Atlasdeanatomie 130903044306 Phpapp01

M cM INN
ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI

P. H. A braham s R. T. Hutchings S. C. Marks Jr
EDIIA
a - IV a
E D IT U R A A L L
C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )
III
Cuprins
Cuvnt nainte Prefa Introducere D edicaie
IV
A b d o m e n u l i p e lv isu l
Peretele abdominal anterior Abdomenul superior Ficatul Splina Splina i intestinul Intestinul Intestinul subire R in ich ii i glandele suprarenale Diafragma i peretele abdominal posterior Peretele abdominal posterior i al pelvisului Pereii pelvisului Regiunea inghinal la brbat. Organele genitale externe Regiunea inghinal la femeie Pelvisul la brbat Vasele i ne rvii pelvisului Ligamentele pclviene Pelvisul la femeie Pcrineul la femeie Perineul la brbat
187
187 195 211 216 217 218 219 220 227 228 230 232 233 234 238 239 240 244 245
v vi
v iii
Capul, gtul i creieru l

Craniul Oasele craniului Capul i gtul Nasul Faringele Laringcle Cavitatea cranian Ochiul Urechea Creierul
18
28 42 45 48
5!
53 56 58
Coloana vertebral i m d u v a sp in r ii
Vertebrele Sacrul Sacrul i coccisul Pelvisul osos Osiftcarca vertebral Coloana vertebral i mduva spinrii Muchii spatelui Radiografii vertebrale
69
69 73 74 76 77 78 84 87
M e m b r u l in fe r io r
Oasele m em brului in fe rio r Regiunea fesier Coapsa Coapsa: regiunea anterioar A rticulaia oldului Genunchiul R adiografii ale articulaiei genunchiului Gamba Glezna i p iciorul Radiografii ale gleznei i p icio rului D ia g r a m e r e c a p itu la tiv e Scheletul M uchii Arterele Venele N e rvii Dermatomerelc i nervii N e rvii cranieni Sistemul lim fa tic O rific iile craniului
247
247 276 278 280 284 288 296 297 304 314 31 5 315, 333 i 334 316 318 i 328-331 318 i 328-331 319 i 332 320 322 331 333
M embrul superior
Oasele membrului superior Umrul Axila Braful Cotul Antebraul Mna Radiografii ale articulaiei pumnului i m inii
89
89 105 114 117 119
122
128 143
Toracele
Oasele toracclui Repere de suprafa ale peretelui toracic i ale snului Peretele toracic Viscerele toracclui Inima Mediastinul Explorri imagistice ale mediastinului Plmnii Mediastinul superior Mediastinul superior i apertura toracic superioar Apertura toracic superioar Mediastinul posterior Diafragma Explorri imagistice ale esofagului
145
145 150 153 156 157 164 168 169 177 178 180 181 185
186
Index
335
Introducere
Superior
Cap
Antebra Fa radial Fa ulnar Mn Fa dorsal Fa palmar Gamb
Picior Fa dorsal Fa plantar
Inferior Plan coronal Plan sagital m edian
___ - i
Craniul
Capitolul
Capul, gtul i creierul

Craniul, vedere frontal
1 Spina nazal anterioar 2 Corpul mandibulei 3 Osul frontal 4 Incizura frontal 5 Procesul frontal al osului maxilar 6 Glabela 7 Aripa mare a osului sfenoid 8 Gaura infraorbital 9 Marginea infraorbital 10 Cornetul nazal inferior 11 Fisura orbital inferioar 12 Osul lacrimal 13 Aripa mic a osului sfenoid 14 Osul maxilar 15 Gaura mentonier 16 Protuberana mentonier 17 Cornetul nazal mijlociu 18 Osul nazal 19 Septul nazal 20 Nazion 21 Orbita 22 Ramul mandibulei 23 Fisura orbital superioar 24 Gaura supraorbital 25 Marginea supraorbital 26 Osul zigomatic
Uneori, noiunea dc craniu nu cuprinde mandibula. Calvaria este partea superioar a craniului care adpostete creierul, Partea frontal a craniului formeaz scheletul feei. Gurile supraorbital, infraorbital i mentonier (24, 8 i 15) se gsesc aproximativ n acelai plan vertical. Detalii ale fiecrui os cranian se gsesc la paginile 18 27, ale oaselor orbitei i nasului la pagina 12, iar ale dinilor la pagina 13.
2 Craniul
A . Craniul, vedere frontal. Inserii musculare
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Muchiul buccinator Muchiul corrugatorsupercilii Muchiul cobortor al unghiului gurii Muchiul cobortor al buzei inferioare Muchiul ridictor al unghiului gurii Muchiul ridictor al buzei superioare Muchiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului Muchiul maseter Muchiul mentonier Muchiul nazal Muchiul orbicular al ochiului Muchiul platysma Muchiul procerus Muchiul temporal Muchiul zigomatic mare Muchiul zigomatic mic
Inseria muchiului ridictor al buzei superioare (6) s e face deasupra gurii nfraorbitale, iar cea a muchiului ridictor al unghiului gurii, dedesubtul acesteia. Inseria muchiului cobortor al buzei inferioare (4) sc face anterior de gaura mentonier, iar aceea a muchiului cobortor al unghiului gurii (3), sub gaura mentonier.
Craniul
B. Radiografie dc craniu, lncidcn occipitofrontal
1 Baza occiputului 2 Corpul sfenoidului 3 Crista galii 4 Celule etmoidale pneumatice 5 Planeul sinusului maxilar (antrum) 6 Gaura rotund 7 Sinusul frontal 8 Aripa mare a osului sfenoid 9 Meatul acustic intern 10 Sutura lambdoid 1 1 Masele laterale ale atlasului 12 Aripa mic a osului sfenoid 13 Procesul mastoid 14 Septul nazal 15 Procesul odontoid (dintele) al axisului 16 Poriunea petroas a osului temporal 17 Sutura sagital 18 aua turceasc 19 Fisura orbital superioar 20 Faa temporal a aripii mari a sfenoidului
Craniul. A . Vedere lateral dreapt. B. Radiografie, vedere lateral 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Creasta lacrimal anterioar Spina nazal anterioar Corpul mandibulei Condilul mandibulei Sutura coronal Procesul coronoid al mandibulei Meatul acustic extern al osului temporal Protuberana occipital extern (inion) Fosa sacului lacrimal Osul frontal Procesul frontal al osului maxilar Sutura frontozigomatic Glabela Aripa mare a osului sfenoid Linia temporal inferioar Osul lacrimal Sutura lambdoid Procesul mastoid al osului temporal Maxilarul (osul maxilar) 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Gaura mentonier Protuberana mentonier Osul nazal Nazion Osul occipital Poriunea orbital a osului etmoid Osul parietal Fosa pituitar (aua turceasc) Creasta lacrimal posterioar Pterion (ncercuit) Ramul mandibulei Poriunea scuamoas a osului temporal Procesul stiloid al osului temporal Linia temporal superioar Poriunea timpanic a osului temporal Arcada zigomatic Osul zigomatic Procesul zigomatic al osului temporal Ptcrionul (29) nu csle un punct, ci o zon unde se ntlnesc osul frontal (10), parietal (26), poriunea scuamoas a osului temporal (31) i aripa mare a osului sfenoid (14). liste un reper important deoarece pc poriunea interioara se giisete ramura anterioara a arterei meningee medii (pagina 17, 39).
s_________________________
Hemoragia extradural se datoreaz de obicei unui traumatism n zona pterionului de aceeai parte sau de partea opus, ceea ce duce la ruptura arterei meningee medii sau a uneia din ramurile sale.
L
5
Craniul
''
______________________________________________________________________________________________________________________
A . Craniul, vedere lateral dreapt. Inserii musculare
1 2 3 4 5 6 7 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Muchiul buccinator Muchiul corrugator supercilii Muchiul cobortor al unghiului gurii Muchiul cobortor al buzei inferioare Muchiul ridictor al unghiului gurii Muchiul ridictor al buzei inferioare Muchiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului Muchiul maseter Muchiul nazal Poriunea occipital a muchiului occipitofrontal Muchiul orbicular al ochiului Muchiul platysma Muchiul procerus Muchiul stemocleidomastoidian Muchiul temporal Muchiul zigomatic mare Muchiul zigomatic mic
Inseriile osoase ale muchiului buccinator ( I) sc fac pc osul maxilar i pe mandibul, la nivelul molarilor. (Dinii suni identificai la pagina 13, C.) Inseria superioar a muchiului temporal (15, sus) ocup fosa temporala (spaiu ngust deasupra arcadei zigomatice, pe partea lateral a craniului). Inseria inferioar a muchiului temporal (15. jos) sc extinde din partea inferioar a anului mandibular spre procesul coronoid i apoi anterior pn la nivelul ultimului molar. Muchiul maseter (8) se ntinde de la arcada zigomatic pn Ia faa lateral a nunului mandibulei.
Craniul
B. Craniul, vedere posterioar
Protuberana occipital extern (inion) Linia nucal suprem Linia nucal inferioar Lambda Sutura lambdoid Osul occipital Osul parietal Gaura parietal Sutura sagital 10 Linia nucal superioar
Trepanaiile craniene sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, la nceput (iind fcute .pentru a elibera spiritele rele". n prezent, neurochirurgii le efectueaz pentru a scdea hipertensiunea intracranian.
C. Craniul. Regiunea infratemporal dreapt, vedere oblicoinfcrioar
Tuberculul articular Meatul acustic extern Lama orizontal a osului palatin Fisura orbital inferioar Creasta infratemporal Faa infratemporal (posterioar) a osului maxilar 7 Faa infratemporal a aripii mari a osului sfenoid 8 Lama lateral a osului pterigoidian 9 Fosa mandibular 10 Gaura mastoid 1 1 Procesul mastoidian 12 Lama medial a osului pterigoidian 13 Condilul occipital 14 anul occipital 15 Crligul osului pterigoidian 16 Fisura pterigomaxilar i fosa pterigopalatin 17 Procesul piramidal al osului palatin 18 Spina osului sfenoid 19 Procesul stiloid 20 Molarul 3 21 Tuberozitatea osului maxilar 22 Osulvomer 23 Arcada zigomatic
1 2 3 4 5 6
m .
23
8
12
.
,
1 ? %
2 1
15
B . Craniul. Suprafaa intern a boitei craniene, poriunea ccntral
A . Craniul, vedere superioar
1 Bregma 2 Sutura coronal 3 Osul frontal 4 Lambda 5 Sutura lambdoid 6 Osul occipital 7 Osul parietal 8 Eminena parietal 9 Gaura parietal 10 Sutura sagital
In craniul din figur, eminenele parietale sunt accentuate (A8). Locul unde sutura sagital (A 10) ntlnete sutura coronal (A2) se numete bregma (A l). La natere, prile neosificate ale oaselor frontale i parietale din aceast regiune formeaz fontaneia membranoas anterioar (pagina 14, D l). Locul unde sutura sagital (A 10) ntlnete sutura lambdoid (A5) sc numete lambda (A4). La natere, prile neosificate ale oaselor parietale i occipitale din aceast regiune formeaz fontaneia membranoas posterioar (pagina 14, CI3). Cifra 3 (pe figur) din ecntrul osului frontal indic sutura frontal a craniului felul (pagina 14. A5). Sutura poate persista i la adult, fiind cunoscut sub numele de sutur metopic.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sutura coronal Incizuri date de granulaiile arahnoide Osul frontal Creasta frontal anul sinusului sagital superior anuri pentru vasele meningee medii Osul parietal Gaura parietal Sutura sagital
Granulaiile arahnoide (pagina 58, B l). prin care lichidul cefalorahidian (LCR) se scurge n sinusul sagital superior, sunt cauza incizurilor neregulate (B2) ce se gsesc n anumite zone ale oaselor frontale i parietale (B3 i B7), deasupra sinusului.
f a ------------------------------------Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com)
Craniul
C. Craniul. Exobaza
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Apexul poriunii petroase a osului temporal Tuberculul articular Canalul carotidian Canalul condilar (posterior) Marginea lui tegmen timpani Meatul acustic extern Creasta occipital extern Protuberanta occipital extern Gaura rupt Gaura mare Gaura oval Gaura spinoas Gaura palatin mare Lama orizontal a osului palatin Canalul hipoglosului (condilar anterior)
16 17 18 19
Fosa incisiv Linia nucal inferioar Fisura orbital inferioar Creasta infratemporal a aripii mari a osului sfenoid 20 Gaura jugular 21 Lama lateral a osului pterigoidian 22 Gaura palatin mic 23 Fosa mandibular 24 Gaura mastoid 25 Incizura mastoid 26 Procesul mastoid 27 Lama medial a osului pterigoidian 28 Sutura palatin median (intermaxilar) 29 Condilul occipital 30 anul occipital 31 anurile i spinele palatine 32 Procesul palatin al osului maxilar 33 Canalul palatovaginal 34 Fisura petroscuamoas 35 Fisura petrotimpanic 36 Tuberculul faringian 37 Marginea posterioar a osului vomer 38 Apertura nazal posterioar (choana) 39 Spira nazal posterioar 40 Crligul osului pterigoidian 41 Procesul piramidal al osului palatin 42 Fosa scafoid 43 Spina osului sfenoid 44 Fisura scuamotimpanic 45 Poriunea scuamoas a osului temporal 46 Procesul stiloidian 47 Gaura stilomastoidian 48 Linia nucal superioar 49 Sutura palatin transvers (palatomaxilar) 50 Tuberozitatea osului maxilar 51 Poriunea timpanic a osului temporal 52 Canalul vomerovaginal 53 Arcada zigomatic
P ro cesu l p alatin al o su lu i m a x ila r (3 2 ) i lam a o rizo n tal* a osu lu i p alatin (1 4 ) fo rm eaz p alatul d u r (plafonul cav .tt
D e la nivelul scalpului, infeciile pot disemina intracranian prin venele transveise, ce traverseaz bolta cranian conectnd venele scalpului cu sinusurile intracraniene. Orificiile pentru cele mai mari dintre aceste vene pot fi vzute in osul occipital i In apropierea ^procesului mastoid.
prin
d e s c h id e n sp atele gu rii ru p te (9).
n* ..........................
un tra iect rcctilin iu . ci ta ce un u n g h i d c 90" a n te rio r i m ed ial m p o r u n c a p e.ro as a o su lu . tem p o ral, pentru a sc
10
Craniul
A . Craniul. Exobaza. Inserii musculoligamcntarc
Linia verde reprezint inseria capsulelor articulaiilor atlantooccipitale fi temporomandibulare.
1 Inseria capsulei articulaiei atlantooccipitale

Inseria capsulei articulaiei temporomandibulare 3 Capul profund al muchiului pterigoidian medial 4 Muchiul ridictor al vlului palatin 5 Muchiul longissimus capitis 6 Muchiul longus capitis 7 Muchiul maseter 8 Muchiul luetei 9 Poriunea occipital a muchiului occipitofrontal 10 Muchiul palatofaringian 11 Rafeul faringian 12 Pntecele posterior al muchiului digastric 13 Muchiul drept anterior al capului 14 Muchiul drept lateral al capului 15 Muchiul mare drept posterior al capului 16 Muchiul mic drept posterior al capului 17 Muchiul semispinal al capului 18 Muchiul splenius capitis 19 Muchiul stemocleidomastoidian 20 Muchiul stiloglos 21 Muchiul stilohioid 22 Muchiul stilofaringian 23 Capul superficial al muchiului pterigoidian medial 24 Muchiul constrictor superior al faringelui 25 Muchiul oblic superior al capului 26 Muchiul tensor al timpanului 27 Muchiul tensor al vlului palatin 28 Muchiul trapez 29 Capul superior al muchiului pterigoidian lateral
Lama medial a osului pterigoidian nu are muchi pterigoidieni inserai pe ca. La captul ei posteroinferior se afl originea muchiului constrictor superior al faringelui (24). Lama lateral a osului pterigoidian arc inserai pe ea ambii muchi pterigoidieni: medial pe faa medial i lateral pe faa lateral (3 i rcspcctiv 28). Aceast lam devine cu timpul uor nclinat lateral datorit traciunii constantc a accstor muchi, care merg posterior i lateral pentru a se insera pe mandibul (pagina 19).
B. Craniul. Endobaza (fosele craniene)
1 Procesul clinoid anterior 2 Eminena arcuat

3 anul carotidian 4 Clivus 5 Lama cribriform a etmoidului 6 Crista galii 7 Diploe 8 Faa dorsal a eii turceti 9 Gaura oarb 10 Gaura rupt 1 1 Gaura mare 12 Gaura oval 13 Gaura rotund 14 Gaura spinoas 15 Creasta frontal 16 Sinusul frontal 17 Aripa mare a osului sfenoid 18 an pentru vasele i nervii etmoidali anteriori 19 an pentru sinusul petros inferior 20 an pentru sinusul sigmoid 21 an pentru sinusul petros superior 22 an pentru sinusul sagital superior 23 an pentru sinusul transvers I 24 anuri pentru vasele meningee medii 25 Hiatusul i anul pentru nervul petros mare 26 Hiatusul i anul pentru nervul petros mic 27 Canalul hipoglos 28 Meatul acustic intern 29 Protuberana occipital intern 30 Gaura jugular 31 Jugumul osului sfenoid 32 Aripa mic a osului sfenoid | 33 Osul occipital [ 34 Canalul optic 35 Poriunea orbital a osului frontal 36 Unghiul posteroinferior al osului parietal 37 Poriunea petroas a osului temporal 38 Fosa pituitar (aua turceasc) 39 Procesul clinoid posterior 40 anul prechiasmatic 41 Poriunea scuamoas a osului temporal 42 Fisura orbital superioar 43 Tegmen timpani 44 Foseta trigeminal 45 Tuberculul eii turceti 46 Gaura venoas
Anosmia reprezint pierderea mirosului care apare frecvent dup traumatisme frontale ;i fracturi ale lamei cribriforme a etmoidului, cu lezarea consecutiv a nervilor olfactivi.
Fosa cranian anterioar este limitat posterior, de fiecare parte, de marginea liber a aripii mici a osului sfenoid (32) cu procesul su clinoid anterior (1), iar central, de marginea anterioar a anului prechiasmatic (40). Fosa cranian mijlocie are forma de fluture i este compus dintr-o poriune central (median) i dou poriuni laterale. Poriunea central cuprinde fosa pituitar (38) de pe faa superioar a corpului sfenoidului, avnd anterior anul prechiasmatic (40) i posterior faa dorsal a eii turceti (8) i procesul clinoid posterior (39). Fiecare parte lateral se ntinde dc la marginea posterioar a aripii mici a osului sfenoid (32) la anul sinusului petros superior (21) de pe marginea superioar a poriunii petroase a osului temporal. Fosa cranian posterioar, al crei element important este gaura mare (11), este situat posterior de aua turceasc (8) i de anurile sinusurilor petroase superioare (21).
__________________________________________________
12 Craniul: orbita i cavitatea nazal
A . Craniul. Oasele orbitei
B. Peretele lateral al cavitii nazale
in aceast seciune sagital median, septul nazal a fo st ndeprtat, iar cornetele nazale superior i mijlociu au fo st disecate n profunzime pentru a evidenia celulele pneumatice din sinusul etmoidal, in special bula etmoidal.
Gaura etmoidal anterioar Creasta lacrimal anterioar Corpul osului sfenoid, formnd peretele medial al orbitei Fosa sacului lacrimal Incizura frontal Procesul frontal al osului m axilar, formnd peretele medial al orbitei Aripa mare a osului sfenoid. formnd peretele lateral al orbitei Fisura orbital inferioar Gaura infraorbital anul infraorbital O sul lacrim al, form nd peretelem edial al orbitei Aripa mic a osului sfenoid, formnd plafonul orbitei Tuberculul marginal Osul maxilar, formnd planeul orbitei Canalul nazolacrimal Canalul optic Marginea orbital a osului zigomatic. formnd planeul orbitei Poriunea orbital a osului frontal, formnd plafonul orbitei Lama orbital a osului etmoid, formnd peretele medial al orbitei Procesul orbital al osului palatin, formnd planeul orbitei Gaura etmoidal posterioar Creasta lacrimal posterioar Fisura orbital superioar Gaura supraorbital Osul zigomatic, formnd peretele lateral al orbitei Gaura zigomatico-orbital
9 10 1 1 12 13
1 Celulele pneumatice ale sinusului etmoidal 2 Clivus 3 Lama cribriform a osului etmoid 4 Poriunea dorsal a eii turceti 5 Bula etmoidal 6 Sinusul frontal 7 Lama orizontal a osului palatin 8 Canalul incisiv 9 Meatul nazal inferior 10 Cornetul nazal interior 11 Lama lateral a osului pterigoidian
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Sinusul sfenoidal stng Lama medial a osului pterigoidian Osul nazal Spina nazal a osului frontal Deschiderea sinusului maxilar Procesul palatin al osului maxilar Lama perpendicular a osului palatin Fosa pituitar (aua turceasc) Crligul osului pterigoidian Sinusul sfenoidal drept Hiatusul semilunar Gaura sfenopalatin Procesul uncinat al osului etmoid
Fosa sacului lacrimal (A4) este format din anul lacrimal dc pe procesul frontal al osului maxilar (A6) i din anul lacrimal dc pc osul lacrimal ( A I I ).
Plafonul cavitaii nazale este alctuit n principal din: posterior lama cribriform a osului etmoid (B3) i corpul osului sfenoid cc conine sinusurile sfenoidalc (B21i B12), i osul nazal (BI4) i spina nazal a osului frontal (Bl?) anterior. Planeul cavitii nazale este alctuit din procesul palatin al osului maxilar (Bl 7) i din lama orizontal a osului palatin (B7). Peretele medial este reprezentat dc septul nazal (pagina 17) care este format n principal din dou oase - lama perpendicular a etmoidului i vomcrul - i de cartilajul scptal. Peretele lateral este format din faa medial a osului maxilar cu deschiderea sa larg (BI6) peste care sc suprapun: superior, o parte din osul etmoid (B l. B5 i B24) i lacrimal, posterior lama perpendicular a osului palatin (Bl 8), i inferior comctul nazal inferior ( B l0). Bula etmoidal (B5) i procesul uncinat al osului etmoid (B24) sunt acoperite dc mucoas i formeaz marginile superioar i respectiv inferioar ale hiatusului semilunar(pagina 43. D l5).
13
Craniul: dinii i madibula
C. Craniul. Dinii permaneni, vedere antcrolatcral stng
Dinii corcspondcn|i dc pc mandibul i osul maxilar au nume similare. n stomatologic, dinii sunt identificai prin numere dc la I la 8, nu prin denumirea lor. Al treilea molar este numit uneori i mseaua de minte".
Incisivul central Incisivul lateral Caninul Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar
Craniul. Osul maxilar i mandibular, vedere antcrolatcral stng. I). La un nou-nscut cu dentiia decidual care nu a erupt. E. La un copil dc 4 ani cu dentiia decidual aprut i cu dentiia permanent care nu a erupt nc
Molarii dcciduali sunt situai n poziia premolarilor dcntiici permanente.
Incisivul central al dentiiei deciduale Incisivul lateral al dentiiei deciduale Caninul dentiiei deciduale Primul molar al dentiiei deciduale Al doilea molar al dentiiei deciduale Incisivul central al dentiiei permanente Incisivul lateral al dentiiei permanente Caninul dentiiei permanente Primul premolar al dentiiei permanente Al doilea premolar al dentiiei permanente Primul molar al dentiiei permanente Al doilea molar al dentiiei permanente
Fi Craniul. Mandibul edentat la vrstnic, vedere lateral
1 Odat cu pierderea dinilor, osul alveolar se resoarbe, astfel nct gaura mentonier (3) i canalul mandibular ajung s fie situate n apropierea marginii superioare a osului. 1 Unghiul mandibulei ( 1) dintre ram (4) ji corp (2) devine mai obtu/. semnnd cu cel al mandibulei infantile (vezi figurile D i E).
1 2 3 4
Unghiul mandibulei Corpul mandibulei Gaura mentonier Ramul mandibulei
14
Craniul fetal
Craniul fetal la termen. A . Vedere frontal. B. Vedere infcrolatcral stng. C . Vedere posterioar. D. Vedere superioar. Radiografii dc craniu fetal: E. Inciden frontal. F. Inciden lateral
1 Fontaneia anterioar 2 Sutura coronal 3 Proeminene situate la nivelul dinilor deciduali din corpul mandibulei 4 Meatul acustic extern 5 Sutura frontal 6 Tuberozitatea frontal 7 Osul frontal 8 Sutura lambdoid 9 Fontaneia mastoidian 10 Osul maxilar
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Osul occipital Tuberozitatea parietal Fontaneia posterioar Ramul mandibulei Sutura sagital aua turceasc Canalele semicirculare Fontaneia sfenoidal Gaura stilomastoidian Simfiza mentonier Inelul timpanic
15 Craniul fetal
Faa nou-nscutlui reprezint circa o optime din craniu (fa de adult unde reprezint camjumtate) datorit dimensiunilor mici ale cavitii nazale i sinusurilor maxilare, i datorita lipsei de erupie a dinilor. Fontaneia posterioar (CI3, E l3) sc nchide la dou luni dup natere, iar fontaneia anterioar (Al, D l, F I) n al doilea an dup natere. Datorit lipsei procesului mastoid (care nu se dezvolt dect dup al doilea an) gaura stilomastoidian (B l9) i emergena nervului facial se gsesc aproape dc suprafa i sunt neprotejate.
Hidrocefalia: acest sindrom caracterizat prin mrirea craniului se datoreaz creterii presiunii LCR, care produce dilatarea ventriculilor cerebrali. n mod obinuit craniul este mrit de volum, fruntea bombeaz, iar creierul se atrofiaz, ceea ce duce la scderea capacitii intelectuale.
Rnile scalpului au tendina la sngerare profuz datorit numeroaselor anastomoze existente ntre vasele scalpului i arterele carotide extern i intern. Organizarea esutului conjunctiv al scalpului favorizeaz hemoragia atunci cnd arterele sunt lezate. Totui, vascularizaia bogat este i o garanie c rrite scalpului se vor vindeca rapid.
G . Mulaj al arterelor capului i gtului la ftul la termen, vedere lateral stng
3_
In acest mulaj se observ densitatea ghemului a/lerial ce indic glanda timid (T) in fa(a gtului, f i vasele fine corespunztoare limbii (L) superior i anterior de gt.
16 Craniul
Craniul. A . Vedere frontal, transluminare. B. Radiografie a oaselor feei, inciden oeeipitofrontal
Corpul mandibulei Crista galii Sinusul etmoidal Creasta frontal Sinusul frontal Aripa mare a osului sfenoid Cornetul nazal inferior Marginea infraorbital Aripa mic a osului sfenoid Procesul mastoid Sinusul maxilar Gaura mentonier Septul nazal Ramul mandibulei Rdcina incisivului lateral inferior Rdcina incisivului lateral superior 17 Fisura orbital superioar 18 Marginea supraorbital 19 Arcada zigomatic
__/
Comparaji cu craniul dc la pagina 1.
Fracturile .prin explozie" ale orbitei se produc de obicei printr-un traumatism direct asupra ochiului. Ochiul este rareori lezat dar planeul orbital care este subire se fractureaz adesea, ceea ce face ca ochiul i esutul adipos nconjurtor s alunece in plafonul sinusului maxilar. Acest lucru poale duce la diplopie.
17
Craniul
Jumtatea stng a craniului. Seciune sagital
Interioruljumtii stngi a craniului este vizualizat din dreapta, pstrnd partea osoas a septului nazal (36.45).
,~g
J ' r 'j
M M
wmm
14 43
1 Procesul alveolar al osului maxilar 2 Unghiul mandibulei 3 Corpul mandibulei 4 Clivus 5 Sutura coronal 6 Crista galii a etmoidului 7 Poriunea dorsal a eii turceti 8 Protuberana occipital extern 9 Sinusul frontal 10 anul pentru nervul milohioidian 1 1 anul pentru sinusul sigmoid 12 anul pentru sinusul petros superior 13 anul pentru sinusul transvers 14 anuri pentru vasele meningee m edii (ramuri anterioare) 1 5 Lam a orizontal a osului palatin 16 Canalul hipoglos 1 7 Canalul incisiv 1 8M eatul acustic intern n poriunea petroas a osului temporal 19 Protuberana occipital intern 20 Sutura lambdoid 2 1 Lam a pterigoidian lateral ' 22 Sinusul sfenoidal stng 23 lingula
24 Gaura mandibular 25 Marginea gurii mari 26 Unghiul mastoidian (posteroinferior) al osului parietal 27 Lama pterigoidian medial 28 Protuberana mentonier 29 Linia miohioidian 30 Osul nazal 31 Osul occipital 32 Condilul occipital 33 Poriunea orbital a osului frontal 34 Procesul palatin al osului maxilar 35 Osul parietal 36 Lama perpendicular a etmoidului 37 Fosa pituitar (aua turceasc) 38 Apertura nazal posterioar (choana) 39 Pterion (ncercuit) 40 Crligul osului pterigoidian (pe lama medial) 41 Ramul mandibulei 42 Sinusul sfenoidal drept 43 Poriunea scuamoas a osului frontal 44 Poriunea scuamoas a osului temporal 45 Vomerul
Poriunea osoas a septului nazal este alctuit din vomer (45) i lama perpendicular a etmoidului (36). Poriunea anterioar a septului este format din cartilajul scptal (pagina 42, A6). n acest craniu sinusurile sfenoidalc (42, 22) sunt mari, cel din partea dreapt (42) cxtinzndu-sc i n stnca. Fosa pituitar (37) se insinueaz inferior n sinusul sfenoidal stng (22). anurile pentru vasele meningee medii (14) au un traiect superior i posterior. Cercul (39) desemneaz regiunea pterionului, i corespunde regiunii indicate pe faa extern a craniului la pagina 4. A29.
Tumorile pituitare sunt caracterizate prin manifestri endocrine i pot afecta chiasma optic, cauznd hemianopsie bitemporal. Accesul chirurgical la aua turceasc prin sinusul sfenoidal nu las o cicatrice facial vizibil. 0 tumor avansat se poate vizualiza pe o radiografie lateral de craniu, ca o mrire i o eroziune a fosei.
E l_
18
Oasele craniului
Mandibula. A. Vedere frontal. B. Vedere posterosuperioar. C. Vedere antcrolatcral stng. D . Vedere lateral stng din interior
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Poriunea alveolar Unghiul mandibulei Marginea anterioar a ramului mandibulei Baza mandibulei Corpul mandibulei Procesul coronoid Fosa digastric Capul mandibulei Marginea inferioar a ramului mandibulei Lingula Gaura mandibular Incizura mandibular Gaura mentonier
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Protuberana mentonier Tuberozitatea mentonier anul milohioidian Linia milohioidian Colul mandibulei Linia oblic Marginea posterioar a ramului mandibulei Foseta pterigoidian Ramul mandibulei Fosa sublingual Fosa submandibular Spinele mentoniere superioar i inferioar (tuberozitile geniene)
Capul mandibulei (8) i colul (18, incluznd foseta pterigoidian, 21) formeaz condilul mandibulei, Poriunea alveolar ( 1) conine alveole pentru rdcinile dinilor. Baza mandibulei (4) este marginea inferioar a corpului mandibulei (5) i se continu cu marginea inferioar(9) a ramului mandibulei (22).
19
Oasele craniului
Mandibula. A. Vedere frontal. B. Vedere posterosuperioar. C. Vedere antcrolatcral stng. D. Vedere lateral stng din interior. Inserii musculoligamcntare
Linia verde a articulaiei reprezint inseria capsular a articulaiei temporomandibulare. Linia albastr reprezint limita inseriei mucoasei bucale. Linia venle-deschis reprezint inseriile tigamentare.
Muchiul pterigoidian lateral (A7) sc insera n foseta pterigoidian dc pc colul mandibulei (i dc asemenea pe capsula articulaiei temporomandibulare i pe discul articular - vezi pagina 31, A8 i B3). Muchiul pterigoidian medial (B9 i C9) se insera pe faa medial a unghiului mandibulei, inferior dc anul pentru nervul milohioidian. Muchiul maseter (C8) se insera pe faa lateral a ramului mandibulei. Muchiul temporal (CI6) sc inser pe procesul coronoid, extinzndu-se posterior pn la partea cea mai profund a incizurii mandibulare i inferior nspre partea anterioar a ramului mandibulei, pn la nivelul ultimului molar. Muchiul buccinator (C2) se insera sub cei trei molari, iar posterior ajunge la rafeul pterigomandibular (CI3). Muchiul genioglos (B5) se insera pe spina mentonier superioar, iar muchiul geniohioidian (136) pc cea inferioar. Muchiul milohioidian ( 11) sc inser pc linia milohioidian. Inseria ligamentului tcmporomandibular lateral de partea lateral a colului condilului mandibular nu este reprezentat.
Pntecele anterior al muchiului digastric Muchiul buccinator Muchiul cobortor al unghiului gurii Muchiul cobortor al buzei inferioare Muchiul genioglos Muchiul geniohioidian Muchiul pterigoidian lateral 8 Muchiul maseter 9 Muchiul pterigoidian medial 10 Muchiul mentonier 1 1 Muchiul milohioidian 12 Muchiul platysma 13 Rafeul pterigomandibular i muchiul constrictor superior al faringelui 14 ligamentul sfenomandibular 15 Ligamentul stilomandibular 16 Muchiul temporal
20 Oasele craniului
Osul frontal. A . Faa extern, vedere frontal. B. Faa extern, vedere lateral stng. C . Vedere inferioar. D. Faa intern, vedere posterosuperioar
(jumtatea dreapt a fo st nlturat; incizura etmoidal se gsete inferior)
21
Oasele craniului
Osul maxilar drept. A . Vedere frontal. B. Vedere lateral. C . Vedere medial. D . Vedere inferioar. E . Vedere superioar. F. Vedere posterioar
Osul lacrimal drept. G . Vedere lateral (fala orbital). H . Vedere medial (faa nazal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 t-
Procesul alveolar Creasta lacrimal anterioar Spina nazal anterioar Faa anterioar Eminena canin Fosa canin Creasta cornetului nazal Creasta etmoidal Procesul frontal Canalul palatin mare (poziia anului) Canalul incisiv Fosa incisiv Meatul nazal inferior Canalul infraorbital
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Gaura infraorbital anul infraorbital Marginea infraorbital Faa infratemporal anul lacrimal Hiatusul i sinusul maxilar Meatul nazal mijlociu Creasta nazal Incizura nazal Faa orbital Procesul palatin Tuberozitatea Molarul al lll-lea care nu a erupt Procesul zigomatic
29 30 31 32 33
Canalul lacrimal Crligul osului lacrimal Faa nazal Faa orbital Creasta lacrimal posterioar
Osul nazal drept. J . Vedere lateral. K . Vedere medial
-----------------------------
34 Faa intern i anul pentru nervul etmoidal anterior 35 Faa lateral
I _______________________________________________
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com)
22
Oasele craniului
Osul palatin drept. A. Faa medial. B. Faa lateral. C. Vedere frontal. D . Vedere posterioar. E. Vedere superioar. F. Vedere inferioar
G. Articulaia dintre osul maxilar drept i osul palatin, vedere medial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Creasta cornetului nazal Creasta etmoidal anul palatin mare Lama orizontal Canalele palatine mici Procesul maxilar Creasta nazal Procesul orbital Lama perpendicular Spina nazal posterioar Procesul piramidal Procesul sfenoidal Incizura sfenopalatin
1 Lama orizontal a osului palatin 2 Procesul maxilar al osului palatin 3 Procesul palatin al osului maxilar
22
Oasele craniului
Osul palatin drept. A . Faa medial. B. Faa lateral. C. Vedere frontal. D. Vedere posterioar. E . Vedere superioar. F. Vedere inferioar
G . Articulaia dintre osul maxilar drept i osul palatin, vedere medial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Creasta cornetului nazal Creasta etmoidal anul palatin mare Lama orizontal Canalele palatine mici Procesul maxilar Creasta nazal Procesul orbital Lama perpendicular Spina nazal posterioar Procesul piramidal Procesul sfenoidal Incizura sfenopalatin
1 Lama orizontal a osului palatin 2 Procesul maxilar al osului palatin 3 Procesul palatin al osului maxilar
Osul temporal drept. A . Faa extern. B. Fa,a intern. C . Vedere superioar. D. Vedere inferioar. E . Vedere frontal
1 Apeductul vestibular 2 Eminena arcuat Tuberculul articular Tuba auditiv Canalul pentru muchiul tensor timpani Canaliculul pentru ramura timpanic a nervului glosofaringian 7 Canalul carotidian 8 Canaliculul cohlear 9 Marginea tegmen timpani 10 Meatul acustic extern 1 1 anul pentru artera temporal medie 12 anul pentru sinusul sigmoid 13 anul pentru sinusul petros superior 14 anul pentru ramuri ale vaselor meningee medii
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Hiatusul i anul pentru nervul petros mare Hiatusul i anul pentru nervul petros mic Meatul acustic intern Fosa jugular Faa jugular Fosa mandibular Canaliculul mastoidian pentru ramura auricular a nervului vag Incizura mastoid Procesul mastoid anul occipital Incizura parietal Fisura petroscuamoas (vedere superioar) Fisura petroscuamoas (vedere inferioar) Fisura petrotimpanic
29 Poriunea petroas 30 Tuberculul postglenoid 31 Vaginala procesului stiloid 32 Fisura scuamotimpanic 33 Poriunea scuamoas 34 Procesul stiloid 35 Gaura stilomastoidian 36 Fosa subarcuat 37 Triunghiul suprameatal 38 Tegmen timpani 39 Foseta trigeminal pe apexul poriunii petroase 40 Poriunea timpanic 41 Procesul zigomatic
24
Oasele craniului
Osul parietal drept. A . Faa extern. B. Faa intern
25
Oasele craniului
Osul sfenoid. A. Vaiere frontal B. Vedere posterioar. C. Vedere posterosuperioar. D. Vedere inferioar. E. Vedere lateral stng Osul vomer. F. Vedere lateral dreapt. G. Vedere poslerioaiS
f
I
1 Aripa osului sfenoid 2 Procesul clinoid anterior 3 Corpul osului sfenoid cu deschiderile sinusurilor sfenoidale 4 Canalul carotidian 5 Faa cerebral a aripii mari a osului sfenoid 6 Faa dorsal a eii turceti 7 Spina etmoidal 8 Gaura oval 9 Gaura rotund 10 Gaura spinoas 1 1 anul pentru vasele i nervii nazopalatini
'
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Canalul pterigoidian Crligul osului pterigoidian Incizura pterigoidian Fôcesul pterigoidian Rostrum Fosa scafoid aua turceasc (fosa pituitar) Spina Fisura orbital superioar Faa temporal a aripii mari a osului sfenoid Tuberculul eii turceti Procesul vaginal
'
12 Creasta infratemporal a aripii mari a osului sfenoid 13 Faa infratemporal a aripii mari a osului sfenoid 14 Jugum 15 Lama lateral a osului pterigoidian 16 Aripa mic a osului sfenoid 17 Lama medial a osului pterigoidian 18 Canalul optic 19 Faa orbital a aripii marii a osului sfenoid 20 Marginea posterioar 21 Procesul clinoid posterior 22 anul prechiasmatic
In imaginea C, procesele clinoide anterior i m ijlociu sunt aproape unite (C2).
Oasele craniului
Osul occipital. A . Faa extern, vedere inferioar. B. Faa intern. C, Faa extern, vedere inferolateral dreapt
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Poriunea bazilar Fosa cerebelar Fosa cerebral Fosa condilar (canalul condilar n B, C) Condilul Creasta occipital extern Protuberana occipital extern Gaura mare anul pentru sinusul petros inferior anul pentru sinusul sigmoid anul pentru sinusul sagital superior anul pentru sinusul transvers Linia nucal suprem
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25
26 27 28
Canalul hipoglos Linia nucal inferioar Creasta occipital intern Protuberana occipital intern Incizura jugular Procesul jugular Tuberozitatea jugular Marginea lambdoid Unghiul lateral Poriunea lateral Marginea mastoidian Tuberculul faringian Poriunea scuamoas Unghiul superior Linia nucal superioar
28
Capul i gtul
Faa. Repere dc suprafa ale prii anterolatcralc drepte Pulsaiile arterei temporale superficiale (6) se pot palpa n faa tragusului urechii (26). Duelul parotidian (20.21) sc gsete n treimea medic a liniei ce unete tragusul urechii (26) cu mijlocul filtrumului (22). Pulsaiile arterei faciale (4) sc palpeaz acolo unde aceasta intersecteaz marginea inferioar a mandibulei, la nivelul marginii anterioare a muchiului maseter, la circa 2,5 cm anterior de unghiul mandibulei (3).
Herpesul zosler oftalmic este o erupie viral cutanat care urmeaz distribuia ramurilor oftalmice ale nervului tngemen (scalp, frunte, pleoap superioar, nas i uneori chiar pn la nivelul filtrumului). Afectarea corneei este o indicaie imediat pentru tratament antiviral.
Filtrumul este o regiune mic. aplatizat, delimitat de dou creste verticale, ce se gsete imediat sub nas: la acest nivel, cele dou procese maxilare ntlnesc procesul frontonazal n perioada de dezvoltare a feei. De-a lungul acestor creste poate s apar frecvent o anomalie congenital numit buz de iepure".
d lH E a v . iii
1 Aripa nasului
2 anul alar de pe faa extern a nasului i Unghiul mandibulei
4 Marginea anterioar a muchiului maseter i vasele faciale 1 Vrful nasului 6 Nervul auriculotemporal i vasele temporale superficiale / Poriunea dorsal a nasului 8 Apertura extern a narinei
9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18
Incizura frontal, nervul i vasele supratrohleare Glabela Capul mandibulei Gaura infraorbital, nervul i vasele infraorbitale Marginea infraorbital Unghiul lateral al gurii Poriunea lateral a marginii supraorbitale Marginea inferioar a corpului mandibulei Marginea inferioar a ramului mandibulei Ligamentul palpebral medial, anterior de sacul lacrimal
19 Gaura mentonier, nervul i vasele mentoniere 20 Duetul parotidian, la emergena sa din glanda parotid 21 Dudul parotidian ce vireaz medial la marginea anterioar a muchiului maseter 22 Filtrum 23 Rdcina nasului 24 Septul nazal 25 Gaura supraorbital, nervul i vasele supraorbitale 25 Tragus 27 Arcada zigomatic
Capul i gtul
t *
!:
1 Gland parotid accesorie suprapus peste canalul parotidian 2 Ramura anterioar a arterei temporale superficiale 3 Nervul auriculotemporal i vasele temporale superficiale 4 Corpul mandibulei 5 Muchiul buccinator i ramuri bucale ale nervului facial 8 Muchiul cobortor al unghiului gurii 7 Muchiul cobortor al buzei inferioare 8 Artera facial 9 Vena facial 10 Poriunea frontal a muchiului ocdpitofrontal 1 1 Nervul auricular mare 12 Muchiul ridictor al unghiului gurii 13 Muchiul ridictor al buzei superioare 14 Muchiul ridictor al buzei superioare ;i aripii nasului 15 Ramura marginal mandibular a nervului facial 16 Muchiul maseter 17 Muchiul nazal 1 B Muchiul orbicular al ochiului 19 Muchiul orbicular al gurii 20 Glanda parotid 21 Muchiul pracerus 22 Muchiul stemodeidomastoidian 23 Nervul supraorbital 24 Nervul supratrohlear 25 Ramura temporal a nervului facial 26 Muchiul temporal situat sub fascia temporal 27 Ramura zigomatic a nervului facial 28 Muchiul zigomatic mare 29 Muchiul zigomatic mic V
15
Faa. Plan superficial de disecie, vedere antcrolatcral dreapl Lambourile chirurgicale ale scalpului: chirurgii plasticieni folosesc frecvent numeroase lambouri ale scalpului, bazate fiecare pe cte un pedicul vascular. Toate aceste lambouri depind de vascularizaia bogat a scalpului, care conine numeroase anastomoze ntre ramurile carotidei externe i interne. Exist circa 10-12 artere mai mari ce vascularizeaz periferia scalpului, astfel nct fiecare dintre ele este de obicei suficient pentru a iriga zonele n curs de vindecare i lambourile folosite n Reconstrucie n chirurgia plastic.
Diseminarea intracranian a infeciilor feei: venele oftaimice fac legtura ntre venele faciale i sinusul cavernos Aceste conexiuni venoase avalvulare favorizeaz diseminarea infeciilor superficiale ale feei spre interiorul craniului.
3________________________
Paralizia Bell reprezint paralizia de nerv facial, de etiologie necunoscut descris prima oar de Sir Charles Bell. Localizarea acestei leziuni de neuron motor periferic poate fi precis diagnosticat printr-un examen clinic atent, observnd dac este afectat i nervul scriei, petros sau al corzii timpanului.
Vedere laterala dreapt a feei i regiunii cervicale superioare. A . Regiunea parotidian i ccrvical superioar. B. Regiunea submandibular
Oreionul este o infecie acut a glandelor salivare parotidiene i submandibulare. Este o afeciune extrem de dureroas n care .deschiderea gurii i masticaia sunt afectate.
Papila parotidian este locul unde canalul parotidian se deschide n cavitatea bucal; se gsete lateral de coroana molarului II maxilar.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Ansa cervical, rdcina inferioar Ansa cervical, rdcina superioar Pntecele anterior al muchiului digastric Vena jugular anterioar Rdcinile plexului brahial Muchiul buccinator Artera carotid comun Muchiul cobortor al unghiului gurii Artera carotid extern Vena jugular extern Artera facial Vena facial Nervul auricular mare Cornul mare al osului hioid Osul hioid Nervul hipoglos Vena jugular intern Nervul laringeu intern t Nervul occipital mic Muchiul ridictor al scapului Mandibula
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Muchiul maseter Muchiul miloNoidian Linia oblic a cartilajului tiroid Glanda parotid i ramura nervului facial Muchiul platysma Pntecele posterior al muchiului digastric Vena retromandibular Muchiul scalen anterior Muchiul stemocleidomastoidian Muchiul stemohiodian Muchiul sternotiroidian Glanda submandibular Pntecele superior al muchiului omohioidian (bifld) Artera larirgian superioar Artera tiroidian superioar Artera suprascapular Muchiul tirohioidian Membrana tirohioidian Glanda tiroid Muchiul trapez
Parotidectomia (rezecia chirurgical a glandelor parotide) necesit o disecie atent pentru a preveni lezarea ramurilor nervului facial. Utilizarea unui stimulator de nerv facial (electrozi speciali cu tensiune mic) ajut chirurgul s evite aceste ramuri. Poriunea profund a glandei se nvecineaz cu peretele faringian.
Tumorile parotidiene pot afecta vena retromandbular sau artera temporal superficial, situate n masa glandular, dar efectul cel mai frecvent l reprezint afectarea nervului facial, deoarece ramurile sale strbat glanda din profunzime spre suprafa. O paralizie facial asociat cu o tumefiere a glandei parotide trebuie investigat atent. Durerea tumoral poale iradia deseori n articulaia temporomandibular prin nervul auriculotemporal care transport fibrele secretomotorii ale parotidei.
31
Fosa infratemporal
Fosa infratemporal dreapt. A. Vedere cu muchii pterigoidieni in situ. B . Vedere dup ndeprtarea muchiului pterigoidian lateral. C. Vedere dup ndeprtarea ambilor muchi pterigoidieni
1 Artera meningee accesorie 2 Nervul accesor 3 Discul articular tempcromandibular 4 Artera faringian ascendent 5 Nervul auriculotemporal 6 Nervul bucal 7 Muchiul buccinator 8 Capsula articulaiei temporomandibulare 9 Nervul coarda timpanului 10 Artera temporal profund 1 1 Nervul temporal profund 12 Meatul acustic extern 13 Artera carotid extern 14 Artera facial 15 Vena facial 16 Artera alveolar inferioar 17 Nervul alveolar inferior 18 Faa infratemporal a osului maxilar 19 Vena jugular intern 20 Lama pterigoidian lateral 21 Muchiul ridictor al vlului palatin 22 Nervul lingual
23 Capul inferior al muchiului pterigoidian lateral 24 Nervul mandibular 25 Muchiul maseter 26 Artera maxi Iar 27 Muchiul pterigoidian medial 28 Artera meningee medie 29 Glande molare 30 Nervul pterigoidian medial 31 Nervul milohioidian 32 Canalul parotidian 33 Artera alveolar posterosuperioar 34 Rdcinile nervului auriculotemporal 35 Muchiul stiloglos 36 Muchiul stilohioidian 37 Procesul stiloid 38 Nervul sdlofaringian i nervul glosofaringian 39 Artera temporal superficial 40 Muchiul constrictor superior al faringelui 41 Fascia temporal 42 Muchiul temporal 43 Muchiul tensor al vlului palatin 44 Corpul superior al muchiului pterigoidian lateral
D. Seciune coronal pentru a evidenia capul profund al muchiului temporal
1 Muchiul buccinator 2 Aripa mare a osului sfenoid 3 Muchiul pterigoidian lateral 4 Muchiul drept lateral 5 Aripa mic a osului sfenoid 6 Mandibula 7 Muchiul maseter 8 Osul maxilar 9 Sinusurile maxilare (paranazale) 10 Artera maxilar, ramuri musculare 1 1 Septul nazal
12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22
Nervul optic Osul palatin Sinusul sfenoid Osul temporal Lobul temporal Capul profund al muchiului temporal (sfenomandibular Zenker. 1955) Inseria muchiului temporal Capul superficial al muchiului temporal Limba Vestibulul cavitii bucale Osul zigomatic
Reducerea luxaiei articulaiei temporomandibulare: dup luxaie. condlul mandibular se deplaseaz anterior de tuberozitatea articular a osului temporal, producnd un spasm dureros al muchilor masticatori. Reducerea luxaiei const n repoziionarea condilului n fosa mandibular printr-o micare inferoposterioar, aplicat pe corpul mandibulei; procedura poate fi completat prin folosirea anestezicelor locale sau relaxantelor musculare.
Anestezia nervului alveolar inferior se face la nivelul ptrunderii nervului n gaura mandibular pe faa medial a ramului mandibulei. Printr-o abordare intrabucal, anestezicul este injectat lng lin; ducnd la anestezia ipsilateral de la nivelul ^mandibulei a dinilor, buzei i obrazului.
32
Gtul
Regiunea cervical anterioar. A. Plan superficial de disecie

Punctele dc reper de pe linia median din regiunea cervical includ: corpul osului hioid (14), proeminena laringian (m rul lui Adam , 17) i arcul cartilajului cricoid (7). Locul de palpare a procesului earotidian sc gsete n partea inferioar a regiunii cervicale anterioare. ntre marginea anterioar a muchiului stemocleidomastoidian i faa lateral a laringelui.
Traheostomia reprezint deschiderea (stoma) n trahee, utilizat adesea pentru pacienii care nu pot respira. Din punct de vedere anatomic, ea implic perforarea muchilor, a fasciei cervicale profunde i ndeprtarea sau clamparea istmului tiroidian. O traheostomie efectuat inferior de istm poate leza o vena brahiocefalic stng nalt, (ntlnit mai ales la copii) sau mai rar artera tiroidian ima. Procedeul de urgen const n introducerea canulei prin membrana cricotiroidian, deasupra cartilajului cricoid.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Nervul accesor Ansa cervical, rdcina inferioar Ansa cervical, rdcina superioar Vena jugular anterioar Nervi cervicali pentru muchiul trapez Clavicula Cartilajul cricoid Muchiul digastric, pntecele anterior Artera carotid extern Vena jugular extern Artera facial Vena facial Nervul auricular mare Corpul osului hioid Vena tiroidian inferioar Vena jugular intern Proeminena laringian Muchiul ridictor al scapulei Mandibula Muchiul milohioidian Fascicule aberante ale muchiului milohioidian
22 Tendonul intermediar al muchiului omohioidian 23 Pntecele superior al muchiului omohioidian

24 25 26 27 28 Glanda parotid Nervul frenic Muchiul platysma Vena retromandibular Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian Muchiul sternohioidian Muchiul sternotiroidian Glanda submandibular Artera tiroidian superioar Vena tiroidian superioar Nervul supraclavicular Artera suprascapular Vena suprascapular Muchiul tiroidian Istmul glandei tiroide Nervul cervical transvers Muchiul trapez
29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
L.
33
Gtul
Regiunea cervical anterioar. II. Plan profund de disecie
Nervul accesor Rdcinile plexului brahial Nervii cervicali spre muchiul trapez Clavicula Artera carotid comun Muchiul cricotiroidian Pntecele anterior al muchiului digastric Artera carotid extern Artera facial Vena facial Nervul auricular mare Corpul osului hioid Vena tiroidian Interioar Vena jugular intern Proeminena laringian Mandibula Fascicule aberante ale muchiului milohioidian Pntecele inferior al muchiului omohioidian Pntecele superior al muchiului omohioidian Glanda parotid Muchiul pectoral mare Nervul (renic Muchiul platysma Vena brahiocefalic dreapt Vena subclavie dreapt Muchiul scalen anterior Muchiul scalen mijlociu Capul davicular al muchiului stemocleidomastoidian Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian Muchiul sternohioidian Artera subclavie Muchiul subclavicular Glanda submandibular Artera laringian superioar Artera tiroidian superioar Vena tiroidian superioar Nervul supraclavicular Artera suprascapular Vena suprascapular Tendonul muchiului scalen anterior Muchiul tirohioidian lobul lateral al glandei tiroide Muchiul trapez Nervul vag
Pe partea dreapt, partea lateral a claviculci (4) a fost ndeprtat pentru a evidenia muchiul subclavicular.
Paralizia de nerv accesor: leziunile ramurii sale craniene sunt rare, sunt asociate cu leziuni ale nervului vag i pot fi legate de paralizia bulbar. Acest fapt se produce deoarece fibrele motorii ale nervului accesor sunt transferate nervului vag la ieirea din craniu. Rdcina spinal este mult mai frecvent lezat n treimea mijlocie a triunghiului posterior al gtului, prin njunghiere sau prin diseminare neoplazic de-a lungul canalului limfatic accesor. Leziunile pot provoca paralizia muchilor sternodeidomastoidian i trapez, conducnd la un deficit motor de ridicare a umrului, un aspect de .umr czut" pe partea afectat i. de asemenea, o dificultate n ntoarcerea capului spre partea afectat.
3--------- ------------------
Gua este o mrire nespecific a glandei tirokliene; ee se poate palpa i este adesea vizibil. Exist numeroase cauze de producere a guei, dar cauza cea mai rspndit pe glob este reprezentat de deficitul de iod. O gu foarte mare poate produce o compresie a structurilor mediastinale superioare i cervicale inferioare, incluznd traheea, ceea ce conduce la respiraie dificil.
34
Gtul
Regiunea cervicalii laterala dreapt, A. Plan superficial. B, Plan profund
Nervul accesor Ansa cervical, rdcina superioar Rdcinile plexului brahial Nervii cervicali spre muchiul trapez Clavicula Pntecele anterior al muchiului digastric Artera carotid extern Vena jugular extern Artera facial Nervul facial, ramuri cervicale Nervul facial, ramuri mandibulare marginale Vena facial Nervul auricular mare Osul hioid Vena jugular intern Proeminena laringee Nervul occipital mic Muchiul ridictor al scapulei Mandibula Pntecele inferior al muchiului omohioidian Pntecele superior al muchiului omohioidian Glanda parotid Nervul frenic Muchiul platysma Vena retromandibular Muchiul scalen anterior Muchiul scalen mijlociu Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian Muchiul stemohioidian Muchiul sternotiroidian Glanda submandibular Artera tiroidian superioar Vena tiroidian superioar Nervul supraclavicular Artera suprascapular Vena suprascapular Muchiul tirohioidian Lobul lateral al glandei tiroide Muchiul trapez
Poriunea spinal a nervului accesor poart numele de ram i extern al trunchiului nervos accesor. dup cum este stabilit n
Nomenclaturii Anatomic . Celulele dc origine sc gsesc]
n cornul anterior medular al prim elor 5-6 segmente cervicale; fibrele sale inerveaz muchiul stemocleidomastoidian i muchiul trape/. Poriunea cranial a nervului accesor, ramul intern al trunchiului nervos accesor (conlom i
Nomenclaturii Anatomice) i are
originea n nucleul ambiguu din bulb; aceste fibre merg mpreun cu cele ale nervului vag i inerveaz muchii palatului inculc i ai laringclui. lncrvaia motorie a muchiului trapez (40) este reprezentat;! de obicei de nervul accesor ( I ), n tim p ce ramurile din plexul cervical ce ajung la muchi (4) sunt de obicei aferente.
35
Gtul
C.
R egiunea c e rv ic a l stng, vedere a nterolateral stng
Muchiul platysma fi fascia cervical profunda au fost ndeprtate.

n 20% din cazuri, (lup cum sc poate vedea i n aceast imagine, ramura mandibular marginal a nervului facial (30) sc curbeaz spre glanda submandibular (46).
21
Suflurile carotidiene se aud poziionnd stetoscopul n poriunea imediat lateral a laringelui, i se datoreaz curgerii arteriale turbulente produse de stenoza arterei carotide. Detectarea precoce a stenozei se poate face prin echografie Doppler.
55
Adenopatia cervical: orice infecie a capului i gtului poate produce o adenopatie, cel mai frecvent afectat fiind ganglionul jugulodigastric, care se gsete chiar sub unghiul mandibulei.
Nervul accesor Pntecele anterior al muchiului digastric Vena jugular anterioar Corpul osului hioid Corpul mandibulei esut adipos bucal Ramura cervical a nervului facial Nervii cervicali spre muchiul trapez Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian 10 Artera carotid comun 11 Nervul dorsal al scapulei 12 Artera carotid extern 13 Vena jugular extern 14 Nervul laringeu extern 15 Artera facial 16 Vena facial 17 Nervul auricular mare 18 Cornul mare al osului hioid (sub 25) 19 Muchiul hioglos 20 Nervul hipoglos 21 Pntecele inferior al muchiului omohioidian
1 2 3 4 5 6 7 8 9
22 Muchiul constrictor inferior al faringelui 23 Vena tiroidian inferioar 24 Artera carotid intern i rdcina superioar a ansei cervicale 25 Nervul laringeu intern 26 Ganglionul jugulodigastric 27 Nervul occipital mic 28 Artera lingual 29 Vena lingual 30 Ramura mandibular marginal a nervului facial 31 Muchiul maseter 32 Muchiul milohioidian 33 Nervul tirohioidian 34 Glanda parotid . 35 Nervul frenic (aezat pe muchiul scalen anterior) 36 Vena auricular posterioar 37 Pntecele posterior al muchiului digastric 38 Ramura posterioar a venei retromandibulare 39 Muchiul scalen anterior 40 Muchiul scalen mijlociu 41 Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian
42 Muchiul stemocleidomastoidian 43 Muchiul sternohioidian 44 Muchiul sternotiroidian 45 Muchiul stilohioidian 46 Glanda submandibular 47 Artera i vena submentomer 48 Artera cervical superficial 49 Vena cervical superficial 50 Pntecele superior al muchiului omohioidian 51 Artera laringian superioar 52 Artera tiroidian superioar 53 Nervul supraclavicular 54 Artera suprahioidian 55 Artera suprascapular 56 Nervul suprascapular 57 Muchiul tirohioidian 58 Membrana tirohioidian 59 Glanda tiroid 60 Muchiul trapez 61 Trunchiul superior al plexului brahial
i
A . Repere dc suprafa ale regiunii cervicale anterolatcralc drepte
1 Nervul accesor la emergena sa de sub muchiul stemocleidomastoidian j . 2 Nervul accesor trecnd sub marginea anterioar a muchiului trapez 3 Unghiul mandibulei 4 Marginea anterioar a muchiului maseter i artera facial 5 Vena jugular anterioara s i 6 Arcul cartilajului cricoid 7 Corpul osului hioid 8 Clavicula 9 Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian ; 10 Muchiul deltoid 11 Vena jugular 12 Nervul hipoglos 13 Pntecele inferior al muchiului omohioidian 14 Fosa infraclavicular i vena cefalic . 15 Nervul laringeu intern 16 Istmul glandei tiroide 17 Incizura jugular i traheea 18 Proeminena laringian (.mrul lui Adam*) 19 Poriunea inferioar a glandei parotide 20 Procesul mastoid 21 Muchiul pectoral mare
I
I
22 Regiunea de palpare a arterei carotide comune 23 Capul sternal al muchiului sternocleidomastoidian venelor jugular intern i subclavie formnd vena brahiocefalic
: 24 Articulaia stemoclavicular i unirea
25 Muchiul stemocleidomastoidian 26 Glanda submandibular 27 Vrful cornului mare al osului hioid 28 Vrful procesului transvers al atlasului 29 Trunchiul superior al plexului brahial 30 Plic vocal
Pulsaiile arterei carotide comune (A22, B8) pot fi decelate aplicnd o presiune uoar n unghiul form al de marginea untcroinl'crioar a muchiului stemocleidomastoidian i laa laleral a Torticolisul este o contracie anormal prelungita a musculaturii cervicale, ce produce retracia capului spre partea afectat. Se ntlnete foarte frecvent dup naterile dificile (cu aplicare de forceps), nou-nscutul prezentnd o tumoret cervical, de obicei un hematom al muchiului frapez sau stemocleidomastoidian. traheei i faringelui. Cartilajul cricoid (A 6 ) se gsete la circa 5 cm deasupra incizurii jugulare a manubriului sternal (A 17). Captul inferio r al venei jugulare interne se gsete posterior de triunghiul format de capotele sternul (A 23) i clavicular (A9) ale muchiului slernoclcidomastoidian, imediat superior dc punctul unde sc Cateterizarea venei subdavii ine cont de rapoartele vasculare de pe faa superioar a primei coaste, care ofer avantajul de a plasa o linie venoasq, central prin acces infraclavicular. Vrful acului este ndreptai ct mai anterior posibil spre incizura jugular pentru a evita lezarea structurilor posterioare (vrful plmnului, artera subclavie i plexul brahial). Un abord supraclavicular ar conduce la introducerea acului n originea venei ^brahiocefalice. ntlnete cu vena subclavie pentru a forma vena brahiocefalic (A24). Poriunea superioar a plexului brahial (A 29) poate li perceput ca un cordon situat iu poriunea inferioar a triunghiului cervical posterior,
Cateterizarea venei jugulare interne este realizat adesea la pacienii incontieni de ctre anesteziti; se poate efectua n doua moduri: fie direct prin muchiul stemocleidomastoidian la jumtatea regiunii cervicale, fie prin spaiul dintre cele dou capete ale muchiului, ptrunznd n profunzime spre poriunea terminal a venei jugulare interne. Acul este nclinat la 45 fa de piele n direcia mamelonului ipsilateral. Aceast manevr furnizeaz un acces intravenos n urgene, de exemplu n stopul . cardiac.
3________________________
37
Gtul
B. Regiunea cervical lateral dreapt. Plan profund dcdisccic

Nervul lingual (27) se gsete superficial de muchiul hioglos (17) i la acest nivel arc o form dc panglic, nu cilindric; inferior, sc gsete poriunea profund a glandei submandibulare (10). Nervul intcrsccteaz inferior canalul glandei submandibulare (51), gsindu-se iniial lateral i apoi medial de el. Membrana tirohioidian (60) este strbtut dc nervul laringeu intern (23) i dc artera laringian superioar (55). Pc lng incrvarca muchilor limbii, nervul hipoglos (J9) trimite ramuri spre muchiul geniohioidian (14) i muchiul tirohioidian (59). formnd rdcina superioar a ansei cervicale (62). Aceste trei ramuri sunt alctuite din fibre ale primului nerv cervical care s-au alturat nervului hipoglos n regiunea cervical superioar (ele nu sunt originare din nucleul hipoglos). Fibrele C I din rdcina superioar a ansei cervicale contribuie la incrvarca muchiului stemohioidian (45) i omohioidian (21, 54).
Sialolitaza: formarea de calculi salivari depinde de compoziia lichidului secretat de fiecare gland salivar. Cel mai frecvent calculii se gsesc n glanda submandibular i rareori in glanda parotid. Aceti calculi mici pot bloca complet canalul excretor conducnd la o tumefiere dureroas a glandei.
ndeprtarea lor chirurgical se face de obicei ^prin planeul bucal.
1 Nervul accesor 2 Pntecele anterior al muchiului digastric i nervul pentru muchiul digastric 3 Artera palatin ascendent 4 Nervul auriculotemporal 5 Muchiul buccinator 6 Capsula articulaiei temporomandibulare 7 Nervii cervicali spre muchiul trapez 8 Artera carotid comun g Artera lingual profunda
10
16 Nervul auricular mare 17 Muchiul hioglos 18 Osul hioid 19 Nervul hipoglos 20 Nervul alveolar inferior 21 Pntecele inferior al muchiului omohioidian 22 Vena jugular intern 23 Nervul laringeu intern 24 Lobul lateral al glandei tiroide 25 Nervul occipital mic 26 Muchiul ridictor al scapulei 27 Nervul lingual 28 Trunchiul linguofacial 29 Rdcina inferioar a ansei cervicale 30 Vena tiroidian mijlocie 31 Glande molare 32 Nervul i muchiul milohioidian
33 Nervul milohioidian 34 Artera occipital 35 Canalul parotidian 36 Artera auricular posterioar 37 Pntecele posterior al muchiului digastnc 38 Ramul mandibulei 39 Rdcinile nervului frenic 40 Muchiul scalen anterior 41 Muchiul scalen mijlociu 42. Muchiul splenius capitis 43. Muchiul stemocleidomastoidian 44 Ramuri sternocleidomastoidiene ale arlerei occipitale 45 Muchiul stemohioidian 46 Muchiul sternotiroidian 47 Muchiul stiloglos 48 Muchiul stilohioidian
49 Ligamentul stilohioidian 50 Glanda sublinguai 51 Canalul submandibular 52 Artera cervical superficial 53 Artera temporal superficial 54 Pntecele superior al muchiului omohioidian
55
Artera laringian superioar
56 Artera tiroidian superioar 57 Vena tiroidian superioar 58 Muchiul temporal 59 Nervul i muchiul tirohioidian 60 Membrana tirohioidian 61 Muchiul trapez 62 Rdcina superioar a ansei cervicale 63 Nervul vag 64 Ramul ventral al nervului cervical C5 65 Arcada zigomatic
Poriunea profund a glandei submandibulare Artera carotid extern
11
12 Nervul laringeu extern 13 Artera facial 14 Muchiul geniohioidian 15 Nervul glosofaringian v __________ ______________________ _____
38
Gtul
A . Regiunea cervical lateral dreapt. Plan profund de disecie
1 Nervul accesor 2 Pntecele anterior al muchiului digastric 3 Artera palatin ascendent 4 Artera faringian ascendent 5 Sinusul carotidian 6 Artera carotid comun 7 Artera carotid extern 8 Nervul laringeu extern 9 Artera facial 10 Nervul glosofaringian 11 Nervul auricular mare 12 Mjchiul hioglos 13 Nervul hipoglos 14 Muchiul constrictor inferior al faringeului 15 Artera tiroidian inferioar 16 Artera carotid intern 17 Vena jugular interna 18 Nervul laringeu intern 19 Lobul lateral al glandei tiroide 20 Artera lingual 21 Nervul lingual 22 Ganglionul simpatic cervical mijlociu 23 Muchiul milohioidian
24 Artera occipital
25
Nervul frenic
26 Pntecele posterior al muchiului digastric 27 Nervul laringeu recurent 28 Muchiul scalen anterior 29 Muchiul stemocleidomastoidian 30 Muchiul stemohioidian 31 Muchiul stemotiroidian 32 Muchiul stiloglos 33 Muchiul stilohioidian (capul secionat este deplasat medial) 34 Ligamentul stilohioidian 35 Muchiul stilofaringian 36 Glanda sublingual 37 Canalul submandibular 38 Ganglionul submandibular 39 Pntecele superior al muchiului omohioidian 40 Artera laringian superioar 41 Artera tiroidian superioar 42 Muchiul i nervul tirohioidian 43 Rdcina superioar a ansei cervicale 44 Nervul vag * Nervul hipoglos (13) arc un traiect inferior, nconjurnd artera occipital (24) i fiind situat superficial dc artera carotid extern (7) i artera lingual (20). Nervul glosofaringian (10) are un traicct inferior i anterior, nconjurnd dinspre lateral muchiul stilofaringian (35). ndeprtarea unor poriuni din muchiul stemohioidian (30), om ohioidian (39) i stem otiroidian ( 3 1) evideniaz lobul lateral al glandei tiroide ( 19). Se observ artera tiroidian inferioar (15) posterior de poriunea inferioar a lobului, cu nervul laringeu recurent (27) trecnd posterior dc arter, pentru a intra n faringe sub muchiul constrictor inferior al faringeului (14). Nervul poate fi situat fie posterior, fie anterior de arter sau poate trece printre ramurile acesteia. Endarterectomia carotid an reprezint procedeul de ndeprtare a unei plci ateromatoase dintr-o poriune ngustat a arterei carotide comune i înterne
L
39 Gtul
v~
'* V
'W - ^ * ^ 1 ( \ . V m e . B. Regiunea prevertebral stng
Simpatectomia cervical se face fie prin regiunea cervical, fie prin axil. pentru a ntrerupe irervaia simpatica a membrului superior. O indicaie frecvent pentru aceasl operaie este prevenirea gangrenei degetelor . minii n boala Raynaud.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nervul accesor Ligamentul longitudinal anterior Vasele cervicale ascendente Artera faringian ascendent Trunchiul brahiocefalic Nervul glosofaringian Artera tiroidian inferioar Ganglionul vagal inferior Artera carotid intern Nervul carotic intern (simpatic) Vena jugular intern Artera toracic (mamar) intern Trunchiul limfatic jugular Vena brahiocefalic stng Artera carotid comun stng Artera subclavie stng
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Muchiul ridictor al scapulei Muchiul longus capitis Muchiul longus colii Procesul mastoid Ramura meningee a arterei faringiene ascendente Ganglionul cervical mijlociu Artera occipital Ramura esofagian a arterei tiroidiene inferioare Esofagul Nervul fnenic Pntecele posterior al muchiului digastric Nervul laringeu recurent Muchiul scalen anterior Muchiul scalen mijlociu Spina osului sfenoid
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Muchiul stemocleidomastoidian Vena subclavie Artera cervical superficial Ganglionul cervical superior Artera suprascapular Lanul simpatic Canalul toracic limfatic Trunchiul tireocervical Traheea Poriunea timpanic a osului temporal Trunchiul superior al plexului brahial Nervul vag Ramul anterior al nervului cervical C3 Artera vertebral Vena vertebral
40 Capul i gtul
Ramurile nervului trigemen drept. Vedere

lateral stng
23
36 5 ;
Paralizia de nerv hipoglos: deoarece toi muchii intrinseci i majoritatea celor extrinseci ai limbii sunt inervai de nervul XII (hipoglos), paralizia sa produce atrofia jumtii ipsilaterale a limbii. La ncercarea de protruzie a vrfului limbii aceasta deviaz spre partea afectat (paralizat) datorit aciunii muchiului genioglos de partea opus.
35
"8 7
13
' 6
Cornelul nazal suprem (4 1) cslc o formaiune
1 Nervul abducens 2 Corpul osului hioid 3 Nervul coarda timpanului 4 Artera carotid extern 5 Muchiul genioglos 6 Muchiul geniohioidian 7 Muchiul hioglos 8 Nervul hipoglos 9 Nervul alveolar inferior 10 Cornetul nazal inferior 11 Artera carotid intern 12 Bulbul jugular 13 Artera lingual 14 Nervul lingual 15 Ramura mandibular a nervului trigemen 16 Reper n tuba auditiv 17 Ramura maxilar a nervului trigemen 18 Muchiul pterigoidian 19 Artera meningee medie 20 Cornetul nazal mijlociu 21 Rdcina motorie a nervului trigemen 22 Muchiul milohioidian 23 Septul nazal (poriunea cartilaginoas)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Nervul pterigoidian medial Nervul milohioidian Nervul oculomotor Ramura oftalmic a nervului Irigemen Nervul optic Glanda parotid Poriunea petroas a osului temporal Puntea Pntecele posterior al muchiului digastric Rdcinile nervului auriculotemporal Ligamentul sfenomandibular i artera maxilar Ligamentul stilohioidian Glanda sublingual Canalul submandibular Ganglionul submandibular Glanda submandibular Cornetul nazal superior Cornetul nazal suprem Muchiul tensor al vlului palatin Ganglionul trigeminal Nervul trigemen Nervul trohlear
anatomic rar ntlnit. Nervul coarda timpanului (3) iese din craniu prin fisura petrot impari ic i sc unete la 2 cm inferior de craniu cu poriunea posterioar a nervului lingual (14). Sinusul cavernos drept a fost disccat pc faa medial, 1 evideniindu-se nervii ce se gsesc n interiorul su; 1 nervul oflalmic (27), nervul maxilar (26), nervul trohlear (45) i nervul abducens (1). Poriunea inferioar a nervului lingual (14) arc un traseu n crlig'* n jurul canalului submandibular(37) fiind situat iniial lateral i apoi medial de acesta. Nervul mandibular (15) este vizualizat chiar Ia ieirea din gaura oval unde se mparte n mai multe ramuri. Sc observ nervul alveolar inferior (9) care ptrunde in gaura mandibular dup ce a dat natere nerv ului milohioidian (25). avnd nervul lingual ( 14) anterior i fiind nsoit dc nervul coarda timpanului (3). Artera meningee medie (19) are un traiect superior ntre cele dou rdcini ale nervului auriculotemporal (33), mergnd spre gaura spinoas.
41
Capul i gtul
Seciune sagital la nivelul capului. A. Jumtatea dreapt, vedere lateral stng. B. Imagine dc rezonan magnctic nuclear (RMN)
' j ! [ i
| j ; | j
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
i 17 18 | 19 20 i 21 ! 22 : 23 ! 24 | 25 j 26 | 27 28 29 : 30 31 : 32 | 33 : 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Arcul anterior al atlasului Artera cerebral anterioar Granulaii arahnoide Cisterna cerebelomedular (cisterna magna) Cerebelul Apertura nazal posterioar (choana) Corpul calos Dintele axisului Epiglota Coasa creierului Ventriculul IV Vena cerebral mare Palatul dur Osul hioid Interiorul laringelui Discul intervertebral dintre axis i vertebra C3 Laringofaringele Celule etmoidale pneumatice stngi Sinusul frontal stng Mandibula Marginea gurii mari Faa medial a emisferei cerebrale drepte Bulbul Mezencefalul Septul nazal (poriunea osoas) Nazofaringele Deschiderea tubei auditive Chiasma optic Orofaringele Amigdala faringian Glanda pituitar (hipofiza) Puntea Arcul posterior al atlasului Palatul moale Sinusul sfenoidal Mduva spinrii Sinusul drept Sinusul sagital superior Cortul cerebelului Cartilajul tiroidian Limba Valecula
Coasa creierului (IO ) separ celc dou emisfere cerebrale. Cortul cerebelului (39) separ poriunea posterioar a emisferelor ccrcbrale dc ccrcbcl (5).
Hipertrofia adenoidian: ve getaiile adenoide. cunoscute sub numele de amigdale nazofaringiene, se gsesc pe peretele nazofaringian pos terior, n apropierea deschiderii tubei auditive. In flamabile lor repetate pot conduce la otite medii prelungite i de aceea se ndeprteaz pentru a permite drenajul urechii medii prin tuba auditiv.
Egalizarea presiunilor n urechea medie: tuba auditiva este n mod normal nchis i se deschide temporar n timpul deglutiiei, la presiune atmosferic, permind egalizarea presiunilor ntre urechea medie i atmosfer. Schimbarea presiunilor exterioare (avion sau submersie) necesit o echilibrare de presiune pentru a evita durerea sever provocat de ntinderea membranei timpanice.
Intubaia nazogastric reprezint introducerea unui tub subire de plastic prin narin i nazofaringe n stomac, care poate li folosit pentru a obine secreii gastrice pentru analiz sau pentru aspirarea secreiilor gastrice n obstrucia intestinal.
42
N asul
Nasul. Scciunc sagital, vedere lateral stng. A . B. Vedere cu septul nazal intact. D, E. Vedere cu septul nazal ndeprtat
, Fibre oftalmice nvelite de dura mater Sinusul frontal 3 Palatul dur 4 Nazofaringe 5 Septul nazal: lama perpendicular a etmoidului 6 Septul nazal: cartilajul septal 7 Septul nazal: osul vomer 8 Bulbul olfactiv 9 Epiteliul olfactiv 10 Deschiderea tubei auditive 11 Nervul optic 12 Glanda pituitar 13 Plic salpingofaringian 14 Os septal 15 Palatul moale 16 Sinusul sfenoidal 17 Plic tubar Vestibulul
Plicile palatoglose acoper muchiul palatoglos, fiind situate intre palat i limb, anterior de amigdalele palatine, delimitnd cavitatea bucal de orofaringe.
Epistaxis: sngerrile nazale se ntlnesc cei mai frecvent pe poriunea anteromedial a septului (aria Utile), un loc cu bogate anastomoze (Kiesselbach) provenite din ram uri ale arterelor carotide extern i intern (facial, ^ palatin i oftalmic).______ ______________
Amigdalele palatine
Depresiunile de p e felele mediale ale acestor mostre obinute de la un copil de 14 ani, reprezint deschiderile criptelor amigdaliene. Sgeile indic anurile intraamigdaliene (vestigii ale celei de-a doua pungi branhiale).
A m igdalele palatine (denumite popular amigdale ) sunt mase dc esut lim toid care sunt n mod frecvent mrite n copilrie, dar scad n dimensiuni ulterior. mpreun cu esutul lim fo id de pe faa posterioar a lim b ii (amigdala lingual) i de pe peretele posterior al nazofaringclui (amigdala faringian) i cu amigdala tubar, formeaz inelul protector lim fo id (inelul Waldeyer) ce se gsete n poriunea superioar a tractului digestiv i respirator.
Amigdalita: aceast afeciune frecvent rezult din infecia amigdalelor palatine (care se gsesc ntre plicile palatoglose i palatofaringiene). Infameia conduce la nroirca amigdalei, amigdala putnd conine puroi, n special n criptele esutului limfoid, puroiul putnd forma un abces. Durerea din aceast afeciune iradiaz adesea prin nervul glosofaringian care este situat sub loja amigdalian (nervul IX inerveaz de asemenea senzitiv urechea medie). Deglutiia devine dificil. Hemoragia dup rezecia chirurgical a amigdalelor poate fi sever prin lezarea ramurii tonsilare a arterei faciale sau prin lezarea venei palatine externe
a_
43
Nasul
D. Peretele lateral al cavitii nazale drepte
1 Arcul anterior al atlasului I Clivus Marginea rezecat a cornetului nazal Dintele axisului Bula etmoidal Infmdibulul etmoidal Meatul nazal inferior 8 Cornetul nazal inferior 9 Meatul nazal mijlociu 10 Deschiderea celulelor etmoidale anterioare II Deschiderea tubei auditive 12 Deschiderea sinusului maxilar 13 Deschiderea canalului' nazolacrimal 14 Glanda pituitar 15 Hiatusul semilunar 16 Recesul sfenoetmoidal 17 Sinusul sfenoidal 18 Meatul nazal superior 19 Cornetul nazal superior 20 Vestibulul
E. Cavitatea nazal dreapt i ganglionul pterigopalatin, vedere lateral stng
1 Nervul abducens
2 Clivus 3 Lama cribriform a etmoidului

4 Celule etmoidale anterioare 5 Sinusul frontal 6 Nervul palatin mare 7 Gaura incisiv 8 Cornetul nazal inferior, marginea tiat a mucoperiostului 9 Nervii palatini mici 10 Cornetul nazal mijlociu, rezecat
1 1 12 13 14 15 16 17
18
Nervii canalului pterigoidian Fibrele nervilor olfactivi Deschiderea tubei auditive Nervul optic Ramura faringian spre ganglion Premaxilarul Ganglionul pterigopalatin Nervul trigemen
19 Lama vertical a etmoidului
20 Vestibulul
F. Vedere cndoscopic a aperturilor nazale posterioare (choanc)
Septul nazal se vede pe linia median cu cornetele proiectndu-se dinspre peretele lateral in cavitatea nazal.
44 Nasul
Nervii trigemen, facial i petros drept, mpreun cu ganglionii lor.
Aceast imagine este o vedere lateral dreapt, dup ce o mare parte a craniului drept a fo st ndeprtat, lsnd la vedere faa medial a orbitei drepte (25) i a sinusului maxilar (24). Posterior de sinus se observ cele trei ramuri ale nervului trigemen: oftalmic (31), maxilar (21) i mandibular (20).
Nervul pelros marc ( 10) este o ramur a ganglionului geniculat al nervului facial (8)i poate fi memorat ca fiin d nervul ce asigur lacrim ali.; (dei, de asemenea, inerveaz i | glandele nazale). E l conduce fibre preganglionare din nucleul salivator pontin,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 13 19
Canalul lacrimal Nervul coarda timpanului Ganglionul ciliar Artera carotid extern Nervul facial Marginea liber a cortului cerebelului Nervul frontal Ganglionul geniculat a! nervului facial Nervul glosofaringian Nervul petros mare Nervii palatini mare i mic Nervul hipoglos Muchiul drept inferior Artera carotid intern Vena jugular intern i nervul accesor Nervul lacrimal Nervul petros mic Nervul lingual Capul inferior al muchiului pterigoi dian lateral i lama pterigoidian lateral
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Nervul mandibular Nervul maxilar Muchiul pterigoidian medial Muchiul drept medial Peretele medial al sinusului maxilar i orificiul de deschidere al sinusului Peretele medial al orbitei Ramuri musculare ale nervului mandibular Nervul nazociliar Nervul canalului pterigoidian Artera occipital Nervul oculomotor Nervul oftai mic Nervul optic Ganglionul otic Membrana timpanic Ganglionul pterigopalatin Muchiul drept lateral al capului Muchiul tensor al vlului palatin Procesul transvers al atlasului Ganglionul trigeminal
mergnd prin anul dc pc planeul fosei craniene m ijlo c ii (pagina 11, B25); intr apoi n gaura rupt i devine nervul canalului pterigoidian (28) care se altur ganglionului pterigopalatin (35). Fibrele postgangliunarc prscsc ganglionul, alturndu-se nervului maxilar, intr n orbita o dal cu ramura zigomalic a acestuia care comunic cu nervul lacrimal, inervnd astfel glanda lacrimal (pagina 54, D9). N ervul petros mic (17) comunic, de asemenea, cu nervul facial; cl este o ramur a nervului glosofaringian, fiind desprins din ramura timpanic care inerveaz mucoasa urechii medii prin plexul timpanic (pagina 56. B l 9). Fibrele sale provin din nucleul salivator inferior pontin i dup ce prsesc urechea medic merg prin anul propriu dc pc planeul fosei craniene m ijlo c ii ( 17. i pagina 11, B26), ajungnd prin gaura oval la ganglionul otic (33). Dc la accst n ivel fibrele sccretomotorii sc altur nervului mandibular (20) i se distribuie glandei parotide prin filamente din nervul auriculotemporal. Nervul coarda tim panului (2) se desprinde din nervul facial nainte ca acesta s prseasc craniul prin gaura stilomastoidian (5, sgeata superioar). El strbate poriunea superioar a membranei timpanice (34) sub mucoasa acesteia, mergnd spre osul temporal, ieind apoi prin fisura pctrotimpanic (pagina 9, C35) pentru a sc altura nervului lingual (18). El conine fibre preganglionare pentru ganglionul submandibular (pagina 38, A 39), pentru glandele salivare submandibular i sublingual i, dc asemenea, fibre senzoriale (gust) pentru 2/3 anterioare ale lim bii. Ganglionul otic (33). care n mod normal se afl pe fata profund a nervului mandibular (20), a fost ndeprtat de nerv. plasndu-se un reper negru posterior de el.
I
45 Faringele
Faringele, vedere posterioar
Poriunea posterioar a faringelui afost expus prin ndeprtarea coloanei vertebrale i a muchilor prevertebrali. Pe partea stng aufost pstrate doar prile superioare ale vaselor mari i nervilor; nervul glosofaringian (8) descrie un arc de cerc njurul muchiului stilofaringian (27). Pe partea dreapt, artera carotid intern (12) a fost deplasat uor lateral pentru a evidenia ramurile faringiene ale nenndul glosofaringian i vag (21 i 22). care formeaz plexul nervos faringian ta nivelul muchiului constrictor mijlociu al faringelui (l 7). Pe partea stng, nervul accesor (!) are un traiect posteriorfat de vena jugular intern (13) - acesta este traiectul obinuit; pe partea dreapt nervul este situat anterior de ven . o variant anatomic frecvent ntlnit. Ambele glande paratiroide (30 i 10) sunt situate posterior de lobii laterali ai glandei tiroide (15). Comparaji imaginea alturat cu imaginea RMN de la pagina 46. A.
1 Nervul accesor 2 Artera faringian ascendent 3 Ramuri ale nervului glosofaringian i vag pentru glomusul i sinusul carotidian Artera carotid comun Poriunea cricofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui Artera carotid extern Nervul laringeu extern 8 Nervul glosofaringian 9 Nervul hipoglos 10 Glanda paratiroid inferioar 11 Artera tiroidian inferioar
Artera carotid intern Vena jugular intern Nervul laringeu intern Lobul lateral al glandei tiroide Marginea gurii mari Muchiul constrictor mijlociu al faringelui Condilul occipital Esofagul O parte din fascia bucofaringian i din plexul venos faringian 21 Plexul nervos faringian; ramura faringian a nervului glosofaringian 22 Plexul nervos faringian: ramura faringian a nervului vag
12 13 14 15 16 17 18 19 20
Rafeul faringian Fascia faringobazilar Nervul laringeu recurent Mduva spinrii Muchiul stilofaringian Muchiul constrictor superior al faringelui Nervul laringeu superior Glanda paratiroid superioar Lanul simpatic Poriunea tireofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui 33 Vrful cornului mare al osului hioid 34 Traheea 35 Ganglionul inferior al nervului vag
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
46 Faringele
Faringele. A . RMN, scciunc coronal
1 Artera carotid oomun Poriunea cricofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui Artera tiroidian inferioar Artera carotid intern Muchiul constrictor mijlociu al faringelui Esofagul Poriunea tirofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui
Faringele sc ntinde dc la baza craniului la nivelul celei dc a osea vertebre ccrvicalc. El este compus din nazofaringe, orofaringe i laringofaringc, ale cror pri i caracteristici interne sunt vizualizate cel mai bine ntr-o seciune sagital. Nazofaringcle se ntinde pn la marginea inferioar a palatului moale i conine deschiderea tubei auditive, amigdala faringian i receselc faringiene; el sc deschide anterior n cavitatea nazal. Orofaringele se ntinde ntre palatul moale i marginea superioar a epiglotci, coninnd amigdalele palatine i arcada palatofaringian i se deschide anterior n cavitatca bucal. Arcada palatoglos reprezint lim ita ntre cavitatea bucal i orofaringe. Laringofaringele nccpe la nivelul marginii superioare a epiglotci i conine rccesele pirifo rm e de pc prile laterale ale laringclui, care protruzioncaz posterior n faringe, fiind situate inferior de deschiderea laringclui i posterior de cpiglot. Poriunea inferioar a faringelui se continu cu esofagul la acelai nivel cu traheea (la nivelul celei dc a asea vertebre ccrvicalc). Reflexul de vom: stimularea 1/3 poster oare a limbii sau a prii posterioare a orcfaringelui trimite stimuli afereni prin nervul glosofaringian. Calea eferent implic nervul vag i accesor, conducnd la ridicarea palatului moale i la contracia muchilor faringieni. Stimularea poriunii posterioare a cavitii bucale cu o spatul va conduce la apariia acestui reflex, testnd astfel trei nervi cranieni diferii.
B. Faa posterioar a faringelui
1 Nervul accesor 2 Artera faringian ascendent 3 Inseria rafeului faringian la nivelul tu berculului faringian de la baza craniului 4 Sinusul carotidian 5 Artera carotid comun 6 Poriunea cricofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui 7 Nervul laringeu extern 8 Nervul glosofanngian 9 Nervul hipoglos 10 Ganglionul inferior al nervului vag 11 Artera carotid intern 12 Vena jugular intern 13 Nervul laringeu intern 14 Lobul lateral al glandei tiroide 15 Muchiul constrictor mijlociu al faringelui 16 Ramura faringian a nervului gloso faringian 17 Ramura faringian a nervului vag
18 Vene faringiene 19 Fascia faringobazilar 20 Artera meningee posterioar 21 Muchiul stilofaringian 22 Ganglionul cervical superior (simpatic) 23 Muchiul constrictor superior al faringelui 24 Ramura laringian superioar a nervului vag 25 Artera tiroidian superioar 26 Lanul simpatic 27 Poriunea tirofaringian a muchiului constrictor inferior al faringelui 28 Vrful cornului mare al osului hioid 29 Marginea superioar a muchiului constrictor inferior al faringelui 30 Marginea superioar a muchiului constrictor mijlociu al faringelui 31 Marginea superioar a muchiului constrictor superior al faringelui 32 Ramura vagal pentru glomusul carotidian 33 Nervul vag
L
47
Faringele
A . Faringele, vedere posterioar
Prin ndeprtarea poriunii superioare a pereteluifaringian posterior, aperturile nazale posterioare (29) se pot vizualiza superior de porfiunea posterioar a palatului moale (34); inferior se gsete poriunea posterioar a limbii (7) i vrful epiglotei (6), vizualizate prin arcada format de cei doi muchi palatofaringieni (26) i de uvul (lud). (44).
1 Unghiul mandibulei 2 Poriunea cartilaginoas a tubei auditive 3 Nervul coarda timpanului 4 Stratul muscular circular al faringelui 5 Clivus 6 Epiglota 7 Gaura oarb de pe faa dorsal a limbii 8 Nervul glosofaringian d Nervul hipoglos 10 Nervul alveolar inferior 11 Muchiul constrictor inferior al faringelui (suprapus peste reperul albastru) 12 Artera tiroidian inferioar 13 Artera carotid intern 14 Nervul laringeu intern 15 Bubul jugular 16 Lobul lateral al glandei tiroide 17 Muchiul ridictor al vlului palatin 18 Artera lingual 19 Nervul fngual 20 Stratul muscular longitudinal al esofagului 21 Muchiul maseter
22 Muchiul pterigoidian medial 23 Muchiul constrictor mijlociu al faringelui (suprapunndu-se peste reperul rou) 24 Septul nazal (vomer) 25 Nervul tirohioidian 26 Muchiul palatofaringian 27 Glanda parotid 28 Pntecele posterior al muchiului digastric 29 Apertura nazal posterioar (choana) 30 Crligul osului pterigoidian 31 Nervul laringeu recuient 32 Muchiul salpingofanngwn 33 Sinusul sigmoid 34 Palatul moale 35 Muchiul stiloglos 36 Muchiul stilohioidian 37 Procesul stioid 36 Muchiul stilofaringian 39 Muchiul constrictor superior al faringelui (marginea tiat) 40 Glanda paratiroid superioar 41 Artera tiroidian superioar 42 Muchiul tensor al vlului palatin 43 Vrful cornului mare al osului hioid 44 Uvula (lueta}
B
B. Palatul moale, vedere posterioar.
Pentru a evidenia poriunea centrala a palatului moale (10) a fost ndeprtat o parte din baza craniului mpreun cu faringele i majoritatea prilor moi.
Unghiul mandibulei Vrful poriunii petroase a osului temporal Clivus anul pentru sinusul sigmoid Artera carotid intern Muchiul ridictor al vlului palatin Reper n tuba auditiv 8 Poriune din ligamentul stilomandibular
9 Crligul osului pterigoidian 10 Palatul moale 11 Ligamentul sfencmandibular 12 Procesul stiloid 13 Tendon al muchiului tensor al vlului palatin 14 Muchiul tensor al vlului palatn 15 Timpanul 16 Uvula (lueta) 17 Osul vomer (septul nazal)
Toi muchii faringelui i ai palatului moale sunt inervai dc poriunea cranial a nervului accesor prin ramurile nervului vag care se unesc cu plexul nervos faringian; excepie fac muchiul stilofaringian, inervat dc nervul glosofaringian i muchiul tensor ul vlului palatin, care este inervat de nervul pterigoidian medial (ramura nervului mandibular). Muchiul ridictor al vlului palatin (6) este un muchi mic i rotund; muchiul tensor al vlului palatin (14) este un muchi care se termin cu un tendon (13) ce se arcuiete n juru l crligului osului pterigoidian (9), pentru a sc lai i a forma aponevroza palatin mpreun cu muchiul omonim contralatcral.
48
Laringele
Osul hioid. A . Vedere anterosuperioar. B. Inserii musculare
G . Cartilajele aritenoide, vedere posterioar
K . Limba i orificiul de ptrundere n laringe. vedere superioar
1 Corpul 2 Muchiul genioglos 3 Muchiul geniohioidian 4 Cornul mare 5 Muchiul hioglos 6 Cornul mic 7 Muchiul constrictor mijlociu al faringelui 8 Muchiul milohioidian 9 Muchiul omohioidian 10 Muchiul stemohioidian 11 Muchiul stilohioidian 12 Ligamentul stilohioidian 13 Muchiul tirohioidian
Vrful cartilajelor Faa articular pentru cartilajul cricoid Procesul muscular Procesul vocal
Cartilajul comiculat din plic ariepiglotic Cartilajul cuneiform din plic ariepiglotic Epiglota Gaura oarb Papile fungiforme
Cartilajul cricoid i inseriile musculare. G . Vedere posteroin ferioar. H. Vedere lateral dreapt.
Plic glosoepiglotic lateral Plic glosoepiglotic mediana Poriunea faringian a prii posterioare a limbii Peretele posterior al faringelui
Arcul cartilajului cncoid Faa articular pentru cartilajul aritenoid Faa articular pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian Muchiul cricotiroidian Muchiul constrictor inferior al faringelui Lamina Muchiul cricoaritenoidian posterior Tendonul esofaepan
anul terminal Pa pi lele valate Valecula Plic vestibular Plic vocal
anul terminal (10) are form dc V i sc gsete posterior de irul pupilelor valate ( I I ) ; acest an nu este foarte evident n imaginea de mai jos.
C. Cartilajul epiglotci, vedere frontal. D. Cartilajul tiroidian, vedere frontal. E. Vedere lateral dreapt, cu inseriile musculare
J. Laringele, vedere posterioar
1 Muchiul cricotiroidian 2 Muchiul constrictor inferior al faringelui 3 Cornul infenor 4 Tuberculul inferior 5 Lama 6 Proeminena laringian (mrul Iu: Adam"} 7 Muchiul stemotiroidian 8 Cornul superior 9 Tuberculul superior 10 Muchiul tirohioidian 11 Indzura tiroidian
Lama stng a cartilajului tiroidian a fo st reflectata anterior i un bas to na de sticl situat sub epiglota (8) (ine faringele deschis. Reperele de culoare neagr se gsesc situate sub filamentele desprinse din nervii laringeu recurent i intern (3 i l).
Anastomoza dintre nervii laringeu intern i recurent Ramur a nervului laringeu intern Ramuri ale nervului laringeu recurent Fibre circulare ale esofagului Cartilajului comiculat din plic ariepiglotic Muchiul cricotiroidian (reflectat
anterior, mpreun cu lamina cartilajului tiroidian) 7 Cartilajul cuneiform din plic ariepiglotic 8 Epiglota 9 Peretele posterior al faringelui 10 Tendonul esofagian 11 Muchiul aritenoidian transvers
49
Laringele
Muchii intrinseci ai laringcului. A . Vedere posterioar. B. Vedere lateral dreapt. C. Vedere lateral stng
In B lama divapt a cartilajului tiroid a fost ndeprtat iar n C o parte clin lama tiroidian a fost deplasat anterior.
1 Anastomoza dintre nervul laringeu intern i recurent 2 Arcul cartilajului cricoid 3 Poriunea din lamina cartilajului cricoid pentru tendonul esofagian 4 Plic ariepiglotic 5 Muchiul ariepig otic 6 Cartilajul comiculat 7 Articulaia cricotiroidian 8 Muchiul cricotiroidian 9 Cartilajul cuneiform 10 Poriunea posterioar a limbii 11 Epiglota 12 Cornul mare al osului hioid 13 Nervul laringeu intern
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lama cartilajului tiroidian Muchiul cricoaritenoidian lateral Muchiul aritenoidian oblic Esofagul Muchiul cricoaritenoidian posterior Peretele posterior al faringeului Membrana dreptunghiular a laringelui Nervul laringeu recurent Muchiul tiroaritenoidian Muchiul tiroepiglotic Membrana tirohioidian Traheea Muchiul aritenoidian transvers Valecula
Lezarea nervului laringeu recurent este o complicaie a interveniilor chirurgicale pe tiroid, provocnd paralizia corzilor vocale. Dac paralizia este bilateral, vocea este aproape absent deoarece cele dou plici vocale nu pot fi adduse. O paralizie unilateral de nerv laringeu recurent poate s nu fie observat n timpul unei conversaii normale.
D. Laringele, seciune sagital, vedere lateral dreapt.

P lita vocal (coairla vocal, 20) este situat sub plic vestibular (coarda vocal fals. 18)
< v~I
1 Arcul cartilajului cricoid 2 Plic ariepiglotic i orificiul de intrare n laringe 3 Corpul osului hioid 4 Ramuri ale nervului laringeu intern, anastomozndu-se cu nervul laringeu recurent 5 Ramuri ale nervului laringeu recurent e Cartilajul comiculat i vrful cartilajului aritenoidian 7 Epiglota 8 Nervul laringeu intern, ptrunznd
Spaiul dintre plicile vestibular i vocal se numete sinusul laringian (D I3 ); acesta sc continu cu .sacula, mic punga caro se extinde superior pentru civa mm ntre plic vestibular i fata interioar a muchiului tiroaritenoidian (B22). Orificiul dintre celc doua p lici vestibularc (D l 8) se numete o rific iu l vcstibular. Orificiul dintre celc dou p lici vocale se numete o rific iu l glotei. Plicile vestibularc* se mai numesc i pliei vocale false. Muchii intrinseci al laringclui sunt inervai de nervul laringeu recurent (C21) cu excepia muchiului cricotiroidian (pagina 33, R6) care este inervat de nervul laringeu extern (pagina 35, C I4).
n recesul piriform 9 Istmul glandei tiroide 10 Lama cartilajului cricoid 11 Lama cartilajului tiroid 12 Peretele faringian 13 Sinusul laringian 14 Limba 15 Traheea 16 Muchiul aritenoidian transvers 17 Valecula 18 Plic vestibular 19 Vestibulul laringian 20 Plic vocal
50
Laringele
A . Imagine de RMN a gtului
B. Imagine endosopic, orificiu l dc ptrundere n laringe i plicile vocale
1 2 3 4 5 6 7 8
Cartilajul comiculat i vrful cartilajului aritenoidian Epiglota Lama cartilajului cricoid Sinusul laringian Traheea Muchiul aritenoidian transvers Plic vestibular Plic vocal
1 2 3 4 5 6
Plic ariepiglotic Epiglota Recesul piriform al faringelui Orificiul glotei Plic vestibular Plic vocal
C . Ligamentele i membranele prii drepte a laringclui, vedere lateral stng
Majoritatea prtii stngi a faringelui a fo st ndeprtat, dar cartilajul cricoid a rmas intact.
Mucoasa laringclui este inervat dc nervul laringeu intern superior dc
1 Vrful cartilajului aritenoid 2 Arcul cartilajului cricoid 3 Membrana cricovocal 4 Epiglota 5 Ligamentul hioepiglotic 6 Osul hioid 7 Lama cartilajului cricoid 8 Lama cartilajului tiroid 9 Membrana dreptungiular 10 Ligamentul tiroepiglotic 11 Procesul vocal al cartilajului aritenoidian
plic vocala. n tim p ce inferior de aceasta inervaia este asigurat de nervul laringeu recurent (D4 i 5, pagina 49). Nervul laringeu recurent (C 2 I, pagina 49) ptrunde n laringe trccnd pc sub marginea inferioar a muchiului constrictor inferior al faringelui. la acest nivel fiin d situat imediat posterior de articulaia cricotiroidian (C7, pagina 49). Poriunea anterioar a p lic ii vocale (D20, pagina 49; B6) este format din marginea superioar a membranei cricovocalc (C 3) i din poriunea posterioar a procesului vocal al cartilajului aritenoidian ( C il) . Plic vestibular ( D l 8, pagina 49; B5) este format din marginea inferioar a membranei dreptunghiulare (C9) a crei margine superioar formeaz plic ariepiglotic (A4 i D2. pagina 49; B2). Poriunea central (anterioar) a membranei cricotiroidicnc este de obicei cunoscut sub numele dc conul elastic, dei acest termen se folosete pentru membrana cricovocal.
51 Cavitatea cranian
A. Dura mater cerebral, faa extem

Jumtatea dreapt a boitei craniene (calvaria) a fo st ndeprtat pentru a evidenia ramurile vaselor meningee medii pe faa extern a durei, adic n spaiul extradural. Aceste vase nu vascularizeaz creierul.
Tromboza de sinus cavernos: datorita numrului mare de formaiuni care strbat sinusul cavernos sau sunt situate pe peretele su lateral, o tromboz sau o infecie a acestei regiuni are consecine grave, incluznd paralizia nervilor cranieni III, IV, V. VI. Infeciile feei i ale frunii pot disemina n sinusul cavernos.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Fosele craniene. B. Cu dura mater intact. C. Cu o poriune din dura ndeprtat 17 18 19 20 21 22
Nervul abducens Artera cerebral anterioar Procesele clinoide anterioare Fosa cranian anterioar Inseria cortului cerebelului Lama cribriform a osului etmoid Nervul facial Coasa creierului inserat pe crista galii Marginea liber a cortului cerebelului Hiatusul pentru nervul petros mare Hiatusul pentru nervul petros mic Artera carotid intern Poriunea lateral a fosei craniene mijlocii Nervul mandibular Nervul maxilar Mezencefalul (la nivelul coliculului cvadrigemen superior) Artera cerebral mijlocie Vasele meningee medii Nen/ul oculomotor Bulbul olfactiv Tractul olfactiv Nervul oftai mic
23 24 25 26 27 28 29 30 31
32
33 34 35
36 37 38 39 40 41
Chiasma optic Nervul optic Tractul optic Tija pituitar Artera cerebral posterioar Procesele clinoide posterioare Artera comunicant posterioar Plafonul sinusului cavernos Sinusul sfenoparietal la nivelul marginii posterioare a aripii mici a osului sfenoid Sinusul drept la jonciunea dintre coasa creierului i cortul cerebelului Artera cerebeloas superioar Sinusul petros superior Sinusul petros superior la nivelul inseriei cortului cerebelului Cortul cerebelului Sinusul transvers la nivelul inseriei cortului cerebelului Ganglionul trigeminal Nervul trigemen Nervul trohlear Nervul vestibulocohlear
52 Cavitatea cranian
A . Dura mater i nervii cranieni
hi aceast seciune oblic stng posterioar, creierul a fost ndeprtat pentru a obine o fereastr n partea posterioar a coasei creierului (7) pentru evidenierea feei superioare a cortului ceivbelttltti (29).
1 Nervul abducens
2 3 4 5 6 7
8
9
10
11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Granulaii arahnoide Inseria cortului cerebelului Apertura nazal posterioar (choana) Clivus Dintele axisului Coasa creierului Marginea liber a cortului cerebelului Nervii glosofaringian, vag i accesor Sinusul sagital inferior Artera carotid intern Marginea gurii mari Bulbul Rdcina motorie a nervului facial Septul nazal Nervul oculomotor Tractul olfactiv Nervul optic Glanda pituitar Arcul posterior al atlasului Rdcini ale nervului hipoglos Rdcina senzorial (nervul intermediar) a nervului facial Sinusul sfenoidal Sinusul sfenoparietal Mduva spinrii Poriunea spinal a nervului accesor Sinusul drept Sinusul sagital superior Cortul cerebelului Sinusul transvers Nervul trigemen Nervul trohlear Nervul vestibulocohlear
A. j s l l S vpj||
'
,,
Rinoreea cu lichid cefalorahidian (LCR) scur gerea LCR prin nas are drept cea mai probabil cauz ruptura traumatic a fibrelor nervului olfactiv la trecerea lor prin lama cribriform a osului etmoid. Fractura osului etmoid este cel mai frecvent ntlnit n accidente de circulaie. Pentru a testa dac rinoreea se datoreaz unui guturai sau unei scurgeri de LCR se msoar coninutul de glucoz care este ridicat n cazul prezenei LCR. Complicaia tardiv este anosmia.
Hemoragiile subdurale fiind de origine venoas se instaleaz lent dup un traumatism, dar pot avea consecine la fel de ^ grave ca i hemoragiile extradurale (arteriale).
Ochiul
A . Ochiul drept. Repere de suprafa
Cnd pleoapele sunt n poziie normal (deschis), marginea inferioar a pleoa pei superioare (9) se suprapune peste ju mtatea superioar a irisului (I); margi nea pleoapei inferioare (5) este la acelai nivel cu marginea inferioar a irisului 0).
Corneea reprezint poriunea transparent anterioar a nveliului extern al ochiului, i sc continu cu sclera (ti) la nivelul lim b u lu i (4). Pupila (7), poriunea ccntral a irisului ( I) , este diafragma circular pigmentat care se gsete n faa cristalinului. Fiecare papil lacrimal (3 ) conine punctul lacrimal, deschiderea minuscul a canalului lacrimal (pagina 55, CX), care are un traiect medial pentru a se deschide n sacul lacrimal, fiind situat profund de ligamentul palpebral medial (pagina 55, C IO ) i avnd apoi un traiect inferior, devenind canalul nazolacrimal (pagina 55, C I2 ).
Irisul, posterior de cornee Carunculul lacrimal Papila lacrimal Limbul (jonciunea sclerocorneean)
5 6 7 8 9
Pleoapa inferioar Plic semilunar Pupila, posterior de cornee Sclera Pleoapa superioar
Reflexul comeean reprezint nchiderea pleoapelor dup stimularea corneei i este controlat de doi nervi: componenta senzitiv este condus prin nervii oftalmic (ram al trgemenului), iar componenta motorie (care produce nchiderea pleoapelor) este condusa prin nervul facial.
Muchii extraoculari ai ochiului drept. B. Vedere superioar. C. Vedere lateral dreapt
Peretele superior i cel lateral ai orbitei aufost ndeprtai mpreun cu esutul adipos. rase, nervi, lsnd pe loc doar muchii.
O
1 2 3 4 5 6 7 Procesele clinoide anterioare Celule etmoidale pneumatice Globul ocular Muchiul oblic inferior Muchiul drept inferior Muchiul drept lateral Muchiul ridictor al pleoapei superioare 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Canalul optic Nervul optic Fosa pituitar (aua turceasc) Procesele clinoide posterioare Muchiul oblic superior Muchiul drept superior Inelul tendinos Tendonul muchiului oblic superior Trohlea
Paralizia de nerv trohlear: aceast situaie rar afecteaz doar muchiul oblic superior i se manifest prin strabism sau prin diplopie cnd pacientul privete n jos.
Paralizia de nerv abducens: nervul abducens inerveaz doar muchiul drept lateral, iar paralizia conduce la incapacitatea de a deplasa ochiul spre lateral n plan orizontal. Acest simptom poate indica o hipertensiune intra cranian datorit traseului lung i intracranian al acestui nerv.
13
Paralizia de nerv oculomotor: dac este complet, va afecta majoritatea muchilor oculari. n special muchiul ridictor al pleoapei superioare i muchiul sfincter pupitar. Manifestrile paraliziei vor cuprinde ptoza (cderea) pleoapei superioare, dilatarea areactiv a pupilei (midriaz), globul ocular avnd tendina de a privi inferior i n exterior, datorit aciunii muchiului drept lateral i muchiului oblic superior.
Orbita dreapt. D. Vedere superioar. E. Vedere lateral dreapt Nervul abducens Ganglionul ciliar Globul ocular Nervul frontal Muchiul oblic inferior Muchiul drept inferior Artera carotid intern
Glanda lacrimal Nervul lacrimal Muchiul drept lateral Muchiul drept lateral (reflectat posterior) 12 Muchiul ridictor al pleoapei superioare
8 9 10 11
13 14 15 16 17 18 19
Nervul oblicului inferior Nervul dreptului medial Nervul oculomotor Artera oftalmic Nervul oftalmic Nervul optic Nervii ciliari scuri (deasupra
20 21 22 23 24 25
reperului) Muchiul oblic superior Muchiul drept superior Nervul supraorbital Nervul supratrohlear Ganglionul trigeminal Nervul trohlear
F. Orbita, vedere superioar
In aceast imagine se vd ambele orbite, privite de stts. mare parte din muchiul ridictor al pleoapei superioare (13) i muchiul drept superior (22)Jiind ndeprtat. Pe partea dreapt, ca de obicei, artera oftalmic (17) i
nervul nazociliar (16) ncrucieaz nervul optic (19) pe deasupra, dinspre lateral spre medial; in partea stng artera trece pe sub nerv, o variant rar. Artera supraorbital (23) este neobinuit de mic pe partea stng i este absent pe partea dreapt.
Artera cerebral anterioar Artera comunicant anterioar Artera i nervul etmoidal anterior Lama cribriform a osului etmoid Globul ocular Nervul frontal Nervul infratrohleari artera oftalmic 8 Artera carotid intern 9 Artera lacrimal 10 Glanda lacrimal 11 Nervul lacrimal 12 Muchiul drept lateral 13 Muchiul ridictor al pleoapei superioare 14 Muchiul drept medial 15 Artera cerebral medie j 16 Nervul nazociliar : 17 Artera oftalmic 18 Chiasma optic 19 Nervul optic (cu nervii ciliari scuri suprapui la nivelul orbitei stngi) 20 Artera ciliar posterioar 21 Muchiul oblic superior 22 Muchiul drept superior 23 Artera supraorbital 24 Nervul supraorbital 25 Nervul supratrohlear 26 Nervul trohlear
Ochiul
A . Orbita stng, vedere antcrolatcral stng. B. Orbita stng, vedere anterolateral dreapt
Imaginile A f i B reprezint muchii fi nervii n raport cu pereii orbitei dup ndeprtarea globului ocular. In figura A se observ extensia spaiului subarahnoidian (20) fi teaca durat (4) din jurul nervului optic (18).
Ocluzia arterei centrale a retinei este provocat de un mic tromb sau embol care apare n aceast ramur a arterei oftalmice. Dac tratamentul nu este instituit de urgen apare cecitatea (orbirea).
1 Nervul abducens 2 Nervul etmoidal anterior 3 Conexiune ntre 11 i 28 4 Teaca dural a nervului optic 5 Muchiul oblic inferior 6 Fisura orbital inferioar 7 Muchiul drept inferior 8 Nervul infraorbital 9 Nervul infratrohlear 10 Glanda lacrimal
Nervul lacrimal Muchiul drept lateral Muchiul drept medial Nervul nazociliar Nervul pentru muchiul oblic inferior 16 Nervul pentru muchiul drept inferior 17 Nervul pentru muchiul drept medial 18 Nervul optic
11 12 13 14 15
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Nervii ciliari scuri Spaiul subarahnoidian Muchiul oblic superior Muchiul drept superior Artera supraorbital Nervul supraorbital Tendonul muchiului oblic superior Trohlea Nervul trohlear Nervul zigomatic Gaura zigomatico-orbital
Reflexul pupilar reprezint constricia pupilei (mioz) la expunerea retinei la lumin puternic. Calea senzitiv este condus prin nervul cranian II; fibrele motorii sunt conduse prin fibrele parasimpatice ale nervului cranian III cu origine n nucleul Edinger-Westphal. Ali stimuli care pot produce midriaz: stimuli emoionali i frica. Et_
C. Canalul nazolacrimal
I). Macrodacriocistograma
Muchiifeei f i o parte din craniu au fo st rezeca/i pentru a evidenia canalul nazolacrimal (12) care se deschide n meatul nazal (13).
1 Aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare 2 Marginea septului orbital i periostal 3 Artera nazal dorsal 4 Muchiul oblic inferior 5 Nervul infraorbital 6 Glanda lacrimal 7 Sacul lacrimal (poriunea superioar) 8 Canaliculul lacrimal inferior 9 Papila i punctul lacrimal inferior 10 Ligamentul palpebral medial
11 Fibrele musculare ale muchiului ridictor al pleoapei superioare 12 Canalul nazolacrimal 13 Deschiderea canalului nazolacrimal (peretele anterior ndeprtat) n meatul nazal inferior 14 esut adipos orbital 15 Artera supraorbital 16 Nervul supraorbital 17 Tendonul muchiului oblic superior 18 Trohlea
Oftalmoscopia reprezint examinarea ochiului cu ajutorul unui oftalmoscop pentru a vizualiza structurile interne. Structurile majore observate sunt: discul optic (palid), macula, vasele retiniene radiare i foveea centralis (depresiunea palid din centrul maculei). n mod patologic se pot gsi anomalii ale discului optic (edem papilar), sau ruptura vaselor retiniene datorat unor mici anevrisme; n diabet se pot observa exsudate retiniene. Hipertensiunea arterial poate fi diagnosticat prin vizualizarea vaselor
1 2 3 4 5 6 7 8
Canaliculul comun Palatul dur Canaliculul inferior Cateter lacrimal Sacul lacrimal Canalul nazolacrimal Punctul lacrimal Canaliculul superior
A . Urechca dreapt, vedere extern
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 V .
Antehelix Antitragus Tuberculul auricular Stlpul helixului Meatul acustic extern Helix Incizura intertraglc Lobului Stlpul inferior al antehelixului Poriunea inferioar a conci Procesul mastoid Fosa scafoid Vasele temporale superficiale i nervul auriculotemporal Tragusul Procesul transvers al atlasului Fosa triangular Stlpul superior al antehelixului Poriunea superioar a conci
B. Osul temporal drept i urechea
Osul a fo st tiat in dou fi deschis ca o carte, ndeprtnd unele segmente superioare ale poriunii petivase. Aceast seciune evideniaz cavitatea timpanic (urechea medie). In partea stng a fisurii se observ privit dinspre medial, peretele lateral al urechii medii care conine membrana timpanic (26), n timp ce n partea dreapt se observ principalele caracteristici ale peretelui medial.
Hiperacuzia reprezint o sensibilitate crescut a auzului (prag sczut), cel mai frecvent produs de lezarea muchiului scriei (inervat de nervul VII), sau a muchiului tensor al timpanului (inervat de nervul V). Ocazional, hiperacuzia este un simptom asociat paraliziei LBell.
1 Intrarea n antrumul mastoidian
2 Canalul semicircular anterior

3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 Poriunea osoas a tubei auditive Canalul nervului facial (galben) Canalul carotic (rou) Recesul epitimpanic anul pentru nervul petros mare (galben) anul pentru vasele meningee medii Nicovala Bulbul jugular (albastru) Canalul semicircular lateral Nervul petros mic Ciocanul Celule pneumatice mastoidiene
Otalgia {durerea iradiat): durerea proprie a urechii este un simptom frecvent, dar otalgia iradiat poate fi un comar diagnostic. Orice structur care are aceeai inervaie ca auriculul sau urechea medie poate s iradieze durerea n urechea extern. Inervaia include ramuri ale C2, C3 din plexul cervical i ale nervilor cranieni V, VII, IX l X. Afeciunile care pot produce acest simptom includ: infarctul miocardic, esofagita, amigdalita, artroza cervical, malocluziile, cariile dentare, sinuzita i cancerul laringian sau faringian. O otalgie cu o ureche normal la examinare este o provocare diagnostic.
Antrum mastoidian Procesul mastoidian Poriune din canalul carotidian (rou) Poriune din bulbul jugular (albastru) Promontoriul cu suprapunerea plexului timpanic Scria n fereastra oval i muchiul scriei Procesul stiloidian Gaura stilomastoidian Tegmen timpani Muchiul tensor al timpanului n canalul propriu Ramura timpanic a nervului glosofaringian intrnd n canaliculul propriu 26 Membrana timpanic
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
L
57
Urechea
-: z
11
C . Osul temporal drept. Urechea medie i intern, vedere mrit
Urechea dreapt, vedere superioar. I). Schi a prilor componente
Osul temporal drept. A . Urechca medie, nervul facial i ramurile sale. B. Imaginea A mrit
Aceast imagine este fotografiat privind dinspre superior, spre posterolateral. In interiorul cavitii urechii medii exist trei oase: ciocanul (12), nicovala (9) i scria (17). Membrana timpanic i meatul acustic extern nu se vizualizeaz, dar sunt situate sub 7. Cohleea a fost disecat pentru a se vizualiza structurile osoase din interiorul ei (3. 5, 13 i 14).
Aceast imagine este fotografiat privind din supemlateral dreapta spre anteromedial. Osul a fo st ndeprtat pentru a evidenia poriunea superioar a ciocanului (8) i nicovalei (6), care de obicei se pro iecteaz superior n recesul epitimpanic. Poriunea superioar a canalului facial (2) a fost ndeprtat pentru a se evidenia nervulfacial (3) i emergenta ramurilor sale: nervul coarda timpanului (I) i ramura pentru muchiul scriei (10). Se observ ganglionul geniculat al nervului facial (41 i emergenta nervului petros mare (5).
Muchiul coarda timpanului Canalul facial mergnd spre gaura stilomastoidian Nervul facial Ganglionul geniculat al nervului facial Nervul petros mare Nicovala Meatul acustic intern
8 Ciocanul
Canalul semicircular anterior Tuba auditiv Canalul osos al cohleei Nervul coarda timpanului Cupola cohleei Piciorul scriei de pe fereastra oval a vestibu lului 7 Articulaia nicoval-ciocan 8 Articulaia nicoval-scri 9 Nicovala 10 Meatul acustic intern 11 Canalul semicircular lateral 12 Ciocanul 13 Modiola cohleei 14 Lamina spiral osoas a cohleei 15 Canalul semicircular posterior 16 Muchiul scriei 17 Scria
Schia poriunii drepte a bazei craniului (D) indic poziia diferitelor structuri componente ale nveliii n interiorul osului temporal (oasele din urechea medie au fost omise). Meatul acustic extern (6) este la 90 fa de faa lateral a craniului, iar meatul acustic intern (12) se afl la acelai nivel dar pe faa intern a craniului. Liniaformat dinspiv anterior spre posterior din tuba auditiv (3), cavitatea urechii medii (16), antrumul mastoidian (1 i 15) i celulele pneumatice mastoidiene (14) face un unghi de 60 cu linia meatului acustic extern. Poriunea cohlear a urechii interne (5) se gsete anterior de poriunea vestibular (19). Nervulfacial (7) are un traiect imediat superior celui al nervului vestibulocohlear (20) i face un unghi drept, spre posterior, mergnd spiv ganglionul geniculat (II). El merge apoi inferior de canalul semicircular lateral pe peretele medial al urechii medii, i inferior pe peretele medial al orificiului de intrare n antrumul mastoidian (I), spre a iei din craniu prin gaura stilomastoidian.
9 10 1 1 12 13
Marginea tubei auditive Nervul pentru muchiul scriei Mulaj de parafin suprapus membranei timpanice Muchiul scriei Scria
Organul spiral (rcceptoral auzului) este situat pe membrana bazilar, care se ntinde ntre marginea laminei spirale osoase ( 14) i poriunea lateral a canalului osos cohlear. Modiola (13) este axul centrat al cohleei, iar cupola (5) este vrful su.
Tendonul muchiului scriei (12) are originea pe o mic proiecie conic pe peretele posterior al cavitii timpanice, piramida (n aceast imagine nu se vizualizeaz)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Intrarea n antrumul mastoidian Procesele clinoide anterioare Tuba auditiv Nervul cohlear Poriunea cohlear a urechii interne Meatul acustic extern Nervul facial Gaura oval Gaura rotund Gaura spinoas Ganglionul geniculat al nervului facial Meatul acustic intern Artera carotid intern la ieire din gaura rupt Celule pneumatice mastoidiene Antrumul mastoidian Urechea medie Membrana timpanic Nervul vestibular Poriunea vestibular a urechii interne Nervul vestibulocohlear
58
Creierul
3
I.
A . Bolta cranian i coasa creierului, vedere inferioar
Privit din inferior, coasa creierului (3) este continu cu dura mater a calvariei (2), i a fo st secionat posterior (!) de cortul cerebelului.
B . Emisferele cerebrale, vedere superioar
C . Emisfera cerebral dreapt, vedere superioar
Emisfera cerebral dreapt se vizualizeaz cu arahnoida i granulaiile arahnoide (!) suprapuse, adiacente fisurii longitudinale (3). Deasupra emisferei stngi, arahnoida a fo st secionat n poriunea posterioar.
ndeprtarea arahnoidei fi a vaselor subiacente permite vizualizarea girusurilor i anurilor. In aceast imagine sunt prezentate doar cteva; cele mai importante sunt anul central (I), ginisul postcentral (3). f i girusut precentral (5).
1 Marginea secionat a coa sei creierului 2 Dura mater a calvariei 3 Coasa creierului 4 Venele cerebrale superioare 5 Sinusul sagital superior
1 2 3 4 5
Granulaii arahnoide Polul frontal Fisura longitudinal Polul occipital Faa superolateral
1 2 3 4 5 6 7
anul central anul parielooccipital Girusul postcentral anul postcentral Girusul precentral anul precentral Girusul frontal superior
Hemoragia subarahnoidian se poate diagnostica prin puncie lombar deoarece spaiul subarahnoidian conine LCR. Ea se poate datora rupturii unor anevrisme congenitale, adesea situate n regiunea poligonului Wlllis.
L
Creierul
B. Emisfera ccrcbral dreapt, vedere laterala dreapta
Arahnoida a fost ndeprtata, lsnd pe loc unele ramuri ale arterei cerebrale medii (nemarcate), la ieirea lor din anul lateral (7). n aceast imagine au fost marcate doar gi rusurile i anurile mai importante. Cele mai importante sunt girusurile precentral i postcentral (16 i I i) i anurile central i lateral (3 i 7).
A. Creierul, vedere laterala dreapt
La fe l ca i la pagina 58, B, arahnoida a fo st lsat intact, mpreun cu vasele de sul) ea; cele mai mari vase sunt vene (ca n 7).
Polul frontal Venele cerebrale inferioare Bulbul i artera vertebral Polul occipital Puntea i artera bazilar Emisfera cerebeloas dreapt Vena cerebral mijlocie superficial, suprapunndu-se anului lateral
8 Venele cerebrale superioare 9 Faa superolateral (extern) a emisferei cerebrale drepte
10 Polul temporal
1 Ramul anterior al anului lateral 2 Ramul ascendent al anului lateral 3 anul central 4 Girusul frontal inferior 5 Girusul temporal inferior 6 anul temporal inferior
7 8 9 10 11 12 13 14
anul lateral (ramul posterior) anul semilunar Girusul frontal mijlociu Girusul temporal mijlociu anul parietoocdpital Poriunea triangular Girusul postcentral Girusul postcentral
15 16 17 18 19 20 21
Incizura preoccipital Girusul precentral anul precentral Girusul frontal superior Girusul temporal superior anul temporal superior Girusul supramarginal
C reierul este com pus din creicrul propriu-zis (carc conine ccic doua em isfere cerebrale), m ezcncefal, punte, bulb i ccrebcl. M ezencefalul, puntea i bulbul form eaz trunchiul ccrcbral. anul central (pagina 58, C I i pagina 59,133) delim iteaz lobii frontali d e cei parietali.
L inia arbitrar ce u n ete incizura preoccipital ( B l 5) cu anul parictooccipital (1311) m archeaz lim ita dintre lobii parietal i occipital; p oriunea de em isfer ccrcbral aflat an terio r d c aceast linie i in ferior de anul lateral (de ram ura posterioar a anului lateral, B7) form eaz lobul tem poral. G irusurile precentral i postcentral ( B 16 i 13) conin ariile m otorii i respectiv sen zitiv e ale cortexului.
A ria m otorie a vorbirii (situat de obicei n emisfera ccrcbral stng) sc gsete n regiunea ram ului ascendent al anului lateral i n poriunea triangular (B 2, 1 i 12). A ria auditiv cortical cuprinde poriuni din girusul tem poral superior ( B l9), n special poriunea lui superioara din anul lateral (137).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nervul abducens Artera cerebral anterioar Artera cerebebas anteroinferioar Substana perforat anterioar Artera bazilar Plexul coroid din recesul lateral al ventriculului IV anul colateral Piciorul pedunculului cerebral Nervul facial Lobul floculonodular al cerebelului Girusul drept Artera carotid intern Corpii mamilari Bulbul Artera cerebral medie
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nervul oculomotor Bulbul olfactiv Tractul olfactiv Oliva bulbar Chiasma optic Nervul optic Tractul optic anul orbital Girusul parahipocampic Tija pituitar (infundibulum) Puntea Artera cerebral posterioar Artera comunicant posterioar Artera cerebeloas posteroinferioar Substana perforat posterioar
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Piramida bulbar Rdcinile nervului hipoglos (superficial de reper) Rdcinile nervilor glosofaringian, vag i accesor Poriunea spinal a nervului accesor Artera cerebeloas superioar Amigdala cerebelului Nervul trigemen Nervul trohlear Tuber dnereum i eminena median Uncus hipocampic Artera vertebral Nervul vestibulocohlear
Un reper albastru a fost poziionat p o sterio r de lobul floculonodular drept i dc nervii facial i vestibulocohlear ( 10 ,9 i 42) pc partea stng.
Un rep er rou a fost plasat posterio r de rdcinile nerv ilo r gloso farin g ian drep t, v ag i acceso r (33 pc p artea stng).
L
61 Creierul
B. Creierul, vedere inferioar
Aceast imagine a fetei inferioare a creierului se obsen dup ndeprtarea craniului. Arahnoida i vasele de sub ea rmn pe fa a exterioar.
1 Nervul abducens 2 Substana perforat anterioar 3 Arahnoida nvelind corpii mamilari 4 Artera bazilar 5 Emisfera cerebeloas 6 Piciorul pedunculului cerebral (mezencefal) 7 Nervul facial 8 Polul frontal 9 Girusul drept 10 Suprafaa inferioar a lobului frontal 1 1 Suprafaa inferioar a lobului temporal 12 Artera carotid intern 13 Fisura longitudinal 14 Bulbul 15 Nervul oculomotor 16 Bulbul olfactiv 17 Tractul olfactiv 18 Chiasma optic 19 Nervul optic 20 Tija pituitar (infundibulum) 21 Puntea 22 Artera comunicant posterioar 23 Poriunea spinal a nervului accesor 24 Polul temporal 25 Nervul trigeminal 26 Uncus hipocampic 27 Artera vertebral 28 Nervul vestibulocohlear
C. Tractul optic i corpii geniculai, vedere inferioar
Trunchiul cerebral a fo st ndeprtat n mare parte, lsndu-se doar poriunea superioar a mezencejaiului. Au fo st de asemenea nlturate aproape n totalitate poriunile mediale ale ftectvi emisfere cerebrale. Pentru a localiza corpii geniculai (4 i 6) situai sub poriunea posterioar (pulvinar, 13) a talamusului, se va identifica chiasma optic (8) i apoi traseul tri tului optic (10), posterior spre mezencefal (3).
Reflexul de acomodare const n contracia pupilei la ncercarea de a focaliza un obiect apropiat, fiind controlat de fibre parasimpaBce aduse prin nervul cranian III de la nucleul mezencefalic Edinger-Westphal (fcnd sinaps n ganglionul dliar); aceste fibre acioneaz pe muchiul sfincter al pupilei producnd scderea diametrului pupilar, ct i pe muchiul ciliar producnd relaxarea ligamentului suspensor: toate aceste aciuni permit cristalinului s adopte o form mai sferic pentru vederea de aproape.
8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18
Substana perforat anterioar Apeductul mezencefalic Piciorul pedunculului cerebral Corpul geniculat lateral Corpii mamilari Corpul geniculat medial Tractul olfactiv Chiasma optic Nervul optic Tractul optic Tija pituitar (infundibulum) Substana perforat posterioar Pulvinarul talamusului Spleniumul corpului calos Substana neagr a mezencefalului Tectumul mezencefalului Tegmentul mezencefalului Tuber cinereum
Creierul
A . Jumtatea dreapt a creierului, seciunc sagital median, vedere lateral stng
In aceast seciune se poate obsena faa medial a emisferei cerebrale drepte mpreun cu trunchiul cerebral (mezencefalul, 4, 20, 44. 47; puntea, 36 i bulbul, 29). Septul pelucid, care este o structur median a crei margine secionat (12) se vizualizeaz sub corpul calos (6). a fo st ndeprtat pentru a sc expune interiorul ventriculului lateral (7). Peretele lateral al ventriculului IU este format din talamus (48) f i hipotalamus (19), iar plaiifeul su este format dinspre anterior spre posterior de: chiasma optic (32). baza tijei pituitare (21). eminena median (49), corpii mamilari (27) fi substana perforat posterioar (40).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
B. Arteriografie carotidian cu substracic digitalic (faza arterial), vedere lateral
Artera cerebral anterioar Picioarele farnixului Comisura anterioar Apeductul Sylvius Artera bazilar Corpul corpului calos Corpul ventriculului lateral anul calcarin anul central Cerebelul Girusul cingular Marginea secionat a septului pelucid Fomixui Ventriculul IV Artera frontopolar Genunchiul corpului calos Vena cerebral mare anul hipotalamic Hipotalamusul Colicului cvadrigemen inferior Recesul infundibular (baza tijei pituitare) Artera carotid intern Conexiune intertalamic Gaura interventricular i plexul coroid
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Lamina terminal Girusul lingual Corpii mamilari Apertura median a ventriculului IV Bulbul Artera cerebral medie Artera oftalmic Chiasma optic anul parietooccipital Artera pericalosal Epifiza (glanda pineal) Puntea Girusul postcentral Comisura posterioar Artera comunicant posterioar Substana perforat posterioar Girusul precentral Rostrumul corpului calos Spleniumul corpului calos Colicului cvadrigemen superior Recesul supraoptic Recesul suprapineal Tegmentul mezencefalic Talamusul Tuber cinereum i eminena median
Ventriculul III este cavitatea care arc n peretele su lateral talamusul (A48) i hipotalamusul (A 19). Ventriculul IV (A 14) este situat n principal ntre punte ( A36) i ccrebcl (A 10), dei captul su inferior este posterior dc bulb (A29) (vezi pagina 65, D). Apeductul Sylvius (A 4) face legtura ntre ventriculul III i IV; LCR curge n mod normal
din ventriculul III n ventriculul IV. Gaura interventricular (A 2 4 ) face legtura ntre ventriculul III i ventriculul lateral, fiind mrginit anterior dc picioarele fo m ixu lu i (A 2), iar posterior dc talamus (A48). Eminenta median (A49) din planeul ventriculului III este o formaiune important deoarecc neuronii ci secret produi n sistemul port hipotalamohipofizar, produi cc
vo r controla secreia hormonal a hipofizei anterioare. M ormonii hipofizei posterioare sunt produi n neuronii n u clcilo r supraoptic i paravcntricular, din peretele lateral al hipotalamusului (A 19). A xo n ii acestor neuroni merg in fe rio r prin tija pituitar i ajung n hipofiza posterioar; horm onii sunt stocai n axonii acestor neuroni.
63
Creierul
C. Fala medial a emisferei ccrebrale drepte
Trunchiul cerebral a fost secionat la nivelul mezencefalului (9) astfel nct s se poat vizualiza i poliunea inferioar a emisferei cerebrale; in pagina 62. A, trunchiul cerebral mascheaz aceast porliune.
Picioarele fomixului Cornul anterior al ventriculului lateral anul calcarin anul colateral Corpul calos Hipotalamusul, n peretele lateral al ventriculului III Gaura interventricular Girusul lingual
Mezencefalul
10 Girusul parahipocampic 1 1 anul parietooccipital 12 Glanda pineal 13 Spleniumul corpului calos
14 Talamusul, n peretele lateral al ventriculului III 15 Uncusul hipocampic
D. Nervii cranieni
In aceast imagine ventral a poriunii centrale a creierului, artera vertebral divapt (n stnga) a fo st ndeprtat la jonciunea cu cea de partea opus (22). Filamentele primului nerv cranian (olfactiv) au fost secionate la ndeprtarea creierului de craniu i de aceea
nu se observ intrarea lor in bulbul olfactiv (10). Rdcinile nervilor IX, X. XI (6, 21, 2) nu se pot dar identifica una dc cealalt, dar rdcina spinal a nervului accesor (2) se vede mergnd pe lng bulb, pentru a se uni cu rdcina cranian.
1 Nervul abducens 2 Rdcina spinal a nervului accesor 3 Artera bazilar 4 Piciorul pedunculului cerebral 5 Nervul facial 6 Nervul glosofaringian 7 Nervul hipoglos
8 Artera carotid intern 9 Nervul oculomotor 10 Bulbul olfactiv 11 Oliva bulbar 12. Nervul optic 13 Tija pituitar 14 Puntea 15 Artera cerebral posterioar
16 17 18 19 20 21 22 23
Artera comunicant posterioar Piramida bulbar Artera cerebeloas superioar Nervul trigemen Nervul trohlear Nervul vag Artera vertebral Nervul vestibulocohlear
N ervul oculom otor (D 9) are originea ap aren t pe partea m edial a piciorului pcdunculului cerebral (D 4 ), iar nervul trohlear (D 20) sc ncurbcaz spre faa lateral a pcdunculului. A m bii nervi trcc printre artera cerebral p osterioar i artera ccrcbcloas superioar (D I 5 i 18). N ervul trohlear (D 20) este singurul n erv cran ian cu originea aparent pc faa dorsal a trunchiului cerebral. N ervul trigem en (D 19) arc origin ea aparent pe faa lateral a punii (D I4 ). N ervul abducens ( D l) a re orig in ea ap aren t ntre pu n te i piram ida bulbar (D 1 4 i 17).
N ervii facial i vestibulocohlear (D5 i 23) au originea aparent pc faa lateral a unghiului pontomedular. N ervii glosofaringian i vag (D 6, 2 1, 2 ) i rdcina cranian a nervului acceso r au originea aparent n bulb, lateral d c oliva bulbar ( D I I ) . N ervul hipoglos (D 7) are originea aparent sub form a a dou rdcini din bulb. trecnd printre piram ida bulbar ( D l7) i oliva bulbar (D II). Poriunea spinal a nervului accesor vine dc pc faa lateral a segm entelor m edulare ccrvicalc 1-5 (6), dorsal dc ligamentul dcntriculat (pagina 65, E27).
62
Creierul
A . Jumtatea dreapt a creierului, seciune sagital median, vedere lateral stng
n aceast seciune se poate observa Jaa mediat a emisferei cerebrale drepte mpreun cu trunchiul cerebral (mezencefalul, 4, 20, 44, 47; puntea, 36 i bulbul. 29). Septul pelucid. care este o structur median, a crei margine secionat (12) se vizualizeaz sub corpul calos (6), a fo st ndeprtat pentru a se expune interiorul ventriculului lateral (7). Peretele lateral ut ventriculului III este format din talamus (48) i hipotalamus (19), iar planeul su este format dinspre anterior spre posterior de: chiasma optic (32). baza tijei pituitare (21). eminena median (49), corpii mamilari (27) i substana perforat posterioar (40).
B
/
/V ^ ""
-yv !m r
-X
t \
>
f*~
*< S J
r-
'v A
\ V
^
*'
^ '*
1 Artera cerebral anterioar

2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Picioarele fomixului Comisura anterioar Apeductul Sylvius Artera bazilar Corpul corpului calos Corpul ventriculului lateral anul calcarin anul central Cerebelul Girusul angular Marginea secionat a septului pelucid Fornixul Ventriculul IV Artera frontopolar Genunchiul corpului calos Vena cerebral mare anul hipotalamic Hipotalamusul Colicului cvadrigemen Inferior Recesul infundibular (baza tijei pituitare) Artera carotid intern Conexiune intertalamic Gaura interventricular i plexul coroid
B. Arteriografie carotidian cu substracic digitalic (faza arterial), vedere lateral
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Lamina terminal Girusul lingual Corpii mamilari Apertura median a ventriculului IV Bulbul Artera cerebral medie Artera oftalmic Chiasma optic anul parietooccipital Artera pericalosal Epifiza (glanda pineal) Puntea Girusul postcentral Comisura posterioar Artera comunicant posterioar Substana perforat posterioar Girusul precentral Rostrumul corpului calos Spleniumul corpului calos Colicului cvadrigemen superior Recesul supraoptic Recesul suprapineal Tegmentul mezencefalic Talamusul Tuber cinereum i eminena median
Ventriculul III este cavitatca caic arc n peretele su lateral talamusul (A 4 8 )i hipotalamusul (A 19). Ventriculul IV (A 14) este situat n principal ntre punte (A36) i cerebel (A 10), dei captul su inferior este posterior de bulb (A29) (vezi pagina 65, D). Apeductul Sylvius (A 4) face legtura ntre ventriculul III i IV ; LCR curge n mod normal
din ventriculul III n ventriculul IV. Gaura interventricular (A 24) face legtura ntre ventriculul III i ventriculul lateral, fiin d mrginit anterior dc picioarele fo m ixu lu i (A 2), iar posterior de talamus (A48). Eminena median (A49) din planeul ventriculului III este o formaiune important deoarece neuronii ei secret produi n sistemul port hipotalamohipofizar, produi ce
vo r controla secreia hormonal a hipofizei anterioare. Horm onii hipofizei posterioare sunt produi n neuronii nuclcilor supraoptic i para ventricular, din peretele lateral al hipotalamusului (A 19). A x o n ii acestor neuroni merg in fe rio r prin tija pituitar i ajung n hipofiza posterioar; horm onii sunt stocai n axonii acestor neuroni.
63 Creierul
C. Faa medial a emisferei cerebrale drepte
Trunchiul cerebral afost secionat la nivelul mezencefalului (9) astfel nct s se poal vizualiza i potiimea inferioar a emisferei cerebrale; in pagina 62, A. trunchiul cerebral mascheaz aceast poriune.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15
Picioarele fomixului Cornul anterior al ventriculului lateral j anul calcarin anul colateral Corpul calos Hipotalamusul, n peretele lateral al ventriculului III Gaura interventricular Girusul lingual Mezencefalul Girusul parahipocampic anul parietooccipital Glanda pineal Spleniumul corpului calos Talamusul, n peretele lateral al ventriculului III Uncusul hipocampic
1). Nervii cranieni
n aceast imagine ventral a poriunii centrale a creierului, artera vertebral dreapt (n stnga) a fost ndeprtat la jonciunea cu cea de partea opus (22). Filamentele primului nerv cranian (olfactiv) au fost secionate la ndeprtarea creierului de craniu i de aceea
nu se observ intrarea lor in bulbul olfactiv (10), Rdcinile nervilor IX, X, XI (6, 21, 2) nu se pol clar identifica una de cealalt, dar rdcina spinal a nervului accesor (2) se vede mergnd pe lng bulb, pentru a se uni cu rdcina cranian.
1 Nervul abducens 2 Rdcina spinal a nervului accesor 3 Artera bazilar 4 Piciorul pedunculului cerebral 5 Nervul facial 6 Nervul glosofaringian 7 Nervul hipoglos
8 Artera carotid intern 9 Nervul oculomotor 10 Bulbul olfactiv 11 Oliva bulbar 12. Nervul optic 13 Tija pituitar 14 Puntea 15 Artera cerebral posterioar
16 17 18 19 20 21 22 23
Artera comunicant posterioar Piramida bulbar Artera cerebeloas superioar Nervul trigemen Nervul trohlear Nervul vag Artera vertebral Nervul vestibulocohlear
Nervul oculomotor (D 9) arc originea aparent pc partea medialii a p iciorului pcdunculului ccrcbral (D 4), iar nervul trohlear (D 20) sc ncurbcaz spre faa lateral a pcdunculului. A m b ii nervi trec printre artera ccrcbral posterioar i artera cerebeloas superioar ( D l 5 i 18). Nervul trohlear (D 20) este singurul nerv- cranian cu originea aparent pc faa dorsal a trunchiului ccrcbral. Nervul trigemen (D I9 ) are originea aparent pe faa lateral a punii (D I4 ). Nervul abducens ( D l) are originea aparent ntre punte i piramida bulbar (D14 i 17).
N ervii facial i vestibulocohlear (D5 i 23) au originea aparent pe faa lateral a unghiului pontomcdular. N ervii glosofaringian i vag (D6, 21, 2) i rdcina cranian a nervului acccsor au originea aparent n bulb. lateral dc oliva bulbar ( D II) . Nervul hipoglos (D 7) arc originea aparent sub forma a dou rdcini din bulb, trccnd printre piramida bulbar ( D l7) i oliva bulbar (D l I). Poriunea spinal a nervului acccsor vine dc pc faa lateral a segmentelor medulare ccrvicalc 1-5 (6), dorsal dc ligamentul dentriculat (pagina 65, E27).
64
Creierul
1 Nervul abducens 2 Artera cerebral anterioar 3 Artera coroidian anterioar 4 Artera comunicant anterioar 5 Artera cerebeloas arteroinferioar 6 Artera spinal anterioar 7 Artera bazilar i ramuri pontine 8 Filamentele nervului glosofaringian, vag i accesor 9 Artera carotid intern 10 Bulbul 11 Artera cerebral medie 12 Nervul oculomotor 13 Tractul olfactiv 14 Oliva bulbar 15 Nervul optic 16 Puntea 17 Artera cerebral posterioar 18 Artera comunicant posterioar 19 Artera cerebeloas posteroinferioar 20 Piramida bulbar 21 Rdcinile nervului cervical C1 22 Mduva spinrii 23 Poriunea spinal a nervului accesor 24 Artera cerebeloas superioar 25 Nervul trigemen 26 Ramur neobinuit de mare a lui 5, suprapunndu-se peste nervul facial i vestibulocohlear 27 Artera vertebral
A . Arterele de la baza creierului
B. Poligonul arterial W illis i artera bazilar
O parte din emisfera cerebral dreapt (partea stng a imaginii) a fost ndeprtat pentru a evidenia artera cerebral mijlocie dreapt (II).
Vasele anastamozate au fo st ndeprtate de la baza creierului i desfurate n poziia lor aproximativ.
1 Artera cerebral anterioar
C. Trunchiul cerebral i cerebelul, seciune sagital stng
a Artera cerebral medie 9 Artera cerebral posterioar 10 Artera comunicant posterioar
2 Adera coroidian anterioar

3 Artera comunicant anterioar 4 Artera cerebeloas anteroinferioar 5 Artera bazilar 6 Artera carotid intern 7 Artera labirintic
Jumtatea stng a cerebelului a fost ndeprtat prin ejectuaiva unei seciuni sagitale mediane i prin disecarea pedunculilor cerebeloi stngi (8. 12 i 25).
Poriunea central a cerebelului formeaz vermisul (lobul floculonodular, uvula i piramida - C 13,30 i 2 1), care sc continu spre lateral cu emisferele ccrebeloasc. C onexul cerebelos prezint girusuri m ult mai m ici dcct cortcxul ccrcbral. Cel mai mare nucleu subcortical al emisferei ccrcbcloase este nucleul dentat. ai crui axoni formeaz principala calc aferent de la cerebel, care iese prin pcdunculul cerebelos superior
(C 2S ).
11 Artera cerebeloas
posteroinferioar 12 Artera cerebeloas superioar 13 Artera vertebral
' X
Artera carotid intern (136) d natere arterei cerebrale anterioare ( B l) care merge anterior i medial pentru a sc uni cu cea de partea opus prin artera comunicant anterioar (B3). Artera cerebral medie (B8) ia natere din artera carotid i merge lateral, iar aitcra comunicant posterioar (B 10) arc un traseu spre posterior pentru a se uni cu artera ccrcbral posterioar (B9) care este ram al arterei bazilare (B5). Artera bazilar (B5) se formeaz prin unirea celor dou artere vertebrale (B I3 ).
Nervul abducens Lobul anterior al cerebelului Vena cerebral bazal Plexul coroid n recesul lateral Piciorul pedunculului cerebral Nervul facial l vestibulocohlear Ventriculul IV Pedunculul cerebelos inferior
9 10 11 12 13 14 15 16
Colicului cvadrigemen inferior Lingula Bulbul Pedunculul cerebelos mijlociu Lobul floculonodular al vermisului Oliva bulbar Puntea Artera cerebral posterioar
17 18 19 20 21 22 23
Fisura postpiramidal Fisura prepiramidal Fisura primar Piramida bulbar Piramida vermisului Rdcinile nervului hipoglos Rdcinile nervilor glosofaringian, vag l accesor
24 25 26 27 28 29 30
Artera cerebeloas superioar Pedunculul cerebelos superior Vlul medular superior Amigdala cerebeloas Nervul trigemen Nervul trohlear Uvula vermisului
Creierul
6 5 I
D . T ru n c h iu l c c rc b ra l i p la n e u l v e n tr ic u lu lu i IV
Trunchiul cerebral a fo st secionat la nivelul coliculuiui cvadrigemen superior (15), evideniindu-sefaa sa dorsal. Cerebelul a fost ndeprtat, secionndu-se la nivelul pedunculilor cerebeloi superior (14), Omijlociu (12) i inferior (6).
D
15
1 Tuberculul cuneat 2 Marginea secionat a vlului medular superior 3 Colicului facialului 4 Tuberculul gracil 5 Triunghiul hipoglosilui 6 Pedunculul cerebelos inferior
7 8 9 10 11 12 13
Colicului cvadrigemen inferior Recesul lateral Eminena median anul median Stria medular Pedunculul cerebelos mijlociu Obex
14 Pedunculul cerebelos superior 15 Colicului cvadrigemen superior 16 Nervul trohlear 17 Triunghiul vagal 18 Aria vestibular
E. T ru n ch iu l ccrcb ral i
p o riu n ea su p erio a ra a m d u v ei spinrii. V edere posterioar
Poriunea posterioar a craniului i a vertebrelor cervicale superioare afost ndeprtat pentru a arta continuitatea mduvei cu bulbul; la nivelul mduvei se observ emergena rdcinilor dorsale ale nervilor spinali (ca n 9). Poriunea spinal a nervului accesor (27) trece superior spre gaura mare (20) pentru a se uni cu poriunea cranian fa nivelul guriijugulate (24). Filamentele ventrale ale nervilor spinali (ca in 33), situate anterior dc ligamentul denticulat (5), se unesc pentru a forma rdcina anterioar, carv se va uni cu cea posterioar (8, ale cei filamente dorsale constitutive au Jost secionate pentru a permite vizualizarea celor ventrale), formnd nervul spinal, imediat posterior de ganglionul rdcinii dorsale (7). Nervul se divide imediat n ramuri dorsale i ventrale (ca n 32 i 6).
1 Arahnoida 2 Articulaia atlantooccipltal 3 Capsula articulaiei atlantooccipitale laterale 4 Plexul coroid n recesul lateral al ventriculului IV 5 Ligamentul denticulat 6 Ramura dorsal a nervului cervical C3 7 Ganglionul rdcinii dorsale a nervului cervical C4 8 Rdcina dorsal a nervului cervical C4 9 Filamente dorsale ale nervului cervical C2 10 Dura mater 1 1 Artera carotid extern 12 Nervul cervical C1 i arcul posterior al atlasului 13 Planeul ventriculului IV 14 Meatul acustic intern, cu nervul facial i vestibulocohlear i artera labirintic 15 Artera carotid intern
16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Vena jugular intern Lama vertebrei C6 Masa lateral a atlasului Muchiul longus capitis Marginea gurii mari Artera cerebeloas posteroinferioar Arterele spinale posterioare Muchiul drept lateral al capului Rdcinile nervilor glosofaringian i vag, poriunea cranian a nervului accesor i gaura jugular Muchiul scalen anterior Sinusul sigmoid Poriunea spinal a nervului accesor Procesul spinos al vertebrei C7 Procesul transvers al atlasului Nervul vag Vene din plexul venos vertebral Ramura ventral a nervului cervical C3 Filamente ventrale ale nervului cervical C4 Artera vertebral
Poriunea inferioar a planeului rombic al ventriculului IV conine triunghiul hipoglos i vagal (D5 i 17) i facc parte din bulb; restul planeului face parte din punte. Tuberculii gracil i cuncat (D4 i I ) sunt formai din nuclcii om onim i, unde fac sinaps fibrele tractclor posterioare gracil i cuncat (G oli i Burdach). Aceste fibre vor forma lemniscul medial care merge prin trunchi spre talamus.
C olicului facialului (D 3), care sc gsete la extremitatea inferioar a eminenei mediane (D 9) din planeul ventriculului IV, este format din fibrele nervului facial care se suprapun peste nucleul nervului abducens i nu de nucleul nervului facial, care se gsete la un nivel mai profund n punte. Dup ieirea din gaura procesului transvers al atlasului, artera vertebral (E34) are un traiect posterior n ju ru l masei laterale a atlasului (H 18), pc arcul posterior al accstuia, intrnd apoi n craniu.
66 Creierul
E m is f e r e le c e re b r a le .
A.
S e c iu n e o r iz o n ta l . B .
I m a g in e d e R M N a x ia l
Privit de sus. emisfera cerebral stng a fo st secionat la nivelul gurii interventrlculare (17), iar cea dreapt, cu 1,5 cm mai sus. Cel mai important element care sc vede n emisfera stng este capsula alb intern (3. 13 i 23), situat ntre nucleul caudat (14) i lenticular (18 i 19), i talamus (25). Pe partea dreapt, o mare parte a corpului calos (11) a fo st ndeprtat, observtuluse deschideiva ventriculului lateral ((), nucleul caudat (14 i 4), talamusul (25), vena talamostriat (24) i plexul coroid (9).
10 11 12 13 14 15 16 17 18
26 27
Picioarele fomixului Cornul anterior al ventriculului lateral Braul anterior al capsulei albe interne Corpul nucleului caudat Corpul fomixului Corpul ventriculului lateral Bulbul Calcar avis Plexul coroid Claustrum Corpul calos Forceps minor (corpul calos) Genunchiul capsulei albe interne Capul nucleului caudat Cornul inferior al ventriculului lateral Insula Gaura interventricular Nucleul lenticular: globus pallidus Nucleul lenticular: putamen anul semilunar Radiaia optic Cornul posterior al ventriculului lateral Braul posterior al capsulei albe interne Vena talamostriat Talamusul Ventriculul III Aria vizual a cortexului
Braul anterior al capsulei albe interne (3) este delimitat medial dc capul nuclcului caudat ( 14) i lateral de nuclctil lenticular (putamen i globus pallidus, 18 i 19). Genunchiul capsulei albe interne (13) este situat la marginea medial a lui globus pallidus (18). Bra(ul posterior al capsulei albe interne (23) este delimitat medial dc talamus (25) i lateral de nucleul lenticular ( 18 i 19). Fibrele corticonuclcare (fibre motorii dc la cortexul cerebral care merg la nucleii motori ai nervilor cranicni) trec prin genunchiul capsulci albe interne (13). Fibrele corticospinalc (fibre motorii dc la cortexul cerebral carc merg la neuronii din coamele anterioare ale mduvei spinrii) trcc prin 2/3 anterioare ale braului posterior al capsulci albe interne ( 2.1). Genunchiul i braul posterior al capsulei albe interne sunt vascularizatc dc ramurile striate ale arterelor ccrebrale anterioar i medic; acestea sunt adesea locul dc elccic al hemoragiilor sau trombozelor din accidentele vasculare cerebrale (AVC). Plexul coroid din ventriculul 1 1 1 sc continu prin gaura interventricular n corpul i cornul inferior al ventriculului lateral; nu exist plex coroid n coamclc anterior i posterior ale ventriculului lateral. Radiaia optic (sau tractul gcniculoealcarin) merge dc la corpul geniculat lateral la aria calcarin cortical.
l
67
Creierul
Creierul. A . Seciune coronal, vedere frontal. B. Imagine de RMN coronal
Aceast seciune coronal nu este perfect vertical, ci trece uor nclinat posterior prin ventriculul 111(25) i corpul ventriculului lateral (3), la cina 0.5 cm posterior de gaura interventricular i apoi inferior prin punte (17) i piramida bulbar (19). Seciunea a fo st astfel efectuat pentru a evidenia cile motorii (corticospinale) importante, care trec prin capsula alb intern (11) i punte (17) pentru a forma piramida bulbar (19). Comparai cu imaginea de RMN.
Corpul nucleului caudat Corpul fomixului Corpul ventriculului lateral Plexul coroid n cornul inferior al ventriculului lateral Plexul coroid al ventriculului lateral 6 Plexul coroid al ventriculului III 7 Fisura coroidian 8 Corpul calos 9 Hipocampusul 10 Insula 1 1 Capsula alb intern 12 Cisterna interpeduncular 13 Nucleul lenticular: globus pallidus 14 Nucleul lenticular: putamen 15 Oliva bulbar 16 Tractul optic 17 Puntea 1 8 Artera cerebral posterioar 19 Piramida bulbar 20 Septul pelucid 21 Substana neagr 22 Coada nucleului caudat 23 Vena talamostriat 24 Talamusul 25 Ventriculul III
C. Emisferele cerebrale si trunchiul cerebral, vedere posterosuperioar
Emisferele cerebrale au fo st secionate orizontal chiar deasupra nivelului gurii interventriculare; poriunile posterioare ale emisferelor au fo st ndeprtate mpreun cu cerebelul pentru a evidenia membrana coroidian (12) din poriunea posterioar a plafonului ventriculului III i venele cerebrale subiacente (10).
<
'
1 Cornul anterior al ventriculului lateral 2 Braul anterior al capsulei albe interne 3 Plexul coroid i jonciunea coarnelor inferior i posterior ale ventriculului lateral 4 Planeul ventriculului IV 5 Forceps minor 6 Genunchiul capsulei albe interne 7 Capul nucleului caudat 8 Colicului cvadrigemen inferior 9 Insula 10 Vena cerebral intern 1 1 Braul posterior al capsulei albe interne 12 Membrana coroidian din planeul ventriculului III 13 Talamusul 14 Ventriculul III 15 Nervul trohlear
68 Creierul
A . Cornul inferior al ventriculului lateral drept
Substana ceivbral situat superior de poriunea frontal a anului lateral a fost ndeprtat, evideniind artera cerebral medie (9) care merge lateral pe fata superioar a poriunii frontale a lobului temporal (14). O parte din lobul temporal a fost secionat pentru a se vizualiza hipocampusul (II i 8) in planeul cornului inferior.
1 Artera cerebral anterioar 2 Artera coroidian anterioar 3 Plexul coroid 4 Eminena colateral 5 Trigonul colateral 6 Finbria hipocampic 7 Fomixjl 8 Hipocampusul
9 Artera ce 10 Nervul optic 11 Piciorul hipocampusului 12 Cornul posterior al ventriculului lateral 13 Tapetum 14 Polul temporal al li temporal 15 Talamusul
B. Emisfera ccrcbral dreapt. Vedere sup
O mare parte a substanei cerebrale afo st disecat pentru a se vizualiza nucleul caudat (3), talamusul (13) i nucleul lenticular (9). Spaiul liber (8) este ocupat de capsula alb intern. Radiaia optic (10) a fo st disecat i ea. n divinul ei posteroiateral spre cornul posterior a! ventriculului lateral. Comparai aceast vedere tridimensional cu seciunile de creier de Ici pagina 67.
1 2 3 4 5 6 7 8
Bulbul Calcar avis Nucleul caudat Trigonul colateral Forceps major Forceps minor Fornix Capsula alb intern
9 Nucleul lenticular 10 Radiaia optic 11 Cornul po ventriculu 12 Spleniumul corpului calos 13 Talamusul
C. Mulaj al ventriculilor cerebrali, vedere lateral stng
In aceast imagine ventriculul lateral stng se suprapune peste cel drept.

Ventriculul III (CI2) comunic la polul superior prin gurile inlcrvcntriculare (C7) ibsv' cu fiecare ventricul lateral. Poriunea principal a vcnlriculului lateral este corpul (C3). Poriunea situat anterior de gaura interventricular (C7) este cornul anterior (CI ) care sc extinde n lobul frontal. La captul posterior corpul se mparte n dou coame: posterior (C9), care se extinde posterior n lobul occipital, i inferior (C5), care sc extinde anterior i inferior n lobul temporal. Poriunea posteroinferioar a ventriculului III (CI 2) comunic cu ventriculul IV (C4) prin apeductul Sylvius (C2). Planeul cornului inferior este format medial de ctre hipocampus (A II i A8) i lateral dc ctre eminena colateral (A4). La jonciunea cu cornul posterior (A l 2 i Bl I), eminena eolateral sc lete, formnd trigonul colateral (A5. B4). Eminena colateral (A4) este formal prin proiecia intern a anului colateral (pagina 63. C4). In peretele medial al cornului posterior exist bulbul (B l) care este formal din fibrele corpului calos i calcar avis (B2) care este formal din proieciile interioare ale anului calcarin (pagina 63. C3).
Cornul anterior al ventriculului lateral Apeductul Sylvius Corpul ventriculului lateral Ventriculul IV Cornul inferior al ventriculului lateral Recesul infundibuiar al ventriculului III Gaura interventricular Recesul lateral Cornul posterior al ventriculului lateral Recesul supraoptic al ventriculului III Recesul suprapineal al ventriculului III Ventriculul III ( cu spaiul pentru conexiunea intertalamic)
Vertebrele
Coloana vertebral i mduva spinrii

Atlasul (prima vertebr cervical). A . Vedere superioar B. Vedere inferioar 1 2 3 4 5 6 7 Arcul anterior i tuberculul su Faa pentru dintele axisului anul pentru artera vertebrala Masa lateral cu faa articular inferioar Masa lateral cu faa articular superioar Arcul posterior Tuberculul posterior Procesul transvers i gaura procesului transvers
Feele articulare superioare (5) sunt concave i au form dc rinichi. Feele articulare inferioare (4) sunt rotunde i aproape plate. Arcul anterior ( I ) este mai drept i mai scurt dect cel posterior (6) i conine pc suprafaa sa posterioar faa articulara pentru dintele axisului (2). Atlasul este singura vertebr carc nu arc corp.
Axisul (a doua vertebr cervical). C. Vedere superioar. D. Vedere frontal. E. Vedere inferioar. F. Articulaia cu atlasul, vedere posterosuperioar
r1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Arcul anterior al atlasului Procesul spinos bifid Corpul vertebral Dintele Suprafaa pentru ligamentul alar Procesul articular inferior Lama vertebral Pediculul vertebral Faa articular superioar Procesul transvers i gaura procesului transvers Gaura vertebral
>
A xisul este unic prin dintele su (4), care are un traiect superior; cl reprezint dc fapt fostul corp al atlasului.
O vertebr cervical tipic (a cincea vertebr cervical). A . vedere superioar. B . Vedere frontal. C . Vedere lateral stng
1 Tuberculul anterior al procesului transvers
2 Procesul spinos bifid

3 Corpul vertebral
4 Gaura procesului transvers 5 Procesul articular inferior
6 7 8 9 10 11 12
Lama intertubercular a procesului transvers Lama vertebral Pediculul vertebral Tuberculul posterior al procesului transvers Creasta posterolateral (uncus) Procesul articular superior Gaura vertebral
D. A aptea vertebr cervical (vertebra proeminent), vedere superioar
1 Tuberculul anterior al procesului transvers 2 Corpul vertebral 3 Gaura procesului transvers 4 Lama intertubercular a procesului transvers 5 Lama vertebral 6 Pediculul vertebral 7 Tuberculul posterior al procesului transvers 8 Creasta posterolateral 9 Procesul spinos cu tuberculul su 10 Procesul articular superior Gaura vertebral
Toate vertebrele ccrvicalc (C I -C7) au o gaura la nivelul procesului transvers (ca la A4). Vertebrele ccrvicalc tipicc (C3-C6) au procesc articulare superioare (A 11, C 1 1) care privesc posterior i superior, margini posterolatcralc (A 10) pe fa|a superioar a corpului, o gaura vertebral triunghiular (A 12) i un proccs spinos b ifid (A2). Tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei ccrvicalc (C6) este foarte mare i sc numete tuberculul carotidian Vertebra cervical C7 (vertebra proeminent) are un proccs spinos care se termin cu un singur tubercul (D9). Elementul articular pentru coaste al vertebrelor Corpul vertebral Faa costal a procesului transvers Procesul articular inferior Faa costal inferioar Incizura vertebral inferioar Lama vertebral 7 Pediculul vertebral 8 Procesul spinos 9 Procesul articular superior 10 Faa costal superioar 11 Incizura vertebral superioar 12 Procesul transvers 13 Gaura vertebral ccrvicalc este reprezentat de ramura anterioar a procesului transvers. tubcrculul anterior, lama intertubercular (cu anul su pentru ramura ventral a nervului spinal) i poriunea anterioar a tuberculului posterior (ca n D1, 4 i 7).
Vertebrele toracice tipicc (T2-T9) sunt caracterizate prin prezena feelor costale pe corpurilc lor (FIO, 4 ) i pc procesele transverse (F2), printr-o gaur vertebral rotund (E13), printr-un proces spinos care are un traiect posteroinferior (F 8 ,0 8 ) i prin proccsc articulare superioare carc sunt verticale, plate i privesc posterolateral (E9, F9, G9).
71
Prima vertebr toracic. A . Vedere superioar. B. Vedere anterolateral stng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1
Corpul vertebral Procesul articular inferior Fa(a costal inferioar Lama vertebral Pediculul vertebral Creasta posterolateral (uncus) Procesul spinos Procesul articular superior Faa costal superioar Procesul transvers cu faa costal Gaura vertebral
C. Vertebra toracic TIO. D . Vertebra toracic T I 1, vedere lateral stng
r
1 2 3 4 5 6 7 8
Corpul vertebral Faa costal Procesul articular inferior Incizura vertebral inferioar Pediculul vertebral Procesul spinos Procesul articular superior Procesul transvers
Vertebra toracic T I 2. E . Vedere lateral stng. F. Vedere superioar. G . Vedere posterioar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Corpul vertebral Faa costal Procesul articular inferior Tuberculul inferior Tuberculul lateral Pediculul vertebral Procesul spinos Procesul articular superior Tuberculul superior
Vertebrele toracice atipice sunt vertebrele T I , T 10. T I 1 TI2. Vertebra toracic T I are o creast posterolateral (A6, B6) pe fiecare parte a feei superioare a corpului vertebral i o gaur vertebral triunghiular (caracteristici comune cu vertebrele cervicale), precum i fee costale superioare complete (rotunde B9) pe prile laterale ale corpului vertebral. Vertebrele toracice TIO. T I 1 i T12 sunt caracterizate prin prezena unei singure fee costale complete de fiecare parte a corpului vertebral; feele costale ale vertebrelor succesive sunt dispuse de la faa superioar a corpului vertebral spre pediculul vertebral (C2, D2 i E2). Procesul transvers nu prezint articulara.
Spondilolistesis reprezint deplasarea sau alunecarea anterioar a corpurilor vertebrale, unul pe cellalt; de obicei apare n regiunea lombar.
72
,'
Vertebrele
D. V e rte b ra lo m b a r L 2 , v e d e r e p o s te r io a r
E.
V e rte b ra lo m b a r L 3 , v e d e r e p o s te r io a r
F . V e rte b ra lo m b a r L 4 . v e d e r e p o s te r io a r G . V e rte b r a lo m b a r 1.5, v e d e r e p o s te r io a r P rivite din sp re posterior, ce le patru procese articu lare ale LI i L2 form eaz un dreptunghi vertical (indicat d c linia punctat); proccselc articu lare a le L3 i L4 form eaz un ptrat, iar ce le ale v erteb rei L5 un dreptunghi orizontal.
Laminectomia reprezint excizia lamei vertebrale pentru a trata hernia de disc; recent, aceast tehnic a fost nlocuit prin discectomie i microdiscectomie. Totui, laminectomia poate fi indicat pentru stenozele vertebrale.
Vertebrele lombare suni caracterizate prin dimensiunea marc a corpurilor, absena feelor costale dc pc corp i dc pc proceselc transverse, gaur vertebralii triunghiular (A I2 ). procesul spinos care privete posterior i are o form dreptunghiular (B8), precum i prin procesul articular superior care este vertical, curbat, privete medial i posterior (A 9) i arc un proces mamilar (A 6 ) la nivelul crestei posterioare. Procesul costal al vertebrelor lombare este reprezentat dc procesul transvers ( A II ) . N ive lul la care orientarea feei articulare sc schimb de la vertebrele toracice la celc lombare este variabil.
H . V e r te b r a lo m b a r L 5 , v e d e re s u p e rio a r
1 2 3 4 5 6
Corpul vertebral Lama vertebral Pediculul vertebral Procesul spinos Procesul articular superior Procesul transvers fuzionnd cu pediculul i corpul vertebral 7 Gaura vertebral
Vertebra lombar 1.5 este unic, deoarece procesul su transvers (H 6) se unete direct cu partea lateral a corpului vertebral ( I I I ) i cu pediculul vertebral (HJ).
Sacrul, vedere anterolateral dreapt. A . La femeie. B. La brbat
La femeie, faa pclvin este relativ dreapt la nivelul primelor trei vertebre sacratc. si sc curbeaz inferior de acestea. La brbat, faa pclvin este curbat mai uniform. Capsula articulaiei sacroiliace sc insera la marginea feei auricularc (articulare) (A I.B I). Baza sacrului, faa superioar. C . La femeie. 13. La brbat
1 2 3 4
Corpul vertebrei S1 Lama vertebral Poriunea lateral (aripa sacrului) Promontoriul
La brbat, buza sacrului este format dc corpul primei vertebre sacratc in mai marc msur dect la femeie (comparai Dl cu CI), in imaginea C se observ ncfuzionarca lamelor vertebrale (2) ale arcului vertebral al vertebrei SI, conducnd la spina biftda (comparai cu D l).
Sacrul i coccisul
Sacrul i coccisul. A . Faa pelvin. B. Faa dorsal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cornul coccigian Faa articular pentru coccis Prima vertebr coccigian Vertebrele coccigiere fuzionate (de la a doua la a patra) Creasta sacrat intermediar Poriunea lateral Creasta sacrat lateral Creasta sacrat medial Promontoriul
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Canalul sacrat Cornul sacrat Hiatusul sacrat Cea de a doua gaur sacrat pelvin Locul de fuziune al primelor dou vertebre sacrate Procesul articular superior Cea de a treia gaur sacrat dorsal Procesul transvers Faa superioar a poriunii laterale (aripa sacrului)
Coccidodinia reprezint durerea din regiunea coccigian i apare mai frecvent la femei, dup natere, fiind cauzat de ntinderea i posibila fractur a coccisJui. Ea poate s apar i dup un traumatism prin cdere.
Sacrul este form al prin fuzionarea celor cinci vertebre. Creasta sacrat median (B8) reprezint fuzionarea proceselor spinoase; creasta sacrat intermediar (B5) reprezint fuzionarea proceselor articulare, iar creasta sacrat lateral (B7) reprezint fuzionarea proceselor transverse. Hiatusul sacrat ( B l 2) reprezint deschiderea inferioar a canalului sacrat (B10). Coccisul este dc obicei format prin fuzionarea a patru vertebre rudimentare, dar numrul lo r este variabil, de la trei la cinci, in aceast imagine prima vertebr coccigian (3) nu este fuzionat cu celelalte (4).
I
Sacrul i coccisul
Sacralizarea vertebrei lombare L5 (A l) reprezint fuzionarea acesteia (de obicei incomplet) cu sacrul. Lombalizarea vertebrei sacratc SI este o situaie mai rar (nu este ilustrat), n care prima vertebr sacrat este incomplet fuzionat cu celelalte vertebre sacratc. n aceast imagine se observ fuzionarea vertebrei lombare L5 cu baza sacrului i a corpului primei vertebre coccigiene (4) cu vrful sacrului.
Anestezia caudal este un tip special de anestezie epidural (extradural), n care acul ptrunde n spaiul epidural prin hiatusul sacrat ajungnd s anestezieze, n spaiul liber de la acest nivel, nervii lombari -j interiori i sacrai.
10 11 12 13 14 15 16
Corpul vertebrei L5 Coccisul Muchii erectori spinali Prima vertebr coccigian fuzionat la vrful sacrului Prima gaur sacrat dorsal Prima gaur sacrat pelvin Gaura pentru ramura dorsal a nervului lombar 5 Gaura pentru ramura ventral a nervului lombar 5 Fuzionarea procesului transvers cu poriunea lateral a sacrului Muchiul fesier mare Muchiul iliac Lama vertebral Muchiul piriform Canalul sacrat Procesul spinos al celei de a cincea vertebre lombare Procesul articular superior al celei de a cincea vertebre lombare
76
Pelvisul osos
O a s e le p e lv is u lu i, v e d e r e a n te r o s u p e r io a r . A . L a f e m e ie .
B.
L a b rb at
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Acetabulul Spina iliac anteroinferioar Spina iliac anterosuperioar Linia arcuat Coccisul Creasta iliac Fosa iliac Spina ischiatic Gaura obturatoare Linia pectineal Simfiza pubian Tuberculul pubian Promontoriul Articulaia sacroiliac Sacrul
Apertura pelvian este mrginit de promontoriu, lin iile arcuat i pectineal, creasta pubian i, anterior, de sim fiza pubian. Pelvisul fem inin este mai larg, iar cel masculin mai ngust Sacrul fem inin este mai lat, mai scurt i mai puin curbat Spinele ischiatice la femeie sunt mai ndeprtate una de cealalt.
77: Osificarea vertebral
O s ific a rc a v e rte b re lo r, c o a s te lo r i s te rn u lu i.
B. L a 4
an i.
C. i
I ) . la p u b e rta te .
A. V erteb r tip ic la u n ft d e 6 luni. E. A tla su l, la 4 an i. F. A x isu l, ce n trele d c

tip ic , c e n tre le de o sific are secu n d are .
o s itic a r e p rim a re i s e c u n d a re .
G. C o a s t
H . S te rn u l la n a te re , c e n tre le d e o s ific a re p r im a r e
Vedere superioar Vedere superioar
Vedere frontal
Vedere superioar
8 Vedere superioar
15
Vedere posterioar Vedere frontal
Cervical
k
O vertebr tipic, care este iniial cartilaginoas, se osific n viatafetal timpurie ncepnd cu trei centre primare de osificam; unul pentru cea mai mare parte a corpului vertebral (centru. A2) i cte unu! pentru fiecare jumtate a arcului neural (A I). Poriunea din corpul vertebrei adulte la care este ataat pediculul vertebral (B4) face parte din centrul de osificare al arcului; locul unde acestea se ntlnesc in vertebra in curs deformare se numetejonciunea neurocentral (B5). Cele dou jumti ale anului ijonciunile neurocentralefuzioneaz intr-o perioad dc timp ntins de la natere pn la vrsta de 6 ani. Osificarea se extinde n pivcesele transverse i spinoase care se desprind de la nivelul arcului vertebral, dar centrele de osificare secundare (B3) apar la vrfurile acestora abia la pubertate ifuzioneaz pe la 25 de ani (vertebrele lombare au n plus centre de osificare secundare i pentru procesele mamitare). De asemenea, corpul vertebral prezint la periferia feelor sale superioar i inferioar inele epifizare (C6 i D6). Atlasul are un centru primar de osificam (El) pentrufiecare mas lateral i pentru fiecam jumtate adiacent a anului posterior, precum i un centru pentru arcul anterior (EH). Ele fuzioneaz complet pc la 8 ani. Axisul are 5 centre primam de osificare: unul pentru cea mai mam parte a corpului su (FIO), unul pentrufiecare mas lateral (F9) i unul pentrufiecam jumtate a dintelui i pentru poriunea adiacent a corpului vertebral (F8). Toate aceste centrefuzioneaz pe ta vrsta de 3 ani. In plus. exist centre secundam pentru vrful dintelui (FI 2, care apare pe la 2 ani ifuzioneaz pe la 12 ani) i pentru faa inferioar a corpului vertebral (FII, care apare la pubertate i fuzioneaz pe la 25 de ani). Vertebra cervical C7 are in plus, fat de centrele de osificam vertebrale tipice, centm de osificam pentru pmcesele costale, cam apar in primul an de viat i fuzioneaz pe la 5 ani. Sacrul, cam esteformat din cinci vertebre sacralefuzionate, are multe centre de osificam, corespunznd centrului, jumtilor arcului neural i proceselor costale ale fiecrei vertebre, ca i inelelor epifham ale corpurilor vertebrale ifetelor articulare. Majoritatea fuzioneaz pc la 20 de ani. dar exist unele carefuzioneaz doar pe la mijlocul viefii sau la btrnele. O coast tipic am un centru primar de osificare pentru corpul vertebral i centm secundare pentru corpul coastei (G13) i pentru poriunile articulam i nearticulare ale tuberculului (G14 i 15), care apar la pubertate ifuzioneaz pe la 20 de ani. Sternul am un numr variabil de centm primare de osificam (HI6), cte unul sau dou in manubriu i nfiecare din cele 4 pri ale corpului su Elefiizioneaz ntre pubertate i 25 de ani. Gurile sternale (guri de glon") pol s a/xir cnd fuzionarea este incomplet.
Toracal
Nucleul pulpos al discului intcrvcrlcbral i ligamentul apical al dintelui axisului sunt vestigii ale notocordului.
Inelul fibros al discului intcrvcrlcbral este derivat din mczenchimul provenit din spaiul dintre dou corpuri vertebrale adiacente.
Lombar
Sacrat
O r ig in e a d e z v o lt r ii v e r te b r e lo r R o u : p r o c c s c ic c o s ta le V erd e: c c n tr u l v e r te b r e i G a lb e n : a rc u l n e u ra l
Poriunile de p e vertebrele cervicale, lombare i sacrale prezentate reprezint locul de articulare al coastelor cu vertebrele. Aceste procese costale sunt colorate in rou n imagine. Cervical: tuberculii anterior i posterior i lama intertubercular. Toracic: coastele adevrate se articuleaz direct cu vertebrele. Lombar: poriunea anterioar a procesului transvers. Sacrat: poriunea lateral, incluznd feele articulare.
A . Coloana vertebral, regiunea cervical, vedere frontal
Artera vertebral (14) este vizualizat trecnd prin gurile proceselor trans verse.
o.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ligamentul longitudinal anterior Tuberculul anterior al procesului transvers Axisul Corpul vertebrei C5 Marginea secionat a pleurei Lama intertubercular a procesului transvers Discul intervertebral Articulaia capului primei coaste Masele laterale ale atlasului Tuberculul posterior al procesului transvers Muchiul scalen anterior Procesul transvers al atlasului Ramura ventral a nervului cervical C3 Artera vertebral
1 jT
B. Coloana vertebral, regiunea cervical, vedere posterioar
O mare parte din craniu, arcurile vertebrale, trunchiul cerebral i poriunea superioar a mduvei spinrii au Jost ndeprtate pentru a evidenia ligamentul ncruciat, ligamentul transvers i ligamentul alar (19. 10, 21 i I). Inferior, arahnoida i dura mater (2) au fo st reflectate pentnt a se vizualiza rdcinile dorsale i ventrale ale nervilor spinali (ca la 6 i 22).
1 Ligamentul alar 2 Arahnoida i dura mater (reflectate) 3 Articulaia atlantooccipital 4 Poriunea bazilar a osului occipital i inseria membranei tectoriale 5 Ligamentul denticulat 6 Rdcinile dorsale ale nervilor spirali 7 Dura mater 8 Teaca dural nvelind ganglionul spinal 9 Nervul hipoglos n canalul su 10 Fibre longitudinale inferioare ale ligamentului ncruciat 11 Articulaia atlantoaxial lateral
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Pediculul axisului Arcul posterior al atlasului Ligamentul longitudinal posterior Arterele spinale posterioare Arterele pentru rdcinile nervilor spinali Mduva spinrii Faa articular superioar a axisului Fibre longitudinale superioare ale ligamentului ncruciat Membrana tectorial Ligamentul transvers al atlasului (fibre transverse ale ligamentului ncruciat) Rdcinile anterioare ale nervilor spinali Artera vertebral
D. Coloana vertebral, regiunea cervical, vedere lateral stng
Fiecare gaur intervertebral (D5) este mrginit anterior de corpul vertebral i de discul intervertebral (D2 i 4), superior i inferior de pcdieulii vertebrali (D6), iar posterior de articulaia zigoapofizar (D8). In regiunile toracic i lombar, numrul de perechi de nervi spinali coincide cu numrul vertebrelor ( 12 toraci i 5 lombari), iar nervii sunt
esuturile moi au fo st ndeprtate pentru a se vizualiza limitele guritor intervertebrale (ca ta 5). Comparai cu imaginea de la pagina 82, A.
1 Tuberculul anterior al proce sului transvers al vertebrei C5 2 Corpul vertebrei C3 3 Lama intertubercular a proce sului transvers al vertebrei C5 4 Discul intervertebral 5 Gaura intervertebral 6 Pediculul vertebral 7 Tuberculul posterior al procesului transvers al vertebrei C5 8 Articulaia zigoapofizar
numerotai dup numrul vertebrei de sub al crei pedieul ies. In regiunea cervical exist 7 vertebre i 8 nervi spinali. Primul nerv are emergena intre osul occipital i atlas, iar al optulea nerv cervical iese pe sub pediculul vertebrei cervicale C7. A rtic u la iile zigoapofizare dintre procesele articulare ale vertebrelor adiacente sc mai numesc i articulaii faetare (adic ntre faetele - feele articulare ale proceselor articulare).
E. Coloana vertebral i mduva spinrii, regiunile cervical i toracic superioar, vedere posterioar C. Coloana vertebral, regiunile cervical i toracic superioar, vedere lateral dreapt
Se observ ramurile ventrale f i dorsale ale nervilor spinali (ca la 16 i 4) ieind din gurile intervertebrale (ca la 7).
1 Tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei C5 2 Corpul vertebrei T1 3 Corpul vertebrei C7 4 Ramura dorsal a nervului spinal cervical C1 5 Nervul spinal cervical C1 6 Prima coast 7 Gaura intervertebral 8 Articulaia atlantoaxial lateral 9 Masele laterale ale atlasului 10 Arcul posterior al atlasului 1 1 Nervul spinal cervical C7 12 Procesul spinos al vertebrei C2 13 Procesul spinos al vertebrei C7 14 Procesul transvers al atlasului 15 Tuberculul primei coaste 16 Ramura ventral a nervului cervical spinal C5 17 Artera vertebral 18 Articulaia zigoapofizar
Arcurile vertebrale i o mare parte a durei mater i arahnoidei auJost ndeprtate, pentru a se vizualiza fibrele dorsale ale nervilor spinali (5) la emergenta lor din mduv (9), care se unesc pentru aforma rdcina dorsal a nervului spinal, nvelit de teaca durat (ca la 7). Rdcinile ventrale ale nervilor spinali se formeaz lafel, dar nu se pot vedea n aceast imagine, Jiind mascate de rdcinile dorsale.
1 Unghiul fcut de rdcinle nervului spinal la intrarea n teaca dural 2 Ramura dorsal a nervului spinal toracal T5 3 Ganglionul spinal de pe traseul rdcinii posterioare a nervului cervical C8 4 Ganglionul spinal de pe traseul rdcinii posterioare a nervului toracic T2 5 Fibrele dorsale ale nervului cervical C8 6 Dura mater 7 Teaca dural a nervului toracic T2
Primul i al doilea nerv spinal cervical trec deasupra i respectiv dedesubtul arcului posterior al atlasului. In traiectul ei superior, dup desprinderea din artera subclavie, artera vertebral intru n gaura proccsului transvers al vertebrei cervicale C6. A rticu la iile toracocostale sunt descrise la pagina 183.
8 Pediculul vertebrei T1 9 Mduva spinrii i vasele spinale posterioare 10 Ramura ventral a nervului toracic T5
A . Coloana vertebral i mduva spinrii, regiunile ccrvical i toracic superioar, vedere lateral stng O parte din arcurile vertebrale i din meninge a fost ndeprtat pentru a evidenia ligamentul denticulat (3). Rdcinile dorsale (7) sunt situate posterior de acesta, iar celc ventrale ( 19), anterior.
f
1 Arahnoida 2 Corpul vertebral al vertebrei T1 3 Ligamentul denticulat 4 Ramura dorsal a nervului cervical C5 5 Ganglionul spinal de pe traiectul rdci nii dorsale a nervului spinal cervical C8 6 Ganglionul spinal de pe traiectul rdcinii dorsale a nervului spinal cervical C5 7 Rdcina dorsal a nervului cervical C5 8 Dura mater 9 Gaura mare 10 Bulbul 11 Osul occipital 12 Arcul posterior al atlasului 13 Mduva spinrii 14 Poriunea spinal a nervului accesor 15 Procesul spinos al axisului (neobinuit de mare) 16 Procesul spinos al vertebrei C7 17 Lanul simpatic 18 Ramura ventral a nervului cervical C5 19 Rdcina ventral a nervului cervical C5
Fiecare nerv spinal sc formeaz prin unirea rdcinilor ventrale i dorsale. Fiecarc rdcin nervoas se formeaz prin unirea mai m ultor fibre nervoase (A7). Unirea celor dou rdcini pentru a forma nervul spinal are loc imediat distal dc ganglionul spinal (A 6), n interiorul gurii intervertebrale. dc unde nervul sc mparte n ram urile ventral i dorsal (A 18 i 4). Practic, nervul spinal propriu-zis are o lungime dc 1-2 mm, dar uneori este i mai scurt, astfel nct ram urile sale par ram ificaii ale ganglionului spinal. Rdcinile cervicale inferioare i toracice superioare fac un unghi marc, pentru a intra n tecile duralc corespunztoare.
Regiunile cervical i lombar ale coloanei vertebrale prezint n mod normal o concavitate anterioar, i numit lordoz.
B. Regiunea cervical a mduvei spinrii, vedere anterioar
In aceast vedere a poriunii superioare a mduvei spinrii (6). dura mater i arahnoida au fo st incizate longitudinal i reflectate (2) pentru a se vizualiza fibrele i rdcinile ventrale ale nervilor spinali (7) care merg
lateral, anterior de ligamentul denticulat (3), pentru a ptrunde n tecile meningeale mpreun cu rdcinile dorsale (4), form nd nervul spinal. La nivelul unora dintre rdcinile nervoase, se observ anastomoze ntre vasele spinale anterioare (l) i vasele radiculare (5).
Ligamentul denticulat (B 3) este format din pia mater. Rdcinile ventrale i dorsale trcc anterior i respectiv posterior de eh ligamentul denticulat se extinde spre lateral i se inser prin spiculi denticulai (B3) pe arahnoida i dura mater din spaiile dintre tccilc 1 Vasele spinale anterioare 2 Arahnoida i dura mater 3 Ligamentul denticulat 4 Rdcina dorsal a nervului cervical C6 5 Vase radiculare 6 Mduva spinrii 7 Rdcina ventral a nervului cervi cal C5 ptrunznd n teaca dural durale. Superior se ntinde pn deasupra nervului cervical C I , iar interio r sub nervul toracic T I 2. Mduva spinrii sc continu cu trunchiul ccrcbral (vezi pagina 65, 0). Mduva spinrii sc termina de obicei la nivelul vertebrei lombare l . l . Spaiul subarahnoidian se termin la nivelul vertebrei sacratc S2. Conul medular (C2) este captul terminal, ascuit al mduvei. Coada de cal (C I) este format din rdcinile ventrale i dorsale ale nervilor spinali lombari, sacrai i coccigicni. Coada de cal este format din rdcini i nu din nervi spinali propriu-zii.
Coloana vertebral. C. Regiunile lombar i sacrat, vedere posterioar. D. Radiculogram vertebral
O parte din arcurile vertebrale i din meninge a fost ndeprtat pentru a se vizualiza coada de cal 11) i rdcinile nervoase care intr in tecile lor meitittgeale (ca la II); acestea se vd sub form a unor benzi albe la radicitlogram (injectate cu substan de contrast). r ~
E. Coloana vertebral i mduva spinrii, regiunile toracic inferioar i lombar superioar.
Imaginea este privit din lateral stnga dup ndeprtarea arcurilor vertebrale i a meningelui, pentru a evidenfia anterior o parte din lanul simpatic paravertebral (13). suprapus peste corpurile vertebrale, iar posterior ligamentele spinale (7 i II).
1 Coada de cal 2 Conul medular al mduvei spinrii 3 Ganglionul spinal de pe traiectul rdcinii posterioare a nervului spinal lombar L5
4 Dura mater 5 Teaca dural a rdcinilor nervului spinal sacrat S1 6 Discul intervertebral lombosacrat (L5-S1) 7 Filum terminale 8 Discul intervertebral L4-L5 9 Poriunea lateral a sacrului 10 Pediculul vertebrei L5 11 Rdcinile nervului spinal lombar L5 12 Vertebra sacrat S2 13 Procesul articular superior al vertebrei L3 14 Sactecal
1 Corpul vertebrei L1 2 Coada de cal 3 Ganglionul spinal de pe traiectul rdcinii posterioare a nervului spinal toracal T10 4 Dura mater 5 Discul intervertebral L1-L2 6 Nervul splahnic mare 7 Ligamentul interspinos 8 Ramuri comunicante 9 Mduva spinrii 10 Procesul spinos al vertebrei T10 11 Ligamentul supraspinos 12 Ganglionul simpatic 13 Lanul simpatic
Atunci cnd discul intervertebral lombosacral protruzioneaz posterior (hernia de disc), cl poate irit* rdcinile nervului spinal sacral SI (C5). Un disc protruzionat irit rdcinile nervului spinal eu originea imediat inferior de discul afectat. De exemplu, rdcinile nervului lombar L5 (C U ). nvelite n teaca lo r dural, trec imediat inferior de pediculul vertebrei lombare L5 (C IO), i de aceea nu vin n contact imediat cu discul intervertebral lombosacrat (C6); cu acest disc vin n contact rdcinile nervului sacrat SI (C5). Rdcinile nervului lombar L5 (C l I ) vin n contact cu discul intervertebral L4-L5 (C8). Anestezia spinal folosete aceeai tehnic ca i puncia lombar, introducnd agentul anestezic printr-un ac n LCR. Ocazional, n caz de tumori medulare, anestezicul/analgeticul poate fi administrat direct printr-o pomp de injecie, pentru a ameliora durerile n poriunea inferioar a q corpului.
Anestezia epidural reprezint anestezia regional produs de ntreruperea farmacologic a transmisiei nervoase prin injectarea unui agent anestezic n spaiul peridural. De obicei, ea se face n regiunea toracic sau lombar prin introducerea acului n acelai mod ca la puncia lombar, cu excepia faptului c vrful acului se oprete n spaiul epidural. Acului i se ataeaz o sering care conine anestezicul. Percutarea coloanei vertebrale a pacientului permite anestezicului s ajung la diferite nivele ale mduvei spinrii.
Coloana vertebral i m duva spinrii
B. Coloana vertebrala, regiunea lombar. Ligamentul longitudinal posterior
Arcurile vertebrale ale celor trei vertebre lombare superioare auJost ndeprtate de la nivelul pediculilor (ca la 4), iar meningele a fost secionat pentru a se vizualiza ligamentul longitudinal posterior. O parte din plexul venos vertebral intern a Jost conservat.
Plexul venos vertebral intern Discul intervertebral Gaura intervertebral Pediculul primei vertebre lombare Ligamentul longitudinal posterior
Ligamentul longitudinal posterior (B 5) este mai lat acolo unde se inser ferm pc discul intervertebral (B2), dar mai ngust i mai puin ferm inserat pe corpurile vertebrale, lsnd liber gaura vascular i permind venelor bazilarc s intre prin ea n plexul venos vertebral intern ( B l) . Ligamentul longitudinal anterior ( D l) este la fel de lat pe toat lungimea lui i sc inser ferm att pc discurile intervertebrale, ct i pc corpurilc vertebrale.
Plexul venos vertebral ( plexul venos avalvular Batson) este un sistem canalicular de vene care se anastomozeaz att n interiorul ct i n exteriorul canalului medular, de la nivelul pelvisului pn la craniu, servind ca sistem de transport pentru metastazele cancerului de sn, prostat, ovar i uter, spre corpurile vertebrale i craniu.
Compresia unui nerv spinal poate produce durere, anestezie i/sau paralizia muchilor deservii. Cauze frecvente de compresie sunt hernia de disc sau, la btrni, dezvoltarea osteofitelor, ceea ce face ca gaura intervertebral s se micoreze. D. Coloana vertebral, regiunea lombar superioar, vedere lateral dreapt
Aceast imagine prezint nervii lombari la ieirea lor din gaura intervertebral (ca la 5).
Ligamentul longitudinal anterior Ramura dorsal a primului nerv lomoar Ramura dorsal a celui de al doilea nerv lombar Discul intervertebral L1-L2 Primul nerv lombar la ieirea din gaura intervertebral Prima vertebr lombar Ligamentul mterspinos
8 Ramuri comunicante 9 Procesul spinos al celei de a doua vertebre lombare 10 Ligamentul supraspinos 1 1 Ganglionul simpatic paravertebral 12 Coasta a dousprezecea 13 Ramura ventral a primului nerv lombar 14 Ramura ventral a celui de al doilea nerv lombar 15 Articulaia zigoapofizar
C oloana vertebral i m duva spinrii
A . Coloana vertebral, regiunea lombar, vedere posterolateral dreapt
Se observ ligamentul galben (4) care trece printre lamele vertebrale ale vertebrelor adiacente (2 i 3).
1 Ligamentul interspinos 2 Lama vertebrei L2 3 Lama vertebrei L3 4 Ligamentul galben 5 Procesul spinos al vertebrei L2 6 Ligamentul supraspinos 7 Procesul transvers al vertebrei L3 3 Articulaia zigoapofizar
Mduva spinrii i coada de cal. B . Vedere posterioar a captului superior. C . Vedere posterioar a captului inferior i coada de cal
Puncia lombar este procedeul folosit pentru a obine lichid cefalorahidian (LCR) pentru diagnostic sau pentru a injecta n LCR diferite substane terapeutice Acul se introduce pe linia median, n posterior, ntre procesele spinoase ale vertebrelor L4 i L5. Acul ptrunde succesiv prin piele, esut subcutanat, ligamentul supraspinos i interspinos, ligamentul galben i spaiul epldural. Apoi intr prin dura mater n spaiul subarahnoidian.
Discectomia este o tehnic neurochirurgical miniinvaziv folosit n patologia discului intervertebral. in care, n loc s se taie iama osoas, operatorul taie sub microscop doar acea parte a discului intervertebral care a protruzionat i a provocat tulburarea.
a.
Dura mater i arahnoida au fost incizate longitudinal i reflectate (B / i C l) pentru a se vizualiza rdcinile nervilor spinali, care intr n tecile lor durate (B6 i C7). Inferior de nivelul conului medular (poriunea injerioar a mduvei spinrii, C3), rdcinile nervoaseformeaz coada de cal (C2). Comparai imaginea B cu vederea frontal a poriunii cervicale a mduvei (pagina SI), B).
1 Arahnoida suprapunndu-se peste dura mater 2 Coada de cal
1 Inelul fibros 2 Nucleul pulpos 3 Lam de cartilaj hialin
3 Conul medular 4 Ligamentul denliculat 5 Rdcina dorsal a nervului cervical C5 6 Rdcina dorsal a nervului cervical C8 intrnd in teaca dural 7 Rdcina dorsal a nervului lombar L5 intrnd n teaca dural 8 Fi um terminale
Nucicul pulpos reprezint un vestigiu al notocordului. Inelul fibros al discului intervertebral este derivai din mezenchimul dintre dou corpuri vertebrale adiacente.
9 Mduva spinri
D. Discul intervertebral
Acest disc, de pe fa a superioar a unei vertebre lombare, a fo st secionat orizontal pentru a se vizualiza nucleul pulpos (2) i lama concentric de Jibrocartilaj ce nconjoar inelul fibros (1). In partea posterioar, inelul fibros a fo st tiat pentru a se evidenia cartilajul hialin (3) de pe suprafaa vertebral.
Filum terminale (C8) este compus din esut conjunctiv i nu nervos, sc ntinde de la vrful conului medular (C3) prin spaiul subarahidian pn la nivelul vertebrei sacratc S2. unde fuzioneaz cu dura mater, . continundu-se inferior pn la nivelul primei vertebre coccigicnc, pe crc se insera.
Hernia de disc este produs de protruzia nucleului pulpos prin inelul fibros. Ea apare cel mai frecvent n regiunea lombar.
A . Muchii coloanei vertebrale. Muchii erectori spinali drepi i fascia toracoiombar
Fascia toracoiombar (14 f i 13) acoper muchii erectori spinali, iar spre lateral asigur originea muchiului latissimus dorsi (11) i a muchiului oblic intern (10).
Fibre din ramurile dorsale ale nervilor toracici Fibre cutanate din ramurile dorsale ale primilor trei nervi lombari 3 Muchiul oblic extern 4 Marginea lateral liber a muchiului latissimus dorsi 5 Marginea posterioar liber a muchiului oblic extern 6 Fascia fesier 7 Muchiul fesier mare 8 Muchiul fesier mijlociu 9 Creasta iliaca
10 Muchiul obfc intern

11 Muchiul latissimus dorsi 12 Nivelul procesului spinos al vertebrei L4 13 Foia posterioar a poriunii lombare a fasciei toracolombare acoperind muchii erectori spinali 14 Poriunea toracic a fasciei toracolombare acope rind muchii erectori spinali
Fascia toracoiombar se compune dintr-o foi unic n regiunea toracic, care acoper muchii erectori spinali ( 14) ai regiunii toracice, i dintr-o poriune lombar (unde nu exist coaste), care sc numete fascia lombarii i care este format din trei foie. Foia posterioar ( 13) se continu cu cea toracic (14), Foiele anterioar i m ijlocie sc studiaz la peretele abdominal posterior; ntre celc dou foie se gsete muchiul ptrat lombar, iar anterior de foia anterioar sc gsete muchiul psoas mare. Poriunea lombar a m uchilor erectori spinali sc gsete ntre foiele m ijlocie i posterioar. Cele trei foie se reunesc la marginea lateral a m uchilor erectori spinali. Pentru alte poriuni ale muchilor erectori spinali, vezi paginile X5 i 86.
Muchii spatelui
w
B. Muchii coloanci vertebrale, regiunea toraeolombar dreapt
TV\ >
Se vizualizeaz muchiul iliocostal (I), muchiul longissimus (3) i muchiul spinal (4), toi treijucnd parte din muchii erectori spinali. mpreuna cu muchiul ridictor a! coastelor (2).
In regiunea lombar superioara muchii ercetori spinali sc mpart in (rci mase musculare: muchiul iliocosial ( I ) spre lateral, muchiul longissimus (3) intermediar (n aceast imagine o marc parte a sa a fost secionata) i muchiul spinal (4) spre medial. Muchii ridictori ai coastelor (2) sunt clasificai ca muchi ai toracelui, nu ca aparinnd coloanci vertebrale. Hi sunt evideniai n aceast imagine prin secionarea muchiului longissimus (3).
C . Muchii toracclui. Muchii ridictori ai coastclor, vedere postcrolateral dreapt
1 Muchiul iliocostal 2 Muchiul ridictor al coastelor 3 Poriunea inferioar a muchiului longissimus 4 Poriune din muchiul spinal 5 Procesul spinos al vertebrei T8
Muchii erectori spinali i laiissimtis dorsi au fo st secionai de p e partea stng ci coloanei i de p e coaste, pentru a se vizualiza muchii ridictori ai coastelor (S) i captul mediaI al muchilor intercostali externi (2).
1 2 3 4 5 6 7 8
Unghiul coastei a noua Muchiul intercostal extern Lama vertebrei T8 Ligamentul costotransvers lateral Muchii ridictori ai coastelor Coasta a aptea Procesul transvers al vertebrei T8 Tuberculul coastei a noua
Muchii spatelui
Muchii spatelui i ai toracelui. A . Muchii erectori spinali stngi i muchiul dinat postcroinferior, vedere posterioar. B. Repere de suprafa
In imaginea A, muchiul latissimus dorsi din regiunile toracic f i lombar a fo st secionat, pentru a se vizualiza m uf chiul dinat posteroinferior (9); o parte din originea aponevrotic a acestuia, de pe procesele spinoase vertebrale, a fo st de asemenea ndeprtat, pentru a se evidenia unele poriuni ale muchilor erectori spinali (7, 10 i 2). Reperele de suprafa din imaginea B. cu braele n abducie. evideniaz muchii erectori spinali bine dezvoltai.
A l
1. n i
x'A
1 Ramurile dorsale ale nervilor toracici inferiori i lombari superiori 2 Muchii erectori spinali 3 Muchiul intercostal extern 4 Creasta iliac 5 Muchiul oblic extern 6 Muchiul latissimus dorsi 7 Muchiul longissimus 8 Marginea posterioar libera a muchiului oblic extern 9 Muchiul dinat posteroinferior 10 Poriunea cu muchiul spinal din muchii erectori spinali 1 1 Coasta a zecea
Poriunea medial a muchiului dinat posteroinferior (9) (cu originea dc pe proceselc spinoase T I I - L2 i dc pc ligamentul supraspinos, i care sc ntreptrunde cu poriunea lombar a fascici toracolombarc) a fost sccionat, pentru a se vizualiza poriunile medial i intermediar ale muchilor erectori spinali (7 i 10), care aparin muchilor coloanci vertebrale (pagina K4). Poriunea lateral (iliocostal) a m uchilor crcctori spinali este acoperit de poriunea lateral a muchiului dinat, crc sc inser pe coastele 9-12, lateral dc unghiul lor. Muchiul dinat posterosuperior (nu este ilustrat) trcce lateral dc unghiul coastelor II- V, acoperit de muchii lombari (pagina 110); el arc originea pc poriunea inferioar a ligamentului nucal, pe proccsclc spinoase ale vertebrelor C7 - T2, T3 i pe ligamentul supraspinos. Dc fiecare parte a corpului exist cte un muchi dinat anterior (aparinnd grupului dc muchi care fac legtura dintre membrul superior i trunchi) i cte doi muchi dinai posteriori (superior i inferior, aparinnd muchilor toracelui).
Radiografii vertebrale
A. Radiografie a vertebrelor cervicale superioare
Aceasta este o radiografie standard a axisului i a dintelui su (4). Radiografia corect seface cu gura deschis, pentru a evita suprapunerea umbrelor dinilor i mandibulei. Feele laterale ale articulaiei atlanto-axiale (5 i 7) nu sunt congruente, deoarece cartilajul hialin care acoper osul nu este radioopac (acest lucru este valahii la orice articulaie sinovial). Limitele externe ale arcurilor atlasului sunt vizualizate mai slab, intre prile laterale ale dintelui (4) i masele laterale ale atlasului (5).
/
1 2 3 4 5 6 7 Procesul spinos al axisului (bifid) Corpul axisului Corpul vertebrei C3 Dintele axisului Fata articular inferioar a maselor laterale ale atlasului Articulaia atlantoaxial lateral Faa articular superioar a axisului
B. Radiografie a vertebrelor cervicale inferioare i toracice superioare, inciden frontal
Se observ umbra tralieal produs prin transparena aerului coninut.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Corpul primei vertebre toracice Corpul celei de a asea vertebre cervicale Capul primei coaste Capul celei de a doua coaste Marginea umbrei traheale Gtul primei coaste Gtul celei de a doua coaste Diafiza primei coaste Procesul transvers al vertebrei T1 Tuberculul primei coaste Tuberculul celei de a doua coaste
mobilizarea coloanei cervicale: dup leziuni confirmate sau presupuse ale coloanei cervicale este foarte important s se menin coloana imobilizat i sub o uoar traciune pentru a preveni compresia mduvei i paraplegia sau tetraplegia consecutiv.
R a d io g r a f ii v e r te b r a le . A . C o lo a n a c e rv ic a l , in c id e n a n te r o p o s te r io a r . B . C o lo a n a c e r v ic a l , in c id e n la te ra l . C . C o lo a n a lo m b a r , in c id e n a n te r o p o s te r io a r . O . C o lo a n a lo m b a r , in c id c n o b lic
'
Corpul axisului Dintele axisului Prima coast Osulhioid Procesul articular inferior al primei vertebre lombare 6 Spaiul corespunztor discului intervertebral L2-L3 7 Lama vertebrei C6 8 Laringele 9 Articulaia atlantoaxial lateral 10 Masele laterale ale atlasului 11 Poriunea rrrterarticular a vertebrei L2 12 Pediculul vertebrei L3 13 Procesul spinos al vertebrei L2 14 Procesul spinos al vertebrei C7 15 Procesul articular superior al vertebrei L2 16 Traheea 17 Procesul transvers al vertebrei L3 18 Articulaia zigoapofizar
1 2 3 4 5
5 15
La proiecia oblic a coloanei lombare imaginea seamn cu un terricr scoian. Nasul (17) este procesul transvers, urechea ( 15) este procesul articular superior, ochiul (12) este pediculul, iar gtul (11) este poriunea intcrarticular, care n caz de spondilolistesis poate deveni incomplet.
la
Fracturile vertebrale se pot produce la orice nivel al coloanei vertebrale. Un loc obinuit de fractur, datorit unor malformaii congenitale ale poriunii interarticulare (spondiolistesis), este cel mai bine diagnosticat printr-o radiografie lombar oblic, n imagine aprnd un terrler scoian" cu fractur de-a lungul gtului.
1 2 3 4 5 6 7 8
Unghiul acromionului Acromior Procesul coracoid Unghiul inferior Fosa infraspinoas Marginea lateral Marginea cavitii glenoide Marginea medial
9 Colul (i incizura spinoglenoid de pe faa dorsal) 10 Spina 11 Fosa subscapular 12 Unghiul superior 13 Marginea superioar 14 Incizura suprascapular 15 Fosa supraspinoas
Spina scapulci (A 10) sc orienteaz ctre lateral, pc faa dorsal a scapulci, acromionul (A 2) fiind situat la captul lateral al spinei. Cavitatea glenoid (A 7) este situat la nivelul unghiului supcrolatcral i sc articuleaz cu capul humerusului.
Oasele membrului superior
Articulaia umrului (articulaia glenoluimcral) este articulaia dintre cavitatea glcnoid a scapulei i capul humerusului. Incizura suprascapular este mrginit superior de ligamentul transvers superior al scapulci
(15).
Ligamentele conoid ( I ) i trapezoid (20) formeaz mpreun ligamentul coracoclavicular. care sc inser pe procesul coracoid al scapulei i pc faa inferioar a captului lateral al claviculei (pagina 91 C2 i C6). Ligamentul coracohumeral (pagina 92, A 3) ntrete por)iunea superioar a capsulei articulaiei umrului. Ligamentul coracoacromial (2) trece printre procesul coracoid i acromion, formnd mpreun cu accste procese osoase o arcad deasupra articulaiei umrului.
Ligamentul conoid al ligamentului coracoclavicular Ligamentul coracoacromial Muchiul coracobrahial i captul scurt al muchiului biceps Muchiul deltoid Pntecele inferior al muchiului omohioidian Muchiul infraspinos Muchiul latissimus dorsi Muchiul ridictor al scapulei Capul lung al muchiului triceps Muchiul pectoral mic
11 12 13 14 15 16 17 18
19 20
Muchiul romboid mare Muchiul romboid mic Muchiul dinat anterior Muchiul subscapular Ligamentul transvers superior al scapulei Muchiul supraspinos Muchiul rotund mare Muchiul rotund mic i anul pentru artera circumflexe; scapulei Muchiul trapez Ligamentul trapezoid al ligamentului coracoclavicular
A . Seapula stng. Vedere lateral
B. Articulaia scapulci i claviculei stngi. Vedere superioar
Captul acromial cu faa articular (sgeat) Tuberculul conoid anul pentru muchiul subclavicular Impresiunea pentru ligamentul costoclavicular Captul sternal cu faa articular (sgeat) Linia trapezoid
Captul sternal al claviculci (B7, C5) este voluminos: captul acromial ( B l, C I) este plat. Diafiza este convex frontal n 2/3 mediale, iar anul pentru muchiul subclavicular (C3) sc gsete pc faa inferioar a claviculei.
A . Scapula dreapt. Vedere lateral. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi = inseriile capsulei articulaiei umrului; liniile verde-deschis - inserii ligamentare
/
1 Ligamentul coracoacromial 2 Muchiul coracobrahial i capul scurt al muchiului biceps 3 Ligamentul coracohumeral 4 Muchiul deltoid 5 Muchiul infraspinos 6 Capul lung al muchiului biceps 7 8 9 10 11 Capul lung al muchiului triceps Muchiul dinat anterior Muchiul subscapular Muchiul rotund mare Muchiul rotund mic (cu anul pentru artera circumflex a capsulei)
B. Articulaia scapulei i claviculei stngi. Vedere superioar
Liniile albastre - linii epifizare; liniile verzi = inseria capsulelor articulaiilor sternoclavicular i acromioclavicular; liniile verdedeschis = inserii ligamentare
1 Ligamentul coracoacromial 2 Muchiul coracobrahial i capu scurt al muchiului biceps 3 Muchiul deltoid 4 Pntecele inferior al muchiului omohioidian 5 Muchiul ridictor al scapulei 6 Muchiul pectoral mare 7 Muchiul sternodeidomastoidian 8 Ligamentul transvers superior al scapulei 9 Muchiul supraspinos 10 Muchiul trapez
C. Clavicula stng. Vedere inferioar. Inserii musculoligamentare Liniile albastre = linii epifizare;
liniile verzi = inseriile capsulelor articulaiilor sternoclavicular i acromioclavicular; liniile verdedeschis = inserii ligamentare
Ligamentul conoid Ligamentul costoclavicilar Muchiul deltoid Muchiul pectoral mare Muchiul sternohioidian Muchiul subdavicular i fascia clavipectoral Muchiul trapez 8 Ligamentul trapezoid
Humerusul drept, extremitatea inferioar. A. Vedere frontal. B. Vedere posterioar. C. Vedere inferioar. D. Vedere medial. E. Vedere lateral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Faa anterioar Capitulul Fosa coronoid Marginea lateral a capitulului Epicondilul lateral Creasta supracondilian lateral Epicondilul medial Creasta supracondilian medial Faa medial a trohleei Fosa olecranian Faa posterioar Fosa radial Trohleea
Epicondilul medial (7) este mai proeminent dect cel lateral (5). Poriunea medial a trohleei (13) este mai proeminent dect cea lateral. Fosa olecranian (10) de pe faa posterioar este mai adnc dect fosele radiat i eoronoid ( 12 i 3) de pe faa anterioar.
Humerusul drept, extremitatea inferioar, A . Vedere frontala. B. Vedere posterioar. C. Vedere inferioar. D. Vedere medial. E. Vedere lateral. Inserii musculoligamentarc Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi =
inseriile capsulei articulaiei cotului
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Muchiul anconeu Muchiul brahial Muchiul brahioradial Originea extensorului comun al degetelor Originea flexorului comun al degetelor Fosa coronoid Muchiul extensor lung radial al carpului Capul medial al muchiului triceps Fosa olecranian Capul humeral al muchiului rotund pronator Fosa radial
Ligamentele colaterale ulnar i radial ale articulaiei cotului se inser pc e picondilii medial i respectiv lateral, sub originea flexorului i respectiv extensorului comun al degetelor (5 i 4). Durerea provocat de ruperea o rig in ii extensorului comun al degetelor (4) este cunoscut sub numele de cotul tenism cnului\ Muchiul extensor lung radial al carpului (7) i muchiul brahioradial (3) au originea pc dializa humerusului. superior de originea extensorului comun. Inseriile capsulei articulare merg deasupra foselor radial. coronoid i olecranian (11, 6 i 9), asfel nct acestea sc gsesc intraarticular. n l'osc se gsete esut adipos intracapsulari extrasinovial.
Radiusul drept, e xtre m itate a superioar. A . Vedere frontal. B . Vedere poste rio a r. C . Vedere m edia l . D. Vedere lateral
8 9 10 11
Marginea anterioar Linia oblic anterioar Faa anterioar Capul radiusului Marginea interosoas Fala lateral Coiul Marginea posterioar Faa posterioar Aria de inserie a muchiului rotund pronator Tuberozitatea radiusului
Capul radiusului (4) sc gsete la nivelul extrem itii superioare; capul uluci sc gsete la nivelul extremitii inferioare (pagina 98, E3). Tuberozitatea ( I I ) esle mai aspr posterior, servind ca loc de inserie pentru tcndonul bicepsului, i mai neted anterior, unde este acoperit de bursa articular. Diafiza este triunghiular pe seciune i prezint trei fee: anterioar (3), posterioar (9) si lateral (6), i trei margini: interosoas (5), anterioar ( I ) i posterioar (8) (comparai cu ulna, pagina 98).
Radiusul d rep t, e xtre m ita te a in fe rio a r . frontal.
E.
Vedere
F. Vedere p o ste rio a r.
G . Vedere m e dia l .
H . Vedere lateral
f -----------------------------------------------------1 Faa anterioar

2 Tuberculul dorsal 3 anul pentru muchiul abductor lung al policelui 4 anul pentru muchiul extensor scurt radial al carpului 5 anul pentru muchiul extensor lung radial al carpului 6 anul pentru muchiul extensor al degetelor i muchiul extensor al indexului 7 anul pentru muchiul extensor scurt al poficelui 8 anul pentru muchiul extensor lung al policelui 9 Marginea interosoas 10 Faa lateral 11 Faa posterioar 12 Procesul stiloid ^ ^ 3 Incizura ulnar
Extremitatea inferioar a radiusului este concav anterior ( l i 1), avnd incizura ulnar (G 13) medial i tuberculul dorsal (F2) posterior.
Ulna dreapt, extremitatea superioar, A . Vedere frontal. B. Vedere posterioar. C. Vedere medial. D. Vedere lateral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Marginea anterioar Faa anterioar Procesul coronoid Marginea interosoas Faa medial Olecranul Marginea posterioar Faa posterioar Incizura radial Creasta muchiului supinator Incizura trohlear Tuberozitatea
Incizura trohlear ( I I ) este orientat anterior, lateral de ea gsindu-se incizura radiat (9). Extremitatea superioar a diafizei este triunghiular pc seciune, iar extremitatea inferioar (1/4 distal) este aproape cilindric. D iafiza arc trei fee: anterioar (2), posterioar (8) i medial (5) i trei margini: interosoas (4), anterioar ( I ) i posterioar (7 (comparai cu radiusul, pagina 97).
Ulna dreapt, extremitatea inferioar. E. Vedere frontal. F. Vedere posterioar. G . Vedere medial. H. Vedere lateral X --------------------------------------------S I Faa anterioar anul pentru extensorul ulnar al carpului ! Capul ulnei - Marginea interosoas i Faa medial Faa posterioar Procesul stiloid
Capul ulnei (3) este situat la nivelul extrem itii inferioare a ulnei, avnd procesul stiloid (7) situat posteromcdial Capul radiusului este situat ia nivelul extrem itii superioare a radiusului (pagina 97).
A. Radiusul i ulna dreapt, extremitile superioare, vedere anterosuperioar
1 2 3 4 5 6 7
Procesul coronoid al ulnei Capul radiusului Colul radiusului Olecranul ulnei Incizura trohlear a ulnei Tuberozitatea radiusului Tuberozitatea ulnei
B. Radiusul i ulna dreapt, extremitile inferioare, vedere inferioar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12
Inseria discului articular Tuberculul dorsal anul pentru muchiul extensor scurt radial al carpului anul pentru muchiul extensor lung radial al carpului anul pentru muchiul extensor ulnar al carpului anul pentru muchiul extensor al degetelor i muchiul extensor al indexului anul pentru muchiul extensor lung al policelui Procesul stiloid al radiusului Procesul stiloid al ulnei Faa pentru discul articular Faa pentru osul semilunar Faa pentru osul scafoid
Articulaia humemsului, radiusului i ulnei drepte. C. Vedere frontal. D. Vedere posterioar
1 2 3 4 5 6 7 8
Capitulul humerusului Procesul coronoid al ulnei Capul radiusului Epicondilul humeral lateral Epicondilul humeral medial Olecranul ulnei Incizura radial a ulnei Trohleea humerusului
Articulaia cotului i articulaia radioulnar proximal au o cavitate sinovial comun.
Fractura supracondilian a humerusului este de obicei ntlnit la copii, dup o cztur pe palm, care produce deplasarea posterioar a fragmentului. Structurile care pot fi afectate sunt artera brahial i nervul median, iar dac fragmentul se deplaseaz posterolateral, este afectat nervul radial. Dac artera este lezat, se produce ischemie i n final contractura ischemic Volkmann.
Oasele m em brului superior
Radiusul i ulna dreapta. A . Vedere frontal. B. Vedere posterioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi = inseriile capsulei articulaiilor cotului i pumnului.
1 Muchiul abductor lung al policelui 2 Muchiul anconeu 3 Inseria aponevrozei flexoruiui profund al degetelor, flexorului ulnar al carpului i extensorului ulnaral carpului 4 Muchiul biceps 5 Muchiul brahial 6 Muchiul brahioradial 7 Muchiul extensor al indexului 8 Muchiul extensor scurt al policelui 9 Muchiul extensor lung al policelui 10 Muchiul fiexor profund al degetelor 11 Capul radial al muchiului fiexor superficial al degetelor 12 Capul ulnar al muchiului fiexor superficial al degetelor 13 Muchiul fiexor lung al policelui 14 Muchiul ptrat pronator 15 Capul ulnar al muchiului rotund pronator 16 Muchiul rotund pronator 17 Muchiul supinator 18 Muchiul triceps
M uchii abductor lung al policelui ( l ) i extensor scurt al policelui (8) sunt singurii doi muchi care au originea pe faa posterioar a radiusului (dei amndoi se extind i pe membrana interosoas, iar abductor.il are, de asemenea, i o origine pe faa posterioar a ulnei). Aceti muchi descriu mpreun o curb n jurul capului radiusului (pagina I27, C2 i I I ) i formeaz marginea radial a tabacherei anatomice (pagina 128, B l i 5). M uchiul fiexor lung al policelui are uneori o mic origine suplimentar pe partea lateral a procesului coronoid al ulnei (rareori pe partea medial), sub inseria inferioar a muchiului brahial. Observai poziia lin iilo r epifizare i capsulare de la extremitatea inferioar a oaselor, epifizele sunt cxtracapsuiarc. La tineri, uneori radiusul sc fractureaz de-a lungul epifizei inferioare, dup un traumatism al regiunii pum nului. La aduli, termenul de fractur Colles sc refer la fractura transvers de-a lungul extremitii inferioare a radiusului, la circa 2,5 cm de capul distal al osului. Procesul stiloid ulnar este i el adesea fracturat.
Oasele minii drepte. A . Faa palmar. B. Vedere lateral. C . Osul scafoid, faa palmar. D. Osul hamat, vedere medial
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
* Oasele scafoid. semilunar, piramidal i pisiform formeaz irul proximal dc oase carpicnc. Oasele trapez, trapezoid. capital i hamat formeaz irul distal dc oase carpicnc. Tuberculul (33) i colul (35) scafoidului sunt poriuni ncarticularc i dc accca conin orificii nutritive. Dc aceea, o fractur la nivelul colului poate duce la tulburri de vascularizaic ale polului proximal al osului i la nccroz avascular. Colul scafoidului sc afl situat n tabachcra anatomic; tuberculul poate fi palpat anterior dc marginea radial a labachcrci.
Baza metacarpianului V Baza metacarpianului I Baza falangei mijlocii a mediusulu Baza falangei proximale a inelarului Osul capitat (osul mare) Falanga distal a inelarului Falanga distal a poiiceiui anul pentru ramura profund a nervului ulnar Osul hamat (osul cu crlig) Capul metacarpianului V Capul metacarpianului I Capul falangei mijlocii a mediusului Capul falangei proximale a Inelarului Crligul osului hamat Osul semilunar Osul hamat, faa palmar Osul pisiform Falanga proximal a indexului
19 Falanga proximal a degetului mic
20 Falanga proximal a poiiceiui

21 Osul scafoid 22 Diafiza metacarpianului II 23 Diafiza metacarpianului V 24 Diafiza metacarpianului I 25 Diafiza falangei mijlocii a mediusului 26 Diafiza falangei proximale a inelarului 27 Faa articular pentru osul capitat 28 Faa articular pentru osul semilunar 29 Faa articular pentru osul piramidal 30 Osul trapez 31 Osul trapezoid 32 Osul piramidal 33 Tuberculul scafoidului 34 Tuberculul trapezului 35 Colul scafoidului
Oasele minii drepte. A . Faa dorsal
w.
1 Baza metacarpianului I 3 Falanga distal a mediusului
2 Osul capitat (osul mare)
4 Falanga distal a policelui

5 Metacarpianul V
6 Osul hamat (osul cu crlig)
7 Capul metacarpianului 1
S Osul semilunar S Falanga medie a
mediusului 10 Falanga proximal a mediusului
11 Falanga proximal a policelui 12 Osul scafoid 13 Diafiza metacarpianului 14 Procesul stiloid al radiusului 15 Procesul stiloid al ulnei 16 Metacarpianul III 17 Osul trapez 18 Osul trapezoid 19 Osul piramidal
i
O a s e le m in ii d r e p te . B . F a a p a lm a r . C . F a a d o r s a l . In s e rii m u s c u lo lig a m e n ta r e
J
A O
Liniile verde-deschis - inserii ligamentare
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor scurt al policelui Muchiul abductor lung al policelui Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al carpului Muchiul extensor ulnar al carpului Aponevroza extensorilor Muchiul extensor scurt al policelui Muchiul extensor lung al policelui Muchiul interosos dorsal I Muchiul interosos palmar I Muchiul fiexor radial al carpului Muchiul fiexor ulnar al carpului Muchiul fiexor scurt al degetului mic Muchiul fiexor profund al degetelor Muchiul fiexor superficial al degetelor Muchiul fiexor scurt al policelui Muchiul fiexor lung al policelui Muchiul interosos dorsal IV Muchiul interosos palmar IV Capul oblic al muchiului adductor al policelui Muchiul opozant al degetului mic Muchiul opozant al policelui Ligamentul pisohamat Ligamentul pisometacarpian Muchiul interosos dorsal II Muchiul interosos palmar II Muchiul interosos dorsal III Muchiul interosos palmar III Capul transvers al muchiului adductor al policelui
A rticulaia pum nului (sau, mai corcct, articulaia radiocarpian) este articu laia form at proxim al din extrem itatea inferioar a radiusului i discul articu lar radioulnar, i distal d in oasele scafoid, sem ilunar i piram idal. Articulaia mcdiocarpian este articulaia dintre cele d o u i iruri dc oasccarpicne (vezi pagina 101). Articulaia carpometacarpian a policelui este articulaia dintre osul trapez i baza mctacarpianului I.
Fractura Colles a fost descris de dr. Abraham Colles, un chirurg din Dublin. Este produs prin cderea pe palma ntins; extremitatea inferioar a radiusului se fractureaz, deplasndu-se posterior. Complicaiile fracturii includ lezarea nervului median, ruptura tendonului muchiului extensor lung al policelui i subluxaia articulaiei radioulnare distale
Articula{iilc mctacarpofalangiene sunt a rticulaiile dintre capctelc mctacarpicnelor i bazele falangelor proximale. Articulaiile interfalangiene sunt articulaiile dintre capul unei falange i baza falangei urmtoare. Osul pisiform este un os sesamoid din tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i este ancorat prin ligamentele pisohamat i pisometacarpian (B24 i B25). n terminologia anatomic oficial, originea muchiului flexor scurt al poiiceiui (B l 7) de pc osul trapez i de pe rciinaculul flcxo rilo r este considerat a 1 1 capul superficial, n timp cc originea dc pe oasele trapezoid i capitat este considerat a fi capul profund
(uneori m ic sau absent; cl trebuie difereniat de interososul palmar I (C I I), care este uneori considerat sinonim cu capul profund). M uchii interosoi dorsali au originea pe prile laterale ale mctacarpicnelor adiacente (precum C26. care are originea pe prile laterale ale mctacarpicnelor II i III); muchii interosoi palmari au originea doar pc metacarpianul propriului deget (B27, care arc originea pe metacarpianul II). Comparai cu pagina 136, B i observai c o vedere palmar permite evidenierea am bilor muchi interosoi, in timp ce o vedere dorsala (pagina 140) permite evidenierea doar a muchilor interosoi dorsali.
sale care au o o s ific a re de tip cartilaginos; un centru secundar dc osificare apare la captul sternal (B ) i sc unete cu capul clavicu le i la vrsta de 25 de ani. Centru de osificare ilustrat la nivelul e xtrem itii superioare a hum erusului (C ) este rezultatul u n irii la vrsta dc 6 ani a centrelor de osificare ale capului humeral (1 an), tuberculului marc (3 ani) i m ic (5 ani). La n ive lu l extrem itii inferioare a humerusului (D ), centrele pentru capitul, trohlee i e picondilul lateral fuzioneaz ntre ele nainte de a fuziona cu diafiza. Toate falangele (K.) i prim u l metacarpian (J) au centre secundare de osificare la n ive lu l extrem itilor lor proxim ale; celelalte metacarpicnc (K ) au centre de osificare sccundarc la n ive lu l extre m itilo r distale. Toate oasele carpului sunt c rti laginoase la natere i n ici unul nu are centru sccundar de osificare. Cel mai mare os, osul capitat. este prim u l care ncepe s sc o sifice ( n luna a doua post-partum ) urmat la circa o lun dc osul hamat, la trei ani de osul piram idal, la patru ani de osul semilunar, la cinci ani de oasele n afar de centru acrom ial, coracoid i subcoracoid (A ) scapula mai arc dc o bicci i ali centri de osificare, pentru unghiul inferio r, marginea medial i poriunea inferioar a c a vitii glenoide (toate de la pubertate pn la 20 de ani, vezi paginile 90 i 92). C lavicula este prim ul os al scheletului care i ncepe osificarea (sptmna a cincea intrauterin). Osificarea este de tip membranos. exceptnd capetele scafoid. trapezoid i trapez i la nou ani dc osul pisifo rm (sau chiar mai trziu). D esigur c exist i va ria ii ind ivid u a le ale acestor dale. Centrele prim are pentru capul sau d iafiza oaselor ncep s se osifice dc obicci dup a opta sptmn de via fetal, dar clavicula este prim ul os care i ncepe osificarea (chiar mai devreme).
Umrul
Umrul drept. Vedere frontal. Repere de suprafa
Clavicula se ajl situata subcutanat pe toat lungimea sa. Capul ei acromial (1) la nivelul articulaiei acromioclaviculare (2) este situat la un nivel puin mai ridicat dect acromionul scapulei (3). In partea lateral a umrului, muchiul deltoid acoper humerusul: acromionul scapulei nu se extinde att de lateral. Comparai poziia elementelor descrise aici cu disecia de la pagina urmtoare.
Mamelonul la brbat ( 11) se afl n mod normal la nivelul spaiului intcrcostal IV. anul deltopectoral, coninnd vena cefalic (8), este format dc marginile adiaccntc ale muchilor deltoid (4) i pectoral marc (15). Marginea'inferioar a muchiului pectoral marc (10) formeaz plic axilar anterioar. Se observ c punctul osos situat ccl mai lateral este tuberculul mare (7).
r
1 2 3 4 5 6 7
Capul acromial al claviculei Articulaia acromioclavicular Acromion Marginea anterioar a deltoidului Areola Muchiul biceps Muchiul deltoid suprapus peste tuberculul mare al humerusului
8 9 10 11 12 13 14 15
anul deltopectoral i vena cefalic Fosa infraclavicular Marginea inferioar a muchiului pectoral mare Mamelonul Muchiul dinat anterior Fosa supfadavicular Muchiul trapez Marginea superioar a muchiului pectoral mare
Reducerea luxaiei de umr se face sub anestezie general, cu braul in rotaie extern complet, in adducie i apoi adus n rotaie intern (metoda Kocher). Intr-o alt metod (cea a lui Hippocrate) se plaseaz un picior n axila pacientului tracionndu-i concomitent membrul superior, humerusul revenind n fosa glenoid. Att nainte ct ;i dup reducere este important s se verifice integritatea nervului axilar.
Umrul
A . Umrul drept, vedere frontal. Plan superficial dc disecic
1 Plex venos superficial
2 Nervii accesor 3 Capul acromial al claviculei 4 Articulaia acromioclavicular 5 Acromionil scapulei Ramuri ale nervului supraclavicular Vena cefalic 8 Nervul pentru muchiul trapez 9 Clavicula
10 11 Capul davicular al muchiului stewocleidomasloidian Poriunea davicular a muchiului pectoral mare
ndeprtarea pielii i fasciei permite vizualizarea ramurilor nervului supraclavicular (6), trecnd pe deasupra claviculei (9) i venei cefalice (7) n anul deltopectoral, format de muchiul deltoid (13) i muchiul pectoral mare
12 Fascia davipectoral 13 Muchiul deltoid

14 Capul stemal al muchiulu stemocleidomastoidian 15 Poriunea sternocostal a muchiului pectoral rrare
(U).
16 Poriunea lateral a umrului 17 Muchiul trapez
Poriunea lateral a umrului (16) este format de muchiul deltoid (13), care acoper tuberculul mare al humerusului i este situat lateral dc acromionul scapulei (5). Poziia articulaiei acromioclaviculare (4) este indicat printr-o mic incizur ntre capul acromial al claviculei (3) i acromion (5); comparai cu reperele de suprafa (pagina 105, reperul 2). Acesta este aspectul normal. Dac articulaia este luxat, acromionul este mpins sub capul claviculei i incizu ra" devine m ult mai evident. Vena cel'alic (7) trece prin anul deltopectoral dintre muchiul deltoid (13) i muchiul pectoral mare ( I I ) , apoi perforeaz fascia clavipectoral ( 12) i sc varsa in vena axi
B. Umrul drept, vedere frontal. Plan profund de disecie
Majoritatea prilor muchilor deltoid (10) i pectoral mare (20) a fost ndeprtat pentru a se vizualiza muchiul pectoral mic cu vasele i nervii asocia{i. Fascia clavipectoral, care trece printre clavicul (7) i marginea medial (superioar) a muchiului pectoral mic (21) a fo st de asemenea secionat, pentru a se vizualiza vena axilar (3) - i ajluentul su, vena cefalic (6) -, care continu ca ven subclavie (27) de la nivelul primei coaste (11).
Stabilirea unei linii venoase centrale: o linie central poate fi introdus fie prin vena subclavie, fie prin vena jugular intern. Ocazional, vena brahiocefalic dreapt poate s fie folosit n acest scop. De aici, cateterul este mpins n vena cav superioar i n atriul drept. Cateterul venos central este folosit pentru chimioterapie, nutriie parenteral, antibioterapie sau pentru a msura presiunea venoas central.
Fascia clavipectoral, din carc o mic poriune sc observ n A 12 i carc trccc printre clavicul (B7) i muchiul pectoral mic (B21), este perforat de vena cefalic ( A7, B6), de ramuri ale vaselor toracoacromiale (B19), de nervul pectoral lateral (B5) i de vase limfatice.
r1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15
Artera circumflex humeral anterioar i nervul musculocutan Ganglioni limfatici axilari Vena axilar Ramur a nervului pectoral medial Ramuri ale nervului pectoral lateral Vena cefalic Clavicula Muchiul coracobrahial Procesul coracoid i ramura acromial a arterei toracoacromiale Muchiul deltoid Prima coasta Pntecele inferior al muchiului omohioidian (deplasat superior) Nervul intercostobrahial Vena jugular intenn Artera toracic lateral
16 17 18 19 20 21 22 23 24
25
26 27 28 29 30 31 32 33
Nervul toracic lung (pentru muchiul dintat anterior) Nervul median Nervul pentru muchiul subclavicular Ramura pectoral a arterei toracoacromiale Muchiul pectoral mare Muchiul pectoral mic Nervul frenic suprapunndu-se peste muchiul scalen anterior Muchiul scalen mijlociu Capul scurt al muchiului biceps Muchiul stemohioidian Muchiul stemotiroidian Vena subclavie Mjchiul subclavicular Muchiul subscapular Nervul suprascapular Tendonul capului lung al muchiului biceps Muchiul trapez Trunchiurile plexului brahial
Paralizia Klumpke a plexului brahial este produs cel mai frecvent prinlr-o abducie forat la natere, cauzrd lezarea rdcinilor C8 - T1 ale plexului brahial; rezultatul este apariia minii n ghear" prin paralizia muchilor intrinseci ai minii (miotomul T1). Lanul simpatic poate fi i el afectat, producndu-se sindromul Horner (mioz, enoftaimie, ptoz palpebral). Leziunea poa:e s nu fie diagnosticat la natere, devenind evident doar atunci cnd copilul nu va putea s apuce obiectele cu mna. > --------------------------------------------
Umrul
A . Umrul drept, vedere posterioar. Repere de suprafa
r ------------- >
1 2 3 4 5 6 7 8 Capul acromial al claviculei Articulaia acromioclavicular Acromion Muchiul deltoid Unghiul inferior al scapulei Muchiul infraspinos Muchiul latissimus dorsi Nervul axilar, posterior de humerus Capul lung al muchiului triceps Spina scapule: Muchiul rotund mare Muchiul trapez Marginea vertebral (medial) a scapulei
Braul este in abducie uoar, iar unghiul inferior al scapulei (5) este proiectat posterior, prin flectarea braului contra unei rezistente. Comparai reperele cu disecia de pe pagina alturat
9 10 11 12 13
hiul inferior al scapulei (A 5) sc afl dc obicci la nivelul spaiului intcrcostal V II. El este acoperit dc marginea superioar a muchiului timus dorsi (B8). Nervul uxilar (A 8 ) merge transversal, acoperit de muchiul deltoid ( A4), posterior de diafiza humeral la circa 5 6 cm inferior dc acromion (A3). Acest lucru este foarte important atunci cnd sc administreaz injecii musculare la nivelul muchiului deltoid. M uchiul latissimus dorsi (A 7, B8) i muchiul rotund marc ( A l I, B l 4) formeaz marginea inferioar a peretelui posterior al axilci.
Umrul
B.
U m ru l d re p t, v e d e re p o s te rio a r . P la n d e
d is e c ie s u p e rfic ia l
Muchiul trapez (16) converge dinspre superior i inferior, spre spina scapulei (13). Marginea superioara a muchiului latissimus dorsi (8) acoper unghiul inferior al scapulei i poriunea inferioar a muchiului wtund mare (14). Capul lung al muchiului triceps (9) este vizualizat ieind printre muchiul rotund mic (15) i rotund mare (14). Ca i in poriunea anterioar a umrului, muchiul deltoid (5) acoper articulaia umrului i poriunea superioar a humerusului.
2
3 4 5 6 7 8 9
Capul acromial al claviculei Articulaia acromioclavicular Acromion Ramuri ale nervului cutanat lateral superior al braului Muchiul deltoid Fascia muchiului infraspinos Nervul intercostabrahial Muchiul latissimus dorsi Capul lung al muchiului triceps
10 Ramuri cutanate mediale ale nervilor toracali dorsali 11 Nervul cutanat posterior al braului 12 Muchiul romboid mare 13 Spina scapulei 14 Muchiul rotund mare 15 Muchiul rotund mic 16 Muchiul trapez 17 Triunghiul de auscultatie
Triunghiul dc auscultaie (17) este delimitat de muchii trapez i latissimus dorsi i dc marginea medial a scapulci; planeul lui este format parial de muchiul romboid mare. Dac braele sunt flectatc, spaiul intcrcostal V I devine liber i sc poate ausculta foarte bine plmnul.
Umrul
A . U m ru l d re p t. V e d e re p o s te rio a r
Linia punctat = delimitarea scapulei Majoritatea poriunilor muchilor trapez (20) f i deltoid (5) a/ost ndeprtat pentru a se vizualiza muchii subiaceni. Marginea medial secionat a muchiului trapez rmne n apropierea liniei descrise de spinele toracice (18). Muchii ridictor al scapulei (9), romboid mic (13) i romboid mare (12) converg spre marginea vertebral (medial) a scapulei, n timp ce muchiul supraspinos (15) este situat deasupra spinei scapulei (14).
M uchii care produc m icrile n articulaia um rului:
r ---------------------1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Capul acromial al claviculei Articulaia acromioclavicular Acromion Ramura dorsal a unui nerv toracic Muchiul deltoid Muchii erectori spinali Muchiul infraspinos Muchiul latissimus dorsi Muchiul ridictor al scapulei Capul lung al muchiului triceps Vasele circumflexe humerale posterioare i nervul axilar
Muchiul romboid mare Muchiul romboid mic Spina scapulei Muchiul supraspinos Muchiul rotund mare Muchiul rotund mic Procesul spinos al vertebrei T3 Poriunea toracal a fasciei toracolombare 20 Muchiul trapez
12 13 14 15 16 17 18 19
Abducic: muchiul supraspinos i fibrele mijlocii ale muchiului deltoid, pn la I20-; continuarea abduciei necesita rotaia scapulci produsa dc muchii dinat anterior i trape/. Adducie: muchii pectoral mare, latissimus dorsi. rotund mare i rotund mic. Flcxic: fibrele anterioare ale muchiului deltoid, muchii pectoral marc, biccps i coracobrahial. Extensie: fibrele posterioare ale muchiului deltoid, muchii latissimus dorsi i rotund mare. Rotaie laterali: muchii infraspinos i rotund mic. Rotaie medial; muchii pectoral mare, subscapular, latissimus dorsi i rotund marc.
Umrul
B. U m ru l d re p t. V e d e re p o s te r o l a te r a l d r e a p t
Poriunile centrale ale muchiului supraspinos (13) i infraspinos 15) aujost ndeprtate pentru a se vizualiza nervul suprascapular (12), ca,v inerveaz ambii muchi. ndeprtarea unor poriuni clin muchi, infraspinos i rotund mic permite vizualizarea anastomozei dintre ramura circumflexa scapulara a arterei subscapulare i artera suprapopular. Muchiul deltoid (4) a fo st reflectat lateral pentru a evidenia lenml axilar (2) i vasele circumflexe humerale posterioare trecnd posterior p n n spaiul patrulater mmerobirondotricipital.
10 Ligamentul transvers superior al scapulei (suprascapular) 11 Artera suprascapular 12 Nervul suprascapular 13 Muchiul supraspinos 14 Muchiul rotund mare 15 Muchiul rotund mic 16 Muchiul trapez
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Articulaia anomioclavicular Nervul axilar Artera circumflexa a scapulei Muchiul deltoid Muchiul infraspinos Capul lateral al muchiului triceps Capul lung al muchiului triceps Artera circumflex humeral posterioar Spina scapulei
Deoarece sc afl situat exact sub capsula articulaiei umrului, nervul axilar poate fi lezat n luxaia de umr. Artera suprascapular ( B 11) trccc prin fosa infraspinoas, superficial dc ligamentul transvers superior al scapulei (B10); nervul suprascapular (B l 2) trcce profund de ligament. . Nervul axilar (B2) i vasele circum flexe humerale posterioare (B8) merg spre posterior, trecnd prin patrulaterul delim itat superior dc muchiul rotund mic (Bl 5), inferior dc muchiul rotund marc ( B 14), medial de capul lung al muchiului triccps (B 7) i lateral dc humerus (n vedere frontal, lim ita superioar a patrulaterului este muchiul subscapular - vezi pagina II6.A 23).
C . Umanii i extremitatea superioar a braului drept. Vedere lateral dreapt
1 Acromion
Muchiul deltoid (5) se ntinde de-a lungul prii laterale a umrului, inserndu-se pe jumtatea superioar a diafizei humerale, in poriunea ei lateral. Muchiul biceps (2) se afl anterior, sub muchiul pectoral mare (8), n timp ce muchiul triceps (7 i 6) se afl situat posterior.
2 3 4 5 6 7 8 9
Muchiul biceps Muchiul brahial Muchiul brahioradial Muchiul deltoid Capul lateral al muchiului triceps Capul lung al muchiului triceps Muchiul pectoral mare Muchiul trapez
Umrul
A rtic u la ia u m ru lu i d re p t. A . S e c iu n e o r iz o n ta l .
B.
Im a g in e d e R M N a x ia l
V z u t d e s u s, a c e a s t s e c iu n e p r e z i n t a r tic u la ia d in tr e c a p u l h u m e r u s u lu i (1 0 ) i c a v ita te a g le n o id a s c a p u lc i (7 ). T e n d o n u l c a p u lu i lu n g al b ic c p s u lu i (1 8 ) este s itu a t n a n u l d in t r e tu b e r c u lii m a r e i m ic a i h u m e ru s u lu i ( 9 i 12). M u c h iu l s u b s c a p u la r ( 16 ) tr e c e im e d ia t a n t e r io r d e a r tic u la ie , ia r m u c h iu l in fra sp in o s (1 1 ) p o s te r io r d e c a . C o m p a r a i im a g in e a d e R M N d in f ig u r a B c u d is e c ia d in fig u ra A .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Artera axilar Capsula articular Vena cefalic Muchiul coracobrahial Rdcinile plexului brahial Muchiul deltoid Cavitatea glenoid Labrumul cavitii glenoide Tuberculul mare Capul humerusului
11 12 13 14 15 16 17
Muchiul infraspinos Tuberculul mic Nervul musculocutan Muchiul pectoral mare Capul scurt al muchiului biceps Muchiul subscapular Nervul suprascapular i vasele suprascapulare 18 Tendonul capului lung al bicepsului n anul intertubercular
I ) . A r tr o g r a m d e c o n t r a s t a a r tic u la ie i u m r u lu i C . A rtic u la ia u m ru lu i d r e p t. V e d e re fro n ta l Bursa subscapular (C6 i D9)
Cavitatea stnovial din interiorul capsulei (2) i bursa suhacromial (5) au fost injectate cu substan de contrast de culoare verde.
1 2 3 4
5
1Articulaia acromioclavicular 2 Capsula articulaiei umrului 3 Ligamentul conoid 4 Ligamentul coracoacromial 5 Bursa subacromial
6 Bursa subscapular 7 Ligamentul superior transvers al scapulei (suprascapular) 8 Tendonul capului lung al bicepsului 9 Ligamentul trapezoid
6 7 8
9
Acromion Recesul axilar Teaca tendonului bicipital Clavicula Procesul coracoid Humerusul Poriune din bursa subacromial Muchii rotatori Bursa subscapular
comunic n mod normal cu cavitatea articulaiei umrului. Bursa subacromial (C5 i D 7) nu comunic n mod normal cu cavitatea articulaiei um rului; ca este separat de articulaie prin tendonul muchiului supraspinos. Cele dou vo r comunica ntre ele doar n cazul rupturii acestui tendon.
E . A rtic u la ia u m ru lu i d r e p t, d e s c h is . V e d e r e p o s te r io a r
In aceast imagine, dup ndeprtarea poriunii posterioare a capsulei se poale vizualiza faa intern a poriunii anterioare a capsulei (2), mpreun cu ligamentele glenohumerale (6, 8 i 10) care o ntresc.
1 2 3 4 5 6 Acromion Capsula articular Cavitatea glenoid Labrul cavitii glenoide Capul humerusului Ligamentul glenohumeral inferior 7 8 9 10 11 ----- -s
R a d io g r a f ii d e u m r. F . I n c id e n a a x ia l la u n c o p il d e a s e a n i. G . In c id e n a n te r o p o s te r io a r la u n c o p il d e n o u a n i
In imaginea F, capul humerusului (5) este situat lng cavitatea glenoid a scapulei (7), al crei proces coracoid (3) se vede suprapus. n imaginea G se observ linia epifizar (4) la nivelul extremitii superioare a humerusului.
Capul lung al muchiului biceps Ligamentul glenohumeral mijlociu Deschiderea bursei subscapulare Ligamentul glenohumeral superior Muchiul supraspinos
E pifiza h u m eral superioar este o structur form at din cpifizclc capului h um cral i ale tuberculilor m are i m ic. Ha este situ at p c d iafiza hum eral superioar, dnd liniei cpiflzarc un aspect de V inversat (G 4). C om parai cu pagina 124, C.
V
Cavitatea articular com unic cu bursa subscapular printr-o deschiztur (9) cc sc gsete ntre ligam entele glenohum erale mijlociu (8) i superior ( 10).
-A
1 2 3 4 5 6 7 8
Acromion Clavicula Procesul coracoid Linia epifizar Capul humerusului Marginea laterale a scapulei Creasta (buza) cavitii glenoide Spina scapulei
Tendonul capului lung al bicepsului (7) sc continu cu labrum ul cavitii glenoide (4).
Calcificarea tendonului muchiului supraspinos, prin depunerea idiopatic de calciu n apropierea inseriei sale, duce n final la suprasolicitare prin frecare i la ruperea sa.
Ruptura muchilor rotatori este adesea o urmare a luxaiei articulaiei umrului i poate afecta oricare muchi rotator: supraspinos, infraspinos, rotund mare sau subscapular.
Tendinita muchiului supraspinos: profund de acromion i de muchiul deltoid, bursa subacromial permite tendonului muchiului supraspinos (situat sub ea) s alunece liber n timpul abduciei. Lezarea sau inflamarea bursei conduc la apariia unor dureri atroce n abducie, n special atunci cnd tuberozitatea mare a humerusului vine n contact cu acromionul. n abducie, durerea va disprea atunci cnd acromionul nu va mai intra n contact cu muchiul supraspinos. Acest lucru este un element de diagnostic n tenainita muchiului supraspinos.
Tendinita bicipital: capul lung al muchiului biceps n anul bicipital poate deveni fragil i se poate rupe. Pacientul se prezint cu durere la supinaie contra unei rezistene i, dac exist o ruptur de tendon, pe faa anterioar a braului apare o veritabil .tumor" atunci cnd , antebraul este flexat.
5 ? '.% '-< ;'< >(
mp
i-
Axila
A . A x ila d re a p t , p e re te le a n te rio r
Muchiul pectoral mare (7) a fost irflectnt superior i lateral, iar fascia clavipectoral care merge de la muchiul sttbclavicular (10) la muchiul pectoral mic (8) a fo st ndeprtat.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fascia axilar Ramuri ale nervului pectoral medial Vena cefalic Clavicula Prima coast Nervul pectoral lateral Muchiul pectoral mare Muchiul pectoral mic Vena subclavie Muchiul subclavicular Vasele toracoacromiale
V.
F ascia clav ip ccto ral (care n aceast im ag in e a fost ndeprtat) csic perfo rat d e vena cefalic (3), vasele to raco acro m iatc ( I I ) , nervul pectoral lateral (6 ) i lim fatice. Fascia axilar ( 1) este continuarea inferioar a fasciei prcvertebralc a gtului, densificndu-se n ju ru l arterei axilare si ram urilor plexului brahial. Nervul pectoral lateral (6) este nvecinat cu marginea medial (superioar) a muchiului pccloral m ic (8). N ervul pectoral medial (2) este nvecinat cu marginea lateral (inferioar) a muchiului pectoral mic.
B. A x ila
d r e a p t i p le x u l b r a h ia l. V e d e re f r o n ta l
Muchiul pectoral mare (19) a fo st reflectat i fascia clavipectoral ndeprtat, mpreun cu fascia axilar (Al) care nconjoar artera axilar i plexul brahial.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Artera axilar Vena axilar Clavicula Muchiul coracobrahial Muchiul deltoid Vrsarea venei cefalice n vena deltoid Nervul intercostobrahlal Fasciculul lateral al plexului brahial Rdcina lateral a nervului median Artera toracic lateral Muchiul latissimus dorsi Ganglioni limfatici Vase limfatice Fasciculul medial al plexului brahial Nervul cutanat medial al braului Rdcina medial a nervului median Nervul median Nervul musculocutan Muchiul pectoral mare Muchiul pectoral mic Muchiul dinat anterior Muchiul subscapular Vasele toracoacromiale i nervul pectoral lateral Artera toracodorsal Nervul toracodorsal
C. Plexul brahial drept. Vedere frontal
Muchii pectoral mare i pectoral mic (28 i 29) au fost refectai, iar fascia axilar (AI) mpreuna cu vena axilar (4) i tributarele ei au fo st ndeprtate.
1 Artera circumflex humerala anterioar 2 Artera axilar 3 Nervul axilar 4 Venaaxilar 5 Ramura comunicant a primului nerv toracic cu nervul intercostobrahial 6 Artera circumflex a scapulei 7 Clavicula 8 Conexiunea dintre 23 i 13 9 Muchiul coracobrahial i capul scurt al muchiului biceps 10 Muchiul deltoid 1 1 Emergena venei cefalice 12 Prima coast 13 Nervul intercostobrahial 14 Fasciculul lateral al plexului brahial 15 Nervul pectoral lateral 16 Rdcina lateral a nervului median 17 Artera toracic lateral 18 Muchiul latissimus dorsi
19 Capul lung al muchiului biceps 20 Nervul toracic lung 21 Conexiunea dintre nervii pectorali medial i lateral 22 Nervul subscapular inferior 23 Nervul cutanat medial al braului 24 Nervul cutanat medial al antebraului 25 Rdcina medial a nervului median 26 Nervul median 27 Nervul musculocutan 28 Muchiul pectoral mare 29 Muchiul pectoral mic 30 Nervul radial 31 Muchiul dinat anterior 32 Vena subclavie 33 Muchiul subclavicular 34 Muchiul subscapular 35 Muchiul rotund mare 36 Artera toracoacromial 37 Artera toracodorsal 38 Nervul toracodorsal 39 Nervul ulnar
Prezena unei scapule care proemin posterior asemenea unei .aripi de nger" se poate observa atunci cnd braul respectiv se mpinge contra unei rezistene sau la deschiderea uii. Cauza este paralizia muchiului dinat anterior sau. mai rar, a muchiului latissimus dorsi, prin paralizia nervului toracic lung.
Lim itele axilei:
Peretele a n te rio r: muchii pectoral marc i m ic ( B l 9 i 20), fascia clavipcctoral i muchiul subclavicular. Peretele p osterior: muchii subcapsular (C34), rotund marc (C35) i latissimus dorsi
(C18).
Peretele m edial: muchiul dinat anterior (C31) acoperind primele patru coastc i muchii intcrcoslali.
Paralizia Erb-Ouchenne a plexului brahial este produs la nivelul rdcinilor superioare ale acestuia, printr-o manevr obstetrical n timpul unei nateri dificile, prin aplicare unei traciuni asupra capului copilului, cnd acesta este n flexie lateral i umrul opus este tras n jos. Aceast leziune implic rdcinile nervilor cervicali cinci i ase. Dup natere braele copilului au o poziie tipic de parc ar cere baci", cu umrul n adducie, cotul n extensie i pumnul n pronaie i flexie. Paralizia este evident la natere i se poate remite n primul an de via al copilului.
Peretele la te ra l: anul intcrtubcrcular al humerusului, muchiul coracobrahial i muchiul biceps (C9). V rfu l a x ilc i: spaiul dintre clavicul (C7), prima coast (C12) i marginea superioara a scapulei. Baza a xilci: concavitatca pie lii i fascia axilar dintre marginile inferioare ale m uchilor pectoral mare i latissimus dorsi.
nu _ Sj y
___ _ ,
Axila
A Plexul brahial i ramurile sale
n aceast vedere frontal, toate vasele sanguine au fo st ndeprtate pentru a se observa fasciculele i ramurile plexului brahial. Se poate observa ,, litera M" format de nervul musculocutan (18), rdcina lateral a nervului median (8), nervul median (17), rdcina medial a nervului median (16) i nervul ulnar (26). n aceast imagine se observ c tendonul muchiului latissimus dorsi (9) este foarte lat i se ntreptrunde cu capul lung al muchiului triceps
( 10).
\ Nervul axilar Muchiul biceps Muchiul coracobrahial Muchiul deltoid Nervul Intercostobrahial Fasciculul lateral al plexului brahial Capul lateral al muchiului triceps Rdcina lateral a nervului median Muchiul latissimus dorsi Capul iung al muchiului triceps Nervul subscapular inferior Fasciculul medial al plexului brahial Nervul cutanat medial al braului Nervul cutanat medial al antebraului 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Capul medial al muchiului triceps Rdcina medial a nervului median Nervul median Nervul musculocutan Nervul pectoral mic i nervul pectoral lateral Fasciculul posterior al plexului brahial Nervul radial Ramuri ale nervului radial pentru muchiul triceps Muchiul subscapular Muchiul rotund mare Nervul toracodorsal Nervul ulnar Nervii subscapulari superiori J
Paralizia nervului axilar se produce adesea dup o uxatie de umr sau o fractur a colului humeral. Pierderea sensibilitii prii superolaterale a braului i pierderea forei motorii a muchiului deltoid fac imposibil abducia braului sau introducerea minii n buzunarul de la pantaloni.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Bratu!
B . Braul drept. Vasele i nervii. Vedere frontal
Muchiul biceps (16 i 8) a fost reflectat lateral pentru a se vizualiza nervul musculocutan (12) la emergena sa din muchiul coracobrahial (6), dnd ramuri pentru muchii biceps i brahial (14 i 13). devenind ulterior nervul cutanat antebrahial lateral (7), situat pe faa lateral a tendonului bicipital (17). Nervul median (II) trece dinspre lateral spre medial pe deasupra arterei brahiale (2). Nervul ulnar (18) trece posterior de septul intermuscular medial (10). iar poriunea terminal a venei hazilice (I) se unete cu vena eomitant a arterei brahiale (19) pentnt a forma vena brahial (3).
11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nervul median Nervul musculocutan Nervul pentru muchiul brahial Nervul pentru capul scurt al muchiului biceps Muchiul rotund pronator Capul scurt al muchiului biceps Tendonul bicipital Nervul ulnar Vena eomitant a arterei brahiale
Vena bazilic (secionat) Artera brahial Vena brahial Muchiul brahial Muchiul brahioradial Muchiul coracobrahial Nervul cutanat antebrahial lateral Capul lung al muchiului biceps 9 Capul lung al muchiului triceps 10 Septul intermuscular medial
N ervul musculocutan ( B l 2) inerveaz muchiul coracobrahial (B6), biceps (B16 i 8) i brahial (B4); la nivelul form rii tendonului bicipital ( B 17), nervul strbate fascia profund pentru a deveni nervul cutanat antebrahial lateral (B7). Nervul median nu d ram uri la nivelul braului. N ervul ulnar ( B 18) prsete compartimentul anterior al braului, perfornd septul intermuscular medial ( B 10); el nu d ramuri la nivelul braului.
C . Seciune la nivelul braului drept. Vedere inferioar
Aceast seciune, privit dinspre cot spre umr. este fcut la mijlocul braului. Nervul musculocutan (9) este situat intre muchiul brahial (4) i biceps (2), iar nervul median (8) se gsete medial de artera brahial (3), care este insolit de cteva vene c o n u t a n t e . Nervul ulnar (13), mpreun cu artera ulnar colateral superioar (11), sc gsete posterior de nervul median (8) i de vena bazilic (1). Nervul radial i vasele brahiale profunde (10) se gsesc in compartimentul posterior al fetei laterale a humerusului.
FRONTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vena bazilic Muchiul biceps Artera brahial Muchiul brahial Vena cefalic Humerus Nervul cutanat antebrahial medial Nervul median Nervul musculocutan Nervul radial i vasele brahiale profunde 11 Artera ulnar colateral superioar 12 Muchiul triceps 13 Nervul ulnar
9.
Braul
B r a u l s t n g , v e d e r e p o s te r io a r . A . M u c h iu l tr ic e p s . B . i C . N e r v u l r a d ia l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Muchiul brahioradial Muchiul deltoid Muchiul extensor lung al carpului Capul lateral al muchiului triceps Capul lung al muchiului triceps Epicondilul medial Capul medial al muchiului triceps Septul intermuscular medial Nervul pentru capul lateral al muchiului triceps Nervul pentru capul lung al muchiului triceps Nerv pentru capul medial al muchiului triceps Nerv pentru capul medial muchiului triceps Artera brahial profund Nervul radial Nervul radial n anul su Tendonul tricipital Muchiul rotund mare Nervul ulnar
Paralizia de nerv racial este cunoscut sub numele de paralizia de smbt noapte sau paralizia crjelor*, intradevr, cele mai frecvente cauze sunt lezarea nervului atunci cnd o persoan in stare de ebrietate adoarme cu mana peste sptarul unui scaun i la cei care folosesc crje p'in compresia nervului radial n axil (crje prost potrivite la subsuoar). Paralizia afecteaz att extensia cotului ct ;i a pumnului, dar pierderea senzitiv este minim: doar o mic poriune de pe faa dorsal a minii, n dreptul primului muchi intercostal dorsal.
Muchiul triccps are trei capete i patru nervi: capul medial este inervat de dou ramuri. Toate ramurile musculare (BIO, 11, 12, i 9) iau natere din nervul radial (B l4), nainte ca nervul s intre n anul su (C15) de pe faa lateral a humerusului (pagina 93, B4). Ordinea desprinderii ramurilor dinspre superior spre inferior este: ramura pentru capul lung (B 10), medial (B11), lateral (B9) i medial (B12). Prima ramur pentru capul medial merge iniial paralel cu nervul ulnar (B18) i de aceea este numit uneori nervul ulnar colateral. Capul medial (7) al muchiului triceps este cunoscut i drept capul profund, deoarece este acoperit de celelalte dou capete (5 i 4) n mare parte a traiectului su, dei n poriunea inferioar medial (A7) el sc proiecteaz interior dc capul lung (A5).
L
Cotul
Paralizia de nerv ulnar se produce cel mai frecvent prin lezarea acestuia posterior de epicondilul medial al humerusului, ducnd la scderea forei de adducie a pumnului, la incapacitatea de a deprta degetele i la mna n ghear" (paralizia muchilor interosoi). De asemenea se poate produce i o afectare a adduciei poiiceiui. Muchii eminenei hipotenare se atrofiaz iar sensibilitatea este pierdut pe degetul mic i pe jumtate din inelar, pe ambele fee ale I minii.
E. Cotul stng, vedere posterioar. Plan de disecie

s u p e r f ic ia l ,
D. Cotul stng, vedere posterioar. Repere de suprafaa
Alunei cnd colul este in extensie completa, se observa pefafa lateiala proeminenta dal de muchii extensor, (4. 5). In spaiul ,mediat altu ra tse/M palpacapil radiusului (7) i capitalul humeral (3) c a ^ d e l i m ^ a por,,unea humeroradial a articulaiei cotului. Epicondilii lateral i medial ai t Z T Z 10) se p o t palpa de fiecare parte. Se poate observa pielea de ne olecranul ulnei (II) care este cutat i delimita,-ea bursei olecraniene (9). Cea mai important formaiune este nervul ulnar (14) care se palpeaza posterior de epicondilul medial (10). Marginea postenoara a ulna (12) este situat subcutanat pe toat lungimea ei.
Au fost ndeprtate pielea, esutul subcutan i o pane din fascia profund, conservndu-se bursa olecranian (5). N en ul ulnar (II) se gsete pos terior de epicondilul medial (6). meigand spre dislal acoperit de muchiulflexor ulnar al carpului (3).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Muchiul anconeu Originea muchiului extensor comun al degetelor Muchiul flexor ulnar al carpului Epicondilul lateral humeral Marginea bursei olecraniene Epicondilul medial humeral Capul medial al muchiului triceps Olecranul ulnei Marginea posterioar a ulnei Tendonul tricipital Nervul ulnar
2 Muchiul brahioradial 3 Capitulul humeral 4 Muchiul extensor lung radial al carpului 5 Muchii extensori 6 Muchiul flexor radial al carpului 7 Capul radiusului 8 Epicondilul lateral humeral 9 Marginea bursei olecraniene 10 Epicondilul medial humeral 1 1 Olecranul ulnei 12 Marginea posterioar a ulnei 13 Muchiul triceps 14 Nervul ulnar
Reflexul tricipita! se produce prin lovirea tendonului tricipital cu ciocnelul la nivelul olecranului, i const n extensia cotului. Calea nervoas responsabil de redex se nchide la C7. Diminuarea sau exagerarea reflexului indic o leziune nervoas. Secionarea nervului duce la abolirea reflexului, n timp ce un reflex exagerat indic o leziune de neuron motor superior. Bursita olecranian este inflamaia bursei care acoper procesul olecrenian al ulnei, i este asociat cu presiunea continu aplicat pe aceast zon.
120
m
Cotul
Articulaia cotului i radioulnar proximal stnga. A. Vedere medial. B. Vedere lateral. C. Vedere posterioar Articulaia cotului i radioulnar proximal dreapt. D. Vedere medial. E. Vedere lateral. F. Vedere posterioar
in imaginile A. B i C, antebraul este jlectat n unghi drept. In imaginile D, E, i F, antebraul este parial jlectat, iar cavitatea sinoviala din interiorul capsulei (3) i bursa subbicipital (I) au fost injectate cu culoare verde.
r1
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cavitatea sinovial a articulaiei radioulnare proximale se continu cu cca a articulaiei cotului (cavitatea sinoviala a articulaiei radioulnare distale nu sc continu cu cca a articulaiei pumnului). Posterosuperior, capsula articulaiei cotului sc insera pe poriunea superioar a fosei olecranul ui, nu pe marginea superioar a acestuia (pagina 96,
B).
Ligamentele principale ale a rticulaiilor cotului i radioulnare proximale sunt capsula (3), ligamentele colaterale ulnar i radial (16, 17, 18 i 12) i ligamentul inelar (5).
Tendonul bicipital i bursa subbicipital Capitulul Capsula articular Procesul coronoid al ulnei Capul i colul radiusului acoperite de ligamentul inelar Membrana interosoas Epicondilul lateral Epicondilul medial Fasciculul oblic Fosa olecranian Olecranul ulnei Ligamentul colateral radial Creasta supinatorilor de pe uln Tuberozitatea radiusului Tuberozitatea ulnei Ligamentul colateral ulnar: fasciculul oblic Ligamentul colateral ulnar: fasciculul posterior Ligamentul colateral ulnar: fasciculul superior
Subluxaia capului radial, ntlnit la copiii sub 5 ani. este provocat de deplasarea acestuia din ligamentul inelar. Acest lucru este posibil deoarece la copi capul radiusului are o form cilindric. La adult, forma capului i colului devine conic, fixarea lor n ligamentul inelar fiind mai strns.
Cotul
15 12 6
A . Articulaia cotului stng, deschis, vedere posterioar
tffiA
'
Articulaia din imagine este privit dinspre posterior; capitulul (3) l trohleeu (8) sunt privite dinspre inferior, cu antebraful in Jlexie Jortat pentru a se vizualiza dinspre superior extremitile superioare ale radiusului i ulnei (5 i 9).
V V '4 '1 ^ s s L
1 Ligamentul inelar 2 Poriunea anterioar a capsulei articulare 3 Capitulul humeral 4 Procesul coronoid al ulnei 5 Capul radiusului 6 Epicondilul medial humeral 7 Olecranul ulnei 8 Trohleea humeral 9 Incizura trohlear a ulnei
B. Seciune la nivelul cotului stng
R a d io g r a f ie d e c o t
C . Inciden anterioar. D. Inciden lateral
Aceast seciune, privit dinspre cot spre umr, este fcuta exact sub punctul unde artera brahial se mparte n arterele radial (19) i ulnar (23). Seciunea este realizat imediat suh trohlee (22) i capitul (5), trecnd prin procesul coronoid aI ulnei (8). Nervul radial (20) i ramura sa interosoasa posterioar (17) se gsesc ntre muchiul brahioradial (4) , brahial (3). Nervul median (16) se gsete sub muchiul rotund pronator (18), iar nervul ulnar (24) trece inferior de muchiul fiexor ulnar al carpului (10).
11
1 Capitulul humeral 2 Procesul coronoid al ulnei 3 Capul radiusului 4 Humerus 5 Epicondilul lateral humeral 6 Epicondilul medial humeral 7 Colul radiusului 8 Fosa olecranian a humerusului 9 Olecranul ulnei 10 Radiusul 11 Trohleea humerusului 12 Incizura trohleear a ulnei 13 Tuberozitatea radiusului 14 Ulna
- \ 1 2 3 4 5 6 7 Muchiul anconeu
Vena bazilic
Muchiul brahial
M uchiul brahioradial
Capitulul humeral Vena cefalic Originea muchiului fiexor comun al degetelor
8 Procesul coronoid al ulnei
14
10
13
9 Muchiul extensor lung i scurt radial al carpului 10 M uchiul flexor ulnar al carpului 11 Marginea membranei sinoviale 12 Nervul cutanat antebrahial lateral 13 Nervul cutanat antebrahial medial 14 Vena bazilic median 15 Vena cefalic median 16 Nervul median 17 Nervul interosos posterior 18 M uchiul rotund pronator 19 Artera radial 20 Nervul radial 21 Tendonul bicipital 22 Trohleea humeral 23 Artera ulnar 24 Nervul ulnar
Antebraul
Fosa cubital stng. A . Repere de suprafa B. Venele superficiale
n imaginea A se obseiv M "-ul venos superficial. In imaginea B se obseiv vena cefalic (5) i vena bazilic (i) unite prin vena cubital median ( 12), in care se vars venele mediane mici ale antebraului (13). in imaginea C, pagina 123, fascia profund a fost ndeprtat, dar aponevroza bicipital (C2) a fost pstrat; aceasta merge inferior i medial de tendonul bicipital (B2), trecnd peste artera brahial (C3) i nervul median (C9). Nervul musculocutan devine nervul cutanat antebrahial lateral (B6, CS) la nivelul marginii laterale a muchiului biceps, unde muchiul devine tendinos. Muchiul brahioradial (A4. B4. C5) formeaz marginea lateral a fosei cubitale, iar muchiul rotund pronator (A 15, C I 2) formeaz marginea medial. Arteriograjia din imaginea D. pagina 123, relev arterele principale ale regiunii (D2. 5 i 7).
Vena bazilic Tendonul bicipital Artera brahial Muchiul brahioradial Vena cefalic Nervul cutanat antebrahial lateral Epicondilul lateral Nervul cutanat antebrahial medial Epicondilul medial 11 12 13 14 15 Vena median cefalic Vena cubital median Vena antebrahial median Nervul median Muchiul rotund pronator ! ]
E I ' ; tf. i & I r g r -3
ri
V
Msurarea tensiunii arteriale se face de obicei la nivelul arterei brahiale, utiliznd un tensiometru i un stetoscop. Se palpeaz artera la nivelul fosei cubitale, anterior de epicondilul mediat i superomedial de aponevroza bicipital (band fibroas de-a lungul regiunii). Maneta tensiometrului este plasat la nivelul braului i este umflat pn cnd acul indic o presiune mai mare dect tensiunea sistolic presupus. Apoi maneta se dezumfl treptat, auscultnd cu stetoscopul artera brahial. Apariia primelor zgomote (de obicei pe la 120 mm) indic tensiunea arterial sistolic, iar dispariia lor (de obicei pe la 70 - 80 mm) indic tensiunea arterial diastolic.
jP" j / F* _: t
Pr
.. X
Venele superficiale ale regiunii anterioare a cotului, de exemplu vena cefalic (5), vena bazilic (1) i tributarele lor, reprezint tocul dc elccic pentru administrarea in je ciilo r sau pentru recoltarea analizelor. Forma acestor confluene venoase este aceea a literei M " (ca n imaginea A ) sau H " (ca n imaginea B ), dar exist i multe variaii individuale. Ordinea form aiunilor fosei cubitale este, dinspre lateral spre medial: tendonul bicip ita l (2), artera brahial (3) i nervul median (14). Reflexul bicipital este produs prin lovirea tendonului bicipital cu ciocnelul, i const n contracia muchiului biceps, cu flexia antebraului. Calea nervoas responsabil . de reflex se nchide la C6.
C . Cotul i poriunea superioar a antebraului stng. Vedere frontal
Muchii brahioradiali (5) i extensor lung radiat al carpului (7) au fo st reflectai lateral pentru a se observa nervul radial (14) dnd ramuri pentru aceti muchi, i divizndu-se apoi n ramura superficial cutanat (16) i ramura profund, interosoas posterioar (li), catv intr in muchiul supinator.
1 Muchiul biceps 2 Aponevroza bicipital 3 Artera brahial 4 Muchiul brahial 5 Muchiul brahioradial i nervul su
>
6 Ramuri spre muchiul extensor scurt radial al carpului 7 Muchiul extensor lung radial al carpului i nervul su 8 Nervul cutanat antebrahial lateral 9 Nervul median 10 Nervul pentru muchiul supinator 11 Nervul interosos posterior 12 Muchiul rotund pronator 13 Artera radial 14 Nervul radial 15 Artera radial recurent 16 Ramura superficial a nervului radial 17 Muchiul supinator
D. Arteriografie radial
1 2 3 4 5 6 7 8
Artera interosoas anterioar Artera brahial Artera interosoas comun Artera interosoas posterioar Artera radial * Artera radial recurent Artera ulnar Artera ulnar recurent
------C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )
Antebraul
E . A n te b r a u l s t n g , v e d e r e f r o n ta l . M u c h ii s u p e rf ic ia li
Pielea i fasciile au fo st ndeprtate, dar venele superficiale mari (1, 6 i 13) au fo st pstrate. In poriunea sa lateral, artera radial (21) este acoperit de muchiul brahioradial (5). La nivelul pumnului, tendonul muchiului flexor radiat al carpului (8) este situat medial de artera radial (21) i lateral de nervul median (15), care este acoperit n 87% din cazuri de tendonul muchiului palmar lung (18).
Vena bazilic
12 Epicondilul medial 13 Vena cubita' median 14 Vena anlebrahia median 15 Nervul median 16 Ramura palmar a nervului median 17 Ramura palma' a nervu ui ulnar 18 Muchiul palmar Lng 19 Muchiul ptrat pronator 20 Muchiul rotund pronator 21 Artera radta' 22 Artera Jnar 23 Nervul ulnar
2 Tendonul bicipital 3 Aponevroza bicipital 4 Altera braha 5 Muchiul brahioradial 6 Vena cefalic
Oigmea muchiului flexor comun al degetelor
8 9
Muchiul fiexor radial al carpului Muchiul flexa ulnar al carpulji
10 Muchiul flexor superficial al degetelor Muchiul flexor lung al policelui
u
M E D
!
i i|
iI p H ; ' | m p m 5 ^j vi
Cateterizarea venoas: dac nu se poate efectua o cateterizare venoas central, la nivelul membrului superior exist dou zone care pot fi folosite pentru introducerea unor catetere: vena cubital median din fosa cubitai i vena cefalic, la nivelul articulaiei radiocarpiene. Ambele procedee implic o tehnic aseptic, precum i cunoaterea precis a localizrii venelor.
F. A n te b r a u l
s t n g , v e d e r e fr o n ta l . P la n u l
A L
m u s c u la r p ro fu n d
Toate vasele i tu fi nervii i muchii superficiali au fost ndeprtai, pentru a se evidenia grupul muchilor jlexori profunzi - Jlexorul profund al degetelor (10), Jlexorul lung al policelui (II) i ptratul pronator (13).
1 Muchiul abductor lung al
al carpjlui 8 Mudvul flexor radial al carpului 9 Muchii flexo* ulnar al calului 10 Muchiul flexor profund al degetelor 11 Muchiul fexor lung al poioeb 12 Retinaculul flexorlor 13 Mudiul ptrat pronator 14 Much-ul rotund pronator 15 Muchiul supinator
policelui 2 Muchiul biceps
1 0li i If f f f ll Il ill
3 Ntuchiul brahial 4 Muchiul brahioradial
5 Originea muchiului flexor comun al degetelor 6 Muchiul extensor scurt radial al carpului 7 Muchiul extensor lung radial
Puncia venoas a membrului superior este un procedeu frecvent folosit la internarea n spital. Cel mai adesea, ea se realizeaz la nivelul venei cubitale mediane n fosa antecubital sau n vena cefalic la nivelul articulaiei pumnului. n cazurile dificile se realizeaz la nivelul arcului venos dorsal al minii. Pentru a realiza cu uurin puncia, trebuie reamintit faptul c venele sunt mai bine ancorate n zona n care se ramific.
EL
Antebratul
A . F o sa c u b ita l i a n te b r a u l d re p t. A r te re le
Arterele au fost injectate cu substane de contrast, f i dup ndeprtarea muchilor superficiali se observ artera brahial (4), divizndu-se n artera ulnar (20) i artera radial (8). Artera radial d ca ramur artera recurent radial (19) care merge superior, anterior dc muchiul supinator, vasculariznd muchii extensori ai carpului (10 i 9). Artera ulnar d ca ramuri arterele recurent ulnar anterioar i posterioar (2 i 15) i artera interosoas comun (8); aceasta d ca ramur artera interosoas anterioar!1). care trece anterior de membrana interosoas. printre muchiul flexor lung al poiiceiui (13) i muchiul flexor profund al degetelor (12).
1 Artera interosoas anterioar i membrana interosoas 2 Artera recurent ulnar anterioar 3 Tendonul bicipital 4 Artera brahial 5 Mjchiul brahial 6 Muchiul brahioradial 7 Originea muchiului flexor comun
al degetelor 8 Artera interosoas comun 9 Muchiul extensor scurt radial al carpului 10 Muchiul extensor lung radial al carpului 11 Muchiul flexor ulnar al carpului 12 Mjchiul flexor profund al degetelor 13 Muchiul flexor lung al poiiceiui
14 Epicondilul medial humeral 15 Artera recurent ulnar posterioar 16 Muchiul ptrat pronator 17 Muchiul rotund pronator 18 Artera radial 19 Artera recurent radial peste muchiul supinator 20 Artera ulnar
M E D
I
B . Fosa cubital i antebraul drept. Arterele i nervii
Mare parte a originii humerale a muchiului rotund pronator i a muchiuluiflexor radial al carpului (9 i 7), mpreun cu muchiul palmar lung a fost ndeprtat, pentru a se vizualiza nervul median (12) care ttvce superficial de capul profund al muchiului rotund pronator (18) i profund de marginea superioar a capului radial al muchiului Jlexor superficial al degetelor (14).
Contractura Voikmann este o afeciune a membrului superior, cauzat de ischemia muscular care urmeaz lezrii arterei brahiale (n urma fracturii supracondiliene de humerus). ntreruperea vascularizaiei musculaturii membrului superior conduce la necroz i apoi la fibroz. Clinic, flexorii degetelor sunt cel mai sever afectai, pacientul fiind In imposibilitatea de a-i extinde degetele cnd pumnul este flectat.
A L
n poriunea infe rioar a imaginii B, muchiul flexor ulnar al carpului (B8) a fost reflectat medial pentru a se evidenia nervul i artera ulnar (B l 9), Ramura profund a nervului median, nervul interosos anterior, poate fi prins n jurul cotului, dup o fractur. Rezultatul va fi paralizia muchiului flexor lung al poiiceiui sau a muchilor flexori profunzi ai degetelor medius i index, fcnd imposibil flexia falangei distale.
1 Ramur muscular a nervului median 2 Nervul interosos anterior 3 Muchiul biceps 4 Artera brahial 5 Muchiul brahial 6 Muchiul brahioradial (reflectat lateral) 7 Originea muchiului flexor comun al degetelor 8 Muchiul flexor ulnar al carpului (reflectat medial) 9 Capul humeral al muchiului rotund pronator 10 Capul humeroulnaral muchiului flexor
superficial al degetelor 1 1 Nervul cutanat antebrahial lateral 12 Nervul median 13 Artera radial 14 Capul radial al muchiului flexor superficial al degetelor 15 Artera recurent radial 16 Ramura terminal superficial a nervului radial. suprapus peste muchiul extensor lung radial al carpului 17 Artera ulnar 18 Capul ulnar al muchiului rotund pronator 19 Nervul i artera ulnar
Antebraul
B. Antebraul stng, vedere lateral. Planul muscular profund
Muchiul abductor lung al poiiceiui Muchiul biceps Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al carpului (tendon bifid} Muchiul extensor al indexului Muchiul extensor scurt al poiiceiui Muchiul extensor lung al poiiceiui 8 Retinaculul extersorilor 9 Muchiul flexor lung al poiiceiui 10 Muchiul rotund pronator 11 Muchiul supinator
C . Antebraul stng, vedere posterioar. Nervul interosos posterior
1 Muchiul abductor lung al poiiceiui Ramur a arterei interosoase posterioare 3 Muchiul extensor scurt radial al carpului 4 Muchiul extensor lung radial al carpului 5 Muchiul extensor ulnar al carpului 6 Muchiul extensor al degetelor 7 Muchiul extensor al indexului 8 Muchiul extensor scurt al poiiceiui 9 Muchiul extensor lung al poiiceiui
A. Cotul stng, vedere lateral
10 Retinaculul extensorilor
11 Nervul interosos posterior 12 Muchiul supinator
Antebraul este in semipronatie i vzut dinspre lateral, radiusul (7) se gsete anterior de uln. Toi muchii cu excepia muchiului supinator (8) au fost ndeprtai, pentru a se observa originile humeral i ulnar ale acestuia.
3 4 5 6 7 8 9
Ligamentul inelar Capitolul humeral Membrana interosoas Epicondilul lateral Nervul interosos posterior Ligamentul colateral radial Radiusul Muchiul supinator Creasta supinatorilor de pe uln
Lezarea nervului interosos posterior se produce n zona n care aceast ramur a nervului radial se gsete ntre dou planuri musculare ale muchiului supinator. dup un traumatism al cotului sau dup fibrozarea unei poriuni din muchi. Nu apare pierderea sensibilitii, ci doar o afectare a extensiei degetelor folosind muchii extensori ai degetelor. Extensia articulaiei interfalangiene distale este posibil datorit aciunii muchilor interosoi inervai de nervul ulnar. Dac este lezat nervul radial, atunci extensia minii este mai puternic afectat.
Fibrele membranei interosoase (3) merg oblic inferior dinspre radius (7) spre uln, transmind ulnei greutatea minii i a radiusului. Muchiul supinator (8) arc originea pe epicondilul lateral humeral (4), ligamentul colateral radial (6), ligamentul inelar (1) i pe uln. att pc creasta supinatorilor (9) ct i anterior dc ea (pagina 98, DIO), precum i pc aponevroza ce nconjoar muchiul. De la origine, fibrele pornesc spre radius neonjurndu-i extremitatea superioar.
deasupra inseriei muchiului rotund pronator. i inserndu-sc pc faa laterala a radiusului, anterior i posterior, pn la n ivelul tuberozilii radiusului.
A n te b ra tu l
-J
A n te b ra u l i m n a s t n g , v e d e re p o s te rio a r . D . P la n m u s c u la r s u p e rfic ia l. E . P la n m u s c u la r p ro fu n d . Cotul juctorului de g o lf este o afeciune similar cu .cotul tenismenului". Se manifest prin durere n zona epicondilului medial, agravat prin extensia cotului la antebraul n supinaie. Cauza o reprezint suprasolicitarea originii muchiului flexor comun al degetelor.
.Cotul tenismenului", sensibilitatea dureroas crescut a epicondilului lateral, este produs printr-o micare repetitiv care implic folosirea muchilor extensori (tenis, lucrul la calculator).
Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor lung al policelui Fasciculul anormal al lui 10 ctre degetul mic Muchiul brahioradial Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al carpului Muchiul extensor ulnar al carpului Muchiul extensor al degetului mic Muchiul extensor al degetelor 10 Muchiul extensor al indexului 11 Muchiul extensor scurt al policelui 12 Muchiul extensor lung al policelui 13 Retinaculul extensorilor 14 Primul interosos dorsal 15 Muchiul interosos dorsal IV 16 Muchiul interosos dorsal II 17 Procesul stiloid al ulnei 18 Muchiul supinator 19 Muchiul interosos dorsal III Boala de Quervain este ng roa rea inflamatorie cronic a tecii tendoanelor. care apare de obicei la nivelul tecii tendoanelor muchiului abductor lung al policelui i muchiului extensor scurt al policelui, la trecerea lor prin dreptul extremitii inferioare a radiusului i procesului stiloid. ngroarea tecii tendoanelor este palpabil, iar la micarea policelui apare o durere atroce.
,J
13
17 , f
Pentru detalii ale tendoanclor feei dorsale a minii, vezi pagina 138.
Mna
A . Palma stng
B F a a d o r s a l a m in ii s t n g i.
1 Tabachera anatomic 2 Muchiul extensor al degetului mic 3 Muchiul extensor al degetelor 4 Muchiul extensor al indexului 5 Muchiul extensor scurt al poiiceiui i abductor lung al poiiceiui 6 Muchiul extensor lung al poiiceiui 7 Retinaculul extensorilor 8 Primul interosos dorsal 9 Capul ulnei 10 Procesul stiloid al radiusului
Liniile ntrerupte reprezint arcurile palmare arteriale i arterele ulnar i radial. Reperele de suprafa sunt indicate prin cifre; dei unele repere nu sunt palpabile - cum ar f i arcurile arteriale palmare superficial i profund (13 i 12) totui poziiile lor sunt importante.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor scurt al poiiceiui Muchiul adductor al poiiceiui Plic palmar transvers distal Plic carpian transvers distal Muchiul flexor radial al carpului Muchiul flexor ulnar al carpului Muchiul flexor scurt al degetului mic Muchiul flexor scurt al poiiceiui Capul metacarpianului Crligul osului cu crlig Arcul palmar profund Arcul palmar superficial Plic longitudinal Nervul median Plic carpian mijlocie Muchiul palmar scurt Muchiul palmar lung Osul pisiform Plic palmar transvers proximal Plic carpian proximal Artera radial Eminena tenar Artera i nervul ulnar
Degetele sunt extinse ta nivelul articulaiei metacarpofalangiene, producnd reliefarea tendoanelor muchiului extensor al degetelor (2, 3, 4), iflectale parfial la nivelul articulaiei interfalangiene. Policele este extins la nivelul articulaiei carpometacarpiene i ftectat parfial la nivelul articulaiei metacarpofalangiene i interfalangiene. Liniile proximale de la nivelul degetelor indic capul metacarpienelor i nivelul articulaiei metacarpofalangiene. Tabachera anatomic (!) este parfial mrginit lateral de tendoanele muchiului abductor lung al poiiceiui i muchiului extensor scurt al poiiceiui (5), i medial de tendonul muchiului extensor lung al poiiceiui (6).
V _______________________________________ '
L in iile curbate (10) situate proxim al indic capul mctacarpicnelor i nivelul articulaiei metacarpofalangiene. Plicile de la nivelul degetelor indic nivelul articulaiei interfalangiene.
La nivelul pum nului, nervul median (15) se gsete pc faa ulnar a tendonului muchiului flexor radial al carpului (6) i este acoperit pe faa sa ulnar dc tendonul m uchiului palmar lung (18). dei n 13% din cazuri acest muchi este absent. Nervul i artera ulnar (24) se gsesc la nivelul pumnului pe faa radial a tendonului muchiului flexor ulnar al carpului (7) i a osului pisiform (19). Artera este situat radial de nerv, pulsaiile ci fiind mai greu detectate dect celc ale arterei radiale (22). M uchii care formeaz eminena tenar sunt muchiul abductor scurt al poiiceiui (2), muchiul flexor scurt al Plic carpian m ijlocic sc gsete la nivelul articulaiei pumnului. Artera radial Iu nivelul pumnului (22) este locul de clecie pentru detectarea pulsului. Vasul se afl pe partea radial a tendonului muchiului flexor radial al carpului (6) i poate fi comprimat pe extremitatea inferioar a radiusului. poiiceiui (9) i muchiul opozant al poiiceiui, situat profund de prim ii. M uchii care formeaz eminena hipotenar sunt muchiul abductor al degetului mic ( I ), muchiul flexor al degetului mic (8) i muchiul opozant al degetului mic, situat profund dc acetia. Muchiul palmar lung (17) este situat subcutanat.
Mna
M i c r ile d e g e te lo r . A . F lc x ia a r tic u la ie i m e ta c a rp o fa la n g ie n e i in te r f a la n g ie n e . B . E x te n s ia a r tic u la ie i m e ta c a rp o fa la n g ie n e i flc x ia a r tic u la ie i in te r f a la n g ie n e . C . E x te n s ia a rtic u la ie i m e ta c a r p o f a la n g ie n e i in te r f a la n g ie n e
Atunci cnd pumnul este strns, toate degetele sunt n Jlexie (A). iar capetele metacarpienelor (6)formeaz proeminente osoase. Extensia articulaiei metacarpofalangiene (B9) necesit contracia muchiului extensor lung al degetelor, iar extensia i a articulaiei interfalangiene (CIO i 5) necesit contracia muchilor interosoi i lombricali lund ca punct fix expansiunile extensorilor dorsali (pagina 140). Doar atunci cnd articulaiile metacarpofalangiene rmn n Jlexie, muchii extensori lungi pot s fac extensia articulaiei interfalangiene.
Baza falangei distale Baza metacarpianului Baza falangei mijlocii Baza falangei proximale Articulaia interfalangian distal Capul metacarpianului Capul falangei mijlocii 8 Capul falangei proximale 9 Articulaia metacarpofalangian 10 Articulaia interfalangian proximal
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei metacarpofalangiene:
Flexie: muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor superficial al degetelor,
muchii lombricali, muchii interosoi, muchiul flexor scurt a degetului mic, muchiul flexor lung al poiiceiui, muchiul flexor scurt al poiiceiui i primul interosos palmar. Extensie: muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al indexului, muchiul extensor al degetului mic, muchiul extensor lung al poiiceiui i muchiul extensor scurt al poiiceiui. Adducie: muchii interosoi palmari; cnd se produce i flexie. asist i muchii flexori lungi ai degetelor. Abducic: muchii interosoi dorsali, muchiul extensor lung al degetelor, muchiul abductor al degetului mic. Muchii care produc micri la nivelul articulaiei interfalangiene: Flexie: la nivelul articulaiei proximale, muchiul tlexor superficial al degetelor i muchiul flexor profund al degetelor; la nivelul articulaiei distale, muchiul flexor profund al degetelor; pentru policc, muchiul flexor lung al poiiceiui. Extensie: cnd articulaiile metacarpofalangiene sunt n flexie. muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al indexului i muchiul extensor al degetului mic; cnd articulaiile metacarpofalangiene sunt n extensie, muchii interosoi, muchii lombricali; pentru policc, muchiul extensor lung al policciui.
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei pumnului: Flexie: muchiul flexor radial al carpului, muchiul flexor ulnar al carpului, muchiul palmar lung ajutai de muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor superficial al degetelor, muchiul flexor radial lung al poiiceiui i muchiul abductor lung al poiiceiui. Extensie: muchii extensor lung i scurt radial al carpului, muchiul extensor ulnar al carpului, ajutai de muchiul extensor al degetelor, muchiul extensor al indexului, muchiul extensor al degetului mic i muchiul lung al poiiceiui. Abducie: muchiul tlexor radial al carpului, muchii extensor lung i scurt radial al carpului, muchiul abductor lung al poiiceiui. muchiul extensor scurt al policciui. Adducie: muchiul flexor ulnar al carpului, muchiul extensor ulnar al carpului.
Mna
Micrile policelui. A . Poziia anatomic. B. Flexie. C . Extensie. D. Abducie. E. Opoziie
Atunci cndpoliceie se afl n poziie anatomic (A), unghia sa este la 90fa de degete, deoarece primul metacarpian este la 90 fa de celelalte (pagina JOI). Aceasta este ns o poziie artificial; n poziie normal, policeie face un unghi de circa 60 cu planul de flexie al palmei (adic se afl n abducie parial). Flexia sa (B) implic nclinarea n latul palmei, cu falangele meninute fa 90fa de palm. Extensia policelui (C) este micarea opus, deprtnd degetulJa de palm. In abducie (D), policeie este ridicat de pe planul palmei, iar continuarea micrii duce la opoziia sa (E), prin rotaia primului metacarpiun i rsucirea degetului, astfel nct pulpa policelui este adus spre palm la baza degetului mic (sau, mai frecvent, n contact cu oricare dintre celelalte degete, atunci cnd acestea sunt n flexie). Opoziia este o combinaie de abducie cu flexie i rotaie medial la nivelul articulaiei carpometacarpiene; nu este nsoit obligatoriu de flexia la nivelul celorlalte articulaii ale policelui.
Muchii carc produc micri la nivelul articulaiei
carpometacarpicnc a policelui: Flexie: muchiul flexor scurt al policelui, muchiul opozant al policelui i (atunci cnd celelalte articulaii ale policcIui sunt n flexie) muchiul llexor lung ai policelui. Extensie: muchiul abductor lung al policelui. muchiul extensor luni; al policcIui, muchiul extensor scurt al policcIui. Abducie: muchiul abductor scuri al policelui, muchiul abductor lung al policcIui. Adducie: muchiul adductor al policelui. Opoziie: muchiul opozant al policcIui, muchiul flexor scurt al policelui, ajutai dc muchiul adductor al policcIui i de muchiul flexor lung al policcIui
Paralizia nervului radial duce la afectarea muchilor extensori ai antebraului i se asociaz cu pierderea sensibilitii pe faa dorsal a minii, ntre police i index.
Mna
M i c r ile p o iic e iu i. F le x ie . C . E x te n s ie . O p o z iie
A. P o z iia a n a to m ic . B. D. A b d u c ie E.
Atunci cnd policele se ajl n poziie anatomica (A), unghia sa este la 90fa de degete, deoarece primul metacarpian este la 90 fa de celelalte (pagina 101). Aceasta este ns o poziie artificial; n poziie normal, policele fa ce un unghi de circa 60 cu planul de flexie al palmei (adic se afl n abducie parial). Flexia sa (B) implic nclinarea n latul palmei, cu falangele meninute la 90 fa dc palm. Extensia poiiceiui (C) este micarea opus, deprtnd degetul fa de palm. n abducie (D), policele este ridicat de pe planul palmei, iar continuarea micrii duce la opoziia sa (E), prin mtaia primului metacarpian i rsucirea degetului, astfel nct pulpa poiiceiui este adus spre palm la baza degetului mic (sau, mai frecvent, n contact cu oricare dintre celelalte degete, atunci cnd acestea sunt n flexie). Opoziia este o combinaie de abducie cu flexie i rotaie medial la nivelul articulaiei cat'pomeiacarpiene; nu este nsoit obligatoriu de flexia la nivelul celorlalte articulaii ale poiiceiui.
Muchii care produc micri la nivelul articulaiei
carpomctacarpicnc a policciui: Flexie: muchiul flexor scurt al poiiceiui, muchiul opozant al poiiceiui i (atunci cnd cclelalie articulaii ale policciui sunt n flexie) muchiul flexor lung al
Paralizia nervului radial duce la afectarea muchilor extensori ai antebraului i se asociaz cu pierderea sensibiitii pe faa dorsal a minii, ntre police i index.
policciui. Extensie: muchiul abductor lung al policciui, muchiul extensor lung al poiiceiui, muchiul extensor scurt al poiiceiui. Abducie: muchiul abductor scurt al poiiceiui, muchiul abductor lung al policciui. Adducie: muchiul adductor al policciui. Opoziie: muchiul opozant al poiiceiui, muchiul flexor scurt al policciui. ajutai de muchiul adductor al poiiceiui i dc muchiul flexor lung al poiiceiui.
C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m ) ~
A . Palma stng. Aponevroza palmar
6
sSjSm
Dup ndeprtarea pielii, se observ aponevroza palmar cu poriunea ei central ngroat (!) i cu poriunile medial i lateral (3 i 4) mai subiri. Aponevroza acoper eminentele tcnar i hipotenar. Poriunea central se mparte n fascicule (2) pentru fiecare deget; n spatiile dintre fascicule (5) se pot observa i nervii digitali.
* v - >
\SMHWSiPsli? >
i .jgffl/SaB P Z i* 1":.
W 8BS j 3 & ?.j i / /
j m
x * -
IS
- f e *
- -
/ - . - ^ ^gsr.jc.
K.
Poriunea central a aponevrozei Fasciculele digitale ale aponevrozei Poriunea lateral a aponevrozei acoperind muchii eminenei tenare Poriunea medial a aponevrozei acoperind muchi: eminenei hipotenare Vasele i nervii digitali palmari n intervalul dintre fascicule Ligamentele metacarpiene superficiale transverse
Aponevroza palmar se continua cu marginea distal a retinaculului flexorilor; tendonul muchiului palmar lung sc insera pc aponevroza palmar i pe poriunea distal a retinaculului.
B
m --* m r M ff'
- W
R |
| i
r> x
^
..... .
- j i r 1'-
^ * i-x M m g a r r r r g j-
S&'-BEZ
,i a
9
- J V
1 Muchiul abductor al degetului mic 2 Muchiul abductor scurt al policelui 3 Muchiul adductor al policelui i ramuri digitale ale nervului median 4 Poriunea centrala a aponevrozei palmare i filamente ale ramurii palmare a nervului median 5 Teaca fibroas (parial) 6 Primul lombrical 7 Muchiul flexor radial al carpului 8 Muchiul flexor ulnar al carpului 9 Muchiul flexor scurt al degetului mic 10 Tendonul muchiului flexor profund al degetelor, suprapus peste tendonul lui 1 1 11 Muchiul flexor superficial al degetelor 12 Muchiul flexor scurt al policelui i ramura muscular (recurent) a nervului median 13 Retinaculul flexorilor i ramura palmar a nervului median 14 Nervul median i ramura sa palmar 15 Vase i nervi digitali palmari 16 Muchiul palmar scurt i filamente ale ramurii palmare a nervului ulnar 17 Artera radial 18 Nervul i artera ulnar trecnd profund de poriunea superficial a retinaculului flexorilor
l ,=ffi a Contractura Dupuytren este o afeciune a minii provocat prin ngroarea idiopatic a aponevrozei palmare, conducnd la fibroz i contracturi a degetelor. Pacientul prezint noduli mici i duri la baza inelarului, fiind apoi afectat i degetul mic. prin aderena aponevrozei palmare la piele. In final, articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene proximale rmn n - flexie permanent.
I j :
- . - -
B . P a lm a s t n g . P la n d e s u p e r f ic ia l d is e c ie
r 's a P
Poriunea central a aponevrozei palmare (4) a fost conservat, dar poriunile lateral i medial au fo st ndeprtate pentru a se vizualiza muchii subiaceni. La baza policelui, muchiul abductor scurt al policelui (2) se afl lateral de muchiulflexor scurt al policelui (12). in poriunea ulnar a palmei, muchiul palmar scurt (16) se suprapune peste poriunea proximal a muchiului abductor aI degetului mic (!) i peste muchiulflexor scurt al degetului mic (9). La nivelul pumnului, nervul median (14) este situat medial de tendonul muchiului flexor radial al carpului (7).
Mna
Pumnul i palma stng. A . Faa palmara. B. Imagine de RMN axial
O parte din tecile tendinoase ale Jlexorilor degetelor (21) au fo st excizate pentru a se vedea tendoanele muchiului flexor superficial al degetelor (12) i ale muchiului flexo r profund al degetelor (II). In palma, muchii lombricali (7 i 22) au originea la nivelul tendoanelor muchiului flexor profund al degetelor. Comparai cu imaginea de RMN.
1 Muchiul abductor al degetului mic

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Muchiul abductor scurt al poiiceiui Muchiul abductor lung al poiiceiui Muchiul adductor al poiiceiui Muchiul brahioradial Primul muchi interosos dorsal Primul muchi lombrical Muchiul flexor radial al carpului Muchiul flexor ulnar al carpului Muchiul flexor scurt al degetului mic Muchiul profund al degetelor Muchiul flexor superficial al degetelor 13 Muchiul flexor scurt al poiiceiui 14 Muchiul flexor lung al poiiceiui
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28
Retinaculul (lexorilor Nervul median Nervul median, ramura digitala Nervul median, ramura digital cutanat palmar Nervii median, ramura recurent Muchiul palmar scurt Poriuni restante ale tecilor tendinoase Muchiul lombrical II Artera ulnar Artera ulnar, ramura profund Nervul ulnar Nervul ulnar, ramura profund Nervul ulnar, ramura digital Nervul ulnar, ramura muscular
V
Muchii lom bricali nu au inserii osoase. Originea lo r sc afl pe tendoanele muchiului flexor profund al degetelor ( A l I) astfel: prim ul lombrical (A7) pc tendonul indexului, al doilea lombrical (A 22) pc tendonul mediusului, al treilea lombrical pc prile adiaccntc ale tendoanelor mediusului i inelarului, iar al patrulea lom brical pe prile adiaccntc ale tendoanelor inelarului i degetului mic. Inseria lor sc face pc faa radial a expansiunii digitale a fiecrui deget (pagina 140).

2 Muchiul abductor scurt al poiiceiui
3 Baza primului metacarpian 4 Osul capitat 5 Arcul venos doreai 6 Retinaculul flexorilor 7 Osul hamat 8 Crligul osului hamat a Nervul median 10 Artera radial 1 1 Tendonul muchiului abductor lung al poiiceiui 12 Tendonul muchiului extensor scurt radial al carpdui 13 Tendonul muchiului extensor lung radial al carpului
14 15 16 17 18 19
20 21 22 23
24 25 26
Tendonul muchiului extensor ulnar al carpului Tendonul muchiului extensor al degetului mic Tendonul muchiului extensor al degetelor Tendonul muchiului extensor scurt al poiiceiui Tendonul muchiului extensor lung al poiiceiui Tendonul muchiului flexor radial al carpului Tendonul muchiului flexor profund al degetelor Tendonul muchiului flexor superficial al degetelor Tendonul muchiului flexor lung al poiiceiui Osul trapez Osul trapezoid Artera ulnar Nervul ulnar
Arcul palmar superficial. A . Incompict, mna stng. B. Complet, mna dreapt
f
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Arter digital palmar comun Arter digital palmar Nerv digital palmar Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor scurt al poiiceiui Muchiul abductor lung al poiiceiui Ramura digital palmar comun a nervului ulnar Rdcina comun pentnu 26 i 28 Ramura profund a arterei ulnare Ramura profund a nervului ulnar Arcul palmar profund Primul muchi lombrical Muchiul flexor radial al carpului Muchiul flexor ulnar al carpului i osul piriform Muchiul flexor profund al degetelor Muchiul flexor superficial al degetelor Muchiul flexor scurt al poiiceiui Muchiul flexor lung al poiiceiui Retinaculul flexorilor Muchiul lombrical IV Nervul median Nervul median divizndu-se n ramuri digitale palmare comune Ramura muscular (recurent) a nervului median Muchiul opozant al degetului mic Muchiul palmar scurt Artera principal a poiiceiui Artera radial Artera radial a indexului Arcul palmar superficial Ramura palmar superficial a arterei radiale Artera ulnar Nervul ulnar
>
Cateterizarea arterial se face la un pacient grav bolnav atunci cnd este nevoie de prelevare repetat de snge arterial Cateterul se introduce la nivelul arterei radiale a minii nedominante. nainte de a ncepe procedura este important s se verifice permeabilitatea arcului palmar profund, prin obstruarea arterei radiale i verificarea pulsului la artera ulnar (testul ^ Allen).
V
Sindromul de tunel carpian reprezint o constelaie de simptoame provocate de compresia nervului median n tunelul carpian, sub retinaculul flexorilor. Pierderea sensibilitii apare n cele dou degete i jumtatea celui de-al treilea din poriunea lateral a minii i n police, n aceste zone putnd s apar i durere. Muchii afectai sunt cei trei muchi ai eminenei tenare (muchiul abductor scurt al poiiceiui, muchiul flexor scurt al poiiceiui i muchiul opozant al poiiceiui). Dac afeciunea nu este tratat, muchii se atrofiaz. Tratamentul implic secionarea retinaculul ui flexorilor. distal de articulaia pumnului.
n doua treimi din cazuri, arcul palmar superficial este incompict (A29). n restul cazurilor cl este completat prin ramura palmar superficialii a arterei radiale (B30). La nivelul palmei, arcul arterial superficial (29) i ramurile sale (1) se gsesc superficial de nervii digitali palmari comuni (22 i 7), dar la nivelul degetelor nervii digitali palmari (3) sc gsesc superficial (anterior) dc arterele digitale palmare (2).
Mna
A . P a lm a d r e a p t , te c ile s in o v ia le
Vecile sinoviale ale pumnului i degetelor au fost evideniate prin coloraie albastr. La nivelul mediusului, teaca tendonului muscular a fost ndeprtat (la celelalte degete a fo st pstrat, vezi 3) pentru a se vizualiza teaca sinoviala pe tocit lungimea sa (22). La nivelul indexului i inelarului, teaca sinoviala se proiecteaz uor proximaI de teaca tendonului muscular. Teaca sinoviala a degetului mic se continu cu cea a sinovialei ce nvelete tendoanele flexorilor sub retinaculul Jhxorilor (formnd bursa ulnar, 24). n timp ce teaca sinoviala a muchiului flexor lung al policelui formeaz bursa radial (20), care se continu cu teaca sinoviala de sub retinaculul flexorilor (9). f
Muchiul abductor scurt al policelui Teaca tendonului muscular Muchiul flexor radial al carpului Muchiul flexor ulnar al carpului Muchiul flexor scurt al degetului mic Muchiul flexor superficial al degetelor 8 Muchiul flexor scurt al policelui 9 Retinaculul flexorilor 10 Nervul median 11 Ramura muscular (recurent) a nervului median ^ 12 Ramura palmar a nervului median 2 3 4 5 6 7
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Ramura palmar a nervului ulnar Artera digital palmar Nervul digital palmar Muchiul palmar scurt Muchiul palmar lung Osul pisiform Artera radial Bursa radial i muchiul flexor lung al policelui Arcul palmar superficial Teaca sinovial Artera ulnar Bursa ulnar Nervul ulnar
n tunelul carpian (sub rctinaculul fle xorilor) o teac sinoviala nvelete cele opl tendoane ale muchilor flexor superficial i profund al degetelor (A24), o alt tcac sinoviala nvelete tendonul muchiului flexor lung al policcIui (A20) i alta nvelete tendonul muchiului flexor radial al carpului (A 4), aflat n loja sa din retinaculul flexorilor. Tecile sinoviale ale m uchilor flexor radial al carpului i flexor lung al policelui sc extind pn la nivelul inseriilor tendoanelor acestora. Teaca sinoviala a policelui se continu cu cca a degetului m ic dar nu i cu ccic ale indexului, mediusului i inelarului: aceste degete au propriile lor teci sinoviale, al cror capt proxim al sc proiecteaz uor proxima! dc captul tecii tendonului muscular, cc nvelete la exterior teaca sinovialii. Ramura muscular (recurent) a nervului median inerveaz dc obicci muchiul abductor scurt al policcIui. muchiul flexor scurt al policcIui i muchiul opozant al policcIui; muchiul flexor scurt al policelui (A 8) este inervat doar n 33% din cazuri de nervul median, n alte 33% din cazuri fiind inervat dc nervul ulnar, iar n rest de ambii nervi (33%).
B . T e n d o a n e le i v in c u lc lc m u c h iu lu i f le x o r lu n g al m e d iu s u lu i d re p t
Tecile fibroase i sinoviale au fost ndeprtate, iar tendoanele flexontlui (1 i 2) au fo st trase anterior, pentru a se evidenia vinculele (3 i 6), care sunt mici benzi fibroase ce poart vase de snge de la tecile sinoviale ctre tendoane.
1 2 3 4 5 6
Tendonul muchiului flexor profund al degetelor Tendonul muchiului flexor superficial al degetelor Vincula lung a tendonului superficial Muchii lombricali Metacarpian Vincula scurt a tendonului profund
Mna
Palma d reap t. C . Arcul p a l m a r p r o f u n d . D . Artcriografie p a lm a r
Majoritatea muchilor i tendoanelor a fo st ndeprtat, iar arterele au fost destinse prin injectarea unei substane de contrast. Arcul palmar profund (5) d ca ramuri colaterale arterele metacarpiene palmare (10), care se unesc cu arterele digitale palmare comune (3) pentru a forma arcul palmar superficial. Comparafi imaginea C cu arteriografta din imaginea D.
Puncia arterial: cele dou zone de elecie pentru puncia arterial a membrului superior sunt artera brahial (n fosa cubital) i artera radial (la nivelul pumnului). Locul de puncionare al arterei brahiale este medial i superior de aponevroza bicipital. Artera radial se palpeaz cu uurin proximal de articulaia pumnului i lateral de tendonul muchiului flexor radial al carpului. Este important ca naintea puncionrii arterei radiale s se verifice pulsul ulnar i anastomozele ulno radiale (testul Allen).
1 Muchiul abductor lung al poiiceiui 2 Ramur a arterei interosoase anterioare pentru arcul carpian anterior 3 Artere digitale palmare comune (din arcul superficial) 4 Ramura profund a arterei ulnare 5 Arcul palmar profund 6 Muchiul flexor radial al carpului 7 Muchiul flexor ulnar al carpului i osul pisiform 3 Capul ulnei 9 Artere digitale palmare 10 Artere metacarpiene palmare 1 1 Artera principal a poiiceiui 12 Artera radial 13 Artera radial a indexului (origine aberant) 14 Ramur palmar superficial a arterei radiale 15 Artera ulnar
.Degetul n trgaci' - tenosinovita digital (inflamaia cronic a tecii tendinoase), afecteaz tecile sinoviale ale degetelor la nivelul metacarpienelor. Pacientul prezint senzaia de pulsaie i are o sensibilitate exagerat a degetului afectai. Alunei cnd este afectat policele afeciunea se mai ^ numete i police n trgaci-.
Mna
A . P ln ia d r e a p t . R a m u r a p r o f u n d a n e r v u lu i u ln a r
Tendoanele muchilorflexori lungi ai degetelor (15 i 14) i muchii lombricali (12) au fost secionai in vecintatea capului metacarpienclor i o parte din muchii hipotenari a fost ndeprtat pentru a evidenia ramurile profunde ale arterei i nervului ulnar (8 i 7), in traiectul lor la nivelul palmei descriind o curb lateral printre capetele transvers i oblic ale muchiului adductor al policelui (23 i / 9).
Artera digital palmar comun Nervul digital palmar Artera metacarpiar palmar Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor scurt al policelui Tunelul carpian Ramura profund a arterei ulnare Ramura profund a nervului ulnar Arcul palmar profund Ramuri digitale ale nervului ulnar Teac fibroas a flexorilor Primul muchi lombrical Muchiul flexor scurt al degetului mic
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Muchiul flexor profund al degetelor Muchiul flexor superficial al degetelor Muchiul flexor scurt al policelui Muchiul flexor lung al policelui Retinaculul flexorilor (secionat) Capul oblic al muchiului adductor al policelui Muchiul opozant al degetului mic Muchiul opozant al policelui Osul pisiform Capul transvers al muchiului adductor al policelui Nervul ulnar
B . P u m n u l i p a l m a s t n g . M u c h ii in te r o s o i
n aceast disecie profund majoritatea muchilor a fo st ndeprtat; muchii interosoi palmari (3, 12, 16 i 5) sunt situai superior de reperul albastru, iar cei dorsali (2. 11. 15 i 4) profund de reper. Capsula articulaiei radioulnare distaie a fost secionat pentru a se vizualiza capul ulnei (6).
1 Capsula articulaiei carpometacarpiene a policelui 2 Primul muchi interosos dorsal 3 Primul muchi interosos palmar 4 Muchiul interosos dorsal IV 5 Muchiul interosos palmar III 6 Capul ulnei 7 Crligul hamatului 8 Osul pisiform
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Muchiul ptrat pronator Osul scafoid Muchiul interosos dorsal II Muchiul interosos palmar II Procesul stiloid al radiusului Procesul stiloid al ulnei Muchiul interosos dorsal III Muchiul interosos palmar III Osul trapez Ligamentul colateral ulnar
Mna
C . Palma dreapt. Articulaii i ligamente
Capsula articula/iei carpometacaipiene a poiiceiui (intre baza primului metacarpian i osul trapez) a fost excizat, pentru a se vizualiza suprafeele articulare inform de a. carc permit efectuarea micrii de opoziie a poiiceiui. Ligamentele palmare i laterale (II i 8) au rmas intacte. Capsula articulaiei radioulnare distale a fost de asemenea excizat pentru a se observa discul articular, dar articulaia pumnului ( a crei poriune ulnar se gsete distal de disc) nu a fost dcschis.
1 Discul articular al articulaiei radioulnare distale 2 Baza primului metacarpian 3 Ligamentul colateral al articulaiei interfalangiene 4 Ligamentul transvers metacarpian profund 5 Capul osului capitat 6 Crligul hamalului 7 Ligamentul interosos metacarpian 8 Ligamentul lateral al articulaiei carpometacarpiene a poiiceiui 9 Osul semilunat 10 Reper n anul tendonului muchiului flexor radial al carpului de pe osul trapez Ligamentul palmar al articulaiei carpometacarpiene a poiiceiui 12 Ligamentul palmar al articulaiei metacarpofalangiene i anul pentru tendonul flexorilor 13 Ligamentul radiocarpian palmar 14 Ligamentul ulnocarpian palmar 15 Osul pisiform 16 Ligamentul pisohamat 17 Ligamentul pisometacarpian 18 Recesul sacciform al capsulei articulaiei radioulnare distale 19 Oase sesamoide n tendoanele muchilor flexor scurt al poiiceiui (lateral) i adductor al poiiceiui (medial) 20 Osul trapez 21 Tuberculul osului scafoid 22 Tuberculul osului trapez 23 Ligament colateral ulnar al articulaiei pumnului
Ligamentele colaterale ale articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene (C3, D2) merg o blic anterior, din poriunea posterioar a prtii laterale a capului osului proxim al, spre poriunea anterioar a prii laterale a bazei osului distal. Aceste ligamente devin foarte strnse n tim pul flcxiei. Micarea dc opoziie a poiiceiui este o combinaie de flexie, abducie i rotaie medial a prim ului metacarpian (pagina 130). Forma de a a articulaiei dintre primul metacarpian i osul trapez, mpreun cu modul de inserie a capsulei articulare i ligamentelor, asigur aceast micare, atunci cnd muchiul flexor scurt al policciui i muchiul opozant al policciui sc contract. Discul articular ( I ) ine laolalt capetele articularo ale ulnei i radiusului separnd totodat articulaia radioulnar distal de articulaia pumnului, astfel nct cele dou caviti articularc nu comunic una cu cealalt (spre deosebire dc cavitile articulare ale articulaiilor cotului i radioulnar proximal pagina 120).
IFD IFP MF
articulaia interfalangian distal articulaia interfalangian proximal articulaia metacarpofalangian
I). Articulaia metacarpofalangian (MF) a indexului drept, vedere lateral
O parte din capsul a fo st ndeprtat, pentru a se vizualiza ligamentul colateral (2).
1 2 3 4
Baza falangei proximale Ligamentul colateral Teaca fibroas a flexorilor Capul metacarpianului II
A . Faa dorsal a minii stngi. Muchi i tendoane
Vasele, nervii i fasciile au fost ndeprtate pentru a se evidenia tendoanele lungi trecnd pe sub retinaculul extensorilor (II).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Muchiul abductor al degetului mic Tendonul muchiului abductor lung al policelui Tendonul muchiului extensor scurt radial al carpului Tendonul muchiului extensor lung radial al carpului Tendonul muchiului extensor ulnar al carpului Tendonul muchiului extensor al degetului mic Tendoanele muchiului extensor al degetelor Tendonul muchiului extensor al indexului Tendonul muchiului extensor scurt al policelui Tendonul muchiului extensor lung al policelui Retinaculul extensorilor Primul muchi interosos dorsal Muchiul interosos dorsal IV Muchiul interosos dorsal V Tendon pentru degetul mic al muchiului extensor a! Muchiul interosos dorsal III
I J
U/y4,
I: f / i
11
Pc laa dorsal a minii, tendonul muchiului extensor al indexului (A8) se gsete pe faa ulnar a tendonului pentru index al muchiului extensor al degetelor (A7). n mod normal, tendonul muchiului extensor al degetului mic (A6) este dublu. n aceast imagine sc observ c i tendonul pentru degetul mic at muchiului extensor al degetelor (A7) este dublu. Tendonul pentru degetul mic al muchiului extensor al degetelor (A 15) este in mod normal o bandeletS provenit din tendonul pentru inelar al muchiului extensor al degetelor (A7); cl se unete cu tendonul muchiului extensor al degetului mic (A6) proximal dc articulaia metacarpofalangian. Uandclctc similare unesc tendoanele degetelor adiacente (vezi imaginea).
Wmgf y
7 10 3 4
B. Faa dorsal a pumnului i minii drepte. Tecilc sinoviale
Fasciile i ramurile cutanate a h nervului ulnar aufo st ndeprtate, retinaculul extensorilor (13) i nervul radial (2) au fo st pstrate, iar tecile sinoviale sunt evideniate cu albastru. Dinspre radial spre ulnar, cele aie compartimente ale retinaculului extensorilor conin tendoanele; a) muchiului abductor lung al policelui i muchiului extensor scurt ul policelui (l i II): b) muchiului extensor lung radial al carpului i muchiului extensor scurt radial al carpului (6 i 5); c) muchiului extensor lung al policelui (12); d) muchiului extensor al degetelor i muchiului extensor al indexului (9 i 10); e) muchiului extensor al degetului mic (8);f ) muchiului extensor ulnar al capsulei (7).
Prezena unui ganglion" in regiunea pum nului semnific o herniere a lichidului snovial la nivelul articulaiei pumnului, In apropierea extremitii inferioare a radiusului i ulnei. In m o < J normal aceast afeciune nu necesit tratament. n antichitate pacienii erau tratai prin lovirea sacului herniar cu o carte grea, pentru a rupe sacul i a evacua lichidul.
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Muchiul abductor lung al policelui Ramurile muchiului radial Vena cefalic Teaca sinovial comun pentru 5 i 6 Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al carpului Muchiul extensor ulnar al carpului Muchiul extensor al degetului mic Muchiul extensor al degetelor Muchiul extensor al indexului Muchiul extensor al policelui Muchiul extensor lung al policelui Retinaculul extensorilor
B
A . Faa dorsal a minii drepte. Muchi i tendoane
Toate vasele i toii nervii (cu excepia arterei radiale. 15) au fo st ndeprtai; retinaculul extensorilor (II) a fo st pstrat, mpreun cu fascia, distal de el, pentru a susine tecile sinoviale care au fo st injectate cu colorant verde (compara/i cu pagina 138, B). Marginile poriunilor distale ale expansiunilor digitale ale extensorilor (7 i 1) au fo st evideniate prin ndeprtarea (esutului conjunctiv.
B. Mna dreapt. Muchi i tendoane. Vedere lateral
Aceasta este imaginea A, rotat, pentru a se vizualiza muchii de pe faa radial (lateral) a minii. Se observ colorate in verde tecile sinoviale ale muchiului extensor scurt al poiiceiui (7) i muchiului extensor lung al poiiceiui (8). Se observ primul muchi interosos dorsal (III) intre polce i index, mpreun cu expansiunea sa (6), pe care se inser primul muchi lombrical (II), dincolo de muchii interosoi. Muchiul adductor al poiiceiui (3) tivee spre falanga proximal a poiiceiui.
Bandeleta colateral a expansiunii extensorilor spre falanga distal Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al carpului Muchiul extensor ulnar al carpului Muchiul extensor al degetului mic Muchiul extensor al degetelor Expansiunea extensorilor
8 9 10 11 12 13 14
Muchiul extensor al indexului Muchiul extensor scurt al poiiceiui Muchiul extensor lung al poiiceiui Retinaculul extensorilor Primul muchi interosos dorsal Capul ulnei Poriunea intermediar a expansiunii extensorilor ctre falanga mijlocie 15 Artera radial
Muchiul abductor scurt al poiiceiui Muchiul abductor lung al poiiceiui Muchiul adductor al poiiceiui Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al calpului Expansiunea extensorilor Muchiul extensor scurt al poiiceiui
8 9 10 11 12 13
Muchiul extensor lung al poiiceiui Retinaculul extensorilor Primul muchi interosos dorsal Primul muchi lombrical Muchiul opozant al poiiceiui Artera principal a poiiceiui (origine neobinuit) 14 Artera radial
in figura A , tendonul pentru inelar al muchiului extensor al degetelor (6) este dublu; el d natere unor bandeletc ctre tendonul degetului mic (5) i ctre tendonul indexului. O parte din fasciile situate distal dc retinaculul extensorilor (11) este conservat. !n poriunea lateral a pumnului, artera radial (B I4 ) se gsete in tabachera anatomic", mrginit lateral de tendoanele muchiului abductor lung al poiiceiui i muchiului extensor scurt al poiiceiui (B2 i B7) i medial de tendonul muchiului extensor lung al policciui (B8). Artera principal a poiiceiui ( B 13) are n accast imagine o origine mai proximal dect dc obieci; n mod normal, ea ia natere din artera radial dup trcccrea accstcia prin
prim ul muchi interosos dorsal ( B 10) pentru a intra n palm. Artera radial (B14 i A I5 , la pagina 140) intr n palm trecnd prin primul muchi interosos dorsal (B10 i A 13, la pagina 140). n imaginea B sc observ c ea intr n palm dup ce a dat natere arterei principale a policciui (B l 3). U i pagina 140, A, intr in palm dup ce a dat natere arterei dorsale a metacarpianului 1(A 13). Artera interosoas anterioar (A4. la pagina 140) perforeaz membrana interosoas deasupra muchiului ptrat pronator, pentnt a se anastomoza cu artera interosoas posterioar (A14, la pagina 140); ca sc unete cu arcul arterial carpian dorsal (A7 la pagina 140).
Mna
A . F a a d o r s a l a m in ii d re p te . A r te r e
Arterele au fo st ndeprtate, pentru a se vizualiza arcul arterial carpian dorsal (7) fi arterele metacarpiene dorsale (13 i 16). Superior de articulaia pumnului, muchiul ptrat pronator a fost excizat pentru a se vizualiza ramura (6) arterei interosoase anterioare (4), care merge spre palm; artera interosoas anterioar merge spre fata dorsal pentru a se uni cu artera interosoas posterioar (14).
B . E x p a n s iu n e a te n d o n u lu i m u c h iu lu i e x te n s o r al in d e x u lu i d r e p t
Expansiunea extensorului (denumit adesea expansiunea digital dorsal) a fo st disecat de pe deget mpreun cu inseriile sale: muchiul lombrical (5), muchii interosoi (4 i 9) i tendoanele extensorului (2 i 3).
r --------------------------- N
1 Captul inserat pe falanga distal 2 Tendonul muchiului extensor al degetelor 3 Tendonul muchiului extensor al indexului 4 Primul muchi interosos dorsal (dou capete) 5 Primul muchi lombrical 6 Poriunea ce acoper articulaia interfalangian distal 7 Poriunea ce acoper articulaia metacarpofalangian 8 Poriunea ce acoper articulaia interfalangian proximal 9 Muchiul interosos palmar II
Trei tendoane trec la nivele diferite
Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor al policelui Muchiul adductor al policelui i ramur din artera principal a policelui Artera interosoas anterioar Muchiul brahioradial Ramur a artere interosoase
7 8 9 10
anterioare pentru arcul arterial carpian anterior Arcul arterial carpian dorsal Muchiul extensor scurt radial al carpului Muchiul extensor lung radial al carpului Muchiul extensor ulnar al carpului
11 Muchiul extensor scurt al policelui 12 Muchiul extensor lung al policelui 13 Prima arter interosoas dorsal i prima arter metacarpian dorsal 14 Artera interosoas posterioar 15 Artera radial 16 A doua arter interosoas dorsal i a doua arter metacarpian dorsal
ale policcIui: tendonul muchiului abductor lung al policelui (A 2) spre baza prim ului metacarpian; tendonul muchiului extensor scurt al policcIui ( A I I ) spre baza falangei proximale; tendonul muchiului extensor lung policcIui (A 12) spre baza falangei distale.
Mna
A . Faa dorsal a minii drepte. Articulaii i ligamente
Capsulele articulare au fost ndeprtate, inclusiv poriunea radial a capsulei articulaiei pumnului, pentru a se vizualiza articulaia dintre osul scafoid (6) i extremitatea inferioar a radiusului (7).
1 Ligamentul radiocarpian dorsal 2 Metacarpianul V
3 Metacarpianul I Osul hamat Ligamentul colateral radial al articulaiei pumnului
6 7 8 9
Osul scafoid Procesul stiloid al radiusului Procesul stiloid al ulnei Osul piramidal
A rticulaia pum nului (radiocarpian) este articulaia dintre extrem itatea inferioara a radiusului i discul articular al articulaiei radioulnare distale (proxim al) i oasele scafoid. sem ilunar i piram idal (distal). A rticulaia m ediocarpian este articulaia dintre oasele scafoid, sem ilunar i piram idal (proxim al) i oasele trapez, trapezoid, capitat i osul ham at (distal). E xtensia pum nului se produce la nivelul articulaiilor pum nului i mcdiocarpian, d ar m ajoritatea m icrilor sc produce la nivelul articulaiei pumnului. Flcxia pum nului sc producc la nivelul articulaiilor pum nului i mcdiocarpian, d ar m ajoritatea m icrilor sc produce la nivelul articulaiei mediocarpian.
Luxaia de os semilunar: flexia dorsal forat a pumnului poate uneori s provoace luxaia osului capitat sau a osului semilunar. Cnd pumnul se rentoarce la poziia normal, osul semilunar este deplasat anterior, comprimnd nervul median (apar parestezi la nivelul poiiceiui i indexului). Reducerea luxaiei se face prin traciunea blnd a pumnului, care este apoi flectat n timp ce se aplic o presiune pe osul semilunar.
Necroza avascular a osului scafoid poate s apar n fragmentul proximal al osului, dup fractura colului. Aceasta se poate ntmpla, deoarece vasculari/alia osului merge din distal spre proximal i, de aceea, n caz de fractur, fragmentul proximal devine avascuiar. Aceast afeciune se diagnosticheaz abia la 6 - 8 sptmni dup fractur; radiografia poate arta o cretere a intensitii fragmentului avascuiar. Ulterior, se poate produce colaps osos i ndeprtarea chirurgical devine imperioas, dac imobi izarea n ghips a fragmentului nu a fost fcut imediat dup fractur.
Seciune coronal a pumnului drept. B. Disecie. C . Imagine de RMN
Vzut din posterior, seciunea trece prin pumn, dar metacarpienele 1 i V nu au fost incluse n sec/iune. Sgeile indic linia articulaiei mediocarpiene. Comparai disecia cu imaginea de RMN.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Discul articular Baza metacarpianului IV Baza metacarpianului II Baza metacarpianului III Osul capitat Osul hamat Capul ulnei Extremitatea inferioar a radiusului Osul semilunar Recesul sacciform al articulaiei radioulnare distale Osul scafoid Osul trapez Osul trapezoid Osul piramidal
A rtic u la ia p u m n u lu i d re p t i m e d io c a r p ia n d re a p t . A . A r tic u la ia p u m n u lu i d e s c h is n fle x ie fo ra t . B . A r tic u la ia m e d io c a r p ia n , d e s c h is n e x te n s ie fo ra t
Ambele articulaii au fost deschise la un nivel al micrilor lor mai mare dect normal, pentru a evidenia suprafeele articulare. Articulaia pumnului a fo st
deschis in flexie, deoarece flexia ia natere la acest nivel. Articulaia mediocarpian a fo st deschis in extensie, deoarece extensia ia natere la acest nivel. In imaginea A se observ feele articulare proximale ale oaselor scafoid (21), semilunar (13) i piramidal (24), iar in imaginea B se observ feele articulare distale (mediocarpiene).
1 Discul articular 2 Osul capitat 3 Muchiul extensor scurt radial al carpului 4 Muchiul extensor lung radial al carpului 5 Muchiul extensor ulnar al carpului 6 Muchiul extensor ai degetului mic
7 Muchiul extensor al degetelor 8 Tendonul muchiului flexor radial al carpului 9 Tendonul muchiului flexor ulnar al calpului 10 Tendonul muchiului flexor profund al degetelor 11 Tendonul muchiului llexor superficial
12 13 14 15 16 17 18
al degetelor Osulhamat Osul semilunar Nervul median Arcul venos palmar Tendonul muchiului palmar lung Artera radial Artera radial, ramura pentru arcul
19 20 21 22 23 24 25
palmar Faa radial pentru osul semilunar Faa radial pentru osul scafoid Osul scafoid Procesul stiloid al radiusului Procesul stiloid al ulnei Osul piramidal Artera ulnar
FAA POSTERIOAR A POLICELUI DREPT
P A L M A R
FAA ANTERIOAR] A POLICELUI DREPT1
_________________________________________________________ ______ I
Radiografii ale articulaiei pumnului i minii. A . Incidcn dorsopalmar. B. La un copil de patru ani. C. Inciden oblic. 1). Incidcn posteroantcrioar. E. Incidcn lateral
Epifiza extrem itii inferioare a radiusului este vizib il radiografie Ia doi ani, iar cea a ulnei Ia ase ani. Primul os carpian v iz ib il radiografie este osul capitat (la un an).
Comparai epijizele metacarpienelor i falangelor din imaginea B cu oasele de la pagina 104. J i K.
1 Baza metacarpianului I 2 Baza falangei 3 Baza metacarpianului III 4 Osul capitat 5 Falanga distal a mediusului 6 Falanga distal a poiiceiui 7 Osul hamat 8 Capul metacarpianului I 9 Capul falangei 10 Capul metacarpianului III 1 1 Capul ulnei 12 Crligul osului hamat 13 Osul semilunar 14 Falanga mijlocie a mediusului
15 Osul pisiform 16 Poziia discului articulaiei radioulnare distale 17 Falanga proximal a mediusului 18 Falanga proximal a poiiceiui 19 Osul scafoid 20 Os sesamoid n tendonul muchiului flexor scurt al poiiceiui 21 Diafiza falangei 22 Procesul stiloid al radiusului 23 Procesul stiloid al ulnei 24 Osul trapez 25 Osul trapezoid 26 Osul piramidal
Fractura de os scafoid se produce la nivelul colului i Iniial este de dificil de diagnosticat. Apare o sensibilitate marcat a tabacherei anatomice". Datorit lipsei de vascularizaie a fragmentului proximal, complicaia cea mai de temut a acestei fracturi este necroza avascular, Netratat, fractura poate conduce la osteoartrit.
Coaste tipice, vedere posterioar. A . Coasta V stng (o coast superioar tipic). B. Coasta V II stng (o coast inferioar tipic)
1 Unghiul costal
2 3 4 5 6 7 8
Faeta articular a tuberculului Faetele articulare ale capului anul costal Creasta capului Colul coastei Faeta nearticular a tuberculului Diafiza coastei
Coastele tipicc sunt coastclc III - IX Coastele tipicc prezint un cap cu dou faete articulare (3) i un tubercul cu dou faete: articular (2) i ncarticular (7) la unirea colului (6) cu diafiza (8). Diafiza are o fa extern i una intern, un unghi ( I) i un an costal (4). La coastclc superioare, faeta articular a tuberculului este curb (A 2), dar devine plat la nivelul coastelor inferioare (132).
C. Articulaia costovertebral. Vedere superioar
r1
3 4 5 6
Faeta articular a procesului transvers Colul coastei Faeta nearticular a tuberculului Faeta articular superioar a capului coastei Faeta costal superioar a corpului vertebral
2 Faeta articular a tuberculului
Faeta articular inferioar a capului coastci sc articuleaz cu faeta costal superioar (6) a corpului vertebral corespondent. Faeta articular superioar a capului coastci (5) sc articuleaz cu corpul vertebrei supraiaccntc. Acestea sunt articulaiile capului coastei. Faeta articular a tuberculului coastei (2) sc articuleaz cu faeta articular a procesului transvers vertebral. Acestea sunt articulaiile costotransverse. Articulaiile capului coastei i articulaiile costotransvcrsc formeaz articulaiile costovertebrale.
Oasele toracelui
Coasta I (faa intern) i coasta II (faa extern) stngi. A. Vedere superioara. B. Vedere inferioar
1 Unghiul costal 2 anul costal 3 anul pentru artera subclavie i nervul toracic T1 4 anul pentru vena subclavie 5 Capul coastei 6 Colul coastei 7 Tuberculul muchiului scalen anterior 8 Tuberozitatea muchiului dinat anterior 9 Diafiza coastei 10 Tuberculul coastei
Coaste inferioare atipice. C. Coasta X , vedere posterioar. D. Coasta XI, vedere inferioar Coasta X II, eu inseriile musculoligamentare. E. Vedere frontal. F. Vedere posterioar
Coasta I (Faa intern) i coasta II (faa extern) stngi. G. Vodere superioar. H . Vedere inferioar. Inserii musculoligamentare
Liniile aihastiv = linii epifizare: liniile veni - inseriile capsulelor articulaiilor costovertebrale
Coasta II reprezint originea unei pri din primele fibre digitiforme i a celei de a doua pri a fibrelor digitiforme ale muchiului dinat anterior. Coastele atipice sunt I, II, X, X I i XII. Coasta I are un cap cu o singur faet (A5), un singur tubercul proeminent (A 10) i nu are nici unghi, nici an costal. Diafiza are o fa superioar i una inferioara. Coasta II are un cap cu dou faete (B5), un unghi (B l) situat n apropierea tuberculului (B10), un an costal lat (B2) situat posterior, o fa extern ce privete n sus i spre exterior i o fa intern care privete n jos i spre interior. Coasta X are un cap cu lina sau dou faete (C9), un tubercul cu sau far faet articular (C17) i un an costal (C3).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Unghiul costal Aria acoperit de pleur anul costal Ligamentul costotransvers Diafragma Muchii erectori spinali Muchii intercostali externi Muchiul oblic extern Capul coastei Muchii intercostali interni Muchiul latissimus dorsi Muchiul ridictor al coastelor linia reflexiei pleurale Colul coastei Muchiul ptrat lombar Muchiul dinat posteroinferior Tuberculul coastei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Aria acoperit de pleur Ligamentul costoclaviculai Muchii i membranele intercostale Ligamentul costotransvers lateral Muchiul ridictor al coastelor Muchiul scalen anterior Muchiul scalen mijlociu Muchiul scalen posterior Muchiul dinat anterior Muchiul dinat posterosuperior Muchiul subclavicular Ligamentul costotransvers superior Membrana suprapleural
Coasta X I are un corp cu o singur faet (D 9). nu are tubercul, dar are unghi ( D l) i un m ic an costal (D3). Coasta X II are un cap cu o singur faet (E9), dar nu arc tubercul, unghi i an costal. D ializa sc ngusteaz spre capctc, spre deosebire dc toate celelalte coaste, ale cror capete care sc lesc.
Oasele toracelui
Sternul. A . Vedere frontal. B. Vedere posterioar. C. Vedere lateral dreapt
Sternul este compus din manubriu (4), corp (1) i procesul xifo id (14). Corpul sternului (1) este format prin fuzionarea celor patru stemebre; dc obicei locurile de fuziune sunt marcate prin 3-4 lin ii transversale.
Sternul. D . Vedere frontal. E. Vedere posterioar. Inserii musculare
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Corp Incizura clavicular Incizura jugular Manubriul Incizura pentru cartilajul costal V Incizura pentru cartilajul costal I Incizura pentru cartilajul costal IV Incizura pentru cartilajul costal VI Incizura pentru cartilajul costal III Incizurile pentru cartilajele costale II Incizurile pentru cartilajele costale VII Unghiul sternal i articulaia manubriosternal Articulaia xifosternal Procesul xifoid
Manubriul (4) i corpul ( I ) sunt osoase, dar procesul xifo id (14), care difer dc la individ la individ ca form i dimensiune, este cartilaginos, dei adesea prezint urme dc osificare. A rticu la iile manubriosternal i xifosternal (12 i 13) sunt simfize, suprafeele lo r fiin d acoperite de cartilaj hialin, ele fiin d unite printr-un disc fibrocartilaginos.
Aria acoperit de pleura stng Aria acoperit de pleura dreapt Aria n contact cu pericardul Diafragma Muchiul pectoral mare Muchiul drept abdominal Muchiul stemocleidomastoidian Muchiul stemohioidian Muchiul stemotiroidian
Puncia stemal: sternul are o mduv hematopoietic bine dezvoltat chiar i la adult i de aceea este un loc de elecie pentru bbpsie. Un alt loc de biopsie q medulara este creasta iliac posterioar.
Cele dou caviti pleuralc sunt n contact de la nivelul cartilajelor costale II pn la nivelul cartilajelor costale IV (E2 i I).
Fracturile costale i/sau sternale sunt rezultatul accidentelor rutiere (cnd toracele se lovete de volan) sau al sporturilor gen karate sau {udo. In ambele situaii o complicaie frecvent este pneumotoraxul, care permite intrarea aerului n cavitatea pleural i colabarea plmnului.
F. Apcrtura toracic superioar. Vedere anterosuperioar
Costocondrita (sindromul Tietze) reprezint inflamaia articulaiilor costocondrale i costosternale. Adesea ea este confundat . cu o boal cardiac.
Apertura toracic superioar are cam aceeai form si dimensiune cu atc unui rinichi. Fiind delimitat dc vertebra toracic TI (6), coastcic i cartilajele costale 1 (15 i 3) i marginea superioar a manubriului stcmal (incizura jugular, 8). Ea nu este situat ntr-un plan orizontal, ci ntr-un plan nclinat anteroinferior. Cartilajul costal II (12) sc articuleaz cu manubriul i corpul sternului (10 i I) la nivelul articulaiei manubriostemale (9). Articulaia este un reper important, deoarece se poate palpa ca o creast la nivelul unghiului dintre manubriu i corp; coasta i cartilajul costal II sc pot palpa lateral de acest reper. Celelalte coaste sc vor numra pornind dc la acest nivel n jos; coasta 1i cartilajul su sunt acoperite de clavicul i se palpeaz cu dificultate.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Corpul sternului Articulaia costocondral Cartilajul costal I Articulaia costocondral I Articulaia sternocoslal I Vertebra T1 Capul coastei I Incizura jugular Articulaia manubriostemal (unghiul Louis) Manubriul sternal Colul coastei I Cartilajul costal II Coasta II Articulaia sternocostal II Diafiza coastei I Capul sternal al claviculei Articulaia sternoclavicular
"
Repere de suprafa ale peretelui toracic i ale snului
A . Repere de suprafa ale inim ii, plmnului i pleurei stngi la femeie Linia albastra = inima ; liniile punctate = pleura
11
Poziiile celor patru valve cardiace sunt indicate prin elipse, iar zonele de auscultaie sunt indicate prin cercuri.
10
f
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Articulaia acromioclavicular Valva aortic Apexul cordului Areola mamar Glanda areolar Segmentul axilaral glandei mamare Marginea coastei VIII Cartilajul costal IV Incizura jugular Articulaia manubriosternal Punctul median al claviculei Valva mitral Mamelon Valva pulmonar Cartilajul costal II Cartilajul costal VI Articulaia stemoclavicular Muchiul stemocleidomastoidian Cartilajul costal III Valva tricuspid Articulaia xifosternal
>
Locul de auscultaie al zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace se aud n anumite zone, n funcie de fluxul sanguin prin valve. Astfel, valva aortic se auscult cel mai bine n spaiul II intercostal drept lateral de stern; valva pulmonar n spaiul II intercostal stng lateral de stern; valva tricuspid pe linia median, la nivelul poriunii inferioare a sternului; valva mitral la nivelul apexului, n spaiul IV sau V intercostal stng, medial de mamelon
3___________________
Articulai manubriosternal (10) se poate palpa i este un reper important pentru identificarea cartilajului costal 1 1 ( 15) care se articuleaz cu sternul la acest nivel (vezi pagina 149, F9, 14 i 12). Picura i plmnul ajung pn la nivelul regiunii ccrvicalc, la 2,5 cm superior de treimea medial a claviculei. La nivelul liniei mcdioclavicularc marginea inferioar a pleurei ajunge la nivelul cartilajului costal V III; la nivelul liniei mcdioaxilarc ajunge la nivelul coastei X. iar la
nivelul m arginii laterale a muchilor erectori spinali, la nivelul coastei X II. Marginea inferioar a plmnului este situat cu circa dou coaste mai sus de linia de reflexie a pleurei. Posterior de stern, cavitile plcuralc sunt adiaccntc pc linia medianii, dc la nivelul cartilajului costal II pn la IV, dar ulterior se despart, datorit interpunerii inim ii in partea stng.
Snul
Glanda mamar Ia femeie. B. Seciune sagital median. C . Disecia poriunii inferioare, vedere anteroinferioar. D . Xeromamografie
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ampula canalelor galactofore esut glandular condensat Fascia muchiului pectoral mare esut adipos Sept fibros Canale galactofore Mamelon Muchiul pectoral mare Spaiul retromamar
Examenul snilor: refracia mamelonului sau a pielii este un semn ce trebuie luai in considerare deoarece poate indica o afeciune grav. La examenul snilor, un timp important tl reprezint examinarea ganglionilor axilari. Coaja de portocal" este un edem al pielii snului care apare n neoplasmul de sn. ca urmare a obstruciei limfaticelor. Retracia pielii, n special cnd este asociat cu apariia unui nodul fix, se poate datora contraciei ligamentelor suspensoare ale mamelei, provocat de un proces patologic subiacent. Retracia mamelonului poate fi congenital i nu trebuie s fie un motiv de ngrijorare nainte de alptare. Daca retracia a aprui de curnd, este un semn probabil de neoplasm.
Cancerul de sn este una din cele mai frecvente cauze de deces la femeile tinere. Localizarea de elecie este cadranul superoextern, iar metastazele disemineaz pe cale limfatic. Pentru stadializarea bolii este nevoie de excizia ganglionilor.
Mastectomia este procedeul chirurgical de excizie a glandei mamare. n prezent aceast operaie a fost nlocuit de sectorectomie sau de excizia tumorii i a ganglionilor limfatici axilari. Aceste procedee conservatoare sunt urmate de chimioterapie i/sau radioterapie, n funcie de stadiul tumorii i de bolile asociate.
E. Drenajul lim fatic al snului
La nivelul snului, exist o reea difuz de limfatice anastomozate intre ele; ele dreneaz inclusiv pielea, limfa putnd ajunge n orice pane a corpului. Limfaticele mai mari dreneaz in ganglionii axilari, dar unele limfatice mediale trec de partea opus a sternului, spre ganglionii parastemali din vecintatea vaselor toracice interne. Acestea sunt localizrile cele mai frecvente de unde neoplasmul niamar disemineaz, dar fi alfi ganglioni pot f i afectai (in special in stadiile avansate de boal); aceti ganglioni pot fi cei infradavicutari, supraclaviculari (cervicali profunzi), ganglionii mediastinali i abdominali (transdiafragmalic sau de-a lungul tecii muchiului drept abdominal). Poate aprea de asemenea i diseminarea in snul conlralateral.
Repere de suprafa ale peretelui to ra cic
A. Hetnitoragele drept. Vedere posterioar, cu braele in abducie
Cnd braele sunt in abducie complet, marginea medial (vertebral) a scapulei (5) formeaz un unghi de 60 cu verticala i indic poziia scizurii oblice a plmnului (linia discontinu).
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Muchiul deltoid Spaiul intercostal V Unghiul inferior al scapulei Muchiul latissimus dorsi Marginea medial a scapulei Spina scapulei Procesul spinos al vertebrei T3 Muchiul rotund mare Muchiul trapez
Linia ce indic poziia scizurii oblice a plmnului merge dc la nivelul procesului spinos al vertebrei T3 (7) pn la nivelul cartilajului costal VI, la nivelul marginii laterale a sternului (vezi B). Cnd braele sunt n abducie complet, marginea vertebral a scapulei (5) este un reper valoros pentru a evidenia poziia acestei scizuri.
B. Repere de suprafa ale hemitoracelui drept. Vedere lateral dreapt, cu braele n abducie
Linia neagr indic limita pleurei, iar linia verde indic limita inferioar a plmnului; se observ spaiul liber dintre cele dou, la nivelul poriunii inferioare a toracelui, indicnd recesul costodiafragmatic al pleurei, care nu conine parenchim pulmonar. Scizurile transvers i oblic sunt indicate prin linii discontinue verzi.
1 Margine costal 2 Digitaiile muchiului dinat anterior 3 Muchiul oblic extern
4 Planeul axilei 5 Muchiul latissimus dorsi 6 Muchiul pectoral mare
Sciaira transvers a plmnului drept este reprezentat printr-o linie orizontal ce vine din posterior de la nivelul punctului de ntlnire al cartilajului costal IV cu linia ce corespunde scizurii oblice (descrisa n A) si merge spre anterior pn la ntlnirea cu cartilajul costal VI. Triunghiul astfel t'omiat corespunde lobului mijlociu al plmnului drept, cu lobul superior situat deasupra scizurii transversc i lobul inferior situat posteroint'crior dc scizura oblic. Plmnul stng are doar un lob superior i umil interior, ncavnd deci scizur transvers; reperele de suprafa ale scizurii oblice sunt similare eu cele ale plmnului drept Asteriscurile reprezint locurile unde marginile interioare ale plmnului i pleurei intersecteaz coastele V III i X la nivelul liniei axilarc mijlocii.
A. Muchii toracclui. Muchii intercostali externi i interni stngi. Vedere frontal
Muchii pectorali i a bdom inali au fo s t ndeprtai, mpreun cu vasele, nervii i membranele intercostale, p en tru a se evidenia muchii intercostali externi i interni (2 i 3).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cartilajul costal VIII Muchii intercostali externi Muchii intercostali interni Cartilajul costal IX Cartilajul costal II Coasta II Cartilajul costal VII Unghiul sternal Cartilajul costal X Procesul xifoid
Traumatismul toracic rezult n urma fracturilor multiple cauzate de obicei de accidentele rutiere. Coastele fracturate se mic paradoxal In timpul respiraiei, fcnd
a respiraia extrem de dificil i de dureroas.

1 Fibrele muchilor intercostali externi (2) merg inferior i medial, i n upropierca articulaiei costocomlriale (ntre 5 i 6) se continu cu membrana inicrcostal anterioar (aici ea a fost ndeprtat); aceast membran este o formaiune subire, format din esut conjunctiv, prin care se pot vedea muchii intercostali interni (3) subiaceni. Fibrele muchilor intercostali interni (3) merg inferior i lateral. In poriunea anterioar sunt acoperii de membranele intercostale anterioare, iar n poriunea posterioar a toracelui sc continu cu membrana intercostal posterioar. Diferena de traiect a fibrelor musculare permite deosebirea cclor dou grupe musculare: inferior i medial pentru muchii intercostali externi (2), inferior i lateral pentru muchii intercostali interni (3). Cartilajul costal V II (7) este ultim u l cartilaj care se articulca/ cu sternul i, mpreun cu cartilajele V III, IX i X ( 1.4 i 9) formeaz marginea costal.
I
Peretele toracic
Muchii toracclui. Muchii intercostali drepi. A . Vedere din exterior. B. Vedere dinspre interior
In imaginea A, fiecare spaiu intercostal a fost disecat la un anumit nivel, pentru a se evidenia de sus in jos muchii intercostali externi (2). interni (9), intimi (8) i pleura (10). Vasele i nervii intercostali se gsesc ntre muchii intercostali interni i intimi; nervul intercostal (12) se vizualizeaz in spaiul intercostal VI, imediat sub coasta VI (13), fiind aezat pe fa a externa a muchiului intercostal intim (8), n timp ce artera i vena sunt situate in anul costal. Vasele i nervul se observa i n spaiul intercostal V , privit dinspre interiorul toracelui (ca in B); aici pleura i muchii intercostali intimi au fo st ndeprtai, iar vasele (5 i 4) i nervul intercostal V (3) se gsesc pe faa intern a muchiului intercostal intern (9).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Coasta VIII Muchii intercostali externi Nervul intercostal V Artera intercostal posterioar V Vena intercostal posterioar V Coasta V Coasta IV Muchii intercostali intimi Muchii intercostali interni Pleura Coasta VII Nervul intercostal VI Coasta VI
Muchii intercostali interni sc continua posterior cu membrana intercostal posterioar. care este acoperit de capetele mediale ale muchilor intercostali externi (2).
Anestezia nervilor intercostali se face utiliznd un agent anestezic la orice nivel pe traiectul nervului intercostal, n anul , costal, imediat inferior de coast.
Sindromul coastei crepitante este o form de costocondrit a marginii costale, datorat subluxaiei coastei i iritrii consecutive a nervilor intercostali. Se poate confunda clinic cu afeciuni ale etajului abdominal superior.
Peretele toracic
V ' Ji ^gig-
SS
WT. J
_ j_ g
. ---
g y ^Jfeaag i
i ' " ,|E 5 ~ : '-SEfr-.-.
A . M u c h ii to r a c e lu i. M u c h iu l tr a n s v e rs to r a c ic , v e d e re p o s te r io a r ( d in in te rio r)
B.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Corpul sternului Diafragma Muchii intercostali interni Artera totacic intern Coasta II Coasta VI Fascicule ale muchiului transvers toracic Unghiul sternal Procesul xifoid
M u c h ii to r a c e lu i. M u c h ii su b c o s ta li i
in te r c o s ta li in tim i in fe rio ri s t n g i
Aceast imagine evideniaz fata intern a peretelui toracic, cu jumtatea dreapt a sternului i peretele toracic adiacent, i cu pleura excizat. Se observ artera toracic intern (4) trecnd profund de muchiul transvers toracic (7, denumit n trecut muchiul stemocostal).
Muchiul transvers toracic (A 7 ) se gsete n acelai plan cu muchii intcrcostali intim i la nivelul peretelui lateral toracic (B 3) i cu muchii subcostali la nivelul peretelui posterior (B4). * M uchii subcostali (B4) sc ntind la nivelul mai m ullor coastc. mpreun cu muchii intercostali interni (B3) ci sunt adesea slab dezvoltai sau chiar abseni n poriunea superioar a toracelui.
Aceast imagine a poriunii inferioare a hemitoracelui stng este vizualizat din antcrolateral dreapta, cu corpurile vertebrale (2) secionate, c u pleura, vasele i nervii ndeprtai, pentru a evidenta muchii intercostali intimi (3) i subcostali (4).
1 2 3 4
Coasta VIII Vertebra T8 Muchii intercostali intimi Muchii subcostali
j
Viscerele toracelui
A . P l m n ii i p e r ic a r d u l. V e d e re f r o n ta l
Pereii anteriori ai toracelui fi abdomenului au fo st ndeprtai. Marginile secionate ale pleurelor sunt adiacente (13). dar mergnd inferior, anterior de pericard (3), ele se separ (1 i 8).
Pleurele se separ la nivelul cartilajului costal IV (intersectarea lui 13, 8 i 7), prin interpunerea cordului. Dc aceea, por|iunca central a pericardului fibros (3) nu este acoperit dc pleur.
B . R a d io g r a f ia to r a c o p u lm o n a r la c o p il
Pe aceast radiografie simpl se poate vedea timusul, sub forma unei pnze de corabie (semnulpnzei"), dup cum este delimitat de linia discontinu.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diafragma Ligamentul falciform Pericardul fibros Lobul inferior al plmnului stng Lobul inferior al plmnului drept Lobul hepatic stng Linia de reflexie a pleurei stngi Linia de reflexie a pleurei drepte Lobul mijlociu al plmnului drept
10 11 12 13 14 15 16 17
Scizura oblic Scizura oblic a plmnului drept Pleura acoperind pericardul Pleurele dreapt i stng n contact Lobul hepatic drept Lobul superior al plmnului stng Lobul superior al plmnului drept Scizura transvers a plmnului drept
.
Inim a
Inim a i p e ric a r d u l. A . V e d e re fro n ta l . B . C u u n r e p e r n s in u s u l tr a n s v e rs . C . S in u sul o b lic d u p n d e p r ta r e a in im ii Vena cardiac anterioar f 1 Artera interventricular anterioara, 2 ramur a arterei coronare stngi tendinos al diafragmei
In imaginea A, pericardul a fost secionat i reflectat posterior (23) pentru a se 15 Pericard, reflectat lateral peste plmn evidenia faa anterioar a inimii. Trunchiul arterei pulmonare (17) prsete 16 Peretele posterior al cavitii ventriculul drept (22) anterior i lateral stnga de aorta ascendent (3), care Aorta ascendent 3 Urechiua (auriculul) atriului stng pericardice i sinusul oblic este par (ia! acoperit de urechiua (5) atriului drept (I<S). Vena cav 4 Urechiua (auriculul) atriului drept 17 Trunchiul arterei pulmonare superioar (25) se gsete la dreapta aortei i este acoperit n mare parte de 5 Diafragma 18 Atriul drept pericard. Artera interventriculur anterioar (2), ramur a arterei coronare 6 19 Artera coronar dreapl stngi i vena cardiaca mare (7) se gsesc n anul interventricular, intre i 7 Vena cardiac mare ventricufi drept i stng (22 i 11), n timp ce artera coronar dreapt (19) se Vena cav inferioar 20 Vena pulmonar dreapt inferioar 8 Vena pulmonar stng gsete n anul atrioveniricu/ar dintre ventriculul drept (22) i atriul drept 21 Vena pulmonar dreapt 9 (18). In imaginea B se observ doar poriunea superioar a inimii cu un reper superioar inferioar 10 Vena pulmonar stng 22 Ventriculul drept introdus n sinusul transvers, un spaiu liber situat posterior de aorta 23 Pericardul seros nvelind ascendent (3) i de trunchiul pulmonarei (17). In imaginea C. inima a fo st superioar 11 Ventriculul stng pericardul fibros (reflectat lateral) ndejyriat din pericard, lsnd [H >loc doar orificiile vaselor mari. Linia 24 Vena cardiac mic 12 Ramura marginal a arterei punctat indic inseria foiei pericardului seros ce nvelete aorta (3) i 25 Vena cav superioar trunchiul pulmonarei (17). Linia discontinu indic inseria foiei pericardului coronare drepte seros ce nvelete toate celelalte ase vase mari (cele patru vene pulmonare, 13 Reper n sinusul transvers 14 Pericard, fuzionat cu centrul 10,9, 20 i 21 i venele cave superioar i inferioar, 25 i 8). Spaiul ngust J dintre cele dou foie este sinusul transvers. Linia continu din imaginea C indic locul reperului din B. Suprafaa de pericard (16) dintre venele pulmonare, care este delimitat superior de reflexia pericardului seros Tamponada pericardic se produce atunci la nivelulfeei posterioare a inimii, este sinusul oblic. Exsudatul pericardic reprezint acumularea
de lichid n sacul pericardic, adic ntre Marginea dreapl a in im ii este format dc atriul drcpl (A 18). Marginea stng a in im ii este format n principal din ventriculul stng ( A II) , iar n poriunea superioar dc infundibulul ventriculului drept (A22) i vrful urcchiuii atriului stng (A4). Marginea inferioar a in im ii este format din ventriculul drept (A 22) i o mic parte din vrful ventriculului stng (pagina 158, A2). foiele visceral i parietal ale pericardului. Dac se acumuleaz o cantitate mare de lichid poate aprea tamponada pericardic. cnd o cantitate mare de lichid, de obicei snge, se acumuleaz la nivelul cavitii pericardice, ducnd la scderea umplerii diastolice a inimii, la scderea debitului cardiac i tensiunii arteriale, tahicardie i n final la stop cardiac, dac exsudatul nu este âspirat prin puncie.
Inima
Infarctul miocardic reprezint necroza unei poriuni de miocard, ca urmare a ischemiei progresive prelungite. Ocazional, zona de necroz se poate extinde ducnd la subierea peretelui i formarea unui anevrism.
A . Inima. Vedere frontal, cu vasele dc snge injcctatc cu colorant
Arterele coronare au fo st injectate cu colorant rou, iar venele cu colorant verde. Trunchiul arterei pulmonare (8) merge superior de la nivelul infundibulului (5) ventriculului drept (II), originea sa fiind situat anterior i lateral stnga de originea aortei ascendente (3).
1 Artera interventricular anterioar i vena cardiac mare, n anul
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
interventricular Vrful inimii Aorta ascendent Auriculul atriului drept (deplasat lateral) Infindibulul ventriculului drept Ventriculul stng Ramura marginal a arterei coronare drepte Trunchiul arterei pulmonare Atriul drept Artera coronar dreapt n anul atnoventricular anterior Ventriculul drept Vena cav superioar
Faa stemocostal sau anterioar a in im ii (ca la A , pagina 157 i 158), este formal n principal de ventriculul <lrcpt ( A I I . D7) i clin poriuni ale ventriculului stng (A6) i atriului drept (A 9 i DIO). Vrful in im ii (A 2 ) este format de ventriculul stng. Baza in im ii este faa sa posterioar, format n principal dc atriul stng (B8) i dintr-o mic poriune a atriului drept (B13). Faa inferioar sau diafragmatic a in im ii este format dc am bii ventriculi (B IO i B l 5). dar n special dc ventriculul stng.
Bypass-ul coronarian este intervenia chirurgical care se efectueaz pentru a revasculariza miocardul situat distal de o arter coronar stenozat. n ultimii 30 de ani au existat mai multe tehnici dar cea mai utilizat folosete artere toracice interne, care sunt desprinse de la nivelul peretelui toracic anterior i anastomozate cu segmente de arter coronar situate distal de i stenoz.
B. Inima. Vedere posterioar, cu vasele de snge injectate cu colorant
r
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4
Auriculul atriului stng Sinusul coronar n anul atnoventricular posterior Vena cardiac mare i artera interventricular anterioar Vena cardiac i artera circumflex (ramur a arterei coronare stngi) Vena pulmonar stng inferioar Vena pulmonar dreapt superioar Vena cav inferioar Atriul stng Artera pulmonar stng Ventriculul stng Vena cardiac mijlocie i artera interventricular posterioar n anul interventricular posterior Vena posterioar a ventriculului stng Atriul drept Artera pulmonar dreapt Ventriculul drept Vena pulmonar stng superioar Vena pulmonar dreapt superioar Vena cav superioar
I
Inima C. Atriul drept. Vedere anterolateral dreapt
P e re e teanteriorafostseciona,in apropie,marginiisalestngii apoi reflectatspredreapta, pentruaseevidenia fa ,asa M ernaceastalerm m ata(2) caree steverticalfi m uchiipecii,,ati (7). caresuntorizontali. F osaoval(3) afl Iunivelul' se p u d u tueratna,.,,ardeschidereasinus,,Ucowar (6) seafllautralstngad edeschideveneic a v e lfirlX
1 2 3 4 5 6 7 Auriculul Creasta terminal Fosa oval Vena cav inferioar Limbul fosei ovale Deschiderea sinusului coronar Muchii pectinai 8 Localizarea nodului atnoventricular 9 Localizarea tuberculului venos
10 Vena cav superioar

11 Valva tricuspid 12 Valva sinusului coronar 13 Valva venei cave inferioare
'
Tuberculul venos, care este arareori prezent la om (9), poate fi folositor ftului pentru a direeiona sngele de la nivelul venei cave superioare spre o rific iu l tricuspid. Fosa ovala (3) formeaz o parte din septul intcratrial servete n viaa intrauterini la formarea septului primar. Limbul (5), carc formeaz marginea fosei ovale (3). reprezint marginea Ulterioara a septului secundar din via|a intrauterin. nainte ca cele dou septuri s,i fuzioneze (la natere), spa|iul dintre ele formeaz foramen ovale. Nodul sinoatrial (NSA. nu este ilustrat) se gsete n profunzimea peretelui atrial anterior, la captul superior al crestei terminale, imediat inferior de deschiderea venei cave superioare. Nodul atnoventricular (NAV, 8) se gsete n profunzimea septului intcratrial, imediat superior i la stnga de deschiderea sinusului coronar (6).
D . V e n tric u lu l d re p t. V e d e re fr o n ta l
1 Cuspa anterioar a valvei tricuspide 2 Muchiul papilor anterior 3 Aorta ascendent 4 Auriculul atriului drept 5 Cordaje tendinoase 6 Vena cav inferioar 7 Infundibulul ventriculului drept 8 Muchiul papilar posterior 9 Trunchiul arterei pulmonare 10 Atriul drept 11 Bandelet septomarginal 12 Vena cav superioar 13 Trabecule la nivelul septului interventricular
Pacemaker-ul este un aparat care genereaz impulsuri electrice i care este implantat subcutanat, fiind legat printr-un fir de esutul cardiac. Rolul su este de a menine un ritm cardiac normal. Procedeul de inserie este simplu, aparatul fiind aezat la nivelul muchiului pectoral mare.
Bolile valvulare, o complicaie frecvent a reumatismului articular acut, produc insuficiene la nivelul valvelor mitral i aortic. Acest lucru se poate decela cu uurin prin ecocardiografia Doppler.
' Bandetcta septomarginal (II), care conduce o parte din ramul drept al fasciculului atnoventricular de la septul interventricular ( 13) la muchiul papilar anterior (2), este cunoscut i sub denumirea de bandcieta moderatoare. Cordajelc tendinoase (5) fac legtura ntre cuspele valvei tricuspide i muchii papilari.
Muchiul papilar anterior (2 ) este mai mare i sc prinde de cuspelc tricuspide anterioar ( I ) i posterioar.
Muchiul papilar posterior (8) este mai mic i sc prinde de cuspele posterioar i septal. Exist civa muchi papilari mari care se prind de cuspele septal i anterioar.
Muchiul papilar posterior (8) se numete posterior deoarece este situat posterior dc cuspa anterioar ( I ), dar poate fi la fel de bine denumit i inferior, dcoarccc sc gsete la nivelul planeului ventricular.
Hipertrofia ventricular reprezint mrirea masei miocardice a ventriculului. Cauzele cele mai frecvent sunt ischemia, cardiomiopatia i bolile valvulare.
A . Ventriculul stng. Vedere inferolateral stng
Ventriculul afost deschis prin ndeprtarea pereilor lateral stng, anterior i posterior i este privii din inferior spre superior sprefaa inferioar a cuspelor valvei mitrale (I i 7), care sunt prinse de muchii papilari anterior i posterior (3 i 8) prin cordajele tendinoase (6). Cuspa posterioar (7) este n marc parte acoperit de cea anterioar (I).
Inima. B. Seciune coronal prin ventricul. C . Imagine dc RMN axial In imaginea B, inima a fost secionat in
dou printr-un plan corona!; aceasta este seciunea posterioar, privit din anterior spre posterior. Seciunea a trecui imediat anterior de cuspa anterioar a valvei mitrale (!) i de cuspa posterioar a valvei aortice (II). Comparai cu imaginea de RMN din C.
Cuspa anterioar a valvei mitrale Artera interventricular anterioar, ramur a arterei coronare stngi Muchiul papilar anterior Peretele ventricular anterior Auriculul atriului stng Cordajele tendinoase Cuspa posterioar a valvei mitrale Muchiul papilar posterior
Cuspclc valvelor aortic i pulmonar sunt denumite asfcl dup denumirea lor anatomic oficial, dar unii autori englezi foloscsc i denumiri diferite:
Denumire oficial Dreapt Cuspclc aortice Stng Posterioar Stng Denumire alternativ Anterioar Stng posterioar Dreapt posterioar Posterioar Stng anterioar Dreapt anterioar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Injeciile intracardiace: in urgene este nevoie uneori de administrarea intracardiac de medicamente. n acest scop acul este introdus prin peretele toracic anterior la dreapta sternului.
Cuspclc pulmonare
Anterioar Dreapt
Cuspa anterioar a valvei mitrale Muchiul papilar anterior Aorta ascendent Cordajele tendinoase Vena cav inferioar Ramurile arterei coronare stngi i vena cardiac mare Peretele ventriculului stng Poriunea membranoas a septului interventricular Poriunea muscular a septului interventricular Deschiderea sinusului coronar Cuspa posterioar a valvei aortice Cuspa posterioar a valvei tricuspide Muchiul papilar posterior Atriul drept Peretele ventricular drept Cuspa septal a valvei tricuspide
D . V alv a tr ic u s p id , p riv it d in in te r io r u l a tr iu lu i d r e p t
Atriul a fost deschis prin secionarea peretelui anterior (2) i apoi poriunea secionat afost reflectat in exterior, astfel nct se poate vedea fa a atrial a orificiului atrioventricular drept, nconjurat de cele trei cuspe ale valvei tricuspide - anterioar (I), posterioar (7) i septal (8).
D
fi.
1 Cuspa anterioar a valvei tricuspide
2 Peretele anterior al atriului drept

3 Auriculul atriului drept 4 Creasta terminal 5 Septul interatrial
6 Muchii pectinai 7 Cuspa posterioar a valvei tricuspide 8 Cuspa septal a valvei tricuspide 9 Vena cav superioar
Cuspa posterioar (7) a valvei tricuspide este cca mai mic dintre cuspclc valvei tricuspide.
E . V a lv e le p u lm o n a r e , a o r tic i m itr a l . V e d e re s u p e r io a r
Trunchiul arterei pulmonare (12) i aorta ascendent (3) a fost secionat imediat superior de nivelul celor tivi cuspe ale valvelor pulmonar (7, 2 i 15) i aortic (14, 10 i 6). Poriunea superioar a atriului stng (5) a fost ndeprtat pentru a se evidenia faa superioar a cuspelor valvei mitrale (II i 1).
1 Cuspa anterioar a valvei mitrale 2 Cuspa anterioar a valvei pulmonare 3 Aorta ascendent 4 Auriculul atriului drept 5 Atriul stng 6 Cuspa stng a valvei aortice 7 Cuspa stng a valvei pulmonare 8 Reper n ostiumul arterei coronare
drepte
9 Ostiumul arterei coronare stngi 10 Cuspa posterioar a valvei aortice 11 Cuspa posterioar a valvei mitrale 12 Trunchiul arterei pulmonare 13 Atriul drept 14 Cuspa dreapt a valvei aortice 15 Cuspa dreapt a valvei pulmonare 16 Vena cav superioar
V ______________ _________
F. R e e a u a f ib r o a s a in im ii
Inima este vzut din posterolateral dreapta, dup ndeprtarea ambelor atrii, privind inferior spre inelulfibros (4) cc nconjoar orificiile valvelor mitral i tricuspid i care formeaz locul de inserie al cuspelor valvulare. Cuspele valvei pulmonare (7, 2 i 13) se vd la nivelul poriunii superioare a infundihulului ventriculului drept (5), iar cuspele valvei aortice (12, 9 i 6) au fo st disecate de pe poriunea iniial a aortei ascendente.
13 .
1 2 3 4 5 6 7 8
Cuspa anterioar a valvei mitrale Cuspa anterioar a valvei pulmonare Cuspa anterioar a valvei tricuspide Inelul fibros Infundibulul ventriculului drept Cuspa stng a valvei aortice Cuspa stng a valvei pulmonare Trigooul fibros stng
9 10 11 12 13 14 15
Cuspa posterioar a valvei aortice Cuspa posterioar a valvei mitrale Cuspa posterioar a valvei tricuspide Cuspa dreapt a valvei aortice Cuspa dreapt a valvei pulmonare Trigonul fibros drept Cuspa septal a valvei tricuspide
Coronaroangiografia este o imagine radiologic a circulaiei coronariene. Ea se efectueaz prin introducerea unui cateter prin artera femural, pn la nivelul aortei. Vrful cateterului este plasat n dreptul ostiumului coronarian i substana de contrast se injecteaz n artera coronar respectiv. Aceast tehnica este folosit pentru a evidenia zonele de stenoz din artera coronar, care se vor manifesta clinic prin angin pectoral sau infarct miocardic.
Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) este un procedeu similar coronaroangiografiei, prin care un cateter este introdus, de obicei prin artera femural, pn la nivelul arterei coronare stenozate. La captul cateterului exist un balon care prin , umflare duce la lrgirea stenozei.
A . C o r o n a r o a n g io g r a f ic a a r te r e i c o r o n a r e s t n g i, in c id e n o b li c a n te r o la te r a l d r e a p t . B . M u la j al a rte re i c o r o n a r e , v e d e r e f ro n ta l . C . C o r o n a r o a n g io g r a f ie a a r te r e i c o r o n a r e d re p te , in c id e n o b lic a n te r o la te r a l s t n g a
r1
2 3 4 5 7 8 9 10
Artera interventricular anterioar (ramur a arterei coronare stngi) Aorta ascendent Artera nodului atrioventricular Artera circumflex (ramur a arterei coronare stngi) Conul arterial
6 Artera diagonal
Artera coronar stng Ramura marginal a arterei coronare drepte Artera marginal obtuz Artera interventricular posterioar (ramur a arterei coronare drepte) 11 Artera coronar dreapt 12 Artera nodului sinoatrial
Ramurile (arterele) intcrvenlricularc sc mai numesc i ramuri (artere) dcsccndcnlc: artera interventricular anterioar = artera descendent anterioar stng; artera interventricular posterioar = artera descendent posterioar.
Angina pectoral se manifest prin durere retrostemal intermitent, tranzitorie, fiind declanat de efort i care este produs de insuficiena coronarian dat de . ateroscleroz.
Inima
Ecocardiografie Doppler. D . Axul apical lung - ventriculul stng. E. Imagine suprastcrnal a arcului aortic
1 2 3 4 5
Arcul aortic Aorta ascendent Trunchiul brahiocefalic Aorta descendent Atriul stng
6 Artera carotid comun stng 7 Artera subclavie stng 8 Ventriculul stng 9 Valva mitral 10 Poziia traductorului
Codul culorilor: rou = sngele ec vine spre traductor; albastru = sngele cc sc deprteaz dc traductor. Aceast tehnic permite vizualizarea anatomic i fiziopalologic a vaselor sanguine la un pacicnt. ar a-l expune la iradiere.
F. Mulaj al inim ii i vaselor mari. Vedere posteroinferioar
Acest mulaj evideniaz sinusul coronar (4) in anjul atrioventricular i diferitele lui tributare.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Aorta ascendent Auriculul atriului stng Artera circumflexa (ramur a arterei coronare stngi) Sinusul coronar Vena cardiac mare Vena cav inferioar Atriul stng Artera coronar stng Venele pulmonare stngi Ventriculul stng Vena cardiac mijlocie Vena oblic a atriului stng Artera interventricular posterioar Vena posterioar a ventriculului stng Trunchiul arterei pulmonare Atriul drept Venele pulmonare drepte Vena cav superioar
Baza in im ii (ca si baza prostatei) este fa|a posterioar, format n special dc atriul stng (F7). Baza nu este poriunea in im ii care unete vrsarea venei cave superioare i einergenele aortei i trunchiului pulmonarei; aceast poriune nu are o denumire special. Vena oblic a atriului stng ( F I 2) este foarte mic i marcheaz locul unde vena cardiac mare (F5) devine sinusul coroar(F4) dar in mulajul din figura Fjonciunea lor este deplasat neobinuit de m ult spre dreapta, astfel nct vena posterioar a ventriculului stng (F14) sc unete n locul sinusului coronar cu vena cardiac mare (F5). ' Sinusul coronar (F4). care primete marc parte a sngelui venos al inim ii, se gsete n poriunea posterioar a anului atrioventrieular. ntre atriul i ventriculul stng (pagina 158. B2) i sc deschide n atriul drept (pagina 159, C6). Tributarele sinusului coronar suni n mod obinuit vena cardiac mare (F5). vena cardiac m ijlocie ( F I I) , vena cardiac mic, (pagina 157, A24) vena posterioar a ventriculului stng ( F 14) i vena oblic a atriului stng (FI 2). Adesea, vena cardiac mic sc vars direct n atriul drept, nu n sinusul coronar,
Mediastinul
A . H ilul p u lm o n a r d r e p t i p ic u r a m e d ia s tin a l
B . H ilu l p u lm o n a r d r e p t i m e d ia s tin u l
in aceast imagine este prezentat partea dreapt a mediustinului dup ndeprtarea plmnului, dar cu pleura parietal intact (corpul in decubit dorsal fi capul nclinat spre stnga)
f --------------------------------1 Vena azygos

2 Ramura din artera pulmonar dreapt pentru lobul superior 3 Ramuri ale trunchiului simpatic pentru nervul splanhnic mare 4 Diafragma 5 Vena cav inferioar 6 Colul primei coaste 7 Esofagul 8 Pericardul corespunztor atriului drept 9 Pleura costal
.
10 1 1 12 13 14 15 16 17 Vena pulmonar inferioar dreapt Nervul frenic drept Bronhia principal dreapt Artera pulmonar dreapt Artera subclavie dreapt Vena pulmonar superioar dreapt Nervul vag drept Vasele intercostale posterioare drepte VI, acoperite de pleura parietal 18 Bronhia lobar superioar 19 Vena cav superioar 20 Trunchiul i ganglionul simpatic
\ _______________________
____ J
La o pies anatomic similar cu cea din A, mare parte a pleurei a fost ndeprtat pentru eviden/ierea structurilor subiacente. Vena azygos (!) descrie o curb pe deasupra elementelor componente ale hilului pulmonar, pentru a se vrsa in vena cav superioar (23). Elementele de la nivelul superior al hilului sunt artera (2) fi bronhia (22) pentru lobul superior al plmnului. Vena pulmonar superioar dreapt (16) este situat anterior de artera pulmonar dreapt, iar vena pulmonar inferioar divapt (10) este elementul cel mai inferior al Itilului. Deasupra civsei venei azygos, traheea (26) in contact cu nervul vag drept (17) este situat anterior de esofag (7). O parte din prima coast a fost ndeprtat dup secionare, pentru a expune structurile situate anterior de colul su (6) - trunchiul simpatic (25). vena intercostal suprem (24), artera intercostal superioar (20) fi ramura ventral a primului nerv toracic (27). Nervul laringeu recurent drept (14) ia la bra", inferior, artera subclavie dreapt (15). Nervulfrenic drept (II) m age inferior, trecnd peste vena cav superioar (23) fi pericardul ce corespunde atriului drept (8) fi apoi perforeaz diafragma, posterior de vena cav inferioar (5). Rumuri de la trunchiul simpatic (3) trec lateral de corpurile vertebrale, superficialfa de arteivle fi venele intercostale posterioare (ca in 19 fi 18) iformeaz nervul splanhnic mate. Poriunea inferioar a esofagului (7). situat posterior de eoni i hilttrile pulmonare, are vena azygos (!) pe partea sa dreapt.
Mediastinul
- " C t^ '
Exsudatul pleural reprezint acumularea lictiidJui In cavitatea pleural (situat ntre straturile visceral i parietal ale pleurei). EL
1 Vena azygos 2 Ramur din artera pulmonar dreapt pentru lobul superior 3 Ramuri ale trunchiului simpatic pentru nervul splahnic mare 4 Diafragma 5 Vena cav inferioar 6 Colul primei coaste 7 Esofagul 8 Pericardul corespunztor atriului drept 9 Pleura (margine secionat) 10 Vena pulmonar inferioar dreapt 1 1 Nervul frenic drept 12 Bronhia principal dreapt 13 Artera pulmonar dreapt
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Nervul laringeu recurent drept Artera subclavie dreapt Vena pulmonar superioar dreapt Neivul vag drept Artera intercostal posterioar dreapt VI Vena intercostal posterioar dreapt VI Artera intercostal superioar Vena intercostal superioar Bronhia lobar superioar Vena cav superioar Vena intercostal suprem Trunchiul i ganglionul simpatic Traheea Ramura ventral a primului nerv toracic
A . Ililu l p u lm o n a r s t n g i p ic u ra m c d ia s tin a l
In aceast imagine este prezentat partea stng a mediastinului, dup ndeprtarea plmnului, dar cu pleura parietal intact (corpul in decubit dorsal i capul nclinat spre dreapta). Comparai aceast imagine cu cea din pagina alturat la care pleura a fo st ndeprtat.
Pc partea stng, deasupra diafragmei, poriunea inferioara a esofagului este situat intr-un trigon delim itat dc diafragm inferior (A 2 ), corei anterior (A 10 i B24) i aorta descendenta posterior (A 12 i B27).
Pleurezia reprezint inflamaia dureroas a pleurei. Durerea iradiaz de la nivelul pleurei parietale la nivelul tegumentului ce ^ corespunde distribuiei nervilor intercostali. 1 2 3 4 Arcul aortei Diafragma Vena pulmonar inferioar stng Nervul frenic stng i vasele pericardofremce 5 Bronhia principal stng 6 Artera pulmonara stng Vena intercostal superioar stng Vena pulmonar superioar stng Nervul vag stng Pleura mediastinal i pericardul acoperind ventnculul stng 11 Esofagul 12 Aorta toracic 7 8 9 10
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului ntre pleurele visceral i parietal. Se poate produce prin njunghiere cu lezarea pleurei parietale sau, mai frecvent, prin ruperea spontan a unei alveole, cu lezarea pleurei viscerale.
B. H ilul p u lm o n a r s t n g i m e d ia s tin u l
In aceast imagine similar cu cea din pagina alturat, mare parte a pleurei a fo st ndeprtat pentru evidenierea structurilor subiacente, vizualizate n A. Nervul vag stng (21), ncrucieaz orcul aortei (3), avnd anterior de el nervulfrenic |stng 113); vena intercostal superioar (19) trece superficial de nervul vag i profund de nervul frenic. Nervul laringeu recurent stng (16) ia la bral ligamentul arterial (22), n timp ce nervul vag trece posterior de elementele hilului pulmonar. Artera pulmonar stng (15) este elementul superior al hilului, n timp ce vena pulmonar inferioar (II) este elementul inferior. Vena pulmonar superioar stng (20) este situat anterior de bronhia principal. Duetul toracic (28) este situat posterior de marginea stng a esofagului i se vede originea arterei intercostale superioare stngi (18) din trunchiul coslocervical (5) al arterei subclavii (17). In imagine exist o comunicare anormal (4) ntre vena intercostal superioar stng (19) i vena hemiazygos (1). Deasupra diafragmei (nu se vede, fiind situat dincolo de marginea figurii, mpreun cu poriunea inferioar a nervului frenic, 13), esofagul (23) este deplasat spre stnga ntre cord i pericard (24), anterior, i aorta descendent (27) posterior.
1 Vena hemiazygos accesorie 2 Ligamentul longitudinal anterior 3 Arcul aortei 4 Comunicarea ntre 19 i 1 5 Trunchiul costocervical 6 Vena intercostal posterioar stng V 7 Artera intercostal posterioar stng IV 8 Vena hemiazygos 9 Vena brahiocefalic stng 10 Artera carotid comun stng 11 Vena pulmonar inferioar stng 12 Artera toracic intern stng 13 Nervul frenic stng 14 Bronhia principal stng
15 || 17 10 19 20 21 22 23 24 25 26 27 38
Artera pulmonar stng Nervul laringeu recurent stng Artera subclavie stng Artera intercostal superioar stng Vena intercostal superioar stng Vena pulmonar superioar stng Nervul vag stng Ligamentul arterial Esofagul Pericardul acoperind ventriculul stng Pleura (margine secionat) Trunchiul i ganglionul simpatic Aorta toracic Duetul toracic
J
Explorri imagistice ale mediastinului
M e d ia stin u l. A i B . Im a g in i d e R M N , s e c iu n i a x ia le
Seciunea din B este efectuat la nivelul arcului aortei (I), in timp ce in A este la un nivel mai nalt i se observ cele trei ramuri mari ale arcului aortic (3, 4 l 5).
1 2 3 4
Arcul aortei Vena azygos Trunchiul brahiocefalic Artera carotid comun stng
5 6 7 8
Artera subclavie stng Esofagul Vena cav superioar Traheea
D . T o ra c e le . I m a g in e d e R M N , s e c iu n e c o r o n a l
Seciunea arat cordul i vasele mari ale mediastinului, deasupra domurilor diafragmei (2) i ficatului (4). Planul de seciune trece prin ventriculul stng (3) i atriul drept (6).
C . R a d io g ra fie to ra c ic
Reperele de suprafa ale valvelor cardiace sunt reprezentate prin linii continue.
1 2 3 4
Valva aortic Apexul cardiac Valva mitral Valva pulmonar
5 Atriul drept 6 Articulaia manubriosternal 7 Valva tricuspid
Arcul aortic Domul diafragmei Ventriculul stng Beatul Trunchiul arterei pulmonare Atriul drept
V en a c a v su p e rio a r
Paralizia de nerv frenic determin paralizia domului diafragmatic ipsilaterai. Acest fapt se poate vedea radiologie urmrind micarea paradoxal, adic n loc s coboare n inspiraie, diafragma ascensioneaz, ca urmare a presiunii exercitate de viscerele abdominale subiacente.
I
cca stng (c).
jT O |
. I
Plmnii
Traheea sc mparte n bronhiile principale dreapl i stng (a i e). Bronhia principal dreapt (a) este mai scurt, mai mare i mai vertical dect Bronhia principal stng (e) este mai lung i mai ngust i are o poziie mai transversal dect cea dreapt. Corpii strini intr mult mai uor n bronhia principal dreapt dcct n cca stng. Bronhia principal dreapt (a) d o bronhie lobar superioar (b) i dup ee sc divide n bronhiile lobarc mijlocie i inferioar (c i d) ptrunde n hilul plmnului drept. Bronhia principal stng (c) sc divide n bronhiile lobarc superioar i inferioar ( f i g),apoi ptrunde n hilul plmnului. Ramurile bronhiilor lobarc sunt denumite bronhii segmentare i fiecare meige la un segment pulmonar - segment bronhopulmor.ar. Bronhiile segmentare i segmentele bronhopulmonare au denumiri similare i cele zece segmente ale fiecrui plmn sunt numerotate i denumite oficial (ca aici i la pagina 170). Bronhiile segmentare ale plmnilor drept i stng sunt asemntoare in esen, cu excepia faptului c bronhiile apical i posterioar ale lobului superior al plmnului stng provin dint-un trunchi comun care se numete bronhia apicopostcrioar, numerotat aici cu 1 i 2; dc asemenea, nu exist un lob mijlociu al plmnului stng i astfel segmentele corespunztoare sunt numerotate la fel; i, n sfrit, bronhia bazal medial (7) a plmnului stng are dc obicci aceeai origine ca i cca bazal anterioar (8). Bronhia apical (superioar) a lobului inferior (6) a ambilor plmni. este prima sau cea mai nalt ramur ce sc desprinde de pe faa posterioar a arborelui bronic, dup cum sc vede n B. De aceea, n poziia dc decubit dorsal, lichidul se poate acumula prin gravitaie n aceast bronhie.
M u laj a l tr a h c c i in f e r io a r e i b r o n h iilo r. O b lic , v e d e re la te r a l s t n g
A.
V c rtic a l, v e d e re a n te r io a r a .
B.
Bronhiile principale i bronhiile lobare suni notate cu litere; bronhiile segmentare sunt notate cu numere/e lor convenionale. n vederea lateral din B, mulajul a fo st nclinat pentru a evita suprapunerile, iar ramura dreapt se gsete anterior fa de cea stng.
PLA M A N U L D REPT B ro n h ii lo b a re a b c d P rin cip al L o b a r s u p e rio a r L o b a r m ijlo c ie L o b a r in fe rio ar
P L A M A N U L ST N G
P rin cip al L obar su p erio ar L obar inferioar
B ro n h ii segm entare L o b u l s u p e rio r 1 A p ic a l 2 3 P o sterio a r A n te rio a r L o b u l su pe rio r I & 2 A p ico p o stcrio ar 3 4 5 A n terio ar L in g u lar su p erio ar L in g u lar inferioar
l.n h u l m ijlo c iu 4 5 L a teral M ed ia l L o b in fe r io r 6 7 8 9 A p ical (su p erio ar) B azal m ed ial B azal an terio ar B azal lateral
L o b in fe r io r 6 7 8 9 A p ic a l (su p erio ar ) B az a l m e d ial B az a l a n terio ara B az al lateral
10 B az al p o sterio ar
10 B azal p o sterio ar
M u laj al a rb o re lu i b ro n ic
Bronhiile i segmentele bhonhopulmonare au fost colorate i denumite prin numerele lor convenionale.
-SV-*-'t.-
Bronhoscopia este o tehnic ce folosete un instrument (bronhoscop) introdus prin cavitatea bucal pentru a examina traheea i bronhiile principale. Carina n form de furc este o regiune aparte, important de observai. Dac nodulii limfatici traheobronici sunt mrii, atunci marginea ascuit a carinei devine rotund, indicnd adesea un cancer ^ p u l m o n a r . ___________________ _
PLMNUL STNG PLMNUL DREPT Lobul superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior Lobul mijlociu Lobul inferior 6 Apical (superior) 7 Bazai medial 8 Bazai anterior 9 Bazai lateral 10 Bazai posterior Lobul superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior 4 Lingular superior 5 Lingular inferior v _ Lobul inferior 6 Apical (superior) 7 Bazai medial (cardiac) 8 Bazai anterior 9 Bazai lateral 10 Bazai posterior
4 Lateral
5 Medial
J lj
S e g m e n te le b ro n h o p u lm o n a r c ale p l m n u lu i d rep t. A . V ed ere a n te rio a r . B. V ed ere p o s te rio a r
Lobul mijlociu 4 Lateral 5 Medial Lobul inferior 6 Apical (superior) 7 Bazai medial 8 Bazai anterior 9 Bazai lateral 10 Bazai posterior
n peste 50% din cazuri poate exista o bronhie

segm entar subapical (subsuperioar) i un segment bronhopulm onar om onim ; n im agine, acest segment adiional este reprezentat cu alb. Segmentul bazai posterior ( 10) este colorai cu dou nuane dc verde diferite.
S e g m e n te le b r o n h o p u lm o n a r c a le p l m n u lu i stn g . C . V e d e re a n te r io a r . D. V e d e re p o s te rio a r
Lobul superior 1 Apical

2 P o sterio r
3 Anterior 4 Lingular superior 5 Lingular inferior Lobul inferior 6 Apical (superior) 7 Bazai medial (cardiac) 8 Bazai anterior 9 Bazai lateral 10 Bazai posterior
S egm entele apical i posterior ( I i 2) sunt ambele colorate n verde, avnd o bronhie com un apicopostcrioar (vezi pagina 169).
A . S e g m e n te le b ro n h o p u lm o n a r e a le p l m n u lu i
d re p t, v e d e re la te ra l . B . B ro n h o g r a fie d r e a p t
y ;-------------- \
Lobul superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior Lobul mijlociu 4 Lateral 5 Medial Lobul inferior 6 Apical (superior) 7 Bazai medial 8 Bazai anterior 9 Bazai lateral 10 Bazai posterior
v____________ J
Pneumonia este o infecie pulmonar de natur viral sau bacterian, i se prezint la radiografie ca o opacitate n esutul pulmonar care n mod normal este radiotransparent. 3___ ___________________ ___________
Plmnii
C . S e g m e n te le b ro n h o p u lm o n a r e a le p l m n u lu i s t n g , v e d e re la te ra l . B . B ro n h o g ra fic st n g
Lobul superior 1 Apical 2 Posterior 3 Anterior 4 Lingular superior 5 Lingular inferior Lobul inferior 6 Apical (superior) 7 Bazai medial (cardiac) 8 Bazai anterior 9 Bazai lateral 10 Bazai posterior
f.
'
.1 - ,
tJSSt**
/ 3? ~
* y
Segmentele apical i posterior (1 i 2) sunt ambele eoloratc n verde, avnd o bronhie comun apicoposterioar (vezi pagina 169).
B. Hilurile pulmonare i arterele bronice. Vedere superolateral dreapta
A. Mulaj al arborelui bronie i vaselor pulmonare. Vedere anterioar
tn B s-a efectuat o seciune transversal la nivelul vertebrei toracice T3 (17), imediat deasupra arcului aortei (I). ale crei trei ramuri mari au fo st ndeprtate (8, (>i3) i liilul pulmonar a J'ost disecai de sus in jos. Esofagul (10) i traheea (19) au fost mpinse anterior pentru a se evidenia arterele bronice (11).
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Artera bronic dreapt Bronhia principal dreapt Artera pulmonar dreapt Nervul vag drept Bronhia lobar superioar Vena cav superioar Vertebra T3 Duetul toracic Traheea Venele tributare ale venei pulmonare inferioare
Trunchiul pulmonar (6) se importe in arterele pulmonare stng i dreapt (5 i 8) i aceste vase au fo st injectate cu colorant rou. Cele patru vene pulmonare (9, 1. 2 i 10) care merg n atriul stng (3) au fo st injectate cu colorant albastru. De notat c prin venele pulmonare circul snge oxigenat de la plmni, i de aceea ar trebui reprezentate aici cu culoare roie: i pentru c prin arterele pulmonare circul snge neoxigenat, acestea ar trebui reprezentate cu culoare albastr.
1 2 3 4 5
Vena pulmonar stng inferioar Vena pulmonar dreapt inferioar Atriul stng Bronhia principal stng Artera pulmonar stng
6 7 8 9 10 11
Trunchiul arterei pulmonare Bronhia principal dreapt Artera pulmonar dreapt Vena pulmonar stng superioar Vena pulmonar dreapt superioar Traheea
Arcul aortei Vena azygos Trunchiul brahiocefalic Artera lobar inferioar Bronhia lobar inferioar Artera carotid comun stng Nervul laringeu recurent stng Artera subclavie stng Bronhia lobar mijlocie Esofagul
Embolismul puknonar reprezint o afeciune grav, ce poate fi fatal; consta in migrarea unui trombus, desprins cel mai adesea de la nivelul membrului inferior sau al pelvisului, prin sistemul venos apoi prin partea venoas a cordului i de aici prin trunchiul arterei pulmonare, determii nnd obstrucia acestuia sau a ramurilor sale.
C . Im a g in e la p a r o s c o p ic a v e n e i a z y g o s
1 2 3 4
Vena azygos Plmnul drept Vena cav superioar Pleura visceral
i= fii
.- = -- =
Plmnii
D. Mulaj al arterelor pulmonare i bronhiilor. Vedere anterioar. E. Arteriografie pulmonar
Poriunea superioar a trunchiului pulmonar (trunchiul arterei pulmonare) este vzut (lup ndeprtarea poriunii inferioare i dup bifuivareci trunchiului in arterele pulmonare stng (4) i dreapt (8), anterior de poriunea iniial a bronhiei principale stngi ( 3 ) . Aceste v a s e pulmonare conin snge neoxigenat, de aceea ar fi trebuit s fie reprezentate cu culoare albastr, dar aici au fost injectate cu colorant rou. Comparai aceste vase din mulaj, cil cele din arteriografia K.
1 Ramur a arterei pulmonare drepte pentru lobul superior 2 Bronhia principal inferioar 3 Bronhia principal stng 4 Artera pulmonar stng
5 Bronhia lobar m ijlocie 6 Trunchiul pulmonar 7 Bronhia principal dreapt 8 Artera pulmonar dreapt 9 Bronhia lobar superioar 10 Traheea
V- A
/ir
' !
F. Mulaj al bronhiilor i arterelor bronicc. Vedere anterioar
O parte din aort II i 10) afost injectat cu colorant ivii pentru a se vizualiza arterele bronice. Acestea merg de o b ic e i posterior de bronhii i ramurile lor, dar in aceast pies sunt situate anterior.
/-
V.
Arcul aortei Bronhia lobar inferioar Bronhia principal stng Bronhia lobar mijlocie Originea arterei bronice stngi inferioare 6 Originea arterei
bronice drepte 7 Originea arterei bronice stngi superioare 8 Bronhia principal dreapt 9 Bronhia lobar superioar 10 Aorta toracic 11 Traheea
TT
Plmnii
B. Faa medial a plmnului stng
Comparaii cu plmnul drept din A i observai dimensiunea mare impresiunii lsate de aort pe plmnul stng (B3)fat de mica impresiune a anului venei azygos de pe plmnul drept (Ai).
1 2 3 4
Ramuri ale bronhiei principate stngi Ramuri ale arterei pulmonare stngi anul pentru aort anul pentru prima coast
5 6 7 8
anul pentru artera subclavie stng Venele pulmonare stngi Ganglioni limfatici, coninnd carbon Ligamentul pulmonar
A . Faa medial a plmnului drept
La aceast pies de disec/ie structurile adiacente rigide determin impresiuni pe fata medial a plmnului. Cea mai important caracteristic a prii drepte este anul pentru vena azygos (3), situat posterosuperior de elementele hilului pulmonar (9. 2 i I).
1 2 3 4 5
Ramuri ale bronhiei principale drepte Ramuri ale arterei pulmonare drepte anul pentru vena azygos anul pentru prima coast anul pentru artera subdavie
6 anul pentru vena subclavie 7 anul pentru vena cav superioar 8 Aria esofagian i traoeal 9 Venele pulmonare drepte 10 Fisura transvers
Poriunea superioar a feei mediale a plmnului drept sc afl n eontact cu esofagul i traheea (A8), intre ele intcrpunndu-sc numai pleura; pe partea stng, artera subclavie (B5) (i artera carotid comun situat anterior) creeaz o distan ntre plmn i aceste structuri.
A. Poriunea inferioar a gtului i superioar a toracelui. Repere de suprafa
Linia violet indica Umilele pleurei i plmnului (1). Vrful pleurei i cil plmnului ajunge in regiunea gtului, pn Ui trei centimetri deasupra treimii mediale a claviculei. Poriunea inferioar a venei jugulare interne (7) este situat posterior ele aria cuprins ntre capetele sternal (14) i clavicular (3) ale muchiului stemocleidomastoidian. Posterior de articulaia sternoclavicular (15) venele jugular intern i subclavie se unesc pentru a Jorma vena brahiocefalic. Traheea (ti) se poate palpa pe linia median, deasupra incizurii jugulare (9), iar arcul cartilajului cricoid (4) se afl Ici 4 - 5 cm superior de incizura. Articulaia manubriosternal este situat la nivelul celui dc-al doilea cartilaj costal ( l i ) i anterior de marginea inferioar a corpului vertebrei toracice T4. Planul orizontal ce trece prin aceste puncte indic jonciunea dintre poriunile superioar i inferioar ale mediastinului. Vena brahiocefalic stng trece posterior de jumtatea superioar a manubriului i se unete cu vena brahiocefalic dreapt la nivelul marginii inferioare a primului cartilaj costal drept (pentru a Jorma vena cav superioar). Punctul ce indic mijlocul manubriului (12) reprezint cel mai nalt nivel al arcului aortei i totodat originea trunchiului brahiocefalic. Comparafi unele caracteristici descrise aici, cu structurile din piesele de disec/ie de la paginile 178 i 179.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Apexul pleurei i plmnului Clavicula Capul clavicular al muchiului stemocleidomastoidian Cartilajul cricoid Cartilajul costal IV Fosa infraclavicular Vena jugular intern Istmul glandei tiroide, acoperind traheea Incizura jugular Proeminena laringian Articulaia manubriosternal Punctul situat n mijlocul manubriului sternal Cartilajul costal II Capul sternal al muchiului stemocleidomastoidian Articulaia sternoclavicular Fosa supradavicular
Mediastinul superior i apertura toracic superioar
A . Disecie Ia locul dc catcterizare a venei jugulare interne drepte, ntre cele dou capetc ale muchiului sternocleidomastoidian, cu acul direcionat posterior i uor lateral / 1 2 3 4 5 6 7 Plexul brahial Vena brahiocefalic Clavicula Capul davicular al muchiului sternocleidomastoidian Vena jugular extern Vena jugular intern Muchiul omohioidian
B. Disecie la locul de cateterizare a venei jugulare interne, la marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian, cu acul direcionat ctre incizura jugular a sternului
C . Disccic la locul de cateterizare a venei brahiocefalice drepte, cu acul direcionat spre unghiul sternal
8 9 10 1 1 12 13 14
Nervul frenic Muchiul scalen anterior Capul sternal a! muchiului sternocleidomastoidian Artera subclavie Vena subclavie Artera cervical superficial Artera suprascapular
Cateterizarea venei subclavii folosete raporturile vaselor cu faa superioar a primei coaste, pentru a plasa un cateter venos central pe calea infradavicular. Vrful acului trebuie poziionat ct se poate de anterior, spre incizura jugular, pentru a evita lezarea structurilor posterioare (apexul pulmonar, artera subclavie i plexul brahial). Prin abordarea supraclavicular acul ptrunde n originea venei brahiocefalice.
a_________________________
D
D. Disccic la nivelul zonei de catcterizare infradavicular a venei subclavii, situat inferior de punctul ce indic mijlocul claviculei, pe o linie ce trece imediat pe deasupra incizurii jugulare. O parte din muchiul pectoral mare este desprins de pe clavicul iar fascia clavipectoral disecat, pentru a evidenia vena subclavie situat profund de muchi i trecnd inferior de clavicul.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Vena cefalic Clavicula Fascia clavipectoral Muchiul deltoid Nervul pectoral lateral Muchiul pectoral mare Muchiul pectoral mic Vena subclavie Vasele toracoacromiale
M e d a s tin u l s u p e r io r i a p e r tu ra to r a c ic s u p e rio a r
E . Apertura toracic i mediastinul. Vedere anterioar
Pernele toracic anterior i capetele mediale ale claviculelor au fo st ndeprtate, dar o parte din pleura parietal (16) a J'ost conservat pe partea medial a fiecrui plmn. Vena jugular intern dreapt a fost de asemenea ndeprtat, evidenjiindu-se trunchiul tlmcervical (32) i originea arterei toracice interne (9). Venele timidiene inferioare (7) au traiect inferior, trec peste trahee (33) pentru a se vrsa in vena brahiocefalic stng (13). Timusul (31) a fo st separat de leului adipos mediastinal: venele timice (30) intr in vena brahiocefalic stng i o arter tunic aberant (!) se desprinde din trunchiul
Tumora Pancoast este tumora apexului pulmonar, de obicei un carcinom bronhogenic. care comprim plexul brahial i trunchiul simpatic, determinnd sindromul Horner.
Sindromul aperturii toracice, complex att din punctul de vedere al terminologiei ct i al patogenezei, consta din complicaii nervoase sau vasculare ale membrului superior, cauzate de compresia vaselor subdavii i/sau rdcinilor nervoase ale plexului brahial n trigonul scalen, deasupra primei coaste. Cauzele incriminate mai frecvent sunt coastele cervicale sau compresia exercitat de osteofitele vertebrelor cervicale. Semnele clinice constau n extremiti reci, parestezii sau paralizia degetelor IV i V sau slbiciunea muchilor intrinseci ai minii.
Vestigiile timusului (3 1) sunt situate anterior de perieard, dar la copil, unde timusul este m ult mai mare, poate ajunge mai sus, anterior de vasele mari, pn la nivelul porjiunii inferioare a glandei tiroide (12).
8 9 10 11 12
Arter timic aberant Arcul cartilajului cricoid Artera cervical ascendent Trunchiul brahiocefalic Prima coast Artera tiroidian inferioar Venele tiroidiene inferioare Vena jugular intern Artera toracic intern Vena toracic intern Istmul glandei tiroide Lobul lateral al glandei tiroide
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Vena brahiocefalic stng Artera carotid comun stng Nervul vag stng Pleura (margine tiat) Nervul frenic Vena brahiocefalic dreapt Artera carotid comun dreapt Nervul laringeu recurent drept Artera subclavie dreapt Nervul vag drept Muchiul scalen anterior Vena subclavie
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Artera cervical superficial Vena cav superioar Artera suprascapular Trunchiul simpatic Duetul toracic Venele timice Timusul Trunchiul tirocervical Traheea Vena tributar, aberant, a lui 18 Trunchiul superior al plexului brahial Vena vertebral
Apertura toracic superioar
ANTERIOR
A. Apertura toracic. Coastele drepte superioare. Vedere inferioar
In aceast imagine se privete dejos in sus partea dreapt a aperiurii toracice - regiunea ocupat de pleura visceral, care aici afost ndeprtat. Fala inferioar a primei coaste (5) este privit de jos, totodat ohser\ ndn-se artera subclavie (12) ce trece peste aceast coast dup emergena arterei toracice interne (6) ce va meige spre vrful imaginii (pe peretele toracic anterior) i trunchiul costocervical a crui ramur intercostal superioar (14) va nieige inferior peste colul primei coaste (7). Vena vertebral (22) coboar din regiunea gtului i esie numerotat aici la nivelul feei sale posterioare, nainte de a se vrsa n vena brahiocefalic (2, mimetvtat la nivelul marginii sale secionate). Vena vertebral primete vena intercostal suprem, aici neobinuit de mare(16). Pe partea sa medial se afl trunchiul simpatic (17). cu I ganglionul cervicotoracc (3). Colul primei coaste (7) vine n contact inferior cu ramura ventral a primului ner\' toracic (21).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Trunchiul brahiocefalic Vena brahiocefalic Ganglionul cervicotoracic (stelat) Primul nerv intercostal Prima coast Vasele toracice interne Colul primei coaste Nervul laringeu recurent Bronhia principal dreapt Nervul intercostal II Coasta II Artera subclavie Vena subclavie Artera intercostal superioar Vena intercostal superioar Vena intercostal suprem (neobinuit de mare) Trunchiul simpatic Traheea Nervul vag Ramura ventral a nervului cervical VIII Ramura ventral a primului nerv toracic Vena vertebral
Colul primei coaste (7) csie intersectat dinspre medial spre lateral, n ordine, dc: trunchiul simpatic (17). vena intercostal suprem (16), arlcra intercostal superioar (14) i ramura ventral a prim ului nerv toracic (21).
B. Duetul toracic, poriunea toracic
Sindromul Horner: ptoz palpebral. constricie pupiIar (mioz) i enoftalmie. Este produs de lezarea trunchiului simpatic, de obicei n regiunea toracic superioar sau cervical inferioar. Este cauzat uneori de tumori {cancer piimonar), dar poate fi de asemenea iatrogen, prin compresiunea ganglionului stelat sau prin simpatectomie _ cervical.
Toata viscere/e i o parte din pleur au Jost ndeprtate, pentru a se evidenia aorta (14 i l), naintea coloanei vertebrale i vzuta din dreapta, cu duetul toracic (15) situat ntre aorta (14) i vena azygos (2); poriunea inferioar a venei ar f i acoperit duetul, de aceea a fost ndeprtat. Cisterna chili (3), locul de origine al duetului, se afl in abdomen, fiind acoperit de stlpul diafragmatic drept (10).
1 Aorta abdominal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16
Vena azygos Cisterna chili Trunchiul celiac Diafragma Prima arter lombar i prima vertebr lombar Nervul splanhnic mare Ligamentul arcuat medial Muchiul psoas mare Stlpul diafragmatic drept Artera renal dreapt Artera mezenteric superioar Trunchiul simpatic, peste pleur Aorta toracic Duetul toracic Vertebra T12 i artera subcostal
Mediastinul posterior
C . Duetul toracic, poriunea ccrvical
In aceast disecie in profunzime a prii stngi a regiunii cervicale inferioare i toracice superioare, se observ venajugular intern (6) care se unete cu vena subclavie (13) pentru a forma vena brahiocefalic stng (3). Dudul toracic (15) este dublu pe o distan mic, chiar nainte de a trece anterior dc artera vertebral (9) i posterior de artera carotid comun (4, a crei margine inferioar a fost secionat pentru evidenierea duetului). Duetul trece apoi posterior de venajugular intern (6), nainte de a drena la jonciunea acestei vene cu vena subclavie (13).
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ansa subclavie Arcul aortei Vena brahiocefalic Artera carotid comun Artera tiroidian inferioar Vena jugular intern Artera toracic intern Muchiul longus colii Originea arterei vertebrale Nervul frenic Pleura Artera subclavie Vena subclavie Trunchiul simpatic Duetul toracic Nervul vag
D. Limfangiografia de ziua I
Vasele iliace comune Cisterna chili Anastomoze lombare Vase paraaortice Vase preaortice Duetul toracic
Chilotoraxul reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural, adic ntre foiele De la nivelul cisternei ch ili (B3), situat sub marginea stng a stlpului diafragmatc drept (BIO ), la nivelul vertebrelor lombare L l i L2, duetul toracic merge n sus (prin o rific iu l aortic al diafragmei) pe partea dreapt i uor anterior fa de coloana vertebral toracic, ntre aort ( B l 4) i vena azygos (B2) i la nivelul vertebrelor toracicc T5, T6. cotctc spre stnga, Icrminndu-sc n partea stng a unghiului format de vena jugular intern (C6) i vena subclavie ( C I3). dup ce trece printre artera carotid comun (situat anterior, C4) i artera vertebral (situat posterior, C9). pleura le visceral i parietal.
A . Esofagul, poriunea toracic inferioar. Vedere anterioar
Cordul a fost ndeprtat din cavitatea pericardic in urma secionrii vaselor mari. trunchiul pulmonar fiind secionat la nivelul la care se mparte n cele dou artere pulmonare (II i 6). O parte din pericardul (9) posterior a fost ndeprtat, pentru a se evidenia esofagul (8). Acesta se vede inferior de bronhia principal stng (5) i ncrucind poriunea iniial a tinerei pulmonare drepte (II).
1 Trunchiul vagal anterior 2 Aorta ascendent 3 Vena cav inferioar Vena pulmonar inferioar stng Bronhia principal stng Artera pulmonar stng Vena pulmonar superioar stng Esofagul Pericardul (margine secionat) 10 Vena pulmonar inferioar dreapt 11 Artera pulmonar dreapt 12 Vena pulmonar superioar dreapt 13 Vena cav superioar
B. Spaiile intcrcostale. vedere interioar a peretelui posterior
in aceast disecie se vd capetele mediale ale unor spatii inteivostale de pe partea dreapt, privind dinspre anterolateral dreapta. Pleura a fo st ndeprtat, evidentiindu-se lateral muchii subcostali (7). nervii i vasele (4. 3 i 2) din spatiile intercostale. i trunchiul simpatic (8) i neivul splanhnic mare (6) pe prile laterale ale corpurilor vertebrale (ca n I ).
1 2 3 4 5
Corpul vertebrei T9 Nervul intercostal VIII Artera intercostal posterioar VIII Vena intercostal posterioar VIII Coasta VIII
6 Nervul splanhnic mare 7 Muchiul subcostal 8 Trunchiul i ganglionul simpatic
Drenajul spaiilor intercostale, sau toracocenteza. reprezint un procedeu prin care acul este introdus prin muchii intercostali pn n cavitatea pleural, pentru a se indeprta lichidul n exces. Acul este introdus imediat deasupra coastei, pentru a evita lezarea mnunchiului vasculonervos ce trece prin anul subcostal la nivelul fiecrui spaiu intercostal.
Nervii intercostali i articulaiile toracelui
=1
C. Articulaiile capetelor costale. Vedere lateral dreapt
In aceast poriune toracic mijlocie dreapt, coastele aiifost secionate la nivelul tiibeivulilor lor, fiind astfel vizibile articulaiile dintre cele dou faete articulate ale Clipului unei coaste cufaetele de pe fetele laterale ale corpurilor vertebrale adiacente, cil discul ce se interpune intiv ele (ca la 4, 9 i 2), unde ligamentul radi al (4) acoper capsula acestor articulaii sinoviale mici.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nervul splanhnic mare Discul intervertebral Colul coastei Ligamentul radiat al articulaiei capului coastei Ramuri comunicante Ligamentul costotransvers superior Trunchiul simpatic Ramura ventral a nervului spinal Corpul vertebral
D. Articulaiile costotransversc. Vedere posterioar
In aceast imagine a jumtii divpte a coloanei vertebrale, privind dinspre posterior, articulaiile costotransverse intre procesele transversc vertebrale tii tuberculii costali sunt acoperii de ligamente costotransverse laterale (ca la 4). Ramurile dorsale aknervilor spinali (2) trec mediat dc ligamentele costotransverse superioare (6): ramurile ventrale (H) mcig anterior de aceste ligamente.
1 2 3 4 5 5 7 8
Ligamentul costotransvers Ramur dorsal a nervului spinal Lama vertebral Ligamentul costotransvers lateral Procesul spinos Ligamentul costotransvers superior Procesul transvers Ramur ventral a nervului spinal
E. Articulaiile costovertebrale, dezarticulate. Vedere lateral dreapt
In poriunea superioar a imaginii coasta superioar a fo st secionat la nivelul colului (5), iar poriunea cu tubercul a fo st reflectat superior dup secjionarea capsulei articulaiei costotransverse pentru a vizualiza fateta articular a tuberculului (2) i procesul transvers (I). Capul coastei inferioare a fo st ndeprtat dup secionarea ligamentului radiat (6) i o capsulei articulaiei capului coastei (3).
Faeta articular a procesului transvers Faeta articular a tuberculului costal Cavitatea articulaiei capului coastei Reper ntre poriunile anterioar i posterioar ale ligamentului costotransvers 5 Colul coastei 6 Ligamentul radiat 7 Ligamentul costotransvers superior
1 2 3 4
Mulaj al aortei i vaselor asociate. A . Vedere lateral dreapt. B. Vedere lateral stng
Sistemul arterial a fo st injectat cu colorant rou, iar cel venos cu colorant albastru. In A, privind din dreapta, se vede vena azygos (4) ce se unete cu vena cav superioar (21) dup ce primete vena intercostal superioar dreapt (18) i alte vene intercostale posterioare (ca la 19). In II, privind din stnga, se vede vena intercostal superioar stng (14) ce intersecteaz poriunea superioar a arcului aortei (3) pentru a se uni cu vena brahiocefalic stng (10). Vena hemiazygos (9) comunic (7) cu vena hemiazygos accesorie ( I). Originea multor artere intercostale posterioare de la nivelul aortei toracice (22) se poale vedea in ambele imagini.
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Vena hemiazygos accesorie Artera spinal anterioar Arcul aortei Vena azygos Trunchiul brahiocefalic Trunchiul celiac Comunicarea ntre 1 i 9 Comunicarea ntre 14 i 1 Vena hemiazygos Vena brahiocefalic stng Artera carotid comun stng Vena azygos lombar stng Artera subclavie stng Vena intercostal superioar stng Vena vertebral stng Vena brahiocefalic dreapt Vena subclavie dreapt Vena intercostal superioar dreapt Vasele intercostale posterioare VI Vasele subcostale Vena cav superioar Aorta toracic
Diafragma
C . D iafrag m a. V e d e re s u p e rio a r
In conformitate cu dcscricrea standard din tratatele dc anatomic, orificiul diafragniatic al venei cave inferioare esle la nivelul discului intervertebral toracic T8/T9, o rific iu l esofagian la nivelul vertebrei T 10 i orificiul aortic la nivelul vertebrei T12. Totui, destul dc frecvent, o rific iu l esofagian este situat pe linia median, ca n aceast pies anatomic (16), iar o rific iu l venei cave (8) este situat mai inferior dect normal. O rific iu l venei cave inferioare sc afl la nivelul centrului tendinos al diafragmei, iar o rific iu l esofagian n poriunea musculara a acesteia. Aa-zisul o rificiu aortic nu sc afl in diafragm, ci posterior dc accasta (paginii 227). Centrul tendinos al diafragmei are form de frunz de trifoi** i nu sc inser pe oase. N ervul frenic drept (19) trece prin orificiu l venei cave, adic la nivelul centrului tendinos, dar nervul frenic stng ( 13) perforeaz poriunea muscular anterior de
Toracele afo st disecai la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele toracice T9 i TIO
Refluxul gastroesofagian, denumit i epigastralgie, se asociaz adesea f e cu hernia hiatal, fie cu creterea secreiei ^ acide a stomacului i ulcerul peptic.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1
Trunchiul vagal anterior Vena azygos Recesul costodiafragmatic Recesul costomediastinal Pericardul fibros (margine secionat) Capul coastei stngi IX Vena hemiazygos Vena cava inferioar Discul intervertebral Nervul splanhnic mare stng Artera toracic intern stng
12 13 14 15 fi 17 18 19 20 21
Artera musculofrenic stng Nervul frenic stng Trunchiul simpatic stng Muchiul diafragmei Esofagul Pleura (margine secionat) Trunchiul vagal posterior Nervul frenic drept Cartilajul costal stng VII Mduva spinrii 22 Centrul tendinos al diafragmei 23 Aorta toracic 24 Duetul toracic
centrul tendinos, imediat lateral dc pcncard. N ervii frenici inerveaz doar
motor diafragma, inclusiv
stlpii si. Inervaia prin
nervii toracici inferiori (intercostal i subcostal) este doar aferent. Lezarea unui nerv frenic determin paralizia total a hemidiafragmei respective.
Hernia hiatal. Poate fi de dou tipuri, prin alunecare sau prin rsturnare, i reprezint ptrunderea poriunii proximale a stomacului n torace, determinnd adesea o senzaie de arsur n poriunea sternal mijlocie.
Explorri imagistice ale esofagului
R a d io g r a f ii c s o f a g ie n e n tim p u l tra n z itu lu i b a r ita t. A . F a r in g e lc in f e r io r i e s o f a g u l s u p e rio r. B . P o r iu n e a m ijlo c ie i C . P o r iu n e a in f e r io a r
n A, se privete din fa l i se observ c o parte din pasta baritat ader la peretele faringelui, reliefndu-se recesele piriforme (7). dar cea mai mare parte a Imnului trece in esofag (3). in B se privete oblic din stnga i esofagul se identific lng arcul aortei (2) care prezint calcijcri in peretele sli - un reper ulii pentru identificare. n C exist o dilata/ie a captului inferior al esofagului toracic (5) care se prezint ins ngustai la trecerea prin diafragm (4) pentru a se continua apoi cu stomacul (9). Atriul stng (8) este situat anterior de esofagul toracic inferior (pagina 182, A8), dar numai cnd este mrit produce o incizura la nivelul esofagului.
Disfagia. Reprezint dificultatea de deglutiie i se datoreaz unor cauze intrinseci (structuri periferice) sau extrinseci (structuri ce comprim esofagul, precum aorta dilatat, ganglionii limfatici traheati mrii sau atriul stng mrit).
1 Impresiurea aortic a esofagului 2 Arcul aortei cu o plac de calcificare 3 Bariu n esofag 4 Diafragma 5 Esofagul toracic inferior 6 Marginile traheei (radiotransparente, coninnd aer) 7 Recesele piriforme n poriunea laringian a faringelui 8 Poziia atriului stng 9 Stomacul
R a d io g r a f ii e s o f a g ie n e . D . P o riu n e a c e rv ic a l . E . P o r iu n e a to r a c ic
1 2 3 4 5 6 7 8
9
10 11 12
Impresiunea arcului aortic Baza limbii Jonciunea gastroesofagian Impresiunea atriului stng Hemidiafragma stng Impresiunea bronhiei principale stngi Esofagul Orofaringele Impresiunea plexului venos postcricoidian Hemidiafragma dreapt Traheea Valecula
Peretele abdominal anterior
Abdomenul i pelvisul
La brbat mamelonul corespunde spaiului intercostal IV. Ombilicul corespunde n mod normal discului dintre vertebrele lombare L3 i L4. Planul transpiioric (10) trece prin mijlocul distanei dintre incizura jugular a sternului i marginea superioar a simfizei pubiene, sau la aproximativ o lime de palma inferior de articulaia sternoxifoidian ( 11), i corespunde planului ce trece prin partea inferioar a corpului vertebrei L I . H ilul fiecrui rinichi este situat la aproximativ 5 cm de linia median, cel stng (7) fiind imediat deasupra planului transpiioric, iar cel drept (8). imediat dedesubtul acestui plan. In cursul vieii, duodenul i capul pancreasului (6) pot fi situate cu una sau mai multe vertebre mai jos dect la cadavru (descris aici). Fundul vezicii biliare (5) se afl posterior dc punctul n care marginea lateral a tecii muchiului drept abdominal, ntlnete marginea costal a cartilajului IX.
Paracenteza abdominal reprezint procedeul de drenare a lichidului (asdtei) din abdomen, printr-o canul instalat n peretele abdominal anterior, lateral de teaca muchiului drept abdominal, pentru a evita lezarea vaselor epigastrice.
A. Peretele abdominal anterior deasupra ombilicului. Repere de suprafa
Linia neagra indica marginea costala. Linia roz-violet indic plantd transpiioric. Duodenul deforma literei C '\ este conturat n albastru, iar rinichii n verde.
1 Orificiul aorte al diafragmei 2 Apexul cordului n spaiul V intercostal 3 Domul diafragmatic i marginea superioar a ficatului 4 Orificiul diafragmatic al venei cave infenoare 5 Fundul vezicii biliare, i jonciunea dintre cartilajul costal IX i marginea lateral a
6 7 8 9 10
1 1
muchiului drept abdominal Capul pancreasului i nivelul vertebrei L2 Hilul rinichiului stng Hilul rinichiului drept Orificiul esofagian al diafragmei Planul transpiioric Articulaia sternoxifoidian 1 Regiunea epigastric 2 Hipogastrul sau regiunea suprapubian 3 Hipocondrul stng 4 Regiunea iliac stng sau fosa iliac Regiunea lombar stng Hipocondrul drept Regiunea iliac dreapt sau fosa Iliac 8 Regiunea lombar dreapt 9 Regiunea ombilical 5 6 7
B.
R e g iu n ile a b d o m e n u lu i
Abdomenul poate f i mprit n regiuni prin dou Unii verticale f i dou linii orizontale. Liniile verticale (LV) trec prin mijlocul ligamentelor inghinale; linia orizontal superioar corespunde planului transpiioric (TP, A 10), iar cea inferioar unete tuberculii crestelor iliace (planul transtubercular, TI).
A . P e re te le a b d o m in a l a n te rio r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Neivul cutanat anterior (nervul intercostal VIII) Nervul cutanat anterior (nervul intercostal X) Stratul anterior al aponevrozei muchiului oblic intern Aponevroza muchiului oblic extern Muchiul oblic extern Nervul ilioinghinal Tractul iliotibial Linia alb Linia semilunar Muntele pubelui Muchiul pectoral mare Stratul posterior al aponevrozei muchiului oblic intern Muchiul piramidal Muchiul drept abdominal Teaca muchiului drept abdominal, poriunea anterioar Ligamentul rotund al uterului Muchiul dinat anterior Ganglionii limfatici inghinali superficiali (grupul orizontal) Ganglionii limfatici inghinali superficiali (grupul vertical) Inelul inghinal superficial Venele inghinale superficiale Inseria tendiioas Ombilicul
Teaca muchiului drept abdominal (A 15) se formeaz din aponevroza muchiului oblic intern (A3), care se divide la marginea lateral a muchiului drept abdominal (A 9) n dou straturi. Cel posterior (A 12) trece posterior de muchi i sc ntreptrunde cu aponevroza muchiului transvers abdominal (B19), formnd peretele posterior al tecii ( B 13); stratul anterior (A3) merge anterior de muchi i sc ntreptrunde cu aponevroza muchiului oblic extern (A4) formnd peretele anterior al tecii (A 15). Pereii anterior i posterior ai tecii se unesc la nivelul marginii mediale a muchiului drept abdominal, pentru a forma linia alb median (A8, B 11).
Hematomul n teaca dreptului abdominal. Traumatismul direct al peretelui abdominal anterior sau un efort expirator exagerat, cum ar fi cel din cursul naterii, poate provoca ruptura vaselor epigastrice inferioare i superioare, determinnd extravazarea sngelui ntr-una sau n ambele teci ale muchlor drepi abdominali.
Peretele abdominal anterior. B. Teaca muchiului drept abdominal. C. Imagine de RMN, sectiunc axial
r
1 2 3 4 5 6 7 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18
19
Nervul cutanat anterior (nervul intercostal X) Stratul anterior al aponevrozei muchiului oblic intern Peretele anterior al tecii dreptului Coasta VIII Aponevroza muchiului oblic extern Muchiul oblic extern Nervul ilioinghinal Vasele epigastrice inferioare Aponevroza muchiului oblic intern Muchiul oblic intern Linia alb Muntele pubelui Peretele posterior al tecii dreptului Muchiul drept abdominal Muchiul drept abdominal, reflectat Ligamentul rotund al uterului Ganglionii limfatici inghinali superficiali Inseria tendinoas Muchiul transvers abdominal Ombilicul
J
In treimea inferioar a muchiului drept abdominal, inferior dc linia arcuat, lipsete peretele posterior al tecii dreptului (pagina 193, Bl).
190 Peretele abdominal anterior
A. Peretele abdominal anterior, coninutul abdominal
Peretele abdominal anterior, secionai de-a lungul marginilor costale (4) a fost reflectat inferior. S-au expus astfel peretele posterior al tecii dreptului, fascia transversalii (22) i peritoneal parietal (S), precum i structurile abdominale in situ.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Colonul ascendent Corpul stomacului Cecul Marginea costal Marginea tiat a omentului mare Diafragma Duodenul Ligamentul falciform Fundul stomacului Omentul mare Flexura hepatic, colonic lleonul Vasele epigastrice inferioare Vasele gastroepiploice stngi Lobul stng al ficatului Omentul mic Ligamentul rotund Peritoneul parietal, margine tiat Sfincterul piloric Muchiul drept abdominal Lobul drept al ficatului Fascia transversalis Colonul transvers Muchiul transvers abdominal Artera ombilical obliterat Ombilicul Uraca
Peretele abdominal anterior. B. Arcada inghinal. C. Imagine de RMN, seciune axial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Nervul cutanat anterior (nervul intercostal XI) Nervul cutanat anterior (nervul intercostal XII) Teaca muchiului drept abdominal (margine tiat) Duetul (vasul) deferent Aponevroza muchiului oblic extern Artera femural Nervul femural Vena femural Vena safen mare Sacherniar Muchiul iliac Nervul ilioinghinal Muchiul oblic intern Artera circumflexa femural lateral Linia alb Linia semilunar Vase limfatice Muchiul drept abdominal Muchiul croitor Vene scrotale comunicante Cordonul spermatic Ganglionii limfatici inghinali superficiali Ligamentul suspensor al penisului Ombilicul
Sacul herniar (10) prezent aici. nu exist n mod normal.
Rezolvarea chirurgicala a herniei. n regiunea inghinal, locul cel mai frecvent de producere a herniilor, se folosesc adesea fibre artificiale pentru a petici" un orificiu hemiarlarg. Ligamentele pectineu i lacunar sunt adesea folosite ca puncte de ancorare a suturilor.
Orificiul inghinal superficial (14, la captul medial al canalului inghinal)este situat la 1 cm superior de tuberculul pubian (13). Orificiul inghinal profund (3. la captul lateral al canalului inghinal) este situat la I cm superior de mijlocul ligamentului inghinal. Artera femural (4, ale crei pulsaii pot fi pcrccputc n mod normal) intr n regiunea coapsei prin zona mijlocie. ntre simfiza pubian (2) i spina iliac anterosuperioar ( I ). Acest punct de ptrundere a arterei femurale n regiunea coapsei este numit i punctul femural1 * sau punctul inghinal mijlociu. Trebuie avuta in vedere diferenierea, uoar de altfel, intre mijlocul ligamentului inghinal (utilizat pentru localizarea orificiului inghinal profund, 3) i punctul inghinal mijlociu (utilizat pentru a localiza artera fcmural.4).
Punctul McBurney (11) este un reper de suprafa al peretelui abdominal anlerior, ce corespunde n interior bazei apendicelui. El se afl la unirea treimii laterale cu dou treimi mediale ale liniei ce unete spina iliac anterosuperioar dreapt cu ombilicul (linia violet).
A . Peretele abdominal anterior, cadranul inferior drept. Repere de suprafa
Cecul, cu ileonul deschizndu-se fa nivelul sn din partea stnga, i continundu-se superior cu colonul ascendent, este conturat cu linia alhastr. Ligamentul inghinal ce unete spina iliac anterosuperioar ( l ) cu tuberculul pubian (13) este indicat de linia verde. Artera femural (4) are vena femural (7) in partea sa medial, i nervul fem ural (6) n partea lateral. Canalul fem ural (5) este situat medial de ven. Orificiul inghinal profund (3) i vasele epigastrice inferioare (9) sunt situate deasupra arterei, n timp ce orificiul inghinal superficial (14) este situat superior i medial de tuberculul pubian (13).
Spina iliac anterosuperioar
2 Bifurcaia aortei (vertebra L4)

3 Orificiul inghinal profund 4 Artera femural 5 Canalul femural 6 Nervul femural 7 Vena femural 8 Creasta iliac
9 Vasele epigastrice inferioare 10 Extremitatea inferioar a venei cave inferioare (vertebra L5) 11 Punctul McBurney 12 Simfiza pubian 13 Tuberculul pubian 14 Orificiul inghinal superficial 15 Tuberculul crestei iliace
B. Peretele abdominal anterior. Vedere posterioar. Plicile ombilicale
n aceast imagine se observ pe fala peritoneal, in zona central a peretelui abdominal anterior, plicile peritoneal ridicate de anumite structuri. Exist o plic deasupra ombilicului - ligamentulfalciformi nc cinci dedesubtul ombilicului: plic ombilical median (?) pe linia median, i dou perechi de plici mediale i laterale defiecare purte (6 i 4). Vezi notele despre coninutul plicilor.
A Linia semilunar Plic ombilical medial Plic ombilical median Ombilicul
Linia arcuat Ligamentul falciform Trigonul inghinal (Hesselbach) (Hesselt lateral 4 Plic ombilical onr
5 6 7 8
V____
Plic ombilical median (B7) continc ligamentul ombilical median, care reprezint obliterarea uraci (format din alanloid, conexiunea embriologic dintre vezica urinar i ombilic). Plic ombilical medial conine ligamentul ombilical medial, care reprezint obliterarea arterei ombilicale (C9, B6). Plic om bilical laterala (B 4) conine vasele epigastrice inferioare, in traiectul lor dc la vasele iliace externe la teaca muchiului drept abdominal. Dei catalogat drept plic ombilical, nu ajunge la nivelul o m bilicului, deoarece vasele ptrund n teaca dreptului trecnd pe sub linia arcuat ( B l) care reprezint marginea inferioar a peretelui exterior al tecii dreptului. Sub acest nivel, cele trei aponevroze carc formeaz teaca (pagina 188) trec, toate, anterior dc muchiul drept abdominal. Trigonul om bilical I Icssclbach este zona congenital de rezistena sczut a peretelui abdominal dintre muchiul drept abdominal i vasele epigastrice inferioare. Hernia inghinal direct sc producc n Durerea peritoneal. Peritoneul visceral este sensibil doar la ntindere i presiune, acestea fiind resimite ca o durere surd. Peritcneul parietal prezint totui o sensibilitate dureroas, fiind inervat de nervi spinali. aceast regiune.
Hernia ombilical este hernia a&dominal de la nivelul ombilicului, fiind adesea congenital i disprnd in al doilea sau al treilea an de via.
Capul de meduz, dilataia venelor ombilicale, seamn cu prul Meduzei din mitologia greac, fiind de obicei un semn al cirozei hepatice.
D. Peretele abdominal anterior fetal. Vedere posterioar

La acest fetus la termen, peritoneul i esuturile extraperitoneale au fost ndeprtate pentru a se evidenia arterele ombilicale (9) i vena ombilical stng (6), convergente spre faa posterioar a ombilicului.
Diafragma 2 Muchiul oblic extern 3 Ligamentul falciform 4 Vasele epigastrice inferioare 5 Muchiul oblic intern
6 Vena ombilical stng 7 Muchiul drept abdominal 8 Muchiul transvers abdominal 9 Artera ombilical 10 Vezica urinar
Imagine laparoscopic a herniei inghinale directe. Vedere lateral stng
1 Hernia inghinal direct 2 Vasele epigastrice inferioare
12
M l
Hernia inghinal direct reprezint protruzia peritoneului i anselor intestinale prin peretele abdominal anterior, medial de vasele epigastrice inferioare, n trigonul inghinal (Hesselbach).
li. Peretele abdominal anterior. Vedere lateral dreapt i posterioar
Hernia inghinal indirect este o protruzie ce urmeaz traiectul vasului deferent sau ligamentul rotund. Colul sacului herniar se afl la nivelul orificiului inghinal profund,lateral de vasele epigastrice inferioare.
Peritoneul i esuturile extraperitoncale au fost ndeprtate, lsnd la vedere vasele epigastrice inferioare (2) n traiectul lor posterior de muchiul drept abdominal (8), intrnd n teaca dreptului (6), inferior de linia arcuat ( 1).
1 2 3 4 5 6
Linia arcuat Vasele epigastrice Ligamentul inghinal Linia alb Poziia orificiului inghinal profund Peretele posterior al tecii dreptului
7 3 9 10 11
Creasta pubelui Muchiul drept abdominal Cordonul spermatic Muchiul transvers abdominal Ombilicul
Abdomenul superior
C. Viscerele abdominale superioare, seciunc transversal
Aceast seciune a abdomenului superior efectuat la nivelul vertebrei lombare LI, este privit dinspre inferior spre lorace i arat poziionarea general a viscerelor. Coloana vertebrat (2) proemin spre anterior in cavitatea abdominal, avnd rinichii (II i 20) defiecare parte a sa. Ficatul (21) este situat pe partea dreapt, extinzndu-se spre stnga (12) pentru a se suprapune parjial stomacului (28); pancreasul (16) este localizat central, extinzndu-se i el spre stnga (dar pe un plan mai profund) pentru a se suprapune parial rinichiului stng (II). Anumite poriuni din colon (32 i 4) sunt adiacente splinei (26) care este localizat in vecintatea diafragmei, fiind chiar unit cu peretele toracic in regiunea coastei X (31).
/ 1 Aorta abdominal 2 Corpul primei vertebre lombare 3 Conul medular al mduvei spinrii 4 Colonul descendent 5 Muchiul erector spinal 6 Ligamentul falciform 7 Omentul mare (ligamentul gastrosplenic) 8 Artera hepatic 9 Canalele hepatice 10 Vena cav inferioar 1 1 Rinichiul stng 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Lobul hepatic stng Vena renal stng Omentul mic Rdcinile nervoase ale cozii de cal Pancreasul Vena port Muchiul psoas mare Muchiul ptrat lombar Rinichiul drept Lobul drept al ficatului Muchiul drept abdominal Artera renal dreapt 24
25 Spina primei vertebre lombare 26 Splina 27

28 29 30 31 Coasta X 32
I). Imagine de CT a abdomenului superior. Ia nivelul trunchiului celiac
Toate imaginile CT (tomografie computerizat) ale trunchiului prezint in mod convenional vederi din inferior (corpul ntins pe spate, iar specialistul privete spre extremitatea cefalic). In D s-afolosit att substan de contrast oral ct i intravenoas (pentru a evidenia amtururile intestinului i sistemului vascular m acelai timp). Pentru a evita prea multe repere, s-ati nsemnat doar cteva structuri cheie, rmnnd diferite poriuni ale tractului digestiv care nu au fo st etichetate. Se observ trunchiul celiac desprinzndu-se din aort (!) i aivizndu-sc sub forma literei,. Y", n artera splenic ce merge spre stnga, posterior de pancrcas (6) i artera hepatic comun, mergnd spre dreapta, pe lng vena port (7). Pe partea stng, sunt evideniate splina (9) i polul superior al rinichiului (4), dar pe dreapta planul scanat este prea sus pentru a prinde rinichiul drept. r
1 2 3 4 5 Aorta abdominal Vezica biliar Vena cav inferioar Rinichiul stng Ficatul 6 7 8 9 10 Pancreasul Vena port Stlpul drept al diafragmei Splina Vertebra T12
A . Visccrcic abdominale superioare. Vedere anterioar
Pereii toracic i abdominal i poriunea anterioara a diafragmei au fost ndeprtate, pentru a vizualiza viscerele in situ. Ficatul (9 i 7) i stomacul (II) sunt situate imediat sub diafragm (1). Omentul mare (4) atrna n jos, de la nivelul curburii mari (marginii inferioare) a stomacului (IJ), acoperind o mare parte din intestinul subire i gms, dar lsnd o parte din colonul transvers (12) i intestinul subire (10) neacoperite. Fundul vezicii biliare (3) este situat ntre lobul drept al ficatului (9) i colonul transvers (12).
Biopsia hepatic. Probele de esut hepatic se pot obine cu ajutorul unui ac trecut prin spaiile intercostale IX sau X la nivelul liniei axilare, n timpul unei expiraii forate care reduce dimensiunea recesului costodiafragmatic i riscul de pneumotorax.
__ ____________________
2 3 4 5 6
Diafragma Ligamentul falciform Vezica biliar Omentul mare Lobul inferior al plmnului stng Lobul inferior al plmnului drept
7 8 a 10 11 12
Lobul stng al ficatului esut adipos pericardic Lobul drept al ficatului Intestinul subire Stomacul Colonul transvers
V
Pentru cxplicarca structurilor peritoneale vezi diagramele dc la pagina 202.
Abdomenul superior
B. Viscerele abdominale superioare. Vedere anterioar
In aceast imagine de abdomen in situ. poriunea superioar a omeniului mare (6) acoper o mare parte din colonul transvers i mezocolon (poriunea dreapt a colonului transvers rmne vizibil, 12). Poriunea inferioar a omeniului (5) acoper ansele intestinale, o parte (10) fiind vizibile posterior de marginea omeniului. Cecul (2) este situat la captul inferior al colonului ascendent (I) care continu superior pn laflexura colic dreapt (flexura hepatic, 8) unde devine colon transvers (12).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Colonul ascendent Cecul Ligamentul falciform Fundul vezicii biliare Omentul mare, acoperind ansele intestinale Omentul mic, acoperind colonul transvers i mezocolonul Lobul stng al ficatului Flexura colic dreapt Lobul drept al ficatului Intestinul subire Stomacul Colonul transvers
J
Laparoscopia este o tehnic chirurgical invaziv minim, pentru a examina, ndeprta sau reface organele / esuturile abdominale sau pelviene, utiliznd mici tuburi care se q inser n peretele abdominal.___________
C. Imagine laparoscopic a vezicii biliare
Colecistectomia. ndeprtarea chirurgical a vezicii biliare a fost conceput clasic de Kocher, printr-o incizie paralel cu marginea costal dreapt, dar in prezent intervenia se q face laparoscopic.
Abdomenul superior
A . Viscerele abdominale superioare. Vedere anterioar
Apcndicii cpiploici ( A l) sunt apcndici peritoneali dc esut adipos situai pe diferite poriuni ale colonului (ascendent, transvers, descendent i sigmoid). Nu sc gsesc pe intestinul subire sau pe rect, i pot exista n form rudimentara pe cec i apendice. n interveniile chirurgicale abdominale ci sunt un reper util pentru diferenierea colonului de alte segmente ale
Este aceeai imagine ca lapagina 196 i 197, omentul mare (5) fiind acum ridicat n sus, pentru a se vizualiza aderena sa la colonul transvers (8) (vezi pagina 202, C).
Apendici epiploici Ligamentul falciform Vezica biliar (fundul) Lobul stng al ficatului Faa posterioar a omentului mare Lobul drept al ficatului Intestinul subire
intestinului. In
Nomenclatura Anatomica, termenul
dc , intestin
Lavajul peritoneal. Procedur de splare a suprafeei peritoneale prin instilarea i ndeprtarea prin drenare a lichidului din ca vitatea abdominal; este cel mai folosit pro cedeu de sterilizare a abdomenului sau de diafiz (dializa peritoneal) n bolile renale. Lavajul peritoneal se poate folosi i in scop diagnostic. n traumatisme abdominale, pentru a evidenia hemoragia . intraperitoneal.
subire** sc refer la duoden, jejun i ileon, dar n elinic este frecvent folosit doar pentru jejun i ileon, duodenul fiind denumit ca atare, separat. Dializa peritoneal. Peritoneul, fiind o membran semipermeabil, se poate folosi pentru dializ n cazul bolilor renale. Lichidul se introduce n cavitatea peritoneal, este lsat s interacioneze cu coninutul abdominal, i apoi. avnd n componenta sa majoritatea toxinelor circulante, se ndeprteaz. Acest procedeu, repetat n mod regulat, este o metod satisfctoare de a controla uremia.
1
Omentul mic i foraincn cpipioic. B. Vedere frontal. C. Vedere frontal i lateral dreapt
in B, un deget a fost plasat nforamen epiploic (3), posterior de marginea dreapt, liber, a omanului mic (12), iar vrful degetului se poale vedea in sacul mic prin transparenta omeniului mic (9) care se ntinde ntre ficat (7) i curbura mic a stomacului (8). intr-o imagine mai lateral, in C, privind din lateral dreapta n foramen (3), se constat c acesta este ntre marginea dreapt liberii a omentului mic (12) situat anterior i vena cav inferioar (6) situat posterior, deasupra primei poriuni a duodenului (14).
1 Poriunea descendent (a doua) a duodenului 2 Diafragma 3 Foramen epiploic 4 Ligamentul falciform 5 Vezica biliar 6 Vena cav inferioar 7 Lobul stng al ficatului 8 Curbura mic a stomacului
9 Omentul mic
10 Pericardul 11 Lobul ptrat al ficatului 12 Marginea dreapt liber a omentului mic 13 Lobul drept al ficatului 14 Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului 15 Polul superior al rinichiului drept
Foramen cpipioic (sau hiatul lui Winslow, B3 i C3) reprezint comunicarea dintre cavitatea peritoneal (numit uneori i sac mare) i sacul mic (bursa omental), spaiul delim itat de peritoneul de pe faa posterioar a stomacului (B8 i C8) i omentul mic (B9 i B I2)antcrior de poriuni din pancreas i rinichiul stng.
Foramen cpipioic, o rific iu l de intrare n sacul mic ( B l i C3) arc urmtoarele limite:
P osterior vena cava inferioar (C6) A n te rio r - marginea dreapt, liber a omentului mic ( B l 2) carc cuprinde vena port, artera hepatic i canalul b ilia r (pagina 203. F27, 17 i 4). Vena port este elementul cel mai posterior dintre aceste structuri, astfel c se poate spune c foramenul este situat ntre dou mari vene: vena cav inferioar i vena port. In fe rio r prima poriune a duodenului ( B l4 i C I4). carc are traiectul posterior i la dreapta. S u p erio r procesul caudatal ficatului (pagina 212. A3).
Abdomenul superior
A . Viscerele abdominale superioare. Vedere frontal
n aceast imagine, stomacul (3 i 7), colonul transvers (li) i omentul mare (4) s-au ridicat pentru vizualizarea (lexurii duodenojejunale (2). Extremitatea stng a poriunii orizontale (poriunea a treia) a duodenului (5), are un traiect ascendent, formnd poriunea ascendent (poriunea a patra) a duodenului (I), care se va continua cujejunul la nivelulflexurii duodenojejunale (2), inferior de marginea inferioar a pancreasului (9).
r ,
2 3 4 5 6
Poriunea ascendent (a patra) a duodenului Flexura duodenojejunal Curbura mare a stomacului Omentul mare (faa posterioar) Poriunea orizontal (a treia) a duodenului Jejunul
7 8 9 10 1 1 12
Curbura mic a stomacului Linia de inserie a rdcinii mezenterului Marginea inferioar a pancreasului Mezenterul Colonul transvers (faa posterioar) Mezocolonul transvers (faa posterioar)
li. Sacul mic i mczocolonul transvers. Vedere frontal
Onienlul mare (3) atrnnd de la nivelul curburii mari a stomacului (2) afost separat de colonul transvers n sus, iar n sacul mic s-a fcut o mic deschidere (ca n D, la pagina 202). Aadar, aceast imagina arat f ila posterioar a omentului mare (3), stomacul i omentul mic (5), i faa anterioar a mezocolonului transvers (9).
6 7 8 9 Mezenterul Peritoneul sacului mic, acoperind pancreasul Colonul transvers Mezocolonul transvers, acoperind poriunea orizontal (a treia) a duodenului.
Ascita reprezint acumularea de lichid n cavitatea peritoneal, datorat unor cauze variate, incluznd neoplasme, inflamaii i . hipertensiune portal.
1 2 3 4 5
Anse jejunale i ileale Curbura mare a stomacului Omentul mare (faa posterioar) Curbura mic a stomacului Omentul mic (faa posterioar)
Abdomenul superior
Votvulusul. rsucirea intestinului sau mezentemlui, provoac ischemia segmentului respectiv. Se produce cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid, la indivizii care au o diel bogat in (bre, mai ales n Africa unde acest afeciune inlocuiete apendicita acut in ceea ce pnvete cea mai frecvent cauz jde .abdomen acut"
C. Mezenterul i colonul descendent. Vedere frontal
Stomacul (4) fi colonul transvers (12) aufost ridicate pentru a se vizualiza extremitatea stng a rdcinii mezentemlui (9). Iu nivelulJlexurii mudenojejunale <3). Colonul descendent (2) care este situat retroperitoneal, devine colon sigmoid (10) cnd dobndete mezocolon (11) i m mai este retropcritoneal.
' Rdcina mezentcrului (C9), nccpe la nivelul flexurii duodeno-jejunale (C 3) i arc un traiect inferior i la dreapta, ncruciandu-se cu poriunea orizontal (poriunea a treia) a duodenului (C5); vasele mczcnterice superioare ptrund n mezenter la acest nivel (vezi pagina 304). '
Anse jejunale i ileale Colonul descendent Flexura duodenojejunal Curbura mare a stomacului Poriunea orizontal (a treia) a duodenului 6 Flexura colic stng (splenic) 2 3 4 5
Mezenterul 8 Peritoneul, acoperind vasele iliace externe 9 Rdcina mezentemlui 10 Colonul sigmoid 1 1 Mezocolonul sigmoid 12 Colonul transvers
Drenajul abceselor peritoneale. Puroiul din cavitatea peritoneal se colecteaz la indivizii culcai pe spate, intr-unui din recesele sau pungile din cavitatea peritoneal. Acestea sunt spaiile subfrenice, firidele paracolice i fundul de sac recto-ulerin (al lui Douglas). Pentru fiecare spaiu se folosesc proceduri de drenaj diferite.__________
:02
Abdomenul superior
A . Loja hepatorcnal peritoneal. Vedere lateral dreapt i inferioar
Cu corpul ntins pe spate i privit din partea lateral dreapt (cu capul spre stnga), ftcatu! (15) a fost rsucit in sus i spre stnga pentru a se vizualiza intrarea in spaiul dintre ficat i polul superior al rinichiului (8, firida lui Morison sau compartimentul subhepatic al cavitii peritoneale).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Colonul ascendent Foramen epiploic Ligamentul falciform Vezica biliar Jonciunea gastroduodenal Curbura mare a stomacului Omentul mare Loja hepatorenal (firida Morison) Vena cav inferioar Lobul stng al ficatului Curbura mic a stomacului Omentul mic, acoperind pancreasul Flexura colic dreapt (hepatic) Marginea dreapt liber a omentului mic Lobul drept al ficatului Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului Colonul transvers Polul superior al rinichiului drept
V
Diagrame peritoneale. B. Poziie normal. C . Cu poriunea inferioar a omentului mare ridicat. D. Cu omentul mare ridicat i separat dc mczocolonul transvers i colonul transvers i cu o deschidcre n sacul mic. E. Cu formaiunile omentul mare, mezocolonul transvers i colonul transvers ridicate i cu o deschidere n sacul mic.
in aceste scheme este prezentat imaginea lateral stng a seciunii sagitale efectuate la nivelul liniei mediane a abdomenului i se constat moilul in care peritoneal formeaz omentul mic (Om, trecnd inferior de stomac, S), omentul mare (OM), mezocolonul transvers (MT), ta nivelul colonului transvers (CT) i mezenterul la nivelul intestinului subire (IS). Conturul albastru reprezint peritoneal sacului mic. Artera mezenteric superioar, trecnd printre capul i procesul uncinat al pancreasului (P i U) i continundu-se de-a lungul duodenului
(D) i n mezenterul (M) intestinului subire (IS) d natere la acest nivel la artera colic medie care merge in mezocolonul transvers (MT) la colonul transvers (CT). Omentul mare (OM) este format din patru straiurifuzionate i care fuzioneaz de asemenea cu poriunea anterioar a nwzocolonului transvers (MT, dou straturi) i colonul transvers. La disecie nu este posibil separarea straturilor, cu excepia omentului mare de mezocolonul transvers. Cele ase straturi dintre stomac i mezocolonul transvers sunt denumite oment gastrocolic. B corespunde diseciilor de la paginile 196 i 197, C corespunde celor de la pagina 198, D, celor de la pagina 200, i E corespunde cu B de la pagina 205. Sgeile mici din D i E indic straturile secionate pentru a fa ce deschideri artificiale in sacul mic.
Abdomenul superior
F. Trunchiul celiac i regiunea nconjurtoare
O parte din lobul stng ul ficatului (21) i marc pune a omeniului mare i mic (24 i 7) au fost ndeprtate mpreun cu peritoneul poriunii centrale a peretelui abdominal posterior (peretele posterior al sacului mic), pentru a se evidenia unele dintre cele mai importante structuri ale abdomenului superior: trunchiul celiac (8) i ramurile sale (20. 33 i 9). vena port (27) i canalul biliar (4) form at prin unirea canalului cistic (12) al vezicii biliare (15) cu canalul hepatic comun (10) a!ficatului (32 i 21).
1 Aorta abdominal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1S Esofagul abdominal Artera hepatic accesorie Canalul biliar Corpul pancreasului Corpul stomacului Ramurile arterelor gastroepiploice stng i dreapt n omentul mare Trunchiul celiac Artera hepatic comun Canalul hepatic comun Artera cistic Canalul cistic Diafragma Ligamentul falciform Vezica biliar Artera gastroduodenal Artera hepatic i ramurile sale dreapt i stng Vena cav inferioar
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Artera cistic ( 11) se desprinde n mod normat din ramura dreapt a arterei licpaticc i
Stlpul diafragmatic stng Artera gastric stng Lobul stng al ficatului Vena renal stng Ligamentul triangular stng Omentul mic coninnd arterele gastrice dreapt i stng Ligamentul arcuat median Ramura esofagian a arterei gastrice stngi Vena port Poriunea piloric a stomacului Stlpul diafragmatic drept Artera gastric dreapt Artera gastroepiploic dreapt Lobul drept al ficatului Artera splenic Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului Artera mezenteric superioar Colonul transvers
irece posterior de canalul hcpatic comun i canalul cistic. in imaginea dc l'a| se desprinde ns direct din artera hepatic ( 17) i trece anterior de canalul b iliar (4). Dac exist o arter hepatic acccsoric (ca n acest caz. 3) aceasta trece posterior dc vena port (27), i nu anterior cum este normal. Este normal ca artera gastric dreapt (30) s fie m ult mai mic dect cea stngi (20). Artera gastric stng (20) merge superior i la stnga i apoi sc ntoarce spre inferior de-a lungul curburii miei a stomacului, ntre dou straturi ale pcritonculuicarc formeaz omentul m ic (24). D o ramur esotagian carc trece prin orificiul esofagian al diafragmei i vascularizeaz poriunea inferioar a esofagului (2). Venele nsoitoare (nereprezentate aici) se vars n vena gastric stng i apoi n vena port, tcnd din poriunea inferioar a esofagului unul dintre ccic mai importante sedii ale anastomozclor portosistcmicc.
untutile portocave. Obstrucia venei porte, de orice natur, produce varice la nivelul anastomozelor venoase portosistemice. Aceste anastomoze ale venei porte cu vena cav inferioar au rolul de a reduce hipertensiunea portal i au drept consecin apariia varicozitilor.
> O Z. >>H
Cancerul de pancreas. Apare cel mai frecvent ia nivelul capului pancreasului; fiind o cauz important de obstrucie extrahepatic a arborelui biliar, duce la q apariia icterului
(fi
Abdomenul superior
r .2
Poriunea ascendent (a patra) a duodenului Corpul pancreasului
3 Ramuri ale vaselor colice stngi 4 Marginea tiata a peritoneului. la nivelul rdcinii mezenterului 5 Poriunea descendent (a doua) a duodenului 6 Flexura duodenojejunal 7 Capul pancreasului 8 Poriunea orizontal ( a treia) a duodenului 9 Artera ilcocolic 10 Arterele jejunale i ileale 11 Jejun A . Vasele m ezcntcrice superioare
Stomacul (14) a fo st ridicat i mezocolonul transvers ndeprtt. lsnd colonul transvers (18) n poziia sa normal. 0 parte din peritoneal mezenterului (4) afost disecat pentru a se vizualiza ramurile arterei mezenterice superioare (16).
Artera colic dreapt este n mod normal o ramura a arterei mezenterice superioare (16), dar adesea (ca aici) provine din artera colic medic (13). Vena mezenteric superioara ( 17) este situat n partea dreapt a arterei nsoitoare (16). Ele apar la nivelul marginii inferioare a pancreasului (2) trec pe deasupra procesului uncinat (19) al capului pancreasului (7) i coboar intersectnd poriunea orizontala (a treia) a duodenului (X) la nivelul locului lor de intrare i ieire din rdcina mezenterului (4).
12 Polul inferior al nnchiului stng 13 Artera colic medie 14 Faa postenoar a regiunii p lorice a stomacului 15 Artera colic dreapt 16 Artera mezenteric superioar 17 Vena mezenteric superioar 18 Colonul transvers 19 Procesul uncinat al capului pancreasului
B. Vasele mezcnterice superioare
Aceasta disecie este similar cu A de fa pagina anterioar, dar aici stomacul (16) i colonul transvers (20) au fo st ridicate, iar artera colic medie (14) a fost deplasat superior. Rdcina mezenferului (2) ncepe la nivelul flexurii duodenojejunale (5) i are traiect oblic inferior i spre dreapta, intersectnd poriunea orizontal (poriunea a treia) a duodenului (7), unde vasele mezcnterice superioare i ramurile lor (19, 18 i 9) vor fi incluse ntre cele dou straturi ale peritoneului carc formeaz mezenterul (vezi B, pagina 202).
1 Corpul pancreasului 2 Marginea tiat a peritoneului la nivelul rdcinii mezenterulu 3 Colonul descendent 4 Poriunea descendent (a doua) a duodenului 5 Flexura duodenojejunal 6 Capul pancreasului 7 Poriunea orizontal (a treia) a duodenului 8 Artera ileocolic 9 Arterele jejunale i Heale 10 Jejunul 11 Vasele colice stngi 12 Rinichiul stng 13 Mezenterul 14 Artera colic medie 15 Colul pancreasului 16 Faa posterioar a corpului stomacului 17 Ramura dreapt a arterei colice medii 18 Artera mezenteric superioar 19 Vena mezenteric superioar 20 Colonul transvers 21 Procesul uncinat al capului pancreasului
In poziia sa normal, artera colic medic are traiect dcsccndcnt dc In nivelul originii sale mezcnterice superioare (Al 3). dar devine evident c atunci cnd colonul transvers este ridicat (ca aici, B20 ji la E dc la pagina 202). artera (B l4) sc ridic i ca. Schemele arterelor colonului din diferite tratate prezint adesea aceast poziie, dar nu trebuie scpat din vedere e n poziie anatomic, artera are un traiect descendent.
" \ 1 Aorta abdominal 2 Corpul pancreasului 3 Ramurile vaselor colice stngi 4 Margine secionat a peritoneului 5 Colonul descendent 6 Flexura duodenojejunal 7 Duodenul ascendent (poriunea a patra) 8 Duodenul orizontal (poriunea a treia) 9 Nervul genitofemural 10 Artera genital 11 Vena genital 12 Artera mezenteric inferioar 13 Vena mezenteric inferioar 14 Artera colic stng 15 Artera renal stng 16 Vena renal stng 17 Polul inferior al rinichiului stng 18 Mezenterul 19 Artera colic medie 20 Pelvisul renal 21 Faa posterioar a regiunii pilorice a stomacului 22 Muchiul psoas mare 23 Artera splenic 24 Vena splenic 25 Artera mezenteric superioar 26 Vena mezenteric superioar 27 Muchiul suspensor al duodenului (muchiul lui Treitz) 28 Colonul transvers 29 Ureterul
A . V asele m e z e n te ric e in fe r io a r e , v e d e re fr o n ta l .
Stomacul (21) i colonul transvers (28) sunt ridicate. Peritoneal peretelui posterior abdominal a fost ndeprtat, i poriunile stngi ale duodenului (7 i 6) au fo st reflectate ctre dreapta, pentru a evidenia originea arterei mezenterice inferioare (12) din aort (1). Marginea inferioar a pancreasului (2) a fost ridicat relevnd vena splenica (24) cu vena mezenteric inferioar (13) vrsndu-se in ea. Ureteral (29) prezint anterior vasele genitale (10 i 11) i posterior nervul genitofemural (9) de-a lungul muchiului psoas mare
Ischemia intestinal. Segmentul intestinal pre dispus acestei patdogi este cel cu o vascularizaie mai srac, o arie numit cumpna apelor*, localizat ntre teritoriile vascularizate de arterele mezenterice. Sindromul poate surveni i dup volvulusul intestinal, mai ales la nivelul sigmoidului.
in aceast imagine (ca i n I) dc la pagina 227). artera genitala (testicular) stng ( 10) se desprinde din artera renal (15), i nu din aort ( I ).
(22).
B. Radiografie de intestin gros
S-afolosii o clism baritat cu dublu contrast (bariu i aer), i s-au evideniat /mustrele (9) meritelor poriuni de coton, permind diferenierea de ileonul terminal ngust (II) care a fost umplut parial cu bariu prin jonciunea ilettcecal (5).
8 9 10 1 1 12
Colonul ascendent Cecul Colonul descendent Articulaia oldului Jonciunea ileocecal Flexura colic stng (splenic) Rectul Flexura colic dreapt (hepatic) Haustre Colonul sigmoid lieorul terminal Colonul transvers
208
Abdomenul superior
"
"
w '
,.
' ' ;i\
^ 0 % h -$ s .r / j ..;* . * t.j4 's

J& . 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Trunchiul vagal anterior (stng) Corpul stomacului Ramuri ale vaselor gastroepiploice stngi Lobul caudat al ficatului Fisura pentru ligamentul venos Fundul stomacului Curbura mare a stomacului Omentul mare Artera gastric stng Vena gastric stng Curbura mic a stomacului
"
Stomacul. A . Cu vasele i nervii vagi. Vedere anterioar. B. Radiografie dup un prnz baritat
Peretele toracic anterior, peretele abdominal anterior i lobul stng al ficatului au fo st ndeprtai, mpreun cu o parte din omentul mic (12), pentru a evidenia stomacul (6, 2, 18 i 19) in poziia sa normal.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Omenlul mic (margine secionat) Extremitatea inferioar a splinei Ramuri esofagiene ale vaselor gastrice stngi Orificiul esofagian al diafragmei Esofagul Trunchiul vagal posterior Antrum pilone Canalul piloric Artera gastric dreapt Vasele gastroepiploice drepte Lobul drept al ficatului Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului
Vagotomia reprezint secionarea chirurgical selectiv a nervilor vagi, n scopul reducerii secreiei gastrice acide, pentru vindecarea leziunilor ulceroase. Este insa depit, actual fiind folosite metode farmacologice.
Varicele esofagiene sunt dilataii ale venelor tributare venei gastrice, i pot provoca sngarn serioase (hamatemez).
Abdomenul superior
A . Duodenul i pancreasul
js a H S jE
~ ~~' ' { J t
Stomacul (15) a fo st ridicat, colonul i peritoneul peretelui posterior abdominal au fo st ndeprtate i ramurile vaselor mezenterice superioare (2 1 i 22) au fost secionate. Duodenul in forma literei C " (20, 5, II i 2) se vede cum mbrieaz capul pancreasului (10); colul (14) i corpul (3) pancreasului au fost uor mpinse in sus pentru a evidenia vena splenic superioar (19) unmdu- se cu vena mezenteric superioar (22) pentru a forma vena port. posterior de rolul pancreasului Poriunea descendent (a doua) a duodenului se suprapune peste hilul rinichiului drept (17). Artera i vena mezenteric superioar (21 i 22) intersecteaz procesul uncinat al capului pancreasului (24) i apoi poriunea orizontal (a Ireia) a duodenului (II).
/ 1 Aorta abdominal 2 Poriunea ascendent (a patra) a duodenului 3 Corpul pancreasului 4 Ramurile vaselor pancreaticoduodenale 5 Poriunea descendent {a doua) a duodenului 6 Ligamentul falciform 7 Vezica biliar 8 Artera genital 9 Vena genital 10 Capul pancreasului 1 1 Poriunea orizontal ( a treia) a duodenului 12 Vena cav inferioar 13 Lobul stng al ficatului
14 Colul pancreasului 15 Faa posterioar a omentului mare. acoperind stomacul 16 Muchiul psoas mare 17 Rinichiul drept 18 Lobul drept al ficatului 19 Vena splenic 20 Poriunea superioar (prima poriune) a duodenului 21 Artera mezenteric superioar 22 Vena mezenteric superioar 23 Trunchiul simpatic 24 Procesul uncinat al capului pancreasului 25 Ureterul
C . Colangiopancreatogram retrograd cndoscopic (ERCP)
Vezi pagina 214 pentru explicaii.

B. Papila duodenal
Peretele anterior al poriunii descendente (a doua) a duodenului a fost ndeprtat.
1 Plicile circulare ale membranei mucoase I 2 Papila duodenal I 3 Vezica biliara
4 5 6 7
Ficatul, lobul stng Ficatul, lobul drept Pancreasul Poriunea a treia a pancreasului
1 Canalul pancreatic accesor (Santorini) 2 Corpul pancreasului 3 Canul n ampul
4 5 6 7
Capul pancreasului Canale intralobulare Canalul pancreatic (Wirsung) Coada pancreasului
211
Ficatul
Viscerele abdominale superioare. Vedere frontal
Pereii toracic i abdominal i poriunea anterioara a diafragmei au fost ndeprtai pentru vizualizam! viscerelor in situ. Ficatul (6 i 8) i stomacul (9) sunt situate imediat sub diafragm (I). Omentul mare (4) atrn dc la nivelul curburii mari (marginea inferioar) a stomacului (9), acoperind o mare parte din ansele intestinale subiri i groase dar lsnd ncacoperit o poriune din colonul transvers (10). Fundul vezicii biliare (3) se vede intre lobul drept al ficatului (8) i colonul transvers (10).
Ruptura de ficat, produs cel mai frecvent prin traumatisme, poate necesita ndeprtarea unui segment hepatic, pentru q controlul hemoragiei._________________
1 2 3 4 5
Diafragma Ligamentul falciform Vezica biliar Omentul mare Lobul inferior al plmnului drept
6 7 8 9 10
Lobul stng al ficatului esut adipos pericardic Lobul drept al ficatului Stomacul Colonul transvers
Pentru cxplicarca structurilor peritoneale, vezi desenele dc la pagina 202.
212
Ficatul
A.
Ficatul. Vedere inferio a r i posterioar
Privind dejo s i din posterior, cu marginea anterioar a ficatului ridicat, se vor vedea fetele viscerale posterioar i inferioar ale ficatului, fr a putea J'ace o demarcaie dar intre ele. n general, se pot observa aria nuda (!) i anul pentru vena cav inferioar (13). pe fata posterioar, fosa pentru vezica biliar (9) precum i triada portal (20, 11, 20 i 5) pe fata inferioar. Stratul inferior al ligamentului coronar are aici forma literei in mod normal acest strat este drept.
Aria nuda Lobul caudat Procesul caudat Impresiunea colic Canalul hepatic comun Diafragma Diafragma n poriunea ariei nude (obstrueaz vizualizarea stratului superior al ligamentului coronar) 8 Impresiunea duodenal 9 Vezica biliar
1 2 3 4 5 6 7
10 Impresiunea gastric 11 Artera hepatic 12 Stratul inferior al ligamentului coronar 13 Vena cav inferioar 14 Lobul stng 15 Ligamentul triangular stng 16 Omentul mic n fisura pentru ligamentul venos 17 Ligamentul rotund i falciform n fisura pentru ligamentul rotund
N anul esofagian Tuberozitatea omentului Vena port Lobul ptrat Impresiunea renal Marginea dreapt liber a omentului mic la nivelul triadei portale 24 Lobul drept 25 Ligamentul triangular drept 26 Impresiunea suprarenal 18 19 20 21 22 23
J
Lobii caudat (2) i ptrat (2 1) sunt considerai din punct de vedere anatomic, aparinnd lobului drept <24), dar funcional aparin lobului stng (14) deoarecc sunt vascularizaji dc ramurile stngi ale arterei hcpatice i venei porte, iar bila format la nivelul lor este drenat prin canalul hepatic stng. Procesul caudat (3) sc unete cu lobul caudat (2) la nivelul lobului drept (24). Procesul caudat (ci nu lobul caudat) formeaz marginea superioar a lui foramen epiploic (pagina 199). Faa posterioar coninc aria nuda ( I ), anul pentru vena cav inferioar ( 13), lobul caudat (2), fisura pentru ligamentul venos (16), impresiunea suprarenal (26) i o marc parte din impresiunea renal dreapt (22). Faa inferioar (visceral) conine triada portal: artera hcpatic ( 11), vena portal (20) i canalele hepatice (5), nconjurate dc peritoneul care formeaz marginea dreapt, liber, a omentului mic (23). Conine dc asemenea lobul ptrat (21), fosa vezicii biliare (9). fisura pentru ligamentul rotund ( 17), precum i im prcsiunilc gastric ( 10), duodenal (8) i colic (4).
Anastomozele portosistemice sunt conexiuni ntre venele porte i sistemice, care devin importante n cazul obstruciei venei porte. Se ntlnesc cel mai frecvent n cazul bolii hepatice. In aceste zone anastomotice apar varcozitB, mai ales la nivelul esofagului, q anusului i ariei nude a ficatului.
Abcesele hepatice. n rile tropicale, sunt adesea foarte mari, i sunt datorate bolii amoebiene. n alte zone, se datoreaz cel mai frecvent bolilor maligne.
t .
Ficatul
B. Mulaj al ficatului, tractului biliar extrahepatic i vaselor asociate. Vedere posterioar Galben = vezica biliar f i Iraclul biliar
Rou - artera hepatic i ramurile sale Albastru deschis = vena port i tributarele sale Albastru nchis vena cav inferioar, venele hepatice i tributarele sale Aceasta imagine, ca i A din pagina alturat, aratfelele inferioar i posterioar, privind in cavitatea abdominal de jos n sus, cu marginea inferioar a ficatului mpins n sus, spre torace.
Canalul biliar Corpul vezicii biliare Lobulcaudat Procesul caudat Canalul hepatic comun Artera i venele cistice Canalul cistic Fisura pentru ligamentul rotund Fisura pentru ligamentul venos Fundul vezicii biliare Artera hepatic Vena cav inferioar Ramura stng a arterei hepatice, acoperind ramura stng a venei porte
Vena gastric stng Canalul hepatic stng Vena hepatic stng Lobul stng Colul vezicii biliare Vena port Lobul ptrat Ramura dreapt a arterei hepatice, acoperind ramura dreapt a venei porte 22 Vena gastric dreapt 23 Lobul drept
14 15 16 17 18 19 20 21
Artera hepatic( I I ) se mparte n ramurile stngii( 13)i dreapt(21), sub forma literei ,.Y . Vena port (19) se mparte n ramurile stng ( 1 3) i dreapt (21), sub forma literei T".
Canalul hepatic comun (5) sc formeaz prin unirea canaiclor hcpatice stng (15) i drept (ascuns) i se unete cu canalul cistic (7) pentru a forma canalul biliar ( I ).
Explorri imagistice aie colecistului
A . Colangiopancreatogram retrograd endoscopic (ERCP)
In ERCP, endoscopul trece prin cavitatea bucal, faringe, esofag fi stomac pn n duoden i apoi canula este introdus prin papila duodenal mare (pagina 210) n canalul biliar, astfel nct substana de contrast se injecteaz n tractul biliar. (Canalul pancreatic poate f i de asemenea vizualizat printr-o cunulare de acest tip - vezi C, pagina 210.)
f
1 2 3 4 5 6 7 v Canalul biliar Canalul hepatic comun Canalul cistic Vezica biliar Canalul hepatic stng Umbra ficatului i a tributarelor canalelor hepatice Canalul hepatic drept
Colecistita reprezint inflamaia acut a vezicii biliare, asociat cel mai adesea cu litiaza biliar. Se manifest prin durere n hipocondrul drept, lng vrful coastei IX i , linia semilunar.
B. Imagine ecografic a vezicii biliare
Pentru un observator neantrenat suficient, ecografiile sunt dificil de interpretat, dar aici vezica biliar poale fi distins prin forma sa de cntai "
(S).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Canalul cistic Fundul vezicii biliare Vezica biliar Vena cav inferioar Vena port Domul diafragmatic drept Artera hepatic dreapt Lobul drept al ficatului Artera renal dreapt
Ecogralia este cel mai bine interpretat de ctrc specialist.
Ficatul
Mulaj al venei porte i tributarelor sale i vaselor mezenterice. Vedere posterioar.
Galben = tractul biliar i canalele pancreatit e Rou arterele [Albastru sistemul venos portal In aceasta vedere posterioar (preferat celei ftanterioare, deoarece vasele mici intestinale, [numeroase la acest ultim nivel, ar fi putut masca ramurile mari), vena mezenteric superioar (22) este urmrit in traiectul su superior spre vena port (14). dup unirea cu vena splenic (20). La Jnivelul triadei portale, vena port se divide n { ramurile sale dreapt i stng (16 i 8). Datorit I indeprtrii aortei, poriunea superioar a arterei mezenterice inferioare (5) a fo st uor deplasat spre i dreapta, prnd c d natere arterei ileocolice (4). dar nu este dect o suprapunere de vase ; originea [ arterei ileocolice de la nivelul arterei mezenterice I superioare nu se vede in aceast imagine.
1 Canalul biliar 2 Ramurile vaselor colice medii 3 Trunchiul celiac 4 Vasele ileocolice 5 Artera mezenteric inferioar 6 Vena mezenteric inferioar 7 Ramura stng a arterei hepatice 8 Ramura stng a venei porte 9 Vasele colice stngi 10 Artera i vena gastric stng 1 1 Canalul pancreatic 12 Canalele pancreatice la nivelul capului pancreasului 13 Vasele pancreaticoduodenale 14 Vena port 15 Ramura dreapt a arterei hepatice 16 Ramura dreapt a venei porte 17 Vasele colice drepte 18 Vasele sigmoidiene 19 Artera splenic 20 Vena splenic 2 1 Artera mezenteric superioar 22 Vena mezenteric superioar v .
Vena mczcntcric inferioar (6) dreneaz in mod normal n vena splenica (20), posterior de corpul pancreasului, dnr poate ntlni vena splenic n
vecintatea unirii cu vena mczcntcric superioar sau (ca n aceasta imagine) poate chiar drena n vena I mezenteric superioar (22). perele colice (2, 17,4, 9) se anastomozeaz ntre ele lng peretele colonului, formnd arcada marginal (indicat de sgei).
A . Splina. Vedere anterioar
Poriunea superioara a peretelui abdominal anterior stng i poriunea inferioar a peivtelui toracic anterior aufost ndeprtate, i o parte din diafragm (2) e ridicat pentru a vizualiza splina n poziia sa normal, fiind adiacent stomacului (9) i colonului (7), poriunea sa inferioar venind n contact cu rinichiul (Dl6 i 9. pagina alturat).
8 9 10 11
Recesul coslodiafragmatic Diafragma Faa diafragmatic Impresiunea gastric Ligamentul gastrosplenic Marginea inferioar Flexura colic stng Incizura Stomacul Marginea superioar Peretele toracic
Ligamentul gastrosplcnic cuprindc ram urile gastricc scurte i gastrocpiploicc ale vaselor splenice Ligamentul splenorenal cuprindc coada pancreasului i vasele splenice.
Splenectomi. ndeprtarea splinei este indicat n urma traumatismelor sau n unele boli de snge i este uor de efectuat dup damparea pediculului. avnd grij s nu se secioneze coada pancreasului, care ajunge pan n hilul splinei.
Splina. B. Faa visceral. C. Imagine dc CT (polisplenia)
In B, splina a fost ndeprtat i se evideniaz faa sa visceral sau medial, o parte din ligamentul gastrosplenic (3) i splenorenal (9) fiind pstrate . Imaginea CT a abdomenului superior arat o anomalie de dezvoltare - civa mici splenunculi (7) n locul unui organ unic.
Splenomegalia: cauza ei cea mai frecvent este reprezentat de bolile tropicale i bolile de snge precum anemiile hemolitice. Splina este de mrimea pumnului strns i nu se palpeaz inferior de marginea costal stng.
1 Impresiunea colic 2 Impresiunea gastric 3 Ligamentul gastrosplenic, coninnd ramurile gastrice scurte i gastroepiploice 4 Marginea inferioar 5 Incizura 6 Impresiunea renal 7 Splina - splenunculi multipli 8 Marginea superioar 9 Coada pancreasului i vasele splenice n ligamentul splenorenal
Splina i intestinul
D. Splina. Seciune transversal prin abdomenul superior stng
Seciunea a fo st efectuat la nivelul discului intervertebral (7) dintre vertebrele TI2 f i L I, f i este privit de jo s in sus.
f 1 Aorta abdominal 2 Stratul anterior al ligamentului splenorenal 3 Trunchiul celiac 4 Recesul costodiafragmatic al pleurei 5 Diafragma 6 Ligamentul gastrosplenic 7 Discul intervertebral 8 Artera gastric stng 9 Rinichiul stng 10 Lobul stng al ficatului 11 Glanda suprarenal stng 12 Sacul mic 13 Coasta IX 14 Peritoneul sacului mare 15 Stratul posterior al ligamentului splenorenal 16 Splina 17 Artera splenic 18 Vena splenic 19 Stomacul 20 Coada pancreasului 21 Coasta X
~ V L
____
/ \ V
E. Vedere interioar a cecului
Aceasta este o seciune sagifal median a jumtii drepte a pelvisului. privite din stnga. Peretele anterior a J'ost secionat fi reflectat. pentru a evidenia marginile valvei ileocecale (7).
1 Colonul ascendent 2 Vezica urinar 3 Cecul 4 Coada de cal 5 Coccisul 6 Fibrom n cavitatea uterin 7 Marginile valvei ieocecale 8 Mezenterul intestinului subire 9 Simfiza pubian 10 Fundul de sac recto-uterin (al lui Douglas) 1 1 Rectul 12 Promontoriul sacrului 13 Colonul sigmoid 14 Poriunea terminal a tecii durale 15 Cavitatea uterin 16 Valvulele conivente 17 Fundul de sac vezico-uterin
Cele trei tenii ale colonului ascendent i cecului i converg la nivelul bazei apcndicclui.
Intestinul
A . Apendicclc, artera ilcocecal i structurile nvccinate. Vedere anterioar
O mare parte din peritoneul mezentemlui fi peretelui posterior abdominal a jb sl ndeprtat, iar ansele intestinale (II) cm fost mpinse spre dreapta, pentru a da la iveal artera ileocolic (S). i/eonul terminal (15) fi apendicele (2). mpreun cu artera apendicular (I).
1 Artera apendicular n mezoapendice 2 Apendicele 3 Cotonul ascendent 4 Cecul 5 Poriunea descendent (a doua) a duodenului 6 Nervul genitofemurat 7 Vasele ileale i cecale 8 Artera ileocecal 9 Vena cav inferioar 10 Polul inferior al rinichiului 11 Mezenterul i ansele jejunale i ileale 12 Mezoapendicele 13 Muchiul psoas mare 14. Artera colic dreapt 15 Poriunea terminal a ileonutui 16 Artera testicular 17 Vena testicular 18 Ureterul
V
Apcndicelc este vascularizat dc artera apendicular ( I ). care sc desprinde n mod normal din arterele cecale (7). de obieci din artera cecal posterioar. La nceput vasul nu este strns aplicat pc apendice, dar l abordeaz prin mezoapendice ( 12), o plic peritoneal care sc continu cu poriunea inferioar a mezentemlui ilconului terminal (15). Dac aceasta surs arterial sc obstrueaz, apendicele sc necrozeaz, deoarece nu exist circulaie colateral.
B. Cecul i apcndicelc. Vedere anterioar
lleonul terminal (9) sc continu cu intestinul gros la niveluljonciunii cu cecul (4) i colonul ascendent (2) i apendicele (3) vin n contact cu cecul imediat inferior de jonciunea ileocecal.
Apendicita. Aceast afeciune se manifest iniial printr-o durere paraombilical (iritarea peritoneului visceral al poriunii mijlocii intestinale) care apoi se deplaseaz spre regiunea McBurney din fosa iliac dreapt, prin iritarea peritoneului parietal.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tenia coli anterioar Colonul ascendent Baza apendicelui Cecul Recesul inferior ileocecal Peritoneul acoperind vasele iliace externe Recesul retrocecal Recesul ileocecal superior lleonul terminal Vrful apendiceiui
Intestinul subire
Intestinul subire. C. Anse jcjunalc tipice. I). Anse ileale tipice. E. Vase jejunalc disecate. F. Vase ileale disecate
hi poriunea de meienter care susine jejiintil (C). vasele se anastomozeaz /leritru a,forma una sau dou arcaile vasculare (E) care dau ramuri lungi drepte spre peretele intestinal. esutul adipos mezenteric tinde s fie concentrat spre rdcinii mezenterului, lsnd,, ferestre" neadipoase n apropierea peretelui intestinal. In poriunea de inezenter care susine licornii (D), vasele se anustomozeaz form nd mai multe arcade (F) care dau ramuri mai scurte; in plus nu exist zone fr esut adipos. Peretelejejunal ( C ) este mai gros dect cel ileal (O) i are un lumen mai Icug De asemenea, jejunut p a n mai gros deoarece plicite mucoasei sunt mai numeroase dect in ileon.
Rinichii i glandele suprarenale
Rinichii i glandele suprarenale. A . Disecic B. Imagine de RMN, seciune axial
Dup ndeprtarea tuturor viscerelor, au Jost evideniai la nivelul peretelui posterior abdominal rinichii (9 fi 21) fi glandele suprarenale (13 fi 24). Vena renal stng (12) primete vena suprarenal stng (14) fi vena genital (6), apoi trece anterior de aort (1) f i posterior de artera mezenteric superioar (28) fi se vars in vena cav inferioar (7). La nivelul hilului renal drept (21), un ram mare al arterei renale drepte (22) trece anterior de vena renal dtvapt (23). Originile arterelor renale din aort nu se vd, deoarece sunt situate in spatele venei renale stngi (12) fi venei cave inferioare (7). Imaginea de RMN din B este fcut ta nivelul rinichilor, dar prea jos totui pentru a prinde glandele suprarenale.
Anevrismjl de aort reprezint balonizarea" aortei toracice sau abdominale. Ocazional se poate produce disecia sau ruptura anevrismului. conducnd Ia moarte subit. Pe o radiografie simpl se poate vedea ca o mrire a umbrei aortice.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Aorta abdominal i plexul aortic Trunchiul celiac Artera hepatic comun Diafragma Primul nerv spinal lombar Vena genital stng Vena cav inferioar Vasele frenice inferioare stngi Rinichiul stng Muchiul psoas stng Artera renal stng Vena renal stng Glanda suprarenal stng Vena suprarenal stng
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Ureterul stng Vase limfatice Noduli limfatici paraaortici Noduli limfatici preaortici Stlpul diafragmatic drept Vena genital dreapt Rinichiul drept Artera renal dreapt Vena renal dreapt Glanda suprarenal dreapt Ureterul drept Artera splenic Nervul subcostal Artera mezenteric superioar
Suflurile aortice sunt zgomote ritmice care se aud la auscultaja abdomenului, adesea datorate ngustrii (stenozei) aterosderotice a q aortei._____________________________
C. Rinichiul stng, glanda suprarenal i vasele regionale. Vedere frontal
D. Rinichiul drept, glanda suprarenala i vasele regionale. Vedere posterioar
Vasele au fo st dilatate prin injectarea de colorant (rina) i toat fascia afost ndeprtat, dar glanda suprarenal (10) a fost meninut n poziia sa normal, fiind situat in vecintatea prii mediale a polului superior al rinichiului (11).
Imaginea este similar cu B. dar acesta este rinichiul drept privit din spate, i nu cel stng: hilul fiecrui rinichi privete medial.
Aorta abdominal Trunchiul celiac Hilul renal Vena renal stng anterior de artera renal 5 Vena suprarenal stng
1 2 3 4
6 7 8 9 10 11 12
Polul inferior al rinichiului Pelvisul renal Artera mezenteric superioar Arterele suprarenale Glanda suprarenal Polul superior al rinichiului Ureterul
1 2 3 4 5 6
Hilul renal Vena cav inferioar Polul inferior renal Pelvisul renal Artera frenic inferioar dreapt Artera renal dreapt
7 8 9 10
Arterele suprarenale Glanda suprarenal Polul superior al rinichiului Ureterul
Ureteral (C I2 , D I9 ) reprezint continuarea inferioar i mai ngustat a pelvisului renal (C7. D4). Trebuie avut n vedere c termenul corect este dc pelvis renal, nu de pclvis ureteral. La nivelul h ilu lu i renal, ordinea principalelor clemente componente dinspre anterior spre posterior este: ven, arter, ureler. dei niici ramuri ale vaselor pol perturba aceast ordine. Comparai cu vena, artera i bronhia din h ilu l pulmonar (pagina 166).
Fiecare gland suprarenal este vasculari/a prin trei surse - artera frcnic inferioar, aorta i artera renal - dar dc fapt nu sunt numai trei artere: exist mai multe ramuri ale llccrei artere, aproape 20 n total, tlind aici artate doar cele mai mari (ca n D7). Exist dc obicci doar o singur ven suprarenal dc fiecare parte. Pe stnga ( C5) sc vars n vena renal (C4); pc dreapta este foarte scurt i dreneaz direct n vena cav inferioar (n D, este mascat de gland, dar se vede n mulajul dc la pagina 223,
DIO).
D etalii despre arterele renale sunt date la paginile 222 i 223.
222
A . Rinichiul. Structura intern n seciune longitudinal
Medulara renala (4) este alctuit din piramidele medulare (5) ale cror vrfuri formeaz pupilele renale (8) care sc continu eu calicele m ici (6). Columnele renale (7 ) aparin corticalci. fiind situate printre piramide (5). Calicele m ici (6) carc primesc urina dc la nivelul tub ilo r colectori ce sc deschid n ele la nivelul papilelor renale (8), sc unesc i formeaz calicele mari
Seciunea afost efectuat prin centrul rinichiului f i cuprinde pelvisul renal (9) f i nceputul iireterultii (10). Vasele mari din hil (2) au fost ndeprtate.
(3). Cortexul Hilul Calice mare Medulara Piramida medular 6 7 8 9 10 Calice mic Column renal Papila renal Pelvisul renal Ureterul
Dou sau trei calice mari (3) se unesc i formeaz pelvisul renal (9) carc trece prin h ilu l renal (2) pentru a deveni urctcr (10). prezentnd o ngustare la nivelul hilului. H ilu l este un o rific iu la nivelul feei mediale a rinichiului, pe unde vasele i pelvisul renal intr sau ies.
B. Mulaj al rinichiului drept. Vedere frontal Rou = artera renal Galben = tractul urinar
Rumurile posterioare (8) ale arterei renale (9). in cazul i e fa trec posterior de pelvis (7) f i de calicele superior (5 superior), dar toate celelalte nise trec anterior de tractul urinar; deci acesta este rinichiul drept privit din fat (din anterior spiv posterior - vena. artera, ureterul -. f i hilul pe partea medial - vezi pagina 221). nu rinichiul stng privii din spate.
Ramura anterioar Artera segmentar antero inferioa r Artera segmentar anterosuperioar (dubl) Artera segmentar inferioar Calice mare
6 Calice mic 7 Pelvisul renal 8 Ramura posterioar (formnd artera segmentar posterioar) 9 Artera renal 10 Artera segmentar superioar 11 Ureterul
Rinichiul prezint cinci artere segmentare
posterioar, superioar,
anterosuperioar. anteroinferioar i inferioar. Tipic, artera renal (9) se mparte n ramurile anterioar ( I ) >i posterioar (X): cea posterioar vaseularizeaz segmentul posterior, iar cea anterioar restul. Totui, modul de diviziune al ramurilor renale este foarte variat. n imaginile de fal, exist un model tipic, dei segmentul superior (10) primete o mic ramur adiional din ramura posterioar (8). iar segmentul anteroposterior primete dou ramuri mari (3).
C. Mulaj al aortei i rinichilor. Vedere frontal
RofU = artere Galben = tractul urinar Pe partea dreapt, ureterul este dublu, fiecare ureter provenind dintr-un grup de calice. Pe partea stng, arterele suni duble (1 fi 4).
--------------------------------N
1 Artera renal stng accesorie
2 Trunchiul celiac
3 Primele ramificaii ale arterei renale drepte 4 Artera reral stng 5 Artera mezenteric superioar
Arterele renale accesorii reprezint vase segmentare ce provin direct din aort. n aceast imagine, artera acccsoric stng (CI) vasculari/caz segmentele superior i anterosuperior, iar restul segmentelor sunt vascularizatc de arterele normale1 *. Vena renal stng (D6) intersecteaz aorta sub originea arterei mezcnterice superioare (DII). (Vena splenic intersecteaz aorta deasupra originii acestei artere i sub trunchiul celiac, D3.)
D. Mulaj al rinichilor i vaselor mari. Vedere frontal. Rou = artere Albastru = vene Galben = tractul urinar
Aici. ambii rinichi au urctere duble f i exist artere renale accesorii (!) pentru polul inferior al rinichilor Glandele suprarenale sunt conturate prin circulaia lor venoas .i vena suprarenal dreapt scurt (10) dreneaz direct in vena cav inferioar (4). Pe partea stng exist dou vene suprarenale (7), ambele drennd in vena renal stng. Vezi f i pagina 224. A 14. A '). A 12.
Arterele renale accesorii Aorta Trunchiul celiac Vena cav inferioar Artera renal stng Vena renal stng Venele suprarenale stngi Artera renal dreapt Vena renal dreapt Vena suprarenal dreapt Artera mezenteric superioar
A . Rinichiul stng i glanda suprarenal stng. Vedere frontal
Rinichiul stng (10) f i glanda suprarenal (13) se vd la nivelul peretelui abdominal posterior. O mare parte a diafragmei afost ndeprtat, dar orificiul esofagian a! diafragmei a rmas pe loc, cu poriunea terminal a esofagului (16) deschizndu-se n poriunea cardic a stomacului i un trunchi vagal anterior (2) trecnd peste ivperul rou. Trunchiul vagal posterior (IU) este situat posterior i la dreapta esofagului. O parte din pleur a fo st secionat (17) pentru a vizualiza trunchiul simpatic (22) pe marginea vertebrelor toracice inferioare. Ganglionul celiac stng i plexul celiac (6) sunt situate la nivelul rdcinii trunchiului celiac (3).
1 Aorta abdominal
12 Vena renal stng

13 14 15 16 17 18 19 20 Glanda suprarenal stng Vena suprarenal stng Ureterul stng Extremitatea inferioar a esofagului Pleura (margine secionat) Trunchiul vagal posterior Muchiul psoas mare Artera splenic Artera mezenteric superioar Trunchiul simpatic Aorta toracic
2 Trunchiul vagal anterior (dublu, la

3 4 5 6 7 8 9 10 11 nivelul reperului) Trunchiul celiac Artera hepatic comun Vasele frenice inferioare Ganglionul celiac stng i plexul celiac Stlpul diafragmatic stng Artera gastric stng Vena genital stng Rinichiul stng Artera renal stng
21 22
23
Nefrectomia reprezint ndeprtarea chirurgical a unui rinichi (n caz de boal malign sau boal polictiistic) i folosete fascia renal pentru a ptrunde i apoi a q nchide zona respectiv.________________
Sindromul de arter mezenteric superioar determin creterea presiunii n vena renal stng i potenial i afectarea rinichiului, datorit reducerii lumenului acestui vas prin compresiunea sa ntre aort i artera mezenteric superioar (pensa aorto-mezenteric, prin efectul .sprgtorului de nuci").
B. Rinichiul drept i fascia renal n seciune transversal. Vedere inferioar
Pe seciunea transversal a poriunii inferioare a rinichiului drept (Bl 6), privit de jo s nspre torace, fascia renal (15) a Jost disecat i separat de grsimea perirenal (8) i de capsula renal (14). (Se constat un mic chist pe suprafaa rinichiului.) n aceast seciune, se observ de asemenea trei straturi (10, 7 i I) ale fasciei lombare (6; vezi /xigina 94).
Stratul anterior al fasciei lombare Ans a intestinului subire Muchiul erector spinal Muchiul oblic extern Muchiul oblic intern Fascia lombar Stratul mijlociu al fasciei lombare 8 Grsimea perirenal 9 Periloneul
10 Stratul posterior al fasciei
lombare Muchiul psoas mare Teaca muchiului psoas Muchiul ptrat lombar Capsula renal Fascia renal Rinichiul drept 17 Lobul drept al ficatului 18 Muchiul transvers abdominal
La exteriorul capsulci renale (14) exista o cantitate variabil de esut adipos (grsimea perirenal, 8) i nconjurnd aceast grsime, se all o condensare dc esut conjunctiv care fonneaz fascia renal ( 15).
C. Urografie intravcnoas (U IV)
Substana de contrasI injectat intravenos este excivtat de rinichi prin calice (3 i 2). pelvisul renal (5) i uretere (7), care intr in vezic (!) la nivelul pelvisului.
1 2 3 4
Vezica biliar Calice mare Calice mic Umbra psoasjlui
5 Pelvisul renal 6 Procesele transverse ale vertebrelor lombare 7 Ureterul
Pc radiografie. n mod normal, ureterul se afl n vecintatea proccselor transverse ale vertebrelor lombare.
Calculi ureterali. Calculii de la nivelul ureterului pot migra de la nivelul rinichiului ctre vezica urinar i se pof localiza la nivelul jonciunii pelviureterice, marginii pelvisului sau jonciunii ureterovezicale (unde urelerul traverseaz peretele vezical) provocnd dureri afroce.
D . Abdomenul superior. Imagine de RMN, seciunc coronal
1 2 3 4 5 6
Aort Vena azigos Stlpul diafragmatic stng Rinichiul stng Muchiul psoas mare Chisl renal
7 Pelvisul renal
8 9 10 1 1
Stlpul diafragmatic drept Rinichiul drept Lobul drept al ficatului Splina
Anevrismul aortic abdominal. Aceast balonizare a aortei abdominale inferioare se poate extinde distal afectnd ambele artere iliace i proximal arterele renale, ducnd la insuficien renal. Tratamentul este chirurgical i const n nlocuirea segmentului afectat cu o gref sau stent.
226
A . Repere de suprafa ale rinichiului. Vedere posterioar
Polul superior al rinichiului stng ajunge panii la nivelul coastei XI. dar rinichiul drept este mai cobort (datorit mpingerii sate injos de ctreJicut, a crui parte dreapt este mai voluminoas). Hilul fiecrui rinichi este situat la 5 cm de linia median. Marginea inferioar a recesului costodiafragmatic picurai intersecteaz coasta X/l: comparai cu disec/ia de mai jos (B6).
r .
Coasta XI Rinichiul stng Marginea inferioar a pleurei Rinichiul drept Procesul spinos al vertebrei L1 Procesul spinos al vertebrei L4 Coasta XII
Biopsia renal este o manevr care se efectueaz de predilecie la nivelul polului inferior al rinichiului, deoarece la polul superior ar putea leza pleura (n raport imediat posterior cu polul superior renal) producnd pneumotorax.
B. Rinichiul drept. Vedere posterioar
Majoritatea muchilor toracici i abdominali a fo st ndeprtat pentru a evidenia cei trei nervi (9. 3 i 4) situai posterior de rinichi (5). Mult mai important este raportul polului superior a! rinichiului cu pleura. n pleura parietal a fo s t fcut o mic fereastr " deasupra coastei XII (12) pentru a deschide recesul costodiafragmatic (!) a crui limit inferioar (6) merge transversal posterior de rinichi, i cu o direcie oblic prin fa ta coastei XII.
8 9 10 11 12
Recesul costodiafragmatic al pleurei esut extraperitoneal Nervul iliohipogastric Nervul ilioinghinal Rinichiul Marginea inferioar a pleurei Muchiul psoas mare Artera subcostal Nervul subcostal Vena subcostal Procesul transvers al vertebrei lombare L2 Coasta XII
/ !
Diafragma i peretele abdominal posterior
A. Diafragma. Vedere inferioar
Aorta Vena azigos Coada de cal Centrul tendinos al diafragmei 5 Marginea costal 6 Diafragma 7 Muchii erectori spinali 8 Prima vertebr lombar i discul intervertebral 9 Vena hemiazigos 10 Vasele frenice
1 2 3 4
inferioare 11 Orificiul venei cave inferioare 12 Stlpul stng 13 Fascia lombar 14 Ligamentul arcuat median 15 Orificiul esofagian 16 Muchiul psoas mare 17 Muchiul ptrat lombar 18 Stlpul drept 19 Mduva spinrii
Stlpul drept ui diafragmei (A18) are o origine mai ntins (dc la nivelul primelor trei vertebre lombare i discurilor interverlcbrale). deel cel stng (A 12) (doar pc primele dou vertebre), datorit mpingerii liL'niidiafragmulu] drept de ctre ficat; stlpii ajut la tragerea ficatului n jos n timpul contraciei diafragmei. l ibrete stlpului drept (A 18) formeaz marginile dreapta > i stng ale orificiului esofagian (A 15).
B. Peretele posterior abdominal. Vedere lateral stng
Structurile peretelui abdominal posterior sunt privite din fa/. Corpul pancmisului (2) a fost rsturnat in sus pentru expunerea venei splenice (21). Ghilda suprarenal (23) apare detaat de polul superior al rinichiului tcomparai ca AI3 fi III, pagina 22).
1 Aorta i plexul aortic 2 Corpul pancreasului 3 Primul nerv spinal lombar 4 Omentul mare 5 Plexul hpogastric 6 Nervul ilioinghinal 7 Nervul iliohipogastric 8 Vena mezenteric inferioar 9 Vena cav inferioar 10 Vena colic stng 1 1 Ficatul 12 Polul inferior al rinichiului 1 3 Poriunea lombar a fasciei
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
toracolombare Vena ovarian Noduli limfatici paraaortici Muchiul psoas mare Muchiul ptrat lombar Artera renal Vena renal Splina Vena splenic Stomacul Glanda suprarenal Vena suprarenal Muchiul transvers abdominal
V___________
Peretele abdominal posterior i al pelvisului

V 1 Aorta i plexul aortic 2 Vezica urinar 3 Artera iliac comun 4 Vena iliac comun 5 Artera circumflex iliac profund 6 Duetul deferent 7 Artera iliac extern 8 Vena iliac extern 9 Artera femural 10 Ramura profund a nervului genitofemural 11 Nervul femural 12 Vena femural 13 Artera lombar IV 14 Ramura genital a nervului genitofemural 15 Nervul genitofemural 16 Nervul hipogastric 17 Muchiul iliac i ramuri din nervul femural i artera iliolombar 18 Nervul iliohipogastric 19 Nervul ilioinghinal 20 Ligamentul iliolombar 21 Plexul hipogastric (pelvian) inferior i nervii splahnici pelvieni 22 Artera mezenteric inferioar i plexul omonim 23 Vena cav inferioar 24 Ligamentul inghinal 25 Artera iliac extern 26 Ligamentul lacunar 27 Nervul femural cutanat lateral, provenit din 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 nervul femural Poriunea lombar a fasciei loracolombare Nervul i vasele obturatoare Ligamentul pectineu Poziia canalului femural Muchiul psoas mare Muchiul ptrat lombar Rectul (margine secionat) Muchiul drept abdominal Cordonul spermatic Plexul hipogastric superior Trunchiul i ganglionii simpatici Vasele testiculare Ureterul
A . P e r e ii a b d o m in a l i p o s t e r i o r i p e l v in
A o rta ( A l ) sc b ifurc n arterele iliace comune (A 3 ) la n ive lu l vertebrei lom bare L4. Venele ilia cc com une (A 4 ) sc uncsc la n iv e lu l vertebrei lombare L 5. pentru a fo n n a vena cav inferioar (A 2 3 ) situat la dreapta aortei ( A l ). n p c lv is . ureterul (A 4 0 ) este intersectat su pe rficia l de duetul deferent (A 6 ). P lexul hipogastric superior m edian unic (A 3 7 ) sc d iv id e n n e rv ii hip o g astrici drept i stng ( A I6 ) care ptrund n p elvis participnd la form area p le x u rilo r h ipogastricc inferioare drept i stng (A 2 1 ), cunoscute ; i sub denum irea dc plex pelvian.
Periloiteul i viscerele (cu excepia vezicii urinare, 2, ureterului, 40, i duelului sau vasului deferent. (> ) au fo st ndeprtate pentru evidenierea vaselor i nervilor.
Semnul psoasului. Muchiul psoas mare trece de pe peretele posterior abdominal pe trohanteml mic al femurului. Infeciile sau hemoragiile la nivelul coloanei vertebrale posterioare (de exemplu n tuberculoz) pot difuza lateral, la nivelul muchiului psoas, permind puroiului s se scurg de-a lungul muchiului. Apare asfel o formaiune (umoral la nivelul arcadei inghinale, inferior kx de ligamentul inghinal.__________________
229 Peretele abdominal posterior i al pelvisului
B. Plexul lombar stng. Vedere frontal

Muchiul psoas mare a fost ndeprtai pentru a se evidenia plexurile nervoase care-l strbat. Din cauza ndeprtrii majoritii peretelui abdominal anterolateral (cu excepia poriunilor inferioare ale muchiului oblic extern, 1, oblic intern. 9, i transvers, 18), nervii iliohipogastric (6) i ilioinghinal (7) s-au deplasat fo a rte mult medial; ei nu mai trec p e deasupra muchiului iliac (5).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Muchiul oblic extern Aponevroza muchiului oblic extern Nervul femural Nervul genitofemural Muchiul iliac Nervul iliohipogastric Nervul ilioinghinal Ligamentul iliolombar Muchiul oblic intern Nervul femural cutanat lateral Trunchiul lombosacrat Nervul obturator Muchiul ptrat lombar Ramuri comunicante Orificiul inghinal superficial Trunchiul i ganglionii simpatici Vertebra L3 i ligamentul longitudinal anterior Muchiul transvers abdominal Faa superioar a ligamentului inghinal Ramura ventral a nervului lombar V Ramura ventral a primului nerv sacrat Ramura ventral a nervului lombar IV
v _
Simpatectomia lombar reprezint secionarea selectiv a trunchiului simpatic pentru a reduce vasoconstricia de la nivelul membrelor inferioare, la pacienii cu o cir culaie deficitar. De obicei se efectueaz la nivelul L2, fiind mai uor de abordat pe partea stng dect pe dreapta, unde vena cav inferioar este situat imediat anterior. a_
230 '
Pereii pelvisului
A . M u s c u l a t u r a j u m t i i s t n g i a p e lv is u lu i i
p o r i u n i i s u p e r io a r e a c o a p s e i . V e d e re frontal
Toate fasciile au fo s t ndeprtate, dar ligamentul inghinal (9), format din aponevroza muchiului ] oblic extern, a fo st conservat. Muchiul psoas mure (14) i muchiul iliac (8) ptrund in regiunea coapsei, profund de ligamentul inghinal. In regiunea anterioar a coapsei se observ un spaiu larg intre marginile adiacente ale muchiului pectineu (I I) i adductor htng (2). n care se vede i o parte din muchiul adductor scurt (I).
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11 12 13 14
15 16
17 18
Muchiul adductor scurt Muchiul adductor lung Spina iliac anterosuperioar Muchiul coccigian Discul intervertebral al vertebrei lombare L5 Muchiul gracilis Creasta iliac Muchiul iliac Ligamentul inghinal Muchiul obturator intern Muchiul pectineu Muchiul piriform Promontoriul sacrului Muchiul psoas mare Tuberculul pubian Muchiul drept femural Muchiul croitor Muchiul tensor al fasciei lata
19 Muchiul vast lateral
Marginea medial a muchiului psoas marc (A14) acoper o pane a crestei pubelui. Deasupra ligamentului inghinal (A9), muchiul iliac (A8) formeaz plancul fosei iliacc. Pe partea dreapt, la nivelul acestcia sc gscsc cccul i apendicele (pagina 218, A4, A2, ]
B4. i B3). Muchiul piril'orm (A 12) i muchiul obturator intern (AI0)

aparin pereilor pelvicni posterior i lateral; ci sunt considerai muchi ai membrului inferior. Muchiul coccigian (A4, B5 i C5) > i muchiul ridictor anal (C20 i 11) sunt muchi ai planeului pelvian, numit i diafragm pclvian. Inferior dc ligamentul inghinal (A9). muchiul iliac (AX), muchiul psoas mare (A 14), muchiul pectincu (Al 1), muchiul adductor scurt (A I ) i muchiul adductor lung (A2) formeaz plancul irigomilui femural (pagina 280). a crui limit lateral este marginea medial a muchiului adductor lung (A2). Muchiul adductor lung este dc obicci adiacent muchiului pectineu ( A II) ; deci muchiul adductor scurt ( A l ) nu particip la formarea planeului tritonului femural. Muchiul gracilis (A6, B9) este cel mai medial muchi al coapsei. Spina iliac anterosuperioar (A 3) i tuberculul pubian ( A l 5) la nivelul crora se prinde ligamentul inghinal (A 9) sunt repere palpabile importante ale regiunii inghinale (vezi pagina 192). Poriunea muchiului obturator intern ( B 15) situat deasupra inseriei muchiului rid ictor anal (linia discontinu din B) aparine peretelui lateral al cavitii 1 i
pclvienc, n timp ce poriunea situat inferior aparine pcrincului, lund parte la formarea peretelui lateral al fosei isehiorectale (ischioanale) (pagina 245 i 246), Muchiul piriform (B16) trece din pelvis n regiunea fesier prin gaura sciatic marc. superior de spina ischiatic (B13). n timp ce muchiul obturator intern (B1SJ trece prin gaura sciatic mic, inferior de spina ischiatic (B13). Poriunea posterioare a prii iliococcigiene a muchiului ridictor anal ( C i l ) are originea strict pe spina ischiatic (B I3 , C'I3). nu pe alt zon a ilionului; denumirea vine de la animale* la care muchiul are o origine mai nalta.
Pereii pelvisului
Musculatura jumtii stngi a pelvisului. Vedere lateral dreapt. B. Cu cea mai mare pane a muchiului ridictor anal ndeprtat. C . Cu muchiul ridictor anal intact, la femeie.
A N T E R
I O
Muchiul piriform (16) este situat la nivelul peretelui pelvian posterior, iar muchiul obturator intern tl5l la nivelul celui lateral. Muchiul coccigian 15)formeaz poriunea posterioar a planeuluipelvian (diafragma pelvian). care prezint pe prile laterale i anterior, muchiul ridictor anal (20 i II); in B num'parte a muchiului ridictor anal afost ndeprtat (de la nivelul inseriei indicate de linia discontinu) pentru a evidenia mai mult din muchiul obturator intern (15). a cnii fascie (7) afost ridicat o dat cu muchiul ridictor anal. Aici. poriunea iliococcigian a muchiului ridictor ana! (II) este maifibroas dect in mod obinuit. In C, poriunea inferioar a uretrei (24), vaginul (25) i rectul (21) aufost conservate.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Muchiul adductor lung Muchiul adductor mare Spina iliac anterosuperioar Ramur a nervului sacrat IV Muchiul coccigian Coccisul Fascia muchiului obturator intern Muchiul fesier mare Muchiul gratii Muchiul iliac Poriunea iliococcigian a muchiului ridictor anal Ligamentul inghinal Spina ischiatic Ligamentul lacunar Muchiul obturator intern Muchiul piriform Promontoriul sacrului Muchiul psoas mare Simfiza pubian Poriunea pubococcigian a muchiului ridictor anal Rectul Canalul sacrat Ligamentul sacrotuberos Uretra Vaginul
5 4
13
Artera obturatoare este anormal, trecnd peste creasta pubclui.
Regiunea inghinal la brbat. Organele genitale externe
A
8
Regiunea inghinal dreapt la brbat. A . Disecie superficial. B. Cu aponevroza muchiului oblic extern i cordonul spermatic, disecate
In A, cordonul spermatic (17) apare la nivelul orijiciului inghinal superficial (19), acoperit de fascia spermatic extern, in B. cu aponevroza muchiului oblic extern reflectat i peretele anterior al tecii muchiului drept abdominal ndeprtat, cordonul spermatic este vzul ieind la nivelul orificiului inghinal profund (4), iar fascia cremasteric (2) este mult mai superficial. Toate cele trei nveliuri ale cordonului au fo st disecate (12) pentru a evidenia duetul deferent (5).
1 Tendonul conjunct Fascia cremasteric i muchiul cremasteric acoperind cordonul spermatic Fascia cribriform Orificiul inghinal profund Duetul deferent Marginea tecii dreptului Aponevroza muchiului oblic extern 8 Fascia lata 9 Vena safen mare 10 Nervul iliohipogastric 11 Nervul ilioinghinal 12 Marginea incizat a nveliului cordonului spermatic 13 Ligamentul inghinal 14 Muchiul oblic intern 15 Muchiul piramidal 16 Muchiul drept abdominal 17 Cordonul spermatic 18 Marginea superioar a hiatusului safenei 19 Marginea superioar a orificiului inghinal superficial
Varicoceiul reprezint varicele venelor genitale (ale plexului pampiniform al q ovarului sau testiculului).
Hidrocelul reprezint acumularea de lichid n jurul testiculului, ntre straturile parietal i . visceral ale tunicii vaginale.
C . Testiculul, epididim ul drept i penisul. Vedere lateral dreapt.
Vasectomia este o manevr chirurgical care provoac infertilitatea masculin prin ndeprtarea unui segmentai vasului *3 deferent, dintre capetele suturat i clampat,
1 Apendicele epididimului ' Corpul epididimului Corpul penisului Coroana glandular Duetul deferent Orificiul uretral extern Tegumul anterior 8 Glandul penisului
9 10 11 12 13 14 15
Capul epididimului Vena superficial lateral Plex venos pampiniform Sacul tunicii vaginale Sacul scrotal Cordonul spermatic Artera dorsal superficial
16 Nervul dorsal superficial 17 Vena dorsal superficial 18 Fascia scrotal superficial (dartos) 19 Coada epididimului 20 Testiculul 21 Tunica vaginal parietal 22 Tunica vaginal visceral
D. Regiunea inghinal dreapt la femeie
Aponevroza muchiului oblic extern (2) a fo st incizat i reflectat pentru a se mira jjozifia orificiului inghinal profund (7) care este situat ta captul lateral d canalului inghinal. Ligamentul rotund al uterului (9) iese clin pelvis p e la nivelul orificiului inghinal superficial (8) situat la captul medial al canalului inghinal i merge in leului adipos al labiilor mari (3). Nervul ilioinghinal (5) inciyc de atemenea prin canalul inghinal i iese din acesta prin orificiul inghinal superficial.
La fem eie, canalul inghinal conine ligamentul rotund i nervul ilioinghinal. P roccsul vaginal este n mod norm al obliterat, dar daca rmne perm eabil n canalul inghinal la fem eie, este denumii canalul lui N uck.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tendonul conjunct Aponevroza muchiului oblic extern esutul adipos al labiilor mari Vena safen mare Nervul ilioinghinal Muchiul oblic intern Poziia orificiului inghinal profund Poziia orificiului inghinal superficial Ligamentul rotund al uterului Faa superioar a ligamentului inghinal
Reflexul cremasteric testeaz rdcinile nervoase L1 l L2 la brbat i const in contracia muchiului cremasteric care duce la ridicarea testiculului ipsilateral dup o stimulare a feei mediale a coapsei._______
L Regiunile inghinal i femural la femeie
Oniric din fascia lata a coapsei a fo st ndeprtat pentru a expune nervul, femural 19). artera (8) fi vena (10) fem ural trecnd p e sub ligam entul inghinal f/.ij w , dc asemenea, pozi{ia canalului femural (20), medial de ven (10). Sineturilefemurale aufost incluse aici. datorit importantei canalului fem ural ni sediu al herniei lafemeie (vezi pagina 235).
[ 1 Vena safen accesorie 2M uchiul adductor lung 3S pina iliac anterosuperioar 4 Aponevroza muchiului oblic extern 5M uchiul oblic extern 6 Fascia lata, margine secionat 7 Fascia lata, acoperind muchiul tensor al fasciei lata 8 Artera femural 9N ervul femural 1 0 Vena femural 1 1 Vena safen mare 1 2 Tractul iliotibial 1 3 Ligam entul inghinal 1 4N ervul femural cutanat intermediar 1 5M uchiul oblic intern V 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Labia mare Vase limfatice Muntele pubelui Muchiul pectineu Poziia canalului femural Artera femural profund Ligamentul rotund al uterului Muchiul croitor Vasele iliace circumflexe superficiale Vena epigastric superficial Vasele ruinoase externe superficiale Noduli limfatici inghinali superficiali Orificiul inghinal superficial
234
P elvisu l la b rb a t
Extravazarea urinei. Daca uretra este lezat doar n poriunea sa m em branoas, urina se va acumula n diafragma urogenital. Mult mai frecvent, uretra este distrus i urina se scurge din poriuneasa spongioas, peman. In aceast situaie, urina umple mai nti fundul de sac perineal superficial i apoi se acumuleaz suaericr la nivelul peretelui abdominal anterior, deoarece fascia se continu cu m em brana perineal superficial. Urina nu se scjrce la nivelul regiunii coapsei, deoarece fasoa abdominal superficial fuzioneaz cu 1 fascia profund (lata) a coapsei, inferior de ligamentul inghinal.
Pelvisul la brbat. A . Jumtatea dreapta a unei seciuni sagitale la nivelul lin ie i mcdicnc. B . Imagine dc R M N, seciune sagital
Seciunea (A ) trece exact prin linia median a canalului anal (1) i prin poriunea prostalic, membranoas i spongioas a uretrei (19, 14i 28). i n acelai timp prin partea stng a scrotului i testiculul stng (29) j epididimul stng (10). Prostata (18) i vezica urinar (3) sunt situate ceva mai sus dect de obicei; vezica goal nu ar trebui s se extind deasupra simfizeipubiene (20). Comparai caracteristicile imaginii dc RMNcu seciunea.
___ C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )
Pelvisul la brbat
1C analul anal cu columnele anale ale membranei mucoase 2C orpul anococcigian 3 Vezica urinara 4 R eper in canalul ejaculator 5R eper trecnd superior prin orificiul uretral drept 6M uchiul bulbospongios 7C occisul 8C orpul cavernos 9D uetul deferent 1 0 Epididim ul 1 1 Sfincterul anal extern 1 2 esut adipos extraperitoneal 1 3O rificiul uretral intern 1 4P oriunea membranoas a uretrei 1 5C orpul perineal 1 6M em brana perineal 1 7 Prom ontonul sacrului 1 8P rostata 1 9 Poriunea prostatic a uretrei 20 Sim fiza pubian 2 1 Fibrele puborectale ale muchiului ridictor anal 22 Fundul de sac rectovezical 23 R ectul 2 4 M uchiul drept abdominal 25 C olicului seminal 26 Colonul sigmoid ' < 27 Sfincterul uretral 28 Poriunea spongioas a uretrei i corpul spongios 29 Testiculul
D . A r te r a o b tu r a to a r e a c c e s o r ie s t n g , la b r b a t. V e d e r e l a te r a l d r e a p t
Aceasta este o imagine similar cu C. dur pe partea stng, evidenfiindu-se artera obturatoare accesorie (!) care trece de la artera epigastric inferioar (9)peste ramura superioar a pubisiiliii (15) i intr mpreun eu nervul obturator (12) prin gaura obturatoare. ^ S ------------------------------------------------------------------1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Artera obturatoare accesorie Vezica urinar Vena iliac circumflex profund Duetul deferent Artera iliac extern Vena iliac extern (marginea secionat) Orificiul femural Muchiul iliac Artera epigastric inferioar Ligamentul inghinal Ligamentul lacunar Nervul obturator Muchiul psoas mare Arterele i venele iliace comune drepte Ramura superioar a pubisului i ligamentul pectineu Vasele testiculare
Poriunea cea mai dccliv a cavitii peritoneale este fundul de sac rectovezical (A22). delimitat dc faa | anterioar a rectului (A23) i faa posterioar (baza) a vezicii urinare (A3). Captul inferior al rectului (A23) i canalul anal <A1) sunt meninute la un unghi drept, priiur-un la format dc fibrele puborectale ale ambilor muchi ridictori anali (A21) carc sc continu cu extremitatea superioar asfincterului anal extern (A II). 1 Diferitele componente ale cordonului spcrmatic merg laolalt prin orificiul inghinal profund (C3) situat n fascia ttansvcrsalis (CI9), lateral dc vasele epigastrice inferioare (A8). Duetul deferent (C4) apare tot la nivelul orificiului inghinal profund, lund la bra" vasele prin partea lateral. Trigonul inghinal (trigonul Mcssclbach) reprezint zona delimitat lateral dc vasele epigastrice inferioare (C8). medial dc marginea lateral a muchiului drept abdominal (CI6) i inferior de ligamentul inghinal (C9). O hernie inghinal direct i are sediul n acest trigon, medial dc vasele epigastrice inferioare. O hernie inghinal indircct trece prin orificiul inghinal profund (C3), lateral dc vasele epigastrice inferioare (C8). O hernie femural trece n canalul femural prin orificiul femural (C7). delimitat medial de ligamentul lacunar (CIO) i lateral de vena femural (carc devine vena iliac extern, C6, imediat dup ce trece pc sub ligamentul inghinal).
E . O rific iu l inghinal profund drept i trigonul inghinal, la brbat
In aceast imagine, seprivete din stngajumtatea dreapt apelvisului, eviden(iindu-sefaa posterioar aporiunii inferioare aperetelui abdominal anterior, deasupra simjkeipubiene. Orificiulfemural (7), care reprezint intrarea in canalulfemural, estesituai inferior deextremitatea medial a ligamentului inghinal (9). V aseleepigastrice inferioare (8) sunt localizate medialde orificiu! inghinalprofund ti).
Anastomozclc dintre ramurile pubienc ale arterelor epigastric inferioar i obturatoare pot fi neobinuit dc mari, formnd un vas denumit artera obturatoare accesorie sau obturatoare anormal ( D l) i, n acest caz, ramura obturatoare normal din artera iliac intern poate lipsi. Artera obturatoare aecesoric trccc dc obicei pe lng marginea lateral a orificiului femural (D7), dar poate fi situat i lng marginea medial a acestuia, adic pe marginea lateral a ligamentului lacunar ( D I I ).
Rezecia prostatic transuretral (TURP) reprezint o modalitate chirurgical de excizie a lobului median al prostatei hipertrofiate care a determinat obstrucia fluxului urinar. Trebuie avut n vedere s nu se lezeze sfincterul uretral distal.
putnd constitui un risc chirurgical, dac ligamentul trebuie secionat pentru a mri orificiul femural n operaiile de reducere a herniei femurale.
{/>
1 Corpul pubelui 2 Tendonul conjunct 3 Orificiul inghinal profund 4 Duetul deferent 5 Artera iliac extern 6 Vena iliac extern 7 Orificiul femural 8 Vasele epigastrice inferioare 9 Ligamentul inghinal 10 Ligamentul lacunar 11 Nervul obturator 12 Originea muchiului ridictor anal, la nivelul fasciei muchiului obturator intern 13 Ligamentul pectineu 14 Ramuri pubiene ale vaselor epigastrice inferioare 15 Simfiza pubian 16 Muchiul drept abdominal 17 Ramura superioar a pubisului 18 Vasele testiculare 19 Fascia transversalis, acoperind muchiul transvers abdominal
Cistoscopia reprezint examinarea transuretral a suprafeei interne a vezicii urinare, folosind un cistoscop cu fibre optice q (flexibil).
A . Pelvisul, regiunea inghinal dreapt i penisul. Vedere superioar
La nivelul pelvisului, o mare pane din vezica urinar (34) a fost ndeprtata, I pentru a evidenia o poriune din baza (fafa superioar) a prostatei (2) i vezicula seminal stng (29) situat j lateral de duetul deferent (8). Duetul, la nivelul pelvisului ncrucieaz superficial ureterul (35). Arlera iliac extern (9) trece pe sub ligamentul inghinal (10) i devine artera femural ) (II). De peJafa dorsal a penisului, I fa sc ia a fo s t ndeprtat, dnd la iveal vena dorsal profund (4), unic, situat p e linia median i avnd de ] fiecare parte a sa artera dorsal (6) i nervul dorsal (7).
3_______________________
Cancerul de rect. Cancerul rectal distal se manifest relativ repede, datorit unei modificri de tranzit intestinal, a unei senzaii de evacuare incomplet sau sngerrilor rectale. Tratamentele chirurgicale (rezecia anterioar i excizia abdominoperineal) au un prognostic bun.
1 Muchiul adductor lung
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Baza prostatei Artera iliac comun Vena dorsal profund a penisului Artera ruinoas extern profund Artera dorsal a penisului Nervul dorsal al penisului Duetul deferent Artera iliac extern Aponevroza muchiului oblic extern i ligamentul inghinal 1 1 Artera femural 12 Ramura femural a nervului genitofemural
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Nervul femural Vena femural Discul intervertebral L5 -51 Ramura genital a nervului genitofemural Vena safen mare Muchiul iliac Artera epigastric inferioar Artera vezical inferioar Artera iliac extern Muchiul oblic intern Orificiul uretral intern Artera obturatoare Nervul obturator
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Muchiul pectineu Muchiul psoas mare Rectul Veziculele seminale Colonul sigmoid (marginea inferioar secionat) Cordonul spermatic Vena iliac circumflex superficial Artera vezical superioar Trigonul vezical Ureterul Orificiul ureteral
Trigonul vezical (A34, C36) situat la nivelul prii inferioare a bazei sau feei I posterioare, este o zon relativ fix, cu o membran mucoas neted. ntre orificiul I urctral (A23, C I6) i cele dou orificii I ureterale (A36 pe partea dreapt i C38 I pe partea stng). n pelvisul masculin, ureterul (A35, C37) I este ncruciat superficial de duetul deferent (AN, C7). (La femeie este ncruciat superficial de artera uterin- 9 pagina 243, A23 i 24.) Ureterul (A35, C37) ptrunde in pelvis la I nivelul bifurcaiei arterei iliace comune (A3), ncrucind artera i vena iliac extern (C9 i 10) i coboar apoi pe peretele lateral al pelvisului, anterior de 1 artera iliac intern (A21,0 14).
Pelvisul la brbat
B. Vezica urinar i prostata. Vedere posterioar Hiperplazia benign de prostat. Apare foarte frecvent la brbaii de peste 60 de ani, i se diagnosticheaz in mod normal prin tueu rectal, fiind foarte simplu de simit prostata mrit. Pacientul se plnge c trebuie s se scoale noaptea foarte des pentru a urina, i n acelai timp acuz evacuarea incomplet a vezicii. Afeciunea reprezint cea mai frecvent cauz de obstrucie extravezical a cilor urinare.
Baza vezicii Duetul deferent Duetul ejaculator stng Faa posterioar a prostatei 5 Vezicula seminal 6 Ureterul
1 2 3 4
C. Pelvisul stng la brbat. Vedere lateral dreapt
In aceast seciune sagital median, prostata (24) este mrit, turtind uretra prostatic (25) i accentund trabeculelc vezicale. M ucoas vezical (corespunznd trigonului vezica!, 36) a fo s t ndeprtat pentnt a evidenia trabeculelc musculare din perele. Variantele de ramificare a arterei iliace interne (14) sunt multiple, iar aici artera obturatoare (22) d natere la artera vezical superioar (34), artera vezical inferioar 113) i artera ivetal medie (20).
Cancerul de prostat. Este ntlnit frecvent la brbaii de peste 70 de ani, fiind de obicei diagnosticat prin tueu rectal, care indic absena anului median prostatic i o mas dur la palpare. Metastazarea se face prin plexul venos vertebral, metastazele osoase fiind foarte frecvente.
1 Vena obturatoare accesorie 2 Canalul anal 3 Bulbul penisului 4 Poriunea bulbar a uretrei spongioase 5 Muchiul bulbospongios 6 Artera iliac comun 7 Duetul deferent 8 Sfinclerul anal extern 9 Artera iliac extern 10 Vena iliac extern 1 1 Vasele epigastrice inferioare 12 Artera fesier inferioar 13 Artera vezical inferioar 14 Artera iliac intern
15 16 17 18
19 20
21
22
23 24 25 26 27 28
Artera ruinoas intern Orificiul uretral intern Artera sacrat lateral Rectul distal Poriunea membranoas a uretrei Artera rectal medie Artera ombilical obliterat Artera obturatoare Nervul obturator Prostata (mrit) Poriunea prostatic a uretrei Simfiza pubian Poriunea puborectal a muchiului ridictor anal Fascia rectovezical
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Colicului seminal Vezicula seminal Artera fesier superioar Artera rectal superioar Vena rectal superioar Artera vezical superioar Vasele testiculare i orificiul inghinal profund Trigonul vezical Ureterul Orificiul ureteral Diafragma urogenital Ramura ventral a primului nerv sacrat Plexul venos vezicoprostatic
Vasele i nervii pelvisului
A . Arterele i nervii pelvisului. jumtatea stng
In aceast jum tate stung a pelvisului, peritoneal, fascia, venele i arterele viscerale au fo st ndeprtate mpreun cu muchiul ridictor anal, evideniindu-se ntreaga suprafa a muchiului obturator intern (12). Pe peretele posterior pelvian, vasele sunt situate superficial de nervi, in imagine, artera iliac extern (3) este neobinuit de sinuoas i trunchiul anterior al arterei iliace interne (!) se divide n ramurile sale terminale, artera ruinoas intern (8) i artera fesier inferioar (5) mai sus dect n mod normal. Artera J'esier superioar (19) perforeaz trunchiul lombosacrat.
1 Trunchiul anterior al arterei iliace interne 2 Muchiul coccigian i ligamentul sacrospinos 3 Artera iliac extern 4 Artera epigastric inferioar 5 Artera fesier inferioar 6 Ligamentul inghinal 7 Artera iliac intern 8 Artera ruinoas intern 9 Tuberozitatea ischiatic 10 Ligamentul lacunar 11 Artera sacrat lateral
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Muchiul obturator intern Nervul i artera obturatoare Muchiul piriform Trunchiul posterior al arterei iliace interne Simfiza pubian Promontoriul sacrului Articulaia sacrococcigian Artera fesier superioar perfornd trunchiul lombosacrat Unirea ramurilor ventrale ale nervilor sacrai II i III Ramura ventral a primului nerv sacrat
B. Plexul hipogastric inferior stng. Vedere lateral dreapt.
In aceast imagine a prtii stngi a pelvisului, privit din dreapta, peretele pelvian drept a fost ndeprtat, dar muchiul ridictor anal drept (15) care ia parte la formarea planei/lui pelvian (diafragmei pelviene) a fost conservat i este privit din partea sa dreapt (perineal). Nervii splanhnici pelvieni (12) provin din ramurile ventrale ale nervilor sacrali II i III (18 i 19) i contribuie ta form area plexului hipogastric inferior (7).
Linia arcuat a ilionului Fascia acoperind muchiul obturator intern Spina ischiatic Faa lateral a fasciei care acoper muchiul obturator intern drept Muchiul coccigian stng i nervii pentru muchiul ridictor anal Duetul deferent stng Plexul hipogastric inferior stng Muchiul ridictor anal Vezicula seminal stng Trunchiul lombosacrat Poriune din trunchiul simpatic stng Nervii splanhnici pelvieni (nervi erigerti) Rectul Ramura ischiopubian dreapt Muchiul ridictor anal drept i fosa ischioanal (ischiorectal) Artera fesier superioar Ramura ventral a primului nerv sacrat Ramura ventral a nervului sacrat II Ramura ventral a nervului sacrat III
('. Ligamentele pelvienc, partea lateral stng. V edere lateral dreapt
Inaceasta seciune sagital median a pelvisului, toate esuturile moi au-fost ndeprtate, eu excepia ligamentelor. Liniile discontinue indic poziia originii muchiului ridictor anal.
1 Spina iliac anterosuperioar i originea capului drept al muchiului drept femural 2 Spina iliac anterosuperioar 3 Procesul falciform al ligamentului sacrotuberos 4 M area incizur ischiatic 5 Fosa iliac 6 Ligam entul inghinal 7 Spina ischiatic 8 Tuberozitatea ischiatic
9 Ligamentul lacunar
tO M ica incizur ischiatic 1 1G auraobturatoare 1 2M em brana obturatoare 1 3 Ligam entul pectineu 1 4 Sim fiza pubian 1 5 Prom ontoriul sacrului 1 6 Ligam entul sacrospinos 1 7 Ligam entul sacrotuberos 1 8 Ligam entul ventral sacroiliac
V.
Ligamentele clasificau? ca ligam ente ale pelvisului" (ligamentele vcrtebropclvicne) sunt: sacrotuberos ( C I7), sacrospinos (C 16) $i iliolombar (vezi in vederea posterioar de l| pagina 285. C7). 1 Ligamentul sacrotuberos $i sacrospinos transform marca i mica incizur sciatic alecoxalului (pagina 249, 7 i 15) n o rific ii (C4 $i CIO). Ligamentul lacunar (C9) merge posterior, de la nivelul extremitii m ediale a ligamentului inghinal (C'6), spre extremitatea medial a liniei pectince a pubisului, pe care se inser ligam entul pcctincu (CI3). Inseria inferioar a ligamentului sacrotuberos este la nivelul p rii mediale a tuberozitii ischiaticc, prin doua fascicule. I nul este procesul falciform (C 3 j care merge etre ramura ischiatic, formnd limita inferioar a canalului ruinos (pagina 244. D25). cellalt merge la nivelul inseriei ischiaticc a capului lung al bicepsului (pagina 279, C9).
1
Pelvisul la femeie
P e l v i s u l la f e m e ie . A . J u m t a t e a s t n g a s e c iu n ii sagitale m e d ia n e
n A, poriunea distal a rectului (27) este destins, iar vezica I urinar (5), uterul (6) ai vaginul (3 i 24) sunt contractate. ht aceast seciune se vede uretra pe toat lungimea sa (32), 1 dar colul uterin (7) este rar situat p e linia median, direcia I canalului cervical fiin d indicat de reperul prin orificiile felie intern i extern (20 i 19). Comparai caracteristicile din ' imaginea de RM N din B. cu aceast seciune.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Canalul anal Fundul de sac anterior al vaginului Peretele anterior al vaginului Apexul mezocolonului sigmoid Vezica urinar Corpul uterului Colul uterin Sfincterul anal extern Orificiul uretral extern esutul adipos al muntelui pubelui Discul intervertebral lombar L5 Fundul uterului Orificiul uretral intern Labiamare Labiamic Marginea stng a mezocolonului sigmoid, acoperind vasele iliace e xte rn e Orificiul ureteral stng Linia de inserie a marginii drepte a mezocolonului sigmoid Reper n orificiul uterin extern Reper n orificiul uterin intern Ovarul Corpul perineal Fundul de sac posterior al vaginului Peretele posterior al vaginului Simfiza pubian Fundul de sac recto-uterin (al lui Douglas) Rectul Muchiul drept abdominal (reflectat anterior) Colonul sigmoid (reflectat n stnga i superior) Ligamentul suspensor al ovarului, coninnd vasele ovariene Ureterul, pe deasupra peritoneului Uretra Trompa uterin Fundul de sac vezico-uterin Vestibulul vaginal
Apexul mczocolonului sigmoid (A4) servete ca reper pentru ureterul stng (A 3 I) carc ptrunde n pelvis pe sub peritoneul dc la acest nivel (la ambele sexe). Fundul de sac recto-uterin (A26, fundul de sac Douglas) acoper fundul de sac posterior al vaginului (A23), dar vestibulul vaginal (A34) nu ajunge la fundul de sac anterior <A2).
Continena materiilor fecale depinde de un mecanism complex care implic ambele sfinctere anale, intern i extern, precum i unghiul anorectal, meninut la 90 de ctre fibrele puborectale ale muchiului ridictor anal; dac acest unghi depete 100, apare incontinena fecal.
Dispozitivele contraceptive intrauterine (IUCD) sunt nite mici tubi de metal sau plastic inserai n cavitatea uterin. care _ previn implantarea oului fecundat.
Tueul rectal (TR). Este, n mod evident, diferit la femeie fa de brbat. Structurile principale palpate la brbat sunt anul median al prostatei, concavitatea sacrului i coccisului, iar la femeie, sacrul, coccisul i colul uterin. Se poate efectua n timpul naterii, pentru a evalua dilataia colului uterin, iar n apendicita acut se poate palpa un apendice pelvian, n tensiune.
------------- ----------------- -------%
Pelvisul la femeie
P e lv i s u l la f e m e ie .
B.
I m a g in e d e
R M N , s e c iu n e s a g ita l
Vezica urinar Colul uterin Fundul uterin Reper n orificiul uterin extern Reper n orificiul uterin intern Fundul de sac posterior al vaginului Rectul
Tueul vaginal. Se efectueaz cu pacienta n poziie ginecologic i este precedat de un examen cu valve. Se folosete pentru a evalua starea colului cervical, uterului i ovarelor. Tueul vaginal, combinat cu palparea peretelui abdominal cu cealalt mn (examinarea bimanual) relev dac uterul este n anteversie sau anteflexoversie; totui, aproximativ una din cinci femei prezint o poziie a uterului n retroversie sau retroflexoversie. Colul uterin negestant are o consisten ferm, comparat cu cea a cartilajului nasului; uterul gravid este moale, colul avnd consistena buzelor. La palparea fundurilor de sac laterale, uneori se poate detecta ovarul sau (teoretic) un calcul ureteral.
Cistita (inflamaia vezicii urinare) se prezint adesea ca durere la miciune. Datorit faptului c uretra este mai scurt la femeie, cistita este mult mai frecvent la femei dect la brbai, deoarece germenii pot ajunge n vezic mult mai uor.
----------
P e l v i s u l la f e m e ie . C . I m a g i n e d e R M N , s e c iu n e c o ro n a l
Privind de sus in jo s in pelvis, dinspre anterior, fundul uterului (2) acoper vezica urinar (!), intre ele aflndu-se fu n d u l de sac peritoneal vezico-uterin (7). Aceste raporturi se obsei~v in imaginea de RMN.
1 2 3 4 5 6 7 v _
Vezica urinar Fundul uterului Mezosalpingele Fundul de sac recto-uterin Extremitatea tubar a ovarului Extremitatea uterin a ovarului Fundul de sac vezico-uterin
Continena urinar are un mecanism complex, puin neles, care implic ambele mecanisme ale colului vezical i uretrei distale, inclusiv al sfincterului uretral. Controlul principal este realizat de nervii splanhnici pelvieni care stimuleaz motor muchiul detrusor i inhib sfincterul intern. Cnd aceste fibre nervoase sunt stimulate de vezica plin, vezica se va contracta, sfincterul se relaxeaz i urina se va scurge q prin uretr in exterior.__________________
Frotiul cervical (Babe - Papanicolau), denumit astfel dup Dr. George N. Papanicolau, care a descoperit metoda, este un test simplu de examinare a celulelor epiteliale de la nivelul colului uterin. Celulele sunt ndeprtate prin raclaj uor, plasate pe o lam i examinate la microscop evideniindu-se anomalii de form i mrime i detec.j tnd astfel un cancer cervical sau uterin.
Abdomenul i pelvisul
A . I m a g in e la p a r o s e o p ic a p e l v is u lu i la f e m e ie
1 Forceps 2 Ligamentul ovarului
3 Fir de mtase la nivelul fundului uterin

4 Trompa uterin
Cancerul ovarian, Ovarul dreneaz la nivelul nodulilor limfatici paraaortici i dei carcinomul ovarian este rar la tinere, reprezint o cauz frecvent de metastaze peritoneale la femeile n vrst.
Ruptura unei sarcini ectopice apare cel mai frecvent la ase-opt sptmni dup concepie i reprezint o urgen medical acut care se manifest cu sngerri vaginale i durere abdominal acut datorit rupturii trompei uterine i sngerrii n cavitatea peritoneal. Ocazional, se poate nsoi de durere n umr. din cauza iritaiei diafragmatice. fiind un exemplu important de durere iradiat.
W
\15
6
^
1
16
P e lv is u l la fe m e ie :
B.
U te r u l i o v a r e l e . V e d e r e s u p e r io a r i a n t e r i o a r . C .
H is te r o s a l p in g o g r a li e P r iv in d n p e lv is d e s u s i d in s p r e a n t e r io r , n B f u n d u l u te r u lu i ( 3 ) a c o p e r v e z ic a u r in a r ( 2 ), n tre e le i n t e r p u n n d u - s e f u n d u l d e s a c v c z i c o - u t c r i n ( 1 6 ) . I n C , s u b s t a n a d e c o n t r a s t a u m p lu t u te ru l i tr o m p e le u te r in e ( 3 , 5 , I i 4 ) r e f l u e a z i n c a v ita t e a p e r i t o n e a l ( 9 ) .
1 Ampula trompei uterine 2 Vezica urinar 3 Fundul uterului 4 Infundibulul trompei uterine 5 Istmul trompei uterine 6 Ligamentul ovarului 7 Mezosalpingele e Mezoovarul 9 Refiuarea substane? de contrast n fundul de sac
10 1 1 12 13 14 15 16
> recto-uterin Faa posterioar a ligamentului lat Fundul de sac recto-uterin Ligamentul rotund al uterului Ligamentul suspensor al ovarului, cu vasele ovariene Extremitatea tubar a ovarului Extremitatea uterin a ovarului Fundul de sac vezico-uterin
_________________ J
t
P e lv i s u l la f e m e ie . A . J u m t a t e a s t n g , v e d e r e o b lic a n te rio a r
Pl ivind oblic, din fuf, jum tatea stng a pelvisului, cu peretele abdominal anterior reflectat anterior, peritoneul de la nivelul fundului de sac vezico-uterin (27) a fost incizat iar uterul (3) deplasat posterior, pentru a evidenia ureterul (23) in traiectul sli spre vezic, ncruciat de artera ulerin (24). Ligamentul utero-sacrat (25) are un traiect spre posterior, p e lng marginea rectului (19). spre fala pelvin a sacrului. Rdcina mezocolonultti sigm oid (21) a Jost lsat pe loc. pentru a se observa cum uterul stng (23) trece pe sub ea cnd intr din abdomen in pelvis.
C ancerul uterin. Apare de obicei la vrste m ai naintate, adesea la nulipare. Poate m etastaza in pelvis sau, ocazional, n ganglionii limfatici inghinali superficiali situai de-a lungul ligamentului rotund al uterului.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Ampula trompei uterine Fundul de sac anterior al vaginului Corpul uterului Cavitatea vaginului Colul uterin Fimbriile trompei uterine Fundul uterului Artera iliac intern Vena iliac intern Artera rectal medie Artera ombilical obliterat Artera obturatoare Nervul obturator Vena obturatoare Peritoneul care acoper vezica Peritoneul care acoper muchiul piriform Fundul de sac posterior al vaginului Fundul de sac recto-uterin Douglas Rectul Ligamentul rotund al uterului Mezocolonul sigmoid Artera vezical superioar Ureterul Artera uterin Ligamentul utero-sacrat Artera vaginal (dubl) Fundul de sac vezico-uterin
Susinerea viscerelor pelviene. Structurile pelviene sunt susinute de diferite pri ale m uchiului ndictor anal, sfincterului vaginal. precum i de muchiul puborectal i ligamentele care susin uterul i vaginul.
Deoarece corpul i eolul uterin (A3 i 5) sunt rar situate exact pe linia median, seciunea din A nu trece prin cot i. astfel, nu se observ o continuitate Intre cavitatea uterin i vagin (A4). Proiectarea colului uterin n vagin d natere fundurilor dc sac anterior i posterior (A2 i
17).
Anestezia perineului se face prin injectarea unui agent anestezic n jurul spinei ischiatice, prinznd astfel nervul ruinos (S2,3 i 4) care se afl la acest nivel.
La nivelul pelvisului, ureterul (A23) este ncruciat superficial de artera uterin (A24). La brbat, n pelvis, ureterul este ncruciai de duetul deferent (pagina 236 i 237). Ligamentele utero-sacrate {A25) merg de pe prile laterale ale rectului spre posterior, pe sacru. Ligamentele cervicale laterale (esutul care nconjoar ureterul i artera uterin, A23 i 24, (denumite adesea ligamente cardinale sau Mackcnrodt, trecnd pe peretele pclvian lateral) sunt condensri ale esutului retropcritoneal, avnd o mare important n susinerea colului uterin (A5) n poziie normal.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Abcesele anal i redai pot drena central n lumen. lateral n fosa ischioanal (Inferior de nivelul muchiului ridictor anal) sau n pelvis (deasupra acestui muchi). Tratamentul optim necesit o bun cunoatere a raporturilor anatomice. 29
P e r in e u l ia f e m e ie . B . R e p e r e d e s u p r a f a . C . F o s a is c h i o a n a i s t n g , v e d e r e in f e r i o a r . D . F o s a i s c h i o a n a l s t n g , v e d e re p o s te rio a r
In B, labiile m ici (14) au Jos! separate pentru a evidenia vaginul (29), cu deschiderea uretrei (7) la nivelul vestibulului anterior, la 2,5 cm posterior de clitoris (4), In C i i D. esutul adipos i vasele au fo st ndeprtate de la nivelul fosei ischioanale, p entru a evidenia canalul ruinos (25) in peretele lateral, cu m uchiul ridictor anal (15) avnd un traiect inferior i m edial spre sfin cte n d anal extern (6). Nervul r e d a t inferior (10) se separ d e nervul ruinos (26), perforeaz peretele canalului ruinos (25) i strbate fosa pentru a ajunge la sjtn clen tl anal extern (6).
\ Corpul anococcigian Comisura anterioar Muchiul bulbospongios. acoperind bulbul vestibul Clitorisul Coccisul Sfincterul anal extern Orificiul uretral extern Frenul clitorisului Muchiul fesier mare Nervul rectal inferior Tuberozitatea ischiatic Muchiul ischiocavernos, acoperind stlpul clitorisului Labia mare Labia mic Muchiul ridictor anal Marginea anusului Muntele pubelui Muchiul obturator intern i fascia sa Corpul perineal Ramura perineal a nervului femural cutanat posterior Membrana perineal Comisura posterioar Nervul labial posterior Prepuul clitorisului Canalul ruinos Nervul ruinos Ligamentul sacrotuberos Muchiul perineal transvers superficial, acoperind marginea posterioar a membranei perineale Vaginul
J
Hemoroizii sunt varice ale venelor rectale superioare, care se pot exterioriza pin sfincterul anal extern sau pot protuziona in rect, cauznd adesea sngerri de culoare q rou strlucitor n timpul defecaiei.
Episiotomia const intr-o mic incizie la nivelul peretelui vaginal posterolateral, efectuat n actul final al naterii pentru lrgirea canalului vaginal. Se efectueaz dup anestezia nervului ruinos S2, 3 i 4 la nivelul tegumentului dermatomerelor corespunztoare. Aceast manevr reduce lacerarea prin travaliu a esuturilor mediane precum centrul tendinos al perineului sau chiar mucoasa rectal.
Fosa isehioreetal este n prezent mai corect denumit fos ischioanal; canalul anal(C i D l6) i nu rcctul o delimiteaz infcromcdial. Pereii i coninutul sunt I similare la ambele sexe. Vulva reprezint poriunea anterioar a perineului, la femeie, coninnd organele 1 genitale externe. Organele genitale externe cuprind m untele pubelui ( B l7), labia inarc (313), labiamicii ( B 14), clitorisul (B4). vestibulul vaginal, 1 bulbul vcstibular (C3), glandele vcstibularei mari (Bartholin) - situate sub captul posterior al bulbului vcstibular - i glandele' vcstibularc mici (glandele mucoase mici, d e la nivelul labiei mici). Vestibulul vaginal este limitat de labia mici ( B l4) i conine orificiul uretral extern (B 7), orificiul vaginal (B29, acoperit de himen l; virgine) i duetele glandelor vcstibularc I mari i mici. Pensa ruinoas reprezint regiunea cuprins ntre cele dou labii mari (BIS). |
A. Perineul la brbat
Este artat zona centralei cu scrotul (5) tras in sus i nainte.

i
1 Corpul anococcigian 2 Marginea anusului, cu cicatrici cutanate 3 Corpul perineal 4 Rafeul de pe bulbul penisului 5 Scrotul acoperind testiculul stng
___________________
Cordajele penisului sunt benzi anormale ale penisului prezentate n erecie, adesea ^ asociate cu hipospadias sau priapism.
Cicatricile cutanate din ju n ii anusului pot semnala hem oroizi n antecedente.
Hemoroizii (dilatarea venelor poriunii inferioare a rectului i superioare a anusului) sunt o cauza frecvent de q sngerare rectal._________ (
B . R d c in a p e n i s u l u i . V e d e r e i n t e r i o a r i a n t e r io a r
/ or i un ea anterioar a penisului a fo st ndeprtat pentru a se evidenia rdcina, format din
cei doi corpi cavernoi dorsali (2) i din corpul spongios, ventral, unic (3), care cuprinde uretra (14).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Muchiul bulbospongios Corpul cavernos Corpul spongios Vena dorsal profund a penisului Artera dorsal a penisului Nervul dorsal al penisului Sfincterul anal extern Vasele i nervul rectal inferior, traversnd fosa ischioanal Muchiul ischiocavernos Ramura ischiopubian Corpul perineal Simfiza pubian Muchiul perineal transvers superficial, acoperind membrana perineal Uretra
P e r in e u l i fo s a is c h i o a n a l
esutul adipos a fost ndeprtat din fosa ischioanal, astfel nct se observ clar fata perineal a muchiului ridictor anaI (14) i vasele i nervii din Jos. Pe partea stng (dreapt a imaginii) membrana perineal (22) este intact, dar pe partea dreapl a fost ndeprtat mpreun cu muchiul (diafragma urogenital).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Muchiul adductor lung Muchiul adductor mare Corpul anococcigian Artera anococcigian Muchiul bulbospongios, acoperind bulbul penisului Corpul cavernos al penisului Corpul spongios al penisului Nervul i artera dorsal a penisului Muchiul fesier mare Muchiul gracilis Vasele i nervul rectal inferior din fosa ischioanal Artera ruinoas intern
13 Muchiul ischiocavernos acoperind stlpul penisului 14 Muchiul ridictor anal 15 Marginea anusului 16 Nervul cutanat perforat 17 Artera perineal 18 Ramura perineal a nervului femural cutanat posterior 19 Nervul perineal 20 Vasele i nervii scrotali posteriori 21 Ligamentul sacrotuberos 22 Muchiul perineal transvers superficial, acoperind marginea posterioar a membranei perineale.
V -------------------------------- )
L a a m b e le sex e, fosa isch io an al (ise h io re e ta l ) p re z in t pe p e re te le sau la teral ca n alu l ru in o s. C an a lu l a fost d esch is p en tru a s e e x p u n e c o n in u tu l s u : artera ru in o as in tern ( 12) i ram u rile te rm in a le a le n erv u lu i ru in o s - n erv u l p erin eal ( 19) i n erv u l d o rsal al p en isu lu i (8 ) sau al clito risu lu i.
Erecia. Cnd este stimulat, parasimpaticul pelvian S2 - S4 determin relaxarea arterelor sinuoase ale penisului sau clitorisului, cu umplerea spaiilor cavernoase. Muchii bulbospongios i ischiocavernos comprim cavernele venoase ale acestor spaii i mpiedic q ntoarcerea venoas, producnd erecia.
Priapismul reprezint o erecie permanent, dureroas , adesea datorat trombozei cavernoase a penisului.
a_______________ __________
Hipospadias reprezint o anomale de dezvol tare a penisului, n care orificiul de deschi dere al uretrei se afl pe fata sa ventral.
V1
Ejacularea. Expulzia spermei prin uretr este rezultatul a cel puin trei mecanisme: nchiderea oolului vezical, contracia musculaturii uretrale (control simpatic) i contracia muchiului bulbospongios (nervul ruinos). Un factor important este inervaia simpatic L1 i L2.
Oasele membrului inferior
Membrul inferior
Coxalul stng. Ia;a lateral
t Incizura acetabular 2 Acelabulul 3 Linia fesier anterioar 4 Spina iliac anteroinferioar 5 Spina iliac anterosuperioar 6 Corpul ilionului 7 Corpul ischionului 8 Corpul pubisului 9 Marea incizur ischiatic 10 Creasta iliac 1 1 Eminena iliopubian 12 Linia fesier inferioar 13 Ramura inferioar a pubisului 14 Spina ischiatic 15 Tuberozitatea ischiatic 16 Jonciunea dintre 25 i 13 17 Mica incizur ischiatic 18 Creasta obturatoare 19 Gaura obturatoare 20 anul obturator 2 1 Linia fesier posterioar 22 Spina iliac posteroinferioar 23 Spina iliac posterosuperioar 24 Tuberculul pubian 25 Ramura ischionului 26 Sprnceana acetabular 27 Ramura superioar a pubisului 28 Tuberculul crestei iliace
Coxalul (osul ncnumit) se formeaz prin unirea ilionului (6) cu ischionul (7) i pubisul (8).
P esuprafaa .sa laterali se afl acelabulul (2), la formarea cruia particip toate celc trei oase componente ale coxalului (vezi pagina 274). Celc dou oase coxale sc articuleaz ntre ele pe linia median, anterior la nivelul sim fi/ci pubienc; posterior fiecare dintre ele se articuleaz cu sacrul, formnd articulaiile sacroiliacc. Cele dou coxale mpreun eu sacrul i coccisul formeaz pelvisul. Ramura isehiopuhian se formeaz prin unirea (16) ramurii ischiaticc (25) cu ramura inferioar a pubisului (13).
Coxalul stng, faa lateral. Inserii musculoligamentare Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi -
inseriile capsulei articulaiei oldului; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.

\ Muchiul adductor scurt Muchiul adductor lung Muchiul adductor mare Muchiul oblic extern Muchiul fesier mare Muchiul fesier mijlociu Muchiul fesier mic Muchiul gracilis Ligamentul iliofemural Ligamentul inghinal Ligamentul ischiofemural Muchiul obturator extern Muchiul piriform Muchiul ptrat femural Capul reflectat al muchiului drept femural Muchiul croitor Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos i capul lung al muchiului biceps Capul drept al muchiului drept femural Muchiul gemen superior Muchiul tensor al fasciei lata Ligamentul transvers
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
" Oasele membrului inferior
249
Coxalul stng, faa medial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Spina iliac anteroinferioar Spina iliac anterosuperioar Linia arcuat Suprafaa auricular Corpul ischionului Corpul pubisului Marea incizur ischiatic Creasta iliac Fosa iliac Tuberozitatea iliac Eminena iliopubian Spina ischiatic Tuberozitatea ischiatic Ramura ischiopubian M ica incizur ischiatic Gaura obturatoare anul obturator Pectineea pubisului (linia pectineal) Spina iliac posteroinferioar Spina iliac posterosuperioar Creasta pubelui Tuberculul pubian Ramura superioar a pubisului
Suprafaa auriculari a ilionului (4) este suprafaa articular pentru articulaia sacruiliacu.
250 Oasele membrului inferior
Coxalul stng, faa medial. Inserii
musculoligamentare
Liniile albastre liniile epifizare; liniile verzi - inseriile capsulei articulaiei I sacroiliace; liniile venle-tlescliis = inserii ligamentare.
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
13 19
Ligamentul coccigian i sacrospinos Muchii erectori spinali Procesul falciform al ligamentului sacrotuberos Osul iliac Ligamentul iliolombar Muchiul gemen inferior Ligamentul inghinal Ligamentul interosos sacroiliac Muchiul ridictor anal Muchiul obturator intern Muchiul psoas mic Simfiza pubian Muchiul ptrat lombar Ligamentul sacrotuberos Muchiul croitor Muchiul sfincter uretral Capul drept al muchiului drept femural Muchiul perineal transvers superficial i ischiocavernos Muchiul transvers abdominal
Coxalul stnjj!. vedere superioar
1 Spina iliac anteroinferioar 2 Spina iliac anterosuperioar 3 Linia arcuat 4 Suprafaa auricular 5 Creasta iliac 6 Fosa iliac 7 Eminena iliopubian 8 Spina ischiatic 9 Pectineea pubisului (linia pectineal) 10 Spina iliac posteroinferioar 1 1 Spina iliac posterosuperioar 12 Creasla pubelui 13 Tuberculul pubian 1 4 Tuberculul crestei iliace
l.mia arcual a ilionului (3). linia pectineal i creasta pubelui (9 i 12) particip la formarea marginii pelviene (reslul accsteia este reprezentat dc promontoriu i suprafaa superioar a pinii laterale a s-icrului vezi pagina 73). Pectineea pubisului (9) este denumit, mai frecvent, linia pectineal.
Coxalul stng, vedere superioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare: liniile verzi = inseriile capsulei articulaiei sacmi/iace; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1 Peretele anterior al tecii muchiului drept abdominal 2 Tendonul conjunct 3 Muchiul oblic extern 4 Osul iliac 5 Ligamentul iliofemural 6 Ligamentul iliolombar 7 Ligamentul inghinal 8 Muchiul oblic intern 9 Ligamentul interosos sacroiliac 10 Ligamentul lacunar 11 Capul lateral al muchiului drept abdominal 12 Capul medial al muchiului drept abdominal 13 Ligamentul pectineal 14 Muchiul pectineu 15 Muchiul psoas mic 16 Muchiul piramidal 17 Muchiul ptrat lombar 18 Capul drept al muchiului drept femural 19 Muchiul transvers abdominal
Ligam entul inghinal (7) este format d in marginea inferioar a aponevrozei m uchiului o blic extern i sc ntinde de la spina iliac anterosuperioar la tuberculul pubian. Ligam entul lacunar (10, uneori denum it i poriunea peetincal a ligam entului inghinal) este acea poriune din ligam entul inghinal carc se ntinde posterior, dc la captul medial al ligam entului inghinal la pcctincca pubisului. Ligam entul pectineal (13) este prelungirea lateral a ligam entului lacunar, de-a lungul pectineei pubisului. N u este considerat o component a ligam entului inghinal i denumirea sa nu trebuie confundat cu denumirea alternativ a ligam entului lacunar (adic poriunea pectineal a ligam entului inghinal). Tendonul conjunct (2) sc formeaz din aponevrozele m uchilor o blic intern i transvers abdominal, i este ataat crestei pubelui i p oriu n ii adiacente a pectineei; sc ntreptrunde medial cu peretele anterior al tecii m uchiului drept abdominal.
253 Oasele membrului inferior A. Coxalul slng. Tuberozitatea ischiatic, vedere [Wsleroinfcrioar
1 Incizura acetabular 2 Acetabulul 3 Spina ischiatic 4 Ram ura ischiopubian 5M ica incizur ischiatic 6 Creasta longitudinal 7 Poriunea inferioar a tuberozitii 8 anul obturator 9 Sprnceana acetabular 1 0 Creasta transvers 1 1 Poriunea superioar a tuberozitii
B. Coxalul stng. Vedere anterioar
r-------------
Incizura acetabular Spina iliac anteroinferioar Spina iliac anterosuperioar Corpul pubisului Fosa iliac Eminena iliopubian Tuberozitatea ischiatic Ram ura ischiopubian Creasta obturatoare G aura obturatoare anul obturator Pectineea pubisului (linia pectineal) Creasta pubian Tuberculul pubian Sprnceana acetabular Tuberculul crestei iliace
A . Coxalul stng. Tuberozitatea ischiatic, vedere I posterionferioar. Inserii musculoligamentarc J Liniile albastre linii epifizare; liniile verzi = J inseriile capsulei articulaiei oldului; liniile I
verde-deschis = inserii ligamentare.
1 Muchiul adductor mare 2 Muchiul gemen inferior 3 Ligamentul ischiofemural 4 Muchiul semimembranos 5 Muchiul semitendinos i capul lung al muchiului biceps 6 Muchiul gemen superior
Poriunea din tuberozitatea ischiatic situat medial d c inseria muchiului adductor marc este acoperit dc I esut fibroadipos i dc bursa ischiatic subiacent I muchiului fesier marc.
B. Coxalul stng. Vedere anterioar. Inserii niusculoligamentare
Liniile albastre liniile epifizare: liniile verzi inseriile capsulei artic ulaiei oldului; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1 Muchiul adductor scurt 2 Muchiul adductor lung 3 Muchiul adductor mare 4 Tendonul conjunct 5 Ligamentul inghinal i muchiul oblic extern 6 Muchiul gracilis 7 Ligamentul iliofemural 8 Ligamentul inghinal 9 Muchiul oblic intern 10 Ligamentul lacunar 11 Capul lateral al muchiului drept abdominal 12 Capul medial al muchiului drept abdominal 13 Muchiul obturator extern 14 Ligamentul pectineal 15 Muchiul pectineu 16 Muchiul psoas mic 17 Ligamentul pubofemural 18 Muchiul piramidal 19 Muchiul ptrat femural 20 Teaca muchiului drept abdominal 21 Capul reflectat al muchiului drept femural 22 Muchiul croitor 23 Muchiul semimembranos 24 Capul drept al muchiului drept femural 25 Ligamentul transvers 26 Muchiul transvers abdominal
Femurul stng, extremitatea superioar. A . Vedere frontal. B. Vedere medial
Fracturile de old se produc la nivelul poriunii superioare a femurului, printr-un mecanism de rsucire, n special la persoanele cu o fragilitate crescut a oaselor i la btrni.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fovea capului Trohanterul mare Capul Linia intertrohanterian Trohanterul mic Colul Linia pectineal femural Tuberculul ptrat i creasta intertrohanterian Diafiza Linia spiral Fosa trohanterian
Linia intertrohanterian (4) sc a1 1 la jonciunea colului (6) cu diafiza (9), pe fa|a anterioar: creasta intertrohanterian este corespondenta liniei omonime, dar pe faa posterioar (8. i pagina 256, A5). Colul face cu diafiza un unghi de aproximativ 125. Linia pectineal femural (7) nu trebuie confundat cu linia pcctincal (pectincea) a pubisului (vezi pagina 251), i nici cu linia spiral a femurului (10), carc este de obicei mai proeminent dect linia pcctincal.
1
Femural stng, extremitatea superioar. A . Vedere posterioar. B. Vedere lateral. C. Vedere superioar Colul femural are o direcie anterioar, superioar i median (Cl 1), fcnd un unghi dc aproximativ 15 cu axa transvers a poriunii inferioare (unghiul femural de torsiune).
Trohanterul mic (8) are o direcic posteromedial.
9 10 11 12 13 14
Tuberculul adductorilor n poriunea inferioar Tuberozitatea fesier Trohanterul mare Capul Creasta intertrohanterian Linia intertrohanterian Condilul lateral n poriunea inferioar Trohanterul mic Linia aspr Condilul medial n poriunea inferioar Colul Tuberculul ptrat Linia spiral Fosa trohanterian
Fractura subcapital a colului femural, observat frecvent la femeile cu osteoporoz, poate fi nfundat cnd capul femural este introdus n col (uneori fr durere sau scurtarea membrului inferior) sau nenfundat (cu durere sever, scurtarea membrului i rotaia sa extern i fr posibilitatea micrilor active in articulaia oldului). Lsat netratat poate duce la necroza avascular a capului femural.
Femurul stng, extremitatea superioar. A Vedere frontal. B Vedere medial. Inserii musculoligamentarc Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi =
1 Muchiul fesier mijlociu
inser/iile capsulei articulaiei oldului; liniile verde-deschis = inserjii ligamentare.
-_____ -_______________
Fractura intertrohanterian a femurului este ntlnit frecvent la btrnii de ambele sexe ;i se asociaz adesea cu smulgerea trohanterului mic, datorit traciunii exercitate de muchiul iliopsoas.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Muchiul fesier mic Ligamentul iliofemural Ligamentul capului femural Mjchiul obturator extern Muchiul obturator intern i muchii gemeni Muchiul piriform Muchii psoas mare i iliac Muchiul ptrat femural Muchiul vast intermediar Muchiul vast lateral Muchiul vast medial
Ligamentul iliofemural arc forma literei V inversate, cu rdcina atacat dc spina iliac anteroinferioar a coxalului (vezi pagina 254, B7) i segmentele lateral i medial inserate pe capetele superior (lateral) i inferior (medial) ale liniei intertrohantericne (3); sc ntreptrunde cu capsula articulaiei oldului. Tendonul muchiului psoas marc sc inser pc trohanterul mic (8); multe din fibrele muchiului iliac sc inser pc tendonul muchiului psoas, dar unele se inser pe femur, sub trohanter.
__
Femurul stng, extremitatea superioar. A . Vedere posterioar. B. Vedere lateral. C . Vedere superioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi = inseriile capsulei articulaiei oldului; liniile verde-deschis - inserii ligamentare.
La nivelul feei anterioare a femurului (pagina 257), capsula articular sc insera la nivelul liniei intertrohanteriene, iar la nivelul fe|ci posterioare sc prinde pe colul femural si nu sc ntinde pn la creasta intertrohanterian.
8 9 10 11 12 13 14 15
Muchiul adductor scurt Muchiul adductor mare Muchiul fesier mare Muchiul fesier mijlociu Muchiul fesier mic Ligamentul iliofemural (fibre laterale) Muchiul obturator extern Muchii obturator intern i gemeni Muchiul pectineu Muchiul piriform Muchii psoas mare i iliac Muchiul ptrat femural Muchiul vast intermediar Muchiul vast lateral Muchiul vast medial
I) . Femurul stng, extremitatea superioar. Vedere anterioar

Accasta este jumtatea posterioar a unui femur disecat i curaat pentru a se evidenia principatele grupe de mibeculc osoase.
Calcar femorale De la faa lateral diafizar la trohanterul mare De la faa lateral diafizar la capul femural De la faa medial diafizar la trohanterul mare De la faa medial diafizar la capul femural Aria triangular cu trabecule
Calcar lemorale ( I ) este o conccnirarc dc frabcculc carc merg de la trohanterul mic la regiunea inferioar a colului.
259
R. Diafiza femurului stng, vedere posterioar
1 Tuberozitatea fesier
2 Linia supracondilar lateral 3 Trohanterul mic
4 Linia aspr 5 Linia supracondilar medial 6 Linia pectineal
L?' ^5 r
l inia aspr (4) prezint adesea dou buze distincte: medial si laterali. Buza lateral sc continu superior pn la tuberozitatea fesier ( I ).
y i ii
K Dializa femurului stng, vedere posterioar. Inserii musculare
(
1M uchiul adductor scurt 2M uchiul adductor lung 3M uchiul adductor mare 4 M uchiul fesier mare 5M uchiul pectineu 6M uchii psoas i iliac 7 8 9 10 11 Muchiul ptrat femural Capul scurt al muchiului biceps Muchiul vast intermediar Muchiul vast lateral Muchiul vast medial
* Pijnini o vizualizare mai bun. inseriile musculare de pe linia aspr au fost uor separate.
Condilii (8 i 15) au suprafeele articulare cu libia i se proiecteaz posterior (B8 i 5); cpieondilii (9 i 6) sunt punctele celc mai proeminente ale poriunilor nearticulare ale condi Iilor. Poriunile inferioare ale condililor (A8 i 5) sunt situate n acelai plan orizontal pentru a se articula corespunztor cu condilii tibiali la nivelul articulaiei genunchiului. Diafiza are aadar un traiect oblic lateral i n sus, de la nivelul genunchiului spre old.
Muchiul adductor mare Ligamentul ncruciat anterior Ligamentul articulaiei genunchiului Ligamentul colateral fibular Capul lateral al muchiului gastrocnemian Capul medial al muchiului gastrocnemian Muchiul plantar Muchiul popliteu Ligamentul ncruciat posterior Capul scurt al muchiului biceps Ligamentul colateral tibial Muchiul vast intermediar Muchiul vast medial
Capul medial al muchiului gastrocnemian (B6) arc originea pc suprafaa poplitec a femurului, superior dc coudilului medial i pc poriunea adiacent a capsulei; capul lateral (D5) arc originea pe impresiunea feei laterale a condilului lateral, superior de cpicondilul lateral (nu pe suprafaa poplitec femural) i pc poriunea adiacent a capsulei.
v"..-. hX '
W M
m
25SSW F
Patela stng. A . Faa anterioar: B. Faa articular (posterioar) Patela stng. C . Faa anterioar. D . Faa articular (posterioar). Inserii musculoligamentare
Liniile verde-deschis = iiiserfii ligamentare.

1 2 3 4 Apex (vrful patelei) Baza Faeta pentru condilul lateral al femurului Faeta pentru condilul medial al femurului 5 Creasta vertical
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Poriunea lateral a feei articulare (B3) este mat marc dect cea medial (B4), Faa articular nu sc ntinde pn la apex (Bl).
Aria esutului adipos infrapatelar Faeta pentru condilul medial n flexie maxim Faetele pentru femu r n extensie Faetele pentiu femur n flexie Ligamentul patelar Tendonul patelar (fasciculele componente): Muchiul drept femural Muchiul vast intermediar Muchiul vast lateral Muchiul vast medial
Faeta pentnt condilul medial (D2) a patelei vine n contact cu condilul medial doar n flexie maxim, dup cum sc vede n F. Luxaia patelei este cel mai frecvent ntlnit sub form de luxaie lateral la femeile tinere sau la bieii tineri supraponderali care au un pelvis mai larg dect normal. Anatomic se datoreaz unei aplatizri a condilului femural lateral, unei anomalii congenitale a genunchiului (genu valgum) sau unei hipotonii a muchiului r vast medial (fibrele inferioare).
Articulaia dintre femurul stng i patel, E . Vedere inferioar, cu genunchiul n extensie. F. Vedere posteroinferioar, cu genunchiul n flexie
I i i Jlexie crete zona de contact ntre condilul media1 al fem urului (2) i patel.
1 Condilul lateral 2 Condilul medial
263
Tibia stng, extremitatea superioar. A . Vedere frontal. 1 5 . Vedere posterioar
10 1 1 12 13 14 15
Marginea anterioar Faeta articular pentru fibul anul pentru muchiul semimembranos Impresiunea pentru tractul iliotibial Marginea interosoas Condilul lateral Faa lateral Marginea medial Condilul medial Faa medial Faa posterioar Linia solear Tuberculii eminenei intercondilare Tuberozitatea Linia vertical
Diafiza tibial prezint trei margini anterioar ( I ), medial (8) i interosoas (5). i trei fe|c medial (IO), lateral (7) i posterioar (II). Marginea anterioar ( I ) are o creast uor curb, denumit creasta tibiei. Fa|a medial (10) este neted i subcutanat. Faa posterioar conine liniile solear i vertical (12 i 15). Tuberozitatea ( 14) se gsete la nivelul poriunii superioare a marginii anterioare.
Tibia stng, extremitatea superioar. A . Vedere medial. B. Vedere lateral C. Vedere superioar
Condilul medial (C9) este mai mare dect ccl lateral (C6). Faeta articular pentru fibul este situat pe partea posteroinferioar a condilului lateral (133).
1 2 3 4
Marginea anterioar Aria intercondilar anterioar Faeta articular pentru fibul anul pentru muchiul semimembranos 5 Marginea interosoas 6 Condilul lateral 7 Fata lateral
8 9 10 1 1 12 13 14 15
Marginea medial Condilul medial Faa medial Aria intercondilar posterioar Faa posterioar Linia solear Tuberculii eminenei intercondilare Tuberozitatea
Smulgerea tuberozitii tibiale (Boala OsgoodSchlatter) se ntlnete mai ales n copilrie, cnd o mic zon din epifiza tibial superioar, pe care este inserat ligamentul patelar, este tras n sus.
265
I ibia stng, extremitatea superioar. A . Vedere Irontal. B. Vedere posterioar Inserii musculoligamentare
Liniile albastre = linii epifizare: liniile verzi ~ inseriile capsulei articulaiei genunchiului: liniile verde deschis = inserii ligamentare.
1 2 3 4 5 6 7
Muchiul flexor lung al degetelor Muchiul gracilis Tractul iliotibial Ligamentul patelar Muchiul popliteu Ligamentul ncruciat posterior Muchiul croitor
8 9 10 11 12 13 14
Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos Muchiul solear Ligamentul colateral tibial Muchiul tibial anterior Muchiul tibial posterior Muchiul vast medial
Tibia stng, extremitatea superioar. A . Faa medial, B. Faa lateral. C . Vedere superioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre linii epifzare, liniile verzi = inseriile capsulei articulaiei genunchiului i articulaiei tibiofibulare superioare; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1
Ligamentul ncruciat anterior Cornul anterior al meniscului lateral Cornul anterior al meniscului medial Muchiul extensor lung al degetelor Muchiul gracilis Tractul iliotibial Membrana interosoas Ligamentul patelar Muchiul peronier lung Muchiul popliteu Ligamentul ncruciat posterior
12 Cornul posterior al meniscului lateral 13 Cornul posterior al meniscului medial 14 Muchiul croitor 15 Muchiul semimembranos 16 Muchiul semitendinos 17 Muchiul solear 18 Ligamentul colateral tibial 19 Muchiul tibial anterior 20 Muchiul tibial posterior 21 Muchiul vast medial
Dei sc inser n principal pe fibul (vezi pagina 269), muchii extensor lung al degetelor (B4) i peronier lung (B9) se inser i pc o mic zon a tibiei, deasupra muchiului tibial anterior ( B l9). Coarnele meniscului lateral (C I2 i 2) se insera n apropiere unul de altul, dc fiecare I parte a eminenei intcrcondilarc, clar coarnele meniscului medial (CI 3 i 3) se gscsc la distana (vezi pagina 293) unul de altul. Ligamentul ncruciat anterior (C I) se inser pe tibie, la nivelul vrfului ariei intcrcondilarc, dar ligamentul ncruciat posterior (CM) se inser i dincolo de vrf, I pc faa posterioar.
267
ribia stng, extremitatea inferioar. Vedere frontal, B . Vedere posterioar. C. Vedere medial. I). Vedere lateral
1 Faa anterioar 2 incizura fibular
3 anul pentru muchiul flexor lung al halucelui 4 anul pentru muchiul tibial posterior
5 Marginea interosoas 6 Maleola medial 7 Faa medial 6 Faa posterioar
Extremitatea inferioar a tibiei are 5 fee: anterioar, posterioar, mediala, lateral i inferioara (pentru faa inferioar, vezi pagina 270). Faa medial (C7) se continu inferior cu faa medial a maleolei mediale (C6) (maleola lateral reprezint extremitatea inferioar a ftbulci, vezi pagina 268). Incizura fibular (D2) este dc form triunghiular i reprezint faa lateral a extremitii inferioare.
Ligamentul colateral medial (G4) este cunoscut i sub denumirea dc ligamentul dcltoidian. Fibrele inferioare ale ligamentului tibiofibular posterior (inserate cel mai medial pe tibic) se numesc ligament transvers inferior (F5 i I ).
Tibia stng, extremitatea inferioar E. Vedere frontal. I*. Vedere posterioar. G . Vedere medial. H . Vedere lateral. Inserii ligamentare
Liniile albastre linii epifizare, liniile verzi = inseriile capsulei articulaiei gleznei; liniile-verde deschis = inserii ligamentare.
1 2 3 4 5
Ligamentul transvers inferior Ligamentul interosos Membrana interosoas Ligamentul colateral medial Ligamentul tibiofibular posterior
Fibula stng, extremitatea superioar. A . Vedere frontal. B. Vedere posterioar. C . Vedere medial. D. Vedere lateral
( V
Marginea anterioar
2 Apexul (procesul stiloid)
3 Faeta articular a suprafeei superioare 4 Capul 5 Marginea interosoas
6 7 8 9 10 11
Faa lateral Creasta medial Faa medial Colul Marginea posterioar Faa posterioar
Fibula are trei margini: anterioar (A l), interosoas (A5) i posterioar (B l0) i trei fee: medial (A8), lateral (A6) i posterioar (Bl 1). La prima vedere, diafiza pare a avea patru margini i patru fee, dar acest aspect sc datoreaz faptului c faa posterioar (B11) este mprit de creasta medial (B7) n dou pri (medial i lateral).
Fibula stng, extremitatea inferioar. E . Vedere frontal. F. Vedere posterioar. G . Vedere medial. H . Vedere lateral i
1 Marginea anterioar 2 Faa articular a maleolei laterale 3 anul pentru muchiul peronier scurt 4 Marginea interosoas 5 Maleola lateral 6 Faa lateral
7 8 9 10 11 12
Fosa maleolar Creasta medial Faa medial Marginea posterioar Faa posterioar Suprafaa pentru ligamentul interosos 13 Aria triunghiular subcutanat
In poriunea inferioar, faa lateral (H6) se orienteaz posterior, lsnd aria triunghiular subcutanat (H I3), deasupra maleolei laterale (H5). Marginea anterioar (E l) se identific uor, urcnd de la vrful ariei triunghiulare subcutanate (E l3); marginea interosoas (E4) este situat la 2-3 mm posterior de marginea anterioar (dei spre partea superioar a diafizei cele dou margini fuzioneaz).
Fosa malcolar (G7) este situat posterior dc faa articular (G2).
Fibul stng, extremitatea superioar. A . Vedere frontal. B. Vedere posterioar. C . Vedere mediala. D . Vedere lateral. Inserii musculoligamentare Liniile albastre = linii epifizare; liniile verzi - inseriile capsulei articulaiei
libiojibtilare superioare; liniile verde-deschis = Inserii ligamentare.
1 Muchiul biceps 2 Muchiul extensor lung al degetelor 3 Muchiul extensor lung al halucelui 4 Ligamentul colateral fibular
5 6 7 8 9 10
"X Muchiul flexor lung al halucelui Membrana interosoas Muchiul peronier scurt Muchiul peronier lung Muchiul solear Muchiul tibial posterior
Faa posterioar (situat ntre marginile interosoas i posterioar) conine originile muchilor flexori; muchiul solear (B9) i flexor lung al halucelui (B5) lateral de creasta medial, i muchiul tibial posterior (BIO) medial de crcasta medial.
G . Vedere medial. H. Vedere lateral.
Fibula stng, extremitatea inferioar. E. Vedere frontal. F. Vedere posterioar. Inserii musculoligamentare
Liniile albastre - linii epifizare; liniile verzi
inseriile capsulei articulaiei
I lezitei; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1 Ligamentul talofibular anterior 2 Ligamentul calcaneofibular 3M uchiul extensor lung al 4M uchiul extensor lung al halucelui 5M uchiul flexor lung al halucelui
Ligamentul interosos Membrana interosoas Muchiul peronier scurt Muchiul peronier teriar Ligamentul talofibular posterior Ligamentul tibiofibular posterior Muchiul tibial posterior
Faa medial (situat ntre marginile anterioar i interosoas) conine originea muchilor extensori: muchiul extensor lung al degetelor (A2), muchiul extensor lung al halucelui (A3) i muchiul peronier teriar (E9). Faa lateral ( situat ntre marginile anterioar i posterioar) coninc originile muchiului peronier lung (A8) i peronier scurt (A7).
Articulaia dintre tibia i fibula stng. Articulaia superioar. A . Vedere posterioar. J 15. Vedere superioar. C . Poriunea superioar a fibulci, vedere superioar. Articulaia inferioar. I). Vedere posterioar. E . Vedere inferioar
Apexul capului (procesul stiloid) Faeta articular (pentru articulaia tibiofibular superioar) Faeta articular a maleolei laterale (pentru articulaia gleznei) Capul fibulei Faa inferioar a tibiei (pentru articulaia gleznei)
6 Articulaia tibiofibular inferioar 7 Faa lateral (articular) a maleolei mediale (pentru articulaia gleznei) Condilul lateral tibial 9 Maleola lateral 10 Fosa maleolar 11 Maleola medial 12 Articulaia tibiofibular superioar
Articulaia tibiofibular superioar (A 12) este sinovial, cu faeta articular tibialJ orientat postcrolatcral si inferior la nivelul condilului lateral. Faeta articular fibular este orientata ctre poriunea posteromedial a suprafeei superioare a capului <C2). Articulaia tibiofibular inferioar (D6) este fibroas. Maleola lateral ( D9) coboar mai jos dect maleola medial (L) 11). Suprafeele articulare maleolarc (D 3 ,1:7) mpreun cu faa inferioar a tibiei (1-5) se articuleaz cu talusul pentru a forma articulaia gleznei (talocrural).
10 A
10 5
271
Oasele piciorului stng. A . Vedere superioar ( faa dorsal), l. Vedere inferioar (faa plantar)
Tuberculul anterior al calcaneului Baza metatarsianului V Baza metatarsianului 1 Calcaneul Cuboidul Falanga distal a halucelui Falanga distal a degetului il anul calcaneului pentru muchiul flexor lung al halucelui anul cuboidului pentru muchiul peronier lung anul talusului pentru muchiul flexor Jung al halucelui anuri n muchiul fiexor scurt al halucelui pentru oasele sesamoide Capul metatarsianului V Capul metatarsianului I Capul talusului - Cuneiformul intermediar Cuneiformul lateral Procesul lateral al calcaneului Tuberculul lateral al talusului Cuneiformul mediat Procesul medial al calcaneului Tuberculul medial al talusului Falanga mijlocie a degetului II Osul navicular Colul talusului Falanga proximal a halucelui Falanga proximal a degetului II Diafiza metatarsianului V Diafiza metatarsianului I Sustentaculum tali al calcaneului Suprafaa trohlear a corpului talusului Tuberozitatea bazei metatarsianului V Tuberozitatea cuboidului Tuberozitatea navicularului
Hallux valgus, deplasarea lateral a halucelui, se manifest prin durere aprut la nivelul capului metatarsian datorit compresiunii n pantof, l se poate asocia cu deformarea degetului II, care tinde s se q suprapun peste haluce.
272 Oasele membrului inferior
Oasele piciorului stng. A. Vedere medial, li. Vedere lateral. C. Calcaneul, vedere superioar. I). Talusul, vedere interioar. E. Calcaneul, vedere posterioar
1 Faa articular calcanean anterioar a talusului 2 Faa articular anterioar talar a calcaneului 3 Tuberculul anterior al calcaneului 4 Cuboidul 5 Primul metatarsian 6 anul calcanean pentru m uchiul flexor lung al halucelui 7 anul talusului pentru muchiul flexor lung al halucelui 8 Capul talusului 9 Cuneiformul intermediar 10 Cuneiformul lateral 11 Faa maleolar lateral a talusului 12 Procesul lateral al calcaneului 13 Tuberculul lateral al talusului 14 Cuneiformul medial 15 Faa maleolar medial a talusului 16 Procesul medial al calcaneului 17 Faa medial a calcaneului 18 Tuberculul medial al talusului 19 Faa articular calcanean m ijlocie a talusului 20 Faa articular mijlocie talar a calcaneului 21 Navicularul 22 Colul talusului 23 Trohleea peronier a calcaneului 24 Faa articular calcanean posterioar a talusului 25 Faa posterioar a calcaneului 26 Faa articular posterioar talar a calcaneului 27 anul calcaneului 28 anul talusului 29 Faa talar pentru ligamentul calcaneonavicular plantar 30 Sustentaculum tali al calcaneului 31 Sinusul tarsal 32 Tuberozitatea bazei metatarsianului V 33 Tuberozitatea navicularului
Fractura metatarsianului V este frecvent ntlnit; procesul stiloid al metatarsianului V este adesea sm uls, datorit inseriei la nivelul su a muchiului peronier scurt.

Oasele piciorului stng. A . Vedere supioar. B. Vedere inferioar. Inserii musculoligamentare Liniile vt-ixlc-deschis = inserii wanenlarc
1 Muchiul abductor al degetului mic 2 Muchiul abductor al halucelui 3 Muchiul adductor al halucelui 4 Poriunea calcaneocuboidal a ligamentului bifurcat 5 Poriunea calcaneonavicular a ligamentului bifurcat 6 M uchiul extensor scurt al degetelor 7M uchiul extensor lung al degetelor 8 Muchii extensor lung i scurt ai
9 Muchiul extensor scurt al halucelui
1 0 Muchiul extensor lung al halucelui 1 1 Prim ul interosos dorsal 1 2 Prim ul interosos plantar '3 Muchiul flexor accesor 1 4 Muchiul flexor scurt al degetului mic 15 Muchiul flexor scurt al degetelor 1 6 Muchiul flexor lung al degetelor 17 Muchiul flexor scurt al halucelui 1 8 Muchiul fiexor lung al halucelui 1 9 Al patrulea interosos dorsal 20 Ligamentul plantar lung 2 1M uchiul opozant al degetului mic (din 14) 2 2 Muchiul peronier scurt 2 3 Muchiul peronier lung 24 Muchiul peronier teriar 25 Ligam entul plantar calcaneocuboidal (plantar scul) 26 Ligam entul plantar calcaneonavicular
21 Muchiul plantar
2 8 Al doilea interosos dorsal 29 A/ doilea interosos plantar 30 Terxlonul calcanean (tendonul lui Ahile) 3 1 Al treilea interosos dorsal 3 2A l treilea interosos plantar 3 3 Muchiul tibial anterior 3 4M uchiul tibial posterior
Fracturile metatarsiene: in urma unei luxai de glezn, ocazional, tendonul m uchiului peronier scurt trage de baza metatarsianului V. Totui mult m ai frecvente sunt fracturile prin presiunea exercitat asupra metatarsienelor mijlocii, cunoscute i subdenumirea de .fracturi de mar".
Calcaneul Stng. A . Vedere superioar. C . Vedere posterioar. B. Talusul stna vedere inferioar.
Liniile curbe indic suprafeele articulaucorespunztoare: liniile vei-i insei/ide capsulelor articulaiilor lalocalcanean (suhtalar) fi talocalcaneonavicidar; liniile verde-deschis = inserii ligamentare.
1 Aria pentru burs

2 Aria pentru esutul fibroadipos
3 Poriunea calcaneocuboidal a ligamentului bifurcat

4 Ligamentul calcaneofibular
5 Poriunea calcaneonavicular a ligamentului bifurcat

6 Ligamentul cervical
7 Muchiul extensor scurt al degetelor 8 Retinaculul inferior al extensorilor 9 Ligamentul talocalcanean interosos 10 Ligamentul talocalcanean lateral 1 1 Ligamentul talocalcanean medial 12 Muchiul plantar 13 Tendonul calcanean {tendonul lui Ahile) 14 Poriunea tibiocalcanean a ligamentului deltoidian
Ligamentul talocalcanean interosos (9) se formeaz prin hipertrofia fibrelor adiaccntc I capsularc ale articulaiilor lalocalcanean i lalocalcanconavieular.
Pentru diferitele interpretri ale termenului de articulaie sublalar", vezi notele dc la pagina 308.
Centte secundare de osificare ale oaselor m em brului in fe rio r stng, D . Coxalul, vedere lateral a regiunii inferioare E . i F. Femurul, extrem itile superioar i inferioar G . ii H . Tibia, extrem itile superioar i inferioar J. i K . Fibula, extrem itile superioar i inferioar L . Calcaneul
M . Metatarsienele i falangele degetului II

N . Metatarsienele i falangele degetului mare
Cu cilrc sunt notai anii ce marcheaz nceperea osilicrii -> fuziune. P = pubertate; N = luna a 9-a a vieii intrauterine. Vezi introducerea de la pagina 104. La nivelul coxalului (D) apar unul sau mai multe centre secundare n cartilajul n form de Y situat ntre ilion. ischion i pubis. Alic centre (carc nu suni ilustrate) exista de obicei la nivelul crestei iliaec. spinei iliacc anteroinferioarc i posibil Ia nivelul tuberculului pubian i crestei pubelui (loale P -> 25). Patela (nereprezentat) ncepe s se osifice prinlr-unul sau mai multe centre, ntre 3 i 6 ani.
loale falangele i primul metatarsian prezint un centru secundar la captul proximal: cciclaltc nictatarsicne prezint centrul de osificare la captul distal. Dintre oasele tarsale. celc mai mari, calcaneul i talusul. ncep s se osifice n luna a 3-a de via intrauterin i. respectiv, frei luni mai trziu. Cuboidul i ncepe osifica rea n preajma naterii, cuneiformul lateral n primul an dc via, cuneiformi I medial n jurul vrstei de doi ani i cuneiformul intermediar i navicularul la vrsta dc I trei ani. Calcaneul (L) este singurul os al tarsului care prezint un centru secundar dc osificarc.
C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m ) *
275
Regiunea fesier
A . Regiunea fesier dreapt. Caracteristici regionale
Liniile discontinue mpart regiunea fesier n cadrane. Creasta iliac (4). spina iliac posterosuperioar (7), vrful coccisului (9), tuberozitatea ischiatic (5) i vrful tmhanterului mare al fem urului (10) sunt repere palpabile. Linia trasat ntre punctul ce marcheaz mijlocul distantei dintre spina iliac posterosuperioar (7), vrful coccisului (9) i vrful tmhanterului mare indic de fa p t marginea inferioar a muchiului piriform (linia alb punctat). Acest reper este foarte important pentru regiunea fesier datorit relaiei sale cu nervul sciatic, cel mai important element din aceast regiune (indicat aici cu galben, 8).
Sciatica este o afeciune ce se manifest ca o durere de-a lungul piciorului, cu sediul situat oriunde de la fes pn la clci i care poate fi produs de orice cauz care irit trunchiul sciatic sau ramurile sale. Cel mai frecvent se datoreaz unei afeciuni a discului intervertebral de la nivelul L4/L5 sau L5/S1; la pacienii tineri, durerile de spate sunt cel mai frecvent determinate de acest aspect; la btrni este important s se exclud bolile neoplazice pelviene, precum metastazele de la un cancer de rect, uter sau prostat. Un test util este reflexul tendonului lui Ahile, adic ridicarea piciorului la 90 (vezi pagina 304) care testeaz rdcina spinal S1/2.
Plic fesier Muchiul fesier mare Muchiul fesier mijlociu Creasta iliac Tuberozitatea ischiatic anul interfesier Spina iliac posterosuperioar Nervul sciatic Vrful coccisului Vrful trohanterului mare al femurului
Semnul Trendelenburg apare cnd pacientul st sprijinit pe un picior i oldul contralateral atm. Cauzele sunt numeroase, printre ele putnd fi citate o leziune a muchilor abductori (tensor al fasciei lata, fesier mijlociu i fesier mic), leziunea de nerv fesier superior, sau anomalii ale articulaiei oldului (luxaia congenital). Se asociaz cu un mers greoi, deoarece persoana este incapabil s-i ridice pelvisul pentru a putea realiza un q mers normal, balansat i ritmat,
B. Regiunea fesier dreapt. Nervi superficiali
Pielea i esutul subcutanat au fost ndeprtate, conservndu-se ns ramurile cutanate ale primilor trei nervi lombari (3) i sacrali (4), ramurile cutanate ale nervului femural cutanat posterior (5) i nervii cutanai perforanfi (II). Linia curb din partea de jo s a figurii indic pozifia plicii fesiere. Fibrele muchiului fesie r mare (7) au o direcie inferioar i lateral i marginea sa inferioar nu corespunde plicii fesiere.
1 Muchiul adductor mare 2 Coccisul 3 Ramuri cutanate ale ramurilor dorsale ale primilor trei nervi lombari 4 Ramuri cutanate fesiere ale ramurilor dorsale ale primilor trei nervi sacrai 5 Ramuri cutanate fesiere ale nervului femural cutanat posterior 6 Fascia fesier, acoperind muchiul fesier mijlociu 7 Muchiul fesier mare 8 Muchiul gracilis 9 Creasta iliac 10 Fosa ischioanal i muchiul ridictor anal 11 Nervii cutanai perforani 12 Stratul posterior al fasciei lombare, acoperind muchii ridictori spinali 13 Muchiul semitendinos
Primii trei nervi lombari i sacrai inerveaz pielea corespunztoare regiunii fesiere (prin ramuri laterale ale ramurilor lor dorsale 3 i 4), ns nervii lombari 4 ;i 5 nu au o distribuie cutanat n aceast regiune. Regiunea fesier sau fesa este folosit pentru injeciildl intramuscularc. Loeul de elecie este cadranul superoextern al fesei; pentru delimitarea acestui cadran este esenial s se aib n vedere c limita superioaraj fesei este zona superioar a crestei iliace. Limita inferioar a fesei este plic fesier. mprirea acestei regiuni n dou jumti printr-o linie vertical ce trece I prin mijlocul distanei dintre linia mediana i faa lateral a osului iliac permite stabilirea cadranului superoextern (situat superior i la dreapta liniei 7 n BV acesta fiind un loc sigur pentru injccii deoarece sc afl: superior i la dreapta fa de nervul sciatic, cvitndu-L J
Regiunea fesier
Regiunea fesier dreapt. C . Cu o mare parte din muchiul fesier mare ndeprtat, D . Cu trunchiul sciatic deplasat
1 Poriunea peronier comun a nervului sciatic

2 Muchiul fesier mare
3M uchiul fesier mijlociu 4 M uchiul fesier mic 5 Trohanterul mare al femurului 6 M uchiul gemen inferior 7 Artera fesier inferioar 8 Nervul fesier inferior 9 Artera ruinoas intern 15 Tuberozitatea ischiatic 1 1 Neivul pentru muchiul obturator intern 12 Nervul pentru muchiul ptrat femural
13 Muchiul obturator extern 14 Muchiul obturator intern 15 Muchiul piriform 16 Nervul femural cutanat posterior 17 Nervul ruinos 18 Muchiul ptrat femural 19 Ligamentul sacro tuberos 20 Muchiul gemen superior 21 Artera fesier superioar 22 Nervul fesier superior 23 Poriunea tibial a nervului sciatic
Paralizia nervului fesier: lezarea nervului fesier afecteaz trei muchi abductori (tensor al fasciei lata, fesier mijlociu i fesier m ic), determinnd un mers greoi (uneori denumit mers Trendelenburg) observat la pacienii cu luxaie congenital de old. Lezarea nervului fesier inferior, care afecteaz numai muchiul fesier mare, este o condiie debilitant, deoarece muchiul fesier mare este cel mai puternic muchi care realizeaz extensia membrului pe trunchi, necesar de exemplu la alergare sau la urcatul scrilor. Aceti nervi pot fi lezai i n cursul injeciilor intramusculare n fes, efectuate incorect.
Cele dou poriuni ale trunchiului sciatic (peronier comun i tibial, 1 i 23) se separ una de cealalt la nivelul vrfului fosei poplitec (pagina 290), dar uneori sesepar dedesubtul muchiului piriform. nervul peronier comun putnd chiar perfora acest muchi.
Paralizia trunchiului sciatic poate fi din nefericire rezultatul unei injecii intramusculare incorect efectuate. Aadar nu trebuie scpat din vedere traiectul nervului sciatic la nivelul poriunii mijlocii a fesei. Injeciile vor fi administrate n cadranul superoextern, deasupra liniei ce unete trohanterul mare cu spina iliac posterosuperioar. Pentru evitarea acestei complicaii, injeciile se pot face i n zona lateral a fesei. Lezarea complet a trunchiului sciatic poate produce paralizia tuturor muchilor aflai sub nivelul genunchiului i poate totodat determina pierderea sensibilitii sub nivelul genunchiului, cu excepia zonei inervate de nervul safen.
Regiunea posterioar a coapsei drepte. A . Poriunea superioar. B . Poriunea inferioar, nvecinat Cosei poplitec
L A T E R A
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1
Muchiul adductor mare Muchiul biceps Muchiul fesier mare Muchiul gracilis Capul lateral al muchiului gastrocnemian Capul medial al muchiului gastrocnemian Muchiul plantar Muchiul croitor Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos Muchiul vast lateral
V.
Capul lung al muchiului biccps (poriunea cc sc vede n A, 2). muchiul semimembranos (9) i muchiul semitendinos (10) sunt denumii muchi tendinoi. Capul scurt al muchiului biccps. carc este acoperit dc capul lung i care i are originea pe faa posterioar a diallxei femurale i nu pc tuberozitatea ischiatic. nu este ncadrat n categoria muchilor tendinoi. Adevraii tendinoi strbat att articulaia oldului ct i a genunchiului; ci realizeaz extensia oldului i llcxia genunchiului.
Ruptura muchilor tendinoi este ntlnit frecvent atunci cnd muchii ..nenclziisunt supui brusc unei contracii violente, producndu-se ruptura fibrelor unuia dintre cei patru muchi (adductor mare. biceps femural, semitendinos sau semimembranos). Exerciiile de ntindere sunt adesea cel mai bun tratament, dei uneori este indicat tratamentul chirurgical.
C oapsa
C . Vedere posterioar a regiunii superioare a coapsei drepte
M uchiul fesier mare (5) a fost ndeprtat lateral i jonciunea dintre semitendinos (22) i biceps (9) a fost lrgit pentru a se observa trunchiul sciatic (19) i ramurile sale musculare.
1 2 3 4 5 6 7 8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Muchiul adductor mare Ramura anastomotic a arterei fesiere inferioare Prima arter perforant A patra arter perforant Muchiul fesier mare Muchiul gracilis Tractul iliotibial acoperind muchiul vast lateral Tuberozitatea ischiatic Capul lung al muchiului biceps Nervul pentru capul lung al bicepsului Nervul pentru muchiul semimembranos Nervul pentru muchiul semimembranos i muchiul adductor mare Nervul pentru muchiul semitendinos Nervul pentru capul scurt al muchiului biceps Fereastr n muchiul adductor mare Artera poplitee Vena poplitee Muchiul ptrat femural, Trunchiul sciatic A doua arter perforant Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos Capul scurt al muchiului biceps A treia arter perforant Poriunea superioar a muchiului adductor mare (muchiul adductor mic")
Singura ramur muscular cc se desprinde din poriunea lateral a trunchiului sciatic (adic din poriunea peronier comun a nerv ului - 19, reperul din partea de sus a imaginii) merge la capul scurt al muchiului biccps (14). Toate celclallc ramuri musculare - carc inerv eaz capul lung al muchiului biceps ( 10), muchiul semimembranos ( II) , muchiul semimembranos i adductor marc (12) i muchiul semitendinos (13) - sc desprind din partea medial a trunchiului sciatic (19, n ccntrul figurii), (adic din poriunea tibial a nervului).
D. Arteriografe femural
Cateter introdus distal n aorta abdominal, prin artera femural stng Artera femural comun Artera circumflex femural lateral Artera circumflex femural medial Artera perforant Artera femural profund Artera femural superficial
R e g i u n e a f e m u r a l d r e a p t . A . V a s e le f e m u r a le i li tn f a t ic c l c . B . R a m u r ile n e r v u l u i f e m u r a l
1 2 3 4
Muchiul adductor lung Fascia lata (margine secionat) Fascia lata, acoperind muchiul tensor al fasciei lata Artera femural
5 Nervul femural 6 Vena femural
7 Vena safen mare

8 Muchiul iliac 9 Tractul iliotibial, acoperind muchiul vast lateral 10 Vasele epigastrice inferioare
1 1 Ligamentul inghinal
12 Nervul cutanat intermediar al coapsei
13 Nervul cutanat lateral al coapsei 14 Ganglion limfatic (Cloquet) 15 Vase limfatice

16 Ramuri musculare ale nervului femural, trecnd pe deasupra vaselor femurale circumflexe laterale 17 Nervul pentru muchiul croitor
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Nervul pentru muchiul vast lateral Muchiul pectineu Poziia canalului femural Varice ale venei safene Nervul safen Muchiul croitor Venescrotale Vena circumflex iliac superficiala Artera ruinoas extern superficial Vena epigastric superficial Vena ruinoas extern superficial Lanul vertical al ganglionilor limfatici inghinali superficiali
:23% %
L im ite le t r i g o n u lu i
femural s u n t
li g a m e n tu l in g h i n a l ( I I ) . m a r g i n e a m e d ia l
a m u c h iu lu i c r o i t o r ( 2 3 ) i m a r g in e a m e d ia l a m u c h i u lu i a d d u c t o r l u n g (1 ). C a n a lu l f e m u r a l ( 2 0 ) e s te c o m p a r ti m e n tu l m e d ia l a l te c ii f e m u r a le i c o n in e n c e n tr u v e n a f e m u r a l ( 6 ) i la te r a l a r t e r a f e m u r a l (4 ). N e r v u l f e m u r a l ( 5 ) e s te la te ra l d c te a c , n u n i n t e r io r u l e i.
Hernia femural const n ptrunderea peritoneului i/sau a coninutului abdominal, prin inelul femural, n zona coapsei. Tumefacia aprut este situat de obicei q inferior i lateral de tuberculul pubian.______
Testul Trendelenburg pentru evaluarea varicelor venoase verific competena valvelor din sistemul venos superficial, mai ales de la nivelul jonciunii safenofemurale, chiar nainte ca vena safen mare s strbat fascia cribrifonm pentru a se uni cu vena femural. Incompetena acestor valve poate duce la varice severe n sistemul venei safene mari.
Coapsa: regiunea anterioar
C . N e rv u l o b tu ra to r d re p t
In regiuneafemural dreapt, din imagine, muchiulpectineu (10), muchiuladductor lung (2, imaginea dinjosulpaginii) i muchiul adductor scurt (1) aufost detaa/i dc locul lor de origine i reflectai lateral, pentnt a se evidenia muchiul obturator extern (9) i ramurile anterioar (4) i posterioar (II) ale nervului obturator.
Muchiul adductor scurt Muchiul adductor lung Muchiul adductor mare Ramura anterioar a nervului obturator Artera femural Vena femural Muchiul gracilis
8 Mnunchiul vasculonervos pentru mu chiul gracilis 9 Muchiul obturator extern 10 Muchiul pectineu 11 Ramura posterioar a nervului obturator 12 Ramura superioar a pubisului
Paralizia nervului obturator este rar ntlnit, producnd durere de-a lungul prii mediale a regiunii superioare a coapsei i scderea forei grupului muscular adductor. Se produce n afeciuni ale peretelui lateral pelvian, adeseori de natur malign.
Paralizia naivului femural poate fi rezultatul compresiunii de la nivelul rdcinilor nervului n regiunea lombar superioar, ca urmare a leziunilor discurilor intervertebrale sau a compresiunii exerdlate imediat sub ligamentul inghinal sau n interiorul muchiului psoas de ctre o tumor; se manifest clinic prin hipotonia sau atrofia muchiului cvadriceps, ceea ce ngreuneaz foarte mult cobortul scrilor i duce la instabilitatea articulaiei genunchiului. Exerciiile ce implic muchiul cvadriceps reprezint cea mai eficient terapie pentru orice afeciune a genunchiului sau leziune de nerv q. femural.__________________
D . Nervul femural drept

Muchii croitor (1 6) i ptratfemural (14) aufost deplasai lateral, pentru a sc femurale laterale (3,
e v id e n iaporiuneasuperioar a canalului adductorilori vasele circumflexe 1 8 i 4). intre ramurile nervuluifemural (6)
1 Muchiul adductor scurt i nervul omonim 2 Muchiul adductor lung
3R am ura ascendent a arterei fem uralelaterale circumflexe

4 Ramura descendent a arterei circumflexe femurale laterale 5 Artera femural 6 Nervul femural 7 Vena femural
8M uchiul iliac
9 N ervul penlru muchiul drept femural
Nervul pentru muchiul croitor Nervul pentru muchiul vast lateral Muchiul pectineu Artera femural profund Muchiul drept femural Nervul safen Muchiul croitor Muchiul tensor al fasciei lata Ramura transvers a arterei circumflexe femurale laterale 19 Muchiul vast intermediar i nervul omonim 20 Muchiul vast medial i nervii omonimi
10 11 12 13 14 15 16 17 18
A . A r te r a fe m u r a l d r e a p t
1 Muchiul adductor scurt 2 Muchiul adductor lung 3 Ramura anterioar a nervului obturator 4 Ramura ascendent a arterei circumflexe femurale laterale 5 Ramura descendent a arterei circumflexe femurale laterale 6 Artera femural 7 Nervul femural 8 Vena femural 9 Muchiul gracilis 10 Muchiul iliac 11 Ligamentul inghinal 12 Artera circumflex femural lateral 13 Nervul femural cutanat lateral 14 Artera circumflex femural medial 15 Nervul pentru muchiul drept femural
16 Nervul pentru muchiul vast medial 17 Muchiul pectineu 18 Artera femural profund 19 Muchiul drept femural 20 Nervul safen 21 Muchiul croitor 22 Cordonul spermatic 23 Artera circumflex iliac superficial (dubl) 24 Artera epigastric superficial 25 Artera ruinoasa extern superficial (originea joas) 26 Muchiul tensor al fasciei lata 27 Ramura transvers a arterei circumflexe femurale laterale 28 Muchiul vast intermediar 29 Muchiul vast medial
Hernia femural, protruzia prin canalul femural a coninutului abdominal, apare ca o tumoret delimitat medial de ligamentul lacunar, anterior de ligamentul mgh nai, posterior de ligamentul pectineu i lateral de vena femurala. Se complic frecvent prin strangulare, fiind mai des ntlnit la femei datorit bazinului pelvian mai larg constituional i a unui canal femural uor mai mare. Formaiunea hemiar este situat de obicei lateral i inferior de tuberculul pubian
Cateterizarea venei femurale. Fiind situat imediat medial de artera femural, vena femural este uor de cateterizat. Medial de acest reper de puncionare se afl canalul femural, sediul herniei.
Meralgia parestezic, ce const n pierderea sensibilitii n partea lateral a poriunii proximale a coapsei, apare cnd nervul femural cutanat lateral este prins ntre ligamentul inghinal i spina iliac antero superioar. Se poate datora fie hipertrofiei muchiului psoas (la ciclitii profesioniti), fie unui hematom rezultat prin sngerarea la nivelul muchiului, fie este o complicaie aprut n urma unei intervenii chirurgicale q laparoscopice pentru hernie._______________
Cateterizarea arterei femurale. Artera femural este situat in zona med an a regiunii inghinale, imediat sub ligamentul inghinal. La acest nivel se introduce cateterul n arter, pentru cateterizarea structurilor abdominopelviene i toracice i. de asemenea, pentru prelevarea de snge n i scopul analizei gazelor sanguine.
Coapsa: regiunea anterioar
B. Poriunea in fe rio a r a c o a p s e i d re p te . V e d ere a n te r io a r i m e d ia l
Poriunea inferioar a muchiului croitor (13) afo.il ndeprtat medial, pentru a se evideniaporiunea inferioar a canalului adductorilor i arterafemural (2) ce strbate hmsul din muchiul adductor mare (7) pentru a ptrunde nfosa poplitee, de unde se va continuasub denumirea de arter poplitee (pagina 290).
O 1M uchiul adductor mare 2 Artera femural 3M uchiul gracilis 4 Tractul iliotibial 5 Fibrele inferioare (orizontale) ale muchiului vast medial 6 Retinaculul patelar medial 7 Hiatusul muchiului adductor ^ m are 8 Patela 9 Tendonul cvadriceps
10 Muchiul drept femural
1 1 Ramura safen a arterei descendente a genunchiului 12 Nervul safen 13 Muchiul croitor 14 Muchiul vast medial i nervul omonim
v-.v' .
'
: .fff
/ i
iJ
- V ; ? r jfe
ANTERIOR
/ & : ' ii '
\ 4 ' ' .
-
:'r-
1/
J _
: r
. jr
i
*; * - f jp
fff
M E D
I
A L
liiip lO s J B
Poriunea in fe rio a r a c o a p s e i d r e p t e . C . S e c iu n e tr a n s v e r s a l
1 Muchiul adductor mare 2 Vasele femurale 3 Femurul 4 Muchiul gracilis 5 Ven safen mare 6 Tractul iliotibial i fascia lata 7 Septul intermuscular lateral 8 Capul lung al muchiului biceps 9 Hiatusul muchiului adductor mare 1 0 Vasele femurale profunde 1 1 Muchiul drept femural 1 2 Neivul safen 1 3 Muchiul croitor 14 Nervul sciatic 15 Muchiul semimembranos 1 6 Muchiul semitendinos 17 Capul scurt al muchiului biceps 1 8 Muchiul vast intermediar 1 9 Muchiul vast lateral 20 Muchiul vast medial
Bypass-ul femuropopliteu este o intervenie chirurgical vascular, des utilizat, a membrului inferior. Obstrucia apare de obicei la nivelul trecerii arterei femurale prin hiatusul din muchiul adductor mare i dup obstrucie se produce dilatarea unei ramuri arteriale superioare a genunchiului, component a arcului anastomotic al genunchiului. Actual, ns, n locul unui bypass complet se practic introducerea unui balon sau stent, pentru a lrgi arterele stenozate.
E _________________________
Claudicajia intermitent reprezint chioptatul datorit durerii la nivelul mu chilor gambei posterioare, fiind consecina ischemiei generalizate a membrului inferior. Pacientul este capabil s parcurg o distan lix, constant, nainte de a aprea durerea. De obicei se datoreaz aterosclerozei din regiunea hiatusului adductor, de la nivelul cruia artera femural devine artera poplitee.
284 V
Articulaia oldului
A r t i c u l a i a o ld u lu i d r e p t. A . V e d e r e a n t e r o in f e r i o a r . a n te ro s u p e rio a r
B. Vedere
\
1 Spina iliac anteroinferioar 2 Spina iliac anterosuperioar 3 Bursa pentru tendonul muchiului psoas 4 Rdcina primului nerv sacrat 5 Rdcina nervului lombar L4 6 Muchiul fesier mic 7 Trohanterul mare 8 Originea muchilor tendinoi 9 Creasta iliac 10 Muchiul iliac 1 1 Ligamentul iliofemural 12 Ligamentul iliolombar 13 Tendonul iliopsoasului 14 Eminena iliopubian 15 Muchiul gemen inferior 16 Ligamentul inghinal 17 Linia intertrohanteric i inseria capsular 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Tuberozitatea ischiatic Trohanterul mic Trunchiul lombosacrat Artera sacrat median Muchiul obturator extern Tendonul muchiului obturator intern Nervul obturator, ramura anterioar Nervul obturator, ramura posterioar Vasele obturatorii Muchiul piriform Ligamentul pubofemural Nervul ruinos Muchiul drept femural Ligamentul sacrospinos Rdcina nervului sacrat S 2 Artera fesier superioar j
a e ?
17
B
W - .
12
Ligamentul iliofemural ( I I ) are forma literei V inversat. Acesta i ligamentul interosos sacroiliac sunt cele mai puternice ligamente din corp. O parte din fibrele ligamentului ischiofcmural particip la formarea zonei orbicularc, o zon de fibre circulare capsulare, dispus n jurul colului femural. Posterior, capsula articular se prinde pc colul femurului, nu pe creasta intertrohantcric (anterior sc prinde pe linia intcrtrohanteric). Vezi paginile 257 i 258.
Articulaia oldului
C . Ligamentele vertebropclvicne i sacroiliacc drepte. Vedere posterioar
1 Labrul acetabular 2 Coccis 3 Ligamentele dorsale sacroiliace 4 Procesul falciform al ligamentului sacrotuberos 5 Marea incizur ischiatic 6 Creasta iliac 7 Ligamentul iliolombar 8 Procesul articular inferior al vertebrei L5 9 Tuberozitatea ischiatic 10 Mica incizur ischiatic 11 Spina iliac posterosuperioar 12 Ligamentul sacrospinos i spina ischiatic 13 Ligamentul sacrotuberos 14 Procesul articular superior al vertebrei L5 15 Procesul transvers al vertebrei L5
Necroza avascular a capului femural poate aprea n urma unei fracturi subcapitale a colului femural sau, mai rar, a unei fracturi transcervicale. La tineri, capul femural primete o vascularizaie bogat de la ligamentul rotund i artera obturatoare. La btrni, aceast vasculariza{ie este insuficient pentru capul femural, fiind suplimentat prin anastomozele situate de-a lungul fibrelor retinaculului capsular al colului femural, care sunt secionate n aceste fracturi.
D. Articulaia oldului drept, cu femurul ndeprtat. Vedere lateral
Femurul afost dezarticulat din cavitatea acetabular f i ndeprtat, pentnt a sc observa labrul acetabular (2), ligamentul transvers (10) f i ligam entul capului femural (5).
r
1 2 3 4 5 Fosa acetabular (nearticular) Labrul acetabular M uchiul adductor lung Suprafaa articular Ligam entul capului femural 6 7 8 9 10 Muchiul obturator extern Mjchiul pectineu Capul reflectat al muchiului drept femural Capul drept al muchiului drept femural Ligamentul transvers
Labrul acetabular (2) este ataat marginii acetabulului i este constituit din fibro cartilaj. Ligamentul transvers (10) ocup incizura acetabular i spaiul dintre cele dou capete ale labrului (2 ) i este constituit din esut fibros nu i din fibre cartilaginoase. Ligamentul capului femural (5) se ntinde de la ligamentul transvers (10) i marginile incizurii acetabularc pn la foveea sau scobitura de pe faa medial a capului femural. Ca i ligamentul transvers, este constituit din esut fibros.
A r tic u la ia o ld u lu i s t n g . A . S e c iu n e c o ro n a l . v e d e r e f r o n ta l . B . I m a g in e d c R M N n s e c iu n e c o ro n a l
Secfiunea trece aproape prin centrul capului femural (S) i prin centrul trohanterului mare (7). Deasupra coluluifem ural (14), muchiulfesier mic (6) i cu muchiul fesier mijlociu (5) situat deasupra sa, merg s se insere pe trohanterul mare (7), in timp ce sub colul femural, tendonul muchiului psoas mare (17) i fibre ale muchiului iliac (12) merg posterior spre trohanterul mic. Fibrele circulare ale zonei orbiculare (22) contract capsula (3) in jurul poriunii intracapsidare a colului fem u ra l
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Labrul acetabular Muchiul adductor lung Capsula articulaiei oldului Artera iliac extern Muchiul fesier mijlociu Muchiul fesier mic Trohanterul mare Capul femurului Cartilajul hialin acetabular Cartilajul hialin al capului femural Creasta iliac Muchiul iliac Vasele circumflexe femurale mediale Colul femural Muchiul pectineu Vasele femurale profunde Muchiul psoas mare Sprnceana acetabular Diafiza femural Muchiul vast lateral Muchiul vast medial Zona orbicular a capsulei
Convergena muchiului fesier mijlociu i fesier mie (5 i 6) la nivelul trohanterului mare este bine evideniat n aceast imagine. Aceti muchi sunt considerai abductori ai coapsei n articulaia oldului.
dar rolul lor mai important este dc a mpiedica addueia n timpul mersului mpiedicnd ntoarcerea pelvisului n partea opus cnd membrul opus este pe sol.
Articulaia oldului
C . Radiografie a articulaiilor oldului i sacro iliac stngi.
in aceast inciden anteroposterioar standard a articulaiei oldului (13 i 4) se evideniaz o mare parte din linia articular a articulaiei sacroiliace (14). Linia punctat din C este linia Shenton.
10 11 12 13 14 15 16 17
Spina iliac anterosuperioar Prima vertebr coccigian Trohanterul mare al femurului Capul femural Spina ischiatic Tuberozitatea ischiatic Trohanterul mic al femurului Colul femural Linia pectinee Flebolii n venele pelvine Simfiza pubian Tuberculul pubian Sprnceana acetabular Articulaia sacroiliac Sacrul Ramura superioar a pubisului Procesul transvers al vertebrei L5
Luxaia de old. O problem congenital fos acetabular puin adnc - se manifest mai trziu ca o subluxatie a capului femural, atunci cnd copilul devine mai activ. Radiologie, linia Shenton este foarte util pentru ghidaj. Luxaia traumatic a unui old normal este ntlnit mai ales n urma accidentelor rutiere. Aceast luxaie posterioar se asociaz cu fractura acetabulului sau leziunea trunchiului sciatic i se manifest prin .piciorul care atrn". Smulgerea ligamentului rotund poate duce la necroza avascular a capului femural.
EL
D i E . Imagini cndoscopice ale articulaiei oldului
Reproduse din Hip Arthroscopy, Butterworth Heinemann , cu permisiunea lui Richarcl N. Villar.
1 2 3 4 5 6
Capul femural Acul irigator Ligamentul rotund Sinoviala Ligamentul transvers Zona orbicular
Genunchiul
Genunchiul drept, parial flcctat. A. Vedere lateral. B. Vedere m edial

In spatele genunchiului, in p unea lateral, tendonul rotund al muchiului biceps (!) poate f i palpat cu uurin, avnd anterior de el tractul iliolibial (4). sub fo rm de panglic, de care este desprit prinlr-un an/. In partea medial se pot palpa dou tendoane - unul rotund i subire a l muchiului semitendinos (12) situat in spatele altuia mai lat al muchiului semimembranos (11). In partea anterioar, ligamentul patelar (9) menine patela lu distant constant de tuberozitatea tibial (13). iar in prile laterale se pot palpa marginile condililor fem ural i tibial (6 i 7).
te declanat de percuia tendonului patelar cu un ciocnel, provoc ndu-se contracia muchiului cvadriceps. Acest reflex testeaz segmentul L3 al mduvei.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Muchiul biceps femural Nervul peronier comun (fibular) Capul fibulei Tractul iliotibial Capul lateral al muchiului gastrocnemian Marginea condilului femural Marginea condilului tibial Patela ligamentul patelar Fosa poplitee Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos Tuberozitatea tibiei Muchiul vast medial
G enun chiul
D . Genunchiul drept, plan superficial de disecie, Vedere medial
V en asafen mare (3) mergesuperior cam un lat de palm, posterior de marginea medial apatelei (7). Nervul safen (8) devine superficial ntre tendoanele muchilor croitor (9) i gracilis (2) iar ramura sa infrapatelar (4) se curbeaz uor anterior, pe sub marginea superioar a condilului tibial.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ramurile nervului femural cutanat medial Muchiul gracilis Vena safen mane Ramura irfrapatelar a nervului safen Nivelul corespunztor marginii condilului medial al tibiei Capul medial al muchiului gastrocnemian Patela Nervul safen Muchiul croitor Muchiul semitendinos Muchiul vast medial
>
)
C Genunchiul drept, plan superficial de disecie. Vedere lateral
F a s c iadinspatelemuchiului biceps (2) afost ndeprtat pentru ae vid e n ianervulperonier (fibular) comun (3) mergndinferior, po ste riordetendon, apoiprintre marginile adiacente ale m u ch iu lu isolear (12) ipetvnier lung (5). sub aceti muchi fiindincontact cucolulfibulei. V aselei nervii superficiali, de im p o rta u /m inor, aufost ndeprtai.
I Inseria tractului iliotibial pe tibie !M uchiul biceps I Nervul peronier (fibular) comun Fascia profund, acoperind muchii extensori i Fascia profund, acoperind muchiul peronier lung Fascia lata Capul fibulei Tractul iliotibial N ervul cutanat lateral al gambei ) Capul lateral al muchiului gastrocnemian Patela !M uchiul solear
J
Tractul iliotibial (8) este poriunea lateral ngroat a fascici lata (6). Pe poriunea sa superioar sc inser muchiul tensor al fascici lata i o marc parte a muchiului fesier marc; poriunea inferioar se insera pe condilul lateral al tibiei (I). Poziia sa subcutanat i contactul cu colul fibulei fac ca dintre toi nervii membrului inferior, nervul peronier (fibular) comun (3) s fie ccl mai predispus la leziuni.
Genunchiul
^ 1
__ __
Ni I ?i a
l-fm
L
A
T E R
A L
A . F o s a p o p li te e d r e a p t
B. Fosa poplitee dreapt. Vase i nervi

Marginile fo se i au fo s t depnate i s-au utilizai repere pentru evidenierea | diferitelor structuri. Reperul rou superior trece printre nervul tibial (15) fi i vena poplitee (situat puin mai jos, 9). Reperul albastru, cel mai de sus, este I situat posterior de un ram muscular al arterei poplitee (vzut puin mai jos, I S). Reperul albastru mijlociu este posterior de artera superolateral a genunchiului (13) i de capul lateral al muchiului gastrocnemian (5). Reperul ] albastru inferior mpinge vena poplitee spre medial, pentru a evidenia artera J poplitee (fi). Reperul rou inferior susine cele dou capete ale muchiului gastrocnemian (5 i 6). Reperul alb de jo s (din afara fo sei) se gsete intre tendoanele muchiului gracilis (4) i semitendinos (12).
Fascia ce form eaz acoperiul nform de romb al fo se i i fesului adipos din interiorul su au fo s t ndeprtate, dar vena safen mic cure perforeaz fascia a fo st conservat (15, dubl n aceast imagine).
1 Muchiul biceps
2 3 4 5
Nervul peronier (fibular) comun Muchiul gracilis Nervul cutanat lateral al gambei Capul lateral al muchiului gastrocnemian 6 Capul medial al muchiului gastrocnemian 7 Nervul pentru capul lateral al muchiului gastrocnemian
8 Nervul pentru capul medial al muchiului gastrocnemian 9 Muchiul plantar 10 Artera poplitee 1 1 Vena poplitee 12 Muchiul croitor 13 Muchiul semimembranos 14 Muchiul semitendinos 15 Vena safen mic (dubl) 16 Nervul sural 17 Nervul tibial
1 2 3 4 5
Chistul Baker este o formaiune tumoral la nivelul fosei poplitee produs prin hernierea membranei sinoviale de la nivelul articulaiei genunchiului. Se poate confunda cu un anevrism popliteu i ocazional se poate rupe, permind scurgerea fluidului la nivelul muchilor gambei, unde poate fi confundat cu o tromboz venoas profund.
Muchiul biceps Ramuri ale nervului sural Nervul peronier (fibular) comun Muchiul gracilis Capul lateral al muchiului gastrocnemian 6 Capul medial al muchiului gastrocnemian i nervul omonim
7 8 9 10 1 1 12
13
Muchiul plantar Artera poplitee Vena poplitee Muchiul croitor Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos
A rte r a s u p e r o la te r a l a g en un ch iu lui
14 Arterele surale 15 Nervul tibial
Ramura cca mai lateralii a nervului sural (B2) poate nlocui nervul cutanat lateral al gambei care n mod normal sc desprinde din nervul peronier (fibular) comun.
f f
ms
C. Fosa poplitec dreapt. Disecie profund a vaselor
0 mare parte din muchii superficiali a fo st ndeprtat pentru a se evidenia ramurile arterei poplitee (16). Genunchiul este Jlectat astfel nct artera f i marginea ascuit a fem urului sunt vzute paralel Artera se mparte n ramura ox'erioar (2) f i tibial posterioar (20); de obicei tibiala anterioar m erge superficial spre muchiulpopliteu (19). dar aici artera poplitee s-a m m la un nivel mai nalt i, prin urmare, tibiala anterioarei trece profund de muchi. Arterele superioare ale genunchiului (24 f i 23) trec p e deasupra capetelor muchiului gastrocnemian (II i 10); arterele inferioare ale genunchiului (9 i 8) trec profund de ligamentele colaterale tibial f i fibular (25 i 6). v J
D . F o s a p o p l i t e c d r e a p t . C a p s u la a r t ic u l a r i l i g a m e n te le p o p lite e
1 Muchiul adductor mare 2 Ligamentul popliteu arcuat 3 Capsula articulaiei genunchiului 4 Capsula ce acoper condilul medial femural 5 Capul fibulei 6 Capul lateral al muchiului gastrocnemian
1M uchiul adductor mare

2 Artera tibial anterioar
13 Nervul pentru muchiul popliteu 14 Ligamentul popliteu oblic 15 Muchiul plantar 16 Artera poplitee 17 Faa poplitee a femurului, n seciune 18 Vena poplitee 19 Muchiul popliteu 20 Artera i vena tibial posterioar 21 Muchiul semimembranos 22 Muchiul solear 23 Artera superolateral a genunchiului 24 Artera superomedial a genunchiului 25 Ligamentul colateral tibial 26 Nervul tibial
7 Capul medial al muchiului gastrocnemian 8 Ligamentul popliteu oblic 9 Muchiul plantar 10 Faa poplitee a femurului 11 Vasele poplitee i nervul tibial 12 Muchiul popliteu 13 Muchiul semimembranos 14 Muchiul solear
3 4 5 6
M uchiul biceps Capsula articulaiei genunchiului Neivul peronier comun Ligam entul colateral fibular
7 Capul fibulei 6 Artera inferolateral a g en un ch iu lui 9 Artera inferomedian a g en un ch iu lui 10 Capul lateral al muchiului gastrocnem ian
1 1 Capul medial a l m uchiului

I gastrocnemian 12 Altera mijlocie a genunchiului
Ligamentul popliteu oblic (8) deriv din tendonul muchiului semimembranos ( 13) i ntrete porjiunea posterioar central a capsulei articulare (3); este perforat de artera median a genunchiului carc strbate capsula pentru a vasculariza ligamentele ncruciate.
Anevrismul popliteu. Pulsul arterei poplitee este dificil de detectat, deoarece artera poplitee este elementul cel mai profund al fosei, fiind sprijinit pe ligamentul popliteu care ntrete capsula posterioar a genunchiului. Pentru a lua pulsul este necesar s se flecteze genunchiul i s se preseze cu toat puterea fosa poplitee pe os, cu toate degetele. Datorit curburilor i ntinderilor permanente ale arterei la flexia genunchiului, la nivelul acestei artere se pot dezvolta anevrisme. Un anevrism popliteu nu se poate palpa dect atunci cnd este destul de mare i poate fi confundat cu un chist Baker.
Genunchiul
L A T E R A L
10
16 ii 3
12
11
4
tm
i
L A T E R A L
n u ?
11
10
13'
15
12
16 14
11
'
Articulaia genunchiului stng. Ligamente. A. Vedere frontal. B. Imagine de RMN, seciune coronal. C. Vedere posterioar. D. Imagine de RMN. seciune coronal
Capsula articulaiei genunchiului i loale esuturile nconjurtoare au Jost ndeprtate, lsnd pe loc doar ligamentele articulaiei, cu genunchiul parial jleclal.
" Genunchiul
l> r,
Ligamentul ncruciat anterior Ligamentul meniscofemural anterior Apexul capului fibulei Tendonul muchiului biceps Capsula articulaiei tibiofemurale superioare Ligamentul colateral fibular Condilul lateral al femurului Condilul lateral al tibiei
9 10 11 12 13 14 15 16
Meniscu lateral Condilul medial al femurului Condiul medial al tibiei Meniscul medial Muchiul popliteu Ligamentul ncruciat posterior Ligamentul meniscofemural posterior Ligamentul colateral tibial
Ligamentul colatcral fibular (lateral) (A 6) este un cordon rotund de aproximativ 5 cm lungime ce merge dc la epicondilul lateral al femurului la capul fibulei. chiar anterior de apexul sau (C3), fiind acopcrit de tendonul muchiului biceps (C4). Meniscul medial (H I2 i F I 2) este ataat poriunii profunde a ligamentului colatcral tibial ( E l9 i F20). Aceasta ajut la stabilitatea mcniscului, dar l face pasibil de a f i tras i rupt prin micrile de rotaie dintre tibie i femur. Meniscul lateral (A 9) nu se ataeaz ligamentului colatcral fibular (A6), dar se prinde posterior dc muchiul popliteu (F5 i C2, la pagina 294). Ligamentul colatcral tibial (medial) ( E l 9) are Ibrma unei benzi late. cu lungimea dc aproape 12 cm, cc merge de la epicondilul medial femural (E l l ) la condilul medial tibial (EIO ) i la o zon extins de pc faa medial a tibiei, sub condil (ca n partea inferioar a lui E). Denumirea ligamentelor ncruciate provine de la inseriile lor pc tibie. Ligamentul ncruciat anterior (A I i F I ) are traiect superior, posterior i lateral i sc prinde pc partea medial a condilului lateral al femurului (C7).
Ligamentul ncruciat posterior (C14 i F I3 ) are un traicct superior, posterior i medial i sc prinde pe suprafaa lateral a condilului medial al femurului (A 10).
Rupturile de menise: ambele meniscuri, medial i lateral, pot fi lezate i chiar rupte prin rotaie. Cel medial este mult mai predispus la leziuni, deoarece este ataat de ligamentul colateral medial, n timp ce meniscul lateral, sau cartilajul semilunar, este separat de ligamentul colateral fibular. Frecvent ntlnite la fotbaliti, aceste leziuni se diagnosticheaz pnn RMN sau prin artroscopie direct. Simptomele constau n durere i tumefacie a genunchiului sau blocarea genunchiului cnd o parte din cartilaj se detaeaz i se interpune ntre tibie i femur. Uneori se poate auzi un cracment n timpul micrilor de flexie/extensie ale genunchiului. Meniscectomia este o operaie cu bune rezultate, dar n prezent se prefer repararea micilor rupturi.
Articulaia genunchiului stng. Ligamente. E. Vedere medial. F. Vedere superioar
Aceeai pies din A i C este vzut din partea medial n E, pentru vizualizarea ligamentului colateral tibial (19). In F se vede poriunea superioar a tibiei dup ndeprtareafemurului, prin secionarea intracapsular a ligamentelor colaterale i ncruciate. Meniscurile medial i lateral (12 i 8) rmn la periferia feelor articulare ale condililor tibiali. Cornurile meniscurilor (3 i 15; 2 i 14) i ligamentele ncruciate (1 i 13) sunt ataaie ariei intereondilarc nearticulate a tibiei. Comparai cu C de la pagina 266.
2 3 4 5
6 7 8 9 10 1 1
Ligamentul ncruciat anterior Cornul anterior al meniscului lateral Comul anterior al meniscului medial Ligamentul meniscofemural anterior Ataarea meniscului lateral la muchiul popliteu Ligamentul colateral fibular Condilul lateral al tibiei Meniscul lateral Condilul medial al femurului Condilul medial al tibiei Epicondilul medial al femurului
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Meniscul medial Ligamentul ncruciat posterior Cornul posterior al meniscului lateral Cornul posterior al meniscului medial Ligamentul meniscofemural posterior Tendonul muchiului biceps Tendonul muchiului popliteu Ligamentul colateral tibial Ligamentul colateral tibial ataat meniscului medial Ligamentul transvers
M
20
10
12
3
~ t
'
Ruptura ligamentului ncruciat anterior poate aprea dup abducia violent i rotaia genunchiului (prin placaj la fotbal), ducnd la ruptura meniscului medial i a ligamentului ncruciat anterior. Se testeaz clinic prin testul sertarului*, micarea tibiei n raport cu femurul - deplasarea anterioar excesiv indic ruptura de ligament ncruciat anterior.
Genunchiul
A rtic u la ia g e n u n c h iu lu i d re p t. de
A.
V e d e r e m e d ia l ,
c u c o n d i l u l f e m u r a l m e d ia l n d e p r ta t .
B.
Im a g in e
RMN,
s e c iu n e s a g it a l
ndeprtarea jumtii mediale a poriunii injerioare a fem urului permite vizualizarea ncrucirii informa literei X " a ligamentelor ncruciate; ligamentul ncruciat anterior (I) are traiect posterior i lateral, iar ligamentul ncruciat posterior (13) are traiect anterior i medial. Imaginea de RMN, din 13, arat proiec(ia posterioar a esutului adipos infrapatelar (3).
B u rs ita s u p ra p a te la r . B u rs a s u p ra p a te la r
~' r
se ntinde pe o distan de aproximativ 5 cm, superior de marginea superioar a patelei i comunic cu articulaia genunchiului. Un exsudat de la nivelul articulaiei genunchiului poate fuza n regiunea suprapatelar i un clonus patelar poate indica acumularea de lichid in articulaia genunchiului.
Ligamentul ncruciat anterior Femur esut adipos infrapatelar Incizura intercondilar Condilul lateral al femurului Capul lateral al muchiului gastrocnemian 7 Meniscul medial i inseria sa pe ligamentul colateral tibial
1 2 3 4 5 6
Patela Ligamentul patelar Tendonul patelar Artera i vena poplitee Muchiul popliteu Ligamentul ncruciat posterior 14 Ligamentul meniscofemural posterior
8 9 10 1 1 12 13
15 Muchiul semimembranos 16 Muchiul solear 17 Tendonul muchiului cvadriceps 18 Tibia 19 Ligamentul colateral tibial 20 Tuberculul tibial 21 Ligamentul transvers (deplasat posterior)
C. A r tic u la ia
g e n u n c h iu lu i s t n g . V e d e r e p o s t e r i o a r , c u f e m u r u l n d e p r t a t
Aceast imagine arat inseria meniscului lateral (2) pe muchiul popliteu (9). S-au folosit repere sub inserii i posterior de tendonul popliteu.
Ligamentul ncruciat anterior Inseria meniscului lateral pe muchiul popliteu Muchiul biceps Ligamentul colateral fibular Capul fibulei Membrana interosoas Meniscul medial inserat pe ligamentul colateral tibial Muchiul popliteu Tendonul popliteu Ligamentul ncruciat posterior Ligamentul meniscofemural posterior Muchiul semimembranos Muchiul solear
Genunchiul
D, Articulaia genunchiului stng. Vederi; posterioar.
Privind din posterior articula fia genunchiului dup ce fem urul a fo st ndeprtat, se pot vedea fete le articulare ale patelei (4 i 6), sub ele fiind situate plicile alar i Wrapatelar (I i 3).
E. Articulaia genunchiului stng. Vedere medial, cu injectarea cavitilor sinovial i bursal
Injectarea de colorant determin distensia cavitii sinoviale articulare (i) i, prin imprtierea substanei, distensia bursei suprapatelare (10). a bursei ce incoijoar tendonul popliteu (2) i a bursei semimembranoase (9).
I 1 Plic alar
N
Articulaia genunchiului Bursa tendonului popliteu Capsula Meniscul medial Patela Ligamentul patelar Tendonul cvadriceps Muchiul semimembranos Bursa semimembranoas Bursa suprapatelar Ligamentul colateral tibial
I 2 Ligamentul ncruciat anterior 3 Plic infrapatelar 4 Faa articular lateral a patelei 5 Meniscul lateral 6 Faa articular medial a patelei 7 Meniscul medial 8 Ligamentul ncruciat posterior 9 Bursa suprapatelar (susinut de bastonaul de sticl)
V --------------
Articulaia genunchiului (cea mai mare articulaie sinovial) conine n mod normal mai puin dc I ml dc lichid sinovial; articulaia ilustrat n H coninc aproximativ 80 ini dc coloram ce destinde cavitatea sinovial. Bursa suprapatelar (FIO) comunic ntotdeauna cu cavitatea articular. Bursa din jurul tendonului popliteu (E2) dc obicei nu este comunicant, la fel ca bursa semimembranoas (F9).
Imagini artroscopice ale genunchiului stng. F. Incidena antcrolateral. G. Incidena posteromedial Reproducere din Current Problcms in Orihopaedics: Arthroscopic Management o f Ihe Knee, ediia a ll-a, Churchill
Livingstone, cu permisiunea lui D avidJ.

' Dandv.
Condilul lateral al femurului Condilul lateral al tibiei Meniscul lateral Condilul medial al femurului Meniscul medial Ligamentul ncruciat posterior Poriunea posterioar a capsulei
Radiografii ale articulaiei genunchiului
Radiografii i imagini artroscopice ale articulaiei genunchiului. A . Vedere frontal. B. Vedere lateral, n flexie parial. C . Protecia siluetelor. D. Inciden anterolateral. E . Vedere lateral a patelei
In A, umbra patelei (15) se suprapune peste cea a fem urului. Spaiul regulat dintre condiii fem urului f i tibiei (7 f i ft, II f i 12) se datoreaz hipertrofie! cartilajului hialin de p e suprafaa articulara, cu m eniscurile ta periferie. n C, cu genunchiul flectat. imaginea trebuie comparat cu oasele de ta pagina 262. E. iar marginea lateral a paletei (9) se vede in imaginea artroscopic din E (D f i E sunt reproduse din Current Problems in Orthopaedics: Arthroscopic Management o f the Knee, ediia a H-a, Churchill Livingstone, cu permisiunea lui David J. Dandy).
r ---------------------------------1 2 3 4 5 6 7 8 9
Apexul (procesul stiloid) al fibulei Linia epifizar Fabela Femurul Capul fibulei Fosa intercondilar Condilul lateral al femurului Condilul lateral al tibiei Marginea lateral a patelei
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Epicondilul lateral al femurului Condilul medial al femurului Condilul medial al tibiei Epicondilul medial al femurului Meniscul medial Patela Tibia Tuberculii eminenei intercondilare Tuberozitatea tibiei
G am ba
A. Membrul interior stng. Vedere anterolateral

O mare parte a fasciei profunde a fo s t ndeprtat i au.fost secionate segmente din muchiul extensor lung al degetelor (4) i p e m n ier lung (9), pentru a se evidenia ram urile profund (3) i superficial (l 1) ale nervulut peronier (fibular) comun, imediat sub capul f,b u le i (6). Jonciunea dintre muchii tibial anterior (12) i extensor lung al degetelor (4) a fo s t deschis pentnt a se evidenia artera libial anterioar (1).
1 Artera tibial anterioar trecnd peste membrana interosoas 2 Ramur a nervului peronier (fibular) profund, spre muchiul tibial anterior 3 Nervul peronier (fibular) profund 4 Muchiul extensor lung al degetelor 5 Muchiul extensor lung al halucelui
6 Capul fibulei
7 Ramur lateral a nervului peronier (fibular)
superficial 8 Ramura medial a nervului peronier (fibular) superficial 9 Muchiul peronier lung 10 Ramura recurent a nervului peronier (fibular) comun 11 Nervul peronier (fibular) superficial 12 Muchiul tibial anterior i fascia sa 13 Tuberozitatea tibiei i ligamentul patelar
N ervu l peronier (fib u la r) com un (pagina 29S, B 2 ) se mparte n ra m u rile sale superficial i profund ( A l I i A 3 ) in fe rio r de poriunea lateral a c a p u lu i fib u le i (A 6 ), unde vine n contact cu c o lu l fib u le i, fiin d acoperii dc m uchiul peronier lung (A 9 ). C hia r nainte dc a sc d ivid e in aceste ra m uri, d o m ic ram ur recurent ( A 10) (pentm a rtic u la iile genun chiu lu i i tib io fib u la r superioar). N e rv u l pero n ier (fib u la r) profund (A 3 ) inerveaz m u chii d in regiunea anterioar a gambei tib ia l a nte rio r (A 12 i B 8 , prin dou ra m uri evideniate aici, A 2 ), extensor lung al degetelor (A 4 i B 3 ), extensor lun g al h alucelui (A 5 i B4) i peronier te ria r (pagina 307, C I 2). N e rvu l peronier (fib u la r) su pe rficia l ( A I I ) inerveaz m uchii re g iu n ii laterale - peronier lun g (A 9 ) i peronier scurt (acoperit de peronierul lun g n A , dar poriunea sa inferio a r se vede n D 7, la pagina 301 ). Dup ce inerveaz aceti m uchi, nervu l perforeaz fascia profund n tre m uchiul extensor lung al degetelor i peronier lung (A 4 i 9) i se d iv id e n ra m urile m edial i lateral (cutanat) (A 8 i 7).
Paralizia nervului peronier profund. Nervul peronier profund inerveaz oompartimentul muscular tibial anterior i lezarea sa se datoreaz adesea traumatismelor sau compresiunilor exercitate la nivelul acestui compartiment. Apar parestezii ale regiunii dorsale a pictorului, n regiunea primului spaiu interosos, i imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului prin afectarea muchiului extensor lung al degetelor.
B . Poriunea inferioar a membrului inferior i glezna stng. Vedere anterolateral
Vasele tibiale anterioare Nervul peronier (fibular) profund Muchiul extensor lung al degetelor Muchiul extensor lung al halucelui Maleola lateral Ramura medial a nervului peronier (fibular) superficial Maleola medial Muchiul tibial anterior
G am ba
A. Genunchiul i gamba stng. Vedere medial i posterioar
C. Gamba stng. Plan superficial de disecie
h capsula articulaiei genunchiului s-a practicat o mic fereastr pentru a se vedea o parte clin condilul medial a l fem urului (7) i t meniscul medial (I).
1 Aponevroza muchiului gastrocnemian 2 Fascia profund
3 Nervul cutanat lateral al gambei 4 Capul lateral al muchiului gastrocnemian 5 Capul medial al muchiului
Ram ur a arterei safene, trecnd peste meniscul medial Ramuri ale arterei superomediale a genunchiului M uchiul gracilis Vena safen mare Ramura infrapatelar a nervului safen esut adipos infrapatelar Condilul medial al femurului ( o parte din capsul a fost ndeprtat) 8 Capul medial al muchiului gastrocnemian 9 Faa medial a tibiei 10 Ligamentul patelar 1 1 Nervul i artera safen 1 2 Muchiul croitor 13 Muchiul semimembranos 1 4 Muchiul semitendinos 1 5 Ligamentul colateral tibial
1 2 3 4 5 6 7
gastrocnemian 6 Muchiul peronier lung
7 Vena safen mic 8 9 Muchiul solear Nervul sural
10 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile)
B. Genunchiul i gamba stng. Vedere lateral
Prelevarea unui fragment venos pentru un bypass de arter coronar (CABG): acest procedeu a devenit de rutin n seciile de chirurgie cardiovascular care realizeaz CABG. n timpul ndeprtrii venei safene mari pentru utilizarea n chirurgia cardiac, nervul safen (ramura terminal a nervului femural, L4) care are traiect comun cu ramurile venei safene mari, poate fi lezat determinnd pierderea sensibilitii n partea medial a gambei i gleznei.
Incapsula articulaiei genunchiului s-a practicai o mic t fereastrpentru a se vedea tendonul muchiului popliteu 114) trecndpivfimd de ligamentul colateraljihutar (5). ffemil peronier (fibular) comun (2) merge Inferior, posterior de muchiul biceps (I), pentru a intra prin anul dintremuchiul peronier lung (li) i solear (15). Nervul peronier (fibular) superficial, devine superficial intre mifc/iiul pemnier lung (13) i extensor lung al degetelor
fii
1 Muchiul biceps 2 Nervul peronier (fibular) comun 3 Muchiul extensor lung al degetelor 4 Fascia acoperind muchiul tibial anterior 5 Ligamentul colateral fibular 6 Capul fibulei 7 Tractul iliotibial 8 esut adipos infrapatelar 9 Nervul cutanat lateral al gambei 1 0 Capul lateral al muchiului gastrocnemian 1 1 Meniscul lateral 1 2 Ligamentul patelar 1 3 Muchiul peronier lung 1 4M uchiul popliteu 1 5M uchiul solear 1 6N ervul peronier (fibular) superficial
Paralizia nervului peronier com un sedatoreaz traum atism elor, sau com presiei colului fibulei adesea ca urm area unei fracturi, cnd m em brul inferior este pus n ghips. Compresiunea nervului peronier com un determin denervarea lojelor m usculare anterioar i lateral ale m em brului inferior, producnd pierderea sensibilitii poriunii laterale tibiale i feei dorsale a piciorului, precum i scderea activitii motorii, toate acestea avnd ca rezultat im posibilitatea m icrii de eversie i flexie dorsal a piciorului. Pacienii cu .picior czut1las urm e pe drumi i deterioreaz vrful pantofului, astfel c diagnosticul lezrii acestui nerv poate fi pus privind pantofii pacientului sau urm rindu-i m ersul.
Sub nivelul genunchiului, vena safen marc (A4) este nsoit dc nervul safen (A II). La nivelul gambei, vena safen mic (C7) este nsoit dc nervul sural (C9). Pc poriunea lateral a poriunii superioare a membrului inferior, muchiul biccps (B l) merge spre capul fibulei (B6) mpreun cu nervul peronier (fibular) comun (B2) situat posterior. Nervul se divide cnd este situat profund de muchiul peronier lung (B13) i n contact cu colul fibulei, n ramurile superficial i profund (pagina 297. A lI i 3).
300
Gamba
mm* 1 ?
A . Gamba i glezna stng. Venele i nervii superficiali, vedere medial
r
Fascia profund acoperind muchiul solear Vena safen mare Maleola medial Faa medial (subcutanat) a tibiei Venele perforante Arcul venos posterior Nervul safen Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile)
Venele perforante sunt vene comunicante ntre venele superficiale (situate deasupra fasciei profunde) i venele profunde (ce trec pe dedesubtul fasciei). Localizarea lor cea mai frecvent este posterior dc tibie, posterior dc fibul i n canalul adductor. Aceste vene comunicante prezint valve care dirccioneaz fluxul sanguin dinspre sistemul superficial spre cel profund; deci ntoarcerea venoas de la membrul inferior sc realizeaz prin ac|iunea dc pomp a muchilor situai profund (situai toi sub fascia profund). Atunci cnd valvele devin incompetente sau venele profunde sc obstrucaz, sc producc creterea presiunii n sistemul venos superficial, aprnd varicclc (dilataii sinuoase). Varicele venoase. in mod normal, venele superficiale dreneaz sngele din zona situat inferior de articulaia genunchiului i l trimit prin venele comunicante n sistemul venos profund. Dac valvele rspunztoare de acest flux sanguin sunt slbite, ceea ce reprezint adesea o afeciune congenital, sngele poate urma calea invers, din sistemul profund spre cel superficial i vor aprea multe vene dilatate, sinuoase, n regiunea gambei. Aceste vene, care n mod normal nu sunt vizibile, pot deveni inestetice; fiziologic, membrul se poate tumefia i eventual ulcera n regiunea maleolei mediale, ndeprtarea (stripping) sau injectarea acestor vene poate mbunti vascularizaia membrului inferior,
B . Gamba i glezna stng. Venele i nervii superficiali, vedere posterioar
La acest individ (diferiifa de cel din A), arcul posterior venos (7) de pe partea medial, este ectazial i a devenii varicos.
1 Fascia profund 2 esutul fibroadipos al clciului 3 Maleola lateral 4 Nervul calcanean medial 5 Maleola medial 6 Ven perforant 7 Arcul posterior venos 8 Faa posterioar a calcaneului 9 Vena safen mic 10 Nervul sural 11 Tendonul calcanean (situat sub fascie)
Gamba
C . Fosa poplitec dreapt i poriunea superioar a gambei
7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inseria muchiului popliteu pe meniscul lateral Muchiul biceps Capsula articulaiei genunchiului Ligamentul colateral fibular Muchiul flexor lung al degetelor Muchiul flexor lung al halucelui Muchiul gracilis Capul lateral al muchiului gastrocnemian Condilul medial al femurului Capul medial al muchiului gastrocnemian Muchiul peronier lung Muchiul plantar Muchiul popliteu Faa posterioar a fibulei (muchiul solear a fost ndeprtat) Muchiul croitor Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos Muchiul solear Ligamentul colateral tibial Muchiul tibial posterior
Tromboflebita, inflamaia venoas cu apariia trombozei, poate aprea att la nivelul venelor profunde ct i al celor superficiale. La venele superficiale, complicaiile serioase sunt rare. Totui, dac venele profunde sunt blocate, exist riscul desprinderii unui trombus care poate provoca embolism pulmonar. Diagnosticul se pune prin flebografie sau ecografie Doppler color. Tratamentul urmrete de obicei diminuarea vscozitii sngelui.
D . P o r iu n e a in f e r i o a r a g a m b e i d r e p t e i g le z n a
10 1 1 12 13
Fascia peste muchiul tibial posterior Muchiul flexor lung al degetelor Muchiul flexor lung al halucelui Maleola lateral Maleola medial O parte a retinaculului flexorilor Muchiul peronier scurt Muchiul peronier lung Poziia vaselor tibiale posterioare i nervul tibial Ligamentul talofibular posterior Retinaculului peronier superior Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) Muchiul tibial posterior
Muchiul tibial posterior (C20, DI3) este cel mai profund muchi al gambei. Muchiul flexor lung al halucelui (C6, D3), dei merge spre halucc pe poriunea medial a piciorului, i are originea pc fibul, pe partea lateral a membrului inferior.
Gamba
A . Fosa poplitec stng i poriunea superioar a gambei
B . G a m b a s t n g . D is e c ie p r o f u n d a m u c h i lo r i a r t e r e l o r
Muchiul gastrocnemian a fo st incizat longitudinal i cele dou capete (6 i 5) au fost separate, pentru a se evidenia muchiul plantar (8) i tendonul su subire (9), muchiul popliteu (12) i poriunea superioar a muchiului solear (16).
r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Muchiul biceps Nervul peronier (fibular) comun Muchiul gracilis Nervul cutanat lateral al gambei Capul lateral al muchiului gastrocnemian i nervul su Capul medial al muchiului gastrocnemian i nervul su Nervul pentru muchiul solear Muchiul plantar Tendonul plantar 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Artera poplitee Vena poplitee Muchiul popliteu Muchiul semimembranos Muchiul semitendinos Vena safen mic (dubl) Muchiul solear Artera sural Nervul sural Nervul tibial
1 Muchiul flexor lung al degetelor, 2 Muchiul flexor lung al halucelui 3 Capul lateral al muchiului gastrocnem ian
4 Capul medial al muchiului gastrocnemian
5 Artera peronier (libular) 6 Artera tibial posterioar
7 Muchiul solear 8 Muchiul tibial posterior
V _____________
Muchiul flexor lung al halucelui merge spre haluce pc poriunea medial a piciorului, dar i are originea pc fibul, pe poriunea lateral a membrului inferior; tendonul are deci un traiect ncruciat la nivelul plantei.
Gamba
r
Nervul peronier (fibular) comun 2 Fascia aooperind muchiul tibial posterior 3 Muchiul flexor lung al degetelor 4 Muchiul flexor lung al halucelui 5 Muchiul gracilis (deplasat lateral la captul superior) 6 Capul medial al muchiului gastrocnemian 7 Nervul pentru faa profund a muchiului solear 8 Nervul pentru muchiul flexor lung al halucelui 9 Nervul pentru capul lateral al muchiului gastrocnemian
10 Nervul pentru capul medial al muchiului gastrocnemian
11 Nervul pentru muchiul popliteu 12 Nervul pentru faa superficial a muchiului solear 13 Nervul pentru muchiul tibial posterior 14 Artera peronier (ftbular) 15 Muchiul plantar 16 Artera poplitee 17 Muchiul popliteu 18 Artera tibial posterioar 19 Muchiul croitor 20 Muchiul semimembranos 21 Muchiul semitendinos 22 Muchiul solear 23 Nervul sural (dubl origine) 24 Nervul tibial
D. Arleriografic poplitee
C. Fosa poplitee stng i gamba. Disecie profund Venele profunde ale gambei, la trecerea lor prin muchiul solear, sunt predispuse la tromboze venoase periculoase.
1 Artera tibial anterioar 2 Artera inferolateral a genunchiului 3 Artera inferomedial a genunchiului 4 Ramuri musculare ale arterei tibiale anterioare 5 Ramuri musculare ale arterei tibiale posterioare 6 Artera peronier 7 Artera poplitee 8 Artera tibial posterioar 9 Artera superolateral a genunchiului 10 Artera superomedial a genunchiului
Glezna i piciorul
AjS M
A . Glezna i piciorul drept. Vedere lateral
1 2 3 4 5 6 7
Muchiul extensor scurt al degetelor Maleola lateral Muchii peronier lung i scurt Vena safen mic Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) Muchiul tibial anterior Tuberozitatea i baza metatarsianului V
Vena aten mare (B7) arc un traiect asccndent, anterior de maleola medial (B9). Vena safen mic (A 4 ) are un traicct ascendent, posterior dc maleola lateral (A2).
Ruptura tendonului lui Ahile. Tendonul lui Cateterizarea venoas are ca sediu de elecie faa anterioar a maleolei mediale, unde se gsete vena safen mare. nainte de apariia cateterizrii venoase centrale n 1960, acesta era, i Tn unele ri mal este nc, cel mai folosit mod de acces n q urgene_____________ Ahile reprezint inseria combinat a tendoanelor muchilor gastrocnemian ;i solear i, ocazional, i a tendonului plantar. Ruptura se datoreaz de obicei unei contracii acute a muchiului .nenclzit". Ruptura poate fi parial sau complet; tratamentul conservator este indicat n rupturile pariale, dar pentru cele complete este necesar intervenia chirurgical.
B. Glezna i piciorul drept. Vedere anteromedial
Cele mai importante repere de suprafa sunt, posterior, maleola medial (9) i tendonul calcanean (II) , tendoanele muchiului tihial anterior (12) i extensor lung al halucelui (6). anterior. Artera dorsal a piciorului (3) se poate palpa la locul reperului, la fe l ca i tendoanele lungi.
/
1 Calcaneul 2 Arcul venos dO'sal 3 Artera dorsal a piciorului 4 Muchiul extensor scurt al degetelor 5 Muchiul extensor lung al degetelor 6 Muchiul extensor lung al halucelui 7 Vena safen mare
8 Capul primului metatarsian 9 Maleola med al 10 Artera tibial posterioar 11 Tendonul calcanean [tendonul lui Ahile) 12 Muchiul tibial anterior 13 Muchiul tibial posterior 14 Tuberozitatea navicularului
Reflexul ahilean este declanat prin percuia tendonului lui Ahile cu un ciocnel, obinndu-se flexia plantar ce testeaz segmentul S1 al mduvei.
Glezna i piciorul
C . Glezna i piciorul drept. Vedere lateral
Fascia a fo s t ndeprtat, dar poriunile xale ngroate care form eaz retinaculul superior i inferior al extensorilor (16 i 6), precum i retinaculul peronier superior i inferior (17 i 7) au fo s t conservate. Tecile sinoviale i ale tendoanelor au fo st evideniate cu colorant albastru.
Muchiul abductor al degetului mic 2 Expansiunea muchiului dorsal al degetelor 3 Muchiul extensor scurt al degetelor 4 Muchiul extensor lung al degetelor 5 Muchiul extensor lung al halucelui 6 Retinaculul inferior al extensorilor 7 Retinaculul peronier inferior 8 Maleola lateral 9 Faa lateral a calcaneului 10 Ramurile lateral i medial ale nervului
peronier superficial 11 Muchiul peronier scurt 12 Muchiul peronier lung 13 Muchiul peronier teriar 14 Muchiul solear 15 Aria subcutanat a fibulei 16 Retinaculul superior al extensorilor 17 Retinaculul peronier superior 18 Nervul sural 19 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) 20 Muchiul tibial anterior
I). Glezna i piciorul drept. Vedere medial
1 Muchiul abductor al halucelui 2 Muchiul extensor lung al halucelui 3 Muchiul flexor lung al degetelor 4 Muchiul flexor lung al halucelui 5 Retinaculul flexorilor 6 Retinaculul inferior al extensorilor (partea inferioar) 7 Retinaculul inferior al extensorilor (partea superioar) 8 Nervul calcanean medial
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Maleola medial Faa medial a tibiei Tendonul plantar Faa posterioar a calcaneului Artera tibial posterioar i venele comunicante Muchiul solear Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) Nervul tibial Muchiul tibial anterior Muchiul tibial posterior y
Glezna i piciorul
A . Poriunea inferioar a gambei i glezna dreapt. Vedere posteromedial
B. Glezna i planta dreapt. Vedere inferomedial
Fascia profund a rmas aproape intact, cu excepia unei miciferestre pentru evidenierea poziiei vaselor libiale posterioare i nervului tibial (6). Vena safen mare (3) are un traiect ascendent, anterior de maleola medial (4), cu, posterior de ea. aivul venos posterior (5). Sgeile indic nivelele obinuite la care se afl venele perforante (pagina 300, AS i B(>).
Varicele venoase. n mod normal, venele superficiale dreneaz sngele din zona situat inferior de articulaia genunchiului i l trimit prin venele comunicante n sistemul venos profund. Dac valvele rspunztoare de acest flux sanguin sunt slbite, ceea ce reprezint adesea o afeciune congenital, sngele poate urma calea invers, din sistemul profund spre cel superficial i vor aprea multe vene dilatate, sinuoase In regiunea gambei. Aceste vene, care n mod normal nu sunt vizibile, pot deveni inestetice; fiziologic, membrul se poate tumefia i eventual ulcera n regiunea maleolei mediale, ndeprtarea (stripping) sau injectarea acestor vene poate mbunti vascularizaia membrului inferior (vezi pagina 300).
Piciorul este in flexie plantar i retinaculum flexor i marea parte din muchiul abductor al halucelui (I) au fo s t ndeprtate pentru a evidenia tendonul muchiului flexor lung al halucelui (4) m eignd profund de muchiul ; fle x o r lung al degetelor (3), la nivelul plantei, spre haluce.
Comunicarea cu vena safen mic Arcul venos dorsal Vena safen mare i nervul safen Maleola medial Arcul venos posterior Vasele tibiale posterioare i nervul tibial 7 Vena safen mic 8 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) 9 Muchiul tibial posterior i muchiul flexor lung al degetelor, acoperii de fascia profund
Muchiul abductor al halucelui Nervii i vasele calcaneului Muchiul flexor lung al degetelor Muchiul flexor lung al halucelui Artera plantar lateral Nervul plantar lateral Maleola medial 8 Artera plantar medial 9 Nervul plantar medial
10 Aponevroza plantar acoperind muchiul flexor scurt al degetelor 11 Tendonul plantar 12 Artera tibial posterioar 13 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) 14 Nervul tibial 15 Muchiul tibial anterior 16 Muchiul tibial posterior 17 Tuberozitatea navicularului
Glezna i piciorul
C. G lezna i p ic io ru l stng, vedere anterolateral Piciorul este inflexie plantar i oparte din capsula articulaiei gleznei afost ,deprtat pentru evidenierea lotusului (I). Tendoanele muchiului peronier rer,ar (12) i extensor lung al degetelor (5) trec superficial demuchiul extensor scurt al degetelor (4). Nervul sural i vena safen mic (13) trec posterior de maleola lateral (8).
Artera maleolar anterolateral, deasupra talusului (capsula articulaiei gleznei a fost ndeprtat) Vasele tibiale anterioare i nervul peronier (fibular) profund Fascia profund formnd retinaculul superior al extensorilor Muchiul extensor scurt al degetelor Muchiul extensor lung al degetelor Muchiul extensor lung al halucelui Retinaculul inferior al extensorilor (parial ndeprtat) Maleola lateral Ramura perforant a arterei peroniere Muchiul peronier scurt Muchiul peronier lung Muchiul peronier teriar Vena safen mic i nervul sural Nervul peronier (fibular) superficial Sinusul tarsal Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) Muchiul tibial anterior
10
11
12
13 14 15
16
17
'
-C i
E
D
f
L
Glezna stng. D . Seciune transversal. E . Im a gine de RMN, axial
; o
. 18
l i la
8
z~~ |c J
u c e a s lseciune, privind dcsusinjos seobserv po:i\iutendoanelor, vaselori nervilordin regiunea | g le z n e i. Talusul(18) estesituat central, maleola m e d ia l(9) in stnga imaginii i maleola lateral (8) m mapta. V e n asafen mare(7) i nemdsafen (15) s u n isituaianteriordemaleola medial, cu tendonul m u ch iu lu ilihialposterior (22) situai imediat p o ste rio r. Posterior demaleola lateral seafl vena s a fe n m ic(16) i nemdsural (17). intre elei | jm o le o linterpunndu-setendoanelemuchiului p eronierlung(11)iperonierscurt (10). n regiunea a n te rioa ragleznei, vaseledorsalealepiciorului (2) finervulpemnierfibular) profund (!) sunt localizate intivten d o an e lemuchiului extensor lung a! halucelui (4 )iextensorlungal degetelor (3). Posteriorde m a le o lam edial(9) i demuchiul tibial posterior 0 .2 ).va se letibialeposterioare (14) i nervul tibial (2 0 )ttveprintre tendoanelemuchiului tlexor lung al degetelor (5)fi flexor lungaI halucelui (6).
i
m 21
." '.rr j.u
Nervul peronier (fibular) profund Artera dorsal a piciorului i venele comunicante Muchiul extensor lung al degetelor Muchiul extensor lung al halucelui Muchiul flexor lung al degetelor Muchiul flexor lung al halucelui Vena safen mare Maleola lateral a fibulei Maleola medial a tibiei Nervul peronier scurt Nervul peronier lung
12 Muchiul peronier teriar 13 Ligamentul talofibular posterior 14 Artera tibial posterioar i venele comunicante 15 Nervul safen 16 Vena safen mic 17 Nervul sural 18 Talus 19 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) 20 Nervul tibial 21 Muchiul tibial anterior 22 Muchiul tibial posterior
Glezna i piciorul
A . Regiunea dorsal a piciorului drept
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Artera arcuat Arterele digitale Artera dorsal a piciorului Muchiul extensor scurt al degetelor Muchiul extensor lung al degetelor Muchiul extensor scurt al halucelui Muchiul extensor lung al halucelui Muchiul interosos dorsal 1 Artera metatarsian dorsal 1 Articulaia metatarsofalangean 1
11 12 13 14 15 16 17 18
Muchiul interosos dorsal IV Muchiul peronier teriar Muchiul interosos dorsal II Artera metatarsian dorsal II Arterele tarsale Muchiul interosos dorsal III Muchiul tibial anterior Tuberozitatea bazei metatarsianului V i muchiul peronier scurt
M u c h iu l e x t e n s o r lu n g a l d e g e te lo r
( 5 ) i t r i m it e te n d o a n e l e s p r e c e le p a tr u d e g e t e la te r a l e , n tim p c e m u c h i u l e x t e n s o r s c u r t a l d e g e t e l o r ( 4 ) i t r i m it e te n d o a n e l e s p r e c e l e p a t r u d e g e te m e d ia l e ; a c e a p a r t e d in u lt im u l m u c h i, c a r e m e r g e la h a l u c e , e s t e d e n u m it m u c h i u l e x t e n s o r s c u r t a l h a l u e c lu i (6 ).
Luxaia de glezn. Deoarece, n mod normal, micarea de Inversie este mai ampl dect cea de eversie, ligamentele laterale ale gleznei sunt mult mai afectate n caz de leziuni prin inversie. Ligamentul lateral are trei componente: ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular i ligamentul talofibular posterior; cel mai traumatizat este ligamentul talofibular anterior. Semne clinice: sensibilitate i tumefacie pe partea lateral a gleznei i un punct dureros de maxim intensitate situat anterior de vrful maleolei laterale.
C . A rtic u la iile talocalcanean i talocalcaneonavicular drepte
Tahisul a fo s t ndeprtat pentru a se vizualiza fe /e le articulare ale calcaneului (21, 172), navicularului (3) i ligamentului calcaneonavicular plantar (20).
r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13
Muchiul abductor al halucelui Faa articular anterioar talar a calcaneului Faa articular talar a navicularului Poriunea calcaneonavicular a ligamentului bifurcat Ligamentul cervical Nervul peronier (fibular) profund Ligamentul deltoid Arcul venos dorsal Artera dorsal a piciorului i venele comitante Muchiul extensor scurt al degetelor Muchiul extensor lung al degetelor Muchiul extensor lung al halucelui Muchiul flexor lung al degetelor
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27
Muchiul flexor lung al halucelui Retinaculul inferior al extensorilor Ligamentul talocalcanean interosos Faa articular mijlocie talar a calcaneului Muchiul peronier scurt Muchiul peronier lung Ligamentul calcaneonavicular plantar Faa articular posterioar talar a calcaneului Vasele tibiale posterioare i nervii plantari medial i lateral Vena safen mic Nervul sural Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) Muchiul tibial anterior Muchiul tibial posterior
J
Talusul particip la dou articulaii (pagina 274, A i B). Posterior formeaz articulaia talocalcancan. ntre feele posterioare articulare ale calcaneului i talusului; aceast articulaie este cunoscut anatomic sub numele dc articulaie subtalar. Anterior, sc afl articulaia talocalcaneonavicular. la care iau parte: a) feele articulare mijlocie i anterioar ale talusului i calcancului i faa superioar a ligamentului calcaneonavicular plantar, toate acestea constituind poriunea talocalcancan a articulaiei; b) capul talusului i faa articular posterioar a navicularului, cc conslituic poriunea talonavicular a articulaiei. Cele dou poriuni articulare mpart aceeai cavitate sinoviala. Nu trebuie confundat articulaia talocalcancan cu poriunea talocalcancan a articulaiei talocalcanconavicularc. Clinicicnii folosesc termenul dc articulaie subtalar ca o denumire care combin numele cclor dou articulaii - talocalcancan i poriunea talocalcancan a articulaiei talocalcanconavicularc dcoarcce talusul particip la ambele i la nivelul lor se realizeaz micrile dc inversie i eversie.
fa.
Glezna i piciorul
Ligamentele gleznei i piciorul stng. C . Vedere medial. D . Vedere lateral. E . Vedere posterioar
In C, reperul situat inferior de maleola medial (15) este trecut printre poriunile superficial i pivfund ale ligamentului deltoid (6). Reperul situat inferior de tuberozitatea navicularului (26) este trecut printre ligamentele calcaneonavicular i calcaneocuboidian (plantar scurt) (I Ui 17).
Ligamentul talofibular anterior Poriunea calcaneocuboidal a ligamentului bifurcat Ligamentul calcaneofibular Poriunea calcaneonavicular a ligamentului bifurcat Ligamentul cervical Ligamentul deltoid anul situat inferior de sustentaculum tali pentru muchiul flexor lung al halucelui anul de pe maleola lateral pentru muchiul peronier scurt anul de pe maleola medial pentru muchiul tibial posterior anul de pe talus pentru muchiul flexor lung al halucelui anul de pe tibie pentru muchiul flexor lung al halucelui Ligamentul transvers inferior 13 Maleola lateral 14 Ligamentul plantar lung
15 Maleola medial
16 Colul talusului 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Ligamentul plantar calcaneocuboidal (plantarscurt) Ligamentul plantar calcaneonavicular Ligamentul talofibular posterior Ligamentul tibiofibular posterior Poriunea tibiotalar posterioar a ligamentului deltoid Sinusul tarsal Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) Bandeleta tibial a ligamentului talofibular posterior Poriunea tibiocalcanean a ligamentului deltoid Tuberozitatea navicularului
L A T E R A L
F. Scciunc sagital p rin p ic io ru l stng. Vedere m edial
Ruptura ligamentului deltoid. Ligamentul deltoid, foarte puternic, leag maleola medial cu talusul, navicularul, calcaneul i ligamentul calcaneonavicular, pentru susinerea arcului medial longitudinal. Poate fi rupt, ocazional, n traumatisme severe prin rotaie, de exemplu n cderea, dintr-o poziie normal controlat, a unei balerine sau a unui schior.
Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor al halucelui Calcaneul Articulaia cuneonavicular Falanga distal Muchiul extensor lung al halucelui esut adipos Primul metatarsian 9 Prima articulaie tarsometatarsian (cuneometatarsian) 10 Muchiul flexor accesor Muchiul flexor scurt al degetelor 12 Muchiul flexor scurt la halucelui 13 Muchiul flexor lung al halucelui 14 Vena safen mare 15 Ligamentul talocalcanean interosos 16 Articulaia interfalangian 17 Nervul i vasele plantare laterale 18 Cuneiformul medial 19 Artera plantar medial
20 Articulaia metatarsofalangian a degetului mare 21 Navicularul 2 2 Aponevroza plantar 23 Ligamentul calcaneonavicular plantar 24 Falanga proximal 25 Muchiulsolear 26 Articulaia talocalcanean (subtalar) 27 Poriunea talonavicular a arti culaiei talocalcaneonavicular 28 Talusul 29 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) 30 Tendonul muchiului flexor al halucelui 31 Tibia 32 Muchiul tibial posterior 33 Poriunea tibiotalar a articulaiei gleznei
Glezna i piciorul
A . Planta piciorului stng. Aponevroza plantar
Pielea fi leului conjunctiv al plantei auJos! ndeprtate pentru a evidenia poriunea fibroas central a aponevrozei plantare (I) care se mparte in benzi pentru fiecare deget (4), i poriunile sale mai nguste, medial i lateral, care acoper muchiul abductor al halucelui (6) i, respectiv, abductor al degetului mic (S).
~
1 Poriunea central aponevrotic, acoperind muchiul flexor scurt al degetelor 2 Ramuri digitale ale nervilor i arterelor plantare laterale 3 Ramuri digitale ale nervilor i arterelor plantare mediale 4 Benzi digitale ale poriunii centrale a aponevrozei 5 Poriunea lateral a aponevrozei. acoperind muchiul abductor al degetului mic 6 Poriunea medial a aponevrozei, acoperind muchiul abductor al halucelui 7 Stratul superficial al benzilor digitale aponevrotice
Fasciita plantar reprezint inflamaia aponevrozei plantare, o structur important pentru meninerea arcului longitudinal al piciorului. Inflamaia acestor benzi fibroase poate fi extrem de dureroas la nivelul captului calcanean i este ntlnit mai frecvent la persoanele care merg cu pantofi cu talp subire pe un teren rugos.
B. Planta piciorului stng, cu aponevroza plantar ndeprtat
Muchiul centraI este Jlexorul scurt a! degetelor (8), ce ore traiect spre anterior; de sub marginile sale apar vase i nervi digitali (precum 5 i 11), care se desprind din vasele i nervii plantari laterali i mediali, ce sunt in mare parte acoperii de muchi. ~ \0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor al halucelui Ramura profund a nervului plantar lateral Teaca fibroas a flexorilor Primul nerv plantar digital comun Primul lombrical Muchiul flexor scurt al degetului mic Muchiul flexor scurt al degetelor Muchiul flexor scurt al halucelui Muchiul flexor lung al halucelui Nervul plantar digital comun IV Muchiul interosos dorsal IV 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Muchiul lombrical IV Artera plantar lateral Aponevroza plantar Nervul plantar digital al degetului V Nervul plantar digital al degetului mare Nervii plantari digitali ai primului spaiu interosos Muchiul lombrical II Ramura superficial digital a arterei plantare mediale Ligamentul metatarsian superficial transvers Muchiul lombrical III Muchiul interosos plantar III Artera metatarsian plantar III
Platfusul (pes planus) se datoreaz aplatizrii arcului longitudinal. Adesea congenital, el se poate asocia cu anomalii structurale minore ale oaselor tarsiene. Aceast afeciune se poate vedea uor pe amprenta lsat de picior pe locuri umede, arcul medial (care n mod normal nu este vizibil deoarece este ridicat) devenind vizibil. Tratamentul const n exerciii intense sau n folosirea unor proteze n pantof. Ocazional, poate necesita intervenia chirurgical numit artrodesis (sudarea oaselor tarsiene).
i
Glezna i piciorul
C . Planta p ic io ru lu i stng, cu m uchiul fle x o r scurt al degetelor ndeprtai
Muchiul abductor al degetului mic Muchiul abductor al halucelui Ramura plantar digital comun a nervului plantar lateral Ramura profund a nervului plantar lateral Muchiul flexor accesor Muchiul flexor scurt al degetului mic Muchiul flexor scurt al halucelui Muchiul flexor lung al halucelui Muchiul interosos dorsal IV Tendonul IV al muchiului flexor lung degetelor (muchiul lombrical IV absent)
11 12 13 14 15 16 17 18 19
Nervul plantar lateral Ligamentul plantar lung Nervul plantar medial Capul oblic al muchiului adductor al halucelui Muchiul lombrical II i ramura plantar digital comun a nervului plantar medial Muchiul interosos plantar II Muchiul interosos plantar III Tendonul III al muchiului flexor scurt al degetelor (secionat) Capul transvers al muchiului adductor al halucelui
312
Glezna i piciorul
Planta piciorului stng. Muchii profunzi. A. Muchiul adductor al halucelui. B. Muchii interosoi
Majoritatea tendoanelor i muchilorJlexori au fost ndeprtai, pentru a se evidenia n A cele dou capete ale muchiului adductor al halucelui (17 i 27), iar in Ii (care corespunde prii anterioare a lui A), muchii interosoi dorsali (5. 19, 22 i 13) i muchii interosoi plantari (7, 21, 24 ), cu poriunile terminale ale muchilor lombricali (6,20,23 i 14).
f
1 Muchiul abductor al degetului mic 2 Muchiul abductor al halucelui 3 Ramuri ale ramurii profunde a nervului plantar lateral 4 Ramura profund a nervului plantar lateral 5 Primul interosos dorsal 6 Primul lombrical 7 Primul interosos plantar 8 Muchiul flexor scurt al degetului mic 9 Muchiul flexor scurt al degetelor 10 Muchiul flexor lung al degetelor 11 Muchiul flexor scurt al halucelui 12 Muchiul flexor lung al halucelui 13 Muchiul interosos dorsal IV 14 Muchiul lombrical IV 15 Muchii interosoi 16 Nervul plantar medial 17 Capul oblc al muchiului adductor al halucelui 18 Nervul plantar digital al halucelui 19 Muchiul interosos dorsal II 20 Muchiul lombrical II 21 Muchiul interosos plantar II 22 Muchiul interosos dorsal III 23 Muchiul lombrical III 24 Muchiul interosos plantar III 25 Nervul tibial 26 Muchiul tibial posterior 27 Capul transvers al muchiului adductor al halucelui
v i
m
\
i \
D . Planta piciorului stng. Ligamente i tendoane
Capul anterior al ligamentului plantar lung (3) form eaz cu anul de p e cttboid (E6) un tunel prin care trece tendonul muchiului peronier lung (6) spre cuneiformul m edial (4) i baza prim ului metatarsian (I).
Baza primului metatarsian Muchiul tlexor lung al halucelui Ligamentul plantar lung Cuneiformul medial Muchiul peronier scurt Muchiul peronier lung Ligamentul calcaneocuboidal (plantar scurt) Muchiul tibial anterior Muchiul tibial posterior Tuberozitatea bazei metatarsianului V Tuberozitatea navicularului
Ligamentul calcanconavicular plantar (E9) este unul dintre cele mai importante ligamente ale piciorului. El sc ntinde ntre sustcntaculum tali (E7) i tuberozitatea navicularului (E l6) i sc ntreptrunde n partea medial cu ligamentul deltoid; se sprijin pe faa superioara (pagina 308, B20) a capului talusului.
C, Planta piciorului drept. A rcul plantar
Omare parte din tendoanele i m uchiiJlexori a fost ndeprtat pentru a se evidenia artera plantar lateral (8) ce ncrucieaz muchiul flexor accesor (3), pentru a deveni arcul plantar (12) situat profund de tendoanele muchilor Jlexori.
E . Planta p ic io ru lu i stng. Ligam entele
Capul anterior al ligamentului plantar lung (3) a fost ndeprtat, pentru a se vizualiza anul cuboidului pentru muchiul peronier lung (6).
1M uchiul abductor al degetului mic 2M uchiul abductor al halucelui 3M uchiul flexor accesor 4M uchiul flexor scurt al degetului mic 5M uchiul flexor scurt al degetelor 6M uchiul flexor scurt la halucelui 7M uchiul interosos dorsal IV 8 Artera plantar lateral 9M uchiul lombrical 1 0 Artera i nervul plantar medial 1 1 Capul oblic al muchiului adductor al halucelui 1 2 Arcul plantar 1 3 Artera digital plantar 1 4 Artera metatarsian plantar 15 M uchiul interosos plantar II 1 6M uchiul interosos plantar III 1 7C apul transvers al muchiului adductor al halucelui 1 8 Tuberozitatea navicularului
1 2 3 4 5 6 7 3 9 10 1 1 12 13 14 15 16
Baza falangei proximale Ligamentul colateral al articulaiei metatarsofalangiene Fibre profunde ale ligamentului plantar lung Ligamentul deltoid Band fibroas din muchiul tibial posterior anul cuboidului pentru muchiul peronier lung anul de pe sustentaculum tali pentru muchiul flexor lung al halucelui Capul metatarsianului II Ligamentul plantar calcaneonavicular Ligamentul plantar cuboidonavicular Ligamentul plantar cuneonavicular Ligamentul plantar metatarsian Ossesamoid Muchiul tibial posterior Tuberozitatea bazei metatarsianului V Tuberozitatea navicularului
Radiografii ale gleznei i piciorului
Glezna. A . Incidcn anteroposterioar. B. Calcaneul, inciden axial
In imaginea B se observ o mic catcificare calcanean, la ci,va 2 cm sub reperul I.
Calcaneul Cuboidul Fibula Capul talusului Cuneiformul lateral Maleola lateral a fibulei 7 Tuberculul lateral al talusului 8 Maleola medial 9 Maleola medial a tibiei
1 2 3 4 5 6
10 Tuberculul medial al talusului 1 1 Navicularul 12 Regiunea inferioar a articulaiei tibiofibulare 13 Sustentaculum tali 14 Talusul 15 Tibia 16 Tuberozitatea bazei metatarsianului V
Fractura Pott a gleznei. Leziunile gleznei prin rotaie extern se asociaz deseori cu fracturi. Descrise n 1769 de Sir Percival Pott, ele sunt mprite n leziuni ale gleznei de gradul I, II i III. n fractura de gradul I doar maleola lateral este fracturat. n fractura de gradul II dou structuri sunt afectate: maleola lateral (fracturat oblic i deplasat) i maleola medial (fracturat
Piciorul. C . Im asinc de RM N axial
transversal i deplasat lateral mpreun cu talusul). in fractura de gradul III talusul este deplasat att lateral ct i posterior, fiind i rotat extern; n plus exist trei structuri lezate: maleola lateral, maleola medial (cu deplasarea talusului) i o fractur vertical pe faa articular a tibiei.
1 Muchiul abductor al
2 3 4 5 6 7 8
degetului m ic Baza metatarsianului Baza falangei proximale Calcaneul Cuboidul Muchiul interosos dorsal Capul talusului Cuneiformul intermediar
9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18
Cuneiformul lateral Cuneiformul medial Maleola medial Colul talusului Diafiza metatarsianului Talusul Sinusul tarsal Tendonul muchiului peronier scurt Tendonul muchiului tibial anterior Tibia
Iii
Capitolul
315 Scheletul
Diagrame recapitulative
Scheletul
A . Vedere anterioar. B . Vedere posterioar
Antebraul stng este n poziie de supinaie, iar cel drept n pronaie.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Craniul Mandibula Osul hioid Vertebr cervical Clavicula Sternul Cartilaje costale Coaste Scapula Humerus Radius Ulna Oase carpiene Oase metacarpiene Falangele policelui i degetelor Vertebr toracic Vertebr lombar Sacrul Coxalul Femurul Patela Tibia Fibula Oase tarsiene Oase metatarsiene Falangele degetelor piciorului Coccisul
316
Muchii
Muchii
V e d e r e a n t e r io a r . M u c h ii s u p e r f ic i a li a i p r i i d r e p t e a c o r p u l u i, m u c h i i p r o f u n z i a i p r ii s t n g i
1 Poriunea frontal a muchiului occipitofrontal

2 Muchiul orblcular al ochiului
3 Muchiul orbicular al gurii 4 Muchiul sternocleidomastoidian 5 Muchiul trapez 6 Muchiul deltoid 7 Muchiul pectoral mare 8 Muchiul biceps brahial 9 Muchiul dinat anterior 10 Muchiul drept abdominal 11 Muchiul oblic extern 12 Muchii flexori superficiali ai antebraului 13 Ligamentul inghinal 14 Muchiul tensor al fasciei lata 15 Muchii adductori 16 Muchiul eminenei tenare 17 Muchiul eminenei hipotenare 18 Muchiul croitor 19 Muchiul drept femural 20 Tractul iliotibial 21 Muchiul vast lateral 22 Muchiul vast medial 23 Ligamentul patelar 24 Muchii peronieri 25 Muchiul gastrocnemian 26 Muchii extensori ai piciorului 27 Muchiul solear 28 Muchiul buccinator 29 Muchiul ridictor al scapulei 30 Muchiul scalen anterior 31 Muchiul deltoid 32 Muchiul pectoral mic 33 Muchiul dinat anterior 34 Muchiul intercostal intern 35 Muchiul intercostal extern 36 Muchiul brahial 37 Muchiul oblic intern 38 Muchii flexori profunzi ai antebraului 39 Teaca muchiului drept abdominal (peretele posterior) 40 Muchii psoas mare i iliac 41 Muchiul adductor mare 42 Muchiul extensor lung al halucelui
317 Muchii
M uchii
Vedere posterioar. M u chii s u p e rficia li ai p rii stngi a corpului, muchii p rofun zi ai p rii drepte
1 Muchiul stemocleidomastoidian 2 Muchiul trapez 3 Spina scapulei 4 Muchiul deltoid 5 Muchiul infraspinos 6 Muchiul latissimus dorsi 7 Muchiul triceps 8 Muchiul oblic extern 9 Creasta iliac 10 Muchiul fesier mare 1 1 M uchii extensori superficiali ai antebraului 1 2 Muchiul fesier mare 13 Tractul iliotibial 1 4 Muchiul biceps femural 15 Muchiul semimembranos 16 Muchiul semitendinos 1 7 Muchiul gastrocnemian 18 Muchiul solear 19 Tendonul calcanean (tendonul lui Ahile) 20 Muchiul semispinal al capului 2 1 Muchiul splenius 22 Muchiul ridictor al scapulei 23 Muchiul supraspinos 24 Muchiul romboid mic 25 Muchiul infraspinos 26 Muchiul rotund mic 27 Muchiul romboid mare 28 Muchiul rotund mare 29 Muchiul erector spinal 30 Muchiul triceps 3 1 Muchii extensori profunzi ai antebraului 32 Muchiul fesier mijlociu 33 Muchiul piriform 34 Muchiul obturator intern 35 Muchiul ptrat femural 36 Muchiul adductor mare 37 Muchiul semimembranos 38 Muchiul biceps femural 39 Muchiul popliteu 40 Muchiul solear 41 Muchii flexori profunzi ai piciorului 42 Muchiul flexor lung al halucelui
318
Arterele i venele
A rte re le
V enele A rte re le
C t e v a a r t e r e p r in c ip a l e , v e d e r e a n t e r io a r
Artera temporal superficial Artera facial Artera carotid intern Artera carotid extern Artera carotid comun Trunchiul brahiocefalic Artera toracic intern 8 Artera vertebral 9 Artera subclavie 10 Artera axilar 11 Artera brahial 12 Artera radial 13 Artera ulnar 14 Arcul palmar profund 15 Arcul palmar superficial 16 Cordul 17 Artera coronar 18 Aorta 19 Trunchiul arterei pulmonare
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Arterele pulmonare Trunchiul celiac Artera gastric stng Artera splenic Artera hepatic comun Artera mezenteric superioar Artera renal Artera mezenteric inferioar Artera iliac comun Artera iliac intern Artera iliac extern Artera femural Artera femural profund Artera poplitee Artera tibial anterioar Artera tibial posterioar Artera dorsal a piciorului Arcul plantar
V enele
C t e v a v e n e p r in c ip a l e , v e d e r e a n t e r io a r ( v e n e le p u lm o n a r e in tr n a tr iu l s t n g , p e f a a p o s te r i o a r i c o r d u l u i i n u s u n t r e p r e z e n ta te )
1 Vena facial 2 Vena jugular intern 3 Vena jugular extern 4 Vena subclavie 5 Vena axilar 6 Vena brahial 7 Vena bazilic 8 Vena cefalic 9 Vena median a antebraului 10 Vena brahiocefalic 11 Vena cav superioar 12 Vena azygos 13 Ficatul 14 Vena hepatic
15 Vena port 16 Vena splenic 17 Vena mezenteric inferioar 18 Vena mezenteric superioar 19 Vena renal 20 Vena cav inferioar 21 Vena iliac comun 22 Vena iliac intern 23 Vena iliac extern 24 Vena femural 25 Vena femural profund 26 Vena safen mare 27 Vena poplitee 28 Vena safen mic
Nervii
N ervii
Nervul facial i cteva ra m u ri p rin c ip a le d in plexurile brahial, lo m b a r i sacrat. A . Vedere anterioar. B . Vedere posterioar
1 Nervul facial 2 Plexul brahial 3 Nervul musculocutan 4 Nervul median 5 Nervul ulnar 6 Plexul lombar 7 Nervul obturator 8 Nervul femural 9 Nervul safen 10 Nervul peronier (fibular) comun 1 1 Nervul peronier (fibular) superficial 12 Nervul peronier (fibular) profund 13 Nervul axilar 14 Nervul radial 15 Plexul sacrat 16 Nervul fesier superior 17 Nervul fesier inferior 18 Nervul ruinos 19 Nervul femural cutanat posterior 20 Nervul sciatic 21 Nervul tibial 22 Nervul sural
Testul ridicrii piciorului (testul Lasfegue) este o manevr ortopedic standard folosit pentru a pune diagnosticul durerii de cauz lombar joas. Pacientul st cu piciorul tn poziie de supinaie i i se cere s ridice membrul inferior cu genunchiul n extensie. Dac durerea apare la ridicarea membrului inferior cu genunchiul n extensie dar nu i cu genunchiul flectat, testul este pozitiv. Manevra se face nainte de a aprea durerea, fiind util n evaluarea prognosticului .sciaticii". Q.
Sciatica reprezint durerea aprut de-a lungul traiectului trunchiului sciatic, adesea determinat de prolapsul discului i compresia nervului n regiunea lombar inferioar. n special la nivelele L4-L5 sau L5-S1. Nervul afectat poate fi depistat n funcie de distribuia abolirii sensibilitii i a .slbiciunii musculare. ________
Dermatomerele i nervii
D e rm a to m e re le
N e rv ii
-Nervul oftalmic Nervul maxilar Nervul mandibular Nervul auricular mare C2, C3 -Nervul cervical transvers C2, C3 Nervul supraclavicular C3, C4 Nervul T2 Nervul cutanat lateral superior al braului C5, C6 Nervul T3 Nervul T4 -Nervul T5 Nervul T6 Neivul T7 Nervul T8 Nervul cutanat lateral inferior al braului C5, C6 Nervul cutanat medial al braului C8, T1 Neivul T9 Nervul T10 Nervul T11 Nervul cutanat posterior al antebraului C5 C6 C7, C8 Nervul subcostal T12 Nervul iliohipogastric L1 Nervul cutanat lateral al antebraului C5, C6 Nervul ilioinghinal L1 -Nervul femural cutanat lateral L2, L3 Ramuri femurale ale nervului genitofemural L1 'Ramuri superficiale ale nervului radial C6, C7, C8 Nervul median C6, C7, C8 Nervi femurali cutanai medial i intermediar L2, L3, L4 ervul obturator L2, L3, L4
Nervul safen L3, L4 Nervul cutanat lateral al gambei L4, L5, S1
Nervul peronier superficial L4, L5, S1 Nervul peronier profund L5
321
Dermatomerele i nervii
Nervul occipital mare C2 Nervul auricular mare C2, C3 Nervul occipital mic C2 Nervul supradavicular C3, C4 Ramuri dorsale C3, C4, C5 Nervul T2 Nervul T3 Nervul T4 Nervul cutanat lateral superior al braului C5, C6 Nervul T5 Nervul T6 Nervul T7 Nervul cutanat medial al braului C8, T1 Nervul cutanat posterior al braului C5, C6, C7, C8 Nervul T8 Nervul T9 Nervul cutanat posterior al antebraului C5, C6, C7, C8 Nervul T10 Nervul T11 Nervul T12 Nervul cutanat medial al antebraului C8, T1 Nervul subcostal T12 Nervul iliohipogastric L1 Ramuri dorsale L I, L2, L3 Nervul cutanat lateral al antebraului C5, C6 Nervul ulnar C8.T1 Nervul median C6, C7, C8
D e rm a to m e re le
Ramuri dorsale S1, S2, S3
Nervul cutanat lateral al coapsei L2, L3 Nervul cutanat posterior al coapsei S1, S2, S3 Nervul cutanat lateral al gambei L4, L5, S1 Nervul safen L3, L4 Nervul sural S1
Ramuri calcaneene mediale ale nervului tibial S1 Nervul peronier superficial L4, L5, S1
322
Nervii cranieni
N e rv u l cra n ia n I - N e rv u l o lfa c tiv

Bulbii olfactivi Nervii olfactivi
Septul nazal Vezi paginile 51 i 52
Cornetul nazal mijlociu
Cornetul nazal inferior
Anosmia reprezint pierderea mirosului, i apare frecvent dup un traumatism al poriunii anterioare a craniului, dup fractura lamei cribriforme a osului etmoid i lezarea , consecutiv a nervilor olfactivi.
N e rv u l cra n ia n I I - N e rv u l o p tic
Tractul optic Chiasma optic Cmpul vizual drept Vezi paginile 51, 52 i 54
323
Nervii cranieni
Nervii cra n ie n i: I I I (o c u lo m o to r), I V (tro h le a r) i V I (a b d u c e n s)
Muchiul ridictor
(semilunal)
Muchiul drept lateral
Muchiul drept medial
Muchiul drept inferior
Muchiul oblic inferior
Vezi paginile 5 1 - 5 4 pentru ne rvul 111 Vezi paginile 5 1 - 5 4 pentru ne rvul IV Vezi paginile 50, 51 i 54 pentru n e rv u l V I
Paralizia de nerv abducens. Nervul abducens inerveaz doar muchiul drept lateral al ochiului, iar paralizia sa duce la incapacitatea de a deplasa ochiul spre lateral n plan orizontal. Aceast paralizie poate indica o hipertensiune intracranian, deoarece acest ^nerv are un traiect intracranian foarte lung.
2,________________________________________________________
Paralizia de nerv trohlear: este rar i afecteaz doar muchiul oblic superior. Pacientul se prezint cu strabism sau cu diplopie atunci cnd privete n jos, spre vrful nasului.
Paralizia de nerv oculomotor: dac este complet, afecteaz majoritatea muchilor oculari i, n special, muchiul ridictor al pleoapei superioare i muchiul sfincter pupilar. n consecin se produce ptoza pleoapei superioare, dilatarea areactiv a pupilei, iar globul ocular tinde s priveasc inferior i lateral, datorit aciunii muchiului -drept lateral i muchiului oblic superior. ---------------------------'
Reflexul de acomodare reprezint constricia pupilei atunci cnd se ncearc focalizarea unui obiect apropiat i este controlat de fibrele parasimpatice ce provin de la nucleul mezencefalic Edinger-Westphal i care vin prin nervul cranian III, fcnd sinaps n ganglionul dliar. Ele determin contracia muchiului sfincter pupilar, ducnd la scderea diametrului pupilei, i a muchiului dliar, ce produce relaxarea ligamentului superior al cristalinului, permind acestuia s bombeze n cazul focalizrii la mic distan.
- ............... ...............
...................................... ..............................
.................................................................. J
324
Nervii cranieni
N e rv u l cranian V N e rv u l trig e m e n
R am ura
(o fta lm ic ) a n e rv u lu i trig e m e n
Nervul supratrohlear Nervul supraorbital Nervul zigomatic (ramura comunicant)' Nervul infratrohlear Nervul etnioidal anterior
Nervul lacrimal
Nervul etnioidal posterior
Nervul frontal Nervul nazociliar Nervii ciliari scuri Ganglionul cili Nervii ciliari lungi oftalmic (V*) Vezi paginile 53 i 54
Vezi paginile 51 i 52
R a m ura \ P (m a n d ib u la r ) a n e rv u lu i trig e m e n
, ii
l.'jf r i l i ir n
Nervul pentru muchiul temporal
R am ura
(m a x ila r ) a n e rv u lu i trig e m e n
Nervul lacrimal V 1 Nervul zigomatic I
Nervul auriculotemporal
Nervul V
Nervul pentni muchiul m aseter Nervul pentru muchii pterigoidia Ramura parolidian ^ //' Nervul pentru muchiul nul milohioidianmilohioidia A :
Ganglionului,( pterigo (sfeno) palatin \ \) Nervul alveolar (dentar) posterosuperior Nervul infraorbital
Nervul lingual
< - \
Nervul alveolar inferior Vezi paginile 43 i 44
Vezi paginile 31, 37 i 40
325
Nervii cranieni
N e rv u l c ra n ia n V I I - N e rv u l fa c ia l
Paralizia Bell este paralizia de nerv facial, de etiologie necunoscut, descrisa pentru prima oar de Sir Charles Bell. Localizarea leziunii neuronului motor inferior poate fi precis diagnosticat printr-o evaluare atent a implicrii i a nervului scriei, nervului petros sau a nervului coarda timpanului.
Ramuri temporale Ramuri zigomatice
Plexul parotidian
Ramura auricular posterioar
Hiperacuzia reprezint creterea sensibilitii la sunete (scderea pragului), aprnd cel mai frecvent prin lezarea muchiului scriei (nervul VII) sau a muchiului tensor al timpanului (nervul V). Ocazional, acesta este un simptom asociat paraliziei Bell.
Ramuri
b u c a le
Nervul facial
Ramura mandibular Ramura cervical
V ezi p a g in ile 2 9 , 5 2 , 5 6 i 5 7
N e r v u l c ra n ia n V I I I - N e rv u l v e s tib u lo c o h le a r
Cohleea
Otalgia (durerea iradiat). Durerea proprie a urechii este un simptom frecvent, dar otalgia iradiat poate fi un comar diagnostic. Orice structur care are aceeai inervaie ca auriculul sau urechea medie poate s iradieze durerea n urechea extern. Inervaia include ramuri ale C2 i C3 din plexul cervical i ale nervilor cranieni V, VII, IX i X. Afeciunile care pot produce acest simptom sunt: infarctul miocardic, esofagita, amigdalita, artroza cervical, malocluziile, cariile dentare, sinuzlta i cancerul laringian sau faringian, O otalgie cu o ureche normal la examinare este o provocare diagnostic.
V ezi p a g in ile 5 2 , 5 6 i 5 7
I
Nervii cranieni
N e rv u l cra n ia l I X - N e rv u l g lo s o fa rin g ia n
j)
Nervul facial Nervul petros mic (superficial) Ganglionul otic
N e rv u l cra n ia n X - N e rv u l vag
Nervul X Rdcina nervului accesor (XI) Gaura jugular
Procesul mastoid Urechea m e d ie \ Nervul IX Gaura jugular moale Nervul sinusului Nervul laringeu extern Nervul laringeu recurent (inferior) Nervul laringeu intern w "G landa parotid Tuba auditiv Nervul sinusului caroti
Plmnul
Ramuri ale plexului faringian

V ezi p a g in ile 4 5 , 4 6 , 4 7 i 5 2
Nervul vag stng
Ficatul
Splina
Paralizia de ne/v laringeu recurent este o complicaie postchirurgical in zona glandei tiroide, ce produce paralizia corzilor vocale. Dac paralizia este bilateral, cele dou plici vocale nu pot fi adduse i apare pierderea vocii (afonia). Paralizia unilateral poate s nu fie detectat n cazul conversaiei normale.
Rinichiul
J
V ezi p a g i n ile 4 5 , 5 1 , 5 2 , 1 6 5 , 1 6 7 , 1 7 9 , 181 i 2 0 8 . Tumorile parotidiene pot s afecteze vena retromandibular sau artera temporal superficial care sunt situate n masa glandular, dar cel mai frecvent este afectat nervul facial, deoarece ramurile sale strbat glanda din profunzime spre suprafa. O paralizie facial asociat cu tumefacia glandei trebuie luat n considerare pentru diagnostic. Durerea provocat de tumor poate fi iradiat spre articulaia temporomandibular prin nervul auriculotemporal, care conduce fibrele qSecretomotorii parotidiene.
Colonul-inervat prin nervii splanhnici
.jale.
Leziunile de nerv vag se produc cel mai frec vent n urma interveniilor chirurgicale n regiunea tecii carotice, leziunea rezultat pu tnd determina tulburri de vorbire (nervul laringeu recurent) sau tulburri gastrointesti-
Nervii cranieni
N ervul c ra n ia n X I - N e rv u l a c ce so r
N e rv u l cra n ia n X I I - N e rv u l h ip o g lo s
Rdcina cranian a nervului accesor carc se unete cu nervul vag Gaura jugular Nervul IX < = Rdcina spinal a nervului accesor
M u c h iu l
Rdcina cranian Gaura mare
Canalul hipoglosului C l (condilar anterior) L
t', 1 1 iii
Muchii limbii (extrinseci i intrinseci) cu excep|ia muchiului palatoglos
//
C2 H l l
li
/
^C2
sternocleidom astoidian j j
j Rdcina spinal a nervului accesor
'K
f jp Muchiul geniohioidian Muchiul tirohioidian f w \ Muchiul V omohioidian 1stemohioidian Plexul cervical
Muchiul trapez Vezi paginile 45, 51, 52, 65 i 106.
Paralizia de nerv accesor. Leziunile ramurii craniene sunt rare i sunt asociate cu leziuni ale nervului vag, putnd fi legate de paralizia bulbar. Rdcina spinal este mult mai frecvent lezat, conducnd la incapacitatea de a ridica umrul i de a ntoarce capul spre partea afectat, datorit paraliziei muchilor sternocleidomastoidian i trapez de partea afectata.
^Muchiul
SfMuchiul 4 sternotiroidian Pntecele posterior al muchiului omohioidian Vezi paginile 35, 37 i 52
In e rv a ia v e g e ta tiv
CT E-\V FO FR PM NSI Nervul coarda timpanului Nucleul Edinger-Wcstphal Gaura oval Gaura rotund Nervul petros marc superficial Nucleul salivator inferior pm NI AS GCS FOS NSS Nervul petros mic superficial Nervul intermediar Aferente somatice Ganglionul cervical superior Fisura orbital superioar Nucleul salivator superior
_________________________ Q
Paralizia de muchi hipoglos. Deoarece toi muchii intrinseci i majoritatea celor extrinseci ai limbii sunt inervai de nervul XII, paralizia sa produce atrofia jumtii ipsilaterale a limbii. La ncercarea de protruzie a vrfului limbii, aceasta deviaz spre partea afectat (paralizat), datorit aciunii muchiului genioglos de partea opus.
Reflexul de vom: stimularea poriunii poste rioare a limbii sau orofaringelui, trimite stimuli afereni prin muchiul glosofaringian. Calea motorie eferent implic ridicarea palatului moale. Stimularea poriunii posterioare a cavitii bucale cu o spatul va conduce la apariia acestui reflex, testndu-se astfel trei nervi cranieni diferii.
328 Arterele
In lis te le urm toare vasele i n e rv ii au fost e n um erai n tr-o o rd in e care s p e rm it o ind e n tifica re uoar, att a lo r ct i a ra m u rilo r lor. A s tfe l, artera ca ro tid com un stng este una din cele tre i ra m u ri ale ao rtei, n tim p ce artera carotid dreapt este una d in ra m u rile tru n c h iu lu i brahiocefalic. S g e ile in d ic o c o n tin u ita te (n s o it de schim barea n u m e lu i) i n u o ra m ific a re .
S unt prezentate s itu a iile u n a n im
acceptate;
p e n tru a putea f i con sultate la nevoie. Pentru o r if ic iile c a v it ii cra niene exist dou liste ; una cu p rin c ip a le le o r if ic ii i c o n in u tu l lor (care tre b u ie s fie cunoscute d c stud eni) i alta cu d e ta lii pe n tru cei care au n e v o ie de ele.
pe ntru v a ria n te fre c v e n t n t ln ite (n special n cazul v e n e lo r) tre buie c o n su lta t i un tra ta t de anatom ie. A u fo s t om ise ra m u rile a rtic u la re i vasculare ale n e rv ilo r. Inclu dere a u n o r term en i pe aceste lis te nu im p lic i prezena lo r n p a g in ile a tla s u lu i; m u lte d in tre n o iu n ile de m ai m ic im p o rta n nu au fost prezentate n atlas, fiin d ns in clu se pe liste
Arterele
A O R T A I R A M U R IL E S A L E
A o rta a sc c n d c n t > A rc u l a o rtic > A o rta to ra c ic - A o rta a b d o m in a l
Aorta abdominal
T ru n c h iu l c e lia c A r te ra m e z e n te r ic s u p e r io a r A rte ra m e z c n tc ric in fe rio a r A rte r a fre n ic in fe rio a r A rte ra s u p r a r e n a l s u p e rio a r A rte r a s u p r a r e n a l m ijlo c ie A r te r a re n a l A r te r a s u p r a r e n a l in fe rio a r A rte ra tc s tic u la r (o v a ria n ) A rte ra lo m b a r A rte ra s a c ra t m e d ia n A rte ra ilia c c o m u n A rte ra ilia c in te rn A rte ra ilia c e x te r n > A r te r a fe m u ra l A R T E R E L E C A R O T ID E l R A M U R IL E L O R
A rte ra d o r s a l a n a s u lu i A r te r a c c re b r a l a n te rio a r A rte re le s tr ia te ( i a lte le ) A r te r a c o m u n ic a n t a n te rio a r A r te r a c e re b r a l m ijlo c ic A rte r e le stria te ( ; i a lte le ) A r te r a c o m u n ic a n t p o s te r io a r A r te r a c o r o id a l a n te r io a r
Aorta asccndcnt
A rtera c o ro n a r d r e a p t R am u ri p e n tru c o n u l a rte r ia l R am uri p e n tru n o d u l s in o a tria l (5 5 % ) R am uri p e n tru a triu R am uri p e n tru m a rg in e a d re a p t A rte ra in te rv e n tric u la r p o s te r io a r R am u ri s c p ta le R a m u ra p e n tru n o d u l a tn o v e n tr ic u la r (9 0 % ) A rtera c o ro n a r s t n g A rte ra in te rv e n tric u la r a n te rio a r R a m u ri p e n tru c o n u l a rte ria l A rte ra d ia g o n a l R a m u ri s c p ta le A rte ra c ir c u m fle x R a m u ri R a m u ri R a m u ri R a m u ri p e n tru p e n tru p e n tru p e n tru n o d u l s in o a tria l (4 5 % ) n o d u l a tr io v c n tric u la r (1 0 % ) a triu m a rg in e a s t n g
Artera carotid extern

A r te r a f a rin g ia n a s c c n d c n t A rte ra tiro id ia n s u p e r io a r A r te r a in fra h io id ia n A r te r a s tc m o c lc id o m a s to id ia n A rte ra la rin g e c s u p e r io a r A r te r a c r ic o tiro id ia n A r te r a lin g u a l A r te r a fa c ia l A r te r a p a la tin a s c c n d c n t A r te r a a m ig d a lia n A r te r a g la n d u la r A r te r a s u b m c n to n ic r A r te r a la b ia l in f e r io a r A r te r a la b ia l s u p e rio a r A r te r a s e p ta l A r te r a n a z a l la te ra l A r te r a o c c ip ita l A rte ra a u r ic u la r p o s te rio a r A rte ra te m p o ra l s u p e r f ic ia l A rte ra fa c ia l tr a n s v e rs A rte ra m a x ila r - A rte ra s f c n o p a la tin A r te r a a u r ic u la r p r o fu n d A rte ra tim p a n ic a n te rio a r A r te r a m e n in g e e m e d ie A r te r a m e n in g e e a c c e s o r ie A r te r a a lv e o la r in f e r io a r A r te r a d e n Iar A r te r a m ilo h io id ia n A r te r a m c n to ric r A rte ra te m p o r a l p r o f u n d A r te r a p te r ig o id ia n A r te r a m a s e tc ric A r te r a b u c a l A r te r a a lv e o la r p o s te r o s u p e r io a r A rte ra d e n ta r A rte ra in fra o rb ita l A rte ra a lv e o la r s u p e ro a n te rio a r A r te r a d e n ta r A r te r a p a la tin m a rc A r te r a p a la tin m ic A r te r a fa rin g ia n A r te r a c a n a lu lu i p te rig o id ia n
A rtera carotid intern

A r te r a c a ro tic o tim p a n ic A rte r a p te rig o id ia n A r te r a c a v e rn o a s A rte r a h ip o fiz a r A rte r a m e n in g e e A rte r a o fta lm ic A r te r a c e n tr a l a re tin e i A rte r a la c rim a l A r te r a p a lp e b r a l la te ra l A r te r a z ig o m a lic A rte ra m e n in g e e re c u re n t A rte ra m u s c u la r A rte ra c ilia r a n te rio a r A rte ra lu n g c ilia r p o s te r io a r A rte ra s c u r t c ilia r p o s te rio a r A rte ra s u p ra o rb ita l A r te r a e tm o id a l p o s te r io a r A r te r a e tm o id a l a n te rio a r A r te r a m e n in g e e a n te rio a r A r te r a p a lp e b ra l m e d ia l A rte ra s u p ra tro h le a r
Arcul aortic
T ru n c h iu l b r a h io c e fa lic A rtera c a ro tid c o m u n d re a p t A rte ra c a ro tid in te r n d re a p t A rte ra c a ro tid e x te r n d re a p t A rte ra s u b c la v ie d re a p t > A rte ra a x ila r - > A rte ra b ra h ia l A rte ra tir o id ia n im a (o c a z io n a l) A rtera c a ro tid c o m u n s t n g A rte ra c a ro tid in te rn s t n g A rte ra c a ro tid e x te rn s t n g A rtera s u b c la v ic s t n g - > A rte ra a x ila r - > A rte ra b rah ial
Aorta toracic
R am u ri R am u ri R am u ri R am u ri R am u ri p e ric a rd ic c p e n tru b ro n h ia s t n g eso fa g ie n e m c d ia s tin a lc frc n ic e
R am u ri in te rc o s ta le p o s te rio a re (d e la 3 la I I ) R am u ri p e n tru b ro n h ia d r e a p t (d in a I ll - a ) R am u ri s u b c o s ta le
ARTERA S U B C L A V IE l R A M U R IL E S A L E
A R T E R A A X I L A R l R A M U R IL E S A L E
C ATEVA R A M U R I A LE AO RTEI A B D O M IN A L E
Artera axilar -> A rtera brahial Artera subclavie->Artera axilar >Artcra brahial
Artera v erte b ra l A rtera s p in a l A rtera m c n in g e c A rtera s p in a l a n te rio a r A rtera s p in a l p o s te r io a r A rtera c e re b c lo a s p o s te r o in f e r io a r Artera to ra c ic in te rn A rtera p e r ic a r d o fr e n ic A rtera m c d ia s tin a l tim ic p e ric a rd ic s te m a l p e rfo ra n t A rte ra m a m a r A rterele in te r c o s ta le a n te rio a re A rtera m u s c u lo fre n ic A rtera e p ig a s tric s u p e r io a r Trunchiul tire o c c rv ic a l A rtera tiro id ia n in f e r io a r A rte ra c e rv ic a l a s c c n d c n t A rte ra la rin g ia n in f e r io a r A rte ra g la n d u la r A rte ra fa rin g ia n A rte ra e s o fa g ia n A rte ra tr a h e a l Artera s u p ra s c a p u la r Artera c e rv ic a l s u p e r f ic ia l Trunchiul c o s to c e rv ic a l Artera in te rc o s ta l s u p e r io a r A rtera c e rv ic a l p r o fu n d Artera d o rsal a s c a p u le i ( u n e o r i s c d e s p r in d e d in artera c e rv ic a l s u p e r f ic ia l ) A rtera b a z ila r (u n ir e a a r te r e lo r v e r te b r a le ) Artera p o n tin Artera Artera Artera Artera la b irin tic c e re b c lo a s a n te ro in fe r io a r c e re b c lo a s s u p e r io a r c e re b ral p o s te rio a r A rtera A rtera A rtera A rtera A r te r a to r a c ic s u p e r io a r A rte ra to r a c o a c r o m ia l A rte r a a c ro m ia l A r te r a c la v ic u la r A r te r a d c lto id ia n A r te r a p e c to r a l A r te r a to r a c ic la te r a l A r te r a m a m a r la te r a l A r te r a s u b s c a p u la r A r te r a c ir c u m f le x a a s c a p u le i A r te r a to r a c o d o r s a l A r te r a c ir c u m f le x a n te r o h u n ie r a l A rte r a c ir c u m f le x p o s te r o h u m e r a l
Trunchiul celiac
A r te r a g a s tr ic s t n g A r te r a e s o f a g ia n A r te r a h e p a tic c o m u n A r te r a h e p a tic A r te r a h e p a tic d re a p t A rte ra c is tic A r te r a h e p a tic s t n g A r te r a g a s tr o d u o d e n a l A r te r a g a s tr o c p ip lo ic d re a p t A rte ra p a n c re a tic o d u o d c n a l s u p e rio a r A rte ra s u p ra d u o d e n a l A r te r a g a s tr ic d re a p t A r te r a s p le n ic A r te r a p a n c re a tic A r te r a g a s tr ic s c u rt A r te r a g a s tr o c p ip lo ic s t n g
Artera brahial
A r te r a b r a h ia l p r o f u n d A r te r a d e s c e n d e n t p o s te r io a r A r te r a e o la te r a l r a d ia l A r te r a n u tritiv A r te r a e o la te r a l u ln a r s u p e r io a r A r te r a c o la te r a l u ln a r in f e r io a r A r te r a r a d ia l > A r c u l p a lm a r p r o f u n d A r te r a r a d ia l r e c u r e n t A r te r e le p a lm a r e c a r p ie n e A r te r e le p a lm a r e s u p e r f ic ia le A r te r e le d o r s a le c a r p ie n e A r te r e le d o r s a le m e ta c a r p ic n c A r te r e le d o r s a le d ig ita le A rte r a d o r s a l a m e ta c a r p ia n u lu i I A r te r a p r in c ip a l a p o lic e lu i A rte ra r a d ia l a in d e x u lu i A rc u l p a l m a r p r o f u n d A r te r e le p a lm a r e m e ta c a r p ic n c A r te r e le p e r f o r a n te A r te r a u ln a r > R a m u l p a lm a r s u p e r f ic ia l A r te r a r e c u r e n t u ln a r a n te r io a r A r te r a r e c u r e n t u ln a r p o s te r io a r A r te r a in te r o s o a s c o m u n A r te r a in te r o s o a s a n te r io a r A r te r a m e d ia n A r te r a in te r o s o a s p o s te r io a r A rte r a r e c u r e n t in te r o s o a s A r te r a c a rp ia n p a lm a r A r te r a c a rp ia n d o r s a l A r te r a p r o f u n d a c a rp u lu i A rc u l p a l m a r s u p e r f ic ia l A rc u l p a lm a r co m u n A r te r e le d ig ita le
A rtera mezenteric superioar

A r te r a p a n c r e a tic o d u o d c n a l in f e r io a r A r te r e le je ju n a l c i ile a le A r te r a ile o c o lic A r te r a a s c e n d e n t A r te r a c e c a l a n te r io a r A r te r a c e c a l p o s te r io a r A r te r a a p e n d ic u la r A r te r a ilc a l A r te r a c o lic d r e a p t A r te r a a s c c n d c n t A r te r a d e s c e n d e n t A r te r a c o lic m e d ie R a m u r a d r e a p t R a m u r a s t n g
Artera mezenteric inferioar superioar

A r te r a c o lic s t n g A r te r a a s c c n d c n t A r te r a d e s c e n d e n t A rte ra s ie m o id ia n
Artera rectal
A rtera iliac intern

T r u n c h iu l a n te r io r A r te r a v e z ic a l s u p e r io a r > A rte ra o m b ilic a l ( o b lite r a t ) A r te r e le d u e tu lu i d e f e r e n t ( u n e o r i s e d e s p rin d d in a r te r a v e z ic a l in fe rio a r ) A r te r a v e z ic a l in fe rio a r A r te r a re c ta l m e d ie A r te r a u te rin A r te r a v a g in a l A r te r a o b tu r a to a r e A r te r a r u in o a s in te rn A rte ra r e c ta l in f e r io a r A rte ra p e r in e a l A rte ra b u lb u lu i A rte ra u re tra l A r te r a p r o f u n d a p e n is u lu i ( c lito r is u lu i) A r te r a d o r s a l a p e n is u lu i ( c lito r is u lu i) A r te r a f e s ie r in f e r io a r T ru n c h iu l p o s te r io r A r te r a ilio lo m b a r A rte ra s a c r a t la te r a l A r te r a fe s ie r s u p e r io a r
Artera iliac extern
>
Artera femural
A r te r a e p i g a s tr ic in f e r io a r A r te r a c r e m a s te r ic A r te r a p u b is u lu i ( o b tu r a to a r e a c c c s o r ic ) A r te r a ilia c p r o f u n d c ir c u m f lc x
330 Arterele i venele
A R T E R A F E M U R A L I R A M U R IL E S A L E
V e n e le R A M U R IL E V E N E L O R P R IN C IP A L E V E N A C A V S U P E R IO A R
V E N A J U G U L A R A IN T E R N A
Artera femural -> Artera poplitee

A rte ra e p ig a s tric s u p e rfic ia l A rte ra c irc u m fic x ilia c s u p e rfic ia l A rte ra ru in o a s e x te rn s u p e rfic ia l A rte ra ru in o a s e x te rn p ro fu n d A rte ra fe m u ra l p ro fu n d A rte ra c irc u m fic x fe m u ra l la te ra l A rte ra c ir c u m fic x fe m u ra l m e d ia l A rte ra p e rfo ra n t A rte ra d e s c e n d e n t a g e n u n c h iu lu i
Vena jugular intern

S in u s u l p e tro s in f e r io r V en e f a rin g ie n e V en a lin g u a l V en a fa c ia l V en a tir o id ia n s u p e r io a r V en a tir o id ia n m ijlo c ic
Vena cav superioar

V en a b ra h io c e f a lic s t n g V en a j u g u l a r in te r n s t n g V en a s u b c la v ie in te r n s t n g V e n a v e r te b r a l s t n g V e n a in te r c o s ta l s u p r e m s t n g ( p o s te r io a r I) V e n e le in te r c o s ta le s u p e r io a re s t n g i (2 -4 ) V en a tir o id ia n in f e r io a r V en a tim u s u lu i V e n e le p c r ic a r d ic c V en a b ra h io c e f a lic d r e a p t V en a ju g u l a r in te r n d r e a p t V en a s u b c la v ie d r e a p t V e n a v e r te b r a l d r e a p t V e n a in te r c o s ta l s u p r e m d r e a p t (p o s te r io a r I) V ena azy g o s V e n e le in te r c o s ta le s u p e r io a re d r e p te (2 -4 ) V e n e le in te r c o s ta le p o s te r io a r e d r e p te (5 -1 1 ) V en a s u b c o s ta l d r e a p t V en a lo m b a r a s c e n d e n t d r e a p t i/s a u v e n a a z y g o s lo m b a r V e n e le b r o n ic c d r e p te V en ele e s o f a g ic n c V e n e le p e r ic a r d ic c V e n e le m e d ia s tin a lc P le x u rile v e n o a s c v e r te b r a le V e n a h e m ia z y g o s V en a lo m b a r a s c c n d c n t s t n g i/s a u v e n a a z y g o s lo m b a r V en a s u b c o s ta l s t n g V e n e le in te r c o s ta le p o s te r io a r e s t n g i ( 9 - 1 1) V e n e le e s o f a g ic n c V e n e le p e r ic a r d ic c V e n e le c d ia s tin a lc P le x u r ile v e n o a s c v e r te b r a le V en a h e m ia z y g o s a c c e s o r ie V en e in te r c o s ta le p o s te r io a r e s t n g i (5 - 8) V e n e le b r o n ic c s t n g i V e n e le e s o f a g ic n c V e n e le p e r ic a r d ic c V e n e le m e d ia s tin a lc P le x u rile v e n o a s e v e r te b r a le
V E N A JU G U LA R E XTE R N
Vena jugular extern V e n a a u r ic u la r p o s te r io a r R a m u ra p o s te r io a r a v e n e i r e tr o m a n d ib u la r e V en a o c c ip ita l V en a ju g u l a r p o s te r o e x te r n V en a s u p r a s c a p u la r V en a c e rv ic a l s u p e r f ic ia l V en a j u g u l a r a n te r io a r
Artera poplitee
A rte ra su ra l A rte ra s u p e rio a r a g e n u n c h iu lu i A rtera m ijlo c ic a g e n u n c h iu lu i A rte ra in fe rio a r a g e n u n c h iu lu i A rte ra tib ia l a n te rio a r > A rte ra d o r s a l a p ic io r u lu i A rte ra tib ia l r e c u re n t p o s te r io a r A rte ra tib ia l rc c u rc n t a n te rio a r A rte ra m a lc o la r a n te r o m e d ia l A rte ra m a le o la r a n te ro la te r a l A rte ra d o rs a l a p ic io r u lu i - A r c u l p la n ta r A rte ra ta rsa l A rte ra d o rs a l a p r im u lu i m e ta ta rs ia n A rte re le d o r s a le d ig ita le A rte ra a rc u a t A r te r e le d o r s a le m e ta ta r s ie n c ( 2 -4 ) A rte re le d o r s a lc -d ig ita le A rte ra tib ia l p o s te rio a r A rte ra c ir c u m f ic x a f ib u le i A rte ra p e ro n ie r A rte ra n u tritiv A rte ra p e rf o ra n t A rte ra c o m u n ic a n t A rte ra m a le o la r la te ra l A rte ra c a lc a n c a n A rte ra n u tritiv A rte ra c o m u n ic a n t A rte ra m a lc o la r m e d ia l A rte ra c a lc a n e a n A rte ra p la n ta r m e d ia l A rte re le d ig ita le s u p e rf ic ia le A rte ra p la n ta r la te r a l A rc u l p la n ta r A rte re le d ig ita le s u p e rf ic ia le A rte ra p la n ta r m e ta ta rs ia n A rte re le p la n ta re d ig ita le c o m u n e A rte re le p la n ta re d ig ita le A rte ra p e rfo ra n t
V E N A R E T R O M A N D IB U L A R
Vena retromandibular
V en a te m p o r a l s u p e r f ic ia l V en a m a x ila r V en a tr a n s v e rs a l a fe e i P le x u l p te r ig o id ia n V en a m e n in g e e m e d ie V e n e le p a la tin e m a rt V en a s f c n o p a la tin V ena b u c a l V en e d e n ta re V en a fa c ia l p ro f u n d V en a o f ta lm ic in f e r io a r R a m u r a a n te r io a r a v e n e i re tr o m a n d ib u la r e c a re se v a r s n v e n a fa c ia l R a m u r a p o s te r io a r a v e n e i r e tr o m a n d ib u la r e c a re s c v a r s n v e n a ju g u la r e x te r n
V E N A F A C IA L
Vena facial
V en a s u p r a tr o h le a r V en a s u p r a o r b ita l V en a o f ta lm ic s u p e r io a r V en a p a lp e b ra l V en a n a z a l e x te r n V en a la b ia l V en a fa c ia l p r o f u n d V en a s u b m e n to n ie r V en a s u b m a n d ib u la r V en a a m ig d a lia n (to n s ila r ) V e n e le p a la tin e e x te r n e (p a r a a m ig d a lie n e )
V E N A C A V IN F E R IO A R
Vena cav inferioar

V en a ilia c c o m u n ( d r e a p t i s t n g ) V en a lo m b a r IV (d re a p t i s t n g ) V en a lo m b a r III ( d r e a p t i s t n g ) V ena te s tic u la r (o v a r ia n ) ( d re a p t ) V ena re n a l (d r e a p t i s t n g ) V ena s u p r a r e n a l (d r e a p t ) V ena fre n ic in f e r io a r ( d r e a p t i s t n g ) V ena h e p a tic ( d r e a p t , m ijlo c ie i s t n g ) (V e n e le lo m b a re s u p e r io a re s c v a r s n v e n a lo m b a r a s c c n d c n t . V e n e le te s tic u la re , o v a r ia n i s u p r a r e n a l s t n g i se v a r s n v e n a re n a l s t n g .)
V EN A SAFEN M ARE
Vena safen mare

A rc u l v e n o s d o rs a l A rc u l v e n o s p o s te r io r V e n e le p e rf o r a n te V e n e le p e r f o r a n te V en a s a f e n a c c e s o r ie V en a f e m u ra l a n te r io a r c u ta n a t V en a e p ig a s tr ic s u p e rfic ia l V en a c ir c u m f le x ilia c s u p e r f ic ia l V en a r u in o a s e x te r n s u p e r f ic ia l V en a ru in o a s e x te r n p ro fu n d (V en a s a f e n m ic c o m u n ic c u v e n a s a fe n m a re dar d e o b ic e i s c v a r s n v e n a p o p lite e .)
331
Venele i sistemul limfatic
VENELE C A R D IA C E
Sistem ul limfatic
D U C T U L T O R A C IC , C IS T E R N A C H I L I I R A M U R IL E L O R
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I T O R A C E L U I
Ganglionii care dreneaz pereii toracelui

G rupul superficial G an glionii pectorali G an glionii subscapulari G an glionii parastemali G an glionii cervicali in fe rio ri profunzi G rupul profund G an glionii parastemali G an glionii intercostali G an glionii frcnici G an glionii diafragm atici
Sinusul coronar Vena cardiac mare Vena cardiac mijlocie Vena cardiac mic Vena posterioar a ventriculului stng Vena oblic a atriului stng
Vena cardiac a n te rio a r Vena minim a in im ii
Duetul toracic
T runch iu l ju g u la r stng T runch iu l subclavicular stng T runch iu l bronhom ediastinal stng
Duetul lim fatic drept

Trunch iu l ju g u la r drept T runchiul subclavicular drept T runch iu l bronhom ediastinal drept
Ganglionii care dreneaz viscerele toracelui

SINUSURILE V E N O A S E A L E D U R E I M A T E R Grupul posterior s u p e rio r Sinusul sagital superior Sinusul sagilal inferior Sinusul drept Sinusul transvers Sinusul sigmoid Sinusul petroscuamos Sinusul occipital Grupul a n te ro in fe rio r Sinusul cavernos Sinusul intcrcavemos Sinusul petros infe rior Sinusul petros superior Sinusul sfcnoparictal Sinusul bazilar Venele meningcc m ijlo c ii S IS TE M U L P O R T H E P A T IC Vena port Vena mczcntcric superioar Venele jcjunalc i ileale Vena gastrocpiploic dreapl Vena pancrcatic Vena pancreaticoduodcnal Vena ileocolic Vena cecal Vena apcndicular Vena colic dreapt Vena colic m ijio c ic Vena splcnic Vena pancrcatic Venele gastrice scurlc Vena gastrocpiploic stng Vena mezenteric inferioar Vena colic stng Vena sigmoidian Vena rectal superioar Vena gastric stng Vena gastric dreapt Vena prcpiloric Vena paraombilical (dreneaz n ramul stng al venei porte) Vena cistic (dreneaz n ram ul drept al venei porte) A N A S T O M O Z E P O R T O S IS T E M IC E Ramurile esofagiene ale venei gastrice stngi cu vena hemiazygos Ramura rectal superioar a venei niczcntcricc inferioare cu venele rcctalc m ijlo c ie i inferioar (tributare venei iliacc interne) Venele paraombilicale ale ligamentului falciform cu venele peretelui anterior abdominal (capul de meduz) Venele colonice rctroperitoncalc cu venele peretelui abdominal posterior Venele arici nuda hcpatice cu venele diafragm atice
Cisterna chili
T ru n c h iu l lom b ar stng Trunch iu l lom bar drept T runch iu l intestinal G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I C A P U L U I I G TU LU I
G an glionii brahioccfalici G an glionii m ediastinali posteriori G a n g lio n ii traheobronici G a n glionii paratraheali G a n glionii traheobronici superiori G a n glionii traheobronici infe riori G a n g lio n ii bronhopulm onari G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A l A B D O M E N U L U I I P E L V IS U L U I G a n glionii lom bari G a n g lio n ii preaortici G a n g lio n ii ccliaci G an glionii gastrici G anglionii din ju ru l arterei gastrice stngi G anglionii din ju ru l arterei gastroepiploice drepte G anglionii p ilo ric i G a n glionii hepatici G a n glionii pancrcaticosplcnici G a n glionii m ezcntcrici superiori G a n glionii m ezcntcrici infe riori G a n glionii latcroaortici G a n g lio n ii ilia c i comuni G a n g lio n ii ilia c i externi G a n g lio n ii ilia c i interni G a n g lio n ii epigastrici infe riori G a n g lio n ii din ju ru l arterei circum flcxc iliacc G an glionii sacrai G a n glionii retroaortici G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I M E M B R U L U I IN F E R IO R G a n glionii inghinali superficiali G rupul superior Grupul infe rior G anglionii ingh inali profunzi G anglionii fosei poplitec
Crupul ganglionilor cervicali profunzi

G rupul superior (incluznd ganglionul ju g u lodiga stric) G ru pul in fe rio r (incluznd ganglionul ju g u lo o m o h io id ia n ) G rupul g a n g lio n ilo r sup erficiali ai capului G rupul occipita l G ru pul rctroau ricular (m astoidian) G rupul parotidian G rupul bucal (fa c ia l)
C rupul ganglionilor superficiali ai gtului

G rupul G rupul G rupul G ru pul subm andibular submentonicr cervical anterior cervical superficial
Grupul ganglionilor profunzi ai gtului

G rupul G rupul G rupul G rupul G rupul G ru pul rctrofaringian paratralical lingual in frahioid ia n prelaringian prctraheal
G A N G L I O N I I L IM F A T IC I A I M E M B R U L U I S U P E R IO R l G L A N D E I M A M A R E
Ganglionii membrului superior

G rupul a x ila r G a n glionii apicali G a n g lio n ii centrali G a n g lio n ii laterali G a n g lio n ii pectorali (anterior) G a n g lio n ii subscapulari (posterior) G rupul in fra c la v ic u la r G rupul supratrohlear G rupul cubital
Ganglionii glandei m am arc

G a n g lio n ii G a n g lio n ii G a n g lio n ii G a n g lio n ii G a n g lio n ii pectorali subscapulari apicali parastemali intercostali
332 Nervii
Nervii
N E R V II C R A N IE N I l R A M U R IL E L O R
VII. Nervul facial

N e rv u l p e tr o s m a rc N e rv u l p e n tr u m u c h iu l s c r ie i N e rv u l c o a rd a tim p a n u lu i N e r v u l a u r i c u la r p o s te r io r ( p e n tr u m u c h iu l o c c ip ita l i a u ric u la r ) N ervul pentru p n tecelc p o ste rio r al m u ch iu lu i d ig astric N e r v u l p e n tr u m u c h iu l s tilo h io id ia n N e r v u l te m p o r a l p e n tr u m uchiul fro n ta l i m u c h ii in im ic ii
IN E R V A IE S E L E C T IV A C A P U L U I SI G ATU LU I
Toi muchii Inervai de Excepie Inervai de
I. Nervul olfactiv ( c o n d u c e im p u ls u rile d c la n iv e lu l

m u c o a se i o lfa c tiv e )
Faringelui
Plexul faringian Plexul faringian
Muchiul stilofaringian Muchiul tensor al vlului palatin
Nervul glosofaringian Nervul pentru muchiul pterigoidian medial Nervul laringeu extern
II. Nervul optic ( c o n d u c e im p u ls u r ile d c la n iv e lu l

re tin e i)
Palatului
III. Nervul oculomotor

R a m u ra s u p e rio a r (p e n tru m u c h ii d r e p t s u p e r io r i r id ic to r al p le o a p e i s u p e rio a re ) R a m u ra in fe rio a r ( p e n tru m u c h ii d r e p t m e d ia l, d re p t in fe rio r, o b lic in fe r io r i g a n g lio n u l c ilia r )
Nervul zigomatic pentru muchiul frontal i muchii inim icii

N e rv u l b u c a l p e n tr u m u c h iu l fr o n ta l i m u c h ii m im ic ii N e r v u l m a n d ib u la r p e n tr u m u c h iu l fro n ta l i m u c h ii m im ic ii N ervul cerv ical p en tru m u ch iu l frontal i m u ch ii m im icii
Laringclui
Nervul laringeu recurent Nervul hipoglos
Muchiul cricotiroidian
IV. Nervul trohlear (p e n tru m u c h iu l o b lic s u p e rio r) V. Nervul trigemen

N e rv u l o fta lm ic N e rv u l la c rim a l N e rv u l fro n ta l N e rv u l s u p r a tr o h le a r N e rv u l s u p r a o rb ita l N e rv u l n a z o c ilia r > N e rv u l e tm o id a l a n te r io r > n e rv u l n a z a l e x te rn N e rv u l n a z a l in te rn (d in n e rv u l e tm o id a l a n te r io r ) N e rv u l g a n g lio n u lu i c ilia r N e rv u l c ilia r lu n g N e rv u l in f r a tr o h lc a r N e rv u l e tm o id a l p o s te rio r N e rv u l m a x ila r - > N e rv u l in f ra o rb ita l N erv u l m e n in g e u N e rv u l p te rig o p a la tin N e rv u l o rb ita l N e rv u l p a la tin N e rv u l n a z a l N e rv u l f a rin g ia n N e rv u l z ig o m a tic N e rv u l z ig o m a tic o tc m p o r a l N e rv u l z ig o m a tic o f a c ia l N e rv u l a lv e o la r s u p e r o p o s te r io r N erv u l a lv e o la r s u p c r o m c d ia l N e rv u l a lv e o la r s u p e r io a n te r io r .
Limbii V III. Nervul vestibulocohlear

N e rv u l c o h le a r ( c o n d u c e im p u ls u r ile d c la n iv e lu l c a n a le lo r c o h le a r e ) N e rv u l v e s tib u la r ( c o n d u c e im p u ls u r ile d c la n iv e lu l u tric u le i, s a c u lc i i a m p u le i c a n a le lo r s e m ic ir c u la r e )
Muchiul palatoglos
Plexul faringian
Mimicii (inclusiv muchiul buccinator)

Masticaiei
Nervul facial
IX. Nervul glosofaringian

N e rv u l tim p a n ic N e rv u l p e tro s m ic N e r v u l s in u s u lu i c a ro tic N e r v u l f a rin g ia n R am m u s c u l a r ( p e n tr u m u c h iu l s tilo f a r in g ia n ) N e rv u l a m ig d a lia n (to n s ila r ) N e rv u l lin g u a l
Ramura mandibular a nervului irigemen
X. Nervul vag
N e rv u l m e n in g e u N e rv u l a u r ic u la r N e rv u l f a rin g ia n ( p e n tru m u c h ii f a r in g e lu i i p a la tu lu i m o a le , c u c x c e p ia m u c h iu lu i s tilo fa r in g ia n i te n s o r al v lu lu i p a la tin ) N e r v u l c o r p u lu i c a ro tid ia n N e rv u l la rin g e u s u p e r io r N e r v u l la r in g e u in te rn N e rv u l la rin g e u e x te rn (p e n tru m u c h iu l c ric o tiro id ia n ) N e rv u l la rin g e u re c u r e n t d r e p t ( p e n tr u m u c h ii la rin g c lu i, c u e x c c p ia m u c h iu lu i c r ic o tiro id ia n ) N e rv ii c a rd ia c i ( c e r v ic a li) N e rv ii c a rd ia c i (to r a c ic i) N e rv u l la rin g e u r e c u r e n t s t n g ( p e n tr u m u c h ii la rin g c lu i, c u e x c c p ia m u c h iu lu i c r ic o tiro id ia n ) N e rv ii p u lm o n a r i N e r v ii e s o f a g ie n i T ru n c h iu l a n te r io r N e rv ii g a s tr ic i N e r v ii h e p a tic i T ru n c h iu l p o s te r io r N e r v ii c e lia c i N e rv ii g a s tr ic i
N e rv u l p a lp e b ra l ( d in n e rv u l in fra o rb ita l) N e rv u l n a z a l (d in n e rv u l in f ra o rb ita l) N e rv u l la b ia l s u p e r io r (d in n e rv u l in f ra o rb ita l) N e rv u l m a n d ib u la r N e rv u l m e n in g e u N e rv u l p e n tr u m u c h iu l p te r ig o id ia n m e d ia l (i te n s o r al v lu lu i p a la tin i te n s o r al tim p a n u lu i) T ru n c h iu l a n te r io r N e rv u l b u c a l N e rv u l p e n tru m u c h iu l m a s e te r N erv u l te m p o r a l p r o fu n d N erv u l p e n tru m u c h iu l p te r ig o id ia n la te ra l T ru n c h iu l p o s te r io r N e rv u l a u ric u lo te m p o ra l N e rv u l lin g u a l N e rv u l a lv e o la r in f e r io r
XI. Nervul accesor

R d c in a c r a n ia n ( p e n tru m u c h ii p a la tu lu i i, p o s ib il, a i la rin g c lu i, p r in n e rv u l v a g ) R d c in a s p in a l ( p e n tr u m u c h iu l s te m o c le id o m a s to id ia n i tr a p e z )
Nervul pentru muchiulmilohioid Nervul mental VI. Nervul abducens (pentru muchiul drept lateral)
X II. Nervul hipoglos

N e rv u l m e n in g e u N e rv u l d c s c e n d c n t (r d c in a s u p e rio a r a a n s e i c e rv ic a le , d c la n iv e lu l C I , p e n tru p n tc c c lc s u p e rio r al m u c h iu lu i o m o h io id ia n , c a r c ap o i fo rm e a z an sa c e rv ic a l - v ez i p le x u l c e rv ic a l) N e rv u l p e n tru m u c h iu l tiro h io id ia n ( d c la n iv e lu l C I ) N e rv u l m u s c u la r (p e n tru m u c h iu l g e n io h io id ia n , d c la n iv e lu l C I ) i p en tru m u c h ii lim b ii, cu e x c e p ia m u c h iu lu i p a la to g lo s
333
Orificiile craniului
P R IN C IP A L E L E O R IF IC II I C O N IN U T U L LOR
L A N IV E L U L E N D O B A Z E I F O S A C R A N IA N M IJ L O C IE
F O S A C R A N IA N A N T E R IO A R
Gaura supraorbital Nervul i vasele supraorbitale Gaura infraorbital Nervul i vasele infraorbitale
Gaura m entonicr
Canalul optic: n osul sfenoid, ntre corpul sfcnoidului i rdcinile aripii mici Nervul optic Artera oftalmic Fisura orbital superioar: n osul sfenoid, ntre corpul sfcnoidului i aripile mare i mic, avnd ca limit lateral pri ale osului frontal Nervii oculomotor, trohlear i abducens Nervii lacrimal, frontal i nazociliari Filamente din plexul nervos simpatic carotidian intern Ramura recurent a arterei lacrimale Vena oftalmic superioar Gaura rotund: n aripa mare a osului sfenoid Nervul maxilar Gaura oval: n aripa marc a osului sfenoid Nervul mandibular Nervul petros mic (de obicci) Artera mcningcc accesorie Venele cmisarc (dc la sinusul cavernos la plexul pterigoidian) Gaura spinoas: n aripa marc a osului sfenoid Vasele mcningcc medii Ramul meningeu al nervului mandibular Gaura venoas (cmisar sfenoidal): prezent n 40% din cazuri, n aripa marc a osului sfenoid, medial dc gaura oval Vena cmisar (dc la sinusul cavernos la plexul pterigoidian) Gaura petroas (nenumit): prezent ocazional, n aripa mare a osului sfenoid, medial dc gaura spinoas Nervul petros mic (atunci cnd nu trece prin gaura oval) Gaura rupt: ntre osul sfenoid, vrful poriunii petroasc a osului temporal i poriunea bazilar a osului occipital O ramur mcningcc a arterei faringienc asccndcntc Vene emisarc (de la sinusul cavernos la plexul pterigoidian) Hiatusul nervului petros mare: la nivelul lui tegmen timpani, din poriunea petroas a osului temporal, frontal dc eminenta arcuat Nervul petros mare Ramura petroas a arterei meningee medii Hiatusul nervului petros mic: la nivelul lui tegmen timpani din poriunea petroas a osului temporal, la 3 milimetri frontal dc hiatusul nervului petros mare Nervul petros trtic
G uri la nivelul lamei crib rifo rn ic a osului ctmoid Filamentele nervului olfactiv Vasele i nervul ctmoidal anterior Gaura oarb: ntre creasta frontal a osului frontal i osul ctmoid, anterior dc crista galii Vena cmisar (ntre nas i sinusul sagital superior)
F O S A C R A N IA N P O S T E R IO A R
Nervul i vasele mcnlonicre

Gaura m andihular
Nervul i vasele alveolare inferioare Canalul optic Nervul optic Artera oftalmic Fisura orbital superioar Nervul i venele oftalinice Nervii oculomotor, trohlear i abducens Fisura orbital inferioar Nervul maxilar Gaura sfenopalatini Artera sfcnopalatin Ramuri nazale ale ganglionului ptcrigopalatin i ale nervului maxilar Gaura rotund Nervul maxilar Gaura oval Nervii mandibular i petros mic Gaura spinoas Vasele mcningcc medii Canalul carotidian Artera carotid intern i plexul nervos simpatic Gaura jugular Sinusul petros inferior Nervii glosofaringian, vag i accesor Vena jugular intern ca o continuare a sinusului sigmoid Meatul acustic intern Nervii facial i vestibuloeohlear Artera labirintic Canalul hipoglosului Nervul hipoglos Gaura stilomastoidian Nervul facial Gaura mare Bulbul i meningele Arterele vertebral, spinal anterioar i spinale posterioare | Nervul accesor (poriunea spinal)
Meatul acustic intern: pe faa posterioar a poriunii petroasc a osului temporal Nerv ul facial Nervul vestibuloeohlear Artera labirintic Apeductul vcstibular: n poriunea petroas a osului temporal, la I centimetru posterior dc meatul acustic intern Duetul i sacul cndolimfatic O ramura din ramura mcningcc a arterei occipitale O ven (dc la labirint i vestibul spre sinusul sigmoid) Gaura jugular: ntre fosa jugular a poriunii petroase a osului temporal i osul occipital Nervii glasofaringian, vag i accesor Ramuri meningee ale nervului vag Sinusul petros inferior Vena jugular intern Ramura mcningcc a arterei occipitale Canalul hipoglosului: n osul occipital, n poriunea anterosuperioar a condilului Nervul hipoglos i ramura sa meningee (recurent) O ramur mcningcc a arterei faringienc asccndcntc Vena cmisar (din plexul bazilar spre vena iuetilar intern) Canalul condilar: prezent ocazional, la nivelul poriunii inferioare a anului sigmoid din poriunea lateral a osului occipital, mergnd spre fosa condilar dc pc faa extern a osului occipital, posterior de condil Vena cmisar (dc la sinusul sigmoid spic venele occipitale) O ramur mcningcc a arterei occipitale Gaura mastoid: n poriunea petroas a osului temporal, lng marginea posterioar a poriunii inferioare a anului sigmoid, mergnd posterior pentru a sc deschide n spatele procesului mastoid Vena cmisar (de la sinusul sigmoid la venele occipitale) O ramur meningee a arterei occipitale Gaura mare: n osul occipital Ligamentul apical al dintelui axisului Membrana tectorial Bulbul i meningele (incluznd primele digitaii ale ligamentului dinat) Poriunea spinal a nervului acccsor Ramuri meningee ale nervilor ccrvicali superiori Arterele vertebrale Artera spinal anterioar Arterele spinale posterioare
334
L A N IV E L U L E X O B A Z E I
Gaura rupt, vezi ENDOBAZA Gaura oval, vezi ENDOBAZA Gaura spinoas, vezi ENDOBAZA Gaura jugular, vezi ENDOBAZA Canalul hipnglosului, vezi ENDOBAZA Canalul condilar, vezi ENDOBAZA Gaura mastoid, vezi ENDOBAZA Gaura mare, vezi ENDOBAZA Fisura orbital inferioar - vezi ORBITA O rificiul incisiv lateral: ntre oasele maxilar i palatin, la nivelul marginii laterale a palatului dur, posterior dc fisura palatomaxilar Nervul i vasele palatine mari O rificiul palatin mare: ntre osul maxilar i osul palatin, pc marginea lateral a palatului dur, n spatele fisurii palatomaxilare Nervul i vasele palatine mari Orificiile palatine mici: dou sau trei, pc fe|cle medial i inferioar ale procesului piramidal al osului palatin Nervii i vasele palatine mici Canalul palatovaginal: ntre faa inferioar a procesului vaginal a rdcinii lamei pterigoidienc mediale i faa superioar a procesului sfenoidal al osului palatin Ramura faringian a ganglionului pterigopalatin Ramura faringian a arterei maxilare Canalul vomerovaginal: prezent ocazional, fiind situat medial dc canalul palatovaginal, ntre faa superioar a a procesului vaginal a rdcinii lamei pterigoidicne mediale i faa inferioar a aripii osului vomer Ramura faringian a arterei sfenopalatinc Fisura petroscuamoas: ntre poriunea scuamoas a osului temporal i tegmen timpani Vena petroscuamoas Fisura pctrotimpanic: ntre poriunea timpanic a osului temporal i tegmen timpani Nervul coarda timpanului Ligamentul anterior al ciocanului Ramura timpanic anterioar a arterei maxilare Canaliculul cohlear: n poriunea petroas a osului temporal, la nivelul vrfului incizurii carc sc gsete anterior dc poriunea medial a fosei jugulare Duetul pcrilimfatic Vena emisar (dc la cohlcc spre vena jugular intern sau sinusul petros inferior) Canalul carotidian: la nivelul feei inferioare a poriunii petroase a osului temporal Artera carotid intern Plexul nervos simpatic carotidian intern Plexul venos carotidian intern (dc la sinusul cavernos la vena jugular intern)
Canaliculul (impanic: la nivelul feei inferioare a poriunii petroase a osului temporal, pc creasta osoas dintre canalul carotidian i fosa jugular Ramura timpanic a nervului glosofaringian Ramura timpanic inferioar a arterei faringiene asccndcntc Canaliculul mastoidian: la nivelul feei inferioare a poriunii petroase a osului temporal, pe peretele lateral al fosei jugulare Ramura auricular a nervului vag Gaura stilomastoidian: ntre procesele stiloid i mastoid ale osului temporal Nervul facial Ramura stilomastoidian a arterei auriculare posterioare
D IV E R S E
Gaura infraorbital: dcschidcrca anterioar a canalului maxilar, inferior de marginea infraorbital Nervul i vasele infraorbitalc Gaura mentonier: pc faa exterioar a corpului mandibulei, inferior sau uor anterior dc al doilea premolar Nervul i vasele mentoniere Gaura mandibular: pc faa intern a ramului mandibulei, acoperit anterior i medial de lingula Nervul i vasele alveolare inferioare O rificiile feei infratemporale (posterioare) ale osului maxilar Nervii i vasele alveolare postcrosuperioarc Fisura pterigom axilar: ntre lama pterigoidian i faa infratemporal (posterioar) a osului maxilar, continundu-sc superior cu poriunea posterioar a fisurii orbitale inferioare Artera maxilar (intrnd n fosa ptcrigopalatin) Nervul maxilar (intrnd n fisura orbital inferioar) Venele sfenopalatinc Gaura sfenopalatin: la nivelul poriunii superioare a lamei perpendiculare a osului palatin, ntre proccselc orbital i sfenoid ale osului palatin i corpul osului sfenoid (superior); n peretele medial al fosei ptcrigopalaiine (vzut lateral prin fisura pterigomaxilar) i peretele lateral al cavitii nazale (vzut medial) Nervii nazopalatin i nazal posterosuperior Vasele sfenopalatinc
O R B IT A
Fisura orbital superioar, vezi ENDOBAZA Canalul optic, vezi ENDOBAZA Incizura sau gaura frontal: la nivelul marginii supraorbitale a osului frontal, la un lat dc deget de linia median Nervul i vasele supratrohlcare Incizura sau gaura supraorbital: la nivelul marginii supraorbitale a osului frontal la dou laturi dc deget de linia median Nervul i vasele supraorbitale Gaura etmoidal anterioar: pe peretele medial al orbitei ntre poriunea orbital a osului frontal i labirintul etmoidal Nervul i vasele etmoidale anterioare Gaura etmoidal posterioar: prezent ocazional, la 1 - 2 centimetri posterior dc gaura etmoidal anterioar Nervul i vasele etmoidale posterioare Gaura zigomatico-orbital: la nivelul feei orbitale a osului zigomatic Ramura zigomatic a nervului maxilar Canalul nazolacrimal: situat anterior, la nivelul poriunii infcromediale a orbitei, format dc oasele lacrimal i maxilar Duetul nazolacrimal Fisura orbital inferioar: n partea posterioar a orbitei, ntre osul maxilar i aripa mare a osului sfenoid Nervul maxilar Nervul zigomatic Ramuri orbitale ale ganglionului pterigopalatin Vasele infraorbitalc Venele oftalmice inferioare Canalul in fraorbital: la nivelul feei orbitale a osului maxilar Nervul i vasele infraorbitalc
O rificiile lamei perpendiculare ale osului palatin Nervii nazali posteroinferiori Canalul pterigoidian: la nivelul rdcinii procesului pterigoidian al osului sfenoid, n acelai plan cu lama pterigoidian medial, mergnd de la nivelul peretelui anterior al gurii rupte spre peretele posterior al fosei ptcrigopalaiine (se poate vedea clar doar pe osul sfenoid izolat) Nervul canalului pterigoidian Artera canalului pterigoidian Canalul musculotubar: la nivelul feei laterale a vrfului poriunii petroase a osului temporal, la jonciunea dintre poriunile petroas i scuamoas; mprit de ctre un sept osos n scmicanalelc superior i inferior Muchiul tensor al timpanului (scmicanalul superior) Tuba auditiv (scmicanalul inferior) Gaura parietal: n osul parietal, la nivelul unghiului posterosuperior (occipital) Vena emisar (de la sinusul sagital superior spre scalp)

Atlasdeanatomie 130903044306 Phpapp01

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Atlasdeanatomie 130903044306 Phpapp01

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

M cM INN

ATLAS DE ANATOMIE A OMULUI

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

Capul, gtul i creieru l

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

Antebra Fa radial Fa ulnar Mn Fa dorsal Fa palmar Gamb

Picior Fa dorsal Fa plantar

Inferior Plan coronal Plan sagital m edian

Capul, gtul i creierul

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

A . Craniul, vedere frontal. Inserii musculare

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

B. Radiografie dc craniu, lncidcn occipitofrontal

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

A . Craniul, vedere lateral dreapt. Inserii musculare

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

B. Craniul, vedere posterioar

C. Craniul. Regiunea infratemporal dreapt, vedere oblicoinfcrioar

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

B . Craniul. Suprafaa intern a boitei craniene, poriunea ccntral

A . Craniul, vedere superioar

f a ------------------------------------Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com)

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

A . Craniul. Exobaza. Inserii musculoligamcntarc

Linia verde reprezint inseria capsulelor articulaiilor atlantooccipitale fi temporomandibulare.

1 Inseria capsulei articulaiei atlantooccipitale

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

B. Craniul. Endobaza (fosele craniene)

1 Procesul clinoid anterior 2 Eminena arcuat

12 Craniul: orbita i cavitatea nazal

A . Craniul. Oasele orbitei

B. Peretele lateral al cavitii nazale

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C. Craniul. Dinii permaneni, vedere antcrolatcral stng

Molarii dcciduali sunt situai n poziia premolarilor dcntiici permanente.

Fi Craniul. Mandibul edentat la vrstnic, vedere lateral

Unghiul mandibulei Corpul mandibulei Gaura mentonier Ramul mandibulei

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

G . Mulaj al arterelor capului i gtului la ftul la termen, vedere lateral stng

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

Craniul. A . Vedere frontal, transluminare. B. Radiografie a oaselor feei, inciden oeeipitofrontal

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

Jumtatea stng a craniului. Seciune sagital

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

(jumtatea dreapt a fo st nlturat; incizura etmoidal se gsete inferior)

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

Osul nazal drept. J . Vedere lateral. K . Vedere medial

34 Faa intern i anul pentru nervul etmoidal anterior 35 Faa lateral

G. Articulaia dintre osul maxilar drept i osul palatin, vedere medial

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

G . Articulaia dintre osul maxilar drept i osul palatin, vedere medial

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

Osul parietal drept. A . Faa extern. B. Faa intern

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

In imaginea C, procesele clinoide anterior i m ijlociu sunt aproape unite (C2).

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )

C reated w ith novaPD F P rinter (w w w .no vaP D F .co m )