Ministrio da Fazenda Secretaria da Receita Federal do Brasil

Formulrio para Solicitao de Mercadorias Apreendidas

(Anexo I da Norma de Execuo Copol n 1/2011)
SOLICITANTE rgo/Entidade: Prefeitura Municipal de Bocaiva CNPJ: 18.803.072/0001-32 Endereo: Praa Wan-Dick Dumont, 105 centro Cidade/Estado: Bocaiva, Minas Gerais. Telefone: (38) 3251-4425 - Celular: (38) 9965-6975 / (38) 9920-1965 CEP: 39390-000 Email (se houver): Defesacivilboc@hotmail.com / markvgomes@hotmail.com PEDIDO (utilizar verso se necessrio)
Quantidade e Descrio/Caracterizao:

Justificativa/Motivao:

Finalidade/Destinao das Mercadorias:

IDENTIFICAO DO SOLICITANTE
Titular ou Representante Legal
e de identificao com foto e assinatura) (anexar documentos comprobatrios

Delegatrio ou Preposto

(anexar documento delegatrio de competncia especfica ou procurao com poderes especficos e de identificao com foto e assinatura)

Eu, portador do CPF

, cargo/funo, , declaro sob as penas da Lei, em especial dos arts. 171 e 307 do Cdigo Penal, ter legitimidade

para solicitar e receber doao de bens, nos termos dos regramentos, estatutos ou regimentos desta instituio

ASSINATURA DO SOLICITANTE
Local, Data e Assinatura do Titular / Representante Legal ou Delegatrio / Preposto: