Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

239
Stru#ni rad UDK 17.023.1:616.89

DA LI JE ODRE!ENJE DUEVNOG POREME"AJA VRIJEDNOSNO NEUTRALNO?

Duan Kecmanovi#
Apstrakt: Autor razmatra okolnosti pod kojima je sre!u mogu!e klasifikovati kao duevni poreme!aj. Njegovo razmatranje inspirisano je radom Ri"arda Bentall-a "Prijedlog da se sre!a klasifikuje kao psihijatrijski poreme!aj" objavljenim u "asopisu za medicinsku etiku ('Journal of Medical Ethics') #992. godine. Bentall tvrdi da jedini valjan argument da se sre!a isklju"i iz budu!ih klasifikacija duevnih poreme!aja treba traiti u "injenici da je sre!a pozitivno vrijednovana. Po njegovom shvatanju, vrijednosni sudovi ne treba da odre$uju na pristup psihijatrijskoj klasifikaciji. Za razliku od Bentala, Kecmanovi! otvoreno ukazuje na vanost vrijednosnih sudova za klasifikaciju. On tvrdi da vrijednovanje igra i igra!e vanu ulogu u pripisivanju duevne poreme!enosti. Autor analizira obim do kojega kriteriji (i)racionalnosti, (ne)razumljivosti i (ne)tolerantnosti odre$enog verbalnog i neverbalnog ponaanja uti"u i na lai"ke i na psihijatarijske sudove o tome da li takvo ponaanje moe biti ili zapravo jeste izraz duevnog poreme!aja. Svi ovi kriteriji nisu uklju"eni u DSM-IV jer su autori ovog klasifikacijskog i dijagnosti"kog sistema bili vo$eni idejom stvaranja vrijednosno neutralnog dijagnosti"kog i statisti"kog priru"nika. %injenica je, me$utim, da do sada nijedan socijalno pozitivno vrijednovan na"in ponaanja, miljenja ili ose!anja nije pobudio nikakvu sumnju u to da njegov protagonist pati od bilo kakve vrste psihi"kog poreme!aja. Isto vai i za sre!u. Ona !e ostati izvan klasifikacija duevnih poreme!aja sve dok se na nju gleda kao na poeljno stanje kojem se u velikoj meri tei. Klju$ne re$i: sre!a, iracionalnost duevnog poreme!aja, vrijednosni kriterijumi.

240

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

Godine #992, Richard P. Bentall, klini"ki psiholog sa univerziteta u Liverpulu, objavio je u "asopisu za medicinsku etiku (Journal of Medical Ethics) rad naslovljen "Prijedlog da se sre!a klasifikuje kao psihijatrijski poreme!aj".# Sljede!e, #993. godine, britanski "asopis za psihijatriju (British Journal of Psychiatry)2 pozvao je jednog profesora primjenjene filozofije, jednog profesora psihijatrije i jednog psihijatra-istraiva"a da komentariu Bentall-ov rad, to je dosta neobi"an postupak u u to vrijeme sto ezdeset i dvije godine staroj istoriji izlaenja ovog uglednog "asopisa. Pisani sa arogancijom koja bi da potpuno obezvrijedi Bentall-ov pokuaj da za sre!u na$e mjesto me$u psihi"kim poreme!ajima, re"eni komentari su do te mjere povrni da naprosto nisu vrijedni pomena. Obje ove pojave: i inicijativa urednika British Journal of Psychiatry da zatrai od uglednih autora da kau ta misle o Bentallovom radu, i karakter njihovih komentara, svaka na svoj na"in, govore o tome da su istaknuti psihijatrijski poslenici vrlo osjetljivi, pa "ak i skloni pretjeranim reakcijama kada god se pokrene pitanje odre$enja duevnog poreme!aja, pitanje o tome ta jest, a ta nije duevni poreme!aj. Posebno onda kao to je to slu"aj sa re"enim prijedlogom da se sre!a klasifikuje kao psihijatrijski poreme!aj kada ponovno, pa makar i posredno postavljanje pitanja ta je to psihi"ki poreme!aj doive kao omalovaavanje psihijatrije, kao maltene ismijavanje posla kojim se psihijatri bave. Zato je pitanje odre$enja duevnog poreme!aja tako osjetljiva tema za istaknute psihijatrijske poslenike? Zato to su ne samo izvan psihijatrije, nego i me$u psihijatrima velika neslaganja oko toga ta je zapravo duevni poreme!aj. Ta neslaganja oko odre$enja duevnog poreme!aja, a to prakti"ki zna"i nepostojanje nedvosmislenog i jasnog, opte prihvatljivog i opte primjenjivog kriterija ili grupe kriterija za duevni poreme!aj predstavlja onu pukotinu na zdanju psihijatrije kroz koju se provla"e ili oni koji osporavaju psihijatrijsko vlasnitvo nad zdanjem, pa bi da psihijatre deloiraju iz njega, ili oni koji smatraju da je, i spolja, i iznutra, nagrieno mnogim dilemama, psihijatrijsko zdanje toliko nestabilno i u tako loem stanju da bi ga, zarad opteg dobra, najbolje bilo do temelja sruiti. Velika ve!ina psihijatara ponaa se, me$utim, kao da re"ena pukotina na zdanju psihijatrije uopte ne postoji, ili se prezrivo i omalovaavaju!e odnosi prema onima koji pukotinu uo"e i kroz nju se provuku. Ovakvo ponaanje psihijatara ukazuje na to da nisu u stanju da primjereno rijee pitanje odre$enja duevnog poreme!aja, i da njihova nelagodnost, koju oni javno pori"u, a koja je vezana za identitet posla kojim se bave, nije potpuno bez osnova.

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

24#

Moje razmatranje dilema koje pokre!e Bentall-ov rad prilog je diskusiji o odre$enju duevnog poreme!aja. Cilj mi je prvo, da ukaem na neke aspekte ili dimenzije duevnog poreme!aja koje do sada nisu (ili su izuzetno rijetko) tematizovane u odre$enjima duevnog poreme!aja, i drugo, da pokaem zato nema vrijednosno neutralne dijagnostike i klasifikacije duevnih poreme!aja, to je, kako !e "italac uskoro vidjeti, osnovni uslov da se sre!a klasifikuje kao duevni poreme!aj.

Zato bi sre#a mogla da bude duevni poreme#aj

Na "emu Bentall zasniva prijedlog da sre!a dobije status duevnog poreme!aja? Sre!a je, prije svega, abnormalna pojava, u tom smislu to je ona zna"ajno rje$a od depresivnog raspoloenja, koje se tretira kao afektivni poreme!aj. Uz to, sre!a, prema Bentall-u, ima afektivne, kognitivne i ponaajne komponente. Sre!u karakterie pozitivno, gotovo po pravilu povieno raspoloenje. Dalje, sre!ni ljudi su zadovoljni (svojim) ivotom, radom, odnosima sa drugim ljudima; oni su samouvjerni i ubje$eni u vlastitu kompetentnost. Kona"no, sre!ni ljudi se ponaaju na karakteristi"an na"in: oni se obi"no smjekaju, bezbrini su; znaju da budu impulzivni; ponekada je teko predvidjeti ta !e da urade u sljede!em trenutku; obi"no nastoje da svoje raspoloenje nametnu ljudima oko sebe ili, kako se to kae, prenesu ga na druge ljude. to se ti"e etiologije (porijekla) sre!e, nju izazivaju sredinski i bioloki faktori. Svima je poznato da "ovjek moe da se osjeti sretan nakon nekih prijatnih doga$aja. Sre!a se nakon takvih doga$aja redovnije javlja i obi"no je izrazitija kod ljudi koji su skloni (ili skloniji) sre!i, a to su, navodno, oni ljudi koji imaju izraeno samopotovanje i razvijene socijalne sposobnosti, koje opet naj"e!e zavise od ranih iskustava u procesu socijalizacije. Uopteno govore!i, ekstrovertnost je, tvrdi Bentall, srazmjerno pouzdan prediktor sre!e. Da i bioloki "inioci imaju ulogu u nastanku sre!e govori podatak da povieno raspoloenje moe da se izazove nadraajem pojedinih modanih regija, a i to da pojedini medikamenti (amfetamin, na primjer) ili alkohol mogu tako$e da povise raspoloenje. Iz aspekta neurofiziologije, na sre!u bi trebalo da se gleda kao na stanje dezinhibicije. Bentall zagovara postojanje reaktivne i endogene sre!e. Prva bi bila povezana sa nekim prijatnim doga$ajem, sa ne"im prijatnim to je "ovjek iskusio, i obi"no bi bila vremenski ograni"ena. Endogena sre!a bi nastajala iz nepoznatih razloga, i trajala bi neodre$eno dugo.

242

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

Prema autoru prijedloga da se sre!i da status duevnog poreme!aja, sre!i bi moglo da se na$e mjesto u zvani"noj klasifikaciji mentalnih poreme!aja Ameri"ke psihijatrijske asocijacije (DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, "etvrto izdanje, #994),3 s tim to bi sindrom sre!e predstavljao podtip hipomanije, dakle, bio bi svrstan u afektivne poreme!aje. Pored toga to je u statisti"kom smislu abnormalna, to ima viemanje specifi"ne afektivne, kognitivne i ponaajne komponente, i bioloku osnovu, sre!a, prema Bentall-u, zadovoljava i jedan od osnovnih kriterija za duevni poreme!aj: ona je iracionalna. Iracionalnost moda bi bilo ta"nije re!i: neracionalnost sre!e ogleda se u tome to je kod sre!nih ljudi smanjeno (ili ote!eno) kriti"ko prosu$ivanje, a to ih, onda, sprije"ava da gledaju realno na ono to se zbiva u njima i posebno oko njih. Tako, sre!ni ljudi po pravilu precijenjuju vlastite mo!i i sposobnosti i neosnovano vjeruju da mogu da zna"ajno uti"u na doga$aje u okolini. Ako, kako Bentall tvrdi, postoje tako brojni razlozi da se sre!a klasifikuje kao psihi"ki poreme!aj pitanje se name!e samo po sebi zato sre!e nema ni u jednoj klasifikaciji duevnih poreme!aja? Zato to se na sre!u glasio bi odgovor gleda kao na poeljno stanje, zato to se sre!a pozitivno vrijednuje. (Da je vie sre!e! Nikada dovoljno sre!e! Itd.) Samo psihopatologija, zapisa!e Bentall, na kraju svoga rada, koja otvoreno obznanjuje da su vrijednosti zna"ajne za klasifikaciju moe da i dalje isklju"uje sre!u iz psihijatrijskih poreme!aja. O"igledno, Bentall zagovara vrijednosno neutralnu, objektivnu dijagnostiku i klasifikaciju duevnih poreme!aja u kojoj nema mjesta za vrijednosti. Vrati!u se na klju"no pitanje o tome koliko je dijagnoza i klasifikacija duevnih poreme!aja vrijednosno neutralna. Pogledajmo najprije da li sre!a zadovoljava kriterije duevnog poreme!aja koji su formulisani u uvodnim dijelovima klasifikacije duevnih poreme!aja Ameri"ke psihijatrijske asocijacije (DSM-IV), danas nesumnjivo najire prihva!enog i respektovanog klasifikacijskog sistema duevnih poreme!aja. U"inimo ono to je Bentall propustio da uradi. Prema slovu re"ene klasifikacije, duevni poreme!aj je individualni, klini"ki zna"ajan ponaajni ili psiholoki sindrom ili obrazac, koji je povezan sa aktuelnom patnjom (present distress) ili nesposobno!u (disability) pojedinca, drugim rije"ima, njegovom ote!eno!u u jednoj ili vie zna"ajnih oblasti funkcionisanja, ili sa zna"ajno povienim rizikom smrtnog ishoda, patnje, nesposobnosti, ili vanim gubitkom slobode. Uz to, poreme!aj ne smije da bude o"ekivani i kulturno sankcionisani odgovor na odre$eni doga$aj, na primjer smrt voljene osobe. Kona"no, bilo "ime da je poreme!aj uslovljen, na njega trenutno (currently), to !e re!i, ovdje i sada, mora da se gleda (must be considered) kao na izraz ponaaj-

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

243

ne, psiholoke ili bioloke disfunkcije pojedinca. Devijantno ponaanje (na primjer, politi"ko, religiozno ili seksualno) i sukobi, koji se odigravaju primarno izme$u pojedinca i drutva, nisu duevni poreme!aji osim ako devijantno ponaanje ili konflikt nisu simptom disfunkcije u re"enom smislu. (Izneseno odre$enje duevnog poreme!aja ima mnoge nedostatke. Nave!u samo dva najo"iglednija. Prvo, ta zna"i 'klini#ki zna#ajan' (kurziv moj) ponaajni ili psiholoki sindrom ili obrazac? Za koga zna"ajan? Za samog pacijenta, za "lanove njegove porodice, za psihijatra? Ne treba podsje!ati da zna"ajan ima dosta razli"ito zna"enje u razli"itim kontekstima. Drugo, kakva je razlika izme$u ponaajne i psiholoke disfunkcije i simptoma. %ini se, nikakva.) Vratimo se, dakle, pitanju da li i do koje mjere sre!a zadovoljava kriterije za duevni poreme!aj izloene u DSM-IV. Sre!a nije udruena sa patnjom pojedinca. Slu"aj je sasvim suprotan. Da li je sre!a udruena sa nesposobno!u, to jest, ote!eno!u u jednoj ili vie vanih oblasti funkcionisanja? Jeste u mjeri u kojoj sre!a smanjuje mo! kriti"kog rasu$ivanja sretnog "ovjeka (nerealizam sretnih ljudi!). Sre!a bi, dakle, zadovoljavala jedan od "etiri iz prve grupe kriterija za duevni poreme!aj, to bi bilo sasvim dovoljno, jer DSM-IV trai da se zadovolji barem jedan od "etiri kriterija. Reaktivna sre!a, vidjeli smo, bila bi o"ekivani i kulturno sankcionisani odgovor na odre$eni doga$aj. (To, naravno, ne bi vailo za endogenu sre!u.) Utoliko ona ne bi zadovoljavala sljede!i kriterij, koji kae da poreme!aj ne smije da bude o"ekivani i kulturno sankcionisani odgovor na neki poseban doga$aj. Kona"no, i to je tre!i bitan kriterij za psihi"ki poreme!aj naveden u DSM-IV ("etvrti, koji je manje vaan, tematizova!u dalje u tekstu) da li se na sre!u gleda, ovdje i sada, kao na izraz ponaajne, psiholoke ili bioloke disfunkcije pojedinca. Ne, ne gleda. Na sre!u se u znanim nam drutvima ne gleda kao na disfunkciju, jer disfunkcija ozna"ava nepoeljno stanje, neto to treba ispraviti, to prije popraviti, vratiti u funkcionalno stanje. Kratko re"eno, sre!a se pozitivno vrijednuje, na nju se gleda kao na neto poeljno. Takva je individualna i socijalna percepcija sre!e. Uostalom, sam tre!i kriterij duevnog poreme!aja iznesen u DSM-IV (Bilo "ime da je uslovljen, na poreme!aj se sada, trenutno, mora da gleda kao na izraz ponaajne, psiholoke ili bioloke disfunkcije pojedinca) je implicitno vrijednosan. On trai da se na poreme!aj gleda kao na neto to je negativno. Taj kriterij sre!a, o"igledno, ne zadovoljava.

244

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

Duevni poreme#aj je iracionalan (nerazuman) i nerazumljiv

Pokuajmo, sada, da pitanju o osnovanosti uklju"ivanja sre!e u duevne poreme!aje pristupimo iz drugog ugla: tako to !emo razmotriti racionalnost, ta"nije iracionalnost nekog postupka ili ideje, elje, vjerovanja, jednog, po Bentall-u, ali i J. Radenn-u (#985)3 i R. Edwardsu5 (#98#) od osnovnih kriterija duevnog poreme!aja. Bi!e da je autore DSM-IV vodila elja da odre$enje duevnog poreme!aja u"ine to vie objektivnim, vrijednosno neutralnim i a-teorijskim kao to je to navodno i cijela DSM-IV , kada nisu uveli kriterij iracionalnog, verbalnog i neverbalnog, ponaanja u viekriterijsko odre$enje duevnog poreme!aja. %injenica je, me$utim, da ovaj kriterij, a to zna"i odgovor na pitanje: da li je jedan ponaajni obrazac, jedna ideja ili afektivno stanje razumno ili nerazumno, racionalno ili iracionalno, igra vanu ulogu u odre$ivanju koji je oblik individualnog ponaanja, miljenja i(ili) osje!anja izraz duevnog poreme!aja, a koji nije. Podsjetimo se da pomiljamo najprije na duevni poreme!aj kada god se suo"imo sa ponaanjem, sa akcijama odre$enog "ovjeka koje nam se "ine neosnovanim u tom smislu to im ne vidimo ni povod ni razlog, ni u njegovoj okolini, ni u njemu samom. U tom smislu David Morgan (#975)6 umjesno primje!uje da se pomilja da je neko ponaanje manifestacija duevnog poreme!aja kada se teorije zdravog razuma (common sense theories) pokau o"igledno nedovoljne da pojmovima iz prihva!enog rje"nika motiva i ciljeva objasne konkretno devijantno ponaanje. Razumnim se smatra onaj oblik ponaanja, onaj afekt ili na"in miljenja koji imaju smisla, koji su opravdani, i, to je posebno vano, razumljivi. U kontekstu u kojem govorimo razumno bi se moglo jedna"iti sa razumljivim. Razumije se ono to je razumno, to je smisleno i opravdano. Drutveno je dogovoreno to je neka vrsta nepisanih pravila ta ima da se smatra smislenim, a ta lienim smisla. Zna"enje pak zdravorazumskog, koje se ovdje jedna"i sa racionalnim odnosno razumnim, se naprosto podrazumijeva. Svako zna ta je po zdravom razumu, bez obzira da li zna da formulie zdrav razum. Gubitak zdravog razuma zdravog razuma koji nije nita drugo nego zajedni"ko znanje, znanje koje dijele svi ljudi (ratio comunalis, common sense) je indicija da je neko duevno poremetio, ali i simptom njegove duevne poreme!enosti. Jedini opti (allgemeine) simptom ludila (Verrucktheit), zapisa!e Immanuel Kant (#974),7 je gubitak zdravog razuma.

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

245

Izme$u potpuno nerazumljivog i sasvim razumljivog, a to zna"i i potpuno iracionalnog i nerazumnog, postoji, dakako, vie me$u-oblika ili me$u-stepena razumljivosti. Na primjer, ono to je razumljivo do izvjesne mjere, ili ono to je jedva razumljivo. Ili ono to izgleda nerazumljivo mada bi, moda, pod nekim drugim uslovima, u nekom drugom i druga"ijem kontekstu, moglo biti manje nerazumljivo. Ova iroka oblast izme$u potpuno razumljivog i potpuno nerazumljivog odgovarala bi razli"itim oblicima duevne poreme!enosti koji se nalaze izme$u dvije idealno-tipske, to !e re!i u stvarnosti nepostoje!e veli"ine: potpunog duevnog zdravlja i potpune duevne poreme!enosti. Kona"no, ovakvo koncipiranje duevnog poreme!aja bilo bi saobraeno dimenzionalnom (a ne kategorijalnom) modelu duevnog poreme!aja. Vano je ista!i da kriterij racionalnosti odnosno iracionalnosti u izraavanju sumnje ili dokazivanju da je neko duevno poreme!en koriste podjednako i laici i psihijatri. Koliko je taj kriterij vaan pokazuje, izme$u ostalog, i to to je antipsihijatrijski pokret, koji je u dosada najvie artikulisanoj formi osporio psihijatriju kao instituciju, doveo u pitanje upravo kriterij (i)racionalnosti, odnosno (ne)razumljivosti individualnog ponaanja kao kriterij razlikovanja duevno poreme!enog od neporeme!enog. Tako, Ronald David Laing,8 rodona"elnik antipsihijatrije, u svojoj prvoj, i, po mojem miljenju, najboljoj knjizi naslovljenoj Podijeljeno ja (#957), frontalno napada bazi"ne postulate psihijatrije time to nastoji da normalizuje ponaanje shizofrenih bolesnika. Kako? Tako to ga "ini razumljivim, to pojedinim postupcima i aktivnostima ovih bolesnika pripisuje razumljive motive i ciljeve. Laing zapravo dovodi u pitanje ono po "emu je ne"ija misao, ne"ije ponaanje, na"in osje!anja, odnosa prema sebi i drugima bio (i jo uvijek je) indicija ako ne i dokaz da je taj "ovjek izgubio razum, to !e re!i poludio, a to je njihova neutemeljenost, nerazumnost i nerazumljivost. On zapravo tvrdi, i tu tvrdnju argumentuje, da su postupci, da je ponaanje shizofrenih bolesnika itekako razumljivo, samo mi nismo znali i jo uvijek uglavnom ne znamo da ga deifrujemo, da ga protuma"imo, da otkrijemo motivacionu strukturu shizofrenih bolesnika. Tim objanjavanjem nerazumnog i nerazumljivog, tim osporavanjem osnovnog kriterija na osnovu koga se i pomilja i dokazuje da je neko duevno poremetio, Laing je zadao najja"i udarac psihijatrijskom znanju i umje!u, psihijatrijskoj epistemologiji. Laing-ovo objanjenje onoga to je nerazumljivo kod shizofrenih bolesnika, njegovo ismijavanje Kraepelin-a, koji, po Laing-u, ne shvata zato se mladi shizofrenik kojeg Kraepelin prezentira studentima, ponaa onako kako se ponaa, vie nego bilo koja druga njegova koncepcija ili teza zasluuje naziv antipsihijatrijsko, jer je taj njegov stav protiv psihijatrije, protiv bazi"nog psihijatrijskog dijagnosti"kog postulata.

246

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

Iz dunog potovanja prema psihoanalizi, valja re!i da su psihoanaliti"ari zapravo prvi objasnili neobjanjivo duevno poreme!enih, i to uvo$enjem pojma nesvjesnog. U nesvjesnom, savjetuje Freud i njegovi sljedbenici, valja potraiti klju" objanjenja za sve to (nam) izgleda nerazumljivo ili teko razumljivo u eljama, u postupcima, u idejama i duevno poreme!enih i duevno neporeme!enih ljudi. Razumjevanje pomo!u nesvjesnog, nesvjesna motivacija kao instrument razumjevanja (naizgled) iracionalnog to je bazi"an doprinos psihoanalize tuma"enju ne samo duevno poreme!enih nego i duevno normalnih ideja, elja, umjetni"kih tvorevina, snova, oblika ponaanja. Ovi izvan-svjesni mehanizmi ne mogu, me$utim, da se uzmu u obzir prilikom dijagnostikovanja duevnog poreme!aja, izme$u ostalog zato to su od jednog do drugog psihijatra "esto zna"ajno velike razlike u na"inu interpretacije klini"kih fenomena pomo!u individualnih izvansvjesnih mehanizama i motiva. Ni malo slu"ajno, neo-krepelijanizam kao ideoloka osnova i tre!e i "etvrte revizije DSM-a (dijagnosti"kog i klasifikacijskog sistema Ameri"ke psihijatrijske asocijacije) podrazumijeva stavljanje u zagrade izvan-svjesnih pa i svjesnih motivacionih mehanizama pacijenta u dijagnosti"kom postupku, u odre$enju duevnog poreme!aja i u klasifikaciji ove vrste poreme!aja. Laing jeste zadao udarac psihijatriji, ali slue!i se orujem koje i krepelijanska i neo-krepelijanska DSM-ovska psihijatrija naprosto ne priznaje, ne uvaava, ne smatra relevantnim. U sutini, Laing nije uradio nita drugo nego to je naprosto ismijao naivni empirizam krepelijanizma, objelodanjuju!i njegove brojne nedostatke. Teko je re!i zato to niko tako nadahnuto kao on nije ranije u"inio, jer kao to primje!uje Edwin Wallace9 sa saradnicima (#997), zdrav razum, a ne samo opta klini"ka i psihodinamska mudrost, kazuje da sli"ni ponaajni fenomeni u razli"itim pacijentima mogu (a) da tim pacijentima zna"e razli"ite stvari, i da ih oni doivljavaju razli"ito, i (b) da ti fenomeni odraavaju razli"ite mehanizme, da se i ne govori o realnosti specifi"nog odnosa izme$u pacijenta i ljekara, i uticaju toga odnosa na uobli"avanje ponaanja konkretnog pacijenta. Pravi je problem, me$utim, i on uveliko dovodi u pitanje (sirensku) privla"nost Laing-ovog dokazivanja kako je ponaanje shizofrenika razumljivo u tome to, kada se u dijagnosti"kom postupku ne oslanjamo na ono ta neko ispoljava, ta govori, dakle, na ono to se spolja moe da uo"i, na ono to je pristupa"no posmatranju i laika i psihijatra, podjednako, to je objektivno dato i nesporno, mi ukidamo pretpostavke za uspostavljanje dijagnosti"ke saglasnosti me$u psihijatrima u pogledu postojanja ovog ili onog fenomena, ovog ili onog simptoma kod konkretnog pojedinca. Ukidaju!i izglede da se pove!a pouzdanost (relijabilnost) psihija-

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

247

trijske dijagnoze, ukidamo mogu!nost pove!anja njene validnosti, a samim tim i mogu!nost izrade validnog klasifikacijskog sistema duevnih poreme!aja. Jednostavno re"eno, bez ujedna"avanja dijagnosti"kog postupka u psihijatriji nema napretka psihijatrije, psihijatrija gubi teko ste"eni stru"ni kredibilitet, mjesto me$u ostalim medicinskim disciplinama do kojeg je itekako stalo velikoj ve!ini psihijatara. Osim re"enih teko!a koje iskrsavaju, kada se napusti teren (Kraepelin-ovog) naivnog empirizma u uspostavljanju takve dijagnoze duevnog poreme!aja o kojoj bi postojala saglasnost me$u psihijatrima (drugim rije"ima, nepotovanjem principa naivnog empirizma stvara se realna mogu!nost da jedan psihijatar kae da ste duevno poreme!eni, a drugi da to niste, to, dakako, sve skupa ozbiljno obezvrije$uje psihijatrijsko znanje o tome ta je duevni poreme!aj), postoji jo jedan ozbiljan razlog zato nastojanje da se protuma"i i razumije ponaanje duevno poreme!enog "ovjeka, u krajnjoj liniji, nastojanje da se ono u"ini racionalnim moe da kompromituje dijagnosti"ki postupak u psihijatriji. Onoga "asa kada u"itavanjem i(ili) interpretacijom uloge izvan-svjesnih i svjesnih motivacionih mehanizama pojedinca u uobli"avanju njegovog, verbalnom i neverbalnog, ponaanja po"nete da vjerujete da ste u"inili racionalnim i razumljivim njegov na"in ponaanja, miljenja i osje!anja, vi ukidate mogu!nost procjene njegovog ponaanja kao duevno poreme!enog. Jer racionalno je ono to je svima jasno i razumljivo, to manjevie svi nalaze da je osnovano i opravdano. Racionalno, ovdje shva!eno kao ono to je zdravorazumsko je, kao to je re"eno, zajedni"ko znanje, iskustvo koje dijele svi ili barem ve!ina ljudi u jednoj zajednici; ono se podrazumijeva. A duevno poreme!eno ponaanje nije racionalno, ono nije razumno. Tuma"enje nesvjesnog dinamizma koji stoji iza ponaanja jednog opsesivnog neuroti"ara, na primjer, njegovog prisilnog pranja ruku, ili kazivanje da paranoidne ideje jednog shizofrenog bolesnika nisu nita drugo do projekcija njegove agresivnosti, ne "ini manje iracionalnim ponaanje ovih bolesnika. Ako se re"ena tuma"enja ponaanja bolesnika prihvate kao validna, ona ukazuju samo na to da bi, sa ta"ke gledita bolesnika, njegovo ponaanje moglo biti racionalno. To bi bila neka vrsta specifi"ne individualne racionalnosti. Ali racionalnost ponaanja bolesnika u smislu osnovanosti takvog ponaanja u kontekstu njegovog individualnog psihodinamizma nije racionalnost koju dijele drugi ljudi; takvo ponaanje, dakle, nije uopte racionalno. Iracionalno je (a ne racionalno) da neko smatra da ga drugi ljudi proganjaju zato to je na njih projektovao svoju agresivnost, ili da neko mora da po stotinu puta dnevno pere ruke da bi se odbranio od zabranjenih, prljavih misli i poriva. Da li smatrate razumnim i razumljivim ponaanje jednog shizofrenog bolesnika koji smatra da ga, njemu nepoznati, ljudi proganjanju, da mu truju jelo i

248

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

zrak koji die, i, u skladu s tim, poduzima niz zatitnih mjera, odbijajaju!i, na koncu, da izlazi iz ku!e i da uzima hranu. Da li, dakle, takvo ponaanje smatrate razumnim i razumljivim, kada vam se kae da sve to to ovaj bolesnik radi on "ini zato to je na svoje neprijatelje projektovao vlastitu agresivnost? Sigurno, ne. Moe izgledati da se re"enim tvrdnjama negira relevantnost psihijatrijskog znanja u dijagnosti"kom postupku. To, me$utim, nije slu"aj. Psihijatri znaju (ili vjeruju da znaju) ta stoji iza pojavnog, iza simptoma, bilo da je posrijedi biohemijski disbalans u mozgu ili specifi"no psihodinamsko zbivanje. I u tome se razlikuju od laika. Me$utim, i laici i psihijatri izdvajaju jedan individualni ponaajni obrazac, neku ideju ili afektivno stanje pojedinca zato to ih smatraju iracionalnim. To otkrivanje iracionalnosti individualnog ponaajnog ili psiholokog sindroma ili obrasca je prvi dijagnosti"ki korak bez kojeg nema ostalih dijagnosti"kih postupaka. Jednostavno re"eno, jedno odre$eno ponaanje najprije mora da se izdvoji iz mase ostalih individualnih ponaajnih sindroma kao sumnjivo na duevni poreme!aj. A ono po "emu se izdvaja jeste upravo njegova iracionalnost, njegova nerazumnost i nerazumljivost. Psihijatri mogu ali ne moraju da znaju ta je iza simptoma, drugim rije"ima, ono to simptom uslovljava. Ali oni moraju da pred sobom imaju individualni psiholoki ili ponaajni obrazac (sindrom) koji je iracionalan da bi uopte mogli da dijagnostikuju duevni poreme!aj. Iracionalnost individualnog ponaanja (shva!enog u najirem zna"enju) je u pravom smislu dijagnosti"ki conditio sine qua non. Ako je u organskoj medicini ono iskora"enje izvan, statisti"ki definisanog, funkcionalnog standarda, koje hendikepira "ovjeka u jednom ili vie aspekata njegovog ivota, onaj elemenat bez kojeg nema dijagnoze organskog poreme!aja, iracionalnost odnosno nerazumnost individualnog ponaanja ima isto zna"enje u psihijatriji. Bez obzira da li !e se, u budu!nosti, otkriti strukturalno-fizioloka osnova duevno poreme!enog ponaanja, ili !e se u ranijem i(ili) sadanjem individualnom iskustvu na!i klju" za specifi"an na"in doivljavanja sebe i sredine duevno poreme!ene osobe, iracionalnost (nerazumnost) i nerazumljivost ponaanja jednog "ovjeka, njegovih ideja, njegovog afektivnog odnosa prema sebi i drugima osta!e od kapitalnog dijagnosti"kog zna"aja za psihijatre; ona, drugim rije"ima, ne!e izgubiti svoju diskriminativnu dijagnosti"ku relevantnost. Iracionalnost (nerazumljivost) ili racionalnost (razumljivost) ne"ijeg ponaanja, mjerena zdravorazumskim kriterijem, a to zna"i znanjem koje se podrazumijeva, i koje dijele svi ili ve!ina ljudi, bila je i osta!e ona dimenzija individualnog ponaanja koja

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

249

igra vrlo zna"ajnu ulogu i u lai"kom i u psihijatrijskom razlikovanju duevno poreme!enog od duevno neporeme!enog. Poseban problem je, me$utim u tome to, za razliku od racionalnog i razumljivog, koje se "ini o"igledno u mjeri u kojoj se oslanja na zdrav razum, iracionalno i nerazumljivo, koji bi trebalo da budu opozitum racionalnom i razumljivom nije uvijek lako odrediti. (Pojam nerazumno se obi"no koristi za ono to se "ini manje iracionalno. Nerazumno podrazumijeva manje odstupanje od onoga to se smatra razumnim.) Najoptije re"eno, iracionalno i nerazumljivo se smatra ono ponaanje, one aktivnosti, elje ili ideje koje nisu utemeljene, koje ne po"ivaju na jasnim i prihvatljivim razlozima i(ili) povodima. Ali iracionalnim se doima i ponaanje koje, ma koliko saobraeno odre$enoj individualnoj potrebi, nije konzistentno sa drugim ciljevima koji nam se "ine vanijim za tu konkretnu osobu. Iracionalno je i ono ponaanje koje po"iva na prenebregavanju ili ignorisanju relevantnih "injenica; dalje, na isti na"in !e biti okvalifikovano i ono ponaanje koje proizlazi iz pogrenih zaklju"aka izvedenih iz "injenica, kao i ponaanje "iji akter nije odabrao najbolje metode adaptiranja na neizvjesnost, ili nije uzeo u obzir alternativne ponaajne opcije. Iracionalna su vjerovanja koja neko uporno gaji uprkos o"iglednih dokaza o njihovoj neodrivosti. Iracionalno je i ono individualno ponaanje koje je u grubom neskladu sa psiholokim stanjem, sa eljama i idejama date osobe. Ali i ono ponaanje i(ili) ideje koje prenebregavaju drutveno odre$ene kulturne kodove me$uljudske interakcije, u datoj sredini opte prihva!eno zna"enje pojedinih pojava. Ovih nekoliko primjera onoga to se smatra iracionalno ili nerazumno, a samim tim i nerazumljivo, pokazuju da je teko na!i onu vrstu ili stepen iracionalnosti odnosno nerazumnosti i nerazumljivosti koji bi bili svojstveni samo duevno poreme!enim ljudima. Prema tome, kriterij iracionalnog (nerazumnog, nerazumljivog), ma koliko dijagnosti"ki relevantan, ne moe da bude jedini vodi" u odre$ivanju, a to zna"i i identifikovanju duevnog poreme!aja, kako ta"no primje!uje David Ingleby (#982). Jedno je ipak sigurno. Kao to smo skloni da ne kaem: pristrasni prema onom ponaanju, prema onoj ideji ili elji koje razumijemo, koji, sa nae ta"ke gledita, imaju smisla, tako smo netolerantni prema ponaanju, prema uvjerenjima i idejama koje smatramo nerazumnim, iracionalnim, koje malo ili ni malo ne razumijemo. U jednom broju slu"ajeva i sami protagonisti ovakvih oblika ponaanja i ideja nisu prema njima tolerantni, i zato ili sami pokuavaju da ih promijene (koriguju) ili trae od drugih (ljudi od povjerenja, svetenih lica, psihologa, psihijatara) da ih u tome pomognu.

250

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

Netolerantnost prema odre$enom ponaajnom obrascu, gotovo po pravilu, ishodi preduzimanjem odre$enih drutvenih mjera "iji je cilj da se utvrdi kakve je prirode i porijekla konkretan oblik individualne iracionalnosti: da li konkretnog pojedinca naprosto ne treba shvatati ozbiljno, da li od institucija koje brinu za drutveni mir i stabilnost treba traiti da mu posvete odgovaraju!u panju, ili konkretnog pojedinca treba uputiti na psihijatrijski pregled. Poto, kako smo vidjeli, postoji irok spektar razli"itih oblika nerazumnih i nerazumljivih postupaka i ideja, vazno je da se zna kada okolina (ili pak sam nerazumni pojedinac) postaje netolerantna prema nekom obliku individualnog nerazumnog (iracionalnog) i nerazumljivog ponaanja ili ubje$enja. I na ovo pitanje ima vie odgovora. Prema jednom odgovoru, tolerantnost sredine prema iracionalnim individualnim postupcima ili ubje$enjima zavisi od intenziteta, stepena izraenosti potonjih. Prema drugom odgovoru, od njihovog trajanja. Prema tre!em, od toga da li su oni "ije su akcije (i)ili ideje nerazumne i nerazumljive nosioci socijalno-politi"ke-ekonomske mo!i ili su blie, po mo!i i uticaju, najniim slojevima drutva. %ini se da bi se moglo re!i i to bi bio zajedni"ki odgovor, koji bi vie-manje objedinjavao sve pojedina"ne da je ve!a tolerantnost prema onim aktivnostima i idejama koje su drutveno manje negativno vrijednovane. Verbalno i(ili) neverbalno ponaanje koje dovodi u pitanje osnovna, bazi"na, konstitutivna pravila razuma, me$uljudskog saobra!anja, postojanja u odre$enoj kulturi (kulturnog postojanja) prije !e, to jest, bre i lake da izazove reakciju, da bude ocijenjeno kao drutveno neprihvatljivo, pa "ak i opasno nego ono ponaanje koje kri pravila ponaanja u nekoj odre$enoj oblasti ivota, bez da ih temeljito dovodi u pitanje, osporava samo njihovo postojanje. Sigurno je, primjera radi, da !e se manje tolerisati shizofreni bolesnik kada govorom naruava osnovna pravila gramatike, logike i drutvene interakcije nego neko ko pati od socijalne fobije, i krajnje se neprijatno osje!a kada god treba da se javno predstavi, ili pak neko ko boluje od hipohondrije pa je uvjeren da je bolestan i pored toga to rezultati svih pregleda nedvosmisleno govore da nije.

Duevni poreme#aj je individualno i drutveno nepoeljan

Pomenom vrijednosti odnosno vrijednovanja odre$enog ponaanja vra!amo na Bentall-ov rad Prijedlog da se sre!a klasifikuje kao duevni

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

25#

poreme!aj, i njegovo zagovaranje vrijednosno neutralne dijagnostike i klasifikacije duevnih poreme!aja kao osnovnom uslovu da (i) sre!a bude klasifikovana kao duevni poreme!aj. Bentall pie: Argument da sre!u treba isklju"iti (i) iz budu!ih klasifikacija duevnih poreme!aja implicira da bi vrijednosni sudovi trebalo da odrede na pristup psihijatrijskoj klasifikaciji. Vrijednosni sudovi htjeli mi to priznati ili ne ako ve! ne odre$uju (na) pristup psihijatrijskoj klasifikaciji, sasvim sigurno su sadrani u definiciji duevnog poreme!aja, a time su sastavni dio i psihijatrijske klasifikacije. Bez obzira da li se kao jedan od kriterija za duevni poreme!aj isti"e to da se, u datoj sredini, na duevni poreme!aj, bilo kakvo da mu je porijeklo, mora da gleda kao na izraz ponaajne, psiholoke ili bioloke disfunkcije, ili se iracionalnost, nerazumnost i nerazumljivost individualnih aktivnosti, elja i ideja uzima kao jedan od osnovnih kriterija duevne poreme!enosti (ili barem razloga da se na nju sumnja) konkretnog pojedinca. Duevni poreme!aj se smatra nepoeljnim stanjem, i to uvijek sa drutvene ta"ke gledita, a "esto i sa ta"ke gledita poreme!enog pojedinca. A ta je drugo nego vrijednosni sud svaka ocjena konkretnog ponaanja, ideje ili elje kao ne"eg to je (drutveno) poeljno ili nepoeljno. Do sada, ni u jednu klasifikaciju duevnih poreme!aja nije uao niti jedan oblik ponaanja, osje!anja i miljenja koji se ocijenjuje kao drutveno poeljan. Ne vjerujem da !e i jedna budu!a klasifikacija duevnih poreme!aja da obuhvati (i) ovakva stanja. U tom smislu je u pravu Jeff Coulder (#979)#0 kada pie: Svako odre$enje ludila ili duevne bolesti po"inje (i obi"no se zavrava) sudovima o tome koliko je pogrean govor i(ili) ponaanje konkretne osobe. Naime, ono to se ocjenjuje kao nerazumno, nerazumljivo i nepoeljno gotovo neizostavno se kvalifikuje i kao pogreno. Uvo$enje u odre$enje duevnog poreme!aja kriterija da li je neko ponaanje, neki oblik osje!anja ili miljenja drutveno ispravan ili neispravan, pogrean ili korektan moglo bi da govor o odre$enju duevnog poreme!aja svede na govor o odre$enju duevnog poreme!aja kao drutvene devijacije. Duevni poreme!aj je sasvim sigurno jedan od oblika drutvene devijacije u mjeri u kojoj duevno poreme!eno, verbalno i neverbalno, ponaanje odstupa od zajedni"kog mjesta socijalnih o"ekivanja, u mjeri u kojoj se akter duevno poreme!enog ponaanja ogluava o deklarisane socijalne ciljeve i prihva!ene oblike socijalne prakse za postizanje tih ciljeva. Duevni poreme!aj je, me$utim, i vie od toga, odnosno on se razlikuje od ostalih vrsta socijalno devijantnog ponaanja, i neophodno ga je od njih razgrani"iti, a to zna"i identifikovati njegovu posebnost me$u ostalim socijalnim devijacijama. To, dakako, ne zna"i da moralni kriterij kao, uostalom, i kriterij racionalnosti odnosno razumljivos-

252

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

ti ne ulazi, ta"nije, ne bi trebalo da u$e u odre$enje duevnog poreme!aja, ma koliko se od takve tvrdnje dizala kosa na glavi podjednako i zastupnicima nau"ne, vrijednosno neutralne, objektivne psihijatrije i kriti"arima psihijatrije razli"itih provenijencija, koji u moralnim sudovima psihijatara vide dokaz da psihijatrija zapravo titi postoje!e drutveno ustrojstvo, da je ona jedna od institucija socijalne kontrole. Kada je rije" o specifi"nosti duevnog poreme!aja u odnosu na ostale socijalne devijacije (ovdje tematizujemo "etvrti kriterij odre$enja duevnog poreme!aja iz DSM-IV), valja podsjetiti da da bi neko (verbalno /i/ili neverbalno) ponaanje bilo proglaeno devijantnim ono mora da zadovolji tri uslova: prvo, nosilac (potencijalno) devijantnog ponaanja mora biti svjestan alternativnih oblika ponaanja, drugo, on mora biti svjestan posljedica koje njegovo (devijantno) ponaanje moe da izazove, i tre!e, on mora slobodnom voljom da odlu"i da pribjegne odre$enom obliku devijantnog ponaanja, da se ponaa na devijantan na"in. Iz ova tri osnovna odre$enja socijalne devijacije proizilazi da je akter socijalno devijantnog ponaanja odgovoran za njega, i utoliko je opravdan zahtjev da socijalni devijant potuje zakonska odre$enja o socijalno (ne)prihvatljivom ponaanju, kao to su opravdane i zakonske sankcije koje se primjenjuju protiv socijalnih devijanata. (Mislim na socijalno aberantne a ne na ne-konformisti"ke oblike devijantnog ponaanja u smislu distinkcije koju je izvrio Robert K. Merton /#957/).## Ova posljednja tvrdnja vai za sve oblike socijalne devijacije osim za one koje su izraz duevnog poreme!aja. Duevno poreme!en "ovjek ne zadovoljava re"ene uslove potrebne da bi se njegovo ponaanje, njegov na"in miljenja i osje!anja proglasili (samo)devijantnim. To se odnosi prije svega na tre!i uslov. Duevno poreme!en "ovjek nije slobodan u odnosu na svoj poreme!aj. %ovjek koji, primjera radi, boluje od opsesivno-kompulsivne neuroze moe da bude svjestan i naj"e!e je zapravo svjestan alternativnih oblika ponaanja i miljenja, kao i posljedica njegovog ponaanja, ali on sam ne moe nita da u"ini da bi prestao da prisilno pere ruke po stotinu puta dnevno ili desetinu puta provjerava da li je zatvorio plin u stanu. Kratko re"eno, duevno poreme!en "ovjek ne moe da bira da li !e ili ne!e biti duevno poreme!en. Duevni poreme!aj je bitno povezan sa, da se posluim terminologijom DSM-IV, vanim gubitkom slobode (important loss of freedom). Da rezimiram. Kriterij iracionalnog odnosno nerazumljivog treba da na$e mjesto u zvani"nim dijagnosti"ko-klasifikacijskim sistemima duevnih poreme!aja. (Ovaj kriterij je, usput re"eno, zapravo odvajkada neformalno jedan od osnovnih kriterija duevnog poreme!aja.) Kriterij (drutvene) poeljnosti konkretnog individualnog oblika ponaanja, mi-

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

253

ljenja i osje!anja tako$e igra odre$enu ulogu u razlikovanju duevno poreme!enih od duevno neporeme!enih ljudi, i, samim tim, treba da na$e mjesto u odre$enju duevnog poreme!aja. Isto vai i za kriterij drutvene i individualne netolerantnosti prema iracionalnom odnosno nerazumljivom verbalnom i neverbalnom ponaanju. Richard Bentall je u pravu kada kae da iracionalnost individualnog klini"ki zna"ajnog ponaajnog ili psiholokog sindroma ili obrasca treba da bude kriterij duevnog poreme!aja. Me$utim, ako se prihvati iracionalno (nerazumno) to jest nerazumljivo kao kriterij, onda neminovno mora da se prihvate i kriteriji nepoeljno i neispravno, pogreno (nekorektno) kao sastavni dijelovi kriteriolokog odre$enja duevnog poreme!aja. (Jedno bez drugoga ne ide.) A i nepoeljno i neispravno i pogreno, a posebno gubitak slobode su, sasvim o"igledno, vrijednosni kriteriji. Drugim rije"ima, ponavljam, odre$enje duevnog poreme!aja nije, i ne moe da bude vrijednosno neutralno. U tom smislu su u pravu D. Dickenson i F. Fulford (2000)#2 kada su napisali: Suprotno fizi"koj medicini, vrijednosni sudovi koji su sadrani u psihijatriji ne mogu da se ignoriu, i psihijatrija, tako, ostaje sve samo ne vrijednosno neutralna disciplina. Vrijednosni kriterij duevnog poreme!aja sadran je, kako sam istakao, i u samom DSM-IV odre$enju duevnog poreme!aja. Kao to smo vidjeli, kriterij koji kae da bilo "ime da je uslovljen, na poreme!aj mora da se, sada i ovdje, gleda kao na izraz ponaajne, psiholoke ili bioloke disfunkcije pojedinca je zapravo vrijednosni kriterij. Uostalom zar same odrednice poreme!aja kao di-stress, dis-ability, dys-function ne ukazuju na to da je on vrijednovan kao negativan. Dodao bih da su R.L. Spitzer i J. Endicott,#3 autori definicije duevnog poreme!aja u DSM-III, #978. godine, dakle, dvije godine prije pojave DSM-III, objavili rad Medicinski i mentalni poreme!aj: predloena definicija i kriteriji u kojem se pominje i dis-advantage kao jo jedna odrednice duevnog poreme!aja. Ova kriterijska odrednica, koja je tako$e jasno vrijednosno obojena, je izostavljena iz DSM-III i DSM-IV.

Sre#a nije duevni poreme#aj

I da se jo jednom vratim na sre!nog "ovjeka, na "ovjeka koji pati od sre!e, i na Bentall-ov prijedlog da se on uvrsti me$u ostale oblike duevnog poreme!aja. Ako sretan "ovjek bez obzira da li su mu znani alternativni oblici osje!anja, ponaanja i razmiljanja, i da li je svjestan

254

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

posljedica svoje sre!e, ne moe a da ne bude sretan, na na"in na koji, na primjer, (hipo)mani"ni bolesnik ne moe a da ne bude povienog raspoloenja, hiperaktivan i nekriti"an u odnosu na vlasite sposobnosti, ako, dakle, sretan "ovjek mora da bude sretan, ako nije slobodan u odnosu na svoju sre!u, onda je zavrijednio da bude proglaen duevno poreme!enim, i da u$e u budu!e klasifikacije duevnih poreme!aja. Rje"ju, ako sretan "ovjek, poput (hipo)mani"nog, ne moe da se sam, to jest, bez pomo!i psihijatra, oslobodi svoje sre!e, ako je njen zato"enik, onda je on predmet bavljenja psihopatologije a ne psihologije. Sre!a, me$utim, kao prinuda, kao nesloboda, nije uopte sre!a. Ona je vie nesre!a. Sre!a jedino moe da bude individualno i socijalno poeljna veli"ina, ili uopte nije sre!a. Na koncu, duan samo da kaem zato se sre!a tako visoko socijalno vrijednuje, jer visoko socijalno vrijednovanje sre!e je, o"igledno, osnovni razlog zato sre!a teko moe da na$e mjesto u klasifikaciji duevnih poreme!aja, koja (ta klasifikacija odnosno dijagnosti"ki proces) ne moe da bude vrijednosno neutralna. No prije nego to pokuam da odgovorim na ovo pitanje skrenuo bih panju na neke paradokse sre!e koji "ine jo teim odre$enje izvora poeljnosti sre!e. Mada uvijek ne razumijemo sre!nog "ovjeka u mjeri u kojoj ne moemo da doku"imo ni u njemu ni u svijetu oko njega smisao i opravdanje za njegovu sre!u, i mada "esto nismo tolerantni prema sre!nim ljudima, sre!a je ponovimo veli"ina koja je visoko pozitivno vrijednovana. I mada je doprinos sretnih ljudi "ovje"anstvu, a to zna"i i svakom konkretnom drutvu, nesrazmjerno mali u odnosu na doprinos nesretnih, svi ljudi bi da budu sretni. Dalje, da parafraziram Lava Tolstoja, svi sretni ljudi su sretni na isti na"in, a svaki nesre!an "ovjek nesretan na svoj na"in to bi ukazivalo na uniformnost, neindividualiziranost, pa utoliko i, u odnosu na nesre!u, manju vrijednost sre!e. Sre!a nas ponitava, mi gubimo svoj identitet, kako pie jedan drugi romanopisac, Graham Greene. Pa ipak, onima koje volimo, pored zdravlja, najvie to moemo da poelimo jeste sre!a. Ja ne vidim drugog razloga za ovakvo visoko pozitivno vrijednovanje sre!e osim toga da je manjak sre!e zajedni"ka potka ljudskih ivota. Sre!a je neka vrsta podsje!anja da nai ivoti ne moraju uvijek biti nesavreni kakvi su u daleko najve!em broju slu"ajeva. Ona, kao neka vrsta idealnog, himernog stanja, u kome !emo, vjerujemo, negdje i nekada uivati, "ini lake podnoljivim ivot bez sre!e, ma kako ga svako od nas naziva. Walter Benjamin#4 u ogledu naslovljenom Slika Proust-a (#992) pie da postoje dvije vrste sre!e. Jedna je himni#ka sre!a, sre!a kao vrhu-

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

255

nac blaenstva, kao neto to nema premca, i elegijska sre!a, koja se ogleda u vje"nom ponavljanju, vaspostavljanju izvorne, prve sre!e. U slu"aju elegijske sre!e, "ije je postizanje, po Benjaminu, u samoj osnovi Proust-ovog djela, radi se zapravo o pokuaju da se dosegne vje"nost time to !e se prolost u"initi prisutnom u sadanjosti, i to kroz otkrivanje sli"nosti izme$u sadanjeg i nekog prolog trenutka, kroz brojne korespondencije. Ne radi se o nastojanju da se ivi u prolosti ve! o stalnom podmla$ivanju putem simultanog ivljenja i u sadanjosti i u prolosti. I to ne samo zato da bismo se suprotstavili neumoljivom procesu starenja ve! i da bismo izbjegli beskrajnu tugu koja se ra$a iz spoznaje o neizlje"ivom nesavrenstvu sadranom u samoj sutini sadanjeg trenutka (limperfection incurable dans lessence meme du present, kako pie Proust). I jedna i druga vrsta sre!e o kojima govori Benjamin zna"e zapravo iskora"enje iz trenutka sadanjeg, suprotstavljanja njegovom neizlje"ivom nesavrenstvu. To to nam "esto nije lako da na$emo opravdanje za sre!u drugog "ovjeka, i utoliko je razumijemo i prema njoj budemo tolerantni, manje je plod zavisti prema onima koji su sretni, a vie izraz, na ivotnom iskustvu zasnovanog, uvjerenja da je sre!a tako rijetka i kratka da smo uvijek pomalo skepti"ni prema onome ko je sretan. Kona"no, ni nerazumnost sre!nih ljudi nije jedini razlog naeg nerazumjevanja i nedovoljne tolerantnosti prema sretnim ljudima. I abnormalnost sre!e, zna"i, rijetkost i kratko!a njene pojave (to ne prolazi nije sre!a, to bi rekao Ivo Andri!) tako$e doprinosi naem manjkavom razumjevanju sre!e, naoj sklonosti da u sre!u, u sre!nog "ovjeka u"itavamo vie nerazumnosti nego to on fakti"ki ispoljava u ponaanju, u odnosu prema samom sebi i drugim ljudima. Otuda se i Bentall-u moglo da u"ini da je sre!a iracionalna. Kona"no, bez intimnog uvjerenja svakog "ovjeka da sre!e ipak ima, i da !e on sam, moda, jednog dana, u jednom "asu, biti sretan teko je zamisliti "ovjekovu egzistenciju. Bertrand Russel#5 je bio u pravu kada je, u knjizi Osvajanje sre!e (#967), zapisao da je sre!a nemogu!na bez vjerovanja vie-manje religijske prirode. Zbog svih tih osobina sre!a je toliko poeljna. Ona je u samom sreditu naeg motivacionog sistema (Silverstein, 2000).#6 I zato !e sre!a, sve dok se neto bitno, ali veoma bitno ne promijeni u na"inu naeg postojanja u svijetu, morati da ostane izvan klasifikacije duevnih poreme!aja. Kona"no, zato je i neosnovan Bentall-ov prijedlog da se sre!a klasifikuje kao duevni poreme!aj.

256

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

IS THERE SUCH A THING AS A VALUE NEUTRAL DEFINITION OF MENTAL DISORDER?

Dusan Kecmanovic
Abstract: The author discusses the circumstances under which happiness might be classified as a mental disorder. His deliberation has been inspired by the paper entitled A proposal to classsify happiness as a psychiatric disorder by Richard Bentall, published in Journal of Medical Ethics in #992. Bentall contends that the only valid argument to exclude happiness from future classifications of mental disorders is to be found in the fact that happiness has been positively valued. By his account, value judgments should not determine our approach to psychiatric classification. In constrast to Bentall, Kecmanovic openly declares the relevance of values to classification. He argues that values play and will be playing a significant part in insanity ascription. Thus he analyses the extent to which criteria of (ir)rationality, (un)intelligibility and (in)tolerance of a specific (verbal and/or non-verbal) behavior influence both the laymens and psychiatrists jugments about whether a behavior might be or actually is the expression of mental disorder. All these criteria have not been included in DSM-IV because the authors of this classificatory and diagnostic system were driven by the idea to design a value-free diagnostic and statistical manual of mental disorders. The fact is, however, that to date no socially positively valued way of behaving, thinking and feeling has raised any suspicion that its protagonist might suffer from any kind of mental disorder. The same holds valid for happiness. It will stay out of classification of mental disorders so long as it is looked at as a desirable, very much sought-after condition. Key words: happiness, irrationality, mental disorder, value criteria.

____________________ Dr Duan KECMANOVI!, dr sc med, psihijatar, privatna praksa, Sidnej, Australija. Dr Dusan KECMANOVIC, M.D., Ph.D., Psychiatrist, Private practice, Sydney, Australia.

Psihijat.dan./2001/33/3-4/239-257/ Kecmanovi! D. Da li je odre"enje duevnog poreme!aja vrijednosno...

257

Literatura
#. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. #0. ##. #2. #3. Bentall RP. A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder, Journal of Medical Ethics, #8:94-98, #992. Harris J, Birley JLT, Fulford KWM. A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder, British Journal of Psychiatry, #62:539-542, #993. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington: APA, #994. Radden J. Madness and Reason. London: Unwin, #985. Edwards R. Mental health as rational autonomy. The Journal of Medicine and Philosophy, 6: 309-322, #98#. Morgan D. Explaining mental illness. Archives europeennes de Sociologie, #6: 262-280, #975. Kant I. Anthropology from a Practical Point of View. The Hague: Nijhoff (prevod M.J. Gregor), #974. Laing RD. Divided Self. London: Pelican, #957. Wallace E, Radden J, Saddler JZ. The philosophy of psychiatry: Who needs It? The Journal of Nervous and Mental Disease, #85: 67-73, #997. Coulder J. The Social Construction of Mind. London: Macmillan, #979. Merton RK. Social Theory and Social Structure. Glencoe (Illinois): Free Press, #957. Dickenson D, Fulford B. In Two Minds. Oxford:Oxford University Press, 2000. Spitzer RL, Endicott J. Medical and mental disorder: proposed definition and criteria. In Spitzer, RL., Klein, DF (eds.) Critical issues in psychiatric diagnosis. New York: Raven Press, #978. Benjamin W. The Image of Proust. In Illuminations. London:Fontana, #992. Russel B. The Conquest of Happiness. London: Unwin, #967. Silverstein M. In Defense of Happiness: A Response to the experience machine. Social Theory and Practice, #5: 33-58, 2000.

#4. #5. #6.