KEMENTERIAN LUAR NEGERI

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jl. Sisingamangaraja No. 73, Jakarta Selatan 12120 Telp: (021) 7243745, 7243755 a!. (021) 73"574#

SURAT PERJANJIAN
Sa$a $ang %ertan&a tangan &i %a'a( ini: Nama N+, Ja%atan +nstansi : : : : )$nt(ia *in&angen 1"-50410 200"12 2 001 Sta. /ngsional 0iplomat *ementerian 1/ar Negeri

2en$atakan &engan s/ngg/(3s/ngg/( atas ke(en&ak sen&iri &an semata3mata /nt/k mengik/ti pen&i&ikan &i l/ar negeri %a('a sa$a menerima &an akan memen/(i s$arat3s$arat &an ke'aji%an3ke'aji%an se%agaimana terse%/t &alam S/rat *ep/t/san 2enteri ,ertama Nomor 22442,41"#1 tanggal 15 2ei 1"#1 jo ,erat/ran ,resi&en Nomor 12 Ta(/n 1"#1, *ep/t/san 2enteri 1/ar Negeri Nomor S*410740145+++42000401 tanggal 1 6g/st/s 2000 tentang ,rogram T/gas 7elajar %agi ,eja%at 0inas 1/ar Negeri, &an ,e&oman Tata *erja ,anitia ,engara( ,eman.aatan 7ant/an 1/ar Negeri /nt/k pen&i&ikan &an lati(an ta(/n 1"-541"-#. Sa$a %erjanji akan meng(in&arkan segala r/pa per%/atan $ang ter8ela %aik se%agai pega'ai negeri, pelajar ma/p/n se%agai anggota mas$arakat. Sa$a %erjanji p/la %a('a setela( men$elesaikan pen&i&ikan terse%/t, sa$a akan kem%ali ke +n&onesia &an akan kem%ali %ert/gas &i *ementerian 1/ar Negeri, ke8/ali apa%ila ,impinan menent/kan lain serta akan mem%ant/ proses pem%elajaran &i ,/s&iklat *eml/ &an %erse&ia menja&i mentor4pem%im%ing kar$asis'a $ang le%i( m/&a. 0alam (al ini apa%ila sa$a melanggar, sa$a %erse&ia menerima (/k/man4sanksi ses/ai &engan perat/ran per/n&ang3/n&angan $ang %erlak/, termas/k mengem%alikan kepa&a ,emerinta( +n&onesia sem/a %ia$a $ang %erkaitan &engan t/gas %elajar terse%/t.

Jakarta, 1 No9em%er 2012 2engeta(/i, *epala ,/sat ,en&i&ikan &an ,elati(an *ementerian 1/ar Negeri :+ ;ang 2en$atakan,

Hazairin Pohan N+,. 1"531112 1"-012 1 001

Cynthia Kindangen N+,. 1"-50410 200"12 2 001

KEMENTERIAN LUAR NEGERI

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Sisingamangaraja No. 73, Jakarta Selatan 12120 Telp. (021) 7243745, 7243755 a!. (021) 73"574#

DAFTAR RI A!AT HIDUP

1.

Nama Lengkap Nomor Induk Pegawai (NIP)

: :

Cynthia Kindangen 1"-50410 200"12 2 001

2.

Direktorat /Kantor

iro !dmini"tra"i Kementerian dan Perwaki#an ( !KP)/Kem#u

$.

!#amat kantor Nomor te#epon

: :

%#. &aman Pe'am(on No. )* %akarta Pu"at 1+11+ +21,$-12)./

/.

!#amat rumah Nomor 2P

: :

%#. am(u 0u#ung II No. 11 am(u !pu"* %akarta &imur 1$-1+ +-1.-).)2$11

..

&empat dan tangga# #ahir

%akarta* 1+ !pri# 11-.

).

3enikah/(e#um

e#um menikah

4.

%um#ah tanggungan ke#uarga

-.

%a(atan Pangkat dan go#ongan P5PN6

: :

III/!

1.

Kemampuan (aha"a a"ing

aha"a Inggri"

1+. 7iwayat pendidikan

1111,1114 1114,2+++ 2+++,2++2 2++2,2++$ 2++/,2++-

: 6D 8a"por(i III %akarta : 63P Negeri /1 %akarta : 63! Negeri /- %akarta : 63! Negeri 11$ %akarta : 9ni:er"ita" Pro;. Dr. 3oe"topo %akarta

11. !pakah "udah memii#iki keah#ian/ke"ar'anaan* dan apa

8a. 6ar'ana 6o"ia# (6.6o")

12. Penga#aman ker'a

1$. Keterangan "ingkat tuga",tuga"

menyiapkan data* merumu"kan kegiatan dan pe#aporan hu(ungan ker'a antara Kementerian Luar Negeri dan #em(aga di #uar Kementerian Luar Negeri di (idang po#itik* hukum* dan keamanan* perekonomian "erta ke"e'ahteraan rakyat

1/. &e#ah pernah ke #uar negeri 1.. 6udah di<a#onkan ke negara #ain/"e(e#umnya da#am waktu (pen<a#onan rangkap)

: :

Pernah ,

DIISI OLEH KEMENTERIAN YANG BERSANGKUTAN =#eh &eam "<reening /Penyaringan <a#on Kementerian &e#ah diadakan pemerik"aan terhadapnya dengan ha"i#: 1. Konduite <a#on 2. Pengetahuan (aha"a $. Ke"ehatan menurut keterangan 6&!&96 P>5!0!I : : : :

Jakarta, 1 No9em%er 2012

0isa(kan ole(: *epala ,/sat ,en&i&ikan &an ,elati(an *ementerian 1/ar Negeri ;ang men$atakan,

Hazairin Pohan N+,. 1"531112 1"-012 1 001

Cynthia Kindangen N+,. 1"-50410 200"12 2 001