HIPOTIREOZA I BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEAJ

Mina Cvjetkovi-Bonjak Branislava Soldatovi-Staji Aleksandra Nedi Olga ivanovi

UDK: 616.89-008:616.441-008.64

Kratak sadraj
Uvod: Komorbidnost mentalnih i somatskih bolesti je u medicinskoj praksi veoma esta. Prikaz sluaja: Pacijentkinja leena pod dijagnozom deset godina unazad, bipolarnog afektivnog poremeaja (BAP) primljena je na bolniko leenje na Kliniku za psihijatriju. Dui period je bila u solidnoj remisiji, psihofarmakoterepiju je koristila redovno i bila funkcionalna u kunim aktivnostima. Nekoliko dana pred prijem postala je konfuzna, nije uzimala hranu, niti je spavala. Laboratorijski testovi ukazali su na smanjenu funkciju titne lezde, te je zapoeta adekvatna supstituciona terapija koja je dovela do zadovoljavajue remisije, te je pacijentkinja otputena sa preporukom za dalje kontrole kod endokrinologa i psihijatra. Zakljuak: Obzirom da jedina adekvatna terapija kod ovakvih komorbidnih poremeaja istovremeno i leenje psihofarmacima i leenje telesnog obolenja, cilj nam je bio da podsetimo lekare svih specijalnosti kako je neophodno svakog pacijenta detaljno obraditi u odnosu na tegobu koju iznosi, ukljuujui i bateriju laboratorijskih testova, i pored toga to se lei kod psihijatra. Pravovremena dijagnoza telesnog obolenja kod psihijatrijskih bolesnika, i naravno adekvatna terapija pomae i uspenije leenje mentalnog poremeaja, i zapravo predstavlja jedini adekvatan pristup ovakvom pacijentu. Kljune rei: bipolarni afektivni poremeaj, hipotiroza, komorbiditet

Institut za psihijatriju, Kliniki centar Vojvodine, Novi Sad, Srbija Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Srbija

55

Engrami vol. 33 oktobar-decembar 2011. br. 4

UVOD
Komorbidnost mentalnih i telesnih poremeaja je tema koja se u medicinskoj literaturi esto sree [l,2,3], medjutim u praktinom radu lekari i dalje esto previde mogunost da bolesnici koji imaju neku od psihijatrijskih dijagnoza isto tako mogu da boluju i od telesnih bolesti.[4,5,6,7] Svakako da je glavni i osnovni uztrok ovakvih omaki stigmatizacija psihijatrijskih pacijenata, koju ve decenijama psihijatri, psiholozi, pedagozi ali i lekari drugih specijalnosti pokuavaju da eliminiu. Najee su mentalni poremeaji ,pogotovo tipa shizofrenih i poremeaja raspoloenja komorbidni sa kardiovaskularnim i endokrinolokim obolenjima [3,4,5] Najee komorbiditet telesnih i mentalnih bolesti dovodi do ozbiljnijeg, teraporezistentnog mentalnog poremeaja,lznaajno loijeg kvaliteta ivota i neretko, preranim smrnim ishodom. Svetski eksperti tumae da je neprepoznavanje kao i neadekvatno leenje telesnih bolesti komorbidnih sa mentalnim poremeajima najee uzrok frapantnim podacima da je ivotni vek osoba sa razliitim psihijatrijskim dijagnozama ak i do 30% krai, u odnosu na osobe koje ne boluju od mentalnih poremeaja [5,6,7,8,9,].Treba imati u vidu i injenicu, da su pacijenti sa razliitim psihikim poremeajima skloni i rizinom ponaanju u nekim fazama bolesti kao i zanemarivanju zdravih navika u ishrani (konzumiranje alkohola, ekscesivno puenje, neregularna ishrana), to zajedno sa genetskom predispozicijom, neeljenim efektima psihofarmaka (metaboliki sindrom npr) , i neprepoznavanjem simptoma telesne bolesti moe ozbiljno

nauditi bolesniku i ugroziti mu ivot [10,11,12,13]. Stoga je i stalna edukacija bolesnika sa mentalnim poremeajima u smislu usvajanja zdravih navika posebno preporuljiva, to zahteva angaman svih profila zdravstvenih radnika [4,5,12,14].Zapravo, ovakvi pacijenti iziskuju intenzivnije praenje parametara telesnog zdravlja i ee kontrole kod interniste, u odnosu na pacijente koji nemaju mentalni poremeaj. Na alost, u ambulantama opte medicine, gde su lekari prezauzeti velikim brojem pacijenata, po pravilu bolesnika koji ima neku od psihijatrijskih dijagnoza a poali se na telesnu tegobu, upuuju psihijatru. Stoga nije neobina situacija da se na Klinikama i odelenjima za psihijatriju lei veliki broj bolesnika kod kojih su vodei simptomi telesne bolesti, i u ovim ustanovama se obavlja ju diferencijalno dijagnostike procedure. Treba imati u vidu da bolesnici sa mentalnim poremeajima veoma esto imaju komorbidno telesno obolenje, koje ili prethodi psihijatrijskom, ili se ispoljava tokom psihijatrijskog tretmana .U takvim sluajevima, iskljuivo dvotrano, paralelno, istovremeno leenje i mentalnog poremeaja i telesne bolesti moe da dovede do zadovoljavajueg oporavka bolesnika. Cilj savremene psihijatrije je da destigmatizuje osobe koje imaju mentalni poremeaj i obezbede im tim postupkom adekvatno i pravovremeno zbrinjavanje telesnih bolesti. Na ovaj nain, omoguilo bi se da leenje psihijatrijskih bolesnika ima isti kvalitet kao i leenje osoba bez mentalnog poremeaja [3,4,12,14]. Namera autora je bila da prikazom sluaja bolesnice koja se lei pod dijagnozom bipolarnog afek-

Engrami vol. 33 oktobar-decembar 2011. br. 4 56

tivnog poremeaja i komorbidne hipotireoze skrenu panju lekara na znaaj pravovremenog dijagnostikovanja telesnog obolenja, kao i zapoinjanja adekvatne terapije ime se skrauje period onesposobljenosti za posao i u kraem vremenskom periodu se takav bolesnik dovodi u remisiju.

Prikaz sluaja
Bolesnica stara 63 godine, penzioner, ivi sa suprugom. Poslednjih deset godina lei se pod dijagnozom bipolarnog afektivnog poremeaja (BAP), lekove je redovno pila i poslednjih pet godina bila u zadovoljavajuoj remisiji . Na kontrole je redovno dolazila. Desetak dana pre aktuelne hospitalizacije ukuani su primetili da se pacijentkinja menja u ponaanju, deluje zbunjeno, na pitanja ne odgovara, kune poslove ne ume da obavi, nou ne spava. Kerka pacijentkinju dovodi u prijemnu ambulantu Klinike za psihijatriju. U klinikoj slici su dominirali simptomi akutnog modanog sindroma (zbunjenost, dezorijentisanost, psihomotorna usporenost). Zapoeta je dijagnostika (uradjena kompjuterizovana tomografija mozga (CT), nalaz bio je primeren ivotnom dobu, sa poetnim atrofinim kortikalnim promenama, bez znakova hemoragije ili ishemije), osnovne laboratorijske analize- kompletna krvna slika, novo eera u krvi,amilaze, nivo gvodja, bilirubini) Svi nalazi u bili u okvirima referentnih vrednosti. Zbog daljih dijagnostikih procedura pacijentkinja je zadrana na Klinici za psihijatriju. Tokom narednog dana stigli su i rezultati hormona titaste lezde, pri emu su vrednosti TSH (tireo stimuliueg hormona) znaajno odstu-

Diskusija
U psihijatrijskoj klinikoj praksi poslednjih decenija uoen je iznenadjujue veliki procenat obolenja titaste lezde, komorbidan sa mentalnim poremeajima, i to najee iz spektra poremeaja raspoloenja (bipolarni afektivni poremeaj, depresivni poremeaji,

57

Engrami vol. 33 oktobar-decembar 2011. br. 4

pale od referentnih vrednosti > 100 ml U/l (ref. vrednosti 0,35-4,94 U/l). Vrednosti ostalih hormona titaste lezde su bile sniene:T3 -0,7nmol/l (1,0-2,7) i T 4 -19 (60-160 nmol/l .Ultrazvuno snimanje titaste lezde je potvrdilo dijagnozu tireoiditisa (Hashimoto),.Iako ne postoji generalno pravilo za uvodjenje supstitucione terapije,ak i preporuka za leenje kortikosteroidima, endkrinolog se odluio, imajui u vidu vrednosti hormona kao i kliniku sliku, za uvodjenje supstitucione terapije- tbl. Euthyrox. Tokom narednih nedelja, po shemi je sprovedena endokrinoloka supstituciona terapija, uz terapiju stabilizatorima raspoloenja koje je pacijentkinja uzimala i pre hospitalizacije. Postepeno se psihopatoloka ispoljavanja uzrokovana endokrinim poremeajem povlae, pacijentkinja je sve sabranija, ispravno orijentisana, potpuno adekvatna u komunikaciji, psihiki neupadljiva. Nakon 6 nedelja ponovljene su laboratorijske analize-nivoi hormona titaste lezde u krvnom serumu su se popravli- TSH=16,1 Umol/l, dok su nivoi ostalih hormona bili u referentnim granicama..Bolesnica je odlazila na terapijske vikende koji su proticali zadovoljavajue, te je u remisiji otputena na kuno leenje uz preporuku za dalje kontrole kod psihijatra i endokrinologa.

Engrami vol. 33 oktobar-decembar 2011. br. 4

ali i anksiozni i poremeaji sa psihotinim ispoljavanjima [3,4,5].Disfunkcija titaste lezde je esto neprepoznata, simptomi su subkliniki, ali se zato ispoljavaju na psihikom planu, neretko sa klinikom slikom pseudodemencije [4,5]. Po pravilu , ovakve promene na psihikom planu upuuju da je pacijent prevshodno psihijatrijski sluaj, da bi se tek tokom hospitalizacije otkrio endokroinoloki poremeaj koji ili uzrokuje promene na psihikom planu ili je komorbidan sa ve postojeim psihikim poremeajem. [3,4 ].Prema savremenijim istraivanjima, ak 1/3 teraporeztistentnih depresivnih pacijenata imaju i poremeaj u funkciji titaste lezde, i nakon uvodjenja specifine supstitucione terapije i simptomi depresivnog poremeaja se povlae, tj. depresivni poremeaj prestaje da bude teraporezistentan.Jedno od objanjenja pozitivnih efekata koje daje supstituciona terapija na ispoljavanja klinike slike depresivnih poremeaja ili pseudodemencije, daje hipoteza [12,13]da je hipotireoidizam udruen sa redukcijom centralne serotoninergine funkcije, te da supstituciona terapija zapravo koriguje centralnu serotoninergnu transmisiju [5,14,15] , ime se objanjava i redukcija simptoma depresivnog reda. Sugestije proistekle iz brojnih istraivanja komorbidnih mentalnih i telesnih poremeaja ukazuju na potrebu da se svaki pacijent pored toga to boluje od mentalnog poremeaja mora i detaljno ispitati u cilju pravovreme-

nog dijagnostikovanja telesnog obolenja (najee komorbidne telesne bolesti su endokrinoloke, kardioloke, gastrointestinalne, maligne [ 5,6,7], obzirom da e iskljuivo leenje i telesne i bolesti i mentalnog poremeaja dovesti do povlaenja simptoma i oporavka takvog bolesnika.

ZAKLJUAK
Mentalni poremeaji su u visokom procentu u komorbiditetu sa brojnim telesnim bolestima [2,3,4,5]. U prikazu sluaja bolesnica je pored bipolarnog afektivnog poremeaja obolela i od hipotireoze, koja je dovela, izmedju ostalog i do grubih poremeaja na planu psihikih funkcija. Adekvatna obrada bolesnice, ukljuujui bateriju laboratorijskih testova i po potrebi konsultaciju interniste, doprinela je brzoj dijagnostici, pravovremenom ukljuenju supstitucione hormonalne terapije pored primene psihofarmaka, to je rezultiralo zadovoljavajuem oporavku bolesnice. Leenje samo psihofarmacima nikako nije moglo biti dovoljno, zbog endokrinog poremeaja koji je uzrokovao pogoranje psihikog stanja bolesnice. Neophodno je stoga naglasiti da je kod komorbidnih telesnih i mentalnih poremeaja jedino istovremeno leenje i jednog i drugog obolenja zapravo terapija izbora koja dovodi do zadovoljavajueg oporavka takvog bolesnika [12,13,14,15].

58

HYPOTHIYREOSIS AND THE BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER

Mina Cvjetkovi-Bonjak Branislava Soldatovi-Staji Aleksandra Nedi Olga ivanovi

Summary
Introduction: Connection between mental and somatic problems in medical ill patients occure very often. Case report: A patient, with diagnose of the bipolar affective disorder (BAP) was admitted in Psychiatric Clinic. During the last ten years, she was in good remission, she took pharmacotherapy regularly, and her functioning at home was well. Few days before hospitalization she became confused, she could not eat and sleep. Laboratory test showed hypofunction of thyroid gland. Supstitutional therapy was administred; along with psychopharmacs Patient was released from the hospital, with reference to continue psychiatric teratment as well as tretment with supstitucional hormonal therapy. Conclusion: In this patient, adequate treatment with both psychopharmacs and substitution hormone therapy resulted in full recovery, without symptoms of mental illness. The reason for changes of mental functioning was hypothyroidism, not mental illness by itself. Therefore in every day medical practice, it is very important to notice that patients with psychiatric problems can also have different somatic dysfunctions and such patient require adeqate diagnostic proceeding, as well as patients without psychiatric comorbidity. In patients with co-morbid somatic and mental problems just dual therapy-both for somatic and psychiatric disorders can result in complete recovery. Key words: bipolar affective disorder, hypothyreosis, comorbidity

Institute for Psychiatry, Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad, Serbia School of Medicine, University of Novi Sad, Novi Sad, Serbia

59

Engrami vol. 33 oktobar-decembar 2011. br. 4

Literatura:
1. Peiris AN, Oh E, Diaz S. Psychiatric Manifestation of Thyroid Disease.Southern Medical Journal 2007;vol.100(8):773. 2. Fagiolini A, Gorraci A. Trhe effects of undertreated chronic medical illness in patients with severe mental disorders. J.Clin. Psychiatry 2009;70 Suppl 3:22-9 3. Fleischhacker WW, Cetkovich-Bakmas M, De Hert M, Hennekens CH, Lambert M, Leucht S, Maj M, McIntyre RS, Naber D, Newcomer JW, Olfson M, Osby U, Sartorius N, Lieberman JA.Comorbid somatic illness in patient with severe mental disorders:clinical, policy,and research challenges.J.Clin.Psychia tr y 2008;69(4):514-9 4.. Luzny J, Ivanova K. Hypothyreoidism inseniors hospitalised in inpatient gerontopsychiatric wards in mental hospital Kromeriz. Scripta Medica 2010; 83(1):69-73. 5. Rizvi A. Thyrotoxic psychosis associated with subacute thyroiditis. South Med J 2007;100:837-40. 5. Simi S, ikani N, Milovanovi S. Depresivni poremeaj u svetlu supklinike disfunkcije tiroidne lezde.Engrami 2007, 29(1-2):39-43 6. Roca RP,Blackman MR,Ackerley MB.Thyroid hormone elevations during acute psychiatric illness:relationship to severity and distinction from hyperthyreoidism. Endocrinol.Res 1990;16:415447. 7. Stanley B,Paula H.Depression or endocrine disorder?What mental health counselors need to know about hypothyroidism.Journal of Mental Health Couns.1997;19(3):211-28. 8. Tallius F .Primary hypothyreoidism:A case for vigilance in the psychological treatment of depression.British Journal of Clinical Psychology;1993,32:261-9. 9. Lisha Menon V. High prevalence of undetected thyroid disorders in an iodine sufficient adult south Indian population. J.Indian.Med assoc.2009;107 (2) 10. Rizvi A.Thyrotoxic psychosis associated with subacute thyroiditis.South Med J 2007;100:837-40. 11. Pavlovi D,Pavlovi A. Haimoto encefalopatija-autoimuna encefalopatija sa aantitireoidnim antitelima.Engrami 2009;31 (1-2): 91-99 12. Bauer M,Whybrow PC.Thyroid hormone, Neural Tissue and Mood Modulation.World J.biol.Psychiatry 2001;2:5969. 13. Pfening A,Frye MA,Koberle U,Bauer M.The Mood spectrum and Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis.Prim.Psychiatry,2004;11 (10):42-47 14. Haggerty JJ,Prange AJ.Borderline hypothyreoidism and depression.Annu Rev.Med.1995;46:37-46 15. Chong JY,Rowland LP.Whats ina NAIM? Hashimoto Encephalopathy,steroid-<responsive Encephalopathy Associated with Autoimune Thyreoiditis,or Nonvasculitic Autoimmune Meningoencephalitis? Arch.Neurol.2006;63:11175-6

Engrami vol. 33 oktobar-decembar 2011. br. 4

Mina Cvjetkovi-Bonjak Klinika za psihijatriju, Novi Sad Hajduk Veljkova 1-9.21000 Novi Sad, Srbija Tel. 021 4843827; 0214843250 Mob: 063 152-35-98;064 806-91-88 minacvjet@gmail.com

60