REFLEKSI KASUS CARSINOMA MAMMAE

A. Pengertian Tumor Dalam artian umum, tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus, tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi. Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya. Kanker (tumor ganas), karsinoma (tumor ganas yang berasal dari sel epitel), atau sarkoma (tumor ganas yang berasal dari sel mesenkim) tumbuh menyusup (infiltratif) ke jaringan sekitarnya sambil merusaknya (destruktif), dapat menyebar ke bagian lain tubuh, dan umumnya fatal jika dibiarkan. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak, tetapi membesar dan menekan jaringan sekitarnya (ekspansif), dan umumnya tidak bermetastasis, misalnya lipoma.

embengkakan Neoplasma (tumor) !aligna (kanker) Karsinoma Sarkoma "enigna Non-Neoplasma Kista #adang $ipertrofi

B. Insidensi dan Epidemio ogi Karsinoma payudara pada &anita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma ser'iks uterus. Di (merika Serikat, karsinoma payudara merupakan )* + kanker pada &anita kulit putih, dan ), + pada &anita kulit hitam. Kur'a insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia -. tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada &anita usia di ba&ah ). tahun. (ngka tertinggi terdapat pada usia /,-00 tahun. 1nsidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya % + dari kejadian pada perempuan.

C. Etio ogi dan Fa!tor Resi!o Etio ogi" enyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. 2uga faktor genetika dan hormonal. Fa!tor resi!o" %. 3sia 4 Seperti pada banyak jenis kanker, insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. Kanker payudara jarang terjadi pada usia di ba&ah ), tahun, insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia, usia merupakan faktor yang paling signifikan.

). Keluarga4 Dari epidemiologi tampak bah&a kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada &anita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker pada pramenopause. 5anita yang pernah ditangani karsinoma payudara, memang mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain. -. $ormon 4 ertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon. $al ini terbukti pada he&an coba dan pada penderita karsinoma mamma. erubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan

atau pengurangan hormon yang merangsang atau yang menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. !isalnya, pada &anita yang diangkat o'ariumnya di usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. (kan tetapi, hal itu tidak membuktikan bah&ahormon seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mamma pada manusia. Namun menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peningkatan resiko. #esiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah pada &anita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. 6aktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada &anita yang menelan pil K" dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun.

/. Diet 4 Sampai sekarang tidak terbukti bah&a diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara. ,. 7irus 4 ada air susu ibu ditemukan (partikel) 'irus yang sama dengan yang terdapat air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. (kan tetapi, peranannya sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan. 0. Sinar ionisasi 4 ada he&an coba terbukti adanya sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar #ontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

8aktor risiko kejadian kanker payudara menurut 9&a'eling (%:*,), arakrama ;handrasoma (%::<) #ossa dan $ar'ey (%::/) dibagi menjadi 4 a. 3mur &anita lebih dari /. tahun. b. #i&ayat keluarga. c. #i&ayat kanker payudara sebelumnya. d. enyakit payudara jinak.

e. Diit tinggi lemak. f. rimigra'ida atau multipara lebih dari -. tahun.

g. !enopause lebih dari ,, tahun.

8aktor resiko karsinoma payudara 4

3sia Keluarga !akin lanjut, resiko makin tinggi Karsinoma mammae - ibu - saudara kandung - khususnya pramenopause dan=atau bilateral Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu ernah karsinoma mammae sisi lain

atologi Kehamilan pertama pada usia lanjut

#. K asi$i!asi enyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi 4 %. enyakit "a&aan ). enyakit eradangan (!astitis) -. enumbuhan jinak 4 8ibroadenoma Kelainan fibrokistik Kistosarkoma filloides Nekrosis lemak apiloma intraductus, terdiri dari 4 a. >kstasia ductus mamma=mastitis sel plasma b. !ioblastoma sel granuler /. enumbuhan ganas 4 (denocarsinoma Sarcoma E. Ting!at Pen%e&aran Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. 6ima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris.

rognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. "ila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah %0 ? )) +, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah % ? , +. Ketahanan hidup tergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. rosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. ada tingkat 1 ternyata %, + meninggal dunia karena penentuan @N! dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. ada *, + orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran 11-111. Klasifikasi penyebaran @N! 4
@ @A @is @o @% @) @@/ N NA No N% N) N! !A !o !% @umor primer tidak dapat ditentukan Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor @idak ada bukti adanya tumor primer @umor B ) cm @umor ) ? , cm @umor C , cm @umor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau dDorange Kelenjar regional tidak dapat ditentukan @idak teraba kelenjar aksila @eraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat @eraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya @erdapat kelenjar mamaria interna homolateral @idak dapat ditentukan metastasis jauh @idak ada metastasis jauh @erdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar suprakla'ikuler

Keterangan 4 6ekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada @/, bisa terdapat pada @%, @), atau @- tanpa mengubah klasifikasi. Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

rognosis dan tingkat penyebaran tumor 4

@ingkat penyebaran secara klinik 1. @% N. !. (kecil, terbatas pada mammae) 11. @) N% !. (tumor lebih besarE kelenjar terhinggapi terbebas dari sekitarnya) 111.@.-) N) !. @- N%-) !. (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional) 17. @ (semua) N (semua) !% (tersebar di luar %. tetapi /. 0, Ketahanan hidup lima tahun (+) *,

lokoregional) 6okoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.

!etastasis hematogen kanker payudara 4

6etak Gtak leura aru $ati @ulang - tengkorak - 'ertebra - iga Nyeri, kadang tanpa keluhan Kempaan sumsum tulang Nyeri, patah tulang Fejala dan tanda utama Nyeri kepala, mual-muntah, ataksia, paresis, parestesia >fusi, sesak nafas "iasanya tanpa gejala Kadang tanpa gejala !assa, ikterus obstruksi epilepsi,

<

- tulang panjang

Nyeri, patah tulang

F. 'am&aran K inis dan #iagnosis "enjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. "enjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. "ila tumor telah besar, paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. engeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik. @abel %. Fejala dan tanda penyakit payudara
Tanda atau Gejala a. Nyeri - Berubah dengan daur menstruasi - Tidak tergantung daur menstruasi b. Benjolan di payudara - Keras Interpretasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi. Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif Kelainan fibrokistik Lipoma !angat mencurigakan karsinoma Kista, karsinoma, fibroadenoma besar "i atas benjolan # kanker $tanda khas% &nfeksi jika panas Kanker lama $terutama pada orang tua% (ibrosis karena kanker 'etraksi baru karena kanker $bidang fibrosis karena pelebaran duktus% *nilateral # penyakit paget $tanda khas kanker% Kehamilan atau laktasi Normal Perimenopause Pelebaran duktus Kelainan fibrolitik Karsinoma Papiloma &ntraduktus

- Kenyal - Lunak c. Perubahan kulit - Berca ak - Benjolan kelihatan - Kulit jeruk - Kemerahan - Tukak d. Kelainan puting atau aerola - 'etraksi - &nfeksi baru - )ksema e. Keadaan cairan - !eperti susu - +ernih - ,ijau f. ,emoragik

(Sumber 4 Sjamsu $idayat H 5im de 2ong, %::< yang dimodifikasi) Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya,

maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi ((ndoko ra&iro (tmojo, %:*<). Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut 4 a. @erdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir. b. @arikan pada kulit di atas tumor. c. 3lserasi atau koreng. d. eau deDorange.

e. Discharge dari puting susu f. (simetris payudara. g. #etraksi puting susu. h. >le'asi dari puting susu. i. embesaran kelenjar getah bening ketiak.

j. Satelit tumor di kulit. k. >ksim puting susu dan edema.

'. Pemeri!saan K ini! ada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang laIim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada umumnya 4 a. (namnesis

(namnesis

merupakan

&a&ancara

lansung

atau

melalui

perantara

sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan penderitanya ((ndoko ra&iro (tmodjo, %:*<). (danya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. ada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada ertumbuhan cepat tumor

pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit.

merupakan kemungkinan tumor ganas. "atuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. @umor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang 'ertebra. ada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko (Fani, %::,). Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. @umor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. "ahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai ($anifa 5iknjosastro, %::/). b. emeriksaan 8isik emeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. @idak jarang yang keras menimbulkan

petechlenecehymoses diba&ah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasis&a karena kemungkinan penyebaran ($anifa 5iknjosastro, %::/) inspeksi. $arus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. ada inspeksi dapat dilihat dilatasi

%.

pembuluh-pembuluh balik di ba&ah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas diba&ah kulit ($anifa 5iknjosastro, %::/). Dapat dilihat 4 uting susu tertarik ke dalam. >ksem pada puting susu. >dema. eau dDorange. 3lserasi, satelit tumor di kulit. Nodul pada aAilla (9&a'eling, %:*,).

alpasi alpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subkla'ikular ke arah paling distal ($anifa 5iknjosastro, %::/). alpasi dilakukan dengan memakai --/ telapak jari. alpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu. 1. emeriksaan Sitologi Kanker ayudara Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara 4 emeriksan sekret dari puting susu. emeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint). (spirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

11. "iopsi

%%

"iopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. "iopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.

(. PENEMUAN #INI enemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. $al ini dapat diartikan bah&a ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai rumah sakit di 1ndonesia, kira-kira payudara stadium inoperable (Fani, %::,). 3ntuk menemukan penyakit lebih a&al dikembangkan berbagai metoda sebagai berikut 4 %. emeriksaan ayudara Sendiri (S(D(#1=S(#(#1) emeriksaan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. "agi &anita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan ,-< hari setelah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. (pabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan sendiri secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. !enurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (S(D(#1=S(#(#1) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara (Fani, %::,). entingnya memeriksa sendiri payudara tiap bulan terbukti dari kenyataan bah&a kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau &aktu memeriksa %) 0,-*. + karsinoma

diri sendiri. 5anita-&anita yang sudah berpengalaman dalam memeriksa diri sendiri dapat meraba benjolan-benjolan kecil dengan garis tengah yang kurang dari satu sentimeter. Dengan demikian bila benjolan ini ternyata ganas dapat diobati dalam stadium dini. Dan kemungkinan sembuh juga lebih besar. 5alaupun kanker payudara jarang terjadi pada usia dua puluhan, tetapi lebih bijaksana jika seorang &anita mulai umur itu membiasakan untuk memeriksa payudara sendiri satu bulan sekali, keuntungan memeriksa diri sendiri di usia muda ialah bah&a ia dapat belajar meraba payudaranya dan bentuknya. @iap kelainan yang timbul dapat segera diketahui. $ari-hari yang paling baik memeriksa payudaranya ialah hari-hari pertama sesudah haid karena payudaranya mengendor, jika ada benjolan-benjolan dengan mudah dapat diraba. 2ika &anita sudah menopause, sebaiknya menentukan satu hari tertentu untuk pemeriksaan. $al ini disebabkan karena meningkatnya usia juga berarti meningkatnya kemungkinannya mendapat kanker payudara. enting sekali untuk meneruskan pemeriksaan payudara sendiri ini sampai usia lanjut (Sri !oersodik, %:*%). emeriksaan payudara dibagi dalam dua tahap, yaitu 4 !emperlihatkan. !eraba.

!emperlihatkan ayudara Sendiri 3ntuk melihat dengan jelas sendiri di depan cermin, dengan lengan menggantung ke ba&ah, yang perlu diperhatikan adalah 4 erbedaan di kedua payudara.

%-

"enjolan-benjolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan kecil dari kulit.

erubahan dari puting susu dan apakah keluar cairan (kadang-kadang menjadi basah).

erbedaan dengan pemeriksaan yang lalu.

Dengan tangan ke atas perhatikan cermin 4 erubahan payudara. erubahan di puting susu. "enjolan-benolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan-lipatan kecil di kulit yang menghilang atau timbul oleh karena lengan ditarik ke atas. !eraba ayudara Dilakukan sambil berbaring, periksa satu payudara dahulu, baru yang lainnya. 2ika mulai dari payudara yang kanan, di ba&ah pundak kanan diletakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat. @angan kanan berada di ba&ah kepala. emeriksaan dilakukan dengan tangan kiri. 3ntuk memeriksa payudara bagian dalam cara meraba dilakukan dengan jarijari yang lurus dan rapat. !ulai dengan bagian atas payudara yang dekat dengan tulang dada dengan gerakan berputar menjurus ke puting susu, lalu ke ba&ah sedikit dengan gerakan berputar ke jurusan puting susu dan seterusnya sampai ke bagian ba&ah payudara. Sekarang daerah sekitar puting susu diraba dengan teliti apakah ada 4 "enjolan-benjolam atau bagian-bagian yang terasa kaku. @erasa seperti ada tali ke jurusan puting susu.

%/

Kelainan dibandingkan dengan pemeriksaan terakhir.

!embedaki atau menyabun payudara memperlicin kulit hingga memudahkan perabaan. 3ntuk memeriksa bagian luar, lengan kanan diluruskan di samping tubuh. Dengan jari tangan kiri yang lurus dan rapat membuat gerakan-gerakan berputar dari puting susu sampai tepi ba&ah payudara. !ulai lagi dari puting susu sampai ke tepi ba&ah payudara yang lebih tinggi dan seterusnya. @erakhir diperiksa lekukan ketiak kanan, lengan kanan diangkat sedikit ke atas dan dengan ujung jari-jari tangan kiri diraba apakah ada benjolan-benjolan atau bagian-bagian yang tebal. Sesudah memeriksa payudara kanan dan ketiak kanan dengan cara yang sama payudara dan ketiak kiri diperiksa dengan tangan kanan dan dimulai pada bagian dalam dari payudara kiri lalu bagian luar. erhatikan juga perbedaan-perbedaan kedua payudara (Sri !oersodik, %:*%E 2ohan Kurniada, %::<). ). emeriksaan ayudara Secara Klinis (S(#(N1S) Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulangan kesehatan

masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih a&al. Kesempatan ini mungkin ter&ujud, apabila pada &anita berusia lebih dari /. tahun atau golongan resiko tinggi, &alaupun dia datang karena penyakit lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (S(#(N1S) oleh dokter, bidan atau paramedis &anita yang terlatih dan trampil. Keikutsertaan bidan atau paramedis merupakan cara yang baik untuk menerobos kendala Jbudaya maluK

%,

diperiksa dokter pria yang sering terjadi di klinik atau puskesmas. Dokter spesialis kandungan sering menemukan tumor payudara lebih a&al (Fani, %::,). ;ara pemeriksaan payudara S(#(N1S sebaiknya dilakukan sistemis dan berurutan mulai dari inspeksi sampai dengan palpasi sebagai berikut 4 %. asien duduk melintang di atas tempat duduk periksa, pakaian dibuka setinggi pusat dan tangan tergantung santai. Dengan cermat diamati semetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara. ). Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati semetrasi dan perubahan gerakan payudara. (danya tarik pada kulit merupakan pertanda kemungkinan karsinoma. 3ntuk melihat lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jari sambil memperhatikan kemungkinan karsinoma. 3ntuk lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jari sambil memperhatikan kemungkinan dimpling sign sebagai pertanda adanya tarikan pada kulit yang menutupi tumor. -. alpasi kelenjar getah bening dilakukan dengan lengan pasien diletakkan santai di atas tangan pemeriksa. /. alpasi leher terutama daerah suprakla'ikuler dilakukan dengan leher dalam keadaan fleksi untuk mengetahui kemungkinan pembesaran getah bening. ,. ada posisi supine, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai dari pinggir sampai pada puting susu, palpasi lebih intensif dari area kuadran lateral atas karena di area ini lebih sering ditemukan karsinoma. Nodul lebih jelas teraba di atas kulit disapukan sabun sambil dipalpasi.

%0

alpasi dilakukan dengan telapak jari yang dirapatkan. alpasi payudara diantara dua jari tangan lurus dihindari, karena dengan cara ini kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa tumor. Kadang-kadang saling menekan puting payudara diantara dua jari keluar cairan jernih atau campur darah. ada keadaan demikian dianjurkan untuk membuat

sedian sitologi imprin basah ataupun laring (air dry smear) (Fani, %::,). emeriksaan klinis payudara pada usia ).--: tahun dilakukan tiap - tahun sekali sedangkan pada usia /. tahun atau lebih dilakukan tiap tahun setiap benjolan pada payudara harus dipikirkan adanya kanker, sampai dibuktikan bah&a benjolan itu bukan kanker (@eguh (ryandono, %::<). -. emeriksaan !amografi !ammografi adalah foto rontgen payudara dengan mempergunakan peralatan khusus. ;ara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan kelainankelainan di payudara (Sri !oersodik, %:*%) tidak sakit dan memerlukan kontras (Fani, %::,). !ammografi mampu mendeteksi karsinoma payudara ukuran kecil, lebih kecil dari .,, cm bahkan pada tumor yang tidak teraba (unpalpable tumor). ;ara ini dapat dipergunakan untuk scrining massal terutama golongan resiko tinggi. @ujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenali secara dini keganasan payudara. 1ndikasi emeriksaan !ammografi a. Kecurigaan klinis kanker payudara. "aik dengna rasanyeri atau tanpa rasa nyeri. Dirasakan oleh pasien, sedankgn dokter pemeriksa belum dapat merabanya.

%<

b. (danya benjolan payudara. c. Dalam follo& up setelah mastektomi, deteksi primer kedua dalam payudara yang lain. d. Setelah J"reast ;onser'ing @reatmentK deteksi kekambuhan atau primer kedua. e. (denokarsinoma-metastasis dari primer yang tidak diketahui. f. (danya rasa tidak enak pada payudara. g. ada pasien-pasien dengan ri&ayat resiko tinggi untuk mendertia keganasan payudara. h. i. j. k. /. embesaran kelenjar aAila yang meragukan. enyakit aget dari puting susu. ada penderita dengan ;ancerphonia. rogram skrening. eranan 3ltrasonografi (3SF) pada @umor ayudara emeriksaan tumor payudara dengan 3SF mulai dikembangkan oleh 5ild dan #oid pada tahun %:,) dan saat ini pemeriksaan dengan 3SF sudah semakin populer dan berkembang pesat. Keuntungan pemeriksaan dengan 3SF, adalah 4 a. @idak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi. b. emeriksaannya bersifat non-in'asif, relatif mudah dikerjakan dengan cepat dan cepat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah. 3ltrasonografi biasanya untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk menentukan metastasis pada hati (Fani, %::,). 3SF dapat bermanfaat

%*

dalam mendiagnosa kista, bukan untuk tumor-tumor padat (@eguh (ryando, %::<). 3SF berperan terutama untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada &anita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dimulai dengan mammografi. 3SF juga dapat bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik, yang gambarannya pada mammografi hampir sama. 5alaupun demikian, mikrokalsifikasi tidak dapat ditemukan dengan 3SF. embesaran kelenjar aAila juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan 3SF. Keuntungannya terutama untuk deteksi pembesaran kelenjar aAila yang sulit diraba secara klinik. (Daniel !akes, Fregg !. Foy 6ord et al, %:*:). ,. ;omputeriIed @omography (;@) (khir-akhir ini pemeriksaan tumor payudara dengan ;@ telah berkembang tetapi biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras merupakan limitasi pemeriksaan ;@. 3ntuk tumor ganas payudara biasanya gambaran ;@ sebelum dan sesudah penyuntikkan Iat kontras akan berbeda. ;@ juga unggul untuk melihat penyebaran tumor ganas ke jaringan retromaria dan melihat destruksi dinding thoraks. Di samping itu juga bermanfaat untuk penetapan jenis penyinaran dalam rencana radioterapi pasca bedah.

). Pemeri!saan Penun*ang Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. @anda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. "ila secara klinis dicurigai ada

%:

tumor dan pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. !ammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. 3ltrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kistaE kadang tampak kista sebesar %-) cm. emeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. $asil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi. Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia. "iopsi secara ini, yang biasa disebut core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi 3SF atau pencitraan lain yang juga digunakan pada 8N(.

K. Terapi

).

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. "ila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. (tas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. "ila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi

kesembuhan. (kan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih.

Pem&eda+an" 3ntuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam &aktu %, menit. "ila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. (kan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif. "edah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konser'atif merupakan eksisi tumor luas. @erapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. @umor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak

)%

bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan. "edah radikal menurut $alsted meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. embedahan ini merupakan pembedahan baku sejak

permulaan abad ke-). hingga tahun lima puluhan. Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh atey. ada operasi ini, m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut. Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. "edah konser'atif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. @iga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut Jterapi dengan mempertahankan payudaraK. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (mega'olt) untuk penyinaran. enyinaran dilakukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). Dengan demikian, dapat disimpulkan bah&a pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi ( atey). "ila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi

))

dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan payudara. "ila dilakukan pengagkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan

rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan. 1mplantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa &aktu setelah penyinaran, kemoterapi aju'an, atau rehabilitasi penderita selesai. 2ika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan protesis eksterna, yaitu protesis buatan yang disangga oleh kutang. "entuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.

Pen%u it pada maste!tomi radi!a " enyulit pada mastektomi radikal biasanya terdiri atas hematom, infeksi luka, dan seroma. Glek karena dilakukan deseksi kelenjar, harus dipasang penyalir isap untuk mencegah seroma yang terdiri atas cairan luka dan limf. ;airan yang disalir pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml. limf jernih. !obilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera n.interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumpuhan m.seratus anterior akibat cedera n.torakalis longus menyebabkan skapula alata yang memang harus dicegah. Kerusakan n.torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan m.latissimus dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk m.pektoralis mayor maupun

)-

untuk m.pektoralis minor, harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal yang dimodifikasi. enyulit mastektomi radikal 4
6uka mastektomi dan diseksi aksila ;edera saraf hematom infeksi luka mati rasa kulit m.serratus anterior m.latisimus dorsi

- seroma - n.interkostobrakialis ketiak, medial lengan atas - n.torakalis longus - n.torakodorsalis - n.pektoralis

m.pektoral

Kontraktur bahu 6imfudem ekstremitas atas

Beda+ pa iati$" "edah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada a&alnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tidak mampu angkat karena ukurannya kemudian diperkecil oleh radioterapi. 5alaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk &aktu yang sangat berarti. Kanker payudara yang tak mampu angkat 4
@/ ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal fiksasi tumor ke dinding thoraks (bukan m.pektoralis) atau ke kulit

)/

N)=! -

udem kulit yang luas pada payudara karsinoma tipe inflamasi nodul satelit di kulit kelenjar aksila yang terfiksasi adanya pembesaran kelenjar parasternal udem pada lengan karena bendungan kelenjar limfe metastasis ke kelenjar suprakla'ikuler metastasis jauh

Radioterapi" #adioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. #adioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna. #adioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk &aktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat @/, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. ada penyebaran di luar daerah

lokoregional, yaitu di luar ka&asan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. "iasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan suprakla'ikula diradiasi. (kan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak suprakla'ikula. 2adi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.

),

Kemoterapi" Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi aju'an. Kemoterapi aju'an diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. @ujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Gbat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan ,-fluorourasil (;!8) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi aju'an hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Gbat yang dipakai secara kombinasi, antara lain ;!8 atau 'inkristin dan adriamisin (7(), atau , fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (8(;). Terapi +ormona " 1ndikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. @erapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. $anya kurang lebih 0. + yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari Juji reseptor estrogenK pada jaringan tumor.

)0

@erapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara o'arektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. @erapi hormon diberikan sebagai aju'an kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Gbat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifenE kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. >strogen tidak dapat diberikan kerena efek samping terlalu berat.

Terapi Anti&od% Mono! ona

(ntibodi monoklonal4 Sebuah perkembangan yang relatif baru dalam pengobatan kanker payudara $>#) L. Sekitar %,-). persen dari kanker payudara memiliki amplifikasi gen $>#)=neu atau berlebih produk proteinnya. #eseptor ini biasanya distimulasi oleh faktor pertumbuhan yang menyebabkan sel untuk membagi, namun tanpa adanya faktor pertumbuhan, sel normal akan berhenti tumbuh. >kspresi reseptor ini pada kanker payudara berhubungan dengan kekambuhan penyakit meningkat dan prognosis buruk. @rastuIumab ($erceptin), sebuah antibodi monoklonal untuk $>#), telah meningkatkan kelangsungan hidup , tahun bebas penyakit tahap %-- $>#) L kanker payudara sekitar *<+ (ketahanan hidup :,+). @rastuIumab, bagaimanapun mahal, dan kira-kira )+ pasien menderita kerusakan jantung yang signifikanE itu dapat ditoleransi dengan baik dengan efek samping yang jauh lebih ringan dibandingkan dengan kemoterapi kon'ensional. (ntibodi monoklonal lainnya juga sedang diuji coba.

L. Pen,ega+an"

)<

!encegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor penyebab, kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif. emeriksaan payudara sendiri oleh seorang &anita sebulan sekali sekitar hari ke-* menstruasi dapat dianjurkan. emeriksaan oleh dokter bila ada yang

dicurigai, dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan pada &aktu tertentu, terutama bila usianya di atas -. tahun. "ila perlu, dapat dibuat mammografi. (pakah mammografi perlu dilakukan secara rutin, masih dipertanyakan, mengingat bahaya radiasi sendiri, kecuali dengan alat rontgen penyaring yang mutakhir. Grang sehat di keluarga dengan resiko tinggi atas terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti "#;( %, "#;( ) atau ;$>K dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral pre'entif. !asalah ini dapat dikonsultasikan pada tim kelainan atau penyakit herediter yang terdiri atas pakar onkologi, spesialis penyakit herediter, dan psikolog.

M. Prognosis rognosis tumor payudara tergantung dari 4 a. "esarnya tumor primer. b. "anyaknya=besarnya kelenjar aAilla yang positf. c. 8iksasi ke dasar dari tumor primer. d. @ipe histologis tumor=in'asi ke pembuluh darah. e. @ingkatan tumor anaplastik.

)*

f. 3mur=keadaan menstruasi. g. Kehamilan.

D(8@(# 3S@(K(

%. ;opelnd, >.! dan "land, 8.1., Payudara dalam "uku (jar "edah, Sobiston "agian %, >F;, 2akarta, %::). ). (ryandono, @., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam $and Gut "edah @umor, 8K-3F!, Mogyakarta, %::<. -. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam 1lmu Kandungan, ed. ), 5iknjosastro $, Mayasan "ina 2akarta, %::<. /. Sjamsuhidayat # dan 2ong 5, Dinding oraks! Pleura dan Payudara dalam "uku (jar 1lmu "edah, >F;, 2akarta, %::<. ustaka Sar&ono ra&irohardjo,

):