mental isi au debutul dup’ o perioad’ de funcfionare normal si pot indreptéti diagnosticul adifional de dementia. Diagnosticul de demenfa cere ca detetiorarea memoriei si alte deficite cognitive s& reprezinte un declin semnificativ de la cel mai inalt nivel de functionare anterior. Deoarece este foarte dificil sa se precizeze nivelul anterior de functionare la copii foarte mici, diagnosticul de demengé mu este pus pana cand copilul nu este in etate de 46 ani. In general, pentru indivizii sub 18 ani, diagnosticul de dementa este pus, numai cind condifia nu este caracterizata satisfacator mumai de diagnosticul de retardare mentala, eTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 48 in Perioada de Sugar, in Copilirie sau in Adolescent Funcfionarea intelectuali liminaré (vezi pag. 740) descrie un domeniu al Ql, care este mai inalt decét cel al retardarii mentale (in general 71-84). Dupa cum s-a discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de masurare de aproximativ 5 puncte, in funcfie de instrumentul de testare, Asadar, este posibil 54 se diagnosticheze retardarea mentala si la indivizi cu scoruri QI intre 71 si 75, daci ei prezinta deficite semnificative in comportamentul adaptativ care satisfac criteriile pentru retardarea menialé, Diferengierea retardarit mentale usoare de functionarea intelectualA liminara necesit4 analiza atent& a oricirei informatii accesibile. Relatia cu alte clasificari ale retardarii mentale Sistemul de clasificare al Asociafiei Americane pentru Retardarea Mentala (AAMR) include aceleasi trei criterii (adic&, functionare intelectual semnificativ submedic, restrictii in aptitudinile adaptative si debut anterior etafii de 18 ani). In dlasificarea AAMR, criteriul functiondrii intelectuale semnificativ submedii se referd la un scor standard de aproximativ 70-75 sau sub (care ia in consideratie eroare de masurare eventuala de plus sau minus 5 puncte la testarea QD) In timp ce DSM-IV specificd nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992 specificd , patternurile i intensitatea necesitatilor de suport” (adic, intermitent’, limitata, extinsa si pervasiva), care nu sunt comparabile in mod direct cu gradele de severitate ale DSM-IV. Definitia incapacitatilor de dezvoltare din Public Law (Legea Publicd) 95-602 (1978) nu este li mitata la retardarea mentala si se bazeaza pe criterii funcfionale. Aceasta lege defineste incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate atribuibila unei deteriorari mentale sau somatice care se manifesta Inainte de etatea de 22 de ani si se continud probabil incefinit, ducdnd la restricti substangiale in trei sau mai multe domenii de functionare specifice si necesitand o asistenta specific& de lungi durata sau pe toat’ viata. eetTulburarile de invatare (anterior Tulburarile Aptitudinilor Scolare) 49 Criteriile de diagnostic pentru Retardarea MentalS ‘A, Functionare intelectuala semnificativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinicd @ unei functionari intelectuale semnificativ submedii. B. Deficite sau deteriordri concomitente in activitatea adaptativ’ prezenta {adics, eficienta persoanei in satisfacerea standardeior expectate la etatea sa de grupul sau cultural) in cel putin dou’ din urmatoarele domenii comunicare, autoingrijire, viata de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitafii, autoconducere, aptitudini scolar functionale, munca, timp liber, sénatate si siguranta. €. Debut inainte de 18 ani. Se codifics pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare intelectualé: 317. Retardare mental usoar&: nivel QI de la 50-55 pand la aproximativ70 318.0 Retardare mental moderat&: nivel QI de la 35-40 pand la 50-55 318.1 Retardare mentala severé: nivel QI de la 20-25 pané la 35-40 318.2 Retardare mental profunda: nivel Qt sub 20 sau 25 319. Retardare mentala de severitate nespecificata: cand exist’ prezumtia ferma de retardare mental, dar inteligenta persoanei nu poate fi testatd prin testele standard. Pe ee ee eee eee ee Tulburarile de invatare (anterior Tulburarile Aptitudinilor Scolare) EE Aceasti sectiune despre tulburazile de invaifare include distexia (tulburarea de citit, discaleulia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), si tulburarea de invatare fard alté specificatie. Elemente de diagnostic Tulburarile de invifare sunt diagnosticate cind performanfa individulul [a testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafich este substantial sub ceea ce este expectat Ia etatea, scolarizarea si nivelul de inteligenfa al insului, Problemele de invatare interfereaza semnificativ cu performanga scolara sau cu activititile cotidiene care necesit& aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice, O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili ci discrepanta este semnificativa. Subtanfial sub este definit de regul& ca o discrepant de mai mult de 2 deviatii standard intre performanta si QI. O discrepant’ mai mic& intre performant& si Ql {adica, intre 1 si 2 deviatii standard) este utilizata uneori, in special in cazurile in care performana individului la un test Qt poate fi compromis’ de o tulburare asociaté in procesarea cognitiva, de o tulburare mental comorbid sau de conditie medical generala ori de fondul etnic sau cultural al individului. Dac& [Tulburaile diagnosticate de regula pentru prima data 50 jn Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents este prezent un deficit senzorial, dificultatile de invatare trebuie s& fie in exces fala de cele asociate de regula cu deficitul. Tulburarile de invatare pot persista in perioada adult’ Elemente si tulburari asociate Demoralizarea, stima de sine scizuta si deficitele in aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburirile de invitare, Proportia de abandon scolar printre copiti sau adolescent cu tulburari de invatare se cifreaza la aproape 40% (sau de aproximativ 1, Sori media). Adulfii cu tulburari de invafare pot avea dificulfati semnificative in serviciu sau in adaptarea social. Multi indivizi (10%-25%) cu tulburare de conduit’, opozitionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tulburare depresiva majori sau tulburare distimicé au si tulburiri de invatare. Exist probe ci intérzierile in dezvoltarea limbajului pot surveni in asociere cu tulburirile de invatare (In special cu dislexia), insd aceste intarzieri pot si nu fie suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburirile de invafare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburiri de dezvoltare a coordondrii Pot exista anomalii subiacente in procesarea cognitiva (de ex., deficite in perceptia vizuala, procesele lingvistice, atentie sau memorie ori o combinatie a ‘acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburarile de invitare. Testele standardizate pentru masurarea acestor procese sunt in goneral mai putin reliabile si valide decat alte teste psihoeducationale. Desi predispozitia genetica, traumatismele perinatale si diversele conditii neurologice sau alte conditii medicale generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburirilor de invafare, prezenfa unor astfel de condifii nu prezice invariabil o tulburare de invatare, existand mulfi indivizi cu tulburiri de Invatare care nui au un astfel de istoric. Tulburarile de invatare sunt intalnite, inst, asociate frecvent cu o varietate de condifii medicale generale (de ex., intoxicatia saturnind, sindromul fetal alcoolic, sindromul X-fragil). Elemente specifice culturii ‘Trebuie si ne asigurém ca procedesle de testare a inteligentei s& acorde atentia cuvenité fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaza de regulé prin utilizarea de teste tn care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate in esantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizati este totdeauna necesari pentru a pune diagnosticul de tulburare de invatare. Prevalent’ Estimirile prevalentei tulburarilor de invafare merg de la 2% la 10% , in func de natura constatari si defintiile aplicate, Aproximativ 5% dintre elevii din scolile publice din Statele Unite sunt identificati ca avand o tulburare de invatare.315,00 Dislexia (Tulburarea Cititului) 51 See ee eee eee eee ee coerce See ee eee eee Diagnostic diferential Tulburirile de invijare trebuie s& fie diferentiate de varias cunostinjele scolare si de dificultatile scolare datorate lipsei de posibilitati, modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. Scolarizarea inadecvata poate duce Ia rezultate slabe 1a testele de performangé standardizate. Copiti din medi etnice sau culturale diferite de cultura care prevaleaz’ in scoala ori din mediile in care engleza nu este limba materné, iar copiti au frecventat scoli fn care predarea a fost inadecvata, pot obfine scoruri reduse la testele de performanta. Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expusi unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viaft haotic sau penuric. Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de invatare si trebuie si fie investigata prin teste de screening vieual sau audiometric. O tulburare de fnvafare poate fi diagnosticata in prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai daci dificultatile de invatare sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste deficite. Conditile neurologice sau conditiile medicale generale de acompaniament trebuie sa fie codificate pe axa II. fin retardarea mental, dificultatile de invajare sunt proportionale cu deteriorarea generala a functionérit intelectuale, Cu toate acestea insd, in unele cazuri de retardare mental soars, nivelul atins in lexie, calcul sau expresie grafica este semnificativ sub nivelele expectate, dati fiind gcolarizarea persoanei si severitatea retardiirii mentale. in astfel de cazuti, trebute s& fie pus diagnosticul aditional de tulburare de invatare corespunzAtoare. Un diagnostic aditional de tulburare de invijare trebuie si fie pus in contextul nei tulburdri de dezvoltare pervasivi, numai cind deteriorarea gcolara este semnificativ sub nivelele expectate, dati fiind functionarea intelectuala si scolarizarea individului, La indivizii cu tulburiti de comunicare, activitatea intelectual’ poate fi evaluat utilizand masurati standardizate ale capacitatit intelectuale nonverbale, in cazurile in care performanta scolara este semnificativ sub aceasti capacitate masurata, trebule pus diagnosticul de tulburare de invijare corespunzatoare, Discalculia si disgrafia survin cel mai frecvent in combinatie cu dislexia. Cand sunt satisfacute criteriile pentra mai mult decat o singuré tulburare de invajare trebuie si fie diagnosticate toate. 315.00 Dislexia (Tulburarea Cititului) Elemente de diagnostic Blementul esential al dislexiei il constituie faptul c& performanta in lexie (adica, acuratetea, viteza sau comprehensiunea lexiei, misurate prin teste standardizate administrate individual) coboari substantial sub ceca ce este expectat, dati fiind etatea cronologic’ a individului, inteligenta masurata si educatia corespunzatoare ctdpii (criteriul A). Perturbarea lexiei interfereaz’ semnificativ cu performanta scolard sau cu activititile viefii cotidiene care necesité aptitudlini lexice (criteriul B). Daci este prezent un deficit senzorial, dificultatile lexice sunt in exces fafa de cele asociate de regula cu acesta (criteriul C). De asemenea, daci exist un deficit neurologic, un deficit senzorial sau alt& condifie medicala general, acestea trebuieTulburarile diagnosticate de reguld pentru prima dat’ 52 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent’ codificate pe axa IIL. La indiviaii cu tulburarea cititului (care a fost denumita _dislexie"), lectura orala se caracterizeaza prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, jar atat cititul cu voce tare, cat si cititul in gand sunt caracterizate prin lentoare si erori in comprehensitne. Elemente si tulburari asociate Vezi sectiunea ,Elemente si tulburari asociate” pentru tulburarile de invatare (pag. 50). Discalculia si disgrafia sunt asociate frecvent cut dislexia, ficcare aceste tulburari fiind intalnité relativ rar in absenta dislexici Elemente specifice sexului Aproximativ 60% pani la 80% dintre indivizil diagnosticati cu dislexie sunt biirbafi, Procedeele de trimitere pot fi adesea inclinate spre identificarea barbatilor, pentru ci ei prezinta mai frecvent comportamente disruptive in asociere cu tulburirile de invijare, S-a constatat ins, cA tulburarea survine in proport aproape egale la birbafi si la femei, cand sunt utilizate o stabilire atenti a diagnosticului gi criterit stricte, mai curnd decat trimiterile de cltre scoala si procedeete de diagnostic tradifionale. Prevalenta Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburirilor de invatare, fr a face o separare corespunzatoate in dislexie, discalculie si disgrafie. Dislexia, singura sau in combinafie cu discalculia sau disgratia, reprezinta aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de invatare, Prevalenta dislexiei in Statele Unite este estimata la 4% la copiti de etate scolari, fn alte Fi, in care sunt ulilizate criterii mai stricte, cifrele pentru incidenta si prevalenta dislexiei sunt mai mici. Evolutie Desi simptome ale dificultiti lexice (de ex., ineapacitatea de a distinge literele comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni inc din primul an de grastinitS, dislexia este rar dingnosticata inainte de terminarea gradinitei sau de inceputul clasoi a intaia, deoarece instruirea formali pentru citit nu neepe de regula pana in acest moment in cele niai multe scoli. In special cfnd dislexia este asociata cn un QI fnalt, copilul poate functiona la, sau aproape la, nivelul clasei, in primele clase, dislexia nedevenind pe deplin evident pand in clasa a patra sau chiar mai tarziu. Cu identificare si intervenjie precoce, prognosticul este bun intrun procent semnificativ de cazuri. Dislexia poate persista in viata adult, Pattern familial Dislexia se agregi familial si este mai frecventi printre rudele biologice de gradul [ ale indivizilor cu dislexie. :315.1 Discalculia (Tulburarea de Caicul) 53 Diagnostic diferential Vezi sectiunea ,Diagnostic diferential” pentru tulburirile de invatare (pag. 51) Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexie ‘A. Performanta in lexie, masurat8 prin teste standardizate de corectitudine $1 intelegere a lecturi, administrate individual, este substantial sub cea expectata data fiind etatea cronologicé a persoanei, inteligenta masurata si educatia corespunzatoare etatii, B. Perturbarea de fa criteriul A interfereazd semnificativ cu-performanta scolard sau cu activitatile vietii cotidiene care necesita aptitudini lexice. . Daca este prezent un deficit senzorial, dificultatile de lexie sunt Tn exces fata ade cele asociate de regula cu acesta, Not’ de codificare: Dacd este prezentd o conditie medical’ generala (de ex., neurologica) sau un deficit senzorial, conditia se codific’ pe axa II, S_— 315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul) Elemente de diagnostic Elomentul esential al discalculiei il constituie capacitatea matematica (misuraté prin teste standardizate de calcul sau rafionament matematic, administrate individual substantial sub cea expectati de la etatea cronologic’ a individului, inteligenfa masuratd si educatia corespunzitoare etiii (criteriul A). Tulburarea de calcul interfereazi semnificativ cu performanta scolara sau cu activitatile viet cotidiene care necesit’ aptitudini matematice (criteriul B). Dact este prezent un deficit senzorial, dificultaile in capacitatea de a calcula sunt th exces fata de cele asociate de regulli cut acesta (criteriul C). Daca 0 conditie neurologic sau o alta conditie medicala general’ ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codifieat pe axa III. Un numiar de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat in discalculie, incluzand aptitudinile ,Jingvistice” (de ex., infelegerea sau denumirea termenilor, operafiilor sau conceptelor matematice si decodarea problemelor scrise in simboluri matematice), aptitudinile perceptive” (de ex, recunoasterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice si adunarea obiectelor in grape), aptitudinile ,prosexice” (de ex., copierea corect a numerelor sau cifrelor, finerea minte pentru a fi adunate a numerelor de ,reportat” si observaren semnelor operationale) si aptitudinile ,matematice” (de ex., urmérirea secventelor procedeclor matematice, numararea obiectelor, invatarea tablei inmultiri?). Elemente si tulburari asociate Veai sectiunea ,,Elemente si tulburiri asociate” pentru tulburirile de invatare (pag. 50). Discalcuilia este intalnité frecvent in combinatie cu dislexia sau cu Aisgratia] Tulburéirile diagnosticate de regula pentru prima data 54 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent cae ea eee Prevalenta Prevalenta discalculici este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburarilor de invajare, far separarea corespunzAtoare in tulburari specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic’, Prevalenfa discalculiei numai (adic, atunci cind nu este intalnita in asociere cu alte tulburéri de invéare) a fost estimatd la aproximativ unu din fiecare cinct cazuri de tulburare de invijare. Se estimeazd ci 1% dintre copii de etate scolard au discateulie. Evolutie Desi simptomele de dificultate in calcul (de ex, confuzie in conceptele de numar sau incapacitatea de a numéra corect) pot apare inci de la gradinita sau din clasa L-a, discalculia este rar diagnosticata inainte de finele clasei a T-a, deoarece pana la aceasta data instruirea matematicd oficial nu a avut de regula Joc in cele mai multe scoli. Ea devine de regula evidenta in cursul clasei a Il-a sau a Ila. In special cind discalculia este asociata cu un QI inalt, copilul poate fi capabil si functioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, in primele clase, iar discalculia si nu devind evident’ pnd in clasa a V-a sau chiar mai tarziu. Diagnostic diferential ‘Vezi sectiunea de , Diagnostic diferential” pentru tulbursirile de invatare (pag, 51). al Criteriile de diagnostic pentru 315. Discalculie ‘A. Capacitatea de calcul aritmetic, masurata prin teste standardizate, este substantial sub cea expectaté, data fiind etatea cronologic’ a persoanei, inteligenta masurats si educatia corespunzatoare eta B. Perturbarea de la criteriul A, interfereazd semnificativ cu performanta scolara sau cu activitatile vietii cotidiéne care necesité aptitudini matematice. €. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultatile in aptitudinea matematicd sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu acesta, Nota de codificare: Daca este prezentd o conditie medicala generala (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, conditia se codifica pe axa Ill. 315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) Elemente de diagnostic Elementul esenfial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) il constituie aptitudinile grafice (mAsurate printr-un test standardizat, administrat individual sau aprecierea functionali a aptitudinilor grafice) care sunt substantial sub cele315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) 55 expectate, dati find etatea cronologici a individului, inteligenfa masurata si educatia corespunzatoare etatii (criteriul A). Perturbarea in expresia grafic interfereaza semnificativ cu reusita scolara sau cu activitatile vietii cotidiene care necesiti aptitudini grafice (eriteriul B). Daca este prezent un deficit senzorial, dificult in aptitudinile grafice sunt in exces in raport cu cele asociate de regull cu acesta (criteriul C). De asemenea, daca este prezenti o conditie neurologic& sau alti conditie medicala generald ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe xa IIL In general, existi o combinatie de dificult fn capacitatea individului de a compune texte scrise, evidentiat’ prin erori gramaticale sau de punctuatie in cadrul propozitiunilor, organizare defectuoasa a paragrafelor, erori multiple de ortografie si scris extrem de urat. In general, acest diagnostic nu este pus, dact exist numai erori ortografice sau numai scris urat, In absenta altei deteriordri a expresiei grafice. In comparatie cu alte tulburari de invajare, despre tulburarile exptesiei grafice si remedierea lor se stie foarte pufin, in special cAnd acestea survin in absenfa dislexiei. Cu exceptia ortografiei, in acest domeniu, testele standardizate sunt mai putin bine elaborate cect testele pentru aptitudinea de a citi sau dea calcula, iar evaluarea deteriorarii in aptitudinile grafice poate necesita (© comparatie intre esantioane intinse de teme scolare scrise ale individului, performanta expectatf pentru etatea sa gi Ql. Acesta este in special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare, Sarcinile in care copilul este pus si copieze un text, 54 scrie sub dictare gi scrisul spontan pot fi toate necesare pentru a stabili prezenta si severitatea acestei tulburati Elemente si tulburdri asociate Vezi sectiunea Elemente si tulburdri asociate” pentru tulburdrile de Invatare (pag. 50). Disgrafia este intalnita frecvent in combinagie cu dislexia gi discalculia Exist unele probe ci deficitele de limbaj si cele perceptivo-motorii pot acompania aceasta tulburare. Prevalenta Prevalenja disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studi s-au concentrat asupra prevalentet tulburérilor de tnvétare £18 a Ie separa corespunzitor in tulburari specifice de lexie, de calcul sau de expresie graficl. Disgrafia este rara, cand nu este asociati cu alte tulburari de invajare Evolutie Desi dificultatea graficd (de ex., scrisul extrem de urat, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de a-si aminti secventele de litere in cuvintele comune) poate pare inci din cursul clasei a I-a, disgrafia este rar diagnosticat& inainte de finele clasei a I-a, deoarece pand la aceasta dati in cele mai multe scoli nu s-a facut suficientd instruire oficial in legatura cu scrisul. Tulburarea este evident de regulé dn clasa a Il-a. Disgratia poate fi vizut ocazional gi la copii mai mari or‘ la adulfi, iar despre prognosticul séu pe termen lung se slie foarte pusin.Tulburdrile diagnosticate de regul8 pentru prima data 56 in Perioada de Sugar, in Copildirie sau in Adolescent Diagnostic diferential ‘Veai sectiunea ,Diagnostic diferential” pentru tulburirile de invitare (pag. 5D). © tulburare interesand numai ortografia sau scrisul, in absenta altor dificultati ale expresiei grafice, rm indreptateste In general la diagnosticul de disgrafie. Dacd scrisul urdt se datoteaz’ unei deteriorari a coordonérii motor, trebuie Iuat in consideratie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordontrii Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie A. Aptitudinile grafice, masurate prin teste standardizate administrate individual (sau evaluarile functionale ale aptitudinilor grafice), sunt substantial sub cele expectate, data fiind etatea cronologica a persoanei si educatia corespunzatoare etatii, 8. Perturbarea de la criteriul A interfereazd semnificativ cu performanta scolara sau cu ac tivitatile vietii cotidiene care necesita compunerea de texte scrise (de ex., propozitiuni sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical). C, Daca este prezent un deficit senzorial, dificultatile in aptitudinile gratice sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu acesta. Nota de codificare: Dacé este prezenta o conditie medical& (de ex. neuro- logica) sau un deficit senzorial, conditia se codificd pe axa II 315.9 Tulburare de invatare Fara Alt& Specificatie Aceasté categorie este rezervati tulburitilor de invitare care mu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de invatare specificd. Aceasta categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafic, care, Impreund, interfereazi cu performana scolara, chiar daci rezultatul la testele masurand fiecare aptitudine individualé nu este substantial sub cel expectat, data fiind etatea cronologicd a petsoanei, inteligenta misurata si educatia corespunzatoare etafii Tulburarea aptitudinilor motor 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonarii Elemente de diagnostic Elementul esenfial al tulburirii de dezvoltare a\coordonacii il constituie 0 deteriorare considerabilé in dezvoltarea coordonirii motorii (criteriul A). Diagnosticul este pus numai dacd detcriorarea interfereazi semmificativ cu performanta scolara sau cu activititile vietii cotidiene (eriteriul B). Diagnosticul se315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonarii 57 pune numai daca dificultatile de coordonare nu se datoreaza nei conditii medlicale generale (de ex, paralizie cerebrala, hemiplegie sat distrofie musculara), iar riterile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva nu sunt satisfacute (criterial ©. Daca este prezenté relardarea mentali, dificultatite motorii sunt in exces in rapor cu cele asociate de regula cu aceasta (criteriul D). Manifestarile acestei tulburdri variazi cu etatea gi cu dezvoltareg. De exemplu, copii mai mici pot prezenta stangiicie si intarzieri in atingerea jaloanelor de dezvoltare motorie Gle ex., mers, tarat, asezat, inodatul sireturilor la pantofi, incheierea nasturilor la cdmase, incheierea fermoarului Ia pantaloni). Copii mai mari pot prezenta dificult) in aspectul motot al asamblarii unor jocuri, al construirii dup’ modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului, Elemente si tulburari asociate Problemele asociate frecvent cu tulburarea de dezvoltare a coordonarii includ intarzieri si in alte jaloane nonmotorii, Tulbursrile asociate pot include tulburarea fonologicé, tulburatea de limbaj expresiv si tulburarea mixta de linbaj receptiv si expresiv. Prevalenta Prevalenta tulburdrii de dezvoltare a coordonirii a fost estimata a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5-11 ani, Evolutie Recunoasterea tulburarii de dezvoltare a coordonatii survine de regula cand copilul incearca si efectueze pentru prima data sarcini precum alergatul, finutul in mand al cufitului si furculitei, incheferea nasturilor sat jocuri cu balonul. Evolutia este variabilA. In unele cazur, lipsa de coordonare se continua in adolescenta si in perioada adulta. Diagnostic diferential Tulburarea de dezvoltare a coordonérii trebuie si fie distinsd de deteriorarile ‘motorii datorate unei condifii medicale generale. Problemele de coordonare pot fi asociate cu tuiburiri neurologice specifice (de ex., paralizie corebralé, leziuni progresive ale cerebelului), dar in aceste cazuri exista o leziune nervoasé precisa si date anormale la examenul neurologic. Dac& este prezenti retardarea mentala, tulburarea de dezvoltare a coordonarii poate fi diagnosticaté mumai dac dificultatile motorii sunt in exces in raport cu cele asociate de regulé cu retardarea ‘mentala, Diagnosticu! de tulburare de dezvoltare a coordonarii nu este pus dack sunt satisfécute criteriile pentru o tulburare de dezvoltate pervasiva. Indivizit cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie pot cddea, se pot lovi de, sau risturna, diverse obiecte, dar aceasta se datoreaca de regulé distractibilitafi si impulsivita mai curand decat unei deteriorari motorii. Daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele tulburaxi, pot ff puse ambele diagnostic. eeTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 58 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent Criteriile de diagnostic pentru 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonai A. Performanta in activitatile cotidiene care cer coordonare motorie este substantial sub cea expectat, data fiind etatea cronologica a persoanei si inteligenta masuratd. Acesta se poate manifesta prin intarzieri marcate in atingerea jaloanelor motorii (de ex, mersul, tarétul, asezatul), scdparea obiectelor din mand, ,stangacie”, performante reduse in sport, scris de mana urat. 8. Perturbarea de la criteriul A interfereazé cu performanta scolar’ sau cu activitatile vietii cotidiene. © Perturbarea nu se datoreazi unei conditii medicale generale (de ex., paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie musculara) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasivé. D. Daca este prezenta retardarea mentalé, dificultatile motorii sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu acesta Nota de codificare: Dacd este prezenta o conditie medicals generals (de ex., neurologica) sau un deficit senzorial, conditia se codifics pe axa Il Tulburarile de comunicare Inaceasta sectiune sunt incluse urmétoarele tulburdri de comunicare: tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologica, balbismul, tulburarea de comunicare fara alti specificatie. Ele sunt inctuse in aceasta clasificare pentru a familiariza cliniclenii cu modurile in care se prezint& tulburarile de comunicare si pentru a facta diagnosticul lor diferential. 315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii de limbaj expresiv il constituie o deteriorare in dezvoltarea limbajului expresiv demonstrati de scorurile la masuririle standardizate, administrate individual, ale dezvoltarit limbajului expresiv, care sunt substantial sub cele obfinute la masurérile standardizate, atat ale capacilafii intelectuale nonverbale, cét si ale dezvoltérii limbajului receptiv (criteriul A). Cand instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, diagnosticul se poate baza pe o evaluate functional detaliati a aptitudinii lingvistice a individului. Pot surveni dificulati in comunicare implicand atat limbajul verbal, cat si seminele lingvistice. Dificultatie lingvistice interferea2’ cu performanta scolar sau profesional ori cu comunicarea sociald (criteriul B). Simptomele nu trebuie si satisfacé criteriile pentru tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv ori pentra315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv 59 6 tulburare de dezvoltare pervasiva (criteriul C). Daca este prezenti retardarea mentala, un deficit verbomotor sau un deficit setzorial ori deprivarea ambiental, dificultéfile in fimbaj sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme (criteriul D). Daci este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologic, aceasta trebuie sf fie codificat® pe axa II. Elementele lingvistice ale tulburarii variaza in functie de severitatea sa si de cetatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular reds, dificultati in achizitionarea de cuvinte noi, in reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propozitiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varietati reduse de structuri gramaticale (de ex,, forme verbale), varietati reduse de tipuri de propozifiuni (de ex, propozifiuni imperative, interogative), omisiuni ale partilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor gi ritm lent de dezvoltare a limbajului. Functionarea nonlingvisticd (masuraté prin performanta la testele de inteligenta si aptitudinile de intelegere a limbajului sunt de regulé in limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cipitaté, fie de dezvoltare. in tipul cipiatat, deteriorarea in limbajul expresiv survine dupa 0 perioada de dezvoltare normala, ca rezultat al unei conditii neurologice sau al une alte conditii medicale generale (de ex., encefalits, traumatism craniocerebral, iradiere). In tipul de dezvoltare, exist o deteriorare in limbajal expresiv care nu este asociata cu o afectiune neurologica postnatal de origine cunoscut’. Copii cu acest tip de tulburare incep s& vorbeascé adesea tarziu i trec mai lent decat in mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv. Elemente si tulburdri asociate Cel mai comun element asociat al tulburarii de limbaj expresiv la copii mici este tulburarea fonologicd. Poate exista, de asemenea, o perturbare in fluenta si formularea limbajului, implicand un curs anormal de rapid si un ritm neregulat al vorbirii, si perturbari in structura limbajului (,tamultus sermonis“). Cand tulburarea de limbaj expresiv este cipatat4, dificuljati suplimentare in vorbire sunt, de asemenea, comune si pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare in vorbire, repettii de silabe, intonatie monotond, patternuri de accentuare. La copiii de etate scolaré, problemele scolare si de invatare (de ex., scrisul dupa dictare, copierea de propozitiuni, ortografia), care satisfac uneori criteriile pentru tulburarile de invajare, sunt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare usoara a aptitudinilor de limbaj receptiv, jar cand aceasta este semnificativa, poate fi pus diagnostical de tulburare mixt& de limbaj expresiv gi receptiv. Un istoric de intaraiere in atingerea jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordondirii si de enurezis nu sunt rare. Retragerea socialé si uncle tulburiri mentale, cum ar fi tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, sunt destul de frecvent asociate. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi acompaniati de anomalii EEG, date anormale la imagistica cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice Elemente specifice culturii si sexul Evalutirile dezvoltarii aptitudinilor de comunicare trebuie s& fink cont de contextul cultural si lingvistic al individului, in special la indivizit crescufi in medi bilingve. Masurarile standardizate ale dezvoltirii limbajului si ale capacitatit infelectuale nonverbale trebuie si fie relevante pentru grupul cultural si lingvisticTulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 60 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent (de ex,, testele elaborate si standardizate pentru un grup pot si nu ofere norme corespunzatoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburarii de limbaj cexpresiv este mai frecvent la birbati decat la femei Prevalenta Estimarile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, intarzierile in limbaj sunt foarte frecvente, survenind in 10-15% dintre copii. La etatea scolara estimarile prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv este mai frecvent decat tipul capitat Evolutie Tipul de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv este recunoscut de regula la etatea de 3 ani, ins& formele usoare ale tulburérii pot sé nu devind evidente pana Ia inceputul adolescenfei, cand limbajul devine de regula mai complex. Tipul cipatat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodiméntul tipului de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv este variabil. “Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaza substantial, Ins intr-un mic procent dificultatile persista si in perioada adulta, Cei mai mulfi copii capita, in cele din urmé, aptitudini lingvistice mai mult sau. mai pufin normale, pand tarziu in adolescenfa, cu toate cA pot persista deficite sublile, In tipul c&patat al tulburdrii de limbaj expresiv, evolutia si prognosticul sunt in raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului in momentul capatarii tulburdrii. Ameliorarea clinica a aptitudinilor de limbaj este uneori rapid’ si completi, desi pot persista deficite in comunicare si aptitudinile cognitive asociate. in alte eazuri ppoate exista un deficit progresiv. Pattern familial Se pare ci tipul de dezvoltare al tulburérii de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburari de comunicare sau de tulburari de invafare. Nu exist nici o proba de agregare familiala in tipul cfpatat, Diagnostic diferential Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv prin prezenfa in ultima a unei deteriorari semnificative a Timbajului receptiv; mulfi indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de asemenea, dificultati subtle si in aptitudinile receptive. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagnosticati daci sunt satisfacute criteriile pentra tulburarea autisti sau pentru o alti tulburare de dezvoltare pervasiva, Tulburarea autisté implici, de asemenea, o deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distins& de tulburarea de limbaj expresiv si de tulburarea mixti de limbaj expresiv si receptiv prin caracrteristicile deteriorarii in comunicare (de ex,,utilizarea stereotipa a limbajului) si prin prezenfa unei deteriora calitative {n interacfiunea social& sia unor patternuri stereotipe, repetitive gi restranse de comportament, Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deterioratd din cauza retardarii mentale, a unei deteriorari a auzului ori a altui deficit senzorial,Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data in Petioada de Sugar, in Copitarie sau in Adolescent 61 a unui deficit verbomotor ori a unei deprivari ambientale severe, Prezenta acestor probleme poate fi stabilité prin teste de inteligenta, testare audiometrici, testare nenrologich si istoric. Dacé dificultatile de limbaj sunt in exces in rapozt cu cele asociate le regula cu aceste probleme, poate fi pus diagnostieul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv. Copiii cu intarzieri in limbajul expresiv datorate deprivarii ambientale pot prezenta vecuperdri rapide, odaté ce problemele ambientale s-au ameliorat. In disgrafie existé o perturbare in aptitudinile grafice. Daca sunt prezente, de asemenea, si deficite ale expresiei orale, un diagnostic aditional de tulburare de Jimbaj expresiv poate fi adecvat. Mutismu selectiv implicé un debit expresiv rectus care poate mima tulburarea de limbaj expresiv ori tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv, caz in care un istoric si o observatie atent& sunt necesare pentru 1 preciza prezenta unui limbaj normal in anumite situatii, Afazia c&patati, asociatt eto conditie medicala generala in copilaie este acesea tranzitorie. Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai daci perturbarea.limbajului persisté si dupa perioada de recuperare acuté a conditiei etiologice medicale generale (de ex., un traumatism cranian, o infectie viral). pentru 315,31 Tulburarea de Limbaj Expresiv A. Scorurile obtinute 1a masurdrile standardizate ale dezvoltarii limbajului expresiv administrate individual sunt substantial sub cele obtinute la masurdrile standardizate ale capacitatii intelectuale nonverbale si dezvoltarii limbajului receptiv. Perturbarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptul de a avea un vocabular considerabil redus, de a face erori in conjugatea verbelor ori de a avea dificultSti In evocarea cuvintelor sau in crearea de propozitiuni de lungime sau complexitate corespunzatoare dezvoltarii. 8. Dificultatile in limbejul expresiv interfereazd cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala, C. Nu sunt satisfacute criterile pentru tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva. D. Dacd este prezenté retardarea mental, un deticit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientala dificultatile de timbaj sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme Notd de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologic’, conditia se codific3 pe axa ItTulburéirile diagnosticate de regula pentru prima data 62 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents 315.32 Tulburarea Mixta de Limbaj Expresiv si Receptiv Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburirii mixte de limbaj expresiv si receptiv l constituie © deteriorare, atat in dezvoltarea limbajului receptiv, cét si a celui expresiv, demonstrat prin scorurile la masurdrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltirii, atat a limbajului receptiv, cat si a celui expresiv, care sunt substantial sub cele objinute prin mésuririle standardizate ale capacititii intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultajile care survin in comunicare implic, atat limbajul verbal cat si semnele lingvistice. Diffcultatile in limbaj interfereaz& cu performanta scolard sau profesionalé, ori cu comunicarea social& (criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiva de dezvoltare (criteriul ©). Daci este prezenta retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultitile in limbaj sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme (criteriul D). Dacii este prezent un deficit verbornotor sau senzorial, ori o conditie neurologicé, acestea vor ficodificate pe axa IIL Un individ cu aceast& tulburare are dificultafile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori in cojugarea verbelor, dificultiti in evocarea cuvintelor sau in crearea de propozitiuni de Iungime satt complexitate corespunzatoare dezvoltarii si dificultate general in exprimarea ‘ideilor) si, de asemenea, are dificultdti in dezvoltarea limbajului receptiv (de ex. dificultai in infelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte Jn cazurile usoare, pot exista dificultafi mumai in infelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spatiali) sau a anumitor specificatii (de ex, a maximelor ,daci-atunci"). in cazurile mai severe, pot exista incapacitati multiple care includ incapacitatea de a infelege vocabularul de baz sau propozitiunile simple, si deficite in diverse domenii ale procesirii auditive (de ex., discriminarea sunetelor, asocierea de sunete si simboluri, conservarea, evocarea si secventierea), Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv in copilirie este in raport cu achizifionarea aptitudinilor receptive, o tulburare puré de limbaj receptiv (analog afazici Wernicke de la adulti) nu se intélneste practic niciodata Tulburarea mixti de limbaj expresiv si receptiv poate fi, fie cépataté, fie de dezvottare. in tipul cépitat, deteriorarea in limbajul receptiv si in limbajul expresiv survine dupa o perioada de deavoltare normali, ca rezultat al unei conditii neurologice sau al unci alte conditii medicale generale (de ex, encefalita, traumatism cranian, iradiere). [n tipul de de2voltare exist o deteriorare in limbajul receptiv gi in cel expresiv, care nu este asociatd cu o leziune neurologica de origine cunoscuta. Acest tip este caracterizat printrun ritm lent de dezvoltare a limbajului, {in care vorbitul incepe tarzitt gi avanseaza lent prin stadiile de dezvoltare a imbajului Elemente si tulburari asociate Elementele lingvistice ale deteriorarii producerii limbajului in tulburarea mixt® de limbaj expresiv si receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniazi tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de intelegere este elementul principal care315,32 Tulburarea Mixta de Limbaj Expresiv si Receptiv 63 Giferentiaz’ aceasti tulburare de tulburarea de limbaj expresiv, iar aceasta poate varia in functic de severitatea tulburarit si etatea copilului. Deteriorarile in infelegerea limbajului pot fi mai putin evidente decat cele in producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot atat de usor de sesizat de catre observator i pot apare numai la o evaluare formala. Copilul poate parea, intermitent, c& nu aude, c& este confuz sau ci nu acorda atentie cand i se vorbeste. Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate sa nu le efectueze deloc, si si dea rispunsuri tangentiale sau inadecvate la intrebari. Copilul poate fi extrem de tacut sau, din contra, foarte vorbiref. Aptitudinile conversationale (de ex., schimbarea, mentinerea unui subiect de discutie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate. Deficitele in diverse domenii ale procesarii informatici senzoriale sunt frecvente, in special in procesarea auditiva temporala (de ex,, ritmul de procesare, asocierea de sunete si simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atenfia acordata sunetelor si discriminarea lor). Dificultatea in producerea secvenfelor motori in si > rapid este, de asemenea, caracteristica. Tulburarea fonologicé, tulburarile de invStare si deficitele in perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate de deterioriri ale memoriei. Alte tulburdri asociate sunt tulburazea hiperactivitate/deficit de atentie, tulburarea de dezvoltare a coordonarii si enurezisul. Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv poate fi acompaniata de anomalii BEG, date anormale la neuroimagistica si alte seme neurologice. 0 forma de tulburare mixta de limbaj expresiv si receptiv cu debut intre 3 si 9 ani, si acompaniata de convulsii este denumita sindrom Landau-Kleffner. Elemente specifice culturii si sexului Evaluarile dezvoltérii aptitudinilor de, comunicare trebuie si find cont de contextul cultural 5 lingvistic al individului, in special la indivizii crescuti in medi bilingve. Masuririle standardizate ale dezvoltarii lingvistice si ale capacitatii intelectuale nonverbale trebuie sa fie relevante pentru grupul cultural si lingvistic. ‘Tipul de dezvoltare este mai frecvent la barbati decat Ia femei. Prevalenta Estimarile prevalentei variaza cu etatea. Se estimeazi cf tipul de dezvoltare al tulburarii mixte de limbaj expresiv si teceptiv poate surveni in pana la 5% dintre prscolari si in 3% dintre copii de etate scolara si cd este probabil mai putin frecvent decat tulburarea de limbaj expresiv. Sindromul Landau-Kleffner gi alte forme ale tipului capatat al tulburérii sunt mai rare. Tipul de dezvoltare al tulburarii mixte de limbaj expresiv gi receptiv este de regula detectabil inainte de etatea de 4 ani. Formele severe ale tulbur&rii pot fi evidente inci de la etatea de 2 ani, Formele mai usoare pot s& nu fie recunoscute pani ce copilul nu intré in scoala elementaré, unde defictele in comprehensitune devin mai evicente, Tipul cipatat al tulburarii mixte de limbaj expresiv si receptiv datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori ictus poate surveni la orice etate. Tipul capitat datorat sindromului Landau-Kleffner (afazia epileptica cApStata) survine de regulA intre 3 si 9 ani, Multi copii cu tulburarea mixté de limbaj exptesiv si receptiv achizitioneaza in cele din urma aptitudini lingvistice normale, EvolutieTulourdrile diagnosticate de regula pentru prima data 64 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent dar prognosticul este mai rit decit al celor cu tulburare de limbaj expresiv. fn tipul cépStat al tulburarii mixte de limbaj expresiv si receptiv, evolutia gi prognosticul sunt in raport cu severitatea pi localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului in momentul capatirii tulburarii Ameliorarea clinicd in aptitudinile de limbaj este uneori completa, pe cand in alte ‘cazuri recuperarea poate fi incompleta sau deficitul poate progresa. Copii cu forme ‘mai severe vor dezvolta probabil tulburari de invatare. Pattern familial Tipul de dezvoltare al tulburarii mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea decat in populatia generala. Nu exist nici o probii de agregare familialé in tipul cipatat al tulburarii Diagnostic diferential Vezi sectiunea ,.Diagnostic diferential” pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag. 60). Criteriile de diagnostic pentru 315.32 Tulburarea Mixta de Limbaj Expresiv si Receptiv A. Scorurile obtinute printr-o baterie de masurari standardizate administrate individual ale dezvoltérii imbajului receptiv cit si expresiv sunt substantial sub cele obtinute la masurarile standardizate ale capacitatii intelectuale nonverbale. Simptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj expresiv, precum si dificultatea in intelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spatiali. B. Dificultatile tn limbajul receptiv si expresiv interfereazi semnificativ cu performanta scolara sau profesionals ori cu comunicarea sociala. C. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva. D. Dac este prezenta retardarea mentals, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientalé, dificultétile de limbaj sunt in exces in raport cu cole asociate cu aceste probleme, Nota de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori 0 conditie neurologica, conditia se codifica pe axa Il315.39 Tulburarea Fonologica (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articularil) 65 315.39 Tulburarea Fonologica (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articularii) Elemente de diagnostic Blementul esential al tulburarii fonologice il constituie incapacitatea de a utiliza sunetel vorbirii expectate in dezvoltare si care sunt corespunzAtoare pentru etatea si dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori in producerea, ‘uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu altul (utilizeazd sunetul /t/ in locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex., ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz’ numai la acestea. Dificultiile in producerea sunetelor vorbirii interfereaza cu: performanta scolar’ sau profesional ori cu comunicarea sociald (criteriul B). Daci este prezenta retardarea mental, un deficit verbornotor sau senzorial ori deprivarea ambientala, dificultatile in vorbire sunt fn exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme (criteriul C). Dacé este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori 0 condisie neurologic’, acestea trebuie codificate pe axa II. Tulburarea fonologict include erori in procucfia fonologica (adica in articulare), care implici incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii gi formele bazate cognitiv ale problemelor fonologice care implic& un deficit in clasificarea sunetelor vorbirii (de ex, dificultate in a alege care sunete in limbaj fac 8 se diferentieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilittii vorbirii pan la o vorbire complet ininteligibila. Omisiunile de sunete sunt de regula vazute ca mai severe decat sunt substituirile de sunete, care in schimb sunt mai severe decat distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele cipatate mai tarziu in cursul dezvoltarii (Lx, s, 2, th, ch), Gar la indivizit mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectafi, si consoanele si vocalele care se dezvolta mai precoce pot fi, de asernenea, afectate. Lispingul (adica articularea defectuoasa a sibilantelor) este extrem de comun, Tulburarea fonologica poate implica, de asemenea, erori in selectarea si ordonarea sunetelor in stlabe si cuvinte (de ex,, in L engleza aks in loc de ash). Elemente si tulburari asociate Desi poate exista o asociere cu factori cauzali evidenti, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex, palatoschizis), conditii neurologice (de ex., paralizie cerebrala), restricfii cognitive {de ex., retardare mentala), ori probleme psihosociale, la cel putin 2,5% dintre copii prescolart se constaté prezenta unor tulburai fonologice de origine necunoscuta sau presupusé, care sunt adesea denumite drept furcjionale saw de dezvoltare. Poate cexista, de asemenea, o intarziere in vorbire. Unele forme de tulburare fonologica implicand erori inconstante, dificultii in secventierea sunetelor In limbajul inlantuit logic si distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori , dispraxie de dezvoltare a limbajului”. Elemente specifice culturii si sexului Evaluirile dezvoltirii aptitudinilor de comunicare trebuie s& sini cont de contextul cultural silingvistic al individului, in special la indivizif crescufi in me bilingve. Tulburarea fonologici este mai frecventa la birbatiTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 66 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta Prevalent Aproximativ 2% dintre copiii in etate de 6 si7 ani prezinta tulburare fonologic8, mergand de la moderatd pani la severd, desi prevalenga formelor usoare ale acestei tulburiri este mai mare. Prevalenja scade la 0,5% la etatea de 17 ani Evolutie in tulburarea fonologicé sever’, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibila chiar pentru membrii familiei, Formele mai putin severe ale tulburérii pot s& mu fie recunoscute pana ce copilul nu intrd in mediul prescolar sau scolar sii nu are ificultéti in a se face infeles de cei din afara familiei imediate. Evolufia tulburarii este variabil’, depinzand de cauzele asociate si de severitate. La copii cu probleme fonologice usoare spre moderate nedatorate unei conditii medicale generale aproape trei sferturi prezinté o normalizare spontana la etatea de 6 ani. Pattern familial A fost demonstrat un pattern familial pentru unele forme de tulburare fonologica. Diagnostic diferential Dificultiile in vorbire pot fi asociate cu retardarea mentali, deteriorarca auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambientali severd. Prezenfa acestor probleme poate fi stabilité prin testarea inte- ligenfei, testare audiometric’, testare neurologic§ si prin istoric. Daca dificultafile de vorbire sunt in exces in raport cu cele asociate de regul& cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologica. Problemele limitate Ja ritmul vorbirii sau vocii nu stunt incluse ca parte a tulburarii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fara alti specificatie. Copiti cu dificultsti de vorbire datorate deprivarii ambientale pot prezenta recuperiri rapide, indata ce problemele ambientale s-au ameliorat. Criter 315.39 Tulburarea Fonolog je de diagnostic pentru ‘A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiy, care sunt cores- Punzatoare pentru etatea si dialectul copilului (de ex., erori in producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz’ sunetul /t/ in foc de sunetul /k/) ori omisiuni de sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteazd la acestea. B, Dificult&tile in producerea sunetelor interfereaz’ cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea socials. C. Dacd este prezent retardarea mentald, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambientala, dificultstile in vorbire sunt in exces in raport cu cele asociate de reguld cu aceste probleme. Nota de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o conditie neurologic’, conditia se codifica pe axa Il307.0 Balbismul 67 307.0 Balbismul Elemente de diagnostic Elementul esenfial al balbismulut il constituie o perturbare in fluenta normala si in timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului (criteriul A). Aceasti perturbare este caracterizata prin repetifii recvente sau prelangiri ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al si A2). Pot fi implicate si alte diverse tipuri de disfluent& a vorbirit incluzand interjecji (criteriul A3), cuvinte intrerupte (de ex., pauze in interiorul unui cuvant) (criteriul A4), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete in vorbire) (criteriul A5), circumlocutiuni (adic’, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul ‘A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizicd (criteriul A7) si repetarea unor intregi cuvinte monosilabice (de ex., ,eu, eu, eu, eu il vad") (criteriul AB). Perturbarea fluentei interfereaz cu performanta scolar sau profesional ori cu ‘comunicarea social& (criteriul B). Daci este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultatile in vorbire sunt in exces in raport cu cele asociate de regulli cu aceste probleme (criteriul C). Daci este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o maladie neurologic’, conditia va fi codificaté pe axa IIL Intensitatea perturbirii variaz& de la o situate la alta gi adesea este mai severa cand exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la scoala, intervievarea pentru angajarea intr-un serviciu). Balbismul este adesea absent in ‘cursul lecturii orale, al cAntatulut ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite. Elemente si tulburari asociate La inceputul balbismului, vorbitorul poate si nu fie constient de problem’, Ins constientizarea si chiar anticiparea anxioas4 a problemei pot apare mai tarziu. Vorbitorul poate incerca si evite balbaiala prin mecanisme lingvistice (de ex., prin modificarea ritmului vorbirii,evitarea anumitor situatit speciale de a vorbi, cum ar fi telefonatul sau vorbitul in public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete), Balbismul poate fi acompaniat de misciri motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al duzelor sau al fetii, nutafia (clétinarea) capului, migclri respiratorii, strangerea pumnilor), Stresul sau anxietatea exacerbeaza balbismul. Deteriorarea funcfionarii sociale poate rezulta din anxietatea asociati, din frustrare ori din stima de sine scizuti. La aduli, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea. Fulburarea fonologic’ si tulburarea limbajului expresiv survin mai frecvent la indivizii cu balbism decat in populatia generals. Prevalenta Prevalenta balbismului la copiti prepuberiari este de 1% si diminua la 0,8% in adolescenta. Raportul barbati/femei este de aproximativ 3:1 Evolutie Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic intre etitile de 2 si 7 ani (cu un pic al debutului in jurul etdtii de 5 ani). In 98% din cazuri debutul survine inainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regulaTulburdrile diagnosticate de regula pentru prima data 68 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent insidios, intinzndu-se pe mai multe luni in cursul cirora disfluenfele in vor- bire, neobservate, episodice, devin o problema cronici. De regulé, perturbarea incepe gradual, cu repetarea consoanelor initiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi. [n general, copilul nu este constient de balbism. Pe masura ce tulburarea progreseazi ins, evolutia prezint’ ameliorari si agravari, Disfluentele devin mai frecvente, iar balbismul survine la pronuntia celor mai semnificative cuvinte sau expresii. Pe masurd ce copilul devine constient de dificultatea tn vorbire, pot apare mecanisme de evitare a disfluen- telor si rispunsuri emotionale. Cercetarile sugereazi cé un anumit procent se recupereaza, estimarile mergind de la 20% pind la 80%. Unii indivizi cu balbism se recupereazi spontan, de regul’ inainte de etatea de 16 ani. Pattern familial Studiile familiale si pe gemeni ofer8 proba cert a unui factor genetic im etiologia balbismului. Prezenta unei tulburiri fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburarii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste probabilitatea balbismului. Riscul de balbism printre rudele biologice de graciul 1 este de rei ori mai mare decat riscul in populatia general. Pentra barbatii cu istoric de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fii lor se vor balbai Diagnostic diferential Dificultatile in vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor. in cazurile in care dificultatile in vorbire sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme, poate fi pus si diagnosticul concomitent de balbism. Balbismul trebuie s& fie distins de disfluentele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea unor cuvinte sau fraze intregi (de ex, eu vreau, eu vreau inghefati), fraze incomplete, interjecfi, pauize vide si remarci parantetice.ee 307.9 Tulburare de Comunicare Fara Alta Specificatie 69 Criteriile de diagnostic pentru 307.0 Balbism |A. Perturbare in fluenta normala si in timpul de structurare a vorbiril (inadecvat, pentru etatea individului caracterizatd prin aparitia frecvent8 a unuia sau a mai multora dintre urmstoarele: (1) repetitii de sunete si silabe: 2). prelungirea sunetelor: @)_interjectii (4) cuvinte intrerupte (de ex,, pauze in cadrul unui cuvant): (5) blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete in vorbire): (6) _circumlocutiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice); (7) cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic3; (8) repetarea unor intregi cuvinte monosilabice (de ex, eu, eu, eu, il vad). 8. Perturbarea in fluenta interfereaza cu performanta scolar’ sau profesionala ori cu comunicarea. ©. Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, dificultatile tn vorbire sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu aceste probleme. Not’ de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori 0 conditie neurologics, conditia se codific& pe axe Il Preece eeecreeee Cees eee Ce 307.9 Tulburare de Comunicare Fara Alta Specificatie Acest& categorie este destinati tulburdrilor de comunicare care nu satisfac citerile pentru nici una dintre tulburarile de comunicare specifice, de exemplu, 0 tulburare a voci (respectiv, o anomalie a inaltimii, intensititii,calitati, tonului sau rezonantei vocii) Tulburarile de Dezvoltare Pervasiva ES ‘Tulburirile de dezvoltare pervasiva sunt caracterizate prin deteriorare severd si pervasiva in diverse domenii de dezvoltare: aptitudini de interactitune sociala Teciproci, aptitudini de comunicare sat prezenta unui comportament, interese si activitati stereotipe. Deterioririle calitative care definesc aceste conditii sunt clar deviante in raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mental a individului. ‘Aceasti. sectiune confine tulburarea autista, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativa a copiliriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasiva fri alt8 specificafic. Aceste tulburiri sunt de regulé evidente din primi ‘ni de viafd si adesea sunt asociate cu un anumit grad de retardare mentala care, ddaci este prezenté, trebuie sA fie codificatii pe axa I, Tulburarile de dezvoltare pervasiva sunt observate uneori impreun’ cu un grup de alte conditii mediicale generale (de ex., anomalii cromozomiale, infectii congenitale, anomali structurale ale sistemului nervos central). Daca astfel de conditii sunt prezente, ele trebuie si fie notate pe axa Ill. Desi termeni ca ,psihoza" si ,schizofrenie a copiliriei” au fostTulburarile diagnosticate de regul pentru prima data 70 Jn Perioada de Sugar, in Copilrie sau in Adolescent a eee ee eee utilizati cAndva pentru a denumi aceste condifii, exist suficiente date care sugereazd cA tulburirile de dezvoltare pervasiva sunt distincte de schizofrenie (insé, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiva poate dezvolta ocazional schizofrenie mai tarzi). 299.00 Tulburarea Autista Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburdrii autiste le constituie prezenfa unei dezvoltari lar anormale sau deteriorate in interactiunea socialé si in comunicare si un repertoriu restrans considerabil de activitati si interese. Manifestarile tulburirii variaz& mult in functie de nivelul de dezvoltare si etatea cronologica a individului Tulburarea autistd este denumita uneori autism infantil precoce, autisnnul copie’ sau autism Kanner. Deteriorarea, in interactiunea socialé reciproca este flagranta si sustinuta. Poate exista o deteriorare semnificativa tn utilizarea multiplelor comportamente nonverbale (de ex,, privitul in fata, expresia faciald, posturile si gesturile corporale) pentru a regia interactiunea si comunicarea socialé (criteriul Ala). Poate exista 0 incapacitate in a stabili relatit cu egalii, corespunzatoare nivelului de dezvoltare ‘criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite etiti. Indivizii mai tineri pot avea foate pufin sau nici un interes in a stabili amicitii. Indivizii mai in etate pot fi interesati in stabilirea de amicifii, dar sunt lipsifi de infelegerea conventitlor interactiunii sociale. Poate exista o lips a c&utérii spontane de a imprtasi altora bucuria, interesele ori realizarile (de ex., a nu aréta, a nu aduce ori a mu specifica obiectele pe care ei le considera interesante (criteriul Alc). De asemenea, poate fi prezenti o lips de reciprocitate emotional sau sociala (de ex., nu particip§ tn mod activ la jocuri sociale simple, preferd activitatile solitare, implica pe alti in activitati numai ca instrumente sats ajutoare ,mecanice”) (criteriul Ald). Adesea constiinta de alfiia individului este deteriorata considerabil. Indivizii cu aceasté tulburare pot uita de ceilalti copii (inclusiv de fra), pot si nu aibi nici o idee despre necesitatile altora ori pot sa nu observe detresa altei persoane. Deteriorarea in comunicare este, de asemenea, notabild si susfinuts, si afecteaz’ atat aptitudinile verbale, cat si nonverbale. Poate exista o intérziere sat 0 lips’ total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc, poate exista o deteriorare considerabilé in capacitatea de a initia sau sustine 0 conversatie cu alti (criteriul A2b) or o utilizare repetitiva si stereotipa a limbajului sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului dea...” spontan variat sau a jocului imitativ social, corespunzétor nivelului de dezvoltare (criteriul A2d). Cand limbajul se dezvolti, iniltimea vocii, intonatia, debital si ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi monoton sau poate confine ascensiuni interogative la finele frazelor). Structurile gramaticale sunt adesea imature si includ uzul repetitiv si stereotip al limbajului (de ex, repetarea de cuvinte sau propozifiunt indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate oti de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj care poate fi inteles clar numai de cei familiarizafi cu stilul de comunicare al individului). Infelegerea limbajului este adesea mult intarziata, individul fiind incapabil sa infeleaga intrebarile sau ordinele. O perturbare in uzul pragmatic (wztl ca299,00 Tulburarea Autista n Pe Cacao ioe Ste Ct Cette Serer eee erect social) al limbajului este adesea evidentiat& prin incapacitate de a integra cuvintele cu gesturile sau de a infelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum ar fi itoniile sau sensul implicit. Jocul imaginativ este adesea absent sau considerabil deteriorat. Acesti indivizi tind, de asemenea, si nu se angajeze in jocurile de imitatie simple ori in rutinele perioadei de sugar sau ale micii copitarii sau o fac numai in afara contextuluf ori in mod mecanic Indivizii cu tulburare autisté au patternuri de comportament, interese gi activitati restranse, repetitive si stereotipe. Poate exista o preocupare circumscrisa Ja unul sau mai multe patternuri restranse si stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); 0 aderenti inflexibila de anumite rutine sau ritualuri nonfunctionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive si stereotipe (criteriul A3d); ori o preocupare persistent pentru anumite parti ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizit cu tulburare autista prezinta o gamé restransi considerabil de interese gi sunt adesea preocupati de chestiuni marunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale statiei de radio). Bi pot alinia un numar joarecare de piese de joc exact in acelasi mod de repetate ori sau mimeaza in mod repetat actiunile unui actor vazut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra “uniformitétii si manifesta rezistenté sau detresa la modificéri minore (de ex,, un copil mic poate avea o reactie catastrofal la o schimbare minora in ambianfé, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou Ia masa ). Exist adesea 0 preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncfionale ori insistenfa irationalé de a turma rutinele (de ex,, de a parcurge exact aceeasi ruta in fiecare zi, cind merge Ja scoala). Migcirile stereotipe ale corpulut intereseaza mainile (bitutul din palme, {alfaitul degetclor) sau intregul corp (eginatul, inclinatul si balansatul). Pot fi prezente anomalii de posturd (de ex., mersul pe poante, miseéri ale mainilor si posturi corporale bizare). Acesti indivizi manifesta o preocupare persistent pentru Pirti ale obiectelor (de ex, butoni, parti ale corpului). De asemenea, poate exista 0 fascinatie pentru miscare (de ex., invartirea rotilor juctriilor, deschiderea si inchiderea usilor, un ventilator sau alt obiect care se invarteste rapid). Persoana poate fi foarte atagati de uncle obiecte inanimate (de ex., 0 bucati de sfoar% sau 0 banda de cauciuc). Perturbarea trebuie si se manifeste prin intérzieri sau funetionare anormalé in cel putin unul din urmétoarele domenii, inainte de etatea de 3 ani: interactiune social’, limbaj, asa cum este utilizat in comunicarea social, ori joc simbotic sau imaginativ criteriul B). In cele mai multe cazuri, nu exist o perioada de dezvoltare normala indubitabilé, desi in aproximativ 20% din cazuri parintii relateaz o dezvoltare relativ normala inainte de 1 sau 2 ani, In astfel de cazuri, parintii pot relata c& copilul a achizitionat putine cuvinte gi le-a sau ci pare a stagna evolutiv. Prin definitie, daca exista 0 perioad& de dezvoltare normal, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie si fie explicata mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativa a copilérii (criteriul C). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. In cele mai multe cazuri, exist un diagnostic asociat de retardare mentalé care poate merge de la usoara Ia profunda. Pot exista anomalii in dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de reguli inegal, indiferent de nivelul general al inteligentei, cu aptitudini verbale de regul mai reduse decat aptitudinileTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 72 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent eco ee eee nonverbale. Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex., 0 fatd in etate de 4 ani sijumatate, cu tulburare autisti, poate fi capabild si ,ecodeze” materiale scrise cu minima infelegere a sensului celor citite [hiperlexie] sau un baiat de 10 ani poate avea capacititi prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic]. Aprecierile dupa un singur cuvant (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aptecieri bune ale nivelului limbajului (adic’, aptitudinile linvistice reale pot fi situate la nivele mult mai joase). Indivizii cu tulburare autist’ pot avea o gama largé de simptome comportamentale incluzénd hiperactivitatea, reducerea volumului atentici, impulsivitatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, in special Ia copii mici, accesele de furie. Pot exista rspunsuri bizare la stimuli senzoriali (de ex, un prag ridicat la durere, hiperestezie la suncte sau la atingere, reacfii exagerate Ja Tumind sau la mirosuri, fascinafie pentru anumiti stimuli). De asemenea, pot existe anomalii de comportament alimentar (de ex,, limitarea dictei la cdteva alimente, pica) sau in modul de a dormi (de ex, desteptiri repetate din somn in cursul nopti, cu Jeginare). Pot fi prezente anomalii de dispozitie sau afect (de ex., 14s stupid sau plans férd un motiv evident, absenfa evident a reactiei emotionale), Poate exista o lipsa a frici ca rispuns la pericole reale gio team excesiva de obiecte nevatdmatoare, Poate fi prezenta o varietate de comportamente automutilante (de ex, lovitul cu capul ori mugcatul degetelor, mainii sau incheieturii mainii). fn adolescenta sau la inceputul viefii adulte, indivizii cu tulburare autistl, care au capacitatea intelectualé pentru a constientiza maladia, pot deveni depresivi ca rispuns la realizarea deteriorarii lor severe. Date de laborator asociate. Cand tulburarea autisté este asociati cu 0 conditie medicala general, vor fi observate date de Iaborator conforme cu condifia medicala general’. Existé o serie de diferente Ia uncle msurari ale activitatii serotoninergice, dar acestea nu au valoare diagnostic’ pentru ‘tulburarea autist, Studiile de imagisticd pot fi anormale in unele cazuri, dar nu 8 fost identificat clar nici un pattern specific. Anomaliile BEG sunt frecvente, chiar in absenja crizelor epileptice. Datele exa somatice si conditiile medicale generale asociate. In tul- burarea autisté pot fi notate diverse simptome si semne neurologice nespecifice (de ex,, reflexe primitive, dezvoltare tardivé a dominantei manwale), Tulburarea este observati uneori in asociere cu o conditie neurologic’ sau cu altA conditie medical generala (de ex., sindrom X-fragil pi scleroza tuberoast). Uneori pot apare crize epileptice (in special, in adolescent) in nu mai putin de 25% din cazuri. Cand sunt prezente alte condifii medicale generale, acestea trebuie 8A fie notate pe axa Ill. Elemente specifice etatii si sexului Natura deterioririi in interactiunea socialé se poate schimba cu timpul tn tulburarea autista si poate varia in functie de nivelul de dezvoltare al individutui La sugari poate exista incapacitatea de a merge de-a busilea, indiferenta sau aversiune la afectiune sau contact fizic, ipsa contactului vizual, a teactiei faciale ori a zambetelor orientate social gi incapacitatea de a rispunde la vocea parintilor. Ca urmare a acestui fapt, parintii pot considera, initial, cA copilul este surd. Copii miei299,00 Tulburarea Autist 73 cu aceasti tulburare pot trata adulfi ca intersanjabili sau se pot agita mecanic de o anumit’ persoand sau pot utiliza mana unui parinte pentru a obfine obiectul dorit ffird a realiza contactul vizual (ca si cum ména si nu persoana ar fi ceea ce este relevant). in cursul dezvoltérii, copilul poate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv fntr-o interacfiune social si poate deveni chiar mai interesat de interactiunea social. Chiar in aceste cazuri ins8, copilul tinde s& trateze pe ceilalsi intr-o manier& insolita (de ex., se agteapté ca ceilalti si rispunda unor intrebari ritualizate in anumite moduri, are foarte putin sentimental Iimitelor altui om gi este inoportun de intrusiv in interacfiunea sociala). La indivizii mai in etate, sarcinile implicand memoria de lungs durati (de ex,, mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exact a cuvintelor cantecelor auzite cu ani inainte poate fi excelent’, dar informafia tinde s@ fie repetati de nenumérate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social. Ratele tulburirii sunt de patra, cinci ori mai mari la birbafi decat la femei. Este foarte posibil ins, ca femeile cu aceasta tulburare s& prezinte o retardare mental mai severd. Prevalent Rata medie a tulbura rii autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10.000 de indivizi, cw rate raportate mergand de la 2 la 20 cazuri la 10.000 de indivizi, Raman neclar faptul dacd ratele mai importante raportate reflect& diferente in metodologie sau o crestere a frecventei condifiel Evolutie Prin definitie, debutul tulburarii autiste survine inainte de etatea de 3 ani. In ‘unele cazuri, parinti afirma ci au fost alarmati de copil inca de la nastere sau scuzt timp dupa aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interactitunea sociala. Manifestirile tulburarii in perioada de sugar sunt mai subtile si mai dificil de definit decat cele sesizate dupi etatea de 2 ani. intrun numir redus de cazuri, copilul este descris ase fi dezvoltat normal in prinul an de viata (sau chiar in primii 2 ani). Tulburarea autistd are o evolutie continua. La copiti de etate scolara si la adolescenti, sunt frecvente cistiguri in dezvoltare in unele domenii (de ex., cresterea interesului pentru activitatea socialé, pe masur’ ce copilul ajunge !a etaten scolar ). Unii indivizi se deterioreaza comportamental in cursul adolescenfei, pe Gnd alti se amelioreaz’. Aptitudinile lingvistice (de ex., prezenfa limbajului comunicativ) si niveful intelectual general sunt cei mai importanti factori in raport cu prognosticul final, Studiile catamnestice disponibile sugereazi cd numai un mic procentaj de indivizi cu tulburazea ajung sé traiascd si si munceasct independent ca adulfi. In aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independenfa partiala. Adulfii cu tulburare autisti cu cel mai inalt nivel de functionare continu’ de regulA s& prezinte probleme in interactiunea socialé si in comunicare, impreund cu o restrangere marcaté a pteocupatrilor 3i activitatilor. Pattern familial Exist& un rise crescut de tulburare autist4 printre fratiiindivizilor cu tulburarea, cut aproximativ 5% dintre frafi prezentnd, de asemenea, condifia, De asemenea, pare a exista un rise pentru diverse dificultati in dezvoltare Ia fratii afectafiTulburdrile diagnosticate de regula pentru prima data 74 in Perioada de Suger, in Copilarie sau in Adolescents Diagnostic diferential Perioade de regresiune in dezvoltare pot fi observate si in dezvoltarea normali, dar acestea nu sunt nici atat de severe si nici at@t de prefungite ca in tulburarea autisti. Tulburarea autista trebuie si fie diferentiaté de alte tulburari de dezvoltare pervasive, Tulburarea Rett diferd de tulburarea autisté prin rata sexului si patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticati numai la femei, pe cand tulburarea autista survine mult mai frecvent la barbafi. in tulburarea Rett, exist un pattern caracteristic de incetinire a cresterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop cépState anterior si aparifia unui mers sau misciri ale trunchiului insuficient coordonate. In special in timpul anilor prescolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificultafi in interactiunea socialé similare celor observate in tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii Tulburarea autisti diferd de tulburarea dezintegrativa a copilitiei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltarii, aceasta survenind dupa cel putin 2 ani de dezvoltare normali, in tulburarea autisti, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate de regula inci din primul an de via. Cand nu sunt disponibile informatii despre dezvoltarea precoce ori cand nu este posibilé documentarea referitoare la perioada de dezvoltare normalé necesar’, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist’. ‘Tulburarea Asperger poate fi distinsa de tulburarea autista prin lipsa intarzierii in dezvoltarea limbajului, Tulburarea Asperger nu este diagnosticaté daci sunt satisficute criteriile pentru tulburarea autista. Schizofrenia cu debut in copilirie survine de reguld dupa ani de dezvoltare normal sau aproape normal8. Un diagnostic aditional de schizofrenie poate fi pus, dac& un individ cu tulburare autist& dezvolt elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile detirante sau halucinatiile proeminente, care dureaz cel putin o lund. in mutismul selectiv, copilul prezinta de regula aptitudini de comunicare corespunzatoare in anumite contexte si nu are deteriorarea sever in interacfiunea sociala si patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autista. in tulburarea de limbaj cexpresiv si in tulburarea mixti de limbaj receptiv si expresiv exista o deteriorare a limbajului, dar ea nu este asociata cu prezehfa unei deteriorari calitative in interacfiunea socialé si cu patternuri restranse, repetitive si stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat dacé un diagnostic aditional de tulburare autista este justificat la un individ cut retardare mentala, in special dac& retarciarea mental este sever sau profunda. Un diagnostic aditional de tulburare autista este rezervat pentru acele situafii in care exist deficite calitative in aptitudinile de comunicare si sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice tulburdrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburarii autiste; un diagnostic aditional de tulburare de miscare stereotip’ mu este pus cand acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburarit autiste. Simptomele de hiperactivitate si de inatentie sunt frecvente in tulburarea autista , ins diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dack este prezenta tulburarea autista SESEESESESESESESESESESESSSSISSESSSI SSE cacaasso=2===- ns eenessseseeeeeanaeseeeeeseeenenel etTulburarile diagnosticate de regulé pentru prima data in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents 75 Criteriile de diagnostic pentru 299.0 Tulburarea Autista A. Un total de sase (sau mai multi) itemi de la (1), (2) si (3). cu cel putin doi itemi de la (1) si cate unul de la (2) si (3 (1) deteriorare calitativa in interactiunea social’, manifestata prin cel putin doud din urmatoarele: (@)deteriorare marcatd in uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul in fata, expresia faciala, posturile corpului si gesturile, pentru reglarea interactiunii sociale; (b)incapacitatea de a promova relatii cu egalii, corespunzatoare nivelului de dezvoltare; (© lipsa cautarii spontane de a impartisi bucuria, interesele sau reali- zBrile cu alti oameni (de ex,, prin lipsa de a arata, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes); (6) lipsa de reciprocitate emotionala sau socials; (2) deteriorari calitative in comunicare, manifestate prin cel putin unul din urmatoarele: (@)intarziere sau lipsd totala a dezvoltérii limbajului vorbit (neinsotita de 0 incercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica); (b)la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativa in capacitatea de a initia sau sustine 0 conversati (¢) uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj va (d)lipsa unui joc spontan si variat ,,de-a...” ori a unui joc imitativ social corespunzator nivelului de dezvoltare (3) patternuri stereotipe si repetitive restranse de comportament, preo- cupari si activit3ti, manifestate printr-unui din urmatoarele: (a) preocupare circumscrisa la unul sau mai multe patternuri restranse si stereotipe de interese, care este anormala, fie ca intensitate, fie ca focalizare; (b)aderenta infiexibils evident’ de anumite rutine sau ritualuri nonfunctionale; (©) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturatul sau risu- citul degetelor sau mainilor ori misc&ri complexe ale intregului corp); (d) preocupare persistent pentru parti ale obiectelor. B, Intarzieri sau functionare anormala in cel putin unul din urmatoarele domenii, cu debut inainte de etatea de 3 ani: (1) interactiune sociald, (2) limbaj, asa cum este utilizat in comunicarea sociald, ori (3) joc imaginativ sau simbolic. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativa a copilérieiTulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 16 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent’ 299.80 Tulburarea Rett Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburarii Rett il constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmand unei perioade de functionare normal dup’ nastere. Indivizii au, evident, 0 perioada prenatala si perinatala normala (criteriul Al), cu dezvoltare psihomotorie normal in primele cinci luni de viafi (criteriul A2) Circumferinta capului la nagtere este, de asemenea, in limite normale (criteriul A3 ).Intre etatea de 5 si 48 de luni, cresterea capului se incetineste (criteriul Bl). Exist o pierdere a aptitudinilor manuale practice c&pitate anterior intre etatea de 5 si 30 de luni, cu aparitia consecutiv a miscirilor stereotipe caracteristice ale mainii, aseménatoare storsului rufelor cu mana ori spilatului pe maint (criteriual B2), Interesul pentru ambianta sociala diminua in primii cétiva ani dupa debutul tulburérit (criteriul B3), desi interactiunea socialise poate dezvolta adesea mai tarziu in cursul evolufiei. Apar probleme in coordonarea mersului ori a miscarilor trunchiului (criteriul B4), Existi, de asemenea, o deteriorare sever in dezvoltarea limbajului expresiv si receptiv, cu retardare psihomotorie severs (criteriul BS). Elemente si tulburari asociate Tulburarea Rett este asociati de regula cu retardare mentala severd sau profunda care, daci este prezenté, trebuie si fie codificaté pe axa IL. Nu exist nici tun fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea. Poate exista 0 freeventi crescuta a anomaliilor EEG gi a epilepsici la indivizii cu tulburare Rett. Au fost descrise anomalii nespecifice la imagistica cerebrala. Date preliminare sugereaza ca ‘o mutatie geneticd este catiza unor cazuri de tulburare Rett Prevalent Datele sunt limitate in general a cateva serif de cazuri, si se pare ci tulburarea Rett este mult mai pufin frecventa decat tulburarea autist®. Aceasti tulburare a fost descrisi numai la femei. Evolutie Patternul de regresiune in dezvoltare este cat se poate de distinct. Tulburarea Rett debuteaza inainte de etatea de 4 ani, de regulé in primul sau in al doilea an de iat’. Tulburarea dureaz toaté viaja, iar pierderea aptitudinilor este in general persistenté si progresiva. fn cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de redusi, desi pot fi obtinute unele castiguri evolutive foarte modeste, si poate fi observaté 0 preocupare pentru interactiunea social’, deoarece indivizii intra mai ‘arziu in copilarie sau in adolescenta. Dificultitile de comunicare gi comportament aman de regull relativ constante de-a lungul vieti Diagnostic diferential Perioade de regresiune in dezvoltare pot fi observate si in dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici atat de severe si nici att de prelungite ca in tulburarea Rett Pentru diagnosticul diferentia! intre tulburarea Rett si tulburarea autisté, vezi pag. 74299,10 Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei 7 Tulburarea Rett diferd de tulburarea dezintegrativa a copilariei si de tulburazea Asperger prin rata sexului, debut si patternul deficitelor care-i sunt caracteristice Tulburarea Rett a fost diagnosticali mumai la femei, pe cand in tulburarea dezintegrativa a copilariei si tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la barbafi Debutul simptomelor in tulburarea Rett poate surveni inci de la etatea de S luni, pe cand in tulburarea dezintegrativa a copiltiriei perioada de dezvoltare normala este de regula mai prelungit8 (adlici, cel pafin pind la etatea de 2 ani). In tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de incetinire a cresterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale cipatate anterior si de aparitie a unui mers si migcari ale trunchiului insuficient de coordonate, In contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaza printr-o deteriorare severd a dezvoltérif imbajului receptiv si expresiv. pentru 299.80 Tulburarea Rett Criteriile de diagnos’ A. Oricare din urmatorii itemi: (1) dezvoltare prenatala si perinatala dupa cat se pare normal; (2) dezvoltare psihomotorie dupa cat se pare normala in primele 5 luni dupa nastere; (3) circumferinta capului normala la nastere. B. Debutul oricSruia din urmatorii itemi dupa o perioada de dezvoltare normal: (1) incetinirea cresterii capului Intre etatea de 5 si 48 de luni; (2)pierderea aptitudinilor manuale practice cipatate anterior intre etatea de 5 si 30 de luni, cu aparitia consecutiva de miscari stereotipe ale mainilor (de ex,, storsul cu mainile, spalatul pe maini); (8) pierderea angajarii sociale, precoce in cursul evolutiel (desi adesea interactiunea social se dezvolta mai tarziu); (@) aparitia unui mers sau a unor miscari ale trunchiului insuficient de coordonate; (6) dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv deteriorata sever, cu retardare psihomotorie sever’. 299.10 Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei Elemente de diagnostic Elementul esenfial al tulburirii dezintegrative a copiliriei il constituie 0 regresiune marcata in multiple domenii de functionare, care urmeaza unei perioade de cel putin 2 ani de dezvoltare evident normala (criteriul A). Dezvoltarea evident normala este reflectata de comunicarea verbal si nonverbala, de relajiile sociale, jocul si comportamentul adaptativ corespunzitoare etajii, Dupa primii 2 ani de viata (dar inainte de etatea de 10 ani), copilul prezinté 0 piezdere important a aptitudinilor cipatate in cel pufin doud din urmétoarele domenit: limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului ani remandTulburdrile diagnosticate de regulé pentru prima data 78 ‘in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motori (criteriul B). Foarte tipic este faptul c& aptitudinile c& pa tate sunt pierdute in aproapre toate domeniile. Indiviait cu aceasta tulburare manifest deficite de comunicare si sociale, elemente comportamentale observate in general in tulburarea autisti (vezi pag. 70). Existi o deteriorare calitativa in interactiunea social (criteriul Ci) gi in comunicare (ctiteriul C2) si pattermuri stereotipe, repetitive si restranse de comportament, interese si activititi (criteriul C3). Perturbarea nu este explicata mai bine de alté tulburare de dezvoltare pervasiva sau de schizofrenie (criteriul D). Aceasts conditie a fost denumité, de asemenea, sindrom Heller, dementia infantilis sau psihozii dezintegrativi Elemente si tulburari asociate Tulburarea dezintegrativa a copilariei:este asociati de regulé cu retardarea mentala sever’ care, dact este prezenti, trebuie si fie codificata pe axa II. Pot fi notate diverse semne si simptome neurologice nespecifice, Se pare ci existé o frecventi crescutd a anomaliilor BEG gia epilepsiei. Desi se pare cf aceasta conditie este rezultatul unei noxe care afecteazé dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism precis mu a fost identificat. Conditia este observati, ocazional, in asociere cu o condifie medicala general (de ex., leucodistrofia metacromatic’, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea in dezvoltare. In cele mai multe cazuri insa, investigafii extinse nu evidentiaz4 nici o astfel de conditie. Daca o conditie neurologicd sau o alta conditie medicala generalé este asociaté cu tulburarea, aceasta trebuie inregistraté pe axa Ill. Datele de laborator vor reflecta orice conditii medicale generale asociate. Prevalent Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativa a copilariei pare a fi foarte rara gi mult mai putin frecvent’ decit tulburarea autist8, chiar dacd conditia este probabil subdiagnosticatd. Desi studiile inifiale sugerau o rata a sexului egala, date mai recente indicd faptul ci tulburarea este mai frecventé la bairbati. Evolutie Prin definitie, tulburarea dezintegrativa a copiliriei poate fi diagnosticata numai dac& simptomele sunt precedate de cel pufin 2 ani de dezvoltare normal, iar debutul este anterior etitii de 10 ani. Cand perioada de dezvoltare normali a fost foarte prelungita (5 sau mai multi ani), este extrem de important si se procedeze la ‘un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei condiii medicale generale. In cele mai multe cazuri, debutul survine intre etitile de 3 si 4 ani, si poate fi insidios sau brusc. Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea si anxietatea, urmate de o piercere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regula, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot surveni unele ameliorari imitate, insé ameliorarea este rar notabilé. fn alte cazuri, in special cAnd tulburarea este asociat cu o condifie neurologicé progresiva, pierderea aptitudinilor este graduala. Aceasté tulburare are o evolutie continua si in majoritatea cazurilor dureaza toaté viafa. Dificultatile comportamentale, comu- nicafionale si sociale rman relativ constante de-a lungul vieti299.10 Tulburarea Dezintegrativa a Copil8riei 79 Diagnostic diferential Perioade de regresitine pot fi observate si in dezvoltarea normala, dar acestea nut sunt nici atat de severe si nici atat de prelungite ca in tulburarea dezintegrativa a copilériei. Tulburarea dezintegrativa a copiliriel trebuie s& fie diferentiatd de alte tulburiri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferential cu tulburarea autista, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferential cu tulburarea Rett, vezi pag. 76. In contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativa a copiliriei este caracterizata printr-o pierdere semnificativa clinic in aptitudinile cApatate anterior si print-o mare probabilitate de retardare mentala. In tulburarea Asperger mu exist Intdrziere in dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativl a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativa a copildiriei trebuie s& fie diferentiata de dementa cu debut in perioada de sugar sau in copilirie, Dementa survine ca o consecinta a efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex,, traumatistns cranian), pe cand tulburarea dezintegrativa a copilériei survine de regula in absenfa tunei condifii medicale generale asociate. Criteriile de diagnostic pentru 299.10 Tulburarea Dezintegrativa a Copilari A. Dezvoltare evident normal pentru cel putin primii 2 ani dupa nastere manifestat8 prin prezenta comunicarii verbale si nonverbale, relatii sociale, joc si comportament adaptativ corespunzitoare etiti B. Pierdere semnificativa clinic a aptitudinilor achizitionate anterior (inainte de etatea de 10 ani) in cel putin doud din urmatoarele domenii: (1) limbaj receptiv si expresiv; @) aptitudini sociale sau comportament adaptati ) controlul sfincterului anal si vezical; (4) joc; 6) aptitudini motorii. in functionare in cel putin dous din urmatoarele domenii C. Anomal (1) deteriorare calitativl tn interactiunea sociala (de ex., deteriorare in comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova relatii cu egalii, lipsa reciprocitatii emotionale sau sociale); 2) deteriorare calitativa in comunicare (de ex, intarziere sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a initia sau sustine 0 conversatie, uz repetitiv si stereotip de limbaj, lipsa jocului ,de-a...” variat); @) patternuri stereotipe, repetitive si restranse de comportament, interese si activitati, incluzand stereotipii si manierisme motorii D. Perturbarea nu este explicatd mai bine de o alta tulburare Ge dezvoltare pervasiva specificé ori de schizofrenie.: ae Tulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 299.20 Tulburarea Asperger Elemente de diagnostic Elementele esenfiale ale tuiburarit Asperger le constituie deteriorarea sustinuté si severd in interactiunea social (criteriul A) si dezvoltarea unor patternuri repetitive, restranse, de comportament, interese si activitati (criteriul B) Perturbarea trebuie si cauzeze o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional saw in alte domenii importante de functionare (criteriul C). In raport cu tulburarea autisti, nu exista intarzieri semnificative clinic in limbaj (de ex., cuvinte nonecoate singure sunt utilizate in comunicare Ia etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), desi pot fi afectate aspecte rai subtile ale comunicd rii sociale (de ex., schimbul tipic in conversatie). In afar de aceasta, in cursul primilor trei ani de viafé nu exist intarzieri semnificative clinic in dezvoltarea cognitiv’ ca manifestate prin exprimarea curioziti tii normale in legéturé cu ambianfa sau in achizitionarea aptitudinilor de invafare si a comportamentului adaptativ corespunzitoare etifi (altele decat in interacfiunea sociala ) (criteriul B), fn fine, nu sunt satisfacute criteriile pentru alt’ tulburare de dezvoltare pervasiva sau pentru schizofrenie (criteriul F). Aceasté conditie este denumité, de asemenea, sindrom Asperger. Deteriorarea in interactiunea sociala reciprocé este globala si sustinuta. Poate exista deteriorare marcaté in uzuil a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicdrii si interacfiunii sociale (de ex,, privitul in fafi, expresia facial’, gesturile 5i posturile corporale) (criteriul A1). De asemenea, poate exista incapacitatea de a stabili relatii cu egalii corespunzit toare nivelului de dezvoltare (criteriul A2) care pot lua diferite forme la etati diferite. Indivizii mai mici pot avea pufin sau nici un interes in a stabili amicitii. Indivieii mai meri pot fi interesaji de amicitii, dar sunt lipsiti de infelegerea conventiilor interactiunii sociale. Poate exista © lips a ciutarii spontane de a impartisi cu alfii satisfactia, interesele sau realizdrile (de ex., mu arat& , nu aduc sau nu specific obiectele care-i intereseazi (criteriul A3), Poate fi prezenti lipsa de reciprocitate emotionala sau sociala (de ex., ‘nu participé activ la jocurile sociale simple, prefera activitatile solitare sau implica pe altii in activititi numai ca instrumente sau ajutoare ,,mecanice”(criteriul Ad). Chiar daca deficitul social in tulburarea Asperger este sever si este definit in acelasi mod ca in tulburarea autisti, lipsa de reciprocitate sociala se manifest mai tipic printr-o abordare sociala excentrica si unilateraléi a altora mai curand decat prin indiferenté emotional sau socialé (de ex., urmareste un subiect de conversatie indiferent de reactile celorlali) Ca si in tulburarea autisti, sunt prozente patternuri repetitive, restranse, de comportament, interese si activititi (criteriul 8). Adesea acestea se manifesta in primul rand in dezvoltarea de preocupari circumscrise la un anumit interes saut subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte si informatii (criteriul BID. Aceste interese i activitati sunt urmérite cu mare intensitate, mergand adesea pani la excluderea altor activitai Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativa clinic in adaptarea sociala, care in schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau functionatii cocupationale oi a altor domenii importante de functionare (criteriul C). Deficitele sociale si patternutile restrinse de interese, activitafi si comportamente sunt sursa unet incapacitati considerable. rioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent299.80 Tulbburarea Asperger 81 Contrar tulburirii autiste, mu existé intarzieri semnificative clinic in limbajul precoce (de ex,, cuvinte izolate sunt folosite in jurul etStii de 2 ani, iar fraze comunicative, in jurul etifii de 3 ani) (criteriul D). Limbajul ulterior poate fi insolit fn termenii preocupirii individului pentru anumite subiecte gi a locvacitafii sale Dificultitile in comunicare pot duce la disfunctie sociala si Ja imcapacitatea de a realiza si utiliza regulile conventionale ale conversafiei la incapacitatea de a realiza semnele nonverbale sila capaciti reduse de autoconducere (automonitorizare). Indivizii ou tulburare Asperger nu prezinta intarzieri semnificative clinic in ezvoltarea cognitiva sau in aptitudinile de autoajutorare corespunzatoare etatii, In comportamentul adaptativ (altul decat in interactiunea sociala) si curiozitatea in fegitura ca ambianja in copilirie (criteriwl E). Deoarece limbajul precoce si aptitudinile cognitive sunt in limite normale in primii 3 ani de viafa, parinfii sau infirmierii nu sunt concentrafi de regula asupra dezvoltarii copilului in aceasta perioad’, desi la o chestionare mai detaliati acestia pot recunoaste comportamentele insolite. Copilul poate fi descris ca vorbind inainte de a merge, parinfii crezdnd c& copililul este precoce (adic, are un vocabuler bogat sau adult’). Cu toate c& pot exista probleme sociale subtile, périntii sau infirmierii nu sunt preocupati de acestea pnd ce copilul nu incepe s& meargi Ja gra dinita sau este confruntat cu un copil de aceeasi etate; in acest moment dificultatile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeasi etate pot deveni evident Prin definitie, diagnosticul nu este pus dact sunt satisfacute criteriile pentru oricare alti tulburare de dezvoltare pervasiva specific’ sau pentru schizofrenie (desi diagnosticele de tulburare Asperger si de schizofrenie pot coexista, dacé debutul tulburdrii Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F) Elemente si tulburari asociate Contrar tulburirii autiste, retardarea mentalé nu este observati de regula in tulburarea Asperger, desi, ocazional, au fost observate cazuri in care este prezenta oretardare mental’ usoara (de ex., cand retardarea mentalé devine evident numai in anii de scoali, cu nici o intarziere in limbaj sau in cunoastere in primi ani de viat’ ). Poate fi observati variabilitatea functionarii cognitive, adesea cu intensificdti im domeniile aptitudinii verbale (de ex, in vocabular, memoria auditiv’ de rutin’) si diminuari in ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile viguomotorii si vizuospatiale). Pot fi prezente inabilitatea motorie si maladresa, dar de regula sunt relativ usoare, desi dificultd tile motorii pot contribui la respingerea de cf tre egali sila izolarea socialé (de ex,, incapacitatea de a participa la sporturile de grup), Simptomele de hiperactivitate si de inatentie sunt frecvente In tulburarea Asperger si mai mult decat atat, mulfi indivizi cu aceasté conditie primesc un diagnostic de tulburare hiperactivitate/deficit de atentie anterior stabilirii diagnosticului de tulburare Asperger. Tulburarea Asperger a fost raportat& a fi asociati cu un numar de alte tulburari mentale, inclusiv tulburarile depresive Elemente specifice etatii si sexului ‘Tabloul clinic se poate prezenta diferit la diferite etafi. Adesea, incapacitatea socialé a indivizilor cu tulburarea devine mai frapant’ in timp. In adolescenta unit indiviei cu tulburarea pot invata s& foloseascl domeniile de forti (de ex., capacititile verbale de rutina) pentru a compensa domeniile de debilitate. Indivizit cu tulburarea Asperger pot fi persecutati de alfii; aceasta si sentimentele de izolare : ernte eTulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 82 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent’ sociala si capacitatea crescuté de constientizare pot contribui la aparitia depresiei si anxietifii in adolescenfa siin perioada de adult tandr. Tulburarea este diagnosticata mult mai frecvent (de cel putin cinci ori) la barbati decét Ia femei. Prevalenta Lipsese date concludente despre prevalenta tulburérii Asperger. Evolutie Tulburarea Asperger este o tulburare continua si dureaza toata viata. La copii de lard capacitafile verbale bune pot, intr-o anumité masurd, masca ‘tea disfunctiei sociale gi pot, de asemenea, ingela infirmierii i profesorii ~ adici, infirmierii si profesorii se pot concentra asupra aptitudinilor verbale bune ale copilului si pot fi insuficient de constienti de problemele din alte domenii (in special de adaptarea socialé ). Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe profesori si infirmieri si atribuie in mod eronat dificultatile comportamentale obstinatiei sau indir&tniciei copilului, Interesul pentru stabilirea de relatit sociale poate creste in adolescent’ pe masura ce indiviaii invata cateva modalitai de a rispunde mai adaptativ la dificultitile lor ~ de exemplu,, individul, poate invata si aplice rutine sau reguli verbale explicite in anumite situafii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesafi in a stabilii amicitii, dar lipsa de infelegere a conventiilor de interactiune sociala face mai probabile relatile cu indivizi mai in etate sau mai mici decat ei. Prognosticul pare a fi considerabil mai bun decat cel al tulburarii autiste, studiile catamnestice sugerand cé multi indivizi, ca adulfi, sunt capabili de angajare Im mune& profitabila si de independent personal Pattern familial Degi datele disponibile sunt limitate, se pare ci existé 0 frecventa ctescuta a tulburdrii Asperger printre membrii familiilor indivizilor care au aceasta tulburare. Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autista ca si pentru Aificulta fi sociale mai generale Diagnostic diferential Tulburarea Asperger trebuie distins’ de alte tulburéri de dezvoltare pervasiva, toate acestea fiind caracterizate prin probleme in interactiunea socialé. ‘Tulburarea Asperger diferd de tulburarea autista in diverse moduri. In tulbu- rarea autist& exista, prin definitie, anomalii semnificative in domeniile interac- tiunii sociale, limbajului si jocului, pe cdnd in tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice si cognitive precoce nu sunt intérziate in mod semnificativ. In afard de aceasta, in tulburarea autisti, interesele si activitatile, restranse, repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezenta manierismelor motorii, a preocuparii pentru p&rfi ale obiectelor, ritualuri si detres& marcata, pe cand in tulburarea Asperger, acestea sunt observate in primul rand in urmarirea atotcuprinzatoare a intereselor circumscrise incluzind un subiect céruia individul ii dedica foarte mult timp strangand informatii si date, Diferentierea celor doua condifii poate fi problematica in unele cazuri, in tulburarea autista, patternurile de interactiune sociala tipica sunt marcate de autoizolare sau de abordari sociale marcat rigide, pe cand in tulburarea Asperger pare a exista o motivatie pentru eet299.80 Tulburarea Asperger 83 abordarea celorlalti, chiar dac& aceasta este ffcuté intr-o maniera excentrica, unilaterald, prolix’ si insensibilé ‘Tulburarea Asperger trebuie si fie, de asemenea, diferenjiatd de tulburarile de dezvoltare pervasiva, altele decat tulburarea autista. Tulburarea Rett diferd de tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristicd si prin pattermul de deficite. ‘Tulburarea Rett a fost diagnosticalé numai la femei, pe cAnd tulburarea Asperger survine mult mai frecvent la birbafi. In tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de incetinire a cresterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante capitate anterior si de aparitie a unor misciri putin coordonate ale trunchiului sau mersului, Tulburarea Rett este asociaté, de asemenea, cu grade marcate de retardare mentala si de deterioriri grosolane in limbaj si comunicare. Tulburarea Asperger diferd de tulburarea dezintegrativa a copilariei care are un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltérii urmand dupa cel putin 2 ani de dezvoltare normal. Copii cu tulburarea dezintegrativa a copiliriei prezint’, de asemenea, grade marcate de retardare mentala sau de intarzieri in limba) Schizofrenia cu debut in copilarie apare de regula dupa ani de dezvoltare normal sau aproape normala si sunt prezente elementele caracteristice ale tulburirii, incluzand halucinatiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat. In mutismul selectiv, copilul prezinté de regulé aptitudini de comunicare corespunzitoare in anumite contexte si nu are deteriorarea severs din interacfiunea sociali si patternurile restranse de comportament asociate cu tulburarea Asperger. Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regula vorbarefi. In tulburarea de limbaj expresiv gi in tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv, exist deteriorare in limbaj, dar aceasta nu este asociata cu deteriorare calitativé in eractiunea social si cu patternuri stereotipe, repetitive si restranse de comportament. Unii indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternuri de comportament sugerand tulburarea obsesivo-compulsiva, si ca atare trebuie acordati o atentie clinica special diferentierii preocupirilor si activititilor din tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo- compulsiva, In tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa nei oarecari plier! sau confort, pe cand in tulburarea obsesivo-compulsiva ele sunt sursa anxietatii. In afard de aceasta, tulburarea obsesivo-compulsiva nu este asociata de regula cu niivelele de deteriorare in interactiunea sociala i tn comunicare observate in tulburarea Asperger. Relatia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoidi este neclara. in general, dificultajile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe si debuteaz mai precoce. Desi unii indivizi cu tulburare Asperger pot experienta 0 anxietate crescuti si debilitanta in conditii sociale, ca in fobia social sau alte tulburiri anxioase, acostea din urmé nu se caracterizeaz4 prin deteriorari pervasive in dezvoltarea sociala sau prin interesele circumscrise tipice tulburdrii Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distinsé de jena socialé normal si de hobbiurile si interesele normale corespunzatoare etafii. In tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocupirile sunt atotcuprinzétoare si interfereaz4 cu achizitionarea aptitudinilor fundamentale.Tulburarile diagnosticate de reguls pentru prima dat& 84 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger A. Deteriorare calitativ’ in interactiunea socials manifestata prin cel putin doua dintre urmatoarele: (1) deteriorare marcata in uzul a multiple comportamente nonverbale cum ar fi privitul in fat8, expresia faciala, posturile corporale si gesturile de reglare a interactiunii sociale; Q)incapacitatea de a stabili relatii cu egalii corespunzatoare nivelului de dezvoltare: (3) lipsa cautarii spontane de a impartasi satisfactia, interesele sau realizarile cu alti oameni (de ex, lipsa de a ardita, de a aduce, de a specifica altor ‘oameni obiectele de interes); (4) lipsa de reciprocitate emotionala sau social B. Patternuri stereotipe, repetitive si restranse de comportament, interese si activitati, manifestate prin cel putin unul dintre urmatoril item: (1) preocupare circumscrisa la unul sau mai multe patternuri restranse si ste- Feotipe de interes, si care este anormala, fie ca intensitate sau centrare: Q)aderenta inflexibild evident de rutine sau ritualuri specifice, non- functionale; {3) manierisme motorii repetitive si stereotipe (de ex., fluturatul sau rasu- citul mainilor sau degetelor sau miscari complexe ale intregului corp); (@) preocupare persistent’ pentru parti ale obiectelor. . Perturbarea cauzeaz3 deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare. D. Nu existé o intarziere generala semnificativa clinic in limbaj (de ex., utilizeaza cuvinte izolate citre etatea de 2 ani sifraze comunicative catre etatea de 3 ani). E, Nu exist 0 intarziere semnificativa clinic in dezvoltarea cognitiva sau in dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunztoare etatii, in comportamentul adaptativ (altele decat in interactiunea social) si in curiozitatea pentru ambianfS in copilarie. F. Nu sunt satisfacute criteriile penffu o altd tulburare de dezvoltare pervasiva specifica sau pentru schizofrenie. 299.80 Tulburare de Dezvoitare Pervasiva Fara Alta Specificatie (inclusiv Autismul Atipic) Aceastii categorie trebuie utilizatd cind exist o deteriorare pervasiva si sever’ in dezvoltarea interactiunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare nonverbala sau verbala ori cind sunt prezente comportamente, interese gi activitati stereotipe, dar nu sunt satisficute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva specifica, pentru schizofrenie, tulburarea de personalitate schizotipala ori pentru tulburarea de personalitate evitantd. De ex,, aceast categorie include »autismul atipic” — tablouri clinice care nu. satisfac criterile pentru tulburarea autisti din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simptomatologiet subliminale ori a tuturor acestora. IeeeTulburarile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv 85 Tulburariie de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv eractivitate/Deficit de Atentie Tulburarea Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburavii hiperactivitate deficit de atentic Hl.gonstituie un pattern persistent de inatentie si, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent gi mai sever decdt este observat de regula la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A). Unele simptome de hiperactivitate- impulsivitate sau de inatentie care cauzeaza deteriorarea trebuie sa fi fost prezente inainte de etatea de 7 ani, desi multi indivizi sunt diagnosticati dupa ce simptomele ‘au fost prezente timp de un numvir de ani, in special in cazul indivizilor cu tipul predominant inatent (criteriul B). oarecare deteriorare din cauza simptomelor trebuie si fie prezenti in cel putin dou’ situatii (de ex., acasi, si la scoala sau la serviciu) (criteriul C). Trebuie sf fie clard proba interferenfei cu funcfionarea sociala, scolara saut profesional corespunzitoare din punctul de vedere al dezvolt3 rii (criteriti! D) Perturbarea nu survine exclusiv in cursul evolusiei unei tulburéri de dezvoltare pervasiv’, al schizofrenie! ori al altei tulburari psihotice si nu este explicati mai bine de vreo alté tulburare mental (de ex., 0 tulburare afectivé, anxioasi, disociativa sau de personalitate) (criteriul E). Inatenfia se poate manifesta in situatii scolare, profesionale sau sociale. Indivizit ‘cu aceasta tulburare pot fi incapabili si -si concentreze atentia asupra detaliilor sau ‘pot face erori prin neglijenta in efectuarea temelor scolare sau a altor sarcint (criteriul Ala). Activitatea este adesea dezordonata, efectuata neghijent si fra un plan gandit. Indivizit au adesea dificultati in a-si mentine atenfia asupta unor sarcini sau activitati de joc si considera ci este greu s& persiste in efectuarea sarcinilor pand la realizarea lor (crteriul Alb). Bi par adesea ca si cumm ar fi cu miftea in alt parte ori ca si cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce li se spune (criteriul Alc). Pot exista treceri frecvente de la o activitate neterminata la alta, Indivizii diagnosticati cu aceasta tulburare pot incepe o sarcin4, trec la alta, apoi se intorc la altceva, inainte de a termina vreuna. Adesea ei nu urmeaza exact cererile sau instrucfiunile si sunt {ncapabili si -si efectueze temele scolare, sarcinile casnice sau alte indatoriri (criteriul ‘Ald). Incapacitatea de a indeplini sarcinile trebuie Iuaté in consideratie atunci cAnd se pune acest diagnostic, numai dacé ea se datoreaz& inatentici, ca opusi altor motive posibile (de ex, incapacitatea de a infelege instructiunile). Acesti indivizi au adesea dificultéti in organizarea sarcinilor si activitatilor (criteriul Ale ). Sarcinile care cer un efort mental sustinut sunt experientate ca neplicute si marcat aversive Jn consecinga, acesti indivizi evits de reguli, ori au o puternici aversiune fafa de activitatile care necesita autoexigent& si efort mental sau care necesit capacitafi organizatorice ori o concentrare sustinuta (de ex,, temele pentru acasa sau lucrarile serise) (criteriul Ai). Aceasti evitare trebuie s& fie datorati dificultatilor tn concentrare ale persoanei si nu unei atitudini opozitioniste primare, desi un opozitionism secundar poate, de asemenea, surveni, Deprinderile de a lucra sunt adiesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru inleplinirea sarcinilor suntTulburdrile diagnosticate de regula pentru prima data 86 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta adesea impristiate, pierdute sau manuite neglijent si deteriorate (criteriul Alg). Indivizii cu aceast tulburare sunt usor de distras de stimuli irelevanti si in mod frecvent intrerup sarcinile in curs de efectuare pentru a se ocupa de zgomote sau evenimente banale, care sunt uzuale si usor de ignorat de citre aljii (de ex,claxonatul unui autoturism, o conversatie din jur) (criteriul ATh). Ei sunt adesea uituct referitor la activititile cotidiene (de ex, lipsesc de la intalniri, uita si-si ia dejunul (criteriul A1i). in situatii sociale, inatentia se poate manifesta prin treceri de Ja un subiect la altal in conversafie, prin a nu asculta la ceilalti, a nu-i fi mintea la conversatie si a nu respecta detaliile sau regulile ocurilor sau activitafilor. Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rasucit (criteriul A2a), prin a mu imine agezat cAnd este de dorit s-o facé (criteriul A2h), prin alergat sau catfrat in situalii in care acest Iucru este inadecvat (criteriul A2o), prin a avea dificultai in a se juca ori in a se angaja linistit in activititi distractive (eriteriul A2d), prin a plea adesea ci se afla ,,in continua miscare ori ca si cum ar fi ,impins de un motor” (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2N. Hiperactivitatea poate varia in raport cu etatea individului si cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu multa precautie la copiii mici. Copiti care abia incep sé mearga si prescolarii cu aceasté tulburare diferdi de copiii mici activi normali prin faptul cf se aflé ints-o continua migcare si peste tot), fug inainte gi inapoi, sunt ,afara inaintea hainelor” lor, sar peste mobilé sau se urc& pe ea, aleargi prin casi si au dificultati in a participa la activititi de grup sedentare in clasele prescolare (de ex,, s8 asculte 0 poveste). Copiii de etate scolara prezinté comportamente similare, dar de regulii cu © frecvenf sau intensitate mai redus dectt copili care invat si mearga si ca prescolarii. Ei au dificultiji in a rimane agezafi, se ridic& frecvent in picioare, se asticesc pe scaun sau se agala de marginea acestuia, Se joacd cu diverse obiecte, bat din palme, isi penduleaza picioarele in mod excesiv. Adesea se ridicd de la masé in timp ce mananci sau se ridicd in timp ce privese la televizor ori in timp ce-si fac temele pentru acasi, vorbesc excesiv de mult si fac mult zgomot in timpul unor activitifi care trebuie s& se desfasoare in liniste. La adolescenfi sau Ia adulti, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de neliniste si de dificultate ina se angaja in activitifi sedentare care trebuie st se desfagoare In lniste Impulsivitatea se manifesta ca impacienja, dificultate in amanarea raspunsurilor, trintirea rispunsurilor inainte ca intrebirile si fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificultiti in a-si astepta rindul (criteriul A2h) si intreruperea sau deranjarea altora pana pe punctul de a cauza dificultati in situafii profesionale, scolare sau sociale (criteriul A2i). Ceilalti se pot plange c& ei nu pot scoate 0 vorbi. Indivizii cu aceast tulburare fac de regulé comentarii inainte de a Ie fi venit randul s& intervind tn discufie, sunt incapabili s8 asculte de indicat, initiazd conversatii in momente inoportune, intrerup in mod excesiv gi deranjeaz& pe alti, smulg diverse obiecte de la alii, ating Iucruri pe care nu se crede ci ei le pot atinge si fac pe clovnii in fata celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se ciochese de obiectele din jur, se lovese de diverse persoane, aptict o casetola fierbinte) si se angajeaza in activitati potential periculoase fara a lua in consideratie consecinfele posibile (de ex., aleargi pe skateboard ~ scandura pe rotile ~ pe un teren extrem ce neregulat). Manifestarile comportamentale apar de regula in multiple contexte incluzand casa, scoala, serviciut si situatiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s& existe 0 oarecate deteriorare in cel putin doua situatii (criteriul C). Bste extrem de rar cazul ca un individ s& prezinte acelagi nivel de disfunctie in toate situatille oriTulburarile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv 87 ‘an aceeasi situatie tot timpul. De regul, simptomele se agraveaza in situatiil care necesité atenfie sau efort mental sustinut ori care sunt lipsite de atractivitate sau de nouate intrinseci (de ex., audicrea profesorilor in clasé, efectuarea temelor in clasi, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori Incrul Ja sarcini repetitive, monotone). Semnele tulburarii pot fi minime sau absente cand persoana primeste frecvent recompense pentru un comportament corespunzitor, se afl sub supraveghere strict’ , se aflA intr-o situafie noua, este angajatd in activitagi extrem de interesante, ori se se afla intro situatie de umrla-unu (de ex., in cabinetul clinicianului). Simptomele survin foarte probabil in situatit de grup (de ex., grupe de joc, in clas ori Ja locul de munca). Clinicianul trebuie, de aceea, si obtina informatii din mai multe surse (de ex., parinti, profesori) sisi se informeze despre comportamentul individului intr-o varietate de situatii in fiecare context (de ex, £8 cutul temelor, luatul mesei). Subtipuri Desi multi indivizi prezinti atat simptome de inatentie, cat si de hiperactivitate /impulsivitate, exista indivizi la care predomina unul dintre aceste patternuri. Subtipul corespunzitor (pentru diagnosticul curent) trebuie si fie indicat pe baza patternului simptomului predominant in cursul ultimelor 6 luni 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat. Acest subtip trebuie si fie utilizat daca sase (sau mai multe) simptome de inatentie gi sase (au mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au ‘persistat cel putin 6 huni. Cei mai multi copii si adolescenfi cu tulburarea au tipul combinat. Nu se stie daci acelasi lucru este valabil si pentru adulfii cu aceasta tulburare. 314.00 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie, tip predominant de inatentie. Acest subtip trebuie utilizat daca sase (sau mai multe) simptome de inatentie, dar mai putin de sase simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel putin 6 luni 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie sa fie utilizat dac& gase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate (dar mai putin de sase simptome de inatentie) au persistat cel putin 6 luni. Inatentia poate fi adesea tun element clinic semnificativ gi in astfel de cazuri Procedee de inregistrare Indiviaii care intr stadiu precoce al tulburarii au avut tipul predominant de {natentie ori tipul predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge si dezvolte tipul combinat si viceversa. Tipul corespunzitor (pentru diagnosticul curent) trebuie s& fie indicat pe baza patternului simptomului predominant in ultimele 6 luni. Dac riman simptome semnificative clinic, dar criteriile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfacute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/ deficit de atenfie, in remisiune parjialé. Cand simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criterile pentru tulburare si nu este clar daca criteriile pentra fulburare at fost satisficute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare iperactivitate/detfiit de atengie fara alta speciticafe)| Tulburarile diagnosticate de reguls pentru prima dats 88 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta Elemente si tulburdri asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Elementele asociate variazA in functie de etate si stadiul de dezvoltare, si pot include toleranfa scizut la frustrare, accese coleroase, tendinta la dominare, obstinatia, insistenfa frecventa si excesivd de ai fi satisficute cererile, labilitatea afectivi, demoralizarea, disfori respingerea de citre egali si stima de sine sciauta, Performanfa scolar este adesca deteriorata si devalorizata si duce de regula la conilicte cu familia si cu autoritatile seolare. Diligenta redusa pentru efectuarea sarcinilor care necesita un efort sustinut este adesea interpretata de alfi ca indicand lene, un simf redus al responsabilit&ti si un comportament opozitionist. Relatiile cu familia sunt caracterizate adesea prin resentimente si antagonisme, in special din cauza variabilit&tii in statusul simptomatic care face adesea pe pirinti si creada c& orice comportament impertinent este voit. Discordia familialé si interactiunile p&rinte-copil negative sunt desea presente, Aste de nteractun! negative dina prntvun tratament cu succes, In medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie au mai puifind scoalA decat egalif lor si, de asemenea, au o eficienta profesional mai redust. De asemenea, in medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QU individuale este cu cfteva puncte mai scizut la copii cu acesté tulburare in comparatie cu egali, in acelasi timp este evidentiat& si marea variabilitate a Ql, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie putind prezenta dezvoltare intelectual deasupra mediei sau fiind dotati. in forma sa severd, tulburarea este marcat deterioranti, afectind adaptarea scolara, familiald si sociala. Toate cele trei subtipuri sunt asociate cit o deteriorare semnificativa. Deficitele gcolare si problemele in legiturd cu scoala tind a fi mai pronunfate la tipurile marcate prin inatentie (tipurile predominant impulsiv-hiperactiv si combinat). Indivizii cu tipul predominant inatent tind a fi pasivi social, si par a fi mai curand neglijafi decat rejectati de egali. © proportie substantiala (aproximativ jumatate) de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie indrumafi citre clinici au, de asemenea, gi tulburarea opozifionism provocator sau tulburare de conduitd. Ratele de aparitie concomitenta a tulbura rii hiperactivitate/deticit de atentie cu aceste alte tulbura ri de comportament disruptiv sunt mai mari decat cele cu alte tulburdri mentale, iar aceast coaparitie este foarte probabil in cele dou’ subtipuri marcate de hiperactivitate-impulsivitate (tipurile hiperactiv-impulsiv si combinai). Alte tulburd ri asociate includ tulburirile afective, anxioase, de invatare si de comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atentie. Desi tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie este prezenta in cel putin 50% dintre indivizii cu tulburarea Tourette trimigi in clinic’, cei mai mulfi indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie mu au si tulburarea Tourette. Cand cele dowd tulburari coexist, debutul tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie precede debutul tulburirii Tourette. Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasiri in camine, expunere la neurotoxice (de ex,, intoxicatie cu plumb), infectii (e ex,, cencefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mentalé. Desi greutatea mica la nastere poate fi asociata uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, cei mai multi copii cu greutate mick la nagtere nu prezinté tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, iar cei mai mulfi copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie nu prezinté un istoric de greutate mic la nastere. | |Tulburdrile de Deficit de Atentie si de Comportament Disruptiv 89 Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluari neurologice sau evaludri prosexice care sé fi fost stabilite ca avind valoare diagnosticd in evaluarea clinica a tulburarii hiperactivitate/deficit de atenie. S-a observat ca testele necesitand o procesare mentalai care cere efort sunt anormale [a indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie in comparatie cu egalii, ins aceste teste nu sau demonstrat utilitatea cénd s-a incercat si se stabileascd daci un anumit individ are tulburarea. Nu se cunosc inca deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel de diferente de grup. Datele examinarii somatice si conditiile medicale generale asociate. Nu exist clemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atentic, desi anomalii somatice minore (de ex, hipertelorismul, ogiva palatin inalté, urechile jos inserate ) pot surveni intr-o proportie mai mare decit in populagia generalé, De asemenea, poate exista o rat mai inaltf a traumetor somatice accidentale. Elemente specifice culturii, et&tii si sexului Tulburarea hiperactivitate/defict de atengie este cunoscuté ca aparand in diverse culturi, cu variafii in prevalenfa raportati de tirile vestice, provenind probabil mai ‘mult din practicile diagnostice diferite decat din diferenfele in prezentarea clinic. Este foarte greu si se stabileascd acest diagnostic la copiti mai mici de 4-5 ani, deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil decat cel al copiilor mai mari si poate include elemente care sunt similare cu simptomele tulburatii hiperactivitate/deficit de atenfie. in afar& de aceasta, simptomele de inatengie, la copiii mici sau la copiti prescolari, adesea nu sunt usor de observat, deoarece copiii mici de regula experienteazi putine solicitiri de atentie sustinuta Cu toate acestea insi, atentia copiilor mici poate fi retinuté intr-o varietate de situafii (de ex., un copil in etate de 2-3 ani poate sta de regulé cu un adult care ris- foieste céxtiilustrate). Din contra, copiit mici cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie se misc& excesiv de mult si de regula sunt dificil de astamparat. Ancheta referitoare la o larga varietate de comportamente la un copil mic poate fi utila ina garanta faptuil cA a fost obyinut un tablou clinic complet. O deteriorare substantial® 2 fost demonstrata la copii prescolari cu hiperactivitate/deficit de atentie. La copii de etate scolara , simptomele de inatentie afecteaz’ activitatea in clasa si per~ formanta scolara. Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, Ia incilcarea normelor educationale, interpersonale si familiale, Simptomele tulburarii hiperactivitate/deficit de atentie sunt de regulk cele mai proeminente tn cursul claselor elementare. Pe masurd ce copilul creste, simptomele devin de regula mai putin evidente. Spre finele copiliriei si inceputul adolescentei, semnele activitgit motorii flagrant excesive (de ex. alergatul si citiratul excesiv, a nu sta un moment ocului) sunt mai putin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastampir ori la sentimentul de tremor sau neliniste interioara. fn perioada adult’, nelinistea poate duce la dificultati in participarea la activitati sedentare si la evitarea distractiilor sau ocupatiilor cate oferd oportunitati limitate pentru aniscarea spontani (de ex., activitifile de birou). Disfunciia sociala la aduli pare a probabila in special Ia cei care au avut diagnostice concomitente in copilarie. Trebuie manifestata prudenf’ in punerea diagnosticului de tulburare hiperac- tivitate/deficit de atentie la adulfi numai pe baza amintirii individului ca a fost inatent sau hiperactiv in copilirie, deoarece validitatea unor astfel de dateTulburdrile diagnosticate de regula pentru prima data 90 tn Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta, retrospective este adesea problematic. Desi informatii auxiliare pot si nu fie tot- deauna disponibile, coroborarea informatiilor de la alti informatori (inclusiv docu- -mentele scolare anterioare) este utilé pentru ameliorarea acuratetei diagnosticului. Tulburarea este mai frecventi la barbafi decat la femei, cu rapoarte barba}i/femei mergand de [a 2:1 la 9:1, in functie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport bit rbati/femei mai putin pronunjat) si mediu (este posibil ca copiii trimigi in clinicd sa fie birbati) Prevalenta Prevalenta tulburirii hiperactivitate/deficit de atentie a fost estimat® la 3%-7% dintre copit de etate scolara. Aceste procente raportate variaza in functie de natura populatiei cercetate si de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburarii in adolescenté si in perioada adult sunt limitate. Evidenfa sugereaza c& prevalenta tulbur’ rif hiperactivitate/deficit de atentie, asa cum este aceasta definité in DSM-IV, este pufin mai mare decat prevalenta tulburarii bazate pe criteriile DSM-IIF-R din cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv-impulsiv si predominant inatent (care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenjie fra alta specificatie in DSM-IIF-R). Evolutie Cei mai multi pirinfi observ’ pentru prima datd activitatea motorie excesivi cand copiii incep sii mearga, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomofiei independente. Deoarece insd, mul copii hiperactivi care incep si meargé nu vor dezvolta mai tarziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie, trebuie manifestaté o atentie specialé in diferentierea hiperactivititii normale de hiperactivitatea caracteristicd tulburii hiperactivitate/deficit de atentie inainte de punerea acestui diagnostic in primii ani. De regula, tulburarea este diagnosticat pentru prima dati in anii de scoali elementard, cand adaptarea scolari este compromisa. Unii copii cu tipul predominant inatent pot si nu intre in atenfie clinic& pana spre finele copiftriei emaortaten cazurilor vazute in conditi clinice, tulburarea este relativ stabila la inceputul adolescenfei. La cei mai mul indivizi, simptomele (in special hiperactivitatea motorie) se atenueaz in ultima parte a adolescentei si in perioada adultd, desi un numér redus de cazuri experienteazi ‘intregul efectiv de simptome al tulburérii hiperactivitate/deficit de atentie pana la mijlocul vielii adulte. Alfi adulfi pot refine numai céteva dintre simptome, in care caz trebuie facut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, in remisiune parfiala. Acest din urmi diagnostic se aplici, de asemenea, indivizilor care nu mai prezinta intregul tablou clinic al tulburérii, dar retin inci unele simptome care cauzeaz& dleteriorare functionalé Pattern familial S-a constatat ca tulburarea hiperactivitate/defict de atentie este mai frecventa la rudele biologice de gradul | ale copiilor cu aceasta tulburare decit in populatia generali. Probe considerabile atest influenta puternicd a factorilor genetici asupra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatentic masurate dimensional. Influentele familiere, scolare si din partea egalilor sunt insi cruciale in determinarea intinderii deterioratit si comorbiditafii. De asemenea, studiile sugereaz’ ci la membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie,Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent 1 fear cere eee reece eee eater Seat existé o prevalent mai mare a tulburdrilor afective si anxioase, a tulburarilor de nvijare, a tulburarilor in legéturd cu o substanta si a tulburirii de personalitate antisocial. Diagnostic diferential In mica copilirie poate fi dificil de ficut distinctie intre simptomele tulbu: hiperactivitate/deficit de atentie si comportamentele corespunzatoare etatii 1a copii activi (de ex., alergatul de jur imprejur sau a face larma). Simptomele de inatentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasafi in ‘conditii de scolarizare inadecvate capacitati lor intelectuale. Aceste comportamente trebuie sa fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentic. La copii cu retardare mentala, un diagnostic aditional de tulburare hiporactivitate/deficit de atentie trebuie pus numai daci simptomele de inatentie ‘sau de hiperactivitate sunt in exces in raport cu etatea mental a copilului. Inatengia in clas poate surveni, de asemenea, cAnd copii foarte inteligenti sunt plasaji in medii scolare substimulante. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie trebuie, de asemenea, si fie distinsé de dificultatea in comportamentul orientat spre un scop la copii din medi inadecvate, dezorganizate sau haotice. Istoricul patternului de simptome obtinut de la mai multi informatori (de ex,, baby-sitters, bunici ori piringi ai companionilor de joacd) sunt utile in furnizarea nei confluenje de observatii referitoare la inatenfia copilului, hiperactivitatea gi capacitatea de autoreglare corespunzitoare evolutiv In diverse situatii. Indiviaii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau gcolare care necesit’ perseverent%, din cauza neplicerii de a se conforma cererilor altora. Aceste simptome trebuie s& fie diferenfiate de evitarea sarcinilor scolare observaté la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deticit de atentie. Complicant pentru diagnosticul diferential este faptul ci unii indivizi cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atentie dezvolti secundar atitudini opozitioniste fata de astfel de sarcini si devalorizeazi importanta lor, adese ca o constientizare a incapacitatii lor. ‘Activitatea motorie crescuta care poate surveni in tulburarea hiperactivi- tate /deficit de atentie Trebuie s& fie distins’ de comportamentul motor repetitiv care caracterizeazi tulburarea de migcare stereotip’ . In tulburarea de migcare stereotipa , comporiamentul motor este in general focalizat si fixat (de ex,, balansatul corpului, automuscarea), pe cand neastimp& rul si nelinigtea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie sunt de regull mai generalizate. In afari de aceasta, indivizit cu tulburare de miscare stereotipa nu sunt in general hiperactivi, cu exceptia stezeotipiilor, ef putand fi hipoactivi Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie nu este diagnosticaté dack simptomele stint explicate mai bine de citre o alti tulburare mentala (de ex., 0 tulburare afectiva, anxioasi, disociativl, de personalitate, de o modificare de personalitate datorati unei conditii medicale generale ori o tulburare in legatura cu O substan’). In toate aceste tulburasi, simptomele de inatenfie au de regula debutul dupa etatea de 7 ani, iar istoricul din copilirie al adaptérii scolare mu este caracterizat in general prin comportament disruptiv ori plangeri ale invatitoruli referitoare 1a comportamentul inatent, hiperactiv saut impulsiv. Cand o tulburare afectiva sao tulburare amxioas4 survine concomitent cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atentie, trebuie sf fie diagnosticaté si aceasta, TulburareaTulburarile diagnosticate de regula pentru prima dati 92 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents hiperactivitate/deficit de atentie nu este diagnosticati daci simptomele de inatenyie si hiperactivitate survin exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervasivi ori al unei tulburari psihotice. Simptome de inatentie, hiperactivitate ori impulsivitate in legitura cu uzul unui medicament (de ex,, bronhodilatatoare, isoniazid, akatisie datorati neurolepticelor) la copii inainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, ci ca alta tulburare in legituri cu o substanfa fard alta specificafic. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atentie A. Fie (1) sau (2): (1)sase (au mai multe) dintre urmatoarele simptome de inatentie au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare: Inatentia (a) incapabil adesea de a da atentia cuvenits detaliilor ori face erori prin neglijent’ in efectuarea temelor scolare, la serviciu, sau in alte activitati; (b)adesea are dificult3ti in sustinerea atentiei asupra sarcinilor sau acti vitatilor de joc; (0 adesea pare a nu asculta cénd i se vorbeste direct; (d) adesea nu se conformeaza instructunilor si este incapabil s8-si termine temele pentru acasi, sarcinile casnice ori obligatille la locul de munca (nedatorate comportamentului opozitionist sau incapacitatii de a intelege instructiunile); (e) adesea are dificultati in organizarea sarcinilor si activitatilor; (f) adesea evita, are aversiune, nu este dispus s& se angajeze in sarcini care necesit un efort mental sustinut (cum ar fi efectuarea temelor in clas8 sau acas); (a) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitati (de ex, jucarii, teme pentru acasa, creioane, carti, instrumente); (h)adesea este usor de distras de stimuli irelevant (i) adesea este uituc referitor la activitatile cotidiene; (2) sase (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome de hiperactivitate-impul- sivitate au persistat timp de cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadap- tativ si in contradictie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) adesea se joacd cu mainile sau sau cu picioarele sau se foieste pe loc, (b)adesea isi las’ locul in class sau in alte situatii In care este de dorit sa rimand asezat: (0) adesea alearga in jur sau se catra excesiv de mult, in situatil in care acest lucru este inadecvat (la adolescenti sau la adulti poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniste); (d)adesea are dificultdti tn a se juca sau in a se angaja in activitati distractive in Tiniste; (e) adesea este in continua miscare” sau actioneazd ca si cum ,ar fi impins de un motor"; (f) adesea vorbeste excesiv de mult; rr an314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atentie Fara Alta Specificatie 93 Bee eee eee eee eee eeeeeteee Criteriite de diagnostic pentru Julburarea HiperactivitateMeficit de Atentie (continuare) impulsivitatea (g)adesea ,tranteste” rAspunsuri Tnainte ca intrebarile sa fi fost complet formulate, {h)adesea are dificultati in a-si astepta randul; {i) adesea intrerupe sau deranjeaza pe alti (de ex., intervine in conversatiile sau jocurile altora). 8. Unele simptome de inatentie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente inainte de etatea de 7 ani. ¢. O anumité deteriorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii (de ex., la scoala [sau la serviciu] si acasa). D. Trebuie sa fie clar’ proba deteriorarii semnificative clinic in functionarea social, scolara sau profesional’. E. Simptomele nu survin exclusiv in cursul_unei tulburari de dezvoltare pervasive, al schizofreniei or al altei tulburari psihotice si nu sunt explicate mai bine de alts tulburare mentali (de ex., de o tulburare afectiva, anxioasd, disociativ’ sau de personalitate). Ase codifica pe baz’ de tip: 314,01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat: daca ambele criterii At si A2 sunt satisfacute pentru ultimele 6 luni 314.00 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatentie: daca criteriul A1 este satisfacut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni, 314,01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de hiperactivitate-impulsivitate: dacé criteriul A2 este satisfacut, iar criteriul A1 nu este satisfacut pentru ultimele 6 luni. Not’ de codificare: Pentru indivizt (in special pentru adolescenti si adulti) care jin mod curent au simptome care nu mai satisfac in intregime criteriile, trebuie specificat ,in remisiune partiala”. 314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atentie Fara Alta Specificatie ‘Aceasta categorie este destinata tulburarilor cu simptome notabile de inatentie sau hiperactivitate-impulsivitate care nu satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie. Exemplele includ: 1, Indivizii ale ciror simptome si deteriorare satisfac criterile pentru tulburarea hiperactivitate deficit de atenti, tipul predominant inatent, dar a c&ror etate la debut este de 7 ani sat mai mult 2, Indivizii cu deteriorare semnificativa clinic care se prezint’ cu inatentie si al cdror pattern de simptome nu satisface complet criterile pentru tulburare, dar are un pattern comportamenttal marcat de lentoare, reverie si hipoactivitate.feeeeeeeeeees Tulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 94 tn Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent Tulburarea de Conduita Elemente de diagnostic Blementul esential al tulburarii de conduit fl constituie un pattern persistent gi repetitiv de comportamente tn care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunzitoare etifii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se incadreazi in patru grupe principale: conduité agresiva, care cauzeaz’ sau ameninti cu vaitimarea fizicd alfi oameni sau animale (criteriile AI-A7), conduits nonagresiva, care cauzeazé pierderea sau prejudicierea propriclati (criteriile A8-A9), frauda sau furt (criteriile A10-A12), si viol&ri serioase ale regulilor (criteriile AI3-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice ‘rebuie si fi fost prezente in timpul ultimelor 12 luni, cu cel putin un comportament prezent in ultimele 6 luni. Perturbarea in comportament cauzeazi o deteriorare semnificativa clinic in funcfionarea sociala, scolar’ sau profesional& (criteriu! B), ‘Tulburarea de conduita poate fi diagnosticati la indiviziiin etate de peste 18 ari, dar numai daci nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisocial (criteriul C). Patternul de comportament este de regula prezent intr-o varietate de locuri cum ar fi casa, scoala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare de conduité isi minimalizeazd, evident, problemele de conduit’, ree eee 313.81 Tulburarea Opozitionismul Provocator Elemente de diagnostic Elementul esenfial al tulburisti opozitionismul provocator il constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfiditor, disobedient si ostil fata de persoanele reprezentand autoritatea, care persist cel putin 6 luni (criteriul A) gi este caracterizat prin aparitia frecventi a cel putin patru din urmitoarele comportamente: pierderea campitului (criteriul Ai), certuri cu adultit (criteriul A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adultilor (criteriul A3), comiterea deliberata a unor lucruri care vor supra alfi cameni (criteriul A4), blamarea aitora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul AS), a fi susceptibil si usor de agasat de cltre alti (eriteriul A6), a fi coleros si plin de resentimente (criteriul A7) ori fi ranchiunos si vindicativ (criteriul A8). Pentru a fi desemnate pentru tulburarea opozitionismul provocator, comportamentele trebuie si survind mai frecvent decat se observa de regula la indivizii de etate si nivel de dezvoltare comparabile si trebuie si ducé la o deteriorare semunificativa in functionarea socialé, scolara sau profesionala (criteriuil B). Diagnosticul nu este pus daca perturbarea in comportament survine exclusiv in cursul unei tulburdri psihotice sau afective (criteriul C), ori daci sunt satisficute criteriile pentru tulburarea de conduit’ sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un individ in etate de peste 18 ani). Comportamentele negativiste i sfidatoare se manifest prin obstinatie persistent’, rezistenta la indruméi si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulfit sau egali. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberata sau persistent’ a limitelor tolerantei, de regula prin ignorarea ordinelor, cearta si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele comise. Ostilitatea poate fi Iindreptata spre adulti sau egait si este manifestata prin enervarea deliberati a altora ori prin agresiune verbala (de regula, fair agresiunea fizic& serioasa vazut in tulburarea de conduité), Manifestirile tulburarii sunt aproape constant prezente cas gi pot si nu fie evidente la gcoald sau in comunitate. Simptomele tulburarit sunt de reguld mai evidente in interactiunile cu adulfii sau cu egalii pe care individul fi cunoaste bine gi ca atare pot s nu fie evidente in timpul examindrit clinice. De regula, indivizii cu aceasté tulburare nu se considera ei ingisi ca opozitionisti sau provocatori 5 igi justificd comportamentul ca fiind un réspuns la cereri sau circumstante absurde. Elemente si tulburari asociate Elementele i tulburarile asociate variaz in functie de etatea individului si severitatea tulburérii opozitionismul provocator. La barbafi, tulburarea s-a aratat a fi mai frecventi printre cei care in anii prescolari au avut temperamente problematice (de ex., reactivitate crescuté, dificultate in a fi calmafi) sau activitate motorie crescuta, in timpul anilor de scoala, poate exista o stima de siné scizuti, labilitate afectiva, toleranta scizut la frustrate, licentiozitate, uz precoce de alcool, de tabac ori de droguri ilicite. Adesea exist conflicte cu parintii, profesorii sau cu egalii. Poate exista un cere vicios in care patintele si copilul arata tot ce este mai riu in fiecare. Tulburarea opozitionismul provocator este mai frecventi in familiile in care ingrijirea copilului este framitata de o succesiune de infirmieri diferiti sau in313.81 Tulburarea Opozitionismul Provocator 101 familie in care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente. Tulburarea hiperactivitate deficit de atenfie este comuné la copiti cu tulburarea opozitionismul provocator. De asemenea, tulburarile de invatare gi de comunicare tind a fi asociate cu tulburatea opozitionismul provocator. Elementele specifice etatii si sexului Deoarece comportamentul opozitionist tranzitor este foarte frecvent la copii prescolari si la adolescenti, se impune precaufie in punerea diagnosticului de Spozitionism provocator, mai ales in cursul acestor perioade ale dezvoltari. Numarul simptomelor de opozitionism tinde si creasca cu lates, Tulburarea este mai frecvent’ la barbati decat la femei inainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale dup’ pubertate. Simptomele sunt in general similaze la ambele sexe, Eu excepfia faptului c& barbatii pot avea un comportament mai conflictual si simptome mai persistente, Prevalent ‘Au fost raportate rate ale tulburérii opozitionismul provocator intre 2% si 16%, in functie de natura egantionului populational si metodele de stabilire Evolutie ‘Tulburarea opozitionismul provocator devine evident de regula inainte de etatea de 8 ani siin mod uzual nu mai tarziu de inceputul adolescentei. Simptomele dde opozifionism apar adesea in medivl familias, dar cu timpul apar siin alte Jocuri, Debutul este de regula gradual, survenind habitual in decurs de luni sau ani. fnte- 0 proportie semnificativa de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburdririi de conduita, Desi tulburarea de conduita, tipul ‘au debut in copilirie, este precedata adesea de opozitionismel provocator, multi copii cu opozifionism provocator mu vor prezenta ulterior tulburarea de condulta Pattern familial ‘Tulburarea opozifionismul provocator pare a fi mai freeventa in famille n care cel putin unul dintre pirin{i are un istoric de tulburare afectiv’, opozifionism provocator, hiperactivitate/deficit de atentie, personalitate antisociala ort de fulburari in legatura cu o substang’. In afard de aceasta, unele studii sugereaz’ cf mamele cu tulburare depresivA sunt mai predispuse Ia a avea copii cu comportament opozitionist, Ins mu este clar in ce masurd depresia matern’ rezult in, ori cauzeaz’i comportamentul opozitionist la copii. Tulburarea opozifionismul provocator este, de asemenea, mai frecventA in famille in care existé o discordie marital serioasi. Diagnostic diferential Comportamentele disruptive ale indivizilor cu tuburarea opozitionismul provocator sunt de naturi mai putin severa decat cele ale indivizilor cx tulburare de Conduits, side regulé nu includ agresiunea fafi cle oareni sau animale, distrugerea proprietati ori un pattern brigantesc sau defraudativ. Deoarece toate elementele fulburarii opozilioniemul provocator sunt de regula prezente in tulburarea deTulburarile diagnosticate de reguli pentru prima data 102 jn Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent SEES EE Se EE EEE eH Eee eee eect eee conduitd, tulburarea opozitionismul provocator nu este diagnosticati, daci sunt satisfacute criterile pentru tulburarea de conduit’. Comportamentul opoziionist este un element asociat comun al tulburarilor afective si al tulburarilor psihotice prezente la copii sila adolescent si nu trebuie diagnosticat separat, daca simptomele survin exclusiv in cursul unei tulburari afective sau psihotice. Comportamentele opozitioniste trebuie, de asemenea, distinse de comportamentul disruptiv care rezulté din inatentie si impulsivitate in tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie. Cand cele doua tulburiri survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indiviaii cu retardare mentala, un diagnostic de tulburare opozitionism provocator este pus numai dacé comportamentul opozitionist este cu mult mai evident decat se observa la indivizii de etate, sex gi severitate a retardarii mentale comparabile Tulburarea opozitionismul provocator trebuie distinsi, de asemenea, de Incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deterioririi intelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixti de limbaj receptiv si expresiv). Comportamentul opozifionist este un element tipic al anumitor stadii de dezvoltare (de ex., mica copilirie si adolescenta). Un diagnostic de opozitionism Provocator trebuie avut in vedere, numai daci comportamentele survin mai frecvent si au consecinte mai serioase decat se observa de regulé la alti indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil si duc la o deteriorare importanti in functionarea sociala, scolar sau profesional. Debutul comportamentelor opozitioniste in adolescena poate fi datorat procesului de individuatie normala. —— Criteriile de diagnostic pentru 313.81 Opozitionismul Provocator A. Un pattern de comportament negativist, ostil si provocator care dureaza cel Putin 6 luni, in timpul carora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmatoarele: (1) adesea isi pierde cumpatul; (2) adesea se cearta cu adultii; (3)adesea sfideaza sau refuzi in mod activ s8 se conformeze cererilor sau regulilor adultilor; (4) adesea enerveaza in mod deliberat pe alti; (5) adesea blameazé pe altii pentru proprille sale erori sau purtare rea; (6) adesea este susceptibil ori usor de enervat de cdtre alt (2) adesea este coleros si plin de resentimente; (8) adesea este ranchiunos si vindicativ. Nota: Un criteriu se considera satisfacut, numai dacé comportamentul survine mai frecvent decat se observa de regula la indivizii de etate si nivel de dezvoltare comparabile. 8. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara si profesional. . Comportamentele nu survin exclusiv in cursul evolutiei unei tulburati psiho- tice sau afective. D. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de conduita, si daca individul este in etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfacute criterile pentru tulburarea de personalitate antisociala,Oo 312.9 Tulburerea de Comportament Disruptiv Fara Alt’ Speciticatie 103 312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fara Alta Specificatie ‘Accasta categorie este destinata tulburirilor caracterizate prin conduit sau comportamente opozitionist sfidd toare care nu satisfac criterile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea opozitionismul provocator. De exemplu, include tablourile clinice care nw satisfac criteriile pentru tulburarea opozifionismul provacator ori pentru tulburaraa de conduité, dar in care exist o deteriorare semnificativa clinic. Tulburarile de Alimentare si de Comportament Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Mici Copilarii ——_—————— ‘Tulburirile de alimentare gi de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale micii copilirii se caracterizeaza prin perturba frecvente de alimentare si de comportament alimentar. Tulburdrile specifice incluse sunt pica, ruminatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilirii, De notat c& anorexia nervoasi gi bulimia nervoasi sunt incluse in secfiunea ,,Tulburarile de comportament alimentar” (vezi pag. 583). 307.52 Pica Elemente de diagnostic Elementul esential al picii il constituie mAncatul persistent de substante nonnutritive 0 pericad’ de cel putin o lund (criteriul A). Substanfele ingerate de reguld tind si varieze ca etatea. Sugarii gi copifi mici ménanci de regull vopsea, plastic, sfoaré, pir ori imbricaminte. Copiii mai mari pot ménca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescentii sau adulfii pot consuma angild sau lut, Nu existh aversiune fata de mancare. Acest comportament trebuie si fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si mu o parte a unei practici sancfionate cultural (ctiteriul C). Mancarea de substante nonnutritive este un element asociat si altor tulburari mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasiva, retardarea mentala). Daca comportamentul alimentar survine exclusiv in cursul altei tulburdri mentale, ‘un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai daci comportamentul alimentar tate suficient de sever pentru a justifica 0 atenje clinica separata (criteriul D). Elemente si tulburari asociate Pica este frecvent asociat’ cu retardarea mentalé. Cu toate c& in unele cazuri au fost descrise deficienfe vitaminice sau minerale, de regula nu sunt constatate ni un fel de anomalii biologice specifice. In unele cazuri, pica atrage atentia clini numai cand individul prezinti vreuna din diversele complicatit medicale generale care pot surveni (de ex,,intoxicatia cu plumb, ca rezultatal ingestiei de vopsea satt de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natur’ mecanicl, ocluzie intestinal& ca rezultat al unor tumori cu gheme de pat, perforatie intestinal ori infectii, precum toxoplasmoza si toxocariaza, ca rezultat al ingestiei de fecale sauTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 104 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent eee Ee em meee pimént). Paupertatea, neglijenfa, ipsa de supraveghere parentalé si intarzierea tn dezvoltare cresc riscul pentru aceasta conditie. Elemente specifice culturii, etatii si sexului fn unele culturi, @ manca pimant sau alte substante nonnutritive asemanstoare este considerata a fi o valoare. Pica este mai frecventa la copiii mici si, ocazional, la femeile gravide Prevalent& Datele epidemiotogice despre pica sunt imitate Printre indivizii cu retardare mentala, prevalena tulburérii pare a cteste cu severitatea retardarii (de ex., a fost raportaté a fi de peste 15% la adulfii cu retardare mentalé sever). Evolutie Pica poate debuta in perioada de sugar. in cele mai multe cazuri, tulburarea dureaza probabil mai multe luni si apoi se remite. Ocazional, se poate continua in adolescenfé ori, mai rar, in perioada adulta. La indivizii cu retardare mental’, comportamentul poate diminua in perioada adult’, Diagnostic diferential Tnainte de etatea de 18-24 de luni, ducerea la gurd si uneori mancatu! de substante nonnutritive sunt relativ frecvente si nu implic& prezenta picii. Pica este ignosticaté numai cdnd comportamentul este considerat a fi persistent (adicd, prezent timp de cel pufin o luna) si inadecvat, dat find nivelul de dezvoltare al individului, Mancatul de substanfe nonnutritive poate surveni si in cursul allor tulburiri mentale (de ex., in tulburatea de dezvoltare pervasiva, in schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, si in sindromul Kleine-Levin). In astfel de cazuri, un diagnostic aditional de pica trebuie pus numai dack comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenfie clinicd separati. Pica poate fi distins¥ de alte tulburari de alimentare (de ex., ruminatia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copiliii, anorexia nervoasé si bulimia nervoasi) prin consumul de substanfe nonnutritive.307.53 Ruminatia 105 Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica A. Mancatul persistent de substante nonnutritive o perioada de ce! putin o luna. B, Mancatul de substante nonnutritive este inadecvat nivelului de dezvoltare. €. Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sanctionate cultural, D. Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburari mentale (de ex, retardarea mentald , tulburarea de dezvoltare pervasiva , schizofrenia) acesta este suficient de sever pentru a justitica 0 atentie clinica separatd. 307.53 Rumina’ Elemente de diagnostic Elementul esenfial al ruminafiei este regurgitarea si emestecarea repetatd a alimentelor, care apare la un sugar sau la un copil, dupa o perioada de functionare normali, si dureazé cel putin o luna (criteriul A). Mancatea, partial digeraté, este readusa in gurl fara greata, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastrointestinal’ asociaté. Mancarea este apoi, fle ejectati din gura, fie, mai frecvent, mestecaté si reinghiit’. Simptomele nu se datoreaz’ unei conditii gastrointestinale ori altei condifii medicale generale asociate (de ex., sindrom Sandifer, reflux esofagian) (criterful B) si nu survin exclusiv in cursual anorexiei nervoase ori al bulimic! nervoase). Dac’ simptomele survin exclusiv in cursul retardarii mentale sau ai tulburarii de dezvoltare pervasiva, ele trebuie s& fie suficient de severe pentru a justifica o atentie clinic separati (criteriul C). Tulburarea este observatt cel mai frecvent la sugari, dar poate fi intalnita si la indivizi mai in etate, in special fa cei care au, de asemenea, retardare mentala. Sugarii cu aceasté tulburare prezint& o pozitie caracteristicd de'incordare $i arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac migciri de sucfiune si dat: impresia ci obfin satisfacfie din aceasté activitate. Elemente si tulburari asociate Sugarii cu ruminafie sunt in general iritabili gi infometati intre episoadele de regurgitatie, Cu toate c& sugarul este evident infometat si inger& mari cantitigi de alimente, poate surveni malnutritia, din cauza regurgitirii care urmeaz’ imediat dupa alimentare. Poate rezulta pierdere in greuitate, incapacitatea de a lua in greutate att cit este expectat si chiar moartea (cu rate de mortalitate raportate de ‘poste 25%). Malnutritia pare a fi mai putin probabil la copiii mai mari si la adulti, la cate tulburarea poate fi, fie continua, fie episodica. Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situatiile stresante de viata si problemele in relafia p&rinte copil pot fi factori predispozanfi, Substimularea sugarului poate rezulta si daca infirmierul se descurajeazi si se instrdineaz’ de copil din cauza experientelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplicut al materialului regurgitat, in unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de :TulburSrilé diagnosticate de reguld pentru prima data 106 Pericada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents alimentare a perioadei de sugar si a micii copilérii. La copiii mai mari si la adul retardarea mentalé este un factor predispozant. Prevalenta Ruminafia pare a fi ara, Survine mai adesea ta barbafi decit la femei Evolutie Debutul ruminafiei poate survent in contextul intarzierilor in dezvoltare. Etatea Ja debut este intre 3 5i 12 huni, cu exceptia indivizilor cu retardare mental la care tulburarea poate surveni intrun stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari, tulburarea se remite frecvent spontan. In unele cazuri mai severe insd, evolutia este continua Diagnostic diferential La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza piloricd sau refluxul gastroesofagian) ori alti conditie medical generali (de ex, infectii ale sistemului gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie s& fie excluse prin examene somatice gi teste de laborator adecvate, Ruminatia poate fi distins’ de varsitura normal a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntard a ruminafici (de ex,, observarea miscirilor preparatorii caracteristice, urmate de regurgitare si de migciri de sugere oti de masticajie, care par a fi plaicute). Ruminafia nu este diagnosticaté, daci simptomele survin exclusiv in cursul anorexiei nervoase ori al bulimiei nervoase. Criteriile de diagnostic pentru 307.53 Ruminatie A, Regurgitarea si remestecarea repetati a alimentelor o perioads de cel putin ‘© lun&, urmand unei perioade de functionare normals. B, Comportamentul nu se datoreaz unei conditii gastrointestinale sau altei conditii medicale generale asociate (de ex,, reflux esofagian). © Comportamentul nu survine exclusiv in cursul anorexiei nervoase ori al bulimiel nervoase. Dacé simptomele survin exclusiv in cursul retardarii mentale sau al tulburdrii de dezvoltare pervasiva , ele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinic’ separata307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a Micii Copilarit 107 307.59 Tulburarea de Al de Sugar sia entare a Perioadei Copilai Elemente de diagnostic Blementul esenfial al tulburarit de alimentare a perioadei de sugar sia micii copilirii il constituie incapacitatea persistenté de a se alimenta corespunzator, fapt ilustrat de incapacitatea de a lua in greutate ori de pierderea ponderala semnificativa, in decurs de cel putin o lund (criteriul A). Nu exista nici o conditie gastrointestinald sau alté conditie medical general (de ex,, reflux esofagian) suficient de sever care s& justifice perturbarea de alimentare (criteriul B). De asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicaté mai bine de alt& tulburare mentald (de ex., ruminatia) ori de lipsa de alimente (criteriul B). Debutul tulburarii trebuie sa aiba loc inainte de etatea de 6 ani (criteriul D). Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburdri mentale asociate. Sugarii cu tulburare de alimentare sunt adesea extrem de iritabili si dificil de consolat in timpul alimentarii, Ei pot parea apatici si retrasi, si pot prezenta, de asemenea, intarzieri {in dezvoltare. fn unele cazuri, problemele in legituré cu interactiunea pArinte- copil pot contribui la sau pot exacerba problema de alimentare a sugarului (de ex,, prezentarea in mod inadecvat a mancarii ori a rispunde la refuzul mancarii de citre sugar ca si cum ar fi un act de agresiune sau de rejectie). Aportul caloric inadecvat poate exacerba elementele asociate (de ex,,iritabilitatea, intarzierile In dezvoltare) si, in consecinf4, contribuie la cificultafile de alimentare. Factorii, care la sugar pot fi asociafi cu condita, includ dificultifi neuroreglatorii (de ex., dificultayi de somn-vigilitate, regurgitafie frecvent’, perioade imprevizibile de vigilitate) si deteriordrile in dezvoltare preexistente, care fac sugarul mai putin reactiv. Alfi factori care pot fi asociati cut conditia includ psihopatologia parentala si abuzul sau neglijarea copilului. Date de laborator asociate. Pot exista date nespecifice asociate cu malnutrifia, care este observat uneori in tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a iicii copilirii (de ex., anemie, sciderea albuminei serice si a proteinelor totale). Datele examinérii somatice si conditiile medicale generale asociate. in tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilarii poate exista malnutrifie care, in cazurile severe, poate periclita viata Elemente specifice etatii si sexului Un debut mai tardiv (de ex, [a etatea de 2 sau 3 ani, mai curnd decat in perioada de sugar) este asociat cu grade mai pufin severe de intarziere in dezvoltare i de malnutritic, cu toate cd poate fi observati o intarziere a cresterii ‘Talburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copiliri este la fel de frocventa la barbati gi la femeiTulburdtile diagnosticate de reguld pentru prima data 108 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent Prevalent, Din toate internarile in spitalele pediatrice, 1%-5% sunt pentru distrofie si pink la jumatate dintre acestea pot reprezenta perturbari de alimentare, fara vreo conditie medicalé general predispozanti evidenta. Date din eantioane comunitare sugereaza o prevalenta punctualé in jur de 3% pentru distrofie. Evolutie Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilitrii isi are debutul in primul an de viaté, dar poate surveni gi la ctatea de 2-3 ani. Majoritatea copiilor prezinté o ameliorare dupa perioade variabile de timp, desi ei Aman mai scunzi si mai ugori pana in adolescent in comparatie cu copii care nu au prezentat distrofie Diagnostic diferential Probleme minore in alimentare sunt frecvente in perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copiléril trebuie si fie pus numai dac& problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativa in a lua in greutate ori la pierdere in greutate. Aceasti tulburare nu teste diagnosticats, daca perturbarile de alimentare sunt explicate integral de o condifie gastrointestinala, endocrinologicé sau neurologic. Copiii cu 0 conditie medicald generala subiacenta pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilirii trebuie pus in astfel de cazuri, numai dac& gradul de perturbare este de severitate mai mare decat ar fi de expectat pe baza condifiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dacé exist® o ameliorare in alimentare si un plus ponderal ca rispuns la schimbarea infirmierilor. tt Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilarii ‘A. Perturbare de alimentare manifestata prin incapacitatea persistent de a manca adecvat, cv incapacitatea semnificativa de a lua in greutate ori cu pierdere ponderala semnificativa in decurs de cel putin o luna. B. Perturbarea nu se datoreaza unei conditii gastrointestinale sau altei conditii medicale generale asociate (de ex. reflux esofagian). . Perturbarea nu este explicatd mai bine de o alta tulburare mentala (de ex., ruminatia) ori de lipsa de alimente adecvate. D. Debutul survine inainte de etatea de 6 ani.q Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data in Perioada de Sugar, in Copilérie sau in Adolescent 109 urile {in aceasta sectiune sunt incluse patru tulburéri tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul f@ré nici o alt4 specificatie. Un tic este 0 migcare motorie sau vocalizare, brusc4, rapid, recurent#, nonritmic3, stereotipa Ticurile vocale sau motorii pot fi simple (implicdndl numai cAfiva muschi sau sunete simple) sau complexe (implicand mai multe grupe de muschi recrutafi in accese orchestrate sau in cuvinte si propozifiuni. Exemple de ticuri motorié sinaple sunt clipitul, corugatia (Incretirea) nasului, jactatia (scuturarea) capului, ridicatul din sumeri, grimasele faciale si retractia abdomenului. Aceste ticuri dureaza de regula mai putin de cateva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, saritul, atinsul, apisatul, mersul cu pasi de dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetata a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele indoite, mersul inapoi, rasucitul in cursul mersului, Iuarea si menfinerea unor posturi inuzuale Gncluzand ,,ticurile distonice” cum ar fi finerea gatului intro anumité pozitie rigid’ ). Aceste ticuri au o duraté mai mare, citeva secunde sau chiar mai mult, Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) $i fenomenele in oglindi, cum ar fi ecopraxia (imitare spontané, involuntard a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe. Ticurile vocale simple sunt sunete fare sens cum ar fi dresul vocii, fornditul, inspiratul si expiratul forfat de aer pe nas si suferatul. Ticurile vocale complexe intere- seazi vorbirea si limbajul si includ pronunfarea brusc& , spontand , a unui singur ccuvant sau fraze, blocarea vorbirii, modificiri bruste si fara sens ale inailfimnii vocii, accentului sau volumului vorbirii palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite). Coprolalia este pronunfarea brusci, inadecvati, a unor cuvinte sau fraze inacceptabile social si poate include obscenit8ti ca gi insulte cu specific etnic, rasial sau religios. Coprolalia este constatata in mai putin de 10% dintre indivizii cu un tic. ‘in general, ticurile sunt experientate ca irezistibile, dar pot i suprimate pentru perioade variabile de timp, Unii copii (si un adult ocazional) nu sunt constienti de ticurile lor. Insi, odatd cu dezvoltarea, multe persoane cu tic (dar nu toate) experienteazi 0 incitatie premonitorie — o tensiune crescandé sau o senzafie somtaticd intr-o parte a corpului care precede ticul vocal sau motor si un sentiment de usurare sau de reducere a tensiunii dup’ efectuarea ticului, Indivizii cu ticuri pot simti cf ticul se aflA intre ,,voluntar” si , involuntar” prin aceea ck adesea este experientat ca fiind anunjat de o tensiune sau necesitate corporal crescind: similara cu tensiunea care precede un strut sau cu necesitatea aproape irezistibila de scirpinat in scabie. Un individ poate simfi necesitatea de a efectua un tic complex intrun anumit mod sau in mod repetat ping ce are sentimental cf ticul a fost facut ,aga cum trebuie". Numai dupa aceea individu experienteazd o reducere a anxietitii sau tensiunii. ‘Ticurile sunt efectuate adesea in accese de unul sau mai multe ticuri; accesele sunt separate de perioade de nontic durand de la citeva secunde la cateva ore. in general, ticurile isi modificd severitatea in decurs de cateva ore si in cursul unei zile (Gecventa, forta si gradul ticurilor perturb’ comportamentele in curs de desfa surare). Ticurile pot varia ca frecvenfi si disruptivitate in diverse contexte. De exemplu, copii si adulfii sunt mai capabilisi-si suprime ticurile cind se afla la scoala Ja serviciu sau in cabinetul medicultii decat acasa . In general, ticurile diminua sauTulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 140 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent ‘Inceteazi in cursul somnului, dar cu toate acestea, unii indivizi prezinté ocazional ticuri in timp ce dorm sau se desteapté brusc din somn cu un tic, Ticurile sunt adesea mai frecvente cind persoana se relaxeazi acasi (de ex., priveste la televizor) gi se reduc cand individul se angajeaza intro activitate dirijata care cere efort (de ex,,citit sau cusut). Ticurile pot fi exacerbate in cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci cand existd presfuni mari la servieiu sau in curstl examinarilor. Diagnostic diferential Ticurile trebuie si fie distinse de alte tipuri de migcari anormale care pot acompania conditii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul, sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipla, encefalita postvirala, traumatismul cranian) si de migcirile care se datoreazA efectului direct al unei substanfe (de ex, un medicament neuroleptic). Luarea in consideratie a istoricului medical si familial, a morfologiei, ritmului si influentelor modificatoare ale misci rii poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect. Coreea este de reguld o miscare simpla, casuala, neregulata si nonstereotipi, si care nua are ‘© component premonitorie si se accentueazé cand persoana este distrasa. Migcirile distonice sunt migciri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stiri de tensiune musculard prelungiti. Migcirile atetoide sunt migciri de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele mainilor si picioarelor, dar ‘care adesea pot interesa si gatul. Miscérile mioclonice sunt contractii musculare scurte, aseménatoare socului, care pot afecta parti ale muschilor sau grupe de miuschi. Contrar ticurilor, migcé rile mioclonice pot continua in cursul somnului. Miscirile hemibalistice sunt miscari unilaterale, de mare amplitudine, grosiere gi intermitente ale membrelor. Spasmele sunt misciri prelungite, stereotipe implicand aceleasi grupe de muschi si care de regula sunt mai lente, dar uneori mai rapide decat ticurile. Spasmul hemifacial const din contractiineregulate, repetitive, unilaterale ale muschilor faciali. Sinkinezia este o migcare involuntara concomitenté cu un act voluntar specific (de ex., miscari ale comisurii bucale, cand persoana incearci sa inchida ochii). Cand ticurile sunt consecinfa fiziologicé directa a uzului unui medicament, va trebui sa fie diagnosticata tulburarea de migcare indusi de un medicament far’ alti specificatie, in loc ce tic (de ex, in cazurile foarte clare ticurile survin odat cu uzul unui medicament si inceteazi odat cu intreruperea medicamentului). In unele cazuri, anumite medicamente (de ex,, stinvulantele) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul aditional de tulburare indus de un medicament. Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de migcare stere de stereotipiile din tulburirile de dezvoltare pervasiva. Diferenfierea ticurilor simple (de ex.,clipitul) de miscarile complexe caracteristice migcarilor stereotipe este relativ simpli, Distinctia dintre ticurile motorli complexe gi migcirile stereotipe este mai putin neta, in general, miscérile stereotipe par a fi mai directionate, ritmice, ‘autostimulante sau lint toare si intenfionale, pe cAnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (clesi unii indivizi descr ticurile ca avand o component voluntard ) si in general survin in accese sau grupuri temporale, Ticurile complexe pot fi dificil de distins de compulsii (ca in tulburarea obsesivo-compulsiva); efectuarea acestel distinctii este dintre toate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo- compulsiva este frecvent’ la indiviaii cu ticuri. Compulsiile sunt efectuate ca isptins la 0 obsesie (de ex., spilatul mainilor diminua preocuparea pentru germeni)307.23 Tulburarea Tourette WW sau conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate in mod rigid (de ex,, necesitatea dea alinia lucrurile intr-o anumité ordine). Compulsiile sunt de regula mai elaborate decAt ticurile si este foarte posibil ca acestea si aminteascd comportamentul /normal’, In timp ce compulsiile sunt adesea, desi nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau neliniste persistenta, este foarte posibil ca ticurile sa fie precedate de o tensiune ,,fizicd ” tranzitorie intr-o parte a corpului (de ex,, In muschii nastlui sau umirului sau in gat) care este redusi de tic. Cand indiviaii prezinta simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiva , cat si de tic (in special de tulburare Tourette), ambele diagnostice pot fi justificate. Anumite ticuri motorii sau vocale (de ex., itratul, ecolalia, palilalia) trebuie si fie distinse de comportamentul dezorganizat sau catatonic din schizofrenic. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei gi tipului (de tic), precum sia etait la debut. Ticul tranzitor include ticuri motori si/sau vocale cu o durat’ de cel putin 4 siptimani dar nu mai mult de 12 luni consecutive. Tulburarea ‘Tourette si ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durata de peste 12 luni, dar tulburarea Tourette cere si existe ticuri motorii multiple si cel putin un tic vocal in ccursul unei parti a acestei perioade. Adesea, diagnosticul se poate schimba cu ‘timpul in cursul istoriei naturale a unui tic. De exemplu, in cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca avand tic tranzitor. Dup& un an, din cauza aparitiei altor ticuri sia duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare ‘Tourette. Tic fara alta specificatie ar putea fi diagnosticul indicat pentru tablourile semmnificative clinic cu o durati de mai putin de 4 saptémani, pentru tablourile clinice cu o etate Ia debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singur tic vocal 307.23 Tulburarea Tourette Elemente de diagnostic Elementele esentiale ale tulburarii Tourette le constituie ticurile motorii multiple siunul sau mai multe ticuri vocaie (criteriul A). Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp in cursul maladiei. Ticurile survin in mod recurent de mai multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an. In cursul acestei perioade, nu exist nici un interval féré ticuri eu o durati mai mare de 3 luni consecutive (criteriul B). Debutul tulburarii are loc inainte de etatea de 18 ani (criteriul ©). Aceste ticuri nu se datoreazi efectelor fiziologice directe ale unei substanfe (de ex,, stimulantelor) sau unei conditii medicale generale (de ex., maladie Huntington, encefalita postvirala) (criteriul D). Localizarea anatomic, numérul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilor se schimbi cu timpul. Ticurile simple si complexe pot afecta orice parte a corpului, inclusiv fafa, capul, trunchiul si membrele superioare 5i inferioare. Ticurile motorii simple sunt contracfii fr sens, rapide, ale unuia sau ale cétorva muschi, cum ar fi clipitul. Ticurile motorii complexe implica atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii indoiti, mersul inapoi si invartitul in timpul mersului. Ticurile vocale includ diverse cuvinte sau sunete precum clicurile, murmurele, urletele, lAtriturile, inspirarea si expirarea forata de aer pe nas si tusitul. Coprolalia, un tie vocal complex implicind pronuntarea de obscenitati, este prezenta la putini indivizi cu aceasti tulburare (mai putin de 10%) si mu este cerut’ pentru diagnosticul de tulburare Tourette,: Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima dats e 12 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents La aproximativ jumitate dintre indivizii cu aceasta tulburare, primele simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mat adesea de clipit. Mai rar, | ticurile inifiale intereseaz’ alte pirti ale fetii sau corpului, cum ar fi grimasele faciale, iactajia capului, protruzia limbii, inspirarea forfata de aer pe nas, s&ritul, saltatul, dresul vocii, blociri similare balbismului in fluenta vorbirii sau pronuntarea de suneie sau cuvinte, Uneori tulburarea incepe cu simptome multiple, apirand toate in acelasi timp. Elemente si tulburari asociate Cele mai comune simptome asociate ale tulburirii Tourette sunt obsesiile si compulsiile, Hiperactivitatea, distractibilitatea si impulsivitatea sunt, de asemenea, relativ comune Disconfortul social, rusinea, timiditatea, demoralizarea si tristefea survin frecvent. Ticurile vocale si motorii persistente pot cauza o gama largi de detresi si deteriorare mergand de la nici una pand la sever . Copiii mai mici, in a special pot s& nu aiba constiinfa ticurilor Jor, nu sunt detresati si nu prezinté 2 deteriorare in nici o arie de functionare. Un procent mare de copii, adolescent gi adulfi cu tulburarea nu solicité atentie medicala pentru ticurile lor. La celdlalt capt al spectrului, exist’ indiviai cu tulburare Tourette care sunt impovarati de ticuri vocale si motorii intrusive, recurente, intense si stigmatizante social Fanctionarea social, scolara sau profesional’ poate fi deteriorata din cauza rejectici de cétre alti ori a anxietSti In legiturd cu faptul de a avea ticuri in situafii sociale. Simptomele de tic cronic pot cauiza 0 detresi considerabilé si pot duce la izolare sociala si la modificiri de personalitate. In cazurile severe de tulburare Tourette, ticurile pot interfera direct cu activititile cotidiene (de ex,, cu conversafia, cititul sau scrisul). Complicatile rare ale tulburarii Tourette includ vatimérile comporale, cum ar fi orbirea datoraté dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori presarea ochilor in orbite), problemele ortopedice (prin indoirea genunchilor, smucirea gatului ori intoarcerea capului), problemele cutanate (prin pigcare sau Lngerea buzelor) gi sechelele neurologice (prin tulburare discala relatata la mulgi ani de migcari forfate ale gatului), Severitatea ticurilor poate fi exacerbati prin administrarea de stimulante ale sistemului nervés central, cum ar fi cele utilizate in tratamentul tulburarii hiperactivitate/ deficit de atengie, cu toate c& unti indivizi pot tolera aceste medicamente firé o exacerbare a tcurilor lor sau pot avea chiar 0 reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo-compulsiva si tulburarea hiperactivi- tate/deficit de atentie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele de atenfie sau simptomatologia obsesiva poate preceda sau urma debutului ticurilor. Simptomele obsesivo-compulsive observate la indivizii cu tulburarea ‘Tourette pot constitai un subtip specific de tulburare obsesivo-compulsiva. Acest subtip pare a fi caracterizat printr-o etate mai mica la debut, preponderenga la bicbati, frecvenga crescuté a anumitor simptome obsesivo-compulsive (simptome mai agresive si o preocupare mai redus pentru contaminare si acumuulare) si un rspuns mai redus la farmacoterapia cy inhibitor selectivi ai recaptirii serotoninei. Comportamentul disruptiv, impulsivitatea si imaturitatea sociala sunt elemente proeminente la acei copii si adolescenfi care au, de asemenea, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenfie. Aceste clemente clinice pot interfera cu performanta scolaré si relatille interpersonale si duc la o deteriorare mai mare decat cea cauzatl de tulburarea Tourette307.23 Tulburarea Tourette 13 ee OE Elemente specifice culturii si sexului ‘Tulburarea Tourette a fost larg descrisé in diverse grupuri rasiale si etnice. Desi in conditii clinice tulburarea este diagnosticati de trei pani la cinci ori mai freevent la bitbati decit la fernei, rata sexului este probabil mai mic de 2:1 in esanticanele comunitare. Prevalenta Prevalenfa tulburiri Tourette este In legiturd cu etatea, Sunt afectafi mult mat multi copii (5-30 la 10.000) decat adultii (1-2 la 10.000) Evolutie ‘Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, inst de regulé debutul ‘shu are loc in copilirie ori la inceputul adolescentei si, prin definitie, inainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6-7 ani Talburarea dureaz de regula toata viata, dar pot surveni perioade de remisiune, durand de la cateva siptimani Ja cAtiva ani. In cele mai multe cazuri, severitatea, frecventa, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminué in cursul adolescentei si al perioadei adulte. fn alte cazuri, simptomele dispar realmente in intregime, de reguld la inceputul perioadet adult. In cAteva cazuri, simptomele se pot agrava in perioada adult Pattern familial Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburirile afine este transmisk in familis si pare a fi geneticd. Modul de transmisie genetic nu este ins cunoscut Studiile pedigriurilor sugereaz8 cA existd gene de efect major. Degi unele studii mai ech! sugerau un pattern de transmisie corespunzitor unui pattern autosomal Gominant, alte studi sugereazi un mod de transmisie mai complex “Vulnerabilitatea” implick faptul cA copilul primeste baza geneticd sau ‘onstitufional& pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburdrii pot fi diferite de la o generatie la alta si este modificat de factori nongenetici. Insa, na oricine care mosteneste vulnerabilitatea genetic& va prezenta simptomele unui tic: Gama de forme In care poate fi exprimata vulnerabilitatea include tulburarea ‘Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo- compulsiva, De asemenea, se pare ca indivizii cu tulburarea Tourette prezinta un Hise de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atentic. La ‘unit indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o proba de pattern familial. Diagnostic diferential Asse consulta sectiunea ,diagnostic diferential” pentru ticuri (pag, 110)TulburZirile diagnosticate de regula pentru prima data 114 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent’ Te ass aaa _— Criteriile de diagnostic pentru 307.23 Tulburarea Tourette A, Atat ticuri motorii multiple, cat si unul sau mai multe ticuri vocale au fost Prezente la un moment dat in cursul maladiei, desi nu in mod necesar concomitent. (Un tic este o miscare motorie ori o vocalizare brusca, rapid, recurent&, nonritmica, stereotipa), B, Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de reguld in accese), aproape in fiecare zi sau intermitent, de-a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar in cursul acestei perioade nu a existat niciodata o perioada fara ticuri de mai mult de 3 luni consecutive. ©. Debutul are loc inainte de etatea de 18 ani, D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex,, stimulante) ori unei conditii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postvirala). 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic Elemente de diagnostic Elementul esenfial al ticului vocal sau motor cronic il constituie prezenta, fie a ticurilor motorii, fle a ticurilor vocale, dar nu @ amibelor (criteriul A). Aceasti tulburare diferi de tulburarea Tourette in care trebuie si existe ticuri motorii snultiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente esenfiale (criterille B,C si D) sunt aceleasi cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic vocal sau motor cronic nu poate fi pus, daci au fost satisfacute criteriile si pentru tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticalui vocal sau motor cronic sunt in general aceleasi cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu excepfia faptului ci simptomele si deteriorarca functional sunt de regula ai reduse. Se pare c& ticul vocal sau motor cronic si tulburarea Tourette sunt inrudite genetic, pentru ci ele survin adesea in aceleasi famili. Diagnostic diferential A se consulta sectiunea de ,.Diagnostic diferential” pentru ticuri (pag.110), illic EE307.21 Ticul Tranzitor 15 Peer Ee eee cee ere erecta eee eee eee at Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adics, vocalizari sau miscari motorii stereotipe, bruste, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente la un moment dat in ncursul maladiei 8. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi sau intermitent 0 perioada de mai mult de un an, iar in cursul acestei perioade nu a existat nici 0 dati 0 perioads f8r3 ticuri mai lunga de trei luni consecutive. C. Debutul are loc inainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., stimulante) sau unei conditii medicale generale (de ex., maladia Huntington sau encefalita postvirala). Nu au fost satisféicute niciodatd criteriile pentru tulburarea Tourett OO 307.21 Ticul Tranzitor Elemente de diagnostic Elementul esential al ticului tranzitor il constituie prezenfa unor ticuri vocale si/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe 2i, aproape in fiecare zi, timp de cel putin 4 s&ptimani, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte clemente esenfiale (criteriile C si D) sunt aceleasi cu cele ale tulburirii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dacd au fost satisfacute candva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau motor cronic (ambele cerand o durat& de cel putin 1 an) (criteriul E). Celelalte caracteristci ale tulburirii sunt in general aceleagi cu cele ale tulburarii Tourette (wezi pag.111), cu excepfia faptului ci severitatea simptomelor si deteriorarea functionald sunt de regulé mai reduse. Specificanti Evolufia ticului tranzitor poate fi indicata specificind episod unic sau recurent. Diagnostic diferential ‘Ase consulta secfitnea ,,Diagnostic diferential” pentru ticuri (pag. 110).Tulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 116 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent le de diagnostic pentru 307.21 ieul Tranzitor A. Ticuri vocale sau/si motorii unice sau multiple (adicd , vocalizari sau miscdri motorii stereotipe, bruste, rapide, recurente, nonritmice). 8. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, timp de cel putin patru saptmani, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive. C. Debutul survine inainte de etatea de 18 ani D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, stimulante) sau unei conditii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encetalita postvirala). E, Nu au fost niciodata satisfacute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic. De specificat daca: Episod unic sau recurent ee 307.20 Tic Fara Alta Specificatie Aceasté categorie este destinati tulburdrilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru un anumit tic. Exemplele includ ticurile durénd mai putin de 4 séptimani sau ticurile cu debut dups etatea de 18 ani. Tulburarile de Eliminare ———————————EE_EEEEEEEE Encoprezisul Elemente de diagnostic Elementul esenfial al encoprezisului il constituie eliminarea repetaté de fecale in Jocuri inadecvate (de ex, in pantaloni-sau pe jos) (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar’, dar, ocazional, poate fi si intentionati. Evenimentul trebuie sé survind cel putin odati pe lund, timp de cel putin 3 luni (criteriul B), iar etatea cronologic’ a copilului trebuie si fie de cel pufin 4 ani (sau pentr copiii cu intarzieri in dezvoltare, o etate mental& de cel pufin 4 ani) (criteriul C). Incontinenta de fecale nu trebuie s& se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substante (de ex. laxativelor) saut unei conditii medicale generale, cu exceptia celei printr-un ‘mecanism implicand constipatia (criteria D. Cand eliminarea de fecale este mai curand involuntara decit intentionala, ea este acesea in legiturd cu constipatia, impactarea si retentia cu preaplin consecutiv. Constipatia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex,, anxictate in Iegiturd cu faptul de a defeca intr-un anumit loc ori un pattern mai general de com- ortament anxios sau opozitionist) care duc la evitarea defecarii, Predispozitiile aa Eee eeEncoprezisul 17 Senn (reece eee eee fziologice la constipatie includ scremutul ineficace sau miscirile de defecatie paradoxale, cu contractia mai curand decit cu relaxarea sfincterului extern sau a plangeului pelvin in cursul sfortarii de a defeca, Deshidratarea asociat cu 0 Inaladie febrild, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de asemenea, induce constipatia. Odata ce constipatia a aparut, aceasta poate fi complicata de o fisuri anala, de defecatie dureroasi si retentie de fecale consecutiv. Consistenta scaunului poate varia. La unii indivizi, scaumul poate fi de consisten normalA sati aproape normalA. La alti indivizi, care au incontinenta prin preaplin, secundara retenfiei de fecale, scaunul poate fi lichid. Subtipuri Encoprezisul se codific linic: 787.6 Cu constipatie si incontinenti prin preaplin. Exist semne de constipatie a examenul somatic (adici , prezena unef mari mase de fecale 1a fexamenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecventa a scaunelor de ‘mai putin de trei pe siptamand. Fecalele in incontinenta prin prea plin sunt de regula (dar mui in mod constant) putin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rari, la continua, survenind cel mai adesea in cursul zilei $i mai rarin somn. Numai o mica parte din fecale este eliminata prin mersul ia toaleti, iar incontinenfa se rezolva dupa tratarea constipatiei 307.7 Farad constipatie si incontinenfa prin preaplin. Nu exist probe de constipatie Ia exantenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dups cit se pare, normale ca forma si consistenfs, jar pierderea de fecale este Intermitent’. Fecalele pot fi depozitate intr-un loc usor de remarcat. Acest tip este asociat de regula cu prezenfa tulburdrii opozitionismul provocator sau a tulburirii de conduit’, sau poate fi consecinta masturbarii anale. Pierderea de fecale fra constipatie pare a fi mai putin frecventa decat pierderea de fecale cu constipatie. tabloul conformitate cu subtipul care caracterizea: Elemente si tulburari asociate Copilul cu encoprezis se simte adesea rusinat si poate dori s& evite situafille care pot duce la punerea in dificultate (de ex., mersul in tabard ori la scoalf) Severitatea ceterioririi este in functie de efectul asupra stimet de sine a copilului, Ge gradul de ostracism social din partea egalilor, si de indignares, pedeapsa si rejectia din partea infirmierilor. Patarea cu fecale poate fi deliberaté sau aecidentald, rezultand din incercarea copilului de a se curita de fecale sau de @ fascunde fecalele eliminate involuntar. Cand incontinenfa este clar deliberata, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburdrii opozitionismul provocator sau ale tulburarii de conduit&. Multi copii cu encoprezis si constipagie cronic’ sunt tenuretici si pot avea asociate refluxul veeico-ureteral si infect cronice ale tractulut turinar care se pot remite cu tratamént. Prevalenta Se estimeaz c& aproximativ 1% dintre copii in etate de 5 ani au encoprezis, far tulburarea este mai frecvent& la barbafi decat la femei.Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 118 in Perioada de Sugar, in Copilérie sau in Adolescent ESSE eee ee escera Evolutie Encoprezistl nu se diagnosticheaz pan ce copilul nu a atins etatea cronologica de cel putin 4 ani (pentru copiti cu intézieri in dezvoltare, o etate mentala de cel pugin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toaleta si stresul psihosocial (de ex,, intrarea la scoalé sau nasterea unui frate) pot fi factori predispozanti. Au fost descrise doua tipuri de evolutie: un tip ,primar’, in care individul nu a stabilit niciodata continenta de fecale, si un tip ,secundar”, in care perturbarea se dezvolt’ dupi o perioadd de continenta de fecale stabilité, Encoprezisul poate persista cu exacerbiri intermitente timp de ani, Diagnostic diferential Un diagnostic de encoprezis, in prezenfa unei condiii medicale generale, este justificat mumai dack mecanismul implicd constipata. Incontinenta de fecale in legaturd cu alte conditii medicale generale, (de ex,, diareea cronici, spina bifida, stenoza anal ) nu trebuie si justifice un diagnostic DSM-IV de encoprezis. Criteriile de diagnostic pentru Encopre: A. Eliminarea repetata de fecale in locuri inadecvate (de ex,, In pantaloni ori e jos), fie ca este involuntara sau intentional. 8. Un astfel de eveniment cel putin odata pe luna, timp de cel putin 3 luni, ©, Etatea cronologicé este de cel putin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaza exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substante (de ex, laxativelor) ori unei conditii medicale generale, exceptind cazul unui mecanism care implic’ constipatia. Asse codifica dupa cum urmeaza: 787.6 Cu constipatie si incontinent’ prin preaplin 307.7 Fara constipatie si incontinent prin preaplin 307.6 Enurezisul conditii medicale generale) (nedatorat un: Elemente de diagnostic Elementul esential al enurezisului il constituie eliminarea repetati de urind in timpul zilei sau al noptii, in pat sau in pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntara, dar, ocazional, poate fi si intentionala. Pentru a'desemna pentru diagnosticul de enurezis, climinarea de urind trebuie si survind de cel putin dous ori pe siptamani, timp de cel putin 3 luni, ori trebuie si cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, scolar (profesional) ori in alte domenii importante functionare (criteriul 8). Individul trebuie si fi atins o etate la care este de asteplat si fie continent (de ex, etatea cronologicA a copilului trebuie307.6 Enurezisul (nedatorat unei conditii medicale generale) 119 si fie de cel putin 5 ani ori, pentru copiii cu intarzieri in deavoltare, 0 etate mental de cel putin 5 ani) (criteriul ©). Incontinenta urinar& mu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, diureticelor) ori unei conditii medicale generale (de ex,, diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D). Subtipuri Situafia in care survine enurezisul poate fi notaté printr-unul din urmatoarele subtipuri Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun $i este definit ca emisie de uriné exclusiv in timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine dde regula in prima treime a noptii, Ocazional, emisia de urin& are loc tn timpul stadiului de somn cu migciri oculare rapide (REM), iar copilul ist ‘poste aminti un vis care implicd actul mictiuni Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urina in timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent Ja femei decat la barbati si este foarte rar dupé elatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot fi imparfifi in doud grupe.Un grup cu , incontinent’ compulsiv’ “are ‘enureris caracterizat prin simptome de incitatie brusci si instabilitate a detrusorului la cistometrie, Alt grup, cu ,evacuare amanata ” aman in mod constient impulsiunile de a urina pani rezulté incontinenfa, eu améniri datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietatii sociale sau ‘ unei preocupari in legaturd cu scoala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la inceputul dupa amiezii, in zilele de scoals. Nocturn i diuen. Acest subtip este definit ca o combinatie a celor douk subtipuri de mai sus. Elemente si tulburdri asociate Severitatea deterioririi asociate cu enurezisul este in functie de limitarea la copil 4 activititilor sociale (de ex., nu accept sk doarma intr-un camping) ori de efectul sau asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor si indignarea, pedeapsa si rejecfa din partea infirmierilor). Desi cei mai multi copii cu enurezis mu an si o tulburare mentali coexistent, prevalenja simptomelor comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis decat la copii f& ri enurezis, Intarzierile in dezvoltare, incluzind vorbirea si limbajul, inva farea si aptitudinile motori, sunt, de asemenea, prezente la un numir de copti cu enureris Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul si teroarea de somn. Infecfiite tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales Ja cei cu tipul dium, decit la cei care sunt continenfi, De regula, enurezisul persist dup& fratamentul adecvat al une infecfii asociate, Au fost sugerafi un numar de factor! predispozanti, incluzénd antrenamentul intarziat sau lax al mersului la toaleta, Stresul psihosocial, intarzierile in dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de producere a urinii ducind le poliurie nocturn§ sau anomalii ale seneibilita $8 Feceptorilor centrali ai vasopresinei si capacitaile funcfionale reduse ale vezicit turinare cu hiperreactivitate vezicalA (sindromul de vezicit instabilé ) _ [cE rm eeTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 120 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents eee c essen Prevalenta Prevalenta enurezisului este in jur de 5-10% printre copii de ani, de 3-5% printre copii de 10 ani, si in jur de 1% printre indiviii in etate de 15 ani sau mai mari Evolutie Au fost descrise doua tipuri de evolutie pentru enurezis: un tip , primar”, In care individul nu a avut niciodaté stabilit® continenta urinars gi un tip ,secundar”, in care perturbarea se dezvolti dupa o perioad’ de continent urinard stabilit&. Prin definitie, emurezisul primar incepe la etatea 5 ani, Cea mai comuné perioada pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etitile de 5 si 8 ani, dar acesta poate surveni oricind. Dups etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontana este cuprins intre 5% si 10% pe an. Cei mai multi copii cu tulburarea devin continenti la adolescenga, dar in aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu’ in perioada adult’ Pattern familial Aproximativ 75% dintre tofi copiti cu emurezis au o ruda biologic’ de gradul 1 care a avut aceasta tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci and la sapte ori mai mare la descendentii unui parinte care a avut un istoric de enurezis. Concordanfa pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoti decat la cei dizigoti. Cu toate ci analizele de genetic’ moleculara au detectat asocieri cu diversi cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri intre linkajul Ia intervalul unui cromozom si tipul de enurezis, Diagnostic diferential Diagnosticul de enurezis nu se pune in prezenga unei vezici neurogenice ori in prezenta unel conditii medicale generale care cauzeaza poliurie sau necesitea imperioasa de a urina (de ex,, diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori in cursul unei infectii acute a tractului urinar. Cu toate acestea ins, un diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste conditii, daci incontinenja de urini a fost prezenta In mod regulat inaintea dezvoltirii condifiei medicale generale sau daca enurezisul persist’ dupa instituirea tratamentului adecvat.: Alte Tulburari ale Perioadei de Sugar, Copilariei sau Adotescentel 121 Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis ‘A. Emisiune repetatd de urin& in pat sau in pantaloni (fie involuntar, fie intentionat). : B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifesténdu-se printr-o frecventa de dous ori pe siptimana, timp de cel putin 3 luni consecutive, ori prin prezenta unei detrese sau deteriorari semnificative clinic in domeniul social, scolar (profesional) ori in alte domenii importante de functionare. ©. Etatea cronolagica este de cel putin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreazé exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante (de ex., un diuretic) ori unei conditii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) De specificat tipul: Exclusiv nocturn Exclusiv diurn Nocturn si diurn Alte Tulburdri ale Perioadei de Sugar, Copilariei sau Adolescentei — 309.21 Anxietatea de Separare Elemente de diagnostic Flementul esential al anxietafii de separare il constituie anxictatea excesiva in Jegitur’ cu separarea de casi sau de cei de care persoana este atagata (criteriul B). ‘Aceasti anxietate depaseste ceea ce este expectat de Ia nivelul de dezvoltare al individului, Perturbarea trebuie si dureze o perioada de cel pugin 4 saptamani (criteriul B), s& inceap& inainte de etatea de 18 ani (criteriul © si s& cauzeze o detrosa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, scolar (profesional) ori in alte domenii importante de functionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dac& anxietatea survine exclusiv in cursul unei tulburiri de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei sau al altor tulburari psihotice, ori, la adolescentisau la adulti, dac& anxietatea de separare este explicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul B). Indivizii cu aceasta tulburare pot experienta o detres excesiva recurenta la separatea de casi sau de persoanale de atasament major (criterful A1). Cand sunt separati de persoanele de care sunt atasati, ef vor adesea si stie unde s-au dus acestea si vor si se afle in contact cu ele (de ex,, prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici si de neconsolati, mergand pana la punctul de a fi nefericiti, ‘cand sunt departe de casa. Bi pot dori intens s& se intoarca acasé si pot fi preocupatiTulburarile diagnosticate de reguld pentru prima dats 122 Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta cu fanteaii de reunire. Cand sunt separati de persoanele de atasament major, acesti indivizi sunt adesea preocupati de teama ci persoanelor de care sunt atasati sau lor ingisi li se vor intimpla accidente si maladii (criteriul A2). Copii cu aceasti tulburare isi exprima acesea frica de a nu fi pierdufi si de a nu se mai reuni niciodati cu pitintii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodati cfnd calatoresc singuri departe de casa sau de alte locuri familiare si pot evita s8 mearg’ in aceste Jocuri din proprie initiativa. De asemenea, pot fi refractari sau pot refuza sé meargé Ja scoala sau intr-un camping, si viziteze sau si doarma in casa amicilor lor ori si fac& comisioane (criteriul Ad). Acesti copii pot fi incapabili si stea sau si meargé singuri prin camera si pot prezenta un comportament ,adeziv”, stand strans lipiti de paring si urmarindu-i ca o ,,tmbra” in jurul casei sau cerand cuiva si stea langa cei cind merg in alt camera din casi (criteriul AS). Copiti cu aceasta tulburare au adesea dificultAfi in mersul la culeare gi pot insista ca si stea cineva ling ei pind adorm (criteriul Aé). In eursul nopti, isi pot face ‘drum la patul parintilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac& intrarea in camera parinfilor este barati, ei pot dormi langa usa camerei acestora, Pot exista cosmaruri al ciror continut exprima fricile individului (de ex., distrugetea familiei prin foc, crimA sau alta catastrofa) (criteriul A7). Cand separarea survine ori este numai anticipata, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, grefurile si varsiturile (criteriul A8). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitatile, amefeala si senzatia de lesin, sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai in etate. Specificant Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburarii inainte de etatea de 6 ani. Elemente si tulburari mentale asociate Copiti cu anxietate de separare tind a proveni din familii strains unite. Cand sunt separati de casa sau de persoanele de atagament major, ei pot prezenta in mod recurent izolare sociala, apatie, tristefe ori dificultate in concentrare in activitate sau in joc. in funcfie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale, de mongtri, de intuneric, de banditi, de hoti, de répitorii de copii, de accidente de circulatie, de cAlatorii cu avionul ori de alte situalii care sunt percepute ca prezentand un pericol pentru integritatea familiei sau a lor ingigi. Sunt comune preocuparile in legaturd cu moartea gi cut faptul de a muri. Refuzul de a merge la scoals poate duce la dificultati scolare si la evitare social. Copiti se pot plange de faptul c& nimeni nu- i iubeste gi nu are grija de ei, si cd doresc sa fie morti, Cand sunt extrem de tulburati de eventualitatea separarii, pot deveni colerosi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care forjeaz separarea. Cand sunt singuti, in special seara, copiti mici relateazi experiénfe perceptive insolite (de ex., vad oameni apirand in camera lor, creaturi oribile repezindurse la ei, simt ochi care-i privese). Copiti cu aceasta tulburare sunt descrisi adesea ca pretentiosi, intrusivi si necesitind permanent atentic. Cererile excesive ale copilului devin adesea o sursa de frustrare parental, ducind la resentimente si conflicte in familie. Uneori copiti cu aceast& tulburare sunt descrisi ca find extrem de constiinciosi, complianti, dornici s& placd. Copiti pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri-somatice si proceduri medicale. Dispozitia depresiva este frecvent prezenta si poate deveniTulburdrite diagnosticate de regula pentru prima data in Perioada de Sugar, in Copilirie sau tn Adolescent 123 persistent cu timpul, justificind un diagnostic aditional de tulburare distimic& sau de tulburare depresivé majoré. Tulburarea poate precede aparitia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburiri anxioase sunt frecvente, in special in condi clinice. Elemente specifice culturii, etatii si sexului Existé variabii culturale zeferitoare la gradul la care este considerata dezi- rabilé tolerarea separdri. Este important de diferentiat anxietatea de separare de inalta valoare pe care unele culturi o pun pe interdependenta puternici dintre ‘membrii familiei Manifestirile tulburarii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot si nu-si exprime fricile specifice fata de ameninfairi precise la adresa pirintilor, a casei sau a lor ingsi. Pe misurd ce copilul creste, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de ex,, ripire, atac banditesc). Anxietatea si anticiparea separarii devin manifeste in perioada medie a copilitiei. Desi adolescentii cu aceasta tulburare, in special barbatii, pot nega anxietatea in legatura cu separarea, aceasta se poate reflecta in activitatea lor independent’ limitata si In refuzul de a pleca de acasi. La indivizii ‘mai fn etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbarile fn circumstanfele sale de viaf (de ex., mutare, cisitorie). Adulfii cu aceasti tulburare sunt de regula excesiv de concentrati asupra copiilor si sofului (sotiei) si experienteazd un disconfort considerabil cind sunt separati de ei. In esantioanele clinice, tulburarea este, dupa cat se pare, la fel de frecventa la barbati ila femei. In esantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecventa la feel Prevalents Anxictatea de separare nu este rari; prevalenja este estimati in medie la aproximativ 4% Ia copili si adolescenfii tineri, Prevalenta anxietatii de separare diminud din copilitie spre adolesceng’i Evolutie ‘Anxietatea de separare poate apare dupa unele evenimente stresante (de ex, ‘moartea unei rude sau a unui animal favorit, maladia unui copil saw a unei rude, schimbarea scolii, mutarea intr-un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc inca din perioada prescolar’, dar poate surveni oricind Inainte de etatea de 18 ani, insi debutul dup’ adolescent este rar. De regulé, exist perioade de exacerbate side remisiune. In uncle cazuri, atat anxietatea in legatur’ cu o posibila separare, cat si evitarea situatiiior implicand separarea (de ex., a merge mai departe {a colegiu) pot persista timp de mai multi ani. Majoritatea copiilor cu anxietate de separare ins nu prezint& tulburiri anxioase deteriorante la studiile catamnestice extinse Pattern familial Anxietatea de separare este mai frecventa la rudele biologice de gradul I decat in populatia generala si este relativ mai frecventi la copii mamelor cu atacuri de panic’ a aS 1 a ——— a| Tulburdrile diagnosticate de regula pentru prima data 124 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta Diagnostic diferential Anxictatea de separare poate fi un element asociat al tulburatii de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei sau al altor tulburari psihotice. Daci simptomele anxietitii de separare apar exclusiv in cursul uneia dintre aceste tulburari, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizati prin aceea cé arxietatea intereseaza in mod predominant separarea de casi si de persoanele de care este atagat. La copiii sau adolescentii cu anxietate de separare, amenintarea cu: separarea poate duce la anxietate extrema si chiar la un atac de panicd. Contrar panicii, anxietatea intereseazA separarea de persoanele de atasament ori de casa mai curand decat de a fi incapacitafii de un atac de panicd neasteptat. La adulti, anxietatea de separare este rard si nu trebuie pusi ca diagnostic aditionel, daca fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fara istorie de panic3. Chiulul este frecvent in tulburarea de conduiti, dar anxietatea in legaturd cu separarea nu este responsabilé de absentele de la scoala, iar copilul mai cuxand pleacd de acasi decat se intoarce acasd. Unele cazuri de refuz scolar, mai ales in adolescenté, se datoreazi mai curand fobiei sociale sau tulburarilor afective decat anxietatii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi opozitionisti in situatiile in care sunt fortati sk se separe de persoanele de atagament. Opozitionismul provocator trebuie si fie diagnosticat numai dack exist4 comportament opozitionist alteori decat atunci cdnd exist anxietate de separare sau cand separarea este anticipata . La fel, copii cu anxietate de separare pot deveni depresivi in timp ce sunt separati sau anticipeaz& separarea, O tulburare depresivi trebuie diagnosticati numai daci depresia survine alteori decat anxietatea de separare: Contrar haltcinafiilor din tulburirile psihotice, experienjele perceptive insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regulé pe perceperea eronaté a unui stimul real si apar numai in anumite situatii (de ex., in cursul noptii), $i dispar in prezenfa unei persoane de care insul este atagat, Trebuie utilizats judecata clinicé in distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunzitoare dezvoltirii, de preocuparile semnificative clinic referitoare la separare, observate in anxietatea de separare.313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) 125 Criteriile de diagnostic pentru 309.21 Anxietatea de Separare A. Anxietate excesiva si inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casd sau de cei de care individul este atasat, evidentiata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele (1) detresa excesivé recurenta cand survine sau este anticipata separarea de casi sau de persoanele de atasament major; @)team’ excesivi si persistenta in legaturd cu pierderea sau posibila vatamare care s-ar putea intampla persoanelor de atasament major; @) teama excesiva si persistent cd un eveniment nefericit va duce la separarea de 0 persoana de atasament major (de ex. a fi pierdut ori a fi répit); (4) opozitie sau refuz persistent de a merge la scoala sau in alta parte din cauza fricii de separare; (6) teama sau opozitie excesiva si persistent’ la a réméne acasd, singur sau fara persoanele de atasament major, ori in alte situatii, fara adulti importanti; (6) opozitie sau refuz persistent de a merge la culcare, fra s3 fie alvturi o persoana de atasament major ori de a adormi departe de casa; (2) cosmaruri repetate implicand tema separarii; (8) acuzarea repetata de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durerile de stomac, greata sau voma) cand survine sau este anticipat separarea de persoanele de atasament major. B. Durata perturbaril este de cel putin 4 saptamani C. Debutul are loc inainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea cauzeazi o detresi sau deteriorare semnificativa clinic In functionarea social3, scolar’ (profesionala) sau in alte domenii de functionare importante. E. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul_unei tulburari de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei ori al altei tulburari psihotice si, la adolescenti si la adulti, nu este justificata mai bine de panica cu agorafobie. De specificat dact: Debut precoce: dacé debutul survine inainte de etatea de 6 ani. oe ee eee 313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) Elemente de diagnostic Elementul esenfial al mutismului selectiv il constituie incapacitatea persistent de a vorbi in anumite situatii sociale, (de ex. la scoala, cu partenerii de joc), unde este de asteptat si vorbeasci, in dispretul faptului ci vorbeste in alte situatit (criteriul A. Perturbarea interfereazA cu performanta educational sau profesionala ori cu comunicarea social (criteriul ). Perturbarea trebuie si durezeTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 126 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescents cel putin 1 lund, si nu este limitata Ja prima luna de scoala (in cursul cfreia multi copii pot fi timizi si refuza s4 vorbeasca) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie iagnosticat, daca incapacitatea individului de a vorbi se datoreazé numai unei lipse de cunostinte sau acomodarii cu limbajul vorbit, cerut in situatia social (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, daci perturbarea este explicat’ mai bine de jena tn legitur’ cu faptul dea avea o tulburare de comunicare (de ex,, balbism), ori daci perturbarea survine exclusiv tn cursul unei tulburdri de dezvoltare pervasiva, al schizofreniei sau al altet tulburari psihotice (criteriul E). In loc s& comunice prin verbalizarea standard, copiti cu aceasté tulburare pot comunica prin gesturi, inclindnd sau clatinand capul, tragand sau impingand sau, in unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbata. Elemente si tulburari asociate Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesivé, frica de punere in dificultate in societate, izolarea si retragerea social, adezivitatea, trasaturile compulsive, negativismul, accesele coleroase, comportamentul de comanda sau opozitionist, mai ales acasi. Poate exista o deteriorare sever in activitatea sociala sau scolara. Tachinarea sau punerea in postura de fap ispasitor de catre egali este comuna. Desi copiti cu aceasta tulburare au, in general, aptitudini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociaté o tulburare de comunicare (de ex., tulburarea fonologicd, tulburarea limbajului expresiv ori tulburarea mixta de limbaj receptiv gi expresiv), ori o conditie medicala general, care cauzeazd anomalii de articulare. Tulburarile anxioase (in special fobia sociala), retardarea mental, spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot fi asociati cu tulburarea. fn plus, fn condifii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un diagnostic aditional de tulburare anxioasa (in special de fobie socialA ) Elemente specifice culturii si sexului Copii imigranfi, care sunt nefamiliarizati cu, ori incomodati de limba oficial din noua lor far, pot refuza si vorbeascé strdinilor in noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismnul selectiv este cur putin mai freevent la femei decat la brbafi Prevalent Mutismul selectiv este dupa cét se pare rar, fiind intalnit in mai putin de 1% dintre indivizii vazuti in unitatile de sindtate mentala. Evolutie Debutul mutismului selectiv are loc de reguli inainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate si nu atragé atentia clinica pana la intrarea Ia scoala. Desi perturbarea dureaza de regula numai citeva luni, ea poate uneori persista mai mult timp gi se poate chiar continua céfiva ani. In unele cazuri, in special in cele cu fobie social severai, simptomele anxioase pot deveni cronice. St313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Peridadei de Sugar sau a Micii Copitarii 127 Diagnostic diferential Mutismul selectiv trebuie s& fie distins de perturbarile de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulburare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologicé, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv ori de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj in aceste condifii nu este restransi la o anumita situatie sociala., Copii din famille care au imigrat intr-o fara in care este vorbita o limba dferit’, pot refuza s4 vorbeasca noua limba din cauza lipsei de cunoastere a limbii. Dacé injelegerea noii limbi este adecvati, dar refuzul de a vorbi persist8, diagnosticul de mutism selectiv poate fi justificat Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiva, schizofrenie sau alta tulburare psihotica ori cu retardare mental sever pot avea probleme de comunicare social $i pot fi incapabili si vorbeasci in mod corespunzator in situatii sociale. Din contra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilité ‘capacitaten de a vorbi in unele situafii sociale (de ex., acast ). Arxietatea socialé si cevitarea social din fobia sociala pot fi asociate cu mutismul selectiv. In astfel de cazuni, pot fi puse ambele diagnostice. Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul Selectiv A. incapacitate considerabila de a vorbi in anumite situatii sociale (in care exist expectatia de a vorbi, de ex, Ia scoala) in dispretul faptului c& insul vorbeste in alte situati 8. Perturbarea interfereaza cu performanta educationala sau profesionalé ori cu comunicarea social. C. Durata perturbiiril este de cel putin 1 lund (dar nu limitata la prima luna de scoala). D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreazd lipsei de cunoastere ori de acomodare cu limba vorbita ceruta in situatia sociala. E. Perturbarea nu este explicatd mai bine de o tulburare de comunicare (de ‘ex,, balbismul) si nu survine exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervasiva, schizofreniel ori al altei tulburari psihotice. 313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilari Elemente de diagnostic Elementul esential al tulburérii reactive de atagament il constituie relafionarea sociala inadecvat’ din punct de vedere evolutiv gi marcat perturbata in cele mai multe contexte, si care incepe inainte de etatea de 5 ani si este asociata cu o ing flagrant patologic& (criteriul A). Exist& dowd tipuri de tablouri clinice. fn tipul inhibat, copilul este incapabil in mod persistent sa initieze si sa rispunda la cele mai multe interactiuni intr-un mod corespunzator evolutiv. Copilul prezinti un pattern de raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente si extrem de ambivalente (de ex., iTulburérile diagnosticate de regul pentru prima dats 128 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta vigilenja rece, rezistenfa la consolare ori un amestec de apropiere si de evitare) (ctiteriul A). In tipul dezinhibat, exist un pattern de atagamente difuze. Copiti prezinta 0 sociabilitate indiscriminativa sau o lips de selectivitate in alegerea persoanelor de atasament (criteriul 2). Perturbarea nu este explicati exclusiv de o intarziere in dezvoltare (ca in retardarea mental) si mu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiva (criteriul B). Prin definitie, conditia este asociata cu o ingrijire flagrant patologic’, si care poate lua forma unei desconsiderari persistente a necesitifilor emofionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare si afecfiune (criteriul C1); desconsiderarea persistent a necesititilor corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2); ori schimbari repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de atasamente stabile (de ex., schimbari frecvente de cimin) (criteriul C3). Ingrijirea patologica este considerata a fi responsabila de telationarea socialA perturbata (criteriul D) Subtipuri Tipul predominant de perturbare in relationarea social poate fi indicat prin specificarea unuia din urmatoarele subtipuri de tulburare reactiva de atasament: Tip imhibat. In acest subtip, perturbarea predominanta este incapacitatea persistenta de a initia gi de a raspunde la cele mai multe interacfiuni sociale Intr-un mod corespunzitor evolutiv. Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dact perturbarea predominant in relationarea social o constituie sociabilitatea indiscriminativa ori lipsa de selectivitate in alegerea persoanelor ce atasament. Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburéri mentale asociate. Anumite situagii (de ex., spitalizarea prelungité a copilului, penuria extrema sau lipsa de experienta parental) pot predispune la dezvoltarea ingrijiii patologice. Inst, ingrijirea flagrant patologicd nu duce totdeauna la dezvoltarea tulburirii reactive de atasament; unii copii pot forma atasamente stabile si relafii sociale chiar in prezenta unei neglifiri sau abuz marcat. ‘Neglijarea extrema —si in special ingrijirea institufionalé, cu oportunitafi limitate de a forma atagamente selective—creste riscul de aparitie a tulburérii. Tulburarea reactiva de atasament poate fi asociati cu intarzieri in dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perivadei de sugar sau a ‘micti copilaii, eu pica ori cu ruminatia Date de laborator asociate. Pot fi prezente date de laborator concordante cu malnutrifia Datele examinsrii somatice si conditiile medicale generale asociate. Exami- narea somatic poate documenta condifii medicale generale asociate care sunt asociate cu neglijarea extrem (de ex., intarziere in crestere, probe de-abuz fizic, malnutritie, carente vitaminice sau maladii infectioase). Prevalenta Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiva de atasament pare a fi foarte raza.: / ' 313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilarii 129 eee eee eae ee et eet ee baer ee Eee Evolutie Debutul tulbursrii reactive de atasament are loc de regula in primi citiva ani de via gi, prin definite, incepe inainte de etatea de 5 ani. Evolujia pare a varia in funcjie de factori individuali aparsinand copilulut si infirmierilor, severitatea si durata deprivarit psihosociale asociate si natura intervenfiei. O ameliorare sau remisiune considerabili poate surveni, daci este oferiti o ambianti suportiva adecvati. Altfel, tulburarea urmeaza o evolutie continua. Sociabilitatea indiscri- ‘minativa poate persista chiar dup4 ce copilul a dezvoltat atagamente selective. Diagnostic diferential jn retardarea mentali, atasamentele acecvate fata de infirmieri se dezvolta de regula in concordanté cu nivelul de dezvoltare generala a copilului, iar aceste atasamente sunt clar prezente cAnd copilul a atins etatea mentala de 10 luni. Insé, tunii sugar gi copii mici cu retardare mentala sever pot prezenta probleme speciale pentru infirmieri $i pot prezenta simptome caracteristice de tulburare reactiva de atasament. Tulburarea reactiva de atasament trebuie s& fie diagnosticaté numai ddaci este clar ca problemele caracteristice in formarea atasamentelor selective ma sunt 0 funcfie a retardarii. “Tulburarea reactivi de atagament trebuie s& fie diferengiaté de tulburarea autisti gi de alte tulburiri de dezvoltare pervasiva. In tulburarile de dezvoltare pervasiva, atasamentele selective sunt, fie incapabile s& se dezvolte, ori sunt extrem Ge deviante, dar aceasta survine de regula in conditiile unui mediu psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autista si alte tulburéri pervasive de decvoltare sunt, de asemenea, caracterizate prin prezenta unei deteriorari calitative in comunicare $i patternuri de comportament restrictive, repetitive si stereotipe. Tulburarea Teactiva de atasament nu este diagosticata, daca sunt satisfAcute criterile pentr 0 tulburare pervasiva de dezvoltare. Tipul inhibat de tulburare reactiva de atagament trebuie sa fie distins de fobia socials. in fobia sociali, inhibitia sociala este evidenta in situafii sociale sau in anticiparea intalnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiar’ in situa familiare. Comportamentu] deviant social in tulburarea de atagament reactiv, inclusiv inhibitia, este evident dincolo de contextele sociale. Tipul dezinhibat trebuie si fie distins de comportamentul impulsiv sau hiperactiv caracteristictulburi tii hiperacttivitate/deficit de atentie. In contrast cx tulburarea hiperactivitate/deficit de atentic, comportamentul dezinhibat din tulburarea reactiv de atasament este asociat de regulé cua fi foarte familiar cu sau dea ciuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar decit cu un comportament impulsiv in general. "Tulburarea reactiva de atasament trebuie si fie diferentiaté de tulburarile de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea opozitionismul provocator. Termenul de ,,psikopat lipsit de afectiune” a fost ulilizat pentru a descrie copii crescufi in condifii de limitare a oportunititilor de a dezvolta atasamente selective (de ex,, in instituti) si care au prezentat un pattern de comportament agresiv si antisocial, incapacitatea de a stabili relat durabile cu adulfi si diverse simptome, cum sunt enurezisul si stereotipiile. Cu toate acestea, nu a fost stabilité o legaturd directa intre tulburarea reactivé de atasament si __psihopatia lipsiti de afectiune”, Tulburirile de atasament din primii ani pot creste fiscul de comportament antisocial in ultima parte a copilariei gi adolescentet, darTulburarile diagnosticate de regula pentru prima data 130 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescenta a comportamentele antisociale nu sunt in mod necesar semne de tulburare reactiva de atasament. ingrijirea flagrant patogenica este un element definitoriu al tulburarii Teactive de atasament. O consemnare adifionald a maltratarii copilului, a neglifirii copilului ori a unei probleme relationale pirinte-copil poate fi justificatd. Cand ingrijirea flagrant patogenici nu duce la o perturbare marcati in relationarea social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problems plrinte-copit decat tulburarea reactiva de atagament. eee Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiva de Atasament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilari A. Relationare socialé marcat perturbat& si inadecvata evolutiv in cele mai multe contexte, incepand inainte de etatea de 5 ani, manifestata, fie prin (1), fie prin (2) (incapacitate persistent’ de a initia sau de a raspunde intr-o maniers adecvata evolutiv la cele mai multe interactiuni sociale, manifestata prin raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalente si contradictorii (de ex, copilu! poate raspunde infirmierilor printr-o mixtura de apropiere, evitare si rezistentd la consolare, ori poate manifesta o vigilenta rece); Q)atasamente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativa cu incapacitate marcata de a manifesta atasamente selective adecvate (de x,, familiaritate excesiva cu rudele straine sau lipsa de selectivitate in alegerea persoanelor de atasament). B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicats exclusiv prin intarziere in dez- voltare (ca in retardarea mentala) si nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva, G. Ingrijire patogenic& evidentiats prin cel putin unul din urmatoarele: (1) desconsiderare persistent’ a necesitatilor emotionale fundamentale ale opilului pentru consolare, stimulare si afectiune; @)desconsiderare persistenti a necesitatilor corporale fundamentale ale copilul (3)schimbari repetate ale ingrijitorului principal care previn formarea de atasamente stabile (de ex, schimbarea frecvent’ de cémin), D. Exist prezumtia cd ingrijirea de fa criteriul C este responsabila de compor- tamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbirile de la criteriul A sunt consecinta ingrijrii patogenice de la criteriul C). De specificat tipul: Tip inhibat: daca in tabloul clinic predomind criteriul At Tip dezinhibat: daca in tabloul clinic predomina criteriul A Seem EEE ECE e eee ee ere Perr ro eee eee Sala307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 431 sO Teert ener seer eget eean eee ee eee 307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) Elemente de diagnostic Blementul esenial al tulburarii de miscare stereotipa i constituie compor- tamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcfionat, sii nonfunctional (cciteriul A). Acest comportament motor intererfereazii considerabil cu activitatile normale sau conduce la vatimari corporale autoprovocate care sunt suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar tea duce Ia astfel de vatémari dact nu sunt Iuate mésuri de protectie) (criteriul B). Daca este prezenta retardarea mentali, comportamentul stereotip satt autovulnerant este sutficient de sever pentru a deveni sinta tratamentului (eriteriul ©). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca in tulburarea obsesivo-compulsiva), de un tic (ca in ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburari de dezvoltare pervasivé, ori de smulgerea parului (ca in tricotilomanie) (criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substanje ori unei conditii medicale generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie si persiste cel pufin 4 siptamani (criteriul F). Migcarile stereotipe pot include fcutul cu ména, balansatul, jucatul cu mainile, migcarea nervoasi a degetelor, invartitul obiectelor, lovitul cu capul, musciturile autoprovocate, pigcarea pielii sau a orificilor corpului, ori lovirea diverselor parti ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz’ un obiect in efectuarea acestor comportamente, Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente si invalidante, iar tmeori pot periclita viafa. De ex, lovitul sau batutul sever cu capul poate duce la tiieturi, singerare, infectie, detasare a retinei gi la orbire. Specificanti Clinicianul poate specifica ,cu comportament autovulnerant’, dac compor- tamentul duce la vatémare corporald care necesita un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vatimare corporal, daci nu s-ar filuat masuti de protecte) Elemente si tulburari asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Individul (in special un individ cu sindrom Lesch-Nyhan) poate clabora metode de autoconstrangere pentru a incerca sisi controleze comportamentele autovulnerante (de ex., fine ‘Ainile sub c&masi, in pantaloni sau in buzunare), Cand autoconstrangerea este impiedicat&, comportamentele revin. Dack comportamentele sunt extreme ort repulsive altora, pot exista complica psihosociale datorate excluderii individului din activitifile sociale si ale comunititii, Tulburarea de migcare stereotipa survine cel mai adesea in asociere cut retardarea mentalé. Cu cat este mai severa retardarea, cu atat este mai mare riscul de comportamente autovulnerante, Tulburarea poate surveni, de asemenea, la indivizi fard intérziere in dezvoltare (de ex., la indiviaii cu Ieginatul corpului asociat cu anxietatea generalizata ) “Aceasti tulburare poate surveni, de asemenea, in asociere cu deficite senzoriale severe (cecitate si surditate) si poate fi mai frecventa in mediile institufionale in care individul primeste insuficient stimulare. Comportamentele autovulnerante survin in anumite conditii medicale generale asociate cu retardarea mentala (de ex.,Tulburarile diagnosticate de regulé pentru prima data 132 Jin Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent’ Eee eee ee ee eee sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom de Lange, si in special in sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin muscaturi autoprovocate severe) Date de laborator asociate. Daci existé autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura si severitatea sa (de ex, poate fi prezenta anemia, daci exist’ o pierdere cronick de singe printro sangerare rectalé autoprovocati). Date de examinare somaticé si conditii medicale generale asociate. Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex,, contuzii, semne de muscituri, tdieturi, escoriatii, infectii cutanate, fisuri rectale, corpi straint in orificiile corpului, deteriorarea vecerii datorati apasarii exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice si fracturi sau deformari osoase). In cazurile mai putin severe, poate exista o iritaie cronicd a pielii sau induratii prin muscaturi, piscituri, grataj ori murdarire cu saliva, Elemente specifice etatii si sexului Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de orice etate. Exist unele indicii c& lovitul cu capal este mai frecvent la birbati (in proportie de aproximativ 3:1), iar mugcdtura autoprovocata este mai frecvent’ la femei. Prevalent’ Exist pufine informatii referitoare Ja prevalenta tulburirii de miscare stereotip&. Estimarile prevalentei comportamentelor autovulnerante Ja indivizii cu retardare mental variazé de Ia 2% si 3% Ja copiii si adolescentii traind in comunitate, la aproximativ 25% la adulii cu retardere mentalA sever’ sau profunda trdind in institu Evolutie Nu exista o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de migcare stereotip’. Debutul poate urma unui evertiment stresant. La indivizii care nu vorbese, cu retardare mentala severa, miscarile stereotipe pot ft declangate de o condifie medicalé generala dureroas (de ex,,o infectie a urechii medi, ducand la lovirea cu capul). Miscitile stereotipe ating adesea apogeul in adolescent si apoi diminua progresiv. fnsa, mai ales la indivizii cu retardare mentala sever’ satu profunda, migcarile stereotipe pot persista ani de zile. Focarul acestor ‘comportamente se schimbi adesea (de ex., 0 persoand se poate angaja in muscatul mainilor care poate diminua apoi, si si survina lovitul cu capul), Diagnostic diferential Miscarile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mentala, in special la indivizii din medii nonstimulante. Tulburarea de migcare stercotipi trebuie si fie diagnosticati, numai la indivicii la care comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului, Miscirile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburirilor de dezvoltare pervasivi, Tulburarea de miscare stereotip nu este diagnosticati, dacd stereotipiile sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiva.307.3 Tulburarea de Miscare Stereotip’ (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 133 OH Hace e eee ETO e tee eee eee ee eee Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiva sunt in general mai complexe i mai ritual si sunt efectuate ca rispuns la o obsesie ori conform wnor regull care frebuie s& fie aplicate rigid. Diferentierea miscirilor complexe caracteristice tulburarii de miscare stereotipa de ticurile simple (de ex, clipitul) este relativ simpl&, Diagnosticul diferential cu ticurile motorii complexe poate fi insé foarte dificil, date find similitudinile intre cele dows tulburri in termenii de intentionalitate, ritmicitate si directionare. {in tricotilomanie, prin definijie, comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea parului, Leziunile autoprovocate din tulburarea de miscare stereotipa trebuie s& fie distinse de tulburarea factice cu semne gi simptome predominant somatice, in care motivatia autovulnerdrii este asumarea rolului de pacient ‘Automutilarea asociata cu anumite tulburiri psihotice gi tlburiri de personalitate este premeditaté, complex’ si sporadica yi are un sens pentru individ fn contextul tulburatii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gandirit delitante). Migcirile involuntare asociate cu condifii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmeazé de regulé un pattern tipic, iar semnele si simptomele condifiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiva rezulta de regulé din uzul ronic de neuroleptice si consti din diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai putin frecvent, misc ri neregulate ale trunchiului gi membrelos. In plus, aceste fipuri de migcdri nu duc la autovatamare direct ‘Comportamentele autostimulante corespunzitoare evolutiei ale copiilor mici (de ex,, sugerca policelui, legnatul si lovitul cu capul) sunt de regula autolimitate si duc rar la leziuni tisulare care necesité tratament. Comportamentele Jutodirectionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex.,cecitate) sunt stereotipe # repetitive, dar de regula mu duc la disfunctie sau la autovulnerare Mulfi oameni se angajeazé in comportamente repetitive din diverse motive ncerckri de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancfionate cultural). Contrar tulburdrii de migcare stereotip’, aceste comportamente nu interfereazi cu activititile normale gi nu duc la autovulnerare.Tulburérile diagnosticate de regula pentru prima data 134 in Perioada de Sugar, in Copilarie sau in Adolescent Te eeeeeeeenecente ee Criteriile de diagnostic pentru 307.3 Tulburarea de Miscare Stereotipa A. Comportament motor repetitiv, aparent directionat si nonfunctional (de ex, strangerea sau fluturatul mainilor, leganarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, muscaturile autoprovocate, pigcarea tegu- mentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). 8. Comportamentul interfereaza considerabil cu activitatile normale ori duce la vataméri corporale autoprovocate care necesita tratament medical (sau ar duce la 0 vatémare, daci nu s-au luat masuri preventive). © Daca este prezenté retardarea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni tinta tratamen- tului D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca in tulburarea obsesivocompulsiva), de un tic (ca in tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburari de dezvoltare pervasiva , ori de smulgerea parului (ca In tricotilomanie). E. Comportamentul nu se datoreaz’ efectelor fiziologice directe ale unei substante ori unei conditii medicale generale. F, Comportamentul persista 4 séptimani sau mai mult. De specificat dacs: ‘Cu comportament autovulnerant: dacd comportamentul duce la o vitimare corporala care necesita un tratament specific (ori care ar putea duce la 0 vatamare corporal, daca nu se iau masuri de protectie). EEE EEE Eee e ECE Eee eee See Seect Cer eee ee See 313.9 Tulburare a Perioadei de Sugar, a Copilari sau Adolescentei Fara Alta Specificatie Aceasti categorie este o categorie rezidualA pentru tulburiile cu debut in perioada de sugar, in copilarie sau adolescenf4, care nu satisfac criterille pentru nici co tulburare specified din clasificare. | j || Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulbur&ri Cognitive tulburarile cognitive fard alta specificatie. Perturbarea predominanté este un deficit semnificativ clinic in cunoastere care reprezinti o modificare semnificativa de la nivelul anterior de functionare. Pentru fiecare tulburare din aceasta sectiuine, etiologia 0 constituie, fie 0 conditie medical general (desi conditia medical’ general specifica poate si nu fie identificabild), fe o substanta (adici, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinatie a acestor factori. ‘in DSM-ILR, aceste tulburari erau plasate intr-o sectiune intitulaté ,Sindrome si tulburiri mentale organice”. Termenul de tulburare mental organtici ma mai este Rtilizat tn DSM-IV, deoarece el implici in mod incorect faptul ci tulburdrile mentale ,nonorganice” mu au o baza biologica. In DSM-IV, tulburarile denumite 1) Delitiumul, dementa, tulburdrile amnestice i alte tulburari cognitive; 2) Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale; si 3) Tulburdrile in Jegaturd cu o substansa. ‘Deliciumul este caracterizat printr-o perturbare a constientei si o modificare in ‘eunoastere care se dezvolti in cursul unei scurte perioade de timp. Tulburdrile wresupusa: delirium datorat unei conditii medicale generale, delirium indus de o substanta (adicé, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerit Jaun (daca etiologia este neprecizata). Dementa este caracterizata prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei, Dementele sunt, de asemenea, menfionate in conformitate cu etiologia presupusé: dementa de tip Alzheimer, dementa vasculara, dementia atoraté altor conditii medicale generale (de ex., maladia produsi de virusul imunodeficientei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), dementa persistenta indus’ de o substanta (adicd, datoraté unui drog de abuz, unui medicament sau expunerii la un toxic), dementa datoraté unor ctiologii multiple ori dementa fara alti specificatie (dacé etiologia este neprecizata). “Tulburare amnestica este caracterizata prin deteriorarea memoriei in absent altor deteriorari cognitive semnificative. Tulburirile din secfiunea Tulburarile ammestice” sunt, de asemenea, mentionate in conformitate cu etiologia presupusa: tulburare amnestica datorata unei conditii medicale generale, tulburare amnesticé persistent& indusd de o substanfS ori tulburare amnesticé f€r& alta specificatie. sunt caracterizate printr-o disfuncie cognitiv presupusa a fi datorata fle unel 135136 Deliriumul, Dementa, Tulburdrile Amnestice si Alte Tulbur: ee CECE CO See a eee conditii medicale generale, fie uzului unei substange, si care nu satisfac criteriile Pentru nici una dintre tulburirile menfionate in alta parte in aceastd sectiune. Este previzut un text introductiv care discuta elementelor generale ale fiecSrui grup de tulburari, cu exceptia etiologici. Acesta este urmat de textul gi criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologie specifica Deliriumul SeaeaaEEEREEeem Talburarile din sectiunea ,,Deliriumul” au in comun prezentarea de simptome ale unei perturbari a constienfei si cunoasteri, darse diferengiazi pe baza etiologiei delirium datorat unei conditii medicale generale, delirium indus de o substantia Gnclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor etiologii multiple. Pe langa acestea, in aceasta secfiune mai este inclus deliriumul fara alti specificatie, pentru tablourile clinice in care clinicianul este incapabil si precizeze o etiologie specificd pentru deliritum. Elemente de diagnostic Elementul esential al deliriumului il constituie o perturbare a constienfei care este acompaniati de o modificare in cunoastere care nu poate fi explicat mai bine de o demensi preexistent’ ori in curs de dezvoltare. Perturbarea se dezvolti in decursul unei scurte perioade de timp, de regula in cateva ore sau zile, si tinde s& Auctueze in cursul zilei. Din istoric, examenul somatic ori testele de laborator rezult’ cd deliriumul este consecinfa fiziologic& direct a unel conditii medicale generale, a unej intoxicatii sau abstinenfe de o substanti, a uzului unui medicament ori a expunerii la un toxic sau a unei combinatii a acestor factori. Perturbarea congtienfei se manifesta printr-o claritate redusi a constienfei ambianfei. Capacitatea de a focaliza, sustine ori deplasa atentia este detcriorata (criteriul A). intrebarile trebuie repetate, deoarece atentia individului este eratic’ ori individul persevereazi in réspunsul dat la intrebarea anterioard, In loc s&+ deplaseze In mod adecvat atentia. Persoana este usor de distras de stimuli irelevangi. Din cauza acestor probleme poate fi dificil (sau imposibil) ca persoana si poati fi angajata intr-o conversatie. Existé 0 modificare acompanianté in cunoagtere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea ori perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unci perturbiri de perceptie (criteriul B). Deteriorarea memoriel este evident cel ‘mai frecvent in memoria recent si poate fi testat’ cerdnd persoanet s& retina denumirea unor obiecte fara legaturd intre ele ori o propozitiune scurt, si apoi s& le repete dupa cateva minute de distragere a atentiei. Dezorientarea se manifest’ de regula prin dezorientarea in timp a individului (de ex., crede ci este dimineata, la miezul nopfii) ori prin dezorientarea in loc (spafiu) (de ex., subiectul crede c& se afl acas, mai curand decat in spital). in deliriumul ugor, dezorientarea in timp Poate fi primul simptom care apare. Dezorientarea la propria persoand-este mai putin frecventi. Perturbarea vorbirii sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie (adicd, deteriorarea capacitifii de articulare a cuvintelor), disnomie (adica, deteriorarea capacitatii de a denumi obiectele), disgrafie (adic3, deteriorarea capacitiii de a serie) sau chiar afazie, In unele cazuri, vorbirea este divaganta si irelevanta, tn altele, accelerata si incoerenté, cu treceri imprevizibile de la unDeliriumul 137 Pr eee subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil si aprecieze modificérile in activitatea cognitiva, deoarece individul poate fi inatent si incoerent. In aceste Gircumstante, este util sA se revada cu atentie istoricul individului gi si se obfina informatii de Ia alti informatori, in special de la membri familiei. Perturbarile perceptive pot include interpretdri eronate, iluzii sau halucinatii. De exemplu, batutul in usd poate fi Iuat in mod eronat drept un foc de arm& (interpretare eronata); pliurile paturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate {iluzie); ori persoana poate ,vedea" un grup de oameni plutind deasupra patului, And in realitate nu exist’ nici unul (halucinatie). Desi perceptiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si in alte modalitafi senzoriale, de exemplu, auditiva, tactilé, gustativa si olfactiva... Perceptiile eronate merg de {a simple si uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea deliranti a realitatii halucinafiilor si prezint& rispunsuri emofionale gi comportamentale in concordant cu continutul acestora. Perturbarea se dezvolt& in decursul unei scurte perioade de timp si tinde sa fluctueze in cursul zilei (criteriul ). De ex, cimineata, in timpul vizitelor, persoana poate fi coerenta si cooperanti, iar noaptea poate insista sisi smulga perfuzorul si si mearga acasi la pliringi, care au decedat cu ani in urmé. Elemente si tulburari asociate Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate. ‘Aceast’ perturbare poate include somnolenf’ diurna sau agitatie noctuma si dificultate in a adormi, ori somnolent excesiva in cursul zilei sau vigilitate in ccursul noptii, In unele cazuri, poate surveni inversarea complet a ciclului somn- vigilitate, noapte-zi, Deliriurul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Multi indivizi cu delirium sunt nelinistifi sau hiperactivi. Manifestarile de activitate psihomotorie crescut pot include pipSirea si piscarea lenjeriei de pat, Incercarea de a se da jos din pat, cand aceasta este ined periculos sau prematur, si migciri brugte. Pe de alta parte, individul poate prezenta 0 activitate psihomotorie redusd, cu lentoare gi letargie, care se apropie de stupor ‘Activitatea psthomotorie poate trece de la 0 extremé Ja alta in cursul unei zile. In timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinatii, idet delirante si agitatie, pe cand in stirile de hipoactivitate este putin probabil ci va prezenta asa ceva, Nivele comparabile de deteriorare cognitiva au fost observate atat in starile de hiperactivitate, cat sin cele de hipoactivitate Individul poate prezenta perturbari emotionale, ca de ex, anxietate, frici, depresie, iritabilitate, furie, euforie si apatie. Pot exista treceri rapide si imprevizibile de la o stare emotional la alta, desi unii indivizi cw delirium au un tonus emotional constant. Frica Insoteste adesea halucinatiile ameningitoare sau {deile delirante tranzitorii. Daca frica este intensé, persoana poate ataca pe cei care sunt fals perceputi ca ameninfatori. Se pot produce vatimani prin ciderea din pat fori prin incercarea de a scipa, in timp ce este atasat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emotionala perturbati ‘se poate evidentia, de asemenea, prin strigate, vaiete, injuraturi, murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai freevent noaptea si in conditiile in care lipsesc stimularea si reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecttii poate interfera cu tratamentul medical specific. In functie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un numar de anomalii138 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice $i Alte Tulburari neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclomusul, asterixisul si modificdrile de reflexe si tonus muscular. Pe langi datele de laborator care sunt caracteristice conditillor medicale (ori stérilor de intoxicafie sau de abstinenté) etiologice sau asociate, EEG este de reguli anormali, prezentand o activitate generalizata lent. Activitatea rapid este constatati ocazional, de exemplu, in unele cazuri de delirium prin absti- nenga aleoolica, Elemente specifice culturii, etatii si sexului Fondul cultural si educational trebuie Iuate in consideratie tn evaluarea capacitatii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medi pot si nu fie familiarizati cu informafia utilizata in anumite teste de cunostinfe generale (de ex., numele presedintilor, cunostinte geografice), de memorie (de ex., data nasterii in culturile care nu celebreaza curent data nasterii), de orientare (de ex,,simful plasirii si localizArii poate fi conceput diferit in unele calturi) Copii pot fi mai susceptibili la delirium decat adulfii (alti decat batranii), in special cand acesta este in legituré cu o maladie febrili si cu anumite medicamente Ge ex,, anticolinergicele). Aceasta se datoreazd, poate, dezvoltarii imature a creierului si diferentelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi Iuat, in mod eronat, drept comportament necooperant, iar obtinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificil’. Dac persoanele familiare nu pot calma copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Batranii sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium im comparatie cu. adulfii mai tineri, poate din cauza diferentelor fiziologice. Avansarea in etate la adulfi este asociat& cu rate inalte de delirium, chiar dup’ combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de rise independent pentru delirium la indivizii mai in etate. Prevalent Prevalenta punctualé a detiriumului in populatia general este de 0,4% la adultii in etate de 18 ani si mai mari si de 1,1% la cei in etate de $5 ani si mai mult, Prevalenta punctuala a deliriumului Ia pacienfii spitalizafi in sectille de interne variaza intre 10% si 30%. La batranit spitalizati este raportat cA 10%-15% prezint& delirium la internare, iar 10%-40% pot fi diagnosticati cu delirium fn timpul spitalizarii, Pand la 60% dintre rezidenfii ciminelor in etate de 75 ani sau mai mult se pot afla in delirium in orice moment. Nu mai pujin de 25% dintre pacientii spitalizati pentru cancer si 30%-40% dintre pacientii spitalizati pentru SIDA prezinté delirium in cursul spitatizrii, Pana la 80% dintre cei cu stiri terminale prezint& delirium in aproape de moarte, Rata deliriumului la acesti indivizi depinde in mare masura de natura conditiet lor medicale generale (asociate) si a procedeelor chirurgicale asociate. Evolutie Simptomele detiriumului se dezvolt& de regula in decurs de cateva ore pana la cAteva zile, desi in unele cazuri (de ex,, dupa un traumatism cranian) poate incepe brusc. De regula simptomele prodromale, cum ar fi nelinistea, anxietatea, iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea sommului, progre- seaza spre deliriumul deplin constituit in decursul unei perioade de 1 pan la 3 zi |Deliriumul 139 Deliriumul se poate rezolva in decurs de cAteva ore pind a cateva zile, sau simptomele pot persista timp de sptémani sau luni, in special la indivizii fn etate cao dementi coexistent, Daca factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea sé fie complet si mai rapid. Indivizii cut o functionare somaticd si cognitiva premorbid’ mai bund se recupereazd mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un rise crescut de simptome recurente, In timp ce majoritatea indivizilor se recupereaza complet, la unii deliriunvul poate progresa in stupor, coma, convulsii sau moarte, in special daci nu este tratata cauza subiacenta. Recuperarea completa este putin probabila la batrani, cu procente estimate de recuperare completa Ia externare vatiind de la 4% la 40%. ‘Multe simptome nu se rezolva in decurs de 3-6 luni de Ja externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai in etate care se recupereazi din delirium, ins& astfel de deficite se pot datora unci demente prexistente care nua fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat in spital de acasa (ca opus interndrii dintr-o unitate institutionala) este corelat cu o raté mai mare de ameliorare a statii mentale. Deliriumul la pacienfii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativa, Pacientii medicali cu delirium, in special bitranii, au un rise semnificativ crescut de complicatii medicale, cum ar fi pneumonia si ulcerele de decubit, care duc la interniri de lungs durati in spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin functional si risc de plasament institutional crescut. Pacientii spitalizati cu delirium, in etate de 65 ani sau mai mult, prezint& un risc de plasament in c&mine spital si un declin functional de trei ori mai mare decat pacientii spitalizasi far delirium, atat la externare, cat i la trei luni dupa aceea, La pacientii postoperatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitata si de deznodimant nefavorabil pe termen lung gi este asociat adesea cu un rise crescut de complicatii postoperatoris, cu perioade de recuperare postoperatorie mai hingi, cu interna de duratd in spital si cu o invaliditate pe termen lung crescuta. Delitiumul la pacientii medicali este asociat cu o mortalitate crescuta. Indivizii in etate, care prezinté delirium in cursul unei spitalizari au o sansi de 20%-75% de a deceda in cursul acelei spitalizari, Pacientii care prezinta delirium in cursul unei spitaliziri au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut in urmatoarele luni dupa externare. Pani la 15% dintre pacienfii in etate cu delirium decedeaza in decurs de o hun’, iar pind la 25% in decurs de gase luni de la externare. Afi factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitivé preexistenta i etatea, contribuie semnificativ Ja aceasti asociere. Pacientii cu neoplasine maligne si cu delirium prezinta o rata extrem de inalté de mortalitate, att in spital, cit si dup’ externare, in comparafie cu pacienfii cu neoplasme maligne, dar fara delirium. Diagnostic diferential Cea mai comund problem de diagnostic diferential o constituie stabilirea faptului dac persoana respectivi are o demengé mai curand decat un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demelnta. preexistentd Deteriorarea memoriei este comun, atat fn delirium, cAt si in dementi, dar ppersoana numai cu dements este alert si nu are perturbarea de constienté, care este aracteristici deliriumului. Debutul temporal si evolutia deteriorarilor cognitive ieee aaaTHiTitttlititttett itt ttt ee 140 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburdri sunt utile in efectuarea unei distinctii intre delirium si dementé. in delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regula, cAteva ore sau zile), pe cand in demenfé debutul este de reguld mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor in delirium fluctueazé in decurs de 24 ore, pe cand in dement’, de regulé, nu. Cand sunt prezente simptomele unui delirium, informafiile obtinute de Ia membrif familiei, de la alte persoane care se ocupi de pacient ori din documentele mediicale pot fi utile in a stabili dac& simptomele unei demente erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demente este discutata la ,,Procedeele de inregistrare” pentru fiecare tip de delirium. Btiologia presupusa determing diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul si criteriile pentru diagnosticul fiecirui tip de delirium sunt previzute separat, In finalul acestei sectiuni). Daca se considera ci delirtumul este consecinfa efectelor fiziologice directe ale unei conditil medicale generale, atunci este pus diagnosticul de delirium datorat unei condifii medicale generale. Daci deliriumul rezulté din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicatie cu o substanti ori de delirium prin abstinenfa de o substanti, in functie de faptul daca deliriumul survine in asociere cu intoxicatia cu 0 substanti, ori cu abstinenfa de o substanté. Daca deliriumul rezulta din wzul unui medicament sau expunerea la un toxic, atunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substanfa, Nu este rar faptul ca deliriumul si se datoreze, atét unei condigii medicale generale, cat si uzului unei substanfe (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ in etate, cu o condifie medicali sever, care este tratata cu multe medicamente. Cand exist mai mult decit o singura etiologic (de ex,, atat 0 substanta, cat si o conditie medicala generala) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Daci nu este posibil si se stabileascé o etiologie specifica (adicé, indus de o substanf’ sau datorat unei conditii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fara alti specifica Diagnosticul de delirium prin intoxicafie cu 0 substanta ori de delirium prin abstinena de o substanta este pus in locul celui de intoxicatie cu 0 substanta ori a celui de abstinenfa de o substan{i, numai dac& simptomele deliriumului sunt in exces fat de cele asociate de regula cu sindromu] de intoxicatie ori de abstinent’ si sunt suficient de severe pentru a justifica 0 atentie clinicd separati, Chiar Ja indivizii cu semne evidente de intoxicafie sau de abstinenfa, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adic’, delirium datorat unei condifii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al Aderilor sau al bitSilor din cursul intoxicatiei, poate fi responsabil de delirium. Deliziumul care este caracterizat prin halucinati vi, idei delirante, perturbari de limbaj si agitatie, trebuie s& fie distins de tulburarea psihotica scurti, de schizofrenie, de tulburarea schizofreniforma si de alte tulburiri psihotice, ca gi de tulburirile afective cu elemente psihotice. In delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare si nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificari de dispozitie pi anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburarile afective si de tulburarile anxioase. fn fine, detiriumul asociat cu frici, anxietate si simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie si fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunerea la un eveniment traumatic sever. Simptomele psihotice, afective, anxioase si disociative asociate cu deliriumul de regula sunt fluctuante, survin in contextul unei capacititi reduse de a mentine si comtuta in mod corespunzitor atentia si de regull sunt asociate cu anomalii EEG. Adesea exist o deteriorare memoriei si dezorientare in delirium, dar de regula nu293.0 Deliriumul datorat unei Conditii Medicale Generale 141 gin aceste alte tulburdri. In fine, in delirium, in general persoana prezint& proba tunei condifii medicale generale, a unel intoxicatii sau abstinente ce o substan sau a-uzului unui medicament. Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice, Aceasti distinctie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea in simulare si in tulburarea factice, si pe absenfa unei condiii medicale generale ori a unei substante care sa fie etiologic in legaturd cu tulburarea cognitiva evident. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele delitiumului. Tablourile linice subsindromale trebuie evaluate cu atentie, pentru cd acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o conditie medicala generala subiacent& nediagnosticata inc’. Astfel de tablouri clinice trebuie si fie codificate ca tulburare cognitiva fara alti specificatie. 293.0 Deliriumul datorat unei Conditii Medicale Generale Diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei conditii medicale generale (ctiteriile A-C) sunt discutate Ia pag. 136-137. In plus, pentru a diagnostica deliriumul datorat unei conditii medicale generale, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie si fie evident faptul c& perturbarea cognitiva este consecinta fiziologicé directa a unei condigii medicale generale (criteriul D). {n precizarea faptului c& deliriumul este datorat unei condiii medicale generale, linicianul trebuie s& stabileascd mai intai prezenta unei conditii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie si stabileascii faptul cX delirium este etiologic in legatura cu conditia medicala generald. Este necesara o evaltiare atenti si cuprinzatoare a ‘nuimerosi factori pentru a face aceast& juclecata. Desi nu exista criterii infalibile, cateva considerente oferd un oarecare ghidaj in acest domeniu. Un prim considerent il constituie prezenfa unei asocieri temporale intre debutul, exacerbarea sau remisiunea condifiei medicale generale si cea a deliriumulut. Datele din literatura, care sugereaza ci poate exista o asociere directa intre conditia medical generalé in chestiune si dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util in evaluarea unui caz particular. in plus, clinicianul trebuie, de asemenea, si judlece faptul daci perturbarea nu este explicaté mai bine de un delirium indus de o substanta or de o tulburare mentald primara (de ex., un episod maniacal). Aceasti precizare este explicati mai in detaliu in sectiunea ,Tulburarile mentale datorate ‘unei condisii medicale generale” (pag. 18D). Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite conditii medicale generale, fiecare avand date de examinare somaticd gi de laborator caracteristice. In maladille de sistem, nu sunt de regula constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o migcare de fAlfaire a mAinilor hiperextinse, a fost descris initial in encefalopatia hepatic, dar poate fi intalnit fn asociere si cu alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativa (de ex., tahicardie, transpirati, facies congestiv, pupile dilatate si presiune sanguin’ crescut’) survin frecvent. Pe nga datele de laborator, care sunt caracteristice condifiei medicale generale etiologice (ori starilor de intoxicafie sau de abstinent), EEG este in general anormala, prezentand, fie o activitate generalizata lenta, fie una rapida.142 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburéri Procedee de inregistrare La inregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condifii medicale generale, cliniciamul trebuie s& noteze, atat deliriumul, cat si condifia medical generala identificaté, considerati @ fi cauza perturbirii, pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD-9-CM pentru conditia medicala generala trebuie, de asemenea, notat pe axa Ill (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru conditiile mediicale generale). Cand deliriumul este suprapus peste o demenga preexistent’, trebuie puse ambele diagnostice (de ex, 294.11 Dement de tip Alzheimer, cu perturbare de comportament si 293.0 Delirium datorat hiponatremiei). Deoarece demenja Alzheimer nu este o condifie etiologic® pentru delirium ci numai un factor de tisc, etiologia oricérui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizata. Pentru ci ICD-9-CM codifici conditiile de baz, deliriumul suprapus peste dementa vasculara este notat prin codificarea subtipului corespunzator de dementa (de ex,, 290.41 dementa vasculara, cut delirium). In situatiile in care este neclar daca deficitele cognitive se datoreaza deliriumului sau dementei, poate fi util si se pund un diagnostic provizoriu de delirium si sé se observe cu atentie persoana in timp ce se continua eforturile de identificare a naturli perturba. Conditii medicale generale asociate Condifiile medicale generale asociate cu deliriumul includ tulburdrile sistemului nervos central (de ex,, traumatismul cranian, starile ictale si postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii i encefalopatia hipertensiva, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infectile si tumorile cerebrale), tulburarile metabolice (de ex, o maladie renala sau hepatica, dezechilibtele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficienja tiaminic&, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic), tulburfrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficienfa cardiact congestiva, aritmia cardiac’, socul, insuficienfa respiratorie) si maladiile sau cefectele sistemice (de ex., 0 infectie, cum ar fi, septicemia, pneumonia si o infectie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorialé vizuala sau auditiv4, dereglarile termice, stérile postoperatorii), Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept si fetei inferomediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium. Diagnostic diferential Vezi pag. 139 pentru o discutie general a diagnosticului diferential al deli- riumului.Deliriumul indus de o Substanta 143 Criteriile de diagnostic pentru 293.0 Delirium datorat ... ' | [Se indica Conditia Medicals Generala] A. Perturbare de constienta (adic, reducerea claritatii constientei ambiantei), cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau deplasa atentia. 8. O modificare in cunoastere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbari de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementé preexistenta, stabilizata ori evolutiva. . Perturbarea se dezvolt’ in decursul unei scurte perioade de timp (de regul8, in cdteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze in cursul zilei. D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, ca perturbarea este cauzata de consecintele fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. ) Nota de codificare: Dacd deliriumul este suprapus peste o dement’ vascular’, deliriumut este indicat codificand 290.41 Dementa vasculara, cu delirium. Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa |, de ex, 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, a se codifica conditia medicala general pe axa Ill (vezi anexa G pentru coduri). Deliriumul indus de o Substanté Elemente de diagnostic si elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului indus de 0 substanfa (criterille A-C) sunt discutate la pag. 136-137. In plus, pentra a diagnostica deliriumul indus deo substanti, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie si rezulte proba intoxicafiei sau abstinentei de o substan, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic in relatie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine in cursul unei intoxicatii cu 0 substanfa, este diagnosticat ca delirium prin intoxicatie cu o substanta; un delirium care survine in cursul abstinentei de o substant’ este diagnosticat ca delirium prin abstinent de o substanta; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale 7 unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substanta (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicafie cu o substan’, pag. 145). Deliriumu! care survine in cursul intoxicatiei cu o substanti poate apare in decurs de cateva minute sau ore de la Iuarea unor doze relativ mari de anumite Groguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi ins’ intérziat in cazul unor substanfe care se pot acumula in timp, deoarece au o semiviata lunga (de ex, diazepamul). De reguld deliriumul se rezolva pe masuré ce dispare intoxicatia sau in decurs de cAteva ore sau zile. Durata poate fi insé mai lung dupa intoxicatia cu phencyclidiné si poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la bitrani si a indivizii care au facut uz de combinatii de substante. Intervalul de timp dintre luarea unei substane gi debutul144 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburdri deliriumului prin intoxicafie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei maladii renale sau hepatice). Deliriumul asociat cu abstinenta dle o substanta se dezvolti pe masuré ce concentratiile substantel fn fesuturile gi fluidele organismului scad, dup’ reciucerea sau terminarea uzului sustinut si de regulé in doze mari al alcoolului sau sedlativelor, hipnoticelor sau anxioliticelor. La indiviafi cu clearance redus sau care fac uz. de combinafii de substante, deliriurnul prin abstinenja de o substan{& poate surveni dupa reducerea sau terminarea unor doze mai mici. Durata deliriumului tinde a varia cu semiviafa substantei implicate: substantele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regula cu o abstinent mai prelungité. Deliriumul prin abstinenta de o substanta se poate continua pentru cateva ore numai ori poate persista mai mult de 2-4 siptimani. Acest diagnostic trebuie pus in locul diagnosticului de intoxicafie cu o substanfa ori de abstinen& de o substanfa, numai cand simptomele cognitive sunt in exces fad de cele asociate de regulé cu sindromul de intoxicafie sau de abstinent’, gi cind simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinic separata, Pentru o discutie mai detaliata a elementelor asociate cu tulburairile in legiturd cu substantele, vezi pag. 191. Procedee de inregistrare Un diagnostic de delirium indus de o substanti incepe cu numele substantei specifice (mai curand decat cu cel al clasei de substante) care este presupust a fi cauzat deliriumul (de ex, ,diazepam”, mai curind dectt ,sedative, hiprotice sau anxiolitice”), Codul diagnostic este selectat din lista de clase de substanfe previzut& in setul de criterii, Pentru substanjele care nu pot fi incluse in nici una dintre clase Ge ex,, digitala), trebuie utilizat codul peniru ,alta substanta”, In plus, pentru medicamentele prescrise in doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menfionarea codului E corespunzaitor (vezi anexa G). Pentru substantele care produc intoxicatie sau abstinent’, denumirea substantei este urmati de contextul in care apar simptomele (de ex, 292.81 Delirium prin intoxicafie cu dextroamfe- tamind; 291.0 Delirium prin abstinent de alcool). Pentru efectele secundare ale unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus” (de ex., 292.81 Delirium indus de digitalA). Cand se considera ci mai mult decat o singura substanta joacd un rol semnificativ in aparitia deliriumului, fiecare substanga trebuie oA fie mentionata separat. Daca o substanta este considerata a fi factorul etiologic, dar substansa specifics sau clasa de substanfe este necunoscutt, Giagnosticul este 292.81 Delirium indus de o substanté necunoscuta Substante specifice Delirumul prin intoxicatie cu 0 substanfa poate surveni la urmatoarele clase de substante: alcool, amfetainine si substante afine, cannabis, cocain’, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina si substanje afine, sedative, hipnotice si anxiolitice, si alte substanfe sau substante necunoscute. Delirium prin abstinent’ de o substanfé poate surveni la urmitoarele clase de substante: alcool (adesea denumit ,,delirium tremens”), sedative, hipnotice si anxiolitice, si alte substante sau substante necunoscute. Medicamentele desctise a cauza delirium includ anestezicele, analgezicele, agentii antiastmatici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, mecicamenteleDeliriumul indus de o Substanta 145 antihipertensive gi cardiovasculare, antimictobienele, medicamentele antiparkin- soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonistii receptorilor hristaminergici H2 (de ex, cimetidina), agentit imunosupresori litiumul, relaxantele musculare si medicamentele psihotrope cu efecte secundare anticolinergice. Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate (anticolinesterazice), monoxidul de carbon yi substantele volatile, cum ar fi combustibilii sau solventii oganici. Diagnostic diferential Veci pag, 139 pentru o discutie generala a diagnosticului diferential al dliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferential al intoxicatiei si al dependentei de o substan a Deliriumul datorat Into: teriile de diagnostic pentru ati A. Perturbare de constienta (adica, reducerea claritatii constientei ambiantei) cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine ori deplasa atentia. cu o Substanta B, O modificare in cunoastere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau aparitia unei perturbari de perceptie, care nu este explicatd mai bine de o dementa preexistents, stabilizatd sau in curs de evolutie . Perturbarea se dezvolta in decursul unei scurte perioade de timp (de regula, in céteva ore sau zile) si tinde s8 fluctueze tn cursut zlei D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezulta proba, fie a (1), fie a (2): (1)simptomele de la criteriile A si B apar in cursul unei intoxicatii cu 0 substan’ (2) perturbarea este, etiolog’ Nota: Acest diagnostic trebuie pus in locul unui diagnostic de Intoxicatie cu o substant3, numai cand simptomele cognitive sunt in exces Tn raport cu cele asociate de reguld cu sindromul de intoxicatie si cand simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica 0 atentie clinicd separats. *Notd: Diagnosticul trebuie s8 fie Inregistrat ca delirium indus de o substanta, daca este in legaturd cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indica medicamentele specifice. Codul (substanta specific8) pentru deliriumul prin intoxicatie: (291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substanta similar amfetaminei); 292.81 cannabis; 292.8 cocain’; 262.81 halucinogene; 292.81 inhalante; 292.81 opiacee; 292.81 phencyclidina (sau o substanta similara phencyclidine’); 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alta substanta [sau o substants necunoscut3}, [de ex., cimetidina, digitata, benztropina)). jn legaturd cu uzul unui medicament eee eee eee eee146 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulbur’ri Criteriile de Deliriumul prin Abstinenta de o Substanta A. Perturbare de constienta (adicd, reducerea clarit&tii constientei ambiantei), cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau deplasa atentia, 8. O modificare in cunoastere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbari de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementa preexistenté, stabilizata sau evolutiva. C. Perturbarea se dezvolta in decursul unei scurte perioade de timp (de regul’, in cateva ore sau zile) si tinde sa fluctueze in cursul zilei, D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult3 proba ci simptomele de la criteriul A si B au aprut in cursul ori la scurt timp dupa un sindrom de abstinent Nota: Acest diagnostic trebuie s4 fie pus in locul diagnosticului de abstinent de o substanté, numai cdnd simptomele cognitive sunt in exces in raport cu cele asociate de regula cu sindromul de abstinenta si cind simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie clinica separata Codul (substanta specifica) pentru deliriumul prin abstinents: {291.0 alcool; 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alts substanta (sau o substanta necunoscuta). Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple Categoria de delirium datorat unor etiologii multiple este inclusé pentrua alerta clinicianul asupra situatiei comune in care deliriumul are mai mult decat o singurd etiologie. Poate exista mai mult decat o singura’ conditie medical general in relafie etiologicé cu deliriumul (de ex,, delirium datorat encefalopatiei hepatice, delirium datorat traumatismului cranian) ori deliriumul poate fi datorat ofectelor combinate ale unei conditii medicale generale (de ex., encefalita virala) si uzului uunei substante (de ex,, abstinenta alcoolica. Procedee de inregistrare Deliriumul datorat unor etiologii multiple nu are un cod propriu separat si mu trebuie sa fie inregistrat ca diagnostic. De exemply, pentru a codifica un delirium, datorat, atat encefalopatiei hepatice, cat si abstinentei de alcool, clinicianul va mention, atat 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice, cat si 281.0 Delirium prin abstinenta de alcool, pe axa I, iar 572.2 Encefalopatie hepatica, pe axa IIL780.90 Delirium Fara Alt Specificatie 147 Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple A. Perturbare a constientei (adicd, reducerea claritatii constiensei ambiantei), cu reducerea capacitatii de a focaliza, sustine sau comuta atentia B, O modificare in cunoastere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau aparitia unei perturbari de perceptie, care nu este explicaté mai bine de o dementa preexistenta, stabilizata sau evolutiva. C. Perturbarea se dezvoita in decursul unei scurte perioade de timp (de regula, in cateva ore sau zile) si tinde s4 fluctueze in cursul zilei E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezulté proba c& deliriumul are mai mult decat o singura etiologie (de ex., mai mult decat 0 \gurd conditie medicala generala etiologicd, o conditie medicala generala plus intoxicatie cu o substanta sau efectele secundare ale unui medicament). Nota de codificare: A se utiliza coduri multiple care sa reflecte deliriumul specific si etiologiile specifice, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalitei virale; 291.0 Delirium prin abstinenta alcoolica. 780.90 Delirium Fara Alta Specificatie Aceastii categorie trebuie sa fie utilizata pentru a diagnostica un delirium care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice de delirium descrise in acest sectiune. Exemplele includ: 1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condifii medicale generale ori uzului unei substante, dar pentru care nu exist suficiente date pentru a stabil o etiologie specific. 2. Delirium datorat unor cauze nementionate tn aceasta secfiune (de ex., deprivarea senzoriala) Dementa ‘Tulburdrile din sectiunea ,Demenfa’ se caracterizeazi prin deavoltarea a numeroase deficite cognitive (incluzind deteriorarea memoriei) care se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale, efectelor persistente ale unei substante ori unor etiologii multiple (de ex, efectelor combinate ale unei ‘maladii cerebrovasculare si maladiei Alzheimer). Tulburarile din aceasta secfiune au in comun simptomatologia, dar se diferentiaza pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic mentionate in sectiunea urmatoare apartin dementei de tip Alzheimer, dementei vasculare, demenfei datorate maladiei HIV, demenfei datorate traumatismului cranian, demenfei datorate maladiei Parkinson, dementei datorate maladiei Huntington, demenfei datorate maladiei Pick, dementei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakob, dementei datorate altor conditii medicale generale, dementei persistente induse de o substanta si dementei datorate uno i148 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari etiologii multiple. Pe lang acestea, in aceasté sectiune este inclusa si dementa fara alta specificatie, pentru tablourile clinice in care clinicianul este incapabil s& precizeze o etiologie specifick pentru deficitele cognitive multiple. Elemente de diagnostic Elementul esential al demengei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel pufin una dintre urmatoarele perturbari cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare in funcfia de execute. Deficitele cognitive trebuie sa fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare in functionarea profesionald sau sociala si trebuie si reprezinte un declin de la cel mai inalt nivel anterior de functionare. Diagnosticul de dementa nu trebuie pus daci deficitele cognitive survin exclusiv in cursul unui delirium. ined, dementa si deliriumul pot fi ambele diagnosticate, daci demenga este prezent tneori i cind deliriumul lipseste. Demenfa poate fi etiologic In legétura cu o conditie medical& generali, cu efectele persistente ale uzului unei substante (inclusiv expunerea la un, toxic) ori cu o combinatie a acestor factor Deteriorarea memoriei este necesara pentru a pune diagnosticul de dementa si este un simptom precoce (criteriul A). Indivizii cu demenfa au deteriorati capacitatea de a invata un material nou ori uité un material invafat anterior. Cei mai mulfi indivizi cu demenfa au ambele forme de deteriorare a memoriei, cu toate ci uneoti este dificil si se demonstreze pierderea materialului invifat anterior, precoce, in cursul tulburirii, Ei pot pierde bumuri, cum ar fi portmoneie gi chei, uit’ mfncarea de preparat pe pliti si se pierd in cartiere nonfamiliare. In stadile avansate de dementé, deteriorarea memorici este atat de severd, cd persoana igi uit profesia, studitle, ziua nasterii, membrii familici si uneori chiar numele. Memoria poate fi testat& formal cerand persoanei si inregistreze, s& retin’, si evoce si si recunoasc o informatie. Capacitatea de a invija o informatie nous poate fi evaluatd cerand individului si invete o listé de cuvinte, Individului ise cere si repete cuvintele (inregistrare), s8 reproducé informatia dup& un interval de cateva minute (retentie, evocare) si si recunoascd cavintele dintro list multiplé (recunoastere). Indivizii cu dificultate de invafare a unei informatii noi nu sunt ajutati de indicit sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipla), pentru c& ei nu au invajat inifial materialul, Din contra, indivizii cu deficite in primul rand de evocare pot fi ajutati prin indicii si puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afla in capacitatea die a accede la memoriile lor. Memoria indepartata poate fi testatdi cerand individului s& evoce informatii personale sau un material vechi pe care individul 11 considera interesant (de ex,, politicd, sport, spectacole). De asemenea, este util si se precizeze (de Ia individul in cauza si de la informatori) impactul perturbirilor de memorie asupra functionariiindividului (de ex, capacitatea de a munci, dea cumpara, dea prepara mancarea, de a achita notele de plata, de a veni acasé fara s& se piarda). Deteriorarea functiei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate in pronuntarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutorii $i cu uz excesiv de termeni de referire indefinité, cum ar fi ,lucru” si ,asta”. Intelegerea limbajului vorbit si scris, i vorbirea repetata pot fi, de asemenea, compromise. in stadiile de demenfi avansaté, indivicul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adicl, repetarea a ceea ce este auzit) ori palilalie (adic, repetarea intr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii). Limbajul este ee eeeDementa 149 eee cece testat cerind individului s& denumeasca obiectele din camera (de ex. cravata, rochia, masa, lampa) ori parti ale corpului (de ex., nasul, barbia, umarul), si execute comenzi (,ardtati usa si apoi masa”) ori si repete unele expresii (,nici un fel de dack-uri, si-uri ori dar-uri’). Indivizii cu dement& pot prezenta apraxie (adick, deteriorarea capacitafii de a efectua activitati motorii in dispreful aptitudinilor motorii, functiei senzoriale si fnfelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b), Ei sunt deteriorafi in capaditatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (dle ex., pieptinatul pérului) fori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de ,la revedere"). Apraxia poate contribui la dificultatile in prepararea mancirii, la imbricat si desenat Perturbirile aptitudinilor motorii pot fi testate cerand individului sa execute diverse activitéti motorii (de ex, sa arate cum se spala pe dingi, s copieze dovd pentagoane ‘care se intersecteazs, si asambleze cuburi ori sé aranjeze befe in anumite desene). Indivizii cu dementa pot prezenta agnozie (adica, incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, in dispreful functiei senzoriale intacte) (criteriul A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizuala normala, dar a pierdut capacitaten de a recunoaste obiecte cum sunt scaunele sau creioanele. In cele din urma, ei pot fi incapabili sé-si recunoascit membrii familiei ori propria lor imagine in oglind’ De asemenea, ei pot avea senzatia tactila normals, dar pot fi incapabili si identifice obiectele puse in mand, numai prin tact (de ex,, o moneda sau o cheie). Perturbarile in functia de executie sunt o manifestare comuna a dementei (criteriul ‘A2¢) si pot f relafionate in special cu tulburitile lobului frontal sau ale calor de asociatie subcorticale. Functia de executie implic& capacitatea de a gandi abstract, de a planifica, secventia, monitoriza si stopa comportamnentul complex. Deteriorarea sgindirii abstracte se poate manifesta prin dificutigile pe care le are incividul ina face {aS unor sarcini noi si prin evitarea situatiilor care cer procesarea de informatie now’ si complex’. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluatd formal cerdnd persoanei SK gaseascd similitudini sau diferenge Intre cuvinte inrudite. Disfunctia executiva este, de asemenea, evidentiata prin capacitatea redusé dea schimba seturile mentale, dea ‘rea o now informatie verbala si nonverbal si de a executa activitati motori de serie. ‘Testole pentru functia de executie includ a cere individului sé numere pana la 10, s& recite alfabetul, s8 scada din 7 in 7, si enuumere pe cat este posibil cat mai multe ‘animale intr-un minut, ori si traseze o linie continua constind alternativ din m sin, Este, de asemenea, util si se stabileasct (de la individ si de la informatori) impactul perturbarilor din functia de executie asupra vietiicotidiene a individului (de ex, capacitatea de a mundi, activititile de planificare, bugetul) “Atat itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), cit gi cei de la criteriul A2 (afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funcliei de execufie) trebuie si fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativé tn funcjionarea social sau profesionala (de ex., mersul Ia scoala, la lucru, la cumpéréturi, imbricatul, imbaiatul, manuirea finantelor si alte activitati ale viefii cotidiene) si trebuie si reprezinte un declin de Ia nivelul anterior de funcfionare (criteriu! 8). Natura si gradul de deteriorare sunt variabile si depind adesea de conaitia social particulard a individului. Acelasi nivel de deteriorare cognitiva poate altera Semnificativ capacitatea individului de a indeplini o sarcin& complex, dar mu 510 sarcind care este mai pufin pretentioasd. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoaré intretinerea corporal’ (de ex., igiena personala), functionarea intelectuala si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex. teleforul, magina de splat), pot fi utilizate pentru a masura severitatea deteriorari ae150 Deliriumul, Dementa, Tulburdrile Amnestice si Alte Tulburari ec ee ter cece Demenga nu este diagnosticat’, dacé aceste simptome survin exclusiv in cursul ‘unui delirium. Un delirium poate fi ins’, suprapus peste o dement preexistenté, caz in care trebuie puse ambele diagnostice. Elemente si tulburdri asociate Elemente descriptive si tulburari mentale asociate. Indivizii cu dementa pot deveni dezorientati in spajiu si pot avea dificultifi cu sarcinile spatiale. Functionarea vizuospafialA poate fi evaluat cerand individului s& copieze desene, de exemplu, un cere, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precari gi constiinta ‘maladiei redusi sunt comune in dementa. Indivizii pot avea foarte putin sau deloc constiinfa pierderii memoriei sau a altor anomalii cognitive, Pot face aprecieri nerealiste asupra capacititilor lor gi fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele si cu prognosticul lor (de ex, intentioneaza sa inceap o noua afacere). De asemenea, pot subestima riscurile implicate de unele activititi (de ex., de condus). Ocazional, devenind violenti, pot vatima pe alti. Poate surveni un comportament suicidar, in special in stadille i ‘dul mai este capabil s8 execute planul unei actiuni. Dementa este acompaniaté uneori de perturbari motorii ale mersului, care duc la c&deri. Unii indivizi cu demenf& prezinté un comportament dezinhibat, incluzand spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, ‘manifestarea unei familiaritati deranjante cu strdinii ori desconsiderarea regulilor convengionale de conduits sociala, Vorbirea dizartricd poate surveni in dementa asociati cu o patologie subcortical’, cum ar fi maladia Parkinson, maladia ‘Huntington gi unele cazuri de dementa vascular, Multiplele deteriorari cognitive ale dementei sunt asociate adesea cu perturbari anxioase, afective si de somn. Ideile delirante sunt freevente, in special cele care implici teme de persecutie (de ex., c& bunurile, niu puse, /-au fost furate), Halucinatile pot surveni in toate modalitatile senzoriale, dar halucinatiile vizuale si auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste dementi, deoarece maladia cerebral subiacent poate creste susceptibilitatea 1a stari confuzionale, care pot fi produse de medicamente sau de alte conditii medicale generale concomitente. Indivizii cu dementi pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex; o maladie sau o interventie chirurgicals minor&) gi la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliu care le pot exacerba deficitele intelectuale si alte probleme asociate. Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor tipuri de dementa, este inclus’ in textul pentru fiecare dementf. Inmod constant, exist anomaliiin functionarea cognitiva si mnezicé, anomalii care pot fi evaluate prin examinari ale statusului mental si testare neuropsihologi Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferential al dementei. Tomografia computerizati (TC) ori imagistica prin rezonanfi magnetic (RMN) poate releva o atrofie cerebral&, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventri- culare. Imagistica functionals, cum ar fi tomografia prin emisitune de pozitroni (PET) ori tomografia computerizata prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este utilizata curent in evaluarea dementei, dar poate furniza informafii utile pentru diagnosticul diferential (de ex., modificarile din lobul parietal in maladia Alzheimer ori alterarile din lobul frontal in degenerescengele lobului frontal) Ia indivizii Sir4 proba unor modificari structurale la scanitrile prin tomografie compu- terizata ori rezonanf magnetica. EELDementa 151 Datele examinarilor somatice gi conditiile medicale generale asociate. Datele ‘examindrilor somatice asociate ale dementei depind de natura, localizarea si stadiul de evolutie al patologiei subiacente. Cea mai frecventa cauzi a dementei este maladia Alzheimer, urmaté de maladia vasculara si apoi de etiologiile multiple. Allte forme frecvente includ dementa vasculara si dementa datorata altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluzand dementa datorati- maladiei Parkinson) si degenerescenta frontotemporala (incluzind maladia Pic). Alte cauze sunt mai putin frecvente si includ hidrocefalia cu presiune normala, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburirile infectioase (de ex., virusul imunodeficiengei umane (HIV), sifilisu), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt-Jakob), conditiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex,, deficientele de tiamin’, niacina), tulburarile imunologice (de ex., atterita temoporali, lupusul eritematos sistemic), conditiile hepatice, condifiile metabolice (de ex, maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, Ieucodistrofia metacro- maticd si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte si copiliriei) gi alte condi neurologice (de ex,, scleroza multipla). Elemente specifice culturii si et8tii Fondul cultural gi educational trebuie s& fie luat in considerafie fn evaluarea capacititii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot si mu fie familiarizati cu informatiile utilizate in anumite teste de cunostinte generale (de ex., numele presedinfilor, cunostintele geografice), de memorie (de ex., data nasterit in culturile care nu celebreaz in mod rutinier data nasteri) si de orientare (de ex., sentimentul de loc si de spafiu poate fi conceptualizat diferit in unele culturi). Prevalenta diferitelor cauze de dementa (de ex,, infectii, deficiente nutritionale, leziuni cerebrale traumatice, condifii endocrine, maladii cerebrovasculare, cepilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o substanta) variazi substantial in raport cu grupurile culturale. Etatea Ia debutul dementei depinde de etiologie, dar de regula debutul are loc tardiv in viafé, cu cea mai mare prevalenta in jurul etitii de 85 ani. O deteriorare semnificativi a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesara pentru diagnosticul dementei, poate fi dificil de documentat la copiti foarte mici. Ca atare, diagnosticul de demenfa nu poate fi practic pus pani cand copilul nu devine mai mare (de regul4, intre 4 si 6 ani). La indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mental’, un diagnostic adifional de dementi trebuie pus, numai dact conditia nu este caracterizat’ in mod satisfacitor de diagnosticul de retardare mental, singur. Demena este rar la copii si adolescenti, dar poate surveni ca rezultat al unor conditii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumor! cerebrale, infectie cu HIY, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Dementa la copii se poate ptezenta ca o deteriorare in functionare (ca la adulti) ori ca o intarziere semnificativa saut deviatie in dezvoltarea normals. Deteriorarea eficientei gcolare poate fi un semn precoce. Prevalenta Prevalenta raportata a dementei variaza in studiile epidemiologice, in funcfie de ctatea subiectilor esantionati, de metodele de determinare a prezentei, severit&ti si tipulut de deteriorare cognitiva, precum si de regiunile sau férile studiate. Studiile152 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari comunitare estimeaza prevalenta posibild pe 1 an la aproximativ 3 %, cu deteriorare cognitiva severa in populatia adulta. Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabileste statusul cognitiv curent (the Mini-Mental State Exam), dar care nu identifick diagnostice specifice. O mulfime de studi epidemiologice au aritat ci prevalenfa demenfei, tn special a demenfei de tip Alzheimer, creste odati cu avansarea in etate. Valorile prevalentei crese de la 1,4% la 1,6% la indivizit in etate de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei in etate de peste 85 ani Evolutie Istoric, termenul de dementi implic& o evolutie progredienta sau ireversibila Definitia DSM-IV a demenjei este bazaté insd, pe patternul deficitelor cognitive si nu poarti nici o conotatie referitoare la prognostic. Demenga poate fi progresiva, stafionari ori remitentd. Reversibilitatea unei demente este in functie de patologia subiacenta si de disponibilitatea si aplicarea oportund a unui tratament eficient, Modul de debut si evolutia ulterioar& a dementei depind, de asemenea, de etiologia subjacent, Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deterioririlor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil. In demenfa avansati, individul poate deveni total inconstient fat de ambianta sa si necesit& ingrijire permanenti. Indivizii cu dementé severi sunt susceptibili de accidente si maladii infectioase, care adesea se dovedesc a fi fatale. Diagnostic diferential Deteriorarea memorici survine atat in delirium, cAt sin demen{i. Deliriumul este caracterizat, de asemenca, printr-o capacitate redlusd de a mentine si deplasa in mod corespunzitor atentia. Evolufia clinicd poate ajuta la diferenticrea deliriumului de demenfé. De regula, simptomele in delirium fluctueaza, pe cand in demenfi sunt relativ stabile. Deteriorarile cognitive multiple, care persist inti-o formA neschimbata mai mult de cateva luni, sugereaz mai curand dementa decit deliriumul, Deliriumul poate fi suprapus peste o demenfi, in care caz ambele tulburiri sunt diagnosticate. In situatiile in care nu este clar dacd deficitele cognitive se datoreazé deliriumului sau dementei, poate fi util sf se pund un diagnostic de delirium si st se observe atent persoana in timp ce se continu’ eforturile pentru a identifica natura perturba Tulburarea amnestici este caracterizat printr-o deteriorare sever’ de memorie, ard alte deterioriri semnificative ale activitijii cognitive (adica, fard afazie, apraxie, agnozie ori perturbairi in activitatea de execute. Etiologia presupusa determina diagnosticul de demenfi specific’. Daci linicianul a stabilit c& dementa este datorata unor etiologii multiple, trebuie si fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice $i etiologiile lor (vezi dementa datorati unor etiologit multiple, pag. 170). In dementa vasculara, sunt prezente semne neurologice de focar (de ex,, exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski si proba de laborator a unei maladi vasculare, considerate a fin relatie cu dementa, Evolufia clinic’ a demengei vasculare este variabilé si de regula progreseaza in mod treptat. Prezenta demengei datorate altor condiii medicale generale (cle cx., maladia Pick, HIV) necesiti probarea din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului ci o conditie medicali general este etiologic in relatie cu demenga. Debutul deteriorarii (gradual sau brusc) si evolutia sa (acut’, subacuta sau cronicd) pot fi utile in sugerarea etiologici.Dementa 153 De exemplu, severitatea deteriorarii in activitatea cognitiva rémfne adesea stationara dupa un traumatism cranian, encefalité sau ictus Deficitele cognitive multiple care survin numai in contextul uzului unei substanfe sunt diagnosticate ca intoxicatie cu o substanti ori ca abstinent de 0 substanfa. Daca dementa rezulta din efectele persistente ale unei substante (adici, un drog de abuz, un medicament ori expunerea Ia un toxic), atunci este diagnosticata demenfa persistenta indusi de o substantia, Alte cauze de dementi (de ex., demenfa datorata unei conditii medicale generale) trebuie totdeauna luate in consideratie, chiar la o persoan cu dependent de o substan{a. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar in cursul uzului unei substante gi poate sé se afle la baza demenjei, Demenfa de tip Alzheimer este in mod curent un diagnostic de excludere, mai intai trebuind sa fie excluse alte cauze de deficite cognitive (veei mai 84s). in plus, evolutia este caracterizata printr-un debut gradual si declin cognitiv continu. in acele cazuri, in care nu exist suficiente date pentra a stabili daca dementa este datoraté unei conditii medicale generale sau este indusi de o substanté, trebuie codificaté dementa fird altd specificatie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele dementei. Astfel de tablouri clinice trebuie si fie codificate ca tulburare cognitiva faré alta specificatie. Retardarea mentali este caracterizata printr-o functionare intelectual generala curenti semnificativ sub medie, cu deteriorari concomitente in functionarea adaptativa si cu debut inainte de etatea de 18 ani. Retardarea mentala nu este asociaté necesarmente cu deteriorarea mnezic8. Din contra, debutul in dementia survine de regula mai tarziu in via. Daci debutul dementei are loc inainte de ‘etatea de 18 ani, atat demenfa, cat si retardarea mentalé pot fi diagnosticate, daci sunt satisfacute criteriile pentru ambele tulburdri. Documentarea unei deteriorari semnificative de memorie si a altor aptitudini cognitive poate fi dificilé la o persoani sub etatea de 4 ani. La indivizit sub etatea de 18 ani, diagnosticul de dementa trebuie pus numai daci condifia nu este caracterizati satisfacitor doar de diagnosticul de retardare mentala, singur. Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociaté cu multiple deteriorari cognitive si declin in functionare, dar schizofrenia este contrariul dementei, prin etatea in general mai mica la debut, prin patiernul siu caracteristic dé simptome si prin absenta unei conditii medicale generale ori a unei substante specifice etiologic. De reguli, deteriorarea cognitiva asociata cu schizofrenia este mai putin sever decit cea observaté in dementa, Tulburarea depresivi majori poate fi asociaté cu acuze de deteriorare a memoriei, dificultate in gandire si in concentrare si o reducere global a capacititilor intelectuale. Uneori indivizii (cu tulburare depresivé majora) obtin rezultate modeste la examinirile statusultui mental si la testarea neuropsihologica {In special la persoanele in etate, adesea este dificil si se precizeze daca simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o demenfa ori de un episod depresiv major. ‘Acest diagnostic diferential poate fi clarficat printr-o evaluare medicala detaliata si oevaluare a debutului perturbirii, succesiunea temporala a simptonielor depresive si cognitive, evolusia maladiei, istoricul familial si rispunsul la tratament. Starea premorbid’ a individului poate ajuta la diferentierea ,,pseudodementei” (adic’, a detetiorarilor cognitive datorate episodului depresiv major) de dementé. In dementa exist de regula un istoric premorbid ce declin al activitatii cognitive, pe cind individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbida relativ normals, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia154 Deliriumul, Dementa, Tulburarile Amnestice si Alte Tulburari Daci clinicianul stabileste ci, atat dementa, cat si tulburarea depresiva majora sunt prezente, cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele. Demenfa trebuie si fie distinsa de simulare si de tulburarea factice. Patternurile de deficite cognitive prezentate de simulare side tulburarea factice nu sunt de regula constante in timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate in dementi. De exemply, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestata ca dementé pot efectua calcule in timp ce fin scorul in cursul unui joc de cari, dar se plang apoi ci sunt incapabili si efectueze calcule similare in cursul examindrii statusului mental. Demenga trebuie si fie distinsi de dectinul normal in funcfionarea cognitiva care survine odati cu imbitranirea (ca in declinul cognitiv in legituré cu etatea). Diagnosticul de dementa este justificat, numai dacé exist proba demonstrabila a unei deterioréri mai mari a memoriei si alta deteriorare cognitivé decat ar fi de expectat datoriti proceselor de imbatranire normale iar simptomele cauzeazi deteriorate in funcfionarea social sau profesional’. 294.1* Dementa de tip Alzheimer Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea ceruta (criteriul B) sunt discutate Ja pag. 147-150). Debutul dementei de tip Alzheimer este gradual si implic’ un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dificultafii de a obtine proba patologici directa a prezenfei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai ‘dupa excluderea altor etiologii pentru demenf4. De regulé, deficitele cognitive nu se datoreazi altor condifii ale sistemului nervos central care cauzeaza deficite progresive de memorie sau cunoastere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor conditii sistemice cunoscute a cauza dementi (de ex,, hipotiroidismul, deficienfa de vitamind B12, infectia HIV) ori efectelor persistente ale unei substante (de ex,, alcoolul) (criteriul D). Daca exist o etiologic aditionala (de ex., un traumatism cranian care agraveazi o dementa de tip Alzheimer), ambele tipuri de dement& trebuie’ si fie codificate (vezi dementa datoraté unor etiologii multiple, pag. 170). Demenga de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticat’, daca simptomele survin exclusiv in cursul deliriumului (criteriul E). {nsd, deliriumul poate fi suprapus peste o dement& de tip Alzheimer preexistenta, in care caz este indicat subtipul ,cu delirium”. fn fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de citre o alté tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresivi major ori schizofrenie) (criteriul F). Subtipuri Etatea la debut a dementei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmatoarele subtipuri: | §