PROPOSAL PENGAJUAN PENGADAAN

PERALATAN LABOLATORIUM IPA

SMP/MTs TA.2012

SMP/MTs : .............................................................................
Alamat : ................................................................................................

WILAYAH
KABUPATEN :......................................................
PROVINSI JAWA BARAT

PROFILE SEKOLAH

FOTO COPY

NPWP

FOTO COPY

REKENING SEKOLAH

SMPN/MTs. .......................................................................
Alamat : .......................................................

Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Dana Bantuan Sosial untuk LAB IPA

Yang terhormat ,
Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Kemdikbud
Gedung E lantai 18 Jl.Jenderal Sudirman
Senanyan Jakarta
Berdasarkan informasi yang kami terima bahwa Direktorat Jenderal Pembinaan Sekolah Menengan Pertama
akan meluncurkan program bantuan untuk sarana Labolatorium IPA maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk mendapat bantuan program tersebut .
Dan sebagai persyaratan pengajuan kami sampaikan data pendukung lainya terlampir
Atas perhatian Bapak kami sampikan terima kasih .

Karawang ..............,....................................2012
Kepala Sekolah SMP/Mts....................................
............................................................................

Tandatangan /cap sekolah

............................................................................
NIP.

SMPN/MTs. .................................................................
Alamat : .......................................................

Nomor
Tanggal
Lampiran
Perihal

:
:
: 1 (satu) berkas
:
SURAT PENGANTAR

Kepada ,

Yth. Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar. Kemdikbud
Di
Jakarta
Sebagai tindak lanjut dari penunjukan sekolah kami sebagai calon penerima Bantuan Peralatan
Labolatorium IPA SMP oleh Direktorat Pembinaan SMP/MTs , bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencarian dana bantuan tersebut sebagai berikut:
1. Rencana Penggunaan dana bantuan peralatan Labolatorium IPA SMP/MTs, beserta
lampirannya:
a. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan.
b. Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Pendukung Peralatan Labolatorium IPA.
2. Copy Rekening Sekolah
3. Surat perjanjian pengadaan barang dengan PT / CV
Demikian berkas ini kami sampaikan sebagai syarat pencarian bantuan peralatan labolatorium IPA
SMP/MTs........................................................................
Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Dibuat dan di tandatangani
di..............,............,........................2012
Kepala Sekolah SMP/MTs......................
..............................................................

Cap/Matrai Rp.6,000

............................................................
NIP.

SMPN/MTs. .................................................................
Alamat : .......................................................

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PENGADAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA SMP/MTS
NO:...............................................................
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :
Nama Sekolah
: ............................................................
Jabatan
: ............................................................
NSS/NSM
: ............................................................
Alamat Sekolah
: ............................................................
Jalan
: ............................................................
Kecamatan
: ............................................................
Kab./Kodya
: ............................................................
Provinsi
: ............................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal ebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima bantuan sebesar Rp. 55.000.000,00 (Lima Puluh Lima Juta Rupiah) untuk
mengadakan peralatan Labolatorium IPA SMP dengan daftar alat, jumlah alat dan spesifikasi teknis
sesuai Pedoman Teknis Pelaksanaan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA SMP/MTs yang diterbitkan
Dit. Pembinaan SMP/MTs Tahun 2012.
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan pengadaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Kami sanggup menyediakan pendamping berupa dana atau jasa atau tenaga yang diperlukan untuk
menyelesaikan pengadaan peralatan Lab. IPA SMP/MTs
4. Bahwa pada tahun anggaran 2012, sekolah kami tidak sedang menerima bantuan dari pemerintah
(pusat atau daerah) lainnya untuk kegiatan serupa.
5. Kami sanggup untuk meningkatkan mutu pembelajaran IPA di sekolah kami.
6. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan pengadaan peralatan Labolatorium IPA SMP/MTs sesuai
dengan ketentuan dan kualitas yang ditetapkan.
Kami bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku jika kami tidak mematuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini, dan mengembalikan semua bantuan yang telah kami terima.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat dan di tandatangani

di..............,............,........................2012
Kepala Sekolah SMP/MTs......................
..............................................................
Cap/Matrai Rp.6,000

............................................................
NIP.

SMPN/MTs. .................................................................
Alamat : .......................................................

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMENUHI PENDUKUNG LABOLATORIUM IPA SMP/MTs
NO: ...............................................................
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :
Nama Sekolah
: ............................................................
Jabatan
: ............................................................
NSS/NSM
: ............................................................
Alamat Sekolah
: ............................................................
Jalan
: ............................................................
Kecamatan
: ............................................................
Kab./Kodya
: ............................................................
Provinsi
: ............................................................
Dengan ini menyatakan hal-halsebagai berikut:
1 . Kami setuju akan menyediakan atau meningkatkan daya listrik sehingga memadai
Untuk beroperasinya peralatan labolatorium IPA.
2 . Kami setuju akan menyediakan air bersih yang memadai untuk beroperasinya
labolatorium IPA.
3 . Kami setuju akan menyediakan bahan-bahan habis pakai yang digunakan untuk
Pemanfaatan peralatan labolatorium IPA dalam pembelajaran.
4. Kami setuju akan mengangkat dan menempatkan petugas kusus labolatorium
(laboran /teknisi)selambat-lambatnya satubulan setelah SK penetapan penerimaan
bantuan .
5. kami setuju untuk memanfaatkan/mengelola/mengembangkan peralatan labolatorium
IPA
untuk kegiatan belajar mengajar IPA secara optimal.
Kami bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku jika kami tidak
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini, dan mengembalikan semua bantuan yang
telah kami terima. Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
Dibuat dan di tandatangani
di..............,............,........................2012
Kepala Sekolah SMP/MTs......................
..............................................................

Cap/Matrai Rp.6,000

............................................................
NIP.

SMPN/MTs. .......................................................................
Alamat : .......................................................

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs

NOMOR: ...............................................................
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PENGDAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA
PROGRAM BANTUAN BAGI SMP /MTs TAHUN 2012
KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA / MTs ................................................
Menimbang
Tahun

: a. Bahwa dalam rangka pemantapan penuntasan program Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9
yang bermutu, pemerintah (Direktorat Pembinaan SMP/MTs Ditjen Pendidikan Dasar
Kemdikbud) telah mengembangkan Program Bantuan Peralatan Labolatorium IPA bagi
SMP/MTs Tahun 2012
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan program bantuan di tingkat sekolah perlu
dibentuk P3LIPA.

Mengingat

: a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;

b. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar ;
d. Pendidikan Pelaksanaan Bantuan Pengadaan Peralatan Labolatorium IPA untuk SMP,
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama/MTs, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud Tahun2012, dan
e. Hasil Rapat Pembentukan P3LIPA SMP / MTs ................................................................
tanggal.............,...........................................2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
tahun
Ketiga

Keempat

:
: Menetapkan Susunan P3LIPA SMP /MTs .................................................................. tahun 2012
sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini.
: Panitia Pelaksana Pengdaan Labolatorium IPA SMP/MTs diangkat dengan masa tugas satu
yang sedang berjalan.
: Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada
SMP/MTs ........................................................ selaku penerima Bantuan Peralatan
Labolatoriumn IPA SMP/MTs Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud.
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan,dan apa bila dikemudian hari terdapat
kekeliruan ,maka akan di perbaiki sebagaimana mestinya

Dibuat dan di tandatangani

di..............,............,........................2012
Kepala Sekolah SMP/MTs......................
..............................................................

Cap/Matrai Rp.6,000

............................................................
NIP.

Rencana Anggaran Pengadaan Peralatan Laboratorium IPA SMP/MTs

Rencana anggaran yang digunakan untuk pembelian peralatan laboratorium IPA SMP/Mts adalah Rp.
55.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) yang berasal dari dana APBN yang disalurkan melalui Direktorat
Pembinaan Sekolah Menengah Pertama /Mts . Anggaran tersebut digunakan untuk membeli peralatan
laboratorium IPA sebagai berikut:
No
1
2
3
4
5
6

Nama Alat / Barang

Satuan
Harga Satuan
Kit Mekanika
1 paket
Rp 7.170.000
Kit Panas &Hidrostatika
2 paket
Rp 3.920.000
Kit Listrik & Magnet
3 paket
Rp 7.820.000
Kit Optika
4 paket
Rp 3.640.000
Paket Alat Fisika
5 paket
Rp 7.850.000
Paket Biologi
6 paket
Rp 24.600.000
Total Harga Paket IPA SMP/Mts 2012

Jumlah
Rp
7.170.000
Rp
3.920.000
Rp
7.820.000
Rp
3.640.000
Rp
7.850.000
Rp
24.600.000
Rp
55.000.000

Nilai harga tersebut termasuk ongkos kirim, pajak, dan pelatihan pemanfaatan dan penggunaan alat IPA oleh
distributor/perusahaan bagi minimal 2 hari atau setara 16 jam pelajaran.

JADWAL PELAKSANAAN PENGADAAN LABORATORIUM IPA SMP/MTs

Jadwal pelaksanaan pengadaan peralatan laboratorium IPA SMP/MTs simulai dari tahap persiapan,
pelaksanaan, dan akhir. Jadwal tersebut ditunjukan oleh tabel sebagai berikut:
No Kegiatan
1
Pembentukan P3LIPA
2
Penyusunan draft rencana penggunaan dana bantuan
peralatan labolatorium IPA SMP/MTs
3
Rapat P3LIPA dalam menentukan jenis ,jumlah dan
spesifikasi peralatan lab IPA
4
P3LIPA melakukan Survei pasar (obserpasi kualitas dan
harga peralatanlabolatorium IPA )
5
P3LIPA melakukan pemilihan dan penilaian peralatan
labolatorium IPA SMP/MTs
6
P3LIPA bersama dengan Kepala Sekolah menetapkan
perusahaan/distributor alat IPA yang akan di beli
7
Pembelian alat IPA (Penyerahan uang muka kepada
perusahaan/distributor yang terpilih)
8
P3LIPA Melakukan pengecekan dan penerimaan peralatan
labolatorium IPA SMP/MTs (jika alatnya sesuai dengan
hasil penilaian ,Maka Sekolah melakukan pelunasan biaya
pembelian alat IPA )
9
P3LIPA Membuat laporan tertulis tentang pengadaan
peralatan labolatorium IPA

Waktu

Dibuat dan di tandatangani

di..............,............,........................2012
Kepala Sekolah SMP/MTs.....................
...............................................................
Cap/matraiRp.6,000

............................................................
NIP.

SURAT PERJANJIAN PENGADAAN BARANG

SURAT PERJANJIAN PENGADAAN PERALATAN UNTUK
PENGADAAN PERALATAN LABOLATORIUM IPA
SMP/MTS
Nomor :.......................................................
Yang bertandatangan di bwah ini :
Nama
:....................................................................................................................................................
Nip
: ....................................................................................................................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................................
Nama Sekolah : ....................................................................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Nomor telpon : ....................................................................................................................................................
NPWP Sekolah : ....................................................................................................................................................
No.Rek Sekolah : ....................................................................................................................................................
Selanjutnya dalam perjanjian ini di sebut PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat
Nomor Telpon
NPWP Perusahaan
No,Rek CV

:
: ..........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
: ..........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
: ..........................................................................................................................................

KEDUA BELAH PIHAK dengan ini menyatakan telah sepakat melakukan pesanan untuk kegiatan peralatan
labolatorim IPA jenjang SMP/MTs direktorat pendidikan sekolah menengah direktorat pendidikan kementrian
dan kebudayaan tahun 2012 dan di tuangkan dalam surat perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. PIHAK KEDUA bersedia mengadakan/mengirimkan peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan
Labolatorium IPA jenjang SMP / MTs Direktor Pendidikan Sekolah Menengah Direktor Pendidikan
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2012 yang dipesan oleh PIHAK PERTAMA.
2. KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa untuk mengadakan peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan
Labolatorium IPA jenjang SMP/MTs Direktorat Pendidikan Sekolah Menengah Direktorat Pendidikan
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2012 sebagaimana tertuang dalam Surat Perjajian ini
harus sesuai dengan apa yang telah ditentukan dalam pesanan yang mengacu pada pedoman Teknis
Pelaksanaan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA SMP/MTs berikut Penjabarannya.
3. PIHAK KEDUA bersedia mengirimkan peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan Labolatorium
IPA jenjang SMP/MTs Direktorat Kementrian Pendidikan Sekolah Menengah Direktorat Pendidikan
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2012 tersebut tidak sesuai dengan isi pasal 1 ayat 2
tersebut diatas tanpa meminta ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA
4. Surat pernyataan perjanjian ini tidak dapat dibat dibatalkan secara sepihak.
Pasal 2
HARGA PEMBELIAN DAN CARA PEMBAYARAN
1. Harga pembelian dan jumlah peralatan untuk Kegiatan Bantuan Peralatan Labolatorium IPA jenjang
SMP / MTs Direktorat Pendidikan Sekolah Menengah Direktorat Pendidikan Kementrian Pendidikan dan
Kebudayan Tahun 2012 dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, ditetapkan sebagaimana Surat
Pesanan terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Surat Perjanjian ini.
2. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara tunai sekaligus (100%)
kepada No Rekening PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA menerima barang yang dipesan.

Pasal 3
WAKTU PELAKSANAAN
1. KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa pelaksanaan pengadaan peralatan untuk kegiatan bantuan
peralatan labolatorium IPA Jenjang SMP/MTs direktorat pendidikan sekolah menengah direktorat
pendidikan kementrian pendidikan dan kebudayaan tahun 2012 .sebagai mana di maksud dalam surat
perjanjian ini adalah 120(seratus dua puluh ) hari kerja terhitung sejak PIHAK KEDUA menerima surat
pesanan barang dari PIHAK PERTAMA .
2. Penambahan waktu pelaksanaan dapat di benarkan apabila persetujuan tertulis dapat di anggap
sebagai suatu keterlambatan .

Pasal 4
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi suatu perbedaan pendapat atas di kemudian hari,KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan melalui musyawarah dan mufakat SECARA KEKELUARGAAN , maka KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku.
Pasal 5
PERUBAHAN
Hal hal yang belum cukup di atur dalam surat perjanjian ini akan di atur dalam suatun Addendum yang dibuat
berdasarkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
perjanjian ini .
Dibuat di :
Tanggal :
PIHAK KEDUA
CV. ...............................................

PIHAK PERTAMA
Kepala Sekolah

Cap/matrai Rp.6,000

.................................................
DIREKTUR

...............................................................
NIP.