BAB-41 ANESTESI UNTUK PASIEN TRAUMA

Konsep Inti Penatalaksanaan awal pada pasien dengan trauma dapat dibagi menjadi pemeriksaan primer, sekunder, tersier. Pemeriksaan primer harus dilakukan dalam waktu 2-5 menit dan terdiri dari ABCDE secara berurutan air wa!, breathing, circulati"n , disabilit!, dan e#p"sure. $esusitasi dan penatalaksanaann!a dilakukan secara bersamaan. $esusitasi trauma meliputi dua tahap tambahan c"ntr"l perdarahan dan perbaikan trauma de%initi&e. Pemeriksaan sekunder dan tersier !ang lebih k"mprehensi% akan mengikuti pemeriksaan primer. 'ima kriteria !ang menjadi resik" dalam meningkatkan ketidakstabilan tulang belakang ser&ikal ()* n!eri leher, (2* n!eri distraksi !ang berat, (+* tanda dan gejala neur"l"gis apapun, (,* int"ksikasi, dan (5* kehilangan kesadaran. -raktur tulang belakang ser&ikal harus dicurigai jika ada salahsatu dari 5 kriteria tersebut muncul. Bahkan dengan criteria ini, angka kejadian trauma tulang belakang ser&ikal kira-kira 2.. Angka kejadian ketidakstabilan tulang belakang ser&ikal meningkat menjadi )/. pada cedera kepala berat. 0iperekstensi leher dan traksi aksial !ang luas harus dihindari ketika ketidakstabilan tulang belakang ser&ikal dicurigai. 1m"bilisasi manual dari kepala dan leher "leh asisten harus dilakukan untuk menstabilisasikan tulang belakang ser&ikal selama pemasangan laring"sk"p (2manual in-line stabili3ati"n4 atau 51'6*. 7erapi utama dari s!"k perdarahan adalah dengan resusitasi cairan intra&ena dan trans%use. 8ateter pendek !ang multiple ().5-2 inchi*, dengan lubang besar (),-)9 gauge atau :-;.5 -* digunakan ketika jalur &ena memungkinkan. 6istem in%us cepat !ang menggunakan tube berlubang besar dan pemberian cairan hangat !ang cepat selama trans%usi massi%. Pemberian selimut hangat dan humidi%ier hangat juga akan membantu mempertahankan temperature tubuh. 8eadaan hip"termi akan memperburuk gangguan asam-basa, k"agulasi, dan dis%ungsi mi"kardium. 8eadaan hip"tensi pada pasien dengan s!"k hip"&"lemik harus diperlakukan secara agresi% dengan cairan intra&ena dan darah, bukan &as"press"r kecuali ditemukan hip"tensi !ang tidak beresp"n dengan terapi cairan, adan!a s!"k kardi"genik atau henti jantung. <mumn!a penggunaan agen anestesi untuk pasien trauma meliputi ketamin dan et"midate. Bahkan setelah resusitasi cairan !ang adekuat, d"sis pemberian

pr"p"%"l (;/-=/.* diturunkan ban!ak pada pasien dengan trauma. Bahkan pada "bat seperti ketamin dan nitr"us "#ide !ang secara n"rmal menstimulasi %ungsi jantung secara tidak lansung dapat men!ebabkan depresi jantung pada pasien dengan s!"k dan telah mendapatkan stimulasi simpatis !ang maksimal. 8eadaan hip"tensi dapat muncul setelah pemberian et"midate. 5"nit"ring !ang in&asi&e (m"nit"ring tekanan langsuing arteri, &ena sentral, dan arteri pulm"nal* dapat sangat men"l"ng dalam membimbing resusitasi cairan namun pemasangan alat m"nit"r jalan dipisahkan dengan pr"ses resusitasi, pemeriksaan serial hemat"krit (atau hem"gl"bin*, analisis gas darah dan elektr"lit serum (khususn!a 8>* ?. dalam?..resusitasi. 8"rban trauma dengan penurunan kesadaran harus dipertimbangkan mengalami cedera kepala. 7ingkat kesadaran diperiksa dengan pemeriksaan @C6 (@las-g"w C"ma 6cale* secara serial.

7rauma adalah pen!ebab utama kematian di Amerika pada umur ) sampai +5 tahun. 'ebih dari )A+ dari !ang masuk rumah sakit di Amerika secara langsung berhubungan dengan trauma. 5/. dari kematian akibat trauma muncul cepat, dengan +/. sisan!a terjadi dadakan beberapa jam setelah trauma (2g"lden h"ur4*. 8arena ban!ak k"rban trauma !ang membutuhkan pembedahan segera, anestesu dapat secara langsung memberikan e%ek pada keselamatan mereka. Pada ken!ataann!a, anestesi seringkali berperan pada resusitasi primer, dengan akti&itas sekunder pr"&isi anestesi. 6angat penting untuk se"rang anestesi untuk mengingat bahwa mengingat bahwa pasien-pasien seperti ini mungkin memiliki kecenderungan pengguna "bat-"batan, int"ksikasi akut, dan pembawa hepatitis atau 01B. Bagian ini akan menjelaskan cara kerja pada penatalaksanaan awal pada k"rban trauma dan pertimbangan anestesi untuk perlakuan pada pasien denganb trauma kepala dan tulang belakang, dada, abd"men, dan ekstemitas, Diskusi kasus pada akhir dari pembahasan ini men!inggung tentan% trauma akibat luka bakar.

PENATALAKSANAAN AWAL Penatalaksanaan awal pada pasien dengan trauma dapat dibagi menjadi pemeriksaan primer, sekunder, tersier. Pemeriksaan primer harus dilakukan dalam waktu 2-5 menit dan terdiri dari ABCDE secara berurutan air wa!, breathing, circulati"n , disabilit!, dan e#p"sure. Cika %ungsi dari salah satu dari + sistem ini mengalami gangguan, resusitasi harus diberikan secara dini. Pada pasien dengan pen!akit kritis, resusitasi dan penanganan dilakukan secara bersamaan "leh suatu tim penanganan trauma. 5"nit"r dasar meliputi

pemeriksaan dengan EE@ (electr"encephal"graph*, tekanan darah n"n in&asi&e, dan pulse "#!metri dapat dilakukan secara awal dilapangan dan berlanjut selama penanganan. Prinsip resusitasi jantung paru dijelaskan secara detil pada bab ,:. $esusitasi trauma meliputi dua tahap tambahan c"ntr"l perdarahan dan perbaikan trauma de%initi&e. Pemeriksaan sekunder dan tersier !ang lebih k"mprehensi% akan mengikuti pemeriksaan primer.

SURVEI PRIMER Airway 5emeriksa dan menjaga jalan na%as selalu menjadi pri"ritas utama. Cika pasien dapat bicara biasan!a jalan na%asn!a bersih, tapi pada pasien !ang tidak sadar cenderung memerlukan alat bantu jalan na%as dan &entilasi. 7anda penting adan!a suatu sumbatan meliputi sn"ring atau gurgling,strid"r, dan pergerakan dada parad"ksal. Adan!a benda asing harus dipertimbangkan pada pasien !ang tidak sadar. Penatalaksanaan jalan na%as lebih lanjut (seperti intubasi end"tracheal, cric"th!r"t"m!, atau trache"st"m!* adalah indikasi jika terjadi apneu, "bstruksi !ang menetap, cedera kepala berat, trauma ma#ill"%acial, trauma tembus leher dengan hemat"ma !ang luas, atau trauma dada !ang berat. 7rauma cer&ical jarang pada pasien !ang sadar tanpa gejala n!eri dan n!eri tekan di leher. 'ima kriteria !ang menjadi resik" dalam meningkatkan ketidakstabilan tulang belakang ser&ikal ()* n!eri leher, (2* n!eri distraksi !ang berat, (+* tanda dan gejala neur"l"gis apapun, (,* int"ksikasi, dan (5* kehilangan kesadaran. -raktur tulang belakang ser&ikal harus dicurigai jika ada salahsatu dari 5 kriteria tersebut muncul bahkan jika tidak diketahui adan!a trauma diatas kla&ikula. Bahkan dengan criteria ini, angka kejadian trauma tulang belakang ser&ikal kira-kira 2.. Angka kejadian ketidakstabilan tulang belakang ser&ikal meningkat menjadi )/. pada cedera kepala berat. <ntuk mencegah hiperekstensi leher, maneu&er Caw-thrust dianjurkan untuk menjaga jalan na%as. Calan na%as lewat mulut dan hidung dapat membantu menjaga patensi jalan na%as. Pasien tidak sadar dengan trauma ma!"r harus dipertimbangkan memiliki resik" terjadin!a aspirasi, dan jalan na%as harus diamankan segera dengan end"tracheal tube atau trake"st"mi. 0iperekstensi leher dan traksi aksial !ang luas harus dihindari ketika ketidakstabilan tulang belakang ser&ikal dicurigai. 1m"bilisasi manual dari kepala dan leher "leh asisten harus dilakukan untuk menstabilisasikan tulang belakang ser&ikal selama pemasangan laring"sk"p (2manual in-line stabili3ati"n4 atau 51'6*. 6e"rang asisten harus meletakkan tangann!a pada sisi kepala, menahan "ksiput dan mencegah adan!a r"tasi kepala. Pada studi telah

mendem"nstrasikan pergerakan leher, khususn!a pada C) dan C2, selama pemberian &entilasi dengan masker dan pemasangan laring"sk"p direk tanpa? menjaga stabilisasi ( c"nt"h 51'6, traksi aksial, bantal pasir, %"re head tape, c"llar lunak, c"llar PhiladelphiaAkeras*. Dari semua tehnik ini, 51'6 mungkin tehnik !angpaling e%ekti%, namun tehnik tersebut membuat pemasangan laring"sk"p direk menjadi sulit. Atas alas an tersebut ban!ak !ang men!ukai menggunakan intubasi nasal (buta atau %iber"ptik* pada pasien !ang berna%as sp"ntan dengan kecurigaan adan!a trauma cer&ical, walaupun tehnik ini ada hubungann!a dengan resik" tinggi terjadin!a aspirasi paru. Dang lainn!a ada !ang menggunakan lightwand?m laring"sk"p Bullard, Eu6c"pe, atau dengan intubasi lar!ngeal? 6angat jelas, bahwa se"rang ahli dan beberapa re%erensi dari klinisi secara indi&idual mempengaruhi pemilihan tehnik !ang digunakan, bersamaan dengan kebutuhan ?. Dan resik" dari k"mplikasi pada pasien !ang akan diberikan. 8eban!akan ahli lebih men!ukai intubasi "ral, dan tehnik ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan !ang apneu dan membutuhkan intubasi jika secaepatn!a. 'ebih lanjut, intubasi nasal harus dihindari pada pasien dengan %raktur tulang wajah dan basis cranii. Cika "bturat"r es"phageal telah dipasang, alat tersebut jangan dipindahkan sampai trakea diintubasi karena kemungkinan adan!a regurgutasi (lihat bab ,:*. 7rauma laring membuat keadaan bertambah buruk. 7rauma terbuka kemungkinana berhubungan dengan perdarahan dari pembuluh darah besar di leher, "bstruksi dari hemat"ma tau "edemm en%isema subcutanb, trauma cer&ical. 7rauma laring tertutup kurang dapat terlihat namun dapat bermani%es sebagai krepitasi leher, hemat"m, dis%agia, hem"ptisis atau %"nasi !ang buruk. 1ntubasi dalam keadaan sadar dengan end"trakeal tube !ang kecil (9./ pada dewasa* melalui penggunaan laring"sk"p direk atau br"nk"sk"pi %iber"ptik dengan anesthesia t"pical dapat dilakukan jika laring dapat di&isualisasikan. Cika trauma wajah dan leher !ang tidak memungkinkan intubasi end"trakeal, maka harus mempertimbangkan trake"st"mi dengan anestesi l"cal. Fnstruksi akut pada trauma jalan na%as atas mungkin membutuhkan segera krik"tir"t"mi atau trake"st"mi percutan atau pembedahan (lihat diskusi kasus , bab 5*. Pernafasan Penatalaksanaan &entilasi terbaik dilakukan dengan pendekatan lihat, dengar dan rasakan. 'ihat adan!a sian"sis, penggunaan "t"t na%as tambahan, %lail chest, dan trauma dada tembus atau tensi"n. Dengar adan!a, tidak adan!a, atau ? suara na%as. $asakan adan!a em%isema subkutan, de&iasi trakea atau %raktur c"stae. 6e"rang klinisi haruslah mempun!ai kecurigaan terhadap adan!a tensi"n pneum"th"rak dan hem"th"rak (lihaat dibawah*, terutama pada pasien dengan distress respirasi. Drainase pleura mungkin diperlukan sebelum dilakukan pemeriksaan G-ra! dada.

8eban!akan pasien trauma !ang kritis memerlukan bantuan-jika tidak terk"ntr"l-dengan &entilasi. Alat ?..(c"nt"h sel%-in%lating bag dengan katup n"nrebreathing* biasan!a memberikan &entilasi !ang adekuat segera intubasi dan selama peri"de tansp"rtasi pasien. 8"nsentrasi "ksigen )//. diberikan sampai "ksigenasi didapatkan melalui analisis gas darah. Sir !"asi 6irkulasi !ang adekuat didasarkan pada nadi, isi dan tegangan nadi, tekanan darah dan tanda per%usi peri%er. 7anda sirkulasi !ang tidak adekuat meliputi takikardi, pulsasi peri%er !ang lemah atau tidak teraba, hip"tensi dan pucat, akral dingin atau sian"sis dari ekstremitas, pri"ritas utama dalam menjaga sirkulai !ang adekuat adalah dengan menghentikan perdarahanH pri"ritas kedua adalah dengan mengganti &"lume intra&ascular. 0enti jantung selama perjalanan menuju rumah sakit atau segera setelah tiba di rumah sakit pada kasus trauma luka tembus dada dan luka tembak adalah indikasi untuk dilakukan t"rak"t"mi di ruang gawat darurat. ???., !ang mana juga disebut sebagai t"rak"t"mi resusitasi, membuat seuatu c"ntr"l cepat pada perdarahan !ang tampak, membuka pericardium, dan membuat jahitan suture pada trauma jantung dank lam-silang a"rta diatas dia%ragma. Beberapa ahli bedah trauma juga ?. E$7 untuk henti jantung selama perjalanan atau sesaat setelah sampai di rumah sakit pada trauma luka tembus atau luka tembak pada abd"men. Pasien hamil aterm !ang mengalami henti jantung atau s!"k seringkali dapat diresusitasi secara baik han!a setelah melahirkan. A# PER$ARA%AN 7empat terjadi perdarahan !ang terlihat harus diidenti%ikasi dan dik"ntr"l dengan tekanan langsung pada luka. Perdarahan dari ekstremitas dapat diatasi dengan mudah dengan balut tekan dan packH t"rniIet dapat men!ebabkan trauma re%er%usi. Perdarahan pada trauma dada biasan!a berasal dari arteri interk"stal dan sering perdarahann!a melambat atau terhenti ketika paru mengembang setelah dilakukan drainase dengan chest tube. Perdarahan pada trauma intraabd"minal, tergantung tingkat keparahann!a dapat tertamp"n sendiri, !ang diikuti dengna berbagai &ariasi resusitasi cairan dan darah sementara e&aluasi pembedahan diselesaikan dengan lengkap. Bahan antish"ck pneumatic dapat mengurangi perdarahan di abd"men dan ekstremitas bawah, meningkatkan resistensi &askuler peri%er, dan ?per%usi pada jantung dan "tak. 'uka dengan perdarahan diatas tingkat .. (c"nt"h th"rak atau kepala* adalah k"ntraindikasi untuk penggunaan bahan tersebut karena adan!a resik" meningkatkan perdarahan. Pengertian s!"k !ang sebabkan kegagalan sirkulasi mengakibatkan per%usi "rgan &ital "ksigenasi !ang tidak adekuat. Ealaupun terdapat ban!ak pen!ebab dari s!"k (table ,)-)*, pada pasien trauma biasan!a berhubungan dengan keadaan hip"&"lemia. $esp"n %isi"l"gis dari perdarahan berupa

takikardi, per%usi kapiler !ang buruk, dan penurunan pada tekanan nadi sampai hip"tensi, takipneu, dan delirium (table ,)-2*. 8"nsentrasi hem"gl"bin dan hemat"krit seringkali bukaanlah indicat"r !ang akurat untuk kehilangan darah !ang akut. 6timulasi sara% tepi s"matik dan trauma jaringan !ang massi% tampakn!a mengeksaserbasi penurunana cardiac "ut put dan str"k &"lume !ang tampak dengan adan!a s!"k hip"&"lemia. 'abilitas hem"dinamik pada pasien unu membutuhkan m"nit"r tekanan darah arteri !ang in&asi&e. Pada hip"&"lemia !ang berat, gel"mbang pulsasi dapat hamper menghilang selama %ase inspirasi dengan &entilasi mekanik. Derajat hip"tensi !ang muncul diruang gawat darurat dan ruang "perasi berhubungan kuat dengan m"rtalitas. 7erapi utama pada s!"k perdarahan adalah resusitasi dengan cairan intra&ena dan trans%use. pendek !ang multiple ().5-2 inchi*, dengan lubang besar (),-)9 gauge atau :-;.5 -* digunakan ketika jalur &ena memungkinkan. Pasien dengan kemungkinan mengalami trauma pada &ena ka&a atau &ena hepatica harus memiliki akses intra&ena pada kedua sistem ka&a dalam kasus klamsilang menjadi hal penting selama perbaikan &ascular. Ealaupun &ena sentral dapat memberikan in%"rmasi !ang berguna mengenai keadaan status &"lume, namun hal tersebut membutuhkan waktu dan kemungkinan terjadin!a k"mplikasi keadaan !ang mengancam jiwa (c"nt"h, pneum"th"rak*. Calur peri%er biasan!a cukup untuk resusitasi awal. Perdarahan !ang massi% mengurangi cairan dalam ruang intra&ascular. Perpindahan cairan kedalam intra&ascular dari ruang interstitial untuk mempertahankan intergritas kardi"&askuler, dan cairan interstitial juga berpindah ke sel. 5etab"lism anaer"b mengarah pada pengurangan A7P, dis%ungsi A7P-p"mpa Ja-8, dan edema sel !ang pr"gresi%. B# Terapi &airan Pilihan terapi cairan awal ditentukan berdasarkan a&ailabilitas. Ealaupun wh"le bl""d cr"ssmatch adalah ideal, namun penentuan jenis dan kec"c"kan memerlukan waktu ,5-9/ menit. Pemberian jenis darah !ang spesi%ik (terutama jenis dan pen!aringan darah* dapat men!ebabkan reaksi min"r antib"d! namun merupakan terapi !ang sesuai ketika tersedia secepatn!a (5-)/menit*. P$C F-negati% !ang belum dic"c"kkan haruslah disimpan untuk keadaan kehilangan darah !ang mengancam jiwa !ang tidak bias digantikan secara adekuat dengan !ang lain (c"nt"h eksanguinasi*. 8"mplikasi !ang berhubungan dengan trans%use darah !ang masi% dibahas pada bab 2=. Cairan kristal"id cepat tersedia dan tidak mahal. $esusitasin!a membutuhkan jumlah !ang ban!ak, dikarenakan cairan kristal"id tidak tinggal di ruang intra&askuler. 1njeksi ringer laktat tampak lebih sedikit men!ebabkan asid"sisi hiperkl"remik dibandingkan n"rmal saline, walaupun kalsium merupakan bentuk !ang men!ebabkan kurang

k"mpatibel dengan trans%use darah. Cairan !ang mengandung dekstr"sa mampu mengeksaserbasi kerusakan iskemik "tak dan harus dihindari pada keadaan tidak adan!a hip"glikemia. Bahkan ringer laktat sedikit hip"t"nik dan ketika diberikan dalam jumlah ban!ak dapat men!ebabkan edema serebral., cairan hipert"nik seperti saline +. atau :.5. adalah e%ekti% untuk merusitasi &"lume dan kurang berhubungan dengan edema serebral dibandingkan dengan cairan ringer laktat atau n"rmal saline pada keadaan trauma kepala. Ealaupun sedikit julah saline hipert"nik !ang secara cepat meningkatkan &"lume plasma, kegunaann!a dibatasi "leh hipernatremia !ang pr"gresi% (lihat bab 2; dan 2=*. Bas"dilatasi dan hip"tensi transien juga memungkinkan di"bser&asi. Cairan k"l"id lebih mahal dibandingkan dengan kristal"id, namun lebih e%ekti% dalam menjaga &"lume intra&askuler secara cepat, de%isit cairan interstitial !ang berhubungan dengan s!"k hip"&"lemik mungkin lebih baik ditangani dengan cairan kristal"id atau k"mbinasi kristal"id dan k"l"id. Albumin lebih dipilih dibandinglan de#tran atau hetastarch karena dapat menginduksi k"agul"pati (lihat bab 2=*. 8etika dipilih terapi cairan, cairan tersebut harus dihangatkan dahulu sebeklum dimasukkan, 6istem in%us cepat dengan menggunakan kateter &ena berlubang besar dan cairan !ang dihangatkan adalah berman%aat selama trans%use massi%. 6elimut hangat dan humidi%ier !ang dipanaskan juga berman%aat untuk menjaga temperature tubuh. 8eadaan hip"termia memperburuk keseimbangan asam-basa, k"agul"pati, dan dis%ungsi mi"kardial (lihat table 9-:*. 0al tersebut juga menggeser kur&a hem"gl"bin kea rah kiri dan menurunkan metab"lism laktt, sitrat dan bebera"a "bat anestesi". Culah cairan !ang dimasukkan tergantung pada perbaikan tanda klinis, terutama tekanan darah, tekanan nadi, dan detak jantung. 7ekanan &ena sentral dan keluaran urin juga mendukung indikasi pemeliharaan per%usi "rgan &ital. Per%usi "rgan !ang tidak adekuat !ang bersamaan dengan metab"lisme aer"b, menghasilkan asam laktat dan asid"sis metab"lic. 6"dium bikarb"nat, !ang an menjadi i"n bikarb"nat dan CF2, dapat memperburuk asid"sis intraseluler karena biikarb"nat relati&e tidak dapat larut dibandingkan CF2. 8etidakseimbangan asam-basa pada akhirn!a akan din"rmalkan melalui hidrasi dan per%usi "rgan !ang membaik. 'aktat akan dimetab"lisme di hepar menjadi bikarb"nat dan 0 > akan dieskresi lewat ginjal. 0ip"tensi pada pasien s!"k hip"&"lemik harus ditangani secara agresi% dengan cairan intra&ena dan pr"duk darah, bukan dengan &as"press"r,

kecuali didapatkan keadaan hip"tensi !ang tidak resp"nsi&e dengan terapi cairan, adan!a s!"k kardi"genik atau henti jantung. 6!"k !ang re%rakter terhadap terapi cairan !ang agresi% mungkin disebabkan perdarahan !ang tidak terk"ntr"l !ang men!ebabkan peningkatan laju trans%use atau menjadi s!"k kardi"genik (c"nt"h, tamp"nade pericardial, k"ntusi" mi"kard, in%ark mi"kard*, s!"k neur"genik (c"nt"h, dis%ungsi batang "tak, transeksi medulla spinalis*, s!"k septik (k"mplikasi lambat*, gagal paru (c"nt"h, penum"th"rak, hemat"th"rak*, atau asid"sis atau hip"termia !ang berat.

$isa'i"itas Penilaian disabilitas terdiri dari pemeriksaan neur"l"gik !ang cepat. 8arena biasan!a tidak ada waktu untuk pemeriksaan @las g"w C"ma 6cale (table 29-)*, maka digunakan sistem ABP< awake (bangun*, verbal respone (resp"n &erbal*, painful respone (resp"n n!eri*, dan unrespone (tidak resp"n*.

E spos!r Pasien harus dalam keadaan tidak berpakaian untuk pemeriksaan trauma. 1n-line im"bilisasi harus dilakukan jika dicurigai adan!a trauma leher atau medulla spinalis.

SURVEI SEKUN$ER 6ur&ei sekunder dimulai han!a bila ABC sudah stabil. Pada sur&e! sekunder, pasien die&aluasi dari kepala sampai kaki dan pemeriksaan sesuai indikasi (c"nt"h, radi"gra%i, tes lab"rat"rium, pr"sedur diagn"stic in&asi%* sudah dilaksanakan. Pemeriksaan pada kepala meliputi pemeriksaan trauma pada kulit kepala, mata, dan telinga. Pemeriksaan neur"l"gis meliputi @lasg"w C"ma 6cale (table 29-)* dan pemeriksaan %ungsi m"t"rik dan sens"rik juga re%lek. Dilatasi pupil tidak selalu menunjukkan adan!a kerusakan "tak !ang ire&ersibel. 7h"rak diperiksa dengan auskultasi dan di inspeksi lagi adan!a %raktur dan intergritas %ungsi (%alil chest*. 5enurunn!a suara dasar paru menunjukkan adan!a pneum"th"rak !ang berkembang lambat atau meluas !ang membutuhkan dilakukan pemasangan chest tube. 6ama haln!a dengan suara jantung !ang menjauh, tekanan nadi !ang melemah, dan distensi &ena leher mungkin menjadi tanda adan!a tasmp"nade perikard, !ang membutuhkan p"rikardi"sintesis. 0asil pemeriksaan awal !ang

n"rmal tidak men!ingkirkan kemungkinan terjadin!a masalah-masalah tersebut. Pemeriksaan pada abd"men meliputi inspeksi, auskultasi, dan palpasi. Pemeriksaan pada ekstremitas meliputi adan!a %raktur, disl"kasi, dan pulsasi perider. <mumn!a dilakukan pemasangan kateter urin dan nas"gastrik tube. Analisis lab"rat"rium meliputi perhitungan darah lengkap (atau hemat"krit atau hem"gl"bin*, elektr"lit, gluk"sa, bl""d urea nitr"gen (B<J*, dan kreatinin. Analisis gas darah juga sangat membantu. Pemeriksaan %"t" #ra! juga harus dilakukan pada semua pasien dengan trauma ma!"r. 8emungkinan trauma ser&ikal juga die&aluasi dengan dengan semua : &ertebra ser&ikal dengan pemeriksaan r"ngten lateral cr"ss-table dan swimmer. Ealaupun studi ini dapat mendeteksi ;/-=-.%raktur, namun han!a dengan hasil pemeriksaan C7-6can !ang n"rmal !ang dapat men!ingkirkan ada!a trauma ser&ikal. Pemeriksaan r"ngten tambahan dapat meliputi pemeriksaan pada tengk"rak kepala, pel&is, dan tulang panjang. Pemeriksaan cepat dengan s"n"gra%i untuk trauma (-A67* dapa dilakukan dengan cepat, mendampingi, pemeriksaan ultras"und dapat memperlihatkan perdarahan intraperit"neal atau tamp"nade parikardium. Pemeriksaan -A67, !ang menjadi pemeriksaan !ang berkembang pada pasien tauma, dapat memeriksa , area untuk cairan bebas ruang perihepaticAhepat"renal, ruang perisplenik, pel&ic dan pericardium. 7ergantung pada jenis trauma dan keadaan hem"dinamik daru pasien, tehnik pemeriksaan imaging lainn!a (c"nt"h C76can th"rak, atau angi"gradi* atau tes diagn"stik seperti diagn"stic perit"neal la&age (DP'* mungkin dapat dilakukan.

SURVEI TERSIER Ban!ak pusat-pusat trauma juga melakukan sur&e! tersie (776* untuk menghindari trauma !ang terlewat. 6eban!ak 2. sampai 5/. trauma !ang terlewat pada sur&e! primer dan sekunder, teruma pada trauma tumpul multiple (c"nt"h kecelakaan m"bil*. 6ur&e! tersier dilakukan untuk menge&aluasi pasien dalam mengindenti%ikasi semua trauma setelah resusitasi awal dan inter&ensi "perasi. 0al tersebut biasan!a muncul dalam 2, jam trauma. Pemeriksaan ini biasan!a memberikan hasil pada pasien !ang lebih sadar !ang mana mampu berk"munikasi penuh dalam memberitahukan semua keluhan, memerikan in%"rmasi !ang lebih detail mengenai mekanisme truam, dan pemeriksaan !ang detail mengenai rekam medic untuk mengetahui k"m"rbiditas !ang akan datang. 6ur&e! tersier muncul mengawali untuk men!irkan dan mengk"n%irmasi trauma !ang diketahui. 0al tersebut meliputi pemeriksaan dari kepala-kaki lainn!a dan meneliti pemeriksaan semua lab"rat"rium dan imaging. 7rauma !ang terlewat meliputi %raktur ekstremitas dan pel&ic, trauma medulla spinalis dan kepala, dan trauma abd"minal dan sara% peri%er.

Ta'"e 41-1# "asifi asi syo o"e( se'a' )e ani *an !)!) 6!"k hip"&"lemik 8ehilangan darah (s!"k hem"ragik* Perdarahan eksternal 7rauma Perdarahan gastr"intestinal Perdarahan internal 0emat"ma 0em"th"rak atau hem"perit"neum 8ehilangan plasma 'uka bakar Dermatitis eks%"liati% 8ehilangan cairan dan elektr"lit Eksternal 5untah Diare 8eringat !ang berlebihan 8eadaan hiper"sm"lar (ket"asid"sis diabetic, hiper"sm"lar n"n ket"tik* 1nternal (2ruang ketiga4* Pancreatitis Ascites Fbstruksi usus 6!"k kardi"genik Disritmia 7akiaritmia bradiaritmia 8egagalan p"mpa jantung (sekunder dari in%ark mi"kard atau kardi"mi"pati lainn!a* Dis%ungsi katup jantung akut (terutama lesi regurgitasi* $upture septum &entrikel atau dinding &entrikuler !ang hilang 6!"k "bstrukti% 7ensi"n pneum"th"rak Pen!akit pericardium (tamp"nade, k"ntriksi* Pen!akit paru &askular (emb"li pulm"nal massi%, hipertensi pulm"nal* 7um"r jantung (miks"ma atrium* 7hr"mbus mural atrium kiri* Pen!akit katup "bstrukti% (sten"sis a"rta atau mitral* 6!"k distributi&e 6!"k septic 6!"k ana%ilaktik 6!"k neur"genik Fbat &as"dilat"r 1nsu%isiensi adrenal akut. ) repr"duced with permissi"n, %r"m 0" 57, 6aunders CE Current Emergenc! Diagn"sis K 7reatment, ,th ed, Applet"n K 'ange, )==2.

Ta'"e 41-+# K"asifi asi "inis syo Pat"%isi"l"gi 5ani%estasi klinis $ingan (L2/. Penurunan per%usi Pasien mengeluh kehilangan &"lume peri%er pada "rgan !ang kedinginan. 0ip"tensi darah* dapat tahan iskemia lama p"stural dan takikardia. (kulit, lemak, "t"t, dan 8ulit !ang memucat dan tulang* dinginH &ena leher !ang p0 Arteri n"rmal k"llapsH urin !ang pekat 6edang (2/-,/. Penurunan per%usi 0aus. 0ip"tensi supine kehilangan &"lume peri%er pada "rgan !ang dan takikardia darah* dapat ment"lerir pada (ber&ariasi*. Fliguria iskemia !ang ? (hepar, dan anuria* usus, dan ginjal*. 7erdapat asid"sis metab"lik Berat (M,/. Penurunan per%usi Agitasi, k"n%usi, atau kehilangan &"lume jantung dan "tak. "btundati"n, hip"tensi darah* Asid"sis metab"lic !ang supine dan takikardi berat. 8emungkinan !ang tidak ber&ariasi. muncul asid"sis Ja%as dalam !ang cepat. respirat"rik. ) m"di%ied an% reprinted, with permissi"n %r"m 0" 57, saunders CE Currrent Emergenc! Diagn"sis K 7reatment, ,th ed. Applet"n K 'ange,)==2.
2

these clinical %indings are m"st c"nsistentl! "bser&ed in hem"rrhagic sh"ck but appl! t" "ther t!pes "% sh"ck as well.

PERTIMBAN,AN ANASTESI PERTIMBAN,AN UMUM Anastesi regi"nal biasan!a tidak praktis dan tidak menguntungkan untuk pasien cedera !ang mengancam n!awa dengan hem"dinamik !ang tidak stabil. Cika pasien tiba di ruang "perasi dengan intubasi !ang sudah terpasang, p"sisi !ang benar dari intubasi harus benar N benar diperhatikan. Pasien dengan curiga cedera kepala harus diberi hiper&entilasi agar menurunkan

tekanan intrakranial. Pada pasien pnem"th"ra#, %ail chest, sumbatan pada end"trakeal atau trauma paru - paru terdapat k"mpresi dari perna%asan. Cika intubasi belum terpasang pada pasien, maka pr"sedur N pr"sedur untuk menjaga jalan na%as seperti !ang telah dijelaskan harus dilakukan sebelum memasuki ruangan "perasi. Cika waktu memungkinkan k"ndisi hip"&"lemi sebaikn!a sebagian telah dik"reksi sebelum memulai induksi anastesi umum. $esusitasi cairan dan tran%usi sebaikn!a dilanjutkan setelah induksi dilakukan dan saat %ase maintenance anastesi. Biasan!a agen induksi anastesi !ang digunakan untuk pasien dengan trauma adalah ketamin dan et"midate ( lihat bab ; *. Pada beberapa penelitian mengatakan walaupun resusitasi cairan telah adekuat dilakukan, d"sis pr"%"%"l !ang diperlukan untuk induksi hendakn!a diturunkan ( ;/ N =/ .* pada pasien dengan trauma luas. 5eskipun ketamin dan JF2 secara tidak langsung menstimulasi %ungsi jantung, namun pada pasien !ang sudah sh"ck dan e%ek simpatisn!a sudah maksimal distimulasi, "bat ini dapat men!ebabkan depresi terhadap kardi"&askuler. 0ip"tensi juga dapat disebabkan induksi dengan et"midate. -ase maintenance pada pasien !ang tidak stabil dapat dilakukan

dengan penggunaan muscle relaksan ( juga disebut agen pembl"k neur"muskuler * dengan titrasi agen anastesi umum pada batas !ang dit"lerir ( tekanan arteri rata N rata M 5/ N 9/ mm0g * N paling minimal men!ebabkan amnesia. Penggunaan ketamin dengan d"sis kecil intermiten ( 25 mg tiap )5 menit* biasan!a dapat dit"lerir dan dapat mengurangi angka kejadian pasien sadar, terutama apabila digunakan bersamaan dengan agen anastesi &"latile k"nsentrasi rendah ( L /,5 5AC*. Adju&an !ang lain dapat juga berguna digunakan untuk mencegah pasien sadar misaln!a mida3"lam ( intermiten ) mg* atau sc"p"lamin ( /,+ mg*. Ban!ak klinisi !ang tidak menggunakan nitr"us" "kside pada semua pasien N pasien dengan trauma karena kemungkinan dapat men!ebabkan pnem"th"ra# dan mengurangi k"nsentrasi "ksigen pada aliran udara inspirasi. 6ebenarn!a !ang cenderung menurunkan tekanan darah ( seperti pelepasan histamin dengan menggunakan atracurium dan mi&acurium * sebaikn!a tidak digunakan pada pasien dengan sh"k hip"&"lemik. Persentasi dari peningkatan k"nsentrasi al&e"lar dari agen anastesi inhalasi pada pasien sh"k lebih besar karena penurunan dari kardiak

"utput dan peningkatan &entilasi ( lihat bab :*. 7ekanan parsial al&e"lar anastesi !ang lebih besar cenderung men!ebabkan peningkatan tekanan parsial arteri dan depresi dari mi"kardium. Begitu juga dengan e%ek dari anastesi intra&ena juga meningkat karena ketika disuntikan dengan &"lume kecil intra&ena. 8unci untuk melakukan anastesi !ang aman pada pasien !ang sh"ck adalah dengan memberikan d"sis kecil tambahan dari agen !ang terpilih. 5"nit"ring in&asi% ( lewat arteri, central &en"us dan m"nit"r tekanan arteri pulm"nal * dapat sangat men"l"ng dalam membantu resusitasi cairan, tetapi pemasukan dari alat N alat m"nit"r ini sebaikn!a tidak mengganggu resusitasi cairan tersebut. 0emat"krit serial ( atau hem"gl"bin *, analisis gas darah arteri dan elektr"lit cairan sangat berguna pada resusitasi !ang berkepanjangan.

TRAUMA KEPALA $AN ME$ULLA SPINALIS Berbagai kejadian trauma dengan penurunan kesadaran harus dicurigai sebagai trauma "tak ( juga lihat bab 29*. 7ingkat kesadaran die&aluasi dengan serial @C6 ( table 29-)*. 7rauma !ang biasan!a membutuhkan "perasi !ang segera adalah hemat"ma epidural, hemat"ma akut subdural, dan beberapa trauma penetrasi "tak dan %raktur impresi tengk"rak. 7rauma lainn!a seperti trauma basis kranii dan hemat"ma intrasereblar dapat dilakukan secara k"nser&ati%. -raktur basis kranii biasan!a men!ebabkan memar pada palpebra ( 2rac""n e!es4* atau pada pr"sesus mast"id ( BattleOs sign * dan keb"c"ran 'C6 dari hidung dan telinga (rhin"rrhea dan "t"rrhea*. 7anda lain dari kerusakan "tak adalah penurunan kesadaran, kejang dan dis%ungsi sara% kraniale ( misaln!a re%leks caha!a negati% *. 7rias sindr"ma Cushing klasik ( hipertensi, bradikardi, dan gangguan perna%asan * merupakan tanda !ang belakangan muncul dan tanda !ang tidak pasti karena biasan!a juga muncul pada herniasi "tak ( bab 25 *. Cedera kepala sendiri tanpa diikuti k"mplikasi lainn!a jarang men!ebabkan hip"tensi. Pasien !ang dicurigai dengan cedera kepala kr"nis sebaikn!a tidak diberi "bat premedikasi !ang dapat mengganggu status mentaln!a ( seperti sedasi,

analgesi * atau pemeriksaan neur"l"gis ( seperti dilatasi akibat penggunaan antik"linergik *. Cedera "tak sering diikutu dengan peningkatan tekanan intra kranial akibat perdarahan "tak dan edema. 0ipertensi intrakranial dapat dikendalikan dengan k"mbinasi pembatasan cairan ( kecuali apabila ada sh"k hip"&"lemik *, diuretik ( seperti manit"l /,5 grAkg*, barbiturat dan hip"kapnia buatan ( PaCF2 2; N +2 mm0g*. Dua hal !ang disebut belakangan membutuhkan end"takeal intubasi !ang dapat melindungi airwa!s dari aspirasi !ang disebabkan re%leks saluran na%as. 0ipertensi atau takikardia selama intubasi dapat diatasi dengan lid"kain dan %entan!l. 1ntubasi dalam keadaan pasien sadar dapat men!ebabkan kenaikan tekanan intrakranial !ang tiba N tiba. 7ekanan end"trakeal intubasi dan nas"gastrik tube pada ca&um nasi dengan %raktur basis kranii berisik" dapat men!ebabkan per%"rasi pada "s cribi%"rm dan in%eksi 'C6. 0ead up dapat meningkatkan &en"us return dan menurunkan tekanan intrakranial. E%ek dari c"rtic"ster"id pada trauma kepala masih k"ntr"&ersialH ban!ak penelitian !ang menunjukkan keuntungan dan kerugian penggunaan k"rtik"ster"id. Agen anastesi !ang dapat meningkatkan tekanan intrakranial sebaiknn!a tidak dipakai ( c"nt"hn!a ketamin*. 0iperglikemia harus dihindari dan harus ditangani dengan pemberian insulin. 0ip"termia ringan dapat berguna pada pasien cedera kepala karena terbukti dapat mencegah iskemik akibat cedera kepala. 8arena aut"regulasi dari aliran darah "tak biasan!a terganggu pada daerah !ang terkena cedera, hipertensi arterial dapat memperburuk edema "tak dan meningkatkan tekanan intrakranial. 6edangkan, hip"tensi arterial dapat men!ebabkan iskemik "tak regi"nal. Pada umumn!a, tekanan per%usi "tak ( selisih antara tekanan arteri rata N rata di "tak dan besarn!a tekanan &ena sentral atau tekanan intrakranial * harus dijaga pada le&el 9/ mm0g. Pasien dengan cedera kepala berat lebih gampang terjadi hip"ksemi akibat shunting pulm"nal dan &entilasi atau per%usi !ang tidak adekuat. Perubahan ini mungkin akibat dari aspirasi, atelektasis, atau e%ek neur"l"gis pada &askuler paru. 0ipertensi intrakranial dapat men!ebabkan edema pulm"nal pasien karena peningkatan stimulasi simpatis.

7ingkat dari gangguan %isi"l"gis akibat cedera medulla spinalis sebanding dengan tingkat cedera medulla spinalis. Pengawasan !ang ketat dapat mencegah cedera lanjutan saat pemindahan pasien juga saat pemasangan intubasi. 'esi pada daerah cer&ical !ang melibatkan ner&us phrenicus ( C+ N C5* dapat men!ebabkan apneu. 8ehilangan %ungsi dari "t"t interk"stal dapat membatasi pengembangan paru dan mengurangi kemampuan untuk batuk. Cedera daerah th"raks atas dapat menghilangkan iner&asi simpatis pada jantung ( 7) N 7,* !ang men!ebabkan bradikardia. Cedera medulla spinalis tinggi akut dapat men!ebabkan spinal sh"k, keadaan !ang ditandai dengan hilangn!a t"nus simpatis pada kapasitas dan resistensi pembuluh darah di bawah daerah !ang terkena lesi, men!ebabkan hip"tensi, bradikardia, tidak ada re%leks dan at"nus sistem gastr"intestinal. Pada dasarn!a, &arises pada kaki merupakan tanda dari cedera medulla spinalis. 0ip"tensi pada pasien ini memerlukan terapi cairan !ang sesegera mungkin N waspada terhadap kemungkinan terjadin!a edema paru N paru setelah %ase akut diatasi. 6uksinilk"lin dilap"rkan ama selama ,; jam pertama setelah cedera kepala tetapi men!ebabkan hiperkalemia !ang mengancam n!awa setelahn!a. 7erapi k"rtik"ster"id dengan d"sis tinggi dalam jangka waktu pendek dengan metilprednis"l"ne ( +/ mgAkg diikuti dengan 5,, mgAkgAjam untuk 2+ jam * dapat meningkatkan perbaikan neur"l"gis pada pasien dengan cedera medulla spinalis. 0ipere%leksia aut"n"m dapat disebabkan lesi pada setinggi &ertebra 7h.B tetapi tidak merupakan masalah akut.

TRAUMA $A$A 7rauma dada dapat sangat menekan %ungsi dari jantung, paru !ang men!ebabkan sh"k kardi"genik atau hip"ksia. Pneum"th"rak simple merupakan akumulasi udara diantara pleura pariaetal dan &iseral. 8"laps pada satu sisi paru men!ebabkan abn"rmalitas !ang berat pada &entilasi atau per%usi dan hip"ksia berat. Dada !ang sangat mengembang apabila diperkusi !ang didengar adalah hipers"n"r dan penurunan atau tidak ada suara na%as dan pada %"t" th"raks didapatkan paru k"laps. Jitr"us "ksida akan memperberat

pneum"th"raks dan merupakan k"ntraindikasi pada pasien N pasien ini. Pemasangan chest tube di spatium interk"sta 1B atau B pada garis a#illaris anteri"r sampai medial dapat mengatasi pasien ini. 8eb"c"ran udara !ang menetap setelah pemasangan chest tube dapat memperluas cedera sampai ke daerah br"nkus. Pnem"th"ra# tensi"n timbul apabila terjadi udara !ang terperangkap pada r"ngga pleura melalui katup satu arah pada paru atau dinding dada. Pada kasus ini, udara did"r"ng hingga ke r"ngga th"ra# pada saat inspirasi tetapi tidak dapat keluar saat ekspirasi. 6ehingga, paru ipsilateral k"laps dan mediastinum dan trakea bergeser ke sisi k"ntralateral. 6imple pne"m"th"ra# dapat menjadi tensi"n pnem"th"ra# ketika &entilasi tekanan p"siti% diberikan. Ben"us return dan pengembangan paru k"ntralateral terganggu. 7anda klinisn!a adalah suara dasar paru tidak ada dan perkusi !ang hipers"n"r, pergeseran trakea !ang k"ntralateral dan peninggian CBP. Pemasangan needle kateter ), N gauge ( panjang + N 9 cm* pada spatium interk"stal kedua pada linea midkla&ikula dapat mengganti tensi"n pneum"th"ra# menjadi "pen pneum"th"ra#. Penanganan !ang e%ekti% adalah pemasangan chest tube seperti !ang dijelaskan di atas. -raktur k"sta multiple dapat menekan keseluruhan %ungsi r"ngga th"ra# mengakibatkan fail chest. 0ip"ksia sering makin diperburuk pada pasien ini dengan pen!akit lain seperti k"ntusi" paru atau hemat"th"ra#. 8"ntusi" pulm" men!ebabkan perburukan gagal na%as. 0emat"th"ra# dibedakan dengan pneum"th"ra# dengan n!eri pada perkusi pada lapangan paru suara na%asn!a hilang. 0em"mediastinum, sama seperti hemat"th"ra# dapat juga men!ebabkan sh"k hem"ragik. 0em"ptisis massi% membutuhkan is"lasi pada paru !ang terkena dengan tube dengan dua lumen (D'7* untuk mencegah darah memasuki paru !ang sehat. Penggunaan end"trakeal lumen tunggal dengan br"nkial bl"k lebih aman ketika laring"sk"p! sulit untuk dilakukan atau terdapat masalah dengan pemasangan D'7. Cedera br"nkial !ang lebih luas juga membutuhkan pemisahan paru dan &entilasi han!a dari paru !ang tidak terkena cedera ( lihat bab 2, *. Bentilasi %rekuensi cepat dapat digunakan sebagai alternati% untuk mem"mpa udara tekanan rendah dan membantu memperkecil keb"c"ran udara br"nkial ketika terjadi keb"c"ran

udara bilateral br"nkial atau pemisahan paru N paru tidak dapat dikerjakan. 8eb"c"ran udara dari br"nkus !ang terkena trauma dapat memasuki &ena pulm"nalis !ang terbuka men!ebabkan emb"li udara pulm"nal dan sistemik. 6umber dari keb"c"ran harus secepat mungkin dideteksi dan dikendalikan. 8eban!akan ruptur br"nkial terdapat pada 2,5 cm di atas karina. 8ardiak tamp"nade adalah cedera dada !ang mengancam jiwa !ang harus didiagn"sis secepatn!a. 8etika scan !ang cepat atau ech"cardi"gra%! tidak tersedia, timbuln!a trias BeckOs ( distensi &ena jugularis, hip"tensi"n, dan suara jantung !ang teredam *, pulsus parad"kus ( penurunan tekanan darah M )/ mm0g saat inspirasi sp"ntan * dan kecurigaan !ang tinggi dapat membantu dalam menegakkan diagn"sis. Pericardi"sintesis dapat memberikan pert"l"ngan sementara. 1ni dilakukan dengan menusuk jarum kateter ( minimal panjang )5 cm * )9 N gauge dari artikulasi" #iph"ch"ndral ke puncak dari scapula kiri dengan sudut ,5" dengan panduan ech"cardi"gra%! tranth"ra# atau electr"card"gram. Perubahan elektr"kardi"gra%! selama pericardi"sintesis menandakan tusukan !ang terlalu dalam pada mi"kardium. 7erapi de%eniti% dari kardiak tamp"nade adalah th"rac"t"mi. Pr"sedur anastesi dari pasien ini sebaikn!a memaksimalkan in"tr"pik jantung, kr"n"tr"pik dan prel"ad ( bab 2) *. <ntuk alasan ini, ketamin lebih baik digunakan untuk agen induksi. Cedera penetrasi pada jantung atau a"rta membutuhkan ekspl"rasi secepatn!a tanpa menunggu. 5anipulasi berulang pada jantung sering menimbulkan epis"de bradikardi !ang hilang timbul dan hip"tensi !ang berat. 8"ntusi" mi"kard biasan!a didiagn"sa dengan menggunakan

perubahan elektr"kardi"gra%i !ang k"nsisten dengan gambaran iskemia ( ele&asi segmen 67 *, peninggian en3im jantung ( C85B atau kadar tr"p"nin * atau gambaran abn"rmal dari ech"cardi"gram. @erakan dinding jantung !ang abn"rmal dapat diamati dengan ech"cardi"gra%i transth"rasis. Pasien dengan risik" tinggi untuk terjadi disritmia, seperti bl"k jantung dan %ibrilasi &entrikel. Fperasi elekti% sebaikn!a ditunda sampai semua tanda dari cedera jantung ditangani. 8emungkinan cedera lainn!a akibat trauma dada adalah transeksi"n dari a"rta atau a"rta diseksi"n, a&ulsi dari arteri subcla&ia, gangguan katup

mitral atau a"rta, herniasi dia%ragmatika traumatik dan ruptur "es"%agus. 7ranseksi" dari a"rta biasan!a terjadi pada distal arteri subcla&ia kiri akibat cedera deselerasi berat, umumn!a membentuk gambaran mediastinum !ang lebar pada %"t" th"ra# dan dapat disebabkan "leh %raktur k"sta 1. 6indr"ma distress perna%asan akut merupakan k"mplikasi cedera !ang terjadi belakangan !ang dapat disebabkan "leh ban!ak halH sepsis, cedera dada langsung, aspirasi, cedera kepala, emb"li lemak, trans%usi massi%, dan t"ksisitas "ksigen. 7entun!a pasien dengan trauma rentan untuk terjadi hal N hal di atas. 5eskipun dengan kemajuan tehn"l"gi sekarang ini, angka kematian dari A$D6 dapat muncul segera pada kamar "perasi. Begitu juga dengan aspirasi pnem"nia setelah aspirasi di daerah memasukkan intubasi, dapat timbil pertama kali di ruang "perasi dan dapat dibingungkan dengan AD$6. Bentilat"r mekanik pada mesin anastesi sering tidak mampu untuk memberikan aliran gas pada pasien !ang terjadi pengembangan paru !ang burukH penggunaan 1C< &entilat"r mampu menjaga aliran gas !ang adekuat pada tekanan airwa!s !ang tinggi apabila perlu. TRAUMA AB$-MEN Pasien !ang terjadi trauma luas sebaikn!a dicurigai terjadi trauma abd"men sampai terbukti tidak. 'ebih dari 2/ . dengan trauma abd"men tidak ada sakit atau tanda N tanda dari perit"nitis (n!eri saat perkusi, ileus atau muscle de%end* pada pemeriksaan pertama. Cumlah besar darah ( hemat"perineum akut * dapat terjadi pada cedera abd"men ( lien atau hati * dengan tanda N tanda !ang minimal. 7rauma abd"men biasan!a terbagi menjadi cedera penetrasi ( seperti cedera tembakan * dan n"npenetrasi ( seperti deselerasi, ruptur atau cedera k"mpresi *. Cedera abd"men penetrasi biasan!a diperjelas dengan luka masuk pada abd"men atau dada bagian bawah. Frga !ang biasan!a terkena adalah hati. Pasien !ang cenderung untuk terjadi sh"k terbagi menjadi tiga tanda ()* tidak ada nadi, (2* hem"dinamik !ang tidak stabil, (+* dan stabil. Pulseless dan hem"dinamik !ang tidak stabil ( gagal untuk menjaga tekanan darah sist"lik ;/ N =/ mm0g setelah ) N 2 ' resusitasi cairan seharusn!a segera dilakukan lapar"t"mi. 5ereka biasan!a memiliki cedera pembuluh darah besar atau

"rgan padat. Pasien dengan hem"dinamik !ang stabil dengan gejala klinis perit"nitis atau e&iscerati"n seharusn!a juga dilakukan lapar"t"mi secepatn!a. 7anda signi%ikan dari cedera abd"men adalah udara bebas pada #-%"t" th"ra#, darah dari pipa J@7, hematuria dan melena. E&alusi selanjutn!a pada pasien dengan hem"dinamik stabil adalah pemeriksaan %isik serial, ekspl"rasi luka l"kal, bilas perit"neum, scan !ang cepat, atau C7 N scan abd"men atau lapar"sk"pi. Penggunaan scan !ang cepat dan C7-scan abd"men menurunka penggunaan bilas perit"nium. Cedera abd"men tumpul akan men!ebabkan kematian dan kecacatan dan men!ebabkan cedera intraabd"men. $uptur lien !ang paling sering. Penggunaan scan cepat pada pasien dengan hem"dinamik tidak stabil dan trauma tumpul abd"men disarankan untuk segera di"perasi. Cika pada pemeriksaan scan cepat didapatkan hasil !ang negati% , terutama tanpa tanda N tanda perit"neal pencarian akan sumber perdarahan lainn!a atau pen!ebab sh"k n"nhem"ragik disarankan. 5anagemen dari pasien dengan hem"dinamik stabil dengan trauma tumpul abd"men berdasarkan dengan scan cepat. Cika didapatkan hasil !ang p"siti% pada scan p"siti%, keputusan untuk melakukan lapar"sk"pi atau laparat"mi biasan!a berdasarkan gambaran C7 abd"men. Cika hasil scan cepat didapatkan hasil negati% pengamatan berkala dengan pemeriksaan !ang serial dan pengulangan scan cepat disarankan. 0ip"tensi berat dapat terjadi setelah pembukaan abd"men karena e%ek tamp"nade dari darah !ang ekstra&asasi ( dan distensi usus * hilang. 8apanpun selagi dapat persiapan untuk resusitasi cairan dan darah dengan in%us cepat harus sudah dilakukan sebelum dilakukan lapar"t"mi. Jitr"us "kside sebaikn!a jangan digunakan karena dapat memperburuk distensi usus. J@7 ( jika belum terpasang * dapat membantu mencegah dilatasi gaster tetapi seharusn!a dipasang "ral jika dicurigai terdapat %raktur plate cribi%"rm. E%ek samping !ang mungkin terjadi akibat trans%usi darah !ang ban!ak ( lihat bab 2= * harus diantisipasi, terutama apabila trauma abd"men akibat cedera &askuler, hati, lien atau ginjal, %raktur pel&is, atau perdarahan retr"perit"neal. 0iperkalimia akibat trans%usi baha!a dan harus segera diatasi ( lihat bab 2; dan 2= *.

Perdarahan hebat abd"men harus diklem pada daerah perdarahan di a"rta abd"minal sampai daerah perdarahan diidenti%ikasi dan resusitasi dapat menggantikan darah !ang telah hilang. 8lem a"rta !ang kelamaan dapat men!ebabkan cedera iskemik pada hati, ginjal, usus, dan pada beberapa kasus dapat terjadi sindr"ma k"mpartemen pada ekstremitas in%eri"r dan akhirn!a dapat men!ebabkan rhabd"mi"lisis dan gagal ginjal akut. Penggunaan in%us manit"l dan diuretik l""p ( sebelum klem a"rta * selama resusitasi cairan dapat mencegah gagal ginjal pada beberapa kasus namun masih k"ntr"&ersial. $esusitasi cairan dan darah cepat melalui alat in%us cepat, keduan!a dengan k"ntr"l terhadap perdarahan, dapat memperpendek waktu !ang diperlukan untuk klem dan sepertin!a dapat menurunkan terjadin!a k"mplikasi. Edema usus pr"gesi% akibat cedera dan resusitasi cairan dapat mengganggu penutupan abd"men saat diakhir pembukaan abd"men. Penutupan abd"men !ang ketat jelas dapat meningkatkan tekanan intrabad"men, men!ebabkan sindr"ma k"mpartemen abd"men !ang dapat men!ebabkan iskemik ginjal dan lien. Fksigenasi dan &entilasi biasan!a terk"mpresi berat, meskipun "t"t telah dilumpuhkan sempurna. Fliguria dan dis%ungsi ginjal dapat terjadi. Pada beberapa kasus, abd"men seharusn!a dibuka disamping kiri ( tetapi masih ditutupi bahan !ang sterilPbiasan! dengan kantung plastik untuk intra&ena * selama ,; N :2 jam sampai edema hilang dan penutupan sekunder dapat terjadi.

TRAUMA EKSTREMITAS Cedera ekstremitas dapat mengancam n!awa karena men!ebabkan cedera &askuler dan k"mplikasi berupa in%eksi sekuder. Cedera &askuler dapat men!ebabkan perdarahan hebat dan mengancam &iabilitas ekstremitas. 6ebagai c"nt"h, %raktur %emur dapat disebabkan kehilangan darah !ang tidak kelihatan dan %raktur pel&is tertutup dapat men!ebabkan perdarahan tertutup !ang lebih parah men!ebabkan sh"k hip"&"lemik. 8eterlambatan atau p"sisi !ang tidak benar dapat memperburuk disl"kasi dan nantin!a akan menekan

cabang neur"&askuler. Emb"li lemak akibat %raktur pel&ik dan tulang panjang dab dapat men!ebabkan insu%isiensi pulm"nal, disritmia, petekie, dan gangguan mental dalam ) N + hari setelah trauma ( lihat bab ,/ *. Diagn"sis lab"rat"rium dari emb"li lemak tergantung dari peningkatan serum lipase lemak dalam urin dan tr"mb"sit"penia. 6indr"m k"mpartemen dapat juga terjadi setelah hemat"m luas intramuskuler, cedera berat, %raktur dan cedera amputasi. Peningkatan tekanan pada %asia interna bersama dengan penurunan tekanan arteri dapat men!ebabkan iskemik, hip"ksia jaringan, dan pembengkakan !ang pr"gresi%. 6eperti !ang telah didiskusikan sebelumn!a, rhapd"mi"lisis dan gagal ginjal dapat terjadi. $eper%usi saat tekanan darah kembali pulih dapat memperburuk cedera dan men!ebabkan edema. 'engan atas dan tungkai bawah adalah bagian !ang paling berisik". Diagn"sis ditegakkan secara klinis atau berdasarkan pengukuran langsung dari tekanan k"mpartemen lebih dari ,5 mm0g atau antara )/ N +/ mm0g tekanan diast"lik. -asi"t"mi secepatn!a dapat men!elamatkan tungkai. 7eknik "perasi m"dern biasan!a dapat mengimplimentasikan kembali ekstremitas dan jari N jari !ang terp"t"ng ( lihat bab ,/ *. 7ungkai !ang dingin dan teramputasi dapat diimplantasikan kembali setelah 2/ jam paska amputasiH bagian !ang tidak dingin dalam waktu 9 jam. Cika cedera diis"lasikan, teknik regi"nal ( seperti bl"k pleksus brakialis atau interscalene * sering disarankan untuk meningkatkan aliran darah %eri%er dengan inter&ensi pada sistem simpatis. 6elama anastesi umum, pasien sebaikn!a dijaga agar tetap hangat, dan gemetaran !ang timbul harus dicegah untuk memaksimalkan per%usi. $ISKUSI MASALA% . MANA/EMEN ANASTESI PA$A PASIEN $EN,AN LUKA BAKAR 6e"rang laki N laki umur ,+ tahun dengan luka bakar luas tujuh hari !ang lalu dijadwalkan untuk eksisi dan gra%t dengan anastesi umum. Bagaimana mengklasi%ikasikan luka bakarQ

'uka bakar digambarkan dengan persentase permukaan tubuh !ang terbakar dan dalamn!a kulit !ang hancur. Angka harapan hidup tergantung dari area permukaan tubuh !ang terlibat dan usia pasien ( gra%ik ,) N ) *. The rule of nine membagi permukaan tubuh menjadi area dengan luas = . ( gra%ik ,) N 2 *. Permukaan area pada satu sisi tangan pasien menggambarkan ) . dari permukaan tubuh. Derajat luka bakar pertama dibatasi pada epitel, derajat luka bakar kedua sampai dengan dermis dan derajat ketiga menghancurkan semua lapisan kulit. 6ungguh sebuah ir"nis ketika luka bakar derajat tiga menghancurkan sara% N sara% perasa panas sehingga tidak sesakit daripada derajat kedua. 'uka bakar luas dengan derajat kedua melibatkan paling minimal 25 . dari permukaan tubuh. 'uka listrik biasan!a lebih serius dari pada inspeksi permukaan !ang menggambarkan kerusakan jaringan. 8eterlibatan paru N paru, terutama dengan pneum"nia, menambah angka kejadian kematian. Bagaimana menjelaskan pat"%isi"l"gi keterlibatan paru N paru terhadap luka bakar luas Q -ungsi paru N paru dapat terlibat secara langsung ataupun tidak. Cedera inhalasi langsung biasan!a terbatas pada edema saluran na%as !ang dapat men!ebabkan "bstruksi saluran na%as !ang mengamcan jiwa. 5eskipun begitu, saluran na%as bawah dapat juga terkena dengan iritasi panas ( c"nt"hn!a uap panas * atau dapat terluka dengan eksp"se asap dan hasil N hasil t"ksik dari k"mbusi". Deakti&asi dari sur%aktan dapat men!ebabkan atelektasis dan shunting paru N paru. 7anda N tanda dari cedera jalan na%as adalah strid"r, mendengkur, muka terasa terbakar, bulu hidung atau alis !ang terbakar, jelaga pada sputum atau "r"%aring, distress perna%asan, atau riwa!at k"mbusi" pada daerah sekitar. Ban!ak pasien dengan cedera jalan na%as, bagaimanapun, tidak memperlihatkan tanda N tanda sampai beberapa jam setelah pajanan. 'uka bakar luas dapat mempengaruhi %ungsi perna%asan meskipun tidak didapatkan cedera langsung pada paru N paru. 6ebagai c"nt"h, permeabilitas dapat meningkat sepanjang seluruh sistem mikr"&askuler dan memn!ebabkan edema paru N paru dan sindr"me distress perna%asan akut.

'uka bakar !ang melingkar pada dada dapat menurunkan da!a kembang dari dinding dada dan selanjutn!a meningkatkan tekanan inspirasi. 5enghirup karb"n m"n"ksida menggeser kur&a "ksi-hem"gl"bin ke kiri ( melawan pelepasan "ksigen di jaringan * dan menurunkan saturasi "ksihem"gl"bin. PaF2 dan warna kulit mungkin n"rmal tetapi k"nsentrasi karb"ksihem"gl"bin ( CF0b * akan meningkat ( n"rmal CF0b L ),5 . pada !ang tidak mer"k"k dan L )/ . pada !ang mer"k"k*. A%initas dari karb"nm"n"ksida untuk hemm"gl"bin 2// kali lebih lebih kuat daripada "ksigen. Pemberian )// . "ksigen akan memperpendek waktu paruh dari CF0b dari , jam pada udara bebas menjadi ) jam. Penggunaan "ksigen hiperbarik k"ntr"&ersial, tetapi seharusn!a dipertimbangkan jika tersedia. Pelepasan hidr"gen sianida, dari sintesis material selanjutn!a akan membatasi ketersedian "ksigen dan utilisasi ( kadar n"rmal sianida darah L /,2 ugA ml * dan memperb"lehkan indikasi lainn!a untuk terapi "ksigen hiperbarik. 5etab"lisme signi%ikan meningkat selama %ase pen!embuhan dari luka bakar. 8eadaan hipermetab"lisme digambarkan dengan peningkatan dari k"nsumsi "ksigen dan pr"duksi CF2. Fleh karena itu, &entilasi al&e"li pastin!a meningkat secara pr"p"rti"nal dan men!eimbangkan supplai "ksigen. E%ek kardi"&askuler !ang men!ebabkan luka bakar luas Q Peningkatan pada permeabilitas pada daerah cedera dan sepanjang mikr"&askuler men!ebabkan pergeseran !ang hebat sekali dari cairan dari &"lume plasma ke ruangan intesisial. 5eskipun terjadi dekstruksi sel darah merah, hemat"krit dapat meningkat karena penurunan dari &"lume plasma. Penurunan dari &"lume plasma ini terutama terjadi pada 2, jam pertama dan digantikan dengan larutan kristal"id ( injeksi ringer laktat, 2-, mlAkg A persentase dari permukaan tubuh !ang terbakar *. 8ardiak "utput menurun akibat dari penurunan &"lume plasma dan %akt"r !ang mendepresi sirkulasi mi"kardial. Per%usi dari "rgan &ital diawasi dengan pengukuran keluaran urin !ang tidak mendapatkan diuretik ( ) mlAkgbbAjam *, dukungan in"tr"pik dengan d"pamin mungkin berman%aat.

6etelah 2, N ,; jam, integritas kapiler kembali menjadi n"rmal dan s"lusi k"l"id tertinggal pada intra&askuler. $eabs"rpsi cairan intersisial, peningkatan kebutuhan metab"lik, dan kadar !ang tinggi dari katek"lamin sirkulasi dapat men!ebabkan gagal mem"mpa darah. 7ekanan darah dan den!ut jantung biasan!a meningkat. Elektr"lit apa !ang dapat terganggu pada pasien dengan luka bakar Q 0iperkalemia dari penghancuran jaringan dapat mengganggu saat resusitasi akut. Jantin!a gagal ginjal dan kehilangan pada gastrik dapat men!ebabkan hip"kalemia. 7erapi antibi"tik t"pikal dapat juga men!ebabkan gangguan keseimbangan elektr"lit. 5a%enide asetat dapat menghambat karb"nik anhidrase dan men!ebabkan asid"sis hiperkl"rimek. Peng"batan t"pikal lainn!a, perak nitrat, menurunkan kadar natrium serum, kl"rida, dan kalium. 5ethem"gl"binemia signi%ikan merupakan k"mplikasi !ang jarang terjadi pada penggunaan perak nitrat t"pikal. 'uka bakar elektrik men!ebabkan beberapa kerusakan sel "t"t !ang parah !ang mana mi"gl"binuria dapat men!ebabkan gagal ginjal. Pengawasan apa !ang berguna selama eksisi dan tindakan gra%t Q Eksisi dari jaringan mati setelah luka bakar luas biasan!a mengakibatkan kehilangan darah !ang signi%ikan. 0al ini terutama jelas jika "perasi ditunda lebih dari beberapa hari setelah luka bakar atau jika luka bakar tidak terbatas pada daerah !ang bisa diis"lasi dengan t"rniket. Pada keadaan ini, paling sedikit harus dipasang dua jalur in%us, jalur arteri, dan juga pemasangan central &en"us kateter atau kateter arteri pulm"nal. 8ateter sentral dengan + lumen dapat men"l"ng pada pasien ini apabila pemasangan intra&ena sulit. Cika memungkinkan unit untuk meningkatkan tekanan darah !ang n"nin&asi% sebaikn!a digunakan untuk sebagai alternati% arteri line terutama pada pasien !ang sering mengalami perubahan p"sisi. Elektr"da elektr"kardi"gra% tidak akan lengket pada daerah !ang terkena luka bakar dan bercampur dengan eksisi dinding dada. 6ebagai alternati%, elektr"da jarum sering dijahit pada daerah tersebut. Pasien dengan

insu%isiensi perna%asan seharusn!a diawasi saturasi "ksigenn!a jika l"kasi !ang memungkinkan untuk pr"be tersedia. 8ehilangan panas lewat kulit !ang gundul merupakan masalah !ang serius pada pasien dengan luka bakar dan seharusn!a diawasi ketat. 0ip"termia dapat diminimalkan dengan selimut pemanas dan lampu pemanas, meningkatkan suhu ruangan, melembabkan udara pernapasan, dan memanaskan cairan !ang masuk intra&ena. Apakah ada pertimbangan khusus untuk intubasi pada pasien iniQ 8"rban luka bakar dengan cedera jalan na%as akan selalu diintubasi dahulu sebelum memulai "perasi. indikasi untuk intubasi awal adalah hip"ksia, edema saluran jalan na%as atas !ang dapat memperburuk "bstruksi, atau terjadin!a sekresi !ang ban!ak. Cika ragu N ragu, atau peri"de dari pengawasan jalan na%as !ang buruk diantisipasi ( misaln!a selama pemindahan *, intubasi sebelum terjadi edema dan sebelum intubasi menjadi sulit secara teknis. 1ni penting terutama jika pasien akan distabilkan dahulu sebelum dibawa ke rumah sakit lainn!a. 8ecendrungan "bstruksi jalan na%as atau k"ntraktur wajah hebat harus dilakukan intubasi dengan pasien !ang sadar. Pencegahan untuk terjadin!a emesis dan aspirasi sebaikn!a dipertimbangkan pada resusitasi akut selama peri"de sepsis atau jika pasien menerima d"sis !ang besar "pi"d. 7rake"st"mi men!ebabkan peningkatan m"rbiditas pada pasien dengan luka bakar karena sepsis pulm"nal Bagaimana luka bakar dapat mempengaruhi %armak"l"gi dari "bat anastesi Q 6uksinilk"lin merupakan k"ntraindikasi pada pasien dengan luka bakar setelah 2, jam pertama. Pemberian suksinilk"lin men!ebabkan henti jantung karena peningkatan !ang dramatis dari kadar serum kalium. Dep"larisasi "t"t !ang memanjang setelah pemberian suksinilk"lin kelihatann!a men!ebabkan peningkatan resept"r suksinilk"lin pada daerah !ang cedera. $esp"ns ini dicatat pada pasien dengan luka bakar kurang dari )/ . luas permukaan tubuh. 6ebalikn!a, pasien luka bakar membutuhkan pelumpuh "t"t n"ndep"larisasing dengan d"sis !ang lebih tinggi dari n"rmal. 0al ini terjadi karena pengaruh ikatan pr"tein dan peningkatan jumlah resept"r asetilk"lin

ekstrajunti"nal, !ang mana mengikat "bat n"ndep"larisasi tanpa men!ebabkan e%ek pada neur"muskuler. Anastesi uap akan memperburuk depresi mi"kardium tetapi berguna setelah %ase akut. 8arena kemungkinan !ang serius untuk terjadin!a disritmia, hal"ten merupakan pencegahan !ang paling tepat jika ephine%rin tempel telah digunakan untuk menurunkan perdarahan.