You are on page 1of 1

ΕΞΟΥΣΙΟ∆ΟΤΗΣΗ

Ο/Η κάτωθι υπογεγραµµένος/νη του γεν. το έτος εις κάτοχος του υπ. αριθµ. δελτίου ταυτότητας και της εκδοθ. στις ΕΞΟΥΣΙΟ∆ΟΤΩ τον/την του κάτοχος του υπ. αριθµ. δελτίου ταυτότητας και της υπό να

Η εξουσιοδότηση έχει ισχύ µέχρι την: Τόπος: Ηµεροµηνία: Ο/Η ΕΞΟΥΣΙΟ∆ΟΤΩΝ/ΟΥΣΑ

(Υπογραφή)

You might also like