Yayasan Pembangunan Ekonomi Islam Malaysia (YaPEIM)

Borang Maklumat Peribadi Peserta

Skim Anugerah Kecemerlangan Pelajar Nasional (SANTUN)

ANUGERAH POTENSI/SANTUN JUNIOR TAHUN 2013

Sila tandakan ( ) pada mana-mana yang berkenaan PESERTA SANTUN PERINGKAT : NEGERI BAHAGIAN A Nama Penuh No Kad Pengenalan Tempat Lahir Jantina Warganegara Alamat Kediaman Warna Tarikh Lahir BUTIRAN PERIBADI

Poskod Negeri No Telefon (Rumah) E-mail/ YM Cita-cita

Bandar

No Telefon (Bimbit)

Sila isi jika alamat surat menyurat berlainan dari di atas

Alamat

Poskod Negeri

Bandar

BAHAGIAN B

BUTIRAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sila tandakan ( ) pada mana-mana yang berkenaan Miskin Yatim Kehilangan Yatim Piatu Sila isikan maklumat berikut pada mana-mana yang berkenaan MAKLUMAT BAPA Nama Penuh No Kad Pengenalan Pendapatan Sebulan No telefon rumah Majikan MAKLUMAT IBU Nama Penuh No Kad Pengenalan Pendapatan Sebulan No telefon rumah Majikan MAKLUMAT PENJAGA Nama Penuh No Kad Pengenalan Pendapatan Sebulan No telefon rumah Majikan BAHAGIAN C Bil BUTIRAN AHLI KELUARGA Nama Hubungan Bekerja/ Belajar Umur Warganegara Pekerjaan No telefon bimbit Warganegara Pekerjaan No telefon bimbit Warganegara Pekerjaan No telefon bimbit Ibu Bapa

BAHAGIAN D

BUTIRAN KELULUSAN AKADEMIK DAN PERSEKOLAHAN

MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah

Keputusan PMR Jenis Aliran Lokasi sekolah Luar Bandar

No Tel Sekolah No Fax Sekolah Bandar

Jenis Katogeri Sekolah (asrama penuh/asrama harian) JENIS BIASISWA Biasiswa (nyatakan) Lain-Lain bantuan (nyatakan
1. 1. 2. 3.

KEPUTUSAN SIJIL PENILAIAN MENENGAH RENDAH (PMR) Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

PERANCANGAN MASA DEPAN Bil Peringkat (DIPLOMA/ IJAZAH/ MASTER/DLL) Bidang Universiti Negara

BAHAGIAN E i ) PERSATUAN Bil

BUTIRAN AKTIVITI KOKURIKULUM

Aktiviti

Peringkat

Tahun

Jawatan

ii) Sukan Bil Aktiviti Peringkat Tahun Jawatan

Iii) Lain - Lain Bil Aktiviti Peringkat Tahun Jawatan

BAHAGIAN F
Tandangan Peserta

PENGESAHAN MAKLUMAT

Nama Peserta No KP Pengenalan

: :

Tarikh

(Diisi oleh Pegawai Pengesah) Bahawasanya Maklumat di atas telah diteliti dan disahkan benar. Tandangan Pegawai Pengesah Cop Jawatan

Nama

Tarikh : /./..
No. HP
:

No KP Pengenalan :

Nota : Pengesahan mesti dibuat oleh Pengetua/ Pejabat Pelajaran