Pendekatan model dokumentasi keperawatan

Nama Kelompok : 1 Ketua : DESSY Sekretaris : FAISAL REZA ADITYA RAHMAN ADITYA SUKMA PRADANA ANDRYANI ANISA ANNISA ERVINA AULIA FEBRI DAMAYANTI DEWI SUSANTI DINA MIRANDA EVI YULIA ERIANTI LISA WARDANY FITRYANA NINGSIH

(Soure-Oriented Record- SOR)

Model ini menetapkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian. Catatan berorientasi pada sumber (SOR) tersendiri dari 5 komponen : Lembar penerimaan berisi biodata Lembar instruksi dokter Lembar riwayat medis/penyakit Catatan perawat Catatan dan laporan khusus

Keuntungan SOR
Menyajikan data secara berurutan Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai informasi Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah,kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian SOR
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,tidak berdasarkan urutan waktu Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnyabila tidak mengulang dari awal Superficial pencatatan tanpa data yang jelas Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber untuk menentukan masalah dan tindakan Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yangdikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Beberapa acuan catatan perkembangan yang dapat digunakan :

SOAP (Subjective,Objective,Assesment,& Planning) SOAPIER (Subjective,Objective,Assesment,Planning, Intervention, Evaluation,& Revise) PIE (Problem,Intervention,Evaluation)

Keuntungan POR
Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi. Pendokumentasian tantang kontinuitas dari asuhan keperawatan. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasian.

Kerugian POR
Penekanan hanya berdasarkan masalah,penyakit,dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi atau munculnya masalah yang baru. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpan dari keaddan normal atau sdandar secara negative. Keuntungan CBE adalah mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan keperawatan langsung pada klien. Kerugian CBE : Pendokumentasian secara narasi sangat singkat dan sangat bergantung pada cbeck list. Kemungkinan ada pendokumentasian yang masih kosong atau tidak ada. Pendokumentasian rutin sering diabaikan.

PROBLEM INTERVENTION-EVALUATION (PIE)

PIE adalah singkatan dari identifikasi masalah,intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

PROCESS-ORIENTED SYSTEM (FOKUS)

Pendokumentasian FOKUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi dokumetasi asuhan keperawatan.

HAL-HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN

Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret-coret tulisan yang salah ketika mendokomentasikan. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun profesi kesehatan lain. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan intervensi.

 Dokumentasi hanya data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya (reliable). Jangan berspekulasi atau menulis pikiran saja. Jangan biarkan ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Semua pendokumentasian harus dapat dibaca,ditulis dengan tinta, dan menggunakan bahasa yang lugas karena tulisan yang tidak dapat terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut di pengadilan.

 Jika anda menanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan intervensi di luar batas kewenangannya maka ia dapat dituntut. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Hindari tulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Terima Kasiiiiihhh

KESIMPULAN
Kegiatan pendokumentasiaan keperawatan mencakup pencatatan secara sistematis terhadap semua kejadian dalam ikatan kontrak perawat-klien dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan kualiatas pelayanan. Di samping pencatatan, kegiatan pendokumentasian keperawatan juga mencakup penyimpanan/pemeliharaan hasil pendokumentasian dan mengkomunikasikan kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan klien serta kepada aparat penegak hokum bila diperlukan untuk pembuktian.